.-l.

qe

UTIvEnSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CnRIovn

FncuTTATEA DE MEDICINA GETEnALA
D I s c I p I - I N A D E OSST T T RICAGIT Eco L o GIE

Cursde
Ginecologie
Autori:
Prof Dr Nicolae Rdid
gef de Lucr5ri Dr Nicolu. C**eu
$ef de Lucrdri Dr Liliana *o*n.::.,.
AsiSt:Dr :ValeiiuGheorman
AsistDr CristianVdduva

wti[Wf
.*

Cn Rto vR 19 9 8

.t.it.'

' Jl' ti' t' ' i

i;{ ' ,,,;w!,(i .;'

Descrierea CIP a Bibliotecii Nationale

Curs de ginecologie/ Nic o la e R6 c a ,Nic o la e c e rn e a ,L ilia n a
Novac, ... - Craiova : E d it u rad e S u d , 1 9 9 g
290 p. : ii. ; 29 crn.
B ibliogr.
isBN 973-98632_2-I
I. RA ca.Nicolae
II. Cernea,Nicolae
Ii I. Novac. Liliana
6 18.1(07s.8)

Tipdrit la TIPOGRAFIA DE SUD Craiova

Craiova1998

Cuprips

t,:

CupnrNs
Cuprins

................ ......3

Activitateaueuro-endocrindin perioadaadultda femeii. Gonadostatul(Prof Dr |ttricolaeRdcd)..7

Hipotalamusul
..............
....................7
Hipofiza.....
....................
11
Epifiza
.......13
Sistemullimbic
.......... ....
14
Ovarul
..... ..l4
Hormoniihipofizari....
......................21
Afte sistemehormonale..
............. .....23
Irrvestiga{ia
clinicdsi paraclinicdin ginecologie(ProfDr NicolaeRdcd)
Examenulc1inic..........
Investiga{ia
paraclinicd

...................21
.....................27
...................
30

(ProfDr I,{icolae
Simptomemajorein patologiaginecologicd
Rdcd).........
Leucoreea..
Hemoragia.
Durerea......

................41
...................41
...................41
....................43

Ciclul ntenstrual(Prof Dr Nicolae Rdcii, $eJ'deLtrcrdri Dr Nicolae Cernea)

Determinismulciclului menstrual
Ciclulendometrial
Ciclul rniometrial
; Ciclul cervical
.. Ciclultubar...........
Ciclul vaginal
Ciclul mamar........
Tulburdrilecicluluimenstrual
(ProfDr NicolaeRacd).........
Pubertatea
Determinismul
pubertatii
Modificarilernorfofunclionale
puberatard
in perioada
patologica
Pubertatea

............46
.....47
..........48
.........50
.......... ....50
........
50
.......... ....50
.......51
.........
5l
...........51
.................57
............57
....,..................
57

Climacteriul(ProfDr NicolueRacdl.........
.......59
Determinismulneuro--hormonal
r;i modificdrileendocrinein periodaclimactericd.....60
Modificdrilemetabolice
majore
.......61
Modificdrilemorfofunc{ionale
aleorganismuluiin
climacteriu...................."...............62
Clinicaperioadei
climacteriului................
...........64
Afecfiuniorganicecu incidentacrescutd
si particularitSli
in clirnacteriu
......................
73
Patologiavulvei(Prof'DrNicolqeRdcd).........
Patologia
malforrnativd
a vulvei
Patologia
infectioasd
a vulvei
Dermatoze
vulvare
Patologia
distroficdvulvarl
Patologia
displazic[vulvard.......
Alte aspecte
patologice
vulvare
Patologia
vulvardtumoralS
Patologiavaginului(Pro/ Dr NicolaeRdcd).........
Malfbrnrali
i le vas.inului
Patolosiai nl'ectioasir
a r aginului 1colpiteler
)

....................77
......78
..........
80
......93
.............
95
.... ..96
......97
.............91

103
103
103

Curs de Ginecologie

Patologia
traurnaticd
a vaginului
privindstaticavaginului
Patologia
Patologia
displazicd
a vaginului.
Patologia
tumoralda vaginului..
Fistulelevaginale
Vaginismul

......106
... 106
......l0l
. .....10g
........111
..................
I 11

Patologiacolului uterin(Prof Dr iVicolaeRdcd,$ef de Lucrdri Dr NicolaeCernea)..........".......

I l3
Patologia
malforrlativa.................
......................
I 1,5
Patologia
infec{ioasd
a colulLri
uteriu.........
..........
I 16
Tumorilebenignealecolului uterin.........
...........120
Tumorilernalignealecoluluiuterin..........
..........121
Cancemlde col uterin
.....................126
Patologiacorpului uterin (Prof Dr Nicolae Rdcd,Asi,stDr l/aleriu Gheorrnan)
Patologia
malformativia corpuluiuterin.....
Hipoplaziauterind
Patologiainfectioasd
a corpuluiuterin..........
Patologia
turnorald
a corpuluiuterin..........
Alte aspecte
patologice
aleuterului
Modificaride staticdale uterului.

.........136
........I 36
........140
.......i40
..........
144
...................162
.....165

Patologiatrompeloruterine(ProJ'DrNicolaeRdcd)...."....
Patologiainfec{ioasd
Patologia
tumoral5a trompei

.....................
l7l
....171
...........
IBB

Patologiaovariand(Pro/'DrNicolaeRdcd)...."....
Patologia
malformative.................
Patologiainfectioasd
a ovarului
Patologia
tumoralda ovarelor
Patologia
ovarianlpseudotumoral5.............

................
lg3
......................
193
.......195
.........1g7
........20g

Patologiasdnului($efde Lucrdri Dr Liliana Novac)

Simptomele
patologieisinului
Exameneparaclinice
Patologia
mamaribenignd
Patologia
mamardmalignd......

............2I3
.........213
....214
................214
.........216

Hemoragiife uterinedisfLrnc{ionale
(Asi.rrDr ValeriuGheorman).
...........220
Defini{ieIntroducere
....220
Nofiuni privind mecanismulcoagulirii sanguinenormaleqi patologice
....ZZl
Clasificarea
hemoragiilor
uterinedisfunclionale
................
.....222
Etiopatogenia
hemoragiilor
uterinedisfunctionale
................
.....................223
Diagnosticul
paraclinic
clinic Ai
in HUD
.............226
Formeclinice.........
.......229
DiagnosticdiferenfialalHUD
.........229
Conduitaterapeuticd
in hemoragiile
uterinedisfunctionale................
........230
Tuberculoza
genitald(ProfDr NicolaeRdcd)..........
Etiopatogenie
...............
Anatomiepatologicd
Simptomatologie
...........
Formeleclinice........
Diagnostic
Diagnosticul
diferen{ial
Evolu{ie
Tratament

.............235
...................235
....235
..................235
.....235
...................236
..................236
....236
....................236

"#tiil'

Cuprins

Endometriozagenitale(Prof Dr Nicolae Rticd,$ef de Lucrdri Dr LilianaNovac)

238

Incontinen{a
urinaride efoft (AsistDr CrisatianVdduva)
FiziologiaEi fiziopatologia............
Etiologie
Simptomatologie..........,
Diagnosticul
pozitiv
Diagnosticul
diferenlial
Tratament

.....................248
...248
....249
..................250
.....250
...................250
....................
25 |

Sterilitatea($efde Lucriiri Dr NicolaeCernea)......

Definitii,Clasificare..
Frecvenfa...
Etiopatogenia
infertilitdtii
...... . . ..
Evafuareainfertilitetii
Sterilitatea
de cauzi masculind
Investigafii
pentrudetenninarea
cauzeiinfertilit6tiifeminine
Principalele
cauzede infertilitate
ferninin6.....
Factorulcentralsauovulator

.............252
...252
..................253
.....................253
.....................254
.......255
....................25l
.....263
............269

(Prof Dr ltlicolaeRticil).........
Contracep{ia
Metodecontraceptive
feminine..
Metodecontraceptive
masculine
Brbliografie

.......2l.8
......2i-9
.....286

287

iir perioadaadultda femeii.Gonadostatul

Activitateaneuro-enciosrinh

AcrrvrrnrEA NBURo-ENDocRTNA
iil pEruoADA
ADULTA A FEI}IEII. GONADOSTATUL
E,lirninarea
lunari din foliculul ovarian matur De Graaf a unui ovul apt pentru fecundafie.
secrefiilehormonaleovarieneciclice,pregitireaorganismuluipentrunidareagi dezvoltarea
oului sunt
procese complexe incb necunoscutein totalitatea lor. Aceste procese cuprind atAt elibrerarea
neuroliorrt.rorrilor.
eliberareagonadotropinelor
hipofizaregi a steroizilorovarieni,precuutgi structurile
9i sisternelede regla-icare determindcompoftamentulsexual al ferneii gi echilibrul functiei de
reproducere.
Acestcomplexaparathomeostaticextinsin zonevariate,cu numeroaseinterrelafii,care
coordc-rneazd
fLrnctiilegonadiceestenumit astdzigonadostat.

HrpornleMUSUL
HipotalarnLrsul
face parte din diencefal,formAnd paftea inf-erioarda peretelui lateral al
ventriculului Ill gi planqeulacestuiventricui.Anatomic se intinde intre chiasmaopticd gi corpii
rramilari. Are rapofturi cu ventricululIII, dorsal cu talamusul,lateral Ei caudal cu subtalamusul,
capsulainternd gi tractul optic. El cuprindefunctionaiqi aria preopticd(POA : pre optic areciy.
Histologic reprezintdo masd dif-erenliatd
de celule nervoasece inconjoarbgrupul de celule mari
neurottalecare, de fapt, sunt nucleii tripotalmici.Mai cuprinde fibre nervoasernielinizate gi
nenrielinizale.
Cpor sur aanteia

N!tteui
p:rav eolrirul
ar
floilelt
[itotdlifrrc
aorea{or

N ur l eul
posferior
Nur leut
rupra( hrAS0al;(l

lluc I e(l
ma0tlaf

hr asm
C0tr ca
Nu( leul
s!pfaotrr(

pe.l v aotfi ( ul at
a
hr oofr .0tr ot;

IIIP C FT2A
Aria hipofiziotropl

Figura 1

(dupi Szeutagothai $i colab.,. J,9681.

Aria hipofizotropd

Nucleii hipotahnicipot fi grupatiastfel:

Hipotalamusul anterior (regiunea preopticd, supraopticA.retrochiasmaticd),cu nucleii:
paraventriculargi supraoptic.nucleul hipotalamicanterior,nucleul suprachiasmatic,
aria
preopticdcu nucleiimedialqi lateral,nucleulperiventricular
anterior,nucleulretrochiasmatic,
aria hipotalamicllaterald.
Hipotalamusul medio-bazal, cu nucleii ventromedial,dorsomedialgi arcuat. Din zona
aceastase formeazS.
tractul tuberoinfundibular
sau tuberohipofizarce se termind la nivelul

Curs de Ginecologie

plexulLricapilar primar port hipofizar.Mai cuprindenucleul hipotalmic lateral qi nucleii

tuberali.
Zona mamilari. care includecorpii mamilari gi nucleulhipotalarnicposterior.Structurile
hipotalanticcu rol in controiul
neuronaleadiacenteventricululuiIIi constituiesistemulperiventricular
adenohioofizei.
{uc tEut
PAqAvcf,Ynic0t
aR
NUCLULOONSOMDtAT
NUCL'UL HIf{TALAMIC
lFi^

rREoPTlcA
L TU L

XUCLUL HIPOTALAHIC
A\TE FiOR

V N IPOM EOIAL

NUCL EUL
AR
PRIVNIAICUT

NUC!EUL SUPRl0Pllc

rucr.Eur,
ahcurr
nuctei*eurrnai
i

REtfiocHlasrATtca
^itl
AR'RA K1POTIZARA SUPEFOIRA

H i N Efl TIIIA
D IAN A

5r51HUt poRT

r ir o r i zr n
aDEriOxipor[za

tcleii hipotalamici, segtiune sagitali prin hipotalamus.

Nucleiihipotalamici,secliunesagide prin hipotalamus

Figura2

intre neuroniihipotalamiciexistdrnultipleinterconexiunide tip sinaps6.in ceeace priveqte

conexiunilehipotalamusuluicn alte structuri,amintim cd aferen{elecele rnai importantevin de la
sistemul lirnbic, liipocarnp,amigdald,sept. Hipotalamusulmai prirnegteaferertlede la talarnus,
probabilaferenledirectecorticale
forma!iuneareticulatddin trunchiulcerebral,habenLrld.
mezencefal,
9i indirectaferen{eoptice.
Ji l c tnut

realtur
.

r atidatloi

*-nbre

perivrnltitolare

t{ be' 3
hrgoii rat
ar ler a hlgcli!lr .*
s!lf r ib+..+

lft( lul

fl*ir r ectr *tdilni

ettc*hiPd'cr

Eferentete hipotals.musului {modificat duFA Tfuex {i tarpeats,

'
l?Se).trfl

Figura3

EferenlelehipotalamusuluiHipotalamusultrimiteeferenlecdtre talamus,tegmentum,
regiunile inferioareale trunchiuluicerebral gi hipofizd.

pentru lobul posterior

Correxiunilecu hipofiza se realizeazeprin tractul supraopticohipofrzar
qi tractul tuberohipofizar pentru lobul anterior. Hipotalamusul coordoneazdtotalitatea reglirilor
c6t Eipe plan compoftamental.
sexualela femeieatdtpe planneuroendocrin

in perioadaadulti a femeii.Gonadostatul
Activitateaneuro-endocrind

experimentaleale hipotalamusuluianterior (la nivelul regiunii preoptice ;i

L,ezir-rnile
duc la gobolanla dispariliacornportamentului
sexual.
suprachiasmatice)
Hipotalamusulreprezinti un impofiantcentrll receptorgi efector.S-au pus in evidentdla
nivelul lui receptoriispecifici,osmo gi chemoreceptori,
sensibilila niveielede concentra(ie
ale
shrurilorminerale,ale glucozei,acizilor gragi,amittoacizilor.Acegti centri sunt corela{icu centrii
foameigi salietaliidin hipotalamus.
De asemenea,
aici existi centriiimplicali in termoreglare,
in ovLrla{ie,
in secreliahornionilor
hipofizari anteriori. Hipotalarnusulare o ac{iunecomplexdasllpra hipofizei, cdreia ii deterrrina
secreliagi inhibitia sintezeihorrnonale.Aceastdac{iunese realizeazaprin intermediulfactorilor.
hormonilor de eliberaregi inhibilie, (ReleasingFctctorsRF Si Inhibiting Factctr.rIF; Releu,sirtg
HormorteRH gi 1nlribitirtgI'lorntoneIH).
Acegtia sunt secreta{ide sistemul neurosecretor hipotalamic (sistemul peptidergic)gi
eliberati in capilarelepofte hipofizare.Exista hormoni hipotalamicide eliberare (RH), pentru
gonadropi,pentruTSH; ACTH; STH, prolactinS,honnonul melantropic(MSH); de inhibilie pentru
prolactind(PIF), pentruMSH (MIII), pentruSTH (SRIF) 9i probabil,pentruto{i honnonii hipofizari.
Locul in carese sintetizeazd
RF (RH) ar fi aria hipofizotropdexistentdin liipotalamusulmediobazal.
Aria hipofizotropb(nucleul arcuat, o mici pafie din nucleul ventro-medial.o parle din aria
retrochiasmaticd,
o partea nucleuluiperiventricr.rlar
anterior)seintindede la chiasmaoptic[ la nucleii
mamilari.
Neuronii ei secreti factorii de eliberarein formd activ6.Pentrufunc{iagonadicase secretd
RFI-FSI-Igi RH-LH. Terminafiilel.iervoase
ale acestorneuroni secretoriformeazdtractul tuberohipofizarce setert.t.tit.td
la nivelul capilarelorprimaredin sistemulport hipofizar,existentein erninen{a
mediand.
Hormonii de eliberare(RH-FSH, RH-Ltl) sunt transportafide-a lungul acestuitract in
circulafiapoftalda hipofizeigi, de aici la celuleleadenohipofizei.
Aria hipofizard are o activitate tonicd (pentru secre{iabaz.al/at).
Distrugereaei detemrir-rd
atrofiagonadelor.

Sistemul de reglare a secrefiilor hpotalamice (RRS Releasing Regulating

Systeml
' O alt[ zonddin hipotalarnusul
anteriorareproprietatea
de a reglaritrnulde sintezdgi eliberare
de RI-I. Aceastdzon5.,care dicteazdritmul de sintezi gi eliberarea (RH), are o activitateciclicd gi
determinddescdrcarea
mare preovulatoriede l-l{ Qteak-ulde LH), moduldndastfel activitateaariei
hipofizotrope.
SistemLrl
RRS cuprindestructurinervoasedin afaraariei hipofizotrope.El are o componentd
principal[ (ariapreopticdgi nucleulhipotalamicanterior)gi o componentb
extrahipotalamicd,
sisternul
lirnbic(septul,arnigdala,hipocarnpul)gi epifiza.RRS primeqteinformatiiexternegi interne(olfactive,
luminoase,psihice,ltortnonale,
nervoase),
adaptdndfunc{iagonadotropd
la nrediulexterngi la diferite
situalii biologice ale individLrlui(sarcina,etc). Probabil cd transnritereaimpulsului de modulare
hormonaldde cdtre aria preopticala aria hipofizotropdse face pe cale uervoasd,prin intermediul
neLlrotransmitatorilor
de tip catecolaminegi pe calea lichidului cefalorahidian(celulele gliale
ependimarear aveacapacitatea
sd transmitdla neuroniiefectorirresajeleaduseprin s6ngegi lichidul
cetalorahidian).

Curs de Ginecologie

Sistemul peptidergic
Neuroni care sintetizeaz6RH (horrnonipeptidici) ca gi vasopresinagi ocitocina (nucleul
gi paraventricular).
fac partedin sistemulpeptidergichipotalamic.RH sunt polipeptide.
sr,rpraoptic
LH-RH este un decapeptidgi probabilcd ac{iunealLripe celuleleadenohipofizeise face la nivelul
membraneicelulare,modificdndperrneabilitatea
ei pentruioni, fie ac{iuneaimplicd cAMP. RH ajung
Axonii neuronilorce siutetizeazdocitocina qi
la hipofizd prin sistemLrlporr hipotalamo-hipofizar.
iu lungul cdruia hormonii lega{i de o
vasopresinaformeazdfasciculLrlhipotalamo-neurohipofizar
proteirrd(neurofizina)ajungin hipofizdgi suntdepozitali.

0r 9an
neurohenLal

I adenohipofizar6
)

, Neurosecrefia : A. Neurotransmisia : mediatorii chimiei produqi de neuron ac{ioneazdla nivelul sinapsei ; B. Secrefia endocninS: horrnonii produ$i de o celul&..glandulard
slnt transporta{i prin circulatia sanguind qi actioneaza pe
pe tesutgl reeeptor ; C. Neurosecre{ia hormonald : neurohormonii produqi de neuron slnt eliberati tn organe neurohemale
gi traneportati prin circulaiia sanghin6 la tesutul receptor;
D. Sistemul neuroendocrin hipotalamo-adenohipofizar (schema M. Coculescu F. Grigorescu).

Figura 4

10

Neurosecretia

in perioadaadultda femeii.Gonadostatul
Activitateaneuro-endocrind

Sistemul aminergic
Un alt sistem hipotalamic,numit sistemul aminergic, sintetizeazdcatecolamine(dopamind,
noradrenalina,
serotoninaetc.)ce au rol de mediatorichimici (neurotransmildtori
sinaptici)modelAnd,
a$acum am ardtat,secre{iaciclic6, dar gi tonicd, a gonadotropinelor,prolactinei gi a altor hormoni,
prin modificarea secretieide RH qi lH. Dopamina inhibd secre{iade prolactind, serotoninainhiba
secreliade LH qi FSH qi faciliteazdsecre{iaprolactinei.
noradrenergic
serotoninergic)
Sistemulacestaaminergic(dopaminergic,
realizeazdsinapsecu
terminaliileneuroniloraminergiciajung la
neuronipeptidergici,reglAndsintezade RH. De asemenea,
gdsesc
nivelul eminenleimediane,unde se
capilarelesistemuluiport hipofizar,avAndgi aici un rol
reglator.
Modificareain aria preopticba activitAtiineuronalein cursul ciclului estral, precum gi
intensitatea
mediobazal,
secre{iilorRH de bazddin hipotalamusul
depindde titrul hormonilorsteroizi
circulan{i (feecl-backlung), c6t qi de concentrafiade LH 9i FSH hipofizar (feed-backscurt). Deci
rnediul hormonalvariabil, necesarfuncfiondriiceasuluihipotalamic.
ovarelegi hipofiza realizeazd,
Hipotafamusulcon{ine structuri sensibilela steroizii sexuali. Feed-back-ulpentru hipofizd este
negativ(cdnd determini scddereasecre{iei)qi pozitiv (cdndcregtesecrefia).
Estrogenii cresculistimuleazdsecreliade LH- declangatoral ovulaliei, deci au efectdefeedback negativpentrusecre{iabazald,(FSH; LH) qifeed-backpozitiv pentruLH preovulator.
Ac{iunease face prin intermediulariei preoptice.Estrogeniifavorizeazdeliberareaprolactinei
9i inhib5PIF-ul.
Progesteronul favorizeazdeliberareade gonadotropinein vedereaovulaliei (acfioneazdfie
pe hipotalamus,fie factliteazd,
acliuneaestrogenilor).Progesteronulscadereceptivitateaovarelor sau
gi hipofizeila tropii hipofizari.Androgeniifrdneazdsecreliahipofizardde LH gi rnai pulin de FSH.

HrponzR
Hipofiza este localizatd in sella turcica gi cuprinde trei lobi: anterior (adenohipofrza),
interrnediarfoarte pufin dezvoltatgi posterior(neurohipofiza).
Adenohipofizaintervinein reglareafuncliei ovarieneprin hormonii gonadotropiFSH, LH gi
prolactina.Hipofiza este alcdtuitddin coloanede celule epiteliale,lesut reticular conjunctiv gi o
bogatdre{eacapilardsinusoidald.FSH qi LH ar fi secretalide celule acidofile,prolactinade cele
bazofile. Adenohipofiza aflatd sub control neuronal hipotalamic, este lipsit[ de inerva{ie
secretomotorie.
Reglareafuncliilor saleendocrinese faceprin intermediulsistemuluiport - Iripofizar.
Prin intermediul acestui sistem vascular, descris de Popa gi Fielding, sunt vehiculate spre
adenolripofiza
RF (RH).
t

FSH, eliberatde hipofizd, reprezintdhormonul de stimularefoliculard,asigur6nddezvoltarea

gi maturareafoliculilor ovarieni, ca qi secre{iade cdtre acegtiaa hormonilor estrogeni.
Hormonul (FSH) este o structurdglicoproteicdcu greutateamoleculard30000. FSH mai
induceapariliareceptorilorspecificipentruLH in celulelegranuloase
gi apari{iasistemelorde
aromatizare
in acestecelule.Mecanismulde ac{iuneeste,probabilprin stimulareasistemului
adenilciclaza
- cAMP.
LH (luteinzinghormone)- contribuie,qi el, la maturareafoliculilor 9i secre{iade estrogeni.
Printr-un vArf de secre{iepreovulator LH determind ovula{ia qi transformareafoliculului
matur in corp galben,cdruia,in continuare,ii susfinetroficitateagi secrefiaprogesteronicd.
Hormonul estetot o glicoproteindcu greutateamoleculard32 000.
Mecanismullui de acliunear fi tot prin sistemuladenilcicjaaa;qgllK-:xi
'"-li'''t""''

,."*\\ "

'

f.

il--

-lt

:.1 ;,r

at

i.k"

I .l

il[

l .d,, f

,:',

li^ll. '

tt:t

Curs de Ginecologie

Trattstniterea ini'crrmatieiintre adenilciclaza gi hormon se face prin interr-nediul

prostaglandinelor.
Se discuta posibilitateaacliunii LH (in procesulde steroidogenezd)
direct pe
colesterol,fird interven{iasisternu
Iui adeni iciclazdcAMP.
Secre{iaqi eliberareade FSH;i l-l'l depindde controlulhipotalarnicexercitatprin RF', iar
rdspurrstrl
hipofizcieslciir tilrrcticyi dc irnpregrrarea
ei cu estrogelrii.
Flormonii gort:idotropisecreta,tide hipofiza ac{ioneaz6la distan{ape ovare, central pe
hipotalamusr;i.posibil.pe celulehipofizarecareii secretd.Ovarul,dirijat de gorradotropii
hipofizai-i.
tnodufeazifunclia arului hipotalarno-hipolizo-ovarian
prin ac{iuneade feecl-l.tur.,*
a sterolilor sai.
actir.rne
ce semanif-esta
ia toatenivelele.
I
Prolactina. hotnrorrproteicsintetizatde hipofiz[, are actirrnide dezvoltarea glandelor
lnalrare in timpLrlsarcinii, declarrgeazii
lactafiaqi rnenfinesecre{ialactatdpe tot timpul
perioadeide alaptare.Sintezagi eiiberareahormonului la nivelLrlhipofizei se at'la sLrb
influenta hipotalarnr"rsului
care, prin PIf-, posibil gi PItF, uiocluleazisecretia.De fapt,
eliberareaprolactineiestepernrarletrt
controlati prin substanlele
ce regleazdnivelul de llifi.
Dopaminacre$tesecrefiade PIIr, serotoninafavorizeazdsecretier
de prolactiniifie stiurulAnd
PRF" fie inhibdndPIF. Estrogeniistimuleazdsecre{iade prolactin5..
Plolactinaexerciti pe
'ovaretllt elbct de blocarea ovula{iei.Probabil,scadereceptiai:r,arelorpelttnt eonaclotropi.
suprintdefectulde.t'bedback pozitivpreovulatoral estrogenilor.

Sistemul hipotalamo-neurohipofizar
Acestsistentestereprezentat
de nucleiisupraopticqi pararentlr;uiar'.
Axonii tteut'ottiloracestornuclei fonneazdtractul hipotaiarnt-rrcriiriilillofizar
cuprins in tija
pituitard.in nucleulsupraopticse sintetizeazd
ADFI-ul,iar in paraicirliicuiarocitocina.I{orrrorrii
migreazd de-a lr-rngLrl
axonilor prin tija hipofizarirpArrala uerrrohipofizir,Iegati cle o proteinii
neurofizinS.sintetizatiitot irt reticr-rltrl
ertdoplasittatic
celular unde este gi sintezahonnonilor'.
Ocitocinacontactdfibramusculard
neteddutcrinIqi ceiulelernioepiteliale
diri canalele
galactofbre.
Vasopresina
estehorinonanlidiurefic.

.1I G'nRl{
IJ
t

Estrogeni
FrogesteroirTeslosteron

ititc

II

I FsH
ILH
I

i
!n Ie rreIal i rle g on a costai-ot' :tr

12

Activitateaneuro-endocrin[
in pe,rioada
adultda fenteii.Gonadostatul

E mi n e n ta me d i a n i
. Ilnplicata proftrnd in lunclia gonadicri,este situatd sub tuber cinert'run.constituie o
expansiunea planqeuiuiventricululuiIII 1i se afla in contactdirect cu tija pituitarS.Structuralare o
portiuneertenrd numit6 zoua de contact,o porfiunemediefibroasagi un strat inlern epenclimar.
in
zona de contact(palisadiciextenth)se afld capilareleplexului primar hipofizar ale sisternuluiport,
tunde tac oolltact ternrinatiile ner"\/oase,respectiv tractusul tubero-hipofizar' (_iL'.nctiunea
neltrovascularl),aici se varsi secretiilehipotalamice(RF); por{iuneafibroasd contirretrlctusuri
t'lervoase:stratttl intern epetiditnarsau zona de contact cu ventricul III realizeazi o lecaturd
l'unc{ional6
intrelichidulcelalorahidian
din ventriculr-rl
III gi sAngele
plexuluiporlalhipofizar.
E,steposibilStrecereaRF in Iichidul cefalorahidian
gi a regl5rii neurohormonale
prin acesr
rnecanism.

Sistemul port hipofizar

Acestsistemse colt.lpune
dintr-unplex capilarprirnarlocalizatin enrinentamediand.din vase
pofte existente itt tLia hipofizarl gi dirrtr-un plex capilar secundar ce hrconjoari celulele
adenchipolizei"Sistemulporl iqi are ori-9ineain arterelehipofiz-arc.
superioare,rarnuri ale carotidei
intentece pitrund ?n hipofiz-aprin urargineasuperioaraa tijei pituitaregi forrneazala suprafalade
corltactclintreeminentamediandgi tija plexulLri
capilarprimar.
+
Plexul capilar primar cuprindeo lefea superficialdgi una proiundd.Redeauasuperficiall
. este alcbtuitl din ansecapilarescllfte ce pdtrundin eminentarnediani. La acestnivel, in
spatiu pl"ecapilarse lernlitii fibrele fasciculLrluinervos trrberr:hipofizar.
Aceastd re{ea
vascttlarase clreneazlprin velteieportein plexul capilarsecundar.Re{eauaprofundi este
firnnat;idirt ansecapilareiLlngiqi din re{eauavasculardsr-rbepeudir-nard.
AnselecapilarelLrngi
tt'avct"seazietnitrenta mediana, apropiindu-secu vdrful lor de zona subependirnard
vetltt'ictllari.L)retieazb
tot in'n,asele
por1e.Refeauasubependimar5.
constituieuu sisterncapilar
proliinil
sitLtat
inrc'diat,.iitpd
sr-ipraf'ata
ependimard
a ventricuiulLri
III. A fost descriscle]'orok
(1954)ca plex tansetttial
ittteru.La acestnivel lichitiulcet-alorahiclian
e separatde sfllgele
sislemttiuiporl-itipttiizar
doar prin ependinrulcelulargi prin endoteliucapilar.Se creeazd
astfelLrnscirimbposibiliritleceledoudlichide.
r

Plexul capilar secundarse lontteazddin vaseleporte la nir,eluladenohipofizei.

dreneaz[i1
venelelripofizare.

S-a stabiiitcd itt sisternulport hipotirlarno-hipol'izar

existadoua sensi-lri
de circulatie.in
sistentLil
capilar principaldirectiacurentulLri
estede sus irr,ios.realizirrCtrarrsiniterea
de RH de la
Itipolalanrtts
in hiirofizli.ilt sistcrr,ul
I'orok directiaar tl invcrsS.de.iosin si.rs(de la hipotizdcltre
iri pirtalarrrus
) rcali zind /eerl-buc k-ul i rrte'rn
"

Eprrrzn
Glanciaimplicatlin firrrctiagonadica.
se {ormeaza
printr-oel'asinaticdc,rsald
a diencefalului.
liind ati:sat6dicncetaluluipt'intr-unmic pedicLrl.Celuleleei de origine neural6au proprietd{i
etrdoclilre.Are o vascttlariza{ie
abunclentS.
venelese varsi irt renele craniene.Are o inervatie
srmpatica9i parasintpaticZr.
Glarrdaar avea url rol antigonadofroD
prin serotonindqi melatonind.
h'lelatoninase f'ot'meaza
din triptotbn,ce a-lunreaici pe cale sanguiiil {luul clintreintermediarii
principaliin obtinerearnelatoninei
este serotorrina.
Sintezaacestorsubstante
este legatdde cio[rl
tlictelrtt:ral
ilttntina continud induceestnr pernranent),
iar ablatia *arrgiioniiornervogicerviclii
sr,tperiot'i.
illrpiicatiitl inervatiaglandei.sr.rDriurii
acestefcct.Caleaacesteiregliri ar fi retind- nerv
13

Curs de Ginecologie

Experien{ele
optic - tbgmentummezencefalic
- fibre tegmentopineale.
au demonstratcI administrarea
de melatonindreducesecre{iade LH gi nu modificdsecre{iade FSH.
Pinalectomiacregteambii hormoni.in reglareasecre!ieide LH qi FSH intervingi substantele
intermediare
ale sintezeimelatoninei.Acestesubstan{e
deversate
in circula{iageneral6sauin lichidul
cefalorahidianajung la eminenla median6, sau la celulele hipofizare pe care le influen{eazdit"r
activitatealor.
Se pare c[ rnelatoninaac{ioneazdpe sistemul hipotalarnus-hipofiz6-ovar,
avdnd ca impact
forma{ir-rnea
reticulatamezencefalica.in concluzie,glanda pineal[ ar avea un efect inhibitor asupra
matLrra{iei
sexualegi ar fi influenlatdde mediul luminos.

Srsreuuu
LrMBrc
Acest sistem con{ine formaliuni corticale (lobul limbic) qi subcorticale(complexul
amigdalian,nucleii septali).Intervinein func{ia genitaldin specialprin aria hipocampicd(partea
componentd)a marelui lob lirnbic care, impreunScu fornixul, reprezintdprincipalacale corticogi prin forrnatiileamigdaliene.
hipotalarnicd

Ovanul
Glandagenitaldferninirrd,
esteorganula cdruiactivitatedetermindaproapeintreagafiziologie
genitalaa femeii, dezvoltarearnorfofunc{ionalS
de tip feminin gi capacitatea
de procrea{ie.Ovarul
adult esteformatdintr-ozondcorticalSin carese gdsescfoliculii ovarieniin diferitestadiide evolLrtie
gi o zondmedulardalcituitddin lesutconjunctiv,vaseqi nervi.
La suprafa{aovaruluiesteun {esutdens,l}rd foliculi, numit albusineea.Foliculii ovarienise
gdsescin corlicaldin numdrde aproximativ500 000 dar dintreei numai 300-.100ajung la maturitate.
La ovaruladultei se gdsescin diferitestadii:
r
Foliculi primordiali, formali din ovul inconjuratde un stratde celulemici cuboidesau plate.
r

celulefoliculare.
Foliculi primari, care se mdrescAi ajung la 60-80p prin proliferareagi stratificareacelulelor
ce inconjoardovulul. in procesulde maturare,activitateacelulelorfoliculareface s[ apard
intre ele picdturi de lichid care, acumulAndu-seintr-o cantitatemare, impinge la periferie
(cumulusproliger); ia naqtereastfel:
ovulul inconjuratde un num5.rde celulegranuloase
Foliculul cavitar. Prin salturi calitative gi cantitative ia nagterefoliculul matur mare (De
Graaf), de I cm diametru.El proemindla suprafalaovarului. Ajungereala suprafalaovarului
este gi datoritd unei migcdri reale spre exterior. Foliculul matur poate fi divizat prin
membranaSalvjanslcy-Kdliker
in doud compartimentehistologice:compartimentul extern
vascularizat(teacaexterndgi internd)gi compartimentul intern avascular(celule granuloase.
ovocitul9i lichidulfolicular).

Teaca externi, formatl ca o reac{iea stromeiovarienela presiuneaexercitati de foliculii in

cre$tere,uu are rost secretor.Esteformatddin celulefibroblastice.
Teaca interni este alcituitd din celule mari ovalare sau poligonale,ce intervin in secre{ia
estrogenilor.Aceste celule con{in un sistemenzimaticce permite hidroxilareaprogesteronuluigi
transfortnarea
sterolilorcu 2 | atomide carbonin sterolicu 19 qi 18 atomide carbon.
r Granuloasa cuprindecelulelegranuloasesau folicularecare iau parte la alcdtuireafoliculului
respectiv,celulelece inconjoari ovocitul formAndcoronaradiatagi cumulusproliger.Celulele
granuloaseconlin receptoripentru FSH gi LH gi, la unele specii, pentru prolactin[. E,le sunt
deficitarein 17 hidroxilazegi sedeosebesc
structuralqi histochimicde celuleletecale.
14

in perioadaadultda femeii. Gonadostatul

Activitateaneuro-endocrind

Lichidul folicular pare a avea origine dubld. prin secreliecelulard gi prin transudaredin
s6nge;confineproteine,hormonigonadotropi.
sdruriminerale,
glucoza.
"r,ror"n',

5 *-*

'*

rgffgl'I.HtfilATuftAE8nfif,F

1 -teffsaextfim&;
? - tr,maintemt3. mernbrana$Wiaut<i;
4 - granuloasa;
5 - lichidanlmhG- curorlanadiat47 - zona
prntir*e.r
Q- nvnnit
I - curnulus
Fellucida;
Figura 6

Folicululmatur de Graaf

Ovulul foliculului matur are un diametrude 120 ,, prezintdun nucleu situatexcentricAi un

nucleol rnareiar citoplasmaconline organiternultiple.Ovulul este despdrfitde coronaradiataprin
membranapellucidain corricalaovaruluise mai gdsescfbliculi in diverse tazede involutie(fbliculi
chistici,atretici,degenerativi).
I
Corpul galben - dupa evacuarea,
in rnomentulovulatiei,din folicul a ovulului cu cororla
' radiata qi lichidul folicular.foliculul
se transformdin corp galben,prin hiperlrofiacelulelor
granuloasegi pdtrundereade vase sanguineqi celule tecale, rezult6ndo noui gland6 cu
secrefieinterndce secretdprosesteron;io cantitatemicd de estrogeni.
Stroma ovariani este alcdtuitddin o relea de fibre elasticereticulinicegi colagenicecu
ceI uIe fu sifcrrrneasemdndtoare
fi broblaptiIor.

Figura 7

VascuIarizatia ovaruIui

15

Cursde Ginecologie

Medulara esteaicdtuiti din tesutconjunctivlax cu fibre elastice9i celulemnscularenetede,

vasesanguine.
Printrefibroblagtise gisesccelulece pot fi stimulatepentrusecretiade estrogenide lrorrnonii
gonadotropi.
lrle ar prov'enidin celuleletecaleale fbliculiloratretici.irr hilLrlovarianse pot gisi
cuiburi de celulernari epitelialein contactdirectcu mdnunchiuride fibre nervoase.Sunt celulele
Bergerale Iriluh-ri.
Ele pot produceandro-uenr.
patrundirt ovarprin hil.
Fibrelenervoase
paravertebral.
I-inrf'aticele
dreneaza
in fiziologiao\ arlrlLrisedescriudoudfunc{ii impoftante:
i
t

Func{ia gametogena.gerrninativide formarea ovululuiin vedereareproducerii;

Functia hormonall - steroidogeneticd,
ce condifioneazd suportr-rlmorfo-psiho-social
etc.
feminin. rlenstruatia.fecr.rndatia,

l,a femeiaadulta.firnc{iaovariandare Llncaracterciclic, careclinic Ai histologicerrdometrial

este rnarcatdde aparitia succesivda etapelor:proliferativ[ (estrogenicd),ovulatia" secretorie
(progesteron-estrogenica).
menstruatia.in fazaproliferativd,la nivelul ovaruluise producernatura{ia
fbliculLrlLri
ovariangi a ovocituluigi secre{iade estrogenigi o micd cantitatede androgeui.
in fazaovulatorieare loc in ovar dehiscenta
folicululuimaturgi expulziaovulLrluiin urrna
peak-u1uide I-H.
Fenomenulde ovulaliese petrecein mediea 14 zi de la plima zi a menstrLratiei.
Lirrneaza
apoi faza secretorie,
in czrrese formeazdcorpul galbendin foliculLrlce a suferitorulatia.care secreti
progesteron
qi o cantitaternici de estrogeni.lJrmeazdmenstmatia.

Funclia gametogenda ovarului

Formareaovulului apt pentrufecunda{ie
esteun procescomplexgi lung.
in timpul viefii intrauterine,lunile IV-VII cle sarcina.din gonocitele primordiale se
formeazi ovogoniilesauovociteleprimare (de prim ordin).Fornrarea
ovocitelorprimarese asociazii
jurul
cu organizarea
in
lor a celulelorfoliculare.constituindfoliculul ovarianprimar.Totodatd,incepe
(meioza).careseva blocala sfArqitulprofazei.
diviziuneareduc{ionala
Dupi nagtere,
folicululgi ovulul crescAi se dezvoltdconformlegilorgeneralede cregtere;i
dezvoltareale organismului,rdrnAnAnd
inactiv p6ndin momentulrecrutdriiacestuiapentru un ciclu
ovarian.
incepAndcu pubeftatea,
unii folicLrliovarienise rnaturizeazd.
Iafel ovocitul primar suferdo
seriede diviziuni de u-ratura{ie,
cind ule lop are loc ovulafia.
Pe intreagaperioaddgenitald,de la pubertatela menopauz6,,
aproximativ400 de foliculi
procesul
gi
in
fiecare
la
suferd
de maturare ovulalie.
lun6. momentulovulatiei (dacd nu existd un
factor patologicdisturbator),intr-un folicul matur,ovocitul primar (de prim ordin). care ;i-a inceput
diviziunea reduc{iorralSin via{a intrauterind,igi termind acLlm, prima diviziune meioticd (Ce
maturafie)gi se transformi irrtr-unovocit secundar(cle ordinul II), cu eliminareaprimului globLrl
polar.
Setul de cromozorniai celulei s-a redus la jumdtate,ovocitul de gradul Il contine 22 de
autozomigi r-rncromozomse^rualX. in timpLrlexpulzieidin ovar se producea 2-a diviziunede
(mitoza) gi se elimind.al Z-leaglobul polar. Din ovocitul de gradLrlIi ia
rnaturafienereducfionald
nagtereovulul rnatur.apt pentrufecundatie.
Procesulhormonal care determini ciclul ovarian (cregtereafoliculului, ovulatia) qi ciclul
tnenstrual(fazaproliferativdendornetriald,
ovulatia.faza secretorie,
rnenstrua{ia)
se desfbgoard
astfel:
la terminareamenstruatiei,
incepesd creascdsecre{iade FSH. Sub ac{iuneaFSH hipofizar.foliculul
16

"*-*.

ir-rperioadaadultda femeii.Gonadostatul
Activitateaneuro-endocrinb

ovarian se maturizeazd.secret6nddiir cantitd{i crescAndede estradiol. Creqtereaestradiolului

negativpentruFSH gi unfeed-backpozitivpentruLH, evidenliatprin peak-ulde
detennind/eed-back
preovulator,
LH
carese petrecein jurul zilei 14 de la prima zi de menstruafie,
deci la mijlocul ciclului
ntertstrual,
carein medie,areo durati de 28 de zile. in perioadade la menstruafiegi pdndin jr-rrulzilei
14,cdndse produceovula{ia,endometruluterinia aspectproliferativsub ac{iuneaestrogenilor.
Vdrful
secretorde LH, cAtgi alli factoripa(ial cunoscu(i(prostaglandine),
dr-rcla rupereafoliculului matur gi
expulzia ovulului (ziua 14). Dupd ovulafie,din folicul ia nagterecorpul galben care secretd.sub
gi foartepu{iniestrogeni.
ac{iuneaLH, progesteron
in aceastaperioadd,din ziua 14 pAndin-jurulzilei
22-23, mucoasauterinhse afla in faza secretorie,
indusdde progesteron.

Lfl sl f8K
mUlml

c05a
32
4E

PROCEgT EROIT
ng, nrl

4
iO

ao

250

l6

18

n5

32

200

E
24
20

ISTRADIOL

ezl \-l

/'\.

n t" " li? " "" .....;r.

ri....;

----

"7

tl

175

12

150

1m

115

- '\l o

t6

Figura I

EAIRADIOL
pg, ml

75

50

a6
16

,12 11

1t

l8

20

varia,tiilehormonilorsteroizi gi gonadotropinelorin cursul ciclului menstrual

in zilele 22-24, printr-unfeed-backnegativ progesteronic,

secreliade LH diminud gi, in
gi secre{iade progesteron
acelagitimp, dimirrr-rd
gi estrogeni.Fdra suporlhormonal,mucoasauterini
se elimind partial,ia nagteremenstrua(ia
ce dureazl in mediecinci zile. Acestesecventehormonale
sunt controlatede hipotalarnus
prin GnRh. Dozdrilehormonaleau ardtatin intimitateaprocesuluio
seriede rnodificdricarese abatde la descrierea
clasicda ciclului hormonalmenstrualardtatmai sus.
Dozareaestradioluluiplasmatic
pick-ulde estradiolprecede
aratilcd,
cu celpu{in trei zile pe celde LH
preovulator.
Odatacu pick-ul de LH, scadeestradiolulplasmaticdatoritaapari{ieiprogesteronului
qi 17OH progesterotrul
carear inhibaactivitateadesmolazei
ovarieneqi consecutivbiosintezaestrogenilor.
Secre{iade androgeniestemaximd la jumatateacilului. in urmdtoarelepatru zile dupd ovulafie se
produceo cre$tereascendentd
a progesteronului
plasmaticAi, din nou, o cre$terea estradiolului.
Ambii horrnoniating maximul intre ziua 21 qi 23 a ciclului menstmal,dupd care se constatdo
diminuarea concentratiei
lor.
'
Postovulator,valorile LH-ului pi FSH au o curbd ugor descendenta
comparativcr-rvalorile
preovulatorii.Spresf6rgitulciclului,inainteamenstruatiei,
FSH plasmaticincepesd creascd.
Secvenlasecretorie
de hormonigonadotropiqi de hormonisexualiovarieniesteguvernatdde
mecanismede feed-back. Dintre to{i hormonii estrogeni,estradiolul este cel mai inrportant,
17

I
Cursde Ginecologie

pozitiv gi negativasLrpra
secre{ieide gonadotropi.Estegreu sa se specifice
determinAnd
Si-feed-bar:k
in ceeace privegte.feed-back-ul
dacdestradiolulactioneazdpehipofizasaupe hipotalarnus
pozitiv de
pozitiv sau negativdetenninatde estracliolmetabolizarea
gonadotropi.in mecanisnrulde .l'eetl-back
(tisular
etc.) are rol important.Aronratizareaandrogenilorin estrogeni,
steroizilorextraglandular
fbrmarea de catecol-estrosetti.
ce sL' lletrecein diferite structuriale organisrnului,explicd unele
tLrlburdridt: ciclu merrstnral.
Progesteronulapa cum am ardtat anterior. induce un .feed buck negativ pe l,H. Astt'el.
esteconsecinta
actiuniillrin intennediulhipotalamusului
scdderea
LH postovulator
(procesteronul
peak-ul
inhibd
prolactind
poateinhiba
de L.H.inhib[ ovulatia,
eliberarea
de
de Sl'f{ prin intennediul
hipotaiarntrsLrlui).
lnflLrentaandrogeuilorasupramecani-qmului
de Jeed-bqckse exercitdpe caile dc
converlirea androsenilor
in estrogenisau in alli anclrogeni.
Testosteronul
inhibl LH gi FSH. in
ultinrii ani s-a descris.la nivelul intaovarian,un faecl-backsteroidian.Administrareade estrogeni
conjugaticonducela producerea
ovulatieiprin actiuneadirectdpe ovar.
Ciclul secretorgonadotrop(FSH:LH) dupdmodalitateafbminindestendscut.fiind prouraurat
geneticinca din perioadaperinatal6.
Aceastdprogramareigi are sediulprobabilin hipotalamus.
Acurnuldriledin pubertateconciuc
gouadostatului
(sistenrulirnplicatin apariliaciclurilorovarian,menstrual).la o rarsta
la r.naturarea
inscrisdgeneticpeutrllspeciaurnan6.

Funclia steroidogenetic5a ovarului

O v a ru l s e c re tah o rmo n i s te ro i z i (estrogeni ,androgeni ,progesfel rri l st
) i rtrrrtrtl tipepti ti i c;.Lr nl
inc d inc om p l e t c u n o s c u ti .
Dint re c e i 7 5 d e e s tro g e n i c u n o scnti (D i czfal usy), cei rrrai i ri .,,r,,1i j ;1'\Lrni
j
c-strona(L:I) .

(E2),estriolul(E3).
estradiolul

s
II

*H

ff

rYl

ESTRONA
Figura 9

ESTRADIOL

F$TRIilL

Formulachimicda celor trei estrogeniimportanti

Dintre estrogeniide sintezd gi sen-risintezd

se descriu: stilbestrolLrl
dietilstilbestrolul.
benzestrolul,dienestrolLrl,
etinilestradioluletc.). Hormonii estrogenisunt secretaliin organisrncle
placeutdgi alte slnrcturi.in ouar celLrleletecii interne.Ei tnai pulin
ovar, testicule.suprarenald,
granuloase
ale folicululuiovarian,secretdestrogeniisub impuisr,rl
gonadotropilor
hipofizari(FSI{ gi
l.H). intr-o prima etap5,steroidogeneza
irnplicdsintezade colesterolclinrnoleculacleacetat,prin 20hidrorilare.Colesterolulsintetizatsaucel plasmaticestetransportatin nritocondriilecelulare.Prima
etapi in metabolislnuicolesteroluluieste ruperealantulr-rilateral al acestuiasub acliurreaunor
lridroxilaze,se fonneazdun colr-lplls
intermediarlabil 20-22dehidrocolesterol.
din care.prirr ruperea
lan{ulr,ri
intre carboniihidroxilati.se formeazdpregnenoloncompuscu 2l carboni.Se consideri cd
aceastd
transfbrrnare
are loc sub intluenlaLI-I,avAndca intenneiliarcAMP. Metabolizarea
ulterioaria
pregneuolonului
qi ducela sintezasteroizilor
areloc la suprafala
reticulr"rlui
endoplasmatic
C2l gi C I 9
1B

ip perioadaadultaa terneii.Gonadostatul
Activitatealeuro-endocrina
pe dogd cAi. O cale carernodificdinelul structural,dar nu redttcenum[rul de carboni,9i o cale care
rnodificdnumdrulde atortlide carbon.
e Pe prima cale. specificd celulele granuloaseale corpului galben, se ajunge la sinteza
giA 4-5 tzonterr,za.
Acestereac{iisuntcatalizatede 3 B hidroxidehidrogenaza
progesteronului.
Metabolizarea
Progesteronulesteeliberatca ataresautransformatin l7 cr hidroxiprogesteron.
gi
care suut
testosterot.ttlui
androstendiorrului
in continuarea progesteronuluiduce la fonnarea
convertiliiil estrogelli.
.; Cea de a doua cale este specificdtecii interne gi fazei proliferativea ciclLrluimenstrtta!.
Pregnenolonuleste trarrsformatin l1 hidroxipregnenolongi, apoi. itt dehidroepiandrosterorl.
qi testosterotrgi, de aici, se ajunge la
este metabolizatin androstendiott
Dehidroepiandrosteronul
estrogeni.
Secretiilesteroizilorovarieni variazdciclic, legate de etapeleciclului ovarian. Reglarea
qi
cAMP, prostaglandine
de sistemuladenilciclaz6,
depindede hormoniigonadotropi.
steroidogenezei
estenecunoscut
Stimululdirectde incitalieal steroidogenezei
de bagajulgeuetic al celuleisecretoare.
(poatefi rnodificbrilepresiuniipartialea 02 saua rrutri{ieilocale).
Acetat
3 B d e h i drogenazd

V
Colesterol
V

> Progesteron

Pregnenolon

I
I

'
V

17 c r O H Pr egnenolon

YY

Dehidroandrostendion
D H EA

I
-

-->

'--A4An-drostendion

Testosteron
'

Aromatizare

E stona

i
V
Estriol

Figura 10

Principalelecdi de secrefiea horntonilorsteroizi

hormonii circul6 legatide o proteindplasmaticd

Pentrua fi protejafide o rapidhdegradare,
SHBG (SexHorntoneBinding Globuline).
tnamarS,
in ficat. dar gi testiculul,placenta,glanda
" Metabolizareaestrogenilorse realizeazd
O prirndcale de inactivarea estrogenilorar fi
a estrogenilor.
eritrociteleposedSenzimede degradare
transformarea estradiolLrlui in estrond, apoi transfortnarea estronei in estriol in prezen{a
gi eIiminarealui urinard.
progesteronului
altd pafie este
Ajungi in irrtestin,o parte intrd prin absorbliein circuitul enterohepatic,
elirninatdprin tLrbuldigestiv.
a estrogenilor(E2AEl).
rapid o interconversiune
Ficatul,placentaqi endometrvlrealizeazd
Progesteronul
esteprodus,in cantitdtirnaride corpulgalben.Secrefiaestecontrolatade LH, utiliz6nd
la nivelul receotorilorcelularisistemulcAMP.
1q

/
Cursde Ginecologie

progesteronuluiincepe tot de la acetat,colesterolcare este transforr-nzrt

Steroidogeneza
enzimatic in A 5 pregtrenolongi acestaiu progesteron.Dupa epuizareEi inactivarein ficat
5i
endornetru
seelimiudca pregnandiol
in Lrrind.
Androgeniiau 19 atonride carbongi derivbde la hidrocarbura
ciclicd androstan.
Ovarul
secretdattdrogeniin lril ;;i corpul galbenin cantitatemicd. Doud cdi duc la sintezaanclrogenilor:
''a
prin interntediulprogesteronirlui,
alta prin etapaintermediard
dehidroepialdrosterol.
Circula legatide
o proteinirSHBG.
Ovartrlnrai secretdhormoniproteici.insuficientdefiniti structural,ca actiune5i .metabolism:
relaxina. care inhibacontrac{iileuterineIa gravidegi favorizeazirelaxarealigamentelorgi, respectiv.
simflzapubianala nagtere.
dar are gi rol in metabolismul
glucidicai protidic.Se mai descrieun
polipeptidcu greutatea
ntoleculardl2 000, nurnitinhibina, carear controlasecretiac1eFSH qi l-Fl
(efectinhibitor).
F{orrnoniisteroizisexualiacfioneazipe intregorganisrnulfbminin.Acestaestegenetictbrmat
pelltrli un rdspunscaracteristic.
Actiuneahorrnonilorsexualise face,mai ales,pe orgale gi stlrctLrri
specifice- orgarre
!irrta.
Estrogeni - au ac{iunein realizareaciclului ovariangi menstrual.in dezvoltareacaracterelt-rr
sexuale f-etninine,in tnentinereasarcirriigi realizareatravaliului, inhiba tinrusul. stirrirleaza
suprarenala,
pancreasul.
determind
o reten{ie
de apdqi natriuin organisrn.
Au actiule 6iperulice'tiari.
Scaclcolesterolul
seric5i beta lipoproteinele.
Stimuleazd.
sintezaproteinelor,
depuuerea
cai;iLrlLri
i.
oase. Reflexeleconditionatepot fi intarziate,precurn gi tonusul vagal crescut.L:.rr,,gerrii.r.j
Lrr;.i
regenerarea
epiteliuluicutanat,epiteliullnucoaseigastrice.inhibaeritropoeza.
.{ctit-rneaza
speciticpchipofizh prin efecttrl de feed-back pozitiv gi negativ. C'ondirii,rreazri
rrlrLrrarea a\ei
hipotalamolripofizare.
Pe endometrudetermindproliferareamucoastri.erc>rcr..-il
rascularizatiei.
u
glandelor'a cousulnultride oxigen. irr miornetrucre$teconcentratia
apci ;i clucozei.precLrnr
5i
motilitatea.Epiteliulvaginalprolifereaza
gi se incarcdcu glicouen.nredrulraginal deyineaciclsLri.
ac{iuneaestrogerr
i lor.
Progesteronul - intrd in tnecanismr-rl
de reglare a secretieihipotalamo-hipofizare.
Ajuta
slocareaocitocinei in hipofiza posterioari. Pro-qesteronul
transformdsecretor mucoasa uterini
(glarrdele
elldouretrultti
se dilata.celLrlelc
se irnbogatesc
in glicogen,se dezvoltdarterelespiralate.
creqteanhidrazacarbortica).Sub acfiulteahormonuiuiscadeactivitateacontractilaa miometrului.
precurngi excitabiIitatea
flbreinruscuIare.
Realizeazddescuatnarea
in placarda vaginului,scadeindicelecariopicrrotic
gi aciclofil
vaginal.Saniiigi crescproliferarea
acinilor,gleracoluluiclevine
vascoasd.
ProgesteronLtl
scadeliperniaqi areef'ectanabolizant
in specialpe rnetabolisrnr-ri
proteic.creSte
excre{iaurinardde apagi de natriu.
Efecttll ternlogeltal progesteronuluise exercitd prin intermediulcentrilor termoreglarii
hipotalarnici,fiind responsabil
de cregterea
ternperaturiidupa ovulatie.Progesteronul
scadelibicloLrl,
esteslabanestezic
gi antirer-rnratic.
Androgenii - dezvoltdcaracterelesexualesecundarede tip masculin, regleazdactivitatea
estrogenilor,
ei fiind precursoriai acestora.Stimuleazdlibidoul,influenfeazd
secre{iagonadotropd
(?n
doze mici ar exercitaun feed-back pozitiv, iar in doze mari negatir,).SLrnthormoni anaboiizanfi,
inlluerrtAnd
gi metabolismr-rl
hidreoelectrolitic
de manieramineralocorticoizilor.
Deqi activitateahortnonilorsexualiimplicd foartemulte structuriale organismului.organele
genitaleqi sAnulposedacu predominen{d
receptorispecifici,dar qi hipofiza.hipotalamusul,ovarul
poseddreceptoriin acestsens.Receptorulmembranaresteinfluentatde moleculasemnal
si transrnite
informatiarnediuluicelularcarereactioneazd
adecvat.

Activitateareuro-endocrinb
in perioadaadultba femeii.Gonadostatul

Teoria celui de al doileamesageradmiteadenilciclaza

ca receptornrernbranar.
Mesajul este
transrniscelLride al doileantesaser,careeste(cAMP; cGMP). cAMP inrprirnain celuli sintezasau
degradhriadecvate.Controlul cAMP este licut gi de fosfbdiesterazd
gi ionii cle magneziu.pentru
hormonii sexuali(estrogerti,
progesteron,
androgeni)"mecanismul
de acfiule ar ocoli la inceput
intervetl{iacAMP. l{ormonttl recultoscLltde un spaliu membranardin celula tintd aiunse n
citoplasma,undeestelegatde uu receptorcitosolic.
Conrplexulhorrnou-receptor
citosolicestevehiculatsprenucleu,unde pbtrundedesfbcdndyse de receptor.in nucleuse cupleazdcu un receptornucleargi actioneazlpe sintezelede ADN - ARN
mesagerin scopul adecvat.ARN mesagerva determinain ribozomulcelular sintezede proteineenzimelrecesare.
Concentrafia
receptorilorin organelegenitale,sAnigi alte structurivariazd.cu
v6rsta
ferneii' cr-rciclul mellstrltal.Estrogenii,ei ingigi,stimuleazS
tbrmareade receptoripentruestroge'i si
progesteron,spre deosebirede progesteroncare dirninudnumdrul receptorilorestrogenici.Astfel,
ac{iuneaprogesteronului
este marcatddacd, in prealabil,au ac[ionatestrogenii,iar progesteronul
scadeef-ectulestrogenilorin lesuturi.Androgeniiau receprorispecificiin organelegenitale,dar in
5i
alte structuri.
t-l(,,*Mnf.nr ${lpOF;Zrrpt

Prolactina(PRL)
Numitd impropriuhonnonullactaiiei estesecretatide celuleleeozinofileantehipofizare.
Identificareabiochirnicl gi stLrdiiexhaustivesau efectuatabia in ultimii l5-20 de ani. desi
aleclir:neaprincipali,atnettoreegLt!fl1'toree
estecuncscutdincd din antichitate.
Structuralestefbrmatadititr-unlant polipeptidiccu masamoleculardcle 22500,compusdin
198 a.a. Se afld sub coutrolul r:nei singr-rre
gene de pe cromozomul6. Structurabiochimicdpoate
suf'eriun procesde glicozilarela nivel hipofizar,cu semnificatiefiziopatologica
incd necunoscut6,
dar
careducela lormareaunui compusPRI--glicozilatd,
cu activitatebiologicdmult scdzutd.
' PRL este produsa
cie asernenea
qi in alte sedii din organisrnin principal in decidud, care
constituie
principaiasursain iichidulamniotic.
in circulalie,surrlicientiflcate
iu monrentulde t'ata.trei forrnecirculante,cu masdmoleculara.
d ilerite:
I prolactina: lrollolrerul descris.careesieforrnaprincipalbcircularrtl cu ceamai mare
activitate
5i
biologicd:
I bigprolactina: cu greutatemolecularacte4-5 50.000;
r bigbigprolactina:cr-rGM> 100.000.carereprezintdprobabilfbnne rnonornerice
agregate:
Conformdateloractuale,acesteasuntd fonne inactive,litncl fr-ecvent
int6lnitela femeilecu
hiperprolactinernie,
dar cu cicluri rnenstruale
normale.
Exista,cotlfortl datelor actualerlari dil'erenteintre dozlrile raclioirnunoloqice
si dozdrile
biologicein acestefbrrnede proiactinecirculante.
Prolactinaeste unttl din hormonii hipofizari cu structuracea rnai proteiforma,de unde qi
Iitateaextremaa fbnrelor c li nice c.lcIriperprolar'tinenri
i.
'ariabi
Controlul hipotalamic al secre{ieise afld sr-rb
inflr-renta
secretieitonicea upui pIF (prolactin
inhibitingFactor)careesteidentificatcu dopamina.
Se bdnuiegtegi existen{aunui PRF (ProlactirrReleasingFactor),dar neidentificatincd. pRL
este Lln hormon unic in f-elul sau intrucAt se afld sub controlul predonrinantinhibitor
al
hipotalanrusului.

21

{
Cursde Ginecologie

care nu ac{ioneazdprin sistemul

Alte substariteclr rol PtrF sunt CABA treuromediator
catecolaminelegi ngoniqtiicolinergici,metaboli{iide TRH,
dopaniinergic,
Exista substantecu rol PIF, dar care sunt secretatein mod tonic. qi au inai rnult rol
modulator,de eliberarea prolactineidintre care citdm TRH, serotonina, opioidele, VIP, ADH,
estrogenii si catecolestrogenii.
Varialii.fiziologice
i
I
I
o

ale prolactinei

cu celede la sfhrsitulsarcirrii:
la naqterevaloriiesuntfbarlemari>100pg/lcomparabile
pAnd
pubertate;
la
inrediat,
scadela valori lirnita
crestein peripubertate;
in cursulciclului menstrualvalorilemaximesuntin perioadaovulatoriegifazalutealS:

in unelecazuride amenoreesauanovulatievalorilesuntcelede la debutulfazei folicularc;

valorilediurne;
variatiile zilnice: r,alorilenocturnesuntde 2 3 ori mai;decAt
Varia(iile patologice ale prolactinei: hiperprolactinernii se intdlnesc in special in
condiliilesuprimdriissgle(ieide doparninasau a scdderiireceplieiei la nivel hipofizar:leziuniale
tijei. afectarea cofiicohipotalamici secundaraencefalitelor,meningitelor. infiltratii tLrrnorale.
granulomatoase,
afec{iuniale pereteluitoracicsau al.- srrrLr
ltri 5i
tuurori hipofizareprolactinoame,
a unor droguri:rezerpina5i metildopra.
fenotiazinc.bLrtirrIen,.ne.
secundar,
ac{iuniifarrnacologice
t
r

metoclopramida.

STH (hormonulde cregtere- SomatotropHormone.Growth Hormone)

hipofizasub influentaRH hipotalamic,
nornrala:
Acesthormonestesintetizatde
Concentratia
l- 000. are specificidtide specie.
l-8 ng 1 ml plasmd.Are 190 aminoacizigi greutatenroleculara
isi erercitaefectul de cregterepre
Mecanismulde acliune implica cAMP. Hornronanabolizant.
carlilajr-rl
de creqtereprin interrnediulunei pepdidesomatomedina.Hormonulcregteacizi graEilibeii
prin catabolismlipidic, este hiperglicemiant,
detemina retentiade natriu gi apa in organisrn.
in hipotalamusse
potenfeazd
acliuneaprolactinei.Secre{iaestereglatdprin urecanisrnuJdeJeed-back.
secretdun factorde eliberare.dar si de inhibitie.
implicati in secre{iahormonului sunt de tip doparninergic.L-Dopa
Neurotransrnitdtorii
hormonul.
descarcd

Tireotropul(TsH-Thyroid StimulatingHormone)
din 200
Estehorrnonsecretatde hipofizd,fiind o glicoproteinicu greutatede 28 000,forn-ratd
lui variazdin timpul zilei gi nop{ii.Cel
sintezahormonilortiroidieni.Secre{ia
aminoacizi.
Controleazd
prin
Centrul
fac
tot
mecanismulde Jeed-bctcft.
rnai inalt nivel estediminea{a.Regldrilesecretieise
etc.
de emo{ii,de frig, obosealS
hipotalarnical TRH esteirrfluen{at

ic-Hormone)
ACTH (Adreno-Cortico-Troph
4 561. Estesecretatde
Esteun polipeptidformatdin 39 acizi amina{i,cu greutatemoleculard,
celulelebazofileale hipofizei.
stirnul6nd
Secre{iaeste mai scdzutddimineala.ACTH ac(ioneazdpe cofticosuprarenald,
gi
Mecanismul
de
ac{ir"rne
steroidogeneza
cu eliberareacontizonului a androgenilorsuprarenali.
- cAMP. Reglareasecretieiprin mecanismulde feed-backestedictatd
irnplicdsistemr-rl
adenilciclazd
negativ).Existd in stresso
de glucocorticoizi(cortizonulfiind elementulactiv al .feed-bcrck-ulr.ri
probabilprin intennediul
hipotalamusului.
reglarerapidda secre{iei,

zz

Activitateaneuro-endocrind
in perioadaadultaa ferneii"cona<.lostatul

Hormonul melantrop,MSH (MelanocyteStimulatingHormone)

E,stegrer:de crezutci_ila om ii secretdlobul i'terntediarcareesterudinrentar.Suntcunoscute
doud peptide"alfa I\'lsH 9i beta MSH, cu rol in stimulareanrelanocitelor
pentrusintezapigrnentului
nrelanotrof.La oin s-aeviclentiat
cioarbetaMSH.

AlrE srsrEMEHoRMoNALE
H o rmo n i iti ro i d i e n i
Iodul.captatde glandaiirtridaqi incorporatin tirozinamoleculeide tireoglobulini,ce clgcela
fbrmareain celtrleletiroidienede monoiodotirozind
(lvll'f), apoi de diiodotirozina(DIT,1.
+
MI f
DI'f forrneazdtriiodotirorrina
('f 3). DIT + DIT fornieazdtiroxina (T 4). Transportul
nlasrnbtictiroidieni (T 3, T 4) se face.in cea mai mare par1e.fiind legali de o proteinb(7,-ro.rirtellirttling-GLobuLine).
Peutructbctul la nivelul tisular estenecesaritrecereain celull a lui T 3, T 4,
respectiva lractiunii libere. Fractiunealegatl de proteitteesterezerva<lefiorni6p la care apeleazd.
organismul
in cuzdc neccsitrtc.
Putercade legarea horlronuluide proteinecreltein prezen{aestrogenilorgi scadein prezenfa
androqettilor.
glrrcocoticoizilor.
FicatLrljoacd
r-rn
roI irnpoftant
in metabolizarea
hormonilor.
Flonnorrii tiroidieni catalizeaz.d,
oxidoreducereacelularh. cresc metabolismul bazal,
catabolizeazalipidele gi proteinele. activeazd degradareainsulinei. irrfluenfeazdcregtereagi
rjezvcrltarea
Organistrtului.
tnaturarea
sisternuluilrervos,favorizeazlprocesulde serualizare.Reglarea
seclel,ieihorntonilor tiroidieni se iace prin rnecanismrilde feed-buck.implicA'd hipotalamusul,
hiptriir"r.
llrezetrtaLilleiirl-lrtnoglobuline
stimulente(trAT'S-Long
actin!, ThyroicleStintuline),probabil
hipofizara,
a lirnirritin parleetiologiabolii Basedow.

H o rsn o ni ip a ra ti ro i d i eni
ParathorrnorrLrl
eiibelatdr:paratiroide
mobilizeaza
calciulclinoascqi creqteeliminarea
reuald
a fosfbrului' Paratlrorinclnul
stimttleaz-a
prin
activitateaosteocitelc-'r
carecleternriniosteoliza.
aceastd
actittnese eliirereaza
calciul.onofbslatul.citratulnagneziul.hidroxiprolina,
permanerrt
se formeazd
os noli gi se lizeazS
ceI vechi.
PTH inhibzlIa nivelul tLrbulr.ri
rerai resorbtiaCe fbsfbr:;i natriu.ac{iunecontrolati prin
sistemulcAMP. [lormonulcre;teabsorbtiacalciului?n tubul digestir,printr-unnrecanisrn
indirect,
respecfivprin stimttlareasintezeit'enaleclevitaminal) 3. care ar avea un rol in aceasthabsorbtie.
Cr-rncentratia
calciulLri
gi magneziulLri
plasmatic
regleazisecre{ia
cle;o1nonprin rrecanismuldefeecl/rcc&.P'fH forrleazaun cttplu cjeactiunecu calcitonina,hormonhipocallemialt secretatde tiroidd"
Calcitonina(honnoncu 32 aminoaciziqi greutatea
moleculari:i 200) posecla
cloireceptorispecificide
actiune.gi estesecretatd
iri celLrJele
parafoliculare
tiroihienc.

Cholecalciferolul{VitaminaD3}
VitamirraD 2 estenumitdergocalciferolul,
iar tachisteroiul
este notat AT 10. pentruom
apoftul alimentar de vitamina l) este redus. Sursalegumentari ul{ravioletclependentd
este cea
principala'VilaminaD elaborata
(De
la nivelulpieii
Luca)estetransporfatl
cu a.jutorul
unei proteine
ia ficat pi rinichi,uttdeapareprodusuli.2-5iOH). Dr (i.25 dehiciroxiclrolecalcif-erol),
carestirnuleazd
in intestinabsorbtia
calciului.Pe os are acfiunepernrisivipentruhormoniireglatoriai calcemiei,pe
rinichicreqteabsorbtia
calciuluisi foslbrului.

ZJ

Cursde Ginecologie

calciLrluigi fosforuluiesteasiguratdde intestin,rinichi. os (sub actiuneaP'fll.

I-'lomeostazia
qi vitamineiD 3).
calcitoninei
Nevoilede calciusuntde I 000 mgizi,iar excle{iaajungeuneorila 150 ntglzi.Calcemiaare
mEqll.
valorimediide 10mg/zi(4,-5-5,5

Hormonii corticosuprarenalieni
glucocorlicoizi,
mineralocorlicoizii
gi sexoizii
Dupd efectelefizic!ogiceau fost denLrrnili
Sub ac{iuneaACTH, o seriede errzimerup catenelecolesterolului,
se ajLrngela
corticosuprarenalieni.
ducela sintezahormonilorcorticosuprarenalieni.
pregnenoloncare.prin cascadeenzimatice,
estezonaf-asciculatd,
iar a mineralocorticoizilor
de sintezaglucocorticoizilor
Rdspuuzatoare
Secretia
zona glornerulard.Androgenii se sintetizeazdin zona reticulatl a cofticosuprarenalei.
in care sunt implicate qi
glucocorticoizilor(cortizol este reglatdprirr mecanismulde Jeecl-back,
hipofiza.Corlizonulcircu16legatde o proteindplasmaticd,qi o cantitatemicd circuld
lripotalarnusul.
liber care este,de fapt. elementulactiv biologic.La nivel celular,datoritdstructuriisale sterolice.
a.lungein nucleu influentAnclsintezaADN-ARN mesagerin scopul aclecvat.in ficat stimuleazi
neoglugogeneza.
inhibd sintezade proteine,cregteglicoliza,diminudglucozeiin celule, favorizeazd
lipoliza, dirninr-rilimfocitoza,eozinofilia,cregteneutrofilele,trornbocitele.Hormonul are un efect
gi reducereactiileantigen-anticorp.
antiinflarnator
Glucocorlicoiziiin excescrescactiritateasastrica.
proteineIe osoase,relin sodi ul.
catabolizeazd
Mineralocorticoizii
(DOC), 18
hormon este aldosteronul.
Dar, rnai existd dezoricorticosteron
PrincipalLrl
(18 OH DOC). Flormoniimineralcorticoizi
au rol in metabolismulapei gi
hidroxicorticosteror.r
minerale.Aldosteronulintervinein retentiade natriu la nirelul tLrbilorurinari.Controlul
sdrr-rrilor
saugr-rin[
a ionilor de sodiu gi potasiu.ACTH participS.in
secre{ieiil face volemia gi concentra{ia
pu{inamdsurd,la reglareasecre(ieilui.

S i s t emu lre n i n e- a n g i o te nsini

pe zonelebaroreceptoare
ale arterelor
Varia{iilevolemiei;i ale presiuniisanguineac{ioneazd
aferenteglomerularegi stimuleazdcelulelejuxtaglomerularevecine care secretdrenini (reducerea
renineicu angiotettsinogenul
hepaticia
presiLrnii
in vasecre$tesecletiade renini).Prin interac{iunea
I apoi II. ce stimuleazddirectsintezagi eliberareade aldosteronla nivelul zonei
na$tereangiotensina
natriuluiin tubul contoftdistal esteun stimul pentru
glomerularea cofticosuprarenalei.
Concentra{ia
in secrefia de renindgi respectivaldosteron.
celulelespecializate
.S-adoveditcd ionul de potasiudirninudsecrefiade aldosteron.
in
Transportulaldosteronului
proteine.
in
reten{ia
Aldosteronul excesdeterrnind
sAngese face,in cea mai mareparte.combinatcu
lichidelorextracelulare.
de natriu,dar se pierdepotasiu.Retenliade natriu esteinso{itdde cregterea
probabilprin reten{iain perete
pereteluivascularla aminelepresoare.
AldosteronulcregteEi rdspr-rnsul
fald de aldosteronin tubul renal.
a sodiului.Existd.se pare.o ac{iunecompetitivda progesteronului
in zona reticulatd. Predomind
se
sintetizeazd
Homronii sexoizi ai corticosuprarenalei
arrdrogenii, foafte pu{ini estrogeni gi progesteron. Principalii androgeni sintetizali suut
gi androstedionul.
Secre{iaestefoartepLrlinstimulatade ACTH.
dehidroepiandrosteronul

24

!{.

riri l I i . } t l 1 | i i i t ] i i l . ) ' i { 1 'Uti]ili!it]il]]l]| ti1 !il| ii;tj;lIi| tj!l| t| li1 i) - 1|'.'l i i l '',1i i :]l l .|}tl ().1Jpl r:}l .1t}l l l |Il )l l !}l d
. ri.) t ! ' . i ' 7 } : ' J r - L , | . , , . :,| 1 Jtl' .:j{ ) t{ .lll]r i' :I| } r l..} tllilti} s( ) I| j!l;ti i |)l l t]l i .i l i \(
t i l l l i i ti{ t1 Ji,:1 .1 ,: r 1 !- ti1 1 :i:t.t} s ) ill( ]i

l: li } . l - 1 3 i i { ) ( i

jj; ' r ) t l i l l . j . 1 i : { ( t l r ) l tr )f.i1 ' 1 i.i) li) .1

l;'t t]!i a:r!;

1l |1t:1tt,ri i .ri t l cl .i .rti {

i Tl tl s\/

il( ) .\ ;1 1 }illllF l\( ) j fl -:tl l l l .l l ttl tl i l t1l

ttl tC

nttl i rut..ri l

.l i l l Ol )i tl l l ,tl l tt!l ttl )!31: i i ? tl l t,\t.1:1(J

a I a u ! p u e ! 6 e ] s o ld
u t ! l t i i l l $ . 1.1 \ i.' i iilr .) it!;ir : ' .;.;1 ii.r :.t.t L ilii.l( r:r!!$"1{-l J.l i r l l l l l l l l rrl t.r
.t.ii.;,iii,"r { llilr tl( ) .ll{ 1ng!t(i i

Irti Juni

l rl i l }?l s{-i i l ! ti i n\!tti l l }l ul r.},.!i l l

l l i l -l ti !i .r.r ri l ,-rti i\ l ,ri rri

1l i t.}ti t.l ;rl t .1l ti !f,tl i .t

! ij r ' ] l l p u i i i i i l ( l } l X l { ) i liil| !.]l1 illi\} l- ii;li| { | l} ..:.1 iii| :( i| q l.]itl.lL}.].l .]:-:i ,Jl tj ]i .\i l l !]
rir

ll)i l l l ! \ l l : : l '

r ) lt! \, i,r llr :

ri l

lr !!ir ji) it r .l.:) ( . - t.r l.- \.1 ."ri .'l l fl rl .-l

t:i i l l -tl i t.1l tfi 1).)

:i ,l !l ti l 3l .i l l i ).i i xl 5.\ l i

'l ||,i t i l l t;.ti ) t.l 1

!"{si ! l 1}t L:r 1
t} ,1 ;) i:r t{ i ' itl) tr.i ..U l 'l i })i -i '!ri i 1ti :';1!1:}i i l S i l Lr!

i" i t . . l t a , ! : : , . ) { l i i t i .t Jir ' ,li:\i} i,ltil| .i.1

.- !.lr !il:llrii.il,,.lttI

- .::r .- !i!i- : .tr .) ' la lr .!t( :Utl.1 ( r..\r ril' !s.l

i -i i f,:l !ti ui '

lj;

.rt1:]i r

il

l l ?-r}ti ;t.r s('\JrU

) i l l r i :i i t !l l l i ti i i u.1l )

l !ttti i l i (t!

i \t)J \t

eur[^ro]oJas
' llli!' lii{ ' iillllli,:i

tr li.l.t) ilt

il/il.1ll} 'r i :i l ':

\ j i \ ) ;i i )

iillliri

l i i 1l ]l l l J .l ar ..:i l :tl ti qr !?{fJ .!J tl t:{{

.r!ul r.l i l n

rn

1] l l : i l ' i : ! . ] ' ] i S ; . } ! l } | l l | ttiiit,' lliiijt;lir .lr

'rl / l i i . i i

- \ i . l i i f i i ; l ' r l i il

' ir 1 ../lr i,:i1 ,

!.) ililiir r

:tr :i ti i l t!|l l ]si

:i,

i )ti i :.1ti l i .t3(i i i l

',.-i l i ),,.i i l

l t]U {}i i n)nl l }

t ] i : l | l l s i j ' } i i ! : i !:1 - ]l' 1 .l' ' ' | .' ,' :::t:..1 l\:_ ' ' ' .i| li\i!i!' ]ii!lls.l l ]ti ti l 11i |i l .]ti .I'l :];.]'::i l j i .".l 'i :t'i '|t:;ti l ,;l l l ;l l 1l ::1:

il. l i r i l l r . r . l i ' " r r ] l l1 : : 1 11 1 ;.1 1 ;;:,

lili\r r "

ii,7 .lL l.1 ;r - r t!lliir i;rti tl l .\ i i Ztl l l tt;ri r)l 1l :l

!i l l !(i l tl i i i

i l l !.ri i l i f;

!t.t1]D 'ti tl l J.r

'

ri i

: . 1 , . l } i l l | ' j i l ! l i 1 i | i } . I 1 ],.| li]ii]l.lll.!{ | :1 1 i} il.| 3 .!,1 !| i| i].]lj;1 ' .1!|!}l l ]l

; i{ : i i i . 1 | : ) l r J l l | | ! s ; L ! i ' .1 Jl.,;.1 j.,:ll} iiIi| ii]]L 1 .r ' .l;.1 ;- ii;| - ,ill|.].1||j |].r.l :[.1t!l I"l j 1:1l i t11i 11i i r1j }i rl l i .1i l tl {l -l ('l |i l 1|!
1 ;1 1 .3 ii1 1 1 i;r ..,ritiil!i- ' l{ l

iii,l i ) i ( l : ) i J , l ; r i j

' r ,:lli- r tr \iitr tilillil) lj.i

liI

,." .'}i t.l i rl u! }i i |i .i l .1tl !l tt!rIl i .J

ltr j ti:

ii- \ llJ.!' :,:1 .r;):i :1tr.fi i ftl i l l l l .l i l rl i i !t

i .ri i l l tt\t!r

;ri i -i {}l rA .
'i i l i !l tl l t'.r

.11!.1l .1ri i l l 1:i rr r1:rl ]l l rl ri ttl ti \r

i] ll l . 1 , i i ' i t i ' 1 i j l ] ! ] i . , ] . i.:1 ii;1 ;1 iii| .' i? | !ll} r i' l;i.1 i]lt' ii.1 j!.it.| . 'l ;i l ..|]]
r' i : ? i s i t ' - l

: , r l f l l i l l l i l i:t;

i., iiit) ir ir - :1 .r i) ! { ;1 r il ,: i) tir ll tl fl ,.rul

l r.rl t}l ti :).r:l n.1 l -.i l i l ,:}':l i tr}{iLn-ti l i .i .l l ?tt!!nsr!!

' i ! | l l l l qi l l l :l l i r)'l

. i:i r ; ! . . ' . r l i l i .

iiJ

, r lil.:r :i

\r r i.

"' , i:' ..1 ,

,!:

,ri .rr!l l \l ]l ,:i i l l tl rLi i ).:

i tti !

.r.i ,11!l i i l

j i ti l i .l (i i

rl '.,i

uusspua !nseajcued
f

|::,

i;.rIi:L:

- r iij.) i
iijir :

ii:tiii

r :.;ir i,- tr l.ii,i ti

i:iilr I lll- r l.- r r r !) l i.r l:

i ,';,'l l i l l \{ ) l l l tl i i l l l { }: ; i '

' -:: 'i i r

,:rl l i lltt.iiiii'

i .r,rrr : i ;;';,'.i .ri i :::

iii.iil

ll:t.it] l.1t1ji:j

' ,.i- : \r ' iitiJ:

lir r

,:1111:,i i ,i

it

:l

3.!i1 i iil il{ .1;i;:' j

i l ti l i :

i r i " i tfl l l r ) t,l U i .r l .i

l l .J .ti :) .) .i 1

!t- i

'.r l ,, :i l i \) \
:'-,il.r.':

.r r 1;;'1 r 1'.'

=l

' l :i i I I'i i .1" i

) l ' " !:i l ! i i l i l l .l | ) !:.i i ti ;
I
ili

.ri

;.i ;i i rtl l l ::]rl j ]l i i i :ri ..:,;1l.ll;- 11;1.1.i!i:ii} :|ii' .l' i.lj.!.} il\;l- 1- ill' 1;, i J g;;ui i l :tl i s i l i | | l .l i :i \'Li i ]i !l
tl " ]i l l . t

(:rr!i i i i i rl{ ) .::r l!r .\i

!ii!tr :Ui} .!i} - i} .1{ r ti

i1

tj ( i i l l }{.ti .i l ) i ;

lil

r i gl ti .l 1.1.l ( l J .!

i l i l t{

!Lti ) i l !" i ( }ti

Ii SJ f,\:

raleuJejcns$tnpaw IEJouJJol-{

{
C.'ur't,li C i rrce r llogit '

ir t ic r v it t it t r . ' a s o c o u s tri c tirr

c ra s o c l i i a ti rti c"
i n secrc{i ttsucul ui gastri c.i n contracti amuqcl ri ul urncrcii.
ir r c liiat ar eaco l i rl u i u te l i n c i i n tra r.a i i L r,i rr apari ti a;i el i nri nareasangei ui rneustrualetc. Iri ci i n.j , ,
anaiiz - iia c c l o r a rd ta tc rtrrtc ri o r. p u tc n l ai l rnra exi sten!a unei corel ati i i ntre si stentul endocfi il
d i encelttIclhi po{i zar-or a i'ia n ;;i a It c si -.tenrehorilcrnaIe.
llor t t i o rti i 1 i t' trrtl re n i .s ttp ra re n a l i gi gonadi ci exerci ta url rccorrtroi pe toti l rorrnonii
it ilr ot elanio- h i p oi fz u rt. l re p n n tr-u r.li e e d -l ta ckpozi ti v sau negati v.D e obi cci . recontrohl lestc speci i ' ic.
f ix is t z rgi ex c e p ti i i At i l { s ti i r' rL i l e a zc a
o fti c ostrprareualgi
e , dcci , gi si ntezade androgenicare. l a rA ndLil
lor . nLr ir r hiba s e c re l i a i i c

l -]l ). l i s tro geni r cresc puterea de l egare de protei ne a corti zonul ui ;i

' \[.
hor nt t ' lr r iiolt iro i i l i e rri .r' c d ri c u rrc
a si tf' e fl
l ' a c t i al i bera bi ol oui c acti va.
Dar ' .n ra .i o ri ta tecao re l a ti i l o r s e fa c pri rr i rttennedi ull i i potal anrr" rsul(el
ui i berareade R tl ). car c
ar e iegiit Lr rci u i n tre g r,rl
s i s rc n .tn e rv o sg i e n d ocri n.

za

lnvestigatia
clinicasi paraclinica
in girrecologie

Ixt'psrtcA'[tA cLr],\ircA
st pAltAci-rNrcAiN
GINECOLOGIE

ExRrueruuL
cLtNtc
An a mn e za
f' e ttte i l c c a rc l l rc z i rttritu l b L rrl l ritre[rui c sI fi e i rri cr.rsi l l scr.raten{i c yi cu rab.1al e.dt,r lr lcec
br llt t av e l ef' a c . u n c o ri d i g re s i u n i . c ra uereaza.ai r corrrJrl exc.i l cbLri c:;cpreci zatc \i rsta. rc,ri i i rt 'iiur ir
r iat i=,ts icl e tn u l tc da l e Ic trte i i .a tttc c c de
ntel c fi zi oi ogrcepi patti l c,ui uc"
l i ntt:cedcrrl ellercredo-e
c.l r r r ci. . iic.
t Lr lbLr r A ri l cp e c a fe l e p l e z i n ta ,.i i stor-i crrll rrr. i nrl cl xi ti l e tl cbLti c si l l e ccl rcctc. scherna t izr t 'e; r
c hes t ion a ru i u is c re a l i z e a z idr i d i rc ti cdtrpi rri rbri ci l c f-i ri i dcrrl tscr' ' ,ati. e
' Itt1 tr1 i .
tttti ti rrtn i ta te ap L )a te1 l rl odi fi cai i i i r rl l rr;rl ,-ri i -r,.ri i ti i ti i lierrtl i i rri tei rr accl rl o nt elt t .
[ : r per ien ta c l i n i c a d o v e rd e ttec i ]to a l rarnneuiaur:i nunfi Li r.
coni i usi i si si ernati c.pentl rte apropi e l'eaclf
t t t ai r epe d e d e d i a g n o s ti c .A n a rn n e z acorccti i pernri i e rrtei i i cLi l i i-si
i i tui ri l easci ic i cqaturd sufl e t easca
c it t r olt t a v u l l a ;l t i tttp o rta ttti tt I" c L i S i ta
cl i agnosl i cLrl ri;ii xl ' ;i tarri cr:tl i l Lrr.
A narnri czauri se poate i nclr eia
dellnit ir ' i tta i ttte d c a tc l ' n ti l tl i rtrc s t i gati a.cl eoarcceel arncrrul gi nccoi ogi c i mi ne:nti ni ti ba de lbar t e
r t lLt it eei ri c o t.ttu rti e a ti r,i ta te
b oal tta r.' erii i n cauza" i crrei .[)upu cxarnenri spuusul i l e devi n ri rai dcgajat e,
iar I nedi c L rlJ rttn ei n tre b a rin o i . i z v t' rrAte
ci i n el enl entei ecxui rrenul uicl i ni c. S e..:rri rtlca i ntcfogatr. r r iui
sa
t t t t ex t t lte e rn o l i i l e , tt:a l l a i ro l rta v c i .banui el i l e.,{ fl :rrrrnredi ul i n care convi etui e$tebol pai ,a. i , lacaa
s c hint ba ti rt rrl ti rri trlti tn p l o c L tld c rn u n ci rgi respecti r,' nreri i Lrl
rural sai r url ' rarirrrodul
.
cur' !]s-i i ada pt atla
noile c o ttc l i ti i . N e i n te re s e a z .dp ro i 'csi a sa, regi rnul tl c nrurrc6, de r.i ata. obi cei uri l e. N { e najiinci
s us c ept rb i l i ta tc i t.
Irc i i tte re s l rttd e v i afa ei se.rual a.de l unri l i a sa. cl e rrrei l i ul sdu soci al . l i ri rrtr ebr r ie
t lit at e r na n i l ' e s ti ri l es a l c a l e rq i c e .i n to l eran{el enredi carnentoase.
reac{ i i l c;raracl o-ral e.
Pre g i ti re a i n tc l e c tu i tl -c u l tural i a bol rtavei ,stareaei rreuropsi l ri ciare
i
ul t rol i rntrto r lantin
pr ec iz are ad i a s rro s ti c L rl u il .ro a n c rn ul te f-erneicapi ta o pi t.i i ci tatecxagerati rce se rnani l ' esti ce un
it t s t ir t c td e p ro te c ti e ;i c i e a s c u n c i e rea uri ei pi ercl eria i ' erni rrtati i .N e i nfornrS rnasupra etapelor ir l
c r elt er e l r:;i d e z v o l ta re afe m e i i (p u b e rl ate.i nstal areanrenoprrLr.z-ei
V onr
). ci uta sI ohti nern Ll n isi{ir ic
c at I nai c ti rttp l c r. l i i s a n d p c b o l rta rl sa-gi povestcascul l oal a;i i nterogA rrd-iilrr acei ayi ri nrp lt cr r r r r r
I ar nur ir ic c l rl p l e rn e n ta rc .
l s to ri c u l tre b u i e :l i c r i r-i e n l tczccl ebutul tul bLrri rri l or,rnodul cuur au cr' oi uai grl i ncipalcle
s inr pt dm ee x i s ten te . d a c a a { h c u t l ra L arnel tt.
Ne irttereseazaantececlentele obstetricale alc irolnavei. ca 5i arrtecedentelegirrecologice.
c ndoc r in e ,c h i ru rg i c -a l cn' -te d i c a l e ,rre di co-chi rurgi cal e.i nl ecto-contasi l ase.ncuropsi hi ccert' .

E xa me n u lcl i n i c g e n e r al
Se fa c e p e a p a ra te ;i s i s te rne.C cl ntrol i nr tal i a, greLrtateategti rneri rei e-rnucoasel e.t esr . r t r r l
c elt t lar s u b c u ta n z i t.(e s u tu l rn u s c u l a r' .si sternul osteoafi i cul ar.si sterrrulgal rgl i onol i rnl i rti c"apar at ul
r es pir ato r. c a rd i o v a s c u l a r.d i g e s ti v . u ri ttar. gl andel e endocri ne. si sl crrrrrli l ci rl os. organel e cl c sinr 1.
I lx allenttl c l i n i c m a i p re s tl p u n ep i c o n sr,rlitnteri l i sci pl i naracol ti Li ntl ce.ri staei enrerrtede suspi cir r ncir
unei pat o l o g i i trs o c i a te .

Exa me n u lcl i n i c a l si n ilor

lnspec{ia- precizeazia
tnirimea.{orttta.sirnetria.coloratia.cventuulretractiarnarnelonarisau
tt:lltttnentar,l
a sattLrlui.
[]olttavasti in orlostatisrn,
in decuiritrlorsal,;czand.
r,ertical5i irrclirrath
in
<t

{
: 'lll
i:11.t l'r"'illil

:l a 1 :l| r r .' iiI: , r .

r i 'i ;'f i i f l i ,1 :l ;i l l l ti -rl {!tl i i t ai i l ! i :i i t !1Lri

lt{ - ' i' ;.'IrI

1 i j ! i , ' t t i i : ' : . :.lii' :.t;- t' i il' ,tr r .,

ijfit.':".

:ll

lli\i-i{la:tlrl

i:1 ,

1. I' it:l

i:\,1clt'ili:!

-'

: . 1 .-rrI'r'. 1;., j l ur.:L:,ti , ..,..1-:;l i i i i l . i ;i ,.i

'

fairl!l;tl.i.l,r

.,,,";.1'1..

' . ..,.1;,,

F ' ; t ! 1 lltl"l,' :u ..:r t,' l

r :r :,t' l.r .i ;i tr..i t1

.' .ii

t-'ri ct..ti i i rri sl trti rl Lt!

Ii ;:,-:t'i l l ri i .l '.

' :t,' ' ;-:ri '

.'

:;,r.;.

l ,-.'r1r.'-.;:z:;i i l tj " i ,, tj tu;.i hi t. i !i ri S ai . C l l i l i ul fl r'"ti :i ,.t:i

1 ' : t ! | l l l : " i 1 j ! l . p ;,- .ll..:l..' :lll.' .!lll- .l..{ !...r ,:i- :.!ll' ;lii' | l i r|l i '1l ],.'.-,:.rfi l ;i i ,i r:|!l !.l ;i ]l ,i r-"i l '.::].l i
,

r ,r:l \ i i ':r;i .t si .ti l l ,.f.l r'i l i i '', i l :tti :u'i

' ' r ,- ' ir "'ii\iii!ij;.

:ir :' i:l' ,,]l' ;lh ili? :,,rt'ri ,.i l r';i .ri l i l i '1t ci sLi D !-eci l ti i a,,l ,,,'..
i ..:t,tli:ir i:! ..,. r.'r.i :al :'i tll ),-'t1l r"i ri l c'-j ti rc:.:i i t i I

l i ; ,.l i -,i "i i l i rrrr:,1.rr",;;!lS i i l .i rr

l ):i i l r.

\Ji i tl er.l 'l :;i rt:"i ."::i

l ..i ,i r;

iL:. llr llr ; i: r i i i i r i ; i ! n i i : i ; t l p t r i . i r r l l t t l :

'- i i t 't L : l i i l , ; "i 'l 1 i t 1 i i S r 1 : r ; . l i ; r : l

. r r t ' r i' : iiiil i i i l l - , 'r ) l t i l t i u i . r r i t l l i r r r *1 . i j l , ; l t r i n t l r . i : r p r i l t i l l , - r : :t ! 1 r i i j t , J i . ] l i i i

lillii

!r a ir lr i'

!r'!i i !t,.ti pi i ci i

.:i rl l rrr;l i f

i nl ri r;;ci t

i i i l tt;t i .i *rtr'l ('i -1!.a..r;1J,r

. i t;l ( l :i ," '\

'

i 7

fi i ;1r ,;1i l
i i i ',

:;l i

r ,r r

ir,

rl

!i l i l i

.'::

rll!

Exa rn e n ucl
l i n i * n ! n h d o rner lului
l r l s Jttcli:t
lesl)illttlrii"
llii0:.

itt.it jtl.:

r - ii' :cizi^ lr i,'

lr ' t' lc' r i;1

r .' :!r ,"r ,ii.

,il

[ r i t l t ti;,liil ctir ' tt]ti> r ii:ti

[ ' * l l , ' :ll' tll

..r i ri i i :.

r j-

r i",il;i,-';.

lt itg itiijtti

,i!:\( - r ;i- ' i.' r ' il r iir r tt' iii

l rri r;1.r 411,'*1

i rt,;. 1'g11-;i ;13i itl tl i i ci nti l r:tt

ti l ri i :l r:o'i .

tl i tl l teni a!-$a

l i i r!ri

l i i rt.

l l t i 1 i :..-:.r ' i r:

i l rti rtrj l r"..t:l >!cr:tr;i 1,

l -"l ,.ti oti i i tti r:.

lti-.i !ol tti rrrl c-

,j !!l l i !-t]*:ti l .i .

r.i i sti :i t.,i ;t i i l rl r:

ri i ri ;i i rl ,-;

.!r).i ,.i ,.j

l 1 } i l ' . C ' | I l i l r . l { 1i,.i!]llliig i]lij:' jl) | liii.i) | .l1 l.l!Ctt:i.ii' .l :l rl ..i i i ri i tcl ti i l l i l Li i rri l i tl al i :r:i esl l Li ri l i .i rtrl ti i

li:

! : ( ) ill;

i'rlll:'.t

i ) i i i l tr it' r ;r
:'csll.tii\ii"

lir r lltti

i t t t e s i i r r ; r l e i tr r ittr ig i.
P c r eu lia .
if

r i, lljlr r r t;lr . r - 1 ij ll l i l ; tl ; J.'a!l l i 'i I;(j rf

1 ' ' q , u ;r 1 j,' ,ir Jr il' - ' i

iia i.i' i litli:1

\L ' ;i1

i nl r,ri

' lt' tllllttiiil

t.' \iilCttr i:

r fr r i,.r ir !r iiln r in r ir
i,t tr ' - - ,' ,.,,1 .,

' ,ir ,r lr ci

:r1Ll i fe

i i etrl l ti i ,ti ,

' itr..'i i ,,i ''r1''"11,'

r j.: cl l l i i :r1.;:i i l i

l i ri ti i

:,Li i r;ttl ani ti .

i i i !!;i l 1ti :.'

i i i i cl ri :i .

i tt.
'.\!rr
l l ti t'i ti l tl sci j l rl ;.

fi i :atrri i l .

cr.i i l rti rrui

i 'tj i ri rl :'j i i ..:!

:l i i l tl l tti l

i i hd{.i l i ;pi tl c.

tl i :i i i rrrc:i

il\- ' l';trrnci i i ,-'l )t,'r'rl t1l ;r\l i ri l ri i l i i i

rr:l i l i ei rrri i i i l l i crl a

l i pC !

.l l i."

rtr
i !i i rJi i r,t\::

"l

i t i i 1 i i i . l c c rt:ic;- e ir

i i t . c l - l 1 : i i r ' i s c c ;.ititr iic,' ' .r ill| .' :l' | lt| ' 1 tr ilJ":tt1 ili.r iit}i i }c||i ri i 1l Il i i i i i .]ti i l t*l .ra{i r:rC ]i i
( 1 r e t ' l r l i . a i i ; t i l 1 iL l]\is..iill:' ,.iiltl.| ..iij..:\.i:tl.,' ;1 ii],- !i
delliil":llriiii

l.*

lla ltcir t' i

tii:,itl,i.

i:iil," :iiti:.r

:;;.t:::i i j Li :i r '::

ttirir':ri-,

l l l t t l,t!) i- .i,:

f\'!dtt!llit

t t t t liL ' ttliiliiilr tr cr ' ;i iq i,- r i' ir .. lir iililiil:r.l l i i a

t E-

r ii \.:

.j.itr '

.,:.i' i

i ;; i rr:''1 \'l '.ri i . r-r;u/i ttl i l

'J\,rra:ti i

i i ci tri .i rti t.ri i i : r-.,.tIi i ,l j ;,,ri i rti i !t.r r:

rt i i l i ,l r(.i

i trl t,

,,,l i i i .ri ci .

nl ti l 'i i l t*t

i \::

i rl tl i :,

,..:l i r_

l l cl rti rl i ti

.:,. rrl ,,.

i i i r r:--.l i :t,,

.:

'J ii^

i111llc ic z : l, . ot nt ti c i et t o ; 'i . i t a l t I ) r 'i l l r

i c p r , i r i t r c r - (r f u ! l l ; i 5 i i i '. - 'li:r '- : i r r r l rl Lr i i 5 i a r :a zci r ;r
: il t ir ' i. ' ' ir t lt ait iiit e ir \ i! sa ii i t i . r c i i l z r l i i r t t . c - s l i ! 1 l i r ir.- g *i l r {r k j , , . ji t : r l r ': i r r r i . r .s' n ; r L l | c e r c t]l c g L

Aus c ult t ir l.
rril!'! 5 !lllf
tcnu iiiaie l

' "ill' r
iuait : : r .

ffi.xamenu(
ciinic al organelorgenltaleextelnne
J.) r iiillijlltir s,, ,:t;- l llr ' llt;r r i, !i l l l ue"r,.rtrL"
ln sp tlctiil
stslt'tlllli

ilili' cr ltllzil

e t! i i l l rl rl ,-l i ,r

ijilltlilfcit',Lti r.:t-:ccrctti i ,;:..\r

p !1 tJ5 . l( ) tltl l.ir :r ' ir tca iir . ia isie

i t t ! e r j e i . !' | il\' ( lir Ilr .r d in t) cilL llr ii;

l ;tL, !'\)l l i L.
rri Jj 'ccri l zi t:i ui ti l l tca

l l rtgfrl r.: ti i r coapsei t-rr i r;i ri i l ;

i l i nri *.:l i i i e

i aU i i i ,r;.
vr.ri ri i rci .

!r;i \.i i \ ,i rr.i

uri :l i i !

:,,,i :

t:itr tti tci cItc.,

S c e v i d c n ti a z rii e z i ri rril t ru t; i l rl ' a

i L."LiJcc:-aiilii. i n,-' t!iI l i ; r i " l i , . :i l , ; c L r i o u r e i l *r r c ( l p l a z i i i . i :i .:j ,:r i i r r
. . : i r r i i r : t l r i.tilc.

J,r ' iitr o r ti' ttli.

$ " ; r r r ' r i 7 ) . tlr illl( ) i illilliiii

c.lisle ;ii.t

Irrr,tt:rr I , , <, , , .

u!l i 'l 'l j ,;.,.:tr.ri ni rt'r

i 'i . i r i t i U r i c ' C f l t U l l l i i [ ( ) i t \ \ 1 r ,r ..,,.

t tilr ;n r .

! ' ai; r al' c : r c v idt : r t iilr ' r ir c o; is i s t er t l u i t t i r c i " i i s p c c t L ri r : l ( i u l i r i , r i c i t i i l t i r i r . r n i r a i c a ! i r z r r r n ;l o i .

n r(lh' i rtir t c il. s ens ibi i iliit c ; r ! oi' .
l. , x am enul

c u v alYele pr c c e i l e I : i e i . i r i . , 'a u i l r a j . r " r ! , ; : . : . r i l : ; t r ) . r r t c 3 , {ie \ i i t e i i l ; i

l c z i r - r n i i o ;'p |

r ag .iir.coi. \ c lr r eiev eaz a e ont inUiiii ia g i r r t l . : : c e . \ l l t 'i t 'l t i it i i l l 'i \ i i t i , ; r c r i i r . r i .

L, ii t ' t t gt n s t r i) it t i( ilc az t

c r - t i t l a r e i i . t ! : D r ', : " r i '.:r!ir r i : . . i i i i r ) r . e x : : r i f l l t r ] f L r r u o r i i i l t '. l l a i l i r r r n a ti i i l :

r:rt:lii-r'Jiiu; . r : iiet . r it it io: ' . as pec t it i iiir t i . i r r ri t i r d L ' : i . 1 , -\r g l r l i t ; : .

va g.in tiiui" or if lc ir il c ei- r ic al c . \ t ent i1 - . i r r r c t i l i r r '; 'i l.r

i;t eui sr \r:niicii

i ; r n t l i i ': t ; r : ; . r 'r 'r s e i , t lt .- t r i i i r r r i i c r i c c r . l l . S f i ) i ) :cr - ,,,1

i-llilCi.}:|li} c c ; . r , lc lt |it { . C( ) |l! . i: ili} lllll. i. ( ! i 1 L i i l i : l . . r | : i i t . i r r - l , r ; j i i i . *x i s t c t t t a L l i l ( ) 1 . i i . ! l l 1 t ', }r i

l rrri tr:

l l ,tltr tll

illll

{ - ' ilLlUcir i.:r JuIetr ll.:

r l i i i 'r i 1t11.g

ti ti ;

i,

;. l }l i l i i tl i r i }

J ( i ;ui t:r .

I !--"7

t
l:- /

'-*q

l. ""*-.
\-.:j",--

" '-:r

._*,--.".n,

',1.

.;. lE
-.4te\
T'

1.
t1

,t
F

F-,nt

l .l i tu !
' ' ...;,
J' .,i;' Lil:j

tr,

-*-.

r a g i ru ri . ,"1 )u ti )ri 1 ;1,

u.i !)tri l r:u' r:!i:tbi !i rtri ;:-,:i i ;.
iip,,;1

..i..;ti.,1;;.ii

r l;' t r l.il r ;:- : ; I ilr i jll

;.r ili..'i U .

t- ,.) ;r ,,r .,.

s i t u a t l a f a t a de ;i .r i tj

j .

:::.

i '.

i ti ,t:i i

,-i i l .r1l ,'i ,.;;i i i l .

l l i l l 'i t(l i i )gi !i i

,:$i i i i :.

C i .i :l l .tl tLi -i l

\j )t):ti t,
5l J i i i !

Crrrsde Cinecologie

T im pul I - d L rp ac e a i tts p c c ta ts i a e x p l orat cl i ni c vrrl ,u' tt.

cLrnranastangddesfacei abi ri e. l l i i i t' utl L ic
c u t nediu s L tl,' t' ' l 6 1d,,1
l c rrl c i i r i a g i l t i rl p i l rge i n.i os ccttri suravul vtrrdposteri rtaricLl
r 1-rgl ' .,.1.r l tsi ri ai
pos t er ior5 i i n tt' o d rrc ei n i l c :rrrlp l i rt c a n al Li vrtgi
l
n;ridcschi s.D arcri fgccrr ccl e doua desete corrtrrlt ii
v as inal q i a o rc i i ri z i i ti i .ri c i c a l l l u i n u l ui . cxi stenta turl ori l cr. septi rri l or" i ' ;rrgi i rrel " r,r' utl ,i l,1 c
c iez v olt ares i :i ri o l i rti c a i ra u i n u l u i .

T im pr : l I l - tl i c c () l ' i u s c a rec i rc u l a rd i ri .!urul coi rri Lriuteri n. apreci i nd si tua{i a. di rectj a i i i i.

c ons is t c n i a .c t-,n tu ru 1o.l l c i ri l e x te n r. e ri stc-n1a
tunrori l or. l txpl oreazl profunzi mea l unc]Li ri l i rrric
s r ic v iiE in a i e . s ti p l e te as i n ri ri rre a l t-rr.eventual a protruzi e (bombare). durerea spontanl 5i i ;i
; r ir ipulc I l l ' o l i l ri (1 i i i.ts p rc ttr! rs trl i rl L ri Lrtcri ri .i rr fi i ral erpri mri mi ri mea ci e vol urn a col ui ui.
l. pos r af ia i i ri c o n s i s tc n ti ri L ri .c o n tu n i l . fcrr.na.sensi bi l i tateagi rnobi l i tateaacestui a.Mana ceai ai t i

" e a i i z a n dc o n tra presl une.

s e s it Lr ea za b d o n ri rra lr'
' I inr pul III - a p re c i u z Ac o ri rL riL tte ri ttrrnrt ttrqeLtlvaei nai ct-rmbi natcu pal parea
abcj crnj nu ill

r es pec t ivp o z rti a .Itra ri rn e i r.

l o rttta .c o n turul .consi sl enta.rl obi l i tatea.sensi bi l i tl ttca.
" l' inr pul I V - e rp l o re a z i ia l l c x t:i o .D c g cl el ei ' asi nal epl asatei n fi rudul de sac l ateral
drept sarrsran r
c ar e t int l s a i tttA l n e a s c idi e g c te l ea b d t' n ti ttal epi asatespre l bsa i l i aca respecti vi . N orrna' t..rui i 11
i 1, . :
s ulr i s it p i c ' . c l e g e tc l el i p ro i tp e s e i n tii l ncsc.' l ' rornpel e sunt subti ri . nedureroase.{i rarcl e.:
palpeaz an ttrn a id a c a f' e me i aa re u n D ereteabdomi nal sLrbti re(este sl aba).sun' .rnrci . rrrr:.rr' r .r:,- .

Seaprcciaz-i
existenta
turnorilr,-r^
inrpast[rilor.
ini]anratiilor
dureroase.
elc.
Titctul rcctal apreciazilez-iunrle
rectalc.llaranrelrele.
colectiiir r-.elr
rrr..
ger r it ale.l- a n e l o i e s e ta c e 1 u ,s s 1r,a
1 l g i n aii rr pozi ti a' l -rertdtl ertbti i ' s.
si i Li1a.i i ..r
r . ' air iual.[ r s 1 eo rra n e v ra o b i i u a tt]ri ci n n e opl astl ul cl e' coi .fl i ncl cea cA i ' cIei nrrrc
s pr e l) ar anle trea i n i i l tra l i e i n e o p l a z i c e.

PARAcLTNTcA
lruvrsncaTrA
lnv e s ti g a { i ap a ra c l i rri c i rv a { i c o r npl exi . rnai al cs ca unel e bol nave vor sufcri o i ntel renlie
c lr ir Lr r gic al[ s; i g u r e a v a fi a d a l )ta tici a z u l tri .

I n v e sti g a ti asA n g e l u i
Pentnr aceasti investigarese inrpun: hematocritul, hemoleucograma.grupul sanguin"
indicii.eritrocitari,
fbrmula.lbrmulaleucocitard.
tronrbocitele,
T'. Quik,'l'"
AIIO, Rh, hernoglobina.
gi
giobulara.
periferic.
fibrinogenul.
VSH.
liotiul
sanguin
fi'otiLrl
urirdrrvei
osnroticii
Howell.rezistenta
feste de {lbrinoliza.
osoilsc.retici:lociteie.sidernria,'f-sfingerare,T-coagulare.trornbelastograrnd.
bilirubiner-nia.
glicerrria.lriperglicerniaprovocatd.probele de disproteinemie.transaminazeie.
lipemia,colesterolemia.
ureea sanguilti. fezervaalcalina.
proteine:rnia,
electroforez-ir,
arniiazernia.
curba Pricr .lottc.t.Lriopsia
ionograrna.lremoculturila rrevoie,acidul uric. creatininain sAn-ee,
lacazsdngeluisefacelinrrtat.strictindividualizat
ctc.Fixamenul
r:rinslionilt-.r'lirn1'atici

I n ve sti g a re a p a ra tu l u u
i rinar
l)enlrtraccastdinvestigare
estenevoiede: examensumar urini. ureeaurinard.ionograrnir
probaAricii^s,
la inulirri,
atnilazuria.
cleoreur.:e-ul
in rrrirra.
acidLrluric. urocultura"
urilrari.creatininri
glicozLrna.pigmenti biliari urinari. corpi cetonici urinari. albumina urinari. dozari
I'>Al-1,
urografia. sfingornanometria
uretrald
irr irrirll. cistoscopia.
cistogralia.uretrocistclgrafia.
lrorrnorrale
etc. Se efbctueazdnunrni slriilul necesurrindivitlunlizot Iu cnz.

30

trnvestigaiia
clinicasi paraclinica
in ginecologie

Investigareaaparatuluirespirator
Aceastdiltr.'estiqare
presupuneRx. pulmonar,siprografia,examenuiclesputi. Se efectueazri
numai strictul neceser,individualiz.at ls caz

Investiga rea aparatuIu i d igestiv

Aceastdinvestigare
includerectoscopia.
examenulgastroduodenal
pH gastric.colccisrograt'ia.
exatnenulbilei. hemoragiileocLrlte.
exarlcrnefecalepentrudieestiegi paraziti.irigosctipia.
stucliul
absorblieiintestinale,scintigratiahepaticd.Se eJbctueazd
strictul neceser,individualizat lu cuz

lnvestigareasistemului nervos
'

InvestigareapresupuneERG; ENG; ref-lexeosteotendinoase,

viteza conducerii ner.v,oase.
semneleneurologiceclasice.llndul de ochi. Se efectueazdstrictul necesor,indivicluatizatla coz

Investigareaaparatuluicardiovascular
Petrtruaceastditrvestigarese impune: TA, plus, ItKG. fonocardicrgrama.
apexcardiograma.
pletismografia,.lugulograma.
arteriografia.
oscilometrit.probacleaclaptare
la eibrt, {lebografiaviteza
de circtrlatiea sdngelui.Se eJbctueazd
numd strictul necesflr,clupdexamencurcliologic.

Investigareasistemuluiosteo-articular
Aceasti iltvestigarepresupLlne:
Rx osoasi, dozarea calciului qi fosforului sanguin gi
urinarn hidroxiprolina urinarti. Se ef-ectr.reazd
iu cazuri selectate pentru osteoporozdsau
trsteorra
Iaeic p()st
tlteltop
auzall.

E xp l o ri i rip a ra cl i n i ceg inecologice

in aceastainrcsrigareestenevoiede: curba termici bazald(CTB)irnportantdrn nrenopauzl,
denronstrAttd.
de fapt.pfczerttir
situnu a progesterorrului.
Lipsa peuk-nini
clvulator
de LH gi respectiv
a
progesteronttlui
o fhce tnonoterrnica
(se gtie ci in a doLri tazAa cicltrluimenstrualsub actiunea
progesteronulLri
pe centrii terntot'eglatori
hipotalarniciterrperaturabazald.a ttrganismuluicregtela
"l'ermometrizarea
31.2-31.3.
se efectueaziclinrineata.
inaintecleoriceactivitate.clepref-erintd
oral.
Scorul cervical.Exprinrdde fapt descliiderea
orificiuluiexternal colului.aspectele
glerei
cervicale.
cantitatea
ei filanta.cristalizarea
ei. O glerafilan{a,relativabundenta,
cristalizAnd
in frunzd
de I'erigase poateobserl'apdnatArziuin nienopauza.
dernonstr6nd
persisten{a
horrnonilorestrogenigi
receptivitatea
organelortint6.
PII-ul vaginal. Poalearita impre[nareaestrocenicA.
genitale.un pl{ acid 4.6 este
a organel,.x'
calacteristic
in acestsens.El depinde.in ultima irisfanti.de persistenia
sau nu in vasin a bacililor
Diitlerleirt,sau de o infectievaeinaldsupraadi.ugata.
Se detenninl fie prirr rnerodacolorirnetricd.
fie
electrotnetrica.
lnf-ectia
vasinalail cregtepeste5,5, iar insuficienta
hormonalail lace alcalin.Pctlmer
ill Ltrtldtoarele
cific ia l'erneiaadLrltluormali: pl'l :4.2-5 la 3 zile de ia sfhrsitulmenstruatiei.
in
nrenoparrzd,
lbartede-s
devinealcalin.
Flora vaginali. La LtnpH acid norrnal.flora vaEinaldestede gr.l .siil (caracteristicl
prin
R. iactic'i).Vagirritase caracterizeazd
t)rezenta
printr-o1'lordvasinaliide sradulIII qi lV - ce cuprinde
iarietlti de rrricrobi.paraz.iti,lnicoze.virusuri.7-ri<:horttonas
se idcntiticauqor prin rniqcdrilesale ;;i
cililor ntai ales in picaturacle albastrude C'rc^r_r'i.
Drez,enla
l\'iicozcicse recunoscugor datoritd
ilizrrnr:ntclor;i
sporilorol'oiziqi rot in picaturade albastruCrest,!.
CoioratiaGientt'stt.Crotnrnidentitlcaceilaiti genneni(gonccrrcetc.). La nevoierse vor lace
pe Irteclii
liriiLit"t
s1:cciaic
ctrantihioqrarnA.
l-:rnejida
secjezvoltirr5olpc rnediucu gelozl {subourand}.

i :.

ill

Li!li1-

,- :i
r

" !i i l r i .;i 'j .

i l i ',i L'i ;;, i i i l i ,
r .:'.i

l-

..- ' !

. -1

. i

1l ri i ti ri i i . ! .;,, i

i )ti 1;it t..,iili7.' i' , i t t' i' i i : Ll' !:' i:ti i?:ii! r r ;i l r ( r " l i t- ' 1 | :
{ i- i:l;ili..i1i' !iit' iii,:c.r
{ :ir ltir it4;i

lr r l;ii:l.

r - .i i ti i

i '.r 1 i :i ,." ,'i i .i ,l ,'

r r ..i .i

r 1{ i !tlif.ii;.

i i i' il:i1 .. !r ' i.;! ii1 :iti

i.,.;' ii;;l:r i .,..1'r i , ,i ,:

' :\. ll.i' .i:r l i,: i' ] !L ' ii ..' - l .l: r :,. tr,: .i i i l 'rcl i
-

l' r ' i:tllizi!r u a

i .rl l s a c r' i .-,t.i i i r-rrl ri

i- ir . lilir ir r ic ; i

ir lii) r q r a i{ ir iu tt' ltici t,l :

t iilii: ii . ' . ' i( ' ; r uc iilil . '!

i i l l i l l 1 " 'i - 1 l i i 1 i . : !

crrri:rlir"ri.in lir z l lr r t c lt lii 1) r ' l: . ' iii. : i, r it ii: ll c i i r i r t i i l {t t r r i t c s l r .

i rt e :rrllita lc" c l' t r i: 1i; ; ' e; !/ : it lr i i ir i, , ; r r : : . i. :; rii : l ij i i t i i .
c r ji. iur r ii. r ili I r ', r , / t - 'i r i i ! , , : e l t r l u i o t s i l s l ) e c l e n e o l ) l f i z ; c c
L ,rilpoc it ologia
cnilr;crirui ( ) \ ' ar ianil. ; \ c c ir : iii

i. lir iur : ii: : , e i r i r ; e l z . i i p c s e *s i i l i i i t a t c i i r p i t c l i u l u r

p r s o u i ! r i i l r i n a !l r !
r , i l g i r i a i i i r j r o i r i r .r r ti i

u \Lr()lirjiil. l) 1r ) r : es t c f ( ) il.aix jr ( ) gc ill ir i- ) f ( ;i l i r i ) l l c r . r r t i u ( l s t i p r a t c t l a i i e r l l .

l)ii ilt ; liit r : r r l
c iir r logic ii( ) t . lr r ) ii j i l : i f i r i i t r l r a : i r . : : , , , t i t t , ! \1 - i cc 'i L i i e c i . l i >{i l i i i i c , s l ) o r }1 i 1 1i1l tttl
iijr{)lia {e lli it ! . i' du1i.l, oc ir l t ic c ic c { ie r : ;l t i i l r t i i r i i r i ( r s i t c \ i l g l t t l t l i . t i c t l r i . ! , c c i i t l i i r , - ] l ( - 't i !t a y i t t t l i i t t i t;
;-f {ic ritc it laii} 1r ilc pr c ic iaic . i. : ; 1t p r c l r r l r i r i l i {" r ! i r ) i t i l i e a . t u l }i l l c i a i i i r i i i i i t i a l ! i t ; t ! 'l t , . i u , - ; i i t c ii te .
i)t,.ldtr:L tifCr ( liiit i- { C{ jc i] il, l( . il|lal} i: } s it |l1. i l r . t t t ; i d L l ) l r 'i l t I l i L . i t I l }j i l l . L i i i l ] t r . i r ( ') i l l l ; j 5 j - l i , . . i . ': . L : : . , '. i . i . 'o r - tc
ie cirtltiit.ttli i, iiir t iit . c lilr i. r t t ir t r r t it t l|] 1|: r l. ' f 1 l ; l i . '| . l . . l i c . | . l r l i i i i l ( J 5 ! c l s c . l [ .
iifillcctrilL ii c l ir r ir : ul li: l} r c rr .
('cl r r leir

iiir i iiot r r r i

n, if r r it ii . \ r l n l c r ) 1 1 ) r : c n l l i i i r i ( ) i 'r l e : c u i i i r t i i r i

l i z i o l t ; ; : r e e a l c , - 'l t r t e l i Lr l u i

vag ina l. f iir r d in I iii) ( , \ f t\ ' it lr elr r iialc a llon l r i ) n i r l r . r r . i r i u r t i i . l ; r l r t r t i i t s c g i i s u s ( e , r l u l t r u g i l l i i i c

'i e " :l i r i c

riiri rirrrcoa s itc nr i( ) c c r \ iuaia ) i ( iin er lLir r i l r c i f r r "c c l u i e i i c r ; r i g i r t c s a t t $ , t t i t r i i .{l i ; r i i t t t i c r o l t i a r t a .

l e iLiic ic \ iigiilalc
c?u 'irctclireilz ii

pir l ii dir i : iir . r i L i l r i u p c r i j c i i r l . l r a z a l p r t r i t r t t c l . b a z a l c \ [ c r i r

ir r s Lr ilc ient a i. r \ iir r iint i. l l c i u i e l e

itricrt;rr:tiiarc iitscttnni

i r i t r t r i i . t i t i r ti ttc

irtiprcgttarca

l t i t e i tti c;r

{ r - ' lt r lc ic : r r pc i' iic ialr : r 'a r - t i r i a i e : u r t i c c l c n t a i t t t i r l i e r ( r a s e r - i c t t t t l i l r : r t i c i l 't t i i ttl L i t

{l-}lr}gcs{t'. r o! r ii: a1.
iriinrra l..\rr c it opiils r r r u llaz c l' illi r iiir c < . iz i l t o l l l i {l e : i d o l l l i i }9 r t t r t c i c r i l r l e t r p p r e p r c u o l r e s ; i L ri r r ( r l r , i i u

lnvestigalia
clinicasi paraclinica
in

-rinecolouie

Indicii acidofil ;ii picnotic crcscufi suntcaracteristici

impregnirii estrogenice
. (lA 71o/c,Ip
6A IAC/c)
in faza luteaki (irnpregnare
progesteronicn)
indicii picnoticsi aciclotllscad5i celuleleapar
(lA
piicaturate. 20c/c.IP 207c)
Tipuri de frotiu: absenla actiunii hormonale estrogenicedd utr liotiLr sarac in celule
vagirrale.dar presdratde leucocite.
Administrarea de estrogeniface sa disparaleucocitele9i sd apardcelule din ce in ce nrai
superfrciale.intr-r-rnciclu nrenstrualnorrnalse ajurrgespre ziua tt l2-a la o rnajoritatecle 70r,i dc
ceiule rrraripoligonalectt ttucleulunic cu citoplasmaeozinofilS^
cu picnozh.Progesteronu!
scaclc
irrdiccie
acidofil5i 1;icnotic.
Progestativele
detertnind
descuamAri
in piacardea celLrielor
interrnecliare
vaginalecu celLrle
plicaturatenumeroase.
Fentrucaracterizarea
unei anumiteperioadr:hornronalePcrpurticolaLL
qi Sc/rnrr
aii lrropLrsgasetiptrri de ll.oliuri l'aginalc,T'rtturtrei tiptui. !-tttttlclare gi el o clasiflcare.toate aLlo
valoare lirlitatir gi necesitaun specialistcitolog cu rrare experienlacle aceealinia general[ de
illterpretafeirr relatiecu conlextuiclirricpe careanl clescris-o
anteriofparecea rnai logica.in acest
sensse poateapreciaprezelrta
saunu a secretiilor
liormonale
t)r,aricnc.
Citodiagnosticulexfoliativ individual. cervico-vaginal.F,sresnsceptibilde a aduce mari
servicii.rrtaialesatul'lcicAndexanrenul
clinic uLrdecelcaza
lezir-rni.
rarlAnAnd
arrnade elec{iein lupta
colltracancerulttt.
lnen.)pallza
{iind perioada
in careneoplasrnul
aparein proportiemare.
Recoltarease f-acedin ftrndr-rrile
de sacvaginale"prin grata.jdin col, prin aspirareasecreliilor.
crtdocolrr
lrri ;i elrcitrtrterlne.
FrotiLrl
citologic'citit
la Inicroscop
esteclasillcatdupaPaportir:oluLrin'.
r T'ip I tC. Il - llrczenta
celLrlelor
norrnale.
r Tip II (C. tli - lirezenta
celulelorde tip benigncu nrodiflcarifrecvente
de tip inflamator.
r 'I'ip III (C. III) - prezertta
ceh.tlelor
anorrrrale
aspectnralisn.dar nu suflcientde caracteristic
)
r

ncntrua spunctrrirl[rnitlrtc.
Tip IV (C. IV) - pre.",cn1a
de celr_rle
car.lcerc-rase
irr nurtrarredrrs.
Tip V (C.V) - prezenta
de nrlneroase
celulecu caractef
caltceros.

Colposcopia - h,ste o nret(ldaperf'ectionirtri

tie inspectiea coiului uterin cu a.jutol-rl
colposcopuitri.
l\4etocia
constdin proiecitrrea
unLri1)rscrcol
luminosputernicasupracoluluinterin.care
esteexatnit.tat
cLlo lupabinoculaldce rnarepre
cielir-.10x. Metodaindividualizeaz[
leziunilebenigne,
apreciazirpoten{ialulmalign al altora. de tapt aratii locr:l de transfcrrrnare
a epiteliLrlLri
ceryical.
altol-naliile
de vascLrlarizaiie
nu aratdcu precizief'r:iuitranslbrnrdrii
(benignesaunraligue).
precizeaza
inshloculbiopsiei.
Exametrul
se poatefaceqi lar,'ulvi,vagin.nreaturinar.futodifrcarile
benignede arhitectura
pi
de folrrtda celulelorcpiteliulurcxocervicalpclarlanumelede displazie(grcc -- rrtodelctre
gresitu).
Irlaginilc colposcol-rice
oferitc dr: displaziilesintplesunt: ectopia,remanierea,atrofia,
ectropionul,ouile llabotlt.liraginilecolposcopice
of-erite
de displaziilcsuspecte
sunt:leucoplazia,
baza de leucoplazicomozaicul, zoneleiod-negativecu contur nel erozio vero, elc. Acesteasunt
fiecventeiu rnettopauza
gi trebuiebiopsiate.Ijixtrreaconstatdrilcir
colposcopicepe hArtiese face prin
fotocolposcop.
Calpomicroscopia.Constituieo rnicroscopieadaptataexarnindriicolului. Microscopr-rl
propriLr-zis
se introducein vagin sub un tub de protectie.Examinarease lace in fascicolluminosdLrpa
prealabilacolorarea colLrluicu hematoxilinii.
Se observddispozitra{esutuluipavimentos5i lbrma
ruucleilor.
Ea nLrdh insaclatesuficiente
gi nu se poatelipsiciebiopsie12l.
33

Cursde Ginecologic

al coluluicu solulieLugoL).Epiteliulpavimentos
stratificat
TestulLohm Schillerlbadiiona-j
(iod
pata
glicogen
margini
nete
negativ).
ca
o
alba
cu
apare
norrnalbogatin
zoneleiod negativemute la examenulcolposcopic.
irr ca,
Testulcu LLtgolscoatein eviden{a
respectiv5.
iuAndaspect
cledubiu asllpraunor zolrese ra badiionacu nitratde argint50%.regiLrnea
gi aici sepracticdbiopsia.
corionuluisubiacent,
nitratLrlui
asLlpra
albiciosprin ac{iLrnea
pentrulstabilirea
Biopsia cle endometru,endocol,col vagin, vulvi. Este indispensabild
histologicaa unei leziLrnigi estesinguracarepermiteLtndiagnosticexact,stabilindgi tratameutu!.
de leziunebenigndsaumalignd,ca gi formelede tranzitiede la leziuneabenignala
FacediagnosticLrl
hormonalda rnucoaselor.
malignd. tipLrl histological leziunii maligue,eventualirnpregnarea
lnvestigareatimctiei estrogenicecere biopsie in ziua a B-9 a ciclulLrimenstrual,iar funclia
progestatir
a cu patruzile inainteamenstruafiei.
organelegenitaleinterne.faciliteazdbiopsiiqi rezolvduneleaspecte
Celioscopia- exploreazd
patologice.
Histeroscopiapermiteexplorareacavitalii uterine.permitebiopsii {intite qi rezolvareaunor
aspectepatologice(sinechie,fibroameuterinesubmucoase,etc).
HisterosalpingografiaVizualizarearadiologicda cavitatiiuterineestede maxir-nd
irlpofiarrta
par-ticulare.
Se utilizeazd substantede contrast uleioase
in diagnosticul unor stdri patologice
(Lipiodol@,Lipioclol fluici@ sau Lipiodol ultrafluid@)sau
solutii organo-iociurate
hiclrosoiLrbiie
(Histeropac@).
si rltrnrentLrler.puneri
i
in iirnctie de cantitateade substan{ade contrastintrociLrsa
lrr'rnlr&1.
ale aspectului
cavitatiiuterine.IIr trrt.,.l
uterulareaspectul
cligeelorse oblin imaginisuccesive
prir
laterale
Apar
relatii
ir,i
trr!ricitatea
concave.
cavitaliiuterine.
rurrui
triunghiisoscelcu marginile
pozitiatrterului.malforrratiiuterinc.r'r'ecLrr)
si prezentade inragini
forrnagi dirnensiLrnile
acesteia.
Permiteaprecieri:a
pernreabilita{ii
tLrbare.
lacunarecarerelevdproceseinflarnatoriiendometriaie.
HisteromanometriaInifiata in anul 1932 de Krrurts.este in prezentutilizata lirnitat.
Presiuneaintrauterinl,inregistratape un osciloscopaduce intbrrnalii privind hipercontractilitatea
tiind dep6gita
de celelalteexplordri.
etc.in prezentnu rnaiesteul.ilizatal
reflLrxul
utero-tLrbar.
Lrterin6.
Echografia este o exploraremodernd.acum cle rutind de cea tnai mare impoftanta in
de i.5 - 5 MHz, cu vezicaurinardplindsaucu sonda
ginecologie.
cu sondaabdonrinala
Seefectueazd
uteruluise pot evidentia:poziliauterului.dimensiunileuterului"
vaginalSdc 7,5 MHz" La nivelr-rl
raportulcol/uter,pennilAndevidenliereauteruluihipoplazic,infantil, rnarit global de volum, fbrnta
uterului: uter dublu. uter septat.sau subseptat,prin decelareaa doua cavitdli endometrialesau a
polifibromatoas6
a uteruluiprin ingrogareaperelilor.
sar.r
conturuluineregulat:strllcturafibrornatoasd
contur neregulat,structuri inegale, si apreciereapoziliei fibromioamelor(subseros,submucos.
prezentasi grosirneaacestuia,regularitatea
conturului,evolu[ia
parietali).Aspectulendornetrului:
La
nivelul
acestuia.
ovarelorpermiteaprecierea
grosir-niiin cursulciclului menstrual,decidualizarea
ttnor structurichistice
evolLr{ieifbliculului ovarian.a dezvoltariiunor chisturifuncliclnale, prezentra
pelvine.
Histerometria permite apreciereadirnensiunilorcavitalii uteriue,a direcliei canalului
canceruluide corp utcrin.
cervico-uterin.
Estede merreutilitatein stadializarea
Colpopunctia prin fundul de sac Douglas permiteexaminarealichidului abdorninalgi
perrrite apreciereacontinutului uuor strurcturichistice pelvine. E,stede deosebitaimpor-tan{dirt
dif-erential
al sarciniiextrauterine.
diagnosticul
citologieabdon-rinale.
Lavajul peritoneal permiteexatninarea

JZ+

Investigatia
clinicdsi paraclinica
in ginecologie

Dozirile hormonale
. Explorareu func(iei ovsriene
Estrogenii
Petrtrttstudiul functiei ovariene se fblosesc pe lAnga alte metode (curba termicd.
colpocitologia
etc.)qi dozareahormonald.
Metodelebiologicede dozarea estrogenilor
degisensibile
au fost parasite.datoritdgi dificultdtiide obtinerea animalelor.
Determindrilechimice sunt dificile. Frecv'ent.
se Lrtilizeaza
metodaspectrofotofluorimetrica
(f-emeilenegravidein faza preovulatorieau estrogenitotali -5-l-5prg/24ore urin5.in fazaovulatorie
24-lC)0p.gl24ore.infaz.alutealdl8-80 pgi24 ore. Femeilein postnrenopauzd
au estrogeniiurinari sub
l0 1tgl24ore. Poatefl folosita pentru dozaregi rnetodaradioirrunologicd.Valorile plasrnaticeale
estrotteila femeiaadLrltd
suntde 300 pgAnlplasrndinfaza foliculinic[9i de 110pg/rnlinfaza luteald.
E,xcretiaurirtardde estrondeste de l8 ug/24 ore la ferneia adultd. Nivelul estronei cregteirr
menopauzd.
Nivelr-rlplasmatical estradiolului?n postmenopauzd
scaclecu aproxirnatil,80% fatd de
premenopauzd
fiind in rnedie de 12 pg/rnl plasrna.Nivelul plasmatical estronei scade in
postmenopauzd
ctt 50 fiind in rnedie30 pg/ml plasrna.
Elirninarea
medieurinarda estrogenilor
scade
de la 30 ptgl24orein timpul perioadeifertilea femeii la l0 pg/24ore in postrnenopanzd
tardira.
Ovarul dupd menopauzdcontinud sd secretecantitati rninime de estrogeniprin celr-rle
strornalegi hilare,acesteasecretdinsd cantitbtimoderatede androgeni.Dupd stimularecu ACTFI gi
supresiectt derametazond
gi stimularecu HCG a ovarelors-aconcluzionatch ovanrl postmenopauzal
contribuiedirect sau indirect ct 30c/odin nivelul plasmatical androstendionului
(dexametazona
fieneazdcotlicosuprarettalele,
punAndastfelin evidentacomponenta
androgenicd
ovariand).
Estrogenosirtteza
de ori-9ine cofticosuprarenalieste dovedita prin sciderea nivelului
plasmaticAi urinar al estrosenilordupd adrenalectomie
la ferneileovariectomizate
in prealabil.
Conversia extraglandulara(extraeonadala)a androsenilor. reprezintd sursa de estrogeni irr
postmenopauz6.
Conversiaperifericain estronaa tbstcalculatala 4.1rp"glT4
ore.Testosteronul
ar fi convertitin
estradiolgi androstendionLrl
in estrona.
CregtereanivelulLrigonadotrofinelordin postmenopauzd
se datoreazl,scaderii niielulLri
plasmatical estrogenilor
astfelnernaillindiniliatemecanismelor
de regla.j.Nirelul prolactineiar
scddea.DLrpdma.ioritatea
autorilor.nivelul de Lh-Rh hipotalarnicar fi crescutin postmenopauzi.
Nivelul plasmatical progesteronului
cAt gi excre{iaurinard a pregnandiolLrlui
si-tntscizute ir.r
posttnenopauzd.
progesteronul
arevaloricuprinseintre0.09-0.34
ng/rnl.Prtrgesterolrul
detectabil
e de
orig i rrecorticosuprarena
la.
Progesteronul
' Determinarea
progesteronului
plasrnaticesteindicatdpentrua stabiliprezenfacorpuluigalben
Se utilizeazd,ca
rnetodiprincipiullegariipro1sl..cornpetitive.
;i starealui fr-rncqionalS.
Specificitatea
testufuise bazeazd,
pe extrac{iaselectivda progesterorrului
din plasrrdqi pe legareasa specificade
catreglobuline.Valorilerrormaleplasmatice
irr faza folicLrlara
a ciclLrluimenstrualI ng/ml. in faza
Itrteald
a.iunge
la 20 ng/ml.Pregnandiolul
fiind cel mai inponant rnetaboliturinaral progesteronului.
Sedozeazd.de obicei.prin tnetodacromatograficd.
\'alorile nonrale la femeiaadultasuntcie2 ngl24
t" tn^ foliculinicdEi de pAndla7 mgl2l ore in t.azalLrtcala.
scadein menopauzbla 0.2-l mgl24
:l::

Cur s de Cinec o l o g tt:

Androsenii
l a 6 ptgi 2' 1gtc ei j ':
V alot' i l e i l ri tta rc a l e tc s to s te rrtn ttl rtisul tt eval l tate i tl posttrerl opattzi
ta!5 de cel e esti matei l r cttrsttl ci ci ul ui tnenstrrtall l l l'
. !-c re s L )ute
plas t nat ic ela 3 2 6 Pg tn tl s g !.1i1l :ro
f'erneieaciultii.
' l. es to s te ro n u !c q n .i u g a tu ri n a r (n ormal = 1.3 Lrgi 24ore) care provi ne di n cotl versi ai rspal i c. '
Androstendionul coniugat
a anclrostendio"lir ar ii Lin incliciu nui f iilel al producerii de testosteron.
estc ilsemellea un inclic.'
urinar (nornral = l7 !rS/14 ore) metabolit hepatic al testosteronuiui
atunci ci nd se poatt cal cul a tti rcl ul
s em nif ic ar ir ,,' l ' e s to s tc ro n u p
l l a s m a ti c e ste un i nti i ce uti l numai
frebui e l uate i rr consi derat i: '
de pr odLr c e re s i c l e a ra n c e -u l p i a s rra ti c. N umai val ori l e rnari
pri n metode de dubl i i di l uti e i zol opi cd'
Det er nr inar e ai p p i a s n raa a n d ro g e n i l o rrc ti vi bi ol ogi c se fbcc
radioimunologica'
sau rnetoclecle legarecornpetitiva pe proteilte tralrsportoaresarttnetoda
prgi100 nri:
\ lalo ri l e n o n n a l e p ri n rn e tc l c ical i l uti ei i zotopi ce:testosteronf-ernei eadul tS :0.08
0.i3 prg1l00mi: dehrdroepiaudrcstirron1,0(rtrrgi2-lorc'
anclrostendic'rn
l7 Cetosteroiz.ii
V al orilc
S u' t to td c a L rrrac re s c u ti i n s i rrd roarnel etutroral e gi hi perpi azi i l e suprarenal i ene
ancl rt,uetti ci \/al
t. tl t' i l e l --LS r lr i
nu p e rn ri t 1 o t1 ;i a s e i n f i rma o s uspi ci une< .l el ri perprodrrc!i e
' or m ale
1r ceto-sl et' trizilt r r
d e a b u n d e n tate s tosteronul uipLrsi u ci rcul al i c. i ::sti i .i l .trea
c lepinc lin exc l r" rs i v i ta te
plas r lat ic i lt U a re i rn p o rta n ti rn a rec l i tti c d.E i cresci n nl enol l artzi
i
grtl pul 1 - r Det e rn ri n a re a1 7 -C S u ri u a ri a re l a bazd reaci i aZi rturtt' rrtttt' :,' , ' ' ,-' r.,,rl t ' rl cl rri i oI
Cet opr oc luc e o c u l t.ra re p u rp u fl e c u trl -c li ni tr0bezcn' Lal erl ei cl i l l l -.l 1rl ;' i ntreagi i C anti taterl cl ]
. l o ri l e norrnal e uri nare 6-i j i i rl l - l rt' e' cresc i rt Inc-t.toi ra t t zlr
c et os t er oiz ia re o l i g i n e s u p ra re n a l d Va
p!-i :i j ]rl re i rnportan{ acl i ni ca. l ' rr ';
s c ac lc lupd 6 0 c l e a n i . l :ra c ti o n a re a1 7 -c etosteroi ziuri nari nu afe
se t-l] ai
e
:uU i upl ' 31' el l al totugi
f } ac t ionar e n u s e p o t tr.a q ec o n c l u z i i s i g urr-asupri i t)trl J,l ni li ,rl tl tdi ec
pe hArtie. ,\:ti,:! ll'actirttteaattdrosteron9i etiocolatrolottare
fblosegtel.ractionareaprirr crc'rmatografie
r-j tl l q l -1 ore Ll ri n3.
or igine r nix ta (c o rti c o s u p ra re -rr:rlg io, n a d a)si val ol ' i i l ttre
re lo ri g i na rl ai ai cs i otl i ctl suprarenal a;i vai or" irtri narede 2 mg/24
Deh i rl ro e p i a rrd ro s te r6 r'arr-i
0r c .
9i gorradelor fetnitlitle sLrut:
Testele dilanrice fbltrsite t)elrtrri stii.IrLllar*rcorticosLlprarenalc,i
suprarenal a.S e deterrni ni stel oi zi uri n ar i
t es t r r l A CT H (T h o rtl i , p e n tru ri i a g rro s ticuirl e i nsrrt-i .:i enth
o cre5tercnti tti i ni i ci r 7-l l trtl l 0() r r r l
s au Dlas r r a ti c ii n a i n te g i d u p :i s ti n ru l a re acu ur1preparatA C TFL
tral d.
a
a c odiz onul u i p l a s rn a ti ci n c l i c i io fu n c ti e corti cosuprarenalnr:rl
supri rnI A C ' IH E i i nhibn
T es tu l d e s u p re s i e c u d e x a m e tazri ni (bl ocheaza suprarenal 6).
l eoreti ce 9i reai i tatecl i ni ca pri v int l
s t er oidos el l e z a{. rri s td u l l rn e ro a s ed i s c ordaui ei ntre i uterpreti i ri i c
i tt si tl droatl el eyi ri l i ;-arrl ei a l el l ei e'
ede d e te c l i ea s u rs e ia rl c l ro g e n i l or
r ni.loac
i
crL' scl l tede
rrrrsautrorval ot' i pi asl rtl ' rti ce
( . r r to a te rl c e s te ac. i e te rm i rrl rreia7-C S estc uti l i . L)a,.,a
i tt l i ce-std31. \c poat.' sl l spect ao
t es t os t er o, e s l e s L rp !-a fe rraslci i g i i s e s cv al ol i rrari cl e l 7-(l s uri rrari .
ovari atl utt creS tetnt r lt
i l estosterotri tl ui
t um or d c or l i c o s u p ra re ri a ldae c -.a re cceh i ar cresfer" eli rl ]porl anti a
i n acestcaz" 1l -C S crrescl :t sti tnrtlar c
pr oduc ( iacl e l 7 -C S. E ,x c e p { i el ' a c es i n c l romulS tei n-l ,eventhal .
bl ocatade dexatrretazott5'
r
c u gouadot ro l l n ec o ri o tti c ei n ti rn p c e s tlprarel l ai leste
r\
Expl orare a i nterrel u{iei h ipotatam c-h ip o.fi7'tt-tlt,griun
itl uritti'
racli''rittittttoit':gic
Se poate clerlolstra prin teste dinanrice. l,l{-R.H poatc fl determinat
Fer-neiain postlnenopaitzaare 49 ngl24 ore de i'i-l-R}l'
F Sq - s e p o a te d o z a b i o l o g i c d a l rnel odacea ntai buna esteradi o-i nrutl ol ogi ci r

36

lnvestigafia
clinicasi paraclinica
in ginecologie

adultaare valori cupritiseintre 4-30 rlLiinrl plasmaiar in postnenopauzd

F'erneia
valorile
ia 40-250 rntr/rttl plasrri. I-H se dozeazd.
prin nretodaradioirnunolos,icA
a,jurrg,
.rndevalorile la o
plasma.iar in postmenopauzd
pestc25 rriU/mlpiasini.
t-errreie
adLrlta
surrtsub25 rnLJr'nrl
prolactinei.
I)ozarea
radioirnunologic
aratdvalori norrnaleciei 5ng/mlplasliri.
provoacSsecretiatie LH 5i in mica
Administrare:rde LH'RH (iniraruuscular
sauintravenos)
nr:isrrrui
de I:Slt.
Testul Ia clomif'en (clr-rmil'enui
este un dcclan;atoral ovulaiiei). Acesta actione:izAttnn
(anaiogie
conpetifie
structulali)cu estrogeniiendogeniasuprao;'g.arrelor
tinta. irr rlocl nornrll. !rr
valorileLtl se riLrbieazd
administrarea
clornif-enulrri
iar l7-CS cresccr-lc treirne.in practicaqrireuti
declarr5drii
testirlde clomil-enpreziutdal'anta.jtri
ovula{iei9i rnenstreila o treimedin cazurilestr"rciiete
.
(gonadotroi'inelc
Testul de stimuiare folicular[ cu I{MG
ertrasedin urina de f'emeiela
Are activitatetnirtl de tip.'IrSH gi LH perrnildndstirlulareacregteriifoliculiior.Se
rnenopauzd).
ilnpurtesuprave{het'ea
clirricaa bolnavei.LireSterea
estrogenilor.
a indiceluieozinofilicgi pir:nctic
indicaun capitaliblicLrlar
nestin.luiat
anlerioldin cauzaunci iusuflciente
hrpotalarno-hipofizare.
L.ipsa
tle lasprrrrs
araiairteltieor ariarrir.
Testul la progesteron.administrarea
gestagerrelr-'r
prratefi licuti per os sau parenteral.Per
os: Primolut N sau Gestatton3 tblzi cirrci zile. ln caz de buni reactivitiiteendornetrialS
apare ct
sAugerrare
uterinAirrl-4 zile.
Parenterai:
iniectiaunui gestadenclenirl(prolutanDepot250 rlg, i-utocylin M 200 ntg), este
.
uterindin cele l0 ziie ce urrleazdacesteia.
rurmat
rieo salrgelare
-festul la estrogeni. Adrninrstrarea
de etinilestradiol3 cp. 0.02 nrg/zi tirnp de 14 zile.
g.erare
detcr.rn
rrril siiit
Lrterinti
2-4 zil':.
Piit'c;ricnii:
eslrttientI f".i.ni. cleternrinir
sangerare
uterindntai tardiva.
Hormonui de ct*:stere(Olt). Deflcitulde Gi-l poatefi detectatprirrhipogiicemiaindusdcu
insulind.periirziecu argrn:nii.
in.iectarea
de vasopresind
sauprin adrrrinistrarea
de l--Dopa.glucagon
gi propranoloi.
Pclrirui
c:r ciiirelareir
cleGl-l si lle evidenta.
rrebuieca g,lucoza
sanguinisd scaddsub
.
50% din valoriletrazale
llnrmonul tireotl'op. Se iiozciizlrdilect radioirnunciogic
valori nornrale2-8 prU/mlser.
Testul la'l'Rll. detennrn;rear-'acitatea
Iircotropaa antehipofizeigi reriflca integritirtea
gi se clozeaza
rnecanisrlelot'cic
reglare.(Sc inicctraziii.', in catcrasecunde
200 p.g-fR11.
inaintede
'fSi
gi dLrp;i.ia it.) cie minrrte
in-iectare
tr L'rrrdiroida estc nomral f'urrctionalS
l'SH urcA raprd.
senlrificativin rapoft cu r,'alorilebazaic.Irr hipotiloiciieprirrrariivakrareebazali este de-jairel
iar adrniiristrarea
i a I SH selic. ln
sLiperioar6.
de 1-illl prr.n"oacir
c, nouA cre$tereseuruiilcatii
iiipertiloiclie
I'RIi nrror"ovoarli.
ldnrinistrarea
cle'ofiiiei.creitcfcaTSH seric.
'!'estulclei'rena.icLrlronrroritiioidieniclolueaziiintegritale,i
rirecunrsnruiui
de controlrbedperltruexpiorrreaIiirrctiejde l-SFI.
back.StuciiLrl
actrvitatiitiroidiene
esteo rnetod:i
irnpor-tantd
Testul cre;terii iodurilor plasmatrccprin admirristrarea
cleprelci,.rrar
cleKaliu (in prezenfzr
plasnral
l'Sli norrnalir:rdulile
ice clesc.in iibsenfa'l-Stl
itidurileDlasnratrre
nrrse scirirnbn).
Se observd
irrcliuracteriu
o fiecventlcrescuta
a bolikr tiroiciienc.
Itrorrnonul corticotrop ACTid. 5e poale doza bioiogic 1pc goboiani hipofizectornati):
,.rrmdrirrciu-se
cre$tereacorticostert'rnuiur.
riupa iniectareasenriui ie cercetat. Valori nonnale
dirrrirrc a{a:0-i-0.5
mtili00 mi: seara:0.t-.0,1jmUi lUli nrl. I)ozai'eir
radioimunologicd
aratdr:
valori
normaie.Dirnitteata:0.4-0.9
ml-iri00 rni: seala:0.1-U.7nrLi,100inl. Aite rrretode
dau i0-80 pg/ml.
\'lenopauza
il rrrodif
rciinesenrnillcativ.

\)/

7
Cr.rrs
de Ciinecologie

Hormonul antidiuretic ADH. Doza-iulbiologic arati valori plasmaticede l-l Lr{-timl.

eliminareaurinarbfrind 21.9 +-8.5 Ull24 are.Metodeleradioirnunolosice:
in ser valorilenonrelc
suntcleb. t- t pUftrll,in urina 1.2-6.5rnU/24ore.
Apreciereacantitatii.a densitalii.osmolaritdtiiurinei da relatii despreADFI. Aprecier.ea
hematocritului,
ionograntei.
proteinemiei,
plasmeidi relatii.de asemenea,
osmolaritatii
in sensulde
tnaisus.Mecanistnele
de controlin secretia
de ADH inclrrduumeroase
testeca:
- incdrcareacrrganismului
cu apdpuracareinhibdsecre{iade ADN:
- irtcArcarea
cu apagi sareizotonicdcarenu rnodificasecrefiade ADF{:
incircarea cu sare prin injectia i.v. de ser hipertonic(Carter-Robins),
crescdnd
plasrnaticd
osnrolaritatea
stirruleazdbrutalsecretiade ADH qi reducediureza;
Teste de exltlorare a func{iei tiroidiene
Testul de captaretiroidiani a iodului - se fblosescizotopiiIl3l; I132.Pe l6ngaaprecierea
procentuluide captarea iodului in tiroidase fac gi recoltaride sAngepentrudeterminarea
PBIl3l
pentru a tndsuragi secretiade hormon radioactir,.curbelede captareall aspectcaracteristicpentru
variatestlri fLrnclionale
aletiroidei.ele secompardcu curbaetalon.
Turtr-over-ttlesterapid gi mare la hiperliroidienipe cAndla hipotiroidieniestescdznt5i lent

I6l.
PBI seric (Protein-tsound-Iodine).l'estul se bazeazdpe faptLrlcd tiroxina qi in ntai nrrca
rldsurd triiodotironiirasllnt in rnarepartelegatede proteinegi sunt precipitateimpreundcll acestea.
Precipitatul
esteincineratgi iodul din rezidr.ru
estemdsuratchimic.Valorilenormalesunt4-8 ug,'100
rtil ser. Medicarnentele
din grupul salicilatilorgi hidantoineiconcuri cu tiroxina.Nivelul l'BP
(Thyroxine-bindin-protein)
estecrescutde estrogeni.
Iodul tiroxinic se poatedecelacromatograficsau prin coloand.Serul este trecut prinrr-c,
coloandschimbdtoare
de anioui in mai rnultefrac{ii de greutaternolecularidiferita.care suut apoi
analizatedin pr-rnctde vedereal conlinutuluiin iod.
Tiroxina serici. J'iroxina este extrasddintr-un nrl ser intr-un solr,entorganic care este
evaporatapoi la sec. Extractuluscateste reluatintr-o solutiecontinAndo cantitatedeterminatdde
TBG gi o cantitate
cunoscutd
de T.1nrarcatd
cu l25l sau 1311.Dupdun timp standard
de incubare'f4
nrarcatdlegatdde 1tsCiesteseparatdde horrronul liber rnarcatprintr-orezindschimbatoare
de ioni.
Trroxinadin serul bolnaverva dislocao oarecarecantitatedin hormonulmarcatde pe TBG. Cu cdt
sdngelecon{inemai rnult horrnoncu atAt rnai pu{indT4 marcatdva fi legatdde proteine.NivelLrl
hormonalsanguinva fi citit pe o curbdstandard.
Valoaremedie:8;tgl100m1. Tiroxina poatefi
gi radioimr-rnologic.
determinath
pg/100rnl Ia femeiaadult6.
Dozarearadioimunologica
aratdvaloriale lui 1'3 de 0,100-0,200
ExistAtesteprirt carese pun in evidenlatiroxina liberd,saturarea
proteinelorcirculantetransportoare
de frormonitiroidieni gi testece analizeazd
rdspunsullesuturilorperifericela hormonii tiroidieni ca
metabolisrnulbazal (valorile lui exprimdca o devia{ieprocentualade la valoareanonnaldcalorich,
respectivdevia{iaadntisdeste -l5Yo+lso,h),de asemeneadurataref'lexuluiachilian aratdrdspunsul
periferic(Timpul de semirelaxare
arevalori normale260-340mili secunde).
Printrealte exploraritiroidienese citeazS:dozareahormonuluitireotrop(valori normale2-8
pU/ml ser,dozareradioimunologic[)testulde stimularela ]'SH, testulrezerveide TSH, detenninarea
TRH (30 pglrnl), testul de supresiea triiodotironinei,scintigrafiatiroidiand,echografiatiroidiand.
termografiatiroidiand. cercetareaanticorpilor antitiroidieni,detenninareaLATS (Long, Acting,
Th,-roitlstirnulutor)hormon irnplicat in aparilia hiperliroidiei.determinareaE,PF(.E.rophthularnu.s
Pntcltu:i rtq Fuctor) - biopsiati roidianaetc.

in sinecologie
Investigatia
clinicasi paraclinica

Teste pentru explararea paratiroidelor

Explorarca metabolismuluifosfocalcic.Calciulplasmaticnormal8,-5-10.5rne/100ml poate
fi dozatcliirnic sau prin metodefizice (fotometriecu flautdde emisie.spectofbtonrctrie
ctr absorbtie
atorrica).Calciul iouic se dozeazdprin nretodechirnice:rnetodaelectrozilorselectiri.snr firlosind
precunrgi cantitatearledie
pe cunoa$terea
calciuluitotal gi a prt'iteineiol',
nomograme,oe se baz,eazd
de flxarea calciuluide cdtreun grarrde proteirte.
46.90A
rn,r ]-1
Calciul ionic reprezint1r
din calculLrltotal. Calciurianorrnal[ variaz.5,100-200
ofe .

Fosfatemia.Fosforulanorganicsericreplezintddoar o zecinredin fbsforul sanguintotal care

cornportdin plus gi fosforLrlplasmaticorganic(valori rtormale3-4 rng/ 100 ml plasrnddozare
[:os1-aturia,
cu aceeagitehnici de dozare(valori normale600 ngl21ore). Se mai
spectofotonetricd).
valoareade reabsorbtie
a fosforului.elirnindrilein fecalede lbsfbr
fosforr,rlui.
deterrninf,clearance-ul
5i calciu.
'
Exploriri osoase.MSsurareagrosimii corlicaleipe o radiografiede os lung. Se rapofieazi
grosimeacorlicalelor
la diametrirosului.[,a nivelultibieiraportulestestabilit0,48intre3 gi 50 ani.
pe o radicgratleosoasdcantitateade sdrr-rri
minerale
Metoda densitometrici. Se calculeazS
deusitatea
imaginiiradiologice.
transversald
de razeleX. dLrpa
Biopsiaosoasipoatepunein evidentdleziunileosoase.
radioirnunologicSe mdsoarbabsorbliadigestivade calciLrcu radiocalciu.Se doz"eazd
hormonulparatiroidian.
f)ozareacalcitoninei(ratlioimunologic
5-50pg/ml serla adult).
(valori
M[surarea vitaminei D in serfie prin metodebiologice( 1-2mU/nrl;,cromatografice
Masurareaexcre[ieiurinarede hidroxiprolinaperniite
de 20-40 nginil plasmapentruchoiecalciferol).
apreciereattrrn-over'-uirri
osos. respectiva reabsorblieiosoase,hidroxiprolinaeste produs de
i.
degradarc
u ct'lag.ertrrltt
Dozareafosfatazelor.\ilrlorilenurmaleale fbsfatazeialcaline2-5 v" Bodattskt,.
Dozareamagneziuluicorrponental osului(colorirnetric.
spectofotometric.
aratdla un adult
plovocatir,proba la glucocorlicoizietc. in
1.8-2..+
nrgg/oml ser'.lVlaiexislrilesle cic hipercalc!'nrie
firsfocaicic. ce caracterizeazl
rnenopauzi eristi rncldificdri iurportante ale nretabcrlisnrului
()stcopot'ozir
de rnerroparrzir.
' Explorarea
func{iei corticostrprarenulc
prin metodebiologicearatdvalori de 0.1-0.-imLi/100rnl piasna
DozareaACTH plasrnatic
(r,irlorinormaledirninea{a
intre
gi de 0.i-0,15mU/100rni seara.Metodaradioimunologica
clinrineata
poate
li preparata
la puritatea
0,4-0,9nrlJi100rrl). Dozareanu se poatelace in mod direct.Reninanu
prin misrrrareacantilatiide angiotensin[I
Activitatc'asapoateli deterrnirratl
ceruttipelttrllimr.rnizare.
prinaciitrrrea
rczullatidin angiolcnsirrogerr.
reninei.
reuirtei.
de angiotensina
I fonrati intr-oord pennitea seaprcciaactivitatea
flantitatea
pot fi
plasmatici.Cortizolul5i corticosteronr"rl
Determinarea
fluorimetricaa corlicosteroizilor
Extractul
determinatifluoritnetric.Se faceextrac{iadirr plasrndcu dicloronetan.Se centrifugheaz[.
(12 ml)se evirpordla secsub azot.Reziduul
estereluatcu hidroxidde Natriu.O cautitatecunoscut6
se dizoivl cu clorofornralcoolic.Extractuleste aplicatdirect pe coloanade Siligacel.Fractiile
steloicliene
sunt evaporatcla scc sub azot gi se adaugareactii fluorescent.
Fluorescen(a
estecitita
dtrpii-i0 rninrrtc.
Valurile rrormalcl0-3t) pgi i00 rl!. [.)eterminarea
r-aciioimurrologica
a cortizolului.Valori
irolnraie8-l() usi I00 ini. r'aioriicsc nrodilrcain curstrlzilei.

CurscicGinecologie

I)eterminat'et r:rdioimunologicli a corticosteronului. Valori nomale 0"2-5-0,6prg?i,.

Det er n ti n a re a ra d i o i n tu n o l o g i c i t a l l -desoxi corti zol ul ui . V al ori normal e [i -10 pra% . l , r
hr dr ox ic or t ic o i z i l tl a s n ta ti c i (i r()t.i t(-' g e n lli i orter-S i l ber) reacti oneaz6.
cLr t' eni l l ri rj razi nai n prezent ir
aic oolr , r lt r iqi a a c i .i L ri tri :ttl i ' i tt' i c . p ro d ti cartd cl cul oare gal berra ce poate l i rrri rsurati pr-in
s pec t f olbt om e tri e . \ a l o ri n o rn ta i e 6 -2 0 ptg/100 nrl . A i dosteroni rl pl asn' rati caratS pri n rnetoda
r adioir nr " r noi o g i cra
ri i trl i ti c ,. n g i rn l .
f let er mi n a re a s te ro i z i k rr u ri n a ri . i 7 hi drori corti costeroi zi iuri nari provi n !n proporti e cie'
i0-409'o r.'liltcortiz,.riili :eu'etitl in 24 ile orc. Lirina se incr-rtreazil
cu betaslucronidazii,l-4ore la ,i7'. apoi
s e lac e e\ t r acl i e c L ic l o ro i i tn tt. E x tra c tu l s e spal dcu hi cl rori d de nai ri u 5i se Lratr-azd
cu reacti v P orte r
S it i. , er( f enilh i d ra z i n i i - a c i d s u l l ' u ri c ). S e l brmeaza urr pi grnent gal ben ce poate l i ci ti t l a
s pec t r olot olle trl l .\ a i c ri rro l n ta i ea d u l ti 3 -1 3 l ng/2.1ore [(rl .
l7- c e to s te ro i z i u ri n a ri (1 7 -C S uri nari ). l 7-cetosteroi zi , ni etahol i ti ai androgeni i o r
c ' . ) r - t ic os t lpra re tta l iqeirri
t' r a ri c tti . i rr p ro p u l ti e l bartc sci rzutisunt
-r cLrpri ngiraetabol i tiai corti zoi r-ri Lti .
l7- c e tc rs te ro i z i

rtra -i o t' i

\u 1 1 .

ari drosterontrl .

eti ocol anol onr-rl

prccul n

si

c lelr idr oepian d ro s te ro rru

S le. d o z e a z ap ri rt re actia Zi tnnrcn' tcuut.
l' es t e d e s ti m u l a re . l ' e s tu l AC ' i lH (' [' hrtnt).S e deterrni nbsteroi zi i uri nari sau rri asi rri rricr
irraintegi dLr p ds ti l trtrl a rec u r" l t p re p a ra rA CI' I{. festul sctl ft se practi cdcu 0.25 nts S vnacl cn i ni c-ctat

i.m. Se Caz ea z .A
c o l i z o l L t! p l a s tn a l i ci ti a i n te 1i l a 30 de rni rrutedupi adrri ni strareaS rri actel Li l Li i O
.
cre$terem inim d c i r 7 -i l trtg /1 0 0ml a c o r ti zol rrl ui pl asmati c l pi eci nci de l l rai ori bazel e i l e 6-1.- 5
ptg/I 00 r nl) ind i c i i o fu n c l i e c o rti c o s u p ra l ei ralnornral
S
i i .L,xi stantul te rari ante a testLrl ui .
' I es t u l d e i rrs u l i n i . L a i 0 -9 0 rl i nute dLi pa
adnri ni strareai nsLri i nei .cresterea mari i ri

cortizoluluiplasntatic
estede aproxirriatrr
l3-l-l prgi100nl.lL'ste \llon bazale.
Testeletle supresiectt ciexatnetazond.
l)cranreiazolril
sript'inrir
AC-l'lJ-ulprin mecanisrnui
de
f-eed-back
negativ.
Dupdadnrinistrat'ea
3 mg de dexarnetazona
per os j zile sau2 rnlizi tintp de 2 zile. se clozeazi
vaiorileI 7-OI-lgi i 7-CSurinaridin cele24 orece prreced
probagi in ultimazi de probd.La subieclul
nort.nal
valorilel70OH scadsub I mgi2-1ore.Valorile l7-scadsub I mg/24ore. in general,valorile
scadsub 507c.
Determinat'ea electrolitilor Na gi K, testul de tolerantbla api sunt teste in vederea
investigirii rni neralocorlicoiz-i
lor.
Explorarea radiologici a geii turcegti poateardtamodificariale hipo{izeici inrplicatiide
fapt pe toateslandeleendocrine.
Explorarea radiologici a suprarenalelor (radiografiasimpla poate arata o calcificarea
g landei ). Prreurnoperitoneu
I v izualizeazl,
tr-rmori
Ie suprarena
le.
Teste pentru explorarea meduktsuprorenalei
Se detertninain r-rrini catecolaminelegi metabolifii acestora. (acidui vanil-mandelic).
Inactivareacatecolaminelor
este controlatade 2 enzirnecatecol-O-metiltransf'eraza
(COMT) qi
monoalliltoxidaza(MAO). irt rrrrna'acfiunii C'OMT rezultametanefriuagi normetanefrina.MAO
gi noradrenalina
dezatnineazi
adrenalina
ducAndla formareaaciduluidehidroxirnandelic.
Metabolitul
collurrrezultatirr urnraac[iuniicornbinate
a COMI'gi NIAOesteacidulvanil-mandelic
(AVM).
Valori trortlaleuritrareAVM:0,7-6.8 m!24. Metanefiina
gi norrnetanefrina.
valori normale
urinare0,03-0.9nrgl24ore.
Catecolarn
ineletotale: I ,8 ug/I 00 rnl plasrnlgi I 35 ugl24 orein urin5.

40

Simptonre
nrajorein patologiaginecologica

SrnrproMEMAJoREiN parorocrA
id

GINECOLOGICA

LeucoReeR
tr

i
r
l

Estedefinitbca scllrgere
albicioasd
saugblbuieexteriorizatd
de la nivelulvaginr-rlLri.
Leucoreeafiziologici esteo secre{ievaginaldfiziologicdce poatedeveni rnai aburrclenta
in
anumiteperioade
ale menstrua{iei.
Leucoreeapatologici, esteo scurgerevaginaldabunderrtd
ce se datoreazd
unor inflarrratiiale
vaginului.colulr-ri,
uterului,trompelordar qi a altorpatologiigenitale(tunrori,infeclii,etc.).

Leucoreeafiziologici
Este datoratdsecreliilorcervicaleqi vaginaleqi descuarniriiepiteliuluivaginal,f'enomen
Itormonodependent.
Apareca o secre{ieldptoasa,
opalescentice corrtinecelulevaginalesLrperficiale.
fl ori. poli morfonucleare.
Pe lAngacelulede descuamare,
leucoreeafiziologicdpoatefi forrnatd:;i din glera cervicalii
secretatd
de epiteliulcilindrical endocolului.
Estetranslucida.
cristalizdnd
sub formd de fi-unzdde
ferigd.Cantitatea
saestetnareintrezilele8-15ale cicluluirnenstrual.
La ovulatieesteabunclentd.
Leucoreea
fiziologica
nu
este
insotitd
de dureri.prr-rrit,
iritalielocale.Vulva gi vaginulsuut
.
trortnale.Nu are trriros.NLr uecesitdtratament.Uueori poale fi foarte abundentd.deranjanta.5i
trideazao impregrrare
estrogenicd
excesiv.l.

Leucoreeapatologici
Estedatoratdin ceamai rnareparteinfectiilorgenitale-joase.
Flora banalSexistentdin vagin in mod norrnal(stafilococi.streptococi,
E. coli) se poate
exacerbain anumitesituatiisaLlaparalti germenidin vecinatate.
caredLrcla infectii localecu scurgeri
abundentc.uril mirosittrare.
ginoase.
fruri
Leltcoreea
areaspecte
diferitein functiede sernteniiincrinrinati.
in vulvovaginitecu trichontonasareculoarcaverzuie,estefluidS,spumoasd
cu rnilos f'ad.
in vulvovaginitamicoticra(cttttdiduulbicutts'),
leucoreea
este de culoarealba sruniclasd.
pruriginoasd.
abundentd,
in vulvovaginitagonococici leucoreea
estegalbenpurulentd.
in vulvovaginitacu chlamidii, leucoreea
estecieculoaregdlbuiepurulenta.
in vulvovaginitelenespecificedenLrmite
qi vaginoza(esteproclusdde asociere
de uriii ar-rtori
de gerrneni).
leucoreea
estede culoaregri cenugie
cu mirosfetid.

HennoRncrn
l-lernoragia
genitaldesteun simptorl frecventintAlnitin patolo_eia
sisternuluide reproducere
clit gi a celorlaltesisteme.Esteconsideratd
o s6ngerare
arlormaladacaapareiutre ciclLrrilernenstruale
sau Ie rnodifici acestoracaracterul.Hemoragiapoatesa aparl la orice rirstd. poatedura de la c6teva
ore la cAtevasaptbntAni,
de la cAtevapicSturila o hemoragieabundentdce poatepunein pericolviala
f-emeii.SAngerarea
uterini poatefi asociatdsau nu cu durereasaLralte simptome.Ea poatemodiflca
ciclul ntenstrual(polimenoree,
hipermenoree,
menoragie)sau poatesd aparaindependent
de ciclu
(ntetroragie).
Henroragiagenitaldpoatefi intdlnitdirr afarasarciniisauin cursnlacesteia.

^1

Curs de Ginecologie

Hemoragiadin afa(asarcinii
Se poate intAlni in urtnitoarele perioade:prepubertardin perioada reproductira si irr
postmenopauzd.
Hemoragia prepubertaril esterar5.Fetitairnediatdupa nagterepoateprezentao sAlgerare
genitalddetenninatide scidcreaestrogenilor
prezentiin circulatiein momentulnaqterii
rnaterrri
in copilirie hetnoragiagelritalapoate fi datd de traumatisrnevulvare, corpi strairri
rulrovaginald.
intravaginali.
de inf'ectia
de trrrttoriovarienesecretante.
pubeftate
precocesaudiscrazii
(sc
asociazacu epistaxis.hernatoaure.
sanguitte
hernoragiidigestive).Dr"rpaaparilia prirner
menstruatii.
henroragia
se datoreaziciclLrrilor
anol'ulatorii
carese succedcAtevaluni de zile pAnI la
- hipofizi - o\iar.
sincronizarea
arei honnonale- hipotalamus
in perioada reproductivl hernoragia
vulvovaginalapoatefl datade traumatisme(deflorare.
(polipi
contLrzii).
infectii,tutnori
cervicali.neoplasmr,ulvar,vaginal,sarcom),substantecaustice
(comprimatede permanganat
de potasiu).
Fletnoragiauterini poate fi dati de: tumori berrigne(polipi endouterini,flbromioante
localizatesubrnucos),
tumori de ovar secretante.
tumori maligne(cancerde col, cancerde endometrt.
cancerde ovar, cancertubar). infec{iabacilardsau banalScervicalasau uteroanerialh.
tulburAri
endocrinecu excessau deficit de estrogenisaLrdeficit in progesteron.
Dintre cauzelegeneralepot
produce hernoragii urrndtoareleafec{iuni: hiperlerrsiunea
arteriald..carcliopatiiledecornpensalc.
discraziisatrguine(deficit congenitalsau cAgtigatin unii f-actoridc coaqulare).boli de sansc.
(leucernia,
pernicioasd).
atretnia
boli renale(pielonefrita
cronicd).bolr ;nf-ectioase.
a\itatninozele
C 5i
D, intoxicatiiacutesaucronice(plumb).
in perioirdapre gi post menopauzali hemorasiapoatefi ciaiiide aceleagicauzeca )i irl
perioadareproductivd.[\{ai frecventse intalnescinsa lierncraeiilevulvor.'aginale
de cauzddistroflci
sauinfecfioztsd,
iar Itemoragiile
uterinesuntde tip disfLrncfional.
CiclurileanovLrlatorii
suntfrecvente
perioade
gi
prin
perioade
se
caracterizeazd.
de
amenoree
hemoragice.
postmenopaLrzd
irr
o sAngerare
5i
(fibroame
uterindestefrecventadatade un procesturnoralbenigrr
sautumori de ovar secretante)
sau
(cancerul
(nretrita
nraligne
de col. canceruluterin.cancerulde orar) de infec{ii
senild)saude cauze
generale(hiperlensiurtea
insuficienfacardiacdgi insufrcienta
afterial.1.
hepaticl).

H e mo ra g i ad i n cu rsu l sa rcinii
Hemoragiaestefrecventagi estevariatdatAtcantitativcAt9i ca cluratdin funcliede cauzacare
o produce.
in primul trimestru, hemoragiaeste intAlnitain sarcinauterindpatologica(iminen{a de
avort. avort in evolu(ie, avort incomplet, sarcini molarl), sarcinaextrauterindcomplicatdsau
necomplicat[.
in trimcstrul II lremoragiauterind este mai rard gi se datoreazdunei insertii joase a
placentei,decolirii de placenti normal inserati saua unei sarcini molare. Ruptura uterini este
rard,dar posibilain aceastdperioad6.
in trimestrul III hernoragiaestemai frecventagi mai severd.Placentapraevia, decolarea
de placenti sau ruptura uterini suntcauzelecele miii fr-ecvente
careo produc.Ruptura sinusului
"r,dJd
prctct'ici'.suntcauzeurairare.
marginal al placenteisau
gi retracfieiuterineinsuficiente,resturilor
Hemoragiain postpartum se datoreazd
corrtrac{iei
placentare
saua uuorsolu{iide continuitate
la nivelulcanah-rlui
moale.
in lehuzia indeplrtati hemoragiaeste datd de infec{ie, polipi placerrtarigi in mod
exceptional
de corioepitel
iont.
42

Sirrptomema.jorein patoloeiaginecologica

Indiferentde perioadain careapareo hemoragiegenitalatrebuiedil'erentiati de o sAngerare

rectali sau urinarl. O anatnnezd
completd,un examengeirital;;i uneleexameneparaclinice,reusesc
sd pundr,rndiagnosticetiologicqi in acestfel sd se instituieo terapieadecvatd.
Hemoragiagenitaldpoatefi redusdsau trenantd,sd durezesdptdmdnisau ILrni.antrenAndo
anemiesecundard,
sau din contrdpoatefi brutali gi extrerncle abundentdcu f-erromene
de anernie
acutagi hipovolerrie.TratamentultrebLrie
sd fie etiologicgi urmaregte
pe de o pafteoprireahernorasie
gi consecinlele
ei cAt gi repetarea
acesteia.ChiLrretajul
uterin.o rredica{iehemostaticdgi uterotopica
se asociazdin terapie.in hernoragiiseverecare nu se pot stapAnirnedicamentos
sall prin chiuretai
uterinse poateajungela histerectomie
de necesitate.

DuneRen
Durerea este unul din sirnptomelefrecvent intAlnite in patologia genitald. Din totalLrl
consultaliilorgenitalepAnala 300%suntsolicitateperltrudureripelr ine.
Durereacu punct de plecarein viscerelepelvineesteo durere "referitS"proiectAndu-se
in
teritoriulsegnentelorcutanatecareau aceeaqiinerva{iespinalacu viscerulrespectiv.Astf-eldurer.ea
esteperceput[in abdomenulinferiorgi in regiuneasacratd.

E xa me n u lcl i n i c
Examinareaferneiicare prezintdo durerepelvinapresupuneo anamnezi"
cAt mai cornplexd.
exarnenul
clinicgeneralgi examenulginecologic.
Nu se va uita informa{ia daca durerea este ?9ulajaq"-s_ron1!a,
dacd @bgel g.sle,,bry_rg
1T
este pro{Lrnd,{
sausuperfrciala.in pRSy-ssau efort, r-nomentul
instalirii
in
relatie
cu
ciclul
_insidios,
-inbnstrual,
dupdnagtere.
avot1,dupdo intervenfiechirurgicald,
segrlidi'rerii. iradigregi existen{aaltor

riTpl:T". asociate.
Exa me n ep a ra cl i n i ce
Uneori diagnosticuletiologiceste decis de: henroleucogramd,
VSH, examenulsecretiei
vaginale,dozdrihormortale,biopsiaendometrului.ecografie.histeroscopie,
exalnensumarde urin6,
rectoscopie.
celioscopie.
colposeopie.
Durereu acutit
Poatefi datdde o patologiea organelorgenitalesaude alteorganeabdomino-pelvine.
in torsiunea unei tumori de olar se constatdo durerevie colicativdasociathcu vdrsaturi"
oprireatranzitr.rlui,
schi{ade apdraremusculard..
in inflama{iile acute tubo-ovariene.in pelviperitonite,
durereaester ie continudsi insotitd
de vdraturi,meteorisrn,
diareesauoprireatranzitului.
Durerea vie acuti mai poate apare in sarcina extrauterini complicati, in fibromul
submucospe calede eliminare,in avortul in curs.
Este necesariluareain discutiea unei apendiciteacute. colecistitaacutd,ulcer perforat.
pancreatiti acuti.
Durerile pelvine cronice extragenitale pot fi date de..
.
r
.
.

afec{ir-rni
reuntatistnale.
osteoporoze.
tumori cu metitstaze
osoase.
litiazeurinare.
43

f
Cursde Ginecologic
.
'
'
r

renala.
tuberculozd
rectosigrnoidita.
cronica.diverriculitd,
apendicita
parazrtozeintestinale.
tumori intestinale.
Dispareunia
'Estedurereace survinein timpul contactuluisexual.Poatefi:

o
o

primari

lorgane copulatorii neadecvatesau rnodificate morfologic), defecte de tehnica.

p'ihici.
e0tlrponenta
secundar[ se instaleazlpe parcursulvietii sexualeqi poatefi datade: inflamatiivulvor.'asinale.
cicatrici perinealedupa nagteri.atrofia mucoaseivaginale,inflama!ii uterine. pcriuterirrc.
devialiiuterine.infec{iiurinare,tumori genitale,etc.
endometrioza.
Durerea cronicd pelvind de cuuzd genitald se intfrlneqte in..

.
.
'
.
.
.

inflamafiile genitale inalte (uter, anexe), poate fi continud,exacerbatdin anumite sitLratii

(ortostatisrn),
saupoatefi intennitentd.
Poatefi declanqatd
in timpul tugeuluivaginal.
cr"raspectulmasivla leziunilorgasite.
tuberculozagenitali prezint[o dureresurd[ discordantd
manifestd
ca
o
durere
la
menstrualie
care
continul apoi rnai atenuat.
endometriozase
adenomiozil - anomalie de dezvoltarea glandelor endometrialein grosinteamiontetrului
(endornetriozd
i nternd).Determi nd o clurerepersistenti supArdtcrare.
retroversiauterini - durereaare aspectde ap[sare..jeua.
disccniortpelvin.E,steexacerbat
dc
in repaus.
efort,ortostatism,
expunerela fiig. Se lirrigtegte
sindromul Masters-Allen.Durereaimbracaaspectuldispareunieiplofundesau al dismenoreei.
printr-o mobilizareexageratda
Tugeulvaginaldeclangeazd
durerea.Sindrourulestecaracterizat
pelvis
din
cu sclerclza;i varice in urma unor trautnatisnre
uterUlui,dislocaride {esutr-rri
deternrinate
de o nagtere
dificila.
alte afecliuniginecologice(fibroame,tumori de ovar, cancerede col, de trompi, parametrite)
pot da durerisurdecontinur'.

Dismenoreea
perioadamenstrua{iei.Dintre
Este definitd ca un ansamblude tulburdri care acolnpaniazd,
acestetulburdri durereapelvina qi lombardsunt cele mai pregnante.Termenular trebui si fie de
poatefi primardsausecundard.
"algornenoree".
Dismenoreea
Dismcnoreea primari este intAlnitd la 20oh din fetele tinere. Durerea apare odatir cu
saus.l apardin cursulacesteia.in etiopatogc'nia
instalareamenarhdi.[:a poatesa preceaddrnenstruafia
psihic,
prinrare
thctorii urnorali(ar survenidoar in cicluri
disrnenoreei
sunt incrinrina{i:fondul
ovr-rlatorii)
sau existentaunui dezechilibruintre producfiade estrogeniqi progesterol.r
cAt gi a unei
prodr"rctii
de prostaglandine
c,edeterminlcontractiispasntodice
ale uterului.
exagerate
Endometrulnepregdtitcorespunzdtor
se eiimina in placarde(menstrua{iemembranoasd)
cu
dureri mari.
Nu trebuie uitatA disrrenoreeaprimar[ din malforrnatiilegenitale.lripoplazieuterind,
deviatiileuterinecongenitale.
'Dismenoreeasecundardestedatade:
. endometriozd
gr acienorlioz-ii
. boaldinflarlatoriepelvina
r stenoz-e
ale coluluiuteriir.

S im pt om e ma j o re i n p a to l o g i ag i ri e c o l ogi cl

.
n
.
"

intrauienua.
sterilitate
fiLrroame
utenuesubmucoase
.
distrofriovariene.
sindrornulMasters-Ailen.

Durereapelvini idiopaticd
Durereacronicdidiopaticd
saupsihogenf,
comportaun diagnostic
de excludere.
Anatnuezagi eramertulclinic ;i paraclinicla acesteferneiaratdo discordan{d
intre acuze5i
ex. obiective.Atenlieinsi ca la nrultefenieicu ex. genitaldar cu dureri,celioscopia
cr
a descoperit
pelvine,etc).
seriede Ieziuni(periviscerite.
ectaziivaricoase

Tratament
Tratamentulse va ailres;-t
in princiiriucauzeidurerii pc-lvineori de cdte ori cauzapoate fi
preciz,atd.
preferi inliibitia prostaglandinelor"
Indometacin25
. Tratamentul analgezic(sirnptornatic)
rng.de 3 onlzi. Napoxett2-5mg. de Z orilzi, Acid meJbtiurtic250 mg de 1 orilzi, dar Si algogttlminul,
cr.s
1ti t ina, antispasticele (papaver ind" scobuti l).
Dismenorea primard
.
.
.
.
.
.

se inl6turdcauzadacdesteposibil.
seadrninistreazd
antalgice,
antispastice.
antilristaminice.
pc,rt
contraceptivele
estroprogestative inldturadurerea.
neuroseclative.
dilatatiacolLrluipoatefi beneficii.
presacrati
rezectiauerr.'ilr-rl
rdrnAne
de ercep{ie.
Dismenoree secuneierd

I
r

'
r
n

Apelezrza
la tratarnentul
cauzei.Se rnaipractici:
tratamerrt
antalgic,:rntiprostaulandinic.
sedati"'.antihistalniriic.
tratamentchirurgical.
in durerile pelvine cronice idiopatice se practici:
psihoterapie.
tr0lilrncnlsimptotnlttic.
intervenlic,
chirr"rrgicala.

Alte sirnptorneintAlnitein afecliunileginecologicesunt pruritul sau reactiasimptomaticda

aitor organevecinesau la distan{a(disurie. polakiurie, tenesmerectale.diaree, constipa{ie,febri,
frisoane,gre{uri, virs[turi, etc).

45

f
Cursde Ginecologie

Ctcrur MENSTRUAT,
Nlenstruatia
esteo hentoragie
periodicauterindce se manifestiprin scurgeri-sanguirrolente
vagirrale.E,a are ioc lunar intre pubeftategi menopauza(in absenlasarcinii gi lacta{iei)pi este
rezultatuldescuanrariistratuluifunclional(superficial)al mucoaseiuterine.Aceastddescuamaregi
eliminareapareca o consecintd
a scdderiibrugtea secre{iei
uuor hormoni(cei mai imporlantifiind
hormonii steroizi sexuali: estrrogenii9i progesteronul).
Scdderearapida a estrogenilor5i
prosesterol.lttlui
detellttilii o reciucere
a grosimii stratuluifunclionalprin pierdereaapei din tesutr-rri.
Aceastacolabareaccerttueazd
spiralarea
arterelorendometriale
reducereadebituluicirculatorla acest
nrrel. in acelagitimp lipsa localaa ltormonilorcle rnai sus induceo instabilitate
a membrapelor
lizozornilordin structuraurucoaseiuterine.Rupereaacestorlizozomi pune in libefiategi activitate
tbsforilaza,etrzimdce dr-rce
la eliberareadin fosfblipidea aciduluiarahidonicdin carese sintetizeazd
(PCF:,,.PGEr).cu rapoft 15/1.PGF2aesteun vasoconstrictor
prostaglandinele
puterniccarereduce
qi mai rnult circula{iain arterelespiralateale endometruluifunctional,se produc 9i spasmeale
sfincterelorarleriolare,fapt ce determindcregterea
tensiuniiin capilareqi venecu rupereaacestora$i
formareaunor lacuride singe. Ischemialocalalezeazaqi endoteliulcapilarindLrcAnd
fi procesecle
trombozd prin agregareaplachetarS.Trombociteleagregateelibeleazagi eie acidul araliidonic
'l'romboxanA: (TxA:) care
(prostaglandine)
sunt puternicvasoconstrictoare
urarindastfelischernia
9i
gi necrozalocala. Procesultrombotic este insd lirlitat de sil.itezade catre celuleleendotelir-rlui
a
prostaciclinelor(PGIl) care au efect opr"is(antiagregant.r'asodilatator).Astfel dupa un arrurlit
interval,ischemiacedeazd
locul uneivasodilatatii.
La aceasta
vasodilatalie
mai contribuieqi sistemul
kittinelor,heparina.acidLrllactic,histarrina.eliberatelocal.Alterareaperelilorcapilari,ruperealor.
ischerniacu acuntulareade s6nge,vasodilatafiacu stazd,necrozadisociazdstratul functional al
endometruluicarese eliminasub formd de tnenstruatie.
RdmAnestratulbazaldin endometrudin care
se va refacentLlcoasa
uterind.Trebuiearnintitaintrareain funcfie gi a sistemelorfibrinolitice care
inducfenomene
de fibrinolizalinitata
SAngeletnenstrualeste un amestecde sAngearterial qi venos care con{ine apd, hernatii
trorrnaleqi hernolizate,leucociteyi rnacrofage,
fragmenteendometrialegi stromale,lnucus cervical.
celulevaginaledescuamate,
bacterii,glicogeni,acizi gragi,azot,fosfati.calciu gi fier, natriu,kaliu gi
clor, cobalt,magneziu,enzirne5i proteine.Cantitatea
de sAngevariazd.
intre30-80ml.
Menstrua{ia
apareciclic lunar la intervalde 28+-2 zile, dar sunt considerate
urerrstrua(ii
gi atr-rnci
tuortnale
c6ndpierderilede sAngese succedin nrodregulatintre2l-35 zile. Duratarnediede
sAngerare
estede 3-5 zile cr-rlirniteinlre2-7 zile. Prirnamenstrua{ie
in RomAniaaparein jurul vdrstei
de 12 ani (rnenarha),iar menopauza(climacteriul)se situeazlin jLrrul vArsteide 50 de ani. SAngele
tnenstrualnu coaguleazd
gi are un mirosfad. Lipsacoaguldriisedatoreazd
unor enzimefibrinolitice.
Menstruatiase inso(egtede dureri in pelvis, de intensitatemai micd sau mai mare gi de
modificarinervoasegenerale(oboseald,
cefalee,iritabilitate).Uneori durerilepelvinesuntfbartemari
(dismenoree)qi necesitdtratament.La unele femei inainte de aparitia menstruafieise intAlneqte
sindromul premenstrual caracterizat prin: tensiune mamard, cre$tere in greutate, constipalie.
rrrictiunifrecvertte.oboseald,starede rdu. Menstruatiapropriu-zisd(2-7zile) esteo perioadba unui
ciclu menstruallunar care dureazd28-30 de zile si in care se intAlnesctransformdrideosebiteale
generale
organismului
gi locale.

46

Ciclul menstmal

DerenmIruIsMUL
cIcLULUI
MENSTRUAL
. La ferneieciclulntertstrual
evolueaza
spontan.
irr cadrrrlunui ciclu nret.lstrl.riri
(18-30zile) are
loc o trtrnsformare
a endometruluiuterincu predorninen{d
vascularagi citologicS.Se intallesc2 iaz.e:
- |'a'z.a
proliferativS.
iniliald
l-azlrsccretorie.
Urmeazl distrr-rgerea
arhitecturii endometrialeprin descuarnareanecrotica a stratiilui
funclional;i elirniirarea
lui.
Ireltontelte
gi rniometnrl
ciclicesLtferd
gi colul uterin,trompeleuterinegi vaginLrl.
Ansamblulfenornenelor
uterine,vaginale,etc,estedeterminatde er,'olLrfia
ciclicda secretiilor
foliculilorovarietri.Deci ciclul menstrual
esteconsecin{a
unui ciclu de secretie
hormonaliovarlana.
Ciclul secretorovariatreste 9i el determinatde o secre{ieciclica a hipotalamusului
hipofizei"
I-lipotalamusulse tnaturizeazdluuctional la puberlate;i este una din structurile principaie a
gonadostatuluifemintn. (gorradostatul
este un aparatcorriplexhomeostaticce cuprinde structuri
nrrrltiplenervoasegi endocrinecare-coordoneazd,
regleazi gi itltegreazdaparatulgenital,realizirnd
firncliade reproducere).
Astfel lripotalamr.rsr:l
rnatursecret5nc-urohormoni
(releasinghornrcne).Au
fostdescripihoruronide eliberaregi hormonide inhibiliesecretatide hipotalamusqi careac{ioneazd
ia
nivelr-rl
hipofizeidetenninAnd
secre{ia
sau inhibitiahonnonilorhipofizari.S-a descrisneurohormoni
de eliberaregi inhibitie a hormonuluide cregterehipofizar,nn factor de inhibitie a eliberdrii
prolactiriei
t PlF),neurohorrnoni
de eliberare
a ACTII gi al TSFl-ului.factoride eliberareqi inhibitieal
hormoriului rnelanocitostimulant.
Netlroltorrtioniiirnplicatidirectin functiagonadelorau fost nurnitineurolrormoni
de eliberare
al gonitdotropittelor(GnRH) respectivRH (releasinghorntone)pentru irStl gi RH pentru LFI.
Structuracestofneurohortnoniestepolipeptidicdcu greutatemoleculardrnica.Acegti neurohonnoni
ajung prin sistetnulport hipotalarno-hipofizar
la hipofizaanterioariundecomarrddsecreliacelor doi
hormonigonadotropiFSII gi LH. Secrefiade R[{-LH estetonicd(continu6,comandatdciearia arcuatd
ventromeclianir
a hipotalarnr"isuliti).
existi gi o secrelieciclici (virrf.peuk)comandatide aria preoptica
a hipotalantusului.
Ar exisl.a1i o'comandade inlribitiea acestorhormonideterminatd
tot de factorii
iripotalamici.SisternLrl
linrbic are rol de modelarea secretieila modificareaf-actorilor
externigi
psilrosociali.
de asemenea
esteimplicat[9i epifizacu rol de inhibilie.Modelareasecretiei
de horntoni
se realizeaziprin feed-but'k-rLli
pozitire;i neeatireprecumgi prin secre{iaunor amine biogene
radreltalinagi dopaminacu efect stinuiator. selotoninagi rnelanotonina
cu efect inhibitor).
\ctualmentese acutluleazddovezici ar eristauu singurneurolrclrrnon
de stimulalesi al FSH si al
TL]

Mecanismulintim de actiuneal RH pe celulelehipofizaleesleprirractirareaadenilciclazei

Jiti metrbranacelulari.carela randulei stimuleazisintezade cAMP careesteal II-learxesager
gi care
rrrf'luen{eazd
sintezaacizilornucleicirespectila proteinelor.
a honnoniltir.\{trdulareasecretieide
rerirohormonipare sa fie in parte rnediatdgi de opioizii endoseni(peptideopioide) cele mai
irporiantefi ind enkcfalinele.endorfinele"
etc.
Neilrohormonii
ajurrgprin sistemulport Ia adenohipofiza
uudecomaud.lsecre(ia
hormonilor
-onadotropiFSH gi t-H dar gi a celorlaltihonnonihipofizari(ACTH. \1SH, TSH, SH, prolactine),
.Lrrrt
situatiicdndaceqtineurohornroni
deterrninlinhibiliahorrnoniirrr
hipotizari.
l'-SFI- horntonulfoliculostimulantesteo glicoproteind
cu greutate
moleculari32.000.,areo
:;tiunentorfogeneticd
asuprafoliculilorovarienidetermindnd
cre$terea
dezvoltarea
acestorfoliculi
9i
)r silltezaestrogettiloria acestuivcl. E,strogenii
secretatide teacainterndfoliculardproducproliferarea
:rrdotnetrtrlr"ri
gi prin actiune de retroreactie("feed-back)asLrprahipofizei (feed-back scurl gi
A1

Curs cleGinecologrc

(l'eed-bzrci'
hipotalarnr,rsul
iirirgi l}Aneazdsccre[iade FSH. Printr-Lrn f-eed-backpozitii ciirt cie
cantitatecrescutiide estrogEni
estcgtinrulatiinloducerea
de releusirtghormon pentru LH (LH-RFi).
U sl FEn
m,l, nl
LN

6056
72
{8

PROCESTEROII
nElml

?o

40

,IE

36

ESTRIIDIOL
pgtmr
?50
x)5
200

2A
7+

1,1
EATRADIOL
\v
tE?l

'!6

\12

150
725
1!O

13

175

75

t,,

50
25
IILE 9E LA
FCX it OE LH
ZUACIqLULUI
ilEilATru

Figura 12

10

12

14

1t

1820

Ciclulmenstrual- etape hormonale

I.,H secretatin canlitateurare(secretiede rart) determindovulatiain a 14-azi a ciclLriLri

rretrstrualEitransfonni foliculul ovarianrupt in corp galben.acestadin urrndsecretdprogesterolt
;i tr
rnicdcantitatede estro.qeni.
Progesteronul
gi estrogeniisecreta{ide corpulgalbentransfornrdmucoasa
jbed-backnegativacegtihormoniinhiba secretiade RII-LH. in
uterindsecretor(fazasecretorie).!'rin
acestecondilii corpul galbennu mai estestimulatde honnonii lripofizariqi iEi inceteazdsecretiade
steroizi.Scddereaacestorhormoni inseamndpentrumucoasauterindo anularea efectuluitrofic $i
rnodificbrivascularepi structLrrale
ce duc in final la elirninareastratuluiendonretrialsuperficialcir
gi hipofizadefrenateintrdacumin acfiunepentruun nou ciclu.
aparitiamenstruatiei.
Hipotalar-nusul
in sinteza:clupasArrgerarea
menstrual1rde2-7
zile intrdin joc I{H-FSH gi respectivsecrefiacle
FSH caredeterminddezvoltarea
folicululLriovariangi secreliade estrogeni.Estro-oenii
fac proliferare
pe Inucoasauterind (faza proliferativa)gi inhibn secre{iade FSH, in dozd mare in acelagitirnp
stimuleazdprintr-un feed-backpozitir,'secretiade LH-RH. Fenomenulse petrecein a l4-a zi a
ciclultri menstrual.LH-ul secretatinpecLkdetermindovula{ia9i transformafoliculul ovariauin corp
galbencaresecret[progesteron
in cantitaternaregi o micd cantitatede estrogeni.Progesteronul
face
pe lxucoasauterindo tratrsforrnare
de tip secretor.(faza secretorie).in acelaSitinrp progesteronul
inhibasecretia
de RH-LH.Corpulgalbennemaifiindstimulatsetransforrnd
in corpalbicans.Mucoasa
uterind{ird sr-rpoftLrl
hormonalseelirnindsubformdde menstruatie.

Crcr-ur-ENDoMETRTAL
Modificarileciclice ale endometrr-rlui
sub actiuneahormonilorsexualiin timnul ciciulLri
menstnral.
Pentruintelegereaacestorrnodifrcdritrebuieamintit cd endornetruleste format din strornS,
celuleglartdr-rlare
stratuli:
Ei vase.Are urrndtoarele
I
stratul bazal 0,5 nrm. fbrmat din fundurilede sac glandularecu lurnerrulperpendicularpe
supraf'a1a
cndometrului.
din strorndconiunctivdcarecuprirrdeo substantlfirndamentald
in
AA

(-rclulnrcnstr-ual

carese gisescceluleintr-o re(eade reticuiina.afierebazalederivateprin artereradiate,vene

gi vaselirnfatice.
itt aceststratrnodificdrile
suntnrinime?ntintpulciciuluilltcustrual.

ol
Folicul
Foliq
u'l
pe.ca[ede. mdtuF

Coro
Ovulati
e gal6en

-x o IU a T L H
- il4

- { !l
- tF
- io
-g

-+ o
rP

12 )L 5 670.et0fit?l1ft1s16&1S3W?'ZzZIUFXA&I
2 t'
Figura 13
a

Ciclulmenstrua!- etapestructuraie

stratul I'unctionalincepedezvoltarea
sub actiuneaestrogenilorpina in 'ziuaa lzl-aa ciclLrlLri

tnettstrual.
perioadain care irtcepeo prolif-erare
intensda celuleiolepitelialecilindricedin
(fazaproliferativa).
fundLrrile
de sacglandLrlare
Strorracre;;tegi ea in inilfime.esteedematiati;icontinecelulealLrngite.
Arteriolelespiralate
cresc5i se onduleaza.
DLrpaziva 14-aa ciclului rnenstnlalsrrbaetiun!-a
p!'osesteronului.
utucoasa
Lrteriltd
intri itt 1-azasccretoric.se constatdo rrratiirizare
ceiuiara;i o secretieactivd.Glandele
.'rldorretriitle
col.ttitrttd
gi devinclince irrcc rnli 5ul-loASc.
sd creascd
Lurnenulglandulalcstc-siuurls;i
trlin de secretiicu glicogendin abundenta.
Strorlaestedensdiar zrfierele
spiralateau o dezvolture
rrarttrrii.Vettelcsuni ciilatate
ca ni;te lacuriclcsana.e.
La slar5itullizei sccretorii(25-21zile).incep
40

Cursde Ginecologie

fenomenelede regresie:scadeedemul strornei,epiteliul aratd fenomenedegerenative.fibrele de

reticulinaintrdintr-unprocesde disolu!ie,mucoasa(stratulfunclional)se eliminS.

Crclut-MtoMETRIAL
este dependentdde hormonii ovarieni. ALr fosl
Activitatea contractild a rnior.netrulr"ri
demonstrafireceptoripentrlrestrogeniin fibrelerniometrialeal cdrornumdrcreqteprogresiv"atilr"ind
progesteronici.
Estrogeniiinduc gi forrrareareceptorilor
ei aLr
maxinturnin perioadapreorulatorie.
cLl rol in excitabilitateagi
efect proliferatir pr'uriorretru, cresc sintezade prostaglandine
progesteronului
determindo reducerea receptorilorestrogenici.
uterului.CreEterea
contractilitatea
ProgesteronLrl
are un efect inhibitor pe receptoriipentru oxitocind diminudnd sau blocAndacegti
gi inhibacontracfiauterind.
receptori.el reducesintezade prostaglandirre

Ctclut- cERVtcAL
gi una supravaginald.
Portiuneaintravagirralai
este
Colul uterirrare o por{iuneirttravaginalS
iar canalulcervicalesteacoperitde un epiteliulcilindric.Se
acoperitdde un epiteliupavirnentos,
gi ciliate.Celuleleciliateau rol iu scurgerea
glereigi alirrierea
gi prezen[a
constatd
de celulesecretorii
glicoproteinelor
in conducteimporlatttepentruascensiunea
spennatozoizilor.
Glera cervicalaeste
produsulde secrelieal celulelorsecretorii
din col la carese adaugdgi uu transsudat
capilar.precLrnr
;i
qi trompelor.Contirri;tui
rnici cantitdlidin produsulde secretie
al enclometrulLri
conrpLr5ilor
;i agezarea
(fazaprolif-eratirii
glereisuntdiferiti?ndiferitefazeale cicluluimenstrual
si faziisecret.'rie).
in teza
preovulatoriefilamentelede glicoproteinesc structure:rzica nistc.,-)nducte pentrlr dturrLrl
in fazaprogesteronicd
spaliileintre flbrilaresuntntai rnici fiind o barierain caiea
sperrnatozoizilor.
1lede electroliliiriin elerasaude eristeulaunei
Acestestrr-rcturdri
sLrntdeternrinate
spermatozoizilor.
proteinede legaturd(cross-linking
proteirt).Cre$terea
cioruluigi a natriuluiirr gleradd cristalizarea
in
(lgA qi IgG) cresc in {aza
Nivelurile de irrrLrnoglobuline
fbi de feriga in faza preovulatorie.
proliferativa.Nivelurile de lizozomi scad in faza preor,nlatorie.
in faza proliferativaglela cregte
qi
progresivin cantitate aretrausparen{d
maximdinaintede ovula{ie.Dupd ovulafiecantitateascadegi
in frunzdde ferigdin relaliecu cre$terezl
secrelieide
devineopac6.Glera preovulatoriecristalizeazl.
(progesterotricd),
iar vAscozitatea
disparein fazasecretorie
creqte.Gleraesteo
estrogeni.Cristalizarea
bariera in ascensinneagerrrreuilorgi favorizeaza ascensiuneaspermatozoizilorin perioada
preovulatorie.

Crclur-TUBAR
N'lucoasa
trompeloruterinecon{ine2 tipLrride celulecilindrice:ciliategi secletorii.Celulele
gi scadin fazaprogesterorticd.
ciliatese inmul{escintensin fazaproliferatirasubactiuneaestrogettilor
gi secretlcantitdtimari de glicogengi mucinS.
Celulelesecretoriicrescirr perioadapreovulatorie
electroli{i gi proteina.in f-azalutealA.trompa se relaxeazS.secrefiilese reduc progresiv.cregte
activitateaciliaraindreptataspreuter.Actir,itateacontractil[a nrusculaturiitrompeicregteirr perioada
estrogenicdgi scade in cea progesteronici.Aceqti ltonnoni lucreazd prin prostaglandinegi
cililor qi scurgerea
de secrefiideterrnind
prostacicline.
Contrac{iilemusculaturiitrornpei.u-tigcarea
migrareaoului.

Crclur-vAGTNAL
Mucoasa vaginald este receptoare a hornronilor steroizi gi suprarenali gr suf'era ntodificdli
ritmice ce oglindesc tabloul hornronal.Mucoasa are -5straturi:
t

stratul cilindric bazal.

Ciclul menstrual

o
I
t
i

stratulparabazal(spinosprofund).
stratulintermediar(spinosextern).
stratulsuperficialprecornos.
stratulconroscu celuleacidofilegi nucleipicnotici.

Examenulcelulelorvaginalerecoltatedin fundurilc de sac pot evaluafunclia hormonali.a

gi superficiale.raport
intennediare
ovarului.Se apreciazdpe frotiu proporfiadintreceluleleparabazale
(lM). Se rnai apreciazaproportiadintre celulelecu nuclei
ce a fost denumitindicede matLrra{ie
propoftiade celule acidofile
picnotici gi veziculoginumit indice picnotic (lP) gi de asernenea
poate
apreciafelul descuamdri
indiceaciclofil(lA). in afarade indici se mai
cu celule
superficiale
izolatesall grupate.in faza estrogenicdIM aratd0/0/100,indiceleacidofil gi picnotic sunt crescu{i.
Progesteronulsecretatin faza luteald dd un indice de rnaturareIM 0/100/0. Indicele acidofil gi
picnoticscadconsiderabil.
Descuamarea
estein placarde.

Ctclul- MAMAR
Acinii rnarnarigi canalelemamareau receptoriperrtruestrogenigi progesteron.
Sub acliunea
premenstruald
hornronilorcrescaciniiqi ductelemarlare.in perioada
crescmucopolizaharidele
acide
ce re{inapagi astfelseexplicdtensiuneamanrar6.

TuLeunARrLE
crcLULUr
MENSTRUAL
Cilul menstrual se consideri normal dacd sAngerareanlenstruald se succede la interrale de
l5-35 zile (21-40 zile). dLrreazd3-5 zile (3-7 zile) iar cantitatea pierdLrtbeste de 50-80 ml. SAngele
es t ebr u n . l i p s i t d e c h i a g u ri g i n u c o a gul eazd.

T u l b u ri ri l e i n e xce s

1i ;

eI

Menoragia (hipermenoreea)ReprezintdsAngerarea
menstruala
ciclicdexcesivdcautitativcu
saulird cre$terea
durateide sangerare.
Cauzelesuntnumeroase.
t procesele
inflamatoriiuterinegi anexiale.
t procesele
turnoralegi anexiale.
a
r
I
r

endometriozauterin6.
hiperplaziileendometriale.
pe linia
tulburari endocrine(hipeniroidie,hipotiroidie),hiperfunc{iede cofticosuprarenald
hormonilorsexuali.
patologiede corp galben(corp galbeninsuficient,corp galbenpersistentcu secretiedeficitardde
progesteron.

PolimenoreeaDefinegteepisoadernenstruale
ce intervinla intervalemai nrici de 2l zile. Se
intdlnegtefrecventin perioadaperipubertarb
De obicei esteapanajulci_q.tU-rilor
sau perimenopauzald.
rmovulatorii.Cind survine in ciclurile ovulatorii se datoreazdfie scurtarii fazei proliferative
, estrogenice)
prin involutiaprematuraa corpuluigalben.
fie scr,rftdrii
fazeisecretorii(progesteronice)
Metroragia E,stes6ngerarea
menstruald
ce poatesurvenioricandintre 2 menstrualiinonnale
saula mai rnultd.-:+ de .rredupai"."i"i"";i. D;
'cu cel pLrlin24 oreinaintede debutulmenstrua{iei
rbicei se datoreazd
unor leziuniorganicelocale(proceseinflamatoriiturnorale,uterinesauanexiale).
Pot fl implicate gi boli sistemicesau endocrine.tratamentehornronalenecontrolate,sindrorlul
lntermenstrual,
etc.
Nlenometroragia ReprezintasAngerarea
uterini total neregulatdca frecven{dgi dLrrat6gi
;rccsir a cautitatir.Are catrzelocaleinflamatorii
carrze
endocrine.
boli de sistern.
etc.
si turnorale.
tr1

C uls de G inec o l trc i c

T u l b u ri ri me n stru a l ei n mi nus
I{ipomenoreca Ir.slc-o rnenstruatieredusircantitativ sau gi cr-ro dr-irat6rnai rnici cle trc.i zii'..
pot ii:
Clau;z.ele
a

: i ptomcnorcc' ).
anonr alirc o r.rg c n i tu lr.'rc i n a l c h i n i c ti a i c(ct'

s inec hiileu l c t' i n t,

t t iber c uloz ae n d o n rc tri a l .' t.

ut iliz ar eaa n ti c o n c e p ti o n a l e l o r.
.Oligonrenoreea - episolLclelenrenslrnale se succed la inter"'ale cle peste 3,5 zile. l)c i.hii.'r

c ant it at e c le s a n g e e s te n ri n i md . C i c l u ri l e cl e obi cei sunt anovul atori i . i ai i FtE ffi ngrl i cate

suni

s is t enr ic cs au e n d o c ri n e .
Amenoreea - lipsa nrenstruatie.Este tratati irrtr-un capitol separat.
De obi c e i tu l b u ra ri l erre rrs tru a l es u n i rr:
in copilirie canclse datoreaza:
a

criza genitala a nou rriscr.rtului.

c alr z er ledi c a l e (l e u c e rrri i p. u rp u rdtro m b oci topeni c6.etc).

c auz e f uncti o n a l e(p u b e rta tep re c o c c .tu l brrrdril rorrrrono-secrctuntc).

c auz e or g a n i c e g e n i ta l e (c o rp s trd i n i ntravagi nal , vr-rl vovagi ni tc.ti -ai rrnati srne
I ul vor ar j n...l r.
sarconruibotrioid).
in perioatla pubertari cAnclse clatoreaza:

. cl uri l e de obi cei sLrntanr' ,ii rl ai ori i .

ins uf ic ien tarn a tttri z a rea g o n a d o s ta tu l u ici

av or t s au s a rc i n i e rtra u te ri n d .

c or l) s t r iir r i l rl rrrrrq i n a l .i rrl e c ti i rl g i rrl l c - trteri ri c.trrrnorit,rrri eri e .. - . i ..r' r'

iatrogene,administrareade estrogeniin cir-rzc
mari.

t
t
I

ii
t ulbur ar eaa l to r g l a u d ee n d o c ri n e(ti ro i da supri i i e' nal).
c auz e m ed i c a l e(l e u c e rn i i .i i n e n ri i ).
.in perioada de maturitate genitalir- cauzeiepr.i fi:

henr or agii c r-r p u n c t d e p l e c a rc g e n i t al (i rrf-ecti i .turnol i . traumati snrc. encl ometri oza.sai ci nl
ex t r aut er in i i tu
. b e rc ul o z a ).

c auz e s is te rn i c e i rn a l n u tri ti a . b ti l i

debi l i tante. af' ecl i Lrni i al e gl andel or errdocri rre. bol i

hem at olog i c e .i n s u fl c i c n tac a rd i a c a "a l b cti Lrnipsi hi ce).

I

c allz e dis f u n c ti o n a l e(h e rro ra g i i L rl c ri n cdi sfi rncl i onal e- sunt tratatci ntr-un capi tol separat).

in clirnacteriu - orice hen-roragiecare apare la mai mult cle 6 h-rniclt-la

oprireacicluir-rirrenstrual.Cauzelepot fi:
I

pr oc es einf -l a n a to ri i5 i tu rn o ra l ea l e o rg anel orgeni tal e.

t r aur nat is m e l eo rg a n e l o rg e n i ta l c .

tumofl ovanene secretante.

o
()

hiper plaz i arJ ee n d o me tru .

boli de s iste m .

lnr t um c nt u l i n l c rn Pe s l i \c u c \tr()g c n i .

D i a g n o sti cutu
l l b u rd ri l o rmenstr ualein m inus sau exces
A nar n ti e z a . s i rn p to ma to l o g i aq i e ranrc' nul ci i l ri c general si l ocal excl r.rtlcauzcl e organi ce
g ener ale pi loca l e . In v e s ti g a ti ap a ra c l i u i c dcornpl exi a-i utaqi ea l a excl udereacauzel oi i :creral e 5i
loc ale. Dint r e i rrv e s ti s a ti ic i td m: l i o ti rrl d e descuzrrnare
vagi ri ai a"col poscopi rl .i 111-rpsihia.si ' :rrtnrel ri a"
l iis t er os alping o g ra l i aIti
. s te ro s c o p r;ite
" s i e i ede i ntri l ;i l i e 5i l rs:rarc horm,-i nal l icel
. i oscor-ri lecografi
i.
;, "

52

Ciclul rnenstruai

Cozdrile honnonale, laparotrlmia erploratorie, radiourafia de pa trrrceasci. lt,i.ito:ri'afia.inr,,estigarea

. n a l i i .c a rd i a cd.a mctabol i srnel or.Toate acesteaadaptatesrtLi ,ri i r:i .
s ang. uittdp.u l tn o n a i ' i ire
D i a g n o s ti c e ti o p a to g e n i c - toal e aceste l ul burari pot fi

{urrc(i on:l e l ci tsi i rnctionale) .

I ' ler r r ola g ri l eu te ri l re i u ti c ti o u a l e (d i sfuncti onal e) suut pi erdel i anormal e de sdri !.:.:i :l rl ." 's' .tr rin in
c ir c ut ns ta u te i eu n u i d c z e c h i l i b rLat mecatti srnel orhorrnorral ece control eazacl ezvol tar(r3
el l (i i rntet r uiLr i
Pri n i n s p e c { i a re g i u n i i v u l ' u' ovagi nal egi a examenul ui cu val ve se exci Lrcl::tnger arle
i
det er t litta i e d e v a ri c e v u l v a re ru p te . ectropi onui nl ucoasei ul etrai e, l ezi uni traumati ce" i ni ect ioase.
t um or al c .
M a i i n tra i rr d i s c ri ti r' :
r
t
I

in copildrie - o tutlor'5 ovariand secretantd,adenozavaeinala. r'agirritaprin corpi straiui.

in perioada pr:bertarl - o patologie troutbocitari.

la ferreia adultd - avofiul. sarcinaextrauterinS.infectii gi tr"rrnorialc organelor genitale.

in p re ttte n o p a u z d- p o l i p i i c e n ' i cal i . l l l -;roanrel e
uteri nc. adenri oza.l urnori rnal i gne de uter " ovar '
t r or n p e .h i p e rp l a z i i l ee n d o n re trul ui "

itt climacteriu - se exciride r:ancerulendomei:rialtralmirti:l'le ic vulrrovaginale,t,aginitele atroiir:c,

liiperplazia sau atrofia de enclclletru.
Se rn a i e rc l u d b o l i l e d e s i s t enr5i toate ateci i i rni i egeneral ecare pot deternri nao hern or agie

ut er it t [ { b o l r d e s An g e , c i i a b e t. tu bercul ozi . !ri pertensi unearl eri al i ). S e nrai excl ud herno r agiile
iat r ogen e .

Tratarnentul
tr'r;rtillnentul chirurgical sc aciresea;r:ir
tuturor situatiilor ce ;recesild inten'entii chirurgicale
( t um or r. trl u :;ra ti s n rc .i n J tc ti i ) c l t c o f ectareahi povol emi c,i anerni ei .
$i
']'ral.amenttl! rnr:dicamentos po;rte
rezolva unele holi dtr sistem, boii tnflarnatorii, boii
or gir nic e .
. C h i u re t;r,i u l u te ri n j r.rr.:r.riitti :i tosi ari csr brop-si g
oi l rei i e hentofag;aqi excl ude unel e l e ziuui.
fra ta u re n l u i

s i s ta rc l unei i renrrrrasi i se\ erc fi rncti onal e (di sfi urcti onal e) n ecesit i
'ic
c or ec t a re ah i p o v o i e tn i c i .:r a n e ttti e t5 i con:;ol i cl area
heurosl azei .E i po:rte consta i n adrl i ui sl rar ea cie
s ar t ge"t t ta s i trc i ttti ro c i t-a rii lih, ri n o g e u . l rernostal i c*nredi
.
cati el rol monal d.S e pr-rate:ri unge
i a chiur et aj
ut *t ' iit : ;l rtti l l i ri s l c l e c l o n rrr.
+

in t L rl b L rri ri l etn e rts tn rtrl ep l i n a n ovLrl ati esaLri nsul i ei enti i l uteai :i se admi ni streazaprogest er on
( m e d ro x i p ro g e s te ro n i 0 -3 C rn g i zrti rnpdr' 7-10zi i e, noyl uten,pri mol ut 5nrg.2-,1 tb./zi tim pcle
7" t ,(iz i l e , p ro g e s te ro n n a tu ra l - o pri 116dozd de 100 rrq. i utrami i sr:ul arurnl ati , l a 4 ore de o alt a
dozi ,i ' : 1 0 0 rn g . i u tra m u s c r,r l ar.
apoi zi l ni c ti nrp de 7 zi i e" ffl rosestai l 100 mgl cap sula, S
c a; r i i ri e l z i l 0 z i i e " l i n e s tre n o i -i rn!:.3tb.l zi l 0zrl e.progesteronr* i ardrprol utcndepA t)125- 250
t nq i tttra ttru s c u i a ia' ,p o i s e c o n ti nud cu un l l fogesi ati v pe os 7 zi i :. l )aca nu avent confi r m ar ea
ano v ti l a ti e i s a u i rrs r" rfi c i e rri eovari
t
erre se poate adrni ni stra utl esi r,-rprr.rgestatidivn clasa
contrircenlivelorcrale 3-4 tbizi tinrp dc l-li) r,ile - ntarvelon (etinile.ctr*diol+desogestrel). Poate
f i Lrtilizat utt cstrogert conir-agat- prentarin 25 mg/iiola, o firrlii rlin J irr .i ore pAnd la oplirea
it et t to r" i l g i et.tu
i , tt' ttrirn L rl td e (i i l o l e sau estracl i i rl1.-5nrg. I[] l r,g zi :l i l i i l u si sti i l eahernoragie.apoi
flrr r.:stlogel'iiler os parui l;t l0 zilc - etinilestradiol 50 cic g:ririr, l,-,1 tblzi pArrd la sistareti
hcrnoragiei apoi inca lU zile cAre o tbizi de etinilestradir,r! ju i-.:1..-r
se adduga o tb/zi cle
medroxiprogesteron.

iir he n to ra g i i i e a n o v u l a tn ri i ,l ;rc i ise pr' ,JS ri l )r.i,r;r.'

Ll i ,l l rt:;ci i au estrcl gel i "
rl r] nci unrt' 1'i 'tt,l

f , . s t r$ l l r$ g e s ta ti v e i e
\' rl i f i i l i l i tfr' la grui rertatep,l !rtrtici i bi o.:i tc.l ,rirli A l L;nzareahi potal arn usului.

Curs de Ginecoloeie

progesterondin
Pentruprevenirearecidivelorin hemoragiiloranovulatoriise administreazd
ziua l5-a p6na irr ziua 25-a a ciclului timp de 3 luni (linestrenol o tblzl). La femera cli o\are
Diane35 (cyproteron
se adrninistreazd,
policlristice9i hemoragiegi cu semnede hiperandrogenism
acetat+etinilestradiol 2 tb ,lziI sauDanazol 100 mg.lzi I 0 zile.
'fratamentele
agonigtide LH (buserelin),ergomet 1accesoliipresupunantiprostaglandinice,
2 fiolelzi, abla{ia histeroscopic[a endometrului.Subiectuleste larg tratat la capitolul referitor la
i uterinedisfunclionale.
hernoragi

Amenoreea
inseamna de f-apt absenla menstruafiei.Poate fi fiziologica ( in sarcind qi lehuzie
prepuberlara)
sauestepatologicd.Amenoreeaeste:primardgi secundard.
postmenopauzald.
dupa vArstade l7-18 ani (inilial nu a existat
Amenoreea primard - absen{amenstrr"ra{iei
rnenstruatie).
dupdce inilial au existatcicluri menstruale.
Amenoreeasecundarl - absen{arnenstruafiei
Cauzele amenoreei sunt urmatoarele :
Anomalii utero-vaginale (gonoforice)
a uterului.
absen{acongenitald
endometrului(rezecliehisteroscopica).
abla{iauteruluichirurgicalsaudistrugerea

I
I
t
r

sinechiauterini.
a enclometrului.
lipsacongenitald
nrenstrualclar
ciud endometrulse descuameazA
Trebuiedefinit[ Einoliuneade criptomenoree
(imperforatia
irimenului.
atrezia
colului
uterin.
steuoz.a
un obstacolse opLlneelirnindriimenstrualiei
colului).
Amenoreea de cauzd gonadicd (ovare)
nivelul crescutale gonadotrofinelor
hlpofizarein timp
Amenoreileovarieneau caracteristic
ce steroiziiovarienisuntscdzu{i.De obiceiexistdanovLrla{ia.
Dintre cauzeleovarienernen{iondm:
t menopauza precoce - instalareainainte de 35-110de ani prin epuizareaovarelor. Probabil este
genetic6.
i
r
t
r

iatrogeni - castrarechirurgicald,radiologicd,chimioterapicd.
distruc{ia parenchimuluiovarianprin proceseinflamatorii,tumorale.
sindromul ovarelor nefunc{ionaledescrisde Klotz (ovarenonnale structural,nefunclionale).
prezintbgi anornaliisomatice,debilitatemintal.
SubiectLrl
disgeneziilegonadice - sindromul Turner gi alte disgeneziicare au la origine o anomalie
hermafroditismul,testiculelefeminizante.Toate se
cromozomiald,pseudohermafroditismele,
caraclerizeazdprin amenoreeprimard.
Am en o r eil e hip o talam o hip ofizar e

Lipsa secre{iede gonadotrofine(FSH LH), poateavea la origine leziuni hipotalamicesau

reglatoriide secre(iesuntperturbate.
hipofizaresaumecarrismele

54

Ciclul menstrual
. Leziunile hipotalamice:
t
g
t
I
I
t
r
r

malforma{iile congenitale hipotalamice (sindromul Laurance Moort Biedl sau clistrofia

adipozogenitald),
se caracterizeazA
prin deficitrnintal,retinitepigmentard,
polidactilie.
sindromul olfactogenital(sindromulKallmanDe Morsier, caracterizat
prin anosntie.amenoree
primard,irnpuberi
sm).
tumorile cerebrale(craniofaringioameie,
pinealoamele
ectopice,glioamele,etc.).
traumatismelecerebrale.
infec(iilecerebrale(secheledupdmeningoencefalite.
sifilis).
stresul - anorexiarnintala.
inhibifie hipotalamo-hipotizard medicamentoasi (contraceptive, rezerpind, derivalii
fenotiazinici).
inhibi(ia hipotalamo-hipofizardprin factori endocrino-metabolici (hipo sau hiperfiurctia
suprarenalei,
tiroidei,diabetul.etc.).
Leziunile hipofizare:

t
I
r
t
I

boala Simrnonds- panhipopituitarismul

asociatcu cagexia.
sindromul Sheehan- necrozdhipofizari prin gochemoragicsurvenitin puerperalitate.
distrugereachirurgicalS,
radiologicda hipofizei.
ccimpresiape {esutulhipofizarexercitatbde craniofaringioame
saualteturnoricraniocerebrale.
microadenoameleprolactinosecretante(sindromulalnenoreegalactoree).
Sindrornulameuoree
galactoreeinstalat postpartumpnn aliptarea prelungitaa fEtului poartd numele de ChiuriFronunel
alte cauze hipofizare excepfionale(sindromul de "$a goald", sau deficitul izolat cle
gonadotrofine).

Cauzegenerale:
r
I
t
I

boli inf-ectioase
I'ebrile.
cirozahepaticf,.
afecfiLrnicardiacedecompensaie.
boli de siuge.
A n o nt alii p rivind m ecanis nt el e r egl a t orii al e ax ului hip otalant o - hi p ofi zar

A.natomic,totul este normal, reglareaeste dellcitarS.Elementul conrun in qeneral este

arrovr-r
latia.i ndi lbrentundeestedereglarea.
Cauzelepot fi:
$ anomalii ale productiei;i metabolismulestrogenilor(turnori or tlrene secretante,
ovarele
polichistice.
tuntori:;i hiperplazie
de corticosuprarenald
cu producerea
de honnonisexuali).
o
i
o
*
+

cauzeiatrogene- administrarea
de progestative,
saude androgeni.
interac{itttti
crt anomaliiale secretiei
altor hormoni(hiperprolactinerliile.
insuficienta
tiroidiana,
percort
hi
icrsrrrul, hipertiroidisrnul, d i abetul).
circult'rstante
metabolice(obezitate.
denutri{ie,cagexie).
irrsuficien{a
renalaqi cardiaca.
cauzepsihogene
(condantndri.
deportlri"divort.t--tc.i,

Cur s dc 6" ls ! - ' rl trg i e

H l a g n o sti cual me n o re e i
Lx alt re n u lc l i n i c p o L i -' i ;ri i ta :
a

m alf onla( i i g e n i ta l e.

,ccxual esecundi tre.

lips a s au in c o rn p l e tac i e z ro l t.l r.'l l c a ra ctet' ei or

l e rl i rti n .
l r' rl tl tl
abat er ide l a rti o ri ' o ti p ritrtl

abs en{ aor g a u e i o rg e n i ta l es a u p a to l o g i al or.

de fapt stabi l i reaci i oi oqi e amenoreei :
E r at n e rre l ep a ra c l rn i c ec o rn p l e te a zf,
et apa [ - c i u fi r e .,c i i i .i e rc as ri rc i n i is e a dmi ni streazhprogesteroni u dozi de 10{ .]-200
i ,, ts' r' l rr- r l
' ng.
j
i
ol
nrurrrrl
rr.i ri
c lc l- r z ilc d L rp ;ri n c c ta rc atra ta rl e n tul ui este a;feptata i tei rroragi acl e pri vatl une

acest caz inseirirnii ca existd irnpr,,'gnareestrogenicil, Lrteruleste receptiv. existi FSt{ si Ltl.
Diagnos t i c L rle s te p o s i h i l d e a n o v u l a tie.l ' rebri i e excl usd gi secrel i acl escutd de prol acti ni i (nrai
aies dacd exisla galactolec), in acest sens se dozeazd prolactirra gi se face radiografie de 5a
turceasca.
Persisten{aarnenoreei senruiflcii o ir.npregltareestrogettica slabd sau o deficierr!6 anatonricir
s t r uc t ur a l i i a tra c tu l L i i g * n i ta l (i r1 e r,r' agi n). care va fi dernonstrati pri n examene cl i ni cc;i
palac linic e .
t

c t apa lI - p re s u p u n ea c l i n i n i s tra re au n ui preparatestrogeni c:estroseni conj ugati 2.5 urg.,' ,:r-< au

et iniles t r a c l i o-5
l 0p g /z i ti n rp d e 2 l i l l e l a care se adauga un prr' p{rl i ttprogE ' stcroniicn ri i i i rnel e 5
(si neci ri e i ri er" l n: i"
z ile. Dacd a ri l e n o re e ap e rs i s t[. c a u za poetc fi rrrr cl ctcct l l enai r)l netrLri Lri
af - ec f iunec o n g e n i ta l da tra c tu l u i g e n i tal i uferi or). L)aci sangerareaapare. l ezi unette:tc i .r rt\.ri"
hipof iz l sa u h i p o ta l a m u s .

et apa I I I - e s tec o n c e p u tdp e n tru e rc i u cl ereaovarul ui . S e admi ni streazigonadotrol l ne(i i \1(i l ::t ')
ui. gi F I C G 5 0 0 0 u i .). D a c i n u s e o bl i ne rdspuns. l ezi unea este l a ovar(di sgenezi iorarrr-nc.
s indr om u l T r-rl rre r.c a s tra re ).D a c a c s t roqeni i pl asrnati cisaLruri nari cresc. rrucusul cervi cal se
m odit lc d g i a .p a reh e l rri ra g i a d e p ri v al i une. oranri r--sfefl ncti onal gi l ezi unea este mai sus l a
h ipof iz a s a u h i p o ta l a mu s .

este la hipotalamLlssau hipoliz;i in acest scop se aclurinistreaz-a

etapa IV - urmiregte c!achseclir-rl
Ll- t - RH. D trc d ri i s p u n s u lc -s tep o z i ti v . cauza este hi potal anri cd"i ar ci nd este negati v. cauza este
hioof lz ar d .

Tratament
I
I
0
I
I

5i

de cauzaatnenoreei.
Va fl in fr"rnctie
cerebrale.
ovariene.
corticosuprarenale.
tunrorihipofizare,
chirurgicalin anomaliacdilorgenitaie,
(tiroicla
inrplicata
cofticosuprareuald,
hipo{iza.ovare)
hormorialin functiede boalaendocrind
presupun
psihoterapia.
rnoiexiilepsrhogene
terapiesaucotnbirtatie
aie acestoril
terapieprogesterono
in rrnelesitLratii
se recurgela estrogeno
subiblrra de clclu menstrualartificial.
de gouadotrofine1i cle
ovr-rla{iei
cu Clorlifen sau la administrarea
se recurgeLrneorila stirnularea
pentru
relectsittg
Jtorntotte
F-SHEiLH

Clinracteriul

Pubeftatea
estedefinitdca o perioadaa vie{ii ce se caracterizeazd.
printr-o seriede modificari
biologice,morfologice,psihologicein urmacdroraindividuldevineapt pentrureproducere.
Modificarile 9l9l-9gi"", m_orfologice,
ce caracterizeazd,acest salt calitativ se
-g1ifti9"
egaloneazi
pe o perioadd
de mai mulli ani (intreI l-15, dupaalli autori10-17ani).

pUBERTATII
DercnurusMUL
Presupune
in esen{dmaturizarea
axului hipotalamo-hipofizar
cu secreliade cdtrehipotalamus
a unor releasing-hc,trntoni,
a lronnonilorgonadotropihipofizarigi a estrogenilor
ovarieni.
Axul hipotalarnoJripofizarp6ni la aceastdvArsta nu funclioneaz6,eficace deoareceeste
itratur,esteinhibatde SNC, de glandaepifizd,iar cantit6tilernici de hormoniestrogeniexistenfisunt
suficientesi gi exerciteac{iuneade.feed-back
negativasuprasistemuluihipotalamo-hipofizar.
P6ndin
itrrulvArsteide 8-9 ani nivelulproductieide LH 9i FSH gi de estrogeniesteextremde mic.
insp.e vdrstade l0 ani gi dupa aceeanivelurilehomonale cresctreptat.CrescGnRH, cresc
FSH Ei LH. Cresc estrogenii ovarieni. Se constatdo cre$teregi a androgenilorovarieni Ei
gi a altor hormoni(tiroidieni,paratiroidieni,
suprarenalieni
etc.).
a

t
t

honnonii estrogenicrescLr{i
determindproliferareaendometruluicu apariliamenstruatiei.La
inceput ciclLrrilemenstrualesunt anovulatorii(6-12 luni), dar treptat, cAnd se instaleazi
mecattismeleintegratede feed-back-r-rri
pozitive gi negativehipotalamo-hipofizo-ovariene,
cicluriledevin ovulatorii.
androgeniisuprarenalieni
gi ovarieniinitiazdcre$terea
pdruluipubianqi axilar.
estrogeniigi hormonii tiroidieni cresc uterul, vaginul, sdnii. Tesutul subcutanatcapdtdo
distribuliede tip ginoid.

MoolncARtLEMoRFoFUNcIoNALE
irqpeRloeoe
PUBERATARA
Modificarile morfofunc{ionalese produc treptat. Primul semn al puberta{iiil reprezintd
accelerarea
cregterii.Ratade cre$tereanualdajungela 6-1I cm. (vArstamedie 12 ani).
r
sAniisedezvolt[ (telarha)vdrstamedie l2,4ani.
t
t
I

aparepirLrlpubianapoi cel axilar(pubarha).

(rnenarha)
aparemenstrua{ia
vdrstarnedie12,5ani.
se dezvoltdcaracterelesexualesecundare(vagin, uter), individul realizeazdgi sexualizarea
sornatici(dezvoltarea
mugchilor,oaselor,distribuirealesutuluigras.etc).

modelareacomportamentului
psihicai sexual(contribuiesistemullimbic,neocortexul).
V6rstade apariliea puberta{iiestein relaliecu: stareade sdndtatea individului,mogtenirea
lLrigeneticb,rasa,agezarea
geograficdstareade nutrilie,factoriisocialigi economici.

PUBERTATEA
PAToLoGIcA
Pubertateaprecoce
. Estedefinitdprin apariliainainteavdrsteide 8-9 ani, a manifestdrilor(mai ales menstruale),
proprii pubertdtii,care se datoreazl,
maturizdriipatologicprematurea axului hipotalamo-hipofizar.

JI

Cursde Ginecologie
poate fl idiopaticd sau indusa de patologii cerebro-tnettingee
care stirnuleaza tttatttrizarea
arno-hrpofizo-oVarian
).
lui (hipotai
gonadostatu
se accelereazil
aparelneltarha.creqterea
securtdare,
seruale
caracterele
Astf-elapar devrente
precoce (puberld{ileirtcotnplete).
Diagnosticuldif-erentialtrebLrieflcLrt cu pseudopubefiatea
de atlalogide
Tratamentulconstdirt rezoirareacauzeiciacdeste posibil gi eventualadministrare
cl'esterea.
GnRH careiucetinesc
P seudoptt b ertatea prec oce
a axului hipotalarno-hipofizo-orarian.
Sul i1e fhra eristenfaunei maturitalicot'esputtzdtoare
sau indusdde o tunlordorariatld
estrogeni)
de
hormotri
(administrarea
Poatefi de origineiatrogend
dezvoltauterul,vulva,vaginul.
Estrogeniiinducmenstrua{ia,
estr(rgeno-secretantd.
congenitale
ale cofticosttpralenalei.
a fetileiin hiperplaziile
EsteposibildEi o rnasculinizare
satt in administrareade estrosetii.
audrogetro-secretaltte
tultori ovariene gi corlicosuprarenale
primul
rind cauzei.
in
Tratamentulse adreseazd
P u b ert at ea i ntAr zi etd i diop ati c
Se consideraca pubertateaeste intArziatddacb pAnd la vArstade 14 ani nlt debLrteazi
printard.
p6nala 18ani defineEte
antenoreea
Lipsamenarliai
clinicespecifice.
rnanifestdrile
se dezrrrltacu
sexualesecurttlare
Are caracterfarnilial.Talia este rnai rnicd.caracterele
idre. Inaia[.,sorbtie
intArziere,menarlrase iustaleazdla l6-17 ani. Cauze[eutai p.rt tl: hip..rtirt
-fBC,
afeclitrnireuale.etc.
intestinald.
boli cronice,
Intpuberismul
gi amenoreeprimari.
caracterelorseruale secLrndare
zeazd.prin nedezvoltarea
Se caracteri
genetica
prin anornalii
este
de
obicei
Talia poatefl subnormali.normaldsau excesiva.Originea
sexuald.
ce determiniamenoreeprinara 1i tulburdride dif-erenfiere
hipotalamo-hipofizo-ovariene
suntfrecventein prirneleluni ale pubertalii(anovulatia).
menstruale
Neregularit6(ile

5B

I
-'rimacteriu

CrruacrERIUL
Defini!ie
Climacteriul reprezintdo perioaddde tranzilie intre etapade activitategi cea de lini;te
genitaldgi diminuareafuncliilor normaleale or arelor.t,
cenitalda ferneii,o perioadiintre rnaturitatea
de tranzitie catre
:erioadd de adaptarea organismuluila situalianoud, neurohormonal-metabolicd
nerioaddvArstnicd,o adaptarea tuturor structurilorla o noua homeostazie.Urmareaacesteiaestcrpariliade rlodif-icarifuncfioualegi structuralela nivelul organelorgenitale.
Secundarniodificdrilorstatusuluihormonalapar modificdricu caractergenet'al,consecinfa
.icestorafiind rnodificareaaspectuluisomatical femeii. Clirnacteriulesteo perioaddcr,ro durati de
rproximativl5 ani intre45 gi 60 de ani.
N{enopauzalgr. ntens- lund; pctuzis oprire) care etimologiceste identificatacu oprirea
reprezintddoaro partea perioadeide tranziliein tirnpulcdreiafemeiavede posibilitalile
nrenstrualiei,
dispirute.
salede reproduc{ie
Menopauzareprezintdpentru climacteriulceea ce menarhareprezintdpentru pubertate.
YArstamedie de oprire a menstrua{ieiestepentru{ara noastr6,de 50 de ani, dar exist[ factori ca:
vArstainstaldriimeuopauzei.
careinflr-ren{eazd
aspectesocio-economice
dotareageneticf,,paritate.r.
in general,gi menopauzain special,nu trebuie confundatecu bdtranetea.
ClirnacteriLrl.
\4enopauzanu insearnnhpentrllfemeiesfArgitulvie{ii sexuale,afective,dar trebuiesd accepteideea
gi linigteagenitalagi sexualS.
rnenstrual
JisparilieiciclulLri
gi
F
IGO
OMS
au adaptatunnitoareledefinilii qi nornenclaturi.
Climacteriul leprezintdla femeieperioadatranzitoriedintre etapade fecunda(iegi cea de
I
intre
de faptdeclinuluifunc{iilorovariene.Se situeazd
instalare
a senescentei
carccolespunde
4-5-60de ani.
prin reducereatreptati a func{iei ovulatorii qi
premenopauza (O1\'1S)se caracterizeazd
generAndin consecintdnere-eularitati
ale ciclului urenstrual.care dureazi
prodr-rcerii
de progesteron,
i-5 ani (45--50
ani).
del'ruitil'e)prin absen{afuncliei ovarieneciclice.
postmenopauza(dupdinstalarea
arnenoreei
I
I

gi dirninuarea
progresiva
functieihornronale
or,'arietre.
Sistareantettstrua{iei
opririi definitivea menstruafiei.
Menopauzapropriuzisi corespunde
poate surveni abrupt, cu caracterdefinitiv. sau se poate instala progresir. orin alungirea
' ciclurilor urenstruale,
alternanfede cicluri rnenstntalecu durati nortrald. ctr perioadede
a r-nenstrua{iilor.
finalitate:incetareadefinitir.'a
avAtrdaceeaqi
variabilede amenoree,
Perimenopauzaesteperioadade cca i-2 ani in jurul incetdriitlelrstrttatrei.
dg-. --Varstade-apa@1u
I alimentalie:
estemai precocela subrrutrilie.
I rasi: este mai precocela rasa neagrdgi mai tardivd la rasa albd pentru aceeagizonh
ani la rasaalba;i 19.-lani la rasaneagrd).
geograficl(Treloar -1961in SUA - 219,8
:
I zonageograficd mai precocein zonatropicaldntai tardira in ceatetnperatd.
r
I

joasd.
aparmai tirziu la altitudine
altitudine:
stareade sindtate:aparmai devremela ferneilecu tareorganice(cardiopatii,boli renale"
ginecopate.
etc.).
boli de nutri{ie,boli ale sAnului.

I
I

paritate:estemai precocela nulipare.

diverseno\e: esteInai precocela lbtndtoaregi obeze

Curs de Ginecologie

Menopauzaeste prezentdnumai la om. Celelalteprimate au activitateovarianbpdn6 la

moarte.
Menopauza poatefi fiziologici (naturald)ca o etapda evolulieisau artificiali. seneratdde
castrarea
chirurgicaldsauradiolosica.Ea poatefi precocesautardivi ?nraportcu vArstamediede 50
de ani. Menopauza precoce survine inainte de 40 de ani. Ea poate fi ereditara,geneiicd"cu
transmiteredominantd-- survitrecam la aceeaqivdrstdla toatemembrelefamiliei aviinddrept cauzd
un deficit primar de capitalovocitar.Menopauzaprecocepoatesd aparain cazurilede displazie;i
disgenezie
ovariandcu cariotipnormalsaumozaic.

gt MoDtFlcARtLE
DerenurusMULNEURo--HoRMoNAL
;

'

iN P E RI O DACL I MA CT E RI CA
- E NDOCRINE

Consideraliifiziopatologice
Determinismul
neuro-hormonal

Substratulhisto-hormonal
al menopauzei
il reprezintddisparitiafoliculilor ovarieniprecurnqi
pierdereacapacit6liisecretoriia ovarului.Ovogeneza
incepein a III-a sdptdrnAnd
de gesta{ie,cunoagte
un "pick" itr a V-a lund de sarcind(20.000.000-de
ovocite)apoi dirninui progresivincepAndin a V-a
lund de sarcin6,apoi la nagtere,apoi la puberlatecdndnu mai rdmAndecdt300.000-400.000
ovocite.
in lungulvie{ii, doar300-400ajLrngla maturitate.
La menopauzdnu rdmAndecAtcd{ivafoliculi capabilide maturare,zoneleovarienelipsitede
foliculi suntinlocuitede lesutfibros.
Foliculi restan{iigi scadpAndla dispariliesensibilitatea
la hornroniihipotahnici.Sub raporr
ponderalovarelescadgradatajungAndde la I 2-15g la 5 g la 60 de ani.
in jurul vArsteide 45 de ani secretia
estro-qenica
a.junee
la un rrirel critic agalncAtestradiolui
circulantnu mai poatedeclangatotdeaunarnecauisurul
pozitir pe hipotalarrus.maturarea
.feed-bac'k
folicululuiovarianqi pontaovulatorie.
Apar astfelciclLrrianorulatoriisi nu se rnai forrneazd
corpul
galbengi progesteronul.
progesteron
gi
de
Sursa
rdmAneCSR astf'el,prin lipsade prosesteron.
apareo
hiperestrogenie
relativd,cu toatecd valorileestrogenilorsunt scdzutecomparativcu cele din timpul
perioadeide maturitatesexuala.Estrogeniiscad in continuaresau in jurul vArsteide 50 de ani
productiaovariandeste foarte micd. Diminua gi secre{iaCSR de estrogeni.Sursaprincipalade
estrogeniin Inenopauzd
estereprezentatd
de conversiaextraglandulard
a androgenilor,conversiecare
are loc in ficat, fesutgras,hipotalmus,creier,tesutososqi fibroblaqti,gi in urma cdreiatestosteronul
esteconveftitirr estradiolsau anderstendionul
in estrond.Concentra{iascdzutdde estrogeninLrmai
reu$e$tesd exercite rolul de iniliere a mecanisrrrelor
reglatoarein secre{iahipotahno-hipofizoovariarrd
instaleazd
se
amenoreea.
5i
Lipsafeed-bricft-ului
negativatragedupdsinehipersecretia
de FSH (a c6mi valoarecreqtede
l0 ori pestenormal) 9i o cregterernicd de Ltl (de aproxirnafiv3-7 ori fatd de perioadaciclurilor
normale).Dintre gonadotropidoar prolactinascadein menopauzdqi postrnenopauzS.
CregtereaFSFI
gi LH deternrindsuprasoiicitarea
gi apoi epuizarearezervelorfunc{ionaleale ovarului. Foliculii
ovarieneiexistenlise maturizeazd
dezordonat
;i reugescsd secreteo cantitatemici de estrogeni,dar in
tirlp receptivitatea
lor scadegi secretiahormonal6inceteazd.
LH-Lrl,gi el crescLtt.
determinhuneoriluteinizarea
tecii foliculare,atreziifoliculareprecocegi
lripertecozS.
Deci menopauzapropriu-zisi se caracterizeaza
prin hipoestrogenie
qi hipersecre{ie
de
gonadotrofine.
Estrogeniiinfluenteazd
prodr.rcerii
de inhibin6,horrnonproteicde origineovariand
Ei scdderea
cu specificitatede inhibitie a FSFi - retlucereafoliculilor ovarienidupd 45 de ani llirrd asociatacu
descregterea
inhibinei.cauzdprimaldde creqterea FSH.

C-lirnacteriul

)
I
I

Neurohormoniihipotalarnici
LH-RH gi FSH au nivel plasmaticcrescut.Cu tirnpulsecreliile
produce
or,'ariene
dispar,se
o reducereconsiderabild
a secreliilorhipotalamo-hipoiizare.
rnecanisrnele
reglatoriifiind perturbate.
Se instaleazlamenoreea
definitiva.
Nivelul plasmaticqi secre{iaurinarda progesteronului
sunt foafte scdzutedupa rtrerropauzd
ralorile salefiind sirnilarecelorale bdrbatului.Sursade progesteron
rarnAnAnd
CSR.
gi androstendionul
Testosteronul
gi
postrnenopauz6.
crescin menopauzd
in afara hormonilor sexuali,se constatd,in perioadaclirnactericdmodificari ;;i din partea
celorlalteglande endocrinece pot deveni uneori patologice.S-a observato secreliecrescutdde
tireotrop hipofizar ce poate fi rdspLrnzdtoare
de o hipertiroidie dar foafte rar este realizata o
hiperriroidie tipica. ACTH-ul hipofizar prezinlS valori crescute fiind implicat in realizarea
hipercorticisrnuluidin menopauzi. Se evidenliaz6Si o hipersecre{iesomatotropairnplicatd iu
acromegaliaclirnactericddar qi in apariliadiabetuluiin menopauza.Glucagonulgi calcitoninase
Inodiflcd variat, ttesemnificativdar lrormonul melanotrop crescut explicS, in unele cazuri,
pigmentareatnelanotropI.Existd agadar,o hiperfunctieglandLrlara
tributarl in parte unei hipertonii
diencefalice.

MoorrrcARrLE
METABoLtcE
MAJoRE
Metabolismul lipidic
t.ipidelesunt substan{e
cotnplexe,carecon{inacizi graqi,saturalisaunesaturati.Principalele
lipide din organisni sunt: colesterolul,trigliceridele,tbsfolipidele, cefalinele. sfingomielinele,
lecitinele.
in perioadaclin-ractericd
se constatbo cregterea concentratiei
colesteroluluisericgi in special
a raportuluiVDL/HDL colesterolprecumgi o hipertrigliceridernie
cu creqterea
VLDL ceeace duce la
cre$terea
riscLrluicardici-i,ascular,
caredevineidenticcu al bbrbatului.
Valorileccrlesteroiului
sitrigliceridelor
variazdcu vArstagi sexul.Ambelecrescla femeica gi
la bdrbat odatd cu inaintat'eain vArstd,dar Ia fernei rata de cregtereeste mai mare in perioada
clirnactericiq;iin specialirr post-nrenopauzd,
aceastareu;ind si egalizezesau chiar sd depdgeascd
r alorilemascuiine
gi trigliceridelor.
ale colesterolulLri
Meutinereaacestorlimite biologiceeste realizabilaprin actiuneasisternelor
de reglarea
lipemieidin organismdin carefzrcepartesistemuinervos,unii hormoni,ficatul,insuiina.in perioada
ovula{iei,cAndcreqterea
estrogenilorestenrai rnare.lipidelesanguinescad.Este ceft raportuldintre
firncliaovarelors;inivelul colesterolului.
fosfolipidelor;i betalipoproteinelor,
acL'stea
crescandatunci
;ind (cadestrogerrii
ovarieni.
Metubolismul glucidic
iu rnenopalzhse constatdo hiperglicemiemoderatdgi o cre$tefea fiecvenlei diabetului
zaharatdupa 50 de ani . DiabetLrldin tirnpul menopauzei
gi uqorcontrolat
estein generalconrpeusat
cu regim aiimenlar.
DiabetLrlare o cornponen{d
de origine hipofizard.Adrninistraieade estrogeniamelioreazd
diabetLrl
din menopauza,
Iipsaestrogenilordeterrnindo secreliecrescutaa hormonilordiabetogenica:
somatotrop,
hormonulhipofizar(STH),corticoizisuprarenali.
Poateexist5.la aceastd
v6rstdgi o scaderea secre{ieide insulina.cu tulburareametabolismului
glucidic.

ol

Curs de Ginecologie

M etabolismul aminoacizilor ;i proteinelor

Proteinelein orsanismincleplinescurmdtoareleroluri: structural,functionalactir (intrd irr
structuraenzimelor;i lrorrnonilor).
de transportal diferitelorsr"rbstar-r{e,
in reac{iaantigen-anticorp.
regleazl,presiuneaosmoticdgi echilibrulacido-hazicqi secundarrol energogen.
in procesulmetabolic.biosintezaproteinelorestein relatiecu clegradarea
lor, carese face pe
cale enzimaticd. CLt vArsta. in perioada menopauzei.se constatd modificdri importante ale
proteic.Colagenuliqi scadesolubilitatea.
rnetabolismului
Se produc alterdriin sintezaacizilor
nLrcleici,
modificAndcantitativqi calitativin fonna{iageneticd.
geneticse poateface cu erori ale cdror acurnuldripot sb genereze
TranscriereaInesa.iului
proteineuefunctionale
procesulcatabolicproteic.Sintezeleenzimelor
Predornind
ca valori antigenice.
horrnorralese modifica cantitativgi calitativ. Se modificd globulinelede legdturdqi transportal
in partede nivelulestrogenilor.
hormonilor,caresuntdependente
Acesternodificdriau aspectindividualgi devitrtnai evidentemai alesla v6rsteleinaiutate.
M o d ifi cciri I e m etah oI i sm u lui cal ciu I ui Si .fo sfo r u I u i
CalciLrlse gdseqteaproapein toatefesuturilegi lichideleorganismuluiconstitLrind
1.7Yodin
greutateacorpului.Reglarearnetabolismului
calciuluiestecomplexdgi implicd fosforr"rl.
magneziul.
uneleproteine,vitaminaD, unii hormoni,acidulcitric precumgi lesutulosos.Cantitatea
totaldde
fosfor la un adult ar f-i de 600-700g. O marepaftese gaseqte
ir.roase.sub fornrade hidroxiapatitS.
o
in tesuturile
altapartemai micdsegasegte
moi aleorganismului.
Reglarea
metabolismLrlui
fosforuluiimplicatesutulosos.r itaminaD. hormonulparatiroidian,
estrogenii,
calcitonina.
calciul.
Parathormonul
regleazdmetabolismul
calciuluiaclionandla cele trei nivele (intestin.os.
rinichi)..Scopul sir.r este de a men{ine calcemia la un nivel constant.Totodatd parathormonul
blocheazdreabsorblia
tubularl a fosfafilor.
Calcitoninainhibd rebsorbtiaosoas6,menfirrdndcalciLrlin celule,scdzAndastfelcalcemia5i
cregteexcrefiarninimda fosfalilor.
EstrogeniisLrntimplica{iin metabolismulfosfocalcicprin favorizarearetineriicalciului,prin
scadeliminarea
fosforuluiprin urina.in perioada
ameliorarea
absorblieisauprin inhibiliaresorbliei;
climactericdeste intens rnodificat metabolismulfosfocalcic.Scddereaestrogenilorcontribuie la
scdderea rezisten{ei osoase, in postmenopauzf,scade protectia estrogenilor impotriva
parathormonului.Se menline homeostaziacalciului prin eliberareacalciului din os. Astfel
in perioadaclimactericdestede 4-6 ori mai frecventdca in perioadade plind activitate
osteoporoza
genitald.Risculde fractr-rri
estedLrp[45 de ani.

ALEoRGANTSMULUT
MoRFoFUNcTToNALE
MoorncARrLE
itt ct-rtvtRcrERru
rnenopauzei
aparo seriede tulburlri nutrifionale gi metabolice.Procesele
Dr"rpdinstalarea
gi aparatelororganismului.Mecanismulacesteidistrofii
involr"rtive
afecteazdrnajoritateafesutr"rrilor
it'r
progresivese situeazdla nivelul celuleia cdreievolu{ieesteprogramatagenetic.Se inregistreazit
ponderali.
perioadd
posibild
cre$tere
aceastd
o
unei obezit6{ipreexistente.
Existh
obezitatea
de menopauzdesteexacerbarea
unele
cazuri
.in
psihiceale acestei
gi o obezitatelegatdde menopauzd
ce !ine in parlede modificdrileueurohonnonale.
virste.

62

Clin-racteriul

La nivelul aparatului respirator niodificirile morfblogicellu suut caracteristice.

Se observi
totugiin postmenopauzd$trzie
o reducerea lesutuluielasticinterstitial.a sisternuluicapilarpulmonar.
precurxgi a mobilitatiigi extensibilit6tii
cutieitoracice,
aceasta
din urmi consecinta
a osteoporozei.
La nivelul aparatului cardio-vascular se evidenliazdun inceput de urarrrein rolurn a
ventricululuistlinggi a atriulLri
stAng,
cu tendin{ade sciderea maseirnusculare
a ventriculului
drept.
Dupa 55 de ani pare mai fiecvent ateromatozavalvulara; mai caracteristicinsa sunt
rnodificarileaterosclerotice
corelatecu aparitia[{'fA. consecintaa modificdrilormetabolicegel]erate
sauinfluenfate
de statusulhorrnonal
al clinracteriului.
La rrivelulsistemr-rlui
nervos,modificarilesunt
explicateprintr-unprocesde acumulareprogresivda alteratiilorritmul 9i gradul de degenerescen{d
geneticadar gi de f-actoriimediuluianrbiant.
fiind inflLren{at
de prograr.narea
La nivelul aparatului digestivse observdo sciderea activitatiinotorii gi secretoriigenerate
de prezen{aunui procesde distrofiea orplanelor
cavitaregi de degenerescenfa
flbroasaa organelor
secretorii(glandulare).
. Aparatul excretor involueazdpriu prezen[atrnui procesde reducerea parenchin-rului
renal
generatde degeneresceu(a
hialina a glornerulilorgi arierioscleroza
vaselorglomerulare;touicitatea
uretrelor5i a vezicii scade.Cregte{iecven{atulburdrilorciernictiune.
intre 50 qi 60 de ani existdo tendin{dgeneralS
de creqlerea valorilor plasmaticea factorilor
qi
lipidici de coagulare.
Sistemul endocrin estenu nunrai"victima" procesuluiinvolutiv caracteristicdar la rAndul
sauinilLrenteazd,
in mod categoric^
ritrnulde involu{iea structurilor
organismului.
La nivelul sistemului osteo-articular se constatdhipotrofia musculardqi un proces de
involutieosoasS.
Se constatdo scidere a tonusuluigi a elasticitatiipieii. iar tesutuladipos igi schirnbd
topogratiadevenincJ
ruai abundentpe anumiteregiuni, cu predominenfdin jumdtateainferioarda
corpului.
I-a nivelul aparatului genital se observdo restructurale
fiziologicd;i rnorfologicdin etape
succesivede involutie.Vulva. organintlLrenfat
de honnonii estrogeniincepesi-qi reducdturgorulin
postmenopauzdl
turgorulse reducetfeptat.se reducepilozitateaqi se constat6atrofialabiilor rnari,cr-r
depignrentare.
GlandeleSkene gi Barlholin se atrofiazd.StratLrlaciiposal labiilor rnari se reduce
cantitativ.
Labiile mici se reducin toatedimensiunile.
progresivdimensiunile.
clitorisuliqi micgoreazd
lrrvestlgaliileultrastructuriivulvei aratddispariliareceptorilorestrogenicigi persistenfareceptoriior
androgenici.
Vaginul igi reducedirlensiunile
in postmenopauzd
cu 2 cm. in lungimegi I crn.in ldlirne,cu
ingustareaaccentuatda treimii inferioare.Mucoasaigi diminua grosimeasi elasticitatea,
treimea
superioarddevineinfundibulara.
Mijloacele de suspensieqi sus{inereinvolueazdlavorizAndprolapsLrl
genital.
l)isparbaciliiDoderleingiapareo flold polirnor{h,
pH-ul cregted,,=
1a.1.5
1a7,4.
Colul uterin devinemic. ferm. roz. pal, ia formd cilindroconicd.Cregtelesutulconjunctivin
detrimentuI tesutului rnuscular.
Nlucoasaexocervical5devinefragila.Raporlulcol corp se mociific5.Glandeleendocervicale
devin rare igi micqoreazdsecre{iade mucus.ceeace duce la dispariliaglerei cervicale.Glicogenul
celular se reduce treptat. Ultrastructuraaratd insd niveluri inalte ale receptoruluicitozolic al
estradiolului.
Corpul uterin - volur.nulsiu scadein postmenopauza.
Corpui involueazdmai lent dec6tcolul
uterin.Consistentacre$tetreptatin perioadaciimactericd.Capacitatea
cavitdlii uterinescadetreptat

Curs de Ginecologie

ln premenopauzd
se constatS
rar mucoasadevinenetedi.albicioasa.
hiperplaziaglandulo-chistica,
apoi endometruldevine atrofic. Vascularizaliasuferd procesulinvolutiv sclerotic.Miornetnrl se
reduceca grosime,peritoneuldevinesub{iregi friabil.
Endometrul sLrferao atrcfie progresivacu glanderare. UltrastructuraprecizeazA
disparitia
prostaglandinelor,
gi
receptorilorcitozoliciai
atAtendornetrul
cdt in rniometru.Receptorulcitozolical
rdmAnela nir,eluricrescutein miometru$i mai redusein endometru.
estradiolulLri
Trompele uterine scad in lungime gi diametru. Trompa devine filiforma gi dreapta.
Mijloacelede susfinereseatrofiazdqi trompacadeirr
Franjurilepavilionarese reducgi se aglutineazd.
Douglas.
Ovarul: progresivi;i diminueazi volumul. Greutateascadede la 8gr. apoi la 4gr. Fa{a
locurilor de eliminare a ovulelor gi datoritd
externd prezintd urultiple cicatrici corespunzdtoare
procesuluide sclerozd.Consistenladevine fermd. Topografiase situeazdin foseta infra-orariand
datoritAlaxitdtii ligamentare.Flistologicse evidenliazddegenerescen{a
aparatuluifolicular.involLrtia
existi la niveh-rlredus.Histologic s-a
scleroasia cortexuluigi eventuala stromei.Steroidogeneza
existafoliculi gi ovocitedar acesteadin urmdau o vitalitatescazutd.
demonstratcd gi dupamenopauzd
o structurddeficitari.
SAnii: se constatdo alungirea glandei marnare.marnelonulse depigmenteazl.Se reduc
elementelefibroelasticepreculngi acinii qi canalelegalactrofore.

pERroADEr
cLrMAcrERruLUl
ClrrrtrcR
Priucipalelesemnesau/gisimptomeprezentein perioadaclimacteriuluisunturmdtoarele:

Hemoragiile
uterine(metroragiile)
Acestea sunt rnetroragii disfunc[ionale consecutive modificarilor functiei ovariene.
ce producla nivelulendometrului
tulburaride coagulare.
tulburdrivasculare
locale.
estroprogestative,
Metroragiilepot fi de doui tipuri:
r tipul anovulator, mai frecventcareconstauintr-un simplu ciclu anovulator.corpul galbennu se
mai produce. deci nici progesteronul,mucoasauterini neav6nd incitatia progesteronicise
prin privaliune.imbracdaspectulde polimenoree.
descuarneazd,
sAngereazh
r tipul ovulator, se produce ovula(ia gi corpul galben dar acesta este insuficient pentru o
transformare secretorie normald a endometrului. imbrac[ aspectul de polimenoree sau
menometroragii.
in premenopauzd.
aparcu predominen{d
Hernoragiileagazisefunc{ionale.
Pierderilede sdngepersistdp6nacdndfie hormoniisexualiajung la un echilibrude refacerea
mucoasei,fie se produce o involulie generala(menopauzd)cu amenoreepersistentd,fie se
uterindgi dintr-un endometruatrofic prezentin
administreazdtratamentadecvat.Se admitesAngerarea
postmenopauza.
a

Cauzeleimplicatesunturmdtoarele:
datoritd r"rneiarteriosclerozea arterelor endometriale,in special in caz de patologie asociatd
(HTA, diabet zaharat,etc.) la care se produce o necrozb endometriald,localizat5',secundard

ischemiei:
r prin tulburdri de static6--respectivprin prolapsuterincu rupturaposibi16a venelorendometriale:
pot fi produsede redegteptarea
endometruluiin urma
Hernoragiileuterine postmenopauzale
unei estrogeniiovarienesauin urmaunui tratamentestrogenicinadecvatsaudatoritdaltei structurice
secretdestrogeni.Orice hemoragiece aparela un an dupd instalareamenopauzeiimpunechiuretajul
uterinbiopsicdeoareceinciden{acu cancerulesteaprox.1302.
oz+

Clirnacterir-rl

Diagnosticulclinic de hernoragie
uterindfirnc{ionali(distunctionala)
se stabilegte
printr-o
attatnrtezd
atetttii,prin exametrclinic generalgi prin erarnerrularndnuntital aparatuluigenital.Ea
trebuiedif-erentiata
de hentoragiile
de altecauze,cleobiceiirti'larnatorie
sautur.nr'rrala
ca iu: leziunile
vulvo-vaginale,lezir-rnile
colului uterin, leziuni ale corpului uterin, iezir"rniaie orarc'lor.cauze
generale,
hemoragiiuterinede naturi cndocrinigi in af-ara
complexuluihipotalarno-iripolizo-orarian.
(estrogenii
heuroragii
uterinegenerate
de leziunihepatice
llLlsuutrnetabolizali).
heurolatiiinlectioase
generategi locale.henroragiittterineprirrtulburiirirnetabolice.
hemoragiilegerrerate
clc earcntiiclL'
fler,hernoragiile
de ori-{inenen'oasd.
psihica,saLr
ciirrtLrlbLrralile
circulatieilimfatice.

Tulburdri neurovegetative
Perioadaclirractericiise iusoqegte
de prezcn{avalLrrilorde caldLrrd
(bufi:uriior)insolitede
gi
transpiratii cef'aiee
migrenoidS.
vasonrotriiau
Acestesirnptorne
o intensitate,
rnorneutdt: aparitie$i
durabilitate
variabiledc la individla individ.
ValLrrilede caldurd,alternAnd
cu li'ig (bu{'eurile)
api}rca un val congestivcare in cAtcva
secunde
cuprindecorpulde la picioarepAnala l'a1a
producand
elitenrulacestorsegrrente.
Bolnavaacr-rzd
vertii.spainr6.
Buf'eLrrile
sr-rnt
de obiccicu trarrspiratii
;i cle;tcrcatranzitorica
1r'ecven[ei
cardiacegi a tettsiurtii
alteliale.Fl'ecventtr
aceslofsirnptomeesteI'ariabila.clela 3-1lz-i]a
alte ori la llecareo16.
Aparilia lor nocturttddetemind insornniigi fatigabilitate.
Vasoclilatatia
brusci poate li
gi nurnaipe anurnitcportiunialeorganisnrului
localizata
cun.rar fi ltrtagi gAtLri.
. Buf'eLrrile
prin o senzaliede ciidur[ supdrdtoare,
sllnt caracterizate
ele se terntinacu crize
sudoralelocalizate
sauqeneralizate
dr.rpicare.in unclecazurise iustaleazd
un frisonscurt.
Se intalnescasociericu dureri precordiale
sau cLrtLrlburariangioneuretice
sLrbfbrma dc
sitrdron.t
Ra"'uaud.
situaticce inplica un exarreuclinic gi paraciiuic
cornplexgi anrinirrrtit.
C)posibila
explicalie a acestori'enonteueeste dat.i de dellcitLrlcautitativ al estrogenilor'.horrnouii cr-rrol
stabilizatoral sistentLtluiner\.os legetatir'. DellcitLriestrogenicstinruleazi sistcmul nervos
parasinrpatic
dezechilibrAnci
balarrta
vesetativa.
relircerea
Se incearca
echilibrLriLri
ltriu sirnpatictrtonrie
medicatnetrtoasd.
in sprrlinul teolic-ise citcazl: corrrlirirrlterapcuticai acestortr-ilbLrrari
dupii
adntinistrarea
de estrogeni.
adrttinistrareir
clonrit'enLriLri
cietcr"ntiua'ouferiri
careclispalla
lairtiestrogeni,l
suprirnarea
sa.
Contraarguntentele
sunt:absentabuicLrri
ior la lbrneiletinerecu alleltoi'c'c
itiptre5111igs111g5.
difbrenlettesetnuificatire
ale nivcluluiestrogenilor
la cele ce prezintirtuf'eLrrr
tatil de cele ia care
acestesimptomesuntabsente.
rcaparitia
bLrleLrrilor
la sitLralie
de stress.
Substan{ele
irnplicatcca interrrediari
in aparitiabuibLlri
lor sLlntcAtu'.trirrnriircie.
[:ristirreiatir
gi
stranseintrenivelulestrogenilor sisternul
catecolarninelol
din creier.\ircicle scizutecieestrogeni
pot afecta sinteza catecolanrir.relor
ccrcbrale
. Estroge
nii ilu ctcct neuroanrirroxidazo-inhibitor,
(conrbinatie
catecolestrogenr"rl
poateiniribacompetitivdegradalea
intre estrogeniigi catecolanrine)
catecolamirteior
din creier.O simptomatologie
aproapeidentica(ct'rnSe>tirir
i 3 superioar6
a corpului
insolitade senzafie
de caldLrra.
pasagera
anxietate.
tahicardie.
cre$terea
a T.\). Seobserviin tumorilc
secretante
de serotoniudsar.rcele secrctante
de catecolanrine
rlcucr'.mocitoln"
turnori cu celule
argentofitre,
carcinoidintestinal).
Iteiesecd acestetLrlburari
\ssrrlnotorii
aparca o simptomatologie
ce
(serotonillasau adrenelina).
caracterizeazd
desclrcirilebru;te de catecolanrine
clar 5i Ia privarea
organisrnului
de o sursade estrogeni.
qcatecolestro-eenii)
Interrelatia
dintreestrogeuigi arninelebiogenecerebrale
explicain parte
fiziolocia buf-eLrrilor.
65

Cursde Ginecologie

Predispozilianelrro-vesetativi.
un teren distonic.este favorabildezvoltdriiacestuisindrorn
vegetatir,.in aparitia btrf-eurilor
rttai sunt implicati qi horrnoniitiroidieni. LctLtrcts
incadreazd
tulburarileneurovegetative
in a;a nLrntitulsindrom-d-e
q:_U5ltq !iqqalali." (ho-nnonale.
epzimarice.
catecolamiue,
etc.).Un alt nrecartisrn
implicatin explicarea
acestoraestecel al tulburariicentrilor
d;;.ef"l';Drin
Inoclillcarilesistenrelorclereglareceeace ar deterrninatulburdritennice.tulbLrrari
ale apetitului.
tulbLrriricardiace.
r'asomotorii,
tulburdripsihice.sexuale,
etc.
Ar predominao hipeftoniediencefalicd,
ca urnrarea dezechilibrului
dintre hipotalarnus
gi
sisternulvegetatir.prrn instabilitate
vasonrotorie,
in specialla nivelul vaselorsanguinecutanarecregtetetnperatllra
perifericd.
cutanatd.
aparevasodilatalie
Nici una din acesteteorii nu explicade ce
tulbr"rririleneuroveqetative
suntatAtde variabile.dispar6ndspontanthrdtratarnent,
cu toatddeficienta
estrogenicigi a niveluluiridicatde gonadotrofine.
Asociat buf-eurilorse mai pot intAlni: dureri musculare,iritabilitate,adinamie,depresie
psihicd,parestezii,
insonrnii.palpitatii,tahicardie,
ame{eli,cefaleernigrenoidd.
Cefaleeesteexplicata
prin perlLrrbare
IletabolismLrlui
histarninei,
catecolarninelor
cu creqterea
semnificativda nivelulLri
norepittefrinci.concomiterttmai se int6.lnesc:
meteorisrnabdominal,constipafie,diaree.hernoragii
nazale.Inalnare.scdderea
aten[iei.a concentrdriimastodinie,tulburdriin circulatiaperifericd.spaslne
ale vezicibiliare.
it'r 82Yodin cazr-rriferneileprezintabr-rfer,rri
rnai mult de un an. iar 25Yo prez,it'ttd
aceste
sinrptome
mai trult de 5 ani. Episodulvariazdde la un rnornent
pAndla l0 ani cu o fiecventdintre l2iold pAnaIa 1-2pe siptdmAnd.
E,strogenii
rdmAtrrnedicarnentul
de electiein contbaterea
bLrf-eLrrilor.

T u l b u r dri l ep si h i ce
Unelefernei.mai echilibrate.
trec rrai u5ol prin perioadaclinractelica.
la altele.cLrun psihic
perioaddestetnai dificila.Existao instabilitate
mai labil aceastd
psihicarnarcatd
de staride tensiune
yi depresir-rne.
inregistreazd
Se
mai frecventapariliadelirulLrierotic. melancolic,rnistic,psihoza
involutivd.Se iutAluescuneoritLrlburari
psihosexuale.
instabilitatea
psihicafiind semnuldominant.
Activitateaintertsd
esteurmatdde depresiunea
cu insornniigi cefalee.Se descrieuneorirnodificaride
tip maniacal.TulbLrrdrile
de tip psihicrruar fi legatedirectde reducerea
niveluluiestrogenilor.
fapt
detlonstrat de prezenta lor frecveutd in premenopauzd.cdnd nivelul estrogenicnu a scdzr-rt
considcrabil.Sc pare ca erista un fbnd labil constitulionalcare intervinein patogeniaacestor
nrodif-ic6ri
.
Cu toate acesteaestedoveditainterrelatiadintre tulburarilepsihicegi scSderea
unui procir-rs
trctabolical serotoniei.-5
lridroxitriptamina.
Deci activitatea
redusdcatecolaminicd
a creieruluieste
psihiceale r.nenopauzei
patologice,in menopauzanorrnaldacesternodificdri
irnplicatirin depresir,utile
tiind rr-rinirne
sauabsente.
Modificiri

trofice genitale

Lic he nul sclero-atrofic

Aparede obiceiin-itrrLrl
vArsteide -50de ani sub formdde rnici petealbe sidefii,rar galbLri.
ugorcheratozice.
conf-lr-rAIrd
in pldcisauplacarde
rotr-rn-jite.
policiclicebinedelimitate.
Debuteaziipe fhla intefnl a labiilor ntari extinzdndu-se
gi la tegunrentullirnitrof precr-rrn
gi la
distanta.Importantpentrudiagnosticsunt leziunileregiLrniiperivulvare.care prezintaaclesea
pe
strprala{a
lor mici dopuriconloase,
cenr-rgii
selnnpatognomonic
pentrulicherruiscleroatrollc
al pieii.
dar absentpentruIichenulscleroatrofical mucoaselor.
Placardele
perivulvarealbe-vitiligoidesauroz
violaceu.tltor scurnoase.
se extiuc{gi pe regiLrnea
perineald
qi pcrianali.Poatecoexistacu kraurosisul
66

Climacteriul

v'ulvar. participa la stenozareaorificir-rluivaginal prin sclero-atrot'ialabiilor rnici gi a regiLrnii

clitoridiene.
Complicafii positrile:fisLrri.eroziuni.ulceratie.placi cheratozice
circunrscrise.
sau albe
leucoplazice
cu risc de transformare
rnalignd.de altf-el.leLrcoplazia,
fiind singuraiorrrir de Iichen
precanceroasl).
scleroatroficct-tpoten!ialmalign (lezir"rne
Bolnavaacuzd senzatiede arsrrri.tie
gi uueoridispareunie.
disconfbrtvariabilca irttcnsitate
AparitiaprurituluiatrageatentiaesuIr't unci
posibile complicafi
i leucoplazice.
prirt atrofia epidernrulLri.
Histologic se caracterizeazd
cu sclerozdhialini in portiLrnea
sr,rperficialS
a dermului care este edemafiatcon{inAndun intlltrat inf'larnatorin bandd.caracteristic
intreinfiltlatgiepiderm.
fiind bandafibroasainterpusd
Krauroz.isul vulvar
StaredistroficdsimilardhistologiclicherrulLri
scleroatrotlc
de carese deosebepte
prin aparilia
precocesaula celecastrate.
rardla f'emeilecu Inenopauzd
niciodatala copil,predomin6nd
la femeile
postllenopar"rzd
tardivas-auleziunea
estestrictlimitati la n.rucoasa
vulvari,leziunileperivulvare
fiind
absente.
Clinic se eviderrliazainfiltrarearnucoasei.care apare albicioasd.lucioasapierzdndu-gi
suple[ealaparzonedepigrnentate
alaturide zonehiperpigrnentate.
AtroJia vulvara
Se deosebegte
de kraurozisul
vulvarfiincivorbade o atrofiea rnucoasei
labiilor;i clitorisul
fErainfiltratie:urucoasa
estesuplddarmult subtiata.
Porliunea
internda vestibulului
vaginalestero;ie
gi lucioasa.zortaeritetnatoasd
f-iindnet deliniitatade zona exterioard.Lrndernucoasaatrofica apare
roz-albicioasd.
Vaginitu atroJicu
E,stedatoratbdef-icituluiestrogenic.Mucoasar aginala este subtiatd.E,xar.r.rcnui
citologic
predominenta
vagirralevidentiaza
celulelor parabazale.
priu leucoree.
precocesi dispareunie.
Clinic se manilestd
Leucoplalict vulvurii
Se caracterizeazdprin
apariliape nrucoasa
labiiloru-riciin jurul introituiuirulrar;i in special
la cornisuraposterioarda unor pete albe sidefri reliefate.mamelonatecu col.rtufnet de rnAr'irne
variabila,ibrmd rotunddsaupoligonala.
intanrplatorcu ocazia
it't 90o/odirt cazuri rru dd nici o senza{iebolnaveigi estedescoperitA
ginecologic.
yi edern.apoi locLrllezional
r-rnui
eventualexamerr
EvolLrtiv
aparinilialpetede congestie
se ingroage
devinehiperrrofic.
sedelimiteazd
de regiunea
invecinata.
sealbegte.
devinesensibil.
Cervicita atroficit
Esteconsecinfa
reduceriitroficitaliiepiteliuluipavimentos
al eroclului.
Clinic se evidenliazaprin leucoreela inspec{iacolului se observdleziuni ale epiteliLrlui
reprezentate
de zonerogieticeperiorificial.

Endometrita Si metrita atroJicd

Se c a ra c te ri z e a zpl ri n l e u c o ree,.j enapel vi and.durere.nretroragi i .

67

(lursdc'Ginecologie

Diagn o s ti c trl s c p re c i z e a z a p ri tt anantrtezi . pri n examen cl i ni c. gi necol ogi c l a care se

er r idc t t t iaz i ut r u tc r c v a s i n o rrtta l "s e n s i b i l cl e;;il a i nspecti acu val vel e se puue i n er,i dentdscLl rger e
leuc or eic i.

Pruritul vtrlvor
Esteidcntiflcatin douAsitiratiidistiucte:
a) ca sirrptonr allartinandafectiuniibine deflnite cu sediul de electie sau localizate
intArnpliitorla rrirelul rLrlvei (kraLrrozisul
vulvar. boala Borven.boala Paget).vlrh,ovasinitide
(diabeticA.
etiologiiclircrse
trichornoniazica.
rnicoticd.oxiuricd).lichenulscleroatrofic,
leucoplazia.
clernratita
seboreica.
denrtatitade contactlurror, vulvare.[Jneleboli cu caractergeneral:diabet.
alcrgii.boli r iroticc.hiptrvitr.trlinr'rzc.
itncrnii.tbc,pot determina
pruritvulvar;
b; Ca prurit." sirtetrtateriu'in absenta
oricdreileziuniclirrice.

Osteoporoza
in clirnacteriu. clupl tnenopauzh25o/odin f'erneiprezintd osteoporoza.in aparitia acesteiaeste
inplic at def - ic i tL rle s tt' o g e n i cc i .rrerr s e n si bi l i za osul l a acti r-rneaparathormonul ui sau ar modi fi ca
t let abolis m ul v i ta m i tte i D . a c ti v e (D .3 .) irnpl i cat[ i n rnetabol i srnulcal ci ul ui . i n fhvoarea acestei
c onc ept ii plec l e a z i ru rn i d to a re l e a rg u n re n te: i nci denta crescutd a osteoporozei dLrpi rrrerropatrz a.
apar ilia os t eo p o ro z e i l a f-e me i l e o v a ri e c tonrei zatei ttai nte de nrenopati zi r.i ndi tel ent de r arstd ,
t r at ar lent ul c u e s tro l l e rric a re a rn e l i o re a z ibi oal a.
it t os t c o p o ro z ;-t
s tt' t-tc tu ra
o s i tl L tic s t e aproapenornral a.cl ai ' su-pro.l uce r) det-l ati ede cal ci u di r r
os ( s c adeos t e o g c l te z afi. e c re g teo s te o l i z a ).E l ectLrlestrrrseni l ol ' l l i ' r ci e ti l al e a cal ci ul r" ril i fosfati l o r
t lin os s i r educe re ap i e rd e ri l o rd e c a l c i u . E,stroseniar
i acti onaprri ncai ci toni nd.
( la ur n ra re a ta s a ri i n ru l ti p l e v e rte b ral e.tai i a se poate redtrcecLrpA nd l a 20cm. C oncomi ten t
s unt pens at c s p a ti i l e i ttte rc o s ta l e s. e a p ro p i e crestel e i l i ce de cuti a toraci cd. cu formarea de pl i uri
c ut anat et or ac rt-l o trb a l e .c u a p a ri ti a tu re i c ifoze corcspLrnzdtoare
si cu proi ectareai nai nte a capui Lriyi
abdor net r r - t lnSi .e p l o d u c e a rtro z a a rti c u l a t i i l or peri f' eri cei ar i nci denta fracturi l or este r.naifrect,enti.
A par dr - r r erla
i e fb l -tg i o rto s ta ti s n tp re l u n e i t .dureri de ti p sci ati csau nevral gi i cervi co-brahi al e.
'foate
acestenrodificiri se incadreazi irr sirrdrorlul trofbstatic.
S em n e b i o l o g i c e : c a l c e u ri a q i fb sfatazel eal cal i ne sunt norrnal e. A bsorbti a cal ci ul ui este
r-eclusitclar resorb{ia osoasir este iutensificata. Fosfaternia cste normala. Hidroxittrolinuria este
crescutir.
M iis r lri rri l e ra c l i o c l e n s i me tri c e
a rni neral i zA ri i osoase oferl
dilt r ent iaz a

o s te o p o ro z a d e

rl e n o p a u z d cu

date pel ttrl l di agnosti c. S e

osteonral aci a" hi pernarati roi di snrel e pri rrri ti ve .

hipc r r ir or c liu.
c a n c c n rl o s o s .o s tL ' o l l o ro z ial i n di r,erseal te encl ocri nopati idi
. n bol i di gesti rre.etc

Al t e ma n i fe std ricl i n i ce :
i, r , " r .' 1 . c a z L rl il l o t a p a reu rn ra to a rel easpercte:
si ni i srrf' eriul r procescl e i nvol Lr{i ccdtl e atl rtfi e.
i- er t ieiaale len rj i n ta l a o b e z i ta tei l i m o d i fi c i vocea.se accentri eaza
pi l ozi tateape buza superi oarA5i pe
bar bic . ilar s e; ri e rc l cp a ru l p u b i a n ,s ia x i l a r, cregteTA . apareoboseal afi zi ci gi i ntel ectual d.apar ri ni te .
c is t it e. pr olap s rrI g c ' rri ta e
l s te n ra i 1 r' e c r,' ent.
se accentueazivari
i
cel e preexi stente.apar tel angi ectaz ii
. gi di tateaeste rnai frecventi ^
hipoc ic r nr ic cc- rc ;rc 1 l ' i a b i i i ta teuan g h i i l o r. gri i rul Lritri

In v e stig a {i ap a ra cl i n i ci
lr r l' c ' s ti g a ti ap a l a c l i n i c i r n e c e .' s i tir
c url oa;terea fi rrrcti onai i tati itr.rturororganel or deoarece
ac es t e f ent ei s rtl " e rac i e s tL rl
c l c d c s i n tc r" r.' snticli ri rLrrsi cal e"
consrrrndurul te mecl i carncnteperrtrutarel e

5B

Climacterir-rl

ior organice.Aceastdinvestigatieva cuprindeun aspectgeneraldar va fi detaliatacirtreafectiuneape

;are ferreiao prezintdin prerrenopauzi
(diabet.f{TA, etc).Nu se va uita irnestigarea
cordului.a
pulmonului.a rinichiului.singelui,a sistemuluiendocrin,metabolismul
lipidic. ploteic ntineralcu
glucidic.
inerrtd
fbsfocalcic
lrredom
De asetnetri
ItLlse vor uita exarneuele
citologicer,'agiuale.
eventualbiopsiac1ecltdrrntetnl
$i
,-oluluterin.

Di a g n o sti cu cl
l i ma cte r iuluifem inin
Consultaliava fi orierttatain trei directii: evaluareatulburarilorfunctionalelegate de
r.rneipatologiiginecologicemult mai fiecventela aceastdvArsta.
l)erturbatiilehorlnouale.cercetarea
lpleciereastirii generaleyi a calitalii diverselororganegi sisternein vedereaunei prescriptii
terapeutice.
PremenopauTa
Interogatoriu
cet'ceteazi
in mod esenfialfactorii de riscuri familiaregi personale,se vor
er identiatulburarileposibilece irrsotesc
menstruatiile.
Exantenul clinic: erarnenulginecologicverifici troflcitatearnucoaseivaginale.calitzrtea
>taticiittterine.exarnettul
colLrlui.dintertsiunile
uterului: exarlenulsAnilorapreciazd,
caracteristicilc
r.nAutare:
seva renninapriu exarrrenr-rl
generalgi prin m5surarea
TA.
.':lanclei
paraclinic:
Ilxamenul
curba
ternperaturii
deuronstreazi
platou luteal scurt. une()r'i
un
.
rncxistent.
r biopsi:tde endometruin parleaa Il-a a cicluluievidentiaza
o hiperplazie
a acestuia.
t exirminarearadiologicl - histerpsalpingogralia(HSG) va evidentiacrcEterea
cavitdtii utcrinc
ctl selntte inclilectede hiperplazianrrrctrasei,
5i er enttral prezenlaunor fibloarne utcrine
deformante.
N{anografiaperrnitediagnosticul
unei eventuale
nrastopatii
descoperite
clinic 5i va
fi corlpletatl cu exauterrecograficgi punctia citologic[ a nodulilortuntorali.
o

Colposcopia,
citologiavaginali, histeroscopia
suntuneoriltecesare.
Menopauza

Interogatoriu: precizeazianrenoreea
dar pot existacAter,'a
rnetroragiiinopinate.precizeazir
Ie aserneuea
caracteristicile
but'eurilor
de cilclLrra.
Examenul clinic: esteidenticcelLride prenreuopauza
qi permiteuneoride a clif'elentia
bui-eiri
.lc cirldurirrrneicregteria telrperatut'iicutanate.
Exameneparaclinice:curba temperaturii bazale(CTB) estescdzuti.datoritilesrroe,cnilor
rrati valori scdzute.F SH si LH suntl'oartecrcscute( l0 ori decit norrlalul).
Postrnenopauz,a
orientatspre lactorii de risc ai patoiouieirlaliene ii de o
. Interogatoriu - de aseurenca
;r entlra
ld corrtaind
icatiea tratarreutLl
Irrihurnronal
"
Ilxamenul clinic - exatnenulgenitai evidentiazasAnii care 5i-au pierdLrrvolumrri sr
lulva 9i vaginulcLrrnucoasaatroflatd5i eventualcll prezentaleziunilorde tip licherr
-,nicitatcii:
ulceratii.vegetatii.etc. colr-rlestepLrtirr
proclninentglera absenta:uterr"rl
esteatroflc:
-cleroatroflc.
'.arelenu suntpalpabile.
Examenulgeneralcerceteazi
tLrlburarile
rnetabolice:
tulbLrrari
de originelipidicaprecunr;i
:;rni ueralizareaosoasi5i conseciute
lc sale.

ov

Curs de Ginecologie

Examene paraclinice: irt fata metroragiilorpostmenstruale

este irnportantde a realiza
citologiaendouterinf,.
biopsiade endometru.histerosalpingografie.
Maseleanexialede orieinein specialovariandsurttevidentiateprin ecografie.celioscopie.
Dozlrile plasmatice de estradiol.testosteron,androstendionpot fi utile in unele tumori
endocrine
eleovarulLr
i.
Mamografia nLlestesistenraticd
dar poateperrnitedepistarea
unor eventualecancereclesdn.
(glLrcidica,
Trebuiesc
erplicatesi rlariletirnc{iinretabolice
lipidica;i calcica).
prirr exameneradiografice regulatesau prin
Dernineralizarea
osoasitrebuiesupravegheath
ef'ectuarea
densimetrieiosoase.
D i agn o sticu I tliJbrenliul
it.rtr-r,,tcontext rnai concentratgi didactic putem diferentia sindroameledin perioada
cI i rnactericA
cleurmdtoarele
af-ectiun
i:
Amenoreea:
I
sinechiauterindpostchiuretajuterin,dupdrniometrectomie:
r
o
r
I
t
r
r
o
a
i
a
I
a
i
s

tbc endometrului
cu sinechie;
extirpareachirurgicalda uterului:
aplicaliade radiurnin cavitateauterind;
urmdrivirilizantealeovaruluiprin hipersecre{ie
de hormoniandroseni:
boaldovariandpoplichisticd:
alteturnoriovarienefunctionale
5i nefunctionale:
gi tumorilesuprarenale
hiperplazia
virilizante:
amenoreea
dirrSocurile
emotive:
diu bolilepsihice;
amenoreea
din sechelele
de meningoencefalita:
amenoreea
din sindromulChiari-Frornmel.
din sindromulArgonz Del Castillo
amenoreea
din sindromulSheehan:
amenoreea
arnenoreea
din tumorilehipofizaregi tunrorihipotalmo-hipofizare-tiroidiene:
arnenoreea
din hiper-5i hipotiroidism:
diabetzaharat,obezitate.subalimentafie,
etc.
.ciroz6.tbc pulrnonard.
la peste6luni-l an de la instalarea
menopauzei.
Metroragiile: suntneobignuite
Trebuiesc

dif-erentiate
de metroragiiledin
glandulo-chisticaaendometrului
o
hiperplazia
r
r
a
r
I

endogeneovariene
saucorticosuprarenale
hiperestrogeniei
prin administrarea
de estrogeni;
hiperplaziaiatrogerrd
prezen[a
adenocarcinomului
fibrom uterin saua altor leziuniorganicebenignesaumalignede vagin,col, corp uterin.
rnetroragiile din bolile endocrine. hepatice, infec{ioase. metabolice de sistem.

cardiovascu
lare.
pot
fi intdlnite in: hipertiroidism.sindroamelecarcinoide,diabetul zaharat,tbc
Bufeurile
pulmonard.
alteinfectiicronice.boli psihice.
mielomul multiplu. defbrmantS,
irr discutieqi in: osteomalacie,
Osteoporozatrebuie lr-ratd
din alteafeclir-rni
osteoporoza
endocrine.digestive.
carrcerulmetastaticosos.hiperparatiroidismul.
Modificdrile trofice ale organelor genitale - trebuieexclusevulvo-vaginitele,cervicitele,
nretriteleprin infectareacu microbi,parazili,virusuri,micoze,etc.

Climacteriul

Tra ta me n tusi
l n d ro muluiclim acter icfeminin
Multe femei trec prin menopauzdfirdtulburdricare sd irnpundun tratanrentspecific.Acest
lLtcruestein func(iede dotareageneticd,stareade sdndtate,educa{ia.activitateat-emeii.etc. Acolo
unde se impune, tratamentulpoate fi: medicamentos,fizioterapic,psihoterapic.iureno-dietetic.
chirurgical.
a) Psihoterapia - se indicd la toate ferneilecr-rtr-rlburdripsihice.Acolo unde tulburarile
psihicesunt independente
de tnenoparvddar suntagravatede aceasta,
tratamentultrebr-rie
flrat de un
nedic psihiatru.
b) Medicafia sedativi - se poate Lrtilizafenobarbitalul.extractulde valeriand,bronrurile.
clonidina.Dozelesuntceleuzuale.Pentrufenobarbital,
ca sedati',,.
se poateadministra1 cp. de 0,015
gr x 4-6lzi. salr ca hipnotic I cp de 0.100 gr searala culcare.irr unele cazurise indici utilizarea
medicamentelor
care au actiuneparasirnpatico
- mimeticdgi simpaticoliticd
de tipul rezerpineigi
lriderginultri.Rezerpirtase administreazd
oral lmglzi. Nu se indica in stbrilede depresiunepsihicd,
boaldulceroasd.
epilepsie.
Parkinson.
Hydergine(fiolede I ml contindnd0,3 mg substantd
activb)se
adnrinistreazb
i.n. saus.c. 112-| nll z,i.
CAndtLrlburdrile
psihices-auaccentlratse indica.rneprobarnat
cp. de 0,4 g dozd 1-3 cplzi;
diazepamcp de 0.0i gr sall0,002g - lcplzi saurnairnultin funcliede sirnptornatologie.
Foarterar se impun neuroleptice
de tipul clorpramazin.
Se asociazdacestuitratarnent
indicatiileigieno-dietetice
ce includ evitareasurmenajului,
a
funratulr:i.
a exceselor
de cafeagi alcoolpreculnEio alimentatie
rationald.
c) Fizioterapia: un efect benefic il au: dLrgurilescofiene,exercitiile fizice. inotul. cura
balnear6.
etc.
d) Inhibitorii catecolaminici.Pentrutratareabufeurilor,prezentein peste50Vcdin cazuri.se
indicd inhibitori catccolaminicio. sau B blocante(propranolol.distonocalm.plegontazin)sau
tledicatrentecLrinhibitiedirectdserotonicd
gi noradrenalinicd
cerebrald
cum suntagozolulcu acfiuue
anxioliticasauperitolul.crractiuneantiserotoninicS.
antaleic;i sedativ.
e) Medicafia horntonali l\4a-loritatea
autorilorconsidericd cel putin trei dintre sirnptonrele
ntenopauzei
respectivosteoporoza.bufeurile 9i vaginita atroficl rdspundla tratantentulcu estrogeni
in majoritateacazurilor.
Alte simptome ca: palpitatiile, cefaleea,insomnia au un r5.spunsinconstantla aceasta
terapie.Terapiaestrogerticd
de sLrbstitutie
esterecomandalila toatefemeilesub 40 de arricaresi-au
pierdutpoten{ialLrl
(insuficienta
estrogeno-secretor
ovariandprematurisau meltopauza
chirLrreicala)
pentrll a preveni dezvoltareaosteoporozei.a atrofiei genitalegi uneoli a aterosclerozei.
Dacd in
prevetrirea
gi
aterosclerozei a bolii coronariene
tratamentulprofilacticcr-restroqerriestecolttroversat
pentruprevenireaosteoporozei
gi a atrofievaginaletratamentulcu estrogenia dat rezultatebune.
Adrninistrarea
a 1.25 mg estrogeniconjuga{i/zigi corectarea
demineralizarii
ca unnal'ca
realizdriiunuibilantpozitival calciuluisuntutilein osteoporozd.
Estrogenoterapia
trebuiesa {ind seamade umdtoareleconsiderente:
- tratamentul cu estrogeni imbundtd{egtestarea generalf,a bolnavei, inldturd unele
-

simptorneale menopauzei
;
in tirnpul tratamentuluiestenecesar[o supraveghere
atentl a bolnavei(celpu{in de trei
pe
ori
an de citre specialist);
pe calevaginaldcerexploatarea
sAngerdrile
prin chiureta.j
biopsic.
existentiun risc al trombozelorprofundevasculare:
existi risculdezvoltdriicancerului
de sAnsi endometrLr:
eristarisculafectir-rnilor
biliare.
71

Cursde Ginecolo-eie

Se parecAtratanrentul
cu proeesteron
scadeacestriscl
J'ratanteutul
pentruflecarebolnavain parte. lncltcatia
cLl eslfogenitrebLrieindividLralizat
trebr,rie
safie clara.specitici.De obicciseaclrttinistreazain
atrofiavaginalAcu dispareurrie.
irr bLrt'euli.
in osteoporozd.
Dttz.tr
elicientircea nrai Irica va ti estimatadupa realizarea
disparitieibLrf'eLrrilor
gi
inldturarea
in partca atrtrllc-i
raginaleyi dispareLrniei.
anreliorarea
osteoporozei.
Tratamentulra fl
ciclic cu pauzecle7-10zile.La celenraimultecazuriseva asociaun progestativ
mai alesin ltza "t II(Lrltinrc'le
a a tratarnerttului
10 zile).Se vor evaluaserrnelede supradozare
estrogenicii
prirr:clc.ltBrc{i
tensittniila nireiLrl:artilor.iiccelrtuarea
secretieivaginale,cAgtigporrderal/ederne,
sdngerare
uleriua.
gi se urnriiregte
in acestecazLlli.dozilSClcclLrce
sausesisteazd
tratamentul
clinic q;iparaclinicb,tiitaia.
nu esteabsolLrt
necesard
seva utilizatratarnentul
Candterapiasisterttatici
locallcrerne,ovule.r.tc.).
Factorii dc l isc si ai iretanrentuluiestrogenicde care trebuie sii se !ina cL)nt sLiltt:
heredocolaterale.
existen[aneoplasmuluicu localizaregenitald in antececiente.
antecedentele
obezitatea.
diabetul,HTA. sindron'ttrl
StairrLevetrtlrul.
sarrgerdri
uterine,insuficieulahepaticl;i renali
acutd. insr-rficien1a
cardiacd,enzirnopatiile.colecistopatiiacute. trorlboze venoase pfirtlltde,
antecedente
errboligene.thalaserlia.tur.noriestrogeno-dependente.
litiazabiliara.fibrornatozaLrte-rini.
endometriozir.
cancerendotletrial,vulvar.vaginalsaual glandeimanrarein antecedente
sau prc'zcnt.
tumori hipofizare. herpes vulvo-vagirral.diabet sever crr leziuni virsculare.I ITA SC\s'rd.
hiperlipidernie.
dol'acla
histologicd
a uueisuprastinrulari
endornetriale.
modereazir
ef'ectulpe endornetru.
Utilizareaprogesteronului
|lc\ inc tIrrliri.rItilterplaziei.
;r
inlatur[ parfialriscLtlclecatrcerizare.
Petrtri-t
llrctrol'rgjei
r--ic.till
.c
ii
IlrcvL-llirea
i.entlLr
l.-.lLni
f]ot
asociatratamentului
estrogenic
dozetrici de artdrogeni.
l)ititrc'ciectelr\L'!undrraale .t-i.rii .r:trcieli
rnentiorrlm
: d i scontbrtLr
I gastric.edenrc.
cre;tereponcicr
rrlli.
predorlinantiu nranierir
Putetnsintetizaindicatiiletcrapeuticc'ini'itncticJe sirnptrrnrLrl
Unlratoare:
l. Tratarrentr.rl
rnetroragiilor
din prerrenopauzi- tulbLrrlrilenrenstruale
beueficiazA
cleo
(asociatiede
terapie estfo-progestativisecven{ialdsaLrschemacontraceptivE,
PiucL,ts
(r'itaminaK. r'enostat,
gi pro-uestative
estrogeni
de siutezi).Semai pot utilizahemostatice
(ergornet)saula ncvoiechiuretajuterin?nscophemosiatrc.
utc'rotonice
adrenostazin),
llcrrrovegetative:
sedative^
trancltilizante^
antiserotinice.
Tratanrentul
tLrlburrililor
calciu5i la
ne'n'oie
estrogeniin cure dc cAte3 saptaniini,2-3cure, cu pauzacle 7 zile intre ele. in ultirna
se administreaziprogestcron.
saptdrnAnd
sedative,
auxioliticeblAncle.
la
tulburarilirrpsiho-nervoase:
vitamine,calcir-r
2. Trataurentul
hortrionc-rterapiei:
efcctul
benellc
al
carese adauga
regirn bogat in proteinegi vitaminecalciu 2grlzi. fbsfbr 1-2
3. Tratamentulosteoporozei:
gerovital.
fluorurddc Na, calciton
ina cAteI 00
g/zi vitanrinaD 2.000Lr/zi.Serrai asociazd
(Medic:al
Hormouoterapia
administratd
ResearchCcturttil)de 3 ori/sdptarnAna.
u. NIRC

I
.

gi/sautratareaosteoporozei.
in prevertirea
eleutLralpentrulaltesirnptomeester-rtil5
itt cazde:
RedarrrcAtevascherlede tratametrt
1. Bufeuri + involufie genitall * osteoporozi
in ultiua saptirnAnd
Etinilestradiol0^02r'nglziper os tiuip de 3 siptimAni pauzao sdptarnana.
cAte 2 cp/zi) sau
se adaugaprogesteron20mglzi (rnedroxiprogesterou
de etinilestracliol
2tblzi).
Orgarrctril2tblzi, Orgarnetril
progestatire
clesintezi(clorrradinon2tblzi.
gr+l
peritol.
cp.
I cp. diazepam
0,0I
sedativ+ antiserotoninic:
uilund.
lactic3 tblzi 20 zilellLrni+ vit. D.3.200.000
calciLr
2. Atrofie genitali * osteoporozi* bufcuri (predominl atrofia genitali).

tz

C linracteriul

Premarincretnd 2-4 grlzi (con{ineestrogeniconjuga{i0,625 rng/g in baza de 12.5 gro/o

aplicatdlocal.La acestase adaugacalciu,vitaminaD. 3.sedative
gi antiserotoninlce.
3. Menometroragiiledinpremenopauzi.
Etinilestradiol0,01 mg + medroxiprogesteron
r
2,5mglzitimp de 21 zile incepind cu a \'-a zi a
cicluluiartificial.
Etinilestradiol
t
0,01 rng din ziua a Vll-a p6ndin ziua a-24-aa ciclului iar din ziua al6 a se
adaugdmedroxiprogesteron
5rnglziziua al6a pdnda21 zi.
a
clormadinon2 tb/zi sau rnedroxiprogesteron
2 tblzi incepAnddin ziua al5a in a 21a zi a
ciclului. La acestease adaugdergomet,vit. K, venostat.adrenostazin,
chiuretajhernostatic
eventualhistereclomie.
in ultimii ani firma No,-aNorcJi^sk
- Danemarca
a pus pe piatao seriede preparatehormonale
beneficein tratamentulsirnptomelor
qi prevenirea osteoporozei.
Dintreaccstcpreparate
amintinr:
Estrofem (estehonronul l7 B estradiolnaturaluman)tabletacontine2 mg. Se prezintain
cutii cu disccalendaristic
lb/zr.
I
Triseqaerrscontpozitietabietealbe(2 mg estradiol.I rng acetatde noretisteron)
tableterogii
(1 mg estradiol),tabletealbastre(2 rng estradiol).Se prezint6in cutii cu disc calendaristic1
tblzi. Pastreazd
ciclulperiodic.
I
Kliogesf. Se folosegtein postmenopauzd.
Tabletacon{ine2 rng estradiol+ l mg acetatde
noretisteron.
Se prezintdin cutii cu disc calendaristic
I tblzi.
Vagiftrn confineI 7 B estradiol2,5 mg terapielocaldvaginald 1 tblzi cu aplicatiein vagin.
s
Fin-naNctvartisprezintaplasturicu estrogeni(Estroderm),plasturiise aplicdpe teeurnentele
:oapsei.
TirnpulrdntAnesa deciddin continuarebeneficiulqi riscultratamente
hormonalein dozemici
Experien{anoastrdeste pentru tratamentelelocale (r'aginaleqi tegumente).Exista gi Lrn
tfatamentnehort.nonal
al menopauzeicare
pe lAngacalciu
yi rit. D3 (0.5mcg/zi),folosetrte
calcitonina
50 Lr/zi(5 zile pe sapt.)sauAlendronat
(din clasaBiofosfanati)
I 0 mg/zi.
Nu se va neglijakinetoterapia.

Arecltuu oRGANtcE
cu tNcIDENTA
cREscurAsl
PARTTCULARTTATT
iruCll UACTERt
U
Bolile cardiovasculare
a) Cardiomiopatia: ea nu este specificdmenopauzei,dar aparemai fiecvent in aceastd
perioaddgi singur,in aparitiaei sunt implicateca favorizantegi rnodificarilernetabolicesi
endocrineale climacteriului.Termenulde cardiorniopatie
cuprindeun numdr heterogen
de boli cardiaceale cdrormanifestdriclinicesuntexpresialocalizariiprocesuluipatologic
la nivelul miocardului.Etiologia poatefi infecfioasd,imunologica.toxic6, metabolicd,
endocrinS,nutritionala.La menopauzdfactorii sunt cLr predorninen!5endocrino metabolici.
b) Hipertensiunea arterialS. Hipertensiunea
in climacteriuse caracterizeazd
clinic prin
faptul cd estesolitar6,are maximaextremde labild.nu esteevolutivdgi cregtein ernotii.
Fundul de ochi, probelefunc{ionalerenale,elestrocardiograma
sunt in limite normale.
EstereversibilSSicedeazd
tratamentulcu sedative.
c) Cardiopatia ischemici. in perioadaclimactericaprezenfabolii coronarienecre5tela
fenrei.astfelincAtdupa 60 de ani esteegaldcu cea evaluatdla bdrbat.Printrefactorii de

Cursde Ginecologie

risc, ai bolii coronarienepostmenopauzale,

se admit rnodificdrilemetabolisrnului
glucidic.lipidic gi HTA in rela{iedirectaca deficitulestrogenic.
Dar, s-a obserr,atcd
estrogeniisub tbrrld de pilule contraceptive
orale crescriscul de infarct rniocardic.De
asernenea.
barbatiitrataticu estrogeniin dozd tnare fac mai frecventboli coronariene.
Toateacesteaf'acca tratanrentul
cu estrogenipentruprevenireabolii coronarienesa nu fie
tcllositcit atare.
f-etneiaeste pufin interesatdde procesulde
d) Ateroscleroza:PAndla vdrstamenopauzei,
aterornatozd
a sistemuluivascular.Protec{iaar fi data de estrogeni.Ateromatozachiar
prezerrtala f-erneile
sub 50 de ani estemai moderatidec6tla bdrbafi.Factoriide risc care
favorizeazd,aparitia aterosclerozeisunt: hiperlipemia,dieta hipercaloricdbogata in
grdsimi saturate9i colesterol.hipertensiunea
arteriald,sedentarismul,
stresul.Toli acegti
factorisuntrnai frecven{iin perioadaclimactericS.

B o l il ee n d o cri n e
a) Diabetul zaharat.Nu estespecificacesteiperioade,dar aparecu incidenlamai crescutdin
clirnacteriu.Acest diabeteste,in general,compensatgi ugorde controlatcu regim igieno - dietetic.
Administrareaestrogeniloramelioreazddiabetulin menopauzd,.
Mai nou, nll se individualizeaza
un
diabetzaharatal menopauzei.
dar boalacregtein frecven{din generaldupd 50 de ani, la ambelesexe.
Nu are pafticularit5liin clirnacteriu.
b) Hipertiroidismul climacteric.in explicareaacesteientitaticlinice se utilizeazateoria
in 1940de Parhonasupraantogonisrnului
sr"rs{inutb
estrogeni
- tiroida Se ct'rncluziona
o defl'enare
a
tiroideiprin deficitLrl
estrogenic
din menopauzd.
prezentfrecventin climacteriLr
Acest hipertiroidism
foarle rar ia aspe;tulb,olriBasedow.
Simptomatologia
estegreu de interpretat
intrucAtpredominasinrptonre
neuro\egetarire.
emotionale
carede fapt suntgi caracteristicile
climacteriului.
Deci patogeniasindromuluise bazeazdpe faptul cd in menopauzddistonianeurovegetativd
prin lipsafrendrilorestrogerrice
poateduce la un excesin secrefiahormonuluide eliberarehipotalmic
pentrllTSH cu stir-nulare
tiroidiana.
Prognosticul
bolii estebenign.
c) Hipotiroidia in climacteriu.InsuficienfatiroidiandpostmenopauzalS
se inscriein procesul
involutiv al glandei tiloide. irnbraci. de obicei fonna tipicd a adultului caracterizatd
prin mdrirea
pieii, cadereapdrului,c6gtigponderal.parestezii,
tiroidei,uscdcir-rnea
stari confuzionale.
letargie.
particularitafi
Nu se inregistreazA
legatede perioadaclimactericd.
sornnolen[d,
astertie.
d) Hipercorticismul suprarenal. Este. uneori, consecinlasecre{ieicrescutede ACTH gi
apare ca o reac{iehipofizarain inciden{ade reechilibrarehormonald.Cdrd suprarenalabiciuith
prcrdrrce
ia nagteresindromulCushing.
cantitatirnaride steroiziin specialglucogenetici,
rnai fiecvent in perioadaclirnactericd.Este
e) Sindromul suprarenogenital.Se irrtdlnegte
qi
determinat de o modificare cantitativl
calitativa a secre{iei de hormoni sexuali
cotticosuprarenalieni.
Excesulde androgeniprodLrceun sindromde virilizare ce se manifestaprin
apariliaunorsirnptorne
de rnasculinizare
asociatd
cu sirnptome
de defeminizare.

TuIburdrile osteoarticulare (reumatismele)in cli macteriu

Criteriileclinice ;i radiologiceaLrpermisestimareacregteriifrecventeigi gravitdtiialterarilor
osteoafticulare
cu vArstagi totodata,atingereaunei ascensiunibrutalein jurul vArsteide 50 de ani.
(seropozitivd)
Inciden{apoliartriteireumatismale
cunoa;teo cre$tereprogresivdcitre aceastdvArsta.
74

Climacteriul

S-a evidenliatfaptul cd utilizareapostmenopauzalda

estrogenilorare un ef-ectprotectorfa{a
de dezvoltareapoliarlriteireurnatoide.
iu patogeniareurnatisnrald
de rnenopauzirtrlul sistemului
luervoseste tot atat de important ca cel endocrin. Una din caracteristicilereurratt:mului este
osteoporoza
sugerarrd
cd procesulincepede la os gi apoi se extindela suprafata
\'arietatea
articLrlani.
plurifactoriald
in climacteriuur
formelorde reumatism
sugereazd
etiologia
a sa.

Afecfiunile aparatului respirator

5B % din c a z u ri l e d e a s tm b ro n g i c debuteaza i n menopatv1. 2:1oAdi n astmul preexi stent se
exacerbeazdin clinracteriu. Flecvent se asociazdcu obezitatea.
E s te p o s i b i l i o i rn p l i c a reh i p o tal ami ca.

T u l b u ri ri l e h e p a ti ceg i colecistice
Se constatdfrecventin clirtracteriLr
tulburlri spasticeale vezicii biliare gi ale slincterr-rlui
gi de tratamentul
Oddi. AcestetulbLrrdri
beneficiaza
progesterono
Litiazabiliaraeste
- andro-e,enic.
rnai frecvetrtdin climacteriu.l'oate acestetulburarisunt dale si de rnodificarilehonnonalesi
neurovegetative
ale menoDauzei.

Pa to l o g i atu b u l u i d i g e stivgi a per itoneului

in aceastiperioaddse intAlnesc
afec{iunirarecu incidentacevamai crescutilirr rrrerropaLrzi.
Aga esteesofagulsclerodennic
pancreaticd
sau enteropatia
sau dischineziarectalS.Herrriahiatalii
intalnitafrecventla obeze.multipareestemai fiecverrtdin perioadaclimactericd.
Acunr se intdlnescceva lnai frecventpefturbarilorbiliare sau in cadrul sincirornului
de
torsiune- torsirrnea
de tumoriovarieneoferdspecifica{ia
perioadei.
psihozele
TLrlburari
tteLtropsihice:
nu sLrntspecificemenopauzei
sunt sindroameprezente;i
inaintearnerropauzei.
clariaLrun calacterin perioada
climactericS.

I nco n ti n e n tau ri n a ri d e efor t ( lUE)

Prin IUtr functionalS
se inlelegepierderea
irrrrrluntari
de urinacauzatd
de nrodillcarea
bnrsci
a presiuniiintraabdorninale
itt timpLrlefortLrlLri.
Ea estegenelatade: traumatismc
iactori
obstetlicale.
troflci'(hormonali.
vitarrinici.deficien{a
irr nrenopauzi).
inten,entii
chirurgicale.
leziuniale sisternului
nervos.factoripsihici.malforrnatii
congenitale.

Prolapsulgenital
qi la femeitinere.\agtelile r(-pctatc
llsteo af-ecliune
a femeilorin vArstddar se intAlrregte
ce
gi suspensie
deternrinddilacerdrigi rupturi la nivelul structurilorde sus(inere
aie uteruluiexplicd
liecvenfaprolapsulr-ri
la rnr-rltipare.
La femeilein virstd se mai adaugagi stareadistroflcaa tesuturilor
cleterminate
in par-te
hormonale.
de insr-rficienlele

P a to l o g i ama l i g n i i n cl im acter iu
Din stLrdiile
statistice
reiesefaptulcd patologia
malignd.irr principiLr
esternaifiecventdgi mai
rariatd la sexulntascnlin.dar prin afectarea
tumoriloruterogenitale;ia glandelorrnamare,femeia
inverseazd
indicelede morbiditate
in defavoarea
sa.
in general.in tirnpulvietii secretiile
iar actiunealor oncogenleste
horrnonale
suntechilibrate.
rnihilata in echilibrul ltormonalgi metabolic.in unele stAri.printre care qi menoparrza.dpar
pericolulhorrnoneterapiei.
Jezechilibrate.
Sesuprapune
fbrdcontrolstrict.

Cursde Ginecologie

Este demonstratfhptul ca estrogeniicresc indicelede mitoze lirnfocitaregi se implicd in

sisternul irlurrocorrrpetent.
[-a fiecrenta ridicata a neoplasmelorla aceastdvdrstb contribuie o
nrultitudine
de f-actori
schirnbarile
neurohormonale
si rtLrnLrrnai
caracteristice
menonauzei.

to

Patologiavulvei

I
ll PnroI-ocrAvuLVEr
I
Vulva, orgatrexternal aparatuluigenitalfeminin estepoaftade intrarein ragin sj lrrcul de
deschidereal uretrei.Are structuracomplexdcutaneo-mucoasb,
cu prezen{atuturor anerelor pieii
(fbliculi pilogi,glandesebacee,
glandesudoripare).
r
.
'
'
'
'

Func{iile vulvei sunturmdtoarele

estepoartade iegirea secrefiiloruterinegi a sdngeluimenstrual
locul prin carese facemic{iunea(sedeschidemeatulurinar)
poafta de intrornisiunein vagin, avAridrol in genezalibidoului gi rol lubrifiant ce inlesne;te
copulalia
rol protectorfatd de infecfiiledin af-ard
(prin inchidereaintroituluivaginalde catrelabii)
reflect5nivelul impregnbriihormonalesteroide(fiind un organreceptorin acestsens)
himenul are o singurhsemnificafiefiziologicd,ruperealui prin deflorarereprezinti inceputul
vietii sexuale.

r'
'{

'4
6
t
)1

Figura 14

Anatomiavulvei

L Corpulclitorisului;2.
Glandul
clitorisului;
3. Labiamica;4. Meatuluretral:
5. Orificiulhimenal;
6. OrificiulglandeiBartholin;
7. Labiarnare;8. Himen;9. Comisura
vulvardposterioard.
Investigareavulvei se face prin examenginecologic(examencu valve, inspec{ie,palpare),
prin recoltareaunor produsebiologicepentrudecelarede germenisauin alt scop(explorareacelulelor
de descuamare,
prin biopsie),colposcopie.

77

Curs de Ginecologie

PnrolocrA MALFoRMATTvA
A vuLVEI
An o ma l i ia l e h i me n u l u i
Persisten{amembraneihimenaleimperforate;explicalipsade exteriorizare
a lrenstruatiei.
sdngele se acurnuicaziiirr r agiu in spatele membrattei irnperforate(hernatocolpos).E,ste o
lnucoaseruterine 9i sangerarearespectivdexist6, dar nu se
criptomenoree(descuarnarea
Durcreacareaparespecificaesteciclic6,iar acumularea
repetatd
exteriorizeaza).
a s6ngelLri
duce la
pelvienece deformeazdabdornenulin regiuneahipogastriclgi dd
{brrnareaunei pseLidrrtumori
tulbulArirezicale;i rectale.
la f-etite(hidrocolpos).cu o
Este posibila ;i o acurnularede secre{iiutero-vaginale
losie asenrdndtoare.
si n-rotornato

Figura 15

Himen imperlorat- hematocolpos

gi examenulobiectiv local aratd

simptomatologie
DitrEutsticulpozitit'.se face pe ar.lamnezd,
plind
in
tettsiune.
albastra,
obstructivd
elastica,
un himenca o membrand
pot
care
se
infecta.
hernatosalpinx
hematometrie
sau
Contplicalii.'
TrcLturnertuL'
se incizeazdcu bisturiu mernbranahimenaldgi se elirnind un sAngenegru
siropos.in forrnelecomplicateestenevoiede tratamentmedicamentos
9i chirLrrgical.
fern-rd
ce
duce
la dificultdtiin copulalie.
structurd
Himenul rigid: seconstatdun himencu o
gi incercareade destinderedigitalaa himenului.De
Trqtantentul:infiltrareacu hialuronidazd
celemai multeori estenevoiede inciziiradiaresauerciziecirculardcu bisturiulelectric.
de hemoragiamarein tirnpuldeflo16rii.
Himen hipervascularizat esterdspr-rnzltor
local
sauligaturachirurgicalda vaselordeschise.
prin
lremostazd
tamponament
T'rutcttnenttLL
Himen absent,himen hiperelastic, himen fenestrat: deflorareaestelird rezistentd.
Chisturile himenului: suntvestigiiale canaluluiWolff.
Se manifestaprin compresiunipe uretrdcLrtulburdri rnic{ionale.La examenulobiectiv se
turnorauticd.
eviderrtiaza
.TrotantentLr1- purrcfieevacuatoare.
uneoriextirpareclri rurgicala.

78

Patologiavulvei

A n o ma l i ia l e cl i to ri su lui
Hipertrofia clitorisului - de obicei se intAlnegtein st[rile de interserLralitate
sau in unele
afectiuniendocrine.
TratanrcntuL:
amputa{iechirurgicalb,sau sec{ionarea
ligamentuluisuspensrrrsi ini.rndarea
clitorisului.Intervenfiaseface la pubertatecAndsepot stabilicazurilede pseudomafl'odirisrrr
Hipoplazia clitorisului: o paftedin acestefemeiprezintdfrigiditate,disparer-rnie.
Tratanrcntul(pentrLr
cregterea
sensibilit6liiclitorisului).constdin aplicatiilocalede g5lplrSCni
qi androgeni.
Clitoris perineal saufimoza clitoridiani seintAlnegte
rar.
Tratameri uI estechirurgical.

A n o ma l i ia l e u re tre i
Aplazia uretrei sau uretra solidi neperrneabilS
se rezolvdprin cistostomiegi creareade
neouretrd.
StenozauretralI congenitald:necesitddilatareauretrei,eventualtratamentchirLrrgical.
Hipospadias: este datoratunei dezvoltdriincornpletea septuluiuro-genital,incAt meatul
uretralse poatedeschidein orificiul vaginalsauvezicasedeschidedirectin vagin.Formeleminorenu
necesitdtratantent,formelemajorenecesitdrefacerea
pereteluiabsentcu grefedin vagin.Deschiderea
vaginuluiin uretrdesteo situatierardce necesitdtratamentchirurgical.

A n o ma l i ia l e l a b i i l o rvulvar e
Stttrtrare gi se caracterizeazi,,prin
unirealabiilor mari sau mici, care rnascheazd
vestibulultratamentulestechirurgical.

Anomaliivulvareprin intersexualitate
Hermafroditismul: defirregtecoexistentala acelagisLrbiecta ambelor gonade (ovar gi
testicul),iar organelegenitaleexternesunt greu de drferenliat:clitoris cu aspectpenifonn gi vagin
camuflatde ttrtirealabiilorce dauaspectde scrot.Pina la pubertate
subiectulesteinscrisde obiceica
bdiatin actelecivile.La pLrbcrtate
apar;i caracterele
serualeferninine(sedezvoltdsAnii.pilozitarea
ia
distributiefeminini.conrportantentuI
psihicde aspectfeminin).
Dietgttostit':
se-cautdsexul crorr.urtic
estL-.1atade
;i cariotipul.dar sunt incefte.CertitLrdinea
exalnenullristopatologic
licut priu laparoscopie
careva evidenfiagonadele
ce sebiopsiazi.
7-ratemettulse face numai la pubertatecind prin analizacaracterelor\e\utlc \eiundare
(talie.greutate,
pilozitate,
sdni,voce,etc.)sedefinegte
sexulsornatic
al individulLri
si setreceapoi la o
corec{iea organelor
gerritale
externe(arnputa{ie
de clitoris,plastiivulvo-vaginale).
' Pseudohermafroditismul: se in{elege o lipsa de concordantaintre aspectul organelor
genitaleexternegi caracterulsexualal gonadelor.
Pseudohermafroditismulfeminin. irr tirnp ce gonadeleall caracter;i structurdfeminind
(ovar)organelegenitaleextenreau aspectnrasculin(clitorispenifonn.rrnirealabiilorsub fonna de
scrot).Factoriice determin[sindromulsunt:administrarea
de horrrtrniririlizantila mamdin printele
7 saptamAniale sarcinii:tumori virilizanteovariene(androblastomul):
hiperplaziacongenitalaa
corlicosuprarenal
ei; tumori de corticosuprarenald.
Toateacestestructurisintetizeazd
androgeniiin erces.cal'e\or imprimacaracteresexuale
secundare
de tip masculinsubiectului.
Tratornerfiul- evitareatratamentelorhormonalein sarcina.extirpareatumorilor ovarienela
lnalnS,tratamentulchirurgicalse face la puberlatecAnds-a decis sexul somatic,psihic. social care

Curs de Ginecologie

poatefi contrarcelr-rigenetic(chinrrs.ieplasticaa organelorgenitale).Datelerecentearatdo evolu{ie

bundla bolnavele
tratatecu horrnorri
corticoizipe termenlung.
Pseudohermafroditismul masculin(testiculfemini zat).
Gonadelegi serul g1Lr111s)71rmsl
sunt rnasculinein schimborganelegenitaleexterne.capdtd
aspectfeminin.Lrpsegte
uterul.subiectul
esteamenoreic.
'Tratcttnetttilinlaturareacauzei,
extirpareatumorii secretante,
tratamentcu estrogeni,plastia
organeloreenitalee\ternela pLrberlate
dacdse iinpune.
Sindromul Turner (cariotip XO). Se daLoreazd,
unor anomalii cromozorniale(44 XO):
(lipsegte
crrrrnatina
sexualS
in nucleii celulelor).
Orsanelesexualeexternede tip f-eminindar infantile,amenoree.
Tratamentuleste de substitLrtie
hormonald.uneori plastii chirurgicalea organelorgenitale
c\tcme la pubertate.
in generaldiagnosticulintersexualitdtii
comportdtrei etape:
I etapaclinicl (exarnenulorganelorgenitale,analizasemnelorsexualesecundare).
I etapaparaclinica(explorarea
organelorgenitaleinterneprin celioscopie.
a organelorde vecindtate
prin urografie.rectoscopic
'

doz6ri honnonale.cercetarea
cromatineisexualedin polinuclearesau din celulelentucoasei
bucale.Biopsiagonadelor.

Anomalii vulvare de ansamblu

Hipoplazia vulvari, atrezia vulvari se asociazdcu lipsa de dezvoltarea intreguluisistem
reproductivgi se datoreazd
in generalagenezieisaudisgeneziei
or ariene.

.Anomaliivulvare cigtigate
Ac{iuneaunor lactori traurnaticiinfecliogitumorali pot duce la modificdri ale morfologiei
vulvare,detenninAnd
stenozasauldrgireavr-rlvei(vor fi tratatein capitolulurmdtor).Involu{iavulvard
postmenopauzald,
cu atrofialabiilor $i qtergerea
repliurilorinterlabiale.

PRrolocrA TNFEcTToASA
A vuLVEl
Infec{iilevulvarepoartdnurnelede vulvite. De obiceiele suntasociatecu infectiilevaginului
(vulvo-vaginite).
protozoare,
Agen{ii determinafisuntmicrobieni.r'irotici.rnicotici,chlamydii,rnicoplasme,
etc.
Gravitatea infectiei variazd cu rArsta bolnavei. cu starea ei de sanatate,cu virulenta
germenilor.Contaminarea
estede obicei directa(raporl sexual.contactcu obiecteinfectate).Pentru
diagnosticse impune examell cito-bacteriologiceventualbiopsie vulvar6. Cel rnai frecvent sunt
intAlniti urmdtorii agen{i: carcinom vulvar. bacilul Ducrey, treponema,gonococul,trichomonas
vaginalis,micozevaginale,germenibanalivaginali.

Infeclii veneriene
Vulvita gonococici (llenoragia): esteprodusdde gonococnlNeisser(NeisseriagonorhoeContagiunea
se face prin raportsexual.Fenomeneleclinice apar
diplococgram ne-eativintracelular).
la3-5 zile de la infecliegi se manifestiprin scurgeripurulentealb-galbuila nivelul vulvei. Vulva este
foarle iritant.
astfef inundatade un exudat muco-purulent.abundentde culoaregalbend-verzuie,
Meatul urinar,glandeleSkerrc,glandeleBartholin,intreagavulvd esterogie,edemafiata.Se asociazd
Infecfia se
cu prurit gi disurie.De rnulteori debutulgi simptomelesunt discretegi trec neobservate.

P at ologi av u l v e i

rnauifestd
de o martierafoartevariabila:1le ca o Lrretrita
actllallnente
cu clisurie.o barrholinitagi
intense,
leucoree
abLrrtdenth.
ercep{ional
Lrndebutbrutalcu febla.dLrreri
Examenul ginecologicdescoperlcongestiar,'Lrlvei.
ederl. exudatpurLrlerit.
ce r) acoperA)i
raginita,cervicita.bartholinita.
anexita.
ce insotesc
de rnulteori inlecliavulr.'arii.
Foule .1eseranre'nui
qi
estenonnalgi numaiexarnenul
de laboratorprin fiotiuli culturipLrneciiasnr.:ti,Lil.
Sc
uinecologic
.rbservd
ce utilizeaza
anticoncep{ionale.
o cre;terea fiecvenleibolii la f'eurcile
Diagnosticulpozitiv estepus pe analnuezd.
stareaciirric[ a bolnar,ei;i se corrl-irurii
prirr
e\alner.le
dc laboratot'.
Produsulpatologicse recolteazd
de pe rulva. din vagin, nrcat rrrinar.tiil
:rprimareaglandelorBurtltolin,Skerte,iar ia partcnerdin uretr.l.
lJvolu{ie- dacaboalanLrestedescoperita
fi lratatacofectin timp poateprindcc[ile genitale
poateda rnanil-estiri
)uperioare"
aflicrrlare.
cutanate.
oculare.ihrirrgicne
sause crorrrcizeaz.l.
Poateda
peritonitc.
septicenrii.
Esteresponsabild
cleobstrrrctia
tubard.
de sterilitate
.
nelviperitonite.
-qeneratoare
'l'ratamentul- se aplicagi parlenerului
parrenertrl.
in ttratecazririlese impunerespecrarea
Lrnorreguli dc igienaca: cvitareacoutactuluisexual.spilarearnainilor'.
igierraorsarrelorgenitale.
(it-rnococul
pcnicilina
in li,r';nele
estesensibilla o ganri largade antibiotice.
acutese aclministlenza
1.000.000.u.i./zi
timp de 5 zilc. sepoateasociacu un grarndc streptonticin[lzi. Se pr'..:f'eli1
dc obicei
(,1
retard
i.600.000
efifard.
Sc
aclnrirtistreazl
in
doze
de
{iacoanc).
o
evc'ntual
in 1
clatA
lenicilina
;azc.iniectiilerepetAndu-sc
7 zile pliniila dozade 9.600.000ui. Se rtiaipoatelblosiampicilina2gr/z-i
per os 5-lz-ile.Se rnai poatefolosi spectrinomicini (Tobranicina) 4gr.prizaLrnicd(2gr intf-o lcsi'i).
-fiamfenicolul (T'hiopenicol)2.5 atlnrinistratcoclati (10 cornprinratea 25{)rng.);Rithurpicina ,.
singurdprizd de 900 rng. (6 capsule).Eritromicinta2grlt.i5-lz)le care se poateda 5i in sarcina"
()floxocina 600 r-rrg.
cle2 ori pe zi. -5zile. Norfloxacin 800 nrg.o singurdpriz,it.
Pefloxacinl 800 rng.
(Rriccplfin:
grlt;, N4anciol
ii singlrrSprizd.eventualcefalosporine
) grlzi.tirrp de 4 ztle.
printr-untratanlent
De obiceitratarlentele
"minut"secompleteaza
"i Ia long" pe iiuratAcie l0
t,ile.
La sfArgitultlatanreutului
trcbtrielicuta o noua prelevarebacteriolouica.
\iinclecirrilcse
.rfirrrridrrpaI prelerari uesati\c.
in fornrelecrouicegi celelezistente
la penicilinilse acimiuistreazi
kanamicinri2gr./zi-5zile
\au tetraciclini 2-3 grlzi 5 zile sar-r
sulfatizol5-6 gr'zi j zile. Sunt autoricale iudieii;i tratrnrcnt
lclcalcu solutiide permangauat
de potasiuli-+.00()
de I ori/zi 3-5 zile. Iritatialocalirse tratcaziicii
(loc:uco
rterr).Extirparelglarrcielctr
Brfiholiuqi diaterrnclcoagularea
unguentecu hidrocorltz,on
ct--lLriui
la tratamenl.
cLrcervicitdcronicl suutindicatein fornrelecronicelczistetite
saii
Vulvita gonococici a feti{ekrrse trateazicu penicilinl (in fuuc{iede varsta;i greLrlate;.
iocaii grentru
alt antibioticdacd existrlrezistentala penicilina.Se vr,rradrninistragi estrt'ruc'ni
la int'ec!ii.
carein acestfel devinemai rezistertt
nraturizarea
epiteliuluivulvo-vaginal
de potasiLr.
supozitoarelocale
Tratamentul local constdin spdldturivaginalecu permauganat
un supozitor,ass 5
cu fbliculind(Rp.acid boric 0.10gr, fbliculina5.000Lri.,ur.ltcacaoqS. pentrLr
?n gonococii
\upozitoare.D.S. externcdte un supozitorintravaginalpe zi). Tratamentulcu estro-eeni
rezistenlascdzutd.Criteriilede
cAndepiteliulvaginalare de asemeuea
se face qi Ia ntenopauzd
r indecaresunt: dispari{iasimptomelor,dispariliagonococuluiiu fi'otiu ;i culturi, dLrpatestul dc
2olo.
cu solu{iede nitratde ar,eint
reactivare
ce constdin instilafiiuretraleqi cervicale
Leziunile sifilitic e vulvare
pallitlirlil. Contagiuneasc firce pritt
Ufceratiisifilitice vulvare sunt produsecleTrtpctttartrc
rapoft sexual.Leziuneaulcerativdprimard(gancrul primar) apareduph l0-20 zile de inctrbafic.
cu perricilin[pentrualte
l'crioadaincLrbaliei
atingegi 90 de zile. dacaintrc tirnp s-a ticut tratarnent
81

Curs de Ginecologie

poatefi contrarcelui genetic(chiruruieplasticda organelorgenitale).Datelerecentearatdo evolutie

bun5la bolnavele
tratatecu horrnonicofticoizipe termenlung.
Pseudohermafroditism
ul masculin(testiculfeminizat).
Gonadele;;i serul crornozomalsunt rnasculinein schimborganelegenitaleexterne.capata
aspectfeminin.Lipsegte
uterul.subiectul
estearnenoreic.
'Tratamerttilinlaturarea
cauzei,extirpareatumorii secretante,
tratamentcu estrogeni.piastia
organelorgenitalee\ternela pubeftate
dacdse impune.
Sindrontul Turner (cariotip XO). Se datoreazdunor anomalii cromozomiale(1-1 XO):
(lipsegte
cronratina
sexualdin nucleiicelulelor).
Organelesexuale
externede tip feminindar infantile,amenoree.
Tratamentulestede substitutiehormonald.uneoriplastiichirurgicalea organelorgenitale
externela pubertate.
'
r

in generaldiagnosticulintersexualitdtii
comporti trei etape:
etapaclinici (exatnenulorganelorgenitale,analizasemnelorsexualesecundare).
etapaparaclinicd(explorarea
organelorgenitaleinterneprin celioscopie,
a organelorde vecindtate
prin urografie,rectoscopie

'

dozdri ltormonale,cercetarea
crornatineisexualedin polinr.rcleare
sau din celulelernucoasei
bucale.Biopsiagonadelor.

An o ma l i ivu l va red e a n sa mblu

Hipoplazia vulvari,

atrezit vulvarl

se asociazd cu lrpsa de dezroltare a intrerrulLlisistem

repr oduc t ivgi se d a to re a z di n g e n e ra la g e n e zi eisau di sgenezi eior ari ene.

Anomalii vulvare cdgtigate

Acfiunea unor factori traurnaticiinfec{iogitumorali pot duce la modificdri ale morfologiei
vulvare,deterrnindnd
stenozasauldrgireavulvei (vor fi tratatein capitolulurmdtor).Involutiarulvard
postmenopauzalS,
cu atrofialabiilorgi gtergerea
repliurilorinterlabiale.

PlrolocrA TNFEcTToASA
A vuLVEl
Infecfiilevulvarepoartanumelede vulvite. De obiceiele suntasociatecu infecliilevaginului
(vulvo-vaginite).
Agenfii determina{i sunt microbieni,r,'irotici,micotici,chlamydii,micoplasme,protozoare,
etc.
Gravitatea infectiei variazd cu vArsta bolnavei, cu starea ei de sdndtate,cu virulenta
germenilor.Contaminarea
estede obicei directd(raporl sexual,contactcu obiecteinfectate).Pentru
impune
examen
cito-bacteriologiceventualbiopsie vulvar6. Cel rnai frecvent sunt
diagnosticse
intdlniti urnrdtorii agen{i: carcinom vulvar, bacilul Ducrey, treponerna,gonococul,trichomonas
vaginalis.micozevaginale,germenibanalivaginali.

lnfecliiveneriene
Vulvita gonococic[(blenoragia):esteprodusdde gonococulNeisser(Neisseriogonorhaese tace prin raportsexual.Fenomeneleclinice apar
Contagiunea
diplococgram negatir'intracelular).
prin
purulentealb-gdlbuila nivelul vulvei. Vulva este
gi
manifestd
scurgeri
la3-5 zile de la infectie se
abundentde culoaregalbend-verzuie,
foarle iritant.
astfel inundatdde un exudat rnuco-purulent.
Meatul urinar. glandeleSkerrc.glandeleBartholir\ intreagavulv[ este rogie,edemafiat[.Se asociaz.d
Infeclia se
cu prurit gi disurie.De multe ori debutulgi simptomelesunt discretegi trec neobservate.

P ut ologi av u l v e i

rnanifestdactllailneutede o manierdfoarte variabila:1le ca o r-rretritd

cri clisune.tr bar-tllolinita
si
un debutbrutalcu febra.dureriintense,
leucoree
excep{ional
aburtdentd.
congestia
r,'ulvei.edeur.exudatpunrlerrt.
Examenul ginecologicdescoperd
ce o acoper[;i
vaginita.cerl'icit:r.
bartholinita.
anexita,
ce ir.rsotesc
de rnulteori inlectiavulvara.Foarlet1c'S
i\rlrellui
gi
gi
prin
fiotiuri
pune
ginecologicestenormal numaiexatne'nul
de laborator
cultLrri
ciiaSno.ti,ri
i. S.a fic'cventeibolii la feureilece utilizeazlanticoncep{ionale
.
observdo cre;;tere
Diagnosticulpozitiv estepus pe analnllezd.
stareaclinica a bolnaveigi se ct,nlirrrr.iprirr
de pe vLrlva.din vauin, rncat urinar...lirr
exanreuede laborator.Pt'odusulpatologicse recolteazd
parlener
glandelor
iar
exprimarea
BarthoLirt.Skerrc, la
din uretr6.
corcctin timp poateprindecliile cenitaic
Bvolufie- dacaboalanu estedescoperita
lratata
ti
poateclarnanil'estAri
sause cronrcizeazir.
superioare.
articulare.
cutanate.
oculare.fhlirrgicrre
Poatetia
pelviperitonite.
peritonite.
.
septicenrii.
EsteresponsabilS
cleobstructia
tubara.generatoare
de sterilttate
'l'ratamentul- se aplicagi partenerului
plrterrerrrl.
irr toatecazurilese impuneresllcctafr'it
runorreguli de igienaca: evitareacontactuluiserual.spdlareamainilor'.iqienaorganelorgenitale
pcnicilina
in it,rnreleacutese administletrza
Gonococulestesensibilla r-rganriilargade antibiotice.
;1.000.000.u.i./zitimp
se
poate
grarn
de 5 zilc.
asociaclr Lrn
clestreptonricini/zi.Se trrref'era
de obicei
penicilinaretardefifard. Sc aclurinistreazd
iu dozede i.600.000(4 llacoanc)"o datael'entualin l
faze.injecliilerepetAndu-sc
7 zilc pAnirla dozade 9.600.000Lri.Se niai poatefblos;ampicilina2gr/zi
(Tobranicittc)4gr.prizaLlnicd(2gr intr-o lcsil.
per os 5-lzile. Se mai poatefolosispectrinomicinra
'fiamfenicohtl (Thiapenicol) 2.5 adnrinistrateodatd (10 cornprimatea 25Orng.):ILilhmpicini o
singurdprizi de 900 rng. (6 capsule).Eritromicinta2grlzi 5-lz.ilecare se poateda gi in sarcina.
Ofloxocina 600 nrg.de 2 ori pe zi.5 zile. Norfloxacin 800 rrr. o sir.rgur2Lpriza.
Pefloxacina800 nrg.
(Irriceplf
crsingurdprizd.eventualcelalosporine
2 grlzi.tirnpric 4 zile.
iE grlzi:N4anclot
"uriuut"secorlpleteaza
De obiceitrataurentele
printr-untratament"a la long" pe duratacie l0
zile.
l-a slhrgitLrl
llatarnentului
trcbLrietbcirtao rrouaprelevaretracteriolosicri.
\/indecirile se
aflrmadupa2 prelevarinegative.
in ibrrnelecronice9i celelezistente
la penicilinirse aclministreazii
kanamicini 2gr./zi5 zile
sau tetraciclinl 2-3 grlzi 5 zile-sau sulfatizol5-6 gr/zi 5 zile. Sunt autoli carc indicagi tratarreut
local cu solLrtiide perrranganat
clepotasiu1i-l.00()
cle2 ori/zi 3-5 ziie. Iritatialocalase tratcazicir
(locqt'orterr).
colului
unguentecu hidrocorttzon
ExtirparclrglantlelorButholin gi diatenr-rocclagularea
cu cervicitircronicirsurrtindicatein forrnelecnrnicelczislentela tratament.
Vulvita gonocociciia fetilelorsetrateazicu penicilini (in funcliede varsta;i gleutatc).slLr
alt antibioticdacd existi rezisten{5la penicilina.Se vor achniuistragi estroseniiocaii perttru
vulvo-vaginalcarein acestfel devinemai rezistentla int-ec!ii.
ntaturizarea
epiteliLrlLri
de potasiu.supozitoarelocale
vaginalecu permauganat
Tratamentul local constdin spdlstLrri
cu fbliculine(Rp.acid boric 0,10gr. foliculind5.000ui.. LrntcacaoqS. pentruun supozitor,ass 5
supozitoare.
D.S. externcite un supozitorintravaginalpe zi). Tratamentulcr-restrogeniin gonococii
rezistenlascdzutd.Criteriile de
se face gi la menopauzdcArrdepiteliul vaginal are de a-semellea
in frotiu gi culturi, dLrpirtestLrlde
r indecaresunt: dispariliasimptomelor,dispariliagonococLrlui
cu solu{iede nitratde argint2%.
reactivare
ce constbin instilatiiuretraleqi cervicale
Leziunile sifilitic e vulv are
palliclrrln.Contagiunease fhce prin
Ulceratii sifllitice vulvare sunt produsede Trepotrcrttct
rapoft sexual.Leziuneaulcerativdprimari (gancrul primar) aparedLrpa10-20zile cle incLrbafie.
pentrualte
cu perricilind
atingcgi 90 de zile. dacaintretirrp s-aflcrrt tratarnent
f'crioadaincLrbatiei
81

Cursdc Ginecologic

af'ec{iuni.Boalaevolrreazir
in trei etape:sifilis primar, secundar,terfiar. Spirochetaesteprezentdin
toateleziuttile.
Leziuneaprintaraaparesub formauneipapLrle
ce setransforrnd
apoi intr-unulceroval
cu rnargiuidrepteindurate.Bazaulceratieiesteacoperitd
de secreliigi indurat6.$ancrulpoateapafe
pe oriceregiunevulvaratlabii.clitoris.etc.).
Ganglioniiinghrnalisetunrefiazd
gi nLrsesupureaza.
bilateral.
l.tusuutdr-rrerogi
[-eziunea
SC].rrrrle
intectasecundar
dar;i atunciaparedureroasd
qi turnefiat6.
AcesteLrlceralii
pritnarelletratatese iinclecaspontauin 5-8 saptdrnAni
dupdcareaparmanifestlri secundare.carela
papuloerozive.
nivelulrLtlreicapataaspecte
Leziunisirnilarepot aparein guragi faringe.in zonele
inghinale-iaupe trrrace.E,lese iuso{escuneoride febra,curbaturd,cefalee.Leziunile terfiare aparla
tutainrulti artide Ia irrf'ec1ia
primard.Goma ulceratdestegreude diferentiatde o leziunede tbc. Goma
solidaneulcerat6
esterar[.
Sifilisul congenital - femerlecu sifrlis recent netratate,transmit boala transplacentar
in
lrfoportie70-100%.Copii pot sd se uasc5bolnavicu sifilis florid saLrdezvoltbmai tArziuleziuni.
\lanrele cLrsifilis tratattrattsferdpasiv IgG l?tului, nou rrdscutulpoatesd prezinteserologiepozitiva
lira a fi bolnav.Itnunoglobulina
M uu sunttransferate
de la marndgi suntprodusede copilulboluav.
Petrtrtto nrai tnare sigr,rran{i
se practicdla copil dozareaIgM FTA-ABS (FluorescentTreponena
gi
Arttibobt,Absorbtiou).dar acesteadau erori. De aceease pref'er5tratareatllturor copiilor cu VDRL
pozitiv
Diugrtosticul- este pus de anamttezd,
exatnenulclinic ai eranteneleparaclinice.$ancrul
primarse cautdTreponema
produsd.
in serozitatea
de ulceralie(r:ltranricrc'scopie).
Testeleserolosice
(1-i-10
rdmAnnegativecAtevasdptdrnAni
la
gancrului
de
aparitia
zile). I-le ror fl insa obligatoriu
ef'ectuate
repetat.
Analizeleserologice
falspozitiveseintilnescin: T.B.C..r'iroze.sarciui.
TratnnrcrtLtl- se f-acecu penicilind.Atc'ntiela reactiaHer.rlteitner.
Tratamentulesteet'ectuat
de reteauaDerntato-Veneriand.
Pe lingi penicilinirG intr-o singLrrddoza preparatLrl
de baza il
reprezintd
Moldarninul.flaconulde 600.000ui. saude 1.100.000.
ui/zi tinrpde l0 zile.
Pentru pacientr-rl
alergic este utilizata tetraciclina 2gr.lzi, timp de l5 zile la gravide se
adnrinistreazd
eritromicini 2gr./zitimp de 15 zile.
La gravidepentrllevitareareactieiHerxheimerse administreazd
PenicilinaV sauMoldamin
gio curdin trimestrullll.
l0 zile 2 curei n primultrimestru
"lratamentulse aplicagi nou udscutuluicu sifilis congenitalcAt gi profilacticla copii din
mamelrolnave:schemaincludePenicilina
V
Lez,iuni vulvare din Sancrul moule
Boalaestedati de bacilulDLrcre\gi aparela2-3 zile dupd un contactsexualinfectarrt(boala
renerica).Leziuueaapareca o papLrla
ce se ulcereazirepede.astf-el
ca la nivelr.rl
vulvei se observdo
ruiceratic
nrica(adescorimai rnLrlte)
binenrarcatd
conturneregulat
lird induralie.iar exudatulei este
ptrlernic.
cLr
niros
Se
insolegte
de
adenopatie
inghinalS
dureroasi(intlarnatorie)ce poate
irurutlent
nrergepdnaia suDuratie.
Seasociazluu edemlabialmoale.
Dict,qrtostir:Lrl
ie purtepe prezentabacilului DucreT'inexamenuldirectdin leziune(frotiu,
ctrlttrri)5i pe intradermoreacfia
DemeLcos.
Se exciud sifilisul,tbc, virozele,parazrtol.ele
vnlvareprin
investigalii
specifice.
Trstutttt'tttttl
- clorornferticol
2gr.lzitimp de 5 zile. Local se pot administrapudresulfarnidate.

Alte infec(ii tttlvure veneriene

(limfogranulomatoza
l'ot din infectiilevulvarevenerice
facepartegi boalaNicolas-F-avre
inghinali (benigni)subacutl)pecareo vomdescrie
la virozelevulvare.

Patologia
vulvei

Deoareceinfectiile vulvare venericese rnanif'estd

cu ulcelatii r uir are \ rrm descriein
gi alteulcera{iipentrua faceun diagnostic
continuare
dif'erenlial.
Ulcerul acut simplu vulvar - (boalaLipschutz)- se manif-esta
sub fbrrnaunerulceratiirnici
superficiala.gerpuitoare,acoperiti de un exudat abundenturAt rnirositor. DLrre
rra llrltni \ ie o
deosebe;te
de celelalteulceratiivulvare.Boalaesteprodusade fusospirilisauvirusuri.
Asociereacr"rafte herpeticebucale incadreazdulcerul acut simplu in sindrontul Behcet
,aftozi genitalSqi buco-faringiani).
- cottstdin igienalocal6.evitareaurnezelii,aplicarilocalede sulfauride.crrr1rz.,ir.
7-rotcunetltLrl
neornicind.Cloramfenicolr"rl
in dozede 2 grlzi dd rezultateincerte.
Ulcera{ii vulvare diabeticeapar in cazul diabetuluigi sr"rnt
insotitede prurit gi inlecrii
rricotice.
T"ratanterfiul
- se trateazdboalade bazd.Pentruleziuneavr.rlvarhse fac spaldturilocalecri
bicarbonatde sodiLr.
badijonajcLtviolet de gen{ianil0%.Pentrumicozeleasociatese administreazir
stamicin.nizoral,diflucan.
Ulcera(iile elefantiazice- se datoreazdfilariilor (filaria Burtcrofii).Se manifestdcu edern
cronic lirlfatic al merrbrelorinferioare.eder.n
gi r,uh'a.Ulceratiilece acoperi vulva se
ce intereseazf,
pot intdlni;;i la nivelulanusuluiqi rectulLri.
Boalaseint6lnegte
la tropicegi setransmiteprin {dn1ari.
Tratatrtetfi
antibioticein fbrmeleacute.
Itttervettf
ii plasticechirurgicale
sefac pentruschelele
cicatriciale.

Virozelevulvare
Peprintulplanse situeaziinfectiilecu papilomavirus (HPV) cu transmisie
sexuald.
Poatefl
incadratdaici ;i in{'ectiacu HIV (Human imunodeficiencyvirus).
Papiloma virusulJdeterrnind
veruci vulvare.verucile plantare.condiloanrelevaginale,
papilornullaringian.juven
i l. carcinogeneza
colului.
Papilomavirusultin.lan
estecletaliemic6.El inf-ecteazi
suprafata
producdnd
epitelialS
leziuni
papilonatoasela poarla de intrare:pe piele. r-nucoasa
caritatii bucale.a esol'agulLri.
a tractului
respirtrtor,
pe conjunctive,
pe mucoasasfereiurogenitale.
Au fostdescrise
mai ntult de 40 de tipr-rri
cle
HPV.
O inf-ectie
cu HPV sernanif-esta
in I rnociuli:
- infec{iaprodLrctivS.
- infectianeproductivl.
intr-o infec{ie productivi are loc o prolif-erarecelulard cu maturatie. replicareaeste
complectd.Virusul provoacdtnoafteacclLrlciinfbctategi este astfel eliberat in at'araacestuia.O
productivdse traduceprin apariliaunui condilomce confineullmeroase
inf'ec1ie
celuleracuolizate
denumitekoilocite.ADN-ul viral rdmAnedistinctde ADN-ul celulei eazdeisi replicareasa este
autonorrrd.
intr-o infeclie neproductivi se produceproliferareacelulardlira uraturatie.
replicareavirala
se opre$teirr stadiulde ADN gi virusul rdmAnein starecompletade qenonrr iral. Acest genom se
poate integrain gerromLrl
celulei gazde.ADN-ul viral face legaturicLrADN-ul celular.ILeplicarea
ADN-ului viral se face concomitentcu ADN-ul celular.Celuleleint'ectatesunt capabilede a da linii
celularernalignesr.rb
ac{iunea
divergiloragenticarcinogeni
iritativi.O inf'ectie
neprodr-rctivd
setraduce
prirt anornaliide rnaturaregi de cregterea
epiteliLrlui
dAnd leziLrnica neoplaziileepitelialesau
displaziilemedii sauagravate.
Diferiteletipuri de HPV ror aveaputereoncogend
dif'erita.
Virusurile
16. lB. 33.35, suntprezente
in neoplaziile
gi carcinoarne
irtrazive.
epiteliale

83

Cursde Ginecologie

r irLtsale stereigenitalesunttransrnisibile
lnfec{iilecu papilonra
sexual,avAndo incubatiece
poatenerge p6na la 3 lurri.Suni lde:el asociatecu alte maladiitransmisibilesexual(,'onoleea.
r.
sifilisul.trichomonas.
chlamitiri

Figura 16

Condilomatozd
vulvard

Co n dil o unt eI e ucu nt in st e sou vegets{iile ven eric e

Suntprinrelelezir-rni
descrise.
La clebutleziunilese prezintdsubfornraunorrnicropapule
roze
fllifbrnre.Acesteacrescin dimerrsiuniEi realizeazd
saLrsrrblbrma unor excrescente
de
o rnultitLrc'line
aspecte:
turnoretepediculate
conopiclifbrnre
saucu aspectulcresteide cocog.Forrna{iunile
sunt moi,
ncclureroase.
iar ciinclsuntvoluminoase
devinfl'iabilc,-.ingerindc.
Pot cuprindevulva.vaginui.colul,
pot cleveniexuberantc.Dupi nagteredisparsau regreseazi,ceeace aratdlegatura
anusLrl.
in sarrcind
Recentau fbstdescrise
planecu sediLrl
la
l()rcu sistenrul
irlun (irrunoclepresia
in sarcina).
condiloame
clinic. Ille sunt detectaleprin citologievaginaldiar
IrirelLrlcolulrri utcrirrcirrc-sLrrrtirraparr'rtte
bine clelirnitaticLlsuprafaiagranuloasd
ctrlptrscopia
clccc-leazii
o eroziunealbicioasa
sitLratd
cc'lrnai
pot rcgrcsaspontansausubtratanrent.
ctr
ll'ccrcrrtin z,riracle.ionctiLrnc.
Condiloarnele
dar pot persiste
neoplaziciintraepiteliall.
VirusLrlpoatepersista;i in
riscul trarrsnritcrii
spreleziunc;i progresiLrnii
lezirrnii.
luucoasaccnitalanonnalf,adiacentd
l{ eop I a zi n i n t r a epite I i o I ii cervi cu lii ( CI N)
Asrrciei'ea
CIN cu infec{iacu papilonravirus esteaproapeo regul6.Se asociazdcel trai
aLr
au relevatcd in 70% leziuniledisplazice
fiecrenttipurile 16. 18.il. i3.35. Stlrdiileretrospective
gi sunt
La nivclulcolr-rlui
acesteleziunisLlntasimptornatice
condilornatoase'.
lbst plecedate
de leziLrni
La nivclrrlvulveiacesteleziurrise manifestd
in 50% ditt cazuri
clepistate
prin citologiegi colposcopie.
B4

Patologiavulvei

printr-un prurit. displazia vulvard prezentdfiind denuntitdpapuloza Bov'enoida. rar neoplazia

irrtraepitel
ialdboala Bowen.
PapulozaBowenoiclci
atingefemeilein a 3 decad[de vArstd,aspectulleziLrniifiirrd de macule
eriter-natoase
circumscrise,
fie de papulepigrnentate
gri. in l0% din cazuriapareun uitncerll rrtri al
vulvei(boalaBowert).
Neoplaziaepiteliala
vaginalaaparein 1i3superioard
a vaginului.
Condiloarnele
prin citologiegi histologie:
suntdiagnosticate
Frotiurile cervicalepun iu evidentakoilocitele(celulecu bordr-rrd
citoplasmaticd
ueregLrlata.
cu
'
gi
vacuole nucleipicrrotici).
'

'

Histologic condiloatrrele
se caracterizeazi
printr-o hiperplaziecelularapapilarasau plana
con{itt.lndin suprafatakoilocite,hipercheratozlgi discheratozd.
Mitozele sunt putirrltumeroase.
ADN-ul areun aspectpolipoid.
Frotiurile cervicale in neoplaziile epiteliale evidentiazi celule prezentAnd anomalii
nucleocitoplasnratice,
iar histologicse observao prolif'erare
epitelial6anormaldcu o pierderede
gi de rnatura{ie.
organizarearhitecturalS
rnitozelesuntanormale.Mernbrarnbazald,
estepdstrata.

Dicrgttosticulse bazeazdpe sirnptomatologie

(pluridispareLrnie).
pe exarnenulcitologic, pe
eratnenulcolposcopic.pe testelede laboratorcare detecteazivirusul prin infbrmaregeneticdsau
hibridare.SediscLrta
gi detectia
de anticorpi;pe examenulhistologic.
7'rcftcrntent
inaintede inceperea
tratamenluliri
trebuieefectuatun bilarrfal extensieileziLrnii.sd
se descopet'edacd leziuneaeste asociatdcu gonoree.trichomonas,trepolrenra:sd se evidenqieze
eristett[alttreievetrtttale
sarcirri;s[ se ef-ectLreze
in caz-de recidivao rectoscopiepeutruevidenlierea
evcntualelor
leziuniin canalularral.sursdde reinf-ectii.
Tratamentttl
condiloamelor
acuminate
in afarasarciniiconstdin aplicatiilocalecu poclofilini
itr corrcetrtratie
de la l-20%. Suntbadijonate
strictleziLruile.
in sarcindse prelerddistrugerea
cu laser
diatermie
sub
anestezie
gerrerala
poate
Se
podofilini
utiliza
gr.
25
diluatdin 75 gr. r'aselinairr
'au
.rplicarepe leziuni.repetatla 8 zile. Se rnai poateutiliza Fluorouracilul (Efunix) l0 gr. diluat in lr.)
cr. vaselin6.Se mai poateutilizacofticoterapia
electrocoagularea.
vaporizarea
cu laserCO2. uneoli
litlaturigi exciziichirLrrgicalc.
Neoplaziileepiteliale
benef-iciaza
de tratarnerrt
chirr-rrgical.
()onrplicaliiCondilontatozaHPV are potentialoncogengi poate fi inrplicatain patologia
.rparatu
lui respirator.
L i cfo grn u l om ato za irt 14lt in al d su b u cu t q (h en ig n d) (b o al a IYico l as- F avrel
Esteproclus.l
de un virr-rs
flltrantce intereseaza
ganglioniigi vaselelimfatice.Contagiunea
se
tllceprin rapoftsexual(boalavenericA).
Perioada
de incubalie3-21 zlle. Poaftade intrareaparede
'bicci la IrivelttlcontisLrrii
postet'ioare
strb fbrma r.rneipapule,pustulesau a unei uiceratiinrici
: r'ecirtoare
5i nedureroase.
Virusul prinde lepedecaile lirllatice gi ganglioniiunghinali.se prociuceun edem dur
':Ic-l'antitrzi
s vuI var).
Ganglionii lirnlatici se tndresc.rarnirr rrrobilifata de piele. de-rnulte ori abcedeaziqi
lstulizeazd.
Se produceastfelo ulceratieururatdde o cicatricede cele rrai rnulteori vicioasd.O
a bolii este9i faptul ca inteleseazd
pere{iirectali(drena-jLrl
Iinrf'aticajungede la vulvi la
-.trtrcteristica
-.rlrglioni perirectali),cu aparilia de rectite.Fibrozace urmeazdda stenozerectale,fistule recto.rtsinale.La debutulbolii siniptornele
sunt;terse apoi aparefebre.fiisorrul,diareea.scddereain
:icr.ltate.

Diaptostir:Lrlse pune pe intraderrnoreac{ia

Frcr'. care se pozitiveazala o sapt[rnAnadLrpir
:rocrtlare.
Iloziriofiliasanguir.ri
estccrcscilta,
iar biopsiaaratainclLrzir-rni
caracteristice.

Rq

Cursde Ginecologic

Trutttntertulsulfamide I tabletela J ore timp de 2 sdptdrnAni.

Cloramfenicolul de 2 grlzi
tirnpde -5-10zile.
Herpesul vulv0r
F:stedat de r iru.iil herpessrrnpierrirus (HSV2 gi HSVI).
Boalar irali linrtatrid.'tbicei la resiunea
rLrlrara.Secaracterizeazd
prin apariliain perioada
premeltstfuali
sattin tintpuInrenstnlatiei
(herpescatamenial)
a unor veziculeaglomerate
in ciorchine
pe o bazi c'rilenrli.,;t:li.
inst',tite
gi prLrrit.
dc usturirnide Lrsturimi
VezicLrlele
se rllp repedein 2-3 zile
se
fi.rtn.-azi
Lr
lc.-r'atii
ce se acoperdde cruste.Se pot inf'ecta
secundar
iar epitelizarea
estelentddin
;i
cattzaLriniditatii
locale.Adenopatia
inghinalaestefl'ecventd.
Se intdlnegte
uneoriasociat.stornatita
5i
. 'rr.i
Lrn.tir'trherpetiei.
gravide.bolnavelecu inruuodeficien{e
Fc-rtteile
suntin specialatinse.Prirnulepisodaparela
l-- zile dupdutt rapoftsexualgi se manifesta
vulvita
cu febra,
acutdhiperalgic6,
disurie.EvolLrtia
6ll zile. Recidivelesunt fiecvente.La originearecidivelorse constat[a fi persistentvirusul irr
ganglioniiserrzitivi.
Recidir,ele
aparde la 25-350zile gi sLrnt
n-raitiecventetipul 2. Se poateasociacu
sifllissaugonoree.EsteposibilSgi localizarea
uretrald.
DictgrnsticLtl
esteclinic gi de laborator.Estedat de caracterulerLrptieidar gi de prezen(ain
frotiul citological celulelorgigantemultinucleate
cu cromatinadensl gi rrucleienoruri5i inclLrzii
(celuleUNNA). Culturilepe mediispeciale
intranucleare
suntpozitivela 72 ore in 909.1
clrncazuri.La
f-errreile
cu carcinoatne
dc col au fost identificatianticorpi.antivirtrsherpeticII de unclcsi irnplicarea
Iui in carcinogenezd.
Sernaif-ace:
- selec{ia
antigerrelor
cu enziuteintune.
- utilizareade anticorpimonoclottali(imurrofluorescenta
permite diagnosticulgi tipa.jLrl
virusttlui:noi ndscr-rti
i sepot inf-ecta
la rtagtere.
iar lbrrnabolnareineonatale
estegravd.
'[ratcuttettttleste esett{ialsinrptornaticgi constain antalgiceper
os gi aplicatii locale de
(eozinf,.violetde qentiand.
cafrnante
sLrlfat
de zinc solutie4Vo.fieo aplicatiede eterde 30 secuncle).
(Zctt,irul)
Acyclovir
in potnaddfie in corrprirnate.
irt primtrlepisodclinic se administreazd
Acvclovir
cornprimatede 200 rng. de 5 oli pe zi 7-10 zile. Se dirninr-reazI
durerea.scufteazdperioadade
vindecaregi dirrinueazdinciclenta
reciclivelor.
irt cazrrrilegra\e se poateadministraintrave,r,rs.
i,t
episoadele
de recidivape lAngaaplicaliilelocalese administleazd
Acy'clovir200 mg. x 5 oli pc zi sau
400 rng. x 3 ori pe zi timp dc 5 zile. Pacientacu frecventereclrrente(peste6 pe an) beneficiaziicle
dozemari gi tratarnentlung.
'Conrplic:ct1ii.
-

Reten{ie
de urindla primulepisod.
Transmisie
la nou ndscut.

Frecvenfarecidivelorafecteazd.
calitateavietii.

Herpes zoster
Esteo af-ectir-rne
vulvardfbarlerard.

Aftoza genitalii
Leziuneaincepecu l'eziculevulvarece sesparggi se lasl ulcera{iicubazaalbicioasd
ca untul
proaspat.ce se cicatrizeaz'airt
8-10 zile f;ira cicatrici.Se asociazddes cu afte bucale.oculare.poate
atingemeningele
Estede originevirotica.
9i arriculatiile.
Truteurrcrtuleste
acela$ica la herpesul
vulvar.
86

Patologiavulvei

Infecyia cu moluscurn contagiosum

EsteprodLrsi
de un virustransrnisibil
pe calesexuald.
Aspectulclinic estede papulede cAtiva
milimetri, diarnetruIavAndsediulpe organelegenitaleexterne.Papulelesunt albicioasecu rrriccrater
centralde consisten(a
durd izolatesar-r
rnultiple,ulteriordevenindpediculate.
Infeclia este in general asirnptornatica,recidivele sunt frecvente. Biopsia rranseaza
rlictgrtosticLtl.
Tratantenturl
constbin crioterapiesauexciziesubanestezie.
I nJ'ec(ia c u cito m egalov iru s
Nu estein qeneralinsotitade un tablouclinic evident.interesulfiind in prirnulrdn<J
la graricle
t infeclii le leratogene.).
I nJbclii cu adenovirusuri
Transmisiasexualda fost luatdin consideratie
in ultirnul tirnp fiind cunoscutepeste30 de
tipuri din caretipul l9 ar puteadeterminacervicite.
Se discutdirnplicareain carciogenezd.
Infec(ia cu virusul hepatitei B
Virusul a fost izolat in lichidul seminalgi secretiilevaginalefiind consideratitransmiterea
genitalda acestuia.dar nu secunoagteo patologiegenitalalegatdde aceastdvirozd.
InJbcyiu cu Human Imunodeficiency

Virus (HIV1

VirusulSIDA a fost izolatin secre{iile

cervicovaginale.
Esteposibilatransmiterea
ip conditii
particultrede fragilitatermucoasei.

Verminozele
vulvare
U lcerati a schistos ont i cti vu Iva rir
Este datoritdviermilor Scltisto.;ottru
rttuttsottisau Sr:/rlslrlsortlct
hcrenrcttobiLtnt.
ce provin din
rect sau vezicd. patrundin {esutLrrile
urnedeigi depLrnoudle ce proclucreactii locale. inflarnatorii
tbartepr,rternice.
Reactiase confiuntdcu irrt'lamalia
T.B.C. (celulegigante).in .iurul fiecdrr-ri
olr apar
Iroduli 9i ulcera{ii. L,a 1-6 sdptimdni de la pitrunderea parazitr-rluiapare febra. ur-ricaria
5i
hepatosplenornegalia.
Evolutia lor in peretelerectal gi al vezicii deterrnindfenorlene de cistitir si
fectila.
Diagnosticu/ - de obiceise punepe examenebiopsice.
TrutqntertAmbilhar, sub supraveghere
rnedicald.

Vulvitelecu protozoare
UIceralia vuIvurd umoehianii
Infestu'ea se face din intestin.Agentul esteEntrntoebahi.stoliril'c.Leziuneaarebazaindurath
acoperitade scurgeriseropurulente.
DiagnosticLrl
- la examenulsecrefieise gisegteagentulcauzal.
Tratcrmentul-se f'acelocal cu creme.pudrede Stclrarsoliar generalcu emetind.Rovanticina.
Saprosan.

6l

Cursde Ginecologie

Vu lvi ta tric h o rtto n i a :.rcti

tr

descoperitde Drntrte.Dintre l'emeilece se

E,steproduszlde parazitulfrtclntuctr,,crl_\:llg!!1(!!!!
Ji)0/o
SLlntpuftdtoarede parazit.Corttttgiunealse
prezirrtila consultatiellentlu le1g91r'e
face priu laporl
Pgrioagla
de r-n9ub-4Jie-g{q
sexual sau prin contactcri olri.ctc int'estate.
de-j:2gqrji{'D.. obiccr se
l)articularitatea
clinicaesteleucoreea
asociazlcu irrfbcliariruinultrirruirp-ragirtitacu trichorrotras).
gi
prezenta
unei mucoasevulvare intens
purulentdaerati, t'lLri.lli.albi sau 9e1tpie. uneori f-etida
puncte
apar
albe
la
badiionarea
cu apdoxigenatS.
Aceste
Vtrira este
cu
congestionate tluir.tlr'.)ljt]ce
cu aspectuldescrismai sus.Edernullocal ca gi prindereaeailor
i;i .le
edenratiatii.
tcr.;r.-f
'ecretiile
d,. qt!l_.ggi prurit genitalestefreoent. Pielea
prtclLr;Jisurre.polakiLrrie.
cistalgii.Senza{ia
turinare
abundetrta.
\ceste
i r\r{ilrlirrrccrritale1i de pe coapseesteiritatade secreliavulvo-vagittald
ditr-itrrrr
(compiexe
feneii
de
inferioritate.
iusonrnii.
pr(rdu.
alc
tulbLrlari
nrocliflciri
de
caractel
fertrrnr.ne
leucoreei
devinecrerlos,gruujos.in lirrnrelc
cu r.nicoze
eslefiecventgi aspectLrl
.\socierc-a
l,.sihic.-r
La virgine se observdun ltitnen foafte cortgc--stronat
ct.rlti.e sirllttornulconstanteste leucoreea.
poate
fl o cauzdde sterilitate.
Frecventa
aerate.Inl-ectia
infestarilor
este
a.!rperitde secreliipurulente.
urinar.F'dtulIru esteinfluen{atin timpLrlsarcirrii.se
rnai rlare la gravide.cr-rlocaliziri:;i pe aparatLrl
poatein{'ectala trecereaprin vergin.Ph-ulvaginlrleste-5-6.
(intrelamdgi lanreiarsaLr
parazitLrlui
in sccretiaproaspdtb
- estedat de prezen[a
Ditrgrtostit:tt1
gi
care aratd flora asociatii.snLrpritr
pe fiotiLr uscat gi colorat prin metodaMay-Crunu'ald-Gimsa,
exarnenerepetate.
cdutalcu nrinutiozitatc'5i
Colposcopiaestede
culturi speciale.Parazitultrebr"rie
,
'
aJutor. \/
Dittgnoslic'uldi/erenlicrl- se face cu toate vulvitele.dar in specialcu vulvita golrocircicd,
vaginalis.
vulvitacu ltaenrophilus
rnicotica.
comprimateoralede 250 mg. de i ori
- seadministreaziMetronidazol (F/ag-''/).
Traturnetttttl
vagirtale
de 5oo nrq. l/zi seara,timp de 3 saptantArri
cornprirnate
pe zi tirrrpde l0 zile 5i Metronidazol
peros 2 cornprinrate
facetratanrerlt
(;i in timpulmenstruratie.it.
in acelagitirnppaftenerul
lle zi tirrrp.lcgi
gravidc
l'ratanretttul
- l gr. intrla
lehuze.
cLr
doza
urtica
Metronidazol
l0 zile.rr-use adrninistreazd
altor metode;i rnai ieftin. Nlai poatefi utilizat
o singuri zi. la cei doi paftenericste superioard
preparatulFusig,t'rt(Tinidazol) 2 gr. in dozd r-rnicd(tb de 500 mg.). Niconazol (Aa.roqlri i000)
necesarun tratarnent
local.
priza.Ma.ioritatea
autoriloruu consider6
2 comprimatea lg intr-osingur-a
gi
(sdpunurile
acide)
concomitent
se
va
trata
rrrediului
vulvovaginal
acidiflerea
recornandd
dar se
;i
paftenerul.
Se recotnanddrepetareatratamentuluila 3 sdptdrndni.Nu se cortsumdalcool in tirnpLrl
tratamentului.

Vulvitelemicotice
,4ctinomicoza vulvard
Leziuneade inceputareaspectulunui nodul
Esteo afec{iunecronicdproduslde Actinontl'ces.
Ulterior dupi ce leziuneasa intins se prodttce
sau a unei pustule uedureroase.
albastrur-rogietic
sypuratiagi fistulizarea.Cicatricelece aparapoi stttttvicioasegi supardtoare.
granulelorgi filarrentelorde actinomyces.
- se punepe identificarea
Diogttctsricttl
de antifungice(stamicin). local 9i general.Pentruuz
in adrninistrarea
Tratarnertttl- cc.rnstd
cdnd se constatd
oral produsulrornanesceste sub forrnd de drajeuri.CaleaoralSse intrebuin{eazd
un
ef'ect
terapeutic
local.
deoarece
stamicinul
ob{inAndu-se
bucalgi gastro-intestinal,
micozelocalizate
unei dozemaximepe zi. rezultatele
nu se absoarbe
de la nirelLrlintestinaldecAtdupaadminislrarea
esteincorporatfie in ovulevaginale(0,030gr. pentruun
Pentmuz localstamicinul
fiind inconstante.
B8

Patologiavulvei

ovul).doui ovule/zil0 zile,sauisefolosescpomezi(Rp/ starnicin500.000ui. raselind.lanolinl a 25

gr.. unguentvaginal).Actinornicoza
rdspunde
foarlebirregi la tratarrentullocal cLriodLrra
de Kalig
duratatratantentului
estein -jLrrde l-10 zrle.Actuahnentese folosegteNistatin, IIr conazol.Diflucan
( vezicandidoza
vagirrala
).
Eritrasma
Tot din familia Actinortn'ces
deterntindfoafte rar o inf-ectiece cuprindevulva. tala irrrernirr
coapselor"
zotreleinghinale.
Leziuneaaparesubfbnla de placinetedede culoaremaronie-rogic'ri;i
c<
progreseazd
lent gi asirnptomatic.
Diogrtosticul- se punepe identi{icarea
sporilorgi rniceliilorir-rprodr"rsul
patologicrecoltatdin
leziune.
Tratetntentul
cu sipun de sulf. aplicatiizilnicede solutiicu tiosulfitde sodiusau
- spAlaturi
unguentecu sulf tirnp de l0 zile (Rp/ sLrlfprecipitat5 gr.. acid salicilic2,5 gr., vaselindad.50
-sr..
unguentlocal)gi tratameut
general(Nistatin.Diflucan).

Vulvite cu ciuperci din genul candida

Cea rnai fiecvetitintilnita esteCuntlidaAlbir:qns.Ea lace clin grupaMonilis, de aceeaboaia
se tnai nutne$ternoniliozavulvarS.Se deivottain mediLrlvtrlvo-vaginal
bogatirr glucozbgi acid.
regiunii vulvarese facc plin co,ntact
sexualsaucontactulcu obiecteinf'estate.
Factorii
forfieunittttrea
Tivorizantisuntdiabetulzaharat,
terapiacu antibiotice
indelungata.
sarcina.Leziunearnicoticivuirovaginalapoateevoluain acelagi
tirnpcu micozdlocalizata
la nivelulfaringelui.stomacului.
sauexistd
chiar o septicentiecLr candida.Leucoreea'
este albicioasd.branzoasd.abundentd.,Vulva este
eclernatiata
de lerrcorec.
gi
Pruritul disrrliasuntfrecrerrtc.
.cottgestiottata.
DittgnosticLrl-se lhce pe exalrlenulclinic dar esteprecizatprin puuereain evidentaa sporilor
gi lniceliilorde candidape liotiurile coloratecu Graursau
Se poateevidentiaparazitul5i itr
-Gielnsa.
culturipe mediispeciale
(rnediicu glucozd). /'ir i ': ..i "
, Ii ,
Tratcrmenlul- se trateazafenteiagi partenerLrl.
Pentnrnroclilicarea
pFl-Lrluivaginal se fac
irigatiicu solutiialcaline(o lingLrra
ae XaCO: la iitru cieapf,calduta).Se poatebaclijona
vulva 5i
vaginulcu Iiolet de gentiandl% la 3 zile tinrp de l0-l-{ zile. Pentruel-ectulantilungicnrajorse
lblosegte
stamicinul.Se utilizeaza
dif-erite
schenre
terapeutice.
Ovulevaginalecu stamicin(Nistutittt.150.000tti. per ovttl. doud orLtlepc z) 10 zile- apr)icete un ovul/zi inca l0 zile. $i uncuentcLl
stanricitt.Cand se considerdexisten{aunei candidozebucale, gastro-intestinale
asociatii se
adrninistreazd
stanticitrper os 6-8 gr/zi 7-10 z"ile(amintim cd starricinulnu se absoarbedecatciLrpii
aclministrareu
ii*i ciozemaxinreDeste 10.000.000.u.i./zi.
(Clotrimazol)tabletevaginalea 100r!- o-rallleta'zi,1zile satr
Se poateadrninistraCunestert
unguentcu Canesten
l7c. Canestenul
semai poatefolosi per os .
Se folosescsdpunurialcalineEischimbarea
lenjeriei.
in recidirese reiatratarnentul
ctr durari rnai ltrngi peste)5 ziie. Alte scherne:Myconazol
comprimatevacinaledr' 150 U&_Llqlrprirnate vaginalepe zi tirnp .1eI zile. lpoi I corrrprimat
vaginalpe zi inca7 zile.
Pentrupartenerseaplicdlocalcrernecu Myconazol.
in forrnelerebelecu recicliverepetateesteuecesardaciministrarea
ilnui preparatoral pentru
sterilizarearezervoruluiintestinal.Pot fi utilizateMyconazoltb. sau,\i:.orul (Ketonazol)2.tb.lzt per
os x 5 zife..DaJ)tegirt
100mg, un ovul/zi6zile, eventualgiungLrr--nt.
Se rnai poatefolosi SiDiJ'lucansau
Mqcntinrrovulesaucrer.ne,
Flucortttzoll-50rug.o siugura
dati pe luna.in extreml50 rng.pe sdptamAua.
89

Cursde Girrecologie

B I astonticoza vu It,srci
(ciinfamiliaZahurant.yces).
E,ste
deterrrinata
de Blttstrtttnces
o specierardde levuri(dro.jdie).
Leziuneaesteo pustulSxqoperita
la cetrtnrde o crustdgi avAndla periferienumeroase
abcesernici.in
procesulde evolutieseprodticulceratiicicatrici.
- secertificape identificarea
Dict,qno.stit'ttl
asentulLri
in produsulpatologic.
Trarutttcrtrrr!se ftrlosette
lodurade Kaliu 3 gr..iod I gr.,apdad.l00 ml, spdlf,turi
racinale).
E p i derm oJitin i nghinal d
Prtrdu:rtde Epidenrtophvtoncu nuff]eroaselesale varietdti. Se localizeazdirt resiunea
irrulrirrlli.r ulr a. l'atainterrrA
a coapselor.
Se tnattif-estd
sLtbformd unor leziuni eriter.na-scuamoase
foarle pruriginoase.LeziLrnicu
nrarginilenete.u$orridicateuneorirndrginite
de rniciveziculeirr cercuriconcentrice
suntfi'ecrr-nte.
DiagnctsticLtl
- se punepe detectarea
filarnentelorgi sporilordin materialLrl
de descuarnare
de
la nivelulleziunii.
Trntcrntentullocalse aplicb(Rp. Iod metaloid1 gr.. acid salicilic2 gr., acid benz..jcI sr..
I 000 ml.). Uneoriestenevoiede administrarea
Griseofulvinei.

Vulvita cu flord microbiani nespecifici

E,steprodusl de streptococ,staf-ilococ,
pneunlococ.proteus.colibacili,bacilLrltific. prrltitic,
etc. Infectiaesteprintardsau secundard.
Vulva estecongestionatd,
edemafiatd
acoperiti de o s.-cretie
punrlent6,pruritulestefrecvent;i suparator.
Diagrtostic
ul - il precizeaza
gennenilordin produsulpatologic.
identificarea
Trcttanrcnttrl
- se adntinistreazilocal gi generalarrtibioticespecifice(aleseprin antibioeratna).
se fac spaldturilocalecu apdoxigenatd.
Erizipelul vulvei
Este inflarnatieacutddifuza de naturdstreptococicS.
Debutul este brusc cu frisor si t-ebrd.
Vulva estesedir-rl
unui edemputerniccu tegumente
fierbintide culoarerogie-violacee.
TrtttttrttetttLtl
se facecu penicilinidozeniari(1.000.000.
la 6 ore).Secorttinud
2-3 zile dupdcedarea
febrei
Gangrena vulvei
Esteo inf-eclieseverdcauzatade gennenianaerobi.
'l-ratantertul- este cu antibioticegi metronizadol.l.ocal se administreazdLocacoftenqi
unguente
cr-rVitaminaA.

) chlam ydia
Vu l v i ta(vu l vo va g i n i tacu
Se datoreaziiunui rnicroorganismCltLunn'dictTrqchctmcrtis
fiind consideratatr boald
transnrisibila
oe calesexuali.
Clamy'diilesuntnricroorganisnre
de ordinulmilimicronilor,situateca plan de organizareintre
virLrqigi bacterii.in patologiaumandesteirnplicatdChlamydiaTrachornatis
serotipurileD-K sunt
gi
agenticu transmitere
sexuald producvaginite.uretriteconjunctive,
salpingitegi conjunctirela nou
nascuti.
Clhlarl),diaTrachornatisesteun microorganisrn
ce con{ineADN gi ARN gi are membrarrd
celr"rlard.
Pe parcursulciclLrluisdu de cre$tereesteparazitcelular(nu au enzimepentrufosfbrilarea
oxidativd).
90

Patologiavulvei

Odata cu rnentinereaparazituluila 48-72 de ore de la inf-ectare.

celula se dezintegreaz[
(parlicLrlele
eliberAnd
nunterogi
corpielementari
infbc{ioasc).
Acegtiavor patlun.iein celular,ecindgi
o irrfecteazf,.
Infec{iaittregistreaza
in SUA aproximativ3 rnilioanedc cazurirroi anrral.DA.ri nranraare
infecliigerritale
afectarea
nou niscutuluiatinge60-70%.
Formeleanatomo-clinice:
(secre{ie
cervicitatnucopurulentl
purLrlenta
I
gblbuie[riperemia
colLrlui).
I
sindromuluretralacut(polachir"rrie,
lcucociturie.uroculturasterilS).
boala inflarnatoriepelvinir acutd (salpingite,ovarite) gi sindromul Fit:.-Huglr-C'Lri'ri'
tperihepatita
1.
Rdmdnecontroversat
gi endometritepostparlum.
rolul in rupereaprematur[de mer.nbrane
Dittgtrcstic- Formele asimptomaticesunt frecventel/3 din cazuri sunt descoperitede un
consultsaucAndpaftenerulare o metriti.
in fonnele sirr-rptornatice.
bolnava prezintd leucoreepurulentd,metroragii.clisurie,dureri
pelvine.Palparea
abdominald,
tactulvaginalexclLrd
o cornplicalie
salpingiand
sauo perihepatitd.
Dictgttctsticul
tle labctratorva fi confirmatprin inocularede rlaterial recoltatdin leziuni pe
rnedii celularespeciale.
t

Sunt utilizateit'taceslscopceluleleMc Coy tratatecu ciclohetarnind

ce sunt irrcubate
dupl
inoculareprin contactcu produsulpatologic.Se exarnineazd
celulelela rricroscop.Se rnai Lrtilizeaza
testerrai rapide:
. cLl a.iutorulanticorpilorrnonoclonalifluorescenfi.
coniLrgati
sunt evidenfiaficorpi elententari
intracelulari
.
.
procedeuliurLutoenzirnatic
colorimetric
estepllsin eviden{iantigenr-rl
chlanidian.
o testeleserologice
de identificare
a anticorpilor
antichlarnidieni
sautestulcutatlatde iclentificare
a
(Frey)nu suntsuficientde sensibile.
antigenului
chlarridilrn
Poateda ertdonretrite.
Clonrytlic'ctyii
ocluzie.tubara.adererrteabdominale.salcini ectopicd,
i nfer-ti
I itate.boalainf'larnatori
e peIr i ud.
TrutcunertulSe administreaza
Tetraciclin[ ] tb/6 ore. timp de J zlle'.sau Doxicictinl l0i)
mg de 2 ori pe zi tirnpde7 zile.
Se rnaipoateda (sarcina)Eritronricinri500 nrgde 4 ori pe zi tirnpde 7 zile. Azitrorny'cinI
gr. (o singur[doza).

V u l vo va g i n i tacu mi coplasm e
Mycoplasmal-lominis gi LJreaplasnra
Urealitycumsunt lipsite dc'nrenrbrani celulari
completa(unii le considerdbacterii).8 tipuri ar fi patogenepentnrorn. Dintre acesteacele rnai
raspdnditesuntcelemenfionaternai susMycoplasmaPermentas.
Dirnensir-rrtilc
sunt rnici 50-200 milirnicronicu rnorfologierariabila (coci. bacili, spirili.
f i larnente
).grumnegativi.
Microorganisnrulse transmitesexual.Poateexistain tractul senitalilra o sirnptomatologie
gi/sauuretrite,cervicite.
specificasaudi vulvovaginite
Pot da boalainflarnatoriepelvindacutd,avofturigi naqterepreuratLrrd.
(culturidin secre{iipe rnediispeciali).
- sepuuepe examenclinic ;i de laborator
Diugrtostic
Treftcrntertul
- presupuneTetraciclinl (Doricyclina)2gr.lzi - l0 zile (pentrLrDoxicl'clina200
grlzi l0 zile).lnsarcindEritromicind2 grlzi - l0 zile.

91

Cursde Ginecologie

Vu l v i ta(vu l vo va g i n i tacu
) anaer obi( bacter ialvaginosis)
Esteo vulvovagittita
ctt Gardnereila
Vaginalis.cr,rBacteroides
Species,
gram ueeati\ saLro
asociL're
a acestol'a
crralti Jct'tnsIi
Bolttavaacuzaprurit. -rcrLrSt'ri
raqinale.ca o pastdde fiind rnirosfetid pril eliberarecle
arnine.Mucoasar Lllrt r a_cirrtli
e atectata
de Ptl de 5.5.
Dia-stttlsticLrl
l)e eranrc'nulclinic Ai de laboratormicroscopulpune in evidentdcelule
epitelialeSCu{rrtrcrsr'11;q.perite
de cococbacili.
Celuleleau rnargini"prdfuite".aspectde ghemcleatd.
"cltte cels'. PHr'-i.i .-\dAu-qarea
de KOH l0% picdturiin secretiavulvovaginaldaflatd pe larnd
accenttteaza
rttirtrsulde pegtealterat(arnin-test).
Diagnosticulin cultLrrinu este posibil pentruC
r aginali:.
('rtnrpliccrtii.
Irrecventseasociazdcu corioamniotita.
rupereaprematurd.
de rnembrane.
nastere
tulburaride ciclLrmenstrual,boaldinflarnatorie
pelvina.
LrrclraturA.
TrcrtctnterfiulClyndamicini
vaginalain ovuletimp de 7 zile sau300 mg de 2 ori pe zi per os
- zile saudozdttnici. Nletronizadol
oral 2 grlzt sau250 mg. de 3 ori pe zi -7 zile:Tinidazol 2 grlziI zile. Setrateazdgi partenerul.

Infecti i le vulvare local izate

Bartholinita
E,ste
datade Escherichia
coli,gonococ.
B ar t ho l i n i ta i rts o { e g ted e o b i c e i o i nf' ecti e vul vo-r' asi nai i . Infecti a se l acc
1rri l capal ul
e x c r et or la glan d a .

Figura 17
92

Aspectepatologrcevulvare

l. Ilerpes
vulvar;2. Furuncul;
3. Cancer
vulvarstadiul
I: 4. Chistde clandlBarrholin
Fornru ctcttlit- se rnanifestaprin durereavie locala.i-ebra.leLrcoree.
La ilsprEsljsu1a dirr
labiile rlari este tumeflatd gi congestionati.Palpareaconstatdo rnasdturnoralarenitr--nrifoarte
sensibildsitr.ratd
in 112inferioarda labiei. Explorareadigitalireste foarte dureroasa.Sc-intalleste
frecventadenopatie
inghinalareac{ionald.
Formctindurqtci- in aceastdsituatieglandaesterndritdde volum, fibroasdpr.rtindureroasa.
Fornta chisticti- apareca o tumoal'ernobild,renitentd.nedureroasd.
Dupd un timp se Doare
infbctagi ia aspectul
unuiabces.
FormcrJistulizatu- aparedupaabcedarespontanda glander.
DiagnosticultliJbrenlial- se face in fonna acutdcu lirnfangita,erizipelulvulvar, flegmonul
labiei.Formeleindurategi chisticese pot confundacu tumorilebenignesau maligneale vulvei,cr-r
tbc-ul vulvar etc.
Tratamentul- in formeleacute,dacdturnoranu e fluctuentdse recornanddla pat. colrprese
reci aplicatelocal, bai caldutede gezut.antibioticein doze nroclerate
(Penicilini 4.000.000.u.i.+
Kanamicinh 1 grlzi).
Tratantentulse aplica7 zile perioaddin careprocesulretrocedeazd
sall mergespreatrceclare.
AbcesLrloclatdcottstituitse incizeazd9i se dreneaza.in fbrrnelecronice se recolnanddextirparea
chirtrrgicala.
Se ntai recornandd
deschiderea
glandeicu bisturir-rlui
electric i coagr-rlarea
cu electrodLrl
cLrbuf[. saumarsupializarea
glandeiin uneleturnorichistice.

Infec{i ile glandelor Skene (Skenite)

Pot fi inf-ectatecu gol.lococ.stafilococ, coli. irr formele acute se formeazd abceseperi Lrlct r ale.
c e duc la tL rl b u ra ria l e n ri c [i tttti i .D a cS se constatdcol ecti e este nevoi e de i nci zi e qi drenai . i n f br r ne
cron ice extirpare ch irLrrgicala.

Hi dr osaclenito sttp u r ot ci t,u lv ar it

E,steinfectiaglandelorsLrdoripare..\f-ectitinea
cedeazdde obicei dupa adnrinistrarea
de
antibioticelocalgi generalgi fbar-te
rar necesita
interrentiachirurgicald.
Furunculele vulvure
Suntinfectiiale foliculilorpilogigi ale glandelorsebacee.
Agentulestede obiceisrafilococLrl.
prin adntinistrarea
Setrateazb
de antibiotice
localgi general.
Dupdlocalizarea
infectieisee.rtrase
llrLrl
de pir dirrfolicululbcllnavgi la nevoiese incizeazd
gi sedreneazd.
leziunea
Flegmonul vulvei
Este deterntinat
de pdtrunclerea
germenilorin fesutulcelularsubcutanat
dand cl leziunecu
aspecttipicinflamator.
Se trateazd
cLranribiotice
Iocal$igeneral.
e'ventual
inciziesidrenaj.

DenuRrozEvULVARE
Aceastdpatologievulvardse intricdcLrpatologiaint'ectioasa.
Terntenuleste de fapt vag
cLrprinzAnd
o seriede leziuniale tegunrentelor
(uneoricu ertindere;i pe mucoasd).leziunicare se
stLrdiazd
alrdnunlitla clinicade deruratologie.
Uneledintreircestea
au fbstdescrise.

93

Cursde Ginecologie

Intertrigovulvar
E s t e a fe c l i u n e a p l i tu ' i i trr a b d o rn i nal egeni to-crural ecu exti ndere l a vul vd si fata i nterud a
c oaps elor .S e c a ra c te ri z e a z ifri
i n c ri tc ' n rs i rttacerareasuprafetel orde contact di ntre tegurneti te.A par
f ls r " r r dt
i t r er oas e p
. rtrri g i r' rtr.t:c :iz e tttL ti n d ein ;rntLrri
cu exti nderepe l abi i sau i n pl i uri
-ueni to-crLrral e
c Llt alt at eabdo rn i n a l e . F s te ,- rl r' rrrt-r p i derrni ta.
cl e obi cei streptococi cd,pe care mi cozel c ;i al l i
g er m eni s e po t rl e z r' .l tl c L r L t;L tri n ta .Ir t tbrnrcl e croni ce se i ntA l nesc pl acarde l i cheni ti ate 1i
h iper pir r nr enta tc ..u .i e .c L trrra re fi rrfu ra cee. A pari l i a bol i i este f-avori zatade di abet. ol rezi tate .
C ' ult ur ilc 5i f r , r' .rL l r.i i .-.1
i i r p ro d u s u l p a to l o g i c i denti fi cagerrneni i .
f v : 1; 1 1 rt1 t' 1 v- 1c1oi rts ta i rt c o m b a te t' eafactori l or favori zanti (rnenfi nereapl i r-rri l oruscate l a
o bez e. t r ilt ilr e a d i a b e tu l u i . a l e u c o re e iv a .ei nal e).C urati v se admi ni streazdl ocal sol uti i de ri ol et de
sentillrr.i l'o Sou alcool iodat 2o/osau se badijoneaza supra{'etelelezate de nitrat de argirrt 30,.0peste
. ar . s e pLr neo p L rd rds i c a ti v a (R p . a c i d b o ri c I gr.. aci d sal i ci l i c I gr. dermatol l 0 gr.). i n cl z de
nri c t r z es e adm i n i s tl e a z ds ta mi c i n .

Pe mfi g u su vu
l l va r
Estecaracteristic
prezenlabulelorsero-purutlente.
Tratarrte
rttrtI - cu antibiotice.

Eczemavulvei
pe labiilemari. r'eziculele
Se localizeazd
se spar-e;itbrnreazicrustL-.
prLrritril
cstc CtrnStoltt.
qi
Se extirtde la tegtrmentele
dirt-lurulvulvei.Se incrimineazd
ca thctorideclangatori.
crrnra.tulcu
tnaseleplastice.
vopselele
de pe lenjerie.sdplrnuri.
rredicanieutc-.
Tratunrertttl- inldturareaagentulLri
catrzal.i,, r'eactiealergicase thce desensih,ilizarea
spccilicagi nespecifica.
Seadrrinistreazd
romergan,calciu,feniramin.l-ocalse administreaza(Rp.
gr..
borar 20
apa distilatir-150m1.1.
in fr'rrrnele
urnecle
se atinsecu soluliede nitratde argint 5oo.in
fornele croniceunguentelocalecu corlizon.

Pruritulvulvar
Esteutrsimptomobignuita rrultorboli generale
gi locale.el esternotivulpentrLr
carese plang
aproape'utr
sfeftdin ginecopatele
ce vin la conslrltatie.
Apar frecventin sarcind.menopauzd.
uneorie
cliscretalteoriexagerat.Se asociaza
cu oboseali.inapetentd.
insomniicolnplic6ndu-se
cu leziunide
Cauzelesllnt nrnreroase:
afecliuniirulvare.derrnatologie.
leucoreepatologica,
etc. Existhun
-qrataj.
prLrritce seasociazlbolilorgenerale
(diabet.uremie.boli endocrine.
careutevitaminice,starialergice,
etc.).Se rnaidescrieun pruritesenlialpe bazapsihonervoasd.
Diugttcsstir:u/
de i-eiena.
se faceeramenulobiectivgeneralgi ginecologic.
- se cautddefectele
se stLldiazd
bacteriologic.
chinric,con(inutulvaginalgi vulvar.cercetarea
oudlorde parazitiin fecale,
se deternrinaeozinofilia(pentrr-r
stdrilealergice),glicernia(pentru diabet).se verifica firnctiile
heputrce.
ne.rerrule.
crrJ.reri
Tr(ltcu)tetlrul
- la l12 din cazr-rri
se poatestabili etiologiagi se aplica un tratamentetiologic.
Pentrucelelaltel12 caz.uritrebuieaplicatun tratamentsimptomaticlocal ca: compresereci cu acid
boric, badijona.jcir nitrat de argint, spdl[tLrricu hipermanganat
de Kaliu, pornezicrr estrogelti.
oortizoni.vit. A. (Rp.,'sintofolin
25 rng.2 fiole, vit.A 2 flole. lanolina,
5 mg.2 f-iole,hidrocortizon
vaselind a 30 gr. D.S. extern). Se rnai poate aplica local Lacacorten. Synalar. Fluocinolon.
'fratamentulgeneralpreredeun regim fird sarein cantitatemare.Iird
cafea,alcool. Se recomandl
odihna.tranzitintestinal
rronlal.lenjeriede corplargd.calciu.vitamine.antialergice.
94

Prtologiavulvei

in cazurilerebelese recurgela chirurgie(rezectianerrului presacrat.

r ulr ectomiepartialAsau
totaldgi r,rrteori
denervarea
vulvei prin operatiaMering ce constdin decolareacLrciegetula pieii
perivulvare.

ParoIocIA DISTRoFIcA
VULVARA
Aceste tulbLrrdrise intAlnescmai frecvent la menopaLrzd,
gi in perioadaprepubertari;i
constauin tulburiritroficevulvare.S-aincriminatin etiologialor terenulgi lipsahorntoniloroiarieni.
Alti autorisus{inca existdo alterarea vaselordin derm,o alterarea metabolisrnului
celular.f-enonrerre
alergicegi infec{ioase
locale.

.i- Lichenul scleroatroficvulvar

Apare mai ales dupd ntenopauzdsub form[ de micropapulesaLrpl6ci albicioasesituatepe
tegumentele
labiilor,perineului.Placileau limite netegi suntpruriginoase.
E,stefrecventasociatcu
kraurozisul vulvar, leucopalziavulvei. Poateapareqi la fetitegi estecauzaprurituluiacuzatde ele.
Diagnoslicul cli/brentiol- se fhce cu atrofia vulvar:i postmenopauzald(nu estepruriginoasd,
nici scleroasd.culoareaeste roz pal nu alb), cu intertrigo microbian, cu lichenul plan (acesta
prezintdpapuleinfiltrateqi eroziunilird scleroza).cu un kraurozis vulvar (acestanu aparela copil
nr"rdepdgegte
leziuneavulvarl).
Trotometltul
- se aplicalocal Ioliuniarrtipnrriginoase,
pomezicr-rcorlizonqi antihistaminice.
estrogeni,
solr-rtie
fluoresceinl0.l0 gr.% generalse adrrrinistreazd
antihistarninice
estroserri.
irr urrele
cazurise faceelectrocongularea
leziuniisauvulvectomie.

Li ch e n u lp l a n vu l va r
Leziutteaeste albd-cenugie.
iar suprafafanetedd,lucioasi cu escoriatiifine. Se rnanifestd
printr-uttprurit discret.Setrateazlcu lotiuniantipruriginoase
Roentgenterapie
locald.

+ Klgurozisulvulvar
Apare de obicei dupd nrenopauza
dar poateaparegi la ferneitinere.Se caracterizeazdprintrun proces sclero-atrofical tegumentelorvulvare ce duc progresivla atreziavulvei. Labiile ntici
dispar.clitorisul se atrofiazd.Pieleaeste lucioasi. alba sau rogieticd,sublire gi rigida. Pruritul gi
dispareunia
inso{esc
boala.Se incrimineaza
carentade estrogeni
sauirrcapacitatea
tesutuluirulvar de
a Lrtilizaacegtihonnoni.lnl'ectiasupraaddugata
q;iraporturilesexualepot fi producdtoare
de flsuri cu
dureri.
.
DiagttosticuL
- se puuepe elementelede rnai sus gi esteobligatoriebiopsiacarearatdatrofia
gi fiu rozareaderrnuluigi excludealtdafectiune.
epiderrnuluicu hiperkeratoza
Diagnosticul cliJbrenyial- se face cu lichenul sclero-atrofic. atrofia senili vulvari,
cancerul vulvar.
Trcttcunenrul
- local se aplica pomezi cu estrogeni,pentru anteliorareapruritului se f-ac
infiltraliilocalecu alcoolsauchiar rezec{ianervilorruginogi.DacadispareLrnia
esteaccentuatd
este
necesard
o operafieplasticdvulvard.Generalse aplicaestrogeni.
ritanrine.e\tractetiroidiene.Urrele
cazuriimpuno vulvectornie
larga.

Y Atrofia ovariprivea vulvei

Are aspectclinic Ai simptomatologic
ca atrofiasenild.,{paredupd disfuncliiovarienesau
pierdeaspectulsdu trofic, roz. urnedgi apareatroficd.
dupd castrare.Mucoasahormono-dependentd
Bolnavaacuzdprurit,durerila raportulsexual.rnetroragii,
tulburiri urinare.

Cursde Ginecologie

(Rp./sintofolin5 rng.2 fiole.hidrocortizon

Trutanrentul-localseaplicapomezicu estrogeni
25 mg.2 fiole.Lanolinii.r'asclina
aa-30gr. d.s.extern).
Actualmentese pot aplicaoruie sau cremevaginalecu estriol(VagiJen)sau estrogeni$i
progestagene
pe calescrrerali.

r ' At r o fi a se n i l ea vu l ve i
Apare irt ptr:Ir)rcr)opzuzatardivd. labiile se atrofiaz5., introitul vulvar se steuozeazd.
S im pt onr ele p ri n c i p a l e s L rn t:p ru ri tu l g i di spareuni a. Modi fi cdri l e i ntereseazagi cel el al te orsane.
TratarrtentLrlCtlnStsin crrnrbatereaprLrritr"rlui
gi adrninistrareade troflce generale.

PerolocrA DtsPLAztcA
vuLVARA
, L e u c o p l a zi a
Aparesub fonna de placi albepe labii qi in jurul clitorisului,comisuriiposterioare
rulrare.
perineugi la nivelul introituluivaginal.La debutse producecongestiavulvarSgi edern(ca inrr-o
inflamatie),apoi zonaatinsdia aspectulLrneidepigmentirialbe cu lirnite imprecisegi rugoasd.La r-rn
grad rnai inaintatleziuneaesteo placaalbd bine delimitatd.groasdgi rugoasd.O vecheleucoplazie
apareca o placaalbi bine deliniitata.groasdgi rLrgoasd
cu fisuri qi mici hen-roragii.
PnrritLrleste
aproape intotdeaunaprezent. Leziunea sc poate asocil cu kraurozisul r.ulvar si lichenul
scleroatrofic.
Hi.stologic- se constatahiperkeratozd:;iacantoziisi reactiede hialinizalc'irrdernr cu
i nfi ltratieleucocitarirsubepite
Iial.
Diugrtostit'Ltl
- esteprecizatde biopsie.
Diagnostit'uldifbrentiul- se facecu: lichenul scleroatrofic.lichenul plan, vulvite micotice,
microbiene,alergice.
Progttosfit'rrl
- esteo leziuneprecanceroasa.
10%din carrcerul
vulvarsurvinepe leucoplazie.
TrutctntentuL
sdfie energicEiprelungit(recidivele
- trebLrie
apardupamultiani).irr stadiilede
debutse recomarrdd:
badifona-i
cu iluoresceini.bdi cLrhipermanganat
de Kaliu, pornezide estrogeni.
vit.A, cortizon.l'ratatnentulestelunq. Dacdnu se constatdrezolvarease facetratameutchirurgical.ce
constd:din electrocoagttlare
cu atrestezie
localdsauvulvectomiesirnpl5cu exciziatuturorsupraf'etelor
lezate,iar dacaesteo leucoplazie
intinsasefbcevulvectomietotala.

.{- Boala Bowen

Foafte tnulli autori o considerl deja un carcinom epidermoid intraepitelial. allii o
incadreazd
in leziunileprecanceroase.
predilectie
pe fafaexternia labiilormici gi la
Se localizeazd,cu
nivelul comisurii posterioarevulv:rre,sub forma unor placardeeritematoase,uneori albicioase,
indttrate.circutlscrisegi proeminente.
Localizarea
pe rnLlcoasa
vulvardsub formd de arii rogietice
circutnscriseneinduratea fost numitd eritoplazia Queyrat. Poateirnbrdcaqi alte aspecte:aspect
(o placiralbd,de un alb ivoriu),fie aspectde verucd(o placaro;ie cu lepi rnici).
leu_cokeratozic
Pruritulesteconstant.
HistoLoeic- se constatdcelule atipice,diskeratozicecu rnitoze atipice. Uneori dezordini
celularecu ine-salitlti
Irucleare.
Un infiltratinflamatoral corionuluiesteconstarrt.
FroriulI'ulvararatd
irr formeleeritoplazice
celuiecr-rnucleuvoluminosgi citoplasrlS
bazofild.
Diagrtosticttl- esteprecizatde biopsie.
Dittgnosticulcljlerertyial
- se face cu: afecliueileinflamatoriivulvare,lichenLrlplan. lichenul
scleroatrofic,
Ieucoplazia.
kraurozisulvulvar.
YO

P at ologi av u l v e i

'l-ratantetrtrtltine cont de iltvaziain proflnzirne5i extensiala suirrathtri.

Estetoartegreu de a
delinritaprecisleziunea.Leziunilede nricdsupratafa
sc electrocauterizeazii.
Lcz,ruirile
ntultitbcalese
trateazdflecarein parte.De'celetttainrtrlteori se lace vulvectclnrie
paftialasautotaiii.Lezitutilelii
perineu.anusnecesita
chirLrrgie
de exerezS.
gi plastiivulvoperineale.
Roentgenterapia
nu au datrezultatele
scontate.
,sicitostaticele

.t MaladiaPageta vulvei
S tttrt a ttto ri c e o c o n s i c l e r.lde l a i nceput cancer epi tel i al . A l ti i o consi derd o l e ziur r e
pr r ' c allc e ro a s aD. e o b i c c i s e l o c a l i z c azape l abi i l e mari i n rnai ni ul te focare. E ste i nti l ni ta l a l brleia in
v A r - s t 5.
I - e z i rtn e ai n i ti a l a e s ted i s c re t6 .o rni cd pl agaro;i e pruri gi nogsa.confundabi l augor crr o eczcnr ir .
apoi apa r n ta i In ttl te l b c a re d e p l acarde eri tcnratoase.i ndurate, uneori al bi ci oasc cu sup r alalir
s c lt at no a s db i l l e d c l i m i ta te c u b o rd L rlregul at.La pal parepl acarduleste supl u. Forntel edi l i rze sc int ind
. ru ri tul esteconstant.
la anus . p l i u ri l e g e n i to -c ru ra l eP
H i s to l o ,q i c- e s te ea ra c teri s ti c prezentai n epi dernrl a cel ul el or ti pi ce descri sede P agetlcelLr le
poliedr ic e c tr c i to p l a s tn a c l a rd ;;i n ucl ei rotunzi . cu nucl eol i pt' oerrri neuticLr eonti l ut [6g at ir r
r nr r c opo l i z a h a ri c l A
e .c e s l e c e l u l e s e g isesc grupategi patrLrndi rr dernt.
- estc prc.trizl-rt
Diugrto.stir:Lt1
de biopsre.
D i a g n o s ti c L rlc l i t-e rc n ti a- l s c f-acecu toate l ezi uni l c r,,ul varc.
'l'rdtuntetilti- lirnitarea lezir-rnilor
(testul cu fluolesceinzlr.nrdi rezultate). in
estt:greu de lTrcLrt
lez iLr nil ed e s trp ra fa l an ti c a s e l -a c ec l ectrocoagul area
saLrexci zi e l i rni tata.Lezi uni l e i nti use - s e lace
v ulv ec t o n ri e .

Alre ASpEcrEpAToLoctcEvULVARE
Hiperpigmentareavulvci - se intAlrre;te
in sarciud.
in boalaAddison.etc.
Depigmentarcarulrei - se intdlnegte
in boli enzirlatice(t,ititigo).
Plflgilevulvarc - ttecesita
toaletayi uneoritratan]eut
cltirur-{.rical.
Ruptura himcnul dttpitlaportsertral- poateda o henroragie
marece necesita
tanrponarneut
ligatLrri
chirurgicali
a
vaselor.
Dacd
ruptura
prtrdrrs
s-a
prin
viol. se refacelrirrienul(oblieatrrriu
;ii
exanlellbacteriologic
gi pentrulties.cat ;i prezeutarea
cazuluila procuratuld).
Hematomul vulvo-vaginal - se clatoreaza
ruperii vaselorclin aceastdregiune.Se rezcllra
chimrgical.
Estiomavulvarit - estedesclislca rrrrederricronical vulvei.asociatcu vegetatiisi crozitini
intinse.Se datoreaza
unei stazcIirrfaticepelvinece survirreirr urrra limfbgranulonratozei
inghinale
benigrtc.Lezir-utilepot prinde ano-rcc1al,
dind cdenr. f istule, stenozc inl-lanratori
i rno-r'cctale
(sindromulgenito-rectal
Jersild).
Diugttostir:n/
- esteprecizatde itrtradermoreac{ia
Fray gi biopsie.
Trcftuntettul- tetraciclind2 gr. pe zi, tratarlentindelr-rngat.
Elefantiazisultropical vulvar - esteprodusde obstructiacailor lirnfbticecu fllarii.
Tratutrrcrrul- se adreseazd
filariilor pi el a fost descrisanterior.

ParoloctA vuLVARA
ruuonnlA
T u mo ri l eb e n i g n e
Pot fi chistice,solidesauvegetanre.

97

Cursde Cinecologie

Chistul glandei Barth olirt

Situat superficialsau protund.poate atinge dimensiunide -5l5 cm. Este unilateralsau
bilateral.De obiceinu producetLrlbLrriri
decAtdacaestemare.E,steun chist de retentie(obstructia
E\amenulobiectivlocal aratdo tumefactiea labiei.fluctuentd,
canalului).sau esteun adr-nt..hist.
nedureroasd.
situatiiin r ecrn.itatea
conrisuriiposterioare
a vulvei. Uneori evolueazdspre pafiea
superioard
a labicicritrepLrbis;ise poateconfundacu o hernie.Se poateinfectaluAndcaracteristicile
abcesului.
- e\tirpareachirurgicald
Tritrurnt'tttrrl
a glandei.
Cltistul sebaceu
i\pare ca o tumefactiernicddur[ sfericd,g[lbuie,nedureroasd
situatdin grosimealabiei nrari.
TrcttctmentuI - extirparechi rurgicaldsauelectrocoagulare.
Chistul canelului Niick
E,stesituatin parteasuperioard
a labieimari. La origineestede fapt un defectde obliterarea
peritoneal
diverticululr-ri
ce insotegte
ligarnentLrl
rotund.
Tratontertul- extirparechirurgicald.
Chistul canalului Wolff
L,stesituatin pafteade mijloc sauin treimeasuperioard
a labiei mari. Ia na$teredin resturile
Wolffiene.antrenatede ligamentulrotund.Con{inelrucus.
Trtttctntenlu|
- ertirparechirurgicald.
Chistul dennoid
E,stefoar"terar. are originedisernbrioplazicd
(contineoase.fire de par. etc ). Se trateazaprin
extirparechirurgicald.
Tumori benigne solide
Ca: lipomul, hemangiomul,fibromul, papilomul, suntrare.
Diagnosticul- esteugorde pus gi tratamentulconstdin exerezdchirurgicald.
Condilomutu ucuminata (vegetatiile vulvare)
Se intAlnescin zona vulvard.perinealS.r'aginald.cervicald.Apar mai frecvent la ferneile
obeze cu leucoreeabundentditt sarcind.Acestevegetafiise datoreazdprobabil unui virus a cdrui
actiLrne
este favorizatdde alfi agenlimicrobienica gi de iritatialocald.La inceputvegeta{iileau
aspe'ctul
gi conglomerarea
unor papiloanre
rnici multiplebinereliefate.
F{ipertrofia
acestorproliferdri
papilornatoase
lbrt'neazd
turnoretede aspectconopidifonl ce se poate irrf'ectasau degeneramalign.
prczirrtd
Bolnava
dureri. prurit. iritalie localS.Examenulobiectivevidentiazdedemul.iritalia gi
condiloanrele
cLraspectul
descrismai sus.
Diugrto.rricttl
sc'punepe dateleclinice,e'nentual
biopsie.
Diugrto.stic'ul
difbrer(ialse facemai alescu condiloarnele
platece suntde originelLretic6.
7-rutuntenr
vulvaresunt limitate.ele se ating cu podofilind25% (strictpe
- cand lcziLrrrile
leziune).Pieleasdndtoasiclacdesteatiusdse necrozeazd,.
Tumorile mari se extirpd chirurgicalprin
ligattrrilabaz,alor. N'la.joritatea
autorilorpreferi o extirparechirurgical[urmatdde electrocoagularea
bazeide implantare
subanestezie
local6.

Patologia
vulvei

Tu mo ri ma l i g n evu l va re
'

vulvaresterar dar sever.de celemai multeori sedezr,olta

pe leziunipreeristente
Neoplasrnul
(distrofiivulvare.dermatoze,
ulcera{ii,displaziivulvare).Frecven{a
canceruluivulrar reprezinta
l5Yo din cancereleaparatuluigenitalgi apar in 70-80%dupi menopauzl.Par a eriste rrisrecauze
predispozante(menopauzaprecoce, nuliparitatea,terenul obez, leziuni vulvare pre.anceroese).
EtiologienecunoscutA.
Au fost fonnulateuneleargumente
in favoareairnplicariipapilornavirusului
(HPV tip 16.18r
r
r

planevulvare.
apariliamai frecventala ferneilecareprezintdcorrdiloame
identificareala examenulhistopatologic
a koilocitelorin peste5-Vcdin cancerelevulvare.
Neoplaziile vulvare intraepiteliale (VIl,l vulvar intraepitelial neoplazia)

.
.
'

Reuneqte
a$acllm arnrnai ardtat:
Boala Bowencareevolueazd
spremalignitate
in 30-50%din cazuri.
Eritoplazia Queyrat ce evolueazd.in10-20%sprernali-unitate.
Kraurozisul vulvar (atrofie primitiva difuza a vulvei ce se poate transfonla in cancer in
propor{iede 4o/o).
Esteo afec[iunescuamo-crustoasd
ce sepoatetransfonnain afecfiunemalignd.
Histopatologic
in VIN se constatdpertLrrbari
ale maturdriicelulare,mitoze atipice.atipii

nucleare.
VINI-displazieugoard
VIN II - displaziemedie
VIN III - displazieseveri
VIN IV - carcinomln situ.
Boala Bowen cunr arn ardtataparesub forma unor pldci eritenratoase
scuantoase.
Leziunile
rotunde,ovaleau margininetegi sul.]tutor infiltrate(2-4 cm.).Hi.stologicseeviden{iazir
hiperkeratozd
si diskeratozd.
Papuloza bowenoidl se caracterizeazd
prin eristen{aa nurleroasepapulesau a unor rnici
nodulihiperpigrnentati.
Leziunilesuntde nrulteori asirnptorratice
sauinso{itede prurit.Culoareaeste
roqumaroniu.Diametrul2-10rnm.
Kraurozisul vulvar apareca un procesatrofic difuz, se asociazlcu fenomenede scleroza
retractilS.Mucoasaesteuscatd,sidefie,pilozitateaapfoapecd dispare.
EritoplaziaQueyrat - aparesubfolrla uneipeterogiicu diametrulde 5-10 rnur.neteddugor
lucioasa,usorinfi ltrata.
Boala Paget - aparesub fonna unei zone roqii catifelatealb rozatd.Poatefi ingrogatdgi sd
prezintecruste.
Toate acesteleziuni care pot evoluasprecancerulvulvar apar la femei in vArstdcu carente
honnonale estrogenice.Dar se gtie cd qi tratamentulhormonal cu estro-genisintetici nesteroizi
(dietilstilbestrol)
in timpul sarciniipoateda adenocarcinom
vulvar 9i raginal la descenden{ii
de sex
feminin.
Anatontiepatologicd - punctul de plecareal canceruluirulrar este dificil de precizat,de
obicei sunt mai multe, aspectulmacroscopicpoatefi: o rr-ricd
turnordsolidardu delimitabildce se
rulcereazd,
fie o ulceralieprirnitivdlirnitatdcarecre$tein dimensiuni.devineneregulatdgi are o bazd
indurat6.Alteori se prezintdca o eritroplazievulvarbsau are forma papilomatosconopidiforma.Se
dezvoltdmai ales la nivelul labiilor gi clitorisuluisub formAtumoraldin timp ce eritoplaziaaparela
nivelulcomisuriiposteriolre.

Patologiavulvei

ganglionii pelvieni. Pot fi interesafigi ganglionii controlaterali Peste 609o din metastazele
ganglionarenu sLtt.ttdetectateclinic. Metastazeleganglionareprezintd urnratoareaincidenta in
cancerulvulvar:
'
.

sradiulI

l5-200/c.

StadiulII

25-40%;.

'

Stadiul
lll 9i lV
10-100%.
Clasificareastadiali propusdde O.M.S. sebazeazd.
pe sistemulT.N:M. (turnord.acienopatie

I irnfaticdpalpabila. metastaze
decelabi
le cI inic) esteurmdtoarea:
Tis - carcinompreinvazivdescrisanterior.
T0 - thrh setnltede tumordprirnard.
. Tl - tumordnai micbde 2 cm. limitatdla vulvd.
T2 - tumorbrnaimarede 2 cn. lirnitat[la vulva.
T3 - extertsiela ttretrainferioardgi/saLr
vagirr,perineu.anus.indiferentde mdrime.
' T1 - extensieIa uretrasuperioarigi/sauvezicd,rect.peretelepelvinosos.
Ne - fhra adenopatie
palpabild.
', N, - aderropatie
unilaterald.
saubilateralamobili nu sugereaza
rnalignitate.
N2 - aderropatie
bilaterala
mobiladardLrrasugerAnd
malignitate.
' ,Nr - adenopatie
fixd durd.
Mo - lirl metastaze
,
decelabile
clinic.
'

t
i ,,
,, t " ., . o" r.' ..

. M r - rn e ta s ta zdee c c l a b i l c l i n i c .
UICC

Vulvd

FIGO

TNM

..

J'r

l -i n ti ta tl a -r,!rl v(a 2 c rn

S tadi ulI1' 1M6N 0

Tr

l-inriratla VLllra > I cn'r

II

Stadiul II f'rNgMg

Tr

Ex te n s i el a u re trai n te ri o a ra
g i rsau
vagln.pe'ncLlsi'-l.rlt,s

lll

Stadiul III TlN,ll\'{o

sauT1' T1 Silu'i-:N: Mq

-T.,

Erte n s i el a u re tras u p e ri o a l 5r
i i sau
p e l \ i rt
v e z i c d re
' c t.p e re te i e

Stadiul l\',, 1'.1N11M6.

TrNrl\1,r.
TrNrlvl0
I\'

ori ce tbrrnf,de ' l ' N 1Me

Stadiul IV6 Orice fonna de 'f. orice fcrrrndde i\,1

E v o l L rl i a- c a trc e t' ttlr' ' ttl v trra re o peri oadecl e cateva l uni de zi l e cl e evol uti e i enta i a uir eiLr l
t r r uc oas e d
i u p d c a re i t' e c ei n s ta d i u l c l e i rrrazi c reui onal a.di serni nareal i rnf-ati cIi nghi nal i r este f bar - t c
pr ec oc e.A re te n d i n tad e Il e ta s ta z i rl i ecrent l a di stanta.i n speci all a cl rganel eabdorl i nal e gi sch elet ul
pelv in.
Trutonrettlrrl - tratallentul profilactic constd in depistarea yi tratarc-acr)lcctii a leziunilor
inc adr at e i n n e o p l a z i i l e v u l v a re i n tra epi tel i al e.D e l a caz l a caz se apl i ca podofi l i n:i 2-5% s au 5fluorouracil (eritroplazie. boala Bowen) sau se tirce excizie larga prin electrocoagulare sau laser.
- l r at ant en tu lc a n c e ru l u i
e s tei n e s e rrtdchi rurgi cal .i nterventi a{ i ne corrtdc stadi u.
a ) i n s ta d i i l e I g i II s e p ra c ti ca vul vectomi e total a. l -i rnfacl enectontisc
a ra ei bctua i ' n acelapi
t ir np s au i n ti rn p u l II p e n tru a e v i ta c o m pl i cati i l esepti ce.
b ) i rl s ta d i u l Il l s e p ra c ti c a vul vectomi a racl i cal acu l i mfadenectorl i e i nghi nal 6 gi fen r Lr r al[
efectuatdin bloc. Dacd tt-tntoras-a extins spre anus. uretrd. se aborcleazd5i acestelocalizari.
c ) i n c a z L rli tr c a re e s te p ri n s d vezi ca, rectui , r-rni au
i propus erenl erati a pel vi na (ci i fi ci l a; i cu
c or nplic a ti i g ra v e ) p d ri i s i t5 .

101

Cursde Ginecologte

a
a

Iradierea poatefi practicata:

preoperatorurai alcs in turlorile cu extensiemare itr suprafafdsau intereseazd,
Si vaginul.
Unelegcolio cotttrairtdica.
limfaticece ttrmeazaa fi
staliilorganglior-rare
duplrrulrectortriein iuvadarea
postoperator
a intregLrlui
extirpate.sau,.1a.iisau e\tirpat ganglionigi sunt pozitivi - telecobaltoterapie
.pelviscu -10{)r-i{)r)l
in stadiile
ia 3 sdptdrnAni
de interven{ie.
tle racitirnp cle:1-6sdptarnAni
ca t:tisuri Paleatira.
avansatc
vuh'arestela inceput(bleornicini,cisplatin).
Chimioterapiain cancerurl
lmunoterapiaesteneconcludettt6.

tu z

Patologiavaginului

II
ll Pnrot,octAvAGTNULUT
II

Vaginulesteorganulde legdturd
dintrevulvdgi uter.Facepaftedin aparatulgenitalintenr5i
estedestitrat
actuluicopulatiei,
elirnindriisecre{iilor
uterinegiexpulzieilitului la nagrere.
lurestigarea
vaginulr-ri
se face pritr:exatnenclinic, colposcopie,
examenulflorei vaginalegi a pll-ulLriraSinal.
frotiul vaginal cito-honnonal(pentru investigarearecep{ieihormonale),testul cu lugol rpe'trLr
depistareainrpregndriicLr glicogena mucoasei),vaginografia(in vedereaaprecieriicalibrLrlui.
identificdriiutrorleziur.ti
ascunse,
a aprecierii
graduluiunui prolaps),
exanrenul
colpo-citologic
Babr-';(pentrudepistarea
Papanicolau
celulelorsuspecte
canceroase),
biopsie.

MelroRuATItLE
vAGtNULUI
ConducteleMiiller dacd se oprescir-rdezvoltarein cursul evolutiei lor in viata intrauterind
detern-rind
artomaliiuni saubilateralece dau o gamdtargdde malforma{ii.Factoriiteratogeni
fiecven{i
sttut:getretici,
radia{ii,virusuri,toxoplasmoza,
richetii,stirnulihormonali,
diabet,etc.
Dacd a avut loc oprireain cursuletapeicervico-vaginale'.
trompelegi coarneleuterinevor fi
nortnale.esteposibilsd fie gi colul normal,dar porfiuneade r,agince derivddin canaleleMiiller este
absentdsaurudimentard.
De obiceise intAlrresc
Airnalforrnatiirenaleasociate.

SindromuI Rokitansky-Kiister-Hauser
Se caracterizeazd
prin atrezie utero-vaginal[.Cariotipul este ferninin 44xx gi cr<tmatiua
sexualdpozitivd'Mecanismulconstdirt oprireabruscdin dezvoltare
a canalelorMiiller in luna a Il-a
de sarcind.Aplaziaestetotaldde corp uterin,de col gi de vagin superior.Deoareceexistdconcomitent
a sinusuluiurogenital.
9i oprirein dezvoltat'e
l'aginulinferioreste$i el oprit in e'olutie (vaginulia
lla$tere
din o portiunea catralelor
Miiller;;io porliLrne
a sinusuluiurogepital).
Vulva de obiceiestettortttaldezvoltati.VaginulesteinlocuitcLro depresiune
retroLlretrala
cle
2-3crn.tr-rqeul
rectalgi celioscopia
aratao\are de marinrenornrallyi absen{a
uterului(col.corp).
Dezvoltarea
solraticaestertorrnald.
Dozarilehornronale
rrorrrale.
Nu existi menstruatie.
Trutanrctttttlcollstaitt creareaunLr
i nc'oragindupa pubeftategi cel rnai indicat ilainte clc
cdsdtorie.

Septulvaginaltransvers
Aparede obicci la uttireaportiurriide vagince rezultbdin canaleleMtiller cu portiuleace ia
Ila$tere
din sinusulttrogenital.
Potexistagi septurilongitudinale
completesauincontplete.

Al te a n o ma l i iva g i n a l ec ongenitale
Cotrstattin dtrplicareain totalitatea organelorgcnitale.in topografieanorrnaldvaginald,in
diversenodifi crri datede herrrafroditisnr
qi pseudohernrafioditisrn.

PRroloctA tNFEcTtoAsA
A vAGtNULUI
(coLptrELE)
De obiceiprocesele
infec{ioase
lru suntstrictvaginale.cuprindin acelagitirnp vulva,uretra.
glandeleallexe.Ternrenttlcorectesteint"eclievulvo-vaginala.
Ele au fbst e\pusepe larg la patologia
vulvei. Pot aveaoriginevirotica,bacteriand.
parazitard,
nricotica.

103

Curs de Ginecologie:

Va g i n i tag o n o co ci ce
ederna{iat
areculoarerogietica.
Vaginulestecongestirrlrat.
Leucoreea
estepurulenti.rerzuie.
(peste 50%). La f-etiteexistd o tenclinlala
iritantd gi pruriginoasi.Erista 1i fornre asirnptornatice
(1ir[ estrogeni).
i rrrucoase
mai pufinrezistentd
cronicizare
a bolii dattrlitcLrrre
estesrrstinLrt
de anarnrtezd.
sernnele
funclionaleqi exanrenul
Diugrrostit'tt1
ginecologic.
Tactul
DracnosticLrl
vaginalestedLrrerr.s.
esteconfirrnatde prezen{agonococuluiin fiotiurile gi culturile
cornpleteazd
lLratedin secretr:lr.irinala. Testul de inrunofluorescenth
diagrrosticLrl.
Atentie la
asocierc-lcti ltt.'.
( ' , i1, . " i i .i i l rr

s e p o a te i n tA l n i exocervi ci ta gortococi czi , bartl rol i ni ta, endoi netri ta ,

pelr iper it . . r r it ap. i rra rn e tri tag. o n o rc ' e ac o ti .j uncti val S

cu ul cerati acorneei l a nou ndscr.rt
cA t gi g.l rrtreea
gi septi cc' nri gonococi
iur inS r ani. c Llt a n a tas a u a rtri ta .p e ri h e p a ti ta.rrrerri ngi ta
cd.
a
'f
(v
e
z
i
p atol ogi avul vei ). sau E fi tard 3fl ( 1.200.000.u.izi
r ut un rc n ru l - P e n i c i l i n i G
. i ni c ri mp
d e 7 z ilel. T ' : t r a c i c l i n d2 g rl z i ,5 z i l e s a u A m pi ci l i nl

3-5grl zi l os. Feti l el e pri mesc ovul e ragi nai e cu

f olic Lr lini in v e d e re ac re g te ri ia p a ra ri in ru c oaseivagi nal e.Local se recomanddbdi cu ceai de nru;e!e[ .

ir iga( ii c u per rx a n g a n a td e p o ta s i u l /2 0 0 0 . i rr uretri te gi ci sti te i ri gati i vagi nal e cLt protargol l .-{' ' ,/0.
S unt aut or i c e re c o rn a n d do v u l e v a g i n a l ec L ranti bi cl ti ce(vezi qi tratamentulvul vi tei gonococrce).

-f Vaginitatrichomoniazicl
'l'richonrcnta.s
vugitralisesteun protozoartlagelatcu 3-5 flageleanteriorgi unr.rlposterior',
,\re
pirifbrrn
aspect
cu dintensiunea
de 15-20microt.ti.
cr-ro urer.nbrand
ondulatorie.
Se rni5ciira;riil.i nr.
nevoie pentru dezr"oltare
de un pH cit nrai a!!q!in. Simprornatologitt
- bolnavase pling.- .le arsuri
v aginale. pr ur i t, l e u c o re ec e p a te d z dl e n -j e r i a.secreti afi i nd al ba-cenu;i e.La exaurenulsi neet' i rrgi cse
c ons t at i o m t t c o a s dr,' a g i n a l aro q i i cfb a rtc rascui ari zatdedemal i atA 3g,.rpel
.
i tipe al ocuri ti e ur' ,cl epozit

gri-cenugie
de secretie
aeratd.
DiogttosticLLl
- se facepe exalnenulclinic iar cottfirnrarea
se tace pe plllcfea in er identda
parazitultriintre larnl gi larreld sau pe culturi speciale.Dictgrtosticuldiferarrrittlse face cu toate
celelalteinfectii vr.rlvovaginale.
TrotcrtnettttLesteacela5ica in vulvitacu triconrouas.

V a g i n i tami co ti ci
Apare frecventin timpul sarcinii.de asernenea
dupatratamentulcu antibioticeEi in diabet.
E,ste produsA de Cturtlitlu Albicun.r care are aspect ovalar ?nrnugurit.Canditlu Albicctrts poate
detcrrninain anumite sitLra{iiinf-ccliide cxtensiegi gravitatediferita ce merg de la lulvor,'aginite
irr ultirniiarrise observdo cregtere
a fiecven{eibolii lapersoanele
careau
.sirnplepAndla septicernli.
folosit progestativede sintez5. Bolnava se pl6nge de prurit vaginal, arsuri, leucoree iritant[,
brAnzoasd.
La exarnenulgenitalse constatdun vagin edemafiat,congestiouat,
acoperitde o secre{ie
grunjoasa.Ph-ulvaginalesteacid.
alb-cremoasd
- se pune pe aspectulclinic gi este confirmat de prezenfafilamentelorsau
Diug,nostictLl
pe
sporilorrnicotici frotiurilevaginalegi in culturilepe medii speciale.
l'ratunrcrfiula fost expuspe larg la infectiilemicoticevulvare.

Vaginita parazatare
VaginLrlpoatefi contaminatcLrdivergiparazili(oxiuroza"amoebiaza).
qi trcttcunentuL
Dictgnosticul
slrrltdescrisela vulvitelecu parazili.

104

Patologiavaginului

Vaginitaviroticd
Pot existaviroze vaginalede tip papilomavirus, herpescare deternrinaulceratiidureroase.
punein eviden{dincluziunileviralein celule.
Examenttlnicroscctl'tic
Diagnosticulqi trefiamenla/
suntdescrisela virozelevulvare.

Vaginita nespecificA
E,stedatd de streptococ,stafilococ,colibacili, Proteus.E,stede fapt rezultatr-rlcre;teni
capacitaliipatogenea germenilorce colonizeazd'norrnalmucoasavaginal[. Aceastdcre$terese
producec6ndexistdo igienadeficitard,insr-rficienfd
ovarian[,un deficit digestivsar-r
o iritalie locala.
Aspectulclinic variazd,dar predomindcaracterulinfec{ios.
Tratarneriul- arttiseptice
locale(irigafii cu septovag1 plic la 1 litru apd cdldu{6).Se mai pot
administraantibioticesausulfarnideper os qi in ovule,in func(iede antibiogramd.

Va g i n i tacu H a e mo p hilusvaginalis
in 907" vaginitelenespecificear fi datecleacestgermen.Esteun germengranl negativce se
dezvoltala un pH in jur de 5. Vaginulesteedemaliat
acoperitde o secrelie
cenugie
mirositoare.
Bolnavaare prr.rritvaginalintens.Aspectulclinic ai prezen{agermenuluiin liotiul I'aginalgi
cre$terea
lr.riin rnedir-rl
specialCasmanpun diagnosticul.
Tratsntentul- trisulfanidii 3grlzilos 6-l zile sa:uampicilina 3grlzilos 6 zile, se pot fblosi gi
ovule cu acestemedicamente.

Vaginita medicamentoase
Apare dupa irigatii cu solu{iiantiseptice
in scopigienicsar"r
dupd introducerea
unor substan{e
?n scop terapeutic sau contraceptiv. Tratctnrcntulconstd in inl6turarea agentului traurlatizant gi
aplicareade unguentelocalecu cortizon.Vit A, estrogeni.

V a g i n i taa tro fi ci (se n ili)

Apare la ferneilecastratesaLrdup6 nienopauza.
Mucoasaqi chimisrrrulvaginal reflectd
\'aulnul are o rnucoasdatrofica uscatd,gtearsd.{ira
disparilia impregndriihormonale-orariene.
pruritul,
frecvente.De asemenea
elasticitate.Se stenozeazdin113superioari.apar ini-ectiisecundare
fetid6.s6ngerarea
la atingeresunttiecrente.Frotir"rl
leucoreea
vaginalestede tip atrofic.
DiagnosticuldiJbrenlial- se face cu neoplasmulde vagin.
Trotatnent- se administreazA
estrogenilocal (Ovestrol un ovul intravaginal/zi)gi estrogeni
per os (Estrafem, Trisequens,Kliogest) vezicapitolulTratametnul menopauzei.

Vaginitacu Chlamydia
irr patologia urnandse intAlneqteChlamycliaTrachomatiscare poate da cervicita, sindromul
(vezi vulvitacu Chlamydia).
uretral,boalainflamatoriepelvindgi sindromulFitz-Hugh-Curtis.
Diogrtosticul se pune pe examenul clinic, prin culturi speciale,anticorpi monoclonali
conjuga{i,imunoenzimologie,
testede determinare
a anticorpilorantichlmvdiasautestulsautestulde
identificarea antigenului.
TratanrcntuL- constdin administrareade Tetraciclini 2tb x llzi x 7 z1le.sau Eritromicini
2tb x 4lzi x'l zlle. Doxiciclin[ 200mslz1x 7 zlle.

105

Cursde Ginecologie

Va g i n i tacu mi co p l a sme
f ult ' c o;tl u s n u t H o rrri n i r;i

U re u p l u :rrtn IJreul yti cutrt.sunt l i psi te de mernbrand cel ul ard

cot nplet i. ( r , ez i v u l v i ta c u rni c .ri -'

l a' s n re ).
T ' r ut s n ri s i u b o l i i e s t.' d e o b i c e i s erual d. P oate fl i mpl i cata i n eti ol ogi a bol i i i nfl amati a
p elv ind.
Diugt t o s l i ttr - 1 l e e ra rn e n u l c l i rti c care aratd sernnel ede i nf' l amafi eal e vagi nrrl r-ri(edern.
p r ur it , c onges li u ' sI r ;L i a .il rto rL rlc r-rl tu ri l odr i n secrel i avagi nal a.
.7 rtiiLtn,,jr.'rrJtrltsti irt adntirtistrareade Tetraciclinii, I:lritronicirtd, Doriciclind.

L e z iu n i l e si fi l i ti ceva g i n a l e
n ezi lLresui
r ulr ar gi capitolulde afecliLrni
dermato-veuerice).

PRrolocrA TRAUMATTcA
A vAGtNULUI
La rtirelul vagiltulr-ri
se pot intdlniplagidupdaccidente,
dupdcoit, dLrpdnagtere.
Acestease
trateaza
chirurgical.

ParoloctA pRtvtND
srATtcAvAGtNULUt
Prolapsulvaginal
Colpocelanterior
Pe-retele
v'aginiilanteriorestccoboriit.devinevizibil la nivelulvulvei sub fornrl r-rleituprori
cc se accentueazd
Ia efbrt. 'l-urnoracon(inede fapt vezica urinardcoborAtir(cistoceI r ;i saLrtrletra
Boalaaparela f'elneilein v6lstdsau la ferneileadultece air suf'eritrLrprLiri
lLrretrocel).
dc.perineula
Itaftere.Foarterar se itttAlnegte
la virgine,in acestecazurifiind conqenitala.
Sirnystottrcttologict
- irolttavase plAngede un disconfbrtlocal.de tLrlbLrrAn
de nrictiune.iar la
eralnetrttl
vaginalseobserraperetele
anteriorvaginalprolabat.
carecreitela efbrt.La palpareaceastd
tbrmatiuneesternoale.renitenta.
gi nedureroasa.
reductibil5
Diagrtostit'u/ se pttnepe'ar.rarnneza,
tLrlbLrrdrile
functionaleexistentegi examenulginecologic.
Seapeleazlla o seriede exantene
paraclirtice
pentrua dovedigradulde incontinentd
de urinaasociati
pentru
procedeului
alegerea
operator.
9i
Diugno.sticul
cli/branliulse facecu: chisturilevaginale,tumori benignesaumalignede vagin,
de vezicdurinard,de col uterin.cu direfiicululuretral.cu tumorilede uretrd.cu inversiunea
uterina.
Trtttutnerilul
- estecltirurgicalgi constditt ercizia surplusuluide rnucoasdvaginala.reducerea
cisto-uretrocelului,
colporafic.
Colpocel posterirr
Peretele
vaginalpostet'ior
a coborAt(prolabat)gi devinevizibil ca o lbrmatiuuetumoralace
cre;te la eibrt. Se insoteqte;i de prolabareaperetelLri
rectal (rectocel).Cauzelesunt acelea5ica ;i
ctrlpoceul
anterior.Bolnavaacuzi disconlbrtpelvingi constipatie.
qirrecologic
Ll1t'.ttttrrt'ttttl
se constati prezert{a
unei forrnatiunila nivelr-rlfantei vulr,'are.care
esteperetelevaginalposteriorprolabat.
(dnca
Forma{iunea
esterenitentlrnoale,de obiceireclLrctibila
nLrs-auforrnataderente),
rredureroase,
la efort fbnnaliuneacrelte.
Dittgtto.stit't11
5g:pune pe examenulginecologic,iar cxamenulde labclratoreste necesarin
vedelcaactuluioperator.
106

Patologiavaginului

Diugnosticul dilbrenticrl se face cu elitrocelul. cu turnorile de rasiir. de Llretra si rect. cu

t um or ile d e c o l s a u c L ra l u n g i re ah i p e rtrofi cda col ul Lri .
Tra ta n te n tu le s te c h i ru rg i c a l : col poperi neorafi eposteri oardcLrnri orafl a ri cl i cri rori l trrauali ( se
c lis ec i nl u c o a s av a g i n a l a p o s te ri o a rd.se pLrni n evi dentari di catori i anal i , se refacechi rrgari di ;l tor i lor '
anali, s e e x c i z e a z f,s u rp l u s u ld e n .rttcoasd
r,agi nal [,se ref-aceperetel evagi nal , sul ura tequntente]. fr .

Prolapsul vaginal total

Se intdlneqtc
dLrpahisterectornie
totald,fapt pentrucarese recorrandd
ca dupii histerectonrii
totale.bolta vaginalirsi se fixezet'ie la ligamentele
rotunde.la ligamenteleutero-sacrate
sau la discLrl
intervertebral.
Bolnavase plArrge
de un disconlbrtlocal.incontinentd
sauretentiede urinL.ExuntertLrl
gertitctlrelevdo fbrtratiunetuuroral6,renitentdce aparfineboltei raginLrh,ri
prolabat.Forrnatiuriea
se
prin
exteriorizeaza t-artta
vulvarS.esteredLrctibila
(dacanu suntaderente)gi nedureroasd.
TratcrntetttLL
estechirLrrgical
gi tinecontde varstabolnarei.de stareaei de sdnitate.El consta
in fixarea boltei vaginulLrila promontoriu"ligamenteleC'ooper'.
la discul intervertebral.sau se f'ace
colpectomie
cu colpocleizis.
Elitrocelul
E,stetradttspritt lterrriet'ea
Douglasului;i a unci parti din continr-rtul
abdorninallanse
intestinale)
in spatiulrecto-vaginal.
itr etiologiaelitrocelttlui
sc clescrie
fie existenta
Lrnuidiverticulperitoneal,
fie o irrsulicienla
a
structurilorla acestnivel"insuficientd
datade actulnagterii,de involutiadin tirnpulnrenopaLrzei.
de
interventiile
operatoriifEcLrte
irt pelvis,de bolilede colagcn.Tuseagi strdnutulcarecrescplesiunea
abdotniltalh
colttribLric
la apariliaacesteial-ectiuni.
Se conluuddcu colpocenlposterior.dar in cazul
elitrocelr,rlr-ri
decolarea
spatiuluirecto-r,aginal
se opregtela nodulr-rl
fibrosal perineului.explicAndde
ce lintitainferioara
a trinioriiestela l-2 cm. deasupra
comisuriiposterioale.
Cregterea
tunroriise 1'ace
prin vagin.
Dictgrtostictrl
sc pLrnepL-ananrrezi.tulbLrrarilc
firnctionale
existentegi pe exanrenul
obiectiv
carearatdcd fbrrratiLtltc-A
L'stelrlrrale.
r'enitentil.
rc-cluctibilii.
sc accentueazd
Ia eforl iar ia presiunese
percepzgonrote
hidroacrrce.
Diugrtoslic'trl
dilarttttiul - se I'acecu tLlnrrrfiic
benignegi rnaligneclevagin,rect,col uterin.ctr
alungireahiperlroficit
a colulLri.
ct-rinrersirrrrea
Lrterind.
cu tumorilede perineu.Conplicatianta.jorti
a
elitroceulLri
esteocluziaintestinala.'l'ratanrentul
esteohirllrgical.
Se aseamdnd
cu cel lolositin helnii.
Se disecdgi se rezecdsaculherniar(DouglasLrl).
Se inchideapoi cu liqamentele
Lrtero-sacrare
il se
prin suturaridicitoriloranali.Se poatefolosigi caleaabdominala.
consolideazd

ParoloctA DtsplAzlcAA vAGtNULUI

DisplaziilevaginulLri
sunt foafterare.Apar de obiceica pete ro;ieticeiod-negative
gi pot
ascundcun cancerirrsitu.

Adenozavaginale
Se rnanifestdsub forma unor eroziunigranularerogietice.asernanatoare
eroziunilorcolului
uterin,sau srtbforma unor papile.Epiteliulestede tip cilindricgi celulelesecretdun mucus.Acest
epiteliuigi areorigineain resturileembrionare.
TratameriuL- electrocoagularea
leziunilor.
Leucoplazia,bazade leucoplazie,
mozaicul,eroa.io-t'eru
au acelagiaspectcolposcopicca cele
de la nivelulcoluluiuterin.E,ste
necesara
biopsiapentruprecizalea
diagnosticului
'ln7

Cursde Ginecologie

ParolocrA TUMoRALA
A vAGtNULUI
Estedatdde tumorirralisnegi berrigne.

T u m ori l eb e n i g n ech i sti ce

Sunt reprezentate:
de r:ltisturiWoffieneSi Miilleriene(resturiembrionare)saude chisturide
endornetriozd.
r, sepLtnerelativvSor.7'rcrtantenttLl
Diugrtr,.t.i,
eslechirr-rrgical,
exerezS.
in rniittrTt-317'i11-r7
se administreazi progestativede sintezd 6 luni (Orgcunerril ltblzi:
I -ltL"zi. Darta:ol 2 tblzi, SauAnalogi LH timp de 3 luni, electrocauterizarea
Clr;rrtrutlinr,'i
leziunilor
rrrrci<i crtirplrcr lezirrnilor
extiltse).

T u m ori l eb e n i g n eso l i d eva ginale

Papilomul vaginal
'Apare
dupd traumatismeleobstetricale.Este format dintr-un ax conjunctivacoperircu un
epiteI i u rnalpighian ce prezintdhi peracantozd.
Tratatnerfiulconstdin extirparecu electrocauterul.
Condiloma acuminats (vegeta(iile vaginale)
Sunt de fapt turnoriepitelialebenignecu o etiologiece parea fi viral6.Contaminarea
se face
sexual,sau prirratingereepidermicd.
Se intAlnesc
mai fiecventin sarcindgi diabet.se asociazdcu
vegeta{iilevttlvare;i alte inflamafiivulvovaginale.Pe peretelevaginalaparexcrescente
izolatesauin
ciorchine,dantelate.filiforme, pediculatede culoarerozacee.Dezvoltareaacestoraduce la il\pectul
Ltneitr.tmorirnultiplentantelonate,
neregulatd
cn suprafataepidernticA
de obicei ir'tte.ra.\laceratia
prin suprainfectie
poateda ulceraliatumoriigi supuratia
ei. LeziLrnile
neit-ectate
sunrnedurerLrase.
all
consistentielasticd.moale. Ele evolueazdprin autoinoculare
cuprinzAndsupraf-ere
intinse.Sunt
insotitede leucoree,prr,rrit.;itulburiri neuro-vegetatir,e.
Unele se implica in patologianralign6a
vaginului.
Diagno,sticuldi/brerrtial,sc-face cu: sifilidele vegetante,epitelioamevegetante.ntaladia
Bowert,amoebiazaperineala.starileeruptivedin bolile infectioase.
Tratament:aplicatiide unguentde Podofilind25%.Aplicatiase repeti la3-6 zile. in fLrncfie
de evolLr{ialeziLrnii.Tegumentelece inconjoardleziuneapot fi necrozatede podofilind,de aceeaea
trebttie aplicatdcu aten{ie.Podofilinaeste inglobatdin ulei mineral sau in lanolind"Tratantentul
clrirtrrgicalconsti fie in excizia tumoretelordupd ligatura bazei lor sau in electrocoagulare.
lrtten'entiileseexecutdsubanestezie
localdsaugenerald.
Cortdilomul gigant (tumora Busche- Low en-Stein)
Esteciitroscutigi subnumelede papilornatozd
giganthcutaneo-rnucoas5.
Tinde sd invadezegi
structurileprofttnde.La inceputaspectulestede cond.ilonru
obignuit6.apoi prin confluarese constituie
o nrashtunrorali bur-ionata,
infiltrant[ la zoneleprofunde.Tratamentulestechirurgical.
Alte tumori benigne
Fibromul. mixomul, granulomul, Iipomul sunt tumori benigne rare. Trcrtatnentrrl
este
chirurgical.

tuo

Patologiavaginului

Tumorile maligne vaginale

Cancerul vaginal

I
o

E,sterar, dar foartegrave.De obiceiestecarcinomprimitiv sausecundarqi fbarrerar sarcoarn.

Cancerelesecundaresunt destulde frecvente.
Pot interesavaginul:
cancerulcervicalgi endometrialale vulvei qi glandeiBarlholin.
cancerelevezicii urinare,uretrbi,colonuh"ri
gi rectului.

metastaze
ale canceruluiosos,pulmonargi de sdn.
Frecvenla0,04o din cancereleaparatuluigenital.Apare de obicei dupa 50 de ani. Factorii
favorizanfiincrirnirra{iar fi: traumatismele
vaginale,pesarelepurtatetimp indelungat,cicatricilechi
vaginale.
Anatontiepalologicir - macroscopic apar de obicei ca o ulcerafie cu baza induratd (fornia
ulcero-infiltrantd)sau ca noduli solitari,salr ca o ulcerafieacoperitade muguri eritematogi(forrna
ulcero-vegetantd).
Este un carcinomepiderrnoid.Rar se intAlnesccarcinoamecu celulecilindricedin
vestigiiembrionaresaudin endometrioza.
Reac{ialimfaticaesteconstalttd.
Cancerulsitr.rat
sprevulvd
necesitdqi extirpareasau iradiereaganglioniloringhinalibilaterali(circula{ialimfatica vulvarb este
incrucigatd).Cancerulsituatspre bolta vaginuluiprinde ganglioniiiliaci interni qi externi,urmeazd
aceeagicale ca gi cancerulcolului uterirr.Bolnava prezintdhernoragiivaginale,leucoree,durere.
dispareunie.
tulburdriurirrare.
La evtntertttlgenitcrlse observdla nivelulvaginului,fonna(iunetumoral[ (ca un nodul solitar.
ca o vegeta(ie.
ca o trlceratie).
Dictgnrtstic'ul - se confirmd prin biopsie. Examenele paraclinice (cistoscopia,
uretrocistografia,
urografia.rectoscopia
suntnecesare
in vedereaaprecierii
Ei celelaltetestesanguine),
extinderiigi opoftunitltiiintenentieichirurgicale.

Stadializare
UICC

Vagrn

FIGO

TNM

Tr

Peretevaginal

Stadiul I TrMoNo

Tr

Extensiela tesuturile
subvaginale

II

Stadiul II T2NoMo

T.r

Extensiela peretelepelvian

IlI

Stadiul III T1N6M6sauT1,1'2sauT.rN1 NI1

Stadiul IVa T1N6M0,
TrNrM0.TrN:\1..

Tr

Ex te n s i el a v e z i c a re
. c ts a ui n
tla r a llllcu lu l Dc/.ln

lV

Oriceformdde T N.rMe
Stadiul IVb Oricetbrmd de T. oricefbrnrdde N 9i M

Cuncerul preinvaz,iv (Stadiul 0) suu Cancerul tn situ (VAIi\' - t'ctgitrulintroepitelial

neopluzia)
E,ste
qi citologic,rar clinic.
descoperit
colposcopic
Diagnostictzl
esteconfirmatde biopsie- cancerlimitat la membranabazald.
I
I

Se trateazdprin exciziechirurgicaldsauchimiochirurgie.
apli carelocaldcucrernececonfineS-fluorouracilinconcentratiede5%timpde
l0-l4zile.
laser vaporiza{ieDistrugerealeziunilor cu ajutorul laseruluicu CO:. Aten{ie la lezareaaltor
viscere.
109

Cursde Ginecologie

Cancernl in r-uzit:
Poate fl asimptottiatic.
L.tteori o citologie sr-rgestivi
il evidentiaz5.'Irebyie erarnilati
minutiospere[iivasinali iclolnLll.cLrtelevaginale.bolta vaginul dLrpdhisterectomie).
Erarnilarea
ganglionilorlimfaticilecionrtlie:te oblisatorie.
Carcinomulse extindedin aproapein aproap..inspre
perivauirral...
r'..t. dar sepfr)pagl1i lirnfatic.
fesuturile
a Stctdiul1 - cattc.-t'irrtitatJapereteleraginal.fhra infiltrareatesuturilordin.jur. liri adengpatie
palpabila. lirrii nrctrrstazc.
) Stadiulll - canccrulintinsqi la tesutr-rrile
perivaginale
darnu ajungela peretele
pelvisLrlui.
I Stadiul lll - cancelLrl
estepropagatpAndla pere{iipelvisului.
) Stadiul lI'- propagatla vezicdgi/saurect.
o
o
.
a
r
t

Adenopatiase noteazd:
\ - tira semnede invadarea ganglionilor
limfatici.
\r - ctl semllede invadarea ganglionilor
lirnfatici,dar ganglionimobili cu consistepti11..rrie
(pot
sa nr"rfle ganglionimetastazati)
N:.- ganglioniduri. mobili (aproapesigurmerastaze)
Nr- ganglioniduri.flxati pe planurileadiacente
(sigurrnetastaze)
Metastazelese noteazdcu l\,1:
Mo - lbrd metastaze
decelabile
clinic.
M r - cu metastilze
decelabile
clinic.

Et'rtlttlitteste rapiclS,metastazeazii.
se infecteazd,
apar hernoragiigreu cle stapirrir.prLrclLlce
courpresiune
pe organelevecine,fistLrlein vezichsaur-ect.
Tratament
Estechirurgicalperrtruleziunilelirnitate.dLrpao preaJabila
iradiere.Exerezachilrr_uicala
qi
iradierease adreseazd
gi tesutLrlui
lirnfatic.Pentluleziunileinaltese trateazd,
ca qi cancer.llde col.
PetrtrulbziLrnile
din li3 vaginaldinferioara
gi
seface extirparea
ganglionilor
inghinali.Deci:
o in fonncle ce intereseaziiporfir-rneasuperioard a vaginului histerectomieradicaia (cu
limfadeltectornie)
plus ablatiaportiuniisuperioare
a vaginului.plus eventualiradicreaca gi in
canceruldc col.
I in tumorilesitualein prorirnitatea
introitr.rlui
vaginal,vulvectontia
radicalSpAndin tesutsandtos
vaginalplr:scu lirlf-adenectotnie
ca 9i la cancerulvulvar plus eventualiradiere,chimioterapie.
imunoterapie.
in
I
tumorilepor{iuniirnijlociia raginuluicu ertensiesprerect.r'ezicdurinard,unii recousiderd
exenteratiile anterioare sau posterioare.altii numai tratamentul paleativ cLt iradierea,
chimioterapie.
i munoterapie.
Radioterapiaestepreferatdde majoritateaautorilor
I iradiereaextern5.
cu energiiinaltec6.reiai se asociazdiradierealocala(colpostate).
irr iradierealocal5se folosescacede iridiurnle2
(se face iradiereinterstitialdsautransvaginald
cu sursedejoasi energie).
in stadiLllt gi ll se practicdiradiereaIocalacu iradiereainterstitiald.
in stadiileIII si IV se utilizeazd
iradierea
externS.
Printrecomplicatiileiradieriisunt:stenozele
vaginale,cistitaradicd,fistulele.
Chimioterapia folosegte: Dactinomicina, Methotrexat,
asociate.
Rata de ,suprc:ietuirela 5 ani.
StadiulI - 60-80c/o.
110

Ciclofosfamida, Vincristin

vaginului
Patologru

StadiulII - 40-607o.
sradiul III - l-5--509'c.
StadiulIY - jvc.
Melanoumele vaginale
Reprezinti2-3Yodin cancerele
vaginului.In localizarile
vaginaleevolLrlia
estelbanerapidi
Macroscopicpot prezentaun aspectpolipoidcu tendintdla necrozegi sdngerare,
Diagnosticul
il confrrrnd
biopsia.
Evolutiaestegravd- a fost propusdca intervenfiechirurgicald(exentratie).
Sarcoamele
Sunt extremde rare.Conduitaconstdin exciziechirurgicaldfoarle largd,asociatdcu iradiere
sauchimioterapie.
Rabdamiosarcoamele embrionare (sarcoma botryoides)
Surrto fbrnta particLrlara
de sarcoameintAlnitela fetite.avAndpunctulde plecarevaginal sau
cervical.Sttrvinin 90o/o
din cazuriinainteavdrsteide 5 ani. Se prezintdca turnoripolipoiderogiatice
ce se extertorizeazd,
prin orificiul vulvar. S-a propus ca tratamentde prirni linie chirnioterapia
eventualintervenf
i i chirurgicale.
' Tumori maligne rare
Corioepiteliomul vaginal qi melanoblastomul sunt de asemenea cancere rarc.
Fibrosarcomul se intAlnegte
rar. La fetite ia aspectulunui ciorchinegi se nume$tesarcoffrborrioid.
FISTULELE VAGINALE
Suntdatede deschidet'ca
irrragin a organelor
cavitaredin vecindtate
(vezicd,urerer-.
rect).Ele
se producde obiceidtrpdtut trautnatisnt
la na;tere.interrentiechirurgicald
sauiradierelocaldpentru
leziunineoplazice.
DiuEtosticrrlestepus de bolrtari careconstataca prin vagin se elirninaurind.gazepi/sau
ntatelii f'ecale.Explorareavaginr"rluipoilte decela orificiul frstulei. iar rngestiasau injectareadc
albastrude rnetilenloh,va evidentiatraiecttrltlstLrlos.
'l-ratametttul
estechirurgicat.la l-i luni dupd nagteresau interventiaanterioara.
sau

dupa
cAtevaluni clela iradiere.Acesteaultirresuntgrellde tratatdeoarece
lesuturiledin-fur suntti'iabilegi
nu rezistdla sLrturi.

VRcltlstvtut
Descriestareade contracturd
locald(vaginala)
ce se instaleaz.l
in mod inroluntaryi impiedica
pdtruttderea
irt interiorulvaginului.El poateli prirnargi secundar
(in urnraunorrraLlrneltisme.
boli).
Etiologie- se incritnineazf,
factorii psihici (frica de un contactserual dureros,cle intpotenta
bdrbattrlui,alnintireadLrreriideflorarii):factori organici(hirnerrscleros.dureros,vagirr atrolic.
inf-ectat)l
factoriedLrcationali
(ignorantaasupraf'unctieiacestuiorgarr).
AspectuLcLirit'- vaginLrlcste contractal(contracturaeste data de ridicatorii anali,
constrictorulvaginalgi adductoriicoapselor).E,steo contractiereflexacareirnpiedicdpdtrunderea
in
vagin iar incercarea
de pdtrundere
estefoartedureroasd.
Trutctntetiul- cornporli mai intAi o metoddsugeslivdcare cor.rsld
din dilatareaprogresivda
vaginuluicu bqii Hegar in nrai rrrulteq;edin1e.
Fcmeiaesteirrrafatdsa-giexplorezedigitalvaginulgi
111

Cursde Ginecolosie

prin vointdsd-girelaxezemusculatura
perineului,
sdfoloseascd
unguentlocal,sd discLrte
cu partenerul
conditiasa.

112

Prtolosiacolului uterin

tl

ll PnrolocrA coLULUrurBRrN

IIr raportcu inserfia vaginului,colr-rluterinaredoudporliuni(supravaginala

;i intraiaginala).
Are formdconicdqi lLrngimea
de 3cm.Are un canalcervicalgi2orificii:extern;i intern.
Esteformat din tesr.rt
conjunctivbogatin fibre elasticegi fasciculemuscularedistribLritc.
in l
:traturi (intern cu fibre longitudinale,externcu fibre oblice).Exocolul esteacoperitde un epircliLr
pavir.nentos.
endocolulestecaptugitcu un stratde celulecilindrice.
Prin intennediulperelilorvaginali,coluI esteanteriorin raportcu fundul vezicii urinare.
posteriorcu rectul qi lateralcu parteainferioarda parametrelor(paracolpos)prin care trec afier.elc
rezico-vaginale,
veneleplexiforme,
vaseleIimfaticegi ureterele.
Vasculariza{iacolului - estedin artereleuterineprin rarnurilecervicogi vezico-vaginalegi
directdin arlerelehipogastrice
prin ramurilevaginalelungi.

L i ganrrrt roru ntl

'll

u bara

,0veri ana

Rsnr or iic
ar l*foi

clcvatot

r agi ottl a

\,"
'1i.-

-.

ai arr us ui ui

Fascia supcr ioar a *

ttiafr agm r i
ur o- geni l uk

- - '.

?tr tsr a tdt*indB]9a iu tdfD *

..

-ir,;",

N,:S:.liii!.

\j,i

-'3 . . ,:i
'1;i*;;1:li':::.i;

l:ascia ir { er ilar a
dialiagmcl

8amura
arferei
ul {:rin(j

ai c

r |tcr itl0

Ar tcr a
Muschr ui

vagi nal c

a
ur l- gcni tal c
Ar tcr s pc r i l r c al a

lip a tiu l ;:r r in ce I superl 'i ci al -''

la scia p cr in cn la s upcrl i ci al a .-'
{ d e Co lle s)

Figura 19

t
t
t

VascuIarizatia uteruIui

Limfaticele - se descriutrei cdi:

caleaanterioarl- careducelimfa in ganglioniiiliaci extenri:
caleahipogastricd
- careducelimfa in ganglioniiiliaci interni:
calea posterioari (trunchiul sacrat) - care duce lirnfa in ganglionii presacraf
i gi
oromontoriului.

113

Cursde Ginecologie

'N o d u .i l e

/,N !d u r i l c

,.N o d u r i l c

l o tcr n k

tr o r ti ce

t.o tn o tr to r i u l !i

i l i r cc

llonrbarc

tr a cr !l c

sr i j l o ci l

ronrurc

;f:

'rl
j'
i#;
r!ti.

\f,
\ J ,l

E:l&J

Nodul inBhionl
pr{fund sutrrior
(ds CloquetJ

.?"tfr,':,1,i|li

fl:rr,,+l:it
tiir:',IliiiiiI
l'j'!
i

Figura20

Limfaticelecoluluigi principalelestatiiganglionare

Colul areurrnitoarele
func{ii:
(perrnite
functia menstruali
scurgerea
s0ngeluimenstrual);
funcfia sexuall (ercitalialui cre;tesccretiaglandelorendocervicale
cdt gi uu reflexde aspiralie):
gi
func{iade fecundafie- prin glerasa.cu anurriteproprietali
ajutdascensiunea
spermatozoizilor

.
.
.

capacitalia
lor;
in sarcindLlnaparatde ocluzionaremecanicai biochimical
funcfia de gesta{ie- colul realizeaza
cai itiitii uterine;
in staticavisceral6pelvindprin raporlurilesale
func{in de statici pelvini - colul uterinintervirte

.
n

cU rrlen ll tl v aglnr . il.

I n v e sti g a l i aco l u l u i u te ri n
I

c linic - e \a r.n e nc r-rv a l v e s i ta c tu l v a qi nal l

c oipos c o p i e :

testuI l-Lr,,ol - norrral rnLlcoasa se coloreazd itt brurn in corrtactul cu iodLrl. datoritd
glic ogen u l u i :

I
I
t
114
tt +

cervicografie(histerosalpingografie);
biopsii.conizafie.chiureta.lendocervical;
citoloeier- frotirrlrormonal

Patolosiacolului uterrn

o
r

fi'otiucitotumoralBabeg- Papanicolau
studiulglereicervicale.

PRroloctA MALFoRMATIvA
Oprireain dezvoltare9i alterareain dif-erenliere
a aparatuluigenitalin pelioadaernbrio-letalir
ducela aparitiaunui numdrde peste100de varietd{iale mallbrrna{iilor
genitale.
Factorii patogenisunt: radiatii.factori genetici.agenti fizici chirnici, toxici int-ec1io;r.
lrormonali,
tiroidieni.boli cronice(diabet.etc.)careacfioneazd
de obiceiin perioada
embrionara.
Malfonnatiilegenitalesuntfiecventasociate
celorurinare.Uterului(respectiv
corp,istm,col)
ia naqtere
Miiller.
din canalele
Existadiverseclasificariale malforrnatiilor
uterului.Paredestulde didactici urrndtoarea
clasificare:
. malfonnatiiprin oprire in dezvoltare:
absentauterului.deci gi a colului,uter gi col septatsar.r
cloazonat,
uterunicorn.uterbicorn;
. malformafiiprin dezvoltare
incompletS:
uterulatrezic.uterulhipoplazic:
. malfbrrna{iiprin dezvoltarein exces:uteruldublu.uterulhipertrofic.
Clasificarealui N,Iurrat( 1964)
. ageueziisirnetrice,
asimetrice,
unilaterale
;
. hemiuterele
bicorne.bicervicale.
bicornunicervicall
r

utercloazonat.
utercloazonat
bicervical.
Organogeneza
aparatlrluigenitalfeminin se face intre a 6-a,si a l7-a saptamAna
a vielii
intrauterine;i se impar-te
in i faze:nediferentiat5,
diferenfiatagi definitiva.

in faza neclif'erentiatd
se dezvoltdcanaleleMiiller (2) impreundcu canalele\\jolff gi
progreseazd
iu senscranio-caLrclal
porninddin regir.rnea
pronefroticd.
Progresiunea
carralelor
\li.illersefacr,'irr
3 etape:tr"rbard,
uterindgi cervico-vaginala,
in etapauterini canalele
seapropie.sealipescgi ror fbrrnacorpuluterului.
in etapa cervico-vaginali ele rc,r forrna crrlul $i partea superioarda r.'aginului.Paflea
(cloacaurogenitala).
inferioarda vaginuluio formeazdsirrusuiLlrrrsenital
De obicei etapadureazd
( de la 6la l0 saptdnrAni).
pAndinsiptamAna
l0 - ll de sarcindintrauterina
Faza de diferen{ieresedesl}goariintrea l0-a gi a l3-a s[pt[m6na.
Dupdce canaleleMt.illerseacoleaza
incepeunrplerea
cu tesutrnuscular
a spatiuluidintrecele
2 coarneuterine,incepedisparitiapereteluidesplrlitoral canalelor,canaleleWoltT se resorb(pot
rf,mdneunelevestigiiin mezosalpinx
- corpiiRosenmiiller.
in fazade deflnitivare.intre 13 - 17 saptamAni.
pereteledespa4itordintre ceie 2 canale
gi vascular- organuleste definitiv
dispare,uterul gi colul igi urnpluperetelecu lesut con-junctiv
format.
Anonialiilesuntin rela{iecu perioadain careagentulteratogena actionat.
Eventualitd{ile
celemai frecventepentrucolul uterinsunt:
t
I
I
r
0
I

absenla
colului;
uter didelf (brcorn,bicervical);
col septat;
hipotrofiacongenitald
a colului;
atreziacolului;
stenozeale orificiului intern.externale colului.
Acesteanornaliiale colului se inldnfuiede obiceicu anomaliilecorpuluiuterin(uter didelf.

uterbicot-t,utercervical.uterunicon,uter septat.utercomunicantsauuterin H).

115

- . : r de G inec olo g i e

gi vaginuluicu prezenta
o.rareloralcdtuiesc
sindromulRokitanski.Absentauterului.colr"rlLri
qi ale vaginului.
uterr-rlLri
careestedescrisla rnalfornta{iile
Kiister-Hausser

Diagnosticulmalformaliilor
Sepunepe dateleclinicegi paraclinice.
in hematometriegi henratosalpinx,
criptorrenorea
Simptomeleevocatoaresuut:arrenoreea,
prematurd,
na$terea
distociide prezentalie.
avortul,
hipomenoreea,
sterilitatea,
dismenoreea.
Examenul genital obiectiv ( examen cu valvele, tactul vaginal precizeazd,.aspectul
rnalformaliei).
celioscopia,cariotipul, cariograma,
Examenele paraclinice: cervico-histerosalpingografia,
urografia dau detalii importante.

Tratamentul
De obiceiestechirurgicalgi medicamentos.
in stenozelecolului. se introduc laminarii. ?n stenozeleorificiului extern se fac incizii
Colurile deschisein sarcinipot berreficiade cerclajulcolului. Se asociazduneori
bicorrrisurale.
tratarnentulhonnonalcu pruden{d(estrogeni),vitaminepentrudezvoltareaqi rretabolismullesutului
cervical.

A COLULUIUTERIN
PnroIocIA INFEcTIOASA
,
C e r v i ci te l eco l u l u i u te ri n
Pot fi acute.subacutegi cronice.
Infectareacolulr-ri
estefavorizatdde contactulsexualinfectant,naqteriqi avortr-rri
cu ruptuli de
(obosealS,
boli debilitante
subalimentatie,
deficitard,
vulvovaginitele,
etc).
col. igiendsexualS
gi
patogeni
potfi:
gonococul.
chlamydiile.
streptococul
D
E,
enterococul.
colibacili.
Germenii
proteus,
virugi.etc.
candida.micoplasrne.
trichomonas,
Diagnostic
Sirnptomatologiaeste mai acutd sau mai estornpatdin functie de forma clinica (acLrta.
subacutd.
cronica).
purulentdin rela{ie
cafe poatefi albicioasa,galben-verzuie
Ea constdin leucoreeabundentf,
cu germenulcare o deterrnind.de multe ori leucoreeaeste iritantd.Se mai intdlnesc:durere
gii.
ie,c istalgii, rectal
lornboabdonr
inalI, asten
ie.dispareun
acoperitde secrefii.Exprirnareairrtrevalve
colul poatefi congestionat
Ltetcunettul cu vaLy'e
din endocolpuroi.sdnge.lnflama{iaexocolului(exocervicita)poatefl nrarcatd
a coltrluipoateadLrce
(ectropiongr ec =
prirrtr-oeroziune.o r-rlcera(ic
ntucoasei
endocervicale
a colului.fie prin eversarea
fie
irtufltrd tropiort = e itrtrxtrcc)in carernllcoasaapareca un bureletrogieticcu pliuri longitLrdinale,
careinsearnnd
alunecarea
rnucoaseiendocen'icale
sc intalnegte
ectopia(gr ec = in ufttrd,topos= 1r.,r,')
in afaraorificiuluiexternal colului.
la atingere.Mucoasaare
Apareca o zoudde rnucoasdrogiesituati periorificialce sdngereazd
ce au inlocuitcelulelepavimentoase
aleext'rcolului.
curacteristic:
celulelecilindricealeendocolului
se face de la periferierealizAndu-se
zone in care
in procesulde vindecare,epidermizarea
(zone
de remaniere).Uneori prin aceastd
ir,-lulelecilindricesunt inlocuitecu cele pavimentoase
chistr-rri
rnici (ouaNctboth').
ca ttigte
irrlcrcuire
lurnenulglandelorcervicaleqi iau nagtere
se obstrueazd
proenrinente
in medie0,2 - 0,5cm.
btr,ieluri
de culoareargintiede mdrimidif-erite
llo

Cursde Cinecologie

Cancerul vulvouretral
Debrlteazb
ca utt polip de uretrdcu bazdinfiltratasauca o turnoretder.oclard
labiala.
Mir:rosr:opit:
ttcoplasntLrl
vulvar esteun cancerepidermoidcu gradevariatede rnaturizare5i
dif'eren[iere.
Foarte raf al]af tbrme cilindrice (adenocarcinorn)
plecate din glandele Barlholin
sttdoripare
sau clill t'estLrt'ile
ettrbrionare.
Se intAlnescuneorisarcoalle5i melanoarne.
CarcinomLrl
pavimetrtos
spitto-celLrlar
rttlvei
al
reprezintd
80% clincazuri.Se descriu2 varietdtianator'o-cli'ice
dirr greu dclinlitaL.il...
r,ttn('t'ul
neint,ua.iv
ce cuprinde:boala lfowen, Paget, eritoplazia eueyrat.
Acestea atr iirsi tlc'-.cl'ise
atrterior:qi c:unc'erttlint,cr:.it':carcinomul spinOcelular,bazocelular,
adenocarcinonrul.sarcomul,melanomul.

Figura 1B

Cancer vulvar

Diogt trts ti c L ti- b o l tta v a s e p l A n g ed e pruri t vul r.,ar.di spareuni e.pol aki uri e, qi de apari traune i
ir lc c r at ii ir r r eg i u n c ev ttl t,a l ' i ts a l t a tu .tt-ri
n o dtrl dur' . L.ae.' ,anrenLrl
ol l i ecti v se obsen,i i l a ni vel ul
' ul ' ei
fie tl slrnpli llatii rolieticd cu ntargini neregLrlatc.acoireritecle cnrste. fle o ulceratie cu baza indLrrata.
tte|cgLtlati. actlpcrith cle nirtgttli fiiabili ce siirngereazir.
De nrulte ori se obserl,ir o turpord duri cle
d ilt lc r t s it r t t iI a ri a b i l e s a L t u l t p o l i p c u a s pect conopi di tbrnt. l barte rar sc pal peaza cr acl etropat ie
i r lghinala.in orc l i tte afi ' e c v e n te is u trtp ri n s c : l abi i l c mari , rni ci , cl i tori sLrl D
. i agnosti culeste preci zatcl e
b iops ie ( biops i a s e c o trtt' a i n d i c di n n e v o carci nc' rnr^
ci etermi nd o i nsdrni n{are rapi dd l eopl azi cl ).
LJretroscopia.rcctosiroltia,urogriifia" lirritbgrafia daLrrelatii privind intinderea leziunii.
Diugno.s/it'trlclilbrentiul - se face cu: gonla sifilitica. tuberculoza vulvard. estionla r,Lrlvari.
e vare, ci i spl azi i l eI' ul vare. i nfecti i l e vul l are.
; alt c r t t l nr oale,d e rm a to z e l ev u l v a re . c i i s tro f -i i lvul
I l. r t ens i as e fh c e l o c a l s p re -v a g i n p e ri rreu,uretra.A re l oc gi pe cal e l i nrf-ati cai nspre gangl i oni i
ir t ghinali gi f e n rL rra l is i i p e rfi c i a l i . a p o i i rtspre gangl i oni i f-enrural iprofi rnzi . i ar i n coni i nuare spre

10 c

Patologiacolului uterin

Endocervicita asociatd sau nu exocervicitei se manifestd prin prezen{a unor secrefii

abundentegalbLri,albicioase,purulentece se scurgdin col sau care apar la exprimareacu valve a
colului.
Tactulvag,inalpoateeviden{iadurerela mobilizareacolului,saumodificareade consistenld
a
coluluiuterin.
Excune
neLe p araclini ce, intregescdiagnosticarea,
respectiv:
,0 examenul bacteriologic al leucoreei;
r frotiuf citologic BabeS-Papanicolaupentrudepistareaprecocea canceruluide col uterin;
t testul Inhm Schiller (coloratcu solu{iade Lugol) eviden{iazazonelede iod negative(lipsa de
i

glicogenin celulelemucoaseibolnave)l
colposcopia(efectuatdcu ajutorLrlcolposcopuluicare rndregteca urr microscopimaginea)poate
evidenfia forme variate ca ectropion, ectopie, exocervicite.ulcera{ii, chistul Naboth (vezi
displaziilecolului uterin)indicdndsediuloptim pentrubiopsiacolului.
Evoluliu

Cervicitele Iretratatepot evolua spre procese inflarnatorii pelvine (parametre anexe,

peritoneu),pot da sterilitate,clispareunie,
durericronicepelvine,menometroragii.
Uneori se pot vindeca sau duc la displazii,care dacd se agraveazdse considerl leziuni
precanceroase.
Tratume ntul cervicitelo r
Cerviciteleacutegi subacutenecesitdtratamentpe cale generaldcu antibiotice,cu sulfamide
sau alte preparate(in functie gi de germenul etiologic) tetraciclind.eritromicind.kanamicind,
penicilini etc. Local se pot fblosi ovule cu preparatecare ac{ioneazA
pe germenulidentificatsau
preslrpus.Igiena prin irigatii vaginalecu substanleantisepticegi schimbarealenjeriei intinre este
trecesara.
(indornetacin,
Se mai administreazd
antiinflamatoriinespecifice
fenilbutazona).
Tratarnentulcervicitelorcronicese bazeazapc distrugerea
mucoasei,lucru realizatpriu
r'aporizare
electrocauterizare,
diaterrnocoaqulare.
criocoagulare.
cu laser.
Electrocauterizareaestecontraindrcat5
in prezen{ainfecliilorutero-anexiale.
Uneori se face
prirt ovule iutrodusein ragin (cu metronidazol,
o pregitirea colr-rlui
antibiotice,etc. in func{iede
germenulizolatsaupresupus).
Aten{ie ca leziuneade col sb nu ascurrdd
un cancerintrauterinsau invaziv,carepresupuue
(acestlucruse specificdprin biopsie).
alte tratamente
decAtelectrocauterizare
Electrocauterizarea
se lace cu un aparatnumit electrocautercarefolosegteun electrodcri
proprietateade a producecoagularea{esuturilorprin trecereaunui curent de inalt[ frecvenfdprin
gi dureazi5 - 8 minute.
menstruafie
seI-acela4 -7 zile dLrpa
fesuturi.Electrocoagularea
Dupa curdfirearnucusuluicolLrluicu acid acetic3o%se delirniteazd
zonadisplazichcu test
Lharn-SchillersaLlgi nrai bine car-rterizarea
se face sub control colposcopic.Cauterizarea
se intinde
pAndin lesutulsdndtos.
Zona cauterizatdse badijoneazd
cu albastrude metilen.Dupd 7 - l0 zile prin cddereaescarei
se produc scurgeri serosanguinolente
ce necesitdtoaletd vaginald cu muge{el.apd oxigenatd.
cloramiud.
Raporturile sexuale sunt interzise4 - 6 saptdmAni.Evaluareavindecdrii se face la 6
examencitologic.
sdptirndni,
3 luni, 6 luni prirrexamencn valvele,colposcopie,
+ vitaminaA.
Crdbireavindecdriisepoatefaceprin ovulevaginalecu estrogen
117

Cursde Ginecologie

Crioterapict folosegte principiul relrigerdrii in tratamentul leziLrnilorde col. Pentru

criochirurgie
gazulcarbonic.lichidLrl
se foloseqte
freon,oxidul nitrol sub presiune,
protoxidde azot.
Kelen.
'frcrtctmettulcu kner. Utilizarea laserului presupune aparate care permit
radialii
electromagnetice
caresuntcentratepe obiectivproducAnd
el'ectetermicelocale.Uneoriestenevoiede
conizalie,amputa{iea colr-rlLri
(ca diagnosticAitratarnent).
sauhisterectomie

Cervicitagonocociciracutd
'Semanifestd
prin scurgerivulvova-qinale
abundente,
verzui.disurie.tenesmerectale.
Local se constatdcongestieederr;i l'riabilitatea
mucoaseicolr-rlui.
Diogrtosticul
(eviden{ierea
esteclinicqi de laborator
diplococului
Gram-negativ).
.{
Necesiti tretantettcLrPerricilina - 8 milioanepe zi. 5 - I zlle (inj.i.rn)sau Karramicinl
1glzi.7zile (inj. i.nr.)Tetraciclind
saualt antibiotic.
Local se fac spdl5tLrri
cLtriranol.apdoxigenatd,
cloramin6.Uneorise pun ovule vaginalecu
antibiotic.in sarcindsefolosegte
anrpicilina.
Setrateazd
gi partenerul.
obligatoriLr

C e r vi ci taa cu te cu C h l a mydiatr achomatis

Clitic esteasir.nptornatica.
dar se manifestiprintr-oleucoreenecaracteristicd.
Exantinarea
cLl
valvele poate eridetttiao scLrrsere
rnuco-purulenta
din canalul cervical.ColLrleste edernatiat,
eritenratos.
cu nrLrcoasa
f iabi15.
Clotrfirt.narea
uneicerricitecu Chlamydiase faceprin insdmAntdri
pe medii speciale.Se rnai
{blosescanticorpitnortoclonali
rnarcaticu lluoresceinii
pentruun antigenspecificde rrernbrandde
Chlamydia.Mai sunt tnetodeserologice.
metodeleELISA cu anticorpimonoclonaliconjugaticLr
enzime.
TrutontentuL
de electiese facecu Tetraciclind(Doxycycline)la bolnavaqi parterrer.
2 capsule
pezi (inprimazi)apoicateocapsulddel00mg. 10 -2lzile.
'irr sarcindse adrninistreazd
eritrornicind,2slzi.
l0 zile.

Cervicitaacuta cu mycoplasme
Cele doud grupecareprodLrcinf'ec1iigenitaleqi urinarela ferneiesunt:MicoplasmaHominis
gi U reaplasrna
Urealiticr-rm.
Sunt identificate prin metode serologice (test indirect de hemaglutinare,teste de
irrrunofluorescen{d,
testELISA pelttrlrIgG, IgM gi IgA).
Pot prodLrcein sarcindcorioarnniotitdqi endometritetardive postpar-tum,
iar la noi ndscu{i
gi meningeale.
infecliioculare,pulmonare
Mycoplasmele
suntsensibile
la Tetraciclini5i Eritromicina.

Cervicitelevirotice
Cervicitelecu herpesvirus simplex(HVS-2)
Esteo boaldveziculo-ulcerativi,
transmisdsexual.
Bolnava. la 3 - I zile dupa un contactsexual infectat,acuzd arsuri, paresteziiapoi apar
papule,vezicule,ulceratii.Poateaparelirnfangitdinghinal6.tulburdriurinare.febr6.
Diagnosticul de laborator necesitdculturi pe {esuturi, teste cu anticorpi monoclonali
fluorescen{i.
Boalaesteimplicatdin apariliacanceruluide col.
in sarcindexistdpericolulinfectieinou-ndscutului.
118

P at ologia c o l u l u i u tc rttt

'fratament'.
giVidarabine.
lflacon/zi,
l0 zile).
Rodilernid
Acyclovir(Zovirax)
. Cervicitelecu Papylloma vints (PAV)
din
dupd secveltta
nucleotidelor
l.a on.tau fost descrise35 de tipuri careall fbst clasif-icate
ADN-ul viral.
producecondiloanre
de diversetiptrrigi forrrre(plate.inversat).LJrtele
Pe rlucoase.r,irLrsul
tipuri surrtoncogelte.
koiiocite(o celuldlrare cu nuclett
celLrlelor
pentruinf-ectia
cu PAV esteprezenta
Cirracteristic
larga).
volurlirrosinconjuratde o cavitatecitoplaslnatica
gi
nuntaicu displaziile
cervicale.
seatnittd
nu
sunt
specilice
colposcopice
Aspectele
pritt prezettta
koi IociteIt-'r.
uI h i stologiceaten{iotteazd
E,xarnen
cu laser.conizalie.
leziunii.vaporizare
cuprindecautelizarea
Tratarnentul

In fl a ma l i i l esp e ci fi cea le colului

'l' u b erc ulo za c o lttlui ut eri rt
a l ocal i zani i nf' ecti eil a Iri rcl Lrltronrpei gi ca vit alii
I te p re z i n tl d e l a p t o c o u rp l i c a[i esccr-rndari
ut er ine.
C a l e a c l e i n f-e c ti ep o a te Ii di recta pri n spori contanti ttal i cu l raci l ui K ocl t, hetrato get t it .
I i r nfat ic a . i u tra c a n aIi c u l a ri t.
. B o l n a v a p o a te a v e a s ta reg e n eral i i nf' l uentaticu i napetentd,sLrbfebri i i tate,
oboseal d.
o b i c c :ti t' (e r. r' a l ve. tuger-rlvagi nal ) el ' i denti aza un ccl l ctt di mensi trni de o bicei
E .ru tn a trL rl
rreregul aice sangereazal a ati ngcrc. tttreoriapar pol i p i dat i
c r es c lt lec a rc p re z i n ti L rl c e ra tici u fb nci r-rl
dc ! es ut u ld c s ra rtrtl a ti c .
D i c tg rto tti t:u 1 . d e o b i c e i . e s te dat cl e bi opsi a care e\ i cl enl i azal bl i cul ul l Lrbercul osKost er
( c elLr leLa n g h a n sg i c e l u l e e p i tel o i d e ) .
(rezi ' l ' B C certi tal).
Tra ta m e n tu l n e c e s i t[ tu b e rc ul ostati ce

Sifilisul colultti uterirt

Estede lapt o ttlceraliedLrra(gancru
plinrariraparela -] - J siptinranrdtrpirinf'ectie.
[-eziunea
clur).crrrnarginiregulateacopcfitetlc tr pclicttllirr)!tlcelitlgie.
ccllLrlr.ri.
cu ueoplastnul
Seconl'undd
Leziuucasevindccliin catera saptinrirni.
diagnostictrl.
clinleziuniprecizea'zd,
(l{B\\'-VDI{L)-ultranricroscopia
Reacliiserologice
irparirr rnedicla 2 - 3 lr-rnide la cea pritnar[ sttb forma utrui depozit
Leziunilesecundarc
bolnaveiau peterogii in specialin jurLrlgdtLrluireacliilc
albiciospe zonede necrozd.'feguurentele
inghinalaesteprezelllii.
suntpozitive.Adenopatia
serologice
Trlt(tmenlLtl necesitd antibiotice. antispirochetapallidum (vezi tratalnentul sifilisdermatologtc).
Sancrul moale
Er,. produs,clebacilLrlDucrey.Apare ca o ulcera(ieinconjuratdcleo lnucoaslcottgestionatd.
specificaeste pozitira.
microscopicpoateevidentiabacilul Ducrey.lntradennoreac{ia
E,xantenul
Tratamentulse f-acecu tetraciclinalocalgi genital.

Actinomicozacolului
P ro d u s dd e c i u p e rc aAc ti n o rnl ' ces.apareca un nodul cl urce se nti regtc ul teri or gi fi stui izeezi

Patolosiacolului uterin

Condilomalozacolului
Condilornaacuninataaparfrecventin sarcin5,are originevirald gi se rnanifbstdprin ieucoree
gi purulerttd.
abrrrtdetttd
cn valve"
Se punein eviden{ala examenele
constdirr extirparegi exarnenhistopatologic.
TratantentuL

H e ma n g i o muco
l lului
. Esterar superficialgi producesAngerdri
tteregulate.
Se trateazdprirt coagulare.

F i b ro mi o mu lco l u l u i
la nivelulcolulLri
esterard:| -2%.
Localizarea
turnorilorfibromionratoase
subrnucos;ise confundi cu polipul endocervical,
Se descriu:tr.rr.nori
care se localizeazd
largi.
intrarruralsausubseros
cu e\tindefesprebazaligantetitelor
tumorice evolueazd
crrr alr c'.cer\ ico"rafie.
seprecizeaziprin tactr aginal.e\Ar.Iren
Diagnosticul
'fratamentuleste chirurgical:urionrectourie
ctr cclvicotonriepc cale r aginalli. Caleii
pentfLl
se prel'era
turnorileinaltesupravaginale.
abdorninala

ALEcoLULUturERtN
TuuonrE MALTcNE
ale coluluiuterin:Displaziile
cervicale
Leziunileprecanceroase
fiind preludiul urtui cancer?n "sltu", apoi al unui
Sunt considerateleziuni precanceroase,
cancerinvaziv.
prin pefturbarea
arhitecturiigi rnorfblogieicelulelorla nivelLrl
Sunt leziuni caracterizate
epiteliLrlrnalpighiangi rar. in 10%, epiteliulcilindric).
epitelirrlLri
exocolului(in 90oh intereseazd
nrodelaregregita.
vine de la cuvAntulgrecesccareinsearnn6
Termenul,introdusde Reaganin 195;1.
gi severa.
moderatd
Displazieiii suntdefinite3 grade:Lrgoard.
Biopsia
histologica
de displaziegi gradelerespective.
Nurnaiprelevarea
afirrni dia-qnosticul
eviden{iaza
anomaliilede arhitecturdale straturilorcelulare.anornaliilecitologice(nucleu rrare.
mitozenumeroase).
(epiteliurnalpighian)
are5 straturi:
histologicd
a mucoasei
exocervicale
Structura
t stratulcornos(celulesuperficiale);
I stratulgranulos;
I stratulspinossuperficial(celuleintermediare);
I stratspinosprofund(celulebazale);
stratcilindric.
in clisplaziileu$oare tulburarea intereseazddoar 113 inferioara a epiteliului (epiteliu
213ale epiteliuluigi in forma severi atingetoatd
in displaziarnedieatingeurmhtoarele
nedifererr{iat),
I

indl{imeaepiteliului.
O altd clasificaredin punctde vederehistologicimpartedisplaziilein sirnplegi agravate.
prin anornaliiin procesulde maturizareal
Displaziile simple (regulate)se caracterizeazd
qi stratificarea
fiind norma16.
celulelor,diferen{ierea
in displaziile agravate (neregLrlate)- este tulburatd at6t arhitectura(stratificarea)cAt qi
nralurarea
si diferenlierea.

121

Cursde Ginecolosie

Exarnenemicroscopicegi rnediile de culturd dau diagnosticul.Tratamentulse face cu

antifungicelocalqi genital(rezi rulvo-vaginitele).

ALEcoLULUrurERrN
Tuuontt-EBENTcNE
Tu m ori l ec hi s ti c e
Chistulsauoul Nabothsefomeazdprin obturarea
Suntcl.'i.rpttunr(rriinflarnatorii.
oriflciilor
glandulare
ale c-p.i1e11111,ri
cilindric.ca urrnarea epitelizarii.
La .-rr.rnrenul
cu valve apar ca nigte boseluripe suprafa{acolului, de culoare argiutiu
strutitrcit..are
saueilbuie. solitaresaugrupate.de rrarimi diferite(cAlivamm diametru).
chisturileapar ca zone albe acoperitede un epiteliunialpighianstrdlucitor
CtriposcopicLrr'.izdat
de vase.ALrevolutiebenigna.
'fratamentul
constdirt spargerea
chistuluigi cauterizarea
bazeichistLrlui.

Chisturileendometriozice
Celulele endornetriale
ajung la nivelul colului in urma unor traumatismelocale pnn
(metaplazia)
implantare
directdaici.fie prin ernbolie,fie prin transformarea
unortesuturiembrionare
existentcIu accstnivcl.
au o culoarealbastrir.
ca in tinrpulnrerrstruatiei
Chisturileendometriozice
sa derind logietic(reactiaacestuitesutectopicla hornroniiscrLralit.Ele sc pot ulceradAnclaspectulunei
negricioasc
polipoide
rnase
ulceroaseaserndnltoare
canceruluide col. Endometriozase poate ertinde spre
fundLrrilede sac l'aginaleanteriorgi rezical ;i spre firndLrlde sac posterior.septulrectoraginal.
ligamentelelar-sietc.
cu sangerare"
dureri la rnerrstrLratie.
dispareunie.tulburdri vezicale gi
Cliric se nranif'estd
rectale.
qi
chistr-rrile,
leziunile r"rlcerate
Erantenulobie<:tivcu valvele gi tugeulvaginal,evidentiazd.
modificdrileinfiltrativeale colulr,ri.
Tratantentulse face cu progestativede sintezd(Danazol. analogi de LH). cauterizare.
(r'eziEndornetrioza
genitala).
arlpLrta{ie
de col sauhisterectonrie

C h i stu ri l eco n g e n i ta l e
Wolff sauMiiller.
Raledar posibile.derivadin canalele

Po l i pu lce rvi ca l
Se dezvoltdpe fbndul unei cervicitecronice.Se produceo reac{ieproliferativaadenomatoasi
endocolului.
la nivelulmucoasei
Polipul poatefi mucos,fibromucos,fibros. Poatefi sesil sau pediculat,uneori ulcerat.Se
leucoree.La examenulcu valvele se observdfie in interiorul canalului
manifestdprin sAngerare.
cervicalsauexteriorizatinafaraorificiLrluio larndrogieticd.
ugor.Uneoripoatefi acoperit
CAndesteacoperitcu epiteliucilindricestefriabil ;i sAngereazd
cu epiteliupavimentosde la exocol,c6ndestemai ferm qi rezistent.
Diagnosticulse punepe aspectulclinic, examenulobiectivlocal (tuqeuvaginal,ex. cu valve).
paracliniceca cervicogrofiaEi biopsiaintregescdiagnosticul.
Examenele
dupaextirpare.
Polipulse poaternalignizagi recidiveaza
Tratantentulconstdextirparecu chiuretareabazeide implantaregi cu examenhistopatologic.

120

Curs de Ginecologie
Richard (1975) statueazic-onceptulcontinuitdtiilezionale.E,l a suprirnatseparareaitrtre
estedificild gi mulli autori confund[
displaziileseveregi cancerulilt ".rlltl" deoarecediferen{ierea
displaziaseverdcu cancerulitr ",st/rt".
Pentru acesteaRichard a introdusternrenulde "neoplaziecervical6 intraepitelialA"CIN
clasificindin CIN I , CIN II, CIN III.
(CervicalIntraepireLial
lleoplusia'),
"CIN
I corespundedisplazieiugoare(tulburareade maturarea epiteliuluiesteprezenthdoar
in 1/3 profunda).nu eristii anomalii nucleare,nici perturbarearhitecturald,iar activitateacelulard
bazaldestediscretcrescutd.
in l/3 rnediea epiteliului
CIN II - (clisplaziamoderat[). Modificareacelulardajunge.pAnd
moderate).
(indexmitotic crescut.anomaliicitonucleare
CIN III - (ttisplazieseveri qi cancerin "sifr"). ModificdrilecuprindintregepiteliupAndin
Arhitecturaepitelialaestetulburatdindexulrnitoticcrescut,atipiile citotrucleare
straturilesuperioare.
sunt marcate.
in toate cazurilemetnbranabazald,esterespectata.
a elaborato noudterminologie:
in 1988Bethesda
lesion(SIL l);
intraepithelial
t Low gradesquamo-s
lesion(SIL 2).
r High gradesquanrosintraepithelial
E tiolo gi a I eziu nilo r p r en eop lazic e
Joncfiunea scuamo-cilindrici - se considerd zona de uttire a epiteliului pavimentos
cilindrical endocoltrlui.
unistratificat
(scuamos)
careacoperdexocolulcu epiteliLrl
De-a lungLrldiferiteloretapebiologicedin viata feneii (copilarie.pubertate.ntenopauza)
urcartdin endocolsaupe erocol.astfelttttepiteliueste
igi schirnbasediul(nu estestatica).
.ionc(iunea
prirt ittterrelttiadit'eritilorfactori
poateli utteoripeftLlrbat
inlocLritcu altr-rl.Procesulde inlocr-rire
(traumatici,
i. int-ectiogi).
hormonal
cervicale.
lavorabileaparilieirreopiaziilor
condiqiile
in
acestecircurnstante
create
Suut
Zona de transformare. Estede fapt situatatot la linia de demarcarea epitelirittiltttt'irnentos
giin jurul acesteilinii. Un epiteliucilindrrccarea suferit
(exocol)cuepiteliulc:ilirulric
al endocolr.rlui
un procesde "eversiune"extinzindu-sein afaraorificiuluiexternal colului,pe exocol(favorizatde un
pavimentos
"original"aqazisa trtetaplu:.ie
sau o iufec{ieetc.).esteinlocLritcu epiteliLrl
traurrratism
in aceastimetaplazierolul principal,revine celulelorde "rezervi" sau subcilindrice
,scuantgcnd.
(celulenediferentiate,
in contactctt nletlbranabazald).
Procesulcle inlocuireestein ntasdsau cu aspectde peninsttleEi dureazdmai mulli ani.
Procesulde inlocuire al metaplazieipoatefi rtormalsau imbracdLln caracterparticular"atipic" ct-t
evolutiespreneoplasm.
Factorii hormonali irnplicati in tlansfbrrlareacelulelor cervicale uzuale itt celule
de antagoni$tiai LI-IRHar
ori neoplaziceau fost sustinutigi de faptLrlcd adnrinistrarea
preneoplazice,
al receptorilorcitosolicide
produccregresiacorlpletda neoplaziilorcervicale.iar nivelul crescLlt
s-arcorelacr-rneoplaziicervicalectt utt graclinalt de diferenliere.
prggesterou
Factorii traumatici sLlntprezeuliconstantin etiologianeoplaziilorcervicale.
Factorii virali HSV2 (Herpes Simple.r tip 2'); HPY (Hwnan Papillornavirus); CMY
Virus)sunt irnplica{iin mod direct (HPV) sau in
(Citome,qaloylrrrs):
HIY (Htntun Imnutnodeficiertcy
colului.
calitatede cofactori(HSV tip2) in carcinogeneza
presupuneintegrareaAND viral in geiromul
papilornavirusului
a
Ac{iuneaoncogerretica
subclinic5i imbracdaspectulunorleziuniplatepe col. Ele
gazde.Leziunileproduseevolrleaz.l
celr-rlei
evidentiazadischeratozd.
Ilxatnenullristopatologic
sult detectatecolposcopic;i histopatoiogic.
122

Patologiacolului uterin

paraclteratozd,
acantozd,papilornatozd,
numdr crescutal nucleilorgi prezen{akoilocitelor,celule cu
:
spa{iularg perinuclear(Koilon cavitate).
Factorii imunitari Riscul canceruluide col este crescutla t-emeileaflate sub tratament
supresiv.
Existen{aunor deficiteimunitarelocalegi generale(lipsade activitatea celulelorT, alterarea
rapoftuluiintre lirnfociteie'I'4lT8),pot fi irnplicaliin carcinogeneza
colului uterin.
Factoriide risc ai leziLrnilor
precanceroase
qi ai canceruluide col uterin
I numdrulde pafienerisexualicregteriscul:
r
t

debutLrl
vielii sexualela o v6rstdrnaimicdde l7 ani;
tabagismul,nivelr-rl
socio-economic
sclzut.caretrtade vitantine.
Diagnosticul de leziune preneopluzicd Si neoplazica

Examenul cu valve gi tactul vaginal pot ardtarnodificaride col. Testul la lugol LhamSchiller poateardtazone iod Itegativepe col (regiuniin careInucoasaare o tulburarein ntetabolisnr
glLrcidic),
celulelelird glicogetrnu fixeazdiodulqizonaestealbicioasa.
iod-negatir,i.
Acolo undeeste
giicogen(celulanorntala)zouasecoloreazi.
brun-acaju.
Screening-ul citologic Babeg-Papanicolauocupf, un loc central iu depistarealeziunilor
prerreoplazice
de col in stadiulprecoce:
;ii a cancerelor
r Clasa| - citologienorrnaldl
o ClasaII - citologieurodiflcatd
darlir[ ser]tne
de rnalignitate;
t ClasalI[ - celulesugerindmalignitate;
o ( llsa lV - cclulccare5ustit)
ctr rnairnaleprohabililate,rralignitatca:
r C'lasaV - citologienraligndiu cantitate
mare.
Ilethesdcr
a elaborato clasitlcare
rnaisiguradar rnaigreoaie.'fotirgi
frotiLrlare rtrLrlie
erori de
aceeacxalltenLrl
biopsiccortllrtrddiagnosticLrl.
in scrc.-ning
intrl ferneileintre lB - 65 dc ani care
trcbuic exantinlltela 2 ani. Pentrucittcgoriaf"erneilor
cu risc. cran.rinarea
se iacc ia i an sau tnai
frecvent.

Figura21

Tipuri de spatule pentru recoltarea frotiului citotumoral

I z,t

- - - . : . t ' li Gi n e c o l o g i e

Figura 22

Metoda de recoltare a frotiutuicitotumoral

Examenul colposcopic
Imaginatde Hirlsemalr (191-5)- colul este eraminat cu ajutorul unui dispozitivoptic
(colposcop)
careasigurdo mirire a carnpLrlui
de l0 - 40 de ori.
poatearatacd mucoasaestenormaldsaucarea suferito seriede nrodificaricare
'ColposcopLrl
sttgereazd
existentattnei anuntiteleziutti prenoplazice(displazicd)sau neoplazica.dar diacnosticul
clarde displaziesirnpla.agravatd,
neoplazie.
il confirm[biopsia.'
*1
g

Colposcopul
indicasediulleziLrnii
gi orienteazd
biopsiatintitd.

*a
&

I*

I?

Imagini colposcopice
Arlon-ralia
colposcopicd
sugereazd
existen(a
unei displaziisimple,suspecte
sau imagineade
rreoplasm
dar numaibiopsiaconfirmdleziunea.
I
t

t
I
r
t
I
I
t
I

Lezitnile Qnormalecare sugerectzdexistentaunei displazii sintple sunt;

ectopia - apare dupd badijonajul cu acid acetic 3%o,cu aspectulunor boabe de strugure
strdlr.rcitoare;
estede fapt eversarea
a mucoaseiendocolului;
zonele de remaniere - sunt date de epiteliul pavimentos(malpighian)care tinde sd acopere
ectopiasd o inlocuiasca.Apar fisuri rogieticecu vasegi chisturide reten{iede culoarealbd sag
albdstruiedatede glandeleacoperitede mucoasbcarereten{ioneazi
secretia;
oulle _Naboth apar ca nigte boseluri rnici, albicioase(sunt de fapt glandeleacoperitecare
retenfioneazd
secrelialor):
inflamaiia - aparesubformaunei hiperemiilocale;
epiteliul atrofic - aparerogieticcu vasculariza{ie
intensd.
"Imagini colposcopicece sugereazddisplaziile suspecte(ogravole);
leucoplazia- apareca o patdalbd,strdlucitoare,
corlturnet. lipsitade vase;
ltaza de leucoplazie- apareca o patdalb-galbuiecu contur net semdnatdcu nurneroase
puncre
rosii ;
mozaicul - apareca o patdalbicioasacu conturnet gi suprafa!5rnozaicatd
rogietic;
zoneleiod negative- suprafe{e
cu conturnet de culoarealbicioaslsauroEieticd;

anomaliilevasculare- terminaliilevaselorsunt in tirbugorr.

ca nigteghilimelesau spaghete,
igi
schirnblbruscdirectiagi mdrimea;
I eroziovera - apareca o zondde eroziune.denudatda epiteliuluicervicar;
124

Patolosiacolului uterin

epiteliul aceto-alb- zon\.albbnereliefatd

cu delimitareneprecisd
carepoatefi datdde o displazie
agravatdsaude un carcinonr.
Aspectecolposcopicece sugereazdinvaziumemhraneibazale(cancerinvaziv);

i
I
t
r

aspectde vasculariza{ieatipici;
suprafa{l neregulati cu proeminen{e
nodulare;
leziuni complexeintinsecu ascensiune
in canalulcervical;
distan{a dintre vase foa(e mare.
Evolutia leziunilor preneoplazice (displazice)

t-is" ,-"*alitd1i
pAndla neoplasm.

evolutive:regresia,persisten{a
(stalionarea)gi agravareain continuare

Rata ogresrel
ll rnsprezonacu
CIN I

CIN II

CIN III

l5c/o

30c/(

45Vc

itate crescutS.

Schemaclasicdde evolu{ieeste:
CIN I ) CIN II t CIN III ) CIS - cancerinvaziv:
Cancerul"irt sitLr"esteatins in aproximativl0 ani, alli l0 ani ar fi necesaripentrucancer
microinvaziv.
apoi invaziv.
Schemaevolutieiesteinsdimprevizibild,
atingerea
stadiuluide carcinommicroinrazirpoate
figidelan:
Deci. chiarCIN I poateevoluasprecancer" irt sitn"sauinvaziv.
CIN I in 50% din cazuridisparespontan.setrateazddacdpersistdla examenerepetate.
Conizafiasau CON-Biopsia
Se efectueazE.
cu bisturiultiios sau cu laser.Se preleveaziun col-rde fesut care trebuie sd
indeplineascd
mai rnulte deziderate:sd includd in totalitateleziunile.de la nivelul exocolului,
jonc{iuneascuamo-cilindricd
gi extensie
in endocol.
Recent se practicdelectrorezectia
cu ansd.Se irrdeparteazd
leziuneagi intreagajoncIiune
scuarno-c
ilirrdrica.
Tratamentul leziunilor precanceroase
Trebuiesd !inerncontde gravitatea
(CIN I. CIN II, CIN III) aspectulcolposcopic
histologicd
gi topografialeziunii.
CIN I (displazie usoari) se recomandi:
i
t
r
I

tratal.nent
autiinf-larnator
local(ovuleantiseptice
vaginale)2 sdptdm6ni:
repetareaex. citott-unoral
5i colposcopicdLrpd3 - 6 luni, gtiind ca 50Yodin CIN I pot sd dispara
spontan;
daci leziuneaa dispanrtestenecesard
o supraveghere
simpli la l-2 ani prin frotiu cervico-vaginal
qi colposcopie;
dacd Ieziuneapersistdse va practicaun tratarnentdistructivexocervicalprin electrocauterizare.
crioterapie,r'aporizare
laserCO2,apoi urmdrireasistematicaa leziuniiprin controalerepetatela 6
luni.

CIN II (displaziemoderati)
Seva aplicaaceeagi
rnetodd
distructivd,
strictleziunilor
exocervicale.
12s

Cur: de Ginecologie

f:

neindividualizata
In CIN I gi CIN Il cLrjonc{iuneascuarno-cilindricd
bine se practicd
conizatia.
CIN III (displazie asravati)
E,sterrecesara
conizalia.careestetotodatdgi rnetodddiagnosticgi tratarnent.
Excizialargiicu ansdestegi ea metoddde diagnosticAi tratarnent.
in clisplaziile
asociatecu
colLrlui.
amputafia
hipotrollia
colLrluise recourandd
vor fi urmdriteanual prin exarreucu valve. fi'otiu
Bolnavclecu corrizafieqi arrrprrtalie
yi colposcopie.
cen ico-vaginal
totaldcu saufb.rdanexectonrie
in funclie de
Sunt situa{iicarein CIN III indici histerectonrie
virsta l-emeii,de pariterte.
etc.
colulLri)gi
Stareade graviditatedetermindrnodificdriale colulLriuterin (decidualizarea
ectroplolr.
Fenrcia va fi rrrn.rfitd prin fr-cltiugi se va face colposcopie.La nevoie biopsic pentru
clut'idlrrea
ttnuiclttcct'inr uzir'.
Nagtercape cii naturaleesteposibili ilt cazuldisplaziei,urmirind ca ulteriorferneiasa fle
tratata.
anticoncep{ionalele
Contracep{ia
secvenlialepot ger'}era
iloatefl catrzacledisplazicccrr.'ictrld:
o clisplazie
ugoard.
ectropion.iar steriletulpoatcinclLrce

DEcoL urERtN
CRruceRuL
Es te o tL rn ro rarn a l i s .n ac a re sc dezvol ti di n epi tel i Lrlexo- saLlerrdocol ul ui .
13.000cazuri ttoi de cancerde col gi 50.000 carl ccrei rr si t Lr .
A n u a l i n St-,\ s c c l e p i s te a za
i

I
{

pe l ocul l V pri ntre l ocal i zi ri l e neopl azi ce.gcni ttr-rr r ar r r ar e.

i n { 5 ri l e d e z rtri ta te "s e p l a seaz-a
c lLr pIc n u c e ru l n ra n ra r.c a rrc e n rld c eudotnetru5i cartcel ' ulovari an. S e i nregi streazai n acest e t alr i o
c e rvi cal pl i rt i ntroduccreapfogrl ttnul uinati onaltl e scl ecni rtg( liot iu
i e o p l a :n tL rl tti
s c dder ea fi ' e c v e n { e u
c it ot ur n o rtrlv a g i n a l) g i p ri rr tl a ta fc a lezi uni l or preneopl azi cc' .
l riacesttrin| o-t| anryi stati :ti ci rr.)Ll
este p r ecisS.
i l l ta ra n o a s trd .n L re ri :i l i r) o rgani zarcri -9ut' oasi
e ste' 15.l e ani . i n ul ti rrrel edcccni i . i nci cl ental a l bmei l e ti ner e est e
V a rs ta n rc c l i cc l e c l c p ri s ta re
in creqtere.

E ti o l o g i e
F a c to ri i fa v o ri z a n !i s e p o t i n tparti i tt:
.

lac to ri i n tri n s e c i(v i rs ta , s ta tu sendocri n):

f acto ri g e n e ti c ifa ml i a l i :
lac to ri e x tri n s e c i(m e d i u . s e x u a l i tatc).

VArstur
actualdsprevArste
a cazurilorse grupeazirintre l-5-65de ani cu deplasarea
Nlarearr-ra-joritate
si nraitinere.
Statusttl hormonsl
hornronale
de prer.nenopauzd.
N'lajoritatea
cazurilorcoincidcu dezechilibrele
incrimineaza
in
etiologiacanceruluide col uterin.
Lrnii
autori
Legat de factorii horrnonali
pitratamentulcu
(estroprogcstative)
hormonisexuali.
posibilal nredica{ieianticoncep[ionale
efectr-rl

tzo

Patolosia colului uterrn

' Factori genetici
Unele cercetdri aratd,cd,anumite modificdri cromozomiale sunt mai frecverrt afectate de
evolufiasprecancerde col uterin.
Leziunile displazice ale colului uterin
Sunt incriminate,deoarecedacdnn sunt bine tratateau in unelecazurievolutiesprecancerul
de col uterin.
Rolul sexuulitiryii
Inciden{acanceruluide col uterinestemai marela ferneilecLrdebutprecoceal vietii sexuale.
Acest lucru trebr-rie
pus pe faptul cd sub 20 de ani epiteliulcervicalnu estepregdtitpentru o vial5
sexuall pennanentd,
iar ca agentcarcinogenetic
cel rnai probabilestecel viral (Papiltonruvirus),
care
inoculato dat[ cu primelecontactesexualegdsegte
colul uterinnepreghtit,
nematurat.
Este de 4 ori mai frecventIa prostituatedecit la grupul martor.mai frecventla multiparegi
f'erneile
cu rnulteavorturi.
F actori so cio - economici
Estemai frecventla femeileapartin6nd
categoriilorsocialedefavorizate,
mai frecventin tarile
slabdbzvoltate,la lerneilecu igiendlocaladeficitard.Mai fiecverrtla fenreilecu carenteirr vitamine,
proteine.
Surmenaj fizic Eipsihic
Estede asemenea
incriminatca factorf-avorizant.
Factorul infec(ios Si imunitur
in Lrltimiiani este sustitttttd
tot mai rnult irnplicarea
papilornavirusului
in cancerulde col
uteringi de asenrenea
deficienta
irlunitaraa organisrnului
ferneii.

A n ato mi ep a to l o g i ci
Cancerul de cttl uterin poate a\ ea orisine exocen,icalci(canceml exocervical) sau
encloc:ert,ic:u/r7(cancerendocervi
cal).
Din punct de vedereuacroscopicaparesub 3 lbrme: r,egetald,ulceratdgi induratd.Forma
vegetantd
dd coluluiun aspectconopidiforrn
gi areo rnaislabi tendin[6de propagare.
in forrnaulcerat6,colLrlaparecraterifbnn,tendirrfade propagarelocal gi lirnfaticdestemare.
Fortnairrduratamai rari. ascundeun cancerendocervical
cu rnareputerede propagare.
Nlicroscopicse descriudoudformehistologice:
Epiteliontul(carcinomul)epiderrnoidsau spinocelularmalpighian(din celuie pavinrenroase
ale exocolului)reprezirfiFr
90Yodirt cazurilede cancerde col. Carcinomulepidermoidprezintdmai
rnulte fortle microscopice'.
carcirtomulchurutirir:c/cu proglrosticmai bun fatd decAtcarr:inomul
trcr:hercfiitriz.ctt
t:u t:elrrlelrrc'r. irrtre cele doud fbrrne se pla,seuzitcctrcinomulncclteratinizatcu celule
rnari.
Adettocarcinotnulcare
se dezvoltddin celulelecilindriceale endocolului.
reprezinta10% din
cazurile de cancer de col. Se descrie qclenocorcinomulendocen,icul<:ndontetroidcu celule clcrre
apirut Ia ferlei tinere ale cdror nrame au fost tratate at Dieril.rtilbestrolpe parcursul sarcinii ;i
qcleno-sr:uetnto.t
corcitt<ttnul
carecontitreinsulede adenocarcinom
aldturi de elementede carcinorl
enidermoid.
12-

pavimentoase
Carcinoamele
suntradiosensibile,
celecilindricesuntradiorezistente.
Tumorile conjunctive maligne sunt foarte rare (0, lc/c), melanonul, leiorrtiosqrcctrnLtl.
.sarcomul
botrioid esteintAlnitla fetile qi femeiin vArstdgi ar-rprognosticrezervat.

Propagareacanceruluide col
Propagareaeste irt general local6. din aproapein aproape spre vagin parametreuter,
liganrenteutero-sacrate.
dar gi limfatica.rar hematogend.

Diagnosticul
cancerului
de col uterin
Cancerulde col uterinpoaterdmAneasirnptomatic
mult tirnp. Sirnptomelecele nrai frecvente
vaginala"durereagi leucoreea.Sunt forme variabilegi nespecifice.
sunt reprezentate
de sAngerarea
gi de celemai multeori provocate
SAngerlrile
aparmaiprecoce,
suntitttertttiterrte
de un rapoftsexual.
Stareageneraldeste de obicei bine conservatiin stadiiletardive. Impregnareaueoplazicd
(oboseal6,paloare,inapetentd)
igi faceaparitia.
Eromenul ginecologic1or'rt1este foartc' inrpt-rrtant.
respectivla examenul cu l'all'ele: in
fortneleincipienteapat'esLtbfbrtnaunor nrici ulcc-ratii
cu nricroregeta{ii.
Examinarea.
colului poate
producesCngerare.
in stadiilea\an\iltc.aparecolul fie conopidifornr.
fie ulcerat,fie hipertrofiat
indurat.
Tu,5eulvagittul conibinat cLr palpareaabdorninalapoate descoperiforma{iuni fl'iabile.
duritatea
colului.precizeaza
nrobilitatea
redusda colirlui,extensiala tesutulvaginalgi periuterin.
'fttctulret;tttlprecizeaza
ertensiala parametre.
Tuger-rl
vaginal;i rectalau valoarein incadrareastadialia cancerurlui.
Examenele paraclinice
Testul Lham-Schillergi colposcopia.screning-ulcitologic Babeg-Papanicolau
au mare
valoarein depistarea
precoce.
(badiionarea
TestulLhanr-Schiller
colr-rlui
cu Lugol)evidentiazd
zoneiod negative(ce nu se
gitrebuiede celemai rnulteori biopsiate.
coloreazd
acajLr-brun)
carepun problerne
gi sugereaziexistenfape col a Llnordisplaziisau a neoplasmului
Colposcopia
evidentiaza
invazivgi dirijeazabiopsiatintita.
eviden{iazd
celulelernodificate
ExamenulcitotumoralBabe;-Papanicolau
din clasaIII - IV V; (clasaIII - colul suspectmaligrr:clasaIV - celulernaligne;clasaV - celulemalignein placarde).
descrisemai sus rru confimd diagnosticulde neoplasrnde col.
Nici unul din exarnenele
Singurulcarefaceaceastaestebiopsiagi examenulhistopatologic.
Biopsiadirijat5colposcopicestesingurametoddde certitudinea diagnosticului.
Alte exarnenepot fi utile privind evolLrfiagi incadrareastadialain Rx pulmonar,urografia,
limfografia,tomografiacomputerizat5,
rezonanlamagneticd.
cistoscopia,
rectoscopia,

Diagnosticulstadial al canceruluide col uterin

Este necesarca clasificareastadialdsd fie licutd inaintede a incepetratamentul.incadrarea
pe examenulclinic (ex. valve,tugeulvaginalgi rectal)gi un minim de investigalii
stadialdsebazeazd,
paraclinice.
de: radiografiapulmonard,urografii, tranzit baritat, cistoscopie,
Acesteasunt reprezentate
rectoscopie.Alte examene pot fi utile pentru a mai preciza incadrareastadiald: limfografia,
magneticd.
tomografia computerizatd,
rezonan{a

128

Patolosiacolului uterin

C I a s iJi c ar e a s tadial it
Se utilizeazd mai multe clasific[ri, toate cu acelagiscop gi finalitate
a

U. l. C. C. - U n i u n e a i n te rn a { i o n a l ici o n tracancer( I 961);

F . l. G . O . - F e d e ra fi ai n te rn a { i o n a l dd e obstetri cd-gi necol ogi e;

O . M . S . - Org a n i z a { i amo n d i a l d a s d n dtati i (1978)t

I - tu l n o ra :
N - adenopatie;
M - rn e ta s ta z i .

N, : Evaluareaganglionilornu esteposibil6prin rnetodeleclinicegi paracliniceutilizate;

Nr = Cu scmnede invadarcii ganglionilorregionali;
N2 - Canglioniise palpeazS,
ca o rnasiturnoralf,imobildpe peretelepellin:
Me - Fdrdsemnede metastazA
la distantd;
M1 - Metastazela distanldprezente.

U. I . C .C .

Cnl uterin

F.I.G.O.

TN M

Trs

c a rc i n o n"r i n s i tu

T' s N ,,M,,

TI

c anc er lim it at la c ol

stadiulI

Tr No Mo

Tr . t a

rnicrclinvaziv

stadiulI"

T1"N6 M6

T'r.

inv az iv

stadiulL.

T15 N 6 M1,

T.

invadarea
parametruluigi/saua vaginuluiin 1i3
in1'erioarS

stadi ulII

TrrN. M,

T:,

exterlsiela vagin l/3 superioard

stadi uiII

T11"N. Nl,

Tr "

extcnsicla parametrul/3

stadi ull l

T115
N.. lv{*

e x te n s i eIa I 3 i n f. a v a gi nul uigi a parametrul ui

pana
l a p erc ' tc l cp e l ri n

sl adi ulIIi

T111N 11Mo

T.

v a g i n l /3 i n l ' .

stadi ulIII.,

1'11;u
N 6 Mn

T
I rr

parametrupina Ia oereteleuelr irr

stadiulIIIr.

T"t^ N n Mn

extenslc\:tgln - rectapol pclvrsul

stadiul IV

TIV NO MO

T.l,

vezicA"rect

stadiulIV.

T1y, Ns M6

Tl,

extensiela distantd

stadi ulIVr'

Trv, Nr Mo

T
rl

StadiulIV poatefi in sistemul

TNM (oricetbnnddeT) darexistametastaze.
Stadiul I A - poateJi intpdrtit in:
A1 - invazietumoraliminimd;
42 - leziunidepistatemicroscopicce pot fi mdsuratelErd sd depdgeasc[
5 mm in profunzime,
iar in suprafa(dnu depdgegte
7mm.
Pentrustadialitatea
postoperatorie
seadaugap in fafa stadiului(pTrNoMo);
gradul de ddbren{ierecelulard se noteazdcu G:
G1: gradinalt de diferenfiere
G2: gradmediude diferentiere
Gr : gradslabde diferenfiere
Ga: gradulde diferen{iere
ce poatefi evaluat.

129

ttrlr
Cursde Ginecologie

Dacd se practicdbiopsiatintitd iar prin examenhistopatologicse stabilegtediagnosticulde

Esteposibil ca de fapt CIS ("in situ") s5
diagnosticd.
carcin6ur" in situ ". se va procedala conizaqie
reprezinteprezen{aut.tuicarcinominvazir'.
Cancerul " in situ " stucliul0, epiteliottrulintruepitelial
Colstituie un moment patologic in care canceruleste inchis in epiteliu, nu a depdgit
clasicda
nu a fbrmat nici o eruptielirnfatic5.estelipsit de orice simptomatologie
rnembralabaz,al1.
de col.
cancerului
Frecventaestede 0,45- 3,9o4.
se stabilegtede obicei prin metodeparaclinice.Pentruceftitudinise foloseqte
Dicrgrtosticul
biopsia(examenhistopatologic)dar pentrudepistareprecoce,ex. cu valve, Testul Lahm - Schiller,
suntnecesare'
colposcopiagi exarnenulcitotumoralBabe;-Papanicolau,
Diagno,sticuldilbrenlial estehistologicgi se face cu displaziile.Ca evolulie poate regresasau
poatedeveniepiteliominvaziv( I - 3l de ani).
L utIC e n t I tn I c rolt lt'(t : l I

3-5mm,
Este cancerula cdrui penetrarein profunzimeprin membranabazald,nu depdqegte
con-biopsia.
spaliuluilintfatic.Pentrua stabiliextensiaestenecesard
lird interesarea
practicareahisterectomiei(se
ca
fiind
suficientd
se
acceptd
Pentrucancerelemicroinvazive
poaterenuntala iradiere).
Cutc er uI e.trtt' erv i c'uI
gi diagnosticul
lLri.
nranifestarea
A fost descrisa
DittgttosticrtlsepunePe:
.
.

anar.nnezd:
(sdngerdri
vaginale,leucoree)l
pe simptomatologie

pe ex. cu valve,pe tttgettlvaginal.

Depistareaprecoce se face prin colposcopie,testul Lham-Schiller,citodiagnostic,dar

o da biopsia.
cerlitudinca
StadiaLitateului a fost erPusd.
se facecu: cervicita,gancrulmoale,lues,TBC genitaletldometrioza,
cliferenyictl
Diagnctstictil
sarcindcervicald.
fibrom de col. chisturide retenliepolip de col, papilomatozd,
C tmc erul enclocerv ical
Evolueazdrnult timp pe un col de aspectnonnal; chiar la ex. cu valve colul aparesdn[tos,
insd la exprimareacolului aparesAngerare.
La tugeulvaginalcolul aparehipeftrofiatsauindurat
chiuretajulbiopsicfractioltat.
ex. citologic,histerosalpingografia,
Ex. paraclirricpresupune
Diugno.sliculdi/erenliai se face cu cervicitele(enclocervicita)cu polipul de col, cu fibromul
colului, cu sifilisul de col, cu tuberculozede col. cu endometriozacolului
clecol, cu paptlomatozele
uterin.

Cancerul pe col restant,dupd histerectomiesubtotald

subtotalael ar fi un
se face pAni la 3 ani dupd histerectomia
Dupa RAscaM. clacddepistarea
consideratc[ a apdrutdupa histerectomia
cancercoexistent,daci depistareaestedupa 3 ani trebr-rie
sr.rbtotala.
130

Patologiacolului utenn

Cancerul poate fi asociatcu fibromul uterin, cu prolapsulgenital gi ridici probleme de

diagnostic.

G a n ce ru ld e co l g i sa rci n a
invazivede 0,02 qi 0,4o/o.
Inciden{acancenrlui" ir.rsitu " ar fi de 0,026o/oiar a carcinoamelor
prognosticul
nu
cancerului
de
col
uterin.Alte gcoli suslin
Dupd unii autorisarcirra agraveazd
cd in sarcindcanceruldevinemai agresivla femeile tinere.Dupd Vokaer, epiteliomulintracelular
poatefi consideratun adevhratcaltcer.
in schimb,in unanirnitatese cousiderdcd nagtereape cai tiaturaleare efecte nef'avorabile
in situ " in timpul sarcinii datorita
privind evolulia cancerului.Se discutd " pseudocancerul
Dupdnaqtere
totul reviue
coluluidin timpul sarcinii(modificdrilorimpusede sarcind).
decidualizdrii
'

la normal.
lor citologicd
Displaziilecervicaledepistatepe parcursulsarciniiau nevoiede supravegherea
gi colposcopicd.
fl ltcutaori de c6teori existaun carcinorniuvaziv.in carcinoamele
Corrizafia
diagnosticava
optiuneafenreii referitoarela
avansateatitudineava fine cont de stadialitate,vArstagestationalA,
sarcinS.
'
in stadiulI nu existdun consensref'eritorla influertlape careo reprezintdsarcinape evolu{ia
Suntautoricarerecentsus{incd atuucicanclturnoraa devenitdejavizibi16la inspecgia
neoplasmului.
urai marede 4 sdptinrAni.
tratarneutului,
cu valvelenu poatefi adrnisao intdrzierein institrrirea
Doui aspectereferitoarela cancerulde col uterinla gravidacomporldunelemenliLrni:
(irnbibilia de sarcind rnodifica consistenta
I una legata de incadrareastadiaid preterapeutica
(esuturilor);
r

pe calevaginalacarear agravaevolufiacarcinornuluide col.

alia legatdde avoftulsaunagterea

P r o p a g a re ae, vo l u ti ag i p rognosticulcancer uluide col

vaginald.liganrentelecardinale.
Propagareaare loc din aproapein aproapecdtre nrLrcoasa
gi a rectLrlui
rezicii
gi paracervical
are loc tardiv.
la parametre,
corpuluterin.Inrazia
uterosacrate
poateducela obstructiaureterelor.
Infiltrareaparametrelor
I n te r esar ea limfati cii

'
.

de:
StayiaI ganglionurrT- estereprezelttata
ganglioniiliaci externi(ganglionulobturatorLeveuf'-Godard);
Cuneo-Marcile)un alt ganglion
bifirrcaliilorveneihipogastrice
ganglionihipogastrici(ganglionLrl
plasatla opoziliaincrucigdriiureteruluicu arlerauterind(LucasCliampionnibre).
de ganglioniiiliaci primitivi, promontorienigi lombosacra{i.
11esterepfezentatd
S_qtiu
de ganglioniiaortici.
StayiaIII estereprezentatd
din cazuri.
ganglionaresunt:- 15 - 2OC/c
in stadiulI metastazele
in stadiul iI - in 28 - 40c/cdin cazuri.
in stadiul IIi in 45 - 4'77odin cazuri.
sangvine
Difuzareahematogendin stadiileprecoceesterard, in stadiiletardive metastazele

suntfrecventein pulrnongi oase,rar in ficat,creier.

Nedepistatgi netratatin timp duce la complica{iigrave ca hernoragiirepetatecu anemie
severd, infec{ii locoregiorralgi generale,insuficien{drenala (obstruc{ieureter), flebite, cagexie,
frecventegi binein{elesla deces.
complica{iiugoarehepatice,cerebraleprin metastazele
Ratasupravietuiriila 5 ani in raporlcr,rstadiular fi:
131

Cursde Ginecologie
.
'
.
.
t
t

StadiulI- 80c/a(65 - 95ch'y;

StadiulII- 587c(45 - l5c/o):
StadiulIII- 34o/c(24 - 417i),
sradiullY- 9c/o(0 - lgTc).
Nr-restecertdinfluentavArsteibolnaveiasupraevolufiei;
Sarcinaar agravaagresivitatea
cancerulur;

Scorul histologic aratd cd epitelioameleepidermoidernai putin diferentiateau un prognostic

defavorabil.Adenocarcilroamele
au un prognosticmai favorabil comparafie cu carcinoamele
epidermoide;

Mdrimeaturnorii influen{eaziapariliarecidivelor(dac5tumora estepeste3 cm, recidivele

sunt
favorabile);

Prezen{a
metastazelor
intunecl prognosticul.
Recidiveleposterapeutice,
pot fi asimptomaticesau se manifestaprin scurgeri vaginale
rnodificategi prin sAngerare,
iar in cazulrecidiveiprognosticulesterezervat.
Chimioterapiain recidivenu estemodificatrnult prognosticul.Se utilizeaz1ciclofosfarnida,
5-fluorcuracil,Methotrexat
Cotnbinareaunuiadintreacesteacu cisplatinconferdo gansl mai mare de
succes.
Radioterapia
poatefi utilizatdin recidivelepelvinelocalizate.Exenterafiapelvinda fost
5i ea
propusa.

T ra ta me n tuca
l n ce ru l u ide col
Trtrtantettul prctfilacric ittseamnade fapt tratantentltlcerr icitelor cronice.

a displaziilor de col

gi a I ez iLr n i l otra
r u rn a ti c ea l e c o l u l u i d u pa nagtere.avort.

Controaleperiodiceale coluluiuterinprin exameneclinicegi paraclinice

(citologievaginald,
colposcopie).
lgienalocala5i sexualdesteabsolutnecesard.
Trutamentul curativ
In tratamenfulcurativ se folosescmijloacevariatede tratamentde la un tratamentchirurgical
Ia radioterapie,chi mioterapie. intunoterapie,
honnonoterapie.
Mijloacele eficacein conditiile depistdriicdt mai precocea canceruluide col uterin
sunt
chirurgiagi radioterapia.
Acester.netode
de tratamentau labazd2 principii:
t extragerea
?nbloc a tumorii primarecdt gi a cdilor localecleextindere(chirurgie)
r Sterilizarea
tumorii primaregi extinderiiei regionale,lucru pe careil f-aceradioterapia.
Nu existdconcluitdabsolutunitarain tratamentulcanceruluide col uterin.
Tratantentulchirurgicalin exclusir.'itate
esteutilizatnumai in tratareacarcinoamelor,'irt,sitLt"
gi rnicrocarc
i noantelor.
Strlltgcoli caretrateazf,exclusivchirureicalqi carcinoamele
invazivebine selectatein stadiul
I 5i chiarstadiulII A dacatullloranu dep[gegte
4 cm. in diarnetru.
Se rezumddoarla i'terventiedacd
histopatologic
postoperator
nu sur.rt
pusein evidentametastaze
limfatice.
LJnele;colipref-era
utilizareain exclusivitate
a radioterapiei.
Radioterapia
rdm6neprincipalul
rniilocterapeutic
in stadiLrl
lll gi IV cu rol paleativ.
InstitutLrlOncologicBucttreqtirecomanddtratamentulcombinatradio-chirr-rrgical
in stadiile
Drecoce.

t.>z

Patolosiacolului uterin

Tratame ntul chirurgic al

Presupune
histerectomie
radicald(l[rgitd) cu limfadenectomie
pelvind.
Wertheirna comunicatin 1905 histerectomiaradicaldl5rgita.Wertheim spre deosebirede
autorii de dati recentdnu reclrrgeala limfadenectomie
pelvindsistematicdci excizadoar ganglionii
palpabili.
Histerectomia radical[ (largita) presupuneablafiauterului si a colului bolnav, a structurilor
cortjurtctivo-ligamentare
paracenticale (pediculi supra gi sub ureterali ultimii in 112a lor interld,
ligamerrtefevezicocervicale gi ligamentele uterosacrate),1/3 sau I/2 superioard a vaginului,
anexectomiebilaterald (unii conservi ovarelela femeile foarte tinere argumentAndcd metastazelein
ovar sunt rare), linfadenectontiapehtind a cdrei asocierela histerectomialdrgit[ este motivatd prin
fiecven{ametastazelor
ganglionarelimfaticeintAlnitela 15-20o/o
din cazurichiarin stadiulI.
Lirnitele limfadenectomieisunt reprezentatelateralde cdtre nervul genitofemural,anteriorde
arcadainghinald,medialde cltre ureter,superiorde arterailiacdcomundqi posteriorde c6trenervul
opturator.
Radioterapia
Iradiereaexternd.Sursade radialieseafld la distanfade tumord.
Iradierea superficicrldse face cu energiede 60-120kev (kiloelectrovolli).
Penetrabilitateain profunzime este de cAliva centimetri doar. Au fost utilizate aparate
Schaffer-Whitte.
Radioterapiaconvenlionala(de oftovoltaj, rontgenterapia).
Energiile radiatilor furnizate sunt
de ordinul 160-300kev. Sursade radiatiio reprezintdaparateleRontgen.Randamentulin profunzirne
fa f 0 cm. estede 30-35Vc.
Radioterttpiade supruvoltoj cu energii cuprinseintre 300-500 kev, folose5tetot tubr-rl
Rontgen.Nu s-aimpusin practicd.
Raclioterapicrcu rctdialii de more energie (radioterapiade megavoltaj).Energiile realizate
suntde 0,6 MeV pAndla 35-45MeV (nteeaelectrorolti).
Randameutul
in profunzirne
la l0 cm. estede
50-80Vo.
Oblinereade enerqieradianta
de donreniLrl
\le\,' esteposibildprin utilizarea
de:
Radioizotopi
I
t
I
t

Co 60 energiafurnizatdfiind de ordinula 1.25MeV. Telecobaltoterapia

ajungepAnala 40 MeV 5i
nn lezeazd,
pielea.
Cs (cesiu)137cu o energiede 0,66MeV.
Acceleratoriliniari de particulece furnizeazdenergiede 6-35 MeV.
(acceleratori
Betatroane
electroni)cu energiide pAnala 42 MeV.
Toleran{acutanatdreprezintdunul din factoriicarelimiteazi mdrimeadozeide radiatii.
Irudierea internd

Presupune
plasareasurseide radiatiiin contactintim cu tumora in irnediatasa vecindtatesaLr
chiarin fesutultumoral.Mult timp a fost folositradiurnulin aplicatiisLrbfonrrdde acesautuburi.
Radioizotopii
cei mai utilizatisurrt:
t Ra 226 cu energiegarnade 0.3 MeV.
r Cs 137cu energiegamade 0.66MeV.
r I l3 | cu energiegamade 0,35MeV.
I Co 60 cu energiegarnade 1,25MeV.

LJ.t

C.rr.de Ginecologie

Plasareasurseipoatefi endocavitard
(colpostat: aplicatorvaginal)fie se introduceo sondd
cu sursbde radiatiiin canalulcervical.
AplicareainterstitialdfoloseEte
acerigide saus6rmespecificecu cesiumsar-r
iridium.
lradiereainterndde contactpresupuneconfec{ionarea
unui mulai. Surselese monteazdin
acestmulaj.
Dozade radiafiese misoardinrazi saugray (lr:0,01 Gy sau lr:l cGy).
Dozeletumoricidesuntintre 5000-7000r,dar la acestnivel pot fi afectateqi organelevecine
(vezic5,rect).Acestfapt lirrriteazd
nivelLrliradierii.
Pentruiradiereaexterndse recurgeIa schemece constauin adurinistrarea
zilnicda 200r (2Gv)
x 5 zile sdptamAnal
pdnala dozatotala4000-5000r.
in iradierileintracavitare,
aplicatiilese efectueazdin2 reprizela un intervalcle2 sdotarn6ni.
Nivelul de iradiereesteexprimatin Mg-h.
DacI femeia a fost supusi unei iradieri externede 4000r, iradiereaintracavitardva fi de
6500rng-h.Dacd iradiereaexternbeste de 5000r iradiereaintracavitardva fi eeald cu 5000ms-h.
Iradiereaintracavitard
a fost denumitacurieterapie.
Folosireafasciculilorpe neutroniintracavitari(CalizorniLrrn
252) esteo alternativdin stadiile
avansate.
Chimioterupicr
poatefi o alternatirain recidire pi in rnetastaze:
Cisplatil, 5-fluro-uracil,
Ciclofosfamida,
Methotrexat.
Norletchniciadnrinistreaza
Cisplatin20 rrg/rn2gi terapieradiantatirnp
de 5 zile la fiecare3 saotarnAni.
Irntrrtoterapict
folose;teCorinebacteriurr
Parvurngi Polidinin scoppaleativ.
Honttottoteraoiatblose;tehortnotriprogesteroniciqi derivati de progestativede siptez6in
scoppaleativ.
Medica{ia stadiola fl tratumentului combinat radio-chirurgical
StadiuLO
Tratamentulexclusir chirLrrgical
recomanddo garndlargi de interven(iede la arnputa{iade
col p6nd la histerectomie
radicel[. in contraindica{iile
absoluteale tratamentuluicSirurgicalse
recomandi cr-rriterapie
intracaritard sau crioterapie,chirurgia cu laser,cu bioxid de carbon. Unii
recomanddexcizialargdcr-ransddiaterrnicd.
stadiul I (A $i B)
Se recomanddiradiere intracavitardtransvaginaldiar dacd turnorile sunt mari iradierea
externda intregpelvisului.
La 4-6 saptdmAnise practicdhisterectomiaradicaldlargitd cu limfadenectornia
pelvisului
postoperatorla 4-6 sdptdmAnise practicao iradiereextern6(mai ales dacd pe pieseleoperatese
constatf,invazieganglionara.
stadiul II.
Se practicd radioterapia intracavitard + iradierea externd la 6 sdptdm6ni se practicd
histerectomialdrgitd cu limfadenectomie.
Dupb alte 6 sdptdm6nipostoperatorse practicdiradierea
,externdpostoperatorie(alte gcoli practicdcurieterapie,la 4 sdptdrnAnide la curieterapieopera{ie
Wertheim,apoi la 4 sdptdmAni
cobaltoterapia
externd).
Sradiul III si IV.
Beneficiazdde tratarnentradiologic.in stadiul Ill este posibi16o reconvertiregi cancerul
devineoperabildLrpdtratamentcu radiumintravaginalqitelecobaltoterapie
externd.
in stacliulIV se recomanddcurieterapieintracavitar,cobaltoterapie
externi, chimioterapie,
imunoterapie.
134

Patolosia colului uterrn

Pelt,ectomicr(exenterafiapelvica anterior gi posterior) este de excepfie, avind in vedere

rnoftalitatea
maregi nu rezolvi situafia.
Tratamentul carcinomului de col asociat cu sarcina
in carcinoarnele
"it.tsitu" gi rnicrocarcinoamele
(cu invazii in profunzimemai rnicdde 3 mm.
gi
supravegherea reconsiderarea
fiecdruicazdupdna$terec6ndva fi instituittratamentuladecvat.
inltrirnestrulI de sarcindin cancerulinvaziv,embrionuleste sacrificat:se practicdiradiere
rtrtravaginala
(dupd alti autori iradiereexterni - telecobaltoterapie).
Pe parcursuliradierii survinede
obicei qi avoftul la 6 sdptimdrri de la iradiere se procedeazdla histerectornieldrgitd cu
I irnfadenectomie
pelvian5.
In ftrirnestrulII lde sarcindtoate ezitdrilesunt permise.Dacd se pdstreazdsarcinase amAnd
tratamentuipatla fa o varstd cand lbtul este viabil (arnAnareanu trebuie sd depSgeascd4-12
saptdrnAni).
CAnd litLrl atinge maturitateaconvenabilSse procedeazala cezariand.in completarea
cezarieneise poatepracticahisterectotnia
p"ltina.l-a 6 saptamanise
radicalacu limt'adenectomie
instituieiradiereaexternd.
Sunt autori care dupd operatiacezariandagteapta4 sdptdmArri
apoi indicd radioterapiegi
secven{ele
in continuare.
Alti aLrtorinu rnai agteaptdviabilitatealltului qi il extrag prin micd cezariandunii fac in
contittuarehisterectomiecu limfadenectomieapoi post operatoriradiereexternd,altii aqteapti 4
sdptdmAnidupd micd cezariandincep iradierea,apoi la 6 saptam6nifac operatiegi dupd 6 saptam6ni
de la operalieiradiazddin nou.
in trirnestrul III de sarcini se evacueazduterul pe cale inalti (cezariand)dupd care se
procedeazd
la tratamentulstadialobignuit.
Mai recent se autorizeazdnagtereape cale vaginalddupd care la 4 sdptdmAnise incepe
gi se urrneazdsecventele
radioterapia
terapeutice.

l- 1

irj

t,

',.I\

rJ3

Grnecologie

PnToToGIA CORPULUIUTERIN
A CORPULUI
UTERIN
PaToIoCIA MALFORMATIVA
C6ile genitalefeminine qi masculinese formeazd din 2 perechi de canale care apar in
perioadanediferenliata
a dezvoltariigonadelor:canaleleMtiller gi Wolff. La femeiecanaleleWolff
pot persistaresturiale canalelorWolff
vor regresaincepdndcu siptdmAnaa l0-a de via!6 intrauterind,
(hidatidapediculatd.organulRosenmiiller.canaleleGiiftner),iar canaleleMiiller se dezvoltdfonnAnd
organelegenitale.
prin invaginarea
epiteliuluicelomic,coboardcaudalsprecloacd.
CanaleleMiiller iau nagtere
inaintede a se deschidein cloacd(sinusurogenital)se indreaptdin sensmedial qi se retttresc
pe linia mediandpentrua l'ormauterul.
CanaleleMiiller vor da na$terela ferneie:trompeloruterine,uterului (prirr unirea celor 2
vaginuluiestecompletdin luna a V-a de
a vaginului.Permeabilizarea
canale),po(iunii superioare
aparatuluigenital feminin se face intre 6-17 s6ptimAnide viafi
viafa intrauterind.Organogeueza
intrauterindgi se irnpartein trei faze:
canalelorMiiller intpreurtdcu canaleleWolff gi
l. Faza nediferen{iatfconstddin dezvoltarea
Progresiuuea
canalelorMiiller se face in trei etape
progresiunea
acestorasprecloacaurogenitald.
Etapele
tubara.uterirtd9i cerl'icovaginala.
la care se darrnagtere):
(numitedupd forrna{iunea
a l0-a.
dureazdpAnain sdptdmAna
10-13gi constddin acolareacelor doud
2. Faza de diferentieresc deslipoareintre sAptamAnile
fbrrnariiuterului.
canaleMiilleriene:ittceperea
intle saptdmdnileI3-11. in aceastaperioaddse resoarbe
3. Faza de definitivare se desf;igoard
cavitateauterin6,canalulcervicalqi
pereteledesp6rlitorintre cele 2 canaleMiiller realizdndr"r-se
vaginul.
Anornaliile genitalecongenitaledepind de perioadain care ac{ioneazdfhctorul teratogen
viral. toxic, radia{ii,infecfiosetc.).
(genetic,medicamerrtos,
puterngdsi:
in fazanedif-erenliata
prezente
ctt absen{auterului.
I ovaregi trornpe
i ovare,trompeqi r-rnulsauarnbelecoarneuterineprezelttecu absen(acolului gi a vaginului.
de anornaliiintre celede mai sus.Ceamai frecventdesteaceeacu
Se pot intAlnio rnLrltitudinc
cu absen{a
a trompelorgi coarneloruterinerudimentare,necanaliculate
prezenfaovarelor norr.nale,
uterului, colului gi vaginului (sindrornul Rokitarrsky-Ktister-Hausser)'
Malformaliile care iau nagterein faza de diferentieregi definitivaresunt: ttter dublu, uter
bicorn, uterul septat,col hipertrofiatcongenital,atrezia colului uterin, atrezii tubare, hipoplazii
uterine.
Anomaliile pot fi simetrice:uter bicorn,uter bicorn unicervical,uter bicorn bicervical(uter
didelf), uter septat(sept completsau incomplet),uter septatcomunicant(septulprezintdorificii de
comunicare)Frecventse asociazdmalforma{iiurinare.
Uterul unicorn poate rdmAneasimptomatic,dar poate antrenaavorturi, nagteripremature,
anomaliide inser{ieplacentard.
Prezenlaunui corn uterin rudimentareste consecinfadezvoltdriidoar parfialea unui duct
Mi,illerian.SAngelernenstrualse poate sclrrgein cavitateauterind aproapenormald,formatd din
celdlaltcanal Milller sau rdmine in cornul rudimentar(femeiaacuzddureri gi la tu$euse palpeazd
tllrxoradat6de acestcorn destins).
136

Patologiacorpuluiuterin

MT
Cervlcale

Va g in a le

.^rjA. -.-t

.M

lf

i-t

n
il

/ri\

{ilil
,et

Jt

Fundice

Tubare

f\|alTt:\
Go m u n lca n t

Uter bicorn - clasa a lV-a

Combinate

Anomalii uterinecongenitale- clasaI

ll {

ll -t

No n - co m u n icant

ntnql

mm
II
ft
Parlial

Complet

ll

rerat"j,ur"

Arcuat

Complet

Uter septat - clasa a-V-a

re,e url*,tn
"o,i

Uter unicorn - clasa a ll-a

rTfa

rJf- f'l rTfllll

Alte anomalii congenitale - clasa a Vl-a
(Dupi Buttranr gi Gibbson, 1979)

Uter didelf - cla sa a lll- a

{Dupi Buttranr Si Gib b so n , 1 9 7 9)

Figura 23

Anomahicongenitalede fuziunea canalelorM0ller

fundicS.
Uterul arcuatprezint6pe lAngdseptulmediano depresiune
in 1964 Murat a frcut o clasificarea anomaliiloruterine axati pe

de dezvoltare

embriologic6:
I agenezii:simetrice,asimetriceunilaterale.
bicornbicervical.bicornunicervical
I hemiuterele:
I uterecloazonate:
uter cloazonatbicervical.

Ageneziile
Dacd conductele Miiller se opresc in dezvoltare

saubilaterale:
I dacdoprirea dezvoltareeste foarte precoce

cursulevolutieilor determind

o asenezietubar6. neexist6nduter.

l13
Jaci oprireaa fbst fEcutaiu tirnpul forrn[rii coarneloruterinerudimentare:lird r,rter.lard
5uperioaria ragittttltti.
vagin
dacd oprirea irr dezvoltarea fost mai tardivd vor existatrompe, corp uterin fErd col ;i
(po(iuneasuperioard).
sauasimetrice(teoreticar
Agenezilepot fi simetrice(sinclromulRokitansky-Krister-Hauser);
prezentape o partea ttntticortt
puteafi 56 de tipuri) dar cele mai fl'ecventintdlnitesunt urmdtoarele:
gi in cealaltapartefie o agenezietubarl cotnpletd,fie o tronlpd9i uu
uterin rudimetrtargecapalicglat
corn uterincanaliculat.
jumhtate de tract
Ageneziileulilaterale insemndde fapt un hemitractbine dezvoltat9i o
nedezvoltatsaudezvoltatpa(ial:
. uter unicorn+ absentaceleilaltejumdtdtii.
carecomunicasau nu cll trompa
r uter unicom * un corn rudimentarcanaliculatsau necanaliculat
icorn).
(pseudoun
corespunzbtoare
Hemiuterele
o
o

uneitulburdriin procesulde acolarea celordoudcanaleMiiller.

Se clatoreaz6
uterul bicorn Sicervical(didelf) acolareanLra avut loc, ele prezintddoud coarneuterine.doud
colurigi dou[ hen-rivagine.
uterul pseudodidelf - la acesteaacolareaa avut loc. dar pereteledespdr{itorexistd la toate
nivelele(uter.col. vagin).
'Uterele cloazonate

care
Coarneleuteripecornpletacolateformeazdun corp unic dar pdstreazdun sept median
poate
poatefi completla corpul uterin.col sau iucornpletdoar la col (doudorificii cervicale).SeptLrl
prezentaperforafii.

Diagnosticulmalformaliiloruterine
cu ttllburdri.
Multe malfornra{iiuterineexistdI}rd si se rnaltil'este
primard,
criptomenoree,dismenoree,sterilitate.
Simptomele evocatoare suut: atneuoree
anomaliide inser{ieplacentard.
distociide prezentatie.
avorturispontale.nagtereprematurd.

Figura 24

'138

de uter bicorn9i uter dublu

tmagtnihisterosalpingografice

Patologia
corpulniuterin

iqura25

igura 26

HSG Uter untcorn

EcografieUter brcorn

Criptontertoirca produce dezvoltarea unci tuntclri pelvine dureroasedali de retentia sirrgelLri

m ens t r ual i t.ru te r, tro l n p e (h e ma to rn e tri e.hernatosal pi nr).i n si tLral i ai n carc ccrl ul uteri rt este abser r t
s au at r et ic .
E x a m e n u l o b i e c ti v - p o a te s e si zac-ri stentarl i i l l trrnrati i l trlcl arde rnul te ori acesteascapi sat t
s unt ins es i z a b i l el a tu ;e ttl r a g i n a l s i l a e ratrertttlcti r al r cl r' .
1 tt.
i rr.,i i / /i ri :l
Histe ro .s ttl p i n ,,l rt,!ttr.ti

r' t' ,/tl i tr11rl rl\Ll l -l tde mare aj utor. Totdeauna S e vor

inv es t igag i c a i l e u ri n a re .

Tratament
de sinrptorluldominantsaude disfuncliarezultautd.
in func{ietipul malforma{iei.
E,ste
apeleazdla antispasticegi hormoni in dismeltoree.avolltlrile
metlir:tunetrto,r'
TreftantentLtL
spontanerepetatedin hipoplaziileuterine.
colului cAndse introducdilatatoareHegarirl
stenozelor
r:hirurgir:alse adreseazd
Trcttcrntentul
col pentrudilataresau dacdstenozaeste la orificiul extertral colulLrise fac incizii bicomisuralecu
diatermocauterul.Septul canalulr.ricervical se poate sec{iona pe cale vaginala. in tumorile
produsede retenfiasAngeluiin cavitateauterindintr-un corn rudimentar,it.tsitualia
pelviabdorninale
unei sarciniextrauterineintr-urrcorn rudirnentarse intervinepe cale abdominald.Se procedeazdla
interven{iechirurgicald.tacticachirurgicald,fiind irr relafiecu tipul rnalforma{ieigasiteirttraoperator.
careconstalldin rezecliaseptulttt
in utereleseptate,in uterulbicorn se practic5histeroplastia
Te Linde,.lones,Bret), care se fac pe calr'
despar{itorgi unificareacavitdliloruterine(tip Strassman.
abdorninald.
Cerclajulcolului se practicdla cazurilecu avorturirepetatedeoareceprezintdo
congenitald.
cervicoistnricb

urenlruA
HtpopuRztR
Prin hipoplazieuterini se iri{elegeuterul insuficientdezvoltatca trarime dar cu formd
lrtrflr?li la femeiaadult5.
fie unei lipse de stimulareestrogenicdla
Se datoreazdfie unui defect de organogenezd.
pubertate,
fie lipseide recep{iea ttterltluila hormoni.
Palrnerclasific[ hipoplaziileuterineastfel:
tipul A - cavitateauterindestetriunghiulardca un uternormaldar mai micd in toatedimensiunile
(bazalriunghiLrluisLrb40mm) qi lungimeacavitilii mai mic6 ca canalulcervical.

r
r
r
r
r

tipul B - cavitatemicd cu fundularcuat.

tipul C - cavitatemicd,alungitdcu coarnelepulin dezvoltate.
tipul T - cavitateaare forma de T.
tipul Y - cavitateauterindareforma litereiY.
Se infelegecd sursade clasificareesteradiologicd.

Diagnosticulhipoplaziiloruterine
Tulburirile func{ionale sunt variate: se intAlne$teamenoreeprimarS, oligomenoree.
steriI itate,infertilitate.
Examenul obiectiv - tactul vaginalpoateardtamlrimea uterului.
2crn.).biopsiaendometrului(nu existd
Histerontetria(lungirneacavitaliiuterinenu depdgeqte
la).
stirnularehorrnona
Dozdrile horrnonule care pot indica lipsa stirnuldrii estrogenice a uterului,
celioscopia,ecografia.frotiurile vaginale. testele de ovula{ie pot intregi
histerosalpingografia.
diagnosticul.
Diagnosticuldiferen{ial sef'acecu uterulabsentsauatrezic'

Tratamenl
in cazurile de amenoreese adrninistreazdestrogeni(Etinilestradiol 50y2 tblzi) 3 sdptarnAni
dupdo pauzdde o sdptimAnatratamentulsereia 9i dureazb3-6 lurri.
Existd si alte sclreurede tratament cu preparateestrogelice (Sintofolin Img-2 tb/zi) sau
de administrare
careau estrogenigi in ultimasdptdmanA
9i progesteron.
anticoncepfionale
Dacd se constatdinsuficienlahonnonal[ estrogenicdse practici stimulareaovariand cu
Gortacorsaucu Clontifbtt).
hormonigonadotropi(Humegort.Pregrn'1.
(vezi
in cazuri cu hipomenoreese induc cicluri artificiale (estrogeni+prog,esteron),
tulburdrilede ciclu menstrual).
Se mai recurge la tratamente
estrogeni+progesteron.
in timpul sarcinii se administreazA
fizice li balneare.

urERlN
A coRPULUI
PRroloctA INFEcTIoASA
Endometrita
Presupunelocalizareainfectiei la nivelul endometrului.De cele rnai multe ori procesul
gi ajungegi in miornetru,caz in care termenula luat
barierafibrinoleucocitara
depagegte
inf-ec{ios
numelede tltetritcr(inflamafia corpuluiuterin).
Etiotogiu - este rnicrobiandcu genneni aerobi gi anaerobi(gonococ.stafilococ,colibacil,
enterococ.bacilul Perfringens,bacilLrlKoch) dar poate fi qi viroticd, micoticd.cu protozoare'cu
etc.
chlarnidiigi rnicoplasrre
140

Patologiacorpuluiutertn

Modalitateade inocuiarea gerrnenilorse face prin: contactsexual,explorareinstrumentala

cu ocaziaurreinagterisaua unui avort.Se poateproduceinfecliagi pe cale lirnfaticdsau
ginecologic6,
sanguindcu punctde plecarede la un focardintr-unalt organ.
Cauze favorizante
.
o

congestiautero-anexialdmenstruald.
diferitelororganecu rdsunetpe sferagenitalb(ficat,tub digestiv).
tulburdriin fr.rnc{ia

.
o

acute.
boli infec{ioase
tulburdrineuroendocrine.
obosealdmarcatd,frig, ortostatismprelungit.

.
o
r
.

corpi strdiniintracavitari(sterilete)
resturiovulare.
rnalformafiiuterine.
polipi infectali,leziunicanceroase
uterine,radiumintracavitar.
Forme clinice

gi metritaacute
Endometrita
. Bolnavu crcuz;t'.dureri lombo-abdominale,febrd, fiisoane, stare general[ alteratd, prezinta
grefuri,r,drsdturi,
Prin vaginse elirnindo secre{iefetidl purulentdce
tegumenteuscate,puls accelerat.
vine prin col.
Local se constatdabdomenulu$or nreteorizat.iar examenulcu valve evidenfiazdcolul
prin carese elimindo secreliepurulentd.
intredeschis
La tuSeulvaginaluterulestenrdritde volum, de consistenla
moale,foaftedureros.Anexele;i
parametrele
pot fi modificateca reacfiela procesulinflamatoruterin.
Ntrnfiruil cleleucociteSi VSH-ulsuntcrescute.
Situatiade mai susse intilneq;te
de obiceipostaborturnsaupostpaftum.
La exrntertulhistoLogic,endometruleste tumefiat, infiltrat cu leucocitegi acoperitde un
depozitpurulent.Prezintipe alocurizonede necroze.\{iometrul estegi el infiltratcu leucocitegi
prezintdadesea
zonedc necrozd;i abcesenriei.
Diagnostic
Se purte tiniind seanratle auanrnezA.
sirrptomatologie,
examerrobiectiv local. datele
Frotiurilegi culturiledin secretiilepurulentecn
examenuluiparaclinic(VStl. leucocitecrescLrte).
in l'edereatratamentului.
antibiogrameisuntnecesare
efectuarea
D iagno stic diferengial
colecistita.colicd renald,
Se face cu afec{iunileabdominalecu evolu(iaacutd:apendicitd,
le diferenliaza.
cistitA.Localizareadureriiqi altesemneclinicesauanamnestice
Evolulie
Procesulinflamatorse poateextindela anexe,parametrc.peritoneu.,,'asepelvine.De obicei
tromboflebita,septicemia.Alteori boalase cronicizeaz6,
se
se asociazS;i salpingita,pelviperitonita,
produceun procesde scleroz[,a endometruluigi miornetruluice duce la tulburdri de receptivitate
inserlii vicioase de
lrorrlonale. in tirrp apar tulburdri rnenstruale,avorturi gi nagteriprernatu16,
nlacent5.

141

Patolosiacorouluiutertn

gi a colului stenozat,puroiul dilatdcavitateauterini (piornetrie).Uterul estemoale,rnobil. durerosgi

cu sAnge,care se elirnindla un
arnestecat
plin cu pLrroi.Alte ori puroiul se elimind intermitent,
lui, febra scade;i dureriledispar.
dupd o dilatarea colului.Dupa elirninarea
exalneuvaginalsar-r
Piornetriapoateascundeun canceruterin,foarte rar se poateproduceperfora(ieuterindducAndla
peritonitd.Piornetriase mai poateproducegi in atreziacongenitalda colului, in stenozacolului dupd
in
opera{iisau dupa tratamentcu radium,in cancerulendocen'icalsau in tuberculozaendornetrialA.
are stareageneraldalterata.
toateacestecazuri bolnavaestefebrild,acuzddureri lornbo-abdonrinale,
puroi
la presiune.
Uterul estesclerossaumoale,foartedureros,iar prin col se scurge
- coustdin dilatareacolului, administrarea
de antibioticeloc,algi generalca in
Tratuntertttrl
rle-trit6.Se vor adrninistraestrogenilocal in vedereaintaririi rnucoaseila acfiuneagernrenilor.
Spdlaturivaginale cu rivanol in fiecare zi. Pentru depistareacanceruluieste necesarchir.rretajul
dacdfenornenele
clinice nu se
biopsicuterin.La feureilein vArsti se face histerectorliede necesitate
amendeaz6.

Abcesul uterin gi microabcesele

puerperale.
Agentulrnicrobian
Suntde obiceicomplica{iiale
avortuluisepticsauale inf-ecliei
Inoculareamiometruluiestefie directaprintr-omanevrdabortivd,fie prin
estede obicei streplococul.
continuitate,pe cale limfaticasausanguind.
- bolnavaeste f-ebrild,frisoneaz6.acuzadureri in hipogastru.Pulsul este
Sin4ttcttrrcttologict
accelerat.stareageneraldalterata.Abdomenuleste nreteorizatgi fcraftedurerosla palpare.'l'r-rgeul
vaginalconstatIun Lltermdrit de volum, moale,dureros,cu colul deschisprin care se scurgeo
secretie
nrrrrdara
fetidi. Bolnarapoatepfezcntaicter.arrurie.
$ocseptic.
Dictgrtt,tstir:
u/ - se au in vedereantecedentele,
simptonratologia.
eramenullocal gi exarnenele
de laboratorcarearatirhiperleucocitoza,
VSII crescut.rnodificariale surranrluide urind, modificari
Diagnosticul
ale sistcmuluiflr-rido-coagulant.
esteuneoridificil datoritataptuluicd uterulse palpeaza
greLrdin cauzaapardriidureroase
din hipogastru.
daca
Et,olu1iilestebuna
abcesLrl
esterrrrie;i :c eiaerreazu
spontanin cavitateauterind.E,ste
qravddacl se evacLreazd
in caritirtcaircritr)rrcala
candse constataabcesemultiplein
tpcrittnitri).:i'lu
rnior-netru.
'l'rutentcntul
- C.'n:ti iri rceciriliirralc.i
ir.rt.-n:ii
drenai.
5r in laparotoniecrr hislerectornie.
antihitltice.

Si f i l i su lu te ri n
Dc r l b i c c i s e i n ta l rre q tel a n i l e l rrl col rrl ui sLrbl i rrrrra;ancrui l uitrl cel os(si tl l i s pri rl ar' ) sau srr [ 'r
c i l l l i s s ccruri l ar)sau sLrl ll i xrl a urrr' rltrl cc:r' atisli i i ni noasc cLr fi ut ci
lir r nr ii de s ill l i d e p a p rrl o c l r-rz i v(s
r r c t ec i ( s if i lis tc rti a r' ). S -a u d e s c l i s en c l onrctl i tc pi pararnetri tesi tri i ti cc. l -czi Lrucadc tbnd est e
lur gios c lc r oz ac u l tro l ' i a s u u c l l h i p e rtro fi auterl rl ui .
S ir t rl ttttn tu to r' o ,(l
bo
r,l n a ra a c u z i i d urel i l ocai e. rti etroragi i .La e.rattrenttici t t' al ve sc constilt : l
r utcr scl eroscLrnrobi l i tateascl zuti r. A ntccedentel e5:
ic z - iuneapc c o l i a l tL r5 e ulia g i n a l e v i d e ri t i azi Lu)
c x anr c nele de l a b o ra to rc o rn p l e te a z ld i a g nosti cul .
- e s te a c e i a $ i c a p entru l ues (l ezi bol i l e cl errnatoveneri ce).
C el el al te i nf-ect ii
7- nt trrtttt,tttttl
s pr : c if ic eut er i n e fBC -u l u te ri n v o r fi d e s c ri sel a al te capi tol e.

-: Grnecologie

Tratament
tubulLridigestiv.
evactlarea
(repausla pat.pungacu gheatape abdornen.
Regintigiettg-tlietelrr:
Llsoare
alirnente
5i nLrtritive).
gennettilorse asociaza2-3 antibioticein {unctie de
- clLrpasensibilitatea
Atfiibioteruplrr
lgrizi sau
gravitate.penir:ilinu8-lgmil/zi+ Kulanric'intilgr/zi sau Anrpic'ilind2-3grl'zi+Kanutnicirrti
( ) \ . t L'
i I i t tatl-.1g r/z i + A,rt tt tttt i L i' t ti t I g rI z i .
peltru anaerohi se asociazdMatronidct:.ot25:r'lzi.Se pot admitristracefalosporirlede gerrera{ia
l. I l s au I I I g r M e tro rri c l a z o l
o dozi de 50 - 60
S e a s o c ra z a(:o t.ti (:()tc rq p iprrrc cedatdgi urrttati tde arl ti bi oti ce.S e i ncepe ctl
a p o i s c scadezi l ni c doza. D uratu rnecl i ea trl l tamentul uieste de 7 - 10
m g ( 10- l Zrb l z ,i d e p re d .n i .s o rr).
cl e o terapi c ct t
z ile iar c or ti c o te ra p i ac l e c e l p u (i n 8 -1 0 zi l e. C orti coterapi aeste urtnati cl e obi cei
1 fioldlzt ce stilllttleaza
F-enilhtrtttz,uu 2-3 supozitoare/z)i-10 zile" Se rnai poate administra Politlitr
completeazd
apdrarea nespecificir a orgauisrnului. Cctlt'itt'rupicr. t'itctrrtinttteruqtitt.tullulg,icele
lr at am ent u l .

Complicafiile
ca peritonitasatlsepticcrllie.
saupostabofturn)
scVercalc rtrctritei(postpartuut
Corriplicatiile
gi reeclrilibrare
(incizie.cirena.l.
lristerectornie)
chirLrrgical
cu tratament
accesuluteriuse cornpleteazii
iticaqi rnetabolica.
hidroelectrol

En d o me tri tag i me tri tacronice

presupi.rrre
acutesaude la itrceputevolutiaestecronicd.
crolicizalcauneiin1-ec1ii
in aceastdregiutte.aretulburdritlenstrttale
acuzi clureriin Itipoeastrusaucliscoltfbrt
Bolnat,er
tlervoasS-tulburdri
genet'aleca: it.tsotnnii,depresir"rne
leucoreeabuliclepta.PrezinthtLrlbLrrari

qi o
tablor'rl'
completeazd
Sterilitatea
digestive.
;i inftrrilitatea
p.rartenul ;gcu!- arati uu LlterLl$ormdrit de voltttn, ferm. dttreros.de cele rnai tnulte ori
gi celulite
retroversatgi fixat de peretelepelvin. Pot existaconcomitentleziuni inf'lamatoriicronice

pelvine.
Lln
Anatgmicputologic'a- mucoasaestetumefiat6.pe alocuri erodatd.In corion se constata
Capilarelesunt dilatateqi prezintdtromboze9i
infiltrat for'rat din lirnfocite.histiocite.plasrnocite.
infiltratul
procesede 6ialirrizare.Miometrul este dur Ei alb pe sec{ittne.cu fibrele disecatede
inflamator.
se pune pe allalnllezd.semnele firnctionale,exatnenul ginecologic ai pe
Dicrg,ttostir:tLl
inflamator cronic,
exameneleparaclinice(biopsia de endometrucare pune in eviden!6infiltratul
iicutd la nevoiearatdun endometrudenivelathipertrofic).Celelalteexamenede
histerosalpingografia
laborator(vsH, nr. de leucocite)suntnormalesautot crescute.
sterilitate,infenilitate,inserliivicioaseale
Evoluyia- in timp se constatdtulburdrimenstruale,
placentei.
.l.ratantertul estesimilarcu cel al irifec{iiloranexialecronice,unde va fi descrispe larg. El
(indometacin'
const6 di' antibiotice (eventual cefalosporine) antiinflamatorii nespecifice
cu rezerv6 cAnd este contraindicat6'
fenilbutazond, eliclo.fenttc,poticlin), calcir.r,corticoterapie
indicate'
sr-rnt
le fi zice 9i balneofizioterapeutice
Proceduri

Endometritasenili 9i metritasenila
concomiteutcu vaginitasenila.Microbii ghsesco tnucoasSatrofica,ce
Apare la menopauza,
puroi.Din cauzauteruluiatou
producelesutde granula{ie,
se apardfoaftegreu.Infiltratiair-rflamatorie
142

Grnecolo-9ie

PeroloclA TUMoRALAA coRPULUIurERlN

T u mo ri l eb e n i g n e
Polipulde endometnt
Fste constitttit
acoperiti de endometru.persistenta.
E,steo fonnafiunepediculatii,f-ibroas6.
la
acoperitde un epiteliu.De obiceise elirnindpar{ialctt tttttcoasa
dintr-u' ax conjulctivo-vascular
de sclelozddevine
CLrtimptrldatoritdprocesului
ca orice{esutendonretrial.
reactioniucl
ntenstrualie.
el poatc
netirctiopal(nrr reac{iorreazlla lrorrnoniiestrogeni).Malignizareaeste foafte rard, dar
coexistacu un cancerde endometru.
endocrind
(hiperestrogerria).'l'eoria
- at fi cleorigineinf'eclioasisauenclocritla
Ltictpato,e,cryc
paremai sustinutideoareceseint6lnegteadeseaasociatcu o hiperplaziede etrdotr1etrut.
- se constati tulburarimenstrualeiar cArrdpolipul este actl$atin col.
Sintlttotluts!ogict
La exallenttllocaluterttlestede obiceide roitttll llt)l'rllll
qi abundente.
mctroragiilcdevinneregLilate
prin col.
polipulcarehertriazd
poatepunein eviclcntd
Exalrerrulcu valr,'ele
qi pedurer6s.
local. [-xatrettele
obiectiv
- se pLutep!- sinrptorrratologie
;i pe exalnenuI
DiagrtosticLLl
poliputui.
biopsicconfirnrdprezerlta
gi chiuretaiul
paraclinice
ca histerosalpingogralia
di/'ererttiul- se face cu cancerulde endornetru.fiLrromulsubtnucos.nretritrt
L)iugrto.stic
i le dislirnctionalc.
cronic5.lremoragi
in accstecazltri sctrrgerilevaginale
Evoltrliu- se poate inf'ecta.necroza.sfacelir.torsic'lna.
Bolnavaare febr6. lrisoane5i staregeneraldalterat.l'Rar
sanguinolente.
clevipmurdare.pLrrulente,
polipulse poatcntitlisttizlr.
trteritr(sedd la examenhistopatologic).
- dacaestenric se ertirpl prin chitrretaj
Trutcttncrttrtl
urmatde chiuretajulbazeide
Daci esteacu$ati1 col se extirpdprin torsiunecu sAtifitra cervicototnie,
la ferneile
necesitahisterotomiepentruextirparesauchiar lristerectomie
irnplantare.Daci:estcr.nare.
'in vArst6.Dacdesteinf'ectatse adrninistreaza
antibiotice.apoi seextirp['

Fibromul uterin
Si rtot im c'. fibronli om. lei ornio{'ibrom' le iomiorn'

Definitie
E,steo tumorii bertigtrdcare se clezvoltii ditt trtLtsculattlraperetelLri uterin avAnd 9i o
c or npot t e tt!dc o rtjttrtc tir a '

Istoric
descrieun
Estesemnalatdin antichitatecdndera consideratca "piatrda uterului"' Hipocrate
jumdtate
a sec.al
astfelde car.insec. Al XVIII-lea Lous face studii asupraacestortumori. in a II-a
Hartmancare
XIX-lea se inrnullescinformaliile.Suntmenlionatelucrdrilelui Rokitansky,Morestin9i
ipoteza proliferdrii
descriu cazuri clinice cu fibroame uterine cornplicate. Wirchow emite
vascularea fibromului'
fibromatoasesecundarainfec(ieilocale.Pillet gi Costesernit ipotezaoriginii
studiazdcornplica{iilefibromuluiuterin.
La inceputulsec.al XX-lea Gramber,Barlhongi Ghergtrrin

Incidenti
uterin care
Se apreciazdfaptul ca 20o/odinferneilepeste35 de ani sttntputlatoarettt.tuifibrom
ca 60% din
totodata reprezintdcel pufin l0% din tumorile benigne la ferneie. Se estimeazd
la femeile din rasa
laoaratomiilela femeie sunt efectuatepentru fibrom uterin. Este mai frecvent
144

P ut ologiac or p ul tti u te ri n

Se
genetice
specifice.
saua unorconditiisocio-ecouomice
neagrd,probabildatorit[unorpredispozilii
flbrorntrl
ca {lind o boalaereditard,
dLrpir
30-35de ani 1i de;;inu estecousiderat
maifi'ecvent
intAlneqte
gteriltse intAlnegte
lanrilii.
aleaceleaSi
la rnainrultegenera[ii
mai f'recvent
fertile.
c[ esternaifrecventla nuliparesattia f'enteirnai pr-rfin
.leffcoateconsiclerd

'

Etiopatogenie

gi azi o rnultitudine
de factoriin geuezallbromuluiuterin,unii dintreacegtia
Se deosebesc
de dotreniLrlipotezelor.
rarnAnAnd
opiniilor se pare zr fi irr
geueratoare
ale fibromului.dupa nra,joritatea
OrigirrcctcelLrlelor
dacdacestea
se dezvoltadin
rnusculare
ale uterului.Dar rlr se poatestabilicLrcertitrrdine
elementele
saunruscttlare
ale perelilorvascttlart.
ntiontetriale
f ibrelernusculare
afirnrataincir clin secolul trecLrtdc Wircltclrv
Originectin celule.lernusculuretttiotrrctriet!e
s-a
rreteclc.
Ulteriorprin studiihistologice
a fibrelorurusculare
uteriltca o prolif'erare
explicd{ibrorrr-rl
consideratcd fibronrul uterin este consecinfaprol$1aniq_te alr caiptl.ncl_4eplecale celulele
Acestea au prinrit dif-eritedertttntiricle exentpltt:
lrrr,rsculare
tinere incomplet dit-elenfiate.
"ggnito6latT (D" Suoo) sAu celule rnus."luf._jlru!"r: (N{a.rer)saLrr/celLrie
, tnezg-ttcltirraie
(
nediferentlateSeitz).
"itr t'ivo" qi "ll lr/rrr" au dernonstrat
apariliade tr-rrnori
de tilt
experimentale
Studiihistologice
toateacestea
strourrisuLrepiteliala)
gi in altc zorrr'care
au trriqinecomuni (de exernplr-r:
fibronrLrterin
l-iindalgurrentepentrlroligineafibromuluiuterinin celulelenrezenchimale.
a llbrornuluiuterin.Unii autoriconsiderdreteauavascrrlarldrept sursda
Origineoyu,sc'ulttrti
.
de celLrlelercIllglgf"_{i1
llbroarneloruterine.Punctuldc plecareal proliferirilor estereprezerltat
Lllle{oi acestease translbnlrl in fibloblat_ticale rilteriorimbraczivasul ca
adv-enticea
-r'aselor'lterilc
u ll rllan $o n.

it ' r c e e a c e p ri v e q te m e c a n i s rnul eti opatogeni c al prol i f-eri rrrif-i brornatoaseopi ni i l e s-au

cristalizat. Astfel..fitcktrii lredispo:cutli genetici. degi rredetenninatinLl pot 1i ignorati avandu-se iu
v eder e c ar acte ru lfh u ri l i a l a l l l b ro rrL rl u iu teri n pl ecum gi l i ' ecrcnta(l c i -9 ori rnai nral e l a rasa rteagr l.
Aceasti predispozilie s-ar datora r.rrreigene a cdrei urLltaticdLrecla ftrnnarea de fibrozimc uterine. Irste
pos ibil c a t r a ri s mi te re ac i s a s e ' fh c ap e l i n i e ntascti l i ni .
' l' eo ri a " c l a s i c a " a i n t-e c ti e ie n ti sa de 11j pgi l rru a tbst reactual i zati pri n descci pet' i rea
ut t t ii
estf-elca
. exi sti probabi l i tateaca fi brotrt il
ctrn-' i deranci Lr-se.
adenov inr si n te s u tu ri l el l L rro rrri o n ra to ase
r ut er ins d aib i r d re p t l a c to r e ti o l o g i c a c e s tade' nori rtts ti p 3.
'' Fttctorii
fut'ori:urr1iprolil-erariitunrot'alesunt:

a) factori generali:
r

(hiperfoliculinerniei)
este sus{itttttdde o serie de observafii
Estrogeni. Teoria hiperestrogeniei
clinice gi experimentale.Fibromul uterin se dezvoltdcu precdderein perioadade activitate
de diferite stdri patologiceovarierrecare evolueazdcu hiperestrogertie.
ovarian5.este inf-luentat
gi regreseazd
dLrpd
cregtein timpul sarcinii.dupd tratamentcu Clornifensau contraceptive
mari
cle
adrninistrarea
unor
doze
produs
la
animale
dupd
au
tuurori
Experirnental
menopauzS.
de androgetti(efect antagonical
estrogenief-ectcontracaratde administrareacoucorniterrtd
generaleste cauza
Studiile recenteconsiderdcd nu numai hiperestrogenismul
estrogenilor).
proliferdrii fibromatoaseci "rnediul hiperestrogeniclocal" avAndu-sein vedere rnodificarile
celulari.
gi cotttpotlatnetrtului
receptorilor
metabolismulLri
estrogerric

L. Lu' dr
' - Gi n c ' ro l o g i c

pe anirnalelede laboratorau pennis stabilireaconcluzieica gestafia

Experimenteleef'ectr.rate
de prolif'erarea
tumoral6gi ca in absentaei estrogeniiexerciti
genereazd
o starec1cprotec{ief-a1d
n.
un electtumorige
nu explicd intru-totulsenezafibrornului uterin.
[]Lr toate acesteateoria hiperfbliculirterniei
erperiruenlal
rtu aLtstructurdicJenticir
celor din patologiaurnand(sunt nrai
Turlorile reprclduse
(cortsecinta
lriperfoliculinemiei)
f ibroase).
iriperplazia
de endornetrur
nu estecoustantasociatdcu
(anovulatia
priveaz6organismulde progesteronul
fibrornuluterin.Ciclrrrileanovulatorii
secretat
esteconstantse consider.lcd suntdestr-rl
clccorlrulgalben)in careIriperestrogenisrnul
de fiecvente
gi nu au cortsecintidezvoltarea
(cel pu{in Lrnciclu anualesteanovulator)
unui fibrom uterin.De
aserlenealtureile cu fibrorn uterin au avut valori ale estrogenilorsirnilarecu cele fbra fibrom:
sintezeide proteine.Faptulcf, frecventfemeile
STH are ac{iuneaslrpraestrogenilorprin cregterea
posibilulrol al STH in
hiperhipofizard
cu macrosornie
subliniazd
cu fibrouruterinau o constitufie
genezalibrornr-rluiuterin. Este posibil ca itt titrpul sarcinii cre$tereafibromului uterin sd fie
gi a hormonuluilactogenplacentar
(sirnilarca
a estrogertilor
consecinla
sinergisrrului
de actir-ute

actir-u.le
cLrSTII).
gi prin aceastael se pareca inhibacre$tereaflbromului
Progesteronul.Are efect arrtiestrogenic
recerlte
ruterin.
Studiiexperirnentale
au ardtatcd progesteronul
in dozernicinu numaicd nu inhibi
fibromiorratoasd
actiuneaestrogenilorci produceo prolif-erare
rnult rnai apropiatacle cea
qi de reducerea
naturald.Progesterorrr-rl
in dozcrlari areefectede inhibarea acliuniiestrogenice
l-iblorttului
Lrte
lin constituit.
Androgenii. i,r conditii cle exces artclroqenic lsindrorrr aclreuogenital.adenorn
cortocosuprarertalian).
s-aconstatat
acti\itateaenzinratica
crescutd
(5 cr redLrctaza)
qi s-aapreciat
f'aptulca androgenii
fibrornuluiuteriu.
au rol in stimularea
cregterii
Hornronii tiroidieni. S-a apreciatcd au rol sinergicestrogenilor.
Experimental
adntinistrarea
concor.ttitenta
de estrogenigi antitiroidienede sinteziiirnpiedicdformareade fibrorn uterin la
animalelede experienta.
b).factori locali:

Concep[iapotririt carc'iarnediul Iocal hiperhorrnonal

este irnportarrtpentru dezvoltarea
fibrornr-rlui
Lrterinse impurrea fl rrrentinutd
in sprijinulacesteiafiind gi o seriede observatiicale o
Ast{bl localizarea
a fibroamelorutcrinepe planLrlnrediosagital
confir'nrd.
cLrprcclilcctie
:;i la nivelul
uterine"localizarede -jonctiLrne
enrbrionari.locurilein careprezen(a
coarrrelor
de celulerrusculare
estenraiprobabiladecAtin altezone.
tinere.inraturegeneratoafe
de llbroanre
Ilolul lZrcrorilrtrvascttlzl'rin senezafibroarnelorrrterinc.degi e insuficientexplicat este
pelvianaprezenta
la cazurilecu fibrornuterirrpoatefi gi o
congestia
afirnrat5i verificatexperimental:
clar deterrninanta.
Erpcrinrentala fbst conflrmatfaptLrlcii la cazurilecu
asociereintAnrplatoare
prolif-erarea
tumoraldesteregula.
lriperinsulinisnr.
in nrcclir-rl
hiperestrogenic
Anatomie patologici
Mau'oscopicuterul este rndrit cle 'n'olunr.asimctric.'l-unroraeste in nrarea rna-jtrlitate
a
cazurilornrultiplaclarpoatefi qi unic[ l0%. Fibronruluterirrare aspectuodulargi estebine delimitat
printr-o pserrdocapsulir
fbrrlata din tesuturileinconjurdtoare
comprimatede rrasa tumorald.Are
de la cativarnm.ia zecide cnr.(tunrorivolumirtoase
saugigante).Pe secqiune
dinrerrsiuni
au culoarea
zone de necrozd.fbcarede calcificare.sau de
alb-galbuie.Uneori sc gisesc zone ltentoragice.
transfbnlare chistic:i. [-ocalizareaforrlatiurtilor turlorale este subseroasd.intramural6 sarl
strbr.n
ucoasd.
146

PatologiacorPuluiuterin

Figura27

Localizdrilefibromutuittterin:submucospediculat(polip),intramural.gisubseros
pediculat

Figura 28

Polifibromatoza uterina

utleort ili
Microscopic flbromul uterin este format din fibre muscularenetede clispLrse
vdrtejuri.Fibrelemuscularetumoraleau dimensiunimai mici decAtcele normale.au nucleulalungrt.
fibre gi celuleconjuncti\e.Se rnai gdsesc
intre acesteflbre rnuscularese gdsescin cantitatevariabi16
zorrede hialinizare,precumgi focarede calcificare"Fibromul r.rterinse asociazain cele rnai multe
caznri cLr hiperplaziaendometriald,dar nu este exclusd nici asociereacLl tlll proces difuz de
uterini difuza.cu adetrouiozactt ltemaugiornulprecumqi ctt
fibromatozduterind.cu leiomiorrlatoza
a.
La exteriornoduliiatto capsuldcorl.iunctir
de endometru.
adenocarcilomul

1)6 Simptomatoloeie
cu ocazia
sa esteintAmplatoare
Adeseaeste asimptomatic.in 10% din cazuri descoperirea
unui examende rutina sau o investiga(iepentrualte acuze.Semnelegilsausirnptomelefibrotnr-rlui
uterinpot fi:
147

ff
/
Cursrle Ginecologic

henroragicuterinit - cstc lblrtracca nrai cornurrdde rnanif-estare

a unui fibronr (7 1o/ocl|lncazuri
clupdDuu ing) gi irnbrachrrrnriitozrrele
aspecte
clinice:
t
pfelungitil
nlenoragie- menstruiltiLinstalatatreptat-ploeresivcaredet,inetot mai aburrcleutir.
I |ee\ ( ' nt ( u c lleJ s t ir l.

ntetroragie - upare discontinr-u-r.

nercgulat.intre cicluri.

n l e n o tn e tro ra g i e - i n e l ts tre aburtdenteprel unui te. pe durate vari abi l e. uneori pe- t oat i
p e ri o a c l ac i c i L ri trittte tts l rtta lUncori
.
sangerareacste i rnportautdea depdqi ndcl ar aspec t ulde
s e ttl t e l i n i c

d o b a n d i n d c a l i tateade cornpl i cal i e a fi brornul ui uteri n. Mecani sntul a cest ei

-ri
s a rtg c t' ti l ' ir-s tL ' c o tttl tl e r. S-a constatat ci este secundarl unor l ezi uni ul cerati v e ale
e n tl c rrtte trL tl Lc ti
L t s a u l i rd d e schi cl ereal urnertul ui vasul ui vascul ar. cA este tri butal d unei
detlcieute cle corrtractilitater-rterini,este deterrrinatd de suprafala rndrita a endorletrului ce
tap!-teazdo car itate utet'iui boselatbde nodulii fibrornatogi. Deseori se constatd o acti'r,itate
t i b ri n o l i ti c d e x a c e rb a td .Es tc posi bi l ca acest nrecani sm sa fi e i ntri cat gi sd se poten{eze
rcci proc.
hidr o re e , p i o re c . Il i d ro re e a c o trs ti i rt el i mi rrareade l i chi d cl ar. apos. al bi ci os. P i oreeareprezir r t d
eiilt t i n a rc ad e l i c h i d e p u ru l e n te .A rl bel e sernnecl i ni ce pot fi prezentei n fi bronrul uteri n fb r a a f i
s pec i fi c ca c e s tu i a .F -l ep o t i n s o ti q i al te af-ecti unicum ar fi urr cancerde el rdonretru.
c lur e re . i n p l ' i n c i p i ufi b ro rttu l u teri rtnu estedureros.D ar de rnul te ori " si rnptorrul acestai nso{egt e
pr ez e n tatti ttrii ' j h t' o n tu te ri tr.C a ra cterel ecl i ni ce al e dureri l or descri sede bol navel e pufi atoa r eale
r r nc i rts tfe lr.J tr
tu tn o ri u tc ' r' i n es L rn tdi f-cri te.pe cel e rnai mul fe ori durereaare caracterdc rtl t i. t r r t . c.
t lii s c rrz a l i atIe q rt' trl u tt' .i rtp c l v i s . nrai al es i n l ocal i zal i l e posteri oare.A l teori durerea poat e avca
c ar il c tL -rc o l i r.' u ri ,.' s a uc 1 eu l s o rrrt:t!erecrntri al es i n si tLrati aunor nocl rrl i fi brornatoS i l oc alizat i
subrr.tttccrs.
Dtrt't:t'L'trrlc irttarr.situtc(t'c:( !tti insotita cle lt,lrlr7. It'i.toutrc 7i hipcrleLrtrx.i/o:ir
s r t ge rc a z riu e c ro b i o z a s a tl a l )c e darea unui nodLi l i i bronrl rt,,.. [)urcreu dcosebi t de i tt lcr t sci.
I t ut c' i rttrtrlctiu s c n rre i i e i ri ta ti c p eri torteal l i aparc
.
i n cazrrl hrrnoragi i l or i ntr:rcapsul are sau al
t or s i trn i i tttttti tto c l u l l l h l ' o ttra to ssubseros.C and drrrereai l l tl razi pc i rrei nl -.rc)e
i r.rl eri oarcet ur r ci

it lt t t o ra i ttte rc s c i tz i t;il i i d ri c i n i l ctt ervul uisci ati c.D urereavi ol enti i rt re,si Lrnea
l ti pouasrrrciitr r , sot it li
c ier c te n ti ea c L ttici i e L tri n ;itc
. n s i u ncrectal Agi i rnobi l i tateatrrnrci ribl
i ocatai i r rrri cLr
I bazi n :Lrg clcazli
enc lu v a re ul ' i b ro l n u i u i i rr n ri c u i l tazi rr.
pola k i u ri e . d i s u ri e ,re te n ti e d e uri nri . sunt seuue cafc apar i rr si tLrati acornpl i rri l i l i i de ciit r e
f lt r lu rtra c ;i i l o r u ri rra rc(i ri s i ,.e c i ulrczi ca. rrretcruil errrri nal ).
tenesmefc rcctalc. constip:rtia cronicii sltit ttcluzia intcstinalii sugereaziit'orttprirnttrerrcolonulLri
s ignro i d s i i i l l re c tti l ' rl i
trrfenrul nrenrbrelor inferioare

cli sau fhrii trotnhollebitd,strltt,rfic:iulri salr prolilncld sunt

ccrrnlr l icati i datoratc t o nrlt ra.si rtt t il','lscrri ur,.'\,tlltoasc.

F.rilrncnul krcill

),
v\

, (,

',...

r,: t'l

S e c i c c l rre a z up c rl a s a ti rrc c ol ogi ci cti el noctttr" i i l ur

gol i tc.
, l .a c rl tttte n ttl c u v a i v c .l i n t'aport r:u rrti ri utea l rbronrrrl ui ;i i ocal i zaren sa. coi Lri poat e I i
dez : t r ll 5 i c .ri rrttte rc i a
t s i 1 r,-:
d i fl c i l a . l -a acestexal i rense l .)o1pune i n evi dentd fi broanrel el ocalizat c:
la r r iv c lL rlc o i tti L tiu te ri n . ti ri rrt)ri l sa c Lrsal e
i n col , pol i pi i endocervi cal ica qi l ezi r" rniasoci atel ociilizat e
la niv elL rlc ro c o l i rl tri l i c z i L ru i .c c to p i e . cl ti stti l i N abtrtl rt.fl rrperrlvagi nal bi manual cauti r si pre cizcze
t r t dr ir t t e ac o rp L rl L ri
L tte ri l r.fb ri n a s a . c o ntur. corrsi stenfi iurobi
.
i i tate.i rr general corpul uteri n este nr ir it
c iev olun t. 1 e rn t.,c i L 1n'e, re g u l a t.c u rn obi l i tateprezenti isau l i mi tata. Li xarnenrrlconti nud cu exatninar ea
at r ex c lt ) rr.tu d es e p o t e i -rs il e z i u n i a soci ate(chfsl el ' s11nn).1T' Lr;;eul
rectal este o conrpl etare ut ila a

148

P at ologiac or p u l u i u te rtn

exarnenuluiclinic genital gi poate evidenlialie fbrrnaliunitumoralecu dezvoltareistmici qi

(pararttctrite).
fie Inodificarieventualettespecifice
posterioare.
Examene paraclinice
r
I

in
Histerornetria.De cele r.nairnulteori cavitateauterinaestealungitd(pesteBcm.)detbr'nlatd.
prin irnpiedicarea
ittaintdriihisteroscopului.
parescurtata
cavitatea
cazlllunornodulisubserogi
pentru
exciudereaunui cancerde
Biopsia de endometru (prin chiuretajuterin).Esteobligatone
(hrperplazie
glandulocndonretrului
poate
calitatea
histopatologic
aprecia
Rczultatul
endornetru.
iu cazulunui proces
uterirtestecontraindicat
etc) Controlulinstrumental
chistic6,adenomatozd.
inflamatorevolutil'sauin situatiauneisarcitti.
ale
Histerosalpingografia.Da infornralii suplirnentareurai ales in localizarilesuhmug.oase
De
i plo!'c5irtt'latnator.
in sarcindgi in prezentattrtLt
Nu se efectueazd
nodulilorfibrontatogi.
de sAngepot tia inraginierollatc.
irr carecheagurile
in cazde henroragie
se contraindica
asentenea
clefibrorn(lacune,def'ectede untplc're.defoltnarca
lrnaginilereclatede I-ISGdlu sernne,directe
LraitrnatS.
tlr)nlpLindilc'cte(cavitateauterindrnarita.deftirrnatit.
cavitalii uterine)s,rL,,serrrrre
upirre
unui l]bl om calcificat,inagineauct-'stt-tia
etci. in eventualitatea
uteriltealungite.defbrnrate
rie
,lstf'elhipcrplazia
specitice.
[-eziunileasociate
clauirnaginiradiogralice
pe cligeLrl
racliogralic.
polipii endometriali
daLrirriaginiilacuttare
ale calitalii Lrterine,
da irnaginineregulate
enciorletru
prelLrngiri
ramificatc
irrraginea
caviti{ii
cu
dii
unei
cavitirliiuterine,adenorrrioza
lilir delbrnrarea
(inragine dc "creangi cle vasc"). cancerul de corp Llterin da irnagini uclcgulate.
iu cazulrnallbrrlaliiloruterirte.
ol'er[irlaginicaracterisfice
Ilistelosalpingoglatia

Figura 29

HSG Fibrom uterinfundrc

Flebografia uterinji. Y.;zualitettzarefeaLravascular";iveuoasi eirilcrtttctijall.Este indicata itt caz,ul

f ibr or nr i i u i u tc l i u n ra i a l e s i n s i tL ra l i il ei n cal e acestease astrci azi cr.lstefi l i tateasatt i nfeni l i tatea.
in c az ul fi b ro n ru l u i u te ri n i rl a g i n e a i l ebograi l cauteri naprezi ntasenl ttcdi recte(" pi aj e vascul ar r : ".
c lis t or s i u n iv a s c u l a re )s a rr i n c l i re c te(rni ri rea Lrtentl ui .i ttgro;areapei ' eti l or.def' ectde urnpl ere a
liganr eu tu l u il a rg ). T o to c l a tl fl e b o g rafi apoate evi denti acor)gesttapei vi rraca qi prezett{ade varice
pelv ic ne.

149

Cursde Ginecologie

Ecografia. Esteo metodaneinrazivdbazatdpe compoftamentulultrasonical fibromului uterin

aspectele
variindde la o lripertrofie
globalSa uterului
aserrdndtor
uneiturnoli solide.ecografic.
pAni la deforrnarea
cornpleta
a organului.
Examenulecograficperrniteaprecierea
dimensiunilor,
a
precur.n
toposrafia
tLrrnorilor.
exclude
o
nurndrului
sarcind..
evidenfiazlleziunileasociate.
ii
apreciaz.ir
evolutia Ilbronrului sub tratament.T'otugiecosrafiaare limite in sensuldiferen{ierii
ovariattd
solid[ carefacecorpcomuncu utenrl.aparconfuziiin
difrcilea unui flbrornde o tLrrnord
caz,de uter nralfornrltde rinichi pelvian.de tumori ale organelorinvecinateextinsela corpul
uterin.
flbronruluiuterin.in cazLrltumorilor
Celi oscopia..\rcindicatiiutile dar lirnitatein diagnosticul
pediculatesau sesilepern-rite
iatcrrrutcrine
rrrici1i rneclii.a tur.norilor
subseroase
diagnosticul
pe calecelioscopicS.
permiterealizarea
Celioscopia
acL-stora;i
chiarextirparea
unei exploriri ir
gi diagnosticul
precLlm
qi tratarnentul
pelrisLrluicu inventarierea
leziLrnilor
asociate
uneieventuale
endometrioze.Surtt autori (K. Semm) care au elaborat tehnici de histerectomiepe cale
celioscopiciinsi acesteaau indicatiilimitate iar confinnareautilitdtii lor este de domeniLrl
vritorului.
a cavitdtii uterirre.Ea poate pune in eviden(a
Histeroscopia.Metoda moderndde vizr-ralizare
precumgi a celor intramr.rrali
noduli fibrornato;icu localizaresubtnucoasd
ce defbrmeazdsau
proernindin cavitateauterin[.Eviden{iazd
de asemenilezir-rnile
de insotiregi creeazdconditiile
pentru o biopsie "tir.rtitd".Pe cale histeroscopicd
se pot extirpa nodulii fibrornatogirnici
RiscLrlrnetodeieste rritrirn.Complicaliileposibile(ernboliagazoasd.perfbrafia.
subnrucogi.
infectiile)suntextremdc rare.
Urografia. Apreciazi risunetulasupracdilor urinare.F.steindicatarnai alcs in sittratiaurror
gigante.cu dezroltarelateroptrsterioara
tumori voluminoase.
careALIsirnptontatologie
adiacentl
urinar. Se pot eridentia inraginide la o sinrpladilatare
nrodificarilor din sfera aparatrrlui
pana la hidronefrozir.
ureteropielocaliciald
Cistograf-ia
er identiazarl e\ entualdcornpresiurrc
externS.
Irigografia.Aratdimaginicaracteristice
ale rectului.colonuluisignroicl
saua celrridesceurleut.
irr
de un fibromuterinvoluminossaulnairar giuant.
caznlcomprimdriiacestora
introdusdde curandin practicarnedicalade irrfbrmatieeracte
Rezonan{I magnetici. Investiga{ia
privindlocalizarea,
mirimeartodululuifibromatos.
pentrudiagnosticulde fibrom uterin.Ele
AIte investiga{ii.Doz[rilc hormonalenu suntnecesare
pot fi indicatein eventualitatea
unui studiuin care se evidenliazdcu o posibilShiperestrogenie
hormonalin genezafibromuluiuterin.
caresd confirmeipotezadezechilibrului
. Examenul citologic Babeq-Papanicolau,
celioscopia,examenul Lham-Schiller, eventuala
pentrudiagnosticulde fibrom uterinci numai pentrurealizarea
triopsienu sunt indispensabile
gi alegerea
tehniciichirurgicale.
indica{ieiterapeutice
. investigatiilede rutini (hernoleucograma,
ureeasericS,glicernia,probe de disproteinemie.
testede explorarea echilibruluifluidocoagulant,
EKG) sunt
transaminazele,
colesterolemia,
pentruaprecierea
necesare
stdriibiologicea pacientelorEi pentrllstabilirearisculuianestezic.
Diagnostic
paraclinice.
El
Se punepe anamnezd.semneclinice,examenulginecologicgi investigatiile
va preciza prezen[afibromului uterin, mdrimeasa. topografia.rdsunetulasuprastdrii biologice a
afec{iuniasociate.
organismuIui,
eventuale
Se afirrndcdtevaprincipii caretrebuieavutein stabilireaacestuidiagnostic.CAtevadiu aceste
principiisunt:
150

Patologiacorpuluiuterin
diagnosticulde fibron-resteoarecutndificil 9i erorilesuntfi'ecvente.
varstaclepredilecfieestede 40-50ani dar poateaparela oricevarstd.
9i niciodatd
la o femeietAnar5care prezintdun uter mdrit trebuiegindit intotdeaunala o sarcinZi
sd nu se puni diagnosticulde fibrom inaintede a fi avrttut.tunndtorciclu mettstrual.
meloragiile f'emeilorcu fibrom se instaleazdprogresir'.Numai hemoragiilefunclionale dirr
incep brusc ai alterneazdcu perioadede atnenoreeceea ce nll se int6lneqteirl
premenopauzd

f
a
r
I

fibrom.
la vArsta
1u trebuie pus diagnosticulde fibrom la o f-erneiecare continuf,sd sa.ngereze
rrelopauzei chiar in prezen{abufeurilorde caldur6.este\orba itr acestcaz de un polip. fie de un
cancerde col saucorp,chiardacauterulestefibroruatos.
sau diminud (ctr excepqia
f dgpd melopauzdltu apar fibroarne.Cele care erista stationeazd
a

complicaliilor).
estcntarit de volum 9i prezintdunul
ul.tuter fibros ltu esteun uter flbrornatos,uterul fibrtrtrlatr)s
forma,regularitatea
fl cresctttde r..lLttttdar isi cotlsert'd
uterulfl[rrr: p'rrrate
saumai nrultinoclLrli.
gi IruprezintdrticiLrrttlodLrl.
t.
i,.ii
clinice
Forme
i 'lir"'LLL'

1)

Zl

3)

4)

5)

6)

i-'('1p'" \:'

l'ibroamele pelviene. Un fibrorr uterir.rcu extindereexclusivi la nivelul pelvistrluipoate fi

conturului9i consistenfei
prin tuqeulvaginal.Tugeulrectalesteutil pentruaprecierea
diagnosticat
fibrornului rnai ales in situa{iadezvoltariiposterioarea acestuia.Uterul poate avea dit-erite
aspecte.Poatefi regulatgi rnaritde volunt in ansamblusaLlpoateprezentao defbrnlaretunrorali
unei tumori pelvieneneregulate'
sauarecaracterele
FiSroamele abdominopelvine.Se dezvoltddep[qindcrattiatrpelvisLrl.Sunt diagnosticateprirr
unei sarcitlide l2
ir.rvolttt.ttdirnertsiunile
tugeulvaginal 9i palpareaabdominald.Depdqesc
i.
siotamAn
Fibroamele abdominale. Sunt diagnosticateprin palpare abdorninald. Ele deformeazd
retrosirnfizari
9i
cleobiceiombilicul.Se dezvoltain jos pAndin porliurrea
abdornelul;i depa;eqte
fala
nrult dil'erita
de uterulgravid.prin faptul cd acestefibroameau o consisten{d
se diferen(iazd
al lui Selars.
de ceaa uteruluigravid,cAtgi prin absenla"golttlttisLtprasinrfizar"
Fibromul uterin enclavatocupdpelvisuiludndfbrma acestuiagi nu poatefi mobilizatin tirnpul
aie fibromului ttterin.La tttqeul
examinarii.Se iutAlnegtemai fiecl,entin localizarileposterioare
tutlorald. Poateda setlue clinice de
fLrndulde sac Douglasesteocupatde {brmaliutrea
vagi11al
vecitte(vezic6.rect'etc.).
pe organele
compresiune
Fibroamele incluse qi dezvoltate in ligamentul larg. La tuqeul vaginal se prezintAca o
fbrmatiune tuntorald dura care ocupa fundul de sac vaginal lateral. Colul poate fi irnpins
controlateral.La tLrgeulcombinatvaginal;i rectalse poateapreciaextindereaspre rect sau spre
dezvoltareaesteexcelttl'ici.rlsuttetttlastrpracdilor urinare
peretelepelvianal turnorii. intrLrcAt
int-erioareestefrecvent.
Fibromul uterin subseros pediculat sau sesil. Evolueazdtntrlt tirnp asimptornatic.Fornla
Se confundd
pediculatapoate prezentao colnplica(iegravi torsioltareacLl necrozi secttndard.

relativugorctl o tumordovariand.
uteritld.El detbrmeazl
7) Fibromul uterin submucos.Esteo cauzi relativfrecventdde stittgerare
sau chiuretajuluterin
global corpul uterin.Diagnosticulnecesithuneorihisterosalpingogratie
cavitateautertttattc'regulat5.
r;ibiopsic.Seevidentiaza
efectuatin scophenrostatic
g) Fibromul uterin al colului. Are localizdri supravaginalesau intravaginale.in localiziirile
buza
se pot evidenliala un simplu examenctt valvele"AtLrncicdnd intereseaz6'
irrtravaginale
151

Cursde Ginecologie

e)

anterioarda colului defonnareaestecaracteristiciirnbrdcAndaspectul"buzd de tapir". La tr-rger-rl

vaginalcolul estedefbrmat.
dur.mdritde volum.
Fibromul uterin gi sarcina.Contextulimplicatca factoretiopatogenic
al fibromului uterin (cel
poatefi o cauzdde sterilitate.
in alta ordinede icleilocalizarea
al hiperestrogeniei)
nodulilor
poate
fibromatoq;i
cornpresiuni
tubaresau ocluzionarea
ostiumuluiuterin"a portiLlnii
-rrenera
interstilialea trompei fiind concomitento cauzd locala de sterilitate.Cavitateautc-rinicu
nu preziut.luueoriniclatiasau chiar dacdaceastase
endometrulboselatde nodLrliifibrornatogi
realiz.eazlevolutia sarcinii este cel mai adeseaintreruptd.Dac[ sarcinaa evoluat sr-rflcient
prematurdesteintAlnitf,destulde frecv'eut.
rezult6nduu fit viabil, na$terea
irr tirnpul nagterii
q;iadeseatLrlburdri
prezen{afibromulLiiuterindetcrminaciistocietnecanicd
in dinamicauterin6.
destr-rl
de frecvente
henroragiile
careaparin perioada
a IV-a naqteriisauin lehuzieprin lipsa
Sr"rnt
Sarcinaproducecre$tereanodLrlilor
"materialului"contractildislocatdc lesutLrlllbrc,ntatos.
gi
acestora
este'nrai
fl'ecrenta
in sarcinisauin lehuzie.
fibrornalcgi.
dar necrobioza
,)

r)

' Diagnostic dil'erential

qrarid cu "inrnuierea"
irrzonade nidarea clului.poate
asinretrica
a uterLrlui
Sarcina.Dezvoltarea
Ilai crescutda corpuluiLrterinca un fibrom. De
zonei eu cousisteula
detenninaconlindar.-'a
negravidpoatef-icorrsiderat
in sitLra[ia
unui uterdidelfsaubicorn,corpuluterir.r
asernenea
ca fiind
rroale, pbstoasia corpulr-riuterin gravid. Confr,rziase
runnodul f ibronratosfata de consisten{a
poaterealizagi intre o sarciniiinterstitialSsau angulardcare dezvoltl excentriccorpul uterin gi
poate{l corrtirndatd
cu noduliilibromatogi.DiagnosticLil
diferenlialestedit-icilgi in sitLratia
irr
carefibronrLrlcoexistiicu o sarcirrisausarcinasurvineintr-trnuterfibronratos.Anar.nneza
atentui.
(testeimunologice
paraclinice
clesarciui.ecografia)
folosireanrijloacelor
trangeazd
diagnosticul

in lavoareasarcinii.
oraliani tibr:onruI
Tumorile de ovar. Cel rnaiadesease confundictr o tr.rrr-rorii
uterinpediculat
Fibroarrelepediculate
se pot torsiorta9i
sau sesil.precunrgi cel cu dezvoltareintraligamentarA.
creAndconfirziauneitorsiunide tumordde ovar.Confuziade diagnostica unei
apoi necrobioza.
turnori ovarienecu fibrorlul uterirrestesi rnai uefastdin cazul urteitumori rralisne c6nd se
inlerven!
ia.
tenrporizeaza
3) Infec{ii anexiale acutc gi cronice. Atunci cAndtrompeleqi ovareletransformatede procesul
infecfiossunt aderentede corpLrluterin.confuziacu fibrornuluterinesteposibi16.
Anamneza.
de laborator.ecografiagi nr-rirt ultirnul rAndexamerrullocal
rnodificdrileeviden{iatede eranrenLrl
)t

trarrgeazd
diagnosticul.
4) Malformafiile uterine. Uterul didelf saubicorn pot fi confundatecu un fibrom al uterului lird
malformafie.Dar consisten{a"norrnald"a uterului malfonnat, absen{asimptornelorspecifice
paraclinice(HSG. ecografia)infirmd diagnosticulde fibron-r
flbrornuluiuterinca gi investiga(iile
uterin.
s) Cancerul de corp uterin. Confuziase poaterealizafie cu un carcinomde endometrucare a
invadatmiometruldar gi cu un sarcom.Anamtreza,caracterullocal al uterului in cancerulde
al biopsieide endometruconfirmddiagnosticul
dar mai alesrezultatulhistopatologic
endornetru
de cancer.Uneoripoatecoexistaun fibrom uterincu un cancerde corp uterin.
6) Cancerul de col uterin. Singerdriledin cancerulde col surrtrnici, repetatenu sunt "ritlnate"de
din fibromul uterin.
ciclul rnenstrual,deci all caracteristicicare le diferenliazdde sAngerarea
prin
fibrorn
exteriorizat
col.
poate
realiza
in
sitLra{ia
unui
O
dificultatein plus o
se
CorrfLrzia
creeazh
cancerulcleendocolcarepoatefi confundatcu urt fibrom uterin cu aceastdlocaIizare.in
152

corPuluiuterin
Patologia

7\

uterin
cl trpi bi opsi a de erocol sau chi ttreta-i trl
t oat c ac e s tes i tu a l i i e ra rn e n u l l ri s to p a tol ogi creal i zat
etaiat poate confirtna diagnostrculde canccr'
relatir' 1l'ecventcu flbromul uterin poate produce
Endometrioza. Adenomioza cale se asociazd
cle driierea nretrstruald.uterul irr "acordeoll"'
nrarirea de l.olum a uterului. care irrsi cste insolit
pri l cel i oscopi e sau l aparoscopi e E i se
Diagnosti c u l d e e rl c l g me tri o z dp e l v i l a se stabi l e;te

postoperator'
confirmd histopatologic
ciarnrodific[rile
pedicLrlat
ctt ttn llbrotn ttterirtsr-tbsct't'ls'
8) Rinichiul ectopic. Poatef-i confirttclat
9)

ur inar ec a g i u ro g ra f-i a c o n l l rrl a c l i a g n osti cul deri ni chi pel l ' i n'
acestetlttlr.ot"icu localizare pelviana pot ti
Tumori ale (esutului mezenchimal pelvian. Uneori
Lrteriueca gi ra|itatca trcestei ttturori orietlteazi
chiar flbroame dar absenla sirnptornatologiei
c liagliosli c u l

l.o'Evolutie si comPlicatii
cazttridefibroatne
dars-attobservat
estesi creasciuterine
flbroanrelor
tendinla.
in principiu

ani. Doua sittrafii iiz-iologicedetertttinl iltsh creSlerea

care all stagltatpe parcursttl t]lai tlrttltor zeci de
premenopauzall' in sarcini secretia cresctrt[ dc'
netd. intensd a llbromului: sarcina 9i perioada
fibrornato;i. in lehuzie se prodltce involtrtia
estrogeni determird rndrirea netd de volur.n a noclulilor
premenopauzali cAnd exista lripefestl'osellia
acestoracor-rcorrrite'tcu involulia uterind. in perioacla
metl opauzd are l oc i nvol trti a aeestt)ra Il'ilr
r elat iv d s e a rrrp l i l i c i c re g te re afi b ro rn t rl ui i al dLrpd
reducerea tl broci tel or.l i rt aceasta peri ' r ada
inloc uir ea l l b re l o r mu s c u l a rc c r.r c e l e conj uncti ve 5i
se deptttrecal ci u' se prodttce ci esr-tl ere:eet lt r 't
f - ibr oam eled e v i n d e n s e .c l u re .' i trz o n e l e de necrobi ozl
pritltr-un mecatristll inlllerir'ct ctllloscttt' lll
calcar6. Se descrie gi tlegenerescenta osoasi ll lcestora
gerlerati de blocarea
genitala se poate produce degenerescen(a edematoirsi'
l)"rt""O" de activitate
brusc. este tl roal e' i ar pe secti tl l l c afe zolle
c ir c ulaliei v e n o a s e d e i n to a rc e re . F i b romul creqte
este necroza asepti ci prodi rsl t pri rt ocl uzia
gelat inoas e s a u tn i x o n ta to a s e .O a l ta corl pl i cal i e
cl e precl i l c-cti ei a rl odul i i fi brorl l attr5i sesi l i sar r
Y as c uI ar iz a ti e itu m o ra l e n ro ti \ p e n tn l care aD are
i tl sarci tl a;i i n l ehtrzi edatori ti vari atiilor
pec lic ' lat r ca fe s e p o t to rs i o n a .c rrn l f l i .a tl i .ieste tl ' c.\etl ta
esl e l enti . cottti nU trtlzotl ei de tl ecroz'1
de v olur r . c a l r tro ri rL rrrz e l orlri s c L rl a re.C and tl e,' cnc-I:C r-l l ti i
chisticii' Necrobioza septicl - spre
poate fi lichid sau grasttr:inrfrracancliisllectril rlc-clcgetterescctltii
apal ' enl ai frecvent pentrtl l rod r 'r lii
c a fe s e i rrta l u e lrei rr l ocal i zi rri l esubseroase,
deos ebir ec l ep re c e c l e u ta
torsi r-rni ipedi cul Lrl uivascul ar cLr suprai tl tcct ic
hbr om at og i l o c a l i z a ti s u b u ru c o s . Es te corrseci n(a
tlu lipsesc attacrobii' cAnd se vizvalizeazl prin col
trlterioara. De reguld flora cste polirnorfb clar
cLl zolle sl'acelate' in localizdrile itttramttrale'
nodulul necrobiozat. acesta este brttl't negricicls
necrobioza septicd este posibild dar foafie rar'
gi sarcom este irtsuficietrt cttuoscttta'
Translbrmarea maligni. Relatia dintre fibrorn
controversatd' E'steposibila coexistenla unui
T'ransforrnareamalignd a ttt.lttifibrom are o inciden{d
o problema de coinciden{d' oricurn' cregterea
fibrom uterin gi aparilia unui sarcom. aceastafiirrd cloar
tnetroragii la o ptttldtoare de fibrorn irt perioada
tumorii. scddereaconsisten[ei sale, reapari{ia trnor
susera prezerltarttltti sarcottl trteritr'
postmenopauzald"c6nd in mod firesc acestainvolueazi" lloate
pediculat. ctl compresia pe organele vecine'
Se mar poate complica cu torsiunea uni nodul
cu ruperea uni vas cu irtunda{ieperitoneald'cu sterilitate'
placentei'
in sarcind poate favoriza localizarea praevia a

avort'

naqtere prematura'

tulbur[ri cledinamici uterini, hipotonieuterini'

care duce frecventIa
gi abundentd,
Cornplica{iacea nrai fiecventaestehemoragia' repetatd
anerniecronicascvet'h.
't53

---.-'

Cursde Ginecologie

Tratarrentul pentrll fitrrorr trebr-rieadaptat particularitd{ilorpe care le prezinta fiecare

bolnavd.Trebuie alut in vederevArstabolnavei,dorinfa de a avea copii. marimeafibrornului.
altor afectiuni.irt rnod schematicse poatesputteci
eventllalelesaleconrplicaliiprecumgi coexisten{a
se trateazf,llbrornul complicat.fibromul cu cre$tererapidi de volum, uterul mare fibromatoscare
hemoragice.
de rnanifestdri
in pelvis,fibromulresponsabil
prin compresiune
produceo.iena.tLrlburari
la femei tinerecare ntt atl sau
mici gi miilocii. asimptomatice
fibroarnele
r,. Putemterrrporiza
rnai d'oresccopii ;i la careflbrornul respectivnu estecauzade sterilitate.Aceastapresupllneo bund
caresd includdcontroaleperiodicecel pufin la 6 luni intervalgi in caresd se
cooperarebolnavd-medic
apreciezeevolu{ia fibrornului. O situalie similard o intAlnim gi in conduita fibromLrlui uterin
necomplicat pentru ferneile din perioada premeltopauzal6cAnd se speri ca dup6 instalarea
esteirnpusdqi de riscul degenerdrii
Aici supravegherea
menopauzeinodulii fibromatogisd regreseze.
neoplaziei.
saua coexisten{ei
Tratamentul medical
Este un tratalnelttad.juvantti unnireite fie atirtgereamomentuluioptim pentru intervenfia
cLlregresianaturalda fibromuluiuterin.
f-rziologice
nrenopallzei
fie instalarea
chirLrrgicala,
vizeazd
cupareaunor sintptonlesau semneale tlbromului
Deseoritratamentulntedicarrentos
uterin,cum ar fi singerarea.Acesttratamentnu poatefi in nici un caz etiologieci numai simptomatic
.
sauccl mult putogenie
1) Progestativelede sintezi sunt compu$ide sintez6,activepe cale oral6,cu efect superior
Se clasificd
progesteronului
naturalgi careau una saumai rnultedin ac{iunilebiologiceale acestuia.
dupdstructuralor cltirniclt'in(RadulescttI98B):
(Datmzol).
etiniltestostron
o derivatitestosteronului:
Ciprutterott
acetut.
Medroxiprogesteron,
deriva{ide 17 CrOH-progesteron:
(OrgametriL).
linestrenol
derivatide l9-norlestosteroll:
Efectelescestorasunt: antiestrogenice(reducreceptoriiestrogenicide la nivelul celulelor
prin inhibilia secretiei de
"1i1td"), antigonadotrope (induc anovr-rla{iegi hipoestrogenisrrr
cu receptorii membranariai LRH), efect luteomimetic
gonadotrofinesau/qi prin interf-eren(a
(convefiireasau rlen{inereaunui endometrusecretor).Efectelesecundarenu sunt de neglijatavind
I
I

iu vederelaptul cd tratamentulcLlun progestativesteindelungatgi cu dozerelativmari. Acesteasullt:

. efectele androgenice mai ales la derivatelede l9-nortestosteron(acnee, seboree,hirsutism),
HDL gi cregtereaLDL), efecte hiperglicemiante
creqtereariscului aterosclerozei(prin scAderea
gi scaderea
rezisterr{ei
la glucoza),efectesecundareasupra
cr-rhiperinsulinisur
(prin insLrlinorezisten{6
, libromului (edem,hemoragri.necroze.hialinizare,etc.).
estein funclie de fiecarecaz,
Utilizareadiver;ilor compugiai acesteiclasede ntedicarnente
preparatultti.
Astfel, Dunazolul,
ale
secutrdare
sau
gi c1eefectelebenefice
de experienlapracticianr-rlui
cLt ef'ect antiestrogeniccerrtral prin blocarea gonadotropdgi efect inhibitor direct asupra
ovarieue,slabandrogense poateadrninistrala bolttavelecu f-ibromuterin in doz[ de
steroiclogenezei
timp cle 6 luni perioaddin care aldturi de reducereafibromului se constati atrofia
2_x400nrglzi
(notiv pentrucareprincipalaindicaliea saesteendometrioza).
endometriala
fie pe toatd
in f-rbroamele
cu sAngerare
in dozirde 5-l0mglzi se poateadrninistra
Lirtc.strertolLtL
perioadaciclului rnenstrualsau numai itttre ziua a l5 -25 a ciclului. Are insd efect androgen.cre$te
in
cele mai bine tolerateestehledroxiprogesteronul
Unul dintre progestativele
riscul irterosclerozei.
(luni) fie discontinuu(ziua a 15-25a
clozi de -5-l0rng/zicare se poateadmirristrain timp indelLrngat
154

Patologiacorpuluiutertn
ciclului) lie pe toatd durata ciclulLrimenstrual(ziua a 5-a - a 25-a) mai ales in perioada
fiziologice.
tnetropauzei
pAnala instalarea
prernenopauzala
i'
repetata.cronicdde agonigti
LRH.
Administrarea
(analogi)
de
agoniqti
cu
2) Tratamentul
de LRII procluceo activarecontinuda receptorilorLRH-ului ct-tsaturarealor gi, clup6o perioadd
a acestoraatet la ltonnonulnaturai
tralzitorie de cregterea secretieide gonadotropigi lipsacieraspLtns
subtermenulde deserrsibilizare
in literatLtt'a
estecLlnoscut
cdt 9i la agonigtiilor siutetici.Fenornenul
un efect de inhibilie a secfetieicie gonadotropicLr supt'itttarea
]!po!1ara qi se produce astfel
Se oblineo
tratametrtttlui.
fenomenreversibildupaitrtreruperea
a axei hipofizo-ovariene
fLrncfionala
pdna
rnetropauzei
la
instalarea
temporard,oblinind astf'elun ntic cdgtigde tinlp
"rnelopauzb"diri-iata,
nu sunt scLttitecle et'ectelettedoriteale metropauzei
tiziologice. in aceastdperioadI pacier-rtele
de
Dar totodatase producescdderea
de tratametrtsirnptontatic.
carebeneficiaza
(bgfegri,osteoporozd)
axei hipofizosericprin rnhibarea
a sciderii l7 B estradiolului
volum a fibrornuluiuterin,consecin{d
in
cioze
cie
care
administrat
-lrl00 pg/zi o
ovariene. Un astt-elde preparatcontercialesteBnserelin
scade
gi apoi 500 pg/zi timp de 6luni reduce17-Bestradiolsub 30 pglnll sr crrrlcorniter.lt
sdptarnind
volumulfibroameloruterine.
3) Tratamentul cu hemostatice.Estevorba de tratamentulcu alcaloizi cie secaritcortitit.t
raselor 1i rrtai
utttsculargi contprintarea
tonLtsului
indirectprin creEterea
care ag ef-ectheurostatic
putin direct prin efect vasoconstrictor.Preparatelecomerciale (Ergctrnet{lola de 0,ltllg saLr
se pot adnrirlistra
ntaletttflola de 0,2nrg.dla.leude 0.l25rng,solufiede o,25rrrg/ntl)
nretiLergotnetritt
(.F-ittttnetrut]ioti
liola
Kl
nespecific[de tipul vitaminei
parenteralsau per os. Medicalialrernostaticd
flolade lrnl ctt
0.01gr) sauAdrenostazin(I\olade0.00l5gr)cLrefccthemostaticcapilarsauVenostcft
(fiole de 0,25gr)hemostatie
sistetlieptitt
de tip enzimaticsauEtcuttsilrrt
proprietdtihemocoagulante
cre$terearezisten{eicapilarenu au specificitatein flbrorlul uterittdar acestease pot Lrtilizactt etect
auxiliara.
ca medicatia
hemostatic
.:t) Medicatia antifibrinolitici. Este indicati in masurain care se apreciazacir exista o
cu
Se poateutilizain acestsensrtcirltrlarnirtr.tcaprrtrr'(EAC)
activitatefibrinoliticalocaldcrescLrtd.
per
os
pareuteral
frolade 2gr satl
Se poateadntinistt'a
actiunepe blocareaacti\itdtiiplasurinogenLrlLri.
(gre1uri.
efecte
adverse
a
trc
scttti
de
l0qr
zi
lira
estc
solu{iebuvabila20rnl,igr EAC. Doza Lrzuala
:
arteriala.
etc
).
diaree,hipoterrsiLrne
Tratantent radiologic
Si-a redusrnult din indicatieincAtastazirru rlai estefblosit decatcu totr-rlercepfiotlale.
directprin castrarearadiologiclceeace duce la o menopattzillrect'rec
ii
ac{ioneazd
Roentgenterapia
sau prin ac{iuneindirectaprin atrofiantucoaseiuterineirl aplicatiile
irnplicitoprireahernoragiilor
ne (curieterapia).
endouteri
biologrcaa bolnavelor
Indicaliilesuntfbafie limitate:terapiaadjuvantdp6ndla reechilibrarea
chirurgicale,cAnd stareabolnaveinu permite interrenlia saLtcattd aceasta
in vedereair-rterventiei
refLrzd.
Tratame ntul chirurgic al
t
t
a
I
a
t

situalii(Kisurcr):
Esteindicatirr urmdtoarele
rapida(cu excepfiasarcirrii)
marisaucrl cre$tere
fibroamede dirnensiuni
cu metroragii.
fibroamecu localizaresubmucoase
qi
subseroasesubmucoase
fibroarlepediculate
lrisc de torsiulre).
de irtsoliredin parteaacestora.
fibroamece cornprinrdvezicasaurectulcu simptomatologia
ol ariatla.
careltLlpot fi diferenliatdc o tutrlot"ir
fibrornulintraligamentar
(ex.
fibroamelecu patologiepelvianiasociatd etrdometrioza).
155

CLrr:dc Crnecologie

flbroarnelece reprezintdo cattzi de sterilitatesauinf'ertilitate.

r
r

fibroanrelecornplicatc"
varstapacientei.
cliirulgicalesunt adaptatein firncliede mdrimeafibromLrlui.
lnterverrtiile
pe cale abdominali
afectiuli asociate,dorirrtade a avea sarciniin viitor. Ele pot fi ef-ectuate
(laparotomiesaucelioscopie)pe calevaginali sanpc caleendouterini (prin histeroscopie).
sunt:
interlentiichirurgicale
Principalelc
prirt carese realizeazd
extirpareatulnot'iisatta
cirirurgicala
interventia
F.ste
l) N{ionrcctomia.
cu pastrareautelului 9i a altexelor.F.ste prototipul interventiei
tunrorilor llbroutionratoase
in ginecologiein generalgi irr tratamerttulchirurgicalal fibrornuluiuterin itt special.
couservatoare
saudurerilegenerate
tulburdrimenstruale
estesi pdstrezeferrilitatea,sdcorectezeurmdtoarele
ScopLrl
cleprezen[afibromulLriuterin Ei totodatasd suprimetumora.Este indicatdla ferneilesub 40 de ani .,1
preclm gi pe uterul gravid. Este contraindicatala f'enieilepste 40 de ani. in infec{ii acute
//
pelvigerritale.
tumoriqi displaziialecolr-rlui.
'
sau a nodulilor fibrornatoqiqi poatefi sirripld.
Mionrectorniaconsti in extirpareanodululr,ri
cavitdliiuteritte.
rnultiplir.cu sAufird rezectiede rriometnr.cu sauliri deschiderea
Miomectorniase poateel'ectuape caleabdominaldsaupe calevaginal[.
2) Nllomgtectomia, L,ste intervenqiachirurgicalaplin care se rezecdpo(iurri largi de
in situaliain
obligatoriea cavitaliiuterine.Esteindicatain polifibromatozd,
cr-rdeschiderea
rurigrnetru
care existf,multipli noduli fibrornatogidispersaliceeace face irnposibilaextirparealor in totalitate.
Sunt descrisetnai multe tehrrici
in inflamaliileauexiale.piometrie,;i sarcin.1.
E,stecontraindicata
(procedee
Aburel.
): Cirio. Tumanoff.Kelly-Cora-Crossen,
3) Histerectomiapar(iali fundicl sau subfundici Reprezintiinterveufiachirurgicalaprin
care se extirpa o porliunernai uraresau mai rnicd din corpul uteritt(porfiuneafundicd cu sau lErd
necesarconservdrii
irr agal-elirrcit s[ se pdstrezeo pot'tiunede ertdor]letru
portiuneasLrblirndica)
ttortnale.Se
flr,rxuluirnenstrualsi astl-else realizeazdmentiltereafunctiei endocriuo-ovariette
histerectomia
lristerectontia
sttpraistrnicd.
interrnediara.
histerectomie
subdiversedenLrrrriri:
regdsegte
I irnitatairrterartexiala.
difuzduterin[. Contraindica{ii:
Este indicatain polifibrorratozasau fibrorr-riornatoza
J'erneile
paraneoplazice
colului,
in
fibroarnele
in stdrile
ale
in piometrie.
peste40 de ani.in patologiaorariarrd.
a uterului
transversald
cutteifornrd
tehrric[:
excizia
variante
de
tehnici
5au
Sunt
diverse
degenerate.
(opera{ia Beuttner), histerectonriasr,rpraistmicdcu pdstrarea ambelor anexe, histerectomie
( Soressisr B rocq).
icd interanexial6
supraistnr
prin carese extirpdcorpuluteritrin
chirurgicald
4) Histerectomiasubtotalir.Esteinten'enfia
stlllt
pe loc. in princi;riu.
aluncicandanexelesllntde aspectnormal,acestea
totalitate.
ccllulrinranarrcl
gi
de;r se suprimhcontpletfirncliileuterttlui(ntenstrua{ia
astf'elca irr urrnairrtervenliei.
conservate.
o interventieconservatoarepentru aceea cd este
posibilitateade gestalie),poate fi consiclerata
este indicatala femeilecu fibronl
funcfiahonnonal[ovariand.Acesttip de interven{ie
menfinLrtd
de elec{iein fibrotnuluterinla ferneilepeste
uterinsub:10dc ani gi a lbst pArrdnu dc rnuittratarnentul
.{0 de ani. irr prezentesteabandonati.f-iindpracticafirtunraiatuitcicAnddirt diversetttotiveextirpal'ea
il reprezintd
aldturide vArstabolnavei
acestuitip de intelven{ie
coluluiestediflcilii.Contrainclica{iile
cronice.
(peste40 de ani).leziunilevechiale coluluigi salpingo-ovaritele
subtotalesau redusl-riuitinlru-cAteristd riscul de canceri_Zare_al
tndicatiilehisterectolnie
I
(cancerpe bont restantsau cancerrestantpe bont). Practicastdzise indica trtttnaila
' co_[rluiJ"qs_tallt.
' pacientelecu risc operatorrlajor la caredulatainterventietrebuiesa fie c6t mai scurtdsau cAtrdsttt'tt
histerectomie.
carefac imrrosibil[totalizarea
ciiflcultati
tehniceinsurnrontiLiie
156

Patologia
corpuluiuterrn

5) Histerectomia totall constd in extirpareacorpLrluigi a colului uterin cu sau fbrd

:+0 de ani cu fibrom sau polifibrornatozd
.'J. anexecto,nie6ilaterald.Este indicatAla bolnavelepeste
ovarianse indici gi
uterini. La femeilepeste45 de ani, datoritarisculuipotentialal neoplasmului
(C.
bilarerala Radulesctr).
arrcxeclorrria
in fibromul uterin. la f'emeilepeste40 de ani avantajelehisterectomietotale fhfa de cele
subtotalesur.rt:
gi leziuniledisplazice
alecoluluiuterin.
fibromatos
o seextirpaodatdcu uterr-rl
gi/sau
pe
col
restant.
col
a
neoplasrrrLrlui
t previneapariliadisplazieide
cir prolapsulgi dispareunia
t previnehemoragiilela nivelLrlcoluluiuterin,r-ruiiautoriconsiderand
totald.
suntmai raredupdhisterectomia
anerelorsuntreprezentate
de patologia
histerectomiei
totalecu conservarea
Colitraindica{iile
la
interrettlia
se
ef-ectueazd
bolnavecu
inflarnatorii.
distrofice,
neoplazice),
sau
cAud
ovariand(leziLrni
la nivelulcoluluisaucorpuluiuterin.
leziunineoplazice
procecleul
Aldrige-Ricltardsott.
de histerectomie
totald:procedeul
Existamai rnulteprocedee
Wiart. procedeulElbaz-Carron.
6) Histerectomiavaginati. in fibromLrluterinesteo solu{iealtemativacelei abdonrinale,
Histerectoniri
totalasaLrsubtotaldpe calevaginaldesteindicatdin fibroamelenrici gi mijlocii. Este
gi cleciau planger-rl
perineale.rtensibil.
in ca. de coexistertlin
electivala fenreilecare alr ndscLrt
prolapsLrlui
genitalse executdrapidfiind un factorceseconstitLrie
in indicalie.Estebinesuporlatd
de
l-enreile
in virstti. cu risc (HTA. obezitale.diabet,cardiopatii)fiind rnult rnai putin gocantadecat
pe caleabdontinalii.
interveu[ia
pe sf-eragenitala.
Contraindica{iile
rletodei sunt reprezentate
de interventiile:rntelioare
fibroarnernari.patologiaanexialasocia1ir.
Suntdescrise
rnairnultetehnici:Ronhier.Crossen.
Carnobell.

Tumoriuterinemaligne
Carcittotnul de ertdontetru

reprczirituI 0-I i9o din localizarileneoplaziceale aparatului

Carcinoanrele
encionrctrrritri
genitalfeminiu.cr-rcl ll'ecverrtir
de 20-219'o
in tarile\cst europene.
Din cancerele
endometriale.90%
iar l5ot'oapartin1-erneilor
pesle50 de ani.
sr.rnt
adenocarcinoarne,
Etioloeie
r
t
I

Estrogeniiaparin anumilesituatiica factoride risc:

de estrogeniovarieniin bclalapolichisticaovariandsau ilr tunrorileovarieue
hiperproduclia
(cstroge
no-sccrctilnl
c ).
(corticrlsuprarenala.
in
prodLrc{ia
satrla obezetranslirn.narea
excesivdde estrogeniextragonadala
{esutulgrasdin androgeni).
prin asocierea
plosesteron.
irnr.ri
E,steincriminatagi
de estrogeniuecontrabalansatl
adrninistrarea
aclmi nistrareaindelungata.
pledeaza
nrairnulteargumente:
Pentrurolul estrogenilor
in etiologiacarcinomului
o tulnoriledeovarestrogeno-secretautedetenlindin
l0-l596dincazuridecancerendometrial.
. coexistenta
de cndorletrucll un flbronruterinin l09rbclincazuri.
cancerului
.
prezentaurai fiecventala l'erleilecu meuopauza
tardira^
r dezvoltareala f-emeile
cn tratamentintensivde cstroueni.

157

Cursde Ginecologie

o
o

prezetr{a receptorilor de estrogeni in concentrafie ridicata in adenocarcirroamele

endometmlui.
glandulo-chistice
succesiunea
in tinp a Lrneihiperplazii
gi a cancerului
de corputerin:
.l hiperplazie
sinrpla
* hiperplazie
clandLrlo-chisticS
.:. hiperplazie
adenorlatoasi
* lripglfl3Tjgadenornatoasd
atipica
* !-i.lrcinolr.]
in sitr-r

'l .:rrcinonlilrrlrziv.
Se pareci Lrndeficitin estriolcregterisculde cancer,estriolulfiind antagonist
al estroneiqi
estladiirlulr-u
in ircestsens.
Este asociatfieoent cu infer-tilitatea,
obezitatea.HTA. diabet.af-ecfiunihepaticegi biliare,
tlbrtrmuluterin.tunrorilehorrnono-secretante
ovarieue,polipozauterind.Hiperplaziade endometrur
paresaaibdun potenfialrnarede malignizare.
Risculmalignizariiin hiperplaziile
atipiceestede 23-30%.Se mai discutd:factorulalimentar
(cregtein zonelebogatein alimenteproteicegi grdsirni).iradiereapelvisului.absenfasarcinilor
precllmgi factorulereditar(ar fi o rnogtenire
endocrind
favorizAnd
aparitieibolii.
Concluziaar fi: cancerulde endometrut
se dezl'oltdca Llnnarea actiurriicombinatea
hiperestrogeniei
carear declanga
urtstirlul proliferativqi a unorfactoricancerigeni.
Anatomie patologici
Exceptdnd
situa{iaunLripolip pediculat.
nralignizat.
cancerulde endometruse prezintdsub 2
fbrrne:localizata
9i difirza.
Forma localizatl - cancerulse situeazape tirndLrluterin.istm sau la nivelr"rl
coarrreloruteriue
gi aparesubformaunui nodulsaua uneiproliferarivesetar.lte.
Forma difuzl - aici infiltrafiase intindepe o rnarepaftea cavitaliiuterine.
Histologic,trr1.1s5ttr1'rie
ceurnaiurarepartea cancerelot'de
endometru
suntadenocarcinoamc.
Alte forme posibilc \unt: adenoacantomul, carcinoamele adenosarcoamatoasegi
carcinoamele papilifere.
Celuleleglandularcprczirrtiratipii nuclearegi nurneroase
mitoze.Nurndrul $i caracterul
acestoraconstituieun criteriu in gradareahistologici (gradLrlI - o mare difererrtiere,gradLrlIl qi cu zonesolide.gradulIII - carcinorn
nediferentiat).
carcinorndiferentiat
trompe.peritoneulpelvian.Se
Neoplaziase propag[dinspreutef spreccll.vagin. pararnetre.
ganglionilor'fiindmai mareir.rformelenediferenfiate.
rnai propagl lirnfatic,interesarea
Stadialitateaeste stabilitd prin tugeu vaginal, histerometrie,chiuretaj fractionat (cavitate
uterind,endocol)gi alte investiga{iiparacliniceori de cAteori se suspecleazd
extensiainspreorganele
invecinate(vezicd,rect).
Dupd Novak evolufia prin stadii nu este obligatorie.Evolu{ia este mult locald interesarea
linrfaticaeste tardiva (16%). dar cdnd existd.chirurgiaeste in dificultatedeoareceprirna statie a
fundulLriuterinestereprezentatd
de ganglioniiaortici.
Metastazelehepaticegi pulrnonaresunt tardive gi rare (5%), in schimb recidivelevaginale
suntfrecvente.
Simptomatolosia
Semnulprincipalestemetroragia. Metroragiaapdrutdla I an dupd irrstalarea
merropauzei
estefbarleorobabilasd fie un cancer.

1 s8

Patologia colPului uterlu

Al iI-lea semn important este leucoreea abunclenti, ce apare brusc sau lent precedata de
clrrreri.De rnulte ori este fetidd, sanguino-purulentS.E,xanlenullocal aratd un uter moale, ugor mirit de
volum, de consisten{arnoale, elasticd, mobil 9i fbarte pulin dureros. Alteori poate arf,ta utr uler de
dime'sir.rui, consisten{d gi niobilitate normalS. La erprirnarea uterului se poate elirnirta o secre{ie
sanguino-lent6.purulent[. Modificarea anexelor gi a parametreloreste in rela{ie cu stadiul de evolu{ie
a l bolii.
TNNI

FIGO

UICC

Corp uterin

Tis

Carcinomrrrsitrr

Stadiul0TlS N0M0

Tr

Cancerlimitat la corpuluterin

StadiulI TrN rN'10

Tr"

Cavitatemai micd de 8cm'

la

Stadiulla

T1.N6M6

Tru

cavitatemai marede Scnr.

Ib

StadiulIb

T15N6N{,1

T2

Canceruls-aextinslo *L*

II

StadiulII

TrN \1''l

StadiulIII

T.,N,,\l,r

T.

Extensiain afarauteruluidar limitatdla

mrc u lo a z l n .

III

T.

q,nuin afara
Extensiala,ve3iq.g*reet
I n i c u l u ib a z -i n

IV

Mr

i n o rg a n el a d i s ta n l d .
E x te n s i a

T1.'f1.TrN1N1i,

stadiul IVa

TlNe I
TrN rMo

StadiulIVb
N ,M,

Orice forma de T.

i gionali.
N = G anglionili rn ta ti c re
ganglionilorlimfaticiregionali.
N6 = Nu se constatainteresarea
ganglionilorIimf'aticiregionali.
Nr = Interesarca
gangl i oni l or
l i rnfati ci .
p e n trueval uarea
N, = Nu s eint r u n e s c o n d i l i i l en e c e s a re
M - Metastazela distanta.
l n e ta s ta zl ea d i s ta n ta .
M e - Nu s e c on s ta ta
Mr - Metastazela distan{i.
la distantd.
prezen{ei
metastazelor
M, : Nu pot fi intruniteminirnurnde conditiipentruevaluarea
in stadialitateaFIGO 1988.
I.,.
StacliulI
I

StadiulIl

i
i n v a zi el i mi tatdl a endometru.-

In.

--AI
invaziarniometruluipdndin I /2 din grosirnealui._,il , i

lc.

irtvazianliometruluiirestcl/2 grosimt'. ,t-' ^

II..

i n v a zi amucoasei
9i gl andel orcervi cal e.fi .

llr,.

cervicale. '
invaziastrot'nei

i tt" .i n te re s a re a anexcl or9i seroasei peri torreaIe.

S t ildi u l l l

IIIh .

rugi nul ui .
i n te r esarca

III..

eanglionilorparaaorlici.
pelvinegiisauinteresarea
metastaze

'

159

Cursde Ginecologie

Figura30

Cancerde endometru- liemoragicAi Cancerde endometruvegetant

{,.,
/
Diagnostic pozitiv ' /'r;-',
Sc face pe bazaattatlnezei.
senriteie
flurctionalc
o face biopsiade
5i fizice.dar confirnrarea
cndonretru.
Examcnulcitologicef-ectuat
pe nnteriitluliispiratcn sondaBraunsaudin fundutde sac
vaginalposteriorsugereaza
diagnosticLrl
65-15%din cazLrri.
[Iisterografia
lacunardsau o nelesularitate
a cat itdtii Lrteriue.
Biopsia
])oatearita imas.inea
(col. colp Lrtcrin)precizeazA
prirrchiureta-i
eta-jat
diagnosticrrl.
Diagnostic dif'erential
Se face cu: fibronrul suhscros.polipul endometrial. hiperplazia de endometru,
coliocarcinornul.
metritasenili. turlorile ovarienesecretaute
asociatecu metroragie..-uboliie de
sisten.r
ce dau metroragii.
cLllnetforagiile
din IIl'A. altetulburirienclocrine
saudupdadministrarea
de
medicamente
hormonale.
Evolutie si prognostic
Suntin fimc{iede stadiulleziunii.de vArstabolnavei,de localizare,
de formahistologic6,
de
asociereaaltor boli. Netratat,se extinde la organelepelvine gi metastazeazd
la distan!5pe cale
lim{atica(ficat.oase,creier).Evolueazdde obiceilent.rar rapid:netratatducela cagexie.cornpresiurri
pe uretere,metastaze.
Tratamentul cancerului corpului uterin
Tratamentul profilactic consti evitarc-a
terapieestrogenice
necontrabalansate
progesteronic
(doze rnari. timp indelr-rngat)
depistareaprecocea tactorilorclerisc, tratareaobezitatii.hernoragiilor
uterinedisfLrncfiorrale.
Se recomanddsupravegherea
cazurilorcle hiperplazieerrclornetriald
activd,
tratareaaccstorahonnonalsi chirLrrgical.
160

Patologiacorpuluiuterin

T'ratamentul curativ
Tratamentul chirurgical constituietratamentulde eleclieal canceruluide corp uterin.Tipul
de interventieeste in discufie.[Jnii autori recornandddoar histerectomiatotald cu anexectomie
estetardira iar aturtcicdnd existdganglioninu sultt
pornindde la ideeaci invadarea
-qanglionilor
interveu(ii
rrai largi ltisterectomia totalS largita c,\l
precouizeazd
accesibili. Alti autori
ca uu se poategti dacdesteinradat ;i colLrldegi sunt autori carearatil
considerdnd
liglfa{gqeg_lqnie,
in acestsens.
c6 rezultatulnu seantelioreazd
Dupa I. Chirilescu(1983) pentruleziunilernici localizatepe lirndul uterin,histerectoniia
sirnpldar fi suficierttd.
inoperabile;ila bolnarelein vArslade pesle/.
3.'Radioterapiaesteindicatain specialiucazurile

}l,

7-5de ani.
in cazurile ntai avansatesunt autori ce recomanddradioterapiapreoperatorin scctpttl
a cazurilorntaiaransate.
sterilizdriileziuniiqi a convertiriila operabilitate
radiurnulaplicatvaginalpentt'tta prevetriaprriti.rrecidirelorsau
se recomandd
Postoperator
":t'
telecobaltoterapia.
in cazurimai avansate
,Q* ' '/ ''
relatirr'i.
are o estrogenodepenclenta
cd neclplasmul
ii\ go.*onoterapia se bazeazi"-'pe'faptut
iu cazurile cLr recidive sau lretastazefblosindtvse'(*glnuiprogesterotrrctcu'cl
t.ste reccrmandatd
(Farlurtl\ I gr/sapt.tirrp nelirnitat.
estroeettici.
receplorii
carebloclreaza
I rriiarrtolirecornarrdArJarnoxiferrrrl
esterrraipulirtlolositA(:1,t|,,V:1(1i,5.fluoro-urrcilul\:,| 1
Clrirnioterapia
gi Cisplatir:rare450/o
remisitttti.
Chanvergin 1986asociindDoxirubicina
Tratamentul radiochirurgical.
Indicatiastadialaa tratamentului.
'
.

bilaterala.
totaldcu aneNectotttie
"in situ"beneflciazd
dehisterectornie
0 CarcinomLrl
Stadiul

Ii
bilateralii;i
extirparea
totalacuane\c-ctonric
ntininld
estehisterecrontia
I-ll Interrentia
Stadiui
vaginului.
a
superioari
cat'efltc ;i lirrltaclc'rlect()lllic.
SurttaLttori
Postoperatorse aplicli liiq'lry11end,rrasinale pentru prevettit'c-erecidivelor satl
tteoplazice dacd s-a 1ictr1 $i
"fql"qMlg9j{Jrja i'-r situalia in carc se Ctrnstiitiidiseurirtdri
lim l' ader r ecto n ti e .
.

!
pi se
radioterapie
uterovaginall.el'cntualasociatdcu cebaltotefapie
Se recontanda
StacliulIII
pi linrfadenectotrie
dacdprin conveftireesteposibila
totalacu anexector.nie
la histerectomie
procedeazf,
careaplicdacestesecrertte5i
Sunt
autori
se
indici
cobaltoterapia.
in
acest
stadiul
opera{ia.Postoperator
pentrustacliulll.

,
i
'-:
cltinrioterapie.
hormonal
radiologic,
eventual
.!.i
Cazurileinoperabilebeneflciazide tratament
5i
StadiullV
Rezu l ta te l ete ra p e u ti c e- i n s ta di i l e i ni l i al e al e bol i i , cazuri l e vi abi l e peste 5 ani ati ng u n
i
pr oc ent del4 o /o . i n s ta d i i l ea v a n s a tes u p ra vi e{ ui real a 5 ani ati nge procetrtul de 139i ,.
.

Sarcontul uteritt
E,steo tumord malignda lesutuluiconjurrctivuterirr.S" i,,iatn";tedestul de rar. Novak
sernnaleazio frecvenfi de 4j% din totalulcancereloruterine.Se intdlne;tela fernei pe*ilg40 de aui,
dar o fbrrnd histologicadeosebita(sarcomulbotrioid) se intdlne;te;i la f'eti1e;i derivi din resturi
Cel mai
ettdometrului.
corpuluiuterinsedezvoltdfie intramulaltle la nivelLrl
Sarcoamele
embrionare.
frecvent se dezvoltadin celuleleconjunctivecare printr-un procesde regresiecapdtdpotenlialde
diferenliere embrionard, alcatuind tumori cu nrorfblogii variabile (leiomiosarcoame.
reticulosarcoame.rabdomiosarcoame.etc.). L,stede fapt o prolil'erarea (esuturilorde origine
tol

CLrrsde Ginecologie
prezelchirnatoasd
cu pr"rnctcle plecaredin miometrtt,endometru,vase sanguine"mioamelecare se
tralsfornrd rnalign.I-eiomiosarcomulocup6 65-85% din sarcoame.Indiferent de gettezdsau de
peste5
structurd.sarcoameleuterineau o evolu[ierapiddgi numai 20Yodin bolnavesupravie{uiesc
esterapida;i se facepe calesaltguitt[.
arti.Metastazarea
MacroscopictunroraareLlltaspectpolipoidcLrruttltiplezonede necrozd9i hernoragie.
saumiometriale.
MicroscopictLlutoraestealc6tuitadin celulestromaleendornetriale
bilateral[.
totaldcu anexectornie
Tratamentul - estcclrirurgical.rhisterectotnie
in cadt'ulcursuluide obstetrica.
- estcprezentat
Cclrioepiteliontrrl

ALE UTERULUI
PATOLOGICE
AITE ASPECTE
l) Perfora{iile uterine - suntdiscutatela cornplica(iileavofiului(cursulobstetrica).
2) Infarctul uterin - esteo courplicaliea avortului septic,dat de o agresiunechimicd 9i
(in-iec{iiin uter cLrapd gi sdpun).Acesteinjurii provoacdo ac{iunevascularddirectdsau
int-eclioasd
ltervosvegetativ.cu efectvaso-constrictor
9i necrozd.
prip excitareasistemulLri
Simptomatologia - clomind starea de goc (paloare, ciatroz6,polipnee, puls filifornr.
hemolizd accentuata,altemie)
extremitAtireci. tensiurrearterialdscdzutd,febrd, hiperleucocitozd,
Durerile in hi pogastrtlcrrlnpIeteazdtabloLrl.
Examenul ginecologic - descoperi utt uter mare gi dureros ;i apdrare musculardin
echinloze
genitaleqi coapseseconstatd
Uneorilte rrrsanele
9i erupliipurpurice.
SipogastrLr.
cu infiltrat leucocitar.pe
Anltomie patologicl - uterul estemare de culoarebrLrn-gdlbuie
RinichiulesteLlr
in peritoneu.
sufuziunisanguinegi un lichid ruginiLr
anexegi peritoueusL-constatd
rinichide gocctt necrtzd corticald.
gocului.
Diagnosticul- cstede faptdiagnosticul
Tratamentul - constd iu laparotouriecu histerectotliegi drenaj. remolltarecontinud I
antibiotice.
Estt
tesutllluiconjr-rnctiv.
3) Scleroza uterini - const[in mdrireauteruluiprin hiperplazia
cardiopate
rnaifrecventla mtrltipare.
Se intAlrregte
9i ir
pelrienerepetate.
de congestiile
deterrninatd
Exalneuulobiecti'
tretroragii,dismenoree.
Bolnavaacuza.luleri lonrbo-abdomittale.
preneuopauzd.
Tratatnentu
sclerochistice.
sunt
de
obicei
Iocalarati un uter rrare,durertrsla ntobilizare,dur, ovarele
de sitrtezd.Formelecu metroragiice nu se pot stapAnipc
pro-qestatirelor
colstd in adrninistrarea
aiungela histerectotnte.
- A fos
4) Hiperplazia de endometru. hiperplaziasimplS,hiperplaziaglandulo-chisticd
clescris6de Schroederin 1911. F-steconstitlrifidin chisturi glandularenumeroasela nivelt
mai ales di
ar avea ca substrathiperestrogenismul,
enclornetrulLri
Si strorrd abundenta.Lezir.rrtea
fie de origine ovariand,fie pri
dar qi dezechilibrulestloueno-progesterorric.
prenrenopauzd.
polipoiddsirnpld- c
Semai descrieo fonrd clinicd- hiperplazia
de horrroliestrogeni.
aclmilistrarea
polipoidernultiple,dar pedictrlulntt est
cu excrescente
a endolnetrului
sc traduceprirrtr-6cregtere
olganizatca utrveritabilpolip.Esletot de nattrrihonnonald.
Simptomatologia - bolnava acuzir dureri lomboabdominale,tLrlbu16ritnetlstruale I
sterilitate.L.a cxarnerrulgenital se constatAprezentflLttreitnucoasevaginalecatifelate,o leucore
glerecervicaleabundente.
lrormonald"
examenul genital. Precizeaz
Diagnosticul se pune pe analnnezd.semrtelefr.rncfionale.
exametrulcitohormonr
biopsiade endometru.dozarilelrorrnonale,
diaglclslicullristerosalpirrgografia.
glereicervicale.
vaginal,exar.nenul

to z

Patologiacorpuluiuterln
de sintezaadministrate3-(r
rAndcauzelor.Progestalivele
in prirnr.rl
Tratamentul se adreseazd
melrstrtlal(o tableta:
-25-a
a
ciclului
a15-a
luni dar"rrezultatebune (clormadinon2tblzi din ziua
2mg.).
Hiperplazia adenomatoasi medie sau lripelplaziacomplexd fEra atipii. Glandele
reprezentatS.
tasate,in tirnpce stroluaeste'pLt(itt
neregulate.
proliferateexcesivsur.rt
adenomatoasdcu atipii.
hiperplazia
este
(hiperplazia
agravatd
Hiperplazia atipici
este importantal1rd sd intereseze;i stroma.Hiperplaziacu atipii celttlare
ProliferareaglandLrlard
.Mitozelesuntnumeroase.
hiperplazieiatipice in carcinont irt sittt Factorii de risc irnplicali pentru transfortnarea
ctt progesteroll.
prelungit6ttecontrabalansatd
carcilom invaziv sunt: obezitatea,estrogenoterapia
de estrogeniasocia{i.
tumorilesecretante
Diagnosticul este stabilit prin exarnenulhistopatological ntttcoaseiuteritteprelevataprin
chiuretajbiopsic.
O serie de instrumentesunt utilizate pentru prelevareade endontetru(chittrct.-ic\olak.
aspiratorulVabra,canulaMimark, prelevarecu histeroscopul).
sprecarcirrotlettciometrial.
atipiceevolueazd
Risculmalignizarii- 30%din hiperplaziile
Conduita esteitr rapoftcu tipul leziunii9i vArstaferneii'
gichiuretajul
biopsicpeste3-6 luni. Irr
de progesteron
in hiperplaziasimplf - o administrare
(mediiqi agravate
la femeilepeste40 de ani se indicdhisterectornia).
adenornatoase
hiperplaziile
La f'enreiletinere se discuta tratamentul cu progestativede sintezi doze triari 9i
atetttdctt chiuretajbiopsicla 3-6 lr-rni.
supravegherea
fistule
fistule utero-abdorninale;
5) Fistule uterine - se intilnesc: fistule utero-vezicale,
gi uneoriin avortulpro\ocatctl
sau obstetricale
Apar dupa operaliiginecologice
utero-intestinale.
perfora{iaLtterului.
Diagnosticul - se pune prin prezerr{ade hemoragiiciclice Ia niveltrl vezicii rtritrare.
tegumentelorabdominale.irrtestinelor.prin fistulografie9i prin prezerttade rnodificari din partea
organelorafectate.
a orgattelorillteresate.
'I'ratamentul- constdirt rezectiatraiectuluifistuloscu slrturaseparatd

S i n e ch i au te ri n i
MussetgiNetter'laal XIIde cdtreDalsace,
Problemasinechiiloruteriuea lbst largdezbatuta
de lirnbdfrancezdce a a\tlt loc la
yi Ginecologie
lea congresal FederalieiSocietaliide Obstetrica
careitl rapon ctt scdittl
se intelegaderenleintrauterine
Marsiliain anul 1957.Subnunrelede s-inechii
T6iinerliil de sirnfiza este rezervat
sau suprirndfuncliile eridometruluL
gi marimea lor uricgoreazd
se
cazurilor la care lipirea peretilorduce la suprimareacavitdlii uterine.La nivelul corpulLtit"tteritr
din sinechiisuntsitrfize ttteriue.
intalnesc10-80Vcdin sinechii,iar la nivel cervico-istmic15c/c,5c/o
Etiotogie - chiuretajulcavit6lii uterine,extrac{iamanualdde placenta.tarl-rponamentele
chirlice
substanfele
miometrectonlii).
uterine,infec{iileuterine.opera{iilepe Llter(rniornectomii,
iltroduse iu uter in scop aboftiv, constituiedoar c61ivafactori in producereasinechieiuterine.
Amintirn ca o etttitateapartesinechiaprodusdde procesulinfecliosT.B.C.
parlialesaLrtotale.
Anatomia patologici - sinechiilepot fr cervicale,istmice.corporeale.
Microscopic - sutrtalcatuitedin {esutmiometrialqi lesutcon-iunctirclescleroz6.Endometrul
de acoperireeste format din celule plate sau cubice cu glandechisttzate"Corionul este invadatde
irr titttlltrl
cel fbrmatdin celuleplatesaLtcubiceestenefuncfional.
de acoperire
sclerozd.Endornetrul
sarciniiacesteudometruatroficntt setratlsforlnaitl cadttca.
to.t

Cursde Grnecologie
Patogenia- in sinechiilcposttraumaticese produceun procescicatricialce duce la formarea
a pLrs
Retracliauteruluidup[ chiureta.i
caresuutla inceputliiabile.apoisolidegi fibroase.
cleaderen{e
ilr
cle enclontetruinlesnind acest proces de lipire aclererrqiale.
derrLrclaie
tata i1 falti supraf-e1ele
cstedistrusdc irrjuriarricrobiandq;ide tblicululT'B.C' Reac{ialui
cndoure-trul
ipf-eclioase
procesele
ducela sittechtc.
cicatliciala
E,apoatefi pritnard(sinechiaT.B.C.)
esteatrettoreea.
- sernuulimportartt
Simptomatologiir
( sirtcclria
tratttnatici).
sausecundar;i

Figura31

Fioura32

HSG Sinechieuterinaextinsd

HSG Slnchleuterindcentrald

se datoreazifie lipsei de ertdometlu.I'ieatrofiei ettdometrulni.atrofie care ar il

Arlre6or.eea
cortrduce
uneisinechiiitttr-Ltn
ciritr uterulbicontprezett(a
reflex.leipIibitie(s-aobserr,at
iorletrLrlui
cortrultticLtsinechieprocesulde atrofiese
5i in celalaltcorn.dupiiextirparea

Cursde Ginecologie

D. retropozi[ie.
E. retroversiegi retrollexieexageratd.
F. retroflexie exaserati.
Cdndcorpulutet'inbasculeazf,
in urmaunei cudurila nivelulistmului,deviatiaia nurnelede
flexie.Unghiulcleflexieestefbrmatde axr.rlcorpuluiuterincu cel al colulLri.Dupi curnacestulrghi
privegteiuainte.inapoisaulateralva fi anteflexie.retroflexiegi lateroflexie.
{i rotlcb retr* l' cr*ip j
(:(BiutBl
r r ) c r l i {! i

rrcli!

ie l,iil{

?.Brai3{

3 *{r $ c

ldxradc

t1
\cttltl
.J/

i tetri l po?i !i c

R etrol l cx i c

It.i

', :.i.'.l
ii '

Anttflsfi'i{)

Figura 33

Modificdrilede pozilie uterind

Deviatiile uterine pot fi congenitalesau cAqtigate.Cele congenitalerelevd un viciu de

dezvoltaregi suut malformatii veritabile,pe cAnd celelaltesunt aproapetotdeaunarezultatulunei
infeclii metritice.anexiale,parametrite.
Deviatiilecongenitale
se observdla fete gi femei tinereinainte
de sarcirrd.
Simptomatologia - este discreti. De cele mai multe ori bolnava acuzd tulburdri urinare
(disurie,polakiurie).tenesmerectale,dismenoree,
durerilombo-abdominale.

166

Patologiacorpuluiutertn
Bxamenelede
Diagnosticul- se puneprin examengenitatcompletatcu histerosalpingografia.
pelvin
este
stitts
9i permiteactul
laboratorsult uecesarepeutrll a verifica dac[ procesulinflarnator
chirurgical.

l.
I.ratravarrir
Figura34

2'rctrrflufu
Modificdridepozilie uterind

Tratamentul esteprofilactic (evitareainfecqiilorpelvine,suturaatentda rupturii perinealela

pagtere).
curativ medical (antiinflaniatorgi hormonal)gi chirurgical dacaexistdtulbLrririfunctiortale
cauzi.
majoresausterilitatefavorizatdde aceastd
in
readucereauterului in pozilia normalI prin procedeede
consti
Tratanrentulchirurgical
h isteropexiedirectirsauindirccti.

D e p l a si ri l eu te ru l u i
Deflnesc schirnbareapoziliei uterului in totalitate(col, istm, corp) ctr pdstrareafornrei
iniipoi - retropozi{ie,deplasarealatcralainainte- antepozi{ie.deplasarea
organului.Depl;rsarea
lateropozilie.
prolapsul
uterin.
spreragin detirregte
Lttet'ttlLti
Coborarea

P r o l a p su lg e n i ta l
cu cea de prolapsgenitalcare includetoate
Dengmireade prolapsuterin a fost inlocLritd
gi al perelilorvaginali.
uterLtlui
formelecliniceprodusede descensul
peretilofI aginului).
gi de prolapsulvaginal(cdderea
uterinseinsolegte
Totdeaulaprolapsului
vaginalelira prolapsuteriu.
insa.prolapsuri
Se intAlnesc,
Dupdcunruterulestemai nruhsaumai pufincoborAtsedistingtrei gradede prolaps:
r trlvo-vaginal;
inelulLri
in vagindeasupra
uterinrdmAne
r Gradul I, cApduterulcoboarddarcolr-rl
I Gradul II, cAndcolul seprezintdintrelabiilemari alc vulvci:
r Gradul III. cAndutenrlesteiegitin intregimeiu afaravulveigi vagintriesteitttorsca un degetde

mdnug6.
clinicastfel:
vaginalseexteriorizeaza
Prolapsul
(colpocelanterior),cu Qistocelsau/gi uretrocel(c6nd
vaginal
anterior
peretelui
Prolapsul

gi vezicasau/giuretra);
prolabeaza
Prolapsulpereteluivaginalposterior(colpocelposterior)ctt rectocel(c6ndprolabeaziqi peretele

rectal)l
Prolapsulpereteluianteriorgi posteriorvaginal (colpocelanteriorgi posterior)ctt cistorectocel
(prolabeazigi vezicattrinardgi rectLrl):
167

{
Cur s de Gi n e c o l o s i e

Prolapstrl
boltii vaginaledupalristerectornie.
Cornbin6nd
notir-rnile
puternvorbide:
ProlapsLrl
genitalde gr. l. itt carevulva estebeantd.pereteleanteriorvaginalaparca o tllmor6 ce
creqte la efor1.tunrora cLrprindevezica ce prolabeazd.colul este coborAtin vagin cleasupra
orificiuluivttlvar.t-rtteori.
prolabeaza
gi peretelevaginalposterior,
urmatde prolabarea
peretelr.ri
rectal(cistorectocc
| 1.
Prolapsulgenitalclegr, II - uterulcadedin ce in ce mai mult anrrenatde pere{iivaginali"colul
aparela lulva itttrelabiilernari.Se constat[trei tumori,cistocelul,rectocelulsi intre ele colul
uterin.colLrltractiorrat
se lLrngegte.
apartulburdricirculatoriilocale.
qerrital
Prolapsttl
de gr. lll. cdnd pere{iivaginalisunt cornpletinversatiqi r-rterul
atfirndintre
C O A DSC.

Figura 35

Prolapsgenitalde gr t, tt gi ill

Prolapsul genital

Figura 36

Prolaps genital de Gr ll (a) gi ltt (b)

Etiologie
Prolapsulgenital este o afec{iunea ferneilorin vArstddar se intAlnegtegi la femei tinere.
Nagterilerepetatece determinadilacerarigi rupturi la nivelr-rlstructurilorde susfineregi suspensie
ale
uterLr
Iui, explicd frecventaprolapsr-r
h-r
i la rnultipare.
La fenteilein vArstdse mai adaugagi stareadistroficaa lesuturilordetenninatein pafte cle
carentelehorrnonale.
168

Patologracorpuluiutenn

poateexplica prolapsulla
Insuficientacongenitalia {esuturilolcle sus{ineregi suspensie
tinerenulipare.
retroversia
a Douglastrlui.
anort.trala
ca vaginulscurt.adAncit'nea
Unele situaliicongenitale
prolaltsr.rltri.
instalarea
gi patologialesutuluiconjunctivpelvin.f'avorizeazd
uterind.insr.rficienfa
favorizeazd
aparitiaprolapstrlui
presiurriiintrabdotninale
Efbrlul fizic (tuse)prin cregterea
senital.
Etiopatogenie
irr pozilia sa clc cirtreun aparatde suspensiegi lixal'e
in nroclnormal. uterul este rrren{ir.mt
pelvian.dar
largi ;i peritcrneul
ligameutele
rotunde.liganterttele
utcrosacrate.
fbrrnatdin ligameutele
(rrtu;chi.apoltevroze.
fascii).
vagino-periiteal
fc.rrrrat
din plangeul
rnaialesde urraparalde suslinere
prolapsLrl
nu se produce.
suutauatornic
AtAtatirnpcAtacesteelemente
ai functionalnortnale.
gi
perefiivaginali r"rterul
alrtrlecd
atLrnci
(in specialplan;eulpelviperineal).
CAld eie devininsutlciente
itt
jos
gradLrl
cle
alterare
ai
acestor
eletneltte.
pLr{in,
funclie
de
rlai
in
izolatsauasociatmai ntultsau
i1
tnod norrlal. uterul fbrrneazdcu axul vaginului utt unghi deschisinainte, colul este aproape
tind
uteriud.celedoiti axe(ttter-vagin)
pe arrrlvaginului.Dacdseproduceo retroversie
perpendiculal
vaginrrlui.
sa coincida.uterulseaqeaziitr contittttarea
uteriti este
impinge
Llterlll
ca un pislon. irr tirlpul desceltsttltti
Presiuneaabdominald
Prolapsttl
tralctionatvaginulgi colul.Vaginulse desligoariiar colul se aluttgegte;ihipeltrofiazd.
1te
gi sLrslinele
yi
de suspensie
a elententelor
care-liutAlnirnla virgineestedatolatslabiriicorlstitlltionale
produs
pritr
prolaps
un
obstetrical,
retroversieiuterine congenitale.Prolapsulf'emerloraclultcesle
dilacerarigi rupturi la nagtere.Prolapsulferneilol iu vArstdeste dat de insuficien(aglobald a
ia ltatteregi sLtntlipsiteacLttlcle
yi sLrsqirrt'rc
ec au su1'elit
trarruratisnrele
de suspensie
elernentelor
se datoreazdalterarii protirndea
dupa lristerectonrii
suportul horrnonalestrogeuic.Prolapsr,rl
in ltrrla actttluichirurgical.
de suslittere
elenrentelor

Sitnptontato-!9gie
B olnara a c u z l i o s e l tz a ti eti e -i e ri r.di scorl i rt. ri pi i sarc;i tl ac{ i trrrei n pel vi s. A re tul burA ri de
i
i nanii a ctbrt sau retenti ede uri rri t.i n prol apsLtt'rechi
nr ic liune c a po l a k i rrri e .i l i s L rri c .i n c rrn l i n s ' ntlLrri
suttt de obi cei {i ecvettteci t gi nepl i rceri l ei n
apar s elr ue de i n fe c ti e L rl i n a l i . C ' o n s trp a i ia;i l etrctrrc' ea
v iat a s ex uald.

Examenul genital
tttle()ri
perineulingust(distanlavulv-anustricyt'rrrtri).
vulva larg deschisa.
Arati la inspecfie
la vulvd bomband o fbnna{iune
cicatriceaveche periueald.La eforlul de tuse se exteriorizeazd,
tumorald ce cregteIa efor1.Ea poate fi peretelevaginal anterior (colpocel atrteriorcle obicei cu
cistocel),fie peretelevaginal posterior(colpocelposteriorde obicei cu rectocel).sau ambii pere{i
vaginali.Dacaprolapsulestede gradulII, colul aparela vuh:6.iar dacaestede gradulIll, uterulcrt
prolabataestesub(irectt
coboardin intregintein afaravulvei. MucoasavaginLrlui
pereliivaginulr-ri
prrriapsul
estetota[. sr.'pot
Daca
gi
leziuni.
pliLrriqterse.Colul aparehipertrofiat alLrngituneoricu
observape uter sauvagin leziunidatoratecontactuluiindelungatal acestoreletrentecu coapselesau
stareacolulr-ri.
orsanelecoborAte.
lenjeria(leziunide decubit).La examenulcu valvelese evidentiaza
pentruexameltul
aspectulrnucoaseivaginaletde obicei atrofic).prezentaleucoreei.Se recolteazd
pozi\ia
se
exploreaz.iL
palparea
abdorninald
cu
bacteriologicgi citologic.L.atactul vaginalcombinat
mdrirea lui. lunginreacolului, troficitateaperetiiorraginali. Se verificd clinic chinga
uterurlr.ri,
ridicitorilor anali. lesuturiledin paralretre(sunt sau nu atrofice).Tactul rectal verificd valoarea
169

rCursde Ginecologie

incontinen(ei
de urini la efort.Exarnetrul
Se constataprezen{a/absen[a
noduluicentralal perineulLri.
uttelctareorganice.
fizic generalconstatd
Examenele rraraclinice
.F{isterornetria
si histerografia.apreciazd lungimea colului gi starea cavitalii uterine:
asociat gi ntdrirnea unghiului uretro-vezicall
apreciazAgradul cistocelLrlLri
Lrretrocistografia
pune in er iden{aansarnblulrnodificarilorirr staticauteruluiqi a vezicii uterinel
colpocistograrra
de endornetrudau rela{ii desprestarealnucoaseittterine.Proba Addis.
fiotiul citologic.i..riopsia
glicemiagi celelalte
hetnolellcograma,
exarnenulde LrrinS.ureeasanguindqi Lrrinard,
rurocultura.
in vedereaactuluioperator.
examenede laboratorsuntnecesare
sepune pe examenulclinic
Diagnosticttl cleprolaps, ci)t Si grcrdulcleelescens,
Diagnosticul diferential - Se face cu: turnorile vulvare solide sau chistice, turnorile
periuretrale.cliverticulul uretral, prolapsul uretral, uretrocelul izolat, polip cervical alungirea
hemoroizi,prolapsrectal,elitrocel,tumorivezicale,turnori
uterinS.
irtrersiunea
a colLrlr-ri.
hipertrofica
rectale.
Evolu(ie
De la inceput are rr erolLttieprogresiv[.gi in raport de divergi factori (vArstd.teren etc).
de golirea veziciigi rectuluifapt ce poateduce la infec{ie
a.iunge
la prolapstotal.Pot aparetulLrur'5ri
renaldgi rectali.
vagittalesaucervicalecAt gi alungireacolului surrt
niLrcoasei
uterr-rlui.
Lrlceratia
incarcerarea
complicaliifreo'entealeprolapsului.
Tratament
Tratamentul profilactic se refbrdla rndsurilece trebuieluate prirind asisteufala naEtere
gi pexiilortttet'ilte.
a histerectolniilor
la tehnicade executare
(suturacu atentiea perineului).
chirurgicalepentrurezolvareaprolapsului
Tratamentul curativ estechimrgical.Procedeele
genital sunt multiple. ceea ce dovedegtecd sunt imperfecte.E,letrebuie sa {ina seamade vArsta
de trrind"de
incotttittettfei
saua retenqiei
asocierea
bolnavei,stareaei de slndtate.gradulprolapsulLri,
rnedicultri.
de experien{a
alteboli asociate.
Tratamentuloperatorurmdregtesa repundla locul lor organeleprolabategi sd reconstituie
gerritalse execut6numai pe cale
Cura prolapsului
suspensie;istrs(inere.
mijloacelelor de orientare,
Operafiileurmdrescsd realizezein prolapsul
vasinald.fie pe cale combinativagino-abdominald.
gi realizarea
unei bunesusfineria coluluivezicalprin
cistocelului
genitalde gradulI gi II: reducerea
chingii ridicdtorilor anali gi plastia periner:lui prin
colporafia anterioar[: reconstitLrirea
i le uterinese rezolvdprin h isteropexie.
posterioard.
Retrovesi
colpoperineoralic
retroversiaLrterina
(colLrlalungitgi hipertrofiatse amputeazd,
LeziLrnile
asociatese corecteazd
se rezolvdprin pexiepe caleabdominala).
pe calevaginaldcu
irr vArstdse poatefacehisterectornia
in prolapsulde gradullll la f-enreile
vaginului.operalianumitd colpocleizis,sau
inaltd a perineuluisau cloazonarea
reconstituirea
totalase recurge
dupdhisterectomie
vulvei.opera(iaKohr. in prolapsulde boltdvaginalS
colazorrarea
La fenieilein vArsti cu tare organice
la vaginopexiela liqamenteleCoopersau discul lombosacrat.
care uu suporl6o intervenliechirurrgicalise recomanddfolosireade pesare- inele de cattciuccare
utenrl.ProducLrlcerafiigi infec{ii vaginalefrecvent.Se schimbd9i se
obtureazlvaginul gi susperrdd
la 7- 10 zile.
dezirrfecteazd
170

Patologiacorpuluiutertn
opr e; t e) . Dac i s i n e c h i a e s te c e rv i c o -i s trtr i case produce da tapt o cri ptomenoree(hernatometri ecu
steri l i tatea.i nf' eni l i tateacompl eteazi si mptomatol ogi a.
c lLr r erci ic lic e). H i p o n re n o re e ad. i s rn e n o re ea.
el i rncfi onal e,exarnenulobi ecti v l oca l
.
Diagn o s ti c u l p o z i ti v - e s te p u s p rin anarni rezl isenrnel
dar m ai ales e x a rn e n e l ep a ra c l i n i c e p re ci zeazasedi ul . rl i ri tnea. eti ol ogi a si l rechi ei . C ateteri sttlul
c er v ic al r upe a d e re n te l ere c e n te .i n a d e renl el evechi l l trrtase. cateteri smtl leste di fi ci l 9i trtl trebttie
irrsistat. Histerosalpinuografia precizeaz'atopografia pi tnaritrtea. Toaff in 1963 lirlosindu-se de
I is t er os alping o g ra fi ia p ro p u s o c l a s i fi c a rea si necl ti i l el ' cari tati i i rtu' ri tl ei tt patrtrgrupe:
Grl

s ingu ri s i n e c h i ern i c i s a u m i j l o c i e . i n rest cottturLtlttteti i .ttl ,,rtttal .

s inecl ri el tta res a L l2 -3 n ti c i fl ri d e fbrutareal tetda caY i tati i .

Gr3

ulra sau ntai lttuite lacttneintr-o calitate clelbrnrtrti'

Gr-1

lacuna acoper:iintleaga cavitate.

Grl

ctri
. tLl l i 1)etttrttb .
o s i n e c l ti eT .B.C . este obl i gatori e bi opsi a encl (rtttetrLl l tri
Dac ii s e b d n r,ri e p te
K oc h dil s ec re ti i l ec o l u l L ri ,i n tra d e rrl o re a cti al a tubercul i trd.C urba ternl i ca"tl ' otrLriI agttr:rlsi i l ozi rrile
hornronale precizeazi cd tttt este vorba cleO anlelloreehornlonald.
' f r at a m e n tu l s c a c l a p te a ztia p u l rri de si nechi e.fi ne searrl de topogral ra;l r u' i ri rl l eri i czi Li rl i t.
A c iere n te i sc c rv i c i t-c l ri fl c i a l e- s e rezol v.l pri rt di l atarea prtrdetttaa ctri ttl tti ett l rc,r:trc.i
plils alel unui tu b i n c i ttta l u lc erv i c a l s a u a u nei l atrti nari i .
A c ler e trtc l ec e rt' i c c ' r-i s tn ti c- ep ri n t u$eLlse repereazdtnai bi l tc uterul . se pri rtcl ebLtz.r3t.tt.-rt,-'at ii
[rl c\(rri l e r
a c olLr luic g D e l ts ad e c o l . s e fb re a z i i i s tmul cu hi sterornetrttlsatt ctt utr l teqar Iri c. P el l l r' Lr
(Fol
ey'
).
r ec idir elor lo c a l s e p l l i s e a z titttt s te ri l e ts a t to sondI cu bal ottag
n ra i v echi de ul l al t. dupi r efectui treecateteri sttttti tti;i di i al area
i, , an r.' ro r" " l e (s i n e c l ri i l t-.)
ctl pi :l tsel )tttrar' 1i se l asl i tt car' i ta t c
bri del e i l rtraLrtefi ne
s uc c es il, Sa c a u a l u l u i c e rv i c a l s e s e c ti o rre aza
o i1e5a pes t e 2 .1 c l e o rq s a tr tt s o n d [ c u b al on (Fol e1,).I' ratatl entttlcu anti bi oti ce $i cstft)!.ctl i;rettt t Lr
refacereatluct'riiseiuterine este necesar.
postparl ttl l tse pr(l cedcazl iL l
in s i n e c Ii i l e fo a rte -v e c h i i n s ta l ate de obi cei dupd chi Lrreta.j
r abordareacari tal ri i tteri ne 5i
c h i rL rrg i c a l ap e c a l c a b d o rn i nal I sau abdouti troral l i nal i cu
ir r t c : r v et r t ie
l -l ci cl uri arl i f-i ci al c(esti ' o-uett5ii
lds ar eaur r ui b a l o p a $(s o n d a F o l e l ). P o s topcratorsc acl nti ni strc' aza
pr oges t er on ). a n ti b i o ti c e , a c e ta t d e h i c l rocorl i zon (tr' hni ci i e ope' ratori i sttttt descri sc de Musse t .
A s her m an,etc .).

MootrtcARtDEsrATlcAALEUTERULUI
Llteri.)bazitt,melttinutaici de ligarnerrtele
uterulse afla in centrulnricLrlui
in starcporr.nald
r',,rirurcle
largi. ligarnerrtc-lr
sacrate.ligamerrtele
5i plangeulpelvian.Pozilianormalda itteruluieste
lltertll prive5tespre
cr,ltrlprirc')tesprc pereteleposterioral vaginr-llui.
ntocjeratir.
ante."'erso-I'lexia
de pozilic.trle pot
sirlllz1.Calcl 1telll se atlli si rncutineirrtr-opozilieanortnaliIorbinl de artotttalii
qi iltversittnea
uteriui.
deviatii" deplasari
fl de i f-elLrri:

D e vi a l i i l eu te ri n e
de bascularer
in.iLrrulLrnuiar orizontalcc tfecepr"irtistrn.Dacairt rnigcarile
basculeazi
LiterLrl
dc Icrsii-rne
estefortrat de
versic.UngiliLrl
forrla inilialira uteruluiestepdstrati.deviatiase nunte$te
arul uterului(corp.istm,col) cLraxul vaginului.Dupdcuntcorpuluterin;i colLtlsuntdirijateinainte.
relativ
inapoi saulateralputemavea:anteversie.retroversiegi lateroversie- istrtrtrlttterinrdrnainAnd
pe loc.
exie rnoderat6.
A. atrteversofl
erageratl.
B. antel'lexie
C. retrol'ersiesi retroflexietnoderatf,.
165

Patologia tromPelor ttterine

PITOT,OGIA TROMPELORUTERINE
PeroloclA INFEcTIoASA
Infec{iile genitale inalte sau boala inflamatorie pelvind: BIP, PID (Pelvic:Itlllamtton:
sr.rltdefinite ca un sindrornclinic care cuprindepatologiainflamatorieqi inleclioasda
Disectse')
i pelvin.
parametrelclr
lui, atrexelor,
ruteru
9i peritoneLrlu
Epidemiologie
cazuripe alr. irt SUA - I nrilion cazurilart,itt
se vorbegtede 100.000-200.000.
in Frar-r{a
de S.lohlan'
estede 138% pe arl,cu o cre$tere
Arrgliairrcidenla
9i
prioritate
fenteiletbafietinere(15-20ani),nLrliparele
Toatestudiileindicdca BIP atilge cu
social.
populAliafernininhdef-avorizata
Etiopatogenie
I
i

Agenliipatogeniinrplicaliinctiologiabolii sedivid in dottamaricategorii:

gernrepii bolilor cu tralsrritere sexuald - Chltttrn'tliu trqc'honrcrtis1507c), Neisseritr
(l}c/c);
Ltreutilicum
HornirrisSi LlreopLu.sttttt
Gsttorrltcte
Q07c),M\'<:oltlctsntu
vaginale- 20'h'
germeniifloreisaproliteaerobe9i anaerobe
o irtflanalie de scur16duratdirr cdile genitale
ini(iaza
cauzal
Dupa Stacey.nticroorganisrnul

prirr alli agerlft

inalte. Evolu{ia pe rrai deparlea bolii nu se face decit dacd apareo sr.rprainfeclie
patogeni.
in aceastdfazdde irrflarratieiniliala,se poatedepista
Dacd se faceprelevareabacteriologica
De aceea.irt getteralagentul cauzal.Dupd aceea,se pot izola nunai gerrneniide sLrprainf'ectie.
lentdsaubrutalita unttigerlrlellde ctttttatnitrare
prin ascensiunea
infec{iagenitaldestepolirnicrobiand,
al carui punctde impactestede obiceicolul uterinsau.;i ntai eract,jonc{iuneacilindro-epiteliala.
sapfotltal vaginului,sefirceclt ocaziautrrti
a unLrigernrenpiogen.de obic.--i
AscelsiuleacaualicLrlara
etc.).
ttteritt.irlstilaliiutero-tubare.
slerilet.cltiLrleta.i
gestntedical(HSG.puuercaLrnLri
acummai bine
Se irr(elege
cstecc-lmai fl'ecrcntittcrirttittata.
irr forrlele aclte calealirnfirtica
pelvin: edenr.erttdat plastraticcu apariliade fibrind. deternlirland
importal{areactieitesLrtitlui
ale miculuibazln.
dureroase
simptoame
Calea lirnl'aticaeste incriminatdgi iu genezaperiltepatitei.frecvelit asociataInalacliilor'
transnri sibi le sexual.gonococ;i ChIutnvtlin t rcrchorttuti s.
aderenlefine. irltre ficat 1r perL'tele
estedecelataprin celioscopie.depistAndu-se
Perihepatita
abdominal.
sauinfec{ia
direct.itt cazttltrneiapendicite.
suntposibileprin corttact
Alte cai de contaminare
cdilorurinare.
dar ;i germeniinespecificio
CaleasalguinSestefolositi de obiceiin infecliatLrberculoas5.
unei infecfiigeneralizate.
pot utiliza,in cadrr-rl
lnterac{iuneaantigen-gazddioacdun rol fi ziopatologic detenni tlatlt.
o reaclie"itt cascadd"imunitara9i
r.rnuiantigel strdinin organisrn,declangeazd
Introducerea
ilflamatorie.destinatasi elirnineantigenulstrdin. Imunitateade tip celularjoacd aici utr rol
'1..
juclindun rol rnajor:limfociteleT19i
tipuri de celLrle
dor-rd
intporlant.
LimfociteleT4 caref-acpartedrn limfocitele"helper"sunt veritabilesuporturiale nremoriei
imunologice.
171

Cursde Cinecologie

antigertului.
StimLrlate
de prezcrtta
ele provoaca.prin intermediulrnediatorilor.
limfbkinele,
activareanracrofagelor.
[.imfocitele'l8proroaclidistrugerea
directda celulelorinfectate
prin actiunealor citostatica.
(lNIr) ;i Tunnr Necrosisl;q<:tor
Dintre lirnfbkine.doua -joaciruu rol trajor: interf'elorrul
(TNF).
Itrterf'eronul
este secfetatin principalde macrofagepe care le activeazdla rAndLrllui. El
gi
rectoriide llbrina,carecontribuiela crearea
activeazd nronocitelc.
statusului
inflamatorreactional.
'f^'F est.-prir(iusde limfociteleactivatede c[tle celLrlele
sisterrulr"ri
reticulo-endotelial,
in
parlicuIar de rnacrtrtirge.suir i nfluenta endotoxinelor bacteriene.
T\F cregtesecretia
PgE2qi reduceniveluldeIL-1 gi IL-6.
.{cc'stccitokine;i macrofage
activatecontribr-rie
la mecanismul
de oprirea gazdeiirnpotriva
inlectici.Aceastdreaclieinflarnatorie
irt cascaddconducela eliminareacelulelorinfectatesi la
izolarealor prin intermediul
fibrineisecretatd
de monocite.
Dar o serie de factori pot rupe acestechilibru: un aport masiv de endotoxinebacteriene
antretteazd
o producfieimpoftantdde TNF gi IL-6, carejoacd uu rol importantin evolr"r{ia
mortalda
cazurilor.
Inf'ectiiletnasivecu gertrenipiogenideclangeazd
un rdspr-urs
acutcr-rfebri gi supuratiemasivd
care se vindecddacdesteaplicat[rapid o antibioterapie.
O ternperaturd
insuficientd
sau o inf-ecfie
(C. traclrontaiis)
asimptohtatica
seasociazd
cr-rr-rnrd,spuns
imunitarlocalsilentios,
progresivdistructiv
sclerozanr.
5i seculrdar
in inlbctiilccronice.citokineleqi in principalinterf'eronul
blocheazd
antigenul,dar il Iasdsir
persisteitr nunreroase
celule.ceeace atrtreneazi
o rcactieinflarnatorie
cu secretiede fibrina. ctr
forrlareaprogresira de aderenle.
Rezultatelesuritdramatice,nrai ales la nivelul trornpelor.unde celuleleciliate,care sunt
indispensabile
migratieitrvocitare.
odatadistruse.
nLlsernaipot recoltstitLli.

In fe cti i l ea n e xi a l e
Inflama{iaepiteliLrlui
endotubarsau al trompeiin totalitate,poartdnumelede salpingitS,
sediulclirriccr-rprinde
insainfectiileovariene,datoritdvecindtdtii
trompelorcu ovarelefiind, de cele
lnai multe ori. descrisein conrunca salpingo-ooforite.
Acesteinfectiianexialefac parledin boala
pelr,'irra
(BIP).
inflarnatorie

Salpingittt
Clasificareasalpingitelor
se f-acein firnc{iede rrai rnulti factori: in functie de fbn-nade
debut ( ac u ti s a u c ro n i c a ). d e fo rm a anatonro-clinici.
in func{ie de agentulmicrobian,aceasti
c las if - ic a refi i n d p L rs i l a p L rn c l ,o d a t i cu dezroltareatehnicilor5i a metodelorde identificarea
ger m enil o r.

Salpineitaacuti
in 1980.Westront
a propLls
o clasificare
etiopatogenicd,
uriarrirn
acceptatd
a salpingitelor
ilcute.

I.

ttz

Salpingitnprimarl - cauzatide infectiaascendentd

din tractulgenitalinferior.
Factorii exogeni:
A.
l. BIP vetrcriceprin boli transmise
a) Neisscria
Gonorrheae
b) Chlanrvclia
Trachomatis

Patologiatrompelorutertne

c) Mycoplasma
2. BIP iatrogenicd de Iu o infecyie cervictld prin:
a) manevrediagnostice
bt muncvrctcrlpeutice
c) inser{ieDIU.
florei endocervicalegi perineale.
B.
Agen{i endogeni:ascensiunea
II.

Salpingitasecundari prin diluziunedirectdde la organelepelvineinvecirtatein care t:

saLrlirrthtica.
TBC prin - difuziunehematogend
cuprinsdgi salpingita
Epidemiologie

pAnAin anii 1980"a inceput

salpingitelor
acute,dupi ce a avut un v6rfde cregtere
Frecveuta
putAnd
gi
fi
rnultifactoriale:
stabilireanai corectda
sd scadi spreanii 1985in Europa SUA, cauzele
gi in fazeleincipierlte,
veneric.
tealrade SIDA carereducef-actorul
cliagnosticului
reprezintdazi 50-60%din numdrLrltotal de salpingite
Salpingita cu ChlarnidioTrec:hornaris
l0-15% Sinicoplasntelel0-75Vo.
acute.goxo(:oc'Ltl
Salpingitelecu genneri oruterobisuntrare.
lncidenta realI prclbabil cd este mai mare, multe cazuri fiind tratate anrbulator ;i
neinregistrate.
Factori de risc
Factoriiprincipalicleriscsunt:
principaliiagentii trgentiimplicali flind in
o
rapoftul sexual legat de inf-ectiilevenerir-ne.
glera cervicala.
gi micoplasrnele.
general.Chlunidiu Trut ltotrratis
Gonococultraverseazd
gi trichonronas.
perureabild
urerrstrual,
din fazaestrogenicd
a ciclLrlui
atagatde sperntatozoizi
varsm tdnara in jur dc l 5 ani. a fost pusd in legdturacLr lipsa ovulatiei ;i absenla
I
progesteron
lizeazdnrucusuI cen'i cal.
uIui carei rnperrneabi
(progesteron).
fatade
au risc mai scdzt"tt
lblosesc
contraceptive
oralecornbinate
Femeilecare
orale(0.6fathde 1t.
celecareuu fblosesccontraceptire
rnai uruhe
unde se efectueazii
factorii iatlogenise intilnescruai ales in tarile clezroltate.
t
insertiaDlU. avortul medical. avortttl
inr cstigalii diagnostic.-gi nrane\rc tr-r'apcutice:
instila{ia
utero-tubali, sterilizareapt'iti
provocat. biopsia endolnetrialA.insLrf'latia
;i
celioscopie.
Modttl de contaminare
Contaminarea sexuali poate fl intAlnitain 1A-80% din cazurile de saipingita.
prin gc'rmeniibanali.
hrunodepresiapoatclivoriza contaminrrL'e
2. Contaminarea poate fi favorizatddc un act medical, salpingiteletiind de 6 ori mai
estcde 23oAdacdC.
Atin-trerea
de o infecliegenitala.joasd.
fl'ecventla femeilepurtdtoare
-frachontatis
la 2% dacase faceutt
in col in rnorleutulinterlen{iei5i scadcesteprezentd
l.

t r ir t ar nc llt r ut t er iot ' t llit lle\ ' r r ' i.

o inf-ecticurirtara.TBC. parazitoze.
3. Contaminareaprin contiguitatede la o apendicita.
se
face
ntai ale-.la infec{iiletuberculoase,
4. Contaminareahematogenlsau limfatici
colibaciloze.infecliistreptococice.
Etiologie
r

Genneniiincriminatisunt:
in tdrilein culs de dezl'oltare.
gorlococ10-15%in tariledezvoltate,3A-40%
173

Cursde Ginecologie
r
'
'
'

tracholnatis-50-60%.caracterizata
prin latentagi persistenfi.
mycoplasme
l0-l-5%.
toatebacteriilefloreiraginalepot deveniresponsabile
de episoadele
de salpingita.
virugi: rrici o salpineitar irali n-a fost pAnaacum clar izolat1t.
Au fost descrisec6tevacazuri de
qi inf-ecti
salpingita
i herpetice.
F orm e a nat onto -clinic e
Stttttnui.nai\Ll-serate
de examenulclinic,dar se stabilescprin examenlaparoscopic.

Salpingitacatarali - reprezintd
fonna initialaa oricdreiinflarna{iisalpingiene.
Trompaesre
coltsestioltata.
turgescentd.
cu lranjuri edernatiate,
iar prin ostiumul tubar se scurge un lichid
seronruco\
sauseropurulerrt.

Figura37

Salpingitapurulenta

Salpingita purulentir - trompa este congestionatd.

cr.raderenteIa orsanelevecine:ovar.
(
,.
ligam\tul larg. intestine.cpiplon.Franjurilesunt aglutinate,lumenultrompei continepuroi prirr
ostiurnultubarseexteriorizeaza
puroi"
Acumuiareade puroi in trompcduce Ia formareapiosalipnxului,pioovar, in ambele,abces
tubo-ovarian gi ilt Dor"rglas.prin acurrulareapuroiului in punctul cel mai decliv. abces al

$
$
*

sil

Douglasului.l'}iosalpinxul
se fortreazi prin obturareaostiumuluiabdornirral
al trornpeisarrprirr
sttprainfectarea
ultui hidrosalpinx.Tronrpaesterndritii,boselatagi cadein Douglas.Se formeazdfalse
membrane
gi aderen{e
perisalpingiene.
Primeleorganeafectatesulttovarlllgi ligamentullarg.
Ooforita seroasi - se caracterizeazA
prin mdrireade volum a ovarului,caredevineedematos,
rnoale,congestionat.
Ooforita purulentl - in careovaml estetransformatintr-unabcesunic (piovar)saumultiple
abcesediseminatein parenchimulovarian.
gi pioovarulse pot asociauneori,realizdndabcesultubo-ovarian, care in faza
PiosalpinxLrl
ittflamatorie.arc o consistenldrnai fermd dupd care devine inegald prin aparilia unor zone de
abcedare.Viscereleinvecirtatese aglutineazain jurul procesului,cdutAnds6-l limiteze.se formeazd
ltumeroase
gi se lbrmeazdla un momentdat un bloc careocupdaproapetot pelvisul.
aderetrte
Perisalpingita - parametrita - se observdmai ales in cazul infectiei cu micoplasme.Se
constatdedem gi conqestiea ligamentuluilarg. aderenfeperitr.rbare
cu congestiatrornpeiqi exudat
endotubar.
174

Patologiatrompeloruterine

Simptomatologie
gi
:. Durerea este cel mai constantsimptorn,dar cu caracterefoarte variabile inconstante:
frig. mers,
la ortostatistn.
violentbsi intensd,uneoriimobilizdndboluava,alteorisurdd.cu exacerbare
raportsexual.
lradierea durerii este spre lombe, sacru.regiuneainghinald,hipogastrugi poate gerlera
tenesmevezicaleqi rectale.
,
gi aparein propor{iede sub50% din bolnave.
Febra - peste38+Cesteun simptominconstant
Febranu estein relatiedirectacr-rdateleexamenuluiobiectil'.
moderat.tulburaride trattzit,tenesmevezicale9i
Semnetle irita(ie peritoneali - rneteorisnr
rectale.
endometritei,congestiei
, Metroragia - aparela aproxirnatir,
30% din cazuri$i esteconsecitrta
pelvineasociateqi disfunc{ieihonnonaleovarietre.
a inf-ectieiiniliale gi de cele mai multe
Leucoreea- estecleobiceiprezentbca o manifestare
ori 11rdo relatiedirectd.
Semne obiective
La examenul abclomenuluise constatbun meteorism.cu schildde apdraremusculard.{ird
contractu16.
metroragie.leucoreesauexo-eudocerviti.
Examenul cu valvelepoateeviderr(ia
estefoat'te
rnultd
blAndefegi rabdare,zoltaanexialdinteresatd
flcut
cu
Tugeul vaginal trebLrie
dureroasbca gi incercareade rnobilizarea uteruluigi colului. Se percepeo impdstarediscretaa unei
variabile.Douglasul
ingrogatesau mashtuntoraldde dirnensiLrni
_zoneanexialesau bilateral.trornpe
gi sensibil.
esteuneoriimpdstat
Diagnostic paraclinic
bolnavelor(70%), LrnVSI'l rllai tnarede
la rna.ioritatea
Exarnepelede laboratoreviden{iaza.
de peste8-I 0000/rnm3.
I 5 rlm la ord gi o leucocitozd
la
I alori de peste20 rng/l arevaloarer.naimaredecAtVSFI gi leucocitoza.
reactit
d
C
, Proteina
' Laparoscopiaestehenerlcain formeleiucipientepentrustabilireadiagnosticLrlui
etiologic.
la cazuri
gi
poate
decAt
efectua
estecostisitoare nu se
spitalizare.
dar esteo metoddiuvazira.necesita
(aderenle.
blocpelvin).
din cauzacontraindicatiilor
bineselectionate,
gi aie Douglasuluigi eventualpoateecoghida
tLrbare
Ecografia poateiclentificadoar abcesele
pLlnctia.
,L Diugnosticdiferenlial
r
o
t
I
r

E,stenecesartle efbctuatdeoareceinfecliileanexialeacutepot fi uqorconfundatectt:

apendicita acuti - diagnosticuleste irnportantde precizat,deoareceapendicitaacutd.
in tirnp ce anexitasetrateazdmedicatnentos:
necesitdinterventieclrirLrrgicald.
stareabolnaveisuntdifelite:
pelvin,dar anamneza,
sarcinl ectopici cu hern;rtocel
torsiunea tle anex[ - este o urgen{dchirurgicaldde aceeadiagnosticuldiferenlialtrebuie
stabilitrapid.
colecistitaacutl - poatefi stimulatade BTS asociatdcu o perihepatiti.
alte afectiuni;colicl renali, litizzil renali, infec{iile urinare joase. sigmoiditi, congestia
pelvini.
Salpingita gonococicI
intre l5-30 anictto incidenldrnaxirndintre20-25ani'
in speciall'eneile
BoalaintereseazS.
175

Cursde Ginecologie

Modul de contaminareesterapoftulsexualneprotejat.
dupao incuba{ie
de 3-5 zile. pe cale
canaliculard.
transponat;i de spennatozoizii
ajungiin trompe,dar qi prirr aspirareagi cantonarea
gonococultti
in canalulcet'ricttlsi caritateauterind,un rol irnporlant.jucAnd-ul
gi calitatearnucusului
cerl'ical.in firnctiethza ciciLr
iui rnenstrual.
Gonocociiodataa.jungiin trontpese fixeazdpe cilii
epiteliuluitubar.alttriinruri.-aza
nrLrcoasa.
gouococicd
L,ndotoxiua
scadeactivitatea
secfetorie
tLrbar[.
ttrntittdupcliirrhil'.rr':.r
-:
Epitc'liulILtL'.Lr
r'.tr'neregulat"
in lumenilpareun exudatmucopurulent,
aparfalsemembrane
prin d itirziLrric'al rrr t :rtiii. cu ohtLrrarea
ostiumuluiatldorninal.
Evolutia esteitnltrevizibiln,
uneorifird scheledupd Lrntratamentprecocegi bine condus.
lltcoli .u i\arirliilnrentulinstituit.leziunileseextind.
Sintptontatologia
esteconrLtnit
ca a oricdreiin1-ectii
gcnitaleinalte:salpirrgita
estede celemai
irtitli. ,'ri bilaterala.
poateapZirea
dupao inf-ectie
ntaiveche:uneorisuntselrllt;de iritatieperitoneald,
io3r-te
rar apardndscpticemia
sonococicd.
Diagnosticulclinic se punepe: anamnezd,
semnede BIP. durerepelvirra,
febra,dismenoree.
.lt:LtrieleLrcocitozd.
VSH rnaimarede l5-2()rrrnr/ora.
ploteinuC reactivata>2mgYo.
Izolareagermenuluise face corect din exudatulsalpingian.priu insdmAntare
pe medii
specificesauprin metodeserologice.
S alpingita cu Chlamv dia Trac h om ati s
Introducerea
de rutini a celioscopiei.
precum;;i perfectionarea
tehnicilorbacteriologice
gi
serologicede depistare.a dernonstlatca salpiugitacu Chlamydiet'l-rachonutti.s
este mai frecyentd
decdtceagcluocc'rcici.
Chlarnidiazele
genifalesunt caracterizate
prin latenti gi persistentd,
cu tot tratamentul
el-ectuat.
Aceastdcoltstatare
a fost confinr)atar
prin studii careau demonstratin vitro- cd interferonul
blocheazaInLrltiplicarea
CitlurnvtliuTrctclronrutis.
dar o lasdsi persistesub frtrrnade corp elernentar.
ttlteori intact (carc se gdsc'pte
irt cultr,rrd)
alteori alterat(care se regdse;teirr culturd, gi care poate
renagted upad i sparitia ef-ect
LrILri i ntcrf-cron
uIui ).

t
t
a
t

Infectarea
salpingiarra
sefacein forrneleacutepe calelimfatica.
Sirttptomatologia ester ariat5"salpingitachlarlidianl evolr-rAnd
sub mai rnultefbrrneclinice:
forma tipicri - dureri peir ine. f-ebr5.leucoreenecaracieristicd.
metroragie.debutulse face la
sfArgitulnrenstlLtatiei.
cLtclrrreri
bilaterale.
iradiatelombar.perinealgi la raddcinacoapselor.
dispareunie.
disurre.
forma atipici - pseudo-apcndicLrlala:
simulflnd o sarcini extrauterinii la o fenteieourldtoarede DIU.
simuldnd o infectie urinarl. o colitii
simulAnd o perihepatitil (Sinclront F i r: -H i glt-Curt i s).
formi frustl:
. dureriizolatela ovLrlatie
.
. displreunie.
formi gravi - adeseaasociati cu o gonocociesau o infectiecu gerrnenianaerobi.in acest
cazclinicaacutdcontrastAnd
cr-rleziunileanatornice
discrete.
forma tumorald - poateapdreain unna unui tratamentantibioticinsuficient.

Diagnostic
Sepunepebaz;rmaimultorelemente:
i
t/o

e x a rre n u l c l i n i c - c a u td l ' a c tori ide l i sc.

Patologiatrompeloruterine

paftenerimultipli. gesturiiatrogene.
antecedente
de saipingitd.
durerispontanesauprovocatela nivelLrlfundurilorde sacvaginalegi metroragie.
bilan{ulbiologic- leucocitozd
in l,'3 din cazuricu cregterea
neutrofilelor.
- VSH crescutin 7,;%din cazuri.
ProteinaC reactivdcre;temai repededecAtVSH-ul.
- prelevarease face pe 3 lame: uretrd, col, glande anexe (Skene,
Barlholin).Sepoaterecolta;i din endornetrir.

I
t
I

prelevarea
se facegi de la partener.
pe rnediide culturdMc Coy qiHela229.
serofogia gi insdm6n{area
ecografia- esteLrtilainformeleavansate,
pentnldepistarea
colectiilor.sauprezenfalichidului
in Douglasesteun semnde iritatieperitoneali;
celioscopiase face pentru precizareadiagnosticului.
graiiditalii leziunilor gi
eralLrarea
prelevareaexudatuluipentrucultura.

I
I

cu:

7\

I
I
I
t

Diasnosticul dferen{ial estenecesar,

datoritdpolimorfisrnuluitablouluiclinic si se va face
abdornenulacutchirurgical- apendicitd,peritonitS,colecistitaacuta.ocluzie.
abdomenulacut ginecologic- sarcin[ extrauterind,
chist ovariantorsionat.fibrour.carcinorn
ovarian.
abdornenulacutrnedical- colicarenalS,pielonefritd,colitS.
alte afec{iuniginecologice- endometrioza,
ovarirasclero-chistic[.
dureripsihosomatice.
Serologia chlumidiand

Diagnosticultrebuieinterpretatpe douSprelevdriluatela o lund interval.

Printremultiplemetodede detec{iegi dozarea anticorpilorspecificire{inemdouametode:
MIF - micro-irnuno-fluorescenlaWang-Cereyston.

metodaELISA - imuno-enzimiologia
in fazasolidd,Levy gi Mac Cornack.
Interpretsrea serologiei chlamidiene
IgG - aparnrai lent dec6tIgM gi IgA. Sunt considera{ica anticorpicicatricialigi persistdmai
rnnlttimp. Un nivel superiorsauegalcu 1164estelegatde o patologie
tubarl.
IgM - sunt anticorpilabili, sunt martorii unei infec{ii acute.Sunt pozitivi incd de la prima
infecliegi aparla fiecarereinfectare.
t

IgA - sunt anticorpide originetisulardcaretrec secundarin ser. Prezenlalor estelegatdde o

patologietubard(salpingitaacutdsaucronicd,SE) persist6nd
mai multe luni dupdvindecare.
in concluzielgM aparprimii (in cAtevazile) 9i disparprimii (in cAtevasaptarnAni).
IgA gi IgG
gi persistaluni sauchiarani.
apardupd2-3 sdptdrnAni
DispariliaIgM in 3 luni 9i scdderea
IgA reprezintdun prognosticbun.
Tratamentul sulpingitelor Si ovuritelor acute
Tratamerrtulinfecfiilor acllte estein marearnajoritatea cazurilorun tratameutde urgen{d,
medicamentos,baz6ndu-sepe administrareade antibiotice gi antiinflamatorii.Tratamentul cu
antibioticetrebuiesi fie precoce,intensiv,poliasociat,
lintit ulteriorpe antibiosrarnS.
Tratamentulchirurgicalesteaplicatformelorgravede la inceput.saucontplicateulterior.
Tratamentul

medicamentos

In prirnul r6nd, repausulla pat, este obligatoriugi punga cu ghea{6pe abdomen,cu rol
antalgicqi antiinflamator.
177

Cursde Ginecologie

Antibioticeutilizate.
r

Ampicilini gi amoxicilini au un spectrularg pe gerrneniigramm pozitivi, dar existd r;i

l.lulneroase
sugerezistente,astfel cd este indispensabil
sd se asociezeMetronidazol sau un
aminoglicozid.

Augmentin este tratamerttr-rl

cel rnai corect de folosit. Dacd este suspectatdetiologia
chlamidianirse asociazdgi o tetraciclini de sintezd,o fluorochinoloni sau un macrolid
lcritromicini t.

Beta-lactamine- sunt active pe enterobacterii

purtitoarede beta-lactantaz[
gi pe gonococ.
Sunt inactivepe anaerobiqi chlarnidiigi pot creasu$erezistente.
Aminoglicozidele- inactivepe gonococ,anaerobigi chlamidii.Estenecesardasociereauuei
penicilinegi a unei tetracicline.

r
r
0
r
r
I
I

Flagyl sau Metronizadol - utiliza{i in asocierecu alte antibiotice. sunt prescrisein

tratamentele
de lungaduratd(efectcarcinogenetic
la animal).
Macrolidele (Eritromicinl).
Ctindamvcina - foarte utilizatd in SUA in asocierecu tratalnentulantichlanridian.intle
efectelesecundare
seiuscriegi colitapseudomembranoasi.
Rulid foarteeficacepe chlamidii,cu o bunf,toleranlddigestivir.
Tetraciclina de sintezd- eflcacepe chlamidii gi micoplasme.Ca incoveniente:
Doxyciclina
provoacdalergiisolare.Minocyn provoacdla femeifeuomenede vertij la doze<-2\\mglzi.
Fluorochinolone - eficace pe gonococdar inactive pe anaerobi;i unii germerriqralntn
pozitivi.

Cltevit schemede asocieriantibioticein salpingitein anexiteleacuta:se faceo asocierede ?

antibiotice
cu spectrur
larggi I antichlamidian
tirnpde l0 zile.
Schemanr.l.
Antibiotic
Amoxiciclind
+
Dox i c i c l i n S.
Amoxicilina
+
Ot'loxacina
Cela l o s p o ri n e
(genera{ia
a2a, a
3a)
+
metronizadol
+
dox ic i c l i n d .
Clind a m y c i n a
+
Gen tam ic ina
sa u
Clind am y c ina
+
Doxic ic lina.

Pos ologia

3 -6 9 l z i .v . ti m p de 4-6 zi l e.
rrl rtri1 -t,' /z ni c r os ri nrnde 5- l 0 zi l c
*l'",-.-_,.-.t'...,''.,...|,
200mq,iziner os timo de 3 sdotdm6ni^
3-69lz)i.r . timp de 4-6 zile
apoi 2-3ur/ziper:os tinrpde 5-10 zile
400 ms,zi per os timDde 3 sdptdmAni

Observatii
Tratamentde primd intentiein
fbrmele grave spitalizitte.
Tratamenteficaceclarfoarte
costisitor.

2 --\g l tli ,r. ti n rpde 1-6z)l e

a p o i2 g l z ii .m. timp dc -5-7zi l e.
0 .5g x 2 lz i i .rr. t - 1-6zi l)e
apoi 200 mg/zi per os tirnpde 3
sdptdrndni

Metronizadolulesteinutil c6ndse
folose$teCefotetansau Cefoxitin.

2 ,5 g /z i .v . c u l ,8g/ziper os.
2x8Onrg/zi
i.m.
200ng/zi (l-5 zile).

Tratarnent
tip in SUA recclmandat
de
OMS .

Odati gerr.nenul
izolatse poateapelala un tratarnentspecific
in infec{iilegonococice,
avAndu-se
in vederefaptLrlca aceastdinfec{iese poateasociacu infec{iile
chlamidienesaualte infec{iiaerobesauanaerobe"
tratamentulcuprindeo asocierede antibiotice:
PenicilinaG, Ampicilina,Oxacilina,Kanamicina.
Doxiciclinasauo cefalosporind
cu DoxicicliuS.
178

Peitologia
trompeloruterine

.
.

antibioticulde eleclieesteDoxiciclirra(Vibrarnycin).Doza de ataceste

in infecliilechlarnidiene,
200rnglzitimpde 3 saptdrnAni.
x2lzi
i.v.,
apoi
100mg
de
clindamicind
in dozeuzualel0-12
se facetratamentcu tetraciclin6,
in infec{iilecu mycoplasme

211e.
in abcesultubo-ovariarr,r.ruse poatestabili o condLritdunicd. Atunci cAnd este rupt devine o

urgenldchirurgicalS.
Intraoperator,
daca procesulesteunilateralse practicaanexectomieunilaterald,cu drenaj gi
LrneiinsdmAnldrisepticeplecAndde la
Dacd infec{iaestesecundarS:
antibioterapiecorespunzdtoare.
(ca
procedeazLla
histerectomie
total6cu anexectomie
bilatera16
stadiul
II)
se
in avortulcomplicat
uter
cu o asocierede antibiotice,conform
gi clrenaj.in forme nerupte,tratamentulesteinilial conservator.
cu antibiogramaobtinutddin puncliatumorii
Tratamentulinilial se corecteazd
schemelorprezentate.
inflamatorii.
Tratamentulparteneruluitrebuieefectuatsistematicla o infeclie cu germer.lcu transtnitere
OMS, sepoateutiliza:
sexuali.Dupd recomanddrile
I
r

Augrnentin2glzi timp de 4 zile.

Doxiciclind200rnglzitinp de I 5 zile.
Dacd parlenerulprezintd prostatitd,tratamentuleste prelungit cu antibiotice cu o bunl

penetrareprostaticA
ca OfloxacinsauRulid timp de 3 s6ptdrnini.
Truturnentele
asociate:
rolr-rllor constdin tratareainflarna{iei.Se pot
antiinflamatorii- corticoidesaunesteroidiene,
t
cu o dozdde 30mg/ziapoi descrescAnd
administra:prednison pe o duratdde 2-3 sdptdrnAni,
I

timp de l0 zile.
estro-progestativele
- irnpun un repausovariangi permit o mai bund evaluarea eficacitalii
tratamentului.
Criterii de vindecare

*
*
*
*

ameliorarea
semnelorclinice.
proteirta
C reactivd).
bilantuluibiologic:(VSH, leucocitoza.
normalizarea
chlarnidierre.
evolLrtia
serologiei
celioscopiede control la nulipare;i la ferrreilecare doresco sarcindla 3-6 luni dupd prirnul
episod.

lnfecliileanexialecronice
B oala inflamatoriepelvind reziduuld
ca o patologiefernininbmajord,responsabila
Infecliile croniceau fost mLrlttimp considerate
de dureri pelvine persistente.Progreselefrcute in domeniul celioscopiei,au ardtatinsd cd aceste
TBC. Llnelesalpingiteevolueazdasimptomatic,iar
dureriaveaudeseorigi o alta cauzd:endometrioza,
ducela vindecarealor incompletd.
faptul ca uLlsuntidentificate$i tratatecorespunzdtor
Entitateade salpingitdcronicda apdrutdin deceniul80, cind a inceput sd se demonstreze
rolul si frecvenfainfectiilorchlamidienein sterilitatea
tubard.
gi
Frecventa actualda inflamatiilorcronice a sechelelorBIP estede 15-11%.
Formele anatomo-patologice
Leziunileintereseazd
mai mult trompadecdtovarul.
poate
prezenta
T'ronrpa
urrrdtoarelefbrnre:
17e

t
I
t

Cursde Ginecologie

salpingita parenchimatoas[ hipertroficl - cu o ingrogareaccentuatda pereteluitubar salpingitanodulardsaumoniliform6,cu nodozitdliin grosimeapereteluitubar.

salpingita sclero-atrofic[ cu lrompa micd, durd, scleroasd.Ovarul prezintdgi el una din

rnodific6rile:
ovarita parenchimatoasihipertrofici cu ovar mirit. de consisten{a
fennd.
a fonnei precedente.
ovarita scleroasi,esteo consecinfd

I
t

ovarita chistici, cu sclerozastrorleisi chisturilorseroase.

prin ingrogareapereteluitubar, prin
Macroscopic, salpingitelecronice se caracterizeazd
gi
prin
pelvine.
aderenfe
aglutinareafranjurilorpavilionare
a trei tipuri de salpingite.
Examenul histologicpermitedistingerea
1. Salpingita cronici evolutiv[ - in carefranjurilepavilionaresunt retractatecu sinechiila
fie cubic Ai rnai pdstreazd
extrernitdli.EpiteliLllde suprafa{destefie pavirnentos,
insulede celulecu
i

capilarelesunt dilatatecu proliferareendoteliald.

cili, adeseaaglutinafi.Stroma este edernafiatd,
fibroblaste,limfocite,plasmociteEi macrofage"
Populafiacelulardestereprezentata
de numeroase
gi aglutineazdfranjurilepavilionareblocheazdmai
Aderenlepelvinecareadeseastenozeazd
mult saurnaipLr{incavitateapelvina.
Acesteadererrfesunt formatedin filamentede fibrina vAscoaseinilial, apoi rigide gi dLrre.
fbrrnAndpseudochisturi
peritonealepline de Lrnlichid clar. in cavitateaperitonealdesreprezenrulr
gdlbui,alteoritulbure,carecon{inepu{inepolinucleare,
lichidperitoneal
multe limfocite,plasrnocite,
macrofagegi placardede celulernezoteliale.
2. Salpingitele cronice aparentstabilizate- fimbriile tubare sunt alungite, aglutinatela
extremitatea
lor.
Stroma este densd in porliunea centraldqi edematoasdin zona subepitelialS.cilii sLrrit
aglutina{i, capilarelesnrrt stenozatein porfiunea ini'erioar6a mucoasei.cu peretele hialinizat.
Mezosalpinxuleste adeseascleros, lrialirrizat.aderenteleperitoneaiesunt prezentein preajma
gi ovarelor.Lichidul peritorreal
ligarnentelor
estedestuide abundent.dar clar.
3. Salpingitelesclero-atrofice- corespundsalpingitelorcaregi-aupierdutdefinitiv caracterul
evolutiv.
Lumenul tubar estedilatat.fie stenozat,cu franjuri pavilionareaglutinate,celuleleepiteliale
nu mai prezintdcili rnici. uu niai au rol secretor.Aceastdatrofiea mucoaseiestedefinitiv6.Capiiarele
suntadeseastenozate
in totalitatein cacirulunei sclerozeinterstitiale.
peritonealesunt scleroase
Mezosalpinruleslescleros.aderentla peritoneulpelvin.aderenlele
prinzdndovarulgi rniculbazin.
inflamatorii.
LichidLrlperitouealesteclar.cu lllrtineelernente
4. Salpingita TBC - Leziunilemacroscopice
suntreprezentate
de leziuninodulare,multipie.
observatepe trompe,peritoneu.iutestin.Dupa talia lor, ele pot fi granula{iimiliare (lnm A.),
tuberculirniliari (2-5rnrn)gi tuberculichistici (1-3crrr)de culoarealbd sau galbend.Mai rar se
intAlnescforme inflltrativeulcero-cazeoase.
abcesrecegi blocuricaseo-fihrroase.
Aspectultrompei esterareoriacelaal unui procesacut: piosalpinxtuberculos,cu cl trompd
plina de caseum.sauo salpingitdflbro-caseoasd.
dilatatdsLrblire.
Cel mai adesea,estevorba de o salpingitacronicdsclero-atrofic5.
trompelefiind deformate.
ingrogatediftrz saLrcu po(iuni ingrogategi altele destinse,cu aspectrnoniliforrn.Uneori zona
pavilionardesteconservatd.
dar mucoasaprezintdatingeliimporlante.
de regui[ gi bilateral5.
LocalizareagenitalSa infectieiestesecundard
Diagnosticulse pr.rnepebazaexamenuluihistologic,carearatl celuleepitelioide,linrfocite.$i
monociteformdndgranulomultuberculos(folicul Koster).
180

Patologiatrompeloruterine

plrnein eviden(abacilulKoch prin izolareaiui din leziuneatubar[,

Examenulbacteriologic
prin culturi de mediuLowenstein,saualte metodemai rapide.
Simptomatologia - clinicdestesdr:icasi pulin specifica.
Acuzelebolnavelorcuprind- durere- esterorba de o durerepelvind,la o tblreie in piind
topografie:;i ritnr extrernde variabile.Surrtdureri surde,ienante
activitategenital[ cu o intensitate.
la un examenginecologicfEcutdin alterlotive.
descclperite
la
Ritrnul este variabil: citeodatacontinue.cel rnai adeseaiutennitentecu recrudesceutd
oboseald.f ig, la ovulalie.dar nelegatede menstrd.
Asociereasirrptornatologieiurinare nu este rard: disurie. polakiurie.intrdnd in categoria
cistalgiilorcu urindclar5.
Alte sernne,rnaipu{in fiecvente.sunt:
a
Inetroragia- mai mult ca uu rdspuirsla o endometritiicronicd.
joasA.
- faces5sesuspicioneze
leucoreea
rnairnultBTS, sauo altdint'ec1ie
i
senitala
Examenulgenital- esteadeseadureros.Uterulestemdrit de volum. dur" rnetriticdurerosla
palpare ;;i rnobilizale,uneori latero sau retrodeviat.lronrpa poate fi numai discret ingrogarn;i
sensibild,
dar poatefi gitumolald,durdingrogatii.
Ovareleuneorisuntpalpabile.
dureroase.
C6teodataexaurenulgenital n ne dd elementeobiective,dar prezenlaunei sterilitd{itubare
esteinci unui din sernuele
carecieviuedificatoare
in salpineita
cronicd.
Examenele biologice
Examenele ltetnatolaglce - hemogramaeste adeseanormalS"VSH-Lrleste extrem de rar
rnbrit( I 0-20nrurla orI ).
Examenele hnunocltitnice serologice
n

dozarea protciueiC reactire - nivelulesternodificatin20c/cCirLcazuri.

d ozlr t c lr iillc r f c l' t , ) nt ir ir i' ; '

"
.

i I si 6 = Il-{rsi IL2.
dczaleai:rterleukine
l-liF ll-Lrnr,,.;'
doz-area
lreelosi'Flctor).
Sero I ogi a clt I *nidi un it

Metoda de rel'erin(aeste microirlunofluolescenla

adaptatdtehrriciiWang yi Grayston,care
detecteazd
antigenelespecifice.
in fonnelecroniceuivelul IgG estestabil.in general.un nivel superiorsauegal cu 1/64arati
o patoiogietubard.
Persistcntzr
IgM Ia 4 lLini de la debutultratamentuiuieste legatdde prezentaunor culturi
pozitivein 42a/udin cazuriat6tin forrneleacute,cA1gi in celecronice.
lgA suntregasitecu aceeagifiecvenfdatAtin infbctiicronicecit gi in ceieacure.
in practicl argumentelefbrnizate de serologiachlamidianain {brrrarea unei salpingite
de lgA. IgG gi. uraiaies,a nirelulLriioi'crescut,pe de altd
crorricesunt.pe cleo pafte.o pLrzitiviiate
parte.prezen{algN'I.
Examen ele bacteriolo g{ce feminine
"

prelevdrile cervico-vaginale.lnterpretarearezultatelortrebuie tbcLrtape baza urmdtoarelor

elemente:
florii vagirrali normaldcontinein majoritatelactobaciliDoderlein.divergi germeni,leucociteEi
polinuclearenormale.
181

/
Curs de Ginecologie

'

disparifiabacililor Dijderlein.prezentapolinuclearelorgi prezenlain cantitatianormalea unui

genneusaprofitaratdo flord anormalb.

o
r

prezen{aunor gennetripatoeelrinu estenormald.

prelevdrilecito-bacteriolosice
urinare.lJn stLrdiupe 200 celioscopiipentru sterilitatea pus in
evidenldirt Zokdilt cazttriasociereaunei cistiterecidivante,germeniiizolati in pelvis gi i1 uri16
fiind identici(proteus.E. Coli, enterococ).
Examenu I rrartenerului

CAnd o femeie este suspectatdde o salpingitdcronicd, examenul parteneruluidevine

obligatoriu.
Trei factoritrebuiesubliniaii:
r
descoperireaunui gcrmen patogenla unul din parteneri,impune tratamentulsimultan al
i
o

ambilorparteneri.
utl pafienerpoatefi consideratca patogenatuncicAndel prezintdin spermd1.000colonii/ml
de gennenpatogen,
sau 10.000colonii/rnlurind.
cAutareaunei chlamidiazela partenerulasimptomatical unei femei cu salpingitl cronicdsau
sterilitatetubardaratdun procentde io/oinfecfiechlamidiana.
Ecografia
La ferneiese poatedepistao masdpelvindlatero-uterina.
evocAndun hidrosalpilx.
Efectuareaunei velocimetriiDoppleraratd,
o cregterea rezistenleiarterelorovariele. asociatd

uneisalpingite
cronice.o ecografie
normaldnu elirninddiagnosticul
de salpingitd
cronic6.
La bdrbatse poateevidentiao prostatitdcronicd.
Histerosalpinografia. Poateardtaanomaliitubare:hidrosalpinxuni sau bilateral,stenoze,
rigiditatetubar6.
Celioscopia. Este examenulcheie al diagnosticuldeoarecepoate fi ?nsolitdde prelevdri
bacteriologice,chimice sau citohistologice.Ea permite o vizionare celioscopicda organelor
abdominalepelvine,aspectulcelioscopicputdndfi de:
pelvis vdscos- caracteristic
r
infecfiilorcronice:peritoneulvisceralesteacoperitde un exudat
vdscos.cu membraneaderenteelastice,cdz6,nd
ca niqtestalactitecdtrefundul de sac Douglas.
Se pot asociacu aderentevechi organizate,velamentoase
sau fibroase.Pavilionul tubar qi
ovarele prezint6 pseudo-chistLrri
inflamatorii cu diarnetrulde cA{iva mm. in Douglas se

I
r
I
r
t

182

observdun lichid gdlbui"r'Ascos.Acest aspectesteevocatorpentrllC. trachomatisdar nu gi

strictspecific.
aspectpseudo-tuberculos- numeroase
aderen{e
roqieticegi aspectde pelvisvdscoscu nodr"rli
lirnfoizialbiciogi(5 mm).
salpingiti congestivi, estede obicei bilateralSqi evocdsalpingitasubacutd.Trompelesunt
edema[iate,
ittgrogate,
in Douglasun lichid lug,cu numeroase
aderenleintre organelepelvine.
leziunile scleroase. Pelvisul nu are aspect inflamator, dar prezintd aderen{e sau un
hidrosalpinxaratdindic[ Lu]procesinflamatoranterior.
pelvis aparent anormal. Poatefi vorbade o primd infectierecentS,
cu serologieevolutivd.
perihepatiti (sindromF'itz-Hugh-Curtis),
cu aderen{e"in corzi de vioard",in tensiuneintre
ficat gi pereteleabdominalestegasit la I caz din 10 in cursul celioscopieipentru infeclii
genitale.

Patologiatrompeloruterine

Tratamentul salpingitelor cr oni ce

Tratamentul medical
Esteun tratamentesenlialgi seefectueazd
sinrultanla ambii parteneri.
. Tratarnentvlviz-eazd,
un dublu scop:
t

eradicareagernrenilorpatogeni
infectan{i.
calt]lareaultui sistenrde apdrareimunitarmodificat;i .are ra revenicu greu la un status
normal.
Antibioterapia
Antibioticeleau o actiunedirectdasuprabacteriilor,cu conditia sa fie prezentein fbcarul
infeclios,la o concentrafie
rninimdinhibitoriegi cu o concentra{ie
minimabactericida.
in salpingitacronicl cu Chlamiclia
Trachomatis
tratamentul
cu antibioticcuprindeutilizarea
de:
I tetracicline de sintezi (doxit:iclinct),2A0mglzi.
macrolid,e- eritronticirto2grlzi. roxytronrycina(Algrlzl), pristinernticina(2grlzr;.
fluorochinolone - ofloxcrcirtct
4A0mg/zt.
in caztrrilecrotriceestebine ca tratamenteie
sd fie prelungiteEi Lrniiautoriadrnitun tratament
de 2 lrrni; chiar asociereaa 2 antibiotice:Vibrarnycine2 luni cu Ofloxacinein prima lund de
tratalrent.Eficacitatea
tratarnentului
poatefi verificatddupa6 sdptdmaniprin dozareaIgNl.
in salpingitacronicd cr,ralti gerrneni- tratamentuleste de mai scr.rrtd
ciuratd,cel pulin 3
i.
sdptiirn;in
Antibiotelapia se practica in funclie de antibiograma.Dacd nu avern o orieutare
I
I

bacteriologicd,se va l'ace o asocierede antibiotice:oxacilina -1 g + gentamicind 160 rng +

+ un inhibitorde beta-lactantazd.
metronidazollg r l0 ztle. amctxicilinci
cefalosporinede genera{iaa
3 a. timp de 3 siptinrArri.
7'erapia an tiinflam atoa re
Se pot trtiiizasubstantespecifice:anti-interleukine.
Antiinflanratoarele
vizeazbreducereasau
chiar sr-rprirnarea
secretieipernranentede tlbrinS. generaioarede aderen{e
, avAnd 9i proprietdti
;rntalgice.
Sunt prescrise,ca antiinflamatoriisteroide,in acela;;itirnp cu tratamentulantibioterapicgi
suntintrerupteiuainteaternrinarii antibioterap
ier.
Un efect bun il au corticosteroizii,administra{ipe cale parenterald:dexametazona
2 rng
i:l.X2hi timp de l0 zile, apoi o datape zi2mg (1fi pentruinc[ i0 ziie. Se recomand[Lrnreginr
iriposodat
Eihipoglucidic.
Estroprogestativele
Au rolul de a puneovarelein repaus,
pentrua evitadurerilede ia orulatie.pentrlla nu tulbura
supravegherea
tratalnentuluigi peutru a evitit apariliaunei sarcini intra sau extrauterineinainte de
finaliziireatratamentului.
Tratam entul p arte nerwlui
Daci se dovedegtecf, qi parteneruleste contaminatatunci tratanentulantibioterapicse va
f'acesimultangi specific,in fitrrctiede germenulpatogenincriminat.timp cle3 s[ptdmAni.

183

r
Curs de Ginecologie

T ratame ntul chirur gic al

Se poate utiliza celiosccpiasau nricrochirurgia.rezultatebune obtinAndu-se
intr-un pelvis
moderatinflamator.TratamentulchirLrrgicalse va aplica dup6 efectuareatratamentulmedical. Se
poateefectua adezioliza.
tratareaunei endometrioze
asociatecarepoateexplicadurerile.rezec{iaunui
ovar patologic,o salpingectt'rmie
sauo anexectomie,
atuncicAndestecazul.
Fizioterapia Si balneoterapia ocr.rpdun loc importantin tratamentulinfecliilor cronice gi a
sechelelordureroasede BIP. Se produce o ameliorarea circula{iei locale, reducereastazei pi
edernului.
Sefolosesc:
diaterrnia.
undeleultrascutle,
infrarogii.
radioterapia
qi laserul.
Balneoterapia
erercitdun efectfavorabilasupraintregLrlLri
organism,rnodificAndreactivitatea
genera16
a organisnir.rlui.
cu o rnaibundadaptare
de stress.
in formele crL)nicesunt recornandate
apele clorurate,sodice,iodurate(Bazna, Bdltdfeqti,
Techirghiol,Amara. Sovata)cu efecterezolutiveintenseasuprair-rflamatiilor
cronice.Tratarnentul
repetat
2-3
balneartrebuie
ani.

Infeclii le lesutuIui conjunctivsubperitoneal

gi musculatura
Spa{iuldintreperitoner-t
plangeuluipelvin cuprindelesutconjunctivdispussutr
forml de lesut conjunctivcoudensatsub formd de ligarnentein .iurul organelorpelvine:ligarnentele
utero-gipubo-vezicale.ligamenteleutero-sacrate
gi ligamentelecardinalesau parametrelelaterale;
carese continudin suscr-rligarnentele
largi,iar in jos se condenseazd
in teacahipogastricd.
Existenta utiei bogate relele lirnlatice gi vasculare la acest nivel, determind procese
inflamatoriiacutesaucronice.
Din punctde vedereal dispozitieianatomiceformeleclinicepot fi sistematizate
in:
o parametriteanl.erioare
r paramelrite
posterioare
.

parametrite
laterlle
clasificare valabilS mai nrult pentrll fclrmele cronice, deoarece formele acute, pot invada
nesistemati
zat {esutuI pelv i -subperitoneal,
formdndcelulitd pelvind.
Infec(iile acute
Se manifesti.de obicei in cadrul unei irrfecliiutero-anexiale,
identificareadiferitelorforme
anatomo-clinicefiind mai greu de fhcut. din cauza intricdrii fenomenelorinfecfioase,descrierea
gi o seriede elementecaracteristice.
localizdriianatomicefrind didacticd.prezentAnd
estedominatdde febra ridicatd(38-400;,tahicardie,frisoane,dureri in etajul
.simptontcttologict
subombilicali.intr-Lrnadin fosele iliace cu dureri variate.tulburdri digestive(gre{uri, vdrsdturi),
urinare(disurie,polakiurie,oligurie).leucoreesauscurgerisanghino-purulente.
r Parametrita anterioari - localizata la lesLrtulsubserosvezico-uterin,cu tendinfa la
propagarelateralS.
La tuSeult,oginal,colul este impins posterior,corpul uterin greu delimitabil, sensibil,cu
mobilitateredusd,foarte dureros,uneori infiltratul bombeaz5gi se poate palpa prin fundul de sac
anterior.
. Parametrita posterioari - evolueazdspre ligan-rente
utero-sacrate,
difuzAndin spafiu rectovaginal.
La ttrseulrectctl,uterul se delimiteazdcu greutate,este sensibil la palpare,fixat uneori
posterior,firndulde sacposterioresteimpdstat,sensibil.
r Parametritele laterale evolueazdcu infiltratafesutuluiparacervical
, in baza ligarnentului
fbrrne:
larg,prezentAndu-se
in urmdtoarele
184

Patologiatrompeloruterine

Flegmonul tecii hipogastice - delimitat anterior de vezic6, posterior de rect, superior de

parteasuperioarla ligamentuluilarg,inferiorde rnugchiiridicbtorianali,iar lateralde uter gi
pelvine.
. peretiiexcavaliei
joas[. La tugeulvaginal,in unul
La palpareaabdominaldinflama{iaestesituatdlatero-uterin,

colul de pafteaopusd.
din fundurile de sac lateralese palpeazbun infiltrat dur, caredeplaseazd
r Flegmonul ligamentului larg - se dezvoltdintre foilele ligamentuluilarg sub trompd gi ovar,
deasuprabazeiligamentuluilarg.
La palparea abdominaldse deceleazdintr-o fosd iliaca o formaliunetumoraldcare pleacdde
la cornul uterinspreosul iliac,intinzAndu-se
in susspreombilic aiin jos sprearcadainghinala.
esteinilial durd,palpareafiind foartedureroasd.
Consisten{a
Flegmonul pelviparietal - este amplasatin apropiereaspinei sciatice,pe peretelepelvin. La
luSeulvaginal, uterul gi anexelesunt libere,dar pe peretelepelvin se palpeazdo masSdurd, dureroasd.
Leziuneapare sd fie o adenolimfangitd,secundariunei alte infec{ii genitale.
r Celulita pelvini - esteun flegmoncelulardifuz cu o invadareinflamatorierapidi gi masivda
celularpelvin,merg6.nd
uneoripAndla loja renala.
lesutulLri
De obicei, se prezinti ca un infiltrat care imobilizeazduterul gi care se intinde pAnI la peretele
lateralal excavafiei,inglobAndvezica,rectul qi vaginul.
Evolufia acestorflegmoaneeste c[tre supurafie,fistulizareaproducAndu-se
in regiunile spre
careau migrat: pereteleabdominalsub arcadainghinalS,in regiunearenalS,in vagin, rect, in spaliul
prevezical,in fosa ischio-rectal5.
Infecgiile cronice
Leziunilecronicereprezintdsecheleale infeclieiacute,sau chiar o infectiecronicdprimard
precumpropagarealimfaticaa unei endometrite,
anexite.Consecinfeleleziunii infiltrative,mai mult
sau mai pu{in extinse,ajung pdn[ la modificdri de pozilie ale organelorgenitale,cu tulburdri
funcfionaleale organelorvecine,tulbur[ri circulatorii,locale.hormonalegenerale.
Parametrita anterioarl - infiltratialigamentelorpubo-uterineduce la infiltratiadureroasia
acestorligamente.
La tuSetrlvaginal uterul estetraclionatanterior,palpareafundului de sac anterior esteextrem
de mobilizarea uterului.
ca gi incercarea
de dureroasd,
Parametrita posterioari - duce la o scurtareprin infiltrarea ligamentelorutero-sacrate.La
tuqeul vaginal, uterul este, de obicei, in retroversie,sensibil la incercareade mobilizare, palparea
fundului de sacposteriorfiind foarte dureroasa.
Diferenliereaacestei leziuni se face cu endometriozaligamentelorutero-sacrate.prin
anamnezd,i nvestilii paracI inice (celioscopie).
Parametrita laterali - se manifestd ca o infiltra{ie dura parauterind.La tugeul vaginal
parametrul lateral respectiv este scurtat. infiltrat, dureros, iar uterul este laterodeviat de partea
bolnav6,fiind sensibilgi durerosla palparegi mobilizare.
insolitade leziunicervicalediverseasociatecu s6ngerdri,se
. Atunci cdndexistdo parametrita
pentruexcluderea
unui cancerde col.
vor efectuatoateinvestigafiilenecesare
Celulita pelvind - se manifestdca o infiltrare durd a {esutuluicelular subperitoneal,
care
gi
(rect,
pelvine
organele
vezicd)
ddnd
o
simptomatologie
funclionald
cuprinde
consecutivd:
obstructii
constipalie,
chiarfenomenesubocluzive.
uretrale,hidronefrozd,
La tuSeulvaginal, uterul esteimobilizat intr-un procesinflamatordur, uneori tot micul bazin
este infiltrat, pAnd la peretelepelvin (aspectulde "pelvis inghelat"), asemdndtorcu aspectul unui
cancerde col stadiulIII B.
185

I
Curs de Ginecolosie

Infecfiileperitoneuluipelvin
Infectiileperitoneuluipelvinpoartdnumelede pelviperitonitS.
Pe lvip eritonita u cu tir
Pelviperitonitaacuthesteo boaliia ferneiiadLrltein plind perioaddde activitatesexuald.[,a
feti{e pelviperitonitaeste rard gi de cele urai multe ori are cauze extragenitale:apendicitaacutd,
diverticulita.
.a) peh'iperitonita seroasi - aparein faza iniliala in care peritoneuleste congestionat.
in
pelr is gdsindLr-se
un exudatseros,de obiceiacumulatin Douglas.
b) pelviperitonita purulentl - exudatul serosse transformdin puroi, micul bazin este
blocat de epiplon gi anseleintestinaleaglutinateprin depozitede fibrind (diafragrnui
pelvin Bernutz)subcarese dezvoltl multiplecolecfiipurulente.
c) abcesulDouglasului- insemndacumularea
unei colecliipurulentein Douglasqi poategi
o variantdevolutivaa pelviperitonitei
purulentesaupoateapareca unrare a eclatdriiunLri
procesinfectiosanexial(piosalpinx,pioovar).
Simptontcttologia
este dominatd de durere vie in regiune subombilicala,febri ridicata.
tahicardie,cu manifestdridigestive:great5,vdrsituri, meteorisrnabdoirinal.constipafiesau diaree.
alterareastdriigenerale.
La examenullor:al crbcloninctl
se constatdcd abdomenuleste rnobil cu respiratiaprezintd
contracturd,
limitatala palpareaeta.iuluiabdorninalinf-erior.
La luSeul t,qginctl.care este fbarte dureros.firndurile de sar: r'aginale suut irnplstate.
Douglasulflind foartedureros,uneorifoafte flr.rctuent
(abcesulDouglasulLri).
Uterul gi anexelesunl
greude pusitt evidentaclincauzacontracturiigi dureriiabdominaleprecluxgi a impdstdriilocale.
Acest aspecttrebuiediferentiatde o SE cu lrematocelpelvin infectat,sau cLltorsiuneaunei
anexe,acestedin ururd cazuri Lreneficiind
de o interven{iede urgenta,pe cdnd pelviperitonitase
pr eteazdla tratamentmedi camentos.
Evolulia unei pelviperitorriteeste rar fbvorabila.cu restitufioad inte.srum.dar cl-riarsub
tratamentevolutiase facecatrecronicizare.
Colecliile purulerttepot fistulizain vagin. rect sau vezicS,iar evolulia cea mai gravd este
difuziuneaspre marea cavitatecu aparilia peritoniteigeneralizate.
Uneori colectia se inchisteazd
inconjurAndu-se
cu o tnembrandgroasd.con{inutulpurulentse autosterilizeazd
5i setransfbrmdintr-un
conlirrutseros.Dacd colecliile purulentenll se evacueazdSi nu se rScesc,determindo staretoxic
infectioasa
cu febrade supuraliegi alterarea stdriigeneralemergAndpdni la cegexie.Evolu{iapoatefi
gi spresepticemie.
f)iogrtosticuise punepe analnnezi,semnelefizice gi examenulgenital.irr formelesupuratese
recurgela pLlncliavaginala.Examenelede laborator(VSHr leucocitecrescute)gi elografie sustin
diagnosticu
l.
Abcesul fundului de sac Douglas realizeazdo bombare dureroasda pereteh,rivaginal
posterior.La inceput pare mai ferm apoi devine moale. Poatefistuliza in rect. Se manifestdprirr
aparitiasemnelorde rectitl gi eliminareapuroiuluiprin rect.
Diagnosticul diferenyialal pelviperitoniteiacutese face cu: hematocelulretrouterin(puncfia
vaginuh"ripune diagnosticul);ap.endicita
acutd poate pune unele dificultati de diagnosticca gi o
perfora!ie uterind negtiuti (laparotomiapune diagnosticul);pelviperitonitatuberculoasi (are o
evolu{ie.mai insidioasd,intraderrnoreacfia,
antecedentele
ajutd diagnosticul);peritonitageneralizatd
(se distingeprir-rsimptornatologia
gravd gi prin examenulobiectiv);formelecu blocuri adezivepot
186

Patologiatrompeloruterine

pune problemede diagnosticdiferentialcu tumorile inflamatein pelvis, fibromul uterin, chisturi

ovarieneintraligamentare,
tumorilepelvinemaligne.
TratantentuL
- formeleacutenecesitdrepausla pat, pungdcu gheatdpe abdomen,antibiotice
combinatecu spectrullarg in functie gi de antibiogramdQtenicilind8.000.000u.i, kanamicina lgrlzi
sau alte combinalii: oxocilind 4grlzi+genlantiind 80mg, 2flzi; sau cefalosporina (Matulol
4f I z1)+M et ronidazoI I grI zi.
. Cortizonul se asociazdde regulSantibioterapiei(Prednison)5mg. 6-1\tlzi doza descregte
pAni la o dozd de2tblzi, Se rnai asociazdfenilbutazond,
polidin. t,itamine,calciu. Punctiavaginala
evacueazdcolec{iapurulentdgi introduceantibioticegi cortizon. in formele cronice mai recente
gi a cortizonuluise face ca in formeleacute.in formelevechi se fac ilfiltratii
asociereaantibioticulLri
gi
localecu antibiotice cortizonacetat.
Medicatia- sedativdamelioreazd
stareabolnavei.
Balneofizioterapia
- cu gimnasticdmedical5,masajgenital,bdi de ndmol (Sovata,Amara.
Buziag) grdbesc vindecarea 1?ra sechele. Dacd tratamentul medical egueazdse face tratament
chirurgical.
Pe lvip erito nita cronicd
Esteo peritonitdplasticdde obicei,cu aderen{eintre organelepelvine,pe care le inglobeaza
intr-o masd tumorald, de consisten{ainegald, dureroasd.fixa, in care se delirniteazdcu greutate
organelegenitaleinteme.
Pelviperitorrita
cronicd poate evolua ca fibrozi peritoneali cronici (descrisdde Bret gi
colaboratori in 1967), ca o peritonitd cronicd sclero-inflamatorie dureroasdsau sub formd de
microchisturi peritoneale reziduale, unilocularetranslucidein numdr variabil, pe toatd suprafala
peritoneald.
. Simptomatologiainclude in primul rAnd durereapelvina persistentd,tulburdrile de ciclu
menstrual,dispareunia,
tulburdrifunc{ionaleale organelorvecine(r.ezicd.rect),sterilitate.
Tratcunentulestediferit dupdfazain care se gdse$tepelvrperitonita.in formele nesupuratese
recurgela repausla pat, pungdcu ghealdpe abdomen.antalgice(nu se administreazd
opiaceecare
ascundevolutiaclinica).antibioticecombinatein dozemari in rela{iecu antibiograma:PenicilinaG,
8-lOmil u.ilzi+Kanamicind 1gr/zisauGentarnicindl60mglzi+Oxacilind4grlzi + Metronitlazot 1 g zi.
Pentruchlamidii se dd'Doxiciclina 100mgx2lzi.Se mai pot folosi Cefalosporinede a doua qi
atreia generalie,Kefurox"Mandol, Tienamasociatecu Metronidazol lgrlzi.
O asocierebund estede Ofocet 40mglziin2 prizeper os gi Augmentin(2-4grlzi i.v.)
'fratamentul dureazd,
doud s[ptdrn6ni.Se mai asociazd,lndometacin
2 supozitoarelzi,Polidin
1 frold/zi.
Corticoterapia - 50-60mg/zi permite o vindecarerapidi qi completa,dar existd riscul
difuziunii spre cavitateaperitonealS.Tratamentulcu antibioticese continud o septamanadupa
dispariliafenomenelorlocalegi generale.Pentruevitarearecidivelor,convalescen{a
estede o lund cel
pufirr.timp in careestenevoiede repausfizic Ai sexual,alimenta{iebuna si la4-5 zlle adrninistrarea
de vaccinpolimicrobian.in formelesupurate,
pe ldngdtratamentularnintitse recurgela colpotomiein
colecliileDouglasuluigi flegmonulbazerligamentuluilarg.Flegmonuldezvoltatin parteasuperioard
a ligamentuluilarg se desclridepe cale abdominald.Laparotorniaeste rezervatdtuturor formelor
localizatecarenu cedeaz6,latratamentul
medicalgi nu pot fi drenateprin colpotomie.in piosalpinxul
rezidualgi in pioovar laparotomiaestesingurametoddde tratament.
Fonnele cronice necesitd antibioterapie, corticoterapie, antiinflamatorii nesteroidieme,
balneofizioterapie.
eventualcurdchirurgicala.
187

Cr,rrs
de Ginecologie

ParoloclA TUMoRALAA TRoMPEI

Tumori benigne inflamatorii

Hidrosalpinxul
Poate apare in faza subacutda anexitelor ca rnanifestarea unei infec{ii atenuate,sau este
expresiaunei forme de regresie,de vindecarea unui piosalpinx.Trompa este dilatatd,mai ales in
porfiuneaei ampulard,cu perelii subliri gi transparen{i,este sub tensiunemoderatd,aderentdla
organelevecine.Are un confinutseros.clar sauu$ortulbure'
Histologic - epiteliul trompei este turtit cu atrofia corionului gi a peretelui muscular.
Franjurilesunt aglutinate.Stratulmuscularestedisociatde benzi conjunctive.Seroasaeste neted6,
leucoree.
- bolnavaacuzddureriin pelvis,tulburarimenstruale,
lucioas4.Simptomatologia
Luq:pmg@lseconstatdc6trompaseafl5fieinainteauterului,fiepefa!a
posterioarda ligamentuluilarg aderentdde pere{ii pelvini. Trornpaeste de volum variabil, poate
sinuoasd.Ovarul este
ajungela un con{inutde 1-2 litri, foarterar, forntaei estede obicei neregulatd,
qi el afectatde obicei,transfonnatchistic.Pungachisticaa ovaruluipoatecomunicacu trompadAnd
un chisttubo-ovarian.
Diagnosticul se pune pe anamnez[,tulburdrilefunclionalegi examenullocal. La nevoie se
numdrulde
ecografie.VSH-ul poatefi ugorcrescut,de asemenea
face punc{iein tumor6,celioscopie,
leucocite.
Diaenosticul diferential se face cu piosalpinxul,hematosalpinxul,pioovarul, sarcina
tumorilechisticebenigneqi malignede ovar,celulitelepelvine,tumorilechisticebenigne
extrauterinf,,
gi rnalignede ligamentlarg gi ligamentroturtd,tumorilede sigmoidgi de rect. afec{iuniinflamatorii
rinichiuluiectopic.
ale rectului,sigmei,apendicelui,
cu cel al anexitelorsubacutegi cronice.Se mai pot
Tratamentul medical esteasernbndtor
practica punc{ia forrnafiunii cu evacuareagi injectarea de hidrocortizon acetat 25m9., sau
gi un antibiotic(penicilind400.000ui. sau cloramfenicol1 grlzi sau kanamicin6
alfachirnotripsind
lgr.). in fonnele tumorale mari se aplica tratamentchirurgicaldacd focarul infeclios este stins.
leucocite
Criteriilede apreciereale stingeriiprocesuluiinflamatorsunt:afebrilitateade 6 sdptdmAni,
gi VSH pormalizate,dispariliadurerilor..examenulginecologicestecvasinormal.
Piosalpinxul
Poate apare in faza acutd sau subacutd unei anexite. in aceastd situa{ie trompa este
transformatlintr-o tumorA alungitdcu multiple strangulatii5i dilata{ii,fiind aderentl de organele
vecine.Lichidul din trornpdestepurulent.Pereteletrompeiestegros,pe cale de organizarefibroasf,.
Un piosalpinxacut sau subacutse manifestdca un sindromgeneralsupurativcu semnegenerale9i
locale evidente.Piosalpinxulcronic are evolufie aproapeasimptomaticd.Diagnosticulse pune cu
ocazia unui examen genital int6mpldtor sau in momentul actualizilrii procesului inflamator.
Comunicareacll un pioovardi abcesultubo-ovarian.
Simptomatologia in faza acuti gi subacutdbolnava este febrild, acuzh dureri locale cn
stareageneral6estealterati.in fazacronici simptomelesunt
iradieri,polachiurie.disurie,constipafie,
activitatea.
minime,inc6t bolnavaigi continudnestingherit
genital
relevd o forma{iunetumoralS,sensibildcu o modalitateredus6,care se
Examenul
simte intr-o pafte sau alta a uterului,sau in Douglas.Are o formd alungit6cu un diametruce nu
8/5crn.De obicei aderSde uter. VSH-ul, leucocitozasunt crescutein formele acute 9i
dep6qeqte
aproapenormalein cele cronice.
1BB

Patologiatrompelorutenne

Diagnosticul diferential se t-acect hidrosalpinurl careestemai rezistentcu peretii subliri,

voluminos, gu pioavanrl este greu de diferenliat. Diagnosticul unui pioovar se bazeazd pe
tumorii, lipsasensibilit6tiila presiunela nivelul inserlieitubare(sernnullui Martin) gi
Lrnilateralitatea
hemoragiauterin6,
tubard(anamneza,
sarcinaextrauterind
rezistenfaacestuiala terapiaadmir-ristratS;
gi chistul
chistul
de
ovar
torsionat
pozitivd sunt edificatoare):
absen{afebrei gi reac{iade sarcinS.
folicr"rlarrupt (prezintd f'enorneneacute de abdomen acut fbrd sernne de infecfie); tumorile
ligamentuluilarg, ale sigmoidului,rectului,rinichiului ectopic sau flegmonul ligamentuluilarg se
lor specificdgi prin examenulgenital.in toate acestea,celioscopiaqi
exclud prin simptornatologia
ecografiasunt de ajutor.
Evolutia este favorabilasub tratamentinstituit la timp ;i bine condus.Un piosalpinxse
cu i'enontene
de abdomenacut, sau se
poatedeschidespontanin cavitateaperitonealaasociindu-se
fenomenelorseneraleyi locale.uneoricu vindecare.
poatedeschideiu rect gi vezic6,cu reducerea
cu tratarnentuldiu anexita acuta gi cronicd in
rnedical
este
aserrdndtor
Tratamentul
Este bine ca antibioticulsi fle administratdupd
func{ie de forma clinica a piosalpinrulLri.
germenilor.Tratamentul
chirurgicalestede urgert{acAndse constatdperforaliaunui
sensibilitatea
se
cu f-enornene
ocluzive.De asemenea
sau daca se asociazA
piosalpinxin cavitateaperitoneala.
extirpachirurgicaldacdnu a rdspunsla un tratamentmedical;i puncfie.
Hematosalpinxul
Estede obiceidat de o sarcindtubardopritdin evolu{iegi mai rar de un procesinfeclioscAnd
Diagnosticuise punepe bazaexamenului
trompaare pereliigrogicu muguri vascularice sAngereaz6.
genital,a exantenelorde laborator(test sarcini) gi a punctieicolecliei.Tratamentulesteasemdnitor
anexitelorsubacutegi cronice cAnd originea este infecfioasd.Punc{iatumorii gi introducereade
Uneori estenevoie
antibioticegi cofiizondd rezultatebune(dacdprocesulestede naturdinfecfioasd).
de tratarnentchirurgical.

PatologiatumoralSa trompei (neinflamatorie)

Tumorile trornpeiuterinese evidenfiazdfoarterar prin semneclinice. Ele se descoperf,de
tumoriletubarese irnpartin:
obiceicu ocaziaunui exarnenginecologic.Dupdaspectulhistopatologic
Tumori chisticeinflamatorii
i
tumori conjunctive(benigneca: fibromul, lipornul, condrornul.osteomul,etc; gi tumori
a
I

maligneca: sarcomul).
tumori epitelialecarepot fi: benigne(papilom,adenom)qi tumori maligne(adenocarcinom,

corioepiteliom).
tumori cu structurdrnixtd(cliisturiledermoide).
Fibromiomul

tromp ei uterine

Un miom de trompd se intAlnegtela 100 fibromioarneuterine.Se poatedezvoltasubseros,

intramuralsau submucos.Apare ca o tumori rotundd.netedasau neregulatd,bine delimitat6,sesilS
de volurn variabil (1/1 crn. p6nd la 5/5 cm.). Este situatdde obicei in 1/3 interndsau
sau pedicr-rlatd
rnijlociea trompei.Structurarnicroscopiciseasearnindcu ceaa fibrornuluiuterin.
Lipomul, condromul, osteomul, limfangiomul sunt tumori rare.
Cancerul trompei uterine
Reprezintauna dintrecelemai rare localizdri(0,5%)din tumorilegenitalemaligne.Aparecel
gi iu prernenopauzi
(dezechilibre
hormonale).
mai frecventduparnenopauzd
189

{
{

F
Curs de Ginecologie

Suntautoricaresubliniazdasociatiafrecventdcu sterilitatea.
Genezacanceruluituhar incearcdsa fie explicatdprintr-o teorie inflamatorie.cliscutabild.
Infec{iatrompeinetratatdpoateducela transfcrrmarea
maligndlocald.
O alta teorie care incearcdsa explice genezaesteteoria caren{eiestrogeniceqi vitaminicenttmlrul canceruluitubar cregtecu vdrsta.Tumorile primitive sunt rare. Cele mai adeseasunt
secundare.
Raportuleste l/650.
Tumorileprirlitive sunt:carcinoame,
rar sarcoame
;i exceplionalcarcinosarcoame.
Sarcomul primar tubar
Este o tumora ntalignS,rar intdlnita,bilaterall. cu sediul in l/3 internd a trompei. Are
dimensiunivariabile.Evolueazdspre lumenca un polip sau invadeazdcolfinutul trompei cu o masd
conopidiforrna
in jurLrlcdreiasegasegte
un lichid gelatinossauserosanghinolent.
Simptomatologia estesdracdin fazelede inceput.Bolnava acuzavagi dureri in loja anexial6,
uneoripierderisanguinolente
sau gelatinoase
prin vagin. Diagnosticulestedificil, el necesiti uneori
histerosalpingografia.
celioscopiacu biopsie sau laparotomie.Tratamentul este radiochirursical.
asemandtor
tratamentului
adenocarcinomului
uterin.

Adenocarcinomul tubar
EsteintAfnit foarterar, la femeileintte 45-46de ani
inflarnaliilecronicetubare.tuberculoza
tr.rbard.
Anatomie patologici - imbracaaspectulmacroscopical unui hidrosalpinx,hematosalpinx,
,
piosalpinx. Localizareape trompa dreaptdeste mai frecventd.Dimensiunile variaz6,,uneori poate
ajungela volumul unui cap de lbt. Trompaaparemoalegi prezintdzonede necroz6.C6nd dezvoltarea
estesprelumenultrompei,aceasta
esteplinacu o masdfriabild,pereteleestedestins.
Histologicadenocarcinoml
dezvoltatdin mucoasatubardare 3 aspectemicroscopice:
papilar,
papilo-alveolar;i alveolctr.in aspectulpapilar proliferarilein trompd au aspectulunui arbore ce
cre$tespre lumen.in forrneleavansateepiteliulatipic pdtrundein corion Ei in stratulmuscular,dAnd
aspectulpapiloalveolargi alveolar.Poateperforapereteletrompei. Se pare cd stadiul incipienteste
papilar,iar cel final alveolar.
Simptomatologia - in faza incipientd evolueazd asimptomatic. in formele avansate
manifestareaimpoftantdestepierdereade sAngeprin col. Durereapelvind este intermitentdgi este
explicatdde distensiatrornpei(colicdsalpingiana)
saude infectiasupraaddugat6.
Hidroreeade culoare
chihlirnbaruluigi hidrohematoreea
sunt evocatoare,
mai ales cdnd urmeazl,dupd o crizd dureroasd
pelvinb(vomicdsalpingianb).
Semai constatbleucoreegalbendsaucdrdmizie(semnulLatzkoi).
Tulburdrile de compresiune,sldbireagi alterareastdrii generalese observd in cazurile
avansateale bolii. La examenul genital se poatedecelaprezenlatumorii anexialecarepoatefi mobila
sau fixd. renitentdsau elasticd,dureroasdsau nedureroasd.Ascita este prezentd,in 10o/odin cazuri.
Bxamenele paraclinice (histerosalpingografia
idcutd in alt scop, ecografia,celioscopiacu biopsie)
suntde un real folos.
Diagnosticul se pune pe anamnezd,semne funclionale gi examen genital. Triada: tumord
parauterind, durere, hidroree la o femeie intre 45-60 de ani trebuie sd dea de gAndit qi irnpune
explorareapdnd la elucidareadiagnosticului.Examenul citologic frcut din aspiratul din col pi
produsulrecoltatprirrpuncfiain tumordaducprecizdriprivind diagnosticul.Histerosalpingografia
se
contraindicSdeoarecepoate favoriza diseminarea,insd poate oferi imagini caracteristicec6nd este
lZcutdpentrualte indicatii.Celioscopiacu biopsieestefoarteutila, de asemenea
ecografia.Examenul
190

Patologiatrompeloruterine

Schawaclr:se recolteazbo picaturade sAngedin vagin ce se pune pe o lamd"cu ser fiziologic. Dacd
ghintuitele nu suntdin vaginci vin din trompa.
henratiileaparcu bLrzduganul
Puncliatutrorii cu examellcitologicestenesigurbgi are reputafiade a produceinsdmAnlarea
a peretelui.
carcir.rc-ruratoasd
Histerosalpingoscintigrafia
radioizotopicaeste mult rnai precisS.Metoda se bazeazdpe
migrareaprogresivdascendentla rnicroslerelorde serumalbumind
marcatbcu Te-99nr(\{SH Teqi ovaredd relaliedespremorlbfiziologia
99m) de la vagin spreuter gi trornpein cavitateaperitonealS
genital.
aparatului
t

incadrarea statliali esteinspiratddLrpaincadrarea

ovarului.
Stadiul 1 - procesullimitat la trompdcu substadiile
- In (1"o trompdfbraascitd).
- Ii, (la ambeletrompefbraascitd).
Ic (la una sauambeletrompecu ascitd).
Stadiul II - procesultuutoralesteextinsla seroasd
tuhardgi la organeledin pelvis.
-

lla - extensieuter saula ovar.

pelvine.
llb - extensiela lesuturile
(epiplon,intestin).
Stadiul III - extensiein afarapelvisLrlui
- cavitateaperitoneald
Stadiul [V - rnetastazeladistantd.
-

r
r

f)iagnosticuldiferential - se f-aceclr toateprocesele

qi tumoraledin pelvis.
infec(ioase
Evolu(ia - se propagadin aproapein aproapegi canaiicular,pe caie limfaticdsau sansuin6.
Gaugiionii linrfaticiaiectatisunt cei iiiaci exterrii;i interni,lombosacrati,
uneori qi ganglionii
inghinali.N{etastazele
se intahresc?novar, uter,vezicd,stomac.pldrnAni.frompa se poaterupe. iar
con{inut-ul
ei rel,6rsain peritoneu.procesuineoplazicsepoateinfecta.
Tratamentul - este radiochirursical.Se face iristerectornie
totald cu anexectomiebilaterala
rtrntatdla 5 s6piSnif,ni
de iradiere.tJnii autoriasociazl,incazde ascititsi rezecliaepiplonului.
Te Llnde {1911)asociazilobligatoriugi extirparcanrareluiepiploncare capteazdcelulele
re\Ar'):r(c
in pcrit0rreL:.
callcer()a\c
Chirictrtaru reconlai'idi
extirpareamareiuiepiplonla prinra intelven{iechirurgicaldci cu
ocazia iaparotiirnicdc contt'ol\secctrrl/ooft).practicatasisternatic
dup[ 4-6 luni. in acesttirrrp
epiplonula captatceitilcletteopiazice.
chirrioterapia
in loc de iradierela fel
$coaiadin Clui lblosegte
ca la canceruicleovar. Iradiereaar puteafi folositain cancereleinoperabile,cJeoarece
cea folosita
postoperator
nu gi-adoveditelicienta.
ln stadiileavansate
sepracticdtut.norectoiria
reducfionala.
Pentru cancerele avansatc s-aLl propus progestativelede sintezti retard (Farlutal
medroxipro,qe:;teron
acetatretar(i)in scoppaleativ.
din
Stokholnr
recomanddphstrareaun firnp a uterului ca sllpoll pentrll iradiereacu
$coala
radiur.r-r
sau cobalt. altii mai radicali recomandiopera{iaWerlheir-n.PrtrgnosticulrdmAnerezervat.
VindecArilepeste5 arri-5-1570.
Recidiveleia un an dupdopera{ieapar la l,-1din cazuri.Depistarea
poate
cancer-ului
tubarse
rezunlaastl'el:
r

t
a

daca conizaliasau biopsiaendometruluisunt negativein caz de citologietip lll-lV, este

necesaricolectareaqi examinareasecre{ieicervicaie.Dupa r indecarealeziunilorcolului
uterirrcitologiapozitivi saLrindoielnicaindicalaparotorriie.
orice pacientditi nrenopalvdcu turrora anexialSuni sau bilateraia,cu pierderede singe
vaginald,ctt col norrnal9i chiuretaiendonretriai
negatir'.iudicalaparotomie.
se contraindicaradioterapiepentruoplirca nretroragieiin nrenopalnddacddiagnosticulnu
estcclar.
191

Cursde Ginecolosie

Orice tronrpdtumoralbcare se extirp6trebuieexploratl inainte de inchidereaabdornenului

concomitentcu efectuarea
eramenului histopatologic
extemporaneu.
(rinichi,pldmAni,intestini).
secundare
Se descriuadenocarcinoame
Corioepiteliomul tubar
Esteexceptional.De obiceiaparedupdmolSsauo sarcindtubard.
in stadiile incipienteare aspectde sarcindextrauterindsau hematosalpinxbanal. Ulterior
cregtegi a.iunge
la rnarirnea
unuicapde adult.
Are culoareaalb6-rogieticdgi aspect spongios.Difuzarea sanguindgi lirnfaticd explicd
rretastazele. Endometrul are modificari deciduale dar ovarele prezintd chisturi luteinice.
Gonadotrofinele
suntcrescute.Evolu{iatreceprin treifaze'.

&

aspectde sarcindextrauterind
- in linigte.
o dezvoltarerapiddcu lnetastaze,
hemoragiigenitale.
cagexie.
Diagnosticul este dificil Ei se pune pe aspectulclinic, pe reacfiile biologice de sarcind
pozitivd, pe ecografie,pe chiuretajulr-rterince arati decidualizarea
endometrului.pe dozareade
gonadotrofi
ne.ceIioscopie.
Tratamentul - chimioterapiacu metotrexat,eventualextirpareaorganelorgenitaleinterne
( vezicorioepiteliomul
uterin).
La nivelul trompei se mai pot intAlni tumori mixte (condrosarcoendoteliom.
condroanqiofibrom. chist dermoid).

192

Patologia ovariand

ParolocrA ovAruANA
ParoloctA MALFoRMATIvA
Disgeneziaovariand(gonadici)
Estecaracterizatd
prin absenfacaracterelor
prezenfaorganelorgenitalede
sexualesecundare.
tip infantildar func{ionale,
precumgi a gonadelorlipsitede celulegenninalecare se preziutasub
forma utror benzi fibroase.LlneoriesteposibildprezentacrornozomuluiY gi atunci ovareletrebuie
extirpate(risc de malignizare).
Existdurmdtoarele
fonne de dissenezieovariand:
Sindromul Tunter @5X)
Reprezetttat
de absenfaunui cromozonrX. Incidenlaesteapreciatdla 0,80%n
din numdn-rltotal
Nou-ndscutuleste caracterizalprin greutatemicd la nagtere,talie rnicd, edem ai
al nott-ndscu{ilor.
rnelnbrelor.cute tegumentarela nivelul gAtului.La adolescent6.
bolnavelecu sindromulTurner au
talie micd. absenta maturizdrii sexuale.torace larg, linie de insertie joasd a p[rulLri. ureclri
proentinente,
ochi oblici. mongoloizi.Existdin propo(ii variabileun sindrommalformativsolnarovi sceral.
Diagnosticulesteadeseapus la puberlatecdndseremarcdamenoreea
primarbq;iinfantiltsmul
sexual.Exameneleparacliniceevidenliazdabsenlacromatineisexuale.cariotipul44+X0 (.15.X).saLr
nrozaic 45,X|16,){X, absen{ahormonilor ovarieni (estrogeniqi progesteron),valori crescuteale
gonadotropilorsericigi urinari,elementecaracteristice
hipogonadisrr-ruluihipergonadortopic.
Tratamentul urmdregte
cregterea
gi se face cu hormonianabolizantiadministra{ila
statr-rrald
vArstade l0-l I ani. precumgi cu estrogeni.sautratameutsecrenlialestroprogestativ
dupa vdrstade
12- 13 ani. peutrua declangao sexualizare
puberlarS.
Sindromul Sx'erer (16,X1'1- disgenezia o,-ariand purd
Este caracterizatprin lenotip fernirrin cLl arnenoree5i absentacaracterelorsexuale secundare.
CreEterea
estenort.nald"
de obiceirar dupdpubertate
poateapdreaun gradde virilizare.Aspectulclinic
este cel expus mai sus. dar {Era virilizare gi tendintade apariliea tumorilor ovariene(care se pot
intAlni la persoanele46XX). Oprireain dezvoltarea gonadei se produceintr-un stadiu precoceal
r,ietii fetale.
Sindromul Sweyer are transmitererecesivi legatdde cromozomulX. Paracliniceste un
hipogonadismhipergonadotropic.
Radiologicse evidenfiazbcartilagiilede cregteredescrisedupd
vArstacronologicS"
CromatinasexualSpoatefi prezentdsauabsentd.
in corrcordanta
cu cariotipul,care
poatefi 46XX sau46XY saumozaicism(46,XX/46,XY).
Tratamentul estede substitutie,
estroprogestatir,.
Disgeneziu gonadicd mixtd (mozaicism 45X/46XY)
Reprezinti o ambiguitatesexualSa nou ndscutului.Se descrie o dezvoltareasimetricd
gonadalScare poatelua aspectulunei tumori ovarienesau testrculare.
o gonaddrudimentardsub
forr.naunei benzifibroase,asociatdcu absen{agonadeide parleaopusA.

193

Patologia
ovariand

prezentaunui {esuttesticular
irt absett{a
cromozomuiui
Y (fie cii provinedintr-unrnozaicisnr
cu linia
saucromozolnul
pe crornozornul
celulara46.XY neevidentiati
Y translocat
X).
genitaleexternepot {r cletip rnasculiusaufenrininsauambigue.
La aceq;ti
indiviziorgartele
Dc aserreniorganelegenitalcinternepot fi inascnlinecAtgi f-erninine.
Sexualizarea
puberlardestede
asetneniarnbigLra,
dar cea psiirocomportamentali
estedisociatd(ori rnasculinori femininl. La nagtere
erista tendin{ade a atribLritrou niscutulr-ri
sex rnasculin,degiaspectulorganelorgenitalee\telle este
net uralfortnat"L,a pr-rberlate
o proportieinsemnaticapita rnorfbtip de tip lbminin gi suut posibile
r.nenstre
modificate.StLrdiiextinseau ardtatcd nu existao corelatieintre aspectulorganelorqerritale
extenregi orientarea
sexuald.
la pubertate.
Stabilireasexuluigi educarea
in "spiritul"sexuluistabilit
trebr-rie
sa fie irr coucordantdcu aspectuldominant(rnasculinsau femiuin) dar q;icu orieutareain
veclelea
corectariichirtil'gicale.
Estenevoieqi de r"rndiagnostic
cares[ inclucJialdturide aspectulclinic dorninant"
stabilirea
precurn:;idozarihormonale(17-OH-progestcron.
caliotipulr-ii
testosteron.
estrogeni,etc.) pentrLra
puteaevaluarnaibinedominanfa
(rnascLrlin
sexuald
sauf'entinin).
Tratantent - o data stabilitdiagnosticul
de sex social,organelegenitalece nu corespund
serului stabilittrcbLtiesa fie extirpatechirursicalsau modiflcareachirurgicala
a acestora.Aceasld
intervelttiese poateface in copilariela 2-3 iini pe bazaevaluariinredicaleprecllm gi in firnclie de
(mai bine dupa l8 ani) in functiede preferin{a
optirureapdrintilorsau la putrertate
pacientului.Irste
ner,'oie
de o terapieltorntonald
de substitulie
in sensulsexuluistabilitde bolnav.
I'seud o h er m afr oditi stn ul,fe minin
L,s1e
o categorie
de itttersexualitdti
prin gorrade
calactcrizate
de tip feminingi orgarreer.t)rrcie
externeInodificate.Virilizareapoate fi congcnitalisau dobarrditA.
irr plinra situatieiexisti r.:
rrodificarein reglareaetizirnaticia biosintezeicorlizonuluisi aicosteronului.
Exista un excesde
ACTII getteratde un Itivei sericde coftizondeficitar.Cauzarrriiizilii nou niscutulde sex femiuin
estedefectttlutteiettzitttccie2l-hidroriiazS.irr tt,ateaec:te
iriperplazie
gi este
acllenala
'itirrtii apar,j,-)
o aiectiLrne
ctrtransnrisie
aLrtcrstlrnal
recesira.
Srrntsitrratiicrinrlei,istliLll.)
At-.\crr
iati.rr:cri
Jc prrtrgcsler-f)lt
sinteticin timpul sarciniice dr:cela
'rii:cictli l litLriLri lerrr,nin5j-iueind sr- acitrlitlistreaz-a
tttasctiiittizafca
preparatecu activitate
(trtlgueiltc.
androgetticti
tliecitclinrcnle)
ia !rr,r.r
rrire'.rli:i.r.r:uBal'ilclesex {'enrinin).
DeseoriLiltaspeet
sin-rilar
seintalrtegte
in caztilplezerllcr
de tlrmorir rrilizante
rnaterne
in timpulsarcinii(luteoarne).
jLrstitici
Acester-rlttt'ne
situatiisiutt rnai rare"cilr
tennenulciepseudohemrafroditisur
f'erninin
ilet r 1' ji1ac este iu rrtrtAl
i.
lliagnosticul esle clirtic gi evicientiazi gc.nadelegi organele genitale f'eminine cu hipertrofia
c lit or is nlr r i g i a c c e rrtr-ta refa
a l d u ri i o r l a b i ai e carc sunl caractcri sti ce.Gradul i nchi deri i ori fi ci uht i
t r r ogenit al v a ri a z l . Pa ra c l i n i c c a ri o ti p u l este 46.X X crorri ati uasexual a prezentl i i ar i i tvesti gafi ilor
f ionllr ) lt t t ie:D H A (d e h i d ro e p i a rtc l ro s te ron)
17 OII progestefoni n sangeprecunl ;i pl egnandi ol ul gi l 7c et os t er oiz iirr u ri u d s l rn t c re s c l l teg i s ta b i l escdi agnosti cul .
Tratament: se adtninistreazacortizon pe o perioadi rLedelliritain lirnctie cje forrna clinica si
rezuItate-lede Iaborator.

FnrolocrA tNFEcloAsAA ovARULUt

Ovaritaacute
Se iitcadreazA
in boalainflattratorie
pelvini. lntectiac,varuluisc I'accpe calecarriculari.
dirr
ftproapein aproapesaLlpe cale lirnlntici slir-il,cltratogcnii,
195

t *r - - J . - G in e c o l o g l e

X
Anomaliile cromqz.anruIui
S r ru ta n o m a l i i d e ti p rrl tl a n s l o c a ti i .l nozai ci sur.al rsen{aunr:i brat al cl oi rrozornul uiX . etc. Si:
a tttri tisi ndrom de ti p' l unter"
r nanif - es tpri
I n a rrc rro re e ;i rrra d ev a i ' i a l ,.i !e
Paradoxal Dt'ratea1-r31'g
sincironrrrltri;;iu-X. prezen[a la acestepaciente"a celor j glrnozorni --r,
Lttteorii nt,i nrpl attl areA aci -i :i toi ' cezur i.
r ealiz A ndun ta b l o u c l i n i c r* :d u sc rc ac e e rl rl i ci i descl rl .teri t' ea
I - ln i i a u to ri i n c i ' ,rd5 i i b rrn e l e u l te l i oarc l a { ' i; l rd i .i i sgenezii r' r' i i Li ei rc:
S in dro mu I i n s en s ibil ktt{i i u n dr o gen i t:e (te s ticu lu I .fbm in izuttt )
a
!genoti p.16)i Y tLr i r;r 1' encti pferni ni n. V i rgi nul se terrnin; r
S e c a ra c te ri z e a z ip i i rr p re z -e n {unLi
in " deget de rn i n u q a " d a r s L rrrfp re z e l rtr tesi i ,:trl el eearc sunt i ocal i zate l a ni vel ul l abi i l or. Lrti ol o gia
o eepaci tatefunc{i onala; l
s indr onr ul D a re a fi e re d i ta r5 . i rrc i d e n ! ai h:ri l i ai a i l i rrd t:rescuti F.rr:i sta
les t ic ulului . s e c re ti z ar n d ro g e n i c i e s te t;l l ' t.nai i tsi ut a1;roatretronnal l .5r:creti a c' strogeni cdesi c i n t r r cea f-emininagi cea rnasc',riini.i-xisrii Lr;rdei-icii de reci:ptilri attdfc-tsui..i
A s p e c tu l c l i rri c e s tc c e l a l u n e i i ' e' rreirel ati v annoi ri os dez' ,' ol i at5.ci ar r:u absentapi l ozi talii
pubo- ax iia l e;i c u a rn e n ,-rreperi n l a ri " C o naci ei csurtti ntotdeaunatesti cuk:.dar pct l i pre.:erri r1i rest Lr r i
wolffi ene slr-rderi vate nri.illericnt.
Tratamentul

- testiculclc trebLrii: extirpale dupir puLrertate'Ljltrl'iti

riscuir"ri clescut Ce

inir ligniz ar e(3 -4 q , s rrb2 -5a n i ).

Sindromul ovurelorpaupere
E s t e r epr c z e n ta tc i e i n s rri rc i e i l tao v a ri a ni r vari ahi l a generatdde un rr:l i i ri i r rr:i i : de l bi i cul i or,ai ici; i
A c es t ec r h i p a rrl rrtfo l i c r" rl a re
r d u s c s te ' generi rlde un.ri e i ' :zi LrrriS Lrr' \t)ni il.:rr.i nri l :r' sl rrrse,cr-i ndlrljc
r ".
par e c a r ecl u c e re an L rrn i ru l u iri e l b l i c u l i esteci ,rtst;l i :i a i .ri i ciai ' ecti ri ge:ri ri i crpl i i l i ti vc a gi ' noci tel, : r ',
c ar c a apl ru t i n rrro rrre n ti rid i i ' e r" c n l i el i il or' " ai c;;i ' t' e cc i ntefe:erz:i
-rl u;trr
gonoc it alir .

r:rrr:raipopulat ia

Dia g n o s ti c rrl e s te ri !:rs i i rl L1r!-.el l azelri ozi i ri l or i torti tl rl :ri ec1,:cl i -i l i l ici r l :l i rl .i ri i ci i(uormal c in
per ioadade a c ti v i ta tefo i i c rrl a ri -re c l i rs ue i teri or;, hi stopatoi ogi ci acoi o i .nrdc' sepol tc real i za tl s oi iicei
1r cc ale c elio s c l i p i c a id a l i i l ri l r.ri l i )!u Ei5(:i cri togcttcti i "
gstr
e oD rorl e
stai i r .
T r a ta me n tu i e s l e c i es u L :s ' .i tL rti
Sin clrom u I avftreir]r afun c Ii t;tm I t: sau sindromu{

ovarelor rezi sten te

De s c l ' i sc l r:Kl o tz : e s l e c l e fl u i tc l c prczerrfaovarekrrapaful t nornral cdar i i i po ser.rarc' ecptrr cia

gonaCot r o l l i n e L
. l ti o p a to g c n i as i l rd ro rri ul i ricste i i i sufl i i er.rtcrri rti scLi ti,.\i
i . i cti unea csl ,ei :ousi dern t iict t
llinc l o t ulb L rra rec i e re c e l r1 i v i ta tcl a l a d e I:S l -i sau de tr* nsprri t;rl hornl onui Li ispre i cceptori . I lst e
posibilii si intplicarel lactrlruliri qeiletic. Se caracteriz.eat.itptin amenr-.rcc(priil'raru sau secundard)
inaintc' cl-l .15 iL' ani, cariotip normal (-1{r>lx
}. r,irlori plrisllatice .rf scLlt.r ale gr.rnadotropinclor
pfecurn;;i i i psa dc
iiinof lz ar c . l l re z e n tad e i o i i c i rl i c v a ri e n i pri ni ordi ai i gi prrrnarinori .nal ini e.' rfi rl ogi c.
;.j.
rdspuns a ac'iJi,.)rlbl i c LrI i i ;'i st i ln r,tI rri rr:lir;ldot!'Lrn
pt' op.e:t:li r.t
T r a ta me n tu l e s ted r-::l L tb ,i l i :i tfi c.

lntersexualitatea
I I er m ufi'oriitt sm u t udevrtru:
i rul te:;i tu al, i
[ : . r i s ti l a c i i z i n ' i j r c rr h c l i l u ff{ ]rl i i i si .raci ci aratri l r rr' l :t,1i tr-.
-i i r.X ,!..da:. ,;r;ni1r-.i l rtt
1 : ,.i t ti n 4ti .\)i " -i { ;.,1" \"5l i i .i {r.t\..\.
c and apar e u n n ro z a rc i s rng r:l i 1ti
' 1' :.X X \' . i :stc i nstrl l i :rr.l tie:;i rl ic; ii: r

194

Curs de Ginecologit:

Ovarita simpld cuturuld

Ovarul arevolurnulrtraritestemoale,congestionat.
Microscopicse constatdhiperernie.
edetnegi infiltratleucocitar.
Clinic bolnavaacuzddureri
in eta.iulabdorninalinferitrr:t'ebr[.varsdturi.r-nicliunifrecvente,disurie.
La examenulot'ir'ctir se constatdprezentalaterouterind
a unei fbrmatiunitumorale(ovarul).
dureroasi.elastica.cu crrltur ciifuz.Fundul de sac vaginal de parteaovarLrluibolnav este scunat,
intpdstat-clureros.
Diagnosticul- ltresuplttte
colaborarea
intre auarnnezS,
simptomatologie.
ex. obiectivprecunt
gi ex. paraclirtic.'i\SH crescut.
leucocitozii.
ultrasunete,
celioscopie,
exantenele
bacteriologice).
Diagnosticultliferential - intri in discutieproceseleinflarratoriiqi tumoriie organelor
pclr irre genitale.di!.restir
c. rrrinareprecurngi celulitelepelvine,tumorile de ligamentelargi. de
perltoneLr.
Evolutia - estesprevindecaresausetransformdin pioovar.
Tratamentul - presupuneantibiotice(penicilind 8.000.000+ kanamicirid i gr. +
Irretrorridaze-rl
-1tb.). arttiintlatnatoare
(polidin 1 flzi. fenilbutazorfi2 suplzi"prednison50nespecifice
100 ntg/zi crr atetrtiala contraindicatiile
coftizonului).calciu. vitaminele,punga cu ghealdpe
abdomeltsuntLrinet'enite.Actualmente
sefolosesccefalosporinele
de generatia
a lll-a
Tratan.]elttul
dureazdin medie7-10zile.
Ovarita purulentit
Ovarul prezintd nrtrltiple rnicroabcesediseminatein parenchinrulovarian, sau este
transfbrmatintr-un abces(pioovar).
Clinic bolnaraactrzddureriin pelvis,febrd,gre{rrri.
vdrsdluri.
disLrrie,
polakirrrie.
leucoree.
Examen obiectiv
se evidentiazi o tumori laterouterina(or,,arLrl)
fbarte clureroasdcLr
nlobilitateredusS.coltturdifuz saLrnet,cortsistentiinegald.pe alocurit'lr-rctuent.
Funclulde sacvasinal
respectiv
esteinfiltrat.durercs.
Diagnosticul- se pLrnepe anatnnezd.
examenulobiectiv,simptontatologie
si ex. paraclinice
(VSH, ttunrdrarea
de letrcocite. tco grafie. celioscopie.examenu
I lracteriologic).
Diagnosticul diferential - se face cu toate proceseleinf'lamatoriigi tumoraleale organelor
din pelvis (genitale.digestric. urinare
), cu celulitele pelvine, turnorile de lrgament larg.
pelviperitonita.
Tratamentul - prrcs'tpune
antibitrtic.antiinflamatclrii
nespecifice,
pungdcu gheatd,rezorbtive
ca la ovariteleseroase.
De celentaimulteori estenevcrie
de ablatiachirurgicalir
a ovarului.
Evolutia - infectiase poateextindelocal saugeneral.
Ovarita cronicir
Notiunea este rara intrebLrin{atideoareceaceasthinflamatie dd leziuni regresir,esau
proliferativeale ovaruluide naturdtrerrigna
caresur.ricunoscute
subdenumireacleclistrofliol,ariene.
Acestedistrofli sunt secturdare
;i determindrlLrltipletulbLrrhriiurrctionale.Ille vor fi studiale
intr-uncapitolseparat.
Pioovarul
-Ovarul
estetlartsfbt'rrat
gi pioc;varul
itittrttnabces.i'iosalpirrxr.ri
se pot Lrniddndabe:esnl
tuboovarian. irt faza acute simptomatoiogiaeste brutald cLrdureri. f'el'rr6.lerrcoree.sreturi^r,irrsd{irri
Abdomeltttlestesuplu.dLtrcros
in zonaovariand.
La exanterrul
ginecolouic
latero-uterin
se palpeazicr
1%

Patologia
ovarianii

care poate
tumori inflanratoarerelativ biue delinritata.de dirnensiunivariabile,tbarte dLtreroasd
un bloc inllatnatorlocal, se
bombacatrefundLrlclesac Douglas.Reacliaorganelordin jur realizeazd
poatefistulizain peritoneusauorganelecavitarevecitle.
Tratamentul - se lace cu antibiotice.cetalosporinesau petticilind8.00.t)00pe zi +
2 suplzi,calciu lactic3 tb/zi,
4tblz.i,polidin I f/zi. t-eniibutazond
1 grlzi t metronidazal
kananricind
(Predrrison
8 tbizi. atenliela contraindicaliil.in unelefbrttteseveresutrtar.ttot'i
eveniualcorlicoterapie
este
Dar atuncicAnddiagnosticul
invocAnd
motivuldifirziuniiinf'ec1iei.
ce seablinde la corticoterapie
cettdse poateadministra.
sigrrr;i antibiograrna
rru se arnelioreazi,se f'acetratamettt
Dacd dupa c6tevazile de la tratament,simptomatologia
ceretratamentchirurgical.
(ablaliaovarului).De obiceipioovarr"rl
chirLrrgical

a oveRELoR
TUMoRALA
PAToLoGtA
c
.
F or rra l i L rl i l e tn m o ra l e o v a ri e n e sunt de o di versi tateextfel nA .ci ttsturi di sti rnc!i ol rai r'o\af
etc.
polic his t ic e ,tl b ro a rl e d e o v a r, tu n ro ri i a l i rnrtarnal i gni tai i i ,caneerede otar. futttc' tisecretattte"
Clin i c to i i te a c e s te ap o t fi : s o l i d e ,chrsti ce,mi xte" trni ' au bi i ateral e.
l- ur n o ri l e d e o r a r a u o s e n tn i fl c a l i eparti cui arS :
Posibilitatea cre$terii lor la lbarte mari dinrensiunr f'ard si arate o relevanli clinica de luat in

c onsic le ra ti e .
t

inc ic len tac re s c i tti a trtrn o ri l o rma l i g ne i l e ot' ar.

llilic ult a ri l e d e d i a g ,n o s ti c l i n i c p i l ri st:ol ogi cgi de i ncadrarei u tumord beni gnasau rnal i gni .
Dau li' e c r,e n tc o rn p l i c a ti i(to rs i u n e "i r enroragi e.ruptu16.contpresi e.etc.).

Clasificareatumorilor ovariene
S e tz rc ed u p i rn a i rru l te c ri te rii : nrorl bl ogi ce, ernbri ol ogi ce.tuncl i onai e" cl i ni ce, dar l o at e
ac es t ec las i tl c i l i s u n t Ite s a ti s fi c i tc l a re;i i ncompl ete"
llediin citeva c lasificirri:
r

t ur lr oii c l i i s ti c e .tu rl c rri s o l i d e g i n ti \t e.

"
r

ititlrrrIi

i r e tiil,i.

{ t t t t t r . r f i i iil.i:.

.t tiltll.' l;
.1 . :i' ilr

Itr .i
' i' :n .
ilitic r u ;;' e lL r l' iL .i 1,tttt,'; i l r,'l 'tl l tttl ,ti i ,.'fC l al l tr.

t Liir r it r p
i ri rn i ti re (c a n c e fc -);!tttn ro rtse,:i i tl dar' -' i l ri etastazc).

'

O M S a a d o p ta ' ,i n i 9 ;,1 o c i a si l i cai c hi stoi ogi cf, i ri rapofi cu l esLtturi l edi n carc pl ' r ) ', it )
t t r r nor ile.
C) r,a i u lo o u l i u e 4 ti p u ri p ri n c i p a i c'cl ecel ul c;
i.

epit eliu l g e rmi n a ti v c e p ro r' ' i n ed i n e pi tel i ut certoi ni cpri mi ti r' .

c e:l u l eg e rmi n a i e (g e rrn r:e l s ) s rrnt cehrl e care au mi grat de i :t ni vel ui sacr" rl uivi tel i n qi au

ccrIonizal gouadele prinritive in perioadaem briottari.

2.

i rrral i ( l t.
dc a si tti eti zasteroi z,ise
c elulele me z c n i :h i ma l es tro tn a l ea u ci rprtci tatea

-1. tesut cclt.{utrctil'.I'asculo-lter\,os.

" I in i n d
c o n t d e a c e s tel e s u tu ri s e i uti rl uesc
s (un)ori eniteliale colrune
t
q

t um or i a l e rl e z e n c i ri rn u l u i;i a l c c o l ii oanel orsexual e

{'
.*

{ ur nor i c u c e l u l e

l t r l T l r ) l t sr ' . fitlJiil' L llk' lil\tilli- \.'

t L l i i i o f i r tccla sifica te

t r . ur or ;r' u c e i u i e l i p i d i c e
-ri e rmi n a l e
gon.rdoblastonLrl

197

7
Cur , de- (ilr c r' o l ' rg i l

lc z r unl p s e u d o tu rr' ttrri rl c

Aceastl ciasilicare itcceptatai

cic LiMS a fbst fdcut[ de Serov, ScLrlly.Sr-,siu.
S ir b rr i n 1 t)r-(: a l i trttl r.i i tril c l asi l i i ::rrem;ri si Lnpi a.cl i ni co-hi stol ogi ca.
care !i ri e co* t de
ev olut ia t un to ri i . d c ;.rc ti l i r-a rci a
L l l l c i i o u al d.
a tui rrori i etc.
hl-l{[cNE

MALIGNII

A)'fumori or.arieneprimitive
!, r'fumori epiteliale
C i ri s ti rls e r' os i m pi n
C h i s tL lm
l ucoid

C hi stoacl enocarci nomul

C l i i ri u i p ry ri l a r'
2 )' tru mo ric o n j u n c ti v c
F'itrnrni

Sarcom

Fibroade
riom

Fibroaclenocarcinom

H e n rl n g i o m
L i rtrl l n g !o rn
i_,itlfit sarcttni
3 j T e ra to a me
C h i s tu ld e rn ro i d
Clusaovaiiand
Tcrrtonrsolicl
C .rri ocarci nont
4 ) T u m o ri c u m o rfo l o gi egi functi especi al a
(tunror.i
a ) tu rn o rif' e mi n i zante
cu cei ul r.!l rLtrul trase.
tecul e,
b ; tu rn o rim a s c u l i ni zante
(arenobl astonrul
t.
c ) tu rn rrrr
n ri x te(gi nandrobl astomul ).
(cl i sgernti nontul ).
d ) tL rn tu ri
i n d i Ic rcnte
c ) tu n ro raB l e n n er
B) 'Iuntori ovarienesecundare

Petrtrucliniciirn esle intportantd depistareatumorilor de ovar cit rnai precoce gi

difcrentierea
t um or ilor be n i g rre ,l a l i rn i ta rn a i i _ q n i ta tii
9i turl ori l e mal i gne.
in u lti rna i n stanta an:ii()tnopato
logul cieciciebenignitatea sau nralilin itatea.

lncidentatunrorilorde ovar
J ' um o ri l e c p i te l i a l ec o l n u l tere p rezi i rtd10-80% di n total ul tumori l or cJeovar.
T ' era to a l l te i e
c l c ti n2 0 c )i d i n tu n to ri l c de ovar. C ancerel eovari ene reprezi rrtdl /5 di n l umor ile
ovariette. Ilin ttriliitatea carrcerelor l,i5 s'rrntmetastatice.iarjLrniStatedin acestea
s,rt reprezenrururir;
tu nrori le K run iien i-'erg( rnetastazdsromac).

D i ag n o sti cutu
l mo ri l o rd e ovar
S e p u n e p e a i ra n l l re z i r.
c x a rn e rrc i i ni c 5i paracl i ui c.
19 8

i'i
Pato iogia 1'11'31ian

' f ' ur r r o ri i r u r' a ri o l rc i rr n rrl te c l z u r i nu al r o si tnptonti ttol ogi epatoe,noui cni r:d.(ni ui t
ti mpr:;e
dr - r \ i) ii: i ililr oa p ce s i m l ;i o rrra i i c rs in i c i u rr si nrptomcl i tti c nu este capabi l sI cerl i fl rr cl ar beni qni tatea
:raunralign itatea triirli-llr.
S c ex p l i c a a s tl i i p o s i b i l i ta rc ad e i i a.j rurgel a di i nerrsi uuiti grrrtc.
pei vi i i n. dLrreri l ori rboabri ort-ti ualtui
e. hural i i rrcnstrui r i. r .
A lt eo ri f' e rn e i aa c rrz ft c i i -s c o rtl k l fi
cu i nnscri j i i i i zarelei
i
t Lr iir i, r ilr vi ez i c a l e y i l e c tri c , d c { c rl i n i z a rc a i ' ernei i(di spar ci ci Li ri l etri enstrual e:)
iet t (illic J t ' JCc i i re o to \i c o z a . u l r,.
i\ c e' s l c rL i ri rrres i n ro to rre s u rrt c l e {' apt si rnpttl me fi rnctrl rrr.l c deterrni natc,l ;

i l ol i nonri

scc:ri:taf!liclettt itlrt'i.
' I unr o ri i ' :
. i i i cl ucepubena.teprer:(rri :l ;i
c :rres e c re t;rc s tf{ .i g e n ipi ot tul bura ci cl ul tnenstrLri i ii rot
det e ri rma re a p a ri i ;i am e rr:i u ' e l oifn peri oadacl i macteri ca.tri r:roriec secl ' etiani i rurgti i irj i i i : i .r
ic lit r . 1- . o1
' fumot' i l e
c.' seuj ' etal rorti t< l ni fi
i | oi ,-ii r:;rii j L r c
iii: r c iiiil' e(S
: r r l l l :c U i l i .ti z rrt'i ul ,r' l !1 rl i l | u ar| c ii , hi rsuti stn).
l: r t ii' c ot t r x ic o z ri ,

E x a me n u lo b i e cti vg e n i ta l
I r iqc tiI i rr' .i i ri i i c r' rrrrL ri rr-rt
c u p a iparea al -xl ' :ri ri i i l i i i il 1i ,]taral a p:' ezel rtar.rneitr" i nror' i: l e
iiir ner r s iunir n a i rri ,:i i s l l i ri ,u i n r:i i ' i i i n ), c s1.*-qi i .i :-r:li r;i
i r-r^itii i t utel ori sarti ci e ti l i i rni tai -.: d.- utcr'
. r l i r t : r : ' t l u r r i e t .t...

.,ii - e lr ir tl) lltr l

ltitn o i"i:.

I u; r ' i ,l r.i i !r
. .:i l te i i n s ta ri i u la b c i r :rri i i ri ,rl
nrodi
l
i ' i cal trrrna abdorl enui ui tri ocupa zona pei r i rrii
int ir r z ar r dr - r -is;re i l ..i i ,,:' .;.'nr:rn l ic i ti a r i L a s L i praombi l i cul Lri .
E x t t t t' ti ti i tti ri t' t' ti t' - tr;i l l ; p rc(l i zr: eveutual prezel .l tadc nsci ta. hi pertroti a ci i tori sul rr i.
hir s r r li: lt r t t i!:.r' rri rl ri l e l i ::" .r:r ,1 i r. ,' ,' z e l rti , , 1evati c:.' ai etttembrel {-li fnteri { .l are
rl l rcAperetii ttrrrrol i r si rr lr
i L .i ' -,i ,r-ri
I r c t ez is it u il{ . ) .:i :l ;i i r.
\),r-:-1 :' r" .1
rn.obi i i tateasi hi i atet:l i i tatei i .
i ' .r:,-r' i i , -,1 ' rr3 ti u n i .l e
5' . ilr t1 rf,,l ' :rb ri
*

c ht s t " lc r :

'
*

r . i l 1 1 i l l l i t i i t i' ,

; i t i ] ' l t : L a l ' .;. , .

C l ! . . i ; t ' t i Z l tilir - :filr ' iir iiiltt- ) t"illii tr ii ;r ia i.l

!1,,i,i1-.el:

.t' ..

r :..

..;,.,

r ....

: . r i; r 1l l f* b a l ,ri lm a i i g n c fi .,rn a ti i rr;,i . :

*

" ; liic jcs at i p ri :c l o rl i n a n ts o l i '1 .:

bilat r : air
r :

ltx'.]

r,il,i |er:C :.1r I I

c t : : i t t ' l i z i l t ci- t[]r llic!

. r ; . i : t t l s l f r tcl,r illl t!llr ' l' r l.i ,it ili;t' ( r /e

herrttlragit
e ri itseiti cule arc cafalrt{-'r

Hxanreneparaciini6e
4' iv i. : i. ' s y s i5l ai n ra i i :l e s c e a v l g i tl i a a i i rta ,J!arrni -rstrcul .
*

i * a sr:i tasaL;ai i i chi i i l i i ur ri ,: ' i avai pcri trneal " (se i rrtroduci n
. x alr c r lt t i c i l o i o s i c a i l i ,:h rri rrl riri
l) i' r 11ir i' 1l a
^ .i 0 rn i .s i i l i i l .i r s a i i n a l z o tri r ri l;rp,:risr' a:i pi ra ci i si ri l _eai . i .ti i rraccrrtri fugarecel ui e le
e \tr':tst ric f\zulureraza.i:ls pot avea cat'aJlt'rrrtalrg.r.

.6
4

:llti!1i.tclir'.it
irr]lr{-}gai]illit.:rrrltit'il-'l'z-l.tttl: j , - /,C}nltrrr.r
{ieVilt f'Ol():i!l.i.)eii:
'.'r-lti.tsi:r r pia; L;i1i, - r il: 1at ur r r { ' r i L' s f ' . "' ! l t c f i ) c l ; : : ; i r - d i a g l l t i s f i c . N } L t l i , - ': r 'L r l i i ( ) c r t n t a i n d i c a c i e o n r 'ccc
iiir ilLr lilt i- - i: lii, .iiit
: c t . it ir . i i it i . i i i . i i ) i l it r r a l i q n d .
lll"li! rii.liil ' llc r ' . -c"a

'199

V
Cursde Ginecologie

Laparotornia cu exarnenexternporaneu
precizeazd
diagnosticul.
Examenul histopatologic esteelementulde confirmareal diagnosticului.
Orice tumori se secticlneazd
intraoperator.Prezenfavegetatiilorgi a pldcilor dure sunt
elementede rnalignitate.Aceastdtumord se triinite la exarnenhistopatologic.Depistareamarkerilor
umoralioncogenipot ducela depistarea
tumorii canceroase
(antigencarcinoembrionar).

Figura 38

Tumordovariandbilateraldvoluminoasd

DiagnosticuI diferential
in faza pelvin.l intrl in discufie:tumorile uterine,distrofiilechisticeovariene,tumorile trompei
uterine,tumorilede ligarnentlarg,sarcinaectopicd.
infaza abdominald,diagnosticulse facecu: ascitade alti naturl (matitatecu concavitatea
in sus).
cu tumorilemezenterice,
cu chistulhidatichepatic,cu hidronefrozil,
cu sarclna,etc.

C o mp l i ca ti i l etu mo ri l o rovar iene

-

torsiunea- se producein tumorilepediculate.

in consecintd
turnorase congestioleazd,
iqi
mdreEtevolumul. se rupe, se necrozeazd.Simptomatologiaeste de abdomenacut
5i
necesitdinterventiachirurgicald.
hemoragiileintrachistice- se producprin torsiuneaincompletd.Tumora se mi.regtede
volunr. devine dureroas5,se rupe producAndlTemoragie.
Tabloul este de hernoragie
intraperitoneald.
Rupturaunui chistmucoidducela rlaladiagelatinoasd
a peritoneului.
infectarea tumorii - da tabloul infectios:cu febrd, frisoane,dureri abdominale,gocul
septrc.
transformarea maligni a tur-norilor
benisne.

Tratament
in generaltumorilebenignepeste4-5 crn.se extirpachirurgical.
'S-acodificatcd in perioadade menopauza
se extirpdgi turnorilemai

n-ricide volum.
Toate tltmorile ovarienese sectioneazd
intraoperatorgi se face examenextemporaneu.
in
functiede acestexamense contpleteazd
conduitaterapeuticd.
Controlulovaruluiopusesteobligatoriu.in firnctiede varstafemeii,tumorabeniendducela o
anexectomie
sauextirparestrictda tumorii.
in cazul tumorilor malignese procedeaza
la hislerectomietotaldcu anexectomiebilaterald.
ornentectomie
partialdsautotald.
in formele ce par inoperabile,clinic laparotomiaeste obligatorie deoarece precizeazit
diagnosticulgi stadiulgi r-rneori
tumoraesteoperabild.
200

Patologia ovariand

In formeleinoperabilese faceo citoreducliecAtesteposibil.

Se introducin peritoneucitostaticeEi se continudcu curd de citostaticeparenteral(thio-tepa,
cisplatin
cndoxan.girostan.
t.
Radioterapia
esterardgi paleativd.Seminomular fi radiosensibil.
pot devenioperabile
gi curieterapie.
Unelecazuriinoperabile
dupar-adioterapie
Second/ooft(privireasecundard)
se face peste6 Iuni pentrua extirpaeventualerecidive,sau
acumtumorapoatefi extirpabila.Secondlook-ul serepetd.

Tumorile ovarienebenigne
I ) Tumorile epiteliale
a) Chistadenoamele seroase
Sunt chisturiuniloculareadeseacu septuri.lichidul lor este clar. Este o turrroraneteda.
rotundS.
Se intAlnesccu o fl'ecventdde 20o/odit'tlumorile berrignede ovar. Se pot cornpiicaprin
intrachistica.
torsiune.hernoragie
T'ratatnentul
estechirurgical(ablatie,anexectomie).
Aten{iela examenulextelnporaneLl.
E,steposibilca un chist serossd prezintevegeta{iigi uneledintreele sd se impresnezecLr
calcar.aicatuindplircrledure.\'egetatiile
pot rupechistulgi pot diseminain cavitatea
peritoneala.
Ele
pot formaaderente
r ecine.pot produceascite.
cu organele
M icroscopia
certilicadiagnosticul
1i conduitaterapeuticii
[r) Chistadenoamele mucinoase
Reprezinta24Yo din tutnorile benigne ale ovarului. SLrntforrnatiuni chistice uni sau
rar prezintaseptr-rri
mLrltiloculare.
intrachistice,lichidul estetransparentv6scos,brun negriciossau
hemoragic.Poateatingedirnensiunimari.
Tratamentul
estechirurgical.
c) Chistul vesetant
Prezintdpe sec{itruenunreroaser eeetatii cdrnoase,unele impregnatecalcar. Suciarea
vegetafiilorintre ele poatealcdtuipldci dLrre.
Vegetatiilepot rupe peretelechistulLriqi sd se dezvoltein afardpe cont propriu" Fornreazd
aderentecu organelevecineqi producascita.
Histologicau celulecilindricegi se pot maligniza.Aspectulbenignsau uralignestedat de
exarnenulhistologic.Existdgi structuride fiontierd.
Tratamentul
estechimrgical(anexectomie
sauhisterectornie
cu une\ectourre').
Chisturilede
ovar se pot rnalignizain chistadenocarcinom.
2 1 T'umorile conjunctive
a) Fibromul ovarian
Este o turnordsolidd.alb cenugieLrneoliclr zoue irernoragice;iimpregndricalcare.Are
Asociat cu ascitirgi iridrotoraxconstituiesindrornr-rl
Demon-Meigs.Ascita gi
evolr,rtiebeni-rlnA.
hidrotoraxuldisparclupaextirpareatumorii.
Structurahistologicriestein geueralcleflbroadenom.
Esteo tuurordbenigna.
201

Curs de Ginecologie

Seextirpachirurgicai.
Sepoatetransfbrma
malign- sarcorn
deovar.
.3) Teratoameleovariene
a) Chistul dermoid
Reprezintl109'ociirrtotalultumorilorovariene.
Are o suprafatd
neteddlucioasd.
ContinutLrl
estereprezentat
de o substantd
galbuieamestecatd
cu fire de pdr, dar poateaveagi structuride
cartilaje.dinti. tesLrt
cutanat.rnucoasidigestiv5.
Histologic - reproducelesuturile dirr cele trei foile embrionare(ectoderm,rnezodernt.
endoderm
).
Poateexista{esLrttiroidian (guqaovariana)cu secre{iede hormoni tiroidieni. Poateatinge
dimertsiLutile
unui capde Iit. Se pot transformamalign- teratoamemaligne.Seextirpachirurgical.
4) Tumorile cu morfologie EiJunc(ie speciald
a) Tecomul de ovar
Esteo tumordsolid[ intre5-12cm.
Histologic- arecelulefLrziforrne
fibroblasticesubformd de fascicole.Suntturnoriale stromei
corticale.Secretdestrogenicare producpubertatea
precoce,tulburirride ciclu menstrual,hiperplazia
endometrului.
Evolutiaestede obiceibenign6.
Tratamentul poate si fie ovarectomiesau in functie de v6rst5,de examenulhistologichisterectomie
totaldcu anexectomie.
b) Tumori cu celule granuloase
Sunttumori rnici.de consistentd
moale,ce secretdestrogenicu aceleaqiefecreca tecomul.
Se pot malignizamult mai frecventca tecomul
Tratamentul este chirurgical: anexectomiesau histerectomietotala cu anexectomie
bilaterala.in relafiecu vdrstabolnavei,cu exatnenulhistologic.
5) Tumorilc masculinizante - .4renoblastomul
Reprezintd
1% din tumorilede ovar.Esteo tumor6soliddunilaterald.
Histologic - reproducestructuratesticulardcu celuleSertoligi tr-eydig"
Forma nediferen{iata
(cu celulefuziformegi celulede tip Leldig) secretaandrogenigi are o evolufiemaligna?n20% din
cazuri.Origineacelulelorar fi: din celulemezenchimale
primitiveale stromei,ditr celuleadultede tip
masculinpersistente
la nivelul hilului ovariansaudintr-unovotestis.
Tumorile secretdandrogetti.tJneleau enzimece transfonni androgeniin estrogeni,iar altele
sunt inactive.Excretiade l7-cetosteroizinu ar fi rnodificaI6.Latumorilecorticosuprarenale,
excre{ia
de I 7-cetosteroizi
estecrescutd.
Se manifestS:
.() cu amenoree.
t hirsutism.
vocii.
I modificarea
i
I

atrofie mamard.
hipertrofiaclitorisului.
ArenoblastornLrl
presupuneo tumordprovenitadin resturileovarienede
de tip suprarenalian
tip suprarenal.

Patologia ovariand

Extirpareatumorii ducela retrocedarea

tulburarilor.Atentiela examenulhistologic.
Coriocarcinomul de ovar secretdHCG . Este o formh rard, accelereazdcreqtereastaturalS
sexualesecundare.
si modificdcaracterele
Tratamentulestechirursical.
6) Tumori mixte
Ginandroblastomul - este o structurdamestecatlde arenoblastomcu plaje de celule
grarruloase.
Secretdgi estrogenigi androgenidAnd semnegi de virilizare Ei de feminizare.Se pot
transfbrmamalign.Se extirpdchirurgical.
7) Tumori indiftrente
Seminomul de ovar - esteo tumordsolidd,provinedin gonociteleprimordiale.
Reprezintd1o/"din tumorile ovarului.Are dimensiunivariabile.Poatefi bilaterala.Poatefi
intAlnitdqi la fetile gi la adolescente.
Esteo tumord cu grad mare de rnalignitate.Este radiosensibil.
Tratarnentul
estechirurgicalgi radiologicla nevoie.
B) Tumora Brenner
Poateatinge cA{ivazeci de centimetriin diarnetnr.Poatefi bilateraldsau unilateral[.E,ste
solidS,chisticdsau rnixtd. Histologic prezintdinsule de celule epitelialeinconjuratede o stromd
fibroasi groasS.Derivafie din epiteliulde suprafata.
fie din celulelestromeisaudin resturiwolffiene.
'f ratamentul estechirursical.
9) Tamorile la limita malignitdyii (bordelaine)
Tumorile seroasela limita malignitatiiprezintaun aspectasembndtorchistoadenoarnelor
benigne.Proliferarilepapilare pot ajunee pe peritoneu.Spre deosebirede tumora maligni,
proliferdrile
nu intereseazd
stronracareesterndernna.
10) Tumorile mucirtoase la limita malignitaTii
Apar la examenLrl
rnicroscopic
anornaliiale celulelorepiteliale,dar vaseler5mAnunifbnn
distribuite.
Si celelaltetumori pot fi considerate
la limita malignitatiiin func{iede examenulhistologic.
De obicei acestetumori se supravegheazlatent
in functie de examenulhistologic.de IArsta
bolnavei,tratamentulchirurgicalpoatefi mai extinsca la tumorilebenigne.

Cance-ru-l
ovarian
k . - d 'i ': -

Ocupd locul lll dr.rpdcancerelegenitale feminine. Inciden{acregte dupa 4Q"de,_..3gi.

Posibilitatea
unei tumori sd fie maligndintre 20-30de aniestede 4o/o,iar intre 60-70de ani ajungela
5AVc.
Pe lAng5 vArstbintre factorii de risc se mai citeazd:prezentaunui cancer de sAn, a altor
afec{iunigenitale(irrflamatorii,hormonale),nuliparitatea.sterilitatea.
antecedentele
firmiliare(cancer
la mde apropiate),tratamentele
hormonale.A rnai fost incriminatasbestuJ
din talcul utilizat pentru
(virugi,chlamidi).
tampoane.traumatismele
ovariene,impactulcu diversemicroorganisrne
Rolul
pare
endometriozei
nu
a fii imporrantin cancerelede ovar degiexistdin ovarece fac
cancermulte focarede endometriozd.
- Rolul protectoral parotiditeiepidernice,asociereacll grupa sanguindA II r.ru snnt inc,d
explicategtiinlilic.
.l
I :1 , r ,_
203

r
Cr"rlsde Ginecologic

Ar prezenta ult efitrt beltefic sarcinile numeroase,aldptatul, utilizarea de anticoncepf

iorrale.
estroprogestatrve,(pun in repausovarul).

Formele histologice
chisaclenocarcioamc
l r eaneer ulepit eliai

seroasc10-35o1,t
nrucrnoase
5-10q,
cndonretloide15-2A70

b) TLrmoriieprovenitedin strornaovariand(sarcoame)
oyariene_5l ]c h .
c) TLrmoriieprovenitedirrtesuturilede celuleLeycligar 1i malign
n u n ta ic e l ern a ip u ti ndi ferenti atc.
d.1Tuntor.ilccu celuicgrrrnlinalc,

disgerrninurlul1.-2Io.
Cirrcinomulembrionarl -2%,.

e ) C h i s tu ld e rn to i ds c transtbri l dntal i sn( teratomul l)-19.i

fl M e ta s ta z4e-5 % d e i a tubuldi sesti vsauri roi dd.

Diagnostic
Se punepe allanllleza.
pe sirnptorlatologia
exarnenuI
obieclir local;i generalpe examerrele
paraclinice.
Foaftemult tir'p carcerulovariar evolueaz;i
yterscli'ic. L)rrracest'r.ti.,,cancerulde i.rvar
este depistattardiv in stadii avaltsate.
Eramenulgeneral:faciespaiii.i"sl;ibir-e
progresivd,eclerre.
variceale membreleinferioare,atrageatentia.
Bolnavelepot acuza tulbur[ri dispeptrce.iJL:l'eripelviene,polakurie.disurie. constipatie.
tLrlbur[ride ciclu rnenstrural,
rlarirea.lerolum a abdomenului.
DacI s-a tralrsfornlatrrralign o turrora secretanta.apar semrle in ir:rrctie cle secretizr
horlnonalzi.respectiv tr-rlburarilnenstruale^hirsutisrn. hipcrtrofia clitorisul'i" atroila
'ramarir.
modificiri ale vocii.erc.
Tulburarilesastrointestinaie
persistente
la o f'emeiepeste40 de ani celibataratrebuiesd
atragditr primtrl rAndatentie.Fertteilecit atrtecedente
f-amiliare
de cancercleovar saufemei ati,se cle
sindrornul Peutez-Jaghers(boal5 ereditari caracterizatdcLr polipoza intestinaldq;i lerrtiginozd
pluriofocala)cu un risc ioartemare.
Examenul obiectiv local - poate ardta mdrireade volrrur a abdornenulurpril turnora
ovariandpi/sauascita.
Tur;eul vaginal gasegtein general tulnora parauterindPlecleazl pentru maligpitate
bilateralitatea,
flxitatea,densitatea,
lipsadureriidacdnu estetorsionatd.neregularitatea
tumorii, r_rterul
colul
sunt
deplasate
prezen{a
cie
trrnrorii.
;i
Atentie Ia chisturiieovarienegi tumorile rnici sau ovarele palpabileugor mb.ritedin
menopauzd
carepot fi maligne.

lnllestisatiile paraclinice
r

Pot confirrnaeiementesupiimentare:
Ecografia - rnai aies ecografiavaginaldgi !)oppiercolor pot arita caracteruisolid sau chistic ai
tumorii. prezentade septuri. de vegetatii,grosimeaperetelr-ri
chistic, vasele de neofornratie
eventualrnetastazele
peritoneale
Ei hepatice.

204

l) at ologiaov a ri a rra

Citologia prin "lava.iperitoneal"saua lichiduluide ascitaarat[ prezenladt-celr-rle

tumoraie"l,ipsa

t
I

accstora
nu e.rclrrd
tltnrorarnalignA.
Celioscopia- poale ariita tuurora gi et"ectueaza
din ea biopsic. Dup6 unii autori eristd riscui
runeriituntorii:; tlisernirrarii.
Tomografia contputerizatracontpleteaziinformaqiile
despretuurori(mirime. consisten{d
etc.).
f,aparatomia este trecesardpentrlr examenul lristoloeic. exterrporaneu;;i tarcliv peutll

stadializare.
r Scintigrafia hepaticS.Rx pulmonar, urografia' cistosr;opia. rectoscopia ajutd incadr-area
stacliald.
Devinuneorinecesare
in stadiiletardivedar nu suntobligatorii.
t Markerii umorali pot arata cAt rnai tirnpuriu procesul turnoral. monitorizeazdrdspunsul
terapeuticlsemnalizeaza
recidivele,tumorilerezitiuale.
resresiastabiiitatea,
proeresiatr-rm6rii).
Nu se clispurte
irtsi de utt niarker ideal. Markerii antigeniciiproteineoncof'etale):
antigeuul
carcinoembriorlar
CJrAantigentrlCA 125.evidentiaticlr aiutr)rllianticorpiiorrnonoclonali.
alfafetoproteinlr
clescLrtd.
ytotsenrnala
tunrorarnaIigna.
Mai eristatnarkeriettzirt-tatici
: (ibsiatozaalcr,llri..ii:;riiozlt.
ribonLrcleazal.
ntarkerichintici
(Factor4 placheiar',t
seiertiti
I sc-ric(scadein carcinoarireie.rrafrene).
prostaglaudina
F plasmaticE
pot
scrrrrrala
trrrnora
rrraIiq.rri
Markeriinu sunticleali9i nici specificiisernodificigiin pancreatire
si hcpatitee1c.).
pot
Se mai
ei'ectua
in intregireiidiaenosticului:
Iloziri hormonale (e'strogeni.xpi;egeni) in tumoriie enciocline.examen citotumoral
vaginal lasttci,-'rea
cn aite cAltce!. qrnitale.col uterin), biopsie endometriali (turnoracorp uterin
asocialir).
I-listcrrlsalpittgovrirfia
tuiiorii plin trontpaaluneilain jurui ovarului.
l,' ei. aiali rnilgirrea
Diagno:ticui !!4dial

*ttl

Stadiaiizareic
l' I {; {) I 9()Stadiultr
S t adiuii o
Statiir-ri
Is
l.
Str,.lir"rl

Stadiul lI
S t adiLri
1 i .,
5t : r diuiI I,,
ii.'.
St.iiiiLrl

StacliulIII

S r at liulIIl ,i
Stacliuillls
S t adr ulI l l r
S ir r iiull' v '

'j-r-ntioriiint il,rurilr,.tr__...i:
"iil,.tioieiirnitarAiciru (r\rr.t,ir-r:rscira.
capsuiaintacta.tdrd tumordpe suprafata
extel.nar.
l'ulttordlitnitatdia altrbeieorarr. lira asciti. cu capsulaintact[.liri'I tur.nora
pe
supralataexterna.
T u tn o ri l i n ri ta til a u truisauanrbei e()\ai eci i asci tace conti necel ul emal i gnesar-r
c L tc e l u i ern a l i g n ei n l avai ulperi tonc-al
:au cu cepsul irupti saucu Iesutulrunro| al
pe supralaii:i
ulluiasatrilrlbeieovar-,-'.
!llf'u11.-o]:.'ujgl1i.u.lJ*li]"\,1
il.iiatrrale cu cxtersic pe.iqil&i.*
Extensiela utel'giisau1otrornpe.
Ex te n s i ei a a l l c tc
' :;u i uripel vi ne.
' [u i n o rii rc s ta d i u lII;\ . fi c stadi ulIl B , dareu
l esutulri rni oi nipe:,.i pl ai i raunul a
sauambelorovare,saucu capsuiSruptace conlineceiuienraiignesaucu lavaj
pc:ritoneal
piizitiv.
f
f urrolb uni sau bilateraii apalenriil*.*LJ.*:ltt9_H|"lt44iitlv..,,r.iiisrEg$ , t ' "
i n tra p e ri to n r:aalbec l orni nalepi
c. pi on.l rri rsti nsubti re(
i n at-ar.r
mi cul uibazi n),
q i /s a ug a n g l i o npi o z i ti vil etroperi toneal
i i ngi ri nrl r.l rrerl .raze
sau
superfi ci al e
h e p a ti c e .
T u rn o riu n i s a ub i l a te ral il i rni tatai a or,ardar.c,,r
rrrr;,i .rrii t!.
r.ri forl eal e.
a b d o mi n a l eg.a n g l i o nrnegatrvi .
trnrplante
perironeale
piinala 2cn ;i, saugangiicrni
reir.nirct.troneaii
pozitivi
impianteabclclrninale
peste2 cul sau,'ligagiionrr.erfope
rltonealipozitivi
l-urtora intereseazd
urruisauambeieorganeaLlntci::rlr.l1_L'
iii ciistantf,

205

r
Curs de Ginecoiogie

SimplificAnd.
UICC

Ovar

FICO

TNM
S tadi lI = Tl N 0M0

I'I

T u n ro rdl i mi ta tal a o ra r

f la

Un singlrrovar liri ascit6

la

Stadiulla = TlaN0M0

f,r

Ambeleor are fhrAascith

Ib

StadiulIb = T,.NnMn

f',

Unul sauanrbeleovarecu ascitd

f.

Itrn to rAc tre rte rrs i e

D e l v rn d

II

Stadiul II = TrNnMn

l:.

La uter si/sautromnelird ascitd

II

StarliulIIa = T""NoMn

I't

La altetesuturioelvinefErdasciti

ll|

Stadiul IIh = TrnNnMn

t-..

La tesuturipelvinecu ascitd

TI

Ir

Tumordcu ertensiela intestinulsublire

saula mareleepiplon.l\1letastaze
peritonealc
extrapelvine,
adenopatii
retrofierit0neale

ilI

IVT

Disernindriin organela distantd

IV

T:

StadiulIc = T'"N.,M^

StadiulIic = TrNoMr
StadiulIII = T:NoMo
sau= TrT: sauT3NlMp
S tadi ulIV = ,,11..sfuprrcrl eT dc N M1

fu mo rd

No : lbrd adenopatie
N; : ganglioniregionaliinteresa(i
M16: ftrd metastaze
Mr = metastazc

Diasnostic diferential
Acesta presupuneexcludereaunor tumori ale organelorvecine(mezenter,
rinichi ectopic),
tumori rectale,tumori uterine (fibroame pediculate),tumori salpingieneqi excludereapatologiei
ovarienenetumorale.
in sediulpelvin trebuieexcluse:
- anexiteleacute qi crottice.piosalpinxul.hidrosalpinxul,hematosalpinxul,
o tumord de
trompd,o sarcindextrauterind.
un hematocelpelvin, tumora de ligamentlarg, tumori de
rect.de sigrnd.rinichiectopic.
- in sediul abdominal intrd in discutie chisturile mari ovariene sau a altor organe
abdominale.Tumorile benigne sau maligne voluminoaseale organelor abdominale
(fibrorrruteringigant).sarcinaabdominald,
ascitdde altl naturd(cardiacS,
hepaticd).
histoloeic
Gradul
PrognosticulesteconsiderabilinflLrenfat
de gradulhistologic.estemult
mai favorabilin carcinoamele
binediferentiategi esterezervatin celeslabdiferen{iate.
Evolutie Complicatii
Cancerulde ovar are o evolu{ierapidd.avdndo mareputerede progresare
locald.
Propagarease face pe cale peritoneali cu aderen{ede tip inflamator ce duc la blocuri
tumoraleabdominalegi ascit6.Uterulesteprinspe caletranstubard
gi limfatica.
Propagarea
ganglionii
lirnfaticl invadeaz.d
paracervicalimai pulin ganglioniiiliaci externigi
interni.Pe calehematosend
aDarmetastazele
in ficat si oldmdni

zvo

Patologia ovariaul

Turnorile se pot torsionarezultAndtabloul de abdomenacut. Pot da l'enomenede compresiune

'I-umorilese pot rupe gi da hemoragie, pot
pe organe,pAndla oclirzii intestinale.
se
inrecta.Bolnava
poatedccedaprirrcayexsic.
Tra!ament
Tratamentul profilactig - se va procedala corrsultulginecologic.Educa{iaoncoiosicda
populalieifeminine at'L'r.lnmare lo[. nraselelargi de l'erneitrebuieeducatein spiritul prezenteila
cabinetpentrucontrolulperiodicbianual.
Orice cregterede volutn a ovarului trebuie comunicatd.cunoscdndfaptul c6 orice chist
ovarian mai mare de 5-6cm in diametru care nu redreseazA
sub tratamentin 2 luni, impune
laparotomieexploratorie.lucruvalabilgi pentruoriceovar perceputclinic dupdmenopauzi.
Pe l6ngd examenulclinic, ecografiagi determinarea
antigenuluiCA 125 ca metodl de
scrceningar putearealtzaun diagnosticprecoce.
Miiloace terapeutice
Suntreprezentate
de: chirurgie,chimioterapie.
ra,-jror;r.rpie.
imunoterapie,
hormonoterapie.
Tratament chirurgica{
I-aparotomiaconflltnd diagrtusticulprin e:iainenhistopatologicextemporaneu,stabilegte
procesu
erxtensia
lui neoplazic,indepdrteaz-a
procesuI neopIazic.
Stadiile curabile I si Ii, histerectomiatcrtalacu anexectorriebilaterali este interventiade
electie
.
Otlentectotniava fi practlcat6tlaci in irchidulperitonealsunt prezentecelule neoplazice
(examenul
citological lichidulLri
peritoneair.
L nii airtorirecurg;;ila apendicectomie.
Chirurgia citoreductir.i primari
Se praet'cliin stadrii.ir\.lnsate.
Se indeparteaz6.
ci.i-rnai mult din uter anexe,epiplon,masd
tutnorala.TestitLtt
iie restante
rezidLraie
nu trebuiesadepageascd
1,5-2cmdiarnetru.
Citoreducfia secundari - se practicaIa cazurilein care chimioterapia
a deterrninat
ulr
partialsauexistdrecidive.
rdspr"urs
Chimioterapia
Se cutroscrnai ntulli agenti terapeuticialchilantigi nealchilanli.Dintre cei alchilanti
(Endoxan),lv4elphalan
etrttmerlm:Ciclolbsfarnida
(Levofolau),T'hiotepa(Girostan).
Lei ncalchilanti
sunt:,\driarnl'cina.5
Fluorouraci[.
Muihotrersi.CispiatinlPlatidian).
Alchilantilorli se repro;eazIefectulrnielopoetic.
CispJatinui
i se irnputdefecte
lnealchilant)
sccundare(vlrsdtLrri).
Clrirnioterapiacornbrinatirecurge la 2--?-1agenli alchilanti
nealchilan{i.Ciclurile
ierapeuticeajung la 6-9. De obicei din combinaiie nLr liose;te cisplatirrul.Chirnioterapia
intraperitoneaiise adreseazdstadiilor I gi II sau dupd chirursia cit,.:redLrctir,5.
Este de preferat
c:isplatinul.
Radioterapia - este folositd ca tratamentadjuvantal chintrgiei.dar dozeletrebuie sd fie
foarleridicate(4500razi in centrulpelvisuiui).
Datoritbrnielodepresiei
se fblcsegterar preoperator.Locul ei
;;i leziLrnilorgastrotluodenale
fiind dLrp[ tratamentlrlclrintiocirirurgical.
Are ci indica{iemajo16:seminomulovarian (din celule
sexualenedilbrentiate).

2o7

I
jlt

''1

( r , r r rJ e G i n e c o l o g i e

Iradierea
exclttsivd
pentrucazurileirroperabile
estert:strdusd
gi rezistente
la c[imioterapie.De
obiceisefhceirerdierea
extenria pelvisuiLri"
saptamdni.
-i
(ALr 198.P 32). Se fblosescla pacierrtele
Raclioizololrii
au fost iutrodrtsiin auul 194'()
cu
leziunirezidr-rale
alaturide celeialietratalleltte.
Imunologic - au fbst propuse.
' Imunoterapia nespecificl (BCG - bacil Catlmer - Guerin) asociat ciclofosfamidei.
parvumasociatcitostaticului.
Corynebacterium
Interferonul uman lirntbblastoid - a fbst ulilizatin tratamentulforrnelorrefractare.

Irnunoterapia
Interleukina
ll.

celulari

adoptivi

presupune aclministrareaintraperitonealdcle

Anticorpi monoclonali - se folosesccombinatecu citostaticele.

Hormonoterapia - 50-80%dirr turnorilede ovar prezirrtdreceptoripentruestrogeni.iar 207-5%receptoripentruprogesteron.
[,oculgi eficientahormonilorni.restestabilitd.
ALr fost folositi gi se f'olosescir4edroriprogesteronul
acetat,N'legestrolacetat (Megace).
asocieriale acestoracu h,tinilestradiol.
-iarnor,ilen.
S-aufolositgi un altrestrogen
Au niai fost propugisi analoeidc.LH-RH"
Laparotomia de control (second-look SLL) - are ca scop descoperireaprecoceir
evetrtrtalelor
recidive tunroralecare ar pLiteafi extirpate.Se efectueazdintre 6 luni 5i un an cle la
irrterventia
prirnara.De obiceisef-ac2-3 interventii.

$i
xl

H
il
il

*r
:

Laparotontia
dc colltrolpfesupune
inspectia
rninutioasd
gi viscerelorabclonrilale.
a pelvisLrlui
Examinareamacroscopiciestecornpletatdde luareade biopsii din diverselocuri qi preler,area
de
lichidperitoneal.
in firrrctie
clerezultatva fi stabilitaconcluita
in continuale.
Tratamcntul stadial .
Stadiul I-II - Tratarnentul chirurgfcal (histerectomie
totalScu anexectomiebilateraid+
otllentectol.llie)
la nevoie.Ferneiletinerecaredoresccopii. interven{iase poatelimita la anexecton.iic
cll stlpravegherea
bolnaveildupa ulrelegcoli).Noi slrntempentruhisterectomie
totalScu auexectontie
+
bilaterala olnentectornie
la ne\ole.
ExistSurreleparticLrlaritati
:
Dacd exista intplantLrri
peritoneale
care sunt invazivedin punct de vederehistologicse
combi nd chi rnioterap
i a (Cisplatin+Ciclofosfarn
i da) 3-6 cure.
Dacd tunrora este epiteliaiadar nedif'erenfiat[.
tratamentuluichirurgicalise asociazd
chi rnioterapia
(Cisplatin+C
iclofoslamida)
3-6 cure.
Tratamentul in sta.diul III - IV - Se recurge la irrtreagagamd aflate la clispozitie.
Chilurgiaqi chinriclterapia
riimAnepe primr-rl
lr,c.in cazrrrile
in carerdmdnereziduultumoralurarese
folosegteoschemacucitostatice(fiitoxan
l000nrs,'rn2-Cispaltin50-l00mg/m2).
Pentrucazurilerezistentela chitnioterapia
bazatape Cisplatinse foloseEte
un ageutextrasdin
'l'irxolLri
coa.jirclevAscin doz[ de 135mgirn2irr perfuziede 24 ore.
T'umori le ovarie ne metastatic e
E apreciaza
ca 8-10?cdin caircerele
ovarienesunt secundare.
Punctulde plecarepoatefi:
stomacul, pancreasul,f icatul, intestinr:1,corpul uterin. colul uterin, glandele mamare. Tumora
Krunkenbergesteceamai tiecvent-507c
din tumorilesecundare.

Patolosiaovariand

Punctul de plecareeste o tumord gastricd,mai rar o tumord intestinalS.De obicei este

bilaterald,se asociazddes cu ascita.Este o tumord durd, boselatd,bine delimitatd.Microscopic
tumorile au celule "in inel cu pecete".Tratamentulestechirurgical.
Prognostic
Prognosticul cancerului de ovar depinde de stadiul bolii, gradul histologic. terapeuticir
aplicatd.Rata de supravieluirela 5 ani estede: 90o/oin stadiul1, 60% in stadiulll, 5-l3o/oin stadiul
III.3-47a in stadiulIV.

psEuDoru
MoRALA
ParolocrA ovARTANA
Distrofiileovariene
Distr ofiile p r olifurative
Clasaaceastaincadreazd
o seriede modificdriovarienecu evoluliebenignacareapardatoritd
ale axuluihipotalamo-hipofizo-ovarian.
unortulburdrineuroendocrine
De obiceisunt leziuniproliferativechistice.
Chisturile functionale
Sunt formaliuni pseudotumoralecare se formeazdprin perturbareaevolufiei normale a unui
corp galbensau folicul ovariaucaresuferdo transformarechisticd.Forma{iunearegreseazdspontanin
cdtevasdptimAnisauluni cel mai adeseafbracomplica{ii.

Figura 39

Chist functional

Spre deosebirede tumorile propriu-zise,ele nu au existen(Iautonomd.Patogenialor este

incompletelucidatS.Ar fi consecinfaunei stimuldriovarieneanormalesau a unor tulburdri trofice
locale.Dimensiunilesuntin generemodeste5-8 cm. diametru.
Dintre semneleclinice, tulburdrile rnenstrualesunt cele mai fiecvente. De obicei au o
remisiunespontandin 2-3 luni de evolu{ie.Se pot complicacu torsiunegi dau rupturi cu hemoragie
intraperitoneal6.
Estenecesaridiferenlierea
de tumori ovarienepropriu-zise.
a) Chis turile foliculare
Foliculul ajuns [a maturitatenu se rlrpe pentruovula{iegi in interiorul sdu se acurnuleazd
qi tecalesunttasateprogresivpentrua dispdrea
lichid iar celulelegranuloase
in tirnp.
20g

Curs de Ginecolosie

Lichidul fblicular cregtegi conline estrogeni.Poateajunge la 7-8 cm. Peretii sunt subtiri,
translucizi,con{inutul este serocitrin.Secre{iaovarian[ este exclusiv estrogenicd.Curba termicd
bazald.este monofazicd,endometruleste hiperplazic.Apar tulburdri menstruale.Se insotegtede
sterilitate.
Dispar spontan.se pot spargein timpul examenuluisause rup cu hemoperitoneu.
Se pot goli
prin punctiesaucelioscopie(sestLrdiazd
histologiclichidulextras)sause extirpdchirurgical.
Tratamentul - necesitdprogestativede sintezdpentru blocareahipotalarnohipofizarl qi
pentrua er ita rccidirele.
'Progestativele
au efectfrenatorhipofizargi sunt:
o

o
r
.

Estroprogestativemicrodozate ce confin 50 de microgrameEtinilestradiolper tabletd qi

Norethisteron(lmg.) sau Norgestrel(0,-5mg.). (denumirilecomercialeNonovlon, Eugvnom)
Zltb.zi.
Progestativemacrodozate(Depdprovera)250 mg. pe fiol5 progesteronsintetic,Lynestrenol5
mg/tb; Orgametril5mg./tb etc 2 tblzi.
analogii de LH (Buserelin).
Danazol ( l7 atfaetiniltestosteron)
2 tblzi.

Laparotomia devirtenecesard
cAndchisturiles-aucornplicatsauin situa{iacdnd clristr,rl
are
dimensiunipeste8-10cm. saucAndchisturiclriar maimici de 8 cnr.persista
mai mult de 3 luni. sau
la femeilein climacteriu.
Laparotorniasau celioscopiaface ablatiegi se d6 la eramenhistopatologic.
in acestcontext
trebuie sd amintinr foliculul ovarian persistent.Semnificatiaacestuiaestrrlipsa ovulatiei. Celulele
folicului secretd estrogeni,endometrul se hiperplaziazdfard"transfbrmareglandulard (lipsegte
progesteronul).
Bolnava prezintdtulburdri de menstrua{ie
gi sterilitate.CLr tinrpul foliculul iEi
inceteazdactivitatea.endometrulse descuameazd
cu metroragii.Persisten{a
foliculLrluiovarianeste
ciatade ac{iuneaexcesir,da FSH gi lipsei pick-ului de LH pentruovulalie sau de capsulaingrogatl
ovariandce nu penniteovulafia.
'Tratamentulpresupune
progestative
de sintezd2-6 luni
Chisturile luteale - Corpul galben voluminos chistic (luteomul)
Se intdlnegtein sarcirtagetnelard,sarcina molard qi coriocarcinom.Se datoreazdunei
excesivetransformdrilutealea celulelorcorpulr"ri
galben.Factorulde stimulareeste HCG. Ajung la
dimensiunide 3-10crn.Disparduparezolvarea
nagteriisautratarnentul
molei gi a corioepiteliomLrlui.
in acestcontesttrebuieamintit existentain ovar in anumitestadiia unui corp galbenrupt cu
sefitnede inundatieperitonealdce necesitdtratamentchirurgicalcu enucleerea
corpului galbensau
rezectiide ovar.
Se intAlnescgi corpi galbenihemoragicinerupti(de voluinul unei nuci uscatecare bombeazl
pe suprafa{a
ovarului)
in tratamentelecu HMG pentrustimulareafoliculardurmatdde HGC (hormon gonadotrop
corionic) pentrttstimulareacorpului galben,se poateproducerupturacorpului galbencu inundafie
peritoneald.

Boala polichisticdovariani
Steingi Leventhalau descrisin 1933un sindromcaracterizat
prin:
- sterilitateanovulatorie.
.- obezitate9i hirsutism(neobligatoriu).
- amenoreedefinitivasauspaniomenoree
mai putin de 4-5 menstreanual.
210

Patologiaovariand
.

.l !-:{/\r{ t
"''1,,$llt,i:
-.fi ,.,
fj,t

lr , r l{: i, . i

!-;i,:rlij,?

albicioasd, '
La examenulclinic ovareleapar mai mari dec6tin mod normal, cii--suprafafd
po(elan".
perfect netedd "ovare de
Sindromul s-ar datora unei dezvoltdri exageratea {esutului
ovariand.Ar
conjurictivin corticalaovaliand.in absenlaovulalieiapargi tulburariin steroideogeneza
existault cercvicios hormonalastfel:seconstatdo produc{ieexageratide androgeni(ovarieniprecum
Conversia androgenilorin periferie ar cregte valoarea estrogenilor.
Ei corticosuprarenalieni).
E,strogeniiar determinaun feed-backnegativ pentru FSH qi pozitiv pentru LH (FSH scdzut,LH
crescut).Nivelul mare de LH cresc precursoriiandrogenilorin ovar care nu se mai transformd:
estrogeni(diu cauzaFSH scdzut.saudefectelorenzimatice).
Defecteleenzimaticeovarienecare altereazdconversiahonnonal6sunt gi ele implicate in
patologiasindrornulu
i.
Recenta mai tbst implicat5in patologiaovarelorpolichisticeinhibi{ia insuficientda Gn-Rh
de cdtre opioizi endogeni (aLr fost g[site niveluri crescute ale beta endorfinelor gi a beta
lipotrofinelor)
Modificarile morfologiceovarienedescrisesunt: hiperplaziateci interrte,diminuarea
proliferdrii celLrlelorgranuloasegi stirnulareareacfiei fibroase din stroma gi capsula ovarelor,
pefturbareamaturdrii fol icul i lor, h iperplaziaendometru
lui, obezitatea.
pus
problema
S-a
9i a uneitransmiteriereditarea bolii.
Semne;i simptome
De obicei femeiaare amenoree4'7ohdin cazuri,infertilitate75oh,henoragii disfunc{ionale
o/o,
2 1 hirsutism 56c/c
, obezitate30Vodin cazuri.
Au mai fost descrise:
P seudo sindroamele p olichistic e ovariene
acestoraesteproduc{ianeciclicdmarede androgeni.
Caracteristica
Distrofiilepolichisticeovarienepot acompania:
- SindromulCushing
- Toate circumstantele
in care erista productiae\cesi\a de androgeni(tumori ovariene
Strr-irrd rr\ariana secretantA de androgeni. sindroamele
androgentr-secretarlte.
hiperprolactl
nei.ui ce.
Tratamentrrlcuprinde3 obiectire
i rtducerea
or ulaliei.
-

hirsutismului.
combaterea
reducereahiperplazieiendometriale.
Clornifen(stimuleazdovulalia) 1-2tblzi de 50 de mg. in a 5
Pentruaceastase administreazd

tirnp de 5 zile.
zi menstrua{iei
rezectiacuneifonndbilateralSa ovarelor.
(dacdhiperandrogenia
este
de Dexametazond
Alte tratamentealternativesunt:administrarea
(Buserelin).
Bromocriptind(Parlodel)ztblzi,agoniqtide GnRh
de natlrd corticosuprarenalS).
- Hirsutismul este combdtutcu antiandrogeni(Cyproteronacetat).Produsul comercial
1-2tblzi.
AndrocursauDiane35 (acestaconfinein plusetinilestradiol'1
ztblzi.
Medroxiprogesteron
Pentruhiperplaziaendometruluiseadministreazd

Hiperplaziastromei corticaleovariene- hipertecoza

Apare irr jLrrul vArsteide 40 de ani, deterrnindsecreliemare de estrogenicare duce la
menometroragii,tendin{[ la obezitale,hipertensiunearterial6, cre$tereacurbei hiperglicemiei
211

Curs de Ginecolosie

provocate,cregtereal7 cetosteroizilor.
Se administreazd
progestative
de sintezdClormadino' 2tblzi.
20 de zile pe lun6.

Distrofiiregresive
Tertnenuleste tnai putin folosit . Este vorba de ovare mici (Hipoplaziaovariani). Lipsa
hormonaldtlorrnalSduce la o maturitategenitalasubnormaldcu menstrua{iineregulate,arne'oreegi
sterilitate.
Ttrlburarile
.rrnrgenetice
.
S-auidentrficar
I sindroame:

Sindromul de insuficienli precocea ovarelor

Fetneiadevineamettoreicd
de timpuriucu toatecelelaltemanifestdriale carenteiestrogenice.
Foliculii ovarierrisr.rnt
"sufocati"in stromaovariand.

SindromuI ovarelor nefunctionale(Klotz)

Boltravaare antenoreeprirnardgi FSH normal. Stromaovariand.este normal6 cu foliculi
primordialiprezentice nu se rnatureazd.

Displaziaolfacto-genitale(Kalman)
Se caracterizeazaprin hipgrplazieovariani cu hiporceptivitatela horrnonii gonadotropi qi
atrofiariencefaluluicu anosmre.
lJneledin acestecazurirdspundla honnoniihipofizari(hormonrgonadotropiextragidin urina
f'erneiila menopauza),

212

Patolosiasdnului

tl

ll PnroLocIAsANurut
il

Mecanismelecare controleazddezvoltareaglandei mamare precum gi activitateaei sunt

gregit.
adeseainsuficientinlelesesauinterpretate
Notiunile de "gland[ rnamar6"qi "sAn"nu suntcompletsinouime,degisLrntfrecventfolosite
ca avfindacelagisens.Termenul"sAn" semnificdglandarnarlard.iesuturileadilionaleconjunctivgi
adipos,mijloacelede fixare, iar "glanda marnarf," reprezintAorganeleglandularedestinatesec{iei
lactate.

PAToLoctEt
SANULUI
SImproruELE
Cele mai frecventesimptornein patologiasAnuluisunt:durerea.senzaliade tensiunemamard
sauprezen{aunei rnasetumorale.Acestesimptomesuntcomunepentnlpatologiabenigndgi rnalign6.
Patologia sAnului (7o)

VArsta
bolnavei

Simptome

Fib loa denom ( l97o)

1 5- 4 0 a n i

durf,,durere,mobil6,tumorAbine delimitatd.
Consistenld
multipld(14%).bilaterald(25%\,benisna

Mastozdchisticd(34%)

20 40 anl

Leziunede obiceibilaterald9i multipl6,cu localizare

este
variabild,de dimensiunivariabile,dimensiunea
influenlatdde perioadelecicluluimenstrual,dureresurdd.
tensiunemamarA

Papilomintraductal(67c)

35 5 5 a n l

de
mamelonare.
sauserosanguinolente
Scurgeriseroase
obiceispontansi unilateralla un singurduct canalicular

Ectaziaductal6(4%)

3 5 -5 5a n i

coloratd,aparebilateralpe mai rnulte

Secrefiemamelonard
canalegalactofore,tumord dureroasdperimamelonardsau
areolard

30 90 a n l

Tumorbsolitard.unicd.solidd,durd,imobil[. neregulatd.
prostdelimitatd
prostdelimitatadureroasd;
neregulatS,
piele
cu retractiemarnelonar5,
dureroasi:in stadiiavansate
axilard
in "coai6de nortocal6".adenopatie

Carcinonrmamar(177 )

pune pebazaurmdtoarelor
metodede examinare.
DiagnosticLrlpatologieisAnuluise
oritatea tumorilor rramare sunt descrise de cdtre pacientd.
Autoexaminarea - rna.f
trebuief6cutdincepAnddin ziua a $aseaa ciclului menstrualsau o datd pe luna la
Autoexaminarea
femeile menopauzate.
Examenul clinic cuprinde
- arlornnezocare trebuie si cuprindd: evolu{ia simptomelor,stareagenerald.tratamente
arrterioare(hormorrale), activitatea fizica. factorii de risc (meuarha, antecendenteobstreticale,
cancerde
heredo-colaterale:
antecendente
vdrstarnenopauzei)
traumatisme,
ginecologice,obezitatea,
sAn,ovar.alte localizdri).
tnatnelonare
- inspec{ia- rnodificiri ale volumului s6nului,asirnetrii.anomaliitegumentare,
lcerafii,eroziuni, echimoze,cicatrici.
(retraclii, scurgeri).r.r
- paLparea- cu mAnad plat, circular.din zona alveolardspre perifet'iesau cu indexul qi
Se va nrobilizapieleain raportcu glanda.
cuprinzAndtoatecadranele.
mediusulpe linii semicirculare,
Palparease va face in pozilie gezdnd6,precizAndlocalizarea.limitele.consisten(amobilitateain raport
cu pieleagi planurileprofunde,sensibilitatea.

213

Curs de Ginecolosie

in cazul scurgerilor mamelonare se va preciza:culoarea (galben, verzui, sanguinolent),

prezentasau absen{aunei tuntori. orificiile ductalede scurgere,dacd saurgereaeste spontanbsau
provocata.
bilateraldqi pluriorificialase intdlnegtein galactoreesau un proces
Scurgereamaurelortard
pe
distroficbenign. c6ndceauniorificialdgi uniductaldseintAlneqte
in patologiaorganicdbenigndsau
malignS.
Se vor palpaobligatoriugi foseleaxilaregi supraclaviculare
cu pacientain pozitie gezAndd
gi
nrembrelesr-rperioare
in abductieugoard.

Exaruerue
PARAcLINtcE
\Iamografia poate detecta cancerul de sdn in stadiile incipiente,potential curabile.
:
Mamosrafia.spredeosebirede examenulclinic caredepisteazaii;;G ;; pr;i. 1.cm.poatedepista
microcalcificdrilecaracteristice
canceruluide sdn qi care corespuudunei tumori mai mici de 1 crn. -Turnorileagresiveigi dLrbleazd
volumulirr 60 de zile,timpul mediude dublarea turnoriiestede 100
de zile.
TinAnd cont de acest lucru probabil cd neoplasmulde sAni ar ap[rea la 4 - 6 ani de la
depistarea mamograficd. N'lamografia se efectueazd.la toate ferneile inaintea biopsiei pentru
localizarea
zoneide biopsie.
i

fs
ffir
fi':

Se recomanddefectuareamamografieiannual,la femeilepeste50 de ani, sau la femeile cu

patologiemamard,la 3 ani la ferneile?ntre35 - 40 de ani.
.'
Ecografia esteo ntetoddsimpld.rapidd.Poatefi Lrtilizata
ca s,creening.
esteneinvazivd,poate
"
diferentialeziurrilechisticede cele solide 9i poate fi folositd pentru ghidareapunc{ieiaspiratoare
biopsice.Recerrt,se utilizeaza16locirnetria
Dopplerpentrlrstudiulfluxului sangvinemamare.
Termografia poateavearol mai alesca indicatorprognosticin tumorileagresive,caretind sd
-,
fie mai termogenice.
Cancerulde s6ncu o termogramanegativdare un prognosticmai bun decAtdacl
tennogramaestepozitiva.
Tomografia compr.rterizatddetecteazd procesele maligne prin mlsurarea dinamicb a
lo
concerrtra{iilor
anormalede iod, reprezentAnd
un indicatorpentruleziunileprecanceroase
(detecteazd
leziuniintre5 mm qi 1,5cm).
Transiluminarea poatedepistaleziuni malignenedepistateprin alte metode.
sAnuluiestelirnitatd,poatediferenlialeziunile
,'. Rezonan{amagnetici nucleardin investigarea
malignede celebenigne.
, Galactografia - constdin injectareaunei substantede contrastpe canalulgalactoforpe care a
zonade biopsie.
apbrutsecre{ia,
vizualiz6ndu-se
aspectulcanaluluiqi localizAndu-se
Punc{ia aspiratoare - se realizeazdcu ur.rac fin pentruexamenulcitologic sau se face cu un
ac specialpentrupuncfiabiopsicaqi carese folosegtepentruleziunide c6fivamilimetri.
Examenul histologic - se poate face extemporaneu,din tumora extirpatd sectorial,
completeazd
celelalteinvestiga{iigi stabilegte
conduitachirurgical6.

PRroIocIA MAMARAgeNICHA
An o ma l i ima ma re
Amastia - absen{atotalda unui sAnsaua ambilor sdni,carepoateaveao cauzdgeneticd.
foarterar.
Atelia - lipsamamelonului,seint6lnegte

214

Patolosiasdnului

Glande ,nilmare accesorii - se situeazdpe axa ernbriologicdaxilard, aparecu o fiecvenla

de I - 2 Yo' Pot fi inaparente
clinic qi se manifestdde cele mai multe ori in cursul lactatiei.cind se
tumetiazdqi devin dureroase.
Hipoplazia mamqrd - poatefi uni sau bilateral[ gi se asociazbcu insut'icien{a
ovariand.
hipogonadism.
agenezieovariand.
Hipertrafia mantard - apareurti sau bilateral, poate fi "idiopaticd", cu caracterfamilial.
CAndaparebilateral.poartatrutnelede macromastie. Cauzaestenecunoscutd.

Se manifestdclinic in prezenfaunor formafiunichisticepalpabile,influenlatede perioadele

ciclLrluiInellstrual,senzatiede tensiunemarnarii.dureli. Estecea mai frecventdmastopatiebenignd,
leziuneafiind bilateraldin celemai multe cazuri.Afec{iuneaaparela femei avdld vdrstaintre 35 - 45
'
de ani.adeseori
nulipare.
Simptomatologie: Apare initial o senzaqie
de tensiunemarnard.fbra modificiri palpatorii.
Ulterior glandatnamardse mdregteugor,consistenta
cierinenoclulara.se palpeazdfonnaliuni unice
saurriultiple.discretneregulate.
fhrd modificaride fixarepe pianurileprofulde sauretractiicutanate.
Manlografiapoatedecelaforrnaliunilechisticeca gi ecografia,dupd care se poateface gi o punctie
citologicS.Biopsiaesteindicatdin fbnnele chisticehemoragice,
in placardelemastozicepersiste.te.
in cazurilecu citologieatipica.
Tratamentutul- estenteclicamentos.
Se pot administraprogestative
de sintezd(Linestrenol).
Datoritaactiuniilor-atltiestrogenice
in perioada16 - 25-aa cicluluimelsrrual.sarrdin ziuaa 5-a- 25a a ciciului trreustrual.Se tn:ri p.lt administraanticonceptionale
combinat,--.
cu cloze rnipime tJe
estrogerti.
tirnpde 3 - 5 luni.Recicliva
apareinsdh 5Ao/o
din cazuri.dupaoprireatratamentului.
Administrarealocaldde progesteron
prgnrastop)are efecte
tirnp de 3 - 6luni (\-las!_opr_of'en,
bune dar inconsialtte.l'ratamentulchirurgicaleste aplicat atuncr cand existd neconcordante
intre
dateleclinicc,citologicegi ceielalte
investiga{ii,
exciziafiind lirnitata.

F i b ro a d e n o mu l
Esteceamai frecventdleziunebenignda sanuluiia i'emeiatAnari.La paiparese deceleazd
o
fornratiune.
de obiceiunic5,bine delinitata.cu sLipralata
netedd,rnobild,neclureroas6.
in l5 - 20g6
din cazuri fibroadenoatnele
sunt multiple.SLurtcie ciir-,ensiuni
medii: ? - 4 crn,
modificd
-!.9:$i
consistenfa
in functiede perioadelecicluiurrnerrsrrual,
iar dupa rnelopauzir"g.es"ura.Din punct de
vederehistologicfibroadenoameie
au t' .tublaoroliferare:epiteliali q;iconjunctivd. : : ,
'lTratamentul
este chirur,,i;al. practicAndu-se
excizia turnorii impreundcu o zond de ,tesut
sindtos.

T umo rafi l o d d
Este o varietaterari, se poate intAini la orice vdrstd, este uniiaterald,este o tumorA
fibroepiteliala,histologic coniparabild cu f-ibroadenomulcu o dezvoitare mai pronunfata a
componenteiconjunctive.Are o evolu{iebenign6.Tumorilesuntrotuncie.uneoriboselate,policiclice,
lobulate,4ure, nedureroase.
Existenlaedernuh.ri
;i a uiceraliilornu reprezintdsernnede malignitate
odatddiagnosticullristologicfiirtd pus.Tralamentulesteexclusivchirurgicalgi copstdin exerezalarg6,
a tumorii, urmatdde reconstructie
mamard.

215

Cursdc'Ginecologie

Galactocelul
care apareadeseadupd ablactaregi care conline lapte alterat.
Este o colecfieintranramard
Clinic apare ca o forrrratiuneturnoraldcr"rrnargini netede,bine delirnitatS.mobilS, neaderentdla
plarrurilesuperficialesauprofunde.Femeiapoateprezentao scurgeremamalonardlactatd.Cazurilecu
evolulie trenantdpot prezentacalcificdri,ludnd aspectulunor tumori dure. Tratamentulconstdin
incizieqi drenaj.cu e\tirparea(esutuluialteratdin jur.

l n fl a ma l i i l ema ma re
Reprezintao patologieacutdsau cronic6.Formeleacute(mastita,abcesul)apar de obicei in
puerperalitate5i se manifestdclinic prin apariliaunei zone indurate,dureroase,rogii, edema{iate,
irrsolitede febra9i frisoane.
Forrna cronicd poate fi reprezentatdd"
. Aceastdpatologie apare
"itottnoto"urr
qi
prin necrozagrasimii periglandurale estefi'ecventasociatdcu sg.dillpg4lgfiS! La palparese simte
o turnordsuperficialdce nu tine de gland6.se mobilizeazdodatdcu pielea,are o consisten!5
fermd gi
este neregulata.putAnd duce la confirzii cu leziLrnilemaligne. Examenul histologic stabileqte
diagnosticul.

Tumori papilarebenigne
Papilomulintraductal
Are o fi'ecven{dde 70 - 800%,apare la femeile intre 35 - 55 de ani. Se caracterizeazd
prin
scurgerirnamelonaresanguinolente,
unilaterale.Are dirnensiunimici, de 2 - 3 mm, se dezvoltdin
zona periareolard.intr-unul din canalelegalactofore.De obicei nu se palpeazdnici o formafiune
tumorald.Examenulcitologicefectuatdin secre{ieva eliminao leziunemalignd.Galactografiapoate
ardta prezen{aunei proliferdri tumorale intraductale.Histologic, tumora este alcdtuitd din mici
proliferaride celuleepiteliale,
cu aspectbenign.
cuboidale,
o rezec{iesectoriald,care cuprinde canalul
Tratamentul este chirurgical,efectuAndu-se
galactoforgi lesLrtulmamaradiacent.

unucttA
PerolocrA MAMARA
Boala Paget
Se dezvoltl la nivelul mamelonuluigi este o tumord epitelialdmalignd care se intAlnegte
destulde rar.
Simptomatologia - se manifestd irritial ca o senzaliede usturime, prurit la nivelul
mamelonului. Apare apoi gi o secre{iemamelonard.Caracteristiceste prezenfa unei ulcerafii
Histologictumora
crusteidetermindo micd sAngerare.
mamelonare,acoperitdde o crustd.Detagarea
esteformati din celulemari, palide,cu unul saumai mulli nuclei cu vacuolein citoplasm5.Evolu{ia
estelent6.dureazdcAlivaani.
Tratamentul - estechirurgical,acelaqicain celelaltetumori maligneale sdnului.

Cancerulde s6n
Cancerulmamar reprezint[cea mai frecventdboalSmalignd a femeilor. in {drile cu nivel
ridicatreprezintd15 -20oAdin toatecazurilede decesprin cancergi2 - 5% din toate
socio-economic
decesele.in ultirnii ani incidenlacanceruluimamarcregtemai rapid decAtrata mortalitAtii.Cre$terea
216

Patologiasinului

inciden{eiesteexplicatdprin cre$terea
depistbriiprecoce.cu toatecd depistarea
tardiv6,in stacliulde
rnetastazI,r.rua scdzlrtsubstantial.
Patogenia canc erului ntentar
lpotezeleincluclefactori virali, geneticigi endocriniin cadrul factorilor de risc, deoarece
agentulcauzalnu a putllt fi inca evidentiat.Procesuloncogeuezei
presupune
rnodificdriale expresiei
unei gene,urmatede transformdricareduc la apariliaf'enotipLrlLri
ceiularmalign.in cancerulmamar,
celemai frecvente
anonaliigenetice
suntarnpliticarile
AND. in specialla nirelul protoor.rcogenelor.
Factorii de risc irnplicatiin genezacanceruluirnamarsunt,
vArsta - frecvert{acea nrai tnargesteitr postrnenopauzir.
riilsta tlinrrlat-iindinsd un lactor de risc
crescut:
is.toricf'amilial de cancer mamar - risculse anrplifrcacLr800.,.thcttrrLrl
seneticin acestcaz fiind
'
irnplicatin mai putin de 3%odin cazuri;
r cancermamar anterior - risculde cancerrnar.nar
contralaieral
ere;tecu 0.5 - l! i ia t-lecare
an:
'
'

'
'

patologiemantardbenign[ (boli proliferative.

hiperplazii
atipice).risculcre5tecLr-10.,:
f'actoricndocrinicndogeni- tlenarhatarcliva"
precocereduceriscul.Risculeste
ca gi rneuopauza
cfesctttla f'erneile
cal.:au pritnasarcinddupa30 - 35 de ani, la nuliparegi in menopauza
tardi\4.
rmplicdndastf'elestrogeniiin ipotezagenezeicanceruluimamar:
factori endocrini exogeni- contracep{ia
oraldse parecd nu inducedec6tun risc relatir,',
de I - 1.1
oZ.Se parecd o rrtilizareprecocea contraceptiei absentasarcinilorar cregteriscul;
;i
f
factori de mediu - riscttl ar cre$tein cazul unei diete bogatein grlsimi, in obezitate.furnat.
alcoolism,stress.
Diagnostic

in prirtttrllAnclse pune accentulpe depistareaprecoce,prin metodeleclinice gi paraclinice

expuseanterior.irt cazul cdncldiagnosticulcle procesmalign este confirmat prin: aspectulclinic
(turnord durd. neregulatd.cu contur imprecis,aderentdla planurile profunde giisau superflciale,
matnelonretractat,tegulnentein "coajdde.portoc4ld",
ulceralii9i adenopatie
regionala)sauparaclinic,
trebuiestabilit[stadialitatea
disenrinar.ilor
la distania.
9i posibilitatea
Clasificarea stadiald
Clusifir:orea7'NM - este cea rnai Lrtilizat5.se aplicd numai pentru carcinoarne,confirmarea
histologicdfiind obligatorie,in care
l- = tumola
N - ganglionilim fa ti c ire g i o n a l i
M - metastazd.
T, - tnmoraprimardnu poatefi apreciatd
Te - nu existdeviden{auneitumori
Ti. : carcinomin situ;boalaPagetlbrd tumordpalpagi16
T1 - tumordpdndla 2 qn diametru,fbrdfixarela fasciapectoralului
T 1"- 0,5 c m
Trb > 0,5 cm< I cm, f ixarela fasciapectoralului
T , . - > l c rn < 2 c m
T r - > 2c nidar < 5 c n r

217

Cursde Ginecologie

T2,,- fhr'6fixare Ia nrLrqchiul

pectoral
Tr5 - cu f-ixarela mugchiulpectoral
T j- > - 5c r n
'I-3.- fbri llxare la rnu,schiui
pectoral
T rr - c u f rx a rci a n ru Sc h i upl e c to ral
T a - t um or dd e o ri c ern a ri rrre
c u e x te n s i e
l a peretei e
toraci c
'i-a.- iirale il peleielcioracic
T 1 1-, e d e n rtc o a .j d
.re p o n o c a l du, l cera{ i e)
Tlg - T15-FT1,
- ciu'cinonrinllilntator
T1,1
N, - gang l i o n ini u p o t fi a p re c i a ti
clinic
Nr , - S ang l i o nai x i l a ri .h o mo l a tc ra lni .e p a lpabi l i
N; - gang l i o niirx i l a ri ,h o rn o l a tc l a lpi .a l p abi ldar
i rri obi l i
N2 - ganglioniaxilari.hornolaterali,
cu ntetastaze,
flxati
Nr - metastaze
in ganelioniimantariinterni.hornolaterali
;i supraclaviculari
M6 - absentametastazelor
la distanti
M 1 - nr et a s ta zl ia d i s ta n td

'Metastaz.area
Cel rnai tt'ecrentaparntetastazele
pe cale limfatica,avAnduriniroarelelocalizari:ganglicinii
axilari(carcinollsituatin cadranulsuperoextern),
in ganglioniimamariinterni.(carcinomsituatl|ngi
lnalxelon,pe linia nrediartd
sauin jumhtateainternAerglandei).ganqlioniisupraclaviculari.
dar nLlmai
dupd metastazarea
ganslionilor axilari. Metastazelela distanla se produc tot lre cale limfatica:
pulmon.os. ficat,ovar.creief.suprarenald.
Posibilitatea
disemindrilor
poatefi evaluatdprin dozdride
eltzimeserice.biomarken.racliografie
pulmonare.scintigrafie.tomografiecomputerizat[.etc.
Histalogia - cele mai frec-ventetipuri histologice sunt: carcinomul canalicular,
adenonocarc
inomul.carcinontu
I pieIi i. sarcornul.
T'ratament
TratamentuLprofilactic se adreseaza
in primul rdnd depistariiprecocea canceruluide
'l-ratamentul
sdtt.
curativcuprindetratanrelrtui
chirurgical,
iradierea.
chirnioterapia,
terapiehormonali.
Tratamentul chirurgical cuprindertrairlulte teirrici operatorii:rrrarnectornie
sirnpli cr-r
lirnfadeltectonieaxilari (operafia Pafter). rnastectorniccu abla{ia celor doi pectorali. plus
Ii mfadenectorn
i a axiIard(operatiaFIalsted).
Chimioterapia - se folosegtein asocierecu iradiereagi tratamentulchirurgical.Se bazeazir
pe faptul cd cele rnai sensibilecelulela citostatice
sunt celulelein plind proliferare.Se utilizeazl
agenti alkilan{i ('b.iclofosfarnicle.
clorarrrbucil).antimetaboliti(metotrexat.5 fluorouracil), agenti
(vincristina.
antirnitotici
prodLrEi
r'inblastirra).
electrcfllici(cisplatin).Se utilizeazi in cazurile
avansatedupi tratarnentul
chirurgicalsauradioterapie
ca prim timp terapeuticin tumorilelocalizate.
Iradierea - radioterapiamai utilizatdesteterapiacr-rtelecobalt.care penetreazd
profund gi
are o iradieresuperficialdredus6.Se r-rtilizeazi
pr_e
saupostoperator.
Hormonoterapia - se bazeazipe hormonodependenta
ianceruluide sin. Se bazeazd
pe:
- reducereasintezeiestrogeniceendogeneqi se poate realiza prin ablafia ovarelor in
premenopauza:

218

Patologiasdnului

utilizareadrogurilorantiestrogenice.
cel nraiutilizatestetamoxifenul.
utilizareaprogestativelor: g1elrqxiprogestero'gi acetatulcleinegestrel.
r-rtilizarea
interfbronilor- o farniliede glicoproteinecu ef'ecteasupraproliferariicelulelor
norrnalegi neoplazice.
Rezultatele
suntcontradictorii.
utilizarea agoniqtilor GnRH - acegtia realizeaza''o_ya{gctorniamedicanientoas6,'
reversibild,
deciinhibarea
funclieiovariene(Busereline.
Gosereline,
Nafarelineetc.).

219

Cursde Ginecologie

HEnnonAGIILE UTERINE DISFUNCTIoNALE

DerrulrelrurRoouceRr
Necesitatea
stLitlierii
ltentttrasiiloi
uterineriislirrrctionale
derivi din insLr{rcien{a
cunoqtirrteior
opiniiiorexistertie
in acestr.nonlent
in literatura
de specialitate.
5i nesistenratiz.area
Aceastdaf'ecfirrrie
avAnd o iircidenti ric-neglijat in porrdercaefectiunilolgenitrlr la t'enreic.irrsu;i terrlenr-rlcle
herlorasiettteritriidisiiurctiona!I
se regdsegte
in fbrnrularidintrecelemai clir,erse:
hcmgragieuterina
1irnctionaIa.
rnetrr-rpaiie
gic5.efc.
hernora
.\ceasta rrrultitudinede formulSi'iderivI dilt insuficienlacunoa$terea cauzelor f i
nrecanisnrelor
ce duc la sAngerare
uterind.
in patologiageneraldsLtnttrulte siiuaiii cAnclexistdca manifestarelnetroragia,flar ip care
uterutleste "victinrd"qi nu cauzaltenroragiei.
A;a serintAmplain tLrlburdrile
de cauzdsanguini.?n
HTA. etc.
SAngerarileuterilre lira o moditicare lristologica arior-niaii.ala nunritele sAngerari
disfirnc{ionale
continuii sa fie trna din cele,rnai liecvente si uiuitoareprobieme intilrrite in
ginecologie.
S-afXcutpLr{in
in ultirnultimp perrtruclasificarea
lor.
irr literaturaexisti concei.)tr,:
antagonistebazatepe ciateriisLlarate
qi confuze.IJectt'lttirri,t
defirrit aceastd situa{ie ca fiind o siingenrre u enrlometrului, nrregu{rrlii, excesivti, rxrd sau
prelungitd, originea sa ,fiind in lfuru neoplcziei, infbcyiei, y*rcinii, tliscroziei surtguine,
tru umilisntul suu odtttittistrurea hormonulfi.
O alta definitie a hentoragiiloruterineclisl'unctionale
este acceaci r!.prezirltdhemoragii
prttvenind rtin cuvitoteo uterinri, survenind in ut'oro groviditdtii, e.rcluzinrl o cuuzd orgnnicii a
uterului sau ane-xelor Si.fiind cel moi sdescn (duci rttt itrtottleunul conset.irttounui rlezecltilibrului
hormonal sexual {Bobol,,
- I 993).
Dar aceasti defirtitre. degi relativ reoent6.ilu estc suficientd. nu relet,ii cornplet tctch,ul
nrlsologit,ulprobletnei,tt.Lt'|ttt'eref'erircill,f|trlorlvost'tl,Lar!ocolcarenttptlttte/i
HUD, .yicontportdtt unttntitill.ttitor'!iede urhitrar.iu.
in stabiliree
diagnostii:ulLri
de IJLIDpotapareerori,fle prin Iipsa.fie prin exces.
Erori prin lipsi: sc pot de\coprrri
la exanrenul
localleziunier'n;{ale
sigurorg:.rnicc.
clarcare
nu suntcauzeale hemoragiei
uterinc(er. chist.fitrromsubserr:s"
etc).
Erori prin exces:?nciudaperfectir-.ttlrii
mijloacelorde irrvestigatie
clinice.o
;i a exarnindrii
leziurieorganicdminimi poatetreceneobseri
atil.
Incidenfa este r,'ariabila.
Se situeazaintre 9-l0ozir
din af-ecfiunile
ginecologice.Sunt mai
frecventein perioadaperipuhertarA"
cdnd. dLrpaunele sratisticia.ir"rng
la B0 - 90a,hdin af-ectiLrnile
ginecologice.Se inregistreazlo scdderereiatira in Derioacia
de maxirndactivitatesexuald5i crescirr
perioadapremenopauzald.
in clinicaa il-a Obstetrici-sinecologie
Craiova,un studiupe 5 ani (1988-1992)a depistai
intre cele 2l 108 irtterndriperitruginecologie813 cazuri au avut diagnosticde FIUD ceea ce
reprczintir
3-850/n
de cazuri
Kistnera raportatcd 5o/r'din totalul interrrdriloreinecologicegi 609/r,
din chiureta-jele
efectuate
in scopdiagnosticla Free Hospitul.frtr Wontenin 1970au fost datorateaoestorsdnserd,g.

224

ilenroragi
i le uterined islirnctiona
le

N o l Iu tu P R IVIND
MEcANISM UL
coAGULARII
SANGUINE
N OR MA L gEt P ATOLOGICE
Pri m e l e l o rrn u l d ri p e rti n e n teasupra mecani smul ui coagLrl drisangui
i
neaparti n

1i l .\t:hm. it 5i
sLtttLcitate Ia rniilocui secolr"rluitreoLlt.Cottfbrrn te,rriei sale coagularease realizeazdprin irrterverrtia
a
3 ftrctori: fibrirrogenul, protrornbiira gi tromboplastina. in anril lB80 Arrhrr.r
pg,qe.r au aratat
;i
it t lpor t an !ai o n L rl rrid c c a l c i tt 5 i n te c a n i srnLrl
coagul dri i i ar i n i 9,.)-' ,,l 1or.rri r,i
l
:,
a fonnLrl atteori a cl a sici a
coagt.rlSiliin virtutea cdreia protomtrina este translbnnatd prin acliunea trornboplastineiqi
a iopilor de
calciu. it't taza ttrlrritoare cotttplexul obignLritac{ianeaziaasupra
iiblinogenLrluipe care il tra6sfbpld in
flbrirra. Aceastd teorie a fost dezvoltata dc cercet5rile ulterioare irr 196-1Mctclicrrlarte
clescriind
t nec at listl rucl o a g trl a ri ic i t o " c a s c a d i e nzi nrati ci " . i n aceasti conce,i ti ccoagul area
cupri nde trei l, ze:
trornltortlustittr;it.tt'tttareu.tronrbinofbntn.trt'{r tri.Tihrinofbrntat-c{t.

L'crarile ulterioarer'ai alesale lui Hentker1970a' incer-,rai

sa rnrbundtdteascd
tecrrialui
:\(rttFarlurte.propunincio "cascRciir"
in -4 trepte: in tra;rta l. actroneazaiactorii FXII si IrXI" in
treapta a I[-a lilX 9i FVIil. in treapta a ltl-a FX 9i F',r:i in treaptaa [\ -a Fli Flla (trontbiniii.
in
aceastir
teoriclbsfolipidele
iurer-r,,in
cel putinin 2 trepi;
Trtlmboplastinolbrmarea. irr aceastdetapir suni ciescr-i-.c
o serie de procese menite sE clLrcii
iti i't''r'tniltea
tronlboplastinei active capabilS si traustbnnc protrombina in trombini. Formarea
de
t r onr bgpl a s i i n aa c ti r A a re i o c p c d o u 6 cai :
a ,| In tri n s e c i : c i e n ti tn i taa s tl e l perrtruci nu face apel decl t l a l aci ori pl asrnati cii mpreund
cu
l:'-)"pl;:chetar"i{cactiiie crtt'ecottciLtcla ibrnrarea trornboplastineiar fi ulmdtoarele:
contactul sAngev as lez at i i t i ' i Y o a c ti re a z ti fa c to | L rl i -i ageman(t-X l l ) care acti veazd f-aci orulpTA (FX I)
react ie
indepet r d e l ttidl e i o l l i d e c a l c i ri . fr X I a este i l n produs i nterrnedi arcare aci i veaz-a
f-actorrl FI X in
pr ez ellla i o rri l o r d e c a l c i l r. l -a c to ru i IX.a reacti oneazdapoi ca factori rl l -V i l l
i n prezenta i o' i l or cle
c a! c iLtgi a fo s l ' rri i n i d u l u p
r l a c h e ti rrg i l brrneazl l actorul F V III a crl i e este ul t acti vator
l abi l si car e
actroneazeia randul lui asilpra iacforLrluiFX pentrr"rf,ormareade fact.r.F Xa.
,'\cesie:t itlrnreuttAcu tbsfolipidul plachetar F3 sr cLr lactol.ui i--\, lbrmeaza
tlonr bop lastinir
1r l: r s r nat i caAettr i i
\ l ti c l l l l i s l l l ' LI i t.i i ' l rl a ri itl ' i l n tb o pi a-sti nei
acti re este deci 9 succesi ul e,,l ereacti i i l t care fi e car e
pr O Clu: , :i !l i \tl i i i i . i .,i ,... i r .j J i ,\.:ri rl
l .rL.!.,rrc.f,r.,rrl r.i Si rC
rtl l i V eS teU l te:fi Ordi S tfU S .
Ir.a.L,trZi riiliei
h1 l ' .x tri n s e c :i :r-:i r n rL i i il .rl ri r ..rpru. .Jp1r1i l f.,,p,i ;;5t;rra
ti sul ardesti :ai rsentAcl i n ci rcr,rl ati ef iinci
pt ' ez ent i i tr l i n el e te s tttttt' il c t' !-i c l ' .p l i ntrtri . eter i r:rpr'rrrti
e
cLl procoi t.uerti naFV l l este posibila
t r ans f or ln a rc al a c to n tl u i l ;X . i l r { ' a c ttrracfi r FX .a. D ecr tronrbopl asti rra
ti sui ;i rzieste epzi ma. [:X est e
s t t bs t r at u li a r F Vl l e s te c a ta l i z a to l u lre acti ei .Li l l cri or estecornunf,cai i i utri i rseci .
Trornllinoftlrmarea.

i{eprezinta o succesiunc cle reactii ilr unn;r crrora protronrbina este

transrbrrnati in trorniriiri sub influenta trornboplasiinei proces cirre se drrsllgs3ri
in prezenta ionilor
de calciu. Protrombina este sitbstratLrliar tronrbroplastiriaacfivata ;rre rol r.ie
cnzinrd hidrolitica.
l r " r lnr i' r inre
a z u l ta ti a re . l a rd n d u l s i . u n rol cl eenzi rnaproteol i ti ci rcu ac{ i r.i ne
si mi l ara tri psi nei . da r cu
r t r c t ' iI it it it tt rrrl i rri irrrti im;trc .
F'ibrinofnrmarea.

ittti-.'i plrrna etapa, prin acfiunea trombimei asLrprafibrilogerrului, se

lr ioduc e de s p ri n d e re ad i n l a n tu ri l e u g i B a doua fi bri ncpepti deceea ce i uce l a agi esareamol ecu lelor
t ie f ibr inog e n ;i i o rtn a re ad e n ro tto ttte ride fi bri ni . A ceastdfaz6 este rcrer.si bi i a
mo' orneri i de fi br ina
iiind solubil in uree -5N4 sau acici tricloracelic. Monomerir nu au capacltaicr
ile a opri in mod eficient
rdtrgerarea"itr
urmatoare se fbrmeazi un cireag soiicl prin Lrolinrcrizareantonomerilorde
fibrind
"rapa
c ar e s e de s { I$ o a ri ri l l D re z e n tal a c to rui ui stabi i i .:ai orci e fl bri rri F-c1.,gi
i . X III
conconti te nt in
pr e: z et r [ at i ' tl i " n b i n esi i a i o n i i o r c l e c a l c i i ;. S e c.hti rrel l bri na cal e c]si c
i i rsol ubi l h i n uree sau i n acicl
i r rc lt t t ac . .ti c .
zz l

Cursde Ginecologie

M o d i fi ci ri a l e co a g u l i ri i
Apar in sitr,ratialipsei unuia sau a mai multor dintre factorii descriEi.l)eficitul poate fi
congenitalsauclobAndit.
i'r pt'','n"eriegoriese?nscriudefecteleereditare?nsintezaunor factori.
Exemplulclasicil constituie
hemofiliaprin lipsafactoruluiF Vllt qi a l5% din facrorulFIX.
Dar aceastanlr are inrplrcalii rrajore in patologiaferninini, intrucAtacesteatransmit boala. dar
f-errotipic
nu o prezirrti.
Defectele dobAndite ale tnecanisrnuluicoaguldrii apar in diverse afec{iuni cum ar fi
insuficienlahepatica.unde eristh un deficit in sintezaunor factori ai coagLrldrii:
Protrornbina,FVII,
FIX, FX gi fibrinogenul.Sintezaprotrombineiqi a FVII, F'lX gi FX esteafectatdgi in cazuldeficitulLri
de vitarninaK care la rArrdulei poate fi generatdde modificari ale florei intestinalesau de lipsa
secretiei
brliarein tubuldigestiv.
in flne scddereacalciuluiionic intervinein majoritateaetapelorcoagulSrii,clar,acestdeficit
se rnanifest6cu semneclonicede tetanie.
intr-o succesiunelogic[ a dinarnicii procesuluide coagularegi postcoagularese impuue
enuntareacAtorvaprincipii privind fibronoliza. Procesulintervinepentruindepdrtarea
unor cheaguri,
trombi, etc. Func{iortalproenzirnele-protornbina
sau plasminogenulpot fi activatepe cale endogeni
sau exogen6. E,le produc formarea activatorului in sAnge. prin mecanisme neuroumorale.
Fibrinoliticeledirecte(streptokinoza
de exemplu)activeazdasuprasistemuluienzimaticfibrirrolitic
nemijlocit.
Fibrinoliza poatefi locall sau generali. Cea localdse realizeazdsLrbinfluen{aunor"factori
tisulari - fibrinolinaza - care activeazddirect plasminogenulabsorbitde fibrini transformAndu-lin
plasmin5.Deci enzimafibrinoliticaesteplasminaiar substratulestefibrina.Produgiide lizd a fibrinei
sunt macromoleculegi au la rAndul lor efect anticoagulant.Plasminaare afinitate gi pentru alte
proteinesanguinecum ar fi: fibrinogen,fbctoriF-V gi FVII.
la nivel endometrialun rol importantil au factorii trombocitariar
in mecanismulhernostazei
gi
(Nashan
coagulSrii precum
fibrina
Kase). Scddereatrombocitelor este asociatd cu creqterea
pierderiide sAngea$acum se vedein boala Wielebrand.SAngelepierdutla menstruatieestelipsit de
fibrind ceeace indicdimpoftantafibrinei peutruhemostazd
"in situ" precumgi a factorilorfibrinolitici
in procesulmenstrual.

CuesrncAREA
HEMoRAGULoR
urERtNE
DISFUNcTtoNALE
Existen(amai multor clasificariale hemoragiiloruterinedisfunclionalederivdgi din faptul ch
etiopatogenia
acestoraesteinsuficientcunoscr-lta.
Dacd urmdrim literaturade specialitateconstatdm
faptul ca in cursul perioadeloranterioareau fost inclusein grupa hemoragiilordisfunctionaleunele
hernoragiiuterine de cauzdstrict precizata,care astdziau un statut precizat,lir[ sd implice condilia
disfnncfionalitelii.in acest sens se citeazaclasificarealui Beclere din 1996 care stabileadrept
clasificareetiologicSa hemoragii lor uterined isfunclionale
urmdtoarea:
l. hemoragiiuterinefunc{ionalede origineinfecfioasd;
2. hemoragiiuterinefunclionalehormonaleprimitivede originecongenitald;
3. hemoragiiuterinefunclionalehormonalesecundare
de originepremenopauzalS;
4. hemoragiiuterinefunclionalehormonaleprin hiperestrogenie
terapeuticd.
Fdrd indoiald aceastdclasificareare cdtevaelementecare au rSmasgi astdziin actualitate dar
procesuluipatologicin sine.
includereaoriginii infec{ioase
insuficienlacunoagterii
dovedegte
'in1968Voi'usgiNori clasific[ hemoragiileuterinedisfunclionalein2mari categorii:HUD cu
cicluri ovulatorii si HUD cu cicluri anovulatorii.

Hernoraei
i le uterineclisfunctionale

A.

1 . C i c l u ri o v u l a to ri i c u c orp gal ben normal:

l .C )l i g o rn e n o ree:

- cu fazdprolil'erativd
lungi.
- cu fazdsecretorie
lungd.

2.polimenoree:

- cu lazd prolifbratir'[scurld
- cu faz6,secretorie
scurtd.

2. Corp galben anorntal:

I .CorpgalLren
insufirricnt:

- menoraglL'.
polintenoree.
premenstruala.
- sangerare

2 .C o rpg a l b e np re l ungi t:

- menol agi t.
- ol i gonrenorce.

B . C i c l u ri a n o v u l a to ri :i
- o li gornenofee.

l .C i c l i c e
- n rcrrorl gi u.
l .Ae i c l i c e
- n rcl nrragi rr.
AceastAclasiflcare cotnplexd se bazeazdpe un {apt. lipsa sau prezeu{aovula{iei, f-aptcare in
ac c epf iuneau l ti v e rs a l da r j u c a u n ro l i m p o fi ant i u genezahenoragi i l or uteri nedi sfuncfi onal e.
L)ar sa ttti Ltitdlttcd, in mod fiziologic, o lbnreie nonlal ntenstruatain perioada de activitate
gellit alii dit i c e l e l 3 c i c l u l i m e n s tl u a l e anual e, cel puti n unul este apovul ator, fhri sd se prezi n t e
s inr pt or neleh e i ri o ra g i e d
i i s fu u c ti o u a l e(N athcrnK ase - 1983).
O alta clasilicare este a lLrii)evvhurst(1986) care inrparte HUD in:
I ' P ri n ra re : tl U D d a te d e d isi i rncti i al e si stemul ui reproducti v i ncl uzdnd hi pofi za,

lripotalarnusut,
SNC.

2. Sgcuudare:
I-{UDsecundare
bolilor organicesau disfirnctieiirr organegi sisterle,aliele
i e. rit.istcrrrul
repr,'ductiy
Iatl'ogell.-;
i'lLD pl'ojuse dc- administrarea
ltornionilorol,arienisau ap[rute dupS o
IttsJie .,tie j.

.ir ' .r i jl".t\;r .

ErropnrocENtA
HEMoRAGttLoR
urERtNE
DIS FUNCTIONA LE
Conceptia"tradilionaia"privind etiopatogerria
henroragiilor
uierineclisfirncfionale
pune ia
baza mecanisrnuluiacestoradezechilibruiintre honrronii ovarieni, pe de o parte, intre hormonii
ovirrienigr cei hipofizari pe de altd par1e,mai mult decAtun dellcit liormonalglobal. S-a acreditat
ideeaci ia Lrazir
acestuideficit hornronalar sta anovulatia,considerdrrdu-se
ca de cele rnai lrulte ori
cazurilecareprezentahenroragiiuterineprezentdrnultiplecicluri anovuiatorii.
Copeconsiderd
cd anovulaliaexplicain multesituatiiHUD. CrclrrrileanorLrlatorii
suntcele
ttraicorttttlte
itt cursulperioadeipostpubertare;i
perirrenopaLrzale.
dar pot altareluneorigi in tirrrpul
perioadeireproductive.
Cele mai multe f-errei au cicluri anovulatoriidin canci in cand. iar unele cu oarecare
regularitate.
De celemai multeori naturaanovulatorie
a ciclurilorlor esrcdescoperitd.
nuuraiin timnul
irrvestigatii
lor pentruinfertilitate.
. Ciclurileatrovulatorii
pot fi uneoriasociate
cu sAngerdri
anornrale.
in principiuexistao lipsa
..lcl.ll r)ccesar
or ularici.
Estrogenii produqi de Lrn folicLrl nerupt, ac{ioneazl asupra endometrului pe care il
liipertroliaza de ala tnaniera incAt acesta nu poate fi sus{inut nioriofunclional. in absenfa
223

Curs c{erGinecolr.lgie

pro-tlesterollului.
prin absen{acorpuluigalhren,
endornetrulnu se translirrm5.
secretoriar descuamarea
se f-aceincolnplel,parceiut'.
itt t:uele cazLtri
nivelulde estrogeni
gi ur:maiocaziorial
esterelativscdzLrt
cr:ncentratia
este suflcientS.ast1tl incat scader"ea
sa bnrsci producesdngerarea,
denumitirde Cope
"singerareprag".
Dar anovulatianu a putLrtli doveditdin toatecazurile:,SutherLerttl
pe 1000cazuride sAngerdri
atrormalea gdsitci cel pulin -i0 dintreacesteaprezentau
un endornetru
cu transfonnaresecretorie.
El a arittat ca endornetrulacestor paciente nu llrezenta rnodific[ri fata cie stmctura
endometmluipacicnt.'ir'rr
cLtafectiuniuterineorganice.
llert.sort
.\hller
stuciiind647 cazurila Universitatect
tlin Californiaau gasitca nuurai 190lo
.st
au avLrtenciotttetrul
prtriit-eraitir
cAnda fostpracticat
chiuretajul
dupda 14-azia cicluluimenstrual.
gase;tcca sAugerarea
Jefcctute
iu ciclurileovLrlatoriipe careel o denume;teepirlenoree"este
cea Irtai contundforntd de hcrnoragiedisfunctionald.
El considerdca aceastaapareca un rezultatal
ciclLrlLri
ovariancu er,olutieacceleratd
avAnddreptct'rnsecin{d
afectareafazeifbliculare.
Bertrarulgi ;\crlr.r.r.r
au studiatretrospectiv
un lot de 321 pacienteinternatela Mit:hoelRees
HospitaLpe parcllfsul a I ani cirora li s-a stabilit diagnosticulde menoragiesau rrretroragie
disfunctionald.
Studiuiiristi'logicerrdtlmetrial
al acestuilot a condusla concluziacd nu exist6nici o
bazdsd se afirmecA satrgeralea
esteasociat6cu anovulatia.Nurnai 11% din pacienteleacestuigrup li
s-a stabilit histologictaptul ca aLrprezentateudometrude tip proliferativdupi mijlocul ciclului
rnenstrual.
Studii experitttentale
au incercatsi stabileascd
care este efectul estrogenilorendogenigi
diferitor altor substantevasoactiveasuprarascularizatieiuterinegi mai ales asupravascularizatiei
ettdonletriale.
Astfel s-a constatatcd dilatareapatului vascularuterin ca rdspunsla adntinistrarea
de
estrogeniesteun lenonrenfizioiogic.
Mecanismeleirnplicatein interactiuneasteroid-tesuttinta sunt inconrpletcunoscute.
Observarea
tirnpde 30' dupainjectarea
hornronului
cornbinata
cu obserratia
cd cvclohexarnida
inhib[
rbspunsulsugereazd
faptul cI estrogeniicatalizeazd,
reactiibiochirnicespecifice.actiunealor putAndli
gi prin interntediulttneisubstante
vasoactive,
nu nurnaiprin efectvasodilatator
direct.
Szagoconsider[cd vasodilatarea
profurrdddatoratlestrogenilorestemediatdde eliminareain
tnicrocirculatialocalade histamirri.De altfel injectarea
de histamirrd
creqtefluxul r-rterin
dar nu nurnai
histaminaestemediatorulprimar.
Alte studii au luat in discutieefectuldirect sau mediatal acetilcolinei.Rq,nolda observar
creSteri ?n con{inr.rtuluterin de acetilcolin[ dupd administrareade estrogeni la iepuroaicele
ooforectomizate.
Acetilcolinaaparemai repedede 1 ord gi dupd6 ore nu a mai fost depistatd.Efectul
estesimilaraceluiape careil oblinernprin administrarea
de estrogeni.
Sctwera ardtalcd nivelLrlseric de pseudocolinesterazd
in uterul de gobolancba crescut
semnif-icativdLrpdadministrareaestrogerrilor.Dar alte observa{iiexperimentaleapreciazaefectul
vascttlaral acetilcolineila numai 65ohdin cel produsde estrogenigi in plus adrninistrarea
anterioard
de atropinarruinfluen{eazh
efectulpe fluxul indusde estrogeni.
S-a acreditatla un molnentdat ideeacb patul vascularuterin are receptoriB adrenergici.
Astfel izoproterenolLrl
determindo micd cre$terea fluxului uterin. Dar propanololulcare inliibd
rlspttnsul la izoproteretrolnu are nici un efect pe fluxul indus de estrogeni,astfbl ca rolul B
receptorilor
ca mediatoriai ac(iuniiestrogenilor
pareneverosimil.
A rnai fost studiatefectulbradikinineigi al adenozineiasuprafluxului sanguinuterin.in mocl
curentnu s-astabilitnici o legaturdbradikinin5-estrogeni
in inducereafluxului uterin.
Similar lrlr este nici o observa{iecare sd concluzionezefaptul cd adeninasau nucleotizii
adeniniciar reglafluxul uterinca rdspunsla estrogeni.E,stebine stabilitcd acegtiagentichirnici surrt

uterinedistLrnc{ionale
Hemoragiile

poten(ialvasodilatatoripentrucircula{iasisternicdin particularpentrucoronaregi mugchiischeletici

neavAndspecificatepentrucirculaliauterind.
s-a sugeratconcluziacd efectul vasodilatatoral
in u.ma acestorobservafiiexperirrrentale
iar pe de altd partec[ efectulsde sintezade polipeptidevasodilatatoare
estrogeniloresteinterurediat
ar clatoraactiunii clirecteal estrogenilorpe celularnuscularda arterioleloruterine.in acestdin urmd
caz eliberareavasodilatatoriiar putea fi un epitenomensau un procesintermediarin stimularea
fluxului uterinde c[tre estrogeni.
vasodilatatorgi hiperemiantal estrogenilorasupra
Acestecercetdriau relevatrolul gi efectr.rl
honronalda hemoragiiloruterine
circulatieiuterine.Aceastaar explicairr maremdsurdetiopatogertia
dacd ant fi de acord cd mecanismulintrinsecal acesteientitAtis-ar lirnita numai la
clisfunctionale
factoricarecotrcurd
17ria Iuain calcLtlrnLrltiplii
acestora
in sensulproducerii
estrogenic
dezechilibrul
hemoragiilordisfunc{iotrale.
la producerea
esteincompletacceptatstudii cum sunt cele irle lui HQlrte"
De altf'el,rolul hiperestrogeniei
a,'dsitnumaiitr 3 cazurimodificari
(1980)carepe un lot de 29 de f-emeicu hemoragiidisfunctionale
satl lttt ttLttrtai
Ittt
hiperestrogertia
ca
faptul
hormonale anonlale. ceea ce concluzioneazd
estecauzahemoragieidisfirncfionale.
lriperestrogenia
Au fost realtzarecdtevatentativepentrua detectao posibi16anomaliehistochirnicllocald.
disfunclionalira gdsit cd 15 au avut o depresiea
pe 19 cazuri de sAngerare
Tcnrrtsecl
errdornetriald,.
a fost normald.
El afirrndcd histologiaendometrial6
activitafiiperoxidazeiendometriale.
Peutrua incercaexplicareapatogenieihemoragiiloruterinedisfunclionaletrebuieamintili o
trebuiesd fie
fiziologicddin timpulmenstrua{iei,
care,ca gi in sdngerarea
seriede factoriendornetriali
iptr-un echilibru permaltent.Perturbareaacestuiechilibru se rnanifestS.probabil, prin hemoragii
disfunctionale.
Acestcuar puteal'i:
suprafalacavitatiiuterine;
I
modificdri ale structurii
uterului,a miometrului,calibrulvaselorendometriale,
vascularizalia
I

pere!iloracestora:
necrozata
de endometru:
sLrprafata
cAt gi rdspunsularteriolelor
vasoactiredin endotnetru,
sLrbstarrrelor
calitateasi cantitarea

I tirrtctional
:
din strattr
spiralate
factorii
coagulati
raportul dintre
;i frbrinoliticidin endometru;- rata de sAngerarea

endometmltri;
Ace$tianu slrnt factori care determinanemijlocit hemoragiadisfunclional6dar. dacd ttnttl
(rnai rar) sau mai mLrlli(mai frecvent)sunt anormalicantitativgi calitativ se produc rnodificdride
ciclu menstrualatdtca duratdcAtca gi flLtxsanguin.
Mecanismeleposibileprin care aclioneazdaceqtifactori ar puteafi:
datoratdunui excesde PGEz
insuficientavasoconstric{iei
- cresterearatei PGE2/PGF2"
Astfel, intre PGFz"$i
Se Stiecd i1 debutulmenstrualieipredomindfactorii vasoconstrictori.
tromboxanA: (Tx
PGEzesteun rapofi l511(Tycutg),ulteriorse adaugdgi al{i factorivasoconstrictori
(PGI:)prostaciclina
,A2)dar gi vasodilatatori
inadecvatda unora
estefoarle importantgi o concentrafie
"Jocul" factorilorvasoconstrictori
fatd de celelaltesisternevasotonicedetermin[ perturb6riin mecanismulsAngerlrii fiziologice in
-

sensulprelungiriidurateigi a fluxului sanguinrealizAndaspectuldefinitclinic de menoragie:

ineficiella fonndrii trombilor vascularidatoritd unui excesde prostaciclineca qi a altor
r
factori vasodiIatatori:

Clursde Ginecologie

i
a
I
r

cre$terea
flbrinolizeigi o insuficien{a
in formareacheagului;
cre$tereaenzitnelorlizozomale(prostaglandin-sintetaze,
proteaze,colagenaze)cu sintezd
excesiva
de prostarroizi
:
excesde relaxina;i insuficientaploli{'erdriiendometruluivascular;
irrt6rziereare-genelarii
endornetrului.

Macroscopic.intbrnratiileprivind modificbrilelocale,uterinesunt foafte sdrace.T'otugis-au

observatin cazul Llrl(rrnreltoragiidisfunctionale,
prin celioscopie,
stazdvenoasdpelviandcu congestie
uneorievideniratiprin prezen{aLlnorveritabile"varicozitdti"dezvoltatesubseros.
N{icroscopicltu se descriu leziuni sar-rrnodificdriendornetriale
specifice.in principiu
elrciolnetrLtl
din heuroragia
disfunclional5
nu sediferenfiazd
net de endometrulcu aspectfiziologic.
TotLr;i sunt situalii cdnd endometruleste discret hiperplazic sau atrofic. O atrofie a
ertclontetrulLri
antretteazdin principiu amenoree.fotu;i se pot produce efractii ale micilor vase
endornetriale
resporrsabile
de sAngerdri
adeseaputinrepetitibile.
in principiLthiperplaziade enclometru
cu dezvoltareviriabilS,poatefi sirnpli rnai rar rnedie
sau agravata,hiperplaziaglandulardsau glandulo-chisticdpoate fi responsabilade sAngerarea
disfirnc{ionalimai frecventin perioadaperimenopauzalf,.
Se face mentiuneacd trebuiesa se excluda
cu foatle mareexactitateo cauzdorganicacaresd genereze
aceastd
hiperplazie.
MecanismulsAngerdrilor
uterinedisfunctionale
ar puteaa\ca Lrrnraloarea
succesiune
de fh.ze:
endometrulareo dezvoltarevariabi16
fbrd suportstructuralconconriterit.
Tesutul manifestdo cregterecu hipervascularizaiie
;i a glandularitatelira interventia
supoftuluistrornal.ca rezultatel estefra-eilqi suferl efractiicu sdngerare.
ilt hernoragiileuterine disfunctionalernecanisrlelede controi sunt prlbugite. Aceasta
sAngerare
nu cuprindeintreagasupraiald.dar implica portiuni variabilerie endometrula niverle
variabile.
Fragilitateavasctrlarda {esutuluiendometrialreflecti cre$terea
uneoriexcesivda acestuiain
carerigiditateastructuralda stromeisaua stratuluicornpactnu apare.
in final fluxul metrstrual
esteprelungitgi excesivdatoritacantitatiide {esutdisponibilpenrru
sdngerare.
elirninariisaletreptategi ruptLrriivariabilerezult6.nd
expunerea"bonturilor"vascuiare.
Nr-rexistd o ritrnicitatevasoconstrictivd,
uu este o rdsucirebun5, regulatda afteriolelor
spiralate,nu se ittregistreaza
utt "colaps" ordonatcare sb induci staza.Numai prin "efectele"cle
vindecareale estrogenilorendogeuinu poatefi opritdsAngerarea
din hemoragiadisfunclionald,
ciclr-rl
vicios al s6ngerdriireapare.dupa perioadede diminuare,deoarecevindecareaestrogenicl este
temporard.Pe cAt de repedese refacepe at6t fiagilitatealesutuluigi prdbugirealui reaparein alte
locuri de endometru.

DlncruoslcuLcLtNtc$t pARAcLtNtc
iN HUD
Nu existdo caracteristica
clinici patognomonicS.
caresa dif-erentieze
HUD de hemoragiade
cauzi organicd.
in principiudiagnosticulde HUD esteun diagnosticde excluderedupi o anarnnezd
corecthgi
rninu{ioasa,coroboratdcu examenLrl
clinic general,examenulgenital gi confirmatdde examindrile
paraclinice.
Anamneza- poatereleva:
I
I
r

stare emofionalarecentd,stres sau tensiune nervoas[ prelungitd (stare depresivd,care

sugereazd
origineahipotalamicIa tulburarilorrnenstruale;
scddereseverdin greutate.inapetenfd
(TBC, insuficientdhepatica,etc).
cefbleea.scotoll cetrtralsaualtetulburaride vedere(tumordhipofizard).

iile uterinedisfLrnctionale

administrarea
de estrogeni,progesteron,
testosteron,
corticoizisautratamente
chirurgicalesau
radioterapia
ce poateafectafunc(iaovarian6.
Examenul clinic general - poaterelevaaspectulchnic al unei posibileendocrinopatii.
Vom
acordaaten{iesuplimentardevidentieriiaspectuluivirilizant. hirsutismulsugereazd
o hiperfunc{iea
corticosuprarenalei,
o turnordsuprarenald
sauturnorl ovariand.
Examenul genital - sdracin informa{ii,in principiu poate evidentiao afecliuneorsanicd
cdreia ii putem atribui simptornatologia.in hemoragiile disfunctionalestatusul genital este
cvasinormal.cu rnentionarean-rod
ifi ciri lor corespunzdtoare
vArstei.
Examenede latlorator - pot evidentiaun dezechilibruhormonalsaupot evidentiaeventuala
anovula{ie.Au valori investigarea
coagulostatului,
investigatiahistopatologica
gi histoenzimologica
carepot evidenliaun eventualfactoretiopatogenic.
in acestsenssepot efectua:
Biopsia de endometru - una din celemai valoroasernetodede investisatiein HUD. Biopsia
se poate efectuafie prin chiuretajuterin, fie cu sondaNovack. Se practicdde obicei in a doua
jurndtatea ciclulLrimenstrualcu 5-6 zile inaintede dataprobabilaa menstruatieisau in a 5-a zi de
sdngerare.
Se poateevidentiao cauzdorganicdde s6ngerareqi din acestpunct de vederebiopsiaeste
obligatoriestabilirea
unuidiagnostic
difbrential
complet.
Este obligatoriein sAngerdrile
de perioadaperimenopauzald
intrucdt se citeazdo frecven{d
crescutda HUD in acesteperioade,dar,rnai alespentrua evidenfiaun procesrnalign,cauzdfrecventd
de s6ngerarein aceastS.
perioadd.
in principiLrse constatdtrei tipuri de anomaliiale endometrului(in legdturdcu HUD).
t
endometru ovulator : maturitateint6rziatd sau neregulatd.un amestec de endometru
o
t

proliferativgi endometrusecretor;
endometruanovulator= endometruproliferativ,hiperplaziede endometru;

endometruatrofic.
Curba termicd bazald - constatdzilnic timp de trei ciclr-rriconsecutive.Aspectullbifazic
conclrrz iorreazi
or rrlalra.
Glera cenicala: estetllanta.cristaliira.
cristalizeaza
"in ferigd"in perioadaproliferativda
cicluluintenstrual
ceeace ttrarclreazi
o bLrnA
incercare
estrogenicd.
Gleracervicaldredusdcarititatir'.
cu elernentecelulale,opaca;i iira arborizatiesugereaza
absentaestrogenilo.r
sauo cantitateredusda
acestorasausuprimarea
efectelorestrogenilor
prin prezen[aprogesteronului.
Frotiul citohormonal:evidenfiazdirlpregrrarea
estrogenicd
sauprogesteronica:
Dozirile hormonale: progesteronulplasmatic dozatin a 21 zi a ciclului menstrualpoate
apreciaprezentasau absenlacorpuluigalbencAt gi stareafunc{ionald.Estrogenii 9i in special17 Bestradiol dozatin dirrarnicdpot relevauneorio posibilShiperestrogenie.
Esteimpofiantddozareade
T3 qi T4 dat fiind interelaliacu tiroida.
Alte examindri paraclinice:radiografia de ga turceasci pentm sindroamelela care
allerneazS,
cu perioade de amenoree,histerosalpingografia, celioscopia pentru a exclude cauze
organicede HUD.
Examenele hematologiceobligatorii pentru a evidentia o hernopatresau un deficit de
coagulareca gi un gradde anemiecu atAtmai mult cu cAts6-ngerarea
reprezirrta
o urgentd.
Trebuieefectuatdo numiritoare de elementefigurate. TS, TC. timpul de cefalinl-kaolin
gi eventualse dozeazdfactoriide coagulare gi fibrinogen-fibrinl.

227

Cursde Grnecologie

FoRuecLtNtcE
Menoragia disfunctionali in mod uzual esteuqorde dif-erentiat
de o s6ngeraremenstruald
fiziologicd.Menoragia estemarcatade existenga
unei s6ngerdricu sdngero$u.cu chiaguricu durata
superioardmenstruatii obignuite. inainte de a afirma caracterul functional trebuie eliminate
rnenoragi
i le de origine " r'ron
funciiouaiir".
Metroragia disfunc(ionald este o sAngerareprovenind din cavitatea uterind in afara
graviditatii gi lira rapoft cu o leziuneorganicd.in principiu, clinic, nu se evidergiazdmoilificdri
evidente.
Diagnosticulva ft unul de excluderetblosindu-se
toateprocedeele
descriseanterior.
in functiacieperioaddfiziologicaa virstei, pacientele
HUD se pot imparfiin trer grupe:
a) HUD ale perioadeiperipubertare;
b) HUD in perioadade maximi acrivitategenitali:
c) HUD in perioadade climacteriu;

HUD la adolescente
Suntconsecinta
tlnordezechilibre
homonaleqi localeenrionretriale.
Suntin proportiede 80
pAndla 980/oresponsabile
clesdngerdrile
uterineale acesteivdrstein n,;mai 2-20%sunt sd'gerdride
cauzdorganicd.
AcestesAnserdri
functionalesunt partialexplicatede faptul ci clupdmenarhd.primeiecicluri
sunt anovulatorii.Dacd tulburarilemenstrualeapar dupd o perioad6cie cicluri melst*rale trorrnale
posibilitateade remisiunechiar spontaniestemai maredecAtdac[ tulburdriiemenstruale
au tbst din
debut,succedAnd
irnediatdupdmenarha.

HUD la femeia adultd (intre 20-40ani)

Sunt nlai putin iiecventedecdtsAngerdrile
de olierneorganica.in postparlurnla rnultiparein
special,se constatSHUD datoritaunei disfunctiiclecciorclonare
hipotalamus-hipofizo-ovarrani.
Hernoragiilesuntde tip ovulatorgi au un bun prognostic.
lJrreoriun simpltr ciriuretajpracticatin scop hemostaticai diagnosticrezolvd sAngerarea.
Concomitent
rdspunsul
la terapialronnonald
estebun.

HUDin perioadade climacteriu

in aceastdperioaclSsuspiciuneaunei afbc{iuni maligrredetermirrdinvestigareaatenta a
aparatuluigenital.
Nurnaidupbexcludereaacestuidiagnosticputemsd stabilimdreptclisfunctiecauza
s6ngerari
i functionale.
IJUD produsela aceastdvdrstdreprezinti.
consecinlaunei alteraria fgnctieiiripofizo-ovariene
qi in specialdatorit5lipseide rdspunsadecvatal ovaruluila stipruliihipofizari.
SAngerarile
suntaoicliceqi in 5% diu cazuriseregdsegte
un endometruhipoplazic.

DracruoslcDTFERENTIAL
ALHUD
Diagnosticuldiferentialal menometroragiilor
func{ionalese poatefacecu:
Menoragiile de origine hematologic5.O hernopatie
ce antreneaz5
o pefturbarea hemostaze
i
poateantreltao meltoragie.Trebuieastfel,in fala unei menoragiide a investigacoagulostatul
(Hb, Ht,
TS, TC, 'rirnp Quik. Tirnp Honell, fibrinogenpi eventualfactoride coagr.rlare).
Dar nu trebLriesa uitdm cd o anornaliehernatologicd
se poateasociacu o cauzdoreanici pe
caresd o ignorSnrprivind sirnptomatologia
pe seamahemopatiei:
228

Hernorasii
le uterined isfunctionale

Menoragiile prin leziune endouterin[. Histerosalpinografia,

histeroscopiaefectuatein
perioadade oprire a singerarii poateevidenliaun fibrom submucos,un polip sari o endornetriozi.
produsdde prezeutaunui sterilet sunt mai ugor de diagnosticatgi nu
Enclonretritaqi sdrtgerarea
necesitdadeseainvestigaliisupiirnentare.

l-a femeiain perioadade activitategenitali

Hemoragia este uccidental&
Doud diagnosticesunt rnai fiecvente: endometrita acutd hemoragici ;i mai ales uu
accidenthemoragiclegat de sarcin[ (sarcinaextrauterind
;i ar on spontan).
Sarcina extrauterini este o urgentdirr ginecoloeie;i trebuiestabilit diagnosticulcit mai
precoce.intArziereamenstruatiei,
amefeli,pierdelide cunoqtint5.uneorirnici pierderide sArige.uter
rnoalernai mic decit perioadade anrenoree.
de consisten{a
si palpareaunei r.nase
anexialelaterouterin
sensibilesunttot atdteasemneciclicecaresi ne sugereze
salcinaextrauterind.
Uneoridiagnosticul
estefbafte deficit gi se apeleazila testeinrLrnr-,locice
rt( Srifcnra5i chiar, acolo unde esteposibil la
celioscopie.
Avortul - situatie frecverrtbin aceasti perioadapune nrai ales problernede diagnostic
etiokrgic;i prognosticsaudacl estevorbade o rrninentlde avort.sauavortin curs.
Ilemoragia este obisnuitd,.frecwnya ( habituald)
itt acestcaz trebllie sd elimiriirl o af-ectiLrne
organicd.'lrebuiecel mai adeseas6 efectudm
Ltnele investigaiii suplimentare:tiotiLrl citt-.turnoral.
colposcopic,investigatii bacteriologice,
parazitoIogicc.biopsi e, hi sterosalpin grafie.
-eo
in lurrclie de acesteerplordri se va erclude un polip, un cancergenital,un flbrom sau o
genitali.
int-ectie
.l I etrot'u!:ii I t iutro gen t.
Acittrini:trrrrca
d- i:troi-rrr)S-:tati\epot generametrorugiifie la debutultratamentuluifie in
cazul uttor tratament.prelLrnt_gite
Il prirnul caz trebuie schirnbatpreparatulestroprogestativ
in al
doilearilz l)c putelngandila o atrot-iede eirciometru
gi atuncitrebuiesi mdrim doz-ade estrogeni.
Alte prepalatelbrmacolosicece pot genera metroragiesunt substanteleanticoagulante
pentrudiversealte afbctiLrni.
adnrinistrate
Metroragia in cudrul unei aJbt{iuni generale
UIteietulburiili de coagrrlarcpot fi responsabiie
de metroragrisau pot agra\a o insuficienfd
lutealf,(boalaWiLLebrand,
hemopatiidiverse.)

La femeia in perioadamenopauzale
in aceastdperioaclaorice IremoragiegenitalS.irnpune exarnenecontplementare.Aceste
exalnenese vor ef-ectua
gi dupl oprireasangerarilor.
Se vor elirninaastfel,in special,un librom uterin, un polip subntucosgi un cancergenital.
Metroragiile iatogene iu acesteperioadeuu sunt erceplionak tie prin administrareade
estrogenisaude preparateprogcstutive
fie estroprogestative.

229

Cursde Ginecolosie

lrun euoRAGllLE
urERlNE
lrA TERApEUTtcA
Cor.rou
DTSFUNCTIONALE
a
o
I

Conduitain fa{aunui cazde ltemoragieimplicatrei etapesLtccesive:

herttoragiei,
recultoa$terea
saufunctional;
stabilireacaracterLlltti
gi prevenirea
recidivelor.
oprireahemorasiei

Conduitaterapeutici in HUDin func$iede etiopatogeniaacestora

irr prirnul rAndconsiderentelor
de ordin
in principiu.se doregteca o medica{iesd rhspurrdd
Atunci
cAndun
etiologic.apoi patogenicegi nu in ultimul rAndcelor carevizeazdsimptomatologia.
celor3 criteriiesteideal.De foartemulte ori suntemnevoili sd Lrtilizdmclase
corespunde
rnedicantent
care sd interesezeuna sau mai rnulte verigi terapeutice.deseorinu avem
diferite de rnedicamente
afecfiunii.A fost
decdtprivind etiologiasaupatogeniasaunumaisirnptomatologia
resurseterapeutice
nevoie de acest preambul pentru c5, poate mai rnult decit in alte afec{iuni, itt hemoragiile
disfunclionalenu se poate vorbi de o cunoaqtereperfectda patogenieisau mai ales a etiologiei
definilii ale acesteiafec{iunicareapar{inelfi Robey
afectiunii.De altfel unadintrecelemai acceptate
reprezintdo pierderede s6nge
(1993) cor-rsiderd
ca hernoragiileuterinefunctionale(disfunc{ionale)
graviditalii,
excluzdnd
o cauzdorganicda uterului
proveninddin cavitateauterindsurvenindin afara
nu intotdeauna)consecin{aunui dezechilibrtthormonal
sau anexelorea fiind cel rnai adesea(dacd
sexual.Deci cel mai adeseaexistaun dezechilibrucareestecauzareald.De cele mai multe ori este
complexdin carefactorulvascularesteprirnul implicatin producereaacestor
vorbade o etiopatogenie
gi conduitaterapeuticdtrebuies[ fie complexS.Ea are il.t vedereposibilLrl
sdngerdri.in consecirr{d
hormonal(decitratamentirrpusde ratiurtide ordin etiologic)dar trebuiesd plecede la
dezechilibru
qi intrelinacestedisfirnctiihormonale.
ideeacb suntgi altecauzecaredetermina
Vom al,eala dispozilieurmitoareleclasede medicatnente:
Medicu(iu hormonuld
Estrogenii. Reprezint[ tratamentul clasic a sdngerdrilordisfuncfionale.Sunt utilizali
estrogeniin doze mari, care, in principiu intru-un timp scurt duc la oprirea hemoragiei.Este de
timp record.
preferatadministrareade estrogeniconjugafi(Prentarin)carepot opri s6.ngerareaintr-un
injectabile(Sintrofolin,Estradiol)in doze de pAndla
estrogenice
Sunt utiliza{iin specialpreparatele
20ng.lzi. Pentru formele clinice mai pufin drarnaticese pot administra Ei estrogeni pe os.
Etinilestrctcliolin dozade 200 pAndla 300 pgizi. in mod logic tratamentulde atac estrogenicva fi
ciclului
caresd se suprapundpe secvenlialitatea
urmat de un tratamentde intrefinereestroprogestativ
endomelrial.Ra{iuneapentru care sunt indicate preparateleestrogenicein hemoragiile uterine
disfunctionalederivd din efectulestrogenilorasupraendometrului.AceEtiapot ac{ionaasupraunui
endometrului denudat realizdnd proliferarea S&, cregtereain grosime, proliferarea glarrdelor
endometriale.cre$tereamitozelor in celulele stromale gi dezvoltareavasculariza(ieiobligatoriu
necesardproliferdrii endornetrului.Efectul "hiperemiat"al estrogenilorasupraendometruluieste
indoielnic,qi poateastfelse pot explicauneleirtsuccese.
Progesteronul Medicamenteleprogestativeau rol beneficatAtiutr-o s6ngeraredisfunc{ionalS
accidentaldcAnd rnai ales in formele de s6ngerarerecidivantdin care s-a aclionatin prealabilcu
unui endometruproliferatsau mai bine spus incorect,
estrogeni,deci este nevoiede transformarea
incomplet, par{ial proliferat. Se pot utiliza progestativede sintezd norsteroizi de tip Orgametril,
Endometril (Lynestenol)saLrderiva{i delT hidroxiprogesteron det\p Medroxiprogesteronindoza de
de2-4 comprimatelzitimpde l0-15 zile in
atacde 8-10 cornprinatelzigi apoi o dozdde intrelinere

l{emoragiileuterinedisfuncfionale

disfunc{ionala)
de secven{ialitatea
metroragie,menometroragie
func[ie de fornraclinica (rnenoragie,
ciclului meustrualgi de gravitateaherroragiei.Exista gi dispozitiveintrauterine(DIU) confindnd
pot fi utilizatecu succesin tratamentul
levonorgestrelcare pe lingd activitateaanticonceplionald
nu poateactionadecAtasuprauuei trucoaseuterine
Teoreticprogesteronul
hemoragieidisfunclionale.
pregltite de estrogeni.El linriteazdactiuneaestrogeniloroprind multiplicareacelulardgi a mitozelor.
pe stromdrealizilndedemul
Aciioneazdpe celuleglandulareproducindsecrefiade glicogengi tt.tucus,
acesteiagi dezvoltareapun{ilor conjuuctive,dar gi pe vase contribuindla fbrmareagi dezvoltarea
ise atribuieo
ilt acelagitilnp insaclinpunctde vedererascular.progesteronului
spiralate.
arteriolelor
pe
de capilare unitateade volun-t
El estecel care rnultiplicanr,ttndrul
ceftd ac{ir:ne"angiogeneticd".
uterinedistunctionale.
hernoragiilor
cu implicaredirectdin patogenia
endometrialb
Medica{ia hemostuticu
Etamsilat
capilaregi
vascularprin rndrirearezistentei
sistemiccu ac{iuneasuprasistemului
Hemostatic
(medie,+0?b).
El rtu deterrtrina
permeabilitalii
cu reducerea
timpuluiciesaitgerare
vasculare
scdderea
sanguind,efectul hernostaticfiind la nir elr-rlpereteluivascular.Poate fi
hipercoagulabilitate
ef-ectelor
se pot administra
mg.(1fiola) la 4-6 ore. Pentrucottsolidarea
adrninistratin dozl de 250-51)0
500-1000ng.(2-.{ fiole) dozaspatiatain intervaleegalegi in zilele umdtoarecu scddereaprogresivdr
Etantsilatulreprezintluna din "achiziliile"relativ recentein arsenalulterapeutical
a in-iectiilor.
deci existi o influen{5cerld,
S-auobservatameliorariale aceslorsdr-rgeriri
siingeriirilordisl-unclionale.
sAu
de acliunese irnplici intrPriu
rnecanisrnul
beneficaf.\raa i seincredinp o oarecarespeciticitate.
un act ijaiogcnicin care peretelcvasculareste unui dintre factorui foarte importantin explicareit
cu at6t mai mult cu cAt
acesteiaiec{iuni.Se apreciazdcf, trebuieintrodusin orice schemiterapeuticd
pi
se consiilerdcd nu arc contraindicafii nu db reac{iiadverse.
Adenostazin (Carbazochronum)
prin cre$terea
rezisteu{eicapilare
ca gi etanrsilatul
capilarcareac{ioneazd
L,steun lieri"rostatic
in drrzcdc-la i,5 - 1.5 mglz,i( l-3 fiole) in
acestcia.Se adrninistreaza
;i scidereaperrnealtilititii
gi caleade adrninistrare
il f'ac
putin
ai
er identdecat etanrsilatulLri
periirzie\enoa5i.tt'ectLricstentai
patogertic
al consoliddrii
lns.r.ei se inscriein acela;itttecattisttt
rrai pLrtinutilrzabli',iccalprecc.icntLrj
tlteril.le
disfirnclionale.
heuroiagiilLrr
pereteluir aseular.c.lc'e
t ltcvc:.| in Ir'.1i.1nr.n:ii1
Acidul aminocaproic
Prin efectLrl antii"iitlinolitrcobtinut prrin blocarea trans{bnndrii plasn,inogenLtlui
caredacdntr
(profibrilinizinei)
se inscriepe linia altei ipotezepatogenice.
in plasmina(fibrinolizina)
cel pu{in reprezintlo veriga sau un
hemoragiilordisfuncqionale,
explicii intru totul rnecanisrnr,rl
gi
qi
acestei
anomalii anuurea uneifibrinolizeexagerate
posibilnrecauism
carecoucurala producerea
prirrclivareafiziologicda
vaselespiralatesec{ioltate
precoce.Aceastafibrinolizeazd"detrombozeaza"
paturii furrcliotralea eudometrului,cu perpetuareasAngerariigi impiedicareahetnostazeigi a
reepitelizdriifrziologice.Administrareaparenteralda 4 gr. itttravenosletrt apoi 1 gr./orb pAnd la
il fac greuutilizabilcu atAtmai mult cu cat fibrinolizanLleste
serici de t3 mg./100m1.,
concentralia
endometriale.Din acestpultct de vederepare
sisternicdci strict localizatdla niveh"rlvascularizaliei
uterine
dar'.in san-seririleciisfuncfionale
sa topic[ (ca buretehernostatic)
rnai logici adrninistrarea
acestiucruestedificil de realizat.
M edicatia vascu lotrop d
heptuninoL,rrorertttirt)are ef'ectvasculoprotector
Ginkor fbrte (extracLde Gingko biLobct,
prin cregterea
tonicitatiivasculare.a rezisrenfeivascuiaregi prin diminuareapermeabilitalii.Aceastd
zJl

Cursde Ginecoiogie

ac{iuneestedatoratdltnor proprietdtiinhibitoriilocaleprivind unii mediatori(histarnipa.bradikini'a.

serotonina),
prin inhibitiaettzinreior
lizozomale.
inhibitiaunor mediatoriresponsabili
de degradarea
flbrilelor de colagen.Dar oare.acestmecanisrnde acliunenu estesupraplrspatogenieisdngeririlor
uterinedisfunc{ionale?
Arninteanitrraisus ck: efeclr.rl
hineremiantob{inutprin injectareade l7 $
estradiolla oi ooforectotttizate.
Ipotezelede actiunea estradioluluiincludeauprezeutahistamineia
acetilcolineia bradikinineiyia altor mediatorifbrdsd se stabileascd
cu exactitatespecificitatea
acestei
substan{ela nivelul endometrului.Exacerbarea
activitdtiienzimelorlizozomale(proteaze,colagenaze
dar gi prostaglandirt-sintetaze)
pot duce la modificarea raporlului fiziologic intre factorii
vasoconstrictori
gi vasodilatatori
in sensulinsuficienteivasoconstricliei
datoritaunui excesde PGE:
salra cre$ieriirateiPGE2/PGF,..Se ;tie ca in debutulmenstruafiei
predominbfactoriivasoconstrictori
. Astf'elintre PGF2c.gi PGE2esteult rapoft de 15/1.Ulterior se adaugdalli factori vasoconstrictori:
tromboxan Az (TxA:) dar 9i vasodilatatori: prostaciclina (PGIr). Jocul factorilor
vasoconstrictori/vasodilatatori
estefoarle intportantintr-o hemostazdfiziologicaagacum se produce
intr-o mettstrua{ie
norrnald.:\lterarealor poateduce la hemoragiesaumetroragiedisfunctionall.Este
citat efectul matrixinelor (rnetaloproteinaze
matriciale)cu rol in remodelareastratului bazal gi
ref-acerea
endometrttluipostmenstrual
saupostpafium,acliunecarese realizeazd.
la nivelgl fibrelorde
colagendin strornaendometriali.Actiuneape careo are Ginkor fort se suprapune
pesteacesteverigi
etiopatogerrice
din sAngerarea
disfunctionald.
Administratdin doze de 2 capsulelzifie premenstrua[.
dar rnai corect secvenfialintre ziua a l5-a 9i a 28-a ciclului menstrualare efect cert benefic in
prevenireasaulirnitareamenoragiilordisfunctionale.
Alte clase de medicamente
in acest capitol sunt incluse acele produsefarmaceuticecare sunt indicate de obicei in
metroragiildrd a aveain vederecaracterullor functionalsauorsanic.Se amintegteutilizareade rutind
a alcafoizilor de secaracornutd(ergontet,methergin)a preparatelor
de calciu saua hemostaticilorcu
acfiunedirectaasupracoagulabilit5liisanguine(t'enostat,.fitontenadion).
Fard indoiald acesteasunt
uneoriutile. au, in administrareconcomitentd
cu rnedicamentele
din celelalteclaseun oarecareefect
dar ftrd specificitate,
fdrda corespunde
uneiverigi etiopatogenice
cunoscute.
Nu li se pot atribuidecdt
cel mult un efectparaspecific.

Conduitain fala unei hemoragiidisfunctionale

i
r
t

Implicdtrei etapesuccesive:
recunoagterea
hemoragiei;
stabilireacaracteruluisdufunctional;
oprireahemoragieigi prevenirea
recidivelor.

Aceste etape sunt parcurseindiferent de aspecteleclinice caracteristicesau particulare ale

sAtrgerdrii
lor disfuncfionale.
in practicdsuntempugiin fala unor situaliiconcrete:
Conduita in falu hemoragiilor aterine func(ionale uccidentqle
Dupd recunoaqterea
hernoragieigi stabilireacaracteruluisdu func{ionalo terapeuticdbine
condusa va stopa hemoragia.Pentru sdngerdrileu$oare de abundentdredusd este suficientd
administrareade hemostaticecu ac{iunedirecti asupracoagulostatuluisau cu acliune la nivelul
timpului parietal al hemostazei. Se pot astfel administra derivate de vitamina K, t,enostat,
udrenostaz.in,
etantsilatin dozeuzuale.
Efect benefic il au gi alcaloizii de secardcornutl (metergin, ergomet) ca Si preparatele de
calciu. O sdngeraremai abundentd,necesitdtratamenthormonal.
232

Hernorasiile uterined isfLrnctionale

Adrninistrarea
de estrogeniin dozemari intr-untirnp scurt antreneazd,
oprireahernoragiei.Se
pot administraestrogeniconjugati(Prenrurin),care pot opri sdngerarea
intr-un timp record.Este de
pref'eratadmittistrareade preparateestrogeniceinjectabile:Sintofolin, Estradioi in doze de pAnd la
20nglzi.
Pentru fbrntele clinice mai putin dramatice se pot adrninistragi estrogeni per os:
Etinilestradiot 2AO3}}trrg/zi. irr tnod obligatoriu "terapia de atac" estrogenicdva fi urmatd de
tratamentestroprogestativ
de "intretinere"pe o perioaddde cel pu[in l0-15 zile dacd sdngerarea
nu
recidiveazd.
Progestativele
au efect benefic mai ales in formele de sangerarerecidivantdin care s-a
ac{ionatcu estrogenigi deci estenevoiede transformaresecretoriea unui endometruproliferativ.Se
pot adtninistra progestativede sintezl norsteroidienede tip C)r.qcntetril.Endometril sau
Medroxiprogesteron
in dozede atacde B-10cplzi gi apoi o dozade intretinerede 2-.1cp. zi timp de
10-15zite. in eventualitatea
in care putemstabilisecrentialitatea
ciciulLrimenstnlaladministrarea
preparatelorproeestative
va incercain mdsurain careesteposibii sLlprapurlerea
in faza secretoriea
acestuia.
Conduita in cazul hemoragiilor uterine disfunclionale obisnuite (habituale)
Acestehernoragii.in principiupun rar problemede urgentd.l)up[ ce a fost stabilitcaracterr:l
lor functionalpr-rtem
apelala douaposibilitlqiterapeutice:
prescrierea
1)
unui ciclu artificialestroprogestativ.
secventialcu etiniLestradiol
cp.50pg. l2 cplzi timp de 14 zile gi apoi in partea a 2-a sI addugdm progestativde tip
medroriprutsesteron
1-2cp. inca l-l zile.
:irgeririt
2'; i.:|;'ii'r;1'1
?ctt.ralrcu l-i cp. de progestativenorsteroidede tip acetat de
. .rterun) sau de tip acetat de medroxiprogesteron
,,:'l.r!t:,, in acest caz dupd oprirea tratamentului se va obtine o
:t ,,-,:tare cle pf tr attZafe care va dura citeva zile si va fi consideratdca debutul ciclului
t:i<.,,

iilfiir,,,t

, i:r.ri'liii,r'r.

. . \ ! 1, 1' ' ' ,

r r ens t r r r al ur r ldt or .

Irr plan er olutiv pot aparedouasituatii:

a
r

irormalizarea
ciclului menstrualqi atuncivom abandona
tratamentul:
daca nu se produceovulatia vom continuatratamentulprogestativsau cu metroprogesteron
(Duplnston) secven{ial.in parteaa-ll-a a ciclului sau vom folosi stimulatoriai ovulatiei
(CLomifen).
Cazuri particulare:

Metroragiile functionaleale pubertn{ii gi adolescenfe.

Ca particularitatea terapeuticiiacesteivdrste il constituiefaptul ca nu putem apela la
chiureta3ului
hemostaticin majoritateacazurilor.AlSturi de hemostatice.
aicaloizide secardcornut6,
calciu vom administra in func[ie de graviditateahemoragiei estroeeni injectabili (Premarin,
Sintofolin,Estradiol)sau pe cale orald (Etinilestratliol).PentrLr
cazurileinr esti_eate.
la curbdtermica
bazaldesteplatd se pot admiuistradin ziua a 16-25a ciclului un preparatprouestativ(de exemplu
Duphastttrt2 gr.lzt)
in principiu neregularitd{ile
rnenstruale
ale acesteivArstesunt tranzitorii.Persistenfa
lor mai
mr-rlt
de doiani impuneinvestigarea
(cariotip.celioscopie.).
suplimentara

M etro ra g i i l efu n cti o n a l ea le per ioadeimenopauzale

Aceste hemoragii beneficiaz[de tratamentulcu progestativede sintezdde tip: Luteron,
Medroxiprogesteron,
etc.,irt dozdde 1-2 cp.lzidin ziuaa-5-apAnain ziua a-25-aa ciclului menstrual.
IJJ

Cursde Ginecologie

vom utiliza o asocia{ieestroprogestativd

CLrmultf, prLrden{d
secven{ialidat fiind susceptibilitatea
crescutda acesteiperioadela adrninistrarea
de estrogeni.
Dupd instalareamenopauzeiexistdun risc foafte mare ca s6.ngerarea
s5.nu fie funcfionald.
unor progestativenu constituieun test de
Oricurn,incetareasAngerariiuterinedupa administrarea
orc.anice.
elirninare
a urreiafeclirrrri

Atrofiile endometriale
Estevorbade o receptivitate
scdzlrtda uterr,rlui
saude o stimulareinsuficientdestrogenicb.
$i
intr-uncaz gi in altul adrninistrarea
de preparate
estrogenice
estenecesar[.
in toatesituatiiledescrisetratamentulchirurgicalsuccedeegecultratamentuluimedicamentos.
Interven{iasimpla uzualf,.de tip chiuretaj uterin in foarte multe situatii beneficegi sub aspect
terapeuticAi sub aspectdiagnosticpot fi urmate,in cazuri lirnita de interventii majore p6nd la
histerectomia de necesitate,cAndoricare altd metoddconservatoaredin arsenalulterapeutica fost
epuizatd.

".aiF|F'

genitala
Tuberculoza

| TuB E R C UL I Z A G E NI T A L A

II

Estedezvoltarea
ntetastatic6
a tuberculozeila nivelul organelorgenitale.Localizareacea mai
frecventdestela nivelul endometruluiqi trompelor.Se admitecd 10ohdin inflamatiileutero-anexiale
sunt leziunide naturdtuberculoasf,.
Existdforme cu manif-estari
clinicegi formemute.

EloparocENtE
Boalaesteprodusade bacilulKoch de tip uman,borirr ;i erceptionalde cel de tip aviar.
genitalaestesecundard
Tuberculoza
(pulmonare.
altor localizdrituberculoase
pleurale,ganglionare,
peritoneale).Calea cle propagareeste sanguind.Se discuta 5i propagarealimfaticd sau prin
gi contigrritate.
contirruitate

AruaromIE
PAToLoGIcA
Tuberculoza
genitaldse localizeazd
la nivelultrompelor"endometrului.
peritoneLrlui
pelrin.
colului. ovarelor.rasinLrlui.vulvei. l-eziuneahistologicdeste fbliculul tuberculos(o rnicd zona
cazeificata.
necroticd.inconiuratd
de celulegigantede tip Langhansgi celuleepiteloide;.Lezir,rniie
cortstitr-rite
irnbracatrei fbrme: forma ulcero-cazeoasd,
gi fibroscleroasd.
fibro-cazeoasd
La nivelul
endontetruluise pot intilni toate cele trei forrne, iar prin distrugereaacestuiase proclucesinechia
uterindsau simfiza uterinA.I-a nivelul vulvei qi colulLrise int6lnescmai frecventforme ulcerate.La
nrvelul trompei leziunile sunt polimorfe (microabcesetubare, noduli tubari, salpingiteatrofice,
hidrosalpinx,piosalpinx.tronrpe cu pere{i rigizi). La nivelul ovarelor se intdlrrescabcese
fibrocazeoase,
iar la nivelul peritoneuluise intAlnescgranulatiimiliare,aderenfeepiploiceintinse gi
scleroase,
aderen{eintre organelepelvinece duc la modificaride pozitieale lor. Toateacesteleziuni
pot fi decelateclinic sau numai prin explordrispeciale(histerosalpineoerafie,
celioscopie,biopsiede
endometru).

SrnaproruAToLoclE
Bolttata p(-rate
pfezr-nta
tr nrtrdit'lcare
a starii generaleca: oboseald,subfebrilitate,
sl6bire,
transpiratii.
dttreriin pcli is sausL'consultapentrusterilitate.
tLrlburdri
de menstrualie
etc.
La examenul genital - se cLrnstatri
Lrncorrrnascanexialecu limite irnprecisegi contur
tteregulat,cu rnobilitateredusa.salltronrpesubliri cu nodozitd{idurg flxate in pelvis.Douglasuleste
tttteoripresdratcu nodr-rli
mici iar fundurilede sacr,'aginale
gi pararnetrele
suntscurtate.sensibile.

FoRuelecLtNtcE
t
o

salpingita ulcero-cazeoasS.
formatiuni bilateralecu lirnite imprecise.de rolum variabil
(piosalpinx,hidrosalpinx,
abcesulretrotubar,salpingitenodulare).
salpingita fibroscleroasi (trompeatrofice,trompe cu pereti rieizi fixate in pelvis, trompe

obstmate).
tuberculoza uterini fibroscleroasi (sinechiauterind.sirnfizaurerina0.descoperitdde cele
mai multeori prin exameneparaclinice(histerosalpingografia;.
pelviperitonitafibroscleroasi,pelvisulesteinghetatde rnasepdstoase
gi scleroase
cu contur

neregulat.
tuberculozavulvo-vaginal[ gi a colului uterin. se cor]stataleziuni ulcerative.nedureroase.

uneorisdngerdnde.
tuberculozaovariand,ovarul prezintaabcesefibrocazeoase.

Cursde Ginecolosie

Dracnosrrc
Diagnosticulpus pe aspectulclinic este numai prezurntiv.Pentru precizarese recurgela
rrrmatoarele
investigali
i:
- chiuretajul biopsic (examinarea
histologicda produsuluirecoltateventua!iusimAntarea
pe rnediide cLrliura
specifice
sauinocuiarea
la cobai).
-

poatefi pozitivd
intradermorcactiala tubercr"rlinb
insimintarea pe medii i,orvenstein
a singeluirnenstrual,
a secretiilorcervicale.

inoculareala cobaia sAngeluitnenstrual,

a fragmentelorde endometru"
cll sacrific;area
in
doLriILrnia cobair.rlui.
Prirtacestetretodeseincercdpunerea
in evidenlaa bacilulLri
Koch qi a lblicululuituberculos.
- histerosalpingografiaaratdprezentasinechieiuterinegi aspectultuberculosal trompelor
(rigide. un fir de sArm5,ntdciLtc6.
rnicrofistuletubare.sactosalpinx.
aspectrnoniliform).
-

Radio-qrafia
srmpld abdcimirtald
araia calcificdri ale ganglionilorlirnfatici de la acest
nivel.
-

celioscopiaei iden{iazainsdrl6ntirrilemiliare ale peritoneuluivisceral pelvin sau

modiflcarile tLrbare1i or''arierre.
Se poate practicaprin celioscopiebiopsia unnatl de
iusdntantare
la cobalt.
;i inerculare
urografia relera ti rr atingererenald.
punctia Douglasuluiertrageuneorilichid de asciti ce poatefi insdmintatpe medii
gi inoculatla cobai.
speciale
din lezittneaulcerativacic la nirelul coluiui. ragirruiLr
i :,ar.i
r,iriveise recolteazd
pentru
examenulhistopatologic
;i pentruinsanriintare
;i intrcular';,
VSH-Lrlestecrescut,itttraderrnoreactia
la tLrLrelcuiina
estep'rzili\i.
rezistentala tratamenta unei leziuniintlarnatorii
poatesLrspicr(lna
o infectie-I.B.C.

DrRclloslcuL DTFERENTTAL
Se face cu toate proccselcinfeclioaseqi turnoraleale organelordin peir is. Pelviperitonita
tuberculoasd
trebuiecleosebita
prin perfbra{iauterindsaua unui piosalpinx"precum
clcpelviperitonita
gi cea datd cle ap.endicita
acutd.deoareceacestease opereazdde urgent6.iar cea tuberculoasA
se
Irateazdmedicaleventualchirursicai.

EvouurrE
Este lungd ct"tsimptonratoloeieredtrsd.intretiiatl de faze acute cu semne zgomotoase,
perioaddc6nd procesulse poate gerteraiizaducAndla tuberculozageneralizatd
cu evolLrtiefbarte
gravh. Peritoner-rl
pelvian. anseleintestinaiegi epiplonul pot forina blocuri de aderen{ein jurul
abceselorreci. Tabloul descriseste de pelriperitonitdtuberculoasbcu evolulie sever6.peritoneul
participl in procesultuberculosgi prin formare de ascita.Formelef-ibroscleroase
duc la sinechii
uterine. obstrr-rc{iitubare, corrsecintaacestoraf-iind sterilitatea,infeftilitatea.tulburdri de ciclu
menstrual,
sarciniectopicc.
avorluri.etc.
Progttosticulvital este bun. cel lunclional rezervat(80% din f'emeilecu tuberculozdsunt
sterile)

TRRrRuerur
Este rnedical gi chirLrrgical.Clel rnedical corrstbin folosirea tuberculostaticelor
ca:
slreptomicina,hich'uzidu,PAS, etanbutol,rinftunpicinri 5i a antianemicelor.vitantin-e-lor,
calciului gi

genitali
fuberculoza

se face de obicei in
Aphcareatratarnentultti
in cazuriieirr care nu se contraindicS.
suplaalimentalie
t'l i l l )C .

l0 mg./kg.corp+fr.{$12 15 gr.i24ore
I gr.+lridrazida
Tratamentul de atac: streptonricind
calciu.
Seasociazf,
corlizott.vitamine,.
(tiurpdc 6 sapt[rnAni).
I gr./zi+hilrazidl10 nrg.ikg.corp,tzi(tinrp de 2luni).
Tratamentul tle bazi: streptornicina
., Tratamentul de intreliriere: itilpromicina I gr/zi+ltrdrazirlil0 mg/kg corp,'zi.i\ceastd
timp de ll ltrni. Pentrua inlitttra ei-ectele
cle cioudori pe sdptainAnd
conrbinatiesc-administreazh
Helioterapiagi evetrtuzti
ea poale fi inlocuita cu alt tuberculostatic.
toxice ale streptornicinei
Se
de consolidar"
se asociazd.'fratamentul
localcLrtubercuioslatice
O.iiot"ieb-!-qanual2r),
tratamentul
Secunoscnrultipleschelnede tratanrent.
repetate.
eroiuqiatirnpde 3 ani prin controale
supravegheazd
O scltenrf,fiecrent urilizata este adrninistrareazilnicd tirnp de I iuni a 3 tubercttlostatice
acesteicornbinafii
8-10luniprin adrninistrarea
apoio consolidare
(rifampicind+hidrazida-etarrrbutol).
pAni la 600 Itrgtzi.l'ratatnetltul
seda l5 nrg/kg.corp/zi.rifarnlticina
odati pe sdptdmaniietartrbutoir-rl
Ia
ijau
tulbtrrbri
cart
se 1ac..nurlai iit lbrrnelernacrolezionale
clrirLrrgical
;i cale sunt rezistetrte
-factica
f-tcrcarui
cazitl pafte.
esteadaptat;i
chirurgicala
lledi,-oiltelrtos.
tratamentul

237
t

Cursde Ginecologie
tt
tt

IT

ll EruuolrErRrozAGENTTALA
IT
IT

lncepdndde la descrierea
sa pentruprima dathin 1860de cdtreRokitansky.endometrioza
igi
pdstreazd.
gi astdzimisterLtlin etiologie,in aparitiacomplicatiilorchiar gi in ceeace privegteinclicatiile
terapeutice.
Endontetriozaestedefinit[ ca o afecfiunecareprg-!r{_a{esutendometrialactiv functional,
impl?ntatqctopic.
Pentrucunoa;terea
gi evaluarea
rezultatelorterapeutice
s-auincercatdiverseclasificdri.PAnd
in prezenta fost qi esteincd folositaclasificarea
(AFS)
lbcLrtdde Societatea
Americandde F'ertiLitate
Endonretriozi

< l cnr

l -3 cm

>3 cnr

Sc o r
)eritoneu
Adcrcnte

Dens/oblitereazd Dens/oblitereazd
partialDouslasul compl ctD ousl asul

LJqoare

Scot'

E,ndometriozd

3
>3 cm sau
endometriomrupt

< l cnt

l-_? c tlt

Sc or D

Sc o rG

l.i

Jvar
Adcrente

Denslovarparlial

Ugoare

aani l \

lcor D

icor Ci

Endornetriozd

Dcns/ovartotal
cantiv

< l cm

l --l cm

Sc o rD

Sc o rG

/'l

t)

frornpd
Aclerentc

Ocl uzi etubara

Dens/distorsiune Densitrompdtotal
tubard
caotivb

Jgoare

lcor D

lcor G

Gradele endometriozei
I

U5oard

Scor

I la -5

II

M o d e ra td

S cor

6 l a 15

ll l

S e v e rd

S cor

16l a 30

IV

Extensivd

Scor

3 I la 54

Azi. clasificarea AFS este contestat[ chiar gi in Statele Unite, pentru cd ea este lruntai
descriptivd gi nu urmdregteevolutia bolii. Dar rdmAne pAnd.acum. cu toate criticile aduse cea mai
uzitatd.

238

Endometriozagenitald

Tran, a propus o clasificare mai analiticd gi mai obiectivi, denumitd FOATI: (in funclie de
intindere scorul este):
sauprofunde'
0,1,2,3,superficiale
F: focarede endometriozd:
O = ov ar e:0,1,2 ,3 ,4 .
0, 1,2,3,4.
A= aderente:
T = t r om pe:0 , I,2 ,3 ,4 .
I: inflamalie+ sau-.
Endometriozamai poate fi clasificati 9i astf-el:
l) Enclometrioza internl (adenomioza), la care glandele ;i stroma endometrialSse gisesc
2)

implantate in miometru sau in 1/3 internd a trompei.

Endometrioza externl, cu localizare intra sau extraperitonealS.

S-au gdsit insule de fesut endometrial la nivelul ovarelor sau pe trompe. pe ligarnenteleuterosacrate,ligamentelerotunde gi largi, pe col, vagin. vulvd. perineu. rezica ttrinard.rect.
Literatura de specialitate abundd de o serie de clasit-icAri.toate fbcute in incercarea de
corelare cAt mai corectd a formei clinice cll tratalnentul adecvat: celioscopigtii clasif-rcdleziunile dupa
gradul de evolutivitate, dLrp[ localizare,etc.

Ep i d e mi o l o g i e
la Lrltimasesiunelinuta la Parisin aprilie 1994a ardtatcd
Grupul de studiual endometriozei
inciclentaendometriozeieste ca intotdeaunadestul de dificil de estimat.intr-un studiu american
intre8-33%)in altestudii.
panl la I'-20Yo(cu un intervalcuprins
estede 3q6.ea ajungAnd
irrciclenta
albe
suntmai expusebolii decdt
cb
femeile
prir
risc.
s-a
remarcat
estefactorii de
i'r .e.a ,:e
rasa neagri. 5au asiatica.Ea apare mai frecvent in prezen{aunor factori ginecologici:anomalii
congenitaletrbstrLrctireaie tractului genital, cicluri scurte,menstrua{iilungi gi dismenoreea,la
ginecologice.
nulipare.dupaexplopari
SupresiaovLrlafiei(pilula contraceptivd)pare a juca un rol protector.ca gi tabagismul9i
exercrtiulfizic.
Din contr6, raporturile sexualein timpul menstruafiei,consumul a mai mult de 5mg.
apariliaendometriozei.
familialefavortzeazS
cofeina/zi,profilul androgenicqi antecedentele

Patogenie
inl92l Sampsorta descrisetiologiaendometriozeica fiind secundardunei transplantdride
exfoliate.retrogradde cdtremenstrualie.
celuleendometriale
fenomen
este consideratca fiind fiziologic in cursul menstrualiei9i in plus,
Azi. acest
nu pot fi explicateprin acestmecanism.Pe de alt6 parte,
localizarileextrapelviueale endometriozei
doar citeva prezintaboala.
Dintreacestea
acestmecanismesteprezentla toatefemeilemenstruate.
Este posibil sa existe o perturbarea fragilului echilibru intre atingereamenstrualI a
gi mecanismele
de apdrarea cavitaliiperitoneale.
retroerada
peritoneuluiprin menstnra[ie
Au mai fbst exprirrategi o seriede alteteorii in decursuianilorpe caredoar le vom aminti:
- 1896),
o teoriadisembriopla'zicd,carese referdla origineafie woiffiana (Reckinghausen
fie miilleriand(Kassman- 1897):
la distantd;
a teoriadisemirrdriilimfatice(Halban- 1924),explicdnddisemindLrile
(Cullen- 1908);
t teoriadiverticulard
epiteliuluicelomic(h'anov- 1898).
I teoriarnetaplaziei
la vechileteorii:
revenindu-se
Azi suntstudiatedoudteorii asuprapatogenieiendometriozei,
239

Cursde Ginecologie

teoria metastatic[ dupA care rnetastazelese dezvoltd la distanta de lesutul de origine

endornetriald.

teoria metaplazicf.dupricilfe.ult tesutcu aspectendometrialse dezvolti pe un situsectopic.

Se parecd celedotri tcr-rrii
etiologiceseasociazh
adesea.
Astfel,endometrioza
af puteaapare
ca Llrnlare
a ut]ui rdspunsrrtetaplazic
la o iritatieperitonealiindusade metastaze
rje tesuter-rciometrial.
Shitryo FLr.jii( l9t9lt a dezvoltat conceptui "-sistentuluimrillerian secundar",propus de
Lctuchlau.
Acestsistetttestecilmpusdin toatetesuturile
cu aceeagi
origineca gi derivatele
miilierieneli
care posedl acelea;iteslitufiarhaice,adica epiteliulcelontic.AtAtatimp cAt canaleleMriller se pot
transformain orsanediieritede trompe;i uter,esteacimisca qi nodulii endometriozici
oot fi si ei
heterogeni.
Dar se ptlneitltrebarea.
de undepleaciceluleleeudometriozice.
Nimic nu excludefaptLrlcd
ele provin nu din sistemulrnulleriansecundar.
Astfel, endorrtetrioza
ar puteafi reactivarea.trezirea
acestorresturiembriolaresub influenta
unor factori multipli. in cadruicdroraar juca Lrnrol gi refluxul menstrual.Dar, teoretic,acestgrefon
de endometrumenstrual.ttLrcontinedecatcelule epiteliale,mai mult sau mai pu(in necrozate,I?rd
vasculariz-afie.
Cum se l)oateaccsltesutendornetrial
regenera?
Stnith la cel de-al III-lc-aCongresMondial de endometrioza(1992), a precizatirnportan{a
angiogenezei
in irnplantarea
greionuluiendometriozic.
in endometrulnormal ansioseneza
estesub depenclenfa
estrogenilor.Sub influenjaacestora
stroma realizeazd'
o sintezdde ADN. Endometrulposeddun sistemenzimaticcomplex care-l t-ace
capabilpentruo steroidogenezl
locala( I-IALME).
I

Pe p lan it lr Lt lt c - ir ir t , l- c hl: : ic . c t t dL, ! i t e i l l ; S i e n 4 1 : r t : : , . r , . , . i r i i t e r i . : i l

-.:rr:llc:jairr.:r"0.
't l t ,
sinieza A.illr]-l-rl:.. il';'"tsii ,-1:r:siiogeni e rnai ::!azi,iii r:; i:.iii,.;i eildL.!metnozic.

t-actoru l de ac t i, ' ar c . r

nlas ininogelr uiiti i r i e n d o n r e t r L r i l t c r n t a i s e r e g a - s e s t et . n a i a i r s l a s t - 6 i l i t r;l

ibzei secretorii"irr tinrp ce !n er-idornetriozi

esteieoailizarinegal.Ar luca un rol in implantarea
qreibnrriui encicrne{rial.
a
l

receptoriihormonaliau un rrivelscizut in endometrioza.

endotnetrulendometriozicaltereazd
capacitatea
endometriald
de sintezdproteicd.Uterul confineo
proteini P.l.P"( Progesterone
InducedProtein), care nu este sintetizatdde irnplant,ceeace ar
puteaexplicade ce implantulendometriozei
nu rdspunde
corectla stimuliiendocrini.

Dezvoltareagi evolutiaimplantelorperitoneale
a fost explicatdde Ronnbergastfel:
r) "ComplementulB" este sintetizatla nivelul celulelorendometrialegi este capabilsd stimuleze
macrofagele.cletermindndproductia de InterleukinA l, care nll este secretatdde lichidul
peritonealal femeilor ittderlne de endometriozS.Interleukina I, stimuleazdapoi profilarea
t-ibroblastelor,
secrefiade colagenqi formareaaderentelor
qi fibroza.
a Controlul retroactiv al func{iei secretorii a macrofagelor este alterat prin diminuarea
macrogrobulinelor
careinhibdproteinazele
qi capacitatea
de imuno-modulare.
I LJnmartor al extensieiendometriozeiectopicear puteafi P.E.P.(descrisprima datd de Joshi:
Progestin - depettdentEndometrial Protein). care este identic in endometrul normal qi
endometrioza
minimd,dar estecrescutde l0 ori in endometrioza
moderatdsausever6.
in afard de factorii mecaniciimplicati in genezaendometriozei,un rol importantjoacd gi
factorulirnunologic.
Endometrioza $i imunitatea
Pentrtra o cotrsidera
ca o maladieauto-imund.
trebuiereuniteo seriede conditii:
240

genitala
Endometrioza

atingereamai multor organe.

preponderenlafelninini.
incidenlafamiliald.
frecventeialtorafecliuniauto-imune.
cre$terea
tipuri de anticorpi.
a numeroase
alterareasistentuluiimunitarcu producerea

I
I
r
t
t
t

atingereaimunitdliicelulare.
ceamai rnarepartea criteriilor.
reunegte
endometrioza
Dupdcum se constat5,
umorale.Un mare numdrde auto-anticorpinon-specificiau fost pugi in
AlterareairnLrnitdtii
anti-fosfolipide,
arrticorpiianti-ltistona.atrti-nucleotide,
evideptdin serul femeilor cu endometriozd,
De asemeneaa fost verificata gi prezen{aullor auto-anticorpispecifici pentru organe:
anticorpianti-ovar,anti-endometru.
Dar semnificafiaprezen{eiacestormarkeriestecontro\ersaia,De fapt. relaliaintre eristenfa
gi ef-ectele
lor lipseqte.
este de
celulare.Lichidul peritonealal pacientelorcrt etrdonietriozd
AlterareairnLrrritalii
irnplante
peritoneale
orariene.
secrelii
plasmatica.
retler nreustrual.
transudare
originepluritisLrlar5,
5i
endornetriozice.
volLrmului
cre$terea
tiziologiceale lichiduluiperitoneai:
o seriede nrodit-rciin
9i
Sult descrise
a numdruluide macrofage.prrrduciiaenzimatici(enzimeproteolitice,rnonokine,factori de cregtere).
'f-killer
Acesrealterdripot inhibaprintrcaltele.actilitatealirnfocitelorT ( preferen{ial
).

An a to mi ep a to l o g i ci
I

a
r

Endonretr i.rza.hi stolo-sic se prezintd astfel:

sunt celule cilindriceinalte, cu nucleu alungit, cu citoplasmdclard,
celulele endrrntcrl'iaie
lrrzei fbliculare. AspectLrlhistologic se mai poate prezenta 9i sub fbflna
coresptirrzarttr
in
rnotlillcarrlorluteinice:epiteliulcutat in interiorultubului glandular"in din{i de f-erbstrdu",
granulesecretorii.
crtoplasma
strornacorionuluicitogen repartizatneunifbrm,estealcdtuitdin celule scundecu nucleuovoid,
boSatin crotttatind.
t'ibremuscularenetede- a cdrorprezen{6esterar[, dispusein jurul corionului.
nu esteseparatde un plan de clivaj de fesuturilesdnitoase.
Focarulde endometriozd
Una din marile problemedezbdtuteazi estediferenliereanodulilor peritonealiactivi de cei

inactivi.
peritoneale
erau descriseclasicca niqteleziuni
in decursultimpulr-ri,leziunileendometriozei
negricioase.
leziuni,denumiteatipice,au fost obiectulmai multor studii,ele fiind de
Din 1986,numeroase
toate culorile: negre, albe, rogii, brune. Se mai acordd importanfdgi vascularizaliei,care este
in acestezone.
hiperstimulatd
ale leziunilorprevalate.
S-auefectuatstudiitridimensionale
in leziunilerogii.cu aspectveziculars-a pus in evidenpcd epiteliulglandularnormalavea
ramificafii in stromd,in timp ce in leziunilealbe, acesteramificalii nu existau,acesterarnifica{ii
reprezentdndun criteriu de agresivitate.
A mai fost evaluatgi numbrulde mitoze gi s-a constatatcd indexulmitotic cel mai ridicat a
rogii gi nici o mitozdla celealbe.
fbst observatla leziLrnile
capilardstromald,in leziunilerogii ea estefoafte activ6,itr
in ceeace privegtevasculariza{ia
iar in leziunilenegreesteinterrnediard.
tirnp ce in leziunilealbeesterestrAnsd,
241

Cursde Ginecolosie

F o rmea n a to mo -cl i n i ce
Boalase poateprezentasLlbiorme diverse,de multeori, clinicianulconfruntAndu-se
in timor:l
uneicelioscopii
cLrleziunitnaiputintipiceiu lunctiede localizarea
auatolxo-clinica.
I) Adenomioz.u uterinii - clasic. nu este hormono-dependent6.
Prezenta fesr-rtului
endometriozicin miometru.atingenrai alesfemeilepeste40 de ani gi se caracterizeazd.
prin absenta
clasicaa r[spnnsuIuiirolnrr''nal.
Se caracterizeazi
prin prezenta
de insuleectopicede endometru
in grosimeamiometrului,in
peste50% clitt cazttri in lri interioarda acestuia.pe pereteleanteriorsau posterior.Uterul apare
moderatmdrit cLtirtgro;areamiometruluiafectat,fird lirnitenetede demarca{ie.
SE pot observamici
formatiLttticlristice.pline cu liclrid brun-gocolatiu.
AceastdendometrioziinternSreprezintd4Ao/odjn
localizari1e
endonretriozei
senitale.
21 Endontetrioza externd estereDrezentatd
de:
1) Endometrioza tubari se traduce,prin prisma aspectuluicelioscopicprin rigiditatea
trorr-pei.prezelttaunor noduli endometriozici,
obstruclieproxirnal[total6sau parfiald,aderenteperitubo-ovariene.
carepot mn\caleziunca.
Trompauterindpoatefi sediula trei entitdfianatomo-clinice:
a) Endometrioztt otlevdratd, rar5, asociatdcu alte localizln peritonealegi oyariene,cu
sterilitate.
b) Adenomiozo tubard - rnanifestatdca diverticuli glandulifbrrnigi situatdin portiunea
istnricdEi interstitialamai ales. Aceastdformd este cunoscLrtd
sub numele de salpingitanodoasd,
denr.rrlire
datdde CHIARI( 1887).
c) Endosalpingioza - (Sampsott
- 1930),reprezentata
prin aparitiaendometriozeila nivelul
bontuluisalpingian
dLrpa
salpingectomie.
2) Endometrioza ovariani - sub forma chistuluide ovar endonretriozic,
diasnosticulcare
de multe ori sepunenumaiprin examenhistologic.
Este vorba trumai cle leziuni de sLrprafatd,
pentru cd celulele endometrioziceau elaborat
secretiipe suprafa{aovarului.leziunileau sArrgerat.
s-auacoperitapoi de aclerente
pi astfels-a creato
cavitateplinSde un lichid gocolatiu.Estevorbadeci numaide o invagina{iea lezruniide sLrprafa{I
gi
nu de o invadareovarianbin profunzinre.
3) Endometrioza fundului de sac vaginal - prezintd manifestdrileclinice cele rnai
bogate irr rapoft cu menstruatia.Cu tirnpul leziunile endometriozeiinvadeazdDouglasul.rectul.
parametrele.
ligamentelelargi,forrnandendometrioza
difuzd,a pelvisului.
4) Endometrioza tractului intestinal - in principiu,endometriozaeste descoperitdde
ginecolog,intraoperator.De cele mai multe ori, leziuneaeste ldsatdpe loc, sirnptomelereap6rAnd
postoperator.Poateaparediaree.subocluzii.Endoscopiaintestinal6nu descoperanimic, deoarece
leziuneaestesituatdsubperitoneal.
5) Endometrioza metastatici nulmonari sau cerebrali
Aparitiaacestorforme a pusin discutiernultedintreteoriilepatogenice
ale endometriozei.
Nu
se excludefaptul cd acesteceluleendornetriale
nu provin din endometru,ci din sistemulMtillerian
secundargi cd metaplaziaa fost ceacarea intervenitintr-unprim timp.

Simptomatologiaendometriozei
Boala esteintalnitdin perioadade reproducere
a femeii, astfelincdt peste80% dintre femei
'avea o vdrstacuprinsdintre 20-30ani .
Manifestdrilecliniceseprezintdastfel:

tndometr iozagenitala

Manifestdri frecvente
dispareunia- in special.
dismenoree - durere violentd in pelvis cu iradieri lombare, rectale,inso{itd de meteorism

I
I
t

o
o

r
i
r

abdominal.
ca gi rttperea
fibrelorde fibrozddin jurul zonelorendometriozice.
dureri pelviene- prin exterrsia
se formeazdin timp, un "pelvis
Prin formareaaderentelor.
ciclicd a chisturilorendometriozice.
pelviene.
celordin inflama{iile
fixat" cLtdurericaracteristice
a aveaalte cauze.gi fiind vorba de femei care ar-t
multe
ori consideratd
cele
mai
de
sterilitate
fost investigategi tratate,timp indelungat.
palparea unor mase tumorale pelviene - de obicei se obserra la tugeul vaginal o infiltrafie
a funduluide sacrasinaiposterior.
utero-sacrate,
pericervicald,
a ligamentelor
Manifestdri clinice mai pu(in Jrecvente
rectalgii - careaparla defecatiemai alesin perioadamenstruald.
metroragii - aparmai alesdatoritadisfunclieiovariene.decAtirnplantuluiendotnetriozei.
disurie - nuntiiiin cazullocalizariivezicale.

M snifestciriclinice rare
t
I

hematurie
rectoragie
. Manifestitri clinice exceplionale

t
0
I
I

hemoptizie
ocluzieintestinala.
obstrLrctieureterald
cutanatiendometriozici
nodr.rli

Di a g n o sti cu cl
l i n i c A i p ar aclinical endometr iozei
cSIr-t-rL.tralipr..gresiri. adeseadebilitanti gi care afecteazdo bund parte a
E.ltdoltletriozs
i.
reprcrductir
populalieifemininedin perioada
invalidantd,
a uneidispareunii
in f-alauneidismenorei
Ipotezaetiologicda uneiendometrioze
sau irr fafa unor dureri pelvieneiterative.trebuie conflrmatdprintr-unexamenclinic care poatefi
evosatorprin prezen{aunui uter retroversat,fixat, de percepereaunor noduli indurati la nivelul
latero-uterine.
sauprezenlaunor masedureroase
ligamentelorLttero-sacrate,
nu poatefi pus decit princelioscopie. cxe pennite
Dardiagnosticulprecisal endometriozei
in acelagitimp a tratarnentului
localizareaqi permitepracticarea
apreciereastadiuluiendometriozei,
celiochirurgical.
Celioscopia rdrnine examenul de referinfd care poate gasi mici insLrlealbdstrLrisau
grupate.
mai mult saumai pu{innumeroase,
r;-egricioase.
tipice. se mai pot gIsi ittsuieltetnoragicela nivelr,rl
Acesteasunt focarelede endometriozd
peritoneului,ovarecu conlinutgocolatiu.aderentetubaresaLtdiversecicatrici.
Examenul &natomopatologic - confirmd prezenta epiteliului glandular endometrial
ectoplc.
Citologitt - permiteevaluarealeziunilorperitoneale.
Tehnica colora(iei peritoneului cu albastrude metilenevidenliazdleziunile.
ovariaudsaua Iniotretrului.
Ecografia - estelimitatdla endometrioza
243

Curs de Ginecologii:

HSG Si ltisteroscopia - suntcel mai adeseer

insuficientepentruun diagnclstic
de certitudile.

Endometriozagi sterilitatea
Sterilitateaatingeaprorimati'. 10-15%dintre cupluri.Un procentde 20-50cic
dintre f-enreile
sterileau un diagnosticde endometriozb,
diagnosticpus prin celioscopie.Problemafoartedezbbtura
esteaceeacarese putleilt cazttlendometriozei
minime saule.jere.
pentruci tratamentulenrlometriclzei
esteapropiatde trararnentul
utilizatin combaterea
steiilitatii.
Astl'el ca Ltnii ginecologi prescriu chirurgia celioscopicdcu laser. allii tratamentul
medicamentos.
Ctrtriprima optiurrelbce apel la o tehnologiede livel inalt, care nu esteaccesibild
tlltllror spitalelor.estede pref'erat
a douametodl .
Endonretrioza
niinimi estediagnosticata
la aproxirnativ11-32%dintre femeile sterilepi de
asemenea
la2-18Y"dintref-emeile
careau suferito sterilizare
tubara.
Studii efectuatede J(utsett(1986) si Chilic (1985) au a.junsla concluziacd endometrioza
ntirtimd;i medienu afecteazdfunctiareproductiva.
Stadiilemai avansateinfluenteazb
ferrilitateaprin
ef-ectele
secundare:
obstruclietubardprin leziuni gi aderente.alterarc'a
motilit[tii tubaregi aderente
or,'ariene.
in schimbse parecd endometrioza
cregterisculavortuluispoptan.

Endometriozarecidivanti
Aparitiasttccesivia medicamentelor
diversein tratamentulenclometriozei.
a fost urmatl de o
perioad[de entuziasm,de fiecareclatd.Din pdcate,s-a constatat.cb o,.laticu incetareatratarnentulr.ii
recidiveleauapdrutinproporfie
delg-25(%(lledwine-199i).reciclive,carc.survininprimii
2ani.
S-a ernisipotezacd ar exista2 tipuri cleendometriozd:
un tip careare o recidivdrapidiigi up
alt tip la carerecidivaaparernult ntai tArziu.
S-au relatatcazuri cdnd recidivaa apdrutdupa abla{iacelor 2 ovare,cArrdse consideracd
dozelede estrogenis-audiminuatrnult.
Acest lucru s-ar plltea explica prin persisteniaunor resturi ovarienesau a unor focare
endonrerriozice
intestirrale.
Problemacarese puneitr privinla recidivelor:estevorba de o recidiv6sar-r
de o persisten{d
a
leziunilor'J
Nu s-a stabiiitclar, dacdrecidivaapdrutddup[ oprireatratamentuluiesteo reciclivbreal6(o
fonnafiune "de novo") sau o persisten[5qi o reactivarea leziunilor endometriozice.Biopsiile
efectuate,dupd un tratametrtmedicamentos.
au ardtatfrecventprezeritaunei endometrioze6culte
inactivesattactive,chiaritt absen{asernnelorvizibilemacroscopic,
prin celioscopie.
ExistentacAtorvafactoricarepar s6 l-arorizeze
acesterecidive:
l. vdrstapacientelor
in nrotnentul
diaqnosticului:
nici o recidivanu a lbst observatd
la pacientele
de
pestez{5ani tratateprin histerectomie
spredeosebire
de pacientele
intre 18-24ani.
2. t.totiuttea
de sterilitate- recidivaestemai frecventdla fenteilecu sterilitatesecundari.
clec:itla cele
crrsteri litate
prirrrald.
3. severitatea
endometriozei
- apreciatdprin scorulRAFS: recidivelesuntmai fiecventeitr stadiile3
gi 4 decdtin stadiile2 (vezi clasificarea).
4. localizarea:localizarea
ovariandprofunddproducemai frecventrecidive.
5. in funcfiede tratartrentul
efectuat:mai fi"ecventapar recidive,dupd un tratamentmedicamentos,
decdtdupdult tratalrentasociatmedico-chil.urgical.
6. apariliautteisarcinidupdtratamentscadesemnificativfrecventarecidivelor.

244

l, r r dor r r et ri o z ag c n i ta l i

Profilaxia endometriozei

t
t

pentnrendometrioza.
Nu esteposrbil[.nrareamajoritatea femeiloralAud o suscoptibilitate
insd se pot ufma o seriecleregulide conduitade catremedic:
paraclinice
menstruatiei
irr tirnprr.rl
rnenstnratiei
a unor inre-stigatii
fespectarea
- adicaneefectuare:r
(HSG,insiilatii,insuflatii.efectuarea
tugeuluivaginalcu bldndete)
purtitoare
periodic
la
lr,rrti,
la
renreile
de enciotnetriozi.
6
control

Tratamentulcurativ
a
I
I
i
I

de endornetriozd
se pun o seriede intrebiri:
Odatdajunsin fala diagnosticLrlui
sausterilel
trebuietratirtepacientelesaunurnaiceiesimptomatice
l
in cadrulfiecaruistadrLr
caresuntrlodalitalileoptinrede tratanrent
'l
rleciicarnentos
chirur'gie/tratanrent
careestecronologiaterapeulicdgi secven{a
secundare
ale tratarnentului
caresuntef'ectele
;i metodel.-de rerl.'dier.-l
perspective
r1eviitor pentnlprereriilcarecjiir c,,-: l
existenfa
,zei.
Atitudineaestedictatdin generalclcstadiLri
eirii,.':rc1''i

Tratamentul medicamentos
D i s p u n e n ra z i d e tl e i c l a :e ter.rp.' uti ce:
l) p ro g e s ta ti v e- c l e rrr.i ti .i rn i t,.rl t!i rri i )rZi
2; D{qlqolul
3) A n a l ,ti :i r .i : Gn -R i r
Ni c i u l rLIr.l i n trc :rc c s tc an u e s l e i nsa sneci fi c bol i i .

Principiilehormonoterapiei
Inrpianteie
errdori-retrioz-ice
ca qi endometrul
uman.conlineiu generaltrei clasede receptori
qi androgeni.
pelltrulestrogcni.
progL'steron
horrrionali:
Irnplanleicendouietriozice
se atrotiaziaincazulunei lripoestrogenii
indusefarmacologicprin
progestative
de sintezl.
dozelede
Horuronoferapia
esteeficacepentrutratareadurerrila cel pulilr 809't,
diri paciente.
f,Jontraceptivele
orale sunt incd foltrsitepenfnrtratarneiitulpacientelorpur"tdtoare
prezumtile
dar cAreaLio sirxptonlatologie
rnininrl.LlntLl$eu
vaginalnornral.sauav6ndun stadiu
de errdornetritrzi
prin celiosctrpic.
ilinini diagnosticat
Peseudosarcina
in 196()Kisttteta ardtatcir necrozadecidualiia fbcarelorectopicedin cursui
qrei,iditatii1('ooateproduce;i irr cazLrl
inclusdpriiradministrarea
de estrogeniqi
unei pseud,.rgestatii
pfogesteionuldAndatrofia endometntluiectopicr.
. r)fogesleron.
l\lecanisnrLrl
biochirnic exact nu este cunoscut.Se produce probabil atrofia. necroza qi
tesutulniendometrial
lezorbgiadecidueiprin blocareaproduceriiFSI-Iin interfbrenldcu metabolisrnul
local.
Progestaee'nii
aLr?nsa.un et-ectnraipLriinInarcalrtasupragonadotrofinelor.
perioada
Dar dupa
de entuziasmde la inceput,s-auconstatatapci ;i o seriede complicalii.
postoperatorpentru
nu rnaipermiteactuichirurgical.iartratar.nentul
Stareade pseudogestafie
progestativelorpoate
;rrevenirearecidivelor.nn mai poate fi administrat,deoareceaciministrarea
inducecicluri anovulatorii.iutr-o perioadic6ndf-erneia
ar puteagi ar dori snaibdo sarcin6.
Danazolul - esteur.lderivatsiuteticde isoxaz-olethister,rn
letiniltestosteron);iesteo substan{d
avind o activitate
care rru rnai ct'rntineprtlnrietdtileestrogenice5i prr,rr:,esteronice,
antigonadotropd
androgcnictiEianabolizantdredus.l.
245

Cursde Ginecolosie

A fbst sintetizatin 1963;i testatin clinic6in 1914.

Danazolul,ilhiba sintezagi eliberareade gor-radotrofine
hipofizare(FSH si LH): antren6.nd
supresiaovulatiei,atrofia endometruluigi fi'otiuri vaginalede aspecthipoestrogenic,
llrd a scade
nivelul seriede estrogenisub valorilefazeifbliculare.
Ca efectesecltndare.
trebuieavut in vederein cazul unui tratamentprelungit.cd Danazolul
conservao activitatemoderatdde acelaqitip ca gi testosteronulgi poate deci, provoca efectele
androgeniceireversibile sau atrofia aparatuh,rigenital f'erninin.S-a rnai constatatgi alterarea
constantelor
lipidice,cu o cre$terecertda risculuiaccidentelor
cardiovasculare.
Mai pot apare:nrodificariale ciclului menstrual,sAngerdri,retenfiehidrosodatd,bufeuri.
nervozitate,alterareatestelorbiologice,in special la diabetice,modificdri tranzitorii ale testelor
hepatice.
Este recomandata se incepetratamentulin cursulprimelor 3 zile ale ciclului menstrual.Se
adrninistreazd
in geueral2-4 cpl zi in 2-3 prize(400-800mg/zi)timp de 6 luni.
Anqloeii de Gn-Rh
Considera{iazi, cd produselecele mai eficace,sunt recomandatiin toate formele.cele mai
severe( stadiileIII 9i IV ).
Produselepot fi asociatetratamentuluichirurgical fie anterior,pentru a facilita tratamentul
chirurgical(diminuareainflarnatiei,taliei gi activitdli focarelorendometriozice),
fie postoperaror,
pentrua reducerisculrecidivelor.
Cel mai folosit azi esteQnaytoryg
LP3,75mg, careesteun agoni,st
de LH-RH, poseddndprin
strllcturasa chimicd o mai mare afinitategi stabilitatepentru receptoriihipofizari, dec6t LH-RH
natural.
Este ttn medicamentcll eliberareprelungitS:principiul activ este inglobatin microsferade
copolirneribiodegradabili,
a cdrui eliberareprogresivdantreneazd
un nivel plasmaticde leuprorelind
in platou,prin injectareasubcutanatd
a un flacon de EnantoneLP 3,75mg.lafiecare28 zlle,timp de
3-6 luni. Medicamentulautreneazdun blocaj hipofizar efectiv in 2-3 sdptdmAni,blocaj care se
men{inepe tot timpul tratarnentului
gi estereversibilIa incetarealui.
Clinic amenoreea
permitecontroluleficacitdtiitratamentului,
biologicestradiolemia
estesub
30 pg/ml. Aparitia unei hemoragiide priva{iunein primele siptamAnide tratament,nu trebuie s6
opreascd
tratamentul.
Un studiu efectuatcu Enantondpe 104 paciente,aardtaturmdtoarele:
. castrareeficace.
o ameliorareasimptomatologiei
clinice (din 84Vode pacientecu dureri pelvieneinaintede
tratament,nu mai rdmaseserbdecdt12Yodupdtratarnent)
o 94%odintrepacienteall avut amenoreea
dupa3 luni de tratament
o 20ohau prezentato sarcinddupatenninareatratamentului.
Forma de administrarea agonigtilor de Gn-Rh este diversd: intramusculard,retard,
sttbcutanatdsau spray nazal. Cele mai folosite medicamenteagoniqti de LH-Rh surft:Decapeptyt,
Ertantone,Sv-narelsauZoladex.
Dar toate, pe lAngd avantaje prezintd 9i o serie de incoveniente:alSturi de amenoreea
'uitd care sltrvinein cadrul tratamentului,apar gi fenomeneleunei menopauzeirrduse,bufeuri,
pe lunapierdereosoasd,au constatatunelestudii.
'a-sinala
1o/o
9i in specialosteoporoza,
'eastadernineralizareestepar{ialreversibilSdupd tratament,lucruri care fac ca tratamentul
- LH-Rh sd se reducdin timp. O manierbde a preveniacesteincoveniente,
poatefi aga
{CK. terapia,incd in curs de evaluare,careconstdin administrarea
concomitentdsi a
stroprogestativ,
analogilorde LH-RH.

ir"

Endometrioza genitald

Studiile din ultimul tirnp au ardtatcf, tratamentulrnedicaleste capabilsd actionezeasupra

endometriozeiperitonealein particularasuprafonnelor minime,pe carechirurgianu le poateatinge,
dar tru poateac{ionaasupraendometriozei
ovariene.in specialfbrmachisticd.

Tratamentulchirurgical
tJltirnuldeceniua fost rrarcatde o dezvoltarespectaculoasd
a diagnosticuluide endornetriozd
prin laparascopie.Aceastd dezvoltarea fost data gi de arreliorarea5i dezvoltareaaparatului
iaparoscopic.
Mai ntulte studii au ardtatpersisten{a
de celule endorretriozicedupd tratamentulhorrnonal
arat6nd astfel necesitateaunei ablatii chirurgicale pentru evitarea recidivelor. in tratamentul
cltirtrrgical
sefoloseEte
electrocoagularea
sauIaserulprin nretodaceliocltilurgiei.
Un studiu publicat de Berthet(.|993)a ardtat cd ef-ecteleterapeuriceprin cele cloud
rnetode(laser
qi electrocoagulare
au fost practicaprorirnativegale).
Indicatiile chirLrrgicalesunt reprezentatede: chisturile endornetriozicer oluminoase,
endometriozaprof'undaovariand,aderentd.endometriozairrfiltrantaovarian[. fbcare peritoneale
superficiale.
Dar urrelelocaliziri,in specialirttestinale
necesita
nretodele
chirurgieiclasice.
Dacdse stabilegte
ca endometrioza
pelvindesteextinsi gi ar faceca tehnicachirurgicaldsd fie
diflcilS.atuncise faceun tratamentmedicamentos
de 3-6 luni preoperator,
din patrumotive:
i ) sediminui vascularizatia
gi inllamaliapelviand
2) sereducemdrimeafbcarelorgi activitatealor
3) sereducediametrulchisturilorovariene
ii chirureiase facein absenlafoliculilorsaua corpuluigatben( arAndin vedereamenoreea
indLrsicietrattrnent).
carear puteaducela confuzii.
\ alt..rizarea
cu laser.a fostrealizata
mai intAide Brurtotsi ,1.1
ttqein 1975,tehnicacarea putut
1l atllelitrral.t
talbastrude rnetilen.asentifoto-sensibili,
irril,i..1o:'reaLut!rrcolorrrnti
fluorescenfi),
sI
distrucin'.rnr:r:
z I;teIei.,rr!.r!r:rar

T ra ta me n tuI re ci di ve l o r
Procetttulclc reciclir.-clupatratanrentLri
chirLrrsical
rariazdintre i Si 47oh.Separe c6 este
irnposibiisa elirrini toateleziurtile
r izibileintr-crprinri tentativdchirurgicala.
Chiarablafiaintregului
fund de sacvaginal.va ducela apariliauneirecidi..e.
pentrucdrlmAn o seriede fbcaremicroscopice.
rrcdccelabi
le macroscopic.
in ceea ce priveqtetratamerttul,op{iunileterapeuticenu diferd rnult intre o endometriozi
prirnardgi o endornetrioza
recidivata.
Endometriozarecidivant[ prezintd,fie o formare "de novo" la o pacientaal cdrei sistem
imunitara perrnisreaparitiabolii, fie dezvoltarea
in continuarea micro-focarelorendometriozice
dupd
un tratamentchirurgicalsaumedicarnentos.
Alegereatratametrtuluise va axa uu pe forma de debut (primara sau recidivatd) ci pe
amploarealeziuni lor gi rnanifestdri
lor cl inice.

247

Curs de Ginecologie
I

IT

URINARA
ll Iwccll'TtNENTA
I

DE EFORT

JI

Prin irrcontinentaurinarirlirnc{ional6
se in(elegepierdereinvoluntardde urin6. cauzat[ de
modificareabruscha presitiniiintlaabdominale
in tiurpul efbrtului (rds, tuse, modificareapoziqiei
corpului).

Frecventa
Este variabiladLipadivergiautori: 5-6% dintre toate femeile adulte (De Wirt Pettit, 1962;;
genitala(Kaser 1961).Pierderimici involuntarede urind ce nu necesitl
20% din femeilecu suf-erin!5
interven(iiintAlrrirnta 809'oilin f'ernei(Benson).

Frzrot-octA
$t FtztoPAToLoctA
Mictiunea este url act complex care implicd aparatulurinar, integritateacdilor reflexe gi
controlulstrictlbcut de etajelerlervoase
sr.rperioarel
Continen{aurinari esteasiguratdde prezentaunui
presiLlnea
gi
echilibrul intre
intrar"ezicala intrauretrald.
Acest echilibrueste asiguratde musculatura
uretrei gi a vezicii,.angLriatia
rezico-uretrala,(irr mod normal se formeazbun unghi uretro-vezical
posteriorobtLrz90-120*.1.
de o bogatdreteavenoasdperiuretral6,
de fixitateala osul pubiana colului
vezicii gi a Lrretrei plin liganrentelevezico-pubiene,ligamentul arcuat pubouretral. fascia
pr-rbocervicala,dc rnugclrii striati pubo-coccigieni, mugchiul tranzvers profund, mugchii
bulbocavernogi.
ridic[toriianali.Fibredin acegtimugcliise intrici cu fibre musculo-conjunctive
ale
uretrei,Mugchii striati alnintiti iau parte la formareaaparatr.rlui
sfincterianexternimplicat rnajor in
r+''- ++
continen{avezicii.
i'.t tnotnentulin care p-resiunea
din rezica creste(300 rnl r-rrind).
reflex datoritdreceptorilor
vezicalise contractAdetrusorul.Fibreledetrusoruluicaretrec la uretrdgi ii forrneazdsfincterulintern
se scurteazdqi se deschideorificiul internal uretrei.urina ajr"rnsa
in uretrasuperioard,
cregtesenzafia
de rnictiune.reflex plangeulmuscularpelviperinealse relaxeazS,
gi sfincterulexternse deschide,baza
vezicii gi colr,rlvezical coboar6datoritdrelaxdriimusculaturiipelviperineale,
unghiul uretrovezical
posteriordispare(vezicalizarea
Lrretrei),
are loc mic{iunea.Dupd rnictiune,musculaturastriatdpelviperinealdse contractd,se ridicd plangeulperinealqi colul vezicii. Se refaceunghiul uretro-vezical.
rnusculatura
sfincteruluiinternigi reiatonusul,detrusorulserelaxeazd
reflex.
Studiile radiologicecu substanfeopaceau ardtatcd dacd ferneiaeste invitatd sd intrerupS
spontanvoluntarrnictiuneasr"rbstanld
opacdse opregtela lirnitadintretreimeamedie qi cea caudalSa
luretrei,rnarcatdanatomicde tranzversulprofundgi de ridicatorulanal.Dacdceremfemeii sI tugeascd
modificdrileobservatein mic{ir,rnea
spontandse repetd,la inceput,pentruca intrareaimediatdin joc a
contracfiilormugchilorpelviperinealisa irnpiedicepierdereaurinei. La altd,categoriede femei, in
tirnpul efortului baza vezicii gi colul se deplaseazd
in jos, dar buzelecolului vezical rdmAninchise
datoritdtonusului uretraljuxtavezicalcrescutfata de tonusulvezical,cregteredatl Si de contrac{ia
rnugchilorpelvipe-rireali.
.
iin tirnpul eforlulLriin conclitiipatologicese produceo incontinen{dde urind !a efqrt. Gradul
incontinenleidepindedesrelaxarea
lesuturilorce susfincolul vezicalin contactcu osul pubian gi in
Iata
r-rltimainstan{i dermusculatura
intrinsecda vezicii urinareqi uretrei,musculaturapelviperineald.
cum se produceirrcontinenla
urinarl de efon.

248

lncontinentaurinari de efort

Unghl

U nghi
pos ter i or

n ta
l n c on tin e
Figura40

ln co n tin e n ta

normal giin incontinenlaurinard

lJnghiulvezico-uretral

spreinapoi deschizdndlarg colul vezical.

Fie buzasuperioardsingurda uretreise deplaseazd
cdnd buza anterioarda colului estefiratd la pubis prin pierdereaelasticitalii
eventualitatea
fie datoritddeficien{elormugchilorce sus{iltin efbrt buza
structurilorpubo-vezico-uretrale,
posterioard
a colului vezical.
mult in jos in tirnpul efortului,colul vezicalse
sedeplaseazd
intreagaregiunecervico-uretral5
afld acunri1 afaracavitdtiiabdominalesub ridicdtoriianali gi for{elede contenlienu se tnai
rezicala).Aceastaseproducecdndexistd
(presiunea
uretraldscadesubpresiunea
echilibreaza
un prolapsurogenitai.Exista prolapsuri
o deflcientaa plan;eulurpelri-perineal,respectir.
genitaleflrl incontinenlade urina: in prolapsuleenitaltotal incontinen{apoatefi inlocuiti
de gradulrnodificarilortopograficestructurale
uneclricu retentiade urina.acesteadepinzAnd
Ei fgnc{ionalelocale care se implica in fiziologiamic{iunii.Cistocelulpoate produceo
gi favorizeazbscurgereade urin5. Tipul de
a unghiuluiinferiorvezico-uretral
dezecliilibrare
prolapsuretro-vezicalasociat,cel rnai des. cu incontinen{ade urini la efor-teste descensul
vertical. O altd formd de descensuretro-vezicaleste descensulrotator. care coexistdctt
insuficientaurinardin numai 15% din cazuri,vezicastrferdo rotatiecaudaldorsald,orificiul
uretral intern se gdseqtela un nivel mai ridicat decAtfundul vezicii 9i scapdde efectul
presiuniiurostatice.

Ertolocle

obstetricale
Traumatismele
:
(hormonali,
deficien{din menopauzd):
Factoriiatrofici
Interven{iichirurgicale(plastiiperineale.vittdecatedeficitar):
Leziuniale sistemuluinervos(tabes,tumori,sclerozarnultipla.spinabifida);

o
a

Factoriipsihici(fond emo{ional);(asociafila tulburaritrofice).

in zonarespectivd.
Malforma(iicongenitale

I
t
i

249

Cursde Ginecologie

SrruprouAToLoctE
Pierdereainvoluntardde trrirrd5i nedureroasd
in tirnpul eforlului (rnersului,tusei.strdlutului
etc),estesirnptomul
rnajor.poateunic.
Houstottimpartebolnarelecu iucontinen{d
in:
I
r
r

NLrlipareit'rnrentrpeuza.
la care.datoritalipseiestrogenilorqi senescentei,
se produceatrofia
structurilclr
rnuscuJo-aponevrotice
de suport;
Multipareflra descensuteringi vaginalsauuretralvezical;
N,lultipare
cu cistorectocel
gi descens
uterin.

DrncruoslcuLpoztlv
Se ptrttepe altamrteza
qi estede primd importanta.Se va evidentiainrprejurarea
de apariliea
ILE (rds.tuseetc.)simptornele
ei, interventiile
chirurgicale
existente
in trecut,vdrstabolnavei.
Examenul ginecologic - Va evidentiagradul prolapsuluigenital,modificarileorganelor
interlte;i exterue,tumorilepelvine.fbrta mugchilorpubococcigieni.
Punemfemeia sd tu5eascd,
elidentienlprolapsulgenital eventualasociatcu incontinenfade urin6. Daci vezica este plind
incontinenta
se producein timpLrltusei.
Testul Bonney - Ctr doud degete introdusein vasin se ridica.regiuneacolului vezical
inddrdtulsirnfizeipubieneqi se solicitdbolnaveiun efort de tuse.Daca incontinenta se produce
'u
aratdcd vindecarea
ei esteposibilaprin ridicarea
chirurgicala
a colLrlui
r,ezical.
Examenul neurologic - Urmdregteexcludereaafectir-rnilornervoase(tabes. scleroza
rnr-r
lti pld,tumori medr-r
lare.m ielite, afecliuni psihice).
Examenul urologic - (Uretroscopia,cistoscopia)poate evirJenliaanornaliiale r-rretreigi
vezicii. Cistometria precizeazdpresiuneaintravezicald.
funcfionalitatea
sflncterelor(in incontinen{d
pierdereade urinaaparela o presiunede 80 rnl apd.norntal150rnl ap[).
Examenul radiologic - Cistografia mictionali de fatd gi profil esteutila pentrua stabili
tipul incontinen{ei
in raportcu rndrimeaunghiuluiposterioruretro-vezical.
Se mai tac: uretrocistografia lateralSanteroposterioarS,
cinefluorografia. evidentiind astf'el
cobordrea
veziciigi coluluivezicalla efort.
Examene complementare - Testul Narik. Pacientaaqezatd
in pozitie ginecologicdi se
ttmplevezicacu ser fiziologicarnestecat
cu albastrumetilen(300 ml), pierdereade urind la eforlLrlde
tusesauortostatismevidentiatdprin patareatorgonuluide vata arat6,prezenfa
incontinen[ei.
Examenelede laborator.ca: E,r. urin6, uroculturd.Addis, hemoleucogramd,examenul
citologic, BabegPapanicolau,RBW. glicernia,uree sanguind,sunt necesaregi in vedereaactului
chirurgical.De re{inr-rt
ca prolapsuluterin poatemascao incontinentdurinardpotentiald(fie uterLrl
sprijinajonc{iuneauretro-vezicala.
fie ca vezicaprolabati qi ea cu uterul inchide unghiul posterior
utero-vezical).
Dupa curachirurgicaldpoateapareincontinenta
urinard.

DlacruosrtcuL
DTFERENTTAL
Seelimina:
- Pierderea
de urindprin fistuleuretro-vaginale;
- PolakiLrria.
disuriadin inf'ecfiaurinard,
- Tulburarilerreurologice;
- Tumorilepelvinecompresive;
- Malformatiirnajorevezico-uretrale;
Pierdereapostrnictionald
de urind(diverticr-rl
r-rretral).
250

Incontinentaurinardde efort

TnarRmerur
Trebuiesdtinem cont de factoriideterrninanti:
in legdturdcu acegtia,insuficientaurinardla efofi poatefi:
- Congenitald;
- Obstetricala(traumatismul
travaliului);
- Dupamenopauzd
(caren16
horrnonali);
- Iatrogend(dupdoperatii);
- Asociatacu prolaps;
gi de afecliunineurolo-uice.
Datdde fistuleuretro-genitale
Profi lactic, se recor.nandd:
- Gimnasticamugchilorpelviperineali;
- Evitareatraumatismelor
obstericale
cu suturaperineuluicorect6:
- Combaterea
din timp a insuficienlelorhormonale.

Curativ
in rnocl conservatorse recomandagimnasticaplangeuluipelviperinealla bolnavele cu
incontinenfbde urina 17raleziuni anatomo-clinice
ale aparatuluide ancoraregi sus{inerea colului.
Pacientelesr-rntinstruitesd-gicontractevoluntarde 2-3 ori pe zi musculaturapelviperineald.Daca
incontinentaa apdrut in menopauzdse recomandd- hormonoterapie(ovule vaginale- Vagifem,
Troplrigtl I ovLrl/zi.).
vitamine.acidifianteale urinii. Fizioterapia
estebine a fi incercatd.
Tratamentul chirurgical - Da cele mai bunerezultatedegirecidivelesunt frecvente(30%).
r aginaia.abdorninala
Existatrei cai de abordare:
si abdornino-r
aginala.
r
Calea aginali - L i'mirestere.'lu.erea
proiapsuiui
anteriorgi creareaunui supor-t
al colului
rezical.PrintreilJeSic.r. 'p"r-.rti:3ntc'ntrer&
colpoperineorafia
posterioard
si
clasicasunt frecvente
juxtauretrale(Marion), fasciaHalbar?,sutura
toit'rsite.
Ca .Ll.iiner'; >. ;.1!,se:teplicaturarea
tesuturilor
bttlbtrirrrre
nf :iirrr t.\ltiiiitr-,
) pe linia rnediand.,
interpoziliavezico-vaginald
a uterului (Wertheint
r. sfrlfri-it
.\, j:,;r,,,;
ridicatorilor
anali.protezecu corpistrdini(GoLdberger).
Operatiile abdominale - Urmdrescsuspendarea
colului vezical,ca operafia Marshal
.llarchetti-Krantz ce constd in fixarea lesuturilor latero-uretralela tesutul fibros retropubian+
\ L'rltrofi\atiavezicii. Operafia Burch in care fala anterioarda vaginului e fixatd la ligamentele
Cttoper.Opera{iicarefxeaz.dperetelevaginalla periostulsimfizei,histeropiramidaloxepiaAburel.
Operatiile abdomino-vaginale urmdrescsuspendarea
indirectaa regiunii uretro-vezicale
cu ajutorr,rlmaterialelorplastice(tergal,nylon) sau cll bandeletenaturale,care trecute sub uretrd
sttspenddcolul vezical gi il at6rnd la pereteleabdominal(uretropexia Alessandrescu.opera[ia
Goebel-Stoeckel-Frangenheim),
ultirnafolosegtelambouridin dreplii abdominali.opera{iaHuguier
ce suslineintreagavezic6.cu un hamacde tergalpe careil fixeazI la promontoriu.Cura concomitentf,
a prolapsuluigenitalesteobligatorie.in practicd,in incontinenlaurinardcu uretrocistocel
se recurge
la colporafie anterioardcu uretroplastie Kelly sa:uCrossensau uretrocistopexia Marshall Marketti
Krantz. in incontinenlele
recidivateprocedeulBurch da rezultatemai bune.
Totdeauna,
insd,tratamentulchirurgicalva aveain vedereurmdtoarele:
- De a facecuraprolapsului;
- De a creaun punct fix prin ridicareacolului vezical;
De a reconstituiunghiulposterioruretro-vezical.

251
)

Cursde Ginecologie

ll ttu*rL'rArEA
I

j in r iata unui cuplu constituieo suferintdpsihica

Absentaunei sarcin
care necesiti o
consultatiernedicali specialA.pentru precizareacauzei acesteiagi a coni.lLritei
terapeutice.La ora
actttalSprogreseiebiotehnicepennit Lrnr,ri
cuplu sd solicite"medicinii"r-rncopil gi in ma-ioritatea
cazuriloracestltlcrttesteposibil.Din celemai vechitimpuri,irrfertilitatea
esteconsiclerati.
r-r1stigmat
social qi ttitetrrireiigios: prin dif'eriternetode.inilial empirice,ulterior rnedicales-a incercat
rerned
ieleaacesteiint-lrm
itdti.
irr toate prograntelede control a populatieisau inclus gi metodede corectarea inf-ertilitatii
f-enrinrnc
saunrasculine.
inl'efiilitateaare un efect importantasuprasexualitdlii,asllprapersonalitdtiiat6t femininec6t
,si rnasculine.Unele femei privescrnaternitatea
ca o Lrltimdexpresiea iilentitAtiibiologice,iar
barbatLrl.
ca o supremaeficienti a mascr-rlinititii.
Factorii responsabilide infertilitatesunt multipli, dar pot fi grupati in trei rnari categorii:
ignoranta, tulburirii fiziologicegi boli ale aparatului reproductiv. Mai existao a parracategorie.
la caredeqisutttdepusetoateelbfturiledin pafteapacien{ilorgi sLrntutilizatetoateexplordrileposibile
la un monrentdat esteirnposibilde stabilitcauzainfeftilitdtii:esteinfertiiitatea inexplicabil[.
Se admitecd infertilitateasc poatecifra la 5 Yotlincaz.uridatoriti uuei cds6toriineconsunrate.
Aceastase irttdlrreqte
Ia cLrplurilelipsitede inlelegereafiziolosicira actuiui sexual.iar la altele din
lipsa unor relatii sexualenormale.Uuele dezordiniin fiziologia.sistemuluireproductir,fenri.irr
(anovulatie,
spasmtubar,glerf,cervicaldinadecvatd)
sauanontaliiale sisternului
reprodlctivmascLllin
(in specialin spermatogenezd)
pot fi de asenrenea
cauzeaie infertilitatii.

Derlulll,ClasrnceRe
esteinrposibilitatea
unui cuplu de a aveacopii.
"Infertilitatea
Sterilitateaeste irtrposibilitatea
absolutda unui cuplr.rde a aveacopii. clatoritduneiasau rnai
tnultor callze. Termeniide iltl'ertilitatesi de sterilitatesunt adeseautilizali pentrua denurniaceeaqi
stare.
Se admitecd utt cuplu este inferlil dLrpdo via{dsexuali de i2 - l8 luni. fird utilizarea
vreuneimetodecontruLcptivc.
Infertilitatea prinutrri.- se referdla cuplurile la care rru a apdrutnici o sarcinddupa cel pulin
l2 - l8 luni de cdsdtorie(coabitare).
fhra utilizareaoricirei metodecontraceptive.
In"fertilitateasecundurd se refera la situatiain care survin dupi una sau doud sarcini in
(soldatecLllta$teresauavort).cuplul nu a rnai prezentatnici o sarcini in intervalu!de l2
antecedente
- 18 luni de la ultimasarcinS.
InferTilitatea dobilndifd se datoreazaunor cauze care au survenit in cursul vietii
femeii.
InJbrtilitatea congenitalri se datoreazb unei cauzeinnlscute.
Infertilitateu absolutd se referi la incapacitateade fecundarea unui nrembru al cuplulLri,gi
estein afaraoricSreiposibilitdtiterapeutice.
Infertilitates relstivd - se datoreazdunei rnodificari patogenice.care ingreuneazdconcepfia
fEraca aceastasd fie insd irnposibild.
Infertililuteu artiJiciaki
chirurgicale.

252

- se produce in urma unei aplicdri terapeuticemedicale sau

Sterilitatea

In/brtilituteu

.frtcultutivti - este imposibilitateapartenerilor unui cuplr-rde a avea copii:

fiecalesanunuldirrmenrbriputendirrsasaprocreeze
cu alli pafteueri.

Fnecveruln
Se adrniteca i0% din cupluriprezint[infertilitate.
AproapeIa paritate atAtfemeilecit 5i
barbatiiprezintaurtelcstari patrrlogicesau disfunctionale.
careautreneaza
inf-ertilitatea
5i aceastase
pentrui-ernei.
cill'eaz.a
in-iur de 40010.
pentrubarbatigi4t) - 509/o
De asemenea,
statisticilearatdcd in
-iurcie209/oanumi{iparterrerinu pot procreanici cu alti
sLrb
iecti.
Rata lunard a concep{iei"sau fecundabilitateain cazul cuplurilor nonnale este de 20?'c,
Frecveu{a
infedilitatiicreitecu varstapanenerilorsr cu dulatacoabitdrii:9-10% la 25-3()ani; 159/o
i0-i5 ani gi peste259i,peste35 de ani.

ErroparocENtA
INFERTT
LtrAl I
Fiziologia
concepfiei
e
t
t
r
I

Petrtrurealizarea
cu succesa procesuluiE[grs:pr"ircilicere
estertecesari:
(estemai puiir:imporlantaelibelarea
L,liberalea
ul.tttiovul (ovulafie)apt pentrule;rrrrdiilie
ciclicd
regLrlate
9i tbndLrlunorciclurirnenstruale
)
Producereattttui e.jacLrlat
care sd confini spermatozoiziap{i pentru fecunda{iegi depunerea
acestora
in vecirratatea
orificiuluicervicaiextern
llctnteabilitafea
iizica gi flrrctionali penifrrspclrnaiozoizi
a tractuluigenitalfernininpdnd la
ostiunrulperitoncal
al tlornpci
C'apacitatea
de fuzionarea gamctilor
Capacitatea
dc transporta zigotuluisprecar.itatea
uterini capacitatea
clerridalie

Factorii implicafiin infertilitate

r)

F . r ait r tu il n l i :,i i l i i .i: s r,' e rn ta to g e n e za

ijait ' r r i i l r' \ i l t' i l ' , .' :n .1 .,i ri n (r\ u l a ti :l

I : t - i" r ' r i , u .' r' 'i.-.rr. ,.1 .tt' t.' .i rrr

c l r i | ttl ' el )l i l uti >1i spct' | ,l r

it lc iolti I u te ri n )i e u ri (-rn re tl ' l .rj

ru.i . -g:-i t.rtc.r
n:rt.,r' nrc:ia :" l i ti ti i
ac es t e i a .p a to i o g i ae n d o rn e tri a i a

f r ac t or u ltu b a r: p e rm e a b i l i te aa n a to r,." riyi

cdl i rncti rl rrral d

f iac t oru l p e ri to n e a l :p e n n i s i v i ta te ap asa.j ui Lri

peri tonealal ovul ul ui ql maturareaacestui a.

F:acrorulcoital: ?nsdmdn{area

uteri nc. fbrrna gi di mensi Lr nile

Existd situatii in care unul sau rnai rnul{i din ace;ti factori poi lipsi (factorul endornetrial:
sarcina extrauterindgi alti divergi 1'actoriin metodele de plocrealie asistataartificial).
Didactic factorii feminini implica{i in infertilitare sunt:
F'actorii vulvo-vaginali
o
c
r
.

obs t r u c ti ao ri fi c i u l u i v a g i ti a l (i rn p e ri brati eci ehi men), hi men ri gi d, ori fi ci u hi menal mi c;

abs ent ac o n g e n i ta l da v a g i n u l u i ,
bride transversale vaginale:
v aginit e (m i c o ti c e ,tri c h o rn o n i a z i c e)si rucu germeni banal i :

v agiuis rn u l(c o n tra c ta re ai n v o l u n ta ri a mugchi l orri di catori anal r.

Factorii cervicali:

o
r

s ec r et i e i n a d e c v a tda rn u c u s u l u ic e r vi cal :
int-ectiicronice endo sau exocervicale:

253
I

Curs de Ginecologie
.
a
a

a
a
a
a
a

a
a

.
.
o
o
o
.
o
o
.
.
e
o
o

o
.
r

a
.
l
o
t

leziuniale colului, generatede traumatismulobstetrical(rupturi de col, trachelorafii,amputa{ia

de col):
stenozecervicerle;
rnalpozifiiale colului,datede devia(iileuterine.
Factorii uterini:
mall'ormatiiuterine:
tumori uterine;
proceseinflaniatoririn specialendometriale;
sinechiauterina:
deviatiiuterine.
Factorii tubari:
malfbnnatiitubare:
tumori;
modificareastructuriianatomicea trompei postinflamatorsaupostoperator,
endometriozd
tubarS:
spasmtubar.
Factorii ovarieni:
d isgenezie
ovariana:
distrofieovariana;
proceseinflamatoriicronice:
ablatiachirurgicalaa ovarelor
iradierea
ovarelor.
Factorii hipotalamo-hipofizari:
tumori (cranio- faringioame);
proceseinflamatorii(meningite- encetalite):
traumatisnrecraniene:
factoripsihogeni;
stress.
Factorii endocrino-metabolici:
hiper sauhipotiroidia;
sindromul adreno- genital;
obezitateaca qi malnutritie.
Factorii imunitari:
producerea
de anticorpiantisperrnatici
la nivelul endocoluluigi endometrului.
Factorii neidentifica{i-sausterilitateinexplicabilI
Factorii masculini implicatiin infertilitatesLrnt
productieide sperrnatozoizi
scdderea
reducereamobilitatii

obstruc{iaductelor
ejaculare
anormald
factoriimunologici
Frecventinsd, in practici se int6lnescsitua{iiin care infertilitateaeste de cuplu. disfunclii
minoredin parteaambilorparteneri,careduc la incapacitatea
procreerii.

EveluenEA tNFERTtLtrATtl
Investigarea
unui cazde infertilitatepresupune
a Evaluarea
cuplului:
I Evaluareacanzelormasculine
254

Sterilitatea

Evaluarea cauzelor feminine

E va l u a re acu p l u l u i
Anatnneza stabilegtefiecvenfa. durata, tehnica actului sexual. prezenta sau absenfa
orgasmului,
dac[ unuldin parteneri
a conceput
cu un alt partener
in alaracuplului.

Evaluareafactorului masculin
Anamneza stabilei;te
antecedentelepersonalepatologice:boli venerice,tuberculozi.diabet
zaharat,boli cronice (hepatice,renale, etc.). boli ini-ecfitrase.
af-ecliLrni
endocrine,imunologice,
genetice,
neoplazii9.a..obiceiuriqi mediul de lucru; tabagi:n.etilism.expunerela noxe,consunrde
(citostatice,
ntedicarnente
trataurente
irolrnonale.
nedrcaticpsiirotropa.
cimetidina.rezerpin6"alfa
rnetil DOPA, beta blocante, antihistaminice.
antiandrrrgcni.
l\i.\O. nitrofurantoin,fenitoin,
guauetidindetc.),- expunereacciderttald
exploratoriesau in !!lrp terapeuticla radiatii ionizante,
factorii psihosociali.
Examenul fizic complet pentfu a aprecia: \taiea .i. nutrrtie.cradul de dezvoltarea
caracterelor
genitale.
sexualesecundare,
stareaorganelor
c.\rste
ntaaitrrratectrunigenerale.
Examenul paraclinic tinde sa precizeze
t.:auza.

SrenlllrerEA DEcAUzAMAScULtNA
l.

Insuficienta orhitici secundari leziunilor hipotalamo-hipofizare(deficit de Gn-RH gi/sau

gonadotropi:
r Hipotalamic:i:
a. conSenitala:
deflcitpaftialsautotalde Gn-RH
b. clrrbaud
iti : - trauntati
snrediencefalo-hipofi
zare
- tr ltll,r fi

- l:ziLrni'.asculo-necrotice
- rrrcn
rrrgitatLrbercuioasd
- til;r.otrriasnroz-ir
- boli sistemice:sarcoidoza.
histiocitoza.
r Hipofizarc:
- adenonrsecretant: GH. PRL. ACTH
(cromofbb)
- adenonrnesecretant
- trauiliutisnle
- leziunir,asculo-necrotice
- ia"trogeni:
radioterapie.
intervenliichirurgicale
autoimunitate(hipofizita I irnfocitara).
2. lnsuficien{aorhitici primari
I Congenitali
- disgeneziiletesticulare:
sindroamerle
Klinefelter.Noonan
- aplaziacelulelorgenninale
- criptorhidism,varicocel.imobilitateacililor (in sirrdrornulKaftasener),insuficien{a
tubiIorseminiferi.defectestructurale(lipsaacrozomuh.ri)
o Dobindit:i
- parotiditaepidemica
cu orhitaurliand
- fraumatlsme
- tumori prinritivesausecundare
(benignesaumaligne)
- iradiereprof"esionald
sauaccidentali
- expunerela caldLrri
- inlectii: brucelic6.Tbc. i\4ycoplasrna
- rnedicamente:
Sprironolactoni,
Ketoconazol,
anticonvulsirante,
citostatice
(denecesitate)
- orhiectonria
bilaterala

,,

Curs de Ginecologie

3.

4.

5.
6.
7.

- factoritoxici in meriiu
- autoimunitrrtr:.
Afectareaintegritltii canalelorseminale:
- ageneziaductelorsperilatice
- fibrozachisticd
saucanaluluideferent
ale epididirnului
- obstrLrctii
gi veziculelor
afecliuniale prostatei
seminale
- uretritespecificesaunespecifice
Incapacitatecopulatorie
- defectestructurale
peniene
- ejaculareretrogradd
Tulburiri de comportarnentsexual:tehnici coitaleinadecvate.
Idiopatice: rezisten{ala androgeni.
Afec{iuni asociate:
rnixedernul.
insuficienga
corticosuprarenald,
sindromulCushing.hiperplazia
- endocrine:
prarenalicongenitali
corticosu
obezilatea.
malnutrifia
- metabolice:diabetulzaharat.
- r,iscerale:
hepatitdcronicS,cirozdhepaticd,insuficien{d
renaldcronicd.hemocromatozd
paraplegia,
distrofiemiotonicd,
epilepsia.
g.a.
schizofrenia
- neuropsihice:
Exameneleparacliniceincepcu spermograma.
Trebuiescefectuatecel pu{in 2 spermograme
la ititervalde 2-3 luni. Se efbctueazddupd un

repaussexualde 3-5 zile. Dacd durataestemai scurtdde 3 zile scadenurndrulspermatozoizilor

iar
dacdestemai marede 5 zile se reducernobilitatealor.
Valori normale:
I volumulejaculatului:2-6 m|'
i aspectul:lactescent.
alb-gnlbui:
o nurnlrulspermatozoizilor:
60-120milioaneiml:
r pH: 1,2 - 1,8:
I motilitatea:peste40okla a ord1.
I forme anormale<30a/c.
Anejaculafia poate fi de naturi organicl: diabet zaharat,leziuni medulare,tbc genital,
medicamentoasi:psihotrope,d
cancergenital.obstacolecare afbcteazlpasajulspermatozoizilor,
bLocante,
B blocctnte,psihogeni.
Interpretarea
spermogranrei
lrnormale:
a azoospermie:absen!aspermatozoizilor:
r oligospermie< 20 milioane/ml:
care
intr-o ora de la emisiaspermeimai pulin de 50-60%din spermatozoizi
t astenospermie:
prezintdo migcarerectiliniecu vitezdde 80pm/sec:
imobili suntmorfi gi au culoareroz latestuleosind-nigrosind;
I necrospermie:spennatozoizii
suntttormali:
de 50% din sperrnatozoizi
i teratospermie:rnaipr-r1in
la
recoltare:absen{aunor proteaze;
dupd
l0-30
rninute
de
r lipsa de lichefierea spermei
l aglutinarea spennatozoizilor:modificare a pH-ului, piosperrnie. prezen{a anticorpilor
antisperrnatici;
r modificiri ale aspectului(culorii):
i " transparenti: atzoospermie,
. mucoasd:inflamafii croniceprostatice,
i
r . g5lbuie:proceseinfec{ioase,
| . sanguinolente(hemospenrie):alteafecliunir-rrologice.
prin examinareala microscopa glerei cervicalela 2-12 ore
Testul postcoitalse efectueazd
perioada
in
ovulatorie (ziua a 14-a)Se apreciazd numlrul de
sexual
efectuat
dupd contactul
Testulnegativpoatefi dat de :
prezenfi(norrnal> l0 p cArnp).mobilitatea,aglutinarea.
spermatozoizi
256

Sterilitatea

azoospennie/astenospermie,
mobilitate deficitard.mucus cervical ostil: infec{ie cronic6, anticorpi
antispermatici,impregnareestrogenicdinsuficienta),tehnicd coitald deficitard, volum mic al
ejaculatului.
Alte teste de rnare finele: anticorpii antispermatici, testul de penetrare a ovulului de
hamster,testul fertilizirii oului uman.

Evaluareafactorului feminin
Anamneza
l. Anamneza menstruali Poaterealizaun triaj in "terneiaparentovulatorii"qi ferneiaparent
"anovulatorii".
Ciclurile menstrualeintre 25-35 zile, corelatcu sir.r.rpt.-,r.ne
lltarrlitrepremenstmale.
balotare
abdomitrald,
primard,modificdriemotionale
dismenoree
relerantepledeaza
perltrueristentaor,ulaliei.
qi amenoreea
Oligorlenoreea
pledeazd
pentruanorulatie.Duratasi cantitatea
flurului menstrual.
ir.r
specialitt excessugereazd
o leziuneuterina.FlLrrulrnenstrualscazut,in specialdupd rnanevre
intrauterine
sugereazd
un sindrornaderentiai
uterin(SindroutAshennan).
Spottiug-ulintermenstrLral
poatesugeraun polip endornetrial
sauleziunecervicald.
Durerea poate fi ciciica saLraciclicd.Episoduldurerosrnediociclic(Mittelchmerz)gi
distnenoreeatnai scurta de l-1 ore este sugestivl pentru ovulalie. Durerea pelvind aciclicd qi
disrnenoreea
prelurtuita
suntsugestive
pentruboalainflarnatorie
pelvindsauleziuniorganicepelvine.
Antecedentele chirurgicale ale abdomenului inferior, in special apendicectomiagi
ritterrelttiile
pot fi asociale
cu leziunialeorganelor
genitaleinterne.
";'.,-;.rl.rStc
-\rorturile lepetatesunt sugestivepentrumalfonnatiileuterinesau fibromatozauterinb.sau
este stlsestr\apetttruafecliunitubare.Antecedentele
de boli venerieneridicd problemaocluziei
iu blre

Exantenulfizic
Estedireclionatasuprastdrii generalegi asupracauzelorcarepot generainfertilitate.
ExamenulgeneralnLlarenici o particularitate
faia de cel practicatin medicinagenerald,fiind
cautatepredilectafecliunile
endocrine,
gi genitale.
abdorninale
Sunt cercetateeventualelemasetumorale.zonedureroase.
Secre{iileanormalesunt evaluate
bacteriologic.OGI dureroasesau fixe sunt sugestivepentru leziuni intrapelvine.Nodozitalile
Douglasuluisuntsugestivepentrlt endometriozd
sauaderenfepelviue.

pENTRU
lruvesrtcRTll
DETERMTNAREA
cAUzEl
IN F E R T IL IT AFEM
TII ININE
Ovulalia Gonfirmareaprezenteiovulaliei
Ceftitudineaferntd a prezenteiovulafieiestedatd de prezen{asarcinii.Toate celelalteteste
sunt relativede rnai tnaresau mai rnicd probabilitate.De rnareceftitudinesunt dozdrilehormonale
citoplasmatice.urrndrilefiziologiceale variatiilor hormonalegi eviden{iereaecograficda cregterii,
ruperiifoliculului ovarianqi dezvoltarea
corpuluigalben.
Dozdri hormonale
Modificdrilehormonalece pot fi evaluatesunt:cregtereapreovulatorie
qi pick-ul de LH (prin
dozareradioirnunologicd
- RAI) qi producfiapostovulatorie
de progesteron.
Evaluareaprogesteronului
257

Curs de Ginecologie

se poateface prin dozaredin ser satte"alttAtrdmodificdrilepe care acestale inducein alte

tesuturi.
Valorile plasmaticede minimutl 5 ng/rnl intre zilele 2l-28 sunt edificatoarepenrru prezenta
ovulatiei.Biopsiade endometru
Biopsiade endometrtref-ectLtatd
pentrudiagnosticuletiological unei sterilit6tiesteg rnetodi
fidela,de tlare actll'atetc
cliasrtosticd.
Aducedatefoafteimportanteprivind transform6rilesmrvenite
la
nivelul endometntltti.accstaflind rezonattorul
cel mai fidel al statusuluihormonalova'a.. aducAncl
implicit dateprirind trziologiaovariand.Momentuloptim de efectuare
estecu 2 - 3 zile inaintecle
datapresuprrsira ntenstlLratiei
ulterioare.
Curba termici bazal[
Progesteronttl.
la valori de peste4 ng/rnl determini cregterea
temperaturiibazalecu 0.2-0,ri
oC. Pacientaeste slituitd si inregistrezevalorile zilnice
ale temperatLrrii
recoltateoral. vaginal saLr
rectal,dirnineatairtaintede incepereaoricarei activitdti.Ascensiuueatermicd cu peste 0.2-0,4 oC
pestenreclia
ralorilordin ultirnile6 zlle. pentrucel putintrei zile consecutive
esteconsideratd
ca test
pozitir de ovulatie prezutntivd.Metodd facilS. ugor de aplicat. practic necostisitoare.deqi are
flabilitaterelativsclztrti. esteindicatdla inceperea
oricdreiinvestigatiipeltru inf'ertilitate.
Scorul cervical
Mucusul preovulator, sub influentaexclusiva estrogeniloresteformat din rnicelii aranjate
irr filarrenteparalele.AspectrealizeazdmucusulE(estrogenic)care
are lilan{i maximi, elasticitate
deosebiti gi viscozitate minimi" Con!inutLrlin apd este de cca 97-9B,50%.
permite o burrd
ascensiotrare
a spermatozoizilor
in lLrngulfilarnentelor'.
Stirnulareaestrogenicdexcesivf,deter'iud
fornrareaunui mucus hiperhidratat
mucus 11 cu continutntarein apa.cg filan{i mare! elasticitate
redusi qi viscozitate minimd. Migratia sperrlatozoiziloreste ditlcila. neregulatl.incolstalt
satisllcdtoare.
Sub influentaprogester"onului
se producentucusul G (gestagenic)cu aranjamentmicelar
neregulatsau chiar absettt.Continutul in apd este redus la 87-95%",este r.iscos cu filan{i qi
,
elasticitateredusi. Penetra{ia
spennatozoizilor
esteingrer,rnatd
sauchiarabsenta.
In ceeace privegteaspectultnucusuluicervicalse distingpe parcursulcicltu.ilorrnenstruale
normaletrei perioadeclistincte:
faza preovulatorieZl-7.g, sub influentaestrogenica
din ce in ce rnai
mare,fazaperiowrlatoriezg-15,16,sifoza lutealrizl6 _^, sub influentaprogesteronica.
Proprietdtiletrtltcttsuluicervicalcaresuferdo marevariabilitatein cursul ciclului menstruai
sunt:
l, Vdscozitatea(rezistenta la scurgere) este rlaximd postrnenstrualgi postovulator sgb
influenta progesteronuluigi minitrf, periovulator.Sr-rbinflr-ren{amaximd a estrogenilor,iira
contrapondere
progesteronica
devinefoarle pu{in vAscos(apos),fiind dominalt ntucttsulH. pdteazd"
lenjeria.
2, Elasticitatea: capacitateade a reveni la forma iniliali, dupd o uqoaradefonnare: este
nraximdperiovulator,caracteristi
cd,rtttLcLtsuLtLl
E gi minim6.lamucLt.sut
G si H.
3. Filanfi: capacitatea
de alungireldrd rupereestede asemenimaximdperiovulator(15 cm),
discretscdzutdla InucusulG (12-8crn) gi rninimdpremenstrual
;i in fazafoliculardprecoce(2-6 crn).
4. Repetitivitatea:capacitateade a efectuamai multe elongafii este de asemenimaximd
periovulator.
5. Tensiunensuperficiald (formareade bule intre lamd qi lamela)estefoarte rnarein perioada
periovulatorieEi minirni in afaraacesteiperioade.

Sterilitatea
mare post- gi premenstrualgi minirnd periovulator, comparativ cu
6. Celularitatea: foar11e
celelalteperioadecAndscadeprogresivpentrua crestedupdaceea'
7. Cristalirureu in ferigd, este o proprietate specifici, datoratd dispozi{iei paralele a
gi incircarii cu shruri . in specialNaCl. Aceastaeste maximd
filarneltelor de mucopolizaharide
periovulator,avAnd aspectulunor arborizalii cu multiple ramificalii, pentru ca postovulator$i
postmenstrualaceastas6 scadd. Aspectul arborescenteste direct proporlional cu impregnarea
cristalizdriidar cu ramificaliisc[zuteesteun
Persistenta
fiind un markerfidel al acesteia.
estrogenic6.
incliciual ntuorsululH 9i al absenteiovulafiei.
Tabel 1. Parametriiscoruluicervical
Parametrul

Cantitatea de
nlucus

absentd

absenVprczentla
OE

prezent/se poate
l ecolta

in cascadi pateazA
l eni eri a

Filantir

absentd

slabd l-5cnt

buna 5-10ctn

litarte miirc' i0-15 cnt

Cr is t aliz a re

absenti/nrucus
amorl

liniard/lira ramuri

partiald"ramuri
tr'ine

multiple
completa,'
ranturi

Orificiul extern
al c olulu i

inchis/
consistentd
caftilaginoasd

partialdeschis,
ugorpenetrabil

in pupilar'ramolit,
l uci os

deschiderea

ovariansaua impregndriihormonale
Evaluareardspunsului
l) - - 1

absent

4 -6

slabd

I -L)

moderatd

l0-l2

ovarianraspunscomPlet

>15

estrogenicd
hiperimpregnare

SAspectulorificiuluiexternaI colului: esteo alta collponentda scoruluicervical'Estrogenii

de
in ca'titate rnaredeterrninape de o parte relaxareafibrelor musculareale orificiului extem, 9i
a lesutuluiconjunctiv.prin creqterea
asemepidiscretdimpregnarecir apd a substanleifirndamentale
precumgi a depolimerizdriilan{urilorde
in acid hialuronicversusacidcondroitinsulfirric
concentratiei
a
glicozamiloglicani care fonneazd fibrele {esutulLriconjunctiv, determindnddiscreta ramolire
colului.
Examenul citohormonal vaginal
in
Evaluarear6spunsuluiepiteliuluivaginal la stirnululhormonaleste deosebitde utila
iar pe de
estrogenicd,
explorareainfeftilitatii,pe de o parle datoritl indicaliilorprivind impregnarea
altd panedatoritArelatiiloLpe carele oferaprivind rdspunsulla tratament'
( Papan ico Ia u, 1 I 4 8 )
treitipuricelulare.
actualefblosesc
Clasificarile
Celuleleextoliareale epiteliuluivaginal.se numescepitelialesquamoasede tip superficial,
direct celule
intermediar, bazal gi parabazal. dar pentru ugurin{a exprirndrii sullt nurrrite
superficiale. i ntennedi are gi bazal-parabazale.

Indici celuluri ai evaludrii hormonale

sunt
Indicele cariopicnotic(KPI) :Seevalueazinucleiipicnotici,colorafiintensin roqucare
celor
al
relativ uqor de eviden{iat. Exprintd raportul intre numirul celulelor superficiale ;i

Curs de Ginecologie

intermediare.
Celuleletnaturesquamoase
con{in nucleupicnoticcornparativcu celulelematnrecare
con{innucleuvezicular.Dintretoti indicii estecel mai valoros.
Indicele de maturare (MI) Exprirni concismediulendocrinrepercutat
pe mucoasavaginald.
Se exprirndprocentualcele trei tipLrriceluiaremajoreale epiteliuluipavimentos
stratificatal perefilor
vaginali.Senoteazain orciitte,procentualP/US- celuleparabazale,intermetliareEi superficiale.
Indicele eozinofilic.(El) Exprirnaraporlul intre celulelemature eozinofileEi bazofile;are
valoare diagnosticdscdzuta.datoritaaftefaotelordate de modificrrile de pH vasinal. Are valoare
poroboratcu ceilaltiindici.
Indicele de plicaturare celulari (FCl) reprezintdrelatiaintre celulelematureplicaturate5i
celeplate.Esteinversproportional
cu KPl.
Alti indici folosili sunt:indicelede aglomerarecelulari. (CCl), indicelede maturare
in faza proliferativl, imediat dLrphincetareafluxului rnenstrualse rnai intdlnesccAtevir
heuratii, diminuarea leucocitelorgi cregtereacelulelor superficiale.Pe mdsura avansbrii fazei
proliferativecrestetrutn[rul de celule sLrperficiaie.
iutre zilele 6 -10 se rnai pot g[si cletritusuride
histiociteparamenstruale
. in faza ovulatorie se int6lneqte cea mai mare proliferarecelulara.Nu
existao valoarepatognomonicd
pentruindicii celulari,exist6rrdvariatii inclividualefoartemari de la
femeie la femeie.(KPI intre 35 gi 85). dar la aceeaqipacientdvalorile sunt similarepentnj fiercare
lLrnd.Se poate evidentiatotuqi aplatizareacelular[ gi exfoliereaindi.iidLrald,
eozinofiliaqi picngza.
Faza postovulatoriegi secretorie,dupd ovula{ieapar modific5"ricaracteristice:
contururi celulare
rtetegi tendinfi la aglutinare.
Nuntinrl ceiulelorsuperficialescadeinrcnsin prinrele7 zile.Kpl putdnd
scddeala l0 sar-r
clriar0 dupa6-10zile. irraintea
fazeimenstruale
urrnitoarecrestenumd"rul
celulelor
intermediare.
aglLrtinate
gi grupate.sernni{'icAnd
terrdinlala citolizd,subactiurieaB. Doclerlein.
Anovula{ia esteitt rnodclar demonstratd
de citologiavaginala.r\u existl o rnodificareIunari
a Ml, careaparecurentin cursulciclurilor ovulatorii(de la a-spectul
proiil'eratir,Ia aspectulsccretor).
Mi esteconstantin cursulunui ciclu. IJnelecicluri pof fi cu nivei esrro.senic
riclicat(MI=0/20/80)sau
rtivelestrogenicscazut(MI:0/80/20)
I

Examenul ecografic
Exalrentrl ecograficde rutini aduce in 90% din cazuri date preciseprivind clezvoltarea
foliculard,potttaorrr:lardgi fi'irrnarea
corpului galben.T'otodatadd relatii foarle inrporrarrte
priviuci
dezvoltarea
endotnetrultri
alte
privind
elenrente
(ex
ovulafie
sindrornul
de
liiper"stimulare).
;i
Explorarea hormonuld
Testul la gestageni (progesteron)
Este un test utilizat in specialin fata unei amenoreiprimaresau secundare,in cazul unei
amenorei survenitedupd tratarnentestroprogestativ
sau al anreuoreeisurveniteclupd stirnulare
ovariand cu clomifetr, HMG/HMG . sau analogi Lt-l-RH. Se efectueazbprin adrninistrareade
progesteron
(Progesteron
2flzi x -Jzile saumedroxiprogesteron
2cplzi x 5 zile)
Testulpozitivinclici:
I .Prezenta
uteruluicu endometrucapabilclerbspunsnomal la..estrogeni;
2.Prezerfta
utruirninitnurnde activitateestrogenicd
endogend,
carela rdndulei indicd:
3.Prezenta
uneiminirneactivitAtiovarierre;
4.Prezenta
unei stimuldrigonadotropinice.
capabiles[ stimulezefoliculul ovarian:
5.Prezenta
activitdtiihipotalarnice
(Gn-RH)suf'rciente
pentrustimnlarehipofizarl.
260

Sterilitatea

l'estul poate fi negativ in sindromul Ashennan,sarcin6,atrseutdproduc{ieiovariene de

estrogeni.
Testul la Citrat de Clomifen (CC)
Principiul testului: CC. antiestrogenconrpetitir. inhibd acliuneaestradiolului la nivel
hrpolalamic,in timpul 1 provocdndbiocarea.feetl-bu,,k-uluirtegatival estrogeniLor inducAnd
cre$tereala 3 zile de tratamenta FSF/-ului9i lff-ului ;i apor ct'rnsecutiv
a est_rpgenilor.
Estradiolul
crescrrtarnplifica./2ecl-back-ul
negatittcu scddeleaFSH si LH in timpul 2 5i producerea
irr timpul 3
u Trrr'{-ului
de LH.
prezentaestrogenilorin periferie.Tehnica
Pentruca actiuncaCC sa aiba loc estenecesal'd
estesinrpld:se adntinistreazitCC
100nrg zi .r: zrlerl. - le .1,r.iLrlurnren:trll&l
spontansauinclus
prin priza de pro-ue
steron.
prin C1'8. dozareaprogesteronuluiiir /r;. cfecruarea
Rispunsul se apreciaz-i
scorului
cervical,rezultatulpoateli de 3 tipuri; l)- absenladecairr.l
LrlLri
t!-rmic.absenga
or ulatier:l)- absenta
r'ai secretieide estradiol.rnsuficient
decala.iultri
terttticdar apariliahernora-qiei
de plivatiunc.iriirti.,
pentruarealiza.leed-bctck-ul
pozitiv pentru pick-ulde LH;3)- tivuiatieconfirniatbprin decala-j
ternric.
.eol cervical.eeosralie.
Testul la Htv-IG
h,steun test LrtilpentrLrer,plorarealunctiei or'ariene.Cre;tereafbliculiird este monitorizatli
ec t , gr af lcgi Ori rtr' l o z a t' ega;1 7 ,' ,1 Ir' 1 i'f1pti a.nr.rti ri .
i)aIrrl.r'-i: ilpar. LLrttiispilr. c-rplozir cLi dez.r'oltaremultifolicularul, caracteristic in special
i' L ( . t : , - ' t ; . i' i tt:i t.i rr' .;' -i r;a i l i i a i cd a i rrl ri .turttl rfactori ovari eni sau {bl i cLrl aril a gonadoptrofi ne.
llr isl ,r:,.,r, r' ts L ti l c l c rtis a i i d i s o c i at (absentacorel al i ei eco-horrnonal e)este uti l i n stabi lir ea
t it lr ' t11t : i.rll,::tt ,. i ti r c l i ri tc ' i i c L rl u l uoi v a ri an.

festul la AC'ftI
Principiu: apreciazireactivitatea
CSR la ACTH exogen.Se estimeaza
valorile de cortizol qi
.i l i i ( ) t,t(i 'Otl .

itaspunsLrl
normal:cre$terea
valoriiorcLr50-1009'n.
lndica{ii qi interpretarc: este indicat irt insLrflcientele
suprarenaiiene.
Rdspunsulnul sau
in:uficient orienteazdspre o liipofunctiesuprarerraliana
tarir r putea apreciaoriginea centralSsau
ri l'erici a acesteia.
i-.e
Este util in diagnosticul blocajelor enzitnatice suprarenaliene ce constituie sindromul
pentrudiagnosticul
irrlrenogcnital,
difbrenqial
al virilismuluisuprarenaliau.
Teste de stimulare a Drolactinei (PRL)
*.,gect'ltlcomitentstititularea.fSH9iocreqtererret6
a PRI-. Dupi injeclareade TRll - 100 pg.. dirnrnealaii jeun se dozeaziPRL din sfbrt in sferl de ora
tirnp de 2 ore.CreEterea
cu peste3- 5 ori a valorilorPR[-estenorrnald.
Testul la metoclopramid se bazeazd pe ac{iunea inliibitorie a dopctmineide cdtre
rnetoclopranrid,
cu delieuareasecre{ieihipofizarede PRL.
Aceste teste au semnificalie in explorareagi interpretareahiperprolactinemiilor moderate
sau medii.

zol

C;r< de Grnecologie

Probe de frenai
Principiu: administrareaunui cotlicosteroidde sintezi provoacl prin feed-bcrcknegativ
Itipotalatnicsnu hipofi:ar o scdderein sintezade ACTH gi scdderea
rdspunsulr-ri
CSR. Rezultatelese
evalueazdprin scddereacu > 50oka cortizoluluiperiferic. 17 hidroxisteroizilor,qi coftizolulr-ri
liber
ttrinarl24ore. Simple de efectuat,dau insd rezultatecLrfiabilitatescdzutd.AbsentafrenaiulLripoate
afirmaun sindromCushins.

Explorarea
factoriloruteringi tubar
Histerometria
Aduce inforrnatiiaslrpradimensiuniicavitalii uterinepe de o parte, iar pe de altd parle
indicaliiprivindcalibrLrl
cavitdtiiistmuluiuterin.
Lungimea normald la nulipare este de 10 - 75 mrn, iar la multipare de 75 - 80 mm.
Lungimea colului estecuprinsintre 25 - 3-5mnt.
Histerometriasub 6. caracterizeazd
uterulhipoplazic.Rapoftulcol / uter (norrnal312),poate
incadra hipoplaziaca uter infantil (raporl 1/l) sau hipoplaziepurd (raport 2/3). De asemenea
histerometriapoateevidentiaprezentar"rnei
hiperlrofiide col sauprezenfaunei tumori uterine,fibrom
uterin. irr aceastdsitua{iecavitateauterindestemare,depdgegte
lungimeauteruluide 8 cm, cAt este
normal.
Prodttcereaunei hernoragii in mornentul sirnplei histerometrii, probeazd un proces
inflamatorisautumoraluterin.
Dd-asem66ilristerometria ca gi examenul clinic, evidentiazd deviatiile uterine sau
angulatiileuterine.
Histeromanometria
Ini{iatd in anul 1932 de Kuaus, este in prezent utilizatAlimitat. Presiuneaintrauterind
inregistratdpe un osciloscopaduceinforma{iiprivind hipercontractilitatea
uterinb,reflexul utero tubar. Nu se mai utilizeazd in prezent, deqi ar pLrteada unele informa{ii asupra excitabilitatii ;i
motilitetiiuterine.
Ecograjia
Explorareaecograficaoferd una din cele mai eficienteinstrumentede explorareparaclinicd
datorita:
t costului relativ scdzLrtper explorare (degi tehnica ecograficaeste foarte scumpd. datorita

0
a

numdruluimarede examenece pot fi efectuatecostulper explorareestescdzutcomparativcu al

altorexplordri:radiologica,
celioscopica);
siguranlafilare:nLls-aLlidentificatefectenociveale ultrasunetelor
asupraorganismului,gametiIor
gi nici asupraoperatorului;
sauembrionLrlLri
acurateteaimaginilor.repetitibilitateaexplordrii,posibilitateaefectudriiin orice moment si in
oricefazafiziologicS.

Histerosalpingografia(HSG)
Yizualizarea radiologica a cavitdtii uterine este de maximd imporlantd in diagnosticul
infertilitatiide cauzf,uterin6. Se utilizeazisubstan{e
de conrrastuleioase(Lipiodol@,
Lipiodol fluid@
sau Lipiodol ultrafluid"")sau solu{ii organoioduratehidrosolubile(Histeropact).in functie de
cantitatea de substantdde contrastintrodusdgi momentul expunerii cligeelorse obtin imagini
262

Sterilitatea

succesiveale aspectuluicavitAliiuterine.cat gi relatii asupra permeabilitdtiitubare. De asemenea

localizaliiflbroanrelorintraca','itare,
a proceselorinflarnatoriiuterine
HSCipoateda infonnatiiasr-rpra
(errdorrretriti,
pasa-j
Iirnfatic).

Histeroscopia
n-retodiintratdin exploraresinecrrltrcica.
Flisteroscopia.
of-erainformatii deosebiteasupra
cavit6lii uterine,conturului acestuia,prezentasau absentade polipi endouterini,prezerr{agi
(sinechie)
aderenlelor
endometriale
conconriterrt
efectuelrdu-se
localizarea
acestora.
De
9i secliunea
aselneneain mourentr-rl
efbctuarii histeroscopieise pot preiera tiagilente de endometrupentru
priu histeroscopie
se pr)tsecti(rliasepturileuterinein cadrr-rl
examenehistopatologice.De aselrlellea
nralfbrrnatiilor.

C e l i o sco p i a
Cle l i o s c o p i a e s terl a i n o u u ti l i z at[ i n di agnosti cLrlsteri l i tati ide cauzAuteri ni . pcrateeri de nt ia
poz ilia ut e ru l u i . d i rre n s i u n i l e a c e s tu i a .fl broarnel euteri ne. procesel ei utl amatori i peri urel i ne > i

sau

peri uteri ne,S epot exti rpa fi broattl el esrtfrser oase.

per t t t lbar e .i rl a c e l a s itttttp r5 r-I)o t Sc c ti o l l aacl erepl el e
E s t c ir r . n8 tt-rtisai n rp l i tl e .rs c l ri td e L rti l ai u preci zareacauzel or unei i nferti l i tA ti atunci cand cei e lalt e
nr el( t dcnr trr:rn rp l e n rl a L lfL ' u ;i t s d p re c i zezeun di agnosti ccett.

P R rru ctp R L E LE
cAUzEDEINFERTTLITATE
FEM TNTNA
Infertilitateade cauze uterind
Rolitl uterulLriin inferlilitatepoatefi detenninat de doua segnrente
anatornice,
corpul uterin
data de acestesegrnente
reproductivpoatefi primardsau
sr colrrl uterin. Inl-errilitatea
din sisten-rLrl
secundard.
Pentrua deflni inf'ertilitatea
de cauzduterindtrebuiescelinrinatealte cauzecarear outeasd
o determine.
in cazul patologieiLrterine.
aceastapoatefi irnpirlita in doud mari categorii:congenitalegi
cdgtigate.
Pe de altii parte,se pot clasificagi staripatoloeiceorganicesaust6rifunclionale.
Cauzeleorganice:
l . Malfornraliiulerinc;
2. Turnorilebenignc;
3. Proceseleir-rflamatorii
trleendometrului;
4. SinechieuterindsausindromulAsherman:
5. Ifeviatiileuterine:
6. Incorrpeten{a
istmico-- cen'icald.
Cauzelefunc{ionale:
pentrunidatie.determinatd
1. Mr-rcoasa
uterindiuadecvatd
de o patologieendocrind:
2. Hipercontractilitatea
uterind.
Malformaliile

uterine

Malforrnatiileuterine.rezr"rltd
dintr-o insuflcient[fuziune a canalelorMiiller sau de lipsa
cie'zvoltdriiunui canal Mi.hllerDintre toate malforrnaliile nurnai agenezia utero-vaginalSeste
incourpatibild
cu f-ecundatia.
celelalte
rnalfbrmatii,
in 80% din cazuriperrlit evolufiaunei sarcini.
Statisticinrari insd. au ardtatcd avorlul in malformaliileuterineestedublu fat[ de lotul de
leineinonrale5i secifieazain jur de 30%.

Curs de Ginecolosie

Malforrnatiile uterine congenitalepot fi caracterizateca obstructive sau non obstructive,

slmetncesauaslmetnce.
Malforma{iile uterine asimetricese producdacdse dezvoltdnumai un canal rniillerian.in
celSlaltesteabsentsauimperf'ect.
Malforma{iile simetrice se producdacdambelecanalerniillerienese dezvoltd.dar septulnu
se resoarbesause rezoarbeincomplet.
Malformatiile asimetricesuntasociatefrecventfavorit cu hernatometria
dac6existdun corn
rudimentargi fira comunicarecu colul. Performan{a
reproductivdla pacientelecu uter uuicorneste
modesta.avortulsaurrastereaprematurdesteadeseaasociatd.
Malformatiile simetrice- mecanismulprin careuteruldublu sauuterulseptatse interfereazd
cu func{ia reprodr"rctivd
esteneclar5.
Se admitecb in acestecazuricregtepresiuneaintrauterindqi este asociatdcu o vascularizalie
redusd.De asemenease asociazdcu un defect de fazd,luteal6,contrac{iiuterineanormalegi/sauo
alterareir-rreceptoriiendometruluipentmestrogenigi progesteron.
Cu toate acesteain uterulbicorn saubicol, sarcina,poateevoluain condilii optime,pe cdnd
uterul septat.se soldeazdcu sterilitatesau avortul recurent.Forma cavitAlii uterine influen{eazd
evolu{ia sarcinii mai mult decAt rnalfonna{iain sine. S-a constatacd sarcinile succesiveprin
nivelurile ltormonalecrescute, dezvoltdcu timpul uterul,?ncAtp6nd la urmd se poateajunge la o
sarcini la termen.
Anomaliile uterinese descopera
odati cu evacuarea
sarcinii,sau prin histerografieefectuatd
dupdavofturirepetate.saupeutruo sterilitateprimardsausecundard.
Tumorile uterine
Ne referimnumai Ia tumorilebenrgneuterinemai frecventasociatecu infertilitatea.Tumorile
malignede col sau uter nu sunt discutate,deoareceacestetuntori impun o terapiede radicalitate.
indiferentde fertilitateafemeii.
Se admitecd un fibrotn uterin se poateinterferacu conceptiain functie de dimensiuni, de
localizaresaude vascularizatie.
Fertilitateapoatefi compromisdin unasaumai multemaniere:
o Interferenfacu migrareasperrnatozoizilor,
datoritdcreqterii contractilitdtii,luneimii anormalea
cavit6tiiuterine.sauprezentaa rnultipleleiomioame;
o Cuduratrompelorsauntalpozi{iaovarelorin cazulmioamelorintraligamentare;
. fibroamecervicale;
o congestiaendometruluigi miometruluiprin efectulobstructival tumorii;
. rnodificdripatologiceale endometruluica atrofiasauhiperplazia;
o fibroamelesubmucoase
pot reducespa{iulde implantatie.
Dintre tumorile benignecare se interfereazb
cu infertilitateacea mai frecventi este_polipul
endometrial. Acest polip se intdlneqteatAt la ferneiatAn[rd cAt qi la femeia adultd. Adeseaeste
datoratunei hiperestrogerrii,
iatrogeneprin administrarea
de estrogeni,utitizafi i1 infertilitatesau
datoriti unor cicluri anovulatoriicare realizeazdo hiperestrogenie
absolut[. in generalaceqtipolipi
endometrialise asociazdqi cu o hiperplazieglandulochisticd
sau adenomatoasd
a endometrului.care
de fapt probeazdlipsaac{iuniiprogesteronului
asupraendometrului.
Miornr"rluterincu localizareintramurlalS,
sausubmucoasl.estecel mai frecventincriminatin
producereaavortului, dar gi a sterilitdtii. Sarcina asociatdcu mioamele determini o cregtere
importantda acestorain prirna partea sarcinii,dupb aceastdperioadddezvoltareaestemai redusd.
264

Sterilitatea

Proc esele inflamatorii ale endometrului

Dintre toate cauzeleuterineincriminatein inf"ertilitate,
proceseleinflamatoriiocupd un loc
deosebitde irrportant.Boalainflantatoriepelvindse refer.l in principalla leziuniletubarecareocupd
un loc inrportantin cazurile de inf-ertilitate.
in rrarea majoritatea cazurilor, leziunile tubare se
asociaziigi ctt ttn procesinflamatorendornetrial,
dar nu in rarecazuri endometritaesteizolata.
Posibilitateade producerea unei endometrite,care se cronicizeazd,
poate fi impArtit[ in 6
categorii:
.
prodLrsd
il!fectiaerrdontetrului.
prin alterareasecretiilorcervicale,care favorizeazd,
ascensionarea
germenilordin vagin cdtre cavitateauterind.GleracervicalS
joaca un rol deosebitin rnigrarea

gerntenilor.alat llecanic cAt gi biologic. Alterareaglerei cervicalese producein cazul unei

biopsii e\o saLlenclocervicale
excesire. in cazul unei conizatiisau al unei electrocoaguldri
endocervicale:
cotttatrtittarelt
ettclot.itetriala
cu gernrenri
ciirrragin sirr-r
endocolse producein cazul lrnei biopsii
de ettdrrll.irit.irt clzttl unei HSG. in insLrflatirle
tLrbare
si in nrod deosebitin avortulprovocat
i i l l i l -r1 f1i.

irt tirttptrlpartLrritiei
yi in lrostpartum.
cand enclonretrui
esteatrofic,producerea
unei infecfiiacute
qi cronicizat'ea
ei esteposibila. Aceastdinfeclieestedeosebitde puternici,deoareceendometrul

trtt tnai este sub in1'luenta

estrogenilor.deci apdrarealocaldeste slabd.De asemenea,
sistemul
fagocitar local este slab dezvoltat. De cele ntai rnulte ori aceastbinfectie este urmatd de o
sittechieuterind.careantreneazdcel
rnaifrecventsterilitatea
sauboalaabortivd;
ascetrsiutrea
catralicnlard
a unor gernreuidin vagingi in speciala NeisseriaGonorhae,
produceo
eudometritiacutdpostcoitaldsau postmaritalala tinere,caretrece de obicei ca un episodbanal,
dar careeste cauzamultor cazuride sterilitate"sinemateria";
infectie a endotnetrului,produsdtot pe cale canalicularddar descendentd
de data aceasta,se

datoreazd
unorcolectiiertdopelvine
(piosalpinx,
pioovar),cazurilesuutrare,dar posibile;
endotnetritabacilardprodLrs[tot la tinere in general.are ca urecanismde producereo infectie

descendentd,
sanguittd,
sursade inf-ectie
fiind un procestuberculosla distan{d.
Se recotnatrdd
o terapiecu tetraciclineatdt la f'erneicat pi la bdrbati.dacala cLrplulrespectiv
s-au constatatitt antecedenteavofturi spontane\ru naslet'ipremature. Aceastaterapie asigura
tratamentulantiinfecqios pentru rnicoplasnre
si chlarnidii;tratarnentulse poate completa cu
antibioticespecificegennenuluidepistutin tractulgenttalla acestecazuri.
Sinechia uterind
'fraumatismulendometnrluiprodus dupa chiureta.iulcavit6tii uterine,
cdt;i
infecqia
cottsecutivd,
se asociazdcu sindrornulAshermansausinechiauterilrS,carepoatesd cuprindddiferite
sectoare
ale cavitiriirrterilre
sarrcltiartoatdcavitatea
uterind.
Sinechiauterindseclasiflcdin:
.
Sinechiecorportrla(ceamai frecventa);
.
Sinechieistrrrica;
r Sinechiecen icaldl
sau:
o Sineclrietotala(careocupdtoatdcavitateauterina)qi
o Sinechiepar{iala.
De celemai multeori suntfornremixte.
Din punct de vedereal etiologiei,sinechia uterind poatefi clasificatain dou6 grupe:prirla
grLlpacLipritldetoate forntele consideratepost-traumatice
care sunt reunite sltb denumireade
265

./

Cursde Ginecologic:

Sindromul Asherman. In acestecazuri plirnum movenseste dat de un traumatisrnobstetrical

(avort.rnoldhidatifortnb.tnetrorauiepost-parlum)sau un traumatismginecologic(amputatiede col.
trahelorafie,miomectonrrc
):
Al doileagrup cuprinde ltrrrneiedatede o endometritd
tuberculoas6
5i sunt cunoscutesub
denunrirea
clinicl de sindrontulNetter.
in patogerliasrrtr-'chiei
ttterine post-trauntaticesunt incriminate urmdtoareleelenrepte:
traunratismttloperat.-,r
prroduspe peretii cavitelii uterine;factorul mecanicreprezentatde tendinta
peretiloruterini de acolare:
factorul infectioscaresesuprapune.
De fapt orice itrten,entiecare intereseazd
cavitateauterinl este potential cauzatoarede
sinechieuterina.
Sindromul Netter se ?ntAlneEte
in seneralmai rar gi se datoreazbunei leziuni produsdcle
baciltrlKoch asupraendontetrului.
in ut'rnaacestuiprocesinfectiosca formdde vindecare.
se produce
o fibrozaa cavitdtiiuterine,totaldsaupartial5
Femeile purtdtoarede o sinechic Lrterinhprezintd tulburari menstruale(hipomenoree,
ol icomenoree.
ilmenoree.
disrnenoree
t.
Sterilitateaprirnard gi secundardcat $i boala aborlivd sunt fiecvent intAlnite in aceastd
patologie.
Sterilitatea
prirrardse poateint6lniin sinechiauterindbacilara Stenlitatea
secundal.d
ca si
boal6abortiva,se intAlrregte
in sinechiauterini posttraumaticd.
DiagnosticLil
de sinechieutcrini se bazeaz.Ape llSG. alteorine histeroscopie.
in timpul
histeroscopiei
sepoateef-ectua
gi tratamentulde sectionare
a'briclelorint:-autcrile.
T'ratamentul.
constdin printtl rAndin distrugerea
aderenteloriirtr"auierine
qi in al doilear.ancl
prin administrareade estrogeni,antibioticec6t gi o rrredicatie
antiinf-lirrratorie
gi introducereaur.ttx.
rneqeinhibatecu antibiotice
gi estradiolsauintroducerea
unuidispozitivintrauterin
fDIU)..
Devialiile uterine
Devialiile uterittepot constituide asemenea
o cauzdde infertilitate.fie prin liosa concentiei
suu prodrrcereir
avonultri.
Retroversiauterindfrra esteasociatSgi cu un procesinflamator.inflamatiece intereseaz6
at6.tendometrulcAtgi peritoneulI isceral"
Selecfiacazurilorcu inf-ertilitate.
la caredeviatiileuterinepot fi incriminatein infeftilitate.
necesitdo examittaremeticuloasa.
inr estigatiimultiple,deoareceaprorimativ20oh din femeile
examinateprezirrtio retror,'ersie
uterindgi au o lertilitatenorrnald.De cele mai rnulteori, retroversia
uterindeste asitnptorratic6
gi estedescoperita
la un exarnende rutindca in cazul infertilitdtii.
Retroversiauterindpoatefi prirnitira.ca stismatal unul infantilismgenital.caracterizatprin
scuftareapereteluiposterioral vaginuluisauscurtarea
ligan-rentelor
utero- sacrate.
Se adnritecd aceastdretroversieuterinds-ar datoraunei cobordri incompletea ovarului cu
seurtarea
ligarnentelor
lontbo-ovariene,
care va atrageuterulcdtreposterior.
Retroversiauterindsecuudard,
se datoreazd
in generallaxitatiistructuriitisularepelvine.clar
poatefi asociatdcu endometrioza.
infectiipelvineqiisautumori.
RetroversiauterindfixatI de un proces inflamator,care determindaderenleintre uter gi
peretele pelvirr. se asociazl adesea cu
infertilitatea manifestat;i prin avorturi habituale
(imposibilitatea
de ascensiune
a uterLtluigi brlocarea
lui in pelvis) saLrsterilitatein general,secundari.
in cazLIldeplasdriiposterioare
a uterului,s-a constatatimponantamodiflcarii,at6t vasculare
c6t gi in structurapereteluiuterin. Vasele uterine,artereleqi venele prezintd torsiuni gi chiar

Sterilrtatea

posterioard
in deplasarea
a uterului,prezintd de asernenea
obstruc{ii.Trompele gi ovareleantrenate
rnodiflciri vasculare.
Endometrul,in uterele retroversateprezintdun edem anormal, iar vasele sunt dilatate prin
supraumplerea
saulipsade golire.
in toate segmentele(trornpd,
a vaselororganelorgenitaleinternese intAlnegte
O cor-rgestie
ovare,miometru,endometru).
in endometru,se constatdmodificdrimicroscopice,
caresugereazd
un procesde endometritd.
Acesternodificbri parenchimatoase
cAt qi vascularepot constituio cauzdde infertilitate,fie prin
la niveiul cavitAtiiLrterine,sau mai sigur prin imposibilitateaniddrii
distrugerea spermatozoizilor
oului.
Prolapsuluterin de gradul II gi III este intr-adevdro cauzd de sterilitateprin eliminarea
rapidda ejaculatr-rlui
din vagin.
Sitr-ratia
esterar intAlniti la nuligeste,in general.prolapsulseconstatAla marilemultipare.
I n comp eten(u istntic o - cervi cul ir
Cei mai mLrlliobstetricieniadrnitca incornpetenla
istmico-cerr,icala
esteo cauzdirnpoftar-rtd
Jc ar or1.in specialin trimestrulII de sarcina.
iu sarcinanormald.colul uterin rdmdneinchis. Deschiderealui se producein aproprierea
nrrsterii.
ca un rispunsla coutracliile
uterine.
in incrrurpetenta
istmico-cervicald,
colul este deschis, deschiderecare se produce la
nrinittre
;r.r'rtftiliir rterine
sauabsente.
patrrlosici
.\ccr:ti stafe
se adrniteci se datoreaz1,
unei leziuniitraurnaticecervicale,dar se
intilneste Si in cazLrrifird Lrntraumatisrnin antecedente.Dilatatiacolului uterin pentrll tratarea
disrnenoreeiLrtilizatade Lrniiautori, coniza[iasau amputatiade col se asociazd,
in generalcu o
incornpeten{d
de sol. Dintre toatecazurileinsd cea mai frecventaestedatdde dilatafiacolului pentru
DilatatiacuHegarepeste12 mm. determinarLrpturi
e\aclrarea
sarcirrii.
ale coluluiuterinmai mari de
5 ururgi carevor generaincompetenta
istmico-cervicaia.
Capacitateade reten{iea uterului este atribuit6unei acfiLrnihormonalecAt qi unei anumite
structurizrnatomice.
Cauzele nelezionale
Cauzelehormonale- au repercursiuniasupraendometruluipe care il fac necorespulrzdtor,
o infenilitatesauo patologiea placenta{iei.
atdt nida{iei.detenninAnd
Se admite cd, o pregatireinadecvatda endornetruluidetenninatdde un corp galben
irrsuficient.
esteincriminatdin infertilitate,intre 3.5 * 19%.lncidenttrestemai crescutdin infertilitatea
secundardasociatdcu avortul habitual, dar este posibil ca ins5gi endometruluisd nu raspundd
progesteronul.
stirnulului endocrinla care este slrplls.estrogeniigi/saLr
Se admite cd endometrul
devine inadecvat,datoritdLrnuidefect in receptoriicitosolici.Endometrulreprezintd la primate,
receptorulcel mai sensibilpentrllestrogerriqi progesteron.Functia de nidatiea endometruluieste
conditionatade secvenla,impregnareaestrogenicS,
urmatdde ac{iuneaprogesteronului.
principal
poate
pus
Defectuliu
fi
pe seamaunui corp galbeninsuficient,dar in egalamdsurd
se poatedatoraqi r-rnei
receptivitatiiendometriale.
necorespunz[toare.
Se adrnitecd endometruleste
nereceptiv hormonal,chiar daca functia ovariandeste corectdin cazurilecare prezintl fibroame
submucoase,
in uterul septatsauin sindromulAsherman.
Defectul fazei luteale este asociat cu mai multe aspecte clinice ca avortul recurent,
nilertilitateaprirnardgi in mod deosebitavoftulmenstrual,careestedestLrl
de frecvent.
zol

Cursde Cinecologie

Diagnosticulse puneprin biopsiade endometru.Mucoasase va prelevade la fundul uterului

unde receptivitatea
endornetruluila ltormoniesternai mare. Biopsiase practicdilt generalcu 2 - 3
zile inaintede producerea
lncnstruelici.
CauzeleJiurc{ionale
Hipermotilitatea uterind prodrrs;idc o sintezdexcesivbc.!eprostaulancline
sau rbspunsulcle
hipernrotilitalea uterrlltrila prostagiandinele
din elaculat.poate constitlrio cauzftcle iniertilitate.
Aceastl hipermotilitateare ca ef'ectirnposibilitateaascensiuniispernratozoizilor
prin tractul genital
pdnd la nivelul ovarttluiqi deci irrrposibilitatea
unei f-ertilizdrisauevacuarea
rapidda oului ipaintede
nidare,producAndu-se
avortulrnenstrual.
Diagnosticulhipermotilititiiuterinese poatepuneprin HSG. evacuarea
substaptei
de contrast
licArrdtr-se extrem de rapid, cavitaleauti:rinii aparancl goali, dar cu in.iectarea
trompelor cr{
substan{d
de contrast.
Este greLtde spus care din accsle cauzeinduc intr-un llroces rnai ridjcat sau rnai scazlrt
ini-ertilitatea.
Uneori se pot asociacauzele.in acestesitLratiidiagnosticul9i terapiasunt urai cornplexe,iar
rezultatelc
suntincene.

Infertilitaleade cauzetubard

1'rompele
ttterinesuntresponsabiie
de transtbrul
ellciental garrreliior
gi zigotslui.
Furrctia
trornpeiestedublS:
functie mecanici:
I
captareade c[tre fitnbrii a complexuluiovul-curnuii1,,
,rlnili-rrii,r
recent or,Lrlat;i
penetrarea
acestuia
a extreuritatii
distalca lrontpci.
r
conductascendeltpel.ltrusperntuiozorj.
.
transfbrr-rl
blastocistului
splecar,,itatea
utefllt.i:
functiede mediu:
r
sediulcapacitalieisperrnatozoizilor
(reaiizarea
capacitdliiacrosomuiuiiIc a penetrazona
pellucida;
fertilizarea
oului:
deztoilareztpritnarhpi seurrrentarea
zigotirluipAnain stadiulde blastocist.

"
'

Contractiilesegtt.lentare
ale rnusculaturiitubare,motilitateaciliar[ ,;i vdscozitatea
f]uiclulLri
tubarsuntesettfiaie
petrtiuacesteroluri.inciLrzarrd
transf-erul
pe parcursula 70 de ore dnpi oyulatiea
oului in cavitatea
LrterinS.
Afectareatr-rbarapoate irnpiedicasa'.rperturbaoricale sau toate acestejunctii. patologia
tubardesterespoltsabila
de 25o/odin cazurilede jiri'ertilitatc.
Cauzelesunt:
1. Patologie oryganica"
a) Anomalii morfologicecongenitatre:rle
oviductLriur.
rezuliiiral ernbriogenezei
cjet'ectuoase
maten.re:
- coalescenta
inconryletaa canalelor\{uiler cu lbrmareaclecliverticulituhari:
-

cloazonarea
cclmpletasauincornpletaa trompei
trornpeincomplere,
strangulatc
anomaliimorfologicetninore:trompaspiralata,trolnpafoarteluilsa,lrompacu mobilitate
redusaprin mezouscr-rrt.

Sterilitatea

b) Anomalii morfologice dobindite ale oviductului,secheleale lezirrnilorinflatrratorii"Inflama{ia

cornpleta.ia stenoz6ripar{iale. rigidizbri
realizeazaalterarearrucoasei tubare de la o["rstrLrc{ia
ottl. Cienericrc realizeaza
pLrngi
itr
va ll sechestrat
care
pliLrrilor
lbrrnarea
de
cu
aglr-rtiuarea
scleroase.
if icS:suntincrirnittali:
sainin-qit:rcrotrica speciilca sau.ttespec
gonococ,trichcmonas.
chlamidii,germeuinespccilici;
- gerrnellcrl tninsmitereveneriana:
-

geuitaiasauperitoncaiaesteincriniinatiiin 6-cLdin cazuri.

tni-relculttza
postpentorritice
extrinsecipostoperatorii,
in1'lanrafii
postabortive,
postcureta.i
uterin:
inllamatiipuerperale,
sau uterilrede courbaterea sterilitdlii(
tfatantentechirurgicaletubarc, or'arierre.

irlplantarititbare):
i, plastii, visceroluze.
salpirrgostotli
(lLrD.clipurisauelectrocoagulari
rttbare)
inecanica
coutracep{ie
Cel rrtai fiecvent
c) I{ipoplazia tubari cle origine endocrina:et'ectal disfirnctiiioi-hortnonale.
sLrrtt
insotitede attorUlati.'
:rcc:rtea
d) Patologieturnorali tubara sllu c\n':ttubara: iihi ,.r;ttcitrbare.tibrorttattgular.endotnetrtoza
,..iarie-rtc
,'.';it'.iil,-\.'rttpresi\e
aleirornpelor.
pliri artsttirriti.
ciristrrr.,
tLrbari.
sauinterstitiaii.
-

2. Cauzefunctiotia!e:
tubar[,tulbur[ride motilitateciliara,
.i.-diuanrica
trrbari:hipo.hipersaudiskinezie
I LriL.Lnur.i
nutritiveale oului),
tubar (viscozitate,
substan{e
r-rriitl;rii'i..iirrilari\csau calitativeale 1'luiduli"ri
Acestetulbur'5rilirnciionalesunt datorate
.,.ri,rir'i,i.ri; liciriduluiperitoneai(in cnciornetrioztr).
ii.ir.rir;,'
lrrrl"l;lonale.
prostaglandittelor,
a inerva{ieitttbare.Detertttittaoprirea
in proeiucerea
.r
tLibaral acestilir.
-.-,-r',r',...
-, 'r.luluis;1upc p;rrcursul
se
constituie
sarcinaextrauterini. Diagnosticul
infertilitatiicic
cauzatLrbariii
.:-r'-..',
irilrt;eularal
gi celioscopie.
i'- r:r r,r:iir lristerosalpingognafie
l ritt:rmcntu! esta con.lirlex: antiinflarnatolii steroidiette gi resteroiditte tin"rp irrdelungat.
pelvind
(r,eziealitoieici1eiroalSinf-iantatorie
cu .cpeciru
larg 5i {intitantichlarnidinanir
rirribioterapie
si patologietubaLa),stintulareaimunitllii nespecifice.instilatii utelotubare,cura chirurgicalir
iinlrian'.areutcrotubard),l'iscelc.liz-d.flbrioliza. sc rreosalpingostomie
ineosalpingostoiiric.
pclcelioscooici.
ertiiiz.ureuitt 'r,itro| [\i i: ;.
itezoi.iereasig,Lrrii
o cortstituie.f

Endometrioza
i,inijornetriora pelvina este lespcnsabilI cle lir--259t,ciin cazulile de infertilitate. Endornetrioza
iit r c r ' f er e a ;zlih ti l i ta te a a td t p ri n i a ctol ul rnecarri r-r
i .aderentc)ci i t;i pri rr i rerturbareaechi l ibr ului
ix us t . lgla i td i n i c ;i i i l rn a c ro l a g c l c i ri n l i cl i i dui peri l rttteal "l l i agnosti eel i se preci zeazdnuma i pr it t
.-clioscr;pie.cauterizarea sau laservaporizarea fircarelor construind gi lratametttul. aldtr"rride terapia
; ias ic i c L li )a u a z c l q v e z ic a p i to l u i c i eendourei ri oza).

Factoruicentral sau ovulator.

Corespunderlomentului fjzic al ovulatieiEi eliberlrii ovocitulul matur'.La acest nivel
pritt mecanistue
gi suutirnpiicate
izo-ovariand
lrslirnctiiie
axahipotalamo-hipof
suirtde ordinenclocriir
;,.,rrplexeneuro-cii-rerrrelice
sail disfunciii ale altor sistemeenclocrinecare pot genera disfunctii
,rr uiirtorii(tiroida.corticosupralerrla,
endocrin)
obez-itate-pancreas
a) Factorul ovarian se r*i-er5 la ansambiuieudocriricare are drept rezultat rrraturarea
qi 1'-rnc!ionarea
iLiiovarian.producerea
corpuittigalben.
:rriicLrltr
ovrilafiei.
tbrnrarea

Cursde Ginecolosie

Disfunctiileovulatorii se manifestdclinic prin cicluri menstrualeneregulate,oligomenoree,

alxelloreela care pot fi asociatevirilismr,rlpilar, galactoree,obezitatesau scddereaccentuatdin
greutate.
Disfunctiileovarierrepot fi grLrpate
in cdtevamari sindroame:
r
r
.
o
.
o
.

ovarulpolichisticvirilizant(PCOD,OPV);
hiperprolaclirtemii:
amenoreea
hipotalamo-hipofizard;
defectulde fazaluteald(insuficientade corp galben);
hipo sauhipertiroidii;
disfunctiCSR;
i
disfunctiiale rnetabolismului
glucozeiqi insulinei.
Existd o trecere permanentEintre ciclurile ovulatorii normale, ciclurile anovulatorii si
disfunctiilede faza luteald.
Disfunctia,in oricaredin sitLraliile
fiziopatologicese manifestdla nivelul foliculului ovarian
prin: insuficienta.fblicularci (endocrinii), incompletd ntaturare ,
foliculogenezd dizarmonicd soldate
prin anovula{ie,luteinizare incompletasau func{ie defectuoasaa corpului galben.
conceptttl si clasificarea fiziopatologicd a anovuratiei cronice
Dupd cunt am vdzut in capitolul de fiziologie ovariand, funcfia
.foliculului ovariart,
exteriorizatdgenericprin ciclul nrcnstrtnlestedependentd
de perfectaarmonizarea sistemului
'umit
gorrudostat:SNC+ complexul hipotalarnic,hipofizd, ovar la care se adaugdburra func{iolare
a
celorlaltesistemeetrdocritre:
tiroidian"corlicosuprarenalian.
insulinic.precumgi a organelor
periferice
carepafticipdla metabolismul
hormonilor(ficat.rinichi.grdsirne.
piele).
Este necesardbuna func{ionarea acestorsistemedatorita pe de o parte a comenzilor
hormonalepe care le prirnegteovarul.iar pe de alta parledatoritamecanismelorfeetl-back
pe carele
realizeazA
hormonii steroizi.
PerlLrrbIripot aparegi irt: circulatiahorrnonilordatoritAvaria{iilorin riivelul serical biruling
globulinelor , deficite ale metabolismulhepatic,clearence-urirenaleperturbategi interconversilor
perif'ericeale hormonilor steroizi.
Dereglareaoricdruia din acestemecanismepoate duce la disfunclia
foLiculului ovarian
soldatdprin absentaovulatiei,carein Lrltimainstantbse soldeazdprin inferlilitate.
Anovulatia cronici ovariani (srup III OMS )
Numita impropriu qi insuficientd,ovorinnri. cuprinde capitolul mare al disgeneziilor
gonadiceasupracdroranu insistdm.Se caracterizeazd
prin anornaliigeneticecareantreneazd
absenta
functiei gonadale.{drd dezvoltarede foliculi ovarieni.fhrd producliede horrnonisteroizi,cu absenla
dezvoltariicaracterelor
sexualesecundare
gi amenoreeprimard.Nu beneficiazd.
de nici u' tratamental
infeftilitdtii. Test Ia progesteron negativ. Un tip particular d,e insuficient1,ovariand il constituie
sindromul ovarelor rezistenteIa gonadotrofiire. Descris de Jones,in 1969, se caracterizeazd,
prin
rdsputlsinsuficiental ovarelorla stimulareagonadotrofinicd.
Se manifestdprin: amenoreeprimardsau
sectttldard,
nivel crescutal gonadotrofinelor,
?nprincipalFSH, prezentala nivelul ovaruluide foliculi
ovarieniaflali in stadiLrl
primordialsauprimar,nivel scdzutsauabsental estrogenilor.
Sursaestrogettilorestedatd de un mic numdr de foliculi care rdspurrdpartial la stimularea
gonadotrofinicd
sau secretdestrogeniindependent
de gorradotrofine
in cadrultentativeide dezvoltare
a foliculului ovariangi prin cottversiaperifericda androgenilorcorticosuprarenalieni
sau produqide
stomaovariand.
270

Sterilitatea

Mecanismullrziopatological sindrornului,carenu pare unitar,din cazuriledescrisepAndin

prezentar fi:
l. Secreliehipo/izara cleFSII Si LII unormal: poatef-idemonstratdbioactivitateaFSIi si LI1;
(HMG.HMG);
ovariaula stimululFSH gi LH exogerr
studiulrdspunsului
2. Produc{ia excesiy,iide F'SHcomparativcu LH datoritd:fie absenteiestrogenilorcu rol de
feed-backnegativ,fie absenteisecre{ieifolicularede inhibina'.se poatedemonstrascddereaFSH la
sauestroprogestative.
exogendde estrogetri
adrninistrarea
3. Prezentade cnticorpi antigonadotropitte;
4. Artticorpi cuttireceplorcle FSH ia rit,el folicuictr: acestecazuri s-ar incadra in bolile
autoimune,ar beneficiade tratamentimunosuprcsiv.
Anovulatia cronici cortico-hipotalamici {grup I Oll{S t
asuprahipotalarnusului
deregldrirnajorein funcliaSNC cu repercursiuni
Apare datoritdr-rnor
din
anorLrlatiile
de Gn-Rh.Datoritairltegritetiihipol'izare.
arand drept rezultatsecreliainadecvatd
acestgrup rbspundfoartebine la substituliafin-RH.
Anovulatia cnonici hipotaiamo-hipoli-zar.5{srup II OMS)
-\priredatoritdr-rnor
Sunt foarteprost definiteca entitate
tulburdriin mecanisnrclc.feed-ltack.
'r.,r,.l.rrl;i,.\rneuoreea
prin rdspunspozitiv la testul la progesteron;sunt
:
estecaracterizatd
':--', ;. . .:1:.rarL-f
diverse.
izateprin anovulatie
cu tillburdritnenstruale
: I :': - ri,1.:r'i'iz:lte
astfel:
i .,i-i-iilulcu enc'lonretru
l)r:.r::-.:
capabiide rbspunsnortraiia steroiziol'arieni:
enciogena.
l i':;,r;:'..r ..::.. :linirn rie activitateestrogenicd
care la rindul ei indica fie
, :.r',r.i
la
.r.Lriliti
taz[.
l'le
raspuns
discontinLru
activitatea
Gn-RH/Gn;
.rctiiitaiei..,lr;ili..,r.i
'irir-,'
j.l'rezeirlairireinrirrrnre
ri;:rritrrti.rrariene:
incompletirisa,fbliculul
4.Prezenta
Llrieistirr.rLri.iii
capa[i].'sa stirnuleze,
S,.,naJ..il'.,pini:e.
iri\
c';llortrrri
. Li ci..il -cizt;:,.
.rrariarr.cllfepro(lrrcc
hipofizar6.
5.Prezenra
activitdililiipotaranrrce
rr.jn-l{li} :ullcrenlepentrustimularea
Acest grLrprdspundetbarte bine ia iratanrenttrlcti citrat de clomifen (CC). In funclie de
poatefi impdrlit la
priu tLrlbur:ileu
rneca.nismelor
rdspurrsr-rl
la CC. acestgrllp caracterizat
l?etl-brzc'i,
rirrdrrlsauin dorrdcategorii:
lt, nerecunoscutca atare, diagnosticatca
F irri androgenizare: este un grup frecr,e
infenilitateinexplicabilasauca dei'ectde faz.dluteala.Este vorba de sindramnlfolicuhrlui luteinizat
nerupt sau sinrlntmul de Iuteinizcre prematur&.
dc LFi in iiinp ce estrogeniisunt in
Mecanismulfiziopatoiogicconstdin apariliapiclc-ulr"ri
cre$tere,in rnonrentlrlcAnd fbliculLrlo,larianeste incapabilde ovuiaiic, sau lAnd vArful de LH se
foIicLrlarA
.
interferacu dezvoItarea
nornraJil
poatefi pusdacS:
Diagnosticr-rl
l.Picli-ul de LH poateli detectat?nprczcntaunui folicul ovarianimainr.depistatecografic;
progesteronu
2.Cresterea
Iui estedetectatd
inainteapick-ului de LH ,
-1.Prinexplorarearepetataa LH in cursuliazei fbliculare.
In acestcaz stimulareacu CC saLrHMC producedezvoltareniultiibliculard,cu nivel crescut
picft-uluicieLH in cursulacestuiregirnde stimulare.
sauexageratde estrogeni,gi instalarea
Aceastaexplicdrata scdzutda succesuluitratamentuluicu CC sau F{MG in acestsubgrupde
d isfunctiihipotalamo-h
ipofizale.

271

t-/

Cur.scieGinecolo-eie

S-arpbreacf,tratamentulde eiectieesteccrmbin
atiaanologiGn-RH/gonaclorroJine.'Iot
aici ar
puteafi incadratgi ,sitirlromulpost-pil! dnrenc!"ee
Cu androgenizare- af"ectarea
pulsatilititii Gn-Rl-l conccirnitenlcr,rhiperproclLrc{ie
cle L}l
poate duce Ia clisovLrlatii/anoviila(ii
cLl androgenizare.In acest subgrLrp se incacireazf,
hiperandrogenismulde origine suprnrenulianti carebeneflciazdde explordri ,sitratar11eltspecific
Ai
hiperandrogenismul de origine ovariund - ovurul polichistic viritizant care nu berrellcia p6na in
prezentde nici o ?ncadrare.
Fiziopatoicgiaanovltlatieicronicehiperandrogenice
va fi tratataseparat.
Anovulatia cronici prin insuficienti hipofizari (neincadrat[ OMS)
Sunt clasificatealtovula{iilecare nu rSspundla Gn-RH, datoritd af-ecthriiprimare sau
secundare
a hipofizei.
l. Leziuni hipofizare - primare sau secundare (Sindrom HanrJ-Sciruller-Cristian
(hi stiocitozaX), CraniofaringiornuI gi adenoame
h ipofizare.
2. Deficit izolat de gonadotropine- SindromulKallaman,posttrombotic,
sindrornuiSheehan
- postischemic;
3. Sindrornul
de seagoala.

Anovulatia cronici prin hipernrolactinemiitumorale (srup V OMS)

In acest grup sLlltt ittcadrate anovulaliile produse prin hiperprolactinemii de origine
tumoruld, cll tulnora identificabilS.Au 1bs1excluse din actualaclasificare,tumorile hipofizare
neproducdtoare
de PRL (fosta clasa \IIi) deoareces-a cor']statatca acesteaproduc fbarte rar
anovulafie.Includ Sindromul amenoree-g(rlactoree
, Sindront Forbes-Albr.igftl(tgnioral).

Anovula

netumo

Sunt clasificateattovula{iilecroniceavdnddrept cauzdprincipaldhiperproloctinemiile.ftirri

tumord depistabiki. Nu sunt cuprinse hiperprolactinemiile care f ac parte dintr-un context
fiziopatologic mai larg. Sindronrul Argonz del Castilto - amenoreegalactoreela o femeie czrrenu a
nrai avttt sarcindanterior.Sindrontul Chiari-Itromell: galactareela o femeie cAre a mai avut sarcini
anterioare.
Hiperprolactinemiile qi anovula{ia. Este demonstratdrelalia intre hiperprolactinernie
gi
infeftilitate,fhr[ a ne ref-erila capitolulhiperprolactinemiilor
majore- amenoreegalactoree.
Este semnalatade asemeniasociereahiperprolactinemie
gi SOPV, apdrAndin cca 30% din
SOPV tip IL
Hiperprolactinemia Ei ovarul - hiperprolactinemia
indusaprin metoclopramidse ilterferd
ctt tnaturareafolicularS,apdr6ndcregterinelegulategi suboptirnale
a foliculilor ovarieni,dereglarea
selectieifoliculului ovariandominant(FOD), cu dereglarea
steroidogenezei
foliculare.
Acestelnecanismeexplicdreactivitatea
bunda cazurilorde hiperprolactinernie
la stimularea
exogendcu HMGiHMG. Contradictiaaparerttia ac{iunii asupraovarului, a gonadotropinelorin
hiperprolactinetnie.
este explicatdprin administrarea
acestorain doze fannacologicecare depdgesc
nivelurilepic:k-uhride LH.
Tratamentul cu bromcriptini
pick-uluide LH.
reconstituirea

272

reduce rata qi arnplitudineapulsa{iilor de Gn-RH. si

Sterilitatea

Anovulatia din disfunctii tiroidiene

Hipotiroidia
ln general hipotiroidia este asociatdcu cicluri anovulatorii. metroragii 9i uneori cu
S-a constatato corela{ieintre nivelurile crescutede TSH qi hiperprolactinemie,
spanio/amenoree.
rriveluri care revin la nonnal in momentul corectdriihipotiroidiei. Cauzaar fi: interrela{iaanormali
tiroxind-dopamind,cu reducereasecre{ieide dopamind,careare rol de PIF. De aceeaestenecesardin
aceste cazuri evaluareaconcomitentda TSH gi PRL. Corectareahipotiroidiei prin administrarede
ovulaliei dupd 2 - 4 luni de
tiroida readucela valori norrnaleprolactinagi TSH-ul, cu restaurarea
rratament.Un alt rnecanismcarese producein hipotiroidieesteanovulalia9i existentaconcomitentd
a unui sindrom de virilizare. Explica{ia acestuifenorneneste rnultipld:anovula{iacu excesulde
LH cu dezvoltarea
estrogenigi conversiaperifericda estrogenilorin androgeni;hiperstimttlarea
stromeigi produclieilocalede androgeni.
Hipertiroidia
Un alt efect al hormonilortiroidieni este stimulareaproducfieide sex binding globuline
crescAndacliunealor
(SHBG) carescadetLrnT-overul sexoizilorcirculanli(estrogeniqi progesteron),
sunt
crescute
in hipertiroidie; cu
pe receptor.Valorile plasmaticeale FSH, LH, estradioluluiliber
toateacestearru sunt intrunitecondiliiledezvoltdriioptimea foliculogenezeiqi declanqdriiovula{iei.
Concomitentse constatdo cregterea conversieiperifericea precursorilorandrogenigi testosteronului
in estrogeni, sincrond cu scddereaclearence-uluiurinar al acestora.[n acest mod se tealizeazd
gi negative,cu perturbarea
secvenlelorciclice de FSH
dereglariale mecanismelorfeed-back,pozitive
gi anovulalie.
foliculogenezei
si LH. cLralterarea
disfunc{iiin produc{iaFSH, LH ,
atdthipotiroidiacAtqi hipertiroidiaantreneazd
ln conclLrzie.
Restabilireaeutiroidiei anlreneazd
hiperplolactinenrie hiperandrogenie,hiper/normoestrogenie.
ovula{iei.
cu restaurarea
functieihipotalamo-hipofizo-ovariand,
nonrralizarea
de TSH sauhonnonitiroidieniin anovr:latiilede alte cauzes-adovedita fi ldrd
Adrninistrarea
irnportantd.
Anovulatia cronici prin dereglarea mecanismelor feed-back
se produce prin niveluri
or feed-bacfthipotalamo-hipofizo-ovariene
Dereglareamecanismel
corrdilii:
circulan{irealizatein urmdtoarele
plasmaticecrescuteale estrogenilor
1)- produc{ieextraglandulardde estrogeni
2)- alterareaconcentralieide SH-BG
3)- alterareametabolismuluiestrogenilor.
Efectul producyiei extraglandulare de estrogeni
in
In rnod ltormal existao conversieperifericda androgenilor(in specialandrostendion)
estrogeni.Procesulesteexclusivextrahepatic:
lesutadipos,piele,creier,in specialhipotalamus,unde
enzimelede aromatizaresunt prezentein cantitatecrescuti
lJn caz parlicular este placenta,care are capacitatenelimitatd de aromatizare.In condilii
fiziologice cca 7,3ohdin andosterongi 0,15yodin testosteroneste de origine extraglandulari.In
auumite condilii fiziopatologiceproduc{iade estrogenieste excesivd,rezultAndun nivel constant
Producliaaciclicdqi crescutd
unui "efectcontraceptiv".
ridicatal estrogenilorcirculan{icu producerea
de estrogenieste int6lnitd in condi{iile creSteriiprecursorilor androgeni (hiperplaziacongenitalda
CSR, PCOD, tumorile androgenproductive, sindromul Cushing), a cresterii masei lesutului gras
ztJ

C::. .ie Ginecologie

:obezitateasimpl5,obezitatea
asociatdaltor endocrinopatii
(sindrornCushing)gi in rnod particularin
hipotiroidii.
Cradul conversieiandrogenilorin estrogenieste dependentde nivelul SHBG
si de rata
metabolicdatAta precursorilorcAtgi a estrogenilor.
In conditii fiziologice principalul hormon circulant este estradiolul(E2;
e5Ea), provenir
aproape?n intregimedin sursaovariand.Estrona(E1) circulantd.
provineaproapeexclusivdin surse
extraglandulare.
Cantitativ nivelul raportului E1lE2 este semnificativcrescutfiind
Ei principalul
criteriu diagnosticin perturbdrilemecanisrnelor.feed-bctck
prin conversieperifericd.
C lasific area hip erandro ge niilor :
Anovula{ia cronici hiperandrogenici primard
origineovariand
- originecentral-hipotalamicd
- originecofiicosuprarenaliana
- adrenarha
anormald
Anovula{ia cronici hiperandrogeniclsecundari
- hiperplaziaCSR forma completasauforma f'rusta;
- sindromulqi boalaCushing
- hipertecoza
ovariand,hiperplaziacelulelorhilare;
- tumori prodLrcdtoare
de androgeni- ovariene,CSR
-

disfirnctiitiroidiene
obezitatea
hiperprolactinemiile

Rolul androgenilor tn anovulalie

Androgenii plasnraticicrescu{isunt implicafi in anovula{ieat6t direct c6t
si indirectprin
conversiaperifericairrestrogerri.
Mecanisrnul
de actiuneestemultiplu:
I ) Actiuneinhibitorieasuprahipotalamusului;
2) InhibareasintezeiSBCicare la rAndLrlsaucresteproportiade testosteron
activ. antrenAnd
un procesde autoamplificare
a actiunii.
3) Arornatizareaperifericda androgenilorcirculan(iin cantitatemare. autreneazaproduclie
crescutdde estrogeni.cu valori nefluctuante.care la rdndul Ior genereazddisfuncfiamecanismului
prin creqterea
procluc{iei
feed-backhipotalamo-hipofizar.
de LH qi posibilasupresiea FSII, cresc6ncl
raportulLH/FSH.(Rebar.t9j6)
4) Stirnulareade cdtre LH crescuta tecii irrternecu uroductiecrescutdde anclrogeni,iar
nivelul scizut al FSH duce la o scdderea actiuniiaromatazeidin granuloasaFSH-dependenta,
ce are
dreptrezultateliberareadin folicLrlulovariana unei cantitdtitot rnaicrescutede androgeli.
5) Androgenii,local crescrata atrezieifoliculareprin antagorizarea
producfieide Receptori
pentruFSH gi LH, estrogeno-dependenfi,
carearedrept rezultatinhibareadezvoltdriifoliculare.
Acestcercvicios autoagravant
ducela anovulatie.

Anovulatia cronici in hiperandrogenii extraoyAriene

HipertroJia corticosaprsrenald congenitald (Sindromul adreno-genital)
Esteun hiperandrogenism
datoratdeficituluiuneiadintreenzimeleimplicatein secretia
cortizolului,
carearedreptconsecin{5.
secretia
crescutd
de ACTH ca rdspunsla secreliascdzut6
de
cortizol,cu hiperplazia
glandeiCSRgi secre{ie
crescutd
deprecursori
androseni.
274

Sterilitatea

Deficitul enzimatic poate fi inregistrat la oricare din cele 3 enzime: 1I p-hidroxrlaza,21dehidrogenaza.

hidroxilazagi 3 B-hidroxi-steroid
Sindromul Cushing
Cuprinde hipersecrelia glucocorlicoida ACTH c{ependentd(tumori hipofizare, tumori
extraglandulareACTH secretorii),hipersecreliaglucocorticoiddACTH independentd(tumori CSR) gi
de glucocorlicoizi.
sindroarneCushingiatrogerte,in urmaadrninistr6rii
sindromuluiCushing(obezitatecu dispozilieparticulard,
Aldturi de simptornelecaracteristice
facies "in luna plina", vergeturi,atrofie rnusculard,diabet zaharat).prezintdsimptomecarc apar'{irr
infertilitate.
ovarepolichistice,tulbur'6rimenstruale.
sfereinoastrede interes:hirsutisn-r,
Diagnosticulse puneprin testulsupresieila dexametazorta
Afectareafunc{ieiovarienesefaceprin:
in secretia
1)Disfunctii
ciclicda Gn
produc{ieiexogenede estrogeni.
2)Cregterea
Sindromul OPV - Anovulalia cronicd hiperestrogenicd hip erandrogen icit
Pornind de la controversatulnume care este atribuit acestuisindrom:Sindromul Ovarului
Vrrilizant(SOPV),OvarianPolichisticDisease(OPCD),PolichisticOvarianSyndrorne
Pri:--irislrc
P[ 1,)Ss:: PCOt . DistrofieOvariand, MaladiasauSindromulSteinLeventhal,constatamc6 aceasta
:...:r-:"::::r:,--:r-r',a
intrigain cel mai inalt_srad
ginecologiigi endocrinologii.
C : - ..i: ,.rt..Jl:l.zitlrin -l .intptomeme.iore:
. ..'
I

1. . . . . : l' . : : . . . 1- : . : J :

;-l,3lLf

i: ' i. ' r - r ; ^i: r - S- ilI > r 1r .

3. inienilr t . r t c .

-1.0r arepolichistice.
Aspectulhormonalincludeanomaliila toatenivelurile:
l. Gonadotrofinele:
- LH - valori ridicatepestenivelul mediociclicsau postmenopauzal
aparentdatoratunor
amplitudinisaufrecventecrescutea undelorpulsatile;
-

LH/FSH raport mult crescut;

rdspunsexageratla administrarea
Gn-RH;
bioactivitateLH crescutd,gi raportcrescutLH bioreactiv/LHimunoreactiv.
2.Estrogenii - niveluri de estradiolseric similare cu cele constatatein faza foliculard qi
cregterearaportului E2 liber/SBG.Estronaare de asemeniniveluri crescute.Conversiecrescuti a
lor androgeni.
estrogeni lor in periferieprin aromatizareprecursori
gi testosteronul
crescute;
3.Androgenii- androstendionul
4. Prolactina - crescutdin majoritateacazurilor.Existdqi fonne de ovar polichisticcu PRL
scdzutd.
5.Rezistentala insulini - majoritatea
femeilorcu SOPV prezintdrezistentala insulin[.
6. Corticosuprarenali: se constatao coincidentacrescutda cregteriiDHEA-S la pubarha,
acestaputdndfi unul din trigerr-iisindromului.
7 . Ovar - rnodiflcbri ale raportului teacainternd/ granuloasa,deficit de 3 B-dehidrogenazd.
Cregterea
nivelurilorde insLrliniintraovariand.
Sindrornfiziopatologiccontroversat,
descrisca ovar polichisticvirilizant de SteinLeventhal
in 1935,estedefinit clasicprin triada:amenoree,obezitate,hirsutism.
(20 oh din pacientenu au tulburdri
Acestesimptornesunt inconstantegi nepatognomonice
o%
rrenstruale,50 nu au obezitate,310%sr-rnt
frrd hirsLrtisrn).
275
)

Cursde Ginecolosie

Aspectul clinic al PCO

Menarha se instaleazd
in generalla vArstamedie(12-13ani); pubertatea
tardivdgi amenoreea
primard pot fi int6lnite rar. Tulburdrile menstraale sunt frecvente (bradi, oligo, hipermenoree.
rnetroragiidisfunc{ionalediverse).Hipertecoza-hirsutismulestefrecventd(69 %) aducdnd cel mai
mult pacientala rnedic.Se instaleaz[peripuberal.l'recventinaintede menarha.Viriiizarea apareiir
21o/odin cazuri. Obez,itateaeste intAlnitd,in 4l Vo, apare de asemeni mult inainte de pubertate.
Infertilitated este intAlnita in 74oh din cazuri fiind de asemenimotivul principal pentru care se
prezintd.pacientdla rnedic. CTB este bifazicd in 15 oh iar CG evidenfiat peroperatorin 2l o/odin
cazuri. Hennragiile disfuncyionale sunt intAlnite in 29 % din caz,uri fiind
hi pertrofieiihi perplazieide endornetru
prin hiperstimulare
estr.ogen
icd.
p
gia
F izio atolo
sindromului P C O

consecintd

Hiperandrogenia este definitorie pentru PCO: in absentaei nu putem vorbi de acest

sindrom.
Nivelurile sericeale testosteronului
gi precursorilorandrogeni(DHEA, AND) sunr peste
lirnita superioarl a normalului prin produclie cresculd cle anrlrogeni, scdderea SHllG, cre$teree
metabolismtLlai
acestora.
Valoriletestosteronului
suntpeste80 ngl%ml.
Excesulandrogenicare sursdmixtd ovariandgi CSR,cu predomilrenfa
ovariandnetd.
Hiperandrogenia
ovariandesteLH-dependentd.
Restabilireaovulafiei sau inhibitia LI,l prin
analogiGnRH antreneazd
o rapidr scdderea niveluluiandrogenilorliberi.
Hiperandrogenismul
suprarenaliau
esteindependent
de cel ovariaugi nu rdspundela supresia
ovarianS.
Rezistenla la insulind, obezitate Si hiperlipemie
Un elementnou in patogenia
PCO il constitr.rie
sindronrul
rezisrc-ntei
la insulin[.intAllita in
majoritatea
cazurilorrezisterrta
la insulindpersistasi dupasuprr.sia
sccretieiorarienecu analogiGnRH. Aceastasugereazdcd rezistentala insulindpoatefi cauzahiperandrtrgc-niei
;i in consecinlEa
niveluluicrescutde androgeni.
Este cunoscut sindromul HAIR-AN (FIA-Hyperandrogen,IR: insulino rezistentd
AN=acantozis nigicans): hioeranclrogenie,accantozis nigicans, obezitate, PCO).Frecvent
hiperinsulinismul
gi fEraacantozis
este?ntdlnit
(Kahn,1g76)
nigricans.
Mecanismuldobdndirii rezistenteila insulinl este rnultifactorial.Insulina ac{ioneaziprin
intermediulpropriilor
receptorigi prin interrnediul
receptorilor
IGF-1caresunt cvasiidentici.
Insulinacresteproductiade progesteron
in granuloasd.Insulinaqi IGFl crescrdspnnsulin
progesteronqi Er la F'SHgi LH. Cresteproduc{iade androgenide cdtre celulelestromalesi teaca
interrrd(cresteandrogeniigi scadetestosteronul
;i DHT). .
InsulinascadenivelulSHBG.
Obezitatea care apare in PCO este datoratd efectului Insulinei asupra rnultiplicdrii
adipociteloratAtin volum cit gi ca nLundr,cre$terea
VLDL, a colesteroluluigi trigliceridelor,cre$terea
raportului LDL/HDL. Insulina creste de asemeni activitatea lipazei cu cresterea a.s.l. si
hipetrigliceridemie.
Astfel este demonstratl bicauzalitateainsulinS-obezitate-hiperandrogenism-PCO
gi PCOli iperandrogen
ism-obezitate-insul
ind.
Anovula{ie, hiperestrism Si secrelie anormald de gonadotrofine"
Anovulafia,degi inconstarrtd,
estedefinitoriepentruPCO. Se poatespunecb nu existdPCO
flrd arrovulafie.Concomitentse constatbniveluri crescutede LH, I-HIFSH crescutgi absentapick-u\ui
mediociclicde LH in cca 70%odin cazvri.Nivelul crescutde LH gi anovula{iasunt consecinladirectb

Sterilitatea

a disf'uncfiilorin metabolisrnulhormonilor steroizi. Mecanismul discriniei LH qi FSH datorat

nivelurilorcrescutede estrogeniesredemorrstrat
prin mai multefapte:
l. Analogia sindromuluihormonalin hiperandrogenismul
CSR sau ovarian prin tumori
qi
secretante revenireala norntala Gn dupdablaliatumorii.
2. Revenireala norntal a LH gi FSH dupd stimulareacu Gn a ovulatieiin PCO similar cu
administrarea
de analogiGn-RH.
3. Rdspunsulf'avorabilla adrninistrarea
de antiestrogeni.
Disfunctiain pulsalitatea
pare
LF{
a fi mediatdde neuroniiopioizi gi dopaminergici.Scdderea
secrelieide dopamini gi a secre{ieiopioideesteevident5.Administrareade dopamini suprimi nivelul
crescutal LH. Totodatl apareexplicabilagi secre{ia
de PRL prin nivelul scdzutde PIF (dopamina).
"l'otodati antagoniqtiiopioizi cresc pulsalitateaLH
in prezentanirelurilor crescutede
estrogeniqi progesteron(fazafbliculardtardivi qi faza luteala).Deficitul opiat ar ti implicat gi el in
erolulia LH in PCO dar estenedemonstrat
experimental.
Secretiacronicd qi nepulsatildcie estroeenieste rc-sponsabild
cie sensibilitateacrescutAa
lripofizeila LH-RF qi secrelia
pulsatilacrescurd
de LH
ActivitateaLRF crescutaar t-l resprr.lsabila;ide reiiucereaactiunii inhibitorii a dopaminei.
\cest nrecatism.feed-bacA
altelirtprin aciclitatear li cheia alterarilordin PCO.
Disponibiiitatea
LH-FSHpoatef-iexpiicatdprin rnaimultemecanisrne:
etcctul
iniiibitor
este
seiectirpref-erential
pentruFSH comparativcu LH iar secre{iade FSH este
'
lei:1ir rrsersibili l: rr;tiLrnea
LH-RII (FSH acid-bazic).
Dozelemici de LH-RH sunt insensibile
n.l':i:'tr
.l::,.i:-.'lre:.teF:H iit tirlp ce aceleagi
dozesunteficiente
pentrudescdrcareade
LH.
I
t'

r : - t ; t i -: -1 3 > ;-ti .t.l ei l h i i ri n I e s l c s el ecti v acti vi tpe FS ]{;

. : ..: ;,-t' r-S,ri rcd e PR L , GH q i TS H suntnorrnal e.(yen, j 9l 6)

IL'.ltr- 3ceSteCirtearatl cd sisternul corlico-hipotalarno-hipofizareste mai mult rezonator, in

- , l. lrul c c l c l ri i ri r.' i c i o sa l P C O d e c Ato cauzi .

Dejbcte intraovariene
Cregtereaatrdrogenilorcirculantigenereazdatreziafblicularl care spore$temasa stromald
androgen-secretantS.
Ovarul din PCO secretdmai mult ancirostendion
ca rdspr-u.rs
ia stimulareGnRH.rnllogi decAtovarulnormal^
Ca rdspunsla stimulareainadecvatdFSH. celulelegranuloaseau o activitate aromatazicd,
scazut6.
responsabild
de asemenide nivelulcrescutal androstendionului.
Astfel hiperandrogenia
aparemai degrabaca un efectagravant. secundarstimuldriiLH, decAt
ca o cauza.StimulareaFSH in PCO nu prezintapir:k-uriledin faza folicularl precoceqi mediociclic
l:afe caracteri'zeazia
ciclul tnenstrualnormal. Aceastaatragedezvoltareaincompletda foliculr-rlui
itvariandin stadiulpreovulator.Aceqtiavor fi supugiac{iuniiandrogenilorevoludndspre atrezie.
Stimulul LH contirtuu,prelungitqi neondulantatragehipertrofiatecii interne,sediulmajor al
Lriosintezeiar-rdrogenilor.
In urura atreziei acestor foliculi, teaca internl restantdcontribuie la
clezvoltarea
strotneiovarienerezultdndhipeftecozdfoliculardcaracteristica
PCO.Concomitentare loc
stimulareaglandeistromale.
Tratumentul
acestui curs.

infertilitdgii

de cauzd hormonsld

este complex qi depdseSte obiectul

277

Curs de Ginecolosie

It
|l

ll CorrRA.cEpTtA
II

Definitie:oprireatetrtporard
a fefiilitdtiiin contrastcu sterilitatea
carereprezintdo intre.rpere
pelrrranerrta
a sterilitati
i.
in SUA (l9El) 30 rnilioanede femei (55Vc)din femeile 15-44ani folosescun miiloc de
contraceptie.
Fiecarentetoddcontraceptivd
areavantajegi dezavantaje.
trl etode contraceptiv e:
I.
Feminine:
A. contracep{ie
orald.
B. contraceptie
mecanic6.
C. contracep{ie
naturald.
D. contracep{ie
absolutd.
II.
Masculine:
A. contracepfia
orala.
B. contracepfia
mecanicd.
C. contracep{ia
absolLrtd.

Merooe coNTRAcEplvE FEMININE

Contracepfiaorali
Consideratii generale
Pot fi impdrtitein 2 categoriimajore.
a) contraceptive
combirrate- pilula conlindndestrogenigi progesteron
luatd2l zile in fiecare
lund.
b) contraceptive
secventiale
- administrarea
timp de 2 sdptdrndni
de estrogeniurmati.timp de
o sdptdmAnd
de colnbinareaestrogenilorcu progesteron.
Estrogenulcel mai folosit estemestranolulqi
etinilestradiolul. Ag"gtrl progesteronic derivd din l9-nortestosteron,derivatii de 1l-g,,acetoxiprogesteron
sau rnedroxiprogesteron.
S-e suspicioneazdca deriva{iiprogesteronici
C2l . pot fi
factoride risc pentruuneleneoplazii.
Produse principale
Cilest
Microgyrtort
Minidril
Miligyrtort

noregestrel+ etinilestradiol
norgestrel+ etinilestradiol
norgestrel+ etinilestradiol
levonorgestrel+etinilestradiol

Mod de ac(iune
Activitateaincepe la nivelul hipotalamusuluiprin inhibilia releasinghonnonshipotalarnici
(Gn-Rh),blocareaactivitatiigonadotropinelor
hipofizare.caredetennindsecundar,
inhibi{iaovarelor.
Agentul progesterorric
inhiba preferentialcregtereaLH-preovulator,cu un efect, rnai slab
asLlpraFSH,careesteinhibatde componenta
estrogenicd.
Avantaje: suntcelemai acceptate
pentruc6:
278

Contracepfia

a) suntmai ugorde administrat.

b) nu dau fenomeneinflamatorii ca IUD.
c) dau protec{ieimpotrivacanceruluide endometru,ovar,s6n.
d) inducconfoftrnenstrual,
cicluri regulate.iirb. dismenoree.
Dezavantaje:
a) aparitiasarcinii,dacao singurdpilulSnr-resteadrninistrata
(mai alespilula din ziua 5-a,
primapilula).
b) poate fi vorba de reac{iaindividualdgi interac{iunea
cu alte medicamentecare reduc
efectul contraceptiv. De exemplu: medicarnenteleanti TBC (rifampicind sau
anticonvulsivantele,
antibioticele,pot interf-erain circuitui enterohepatic.perturbdnd
eliminarea
si actiunealor.
Complicalii:
cel mai afectatestesistemulcircLrlator.
rnaialeslr lent.iiepeste35 ani. in specialfuntf,toare.
Risctrltromboembolic
estede 3-ll ori rlai ridicatla i'erneilecarefolosesccontraceptivele
orale gi
Ji:paredupdintreruperea
Ior.
a) problemelecardiovasculare
sunt cauzemajore a spitalizariigi morlii, la ferneile care
fblosesccontraceptivele
orale prin afectareaprocesuluicoaguldrii.a lipidemiei,a TA. in
ceea ce priregtecoacularea:
0,5 pg etinilestradiol
duce la o cregterea concentratiei
rlrt:rttrtii: tie tlbrinocen.f-actrrr
II (protrornbina),
VII, VIII;;i X gi scadeactivitatea
.ri:::--t'rlir
i :nzitttali; r'lbrinolitic.Se nrai produceqi c agregarerapidi plachetard.
.lt'Jr.irrtiirt
ischentic:1
este rari la femeiletinere,dar cre$tecu vdrsta.Femeilecare
'.
litttrertz,li
tnc dc 2--1ori rnaifl'ecventinfarctca gi accidentevascularecerebrale.
ir,

alla c()rnpiicatie
majorS,esteHTA esential6.
E,stroeenii
determinIo cregtere
in plasmd
'r
I -rrihsiratului
angiotensinei
saureninei,algrorlgusrnogeriului.
AngiotensinaII, un puternic
vasocoustrictor
stitnuieazf,
gi secre{iaaldosteronului.
deternlin6ndgi retentiehidrosodata.
in rnoclnorntal,efectelevasoconstrictorii
ale A II sunt oprite de cre$terea
prostaciclinei.
Contraceptiveleorale cresc presiuneaafieriald cLr 4 mm Hg sistolicd gi lrnrn Hg
diastolicS,la care, se mai adaugi gi cregtereaT'A prin virsta. ereditateasau o HTA
preexistentd.

c) o alta problemdo constituieperlurbarea

metabolisrnului
carbohidratilor;a colesterolului
plasmatic.
d) tLrlburarilede vedere.care pot fi datoratemodificdrilordin curbura corneii, datorate
estrogeniiot',
sau <latoratespasnului vascular.S-a observato accelerarea dezvoltdrii
retinopatieiin sarcindla pacientele
careau folositcontraceptive
orale.
e) tulburdrimenstruale.
gastrice,aparitiavaricelor.modificdriale libidoului,iratibilitatesau
f)

depresie.
rnigrend.
interferarea
cu dozdride laborator'
9i modificarealor: VSH. dozaride hormonitiroidieni,

lrotiu citotumoral.biopsiaendometria16
saucervicali.
g) asocierea
frecventba vaginiteitrichomoniazice.
h) instalarer
amenoreei.
i) cancerul:
catrcerulde sAn - riscul este crescutgi favorizat de folosirea:contraceptivelorde la I 5 ani,
foiosirealor neiutreruptlde peste1I ani ia femeilecareau folosit pilule inaintede primul copil,

Curs de Ginecoloeie

protejeazdsAnulprin componenla
cele careprezintdun f'actorereditar.De obicei,contraceptivele
progestatividar poateducegi la apariliaunor boli benigne:chist mamar,fibroadenom;
2. cancerulde endometru- rol protector,dar cu cAt se foloseEtemai mult in cur[ continud,cu atdt
cre$teriscul;
scaderiscLrlde apariliecu 40%0,
3. oancerulovarian- folosireacontraceptivelor
4. cancerulcervical- estemai frecventint6lnit,dar depindegi de o activitatesexualdmai intens6.
j) apariliade tumori hepaticebenigne- adenoamehepatice.carepot cauzantoartea,nu prin
rnalignitate.
ci prirrrupturalor gi hemoragie.
k) melanomulmalign - aparedestulde rar.
Contrain dicalii ab so lute :
a) cancerulde sAn
b) patologietrornboernbolicd
c) tumorihepatice
d) sarcina
e) boli vascularesaucerebrale
C ontrai n di ca(ii relativ e:
a) vArstapeste40 de ani
b) funratoare
c) h.ipertensive
d) diabet
e) patologierenald
0 insuficien{ahepaticd
g) varice
Contrain dicalii p osibile :
Factorii ereditari:cancer,HTA, diabet. inainte de administraregi recomandare,pacienta
trebuieinvestigatd
clinic gi pitraclinicidealar fi un controlla fiecare6 luni.

Steroiziiinjectabilicu actiunelungi
Suntfolosite2 medicamente:
acetat"depdt" (Depo-Provera,Uplohn/Co).
- medroxiprogesteron
- norethindroneenirfithate (D ep o-Sher ing, N et- En).
Depo-Provera- se folosegtela 3 luni, in dozi de cel mult 150 mg. Net-En - se foloseqtein
ir.rprimele6 luni apoi la l2 sdptdmAni.
dozdde 200 mg. la 8 saptamani
Avantaje - folosirea unei doze unice la o perioadbmare de timp. Nu sau evidenliat
modificbri in procesulcoaguldriisau fibrinolizei.Poatefi folosit la bolnavelecu discraziisanguine
pentruinducereaamenoreii.
Dezavantaje:
-

280

mai alesin primele3 luni de tratament.

tulburdrimenstruale
inhibi{iahipotalamiciesteagade puternic6,incdt anovula{iaqi amenoreease
arneuoree,
pot prelungiqi dr-rpd
intrerupereatratamentului.
perioadadupd carepoateapareo sarcindestede 5-9 luni de la ultima injeclie, comparativ
gi 4 luni pentruIUD.
cu 3 luni pentrlrcontraceptive

Contraceptia

cre$tereain greutate,migrene.

Contracepfiapost coitald
Defineqtefolosirea aga numitei "pilule pentru a 2-a zi". Se administreazdestrogeniin
cantitate mare, cel pufin 4 zile, repetat pentru 2 sdptdrnAnipentru a determina dezvoltareaunui
endometruanormal,impropriuimplant[rii.
postcoitalA
careconlin 50 pg etinilestradiol
Recent,s-aintroduscontracep{ia
cu contraceptive
gi 0,5 rng levonorgestrel
carese administreazdinintervalula72 ore postcoital,urmatela12 ore de2
tablete(Minidril, Trinordiol).

lmplante cu progestagene
saunebiodegradabile.
Cel mai utilizateste
S-auincercatimplantecu substanfe
biodegradabile
irnplantul cu noretisteron.Se implanteazdsub piele qi are o eficacitatede aproximatir'6 ani.
Complica{iamajordestesAngerarea
uterind,mai greucontrolabila.

AntagonigtiiGn-Rh
Au rapiditatemarede acfiunegi aplicatla mijlocul ciclului, inhibd LH. Se gisesc sub formd
injectabili sau spray nazal. Au dezavantajulblocdrii complete a acliunii ovariene, inducdnd o
menopauzdartificiald. Utilizarea lor este in alte scopuri decdt contracep{ia:stimulare ovariand,
blocareaactiuniiorarianain tratamentulprechirurgical
al fibromuluiuterin.

Antiestrogenice
.lrtordritt. ttlietilttoroclostetl)este un medicament sintetizat recent. este un derivat estrogenic
- ; . .3. t l Lln ea n ti e s tro g e rri c a .

Contragestative
Antiprogesteronice- RU 486 (Mefepristone),are efect abortogen.Este folosit din 1994 ca
anticoncepfionalpostcoital(Moming After Pil/). Se administreazdindozd de 600 mg, cu eficacitate
bund.

Contracepfia
mecanici
Contraceplia ntecanicd (barierir) inglobeazd tehnicile care impiedicd spermatozoizii sd
pdtrundl in vagin sau in canalulcervical,prin rnetodemecanicesau chimice, sau prin am6ndoud
combinategi cuprinde:diafragmulvaginal,cervical,ovule,creme,geluri, spermicide,buretevaginal,
dispozitiveleintrauterine(sterilet.IUD).
Diafragmul

vaginal

Este o calotb hernisferici cu margini suple. Se frxeazdpe marginea posterioarAa simfizei

pubienela fundul de sac posterior,acoperindcervixul.Confineqi un gel spermicidcarese introduce
in f'undulde sacpostenor.
Diafragniul mai conferdgi o protec{iecontra displaziilorcervicale.Nu poate fi folosit la
ferneilecu retroversieuterinS,descensuterin.relaxarevaginald.
Se poatedeplasain timpul actuluisexualgi sepot produceleziunivaginale.

281

Curs de Ginecologie

Diafragntul

cervical

Acoperatrutnaicervixttl.esteriscantsa fie folosit lira spermicid,deoarecese poatedeplasa.

Cel rnai lolosit estediafiagnrulcervicalPrentif careare forrndde trunchide con"cu diametruvariabil
de 25:28 gi 3l cnr. gi care estedin laterx.ModLrlde ac{iuneestedublu.urecarric
qi sperniicid:nLr
necesiti intrerupereaactului sexual pentru aplicaregi protejeazdt'erneiade infbctiile sertiale
transmisibile
Burete vaginal
A lbst folositca gi contraceptiv
de ciitev'a
sccole.in 1983.acjrnirristratia
medicanrentelor
di1
SUA an autorizatfblosireabureteluicontraceptir'vasinal.
Cornerciaiizat
suhnumcle"'{-odatt'.
el este
l'orntatdin propimetan.
impregnatcu I g. de noiroxinol-9
ca sperrricidpoatefi rnentinutiin vagin24
de ore clupdcareesteartttrcat;irrrrnrai poatefi lblosit. Se mai folosefteburetelede colagen.carenLl
continespermicidavAndrol trutnaicleabsorhtie'yi
de a.rllLltinare
a spern.ratozoizilor.
Prezintlinsl uu
risccrescLtt
de apariliea salcirtii5i pot aparereactiialergice,
rnergAnd
pAndla gocultoxic stafilococic.
Spermicidele
Sttntprodusechitnicecareinactiveazb
spernratozoiz,ii
la uivelulvaginului.inainteca acegtia
sdatingacdilegenitaleinalte.
Majoritatea sperrriicidelorfolosite azi. sunt agenti tensioactivi care distrug mernbrana
spennatozoidului,
sau inlribitorienzintatici.
Spernricidele
carecupririclclerivatide urercur5i car.rau
fost interzise
in SUA din cauzatoxicitatiilor.continudsdflc folcrsite
irri:iin Chinagi Americ;ri-atiiri.
Spenniciclele
se prezint[ sub 9 fonne: gel, creme.spray,orule. cornpr-imate
efer.iescente.
ovule efervescente.
folie solubila.lubrifiant.burete.Spra,-ulesle lorrslituit dintr-Lrnsper.nricid
(noltoxinol-9:actorynol-9-menef-egil)
pe o bazd irreriirce se introducc.
intr-urrrecipientpr-esurizat.
inainteaactuluisexualse introducecu a.iutomlr"rnuiaplicator'.
in fLrndul.ic .uc po.t!-fior'.in apropierea
colului.
Cotlprimateleqi ovLrleie
spermicidese iutroducin va-uirrl0-iOnrin.inainteaactuluisexual
timp in caresedizolvd.nurnaiin acsstcazfiind eficace.
Crerttelegi gelurilc sperrrricide
surtt introdusein vagin cu ajLrtoruluniri aplicatorgi pot fi
fblositeconcolnitentcu o ntetocid
contraceptivd
mecauicS.
Avantajelesperrnicidelor:
pot protejafenreiacontraunor iuf-ec{iiserualetransrnisibile
(se
parecd 9i pentruSIDA). oferd o oarecareprotec{iepeutrulcancertrlde col. Dar. pe de alta pafte.l)ot
detenninao iritalie.local5saLrreac{iialergiceatAtla ferrreiec6t 5i la birbat.
Substanye steroide cu aplicare vaginulii
Se folosegteun pesar irnpregttatcll un agent progestativ.care, prin absorblie realizeazd,
inhibitiaovulatiei.Dar datoritaunordezavantaje:
eroziunialevaginului.problemesexuale.infectie.sa propuso piluli contraceptivd
introdusizilnicin vagin,50 rng^de norgestrel
Si35 pg etinilestradiol.

Contraceptianaturali
Contraceptivele
oraleEicele mecaniceasigurdo protecfiecontraceptivd
rnajoritdtiicuplurilor.
Dar, din diversemotive,medicale.pudoare,practicisexuale,acesternetodenu suntacceptate
de toate
cuplurile.

282

Contraceplia

Perioada de lacta{ie
in majoritateacazurilor,lactatiainhibaovulafia,existAndo perioadade infertilitateabsoluta
de cca 4-8 saptamAnipostpartum.gi infertilitaterelativd pAnd la 3 ani dacd femeia continudsd
ald.pteze.
Sunt multe fentei care prelungescin mod voit, perioadade aldptare,pentru a inhiba
activitateaovariandgi deci ovulatia.Dar aceastdprotectieeste mai pu{in siguri gi femeia trebuie
qi un corrtraceptiv
s{btuitasd foloseascd
mecanic.
Ahstinen{a periodicii
in clecursulsecolelor.accastirnetod[ a reprezentatun mod cureutde reglarea fecunditalii.
iusi aceastdmetodl presuplrne
contunicarcqi inlelegercintt'eparteneri.
Abstinen{a
periodicasebazeazd
pe 3 concepte
leoretice:
I ovului poatefi fecundat24 de ore dupdovulatie;
t spermatozoiz,ii
supravielLriesc
in tractulgenital48-78ore:
I ovulatiaare loc in jurul zileia i 4-aciclulLri
rneustrual.
Dezavanta-iele
aparatuncicdndcriclurile
sulrtneregulait-.
r-i\Lrlatia
nLrse prodtrcela datafixatd
de stles,nredica1ie.l.
lovulafiapoatefi infiuen{atd
Contactulsexualin per"ioada
postovulatot'ie
estecel nrai sigur.Recunoa$terea
ovulalieigi
rprcciereapelioadelorfertile se lirce prin rnai nrulte rnetocle:
(in
curba temperatnriibazale
perioada
.'\ ulutr)r'ie
ienrperatufa
creStepeste37*C cAtevazile iLr platorr),apariliaunei mici sAngerdriin
tr;l'r,liirirl
p.11'prttlatorie.
cfeltereacantititiide uiucriscen,ical,deschiderea
orificiuluiuterinextern"irr
llliiliil

,\ctul sexttctlirttrerript
(ie asen.tc';.rr'.i
I)t'esttpune
tr irur.rii
i;rtele-qere
intrc parteneri.dar lnetodapoatecrea gi probleme
psihologice
palteneri.
arnbii
prostatite
iar iii barbat"
cronice
.
l)cr)tfr.r
Dispozitiv el c i n tratt ! et"it rc (I U D, steri Iet)
in 1982.(iraafenberg.a introduspentruprirra dati in rrterun ctispozitivrnetalic.dar metocia
eracunoscutd
inca din Clhinaarrticir.
Metodeles-aLr
divelsillcat,ca qi materiaiele.
azi flind folositmari
nrultplasticui.Seestirneazracd,
aproxirrativ40 milioanef'emei{irlosesc
lt-lDin lume.
Dispoz-itivLrl
trebuieplasat,irt uter. de cirtreun ginecologexperimentat,
in perioadaimediat
posttnenstruald,
pentrua fi sigurici pacientanLrestegravidi.Nu se aplicain postpaftum,
din cauza
perfbra{ie.
risculuicrescutde in[ec1ie,
Aplicarea IUD
.
r
.

- inspec!ia
vaginalrt coiului,
administrarea
de analgetice
cu spr-'sLll
gi sec-re{ic'
vaginal6pentrufi'otiubacteriologic,
recoltareade fiotiLrcitoturnoralPap.anicolati
proceseinflamatorii;
tugeulvagirralpentrudecclarerpozilici uterului.a evenfr.ralelor

.
r

regiurrii;
reinser{ia
speculului
vaginai;i aseptizarea
anestezialocalS:
prinderea
colulrrictro pensd:

.
r
.

se introducehisterometrul.Dacd se intirnpind un obstacol(stenozi, turnord), se renunlI la

aplicarea
IUD, din cauzarisculuide perfbralie;
introducerea
IUD.

283

Cur: de Ginecologie

Mod de actiune
IUD deterrnindun procesinflamatorlocal, care duce la schimbIri celularegi biochirnice
endometriale.Cresc prostaglandineleqi este perturbat procesul fibrinolitic. Cresc leucocitele
polimorfonucleare
in endomett"u,
ca gi celuleletnorronucleare
qi macrofagele.Acestecelule distrr-rg
spermatozoiziisau ovulul fecundatprin procesulde fagocitozd.Dupd extragereaI[JD, f-e'ornenele
inflarnatoriidisparrapid iar fertilitateanu esteinfluentatd.
Tipuri de IUD
inultimii l5ani aufbstfolositemaimultetipuridelUDdarinultimii aninumai5tipulau
fost folositein SIJA. La noi cele mai utilizatesunt cele in forma de "l-" cu spiralede cupru,stiletele
anulare.

Contraindicatii:
Absolute:
-

sarcinS;

sarcindectopicain antecedente;
rnetroragiidisfunctionale;

suspiciunede neoplasrngenitai;
malfornratiicongenitaler.rterine;
fibromuterin.

Relative:
-

anemie:
nulipare.printr-oeventualSinfectiepoateducela o sterilitateulterioar.i:
discraziisan-ehine;
stenozdcervicald:
flux menstrualabundent:

dismenoreeseverd:
alergiela cupm.
Reexaminarea
trebuielicuta la 3 luni, apoi anual.Cuprul, folosit initial, a lbst inlocuit cu

argint.
Azi, se folosescIUD impregnatecu progesteron.Prin rnen{inereaunui nivel riclicat de
progesteronitr uter, se determin[un nivel schzutde estrogeni.prin aceasta.pdstrdndu-se
endometrul
in fazain careimplantarea
oului r.ruesteposibild.
IUD Progestastercon{itre 38 rng. progesteron{ realizeaza65 pgzi ?n primului an de
utilizare.
Complicu(iile IUD
-

284

perfora{ia,mai alesin momentulaplicarii;

infectia - mai ales la femeile cu proceseinflarnatoriigi partenerirnultiplii. Infectia se
produceprin ascensiunea
din vagin a bacteriilorla nivelul endometrului,proclucAndu-se
ulcera{ii.carese infecteazd,,
infeclia propagAndu-se
gi la anexe,
sAngerdrile
uterine- menstruafia
esteabundenta;
de la 50 ml. la 70-80ml. aceastaducAncl
qi la instalareautreianernii.Dacds6ngerea
esteabundentd.se impuneextragereaIUD gi
inserarea
eventuala unui IUD cu progesteron:

Contracep{ia

sarciuapoate surveni gi pe un IUD care poate rdmAneextraarnniotic.Au fost raportate

166cazuride acestfel, uneleasociatecu malformafiicongenitale;
sarcindectopica(mai rar).

Avantaiele utilizIrii

contraceptivelor mecanice (spermicide)

Pr(igester0n

Diatiagm
vasi nal .

Eficacitate.
Fdri pericol
Us orde u ti l i z a t.
ost scazut

Diafragm
cervical.
+

+-++

rT

+++

f-

Ovule
Burete
spermicide vasinal

+
+++

fi

fi

Spermicide

+++

iff

++

f?a

f-

P r ev in eb o l i l ed e s A nq i
de cancerde ccll.

+++

++

Imolicatiebarbat.

ftf

.-\plicarepersonald

ff_r

++

rT

+++

TT
-T

Supravegherea
ulterioardabsenti

trt

+++

-T

+i +

++

+++

+++

I nconvenientelecontraceptivelormecanice/spermicide
Diafragm Diafi'agnr
Sperrnic:ide,
vacrnal.

Er'ectc secirncialc.

r n nIi c a ti i .
Dil l c i l d e u ti l i z a f.
onsultarea
unei
speciirlizate

E lim i n a re a
d i fi c i l d
lr it a ti c ' v a q i n a l a
I ntrcruDere raDol't

Contraceplia
absoluti
Se referdla sterilizarea
definitiv[. Sterilizarea
I'erninind
esteniai complicatd,deoareceirnplica
deschidereaperitoneulLri.ing,adezvoltareainstrumentelorcu fibre optice a u$urat mult aceastd
metodd.
Sterilizareafemeii prin mijloace chirurgicale.Acestea sunt extrem de diverse, de la
electrocoagulare.
la ligaturatubald,ajungAndu-se
pAndla histerectornie.
dar acestadin unn6, frcAnduse numai atuncicAndrrai suntgi alte indicatiigi rnotivede indepdrtare
a uterului.
poate
Sterilizarease
face la ferneilecu opera{iicezarienerepetate,la cele cu boli cronice,la
care cltiuretajeleuterinerepetatear fi fatale.gi ia cele care prezinti contraindica{iiperrtrufolosirea
celorlaltemijloaceanticonceptionale.
De asemenea.
la farniliilecu mul(i copii.

285

-1

C' . t i. t le G inec0 l o s i e

M rroor coNTRAeEplvE MAScULINE

Contracepfiaorald
Cuprinde administrareaultor substanleca l9-noftestosteron-hexoxy-fenil-propionat
care
induceoligospernria
prin inhibiliahipotalarno-hipofizard,
sauazospermia
inhibilieresticr-rlard
direct6.
inhibiliafunc{ieiepididimare.
Acestemedicamente
nu modific[ libidoulsaupotenta.Acelagiefectil
lnai are Eiadrninistrarea
de testosterol-l
in combinatiicu CnRh.
in China s-a foli-'situt.rcontraceptivoral pe scardlargd,GOSSYPOT-.cr-r20 ani in unnzi.
Prirnulefectobservat.a fost scddereamotilitatii spermatozoizilor,
rnotiv pentrucare s-a folosit gi la
femeilein comprimatevaginale.
tJlterior s-a fernafcat;i o serie de efecte secundareirnportantefatigabilitatea,scdderea
libidoulLri.tulburdri gaslro-intestinale,
gi ceI mai importantef'ectsecundar.paraliziahipotalarnicd.
motiv pentrlrcarerrtilizareasaa fbst interzisa.

Metodecontraceptivemecanice
Prezervativrzl- majoritateasuntdin cauciuc,irnpiedicdnd
trecereaspermatozoizilor
in vagin.
Urtelenidrcide prezervative
continun sperrnicid,
pe
qi
dispLrs fa(ainternd externda lui.
Avantaiele ar fi urmdtoarele:
r
i

t
t
I
I
r

previnbolilesexuale,
tr;tnsmisibile,
SIDA;
s-a coltstatatcd inlbcunditateaunor cupluri. {ine de faptul ci organismul feminin produce
anticorpidirija{i colltra spertnatozoizilor
parlenerului.,,\stfel,
folosireaunui prezervativtimp de
3-6 luni (duratade timp carereprezinta
timpul in caretitrul de anticorpirdmAneridicat),poate
impiedicaeliberarea
de antigenespermicidein vagin;
unelefemei suntalergicela spermatozoizi
saula lichidul seminalal partenerului,
lucru carepoate
fi impiedicatprin folosireaprezervativului;
se utilizeazduneori in ejaculareaprecoce.deoarecereduce sensibilitateaglandului in cursul
raportuiui;
prezintdsecuritatea
absolLrti:
estecel mai eficacedintretoatecontraceptivele
mecanice;
posibilitatea
de cumpdraredin comertgi pre!scdzut.
Incoveniente:

I
t
I

ilt anutnitecontexteculturale,folosirealor esteasociat.lcu rapofiurilesexualeextraconlugale

gi
prevenire
de
a maladiilorsexuale;
poatesd nu fie acceptatatAtde barbatcAtgi de femeie:
qi iu acestcaz.cregterisculde apariliea sarcinii.
se poaterr-rpe

Gontraceptiaabsoluti masculini
Se refer[ la sterilizareacltirr-rrgicald
masculind.insa gi acestea.ca gi cea ferninindse Face
numaipentrumotive bineintemeiate.
prin ligaturacanalelordeferente.
Se efectueazd
Complicnlifla vasectotnieisunt: hematomul.infectiile sau anastomozelespontane.La 7-2
luni postoperatorse efectueazdspermograma
pentrucd abia dupa l5-20 ejaculiri, bdrbatuldevine
definitivsteril.
286

t-

LBZ
fP{,rO\
J O lt /

I
I

: i\,
:,

,!I":.:
- r lJ.,'
, t:.ll

'

'

'ilgalnsng
?leJpeN pJ 'uvno 3Gluown,Loonssd
tStuownl (eeOt) :vtuvlAl
vlNU:C 'vl.foiro:C Nnc6oCyrnsyuv-1
q{unJnA
'ppapaw p:t ' p3l60loiau!6 el6lnJlqS (0961) c!3vr1!s'v tlloNvd 'i yt_nH3tutH3'd
c
nBUVS
'q*orncng'Qpxlpary
llpg,U lo^ elbolocaulS(2661):J ntsftnovu..
\salnrna 'prcrparupf '! lo^ Er6olocsurs(oeol) :J nss3rnovu..
e^otuc 'Lpals p3 'aridocerluos0p runrioN1g65i i :yuoNo:l vr-r_uisivro3rN
vcvu
'e^ata1'!,Jallsc_;i.nul3lEsqlpt3ospetSololpd
/
{SCOi):1.,1yOVH
'e^otu1 'rsauvwoA
rS;eutou InuoloeullO{Lg6t) _ N VOVL!
lnsl>S lrpg 'cr6o;o1ed
uolllpl L,,e'qfunqulp1'euols)urn!-t
ll!Lp)nLlO
':A6olocauAb
lecruglclo arrlcerd pue saldrculrd(06ei) :u\c NosNtHsure,BVcroeNnM oi{ rsv)
"arourlleg'sul)llM
3
sluellllM'p3q1L;'i{6o1oceA6
(geor):'s^l r_I3NHnE
''3'VZrNfM,'M.H iltS NOf
io rooqixal s,{s1\oFi
'4ro4 ,MeN"oO g ta1trnt7
3p )atle/1 'pJ 'Prcrrlalsqopa etno;ceaurg;p lequra.rdqcsd
olreuolzlq (0661):'M lcl Hft^i-ruC
'e^onr7 'o1ujp,1'rntnralnerooiol"a (eoot) , 11v=r,ru:3,ur =-uoeiug
'e^oppd'urccrdpo 'lll pa '[6010u1.rcopu3
cr60JocauAg
(996;) :gp Hcrnonrsof,ff arce
'4|otnsng 'QpcipsNp;t 'lnrlauopu=l (966;) :vrurrsru3
ncslNonlls ,NvjNUlO ,vruvy!n3s3uo.rj
'Uolxo 'qnd'lrs ila/L^WeE pa ,salenpe.rblsod
I/
.ro;AbolocauAgpue sculalsqo lo rooqlxor s,lsrnLlnac (seol) :.Hc cnltjltM,rc Hts rsunHM=c
'e7qd1epe11q4
'sapues gp, 'A6o1oseu{g 1o looq}xal (eOOl) - Cl oNVt:ddoC
'e^o!er} 'uauadfplp3 'pcrbolocaul6el6olou!lsopuf (soel) :.NvtNH33 ,y\ nNVsOtHlStg
'e^oped'utcctd'elFolocaurga etcJlolsq6lp alpnuery(SgOl):.C'U
l,rosrlfg
.p3
,al6o1ocauA6
'sued 'uttpoJd
ua uotlellnsuoc sp seuior{cs (egOt):.C to^Vg

srdvrrgorlrrrn
ll
r r.IB-rio rlqr B