PROTOCOL

CANCERUL OVARIAN

1. Introducere
Cancerul ovarian se afl pe locul 7 ca inciden a tumorilor maligne ce pot
s apar la sexul feminin i survine cu inciden maxim ntre 40 i 65 de ani.
Riscul su de apariie pe parcursul vieii unei femei este de 1,4-1,8%, cu o
inciden anual de aprox. 57,3/100.000 femei care ating vrsta de 75-79 de ani,
reprezintnd a cincea cauz de deces feminin prin cancer. Rata de supravieuire
la 5 ani pentru toate stadiile este cuprins ntre 35-38%. (1)
n Romania, cancerul ovarian se afl pe locul 5 n categoria cancerelor
feminine, dup cancerul de sn, cel al colului uterin, colo-rectal i pulmonar.
Incidena sa este de 4% n rndul cancerelor femeii, iar supravieuirea la 5 ani
depinde de stadiul bolii n momentul diagnosticului, variind ntre 50-55%. (2)
Incidena cancerului ovarian este mai crescut la:
nulipare
primipare n vrst
femeile cu istoric familial sugestiv pentru cancerul de ovar
Au fost identificai i o serie de factori protectori pentru cancerul de ovar:
folosirea CO
multiparitatea
ligatur tubar
tratamentul cu progestative
alptarea
2. Scop
Scopul acestui ghid este de a standardiza managementul cancerului
ovarian, pentru a crete numrul cazurilor de neoplasm depistate n stadii
incipiente, vindecabile, n detrimentul cazurilor avansate, invazive.
Prezentul ghid clinic pentru cancerul ovarian se adreseaz personalului de
specialitate obstetric-ginecologie, dar i personalului medical din alte specialiti
(medicin de familie, oncologie, chirurgie, radiologie) ce se confrunt cu
problematica cancerului ovarian.
3. Metodologie de elaborare
3.1.

Etapele procesului de elaborare

Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate punct cu punct n

cadrul unei ntlniri de Consens care a avut loc la Sinaia, n perioada 27 - 30
noiembrie 2008. Participanii la ntlnirea de Consens sunt prezentai n Anexa 1.
Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din
punct de vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii. Ghidul
a fost aprobat de ctre Ministerul Sntii Publice prin Ordinul XXX din XXX.
3.2.

Principii

Ghidul clinic pe tema Cancerul ovarian a fost conceput cu respectarea

principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie
1

aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor i de Societatea de

Obstetric i Ginecologie din Romnia.
Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru
fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost
precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a fost
precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform
definiiilor din Anexa 2.
3.3.

Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit n 2011 sau n momentul n care apar dovezi
tiinifice noi care modific recomandrile fcute.
1. Evaluare i diagnostic
3.4. Screening
Recomandare
Argumentare

Se recomand medicului s nu practice screening-ul de rutin pentru

depistarea cancerului ovarian.
Studiile clinice au demonstrat c screeningul (prin examen clinic,
ecografie transvaginal sau CA 125) nu este util n depistarea precoce
a cancerului ovarian dect n cazurile cu risc crescut (istoric familial).

A
Ib

(3-5)

3.5.

Standard

Argumentare

Standard
Argumentare

Diagnostic, bilan pre-terapeutic i stadializare

n cazul descoperirii unei formaiuni tumorale suspecte la nivelul

pelvisului, medicul trebuie s indice efectuarea unei examinri
ecografice transvaginale, cu examen Doppler color.
Ecografia transvaginal are acuratee mai mare dect cea abdominal
(6-9)
i examinarea Doppler crete specificitatea examenului ecografic
pentru identificarea unei tumori maligne ovariene. (10,11)
n cazul suspiciunii ecografice de cancer ovarian, medicul trebuie s
indice determinarea CA 125.
CA 125 este crescut n 80% din cancerele de ovar n stadii avansate i
n 50% n stadiul I. CA 125 este mai util ns pentru monitorizarea
post-terapeutic. (12-16)

IIa

B
IIb

Standard

n cazul diagnosticrii unei mase tumorale ovariene suspecte, medicul

trebuie s calculeze RMI. Dac RMI > 200 (vezi Anexa 4), pacienta
trebuie s fie ndrumat spre un centru cu experien n conduita
legat de cancerului ovarian. (17-21)

Standard

Medicul trebuie s indice ca bilanul pre-terapeutic al pacientei s

cuprind ca investigaii minime obligatorii:
- radioscopia pulmonar
- ecografia hepatic
- electrocardiograma
- analize de laborator: HLG complet, teste de coagulare (TQ,
INR, APTT, TS), CA 125, transaminaze, bilirubin, creatinin,
uree
Aceste investigaii sunt utile pentru determinarea unor eventuale

Argumentare

IIa

metastaze, dar i a statusului biologic al pacientei. (22)

Opiune

Argumentare

n funcie de simptomatologie, medicul poate solicita medicului de

specialitate imagistic efectuarea TC, RMN, scintigrafia osoas,
colonoscopia.
Aceste investigaii sunt utile n evidenierea unor metastaze i pentru
aprecierea corect a extensiei bolii. (23)

Standard
Argumentare

Medicul trebuie s efectueze examenul senologic al pacientei.

Tumora ovarian poate s fie o metastaz a unui cancer mamar. (24)

Standard

La descoperirea unei formaiuni tumorale mamare medicul trebuie s

solicite medicului de specialitate imagistic efectuarea unei
mamografii bilaterale.
Este relativ frecvent asocierea cancerului mamar cu cel ovarian n
mutaiile genetice BRCA1 i BRCA2. (25-28)

Argumentare

Standard
Argumentare

Standard
Argumentare

Standard

Argumentare

Pentru a stadializa cancerul de ovar, medicul trebuie s practice

laparotomia exploratorie.
Explorarea chirurgical trebuie s fie minuioas pentru stadializarea
corect a cancerului de ovar. Tratamentul depinde de stadiul clinic. (29)
Pentru certitudinea diagnosticului de cancer ovarian, medicul trebuie
s practice laparotomia exploratorie printr-o incizie median.
Diagnosticul de cancer este un diagnostic anatomo-patologic. (29)
Incizia median ofer un acces larg. (55-57)
Odat stabilit diagnosticul intraoperator de cancer ovarian prin
examen histopatologic extemporaneu, medicul trebuie s realizeze
stadializarea chirurgical prin:

citologie din lavaj peritoneal / ascit

biopsii peritoneale (fundurile de sac Douglas, preuterin, firide

parietocolice, diafragm)

limfadenectomie pelvin

biopsie ganglionar lomboaortic

omentectomie
Stadializarea chirurgical este factor prognostic i terapeutic (29).

III

B
IIb
B

Ib

B
IIa

B
IIa

IIa

2. Conduit
3.6. Tratamentul cancerului de ovar
Recomandare Se recomanda ca medicul ginecolog oncolog sau chirurg oncolog s
efectueze tratamentul chirurgical al cancerului ovarian suspectat
preoperator.
Argumentare ansele de vindecare ale pacientei depind de corectitudinea
stadializrii i a tratamentului iniial. (1-14)
Recomandare Se recomand medicului care nu are supraspecializare n oncologie i
3

Ia

care depisteaz intraoperator un cancer de ovar, s stabileasc

diagnosticul de certitudine prin examen HP i s ndrume pacienta
ctre un centru de specialitate.
Standard

Argumentare

Preoperator, medicul trebuie s efectueze profilaxia bolii

tromboembolice cu heparinum sau heparine cu greutate molecular
mic.
Riscul de tromboembolism crete n operaiile ginecologice extinse. (15,

Ib

16)

Standard
Argumentare

Preoperator, medicul trebuie s efectueze antibioprofilaxie.

Riscul de infecie este crescut datorit timpului septic al interveniei
(deschiderea intraoperatorie a vaginului) i duratei crescute a
interveniei chirurgicale. (17) (A se vedea Ghidul 02 Profilaxia cu
antibiotice n obstetric-ginecologie).

A
Ib

Standard

n toate stadiile de cancer ovarian medicul trebuie s practice

citoreducie:
histerectomie total cu anexectomie bilateral
omentectomie
rezecia tuturor maselor tumorale mai mari de 1 cm
Citoreducia mbuntete supravieuirea i ofer condiii optime
pentru chimioterapie. (22, 23)

Argumentare

IIb

Standard

n cazurile constatate intraoperator ca fiind inoperabile tehnic, medicul

trebuie s practice numai biopsia diagnostic i s ndrume pacienta
pentru chimioterapie.

Standard

n cazul unei tumori ovariene ncapsulate, medicul trebuie s ncerce

extirparea intact a acesteia.
Extirparea intact a tumorii ovariene limiteaz posibila diseminare a
celulelor neoplazice. Efracia intraoperatorie a capsulei unei tumori
ovariene cu component chistic, nu modific stadiul bolii, ns
nrutete prognosticul(24) i impune chimioterapia.

Argumentare

Standard
Argumentare

Standard
Argumentare

Standard

n tumorile ovariene mucinoase, medicul trebuie s practice

apendicectomia.
Apendicele este interesat n 15% din cazurile de tumori ovariene
mucinoase. (25-27)
Medicul trebuie s stabileasc vindecarea drept obiectiv terapeutic n
cazul cancerului de ovar avansat.
Chiar i n cazurile avansate, vindecarea se poate obine prin rspuns
favorabil la terapia sistemic, dup chirurgia citoreductiv. (29-31)
Medicul trebuie s fixeze ca obiectiv citoreducia optimal, care
nseamn mas rezidual tumoral cu dimensiuni sub 1 cm. Aceasta
poate include:
4

III

B
III

A
Ia

Argumentare

Standard

rezecia implantelor tumorale peritoneale

rezecia organelor invadate tumoral
Citoreducia optimal este factorul cel mai important n creterea
supravieuirii pacientei. (28, 32, 33)
Medicul trebuie s recomande pacientei chimioterapia pentru tumorile
ovariene ncadrate n stadiile II, III, IV i pentru cele aflate n stadiul I
cu gradul 3 de difereniere, n serviciile de specialitate oncologice.

Ia

3.7. Categorii speciale ale tratamentului cancerului ovarian

3.7.1. Tratamentul cancerului de ovar la pacientele care doresc
pstrarea fertilitii
Opiune

Argumentare

Standard

Argumentare

La pacientele aflate n stadiul Ia i care doresc pstrarea fertilitii,

medicul poate practica anexectomia unilateral, dac ovarul
contralateral este de aspect normal.
Riscul de recidiv este de aproximativ 10%, iar dup natere, medicul
trebuie s completeze intervenia chirurgical cu histerectomie total
i anexectomie controlateral. (47)
Dac pacienta dorete pstrarea fertilitii, medicul trebuie s practice
o stadializare corect prin biopsii peritoneale, omentectomie,
limfadenectomie pelvin bilateral.
Pstrarea fertilitii necesit o stadializare corect i este posibil n
stadiul Ia. (48)

3.7.2.

Standard

Argumentare

Standard

Argumentare

Standard
Argumentare

Standard

III

IIb

Cancerul ovarian diagnosticat n timpul sarcinii

n cazul diagnosticrii unei mase tumorale anexiale n timpul sarcinii,

medicul trebuie s indice ecografie pelvin Doppler sau transvaginal
(n trimestrul I) i determinarea CA 125.
Pn la 2% din sarcini se complic cu apariia unei formaiuni
tumorale anexiale, iar dintre acestea 3-5% sunt maligne. (49-51)
Medicul trebuie s intervin chirurgical dac exist o suspiciune mare
de cancer ovarian (mas solid sau mixt, cu caractere ecografice
puternic sugestive pentru neoplazie)
Intervenia chirurgical este justificat pentru diagnosticul de
certitudine al cancerului ovarian, pentru evitarea complicaiilor
(ruptur, torsiune) i n cazurile de urgen cnd a aprut o
complicaie. (52-54)
Dac este posibil, medicul trebuie s intervin chirurgical ntre
sptmnile 16 i 24 de amenoree.
n aceast perioad riscul de avort este sczut, iar dimensiunile
uterului permit nc un acces bun n cavitatea peritoneal. (54, 58)
n cazul diagnosticului histopatologic extemporaneu de cancer
ovarian, medicul trebuie s practice o stadializare corect, iar n
5

IIb

IIa

B
III

Argumentare

Standard

Argumentare
Standard
Argumentare

cazurile avansate s i fixeze ca obiectiv citoreducia optimal, cu

pstrarea sarcinii n funcie de opiunea pacientei i de vrsta
gestaional.
Chirurgia cu intenie de radicalitate poate fi amnat pn n
momentul naterii. (59-61)
Dup 6 sptmni de la natere, medicul trebuie s recomande
completarea interveniei chirurgicale cu histerectomie i anexectomie
contralateral dac aceasta din urm nu s-a efectuat iniial.
Citoreducia optimal este cel mai important factor prognostic. (28, 32, 33)

Ia

In trimestrul I de sarcin medicul trebuie s recomande pacientei

ntreruperea cursului sarcinii.
Chimioterapia n trimestrul I de sarcin are efecte teratogene.

Recomandare Dac este indicat chimioterapia, i pacienta refuz ntreruperea

sarcinii, se recomand medicului s amne chimioterapia pn n
trimestrul al doilea de sarcin.
Argumentare n general, chimioterapia este indicat. Raportul risc/beneficii este n
favoarea nceperii tratamentului dup ncheierea organogenezei. (62-70)
Standard
Argumentare

III

Medicul trebuie s contraindice alptarea n cursul chimioterapiei.

Medicamentele chimioterapice trec n lapte i pot determina la copil:
- imunosupresie
- efecte negative asupra creterii
- pot avea un rol n carcinogenez (71, 72)

IIb

B
III

3.7.3. Tratamentul cancerului de ovar diagnosticat postoperator

(anatomo-patologic)
Standard

Argumentare

Cnd diagnosticul de cancer ovarian este stabilit postoperator (nu a

fost posibil examenul histo-patologic extemporaneu), medicul trebuie
s reevalueze cazul.
Prognosticul pacientei se mbunataete dac se efectueaz o
stadializare corect care permite un tratament complet. (21)

IIb

Standard

Dac s-a practicat o stadializare corect intraoperatorie a tumorii

ovariene, medicul trebuie s indice pacientei chimioterapie pentru
stadiile IC, II, III, IV i pentru stadiul I cu gradul 3 de difereniere.

Standard

Dac nu s-a practicat o stadializare corect intraoperatorie, medicul

trebuie s reintervin chirurgical: histerectomie total cu anexectomie
bilateral, limfadanectomie pelvin bilateral, omentectomie, biopsii
peritoneale, citoreducie optimal.
Citoreducia optimal este cel mai important factor prognostic.
Supravieuirea pacientei depinde de stadializarea i tratamentul corect
efectuate. (28, 32, 33)

Argumentare

Ia

3.8. Tratamentul cancerului ovarian recidivat

Standard
Argumentare

Standard

Argumentare

Standard

n recidiva cancerului de ovar, medicul trebuie s intervin chirurgical

pentru citoreducie secundar sau chirurgie paliativ.
Citoreducia ofer anse mai bune chimioterapiei, iar chirurgia
paliativ are ca scop prelungirea supravieuirii i creterea calitii
vieii. (73-76)
Medicul trebuie s practice citoreducie secundar dac exist:
- un interval liber de boal de cel puin 12 luni
- implante neoplazice potenial rezecabile
- un rspuns bun la terapia de prim linie
- recidiv local
- un status biologic bun
Excizia bolii reziduale este cel mai important factor prognostic. Dup
citoreducia secundar optimal supravieuirea pacientei crete cu 834 luni. (77-82)
Cnd apare recidiva cancerului ovarian dup terminarea terapiei
iniiale, medicul trebuie s indrume pacienta ctre un serviciu de
oncologie.

B
IIb

IIa

3. Urmrire i monitorizare
Standard

Argumentare

Standard

Argumentare

Opiune
Argumentare
Recomandare
Argumentare

Medicul trebuie s indice pacientelor tratate pentru cancer ovarian s

revin la controale periodice astfel:
- n primul an
- la 3 luni
- n al doilea an
- la 4-6 luni
- n anul al treilea - la 6 luni
- ulterior
- anual
Depistarea precoce a recidivei crete ansele de vindecare. Odat cu
trecerea timpului, riscul de recidiv scade. (1, 2)
La fiecare vizit, medicul trebuie s efectueze examinarea clinic a
pacientei, s indice ecografia abdominal i pelvin endovaginal, i
s indice dozarea CA125.
Ecografia poate s evidenieze o recidiv local sau o metastaz
hepatic.(1)
Creterea CA125, dup normalizarea valorilor post-terapie iniial,
semnific recidiva. (3, 4)
n funcie de simptomatologie, medicul poate s indice efectuarea unui
examen TC sau RMN.
TC i RMN sunt utile mai ales n diagnosticarea metastazelor. (5)
Se recomand medicului s nu practice laparotomie second-look la
pacientele asimptomatice.
Studiile clinice nu au artat o mbuntire a supravieuirii dup
second-look, iar aproximativ 40% dintre pacientele aparent indemne la
7

IIb

IIb

B
IIb
B
IIa

second-look au dezvoltat recidiv n urmatoarele luni. (6-9)

4. Aspecte administrative
Recomand Se recomand ca fiecare unitate medical n care se efectueaz
are
tratamentul pacientelor cu cancer de ovar, s i redacteze protocoale
proprii bazate pe prezentele standarde.

Standard

Pentru tratamentul cancerului ovarian medicul trebuie s

colaboreze cu oncologul (chimioterapeut, radiolog), i
anatomopatolog.

Standard

Medicul trebuie s ndrume pacientele diagnosticate cu cancer

ovarian pre- sau post- tratament ctre consiliere psihologic.

Recoman
dare

Se recomand ca medicul ginecolog / chirurg generalist s

dein supraspecializare n oncologie pentru a trata chirurgical
complet pacientele diagnosticate cu cancer de ovar.

Standard

Spitalele n care se realizeaz tratamentul pacientelor

diagnosticate cu cancer de ovar trebuie s aib un laborator
anatomo-patologic funcional.
Laboratorul de anatomie patologic trebuie s asigure:
- examenul extemporaneu,
- examinarea la parafin a piesei tumorale i a ganglionilor
- imunohistochimie

Standard

n cazul n care n spitalul n care s-a practicat tratamenul

chirurgical nu exist laborator de anatomie patologic, medicul
trebuie s trimit piesele chirurgicale ctre un laborator
anatomopatologic, s obin rezultatul i s informeze
pacienta asupra acestuia.

Standard

n cazul n care n spitalul n care s-a practicat tratamentul

chirurgical nu exist posibilitatea chimioterapiei postoperatorii,
medicul trebuie s ndrume pacienta ctre o unitate
specializat.

Anexa 3. Stadializarea FIGO

a cancerului primar ovarian
(1987)
Tumora limitat la ovare.
Stadiul IA
Stadiul I

Stadiul IB
Stadiul IC

Tumora limitat la un ovar. Fr ascit malign. Capsula

tumoral intact, fr vegetaii externe.
Tumora limitat la ambele ovare. Fr ascit malign.
Capsula intact, fr vegetaii externe.
Tumora n stadiul IA sau IB, dar cu vegetaii capsulare
externe pe unul sau ambele ovare; sau ruptura capsulei;
sau ascit malign sau lavaj peritoneal pozitiv.
8

Tumora afectnd unul sau ambele ovare cu extensie pelvin

Stadiul II

Stadiul III

Stadiul IV

Extensie i/sau metastaze uterine i/sau tubare.

Extensie la alte structuri pelvine.
Tumora n stadiile IIA sau IIB, dar cu vegetaii pe capsula
extern a unuia sau ambelor ovare; sau efracie
capsular; sau ascit malign sau lavaj peritoneal
pozitiv.
Tumora afecteaz unul sau ambele ovare, existnd implante
peritoneale n afara pelvisului i/sau metastaze ganglionare
retroperitoneale sau inghinale. Metastazele capsulare hepatice
caracterizeaz de asemenea stadiul III. Tumora este limitat la pelvis,
dar exista o extensie probat histologic la intestinul subire i epiplon.
Stadiul IIIA Tumora limitat la pelvis, cu ganglioni negativi, dar cu
extensie, probat histologic, la peritoneul cavitii
abdominale.
Stadiul IIIB Tumora a unuia sau ambelor ovare, cu implante
peritoneale abdominale confirmate histologic cu diametru
< 2 cm. Ganglioni negativi.
Stadiul IIIC Implante abdominale > 2 cm i/sau ganglioni
retroperitoneali sau inghinali pozitivi.
Tumora afecteaz unul sau ambele ovare, cu metastaze la distan.
Dac pleurezia este prezent, ea trebuie obiectivat prin citologie
pozitiv pentru a considera cazul n stadiul IV.
Stadiul IIA
Stadiul IIB
Stadiul IIC

Anexa 5. Variabile
prognostice n cancerul
epitelial ovarian precoce (1)
Risc sczut
Grad HP sczut
Tip HP altul decat cu celul clar
Capsul intact
Ascita absent
Citologie peritoneal negativ
Capsula intact sau rupt
intraoperator
Fr aderene dense
Tumora diploid

Risc crescut
Grad HP crescut
Tip HP cu celul clar
Excrescene capsulare
Ascita prezent
Citologie peritoneal pozitiv
Ruptur capsular preoperatorie
Aderene dense
Tumora aneuploid

Anexa 6. Clasificarea histologic OMS a tumorilor ovariene (2003) (3)

Tumori epiteliale comune:
1. Tumori seroase
Benigne
Chistadenom
Chistadenom papilar
Papilom de suprafa
Adenofibrom
Chistadenofibrom
Borderline
Chistadenom
Chistadenom papilar
Papilom de suprafa
9

Adenofibrom
Chistadenofibrom
Maligne
Adenocarcinom
Carcinoma papilar de suprafa
Adenocarcinofibrom (adenofibrom malignizat)
2. Tumori mucinoase
Benigne
Chistadenom
Adenofibrom
Chistadenofibrom
Tumor mucinoas chistic cu pseudomixoma peritonei
Borderline
Tip intestinal
Tip mullerian (endocervical-like)
Maligne
Adenocarcinom
Adenocarcinofibrom
3. Tumori endometrioide
Benigne
Chistadenom
Chistadenofibrom
Borderline
Chistadenom
Chistadenofibrom
Maligne
Adenocarcinom
Adenocarcinofibrom
Tumor mixt mullerian
Sacom endometrioid stromal de grad sczut
Sarcom nedifereniat
4. Tumori cu celule clare
Benigne
Adenofibrom
Borderline
Adenofibrom
Maligne
Adenocarcinom
5. Tumori Brenner (tumora cu celule de tranziie)
Benigne
Tumora Brenner
Borderline
Tumora Brenner proliferant
Maligne
Tumora Brenner malign
Tumora cu celule tranziionale non-Brenner
6. Tumori mixte epiteliale maligne (benigne, borderline, maligne)
7. Tumori maligne nedifereniate (carcinoame nedifereniate)
Tumori ale mezenchimului i ale cordoanelor sexuale:
1. Tumori cu celule granuloase i stromale
Tumori cu celule de granuloas
Tumora de granuloas de tip juvenil
Tumora de granuloas de tip adult
10

Tumori de tip fibrotecal

Tecom
Fibrom
Fibrom cellular
Fibrosarcom
Tumor stromal sclerogen
Fibrotecom
2. Tumora cu celula Sertoli i Leydig (androblastoame)
Bine diferebiate
Cu difereniere intermediar
Slab difereniate (sarcomatoid)
Tumori cu celule Sertoli
Tumora de cordoane sexuale tubular
3. Ginandroblastom
Tumori cu celule lipidice:
1. Luteom stromal
Tumori cu celule germinale:
1. Disgerminom
2. Tumora de sinus endodermic
3. Carcinom embrionar
4. Coriocarcinom
5. Teratoame
Imatur
Matur(chist dermoid)
Monodermice i nalt specializate
6. Forme mixte
Gonadoblastom
Tumori neclasificabile
Tumori secundare (metastatice)

11