ROLUL INFECTIEI CU HPV

IN
CARCINOAMELE
COLULUI UTERIN

Florinel Pop,
Catalin Cocoşilă, Raluca Surghie
 INTRODUCERE
• Cancerul colului uterin inregisteaza aprox. 500 000 de noi cazuri in lume, fiind
pe locul 2 dupa cancerul de san ca incidenta la femei;

• Mai mult de 200 000 de femei mor in lume de aceasta boala ( 80% din cazuri
apar in tari dezvoltate);

• Cancerul cervical poate fi complet prevenit daca leziunile celulare premaligne

sunt detectate si tratate precoce.

• Cancerul cervical este cauzat de infectia cu virusul papiloma uman (HPV);

virusul este detectat in aproape toate cazurile de carcinom cervical invaziv;

• Femeile care sunt negative pentru HPV au un risc foarte scazut sau nici un risc
de a dezvolta cancer cervical;

• Majoritatea infectiilor sunt tranzitorii si majoritatea femeilor tinere elimina

virusul fara a face boala;

• Numai o minoritate de tipuri de HPV ( genotipurile cu risc oncologic inalt ) sunt

asociate cu dezvoltarea de carcinom cervical;

• Genotipurile cu risc oncologic inalt pot fi detectate folosind tehnologia ADN.

• HPV reprezinta un grup de mici virusuri ADN ce infecteaza
vertabratele superioare: de ex. oameni, primate, bovine, cervide.
Aceste virusuri sunt larg raspandite in natura si se pare ca au
evoluat odata cu animalele pe care le-au infectat.
• Au fost identificate mai mult de 100 de tipuri din care peste 80 sunt
complet secventionate; diferitele tipuri purtand un numar care
reprezinta ordinea descoperirii si in nici un caz relatiile de filogenie.
• Exista doua ramuri filogenetice majore ce prezinta afinitate
pentru locuri diferite de infectie:
• 1. la nivel cutanat – epiteliul scuamos keratinizat
• 2. la nivelul mucoaselor – epiteliul scuamos ne-keratinizat
• Virusurile sunt clasificate pe baza secventei genetice ce
codifica structuri cheie ale virusului: proteinele E6, E7 si L1.

HPV sunt clasificate in:

a) HPV cu risc scazut – cele care determina leziuni benigne
- sunt foarte rar intalnite in cancere
b) HPV cu risc probabil crescut
c) HPV cu risc crescut – frecvent intalnite in cancere
 Clasificarea HPV
• Papillomavirusurile apartin familiei Papovaviridae.

– Tipurile HPV cu risc oncologic inalt sunt:

16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68,
73, 82

– Tipurile HPV cu risc oncologic scazut sunt:

6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, CP6108

– Tipurile HPV cu risc oncologic probabil inalt sunt:

26, 53, 66
 Aspectul in MET a HPV
Particula virala este de talie mica – 55 nm.
Capsida este alcatuita din doua proteine L1 si L2 dispuse sub forma
de icosaedru (are 20 de fatete; fatetele fiind pentameri).

Structura cristalografica si
modelul computerizat
 Elemente de genomica a HPV
• Toate tipurile de HPV prezinta genomuri organizate similar, acesta fiind reprezentat
de un fragment ADN mic, circular, dublu catenar, de aproximativ 8 kb (8000 bp).
• Genomul HPV e dependent de replicarea, transcriptia si translatia genomului din
celula gazda (celule epitelialale pavimentoase).
• Genomul HPV codifica sinteza a 8 proteine: 6E (early = timpurii) si 2L (late =
tarzii).
• E1 = gena ce determina sinteza proteinei E1 – implicata in replicarea virala;
contribuie la mentinerea episomului.
• E2 = gena ce determina sinteza proteinei E2 – intervine in reglarea transcriptiei; co-
factor in (pentru) replicarea virala.
• E4 = gena ce determina sinteza proteinei E4 – cu rol in distrugerea citokeratinelor.
• E5 = gena ce determina sinteza proteinei E5 – ce interactioneaza cu receptorii
factorului de crestere.
• E6 si E7 = gene ce determina sinteza a doua proteine ce abroga activitatea
proteinelor supresoare – p53 (E6) si Rb (E7) din celulele tumorale. E6 mai are rol si
in cresterea activitatii telomerazice.
• L1 si L2 = gene ce determina sinteza proteinelor L1 si L2 – acestea formand capsida
virala; ele se exprima in infectii mai tarziu, in straturile superioare (superficiale) ale
epiteliului.
• L1 e proteina majora a capsidei, aceasta fiind alcatuita din 72 de pentameri – L1.
• L2 e proteina minora a capsidei (e intalnita in capsida virala in cantitate mai mica).
• Genomul HPV mai contine o regiune notata URR (upstream regulatory region)
= LCR (long control region) = NCR (non-coding region). Aceasta regiune contine
elemente de reglare a transcriptiei si replicarii genomului viral.
 The HPV genome
• Genome, 3 basic regions:

– upstream regulatory region (also called Long Control Region, LCR),

– early region (E6, E7)

– late structural region (L1, L2)

E6 E2 E5 L1

E7 E1 L2

E4

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 7900

 Transmitere

• Primar prin contact sexual

• Prin contact intercutan (skin-to-skin)

• HPV nu se transmit prin sange

 Incidence

HPV 16 is the most common oncogenic HPV worldwide; it is found in

about 50% of all cervical cancers. There is significant geographic
variation in other high-risk HPV types, such as HPV 18 and 45.
(Adapted from Bosch et al, J Natl Cancer Inst 1995;87:796-801)
 Natural history of HPV infection

Complete clearance of HPV after acute infection.

Infection can become latent.
Infection can actively progress towards cell dysplasia.

(Wright T, and Schiffman H, N Engl J Med 2003;348(6);489-490)

Leziuni cervicale premaligne
 Aspecte histopatologice ale LGSIL(CIN I)

• Leziuni plate
• Proliferare anormala a celulelor scuamoase care
acopera larg zona parabazala si se extinde in 1/3 bazala
a epiteliului;
• Pierdere medie a maturarii celulelor scuamoase
• Atipii citologice: nuclei de talie mai mare, hipercromatici,
usoare neregularitati ale membranelor nucleare,
bi/multinucleere, cresterea activitatii mitotice;
• Koilocitele au o arie de vacuolizare perinucleara,
ingrosarea membranelor citoplasmatice si atipie
nucleara.
LSIL(CIN I) dezvoltat pe infectie cu HPV(10x)
LSIL(CIN I) dezvoltat pe infectie cu HPV(20x)
LSIL(CIN I/II) pe infectie cu HPV
Detaliu 40x koilocite
 Evolutia leziunilor de LSIL cu infectie HPV

• 47% regreseaza spontan

• 37% persista
• 16% progreseaza la HSIL (CIN II-III/CIS)
 Aspecte histologice in HGSIL
(CIN II - III/CIS)
• Proliferare celulara anormala
• Pierderea maturarii
• Atipie citologica: nuclei hipercromatici,distributie
cromatiniana anormala, pleomorfism nuclear,
cresterea raportului nucleo/citoplasmatic,
membrane nucleare neregulate, cresterea
activitatii mitotice, figuri mitotice anormale;
• Modificarile apar pe ½ - 2/3 din grosimea
epiteliului(CIN II – CIN III)
• In CIS aspectele citologice descrise ocupa
epiteliul in toata grosimea.
Displazie de grad inalt (CIN III) dezvoltata pe leziuni de
condilom plan (infectie cu HPV)
Displazie de grad inalt (CIN III) a exocolului
 Zona de transformare a unui condilo-papilom in
carcinom in situ

Condilo-papilom CIS
Carcinom in situ dezvoltat pe leziuni de
metaplazie pavimentoasa
Carcinom in situ dezvoltat pe leziuni de metaplazie
pavimentoasa extinsa intraglandular
Carcinom in situ al colului uterin (40x)
Expresia IHC a p16 in ariile de carcinom in situ
 Evolutia leziunilor de HGSIL

• Sunt considerate ca precursori ai

carcinomului cu celule scuamoase invaziv;
• Progresia de la HGSIL(CIN III/CIS) la
carcinom invaziv a fost raportata in
22-71%din cazuri.
 Diagnosticul molecular al infectiei cu HPV:

• Detectia:
• Evidentiaza prezenta infectiei HPV indiferent de tip
• Urmareste evolutia unei infectii persistente

• Genotiparea:
• Evidentiaza prezenta genotipurilor high-risk
• Evidentiaza prezenta de genotipuri multiple
• HPV 16

• Cuantificarea HPV DNA:

• Incarcare virala inalta (relevanta clinica ramane a fi
dovedita)
 Valoarea genotiparii HPV

• In cercetare:

• Evaluare post-vaccinare (eficacitatea si durata

vaccinarii profilactice)
• Evaluarea eficientei vaccinarilor terapeutice
• Studiul istoriei naturale: transmisie, infectie multipla,
prevalenta

• In clinica:

• Stabilirea indicatiei de vaccinare

• In diagnosticul infectiei persistente
• In urmarirea evolutiei post terapeutice (post conizatie)
 Strip desing
• INNO-LiPA HPV genotyping CE allows the
identification of 28 HPV types

• HPV types identified by INNO-LiPA HPV

Genotyping Extra:
• High risk: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52,
56, 58, 59, 68, 73, 82
• Probable high risk: 26, 53, 66
• Low risk: 6, 11, 40, 43, 44, 54, 70
• Additional types: 69, 71, 74
– All the types that are included in the Gardasil®
vaccine; Sanofi Pasteur MSD (6, 11, 16, and 18) as
well as in the Cervarix® GlaxoSmithKline vaccine (16,
18) are present on the LiPA strip.
 Genotiparea HPV in urmarirea clinica
SCREENING
1. SCREENING PRIMAR
Citologie cervico- vaginala
2. Dg. Citologic ASCUS / low-grade SIL PAP :
HPV high-risk positiv colposcopie
HPV high-risk negative nu exista risc de a dezvolta high-grade SIL in
3 ani
CONFIRMAREA INFECTIEI
3. detectie si genotipare HPV prin PCR
- evidentiaza genotipul HPV si deci riscul de boala;
- modelul infectiei – un singur tip sau mai multe de HPV
DIAGNOSTICUL DISPLAZIEI
4. MANAGEMENT
(pacientii cu tulpini HPV high-risk positive/detectie si/sau citologie
pozitiva)
COLPOSCOPIE:
- Visualizarea displaziei (confirmarea rezultatelor citologiei).
- Biopsie confirmarea histopatologica (gold standard ).
- genotiparea HPV pentru monitorizarea infectiei pe material prelevat
prin periaj sau din fragmentul tisular recoltat prin biopsie (de obicei din
materialul incluzionat la parafina)
5. urmarirea evolutiei sub tratament
- genotiparea HPV (pentru a confirma vindecarea) .
 CONCLUZII
• Cancerul cervical este cauzat de infectia persistenta cu
HPV.
• Riscul de carcinom cervical este legat de genotipul
infectiei cu HPV si de persistenta ei;
• Genotipurile 16 si 18 sunt in particular asociate cu un rist
crescut de carcinom cervical;
• Aprox. 30% din carcinoamele cervicale sunt asociate cu
alte tulpini decat 16 si 18;
• Distributia geografica a genotipurilor HPV nu este
uniforma
• Vaccinurile HPV actuale pot proteja mai ales impotriva
tulpinilor 16 si 18.