Ghiduri Clinice Obstetrica Filantropia

Ghiduri clinice
Secția Obstetrică
(ediția Ianuarie 2017)
Dr. Radu Botezatu

Prof. Dr. Gheorghe Peltecu
Spitalul Clinic de Obstetrică Ginecologie Filantropia Bucureşti
Blvd Ion Mihalache nr 9-11, sector 1, București
Tel: 021 3188930; email: office@spitalulfilantropia.ro
website: www.spitalulfilantropia.ro
Ghiduri clinice
Secția Obstetrică
(ediția Ianuarie 2017)
Dr. Radu Botezatu

Prof. Dr. Gheorghe Peltecu
Spitalul Clinic Filantropia - Ghiduri clinice Obstetrică, Ed. Ian 2017 4
Prefață
Acest ghid a fost tradus și re-adaptat, cu permisiune, după ghidul de

protocoale clinice Maternity Guidelines - St George's Hospital -
Londra, Marea Britanie.
Au colaborat:
Dr. Alina Veduță
Dr. Ana Maria Vayna
Dr. Eugen Căne
Dr. George Iancu
Dr. Nicolae Gică
Dr. Mirona Furtună
Dr. Ruxandra Cigăran
Dr. Laura Mihaela Mustață
Dr. Andreea Hetea
Dr. Elena Cocîrță
Dr. Brândușa Cimpoca
Dr. Sabrina Enache
Dr. Natalia Buinoiu
Dr. Tiberiu Daia
Dr. Anastasia Puiu
Dr. Alexandra Oltean
CUPRINS
CAPITOLUL 1. ÎNGRIJIREA ACORDATĂ GRAVIDELOR ÎN TRAVALIU ...........................................17
1.A. PARTEA GENERALĂ ......................................................................................................................................... 17
1.A.1. Diagnosticarea periodului 1 al travaliului ....................................................................................................... 17
1.A.2. Evaluarea inițială ....................................................................................................................................................... 18
1.B. Periodul 1 al travaliului ................................................................................................................................. 18
1.B.1. Poziția în timpul travaliului................................................................................................................................... 18
1.B.2. Monitorizarea maternă în periodul 1 ................................................................................................................ 18
1.B.3. Durata periodului 1 (până la momentul dilatației complete) ................................................................. 19
1.B.4 Analgezia ........................................................................................................................................................................ 19
1.B.5. Alimentația și administrarea fluidelor în timpul travaliului ................................................................... 19
1.B.6. Echilibrul fluidelor în travaliu .............................................................................................................................. 19
1.B.7. Nașterea vaginală după operație cezariană (NVDC) ................................................................................... 20
1.B.8. Conduita în cazul travaliului prelungit ............................................................................................................. 20
1.C. Periodul 2 al travaliului ................................................................................................................................. 21
1.C.1. Urmărirea gravidei în periodul 2 ........................................................................................................................ 21
1.C.2 Etapa pasivă a periodului 2 .................................................................................................................................... 22
1.C.3 Etapa activă a periodului 2 .................................................................................................................................... 22
1.C.4 Epiziotomia.................................................................................................................................................................... 22
1.C.5 Lipsa de progresiune în periodul 2...................................................................................................................... 22
1.C.6. Conduita în caz de progres lent în periodul 2: ............................................................................................... 23
1.D. Periodul 3 al travaliului ................................................................................................................................. 23
1.D.1. Definiţie ......................................................................................................................................................................... 23
1.D.2. Parametri clinici şi documentarea în foaia de observaţie ........................................................................ 23
1.D.3. Planificarea îngrijirii în periodul 3 ..................................................................................................................... 23
1.D.4. Conduita activă în periodul 3 ............................................................................................................................... 24
1.D.5. Conduita fiziologică în periodul 3....................................................................................................................... 24
1.D.6. Retenţia placentară................................................................................................................................................... 24
1.D.7. Conduita în retenţia de placentă ......................................................................................................................... 25
1.E. Nasterea vaginală după o operație cezariană (NVDC) ........................................................................ 25
1.E.1. Beneficiile nașterii vaginale................................................................................................................................... 25
1.E.2. Candidate ideale pentru NVDC (rată de succes >70-80%):...................................................................... 25
1.E.3. Contraindicații NVDC ............................................................................................................................................... 26
1.E.4. Situații particulare: ................................................................................................................................................... 26
1.E.5. Analgezia în travaliu. ................................................................................................................................................ 26
1.E.6. Evaluarea riscului de ruptură uterină. .............................................................................................................. 26
1.E.7. Travaliul......................................................................................................................................................................... 26
1.E.8. Nașterea ......................................................................................................................................................................... 26
1.F. Anexa 1. Consimțământ pentru NVDC ....................................................................................................... 28
CAPITOLUL 2. INDUCEREA ŞI AUGMENTAREA TRAVALIULUI .......................................................31
2.A. Introducere......................................................................................................................................................... 31
2.A.1. Când se oferă inducerea travaliului (IT)? ........................................................................................................ 31
2.A.2. Decolarea polului inferior al membranelor ................................................................................................... 31
2.A.3. Ce se întâmplă dacă pacienta refuză inducerea travaliului?.................................................................... 31
2.A.4 Cererea non-medicală pentru IT .......................................................................................................................... 32
2.A.5. IT pentru alte motive înafară de sarcină prelungită cronologic ........................................................... 32
2.A.6. Contraindicații ............................................................................................................................................................ 32
2.A.7. Internare pentru IT ................................................................................................................................................... 32
2.B. Prostaglandinele .............................................................................................................................................. 33
2.B.1. Folosirea prostaglandinelor (Misodel) ..............................................................................................................33
2.B.2. Ghid pentru utilizarea Misodel .............................................................................................................................33
2.C. Paciente nulipare sau multipare ................................................................................................................. 35
2.C.1. Paciente nulipare. .......................................................................................................................................................35
2.C.2. Multipare fără istoric de operație cezariană ...................................................................................................36
2.C.3. Multipare cu istoric de operație cezariană .......................................................................................................36
2.C.4. Documentarea pentru inducerea travaliului ...................................................................................................36
2.D. Eșecul de declanșare ....................................................................................................................................... 37
2.D.1. Recomandări în caz de eșec de declanșare ......................................................................................................37
2.D.2. Amânarea inducerii ..................................................................................................................................................37
2.D.3. Operația cezariană .....................................................................................................................................................37
2.E. Membranele amniotice ................................................................................................................................... 37
2.E.1. Amniotomia...................................................................................................................................................................37
2.E.2. Ruperea prematură a membranelor, în afara travaliului ...........................................................................37
2.F. Oxitocina .............................................................................................................................................................. 38
2.F.1. Perfuzia cu oxitocină în periodul 1 al travaliului ...........................................................................................38
2.F.2. Echilibrul fluidelor și supraîncărcarea .............................................................................................................40
2.F.3. Utilizarea Oxitocinei în periodul 2 al travaliului ............................................................................................40
2.F.4. Utilizarea oxitocinei când lichidul amniotic este meconial ......................................................................40
2.F.5. Oxitocina pentru gestionarea progresului lent în travaliu .......................................................................41
2.F.6. Circumstanțe speciale pentru utilizarea oxitonului- nașterea geamanului 2 ...................................41
2.F.7. Continuarea oxitocinei după naștere ..................................................................................................................41
2.G. Utilizarea baloanelor cervicale ................................................................................................................... 41
2.G.1. Indicații ...........................................................................................................................................................................41
2.G.2. Criterii de excludere ..................................................................................................................................................41
2.G.3. Procedură.......................................................................................................................................................................41
2.H. Anexa 1. Scorul BISHOP ................................................................................................................................. 42
CAPITOLUL 3. MONITORIZAREA ACTIVITĂŢII CARDIACE FETALE ............................................. 43
3.A. INTRODUCERE .................................................................................................................................................. 43
3.B. Tipuri de Monitorizare .................................................................................................................................. 43
3.B.1 Auscultarea intermitentă ........................................................................................................................................43
3.B.3. Datele înregistrate pe CTG .....................................................................................................................................45
3.B.4. Interpretarea CTG .....................................................................................................................................................45
3.B.5. Definirea traseelor normale, suspecte şi patologice ale CTG ..................................................................45
3.C. Măsurarea pH-ului din cordonul ombilical ............................................................................................ 48
3.C.1. Valori ale gazelor din cordonul ombilical acceptate ...................................................................................48
CAPITOLUL 4. PREZENTAŢIA PELVIANĂ .............................................................................................. 50
4.A. Prezentaţia pelviană şi naşterea................................................................................................................. 50
4.A.1. Selecţia pacientelor....................................................................................................................................................50
4.A.2. Prezentaţia pelviană - Naşterea vaginală .........................................................................................................50
4.A.3. Conduita în cazul naşterii premature în prezentaţie pelviană ................................................................51
4.A.4. Conduita în cazul sarcinii gemelare în prezentaţie pelviană....................................................................51
4.A.5. Prezentaţia pelviană nediagnosticată ................................................................................................................51
4.B. Versiunea cefalica externă ............................................................................................................................ 51
4.B.1. Procedura.......................................................................................................................................................................52
4.B.2. Contraindicaţii pentru versiunea cefalică externă........................................................................................52
4.C.1. Anexa 1. Conduita în cazul prezentației pelviene.............................................................................. 53
CAPITOLUL 5. SARCINA MULTIPLĂ......................................................................................................... 54
5.A. Monitorizarea antenatală .............................................................................................................................. 54

5.A.1. Introducere .................................................................................................................................................................. 54
5.A.2. Plan de monitorizare, ecografii şi naştere ....................................................................................................... 55
5.A.3. Plan de monitorizare antenatală ......................................................................................................................... 55
5.A.4. Sarcină cu tripleţi....................................................................................................................................................... 56
5.A.5. Sarcina monocorială şi sindromul transfuzor transfuzat ......................................................................... 56
5.A.6. Programarea naşterii ............................................................................................................................................... 56
5.B. Monitorizarea intrapartum .......................................................................................................................... 57
5.B.1. Internare ....................................................................................................................................................................... 57
5.B.2. Indicaţii absolute pentru operaţia cezariană ................................................................................................. 57
5.B.3. Indicaţii relative pentru operaţia cezariană ................................................................................................... 57
5.B.4. Conduita în travaliu şi la naştere ........................................................................................................................ 57
5.B.5. Travaliul ........................................................................................................................................................................ 57
5.B.6. Pregătirile pentru naştere...................................................................................................................................... 57
5.B.7. Naşterea geamănului al doilea ............................................................................................................................. 58
5.B.8. Periodul 3 al naşterii ................................................................................................................................................ 58
5.C. Sarcina cu tripleţi ............................................................................................................................................. 58
5.D. Sarcina gemelară nediagnosticată ............................................................................................................. 58
5.E. Perioada postnatală ......................................................................................................................................... 59
5.F. Monitorizare ....................................................................................................................................................... 59
5.H. Anexe .................................................................................................................................................................... 60
5.H.1. Anexa 1. Sarcina gemelară bicorionică – monitorizare antenatală ...................................................... 60
5.H.2. Anexa 2. Sarcina monocorială – monitorizare antenatală........................................................................ 61
5.H.3. Anexa 3. Sarcina cu tripleţi (TCTA) – monitorizare antenatală ............................................................. 62
5.H.4. Anexa 4. Consiliere antenatală în sarcina gemelară ................................................................................... 63
5.H.5. Anexa 5. Monitorizarea sarcinii multiple în travaliu .................................................................................. 64
CAPITOLUL 6. NAȘTEREA VAGINALĂ OPERATORIE ȘI OPERAȚIA CEZARIANĂ .......................65
6.A. Nașterea vaginală operatorie ...................................................................................................................... 65
6.A.1. Indicații pentru nașterea vaginală operatorie ............................................................................................... 65
6.A.2. Condiții necesare pentru nașterea vaginală operatorie ............................................................................ 66
6.A.3. Situații de urgență ..................................................................................................................................................... 67
6.A.4. Consimțământul informat ...................................................................................................................................... 67
6.A.5. Indicații pentru nașterea în camera de travaliu ........................................................................................... 68
6.A.6. Indicații pentru nașterea în sala de operație ................................................................................................. 68
6.A.7. Intervalul dintre decizie și naștere..................................................................................................................... 68
6.A.8. Procedura pentru aplicarea ventuzei KIWI .................................................................................................... 69
6.A.9. Procedura pentru aplicarea de forceps ............................................................................................................ 69
6.A.10. Supravegherea după naștere ............................................................................................................................. 69
6.A.11. Când trebuie să se abandoneze nașterea vaginală operatorie ............................................................. 70
6.B. Operația cezariană ........................................................................................................................................... 70
6.B.1. Decizia de a realiza operația cezariană............................................................................................................. 70
6.B.2. Pregătirea preoperatorie........................................................................................................................................ 70
6.B.3. Rolul moașei în sala de operații ........................................................................................................................... 71
6.B.4. Categorii de operații cezariane ............................................................................................................................ 71
6.B.5. Note referitoare la tehnica chirurgicală ........................................................................................................... 73
6.B.6. Îngrijirea după operația cezariană ..................................................................................................................... 73
CAPITOLUL 7. HEMORAGIA........................................................................................................................74
7.A. Introducere......................................................................................................................................................... 74
7.B. Hemoragia Antepartum ................................................................................................................................. 75
7.B.1. Evaluarea hemoragiei antepartum..................................................................................................................... 75
7.B.2. Conduită inițială – hemoragie antepartum moderată ................................................................................ 76
7.B.3. Conduită – hemoragia antepartum severă .......................................................................................................76
7.B.4. Decolare majoră de placentă cu făt viu..............................................................................................................76
7.B.5. Decolare majoră de placenta cu făt mort ..........................................................................................................76
7.B.6. Hemoragie antepartum de alte cauze ................................................................................................................76
7.B.7. Nașterea fătului ...........................................................................................................................................................77
7.C. Hemoragia Postpartum (HPP) ..................................................................................................................... 77
7.C.1. Cauze de HPP (cei 4T):.............................................................................................................................................77
7.C.2. Factori de risc ...............................................................................................................................................................77
7.C.3. Profilaxie ........................................................................................................................................................................77
7.C.4. Conduita în HPP primară (> 500ml) ...................................................................................................................77
7.C.5. Oprirea Sângerării ......................................................................................................................................................78
7.C.6. Transfuzia masivă de sânge....................................................................................................................................80
7.C.7. HPP Secundară .............................................................................................................................................................81
7.D. Complicațiile placentare................................................................................................................................ 81
7.D.1. Placentă incompletă ..................................................................................................................................................81
7.D.2. Retenția placentară* .................................................................................................................................................81
7.D.3. Extracția manuală a placentei ...............................................................................................................................82
7.G. Histerectomia .................................................................................................................................................... 82
7.H. Aderenta anormala a placentei .................................................................................................................. 82
7.H.1. Definiție și incidență .................................................................................................................................................82
7.H.2. Factorii de risc .............................................................................................................................................................82
7.H.3. Diagnostic ......................................................................................................................................................................83
7.H.4. Conduită .........................................................................................................................................................................83
7.H.5. Monitorizare în caz de conduită conservatoare ............................................................................................83
CAPITOLUL 8. URGENȚE OBSTETRICALE ............................................................................................. 85
8.1. Distocia de umeri .............................................................................................................................................. 85
8.1.1. Factori de risc: ..............................................................................................................................................................86
8.1.2. Morbiditate și mortalitate .......................................................................................................................................86
8.1.3. Prevenție ........................................................................................................................................................................86
8.1.4. Conduită..........................................................................................................................................................................86
8.1.5. Alte manevre .................................................................................................................................................................87
8.1.6. Ingrijirea neonatală....................................................................................................................................................87
8.1.7. Algoritm de conduita în distocia de umeri .......................................................................................................88
8.2. Prolabarea de cordon...................................................................................................................................... 89
8.2.1. Definiție...........................................................................................................................................................................89
8.2.2. Factori de risc ...............................................................................................................................................................89
8.2.3. Diagnostic.......................................................................................................................................................................89
8.2.4. Conduită..........................................................................................................................................................................89
8.3. Inversiunea uterină ......................................................................................................................................... 90
8.4. Ruptura uterină................................................................................................................................................. 90
8.5. Colapsul matern ................................................................................................................................................ 91
8.5.1. Definiție...........................................................................................................................................................................91
8.5.2. Cauze ................................................................................................................................................................................91
8.5.3. Conduita..........................................................................................................................................................................92
8.5.4. Cauze specifice de șoc ...............................................................................................................................................92
8.5.5. Stopul cardiac ...............................................................................................................................................................94
CAPITOLUL 9. NAȘTEREA ȘI TRAVALIUL PREMATUR ...................................................................... 95
9.1. Criterii de diagnostic ....................................................................................................................................... 95
9.2. Conduita ............................................................................................................................................................... 96
9.3. Tratamentul nașterii premature recurente............................................................................................ 97
9.3.1. Cerclajul colului uterin de urgență* ................................................................................................................... 97
9.4. Travaliul și nașterea prematură ................................................................................................................. 97
9.5. Ingrijiri postpartum ........................................................................................................................................ 98
9.6. Membrane rupte prematur (MRP) ............................................................................................................. 98
9.6.1. Diagnostic...................................................................................................................................................................... 98
9.6.2. Conduita ......................................................................................................................................................................... 98
9.6.3. Administrare Sulfat de Magneziu pentru neuroprofilaxie fetală ........................................................... 99
CAPITOLUL 10. PIERDEREA SARCINII ................................................................................................. 101
10.1. Date generale................................................................................................................................................ 101
10.2. Inducerea nașterii pentru feți morți intrauterin/anomalii fetale ............................................ 101
10.2.1 Utilizarea Prostaglandinelor*............................................................................................................................ 101
10.3. Procedura ...................................................................................................................................................... 103
10.4. Contraindicații pentru Mifepristonă.................................................................................................... 103
10.5. Investigații ale morții fetale intrauterine la orice vârstă de gestație ...................................... 103
10.6. Avortul medicamentos la cerere ........................................................................................................... 104
10.6.1. Introducere .............................................................................................................................................................. 104
10.6.2. Indicații...................................................................................................................................................................... 104
10.6.3. Eficacitate ................................................................................................................................................................. 104
10.6.4. Descrierea mecanismului................................................................................................................................... 104
10.6.5. Contraindicații ........................................................................................................................................................ 105
10.6.6. Consimțământul informat și selectarea pacientelor............................................................................... 105
10.6.7. Avortul medicamentos - procedura............................................................................................................... 105
10.6.8. Complicații posibile .............................................................................................................................................. 106
CAPITOLUL 11. PATOLOGII MEDICALE ASOCIATE SARCINII ....................................................... 107
11.A. Epilepsia ........................................................................................................................................................ 107
11.A.1. Îngrijiri antenatale............................................................................................................................................... 107
11.A.2. Travaliul................................................................................................................................................................... 107
11.A.3. Îngrijiri postpartum ............................................................................................................................................ 107
11.B. Patologia cardiacă în sarcină.................................................................................................................. 107
11.B.1. Plan general ............................................................................................................................................................. 107
11.B.2. În timpul travaliului ............................................................................................................................................. 108
11.B.3. Postpartum .............................................................................................................................................................. 108
11.B.4. Monitorizare și conduită .................................................................................................................................... 109
11.B.5. Antibioticele pentru profilaxia endocarditei infecțioase la naștere ................................................ 109
11.C. Patologia tiroidiană în sarcină ............................................................................................................... 110
11.C.1. Modificări ale fiziologiei funcției tiroidiene asociate sarcinii:............................................................ 110
11.C.2. Hipotiroidismul ...................................................................................................................................................... 111
11.C.3. Hipertiroidismul .................................................................................................................................................... 111
11.D. Lupusul eritematos sistemic (LES)....................................................................................................... 113
11.E. Anemia ............................................................................................................................................................ 113
11.F. Boli renale cronice în sarcină ................................................................................................................. 114
CAPITOLUL 12. HIPERTENSIUNEA ŞI PREECLAMPSIA .................................................................. 115
12.A. Definiții........................................................................................................................................................... 116
12.B. HTA preexistentă sarcinii ........................................................................................................................ 116
12.C. Conduita in HTA gestațională (adaptat dupa NICE, 2010) ........................................................... 117
12.D. Preeclampsia ................................................................................................................................................ 118
12.D.1. Conduita preeclampsiei confirmate .............................................................................................................. 118
12.D.2. Controlul TA în preeclampsie .......................................................................................................................... 118
12.D.3. Tromboprofilaxia în preeclampsie ................................................................................................................ 118

12.D.4. Evaluarea fetală în preeclampsie ................................................................................................................... 118
10.C.5. Planificarea nașterii în preeclampsie............................................................................................................ 119
10.C.6. Prevenția convulsiilor eclamptice .................................................................................................................. 119
10.C.6. Conduita intrapartum.......................................................................................................................................... 119
10.C.7. Îngriirile postnatale în preeclampsie ............................................................................................................ 119
10.E. Preeclampsia severă .................................................................................................................................. 120
10.E.1. Îngrijiri imediate în preeclampsia severă ................................................................................................... 120
10.E.2. Controlul HTA severe .......................................................................................................................................... 121
10.E.3. Protocolul fluidelor (incluzând oliguria) - vezi Anexa 3 ....................................................................... 121
10.E.4. Edemul pulmonar ................................................................................................................................................. 122
10.E.5. Evaluarea fetală în preeclampsia severă ..................................................................................................... 122
10.E.6. Prevenirea eclampsiei ......................................................................................................................................... 122
10.E.7. Planificarea nașterii în preeclampsia severă ............................................................................................. 122
10.E.8. Îngrijirile intrapartum în preeclampsia severă ........................................................................................ 122
10.E.9. Conduita postpartum în preeclampsia severă .......................................................................................... 124
10.F. Conduita HTA în postpartum .................................................................................................................. 124
10.F.1. HTA esențială/HTA cronică .............................................................................................................................. 125
10.F.2. Hipertensiunea gestaţională/preeclampsia ............................................................................................... 125
10.G. Complicațiile preeclampsiei ................................................................................................................... 126
10.G.1. Eclampsia ................................................................................................................................................................. 126
10.G.2. CID (Coagularea Intravasculară Diseminată) ............................................................................................ 126
10.G.3. Sindromul HELLP.................................................................................................................................................. 126
10.G.4. Edemul pulmonar ................................................................................................................................................. 126
10.H. Anexe............................................................................................................................................................... 128
10.H.1. Anexa 1. Conduita farmacologică antenatală a HTA .............................................................................. 128
10.H.2. Anexa 2. Pacientele internate în travaliu cu suspiciune de preeclampsie .................................... 130
10.H.3. Anexa 3. Calcularea echilibrului fluidelor .................................................................................................. 131
10.H.4. Anexa 4. Administrarea Sulfatului de magneziu...................................................................................... 133
10.H.5. Anexa 5. Tratamentul eclampsiei................................................................................................................... 135
CAPITOLUL 13. CONDUITA DIABETULUI ÎN SARCINĂ ................................................................... 136
13.A.1. Rezumatul conduitei diabetului în sarcină................................................................................................. 136
13.A.2. Introducere.............................................................................................................................................................. 137
13.B. Diabetul preexistent sarcinii (tip 1 și tip 2) ...................................................................................... 137
13.B.1. Îngrijirea preconcepțională .............................................................................................................................. 137
13.B.2. Scop............................................................................................................................................................................. 137
13.B.3. Programul de îngrijire ........................................................................................................................................ 137
13.B.4. Postpartum .............................................................................................................................................................. 138
13.B.5. Ultrasonografia fetală în diabet și sarcină .................................................................................................. 139
13.B.6. Steroizii ..................................................................................................................................................................... 139
13.B.7. Protocol pentru administrarea glucozei și dextrozei iv ........................................................................ 139
13.B.8. Hipoglicemia ........................................................................................................................................................... 140
13.B.9. Cetoacidoza în sarcină ........................................................................................................................................ 140
13.C. Diabetul gestațional ................................................................................................................................... 141
13.C.1. Factorii de risc pentru diabetul gestațional: .............................................................................................. 141
13.C.2. Interpretarea TTGO .............................................................................................................................................. 141
13.C.3. Tratamentul DG...................................................................................................................................................... 142
13.C.4. Ghid pentru începerea și creșterea administrării de metformin ...................................................... 142
13.C.5. Inducerea, travaliul și nașterea la femeile cu DG sau Diabet preexistent sarcinii ..................... 142
13.C.6. Îngrijirea postpartum .......................................................................................................................................... 142
13.D. Anexe ............................................................................................................................................................... 143

13.D.1. Planul de naștere în DG controlat prin dietă ............................................................................................. 143
13.D.2. Planul de naștere în DG cu tratament cu insulină ................................................................................... 144
13.D.3. Planul de naștere la gravide cu DZ tip I ....................................................................................................... 145
13.D.4. Planul de naștere la gravidele cu DG în tratament cu Metformin..................................................... 146
13.D.5. Planul de naștere la gravidele cu DZ de tip II ............................................................................................ 147
13.D.6. Planul de naștere la gravidele cu DG în tratament cu insulină și Metformin............................... 148
CAPITOLUL 14. OBEZITATEA ÎN SARCINĂ ......................................................................................... 149
14.A. Indicele crescut de masă corporală ..................................................................................................... 149
14.A.1. Definiţie şi mod de calcul ................................................................................................................................... 149
14.A.2. Importanţă şi implicaţii clinice........................................................................................................................ 149
14.A.3 Complicaţii posibile............................................................................................................................................... 150
14.B. Consilierea înainte de sarcină................................................................................................................ 150
14.B.1. Identificarea și conduita obezității înainte de sarcină: ......................................................................... 150
14.B.2. Recomandarea exercițiilor fizice .................................................................................................................... 151
14.B.3. Chirurgia bariatrică .............................................................................................................................................. 151
14.B.4. Suplimentarea nutritională............................................................................................................................... 151
14.B.5. Problema psihosocială ........................................................................................................................................ 151
14.B.6. Creșterea în greutate pe durata sarcinii ...................................................................................................... 151
14.C. Asistență medicală prenatală ................................................................................................................. 151
14.C.1. Luarea în evidenţă și notarea IMC.................................................................................................................. 151
14.C.2. La toate gravidele cu IMC>30........................................................................................................................... 151
14.C.3. Etape suplimentare pentru femeile cu IMC>35 ........................................................................................ 152
14.C.4. Etape adiţionale pentru femeile cu IMC>40............................................................................................... 153
14.C.5. Sumar al asistenţei medicale prenatale la gravidele obeze ................................................................. 154
14.C.6 Dozajul pentru tromboprofilaxie ..................................................................................................................... 155
14.D. Asistența medicală intrapartum ........................................................................................................... 155
14.D.1 Internarea în sala de nașteri ............................................................................................................................. 155
14.D.2. Nașterea .................................................................................................................................................................... 155
14.E. Îngrijirea post partum............................................................................................................................... 156
CAPITOLUL 15. BOLI INFECŢIOASE ÎN SARCINĂ.............................................................................. 157
15.A. Paciente cu infecție HIV în sarcină ....................................................................................................... 157
15.A.1. Îngrijirea prenatală .............................................................................................................................................. 157
15.A.2 Testarea ..................................................................................................................................................................... 158
15.A.3. Paciente cu risc crescut ...................................................................................................................................... 158
15.A.4. Rezultate ................................................................................................................................................................... 158
15.A.5. Screening pozitiv pentru HIV ........................................................................................................................... 158
15.A.6. Îngrijirea intrapartum......................................................................................................................................... 158
15.A.7. Îngrijirea postnatală ............................................................................................................................................ 162
15.B. Rubeola și vaccinul ROR ........................................................................................................................... 163
15.B.1. Scop............................................................................................................................................................................. 163
15.B.2. Îngrijirea postnatală ........................................................................................................................................... 163
15.B.3. Vaccinul ROR........................................................................................................................................................... 163
15.C. Screeningul și managementul antenatal al sifilisului .................................................................... 164
15.C.1. Introducere .............................................................................................................................................................. 164
15.C.2. Scop ............................................................................................................................................................................. 165
15.C.3. Testarea..................................................................................................................................................................... 165
15.C.4. Plan de îngrijire...................................................................................................................................................... 165
15.C.5. Recomandările interpretării testului pentru sifilis la mame și copii ............................................... 166
15.D. Hepatita virala B ......................................................................................................................................... 166
15.D.1 Istoric despre hepatita B..................................................................................................................................... 166
15.D.2. Screeningul hepatitei B ...................................................................................................................................... 167
15.D.3. Propunerea testării VHB .................................................................................................................................... 167
15.D.4. Rezultatele ............................................................................................................................................................... 168
15.D.5. Interpretarea markerilor hepatitei B ........................................................................................................... 168
15.D.6. Informarea femeii despre un rezultat pozitiv ........................................................................................... 168
15.D.7. Conduita antenatală pentru pacienta VHB+ .............................................................................................. 168
15.D.8. Conduita în timpul travaliului şi postpartum ........................................................................................... 169
CAPITOLUL 16. ÎNGRIJIRILE PERINEULUI ŞI ALE VEZICII URINARE......................................... 170
16.A. Îngrijirea perineului .................................................................................................................................. 170
16.A.1. Laceraţiile perineale - Factori de risc ........................................................................................................... 170
16.A.2. Clasificarea laceraţiilor perineale .................................................................................................................. 170
16.A.3. Repararea perineală ............................................................................................................................................ 171
16.A.4. Mutilarea genitală feminină.............................................................................................................................. 173
16.B. Îngrijirea vezicii urinare .......................................................................................................................... 174
16.B.1. Îngrijirea vezicii urinare peripartum............................................................................................................ 174
16.B.2. Globul vezical .......................................................................................................................................................... 175
16.B.3. Prevenția disfuncțiilor vezicale....................................................................................................................... 175
16.B.4. Diureza în postpartum și suprimarea sondei urinare ........................................................................... 175
16.B.5. Tratamentul suspiciunii de retenție urinară ............................................................................................. 176
16.B.6. Incontinența urinară............................................................................................................................................ 176
CAPITOLUL 17. ÎNGRIJIREA POSTPARTUM....................................................................................... 177
17.A. Introducere ................................................................................................................................................... 177
17.A.1. Planul de îngrijire postpartum ........................................................................................................................ 177
17.A.2. Monitorizarea stării de sănătate a mamei și nou-născutului ............................................................. 177
17.B. Îngrijirea uzuală postnatală.................................................................................................................... 178
17.B.1. Îngrijirea pe secția Lăuzie ................................................................................................................................. 178
17.B.2. Analgezicele în perioada de lăuzie ................................................................................................................. 179
17.B.3. Suportul psihologic .............................................................................................................................................. 179
17.B.4. Involuția uterului și lohiile................................................................................................................................ 179
17.B.5. Aparat urinar și digestiv .................................................................................................................................... 179
17.B.6. Exercițiile postnatale ........................................................................................................................................... 179
17.B.7. Îngrijirea perineului............................................................................................................................................. 180
17.C. Îngrijirea postpartum după operație cezariană sau nașteri complicate ................................ 180
17.C.1. Îngrijirea imediată. Evaluare ............................................................................................................................ 180
17.C.2. Consilierea postnatală ......................................................................................................................................... 181
17.D. Anemia............................................................................................................................................................ 181
17.E. Hipertensiunea arterială (HTA) ............................................................................................................ 181
17.F. Patologia psihiatrică .................................................................................................................................. 182
17.G. Externarea mamei și/sau nou-născutului ......................................................................................... 182
CAPITOLUL 18. INFECȚIILE ȘI RISCUL INFECȚIOS INTRA ȘI POSTPARTUM .......................... 183
18.A. Măsuri profilactice ..................................................................................................................................... 183
18.B. Profilaxia antibiotică în cazul operației cezariene ......................................................................... 183
18.C. Profilaxia endocarditei ............................................................................................................................. 183
18.D. Febra în travaliu.......................................................................................................................................... 184
10.D.1. Profilaxia Streptococului de grup B (SGB) ................................................................................................. 184
10.D.2. Diagnosticul și conduita în corioamnionită ............................................................................................... 185
10.E. Infecții de tract urinar ............................................................................................................................... 185
10.F. Febră puerperală ......................................................................................................................................... 186
10.F.1. Investigații................................................................................................................................................................ 186

10.F.2. Conduită .................................................................................................................................................................... 186
10.G. Sepsisul ........................................................................................................................................................... 187
10.G.1. Definiții ...................................................................................................................................................................... 187
10.G.2. Incidența ................................................................................................................................................................... 187
10.G.3. Conduita în sepsisul sever ................................................................................................................................. 187
10.H. Infecția cu virusul Herpetic .................................................................................................................... 188
CAPITOLUL 19. CONDUITA ÎN TROMBOZĂ ȘI TROMBOPROFILAXIA ....................................... 190
19.A. Tromboprofilaxia ....................................................................................................................................... 190
19.A.1. Introducere .............................................................................................................................................................. 190
19.A.2. Evaluarea riscurilor pentru trombembolismul venos ........................................................................... 190
19.A.3. Îngrijirea antenatală ............................................................................................................................................ 190
19.A.4. Indicații de screening pentru trombofilie în sarcină.............................................................................. 191
19.A.5. Clasificarea trombofiliilor în vederea evaluării riscului ....................................................................... 191
19.A.6. Tromboprofilaxia antenatală: indicații de tratament ............................................................................ 191
19.A.7. Prescrierea profilaxiei antenatale .................................................................................................................. 192
19.A.8. Riscul de sângerare .............................................................................................................................................. 193
19.A.9. Administrare ........................................................................................................................................................... 193
19.A.10. Ciorapi anti-embolici în perioada antepartum ...................................................................................... 193
19.A.11. Informarea pacientei ........................................................................................................................................ 194
19.A.12. Conduita intrapartum în cazul femeilor aflate sub tratament cu LMWH.................................... 194
19.A.13. Tromboprofilaxia postpartum ...................................................................................................................... 195
19.B. Conduita TEV acut în sarcină .................................................................................................................. 196
19.B.1. Tromboza venoasă profundă (TVP) .............................................................................................................. 196
19.B.2. Diagnosticul emboliei pulmonare (EP) ........................................................................................................ 196
19.B.3. D-Dimerii .................................................................................................................................................................. 197
19.B.4. Tratamentul emboliei pulmonare (EP) acute ........................................................................................... 197
19.B.5. Tratamentul EP masivă (amenințătoare de viață) în sarcină ............................................................. 198
19.B.6. Precauții pentru operația cezariană.............................................................................................................. 199
19.B.7. Postnatal ................................................................................................................................................................... 199
19.B.8. Urmărire ................................................................................................................................................................... 200
19.C. Anexe ............................................................................................................................................................... 201
19.C.1. Anexa 1. EVALUAREA ANTENATALĂ A RISCULUI DE TROMBEMBOLISM VENOS ................... 201
19.C.2. Anexa 2. EVALUAREA POSTNATALĂ A RISCULUI DE TROMBEMBOLISM VENOS .................... 203
19.C.3. Anexa 3. Factori de risc pentru TEV – Comorbidități ............................................................................ 204
19.C.4. Anexa 4. Scheme de evaluare și conduită în tromboprofilaxie .......................................................... 205
19.C.5. Anexa 5. Evaluarea renală pentru stabilirea tratamentului cu Clexane ......................................... 206
19.C.6. Anexa 6. Rezumatul conduitei pacientelor cu APP de TEV sau/și trombofilie ............................ 208
CAPITOLUL 20. ÎNGRIJIRI ACORDATE GRAVIDEI ÎN SISTEM AMBULATOR ........................... 210
20.A. Ecografia în sarcină .................................................................................................................................... 210
20.A.1. Screening combinat trimestrul 1(măsurarea translucenţei nucale) ............................................... 210
20.A.2. Datarea corectă a sarcinii şi corectarea termenului de naştere ........................................................ 210
20.A.3. Ecografia de morfologie fetală ......................................................................................................................... 211
20.A.4. Lungimea colului uterin ..................................................................................................................................... 211
20.A.5. Placenta jos inserată ............................................................................................................................................ 211
20.A.6. Hidronefroza izolată ............................................................................................................................................ 211
20.A.7. Sarcina multiplă ..................................................................................................................................................... 212
20.A.8. Creşterea şi dezvoltarea fetală ........................................................................................................................ 212
20.A.9. Doppler artere uterine ........................................................................................................................................ 213
20.B. Screening pentru infecţii.......................................................................................................................... 214
20.B.1. Toxoplasmoza......................................................................................................................................................... 214
20.B.2. Infecţia cu Citomegalovirus (CMV) ................................................................................................................ 215
20.B.3. Virusul varicelo-zosterian (VZV) .................................................................................................................... 215
20.B.4. Infecţia cu Parvovirus ......................................................................................................................................... 216
20.C. Incompatibilitatea Rh ................................................................................................................................ 216
20.D. Ghid de urmărire în ambulator ............................................................................................................. 217
20.D.1. Indicaţii pentru consult în ambulator .......................................................................................................... 217
20.D.2. Diminuarea mişcărilor active fetale (MAF)................................................................................................ 217
20.D.3. Hipertensiunea arterială (HTA) în sarcină................................................................................................. 218
20.D.4. Feţi cu greutate estimată mai mică decât VG (SGA) ............................................................................... 218
20.D.5. Restricţia de creştere fetală cauzată de insuficienţă placentară (FGR).......................................... 218
20.D.6. Ruptura prematură de membrane ................................................................................................................ 223
20.D.7. Sarcina depaşită cronologic.............................................................................................................................. 224
20.D.8. Pruritul în sarcină................................................................................................................................................. 224
20.D.9. Colestaza de sarcină ............................................................................................................................................ 225
20.D.10. Conduita în cazurile cu probe hepatice modificate.............................................................................. 227
20.D.11. Trombocitopenia în sarcină........................................................................................................................... 227
20.D.12. Indicaţii pentru monitorizarea CTG antepartum .................................................................................. 227
CAPITOLUL 21. PROFILAXIA ANTI-D PENTRU GRAVIDELE RH NEGATIVE ............................ 228
21.A. Administrarea de Imunoglobulină anti-D.......................................................................................... 228
21.A.1. Scop............................................................................................................................................................................. 228
21.A.2. Contraindicații........................................................................................................................................................ 228
21.A.3. Efecte adverse ........................................................................................................................................................ 228
21.B. Refuzul și modul de administrare ........................................................................................................ 229
21.B.1. Situații în care vaccinarea poate fi refuzată ............................................................................................... 229
21.B.2. Locul administrării:.............................................................................................................................................. 229
21.C. Profilaxia anti D pentru evenimente cu potențial imunizant în sarcină................................. 229
21.C.1. Situații în care se indică administrarea Ig anti-D < 12 săptămâni .................................................... 229
21.C.2. Situații în care NU este necesară administrarea Ig anti-D <12 săptămâni .................................... 229
21.C.3. Situații în care se indică administrarea Ig anti-D > 12 săptămâni .................................................... 229
21.C.4. Alte evenimente cu potențial imunizant: .................................................................................................... 229
21.D. Administrare Ig anti D postpartum ...................................................................................................... 230
21.D.1. Nașterea .................................................................................................................................................................... 230
21.D.2. Nașterea cu făt mort sau moarte intrauterină .......................................................................................... 230
21.E. Procedura de administrare ..................................................................................................................... 230
21.F. Screening-ul anticorpilor în sarcină..................................................................................................... 230
21.F.1. Testarea de rutină antenatală .......................................................................................................................... 230
21.F.2. Anticorpi atipici RBC ............................................................................................................................................ 230
21.F.3. Anticorpi Anti D ..................................................................................................................................................... 230
21.F.4. Anticorpi atipici alții decât anti D ................................................................................................................... 231

CAPITOLUL 1. ÎNGRIJIREA ACORDATĂ GRAVIDELOR ÎN TRAVALIU ...........................................17
1.A. PARTEA GENERALĂ ......................................................................................................................................... 17
1.A.1. Diagnosticarea periodului 1 al travaliului ....................................................................................................... 17
1.A.2. Evaluarea inițială ....................................................................................................................................................... 18
1.B. Periodul 1 al travaliului ................................................................................................................................. 18
1.B.1. Poziția în timpul travaliului................................................................................................................................... 18
1.B.2. Monitorizarea maternă în periodul 1 ................................................................................................................ 18
1.B.3. Durata periodului 1 (până la momentul dilatației complete) ................................................................. 19
1.B.4 Analgezia ........................................................................................................................................................................ 19
1.B.5. Alimentația și administrarea fluidelor în timpul travaliului ................................................................... 19
1.B.6. Echilibrul fluidelor în travaliu .............................................................................................................................. 19
1.B.7. Nașterea vaginală după operație cezariană (NVDC) ................................................................................... 20
1.B.8. Conduita în cazul travaliului prelungit ............................................................................................................. 20
1.C. Periodul 2 al travaliului ................................................................................................................................. 21
1.C.1. Urmărirea gravidei în periodul 2 ........................................................................................................................ 21
1.C.2 Etapa pasivă a periodului 2 .................................................................................................................................... 22
1.C.3 Etapa activă a periodului 2 .................................................................................................................................... 22
1.C.4 Epiziotomia.................................................................................................................................................................... 22
1.C.5 Lipsa de progresiune în periodul 2...................................................................................................................... 22
1.C.6. Conduita în caz de progres lent în periodul 2: ............................................................................................... 23
1.D. Periodul 3 al travaliului ................................................................................................................................. 23
1.D.1. Definiţie ......................................................................................................................................................................... 23
1.D.2. Parametri clinici şi documentarea în foaia de observaţie ........................................................................ 23
1.D.3. Planificarea îngrijirii în periodul 3 ..................................................................................................................... 23
1.D.4. Conduita activă în periodul 3 ............................................................................................................................... 24
1.D.5. Conduita fiziologică în periodul 3....................................................................................................................... 24
1.D.6. Retenţia placentară................................................................................................................................................... 24
1.D.7. Conduita în retenţia de placentă ......................................................................................................................... 25
1.E. Nasterea vaginală după o operație cezariană (NVDC) ........................................................................ 25
1.E.1. Beneficiile nașterii vaginale................................................................................................................................... 25
1.E.2. Candidate ideale pentru NVDC (rată de succes >70-80%):...................................................................... 25
1.E.3. Contraindicații NVDC ............................................................................................................................................... 26
1.E.4. Situații particulare: ................................................................................................................................................... 26
1.E.5. Analgezia în travaliu. ................................................................................................................................................ 26
1.E.6. Evaluarea riscului de ruptură uterină. .............................................................................................................. 26
1.E.7. Travaliul......................................................................................................................................................................... 26
1.E.8. Nașterea ......................................................................................................................................................................... 26
1.F. Anexa 1. Consimțământ pentru NVDC ....................................................................................................... 28
CAPITOLUL 1. ÎNGRIJIREA ACORDATĂ GRAVIDELOR ÎN TRAVALIU
1.A. PARTEA GENERALĂ

1.A.1. Diagnosticarea periodului 1 al travaliului
• Faza latentă - perioada de timp, nu neaparăt continuă, în care apar contracții uterine
dureroase nesistematizate şi modificari ale colului uterin ce includ ștergerea și dilatarea
până la 4 cm.
• Faza activă - contracții uterine dureroase regulate și dilatație progresivă începând
cu 4 cm.
1.A.2. Evaluarea inițială
Examinarea gravidei
• Revedeți dosarul medical antenatal (inclusiv toate rezultatele de la screening).
• Revederea planului de naștere al gravidei, dacă acesta există
• Documentarea duratei, intensității și frecvenței contracțiilor
• Documentarea oricarui alt tip de durere și prezentarea metodelor de auto-control ce pot
conduce la ameliorarea acestora
• Măsurarea tensiunii arteriale și a temperaturii. Se recomandă analiza urinei cu dipstick în
funcție de situația clinică.
• Se documentează în FO orice secreție/scurgere vaginală.
Examinarea fetală
• Întrebați gravida despre mișcările fătului în ultimele 24 de ore.
• Palparea abdomenului pentru a determina înălțimea fundului uterin, măsurarea distanței
simfiză-fund uterin și palparea prezentației, precum și notarea frecvenței și duratei
contracțiilor este o etapă obligatorie.
• Ascultare BCF minim 1 minut, imediat după o contracție cu ajutorul aparatului CTG sau
Doppler portabil.
• În contextul unui travaliu instalat se începe partograma.
• În cazul în care există incertitudini cu privire la instalarea travalului un tușeu vaginal
poate fi de ajutor.
• În cazul în care o gravidă cere un sfat sau se prezintă la spital cu contracții dureroase dar
nu se afla în travaliu va primi sprijin individualizat și încurajăm gravida să rămână acasă
în cazul unei sarcini necomplicate cu risc scăzut, până la apariția contracțiilor
sistematizate.
• În cazul în care gravida pare să fie în travaliu însă fără dilatație se ia în considerare
diagnosticul diferenţial, de exemplu DPPNI, poziția-occipito sacrată, infecţii ale tractului
urinar. În cazul în care durerea este continua, trebuie solicitat de urgență medicul șef de
gardă pentru evaluare.
• Pentru orice pacientă care se prezintă la spital de două ori într-un interval de 24 de ore se
recomandă o evaluare amănunțită/internare. Decizia de a interna în aceasta situație ar
trebui să se bazeze pe circumstanţe clinice.
• Trebuie furnizate explicații clare gravidei în ceea ce privește planul propus, însă alegerile
ei trebuie respectate.
1.B. Periodul 1 al travaliului

1.B.1. Poziția în timpul travaliului
• Gravidele sunt încurajate să adopte poziția cea mai confortabilă în timpul travalului și
monitorizarea fetala se va efectua în poziția preferată.
• Evitați sa culcați gravida cu fața în sus și în orice poziție de compresie aortocava (mai ales
atunci când exista analgezie epidurala).
• Încurajarea mersului.
1.B.2. Monitorizarea maternă în periodul 1

Toate mențiunile trebuie notate în foaia de observaţie. Partograma trebuie începută
atunci când gravida se află în travaliu. Pentru nașterea declanșată, partograma trebuie începută
atunci când se rup membranele, atunci când se începe perfuzia cu oxitocina sau când dilatația a
ajuns la 4cm.
Următoarele detalii trebuiesc notate:
• Contracții - frecvență, durată și intensitate - la fiecare 30 minute
• Ritmul cardiac fetal – la fiecare 30 minute
• Secreția/scurgerea vaginală (de exemplu LA: inclusiv culoarea și consistența)
• TA maternă și temperatura la 4 h .
• Puls matern – la 1 h
• Urina- cantitate (Gravidele trebuie încurajate sa goleasca vezica urinară la fiecare 2-3 h,
diureza trebuie înregistrată în foaia de observaţie pentru toate gravidele care primesc
fluide intravenoase / perfuzii)
• Aportul, fie pe cale orală sau intravenoasă trebuie notat în FO
• Fluidele primite i.v. trebuie înregistrate în partogramă
• Analgezia pentru ameliorarea durerii în travaliu trebuie să fie menţionată în mod clar în
foaia de observaţie şi în partogramă
În urma unei examinări vaginale se urmăresc şi se notează obligatoriu următoarele

informaţii:
• Evaluarea gradului de coborâre a prezentației prin palpare combinată, abdominală şi
tușeu vaginal astfel: notarea numărului de cincimi (1/5) palpabile transabdominal.
(Semnul O pe partogramă).
• Dilatația cervicală trebuie notată după fiecare examen (semnul X în partograma).
* Dacă examinarea vaginală este efectuată de către moaşă, aceasta are obligaţia să documenteze
în foaia de observaţie.
Nu interveniți în cazul în care travaliul progresează normal, iar gravida şi copilul sunt în
parametri clinici normali.
1.B.3. Durata periodului 1 (până la momentul dilatației complete)
Trebuie să informăm gravidele că durata periodului 1 al travaliului variază:

• La primipare, în medie, 8 ore și este puțin probabil să dureze peste 18 ore
• La multipare, în medie, 5 ore și este puțin probabil să dureze mai mult de 12 ore.
1.B.4 Analgezia
Informaţi gravida/și partenerul acesteia că exercițiile respiratorii, mișcarea și poziţia,
precum și un climat calm și liniștit în camera de travaliu poate reduce durerea asociată
contracțiilor. Respectați dorința gravidei dacă aceasta dorește să folosească terapii
complementare în cursul travaliului. Informați toate gravidele de posibilitățile farmacologice de
analgezie disponibile în sala de nașteri.
1.B.5. Alimentația și administrarea fluidelor în timpul travaliului

• Gravidele cu risc crescut/ cele care utilizează analgezie regională ar trebui să fie
încurajate să bea fluide clare/ băuturi pe bază de apă/ băuturi izotonice /cuburi de
gheață.
• Gravidele cu risc scăzut, în travaliu normal, se pot alimenta și hidrata fără restricții, până
când se administrează analgezice.
1.B.6. Echilibrul fluidelor în travaliu

• Notarea fluidelor ar trebui să permită clinicienilor să își formeze o idee globală asupra
cantităţii lichidelor ingerate și celor eliminate de toate gravidele aflate în travaliu.
• Nicio gravidă nu ar trebui să primească mai mult de 2L de soluție perfuzabilă în 12 ore
sau 3L în 24 de ore.

• În cazul în care apare oliguria (mai puțin de 100 ml de urină in 4 h) sau anurie (lipsa
diurezei timp de 1h cu sondaj vezical):
• Medicul trebuie să evalueze complet aportul de lichide și de ieşiri pe ultimele 24 de ore
(incluzând administrarea orală)
• Luați în considerare deshidratarea prin evaluarea clinică
• Se recoltează probe de sânge pentru evaluarea electroliților, uree / creatinină - acolo
unde este necesar.
1.B.7. Nașterea vaginală după operație cezariană (NVDC)

Gravidelor cu istoric de intervenţii chirurgicale la nivelul uterului care îşi exprimă în mod
special dorinţa pentru o naştere vaginală (naştere vaginală dupa cezariană -NVDC) şi care a
semnat în prealabil consimţământul dedicat prezent în sala de naşteri, li se recomandă o
monitorizare continuă a travaliului. Gravida trebuie să fie consiliată pentru a face o alegere
informată cu privire la NVDC și decizia ei ar trebui să fie respectată.
Debutul spontan al travaliului este varianta optimă pentru succesul cazurilor de NVDC.
Este importanta obtinerea de informatii privind cezariana anterioara – indicatii, detalii de
tehnica/localizarea inciziei, vindecarea postoperatorie.
Recomandări pentru NVDC în timpul travaliului:

• consimțământul specific NVDC trebuie să fie anexat FO
• Promovarea mersului în timpul travaliului
• Toate metodele de analgezie sunt permise, inclusiv epidurală
• urmarirea caracterului durerii la nivelul vechii cicatrici uterine
• Utilizarea prelungită a oxitocinei pentru cazurile NVDC (mai mult de 10 ore de la debutul
travaliului) fără niciun progres al dilataţiei este contraindicată
1.B.8. Conduita în cazul travaliului prelungit

Periodul 1 - În caz de progres lent al periodului 1 se iau în considerare următoarele:
• paritatea
• dilataţia şi progresul acesteia
• contracţiile uterine - frecvenţa, durata şi intensitatea
• staţia şi poziţia prezentaţiei
• poziţia gravidei precum şi statusul psihologic
• excluderea unei vezici urinare pline
• epuizarea maternă
Progresul lent al travaliului este suspectat când:

• dilataţia progresează cu mai puţin de 2 cm în 4 ore la primipare
• dilataţia progresează cu mai puţin de 2 cm in 4 ore sau o încetinire a progresului
înregistrat anterior pentru multipare
• coborârea şi rotaţia capului fetal neadecvate
• scăderea în intensitate, durată şi frecvenţă a contracţiilor uterine
Cauze:
• Activitate uterină ineficientă
• Poziția maternă nu este cea optimă
• malpoziţie fetală – Dacă este suspectată prezentaţia frontală sau facială trebuie solicitat
medicul pentru evaluare
• Se ia în considerare disproporția cefalopelvică sau o combinatţie din toate cele de mai sus

Conduita:
• Dacă se suspectează o latenţă în periodul 1 se ia în considerare ruptura artificială a

membranelor (RAM). După explicarea procedurii, informaţi gravida că va scurta durata
travaliului cu numai aproximativ o oră dar contracţiile uterine vor deveni mai puternice şi
mai dureroase.
• Indiferent dacă se acceptă sau nu RAM, informaţi gravida la care se suspectează o latenţă a
periodului 1 că i se va efectua o reexaminare vaginală după 2 ore. Dacă progresul dilataţiei
este mai puţin de 1 cm în 2 ore sub contracţii uterine eficiente şi regulate atunci se pune
diagnosticul de progres inadecvat al dilataţiei.
Ruperea artificială a membranelor (RAM)
În cazul în care travaliul progresează în mod normal, nu se efectuează RAM de rutină.

Indicația pentru RAM trebuie să fie documentată în foaia de observaţie și trebuie să fie obţinut
consimțământul gravidei.
Indicații pentru RAM:

• Pentru inducerea travaliului
• Înainte de perfuzia cu oxitocină.
• Pentru a observa cantitatea şi culoarea LA în cazul în care frecvenţa cardiacă fetală este
anormală.
RAM în cursul travaliului trebuie efectuat numai când capul fetal este angajat sau intr-una din
situatiile de mai sus.
Dacă există dubii cu privire la prezentaţie este recomandată confirmarea prin ecografie înainte
de RAM.
Perfuzia cu Oxitocină
Gravida trebuie informată că perfuzia cu oxitocina va creşte frecvenţa şi intensitatea
contracţiilor și că monitorizarea fetală continuă devine obligatorie. Se oferă gravidei
posibilitatea să opteze pentru analgezie peridurală înainte de instalarea perfuziei cu oxitocină
din nou explicând riscurile şi beneficiile acestei forme de analgezie.
În cazul în care se folosește oxitocina, asigurați-vă că efectul este optim şi anume:
Creșterea ritmului până la obţinerea a 4, maxim 5 contracții în 10 minute.
• Pentru o gravidă multipară cu un travaliu prelungit, un obstetrician trebuie să efectueze o
evaluare completă, inclusiv palparea abdominală și examinarea vaginală, înainte de utilizarea
augmentării cu oxitocină.
• Se informează gravida ca tuşeul vaginal devine obligatoriu la 4h după iniţierea PEV cu
oxitocină
Dacă dilataţia avansează cu mai puţin de 2cm după 4h de oxitocină, este necesară evaluarea
obstetricală în vederea stabilirii indicaţiei de operaţie cezariană.
1.C. Periodul 2 al travaliului

Cea de a doua etapă a travaliului este împărțită în două faze: pasivă (coborâre) şi activă
(împingere).
• Faza pasivă – începe în momentul dilataţiei complete în absenţa senzaţiei de împingere
involuntară.
• Faza activa - începe cu efortul expulziv matern sau atunci când apare senzaţia de
împingere involuntară.
1.C.1. Urmărirea gravidei în periodul 2

Se urmăresc:
• Ritmul cardiac fetal şi traseul CTG (vezi Capitolul 3- Monitorizarea fetală)
• Examinarea vaginală poate fi efectuată în fiecare oră. Este obligatoriu fiecare tuşeu să se
consemneze în FO: prezentaţia, varietatea de poziţie, staţia, prezenţa bosei sau incălecarea
suturilor, culoarea lichidului amniotic. Examinarea bimanuală este recomandată pentru a
aprecia gradul de angajare a craniului fetal.
Dilataţia completă este suspectată atunci când apar următoarele semne:

• Se observă dilataţia anală
• Prezentaţia devine vizibilă
• Este prezentă distensia perineului
• Eforturi materne spontane de tip expulziv
1.C.2 Etapa pasivă a periodului 2

Gravida trebuie încurajată să adopte o poziție confortabilă în această etapă. Poziţiile
verticale sau laterale sunt adesea eficiente. Trebuie descurajată poziţia culcat pe spate. Riscurile
şi beneficiile reinjectării de anestezic epidural în acest stadiu trebuie discutate cu gravida.
1.C.3 Etapa activă a periodului 2

Gravida trebuie încurajată să împingă numai atunci când prezentaţia a coborât pe
planşeul pelvin. Gravida trebuie să fie sfătuită să acţioneze instinctual iar manevra Valsalva
(respiraţie profundă urmată de împingere împotriva unei glotei închise) practicată perioade
lungi de timp trebuie evitată. Femeia trebuie încurajată să adopte o poziție verticală.
În cazul aparitiei senzaţiei involuntare de a împinge poate fi efectuată o examinare
vaginală. Gravidele care aleg să nască natural, fiziologic, fără niciun fel de intervenţii pot avea
această senzaţie atunci când dilataţia nu este completă. Acest lucru este normal.
1.C.4 Epiziotomia
Epiziotomia nu trebuie efectuată de rutină. Indicaţia trebuie să fie documentată în
mod clar în foaia de observaţie:
• Pentru a accelera naşterea atunci când fătul prezintă semne de suferinţă (unele studii nu
au dovedit, totuși, această asociere).
• În contextul unei naşteri premature (decizie individualizată)
• În contextul unei naşteri instrumentale, la latitudinea obstetricianului
• Pentru a evita efortul expulziv (în contextul unor suferinţe materne: cazurile de boală
cardiacă sau hipertensiune severă).
• Trebuie oferită analgezie adecvată - infiltraţie locală a perineului sau bloc de nerv
ruşinos.
1.C.5 Lipsa de progresiune în periodul 2
Pentru primipare
• Nașterea ar trebui să aibă loc în interval de 2 ore de la momentul diagnosticării dilataţiei
complete, în cazul în care gravida are analgezie peridurală, sau 1 oră fără analgezie, în
cazul unor contracţii uterine eficiente şi regulate.
• Suspectaţi lipsa de progres atunci când coborârea şi rotaţia craniului sunt inadecvate
după o oră de contracţii eficiente. Efectuaţi RAM în caz de membrane intacte. Solicitaţi
medicul cu experienţă în naşteri instrumentale după caz.
Pentru multipare
• Naşterea ar trebui să aibă loc în interval de 1 oră de la momentul diagnosticării dilataţiei
complete. Suspectaţi lipsa de progres atunci când coborârea şi rotaţia craniului este
inadecvată dupa 30 minute de contracţii eficiente. Efectuaţi RAM în caz de membrane
intacte. Solicitaţi medicul cu experienţă în naşteri instrumentale după caz.

1.C.6. Conduita în caz de progres lent în periodul 2:
• Pentru gravidele cu travaliu prelungit sau în cazul în care gravida este excesiv de
agitată/anxioasă, se va oferi sprijin psihologic și analgezie adecvată.
• Un obstetrician trebuie să evalueze gravida cu progres lent confirmat în periodul 2.
Ulterior poate decide utilizarea oxitocinei.
• După evaluarea obstetricală iniţială, reevaluarea continuă la 15-30 de minute până la
naştere.
• Luaţi în considerare nașterea vaginală instrumentală într-un cadru adecvat (sala de
operaţii vs sala de travaliu).
1.D. Periodul 3 al travaliului

1.D.1. Definiţie
Periodul 3 al travaliului reprezintă timpul de la naşterea copilului până la expulzarea
placentei şi a membranelor.
Conduita activă în periodului 3 presupune un set de îngrijiri care cuprinde:

• Utilizarea de rutină a medicamentelor uterotonice
• Clamparea şi tăierea cordonului ombilical imediat dupa naştere
• Tracţiune controlată a cordonului ombilical după apariţia semnelor de separare a
placentei
• Niciun efort matern.
Conduita fiziologica a periodului 3 presupune un set de îngrijiri care cuprinde:

• Fără utilizarea medicamentelor uterotonice
• Clamparea tardiva a cordonului ombilical dupa oprirea pulsaţiilor
• Delivrenţa placentei cu ajutorul efortului matern.
• Diagnosticaţi un progres lent al periodului 3 atunci când trec mai mult de 30 de minute
de la naştere, cu o conduită activă, respectiv 60 de minute de la naștere, cu o conduită
fiziologica.
1.D.2. Parametri clinici şi documentarea în foaia de observaţie

Se consemnează urmatoarele:
• Starea fizică generala a gravidei, aspecte precum coloraţia tegumentelor şi respiraţia
• pierderi de sânge pe cale vaginala.
• prima micţiune
În contextul în care apar complicaţii: hemoragie postpartum, retenţie placentară:
• gravida este transferată imediat într-un cadru optim şi pregătit pentru gestionarea
evenimentului (de exemplu - sala de operaţii)
1.D.3. Planificarea îngrijirii în periodul 3

Discuţia cu gravida în ceea ce priveşte conduita în periodul 3 al naşterii trebuie să aibă
loc la consultaţiile prenatale, împreună cu recomandarea medicului pentru una din cele 2
conduite (active sau fiziologice) în funcţie de factorii de risc detectaţi antepartum. Acest lucru
trebuie documentat în dosarul de sarcină al gravidei.
Conduita activă:
• scurtează periodul 3, comparativ cu o conduită fiziologică
• este asociată cu greaţă și vărsături în aproximativ 10% din cazuri
• este asociată cu un risc de aproximativ 1,3% de hemoragie masivă
• este asociată cu un risc de aproximativ 1,4% de transfuzie.

Conduita fiziologică:
• este asociată cu greață și vărsături la aproximativ 5% din cazuri
• este asociată cu un risc de aproximativ 2,9% de hemoragie masivă
• este asociată cu un risc de aproximativ 4% de transfuzie.
La gravidele cu risc (obezitate, istoric de sangerare postpartum, fibroame uterine,

travaliu prelungit, sarcini complicate cu hemoragii antenatale) se recomandă conduita activă în
periodul 3 deoarece aceasta este asociată cu un risc mai mic de hemoragie postpartum şi/sau
transfuzii de sânge.
În cazurile fără riscuri asociate se recomandă susţinerea gravidelor în cazul în care
acestea solicită conduita fiziologică a periodului 3.
1.D.4. Conduita activă în periodul 3

• Tracţiune controlată a cordonului numai după administrarea de oxitocină şi după apariţia
semnelor de separare a placentei.
• Se administrează 10 UI de oxitocină prin injecție intramusculară imediat după naşterea
umărului anterior sau imediat după naştere şi înainte de clamparea cordonului ombilical.
Folosirea oxitocinei este asociată cu mai puţine efecte adverse decât folosirea
ergometrinei.
• Clampaţi cordonul înainte de 5 minute pentru a putea efectua manevra de tracţiune
controlată.
• Evitaţi masajul uterin intempestiv combinat cu tracţiunea de cordon atunci când nu au
apărut semnele de separare a placentei din cauza riscului de inversiune uterină.
1.D.5. Conduita fiziologică în periodul 3

Se recomandă schimbarea atitudinii spre conduita activă în cazul în care apar următorii factori:
• hemoragie
• dacă placenta nu este expulzată în decurs de 1 oră de la naşterea copilului.
Desfaşurarea evenimentelor:
• Atmosfera este importantă, ea trebuie să fie liniștită
• Nu se administrează medicaţie ocitocică
• Dacă este posibil lăsaţi cordonul nesecționat până când pulsaţiile dispar.
• Nu masaţi fundul uterin şi nu efectuaţi tracţiune pe cordonul ombilical
• Contactul copilului cu pielea mamei de tip "skin-to-skin" este importantă întrucât aceasta
stimulează eliberarea endogenă de oxitocină care ajută la expulzia placentei
• Când pacienta simte o contracție, se încurajează efortul matern de preferat în poziţie
verticală
• Dacă placenta nu se elimină în mod spontan, așteptaţi şi repetaţi punctul de mai sus
• Dacă placenta nu este expulzată spontan declampaţi cordonul ombilical deoarece aceasta
poate ajuta la separarea placentei. Se încurajează golirea vezicii urinare.
• Dacă se observă sângerare iar placenta este încă in situ se evaluează sursa de sângerare:
atonie uterină sau trauma tisulară. Dacă se suspectează atonie uterină – administrare
oxitocină 5 UI, IM - efect in 2,5 minute sau Ergometrină 0,5mg IM - efect în 40 de
secunde. Se goleşte vezica urinară.
• Dacă sângerarea este importantă trebuie informat medicul şef de gardă.
• Dacă delivrenţa nu are loc în 60 de minute de la naştere se solicită medicul şef de gardă
pentru evaluare/extracţie manuală.
1.D.6. Retenţia placentară

Suspectăm retenţie placentară în cazul în care periodul 3 nu este finalizat în 30 de minute
de la naştere în contextul unei conduite active sau în termen de 60 de minute de la naştere când
aplicăm o conduită fiziologică.
1.D.7. Conduita în retenţia de placentă
• goliţi vezica urinară / sondaj vezical.
• Asiguraţi-vă că uterul este bine contractat.
• Asigurarea accesul intravenos
• Înregistrarea TA/AV/Temperatură – maternă şi documentare în foaia de observaţie
• Informaţi medicul şef de gardă
• Administraţi agenti ocitocici i.v. doar dacă există retenţie de placentă asociată cu
sângerare excesivă. Nu administraţi de rutină oxitocină i.v. pentru retenţia de
placentă.
Conduita:
• se efectuează un examen vaginal pentru a evalua necesitatea de extracţie manuală
• explicaţi pacientei că această evaluare poate fi dureroasă şi oferiţi variante de analgezie.
În cazul în care pacienta raportează un efect slab al analgeziei în timpul evaluării, opriți
examinarea şi aşteptaţi până la realizarea analgeziei adecvate.
• Nu tentaţi îndepărtarea manuală a placentei, fără suport analgezic
• După asigurarea analgeziei corespunzătoare, în funcţie de starea pacientei şi gradul
sângerarii se decide locul unde va avea loc manevra (sala de travaliu sau sala de operaţii)
• Sub control antibiotic IV (Cefalosporina i.v. şi Metronidazol 500mg i.v.) se introduce
mâna examinatorului în cavitatea uterină în condiţii de asepsie şi se decolează sistematic
placenta de pe pereţii uterini. Se evită tracţionarea înaintea decolării. În caz de
întampinare a unor dificultăţi în procesul de separare se ia în calcul şi posibilitatea unei
aderenţe anormale, moment în care se recomandă sistarea procedurii, administrare
uterotonice iar în cazul în care hemoragia nu poate fi stăpânita se utilizează balonul
hemostatic intrauterin până se decide eventuala intervenţie chirugicală. În această
situaţie se informează de urgenţa şeful de secţie de la domiciliu
1.E. Nasterea vaginală după o operație cezariană (NVDC)

Gravidelor cu uter cicatricial post operație cezariană trebuie să li se ofere posibilitatea de
a încerca să nască vaginal, în funcție de fiecare caz în parte.
Pentru a face această recomandare medicul trebuie să revadă biletul de externare de la nașterea
prin cezariană, inclusiv orice complicație apărută ulterior (care poate constitui o contraindicație
pentru nașterea vaginală).
Gravidelor trebuie să li se prezinte în perioada antenatală riscurile și beneficiile nașterii vaginale
după operație cezariană inclusiv riscul de ruptură uterină: 0,5% în caz de travaliu spontan, 0,8%
în caz de travaliu augmentat cu oxitocina și respectiv 2,4% în cazul inducerii cu prostaglandine.
1.E.1. Beneficiile nașterii vaginale

Beneficiile unei nașteri vaginale sunt multiple. Nașterea vaginală este cel mai natural
proces pentru nașterea unui copil. Este asociat cu cele mai mici riscuri pentru mamă. Perioada
de recuperare postpartum este de obicei mai mică și mai puțin dureroasă în nașterea vaginală.
1.E.2. Candidate ideale pentru NVDC (rată de succes >70-80%):

• O singură operație cezariană segmento-transversală joasa în antecedente
• Naștere vaginală în antecedente, fie înainte fie după operația cezariană (rată de succes
95%)
• Travaliu debutat la ≤40 săptamâni cu greutate fetală corespunzătoare (<4000g), col
pregătit pentru naștere
• Au avut ca indicație la operația cezariană anterioară o situație care este putin probabil a
se mai repeta (prezentație distocica – rată de succes 75%; traseu CTG anormal – 60%
rată de succes; disproportie cefalopelvică sau oprirea secundară a travaliului- 54% rată
de succes)
• Intervalul de timp de la operația cezariană mai mare de 12 luni
• Absența afecțiunilor medicale materne asociate (hipertensiune, diabet, astm, boli renale,
boli cardiace)
• Travaliul și nașterea să se producă într-o unitate dotată cu toate facilitățile necesare
(obstetrică, bancă de sânge, terapie intensivă, neonatologie).
1.E.3. Contraindicații NVDC

• Operație cezariană prin incizie uterină verticală, în T sau în J, sau tip de incizie
necunoscut în antecedente (risc de ruptură uterină 6%)
• Ruptură uterină în antecedente
• Placentă jos inserată cu suspiciune de aderență anormală
• Altă prezentație decât prezentația cefalică
• Feți estimați ecografic peste 4000g (cu excepția gravidelor care au născut vaginal feți cu
greutate mai mare de 4000g)
1.E.4. Situații particulare:

Sarcina prelungită peste 40 saptamani scade șansa de NVDC (în cazul consimțământului
informat al gravidei se poate declanșa nașterea prin amniotomie)
Sarcina gemelară (rata de ruptură uterină este similară sarcinilor unice, în cazul absenței altor
contraindicații obstetricale)
1.E.5. Analgezia în travaliu.

Analgezia epidurală poate fi utilizată pentru diminuarea durerilor pe parcursul travaliului. Nu
este dovedit faptul că aceasta ar masca simptomele rupturii uterine sau ca ar reduce rata de
succes a NVDC.
1.E.6. Evaluarea riscului de ruptură uterină.

Măsurarea ecografica a grosimii peretelui segmentului uterin inferior sau a cicatricii uterine a
fost studiată pentru a identifica posibilele gravide cu risc crescut. În prezent această tehnica
imagistică nu a fost dovedită a aduce vreun beneficiu.
1.E.7. Travaliul
În timpul travaliului pot fi necesare o serie de decizii medicale în funcție de fiecare caz în parte:
posibilitatea necesității augmentarii (ajutării) travaliului cu substanțe sintetice stimulatoare a
contracțiilor de tipul Oxitocinei, administrării intravenoase de medicamente (antibiotice,
tocolitice, etc). În timpul travaliului este recomandată monitorizarea fetală continuă.
1.E.8. Nașterea
Expulzia fătului este de cele mai multe ori spontană dar există posibilitatea ca medicul să
recurgă la folosirea instrumentelor obstetricale (forceps sau vacuum) pentru a grăbi nașterea, în
cazul aparițiilor complicațiilor materne sau fetale. Epiziotomia nu se practică de rutină ci doar
pentru a preveni rupturi importante la nivelul perineului sau rectului.

NVDC – Nașterea vaginală dupa operația cezariană
Potențiale beneficii Riscuri și potențiale complicații Alternative
Nașterea vaginală în general Pentru mamă: Nașterea prin operație
presupune mai puține riscuri decât Sângerare cezariană
operația cezariană. Comparând cu Complicații care pot necesita operație De menționat că dacă
operația cezariană, NVDC are mai cezariană (de notat că operația alegeți NVDC, puteți opta
multe beneficii pentru mamă: cezariană efectuată după debutul pentru operația cezariană
Risc infecțios mai mic travaliului are mai multe riscuri decât în orice moment.
Pierderi mai mici de sânge cea facută înainte de începerea
Risc mic de tromboză (membre travaliului)
inferioare și plamâni) Ruptura uterină
Șanse mici de leziuni ale vezicii Histerectomie
urinare sau ale uterului Afectare cerebrală sau moarte (foarte
Mai puțină durere după naștere rar)
Spitalizare mai scurtă
Recuperare mai rapidă și reluarea Pentru nou-nascut:
activităților normale mai repede Nu exista riscuri crescute cu excepția
Oportunitatea de a putea participa rupturii uterine ( pune în pericol
la naștere membrii familiei fătul)
Potențiale beneficii ale NVDC
pentru nou-nascut: risc mic de
detresă respiratorie
OPERAȚIA CEZARIANĂ PROGRAMATĂ

Potențiale beneficii Riscuri și potențiale complicații Alternative
Dacă optați pentru operația Pentru mamă, operația cezariană este NVDC
cezariana programată potențialele o intervenție chirurgicală majoră.
beneficii sunt: Comparând cu nașterea vaginală,
Se evită durerile din travaliu recuperarea este mai îndelungată. De
Comoditate (puteți programa asemenea, dacă apariția
nașterea) complicațiilor în timpul operației
presupune un risc mai mare pentru
mamă.
Posibilele complicații pot fi:
Infecție
Necesitatea transfuziei sanguine
Lezarea vezicii urinare sau a altor
organe
Trombembolism pulmonar sau
tromboza la nivelul membrelor
inferioare
Afectare cerebrală sau deces (foarte
rar)
Crește probabilitatea necesității
operației cezariene la următoarele
nașteri, fiecare cu un risc mai mare de
complicații
Pentru nou-născut, riscurile și

potențialele complicații sunt:
- risc crescut de detresă respiratorie
- somn profund după naștere dacă
mama primește anestezie generală)
1.F. Anexa 1. Consimțământ pentru NVDC
Vă rugăm citiți următoarele informații, consultați-vă cu medicul obstetrician, spuneți-vă
alegerea și semnați formularul în locul indicat:
• Înțeleg că am avut una/mai multe operații cezariene în antecedente.

• Înțeleg că pot opta pentru o nouă operație cezariană sau pentru naștere vaginală după
operație cezariană din antecedente.
• Înteleg că aproximativ 70% din femeile care optează pentru naștere vaginală după cezariană,
nasc vaginal cu succes; dacă am avut o naștere vaginală în antecedente procentul crește la
90%.
• Înteleg că o naștere vaginală după cezariană desfașurată normal, are un risc mai mic pentru
mine decât o operație cezariană. Beneficiile includ: pierderea unei cantități mai mici de
sânge, complicații mai puține după naștere și perioada de recuperare mai mică.
• Înțeleg că există un risc de cel puțin 1% de ruptură a vechii cicatrici uterine (ruptură uterină)
în cazul unei persoane ca mine, care a avut o incizie anterioară în partea inferioară a uterului
și este un eveniment cu potențial catastrofal. Mi s-a explicat că riscul de ruptură uterină
crește cu numărul de operații cezariene anterioare.
• Am înțeles că în eventualitatea în care se rupe uterul, se practică operație de urgență, dar
există posibilitatea să nu fie timp suficient pentru operație și pentru a preveni leziuni
permanente și moartea copilului și /sau a mea.
• Am înțeles că operația cezariană ca rezultat al eșecului probei de travaliu este asociată cu
mai multe complicații decât cezariana electivă și aceste riscuri includ infecția și leziuni în
timpul operației.
• Înteleg că riscurile unei operații cezariene includ:
● pierderi sangvine crescute
● lezarea organelor pelvine
● histerectomie
● infecție
● complicații legate de anestezie
● timp de spitalizare și recuperare crescut
● risc crescut de afecțiuni respiratorii tranzitorii pentru copilul meu
• Înțeleg că dezavantajele legate de deschiderea vechii incizii uterine în încercari de naștere
vaginală după operație cezariană, includ:
● hemoragie
● necesitatea unei transfuzii
● histerectomie
● într-un procent scăzut pot apărea lezarea fătului sau decesul acestuia
• Înțeleg că avantajele încercării de naștere vaginală după operație cezariană includ:
● confort crescut
● spitalizare și perioada de recuperare reduse
● pierderi sangvine scazute
Înțeleg faptul că în orice moment al travaliului, în cazul în care apar complicații decizia
obstetricianului de a termina nașterea prin operație cezariană este suverană opțiunii mele
Alegerea mea este NVDC (Naștere vaginală după operația cezariană)
Semnătura pacientului: Semnătura medicului: Data:

Spitalul Clinic Filantropia - PARTOGRAMĂ
Nume prenume: G,P: Data/Ora început travaliu: Data/Ora RM
180
170
160
150
BCF 140
130
120
110
100
90
LA
Stația craniului fetal = semnul 0
Dilatație = semnul X
10
9
8
-3 7
-2 6
-1 5
0 4
1 3
2 2
3 1
Prezentație
/Varietate
Oxitocina (5UI în 250ml SF sau 10UI în 500 ml SF) - creștere doză gradat la 30 min: 6-12-24-36-48-60ml/h până la 3-4 CUD /10 min
Rata infuzie
(ml/h)
Contracții
(nr/10 min)
Monitorizare
TA, AV
Glicemie
Ora 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Timp
Examinator
CAPITOLUL 2. INDUCEREA ŞI AUGMENTAREA TRAVALIULUI ....................................................... 31
2.A. Introducere ......................................................................................................................................................... 31
2.A.1. Când se oferă inducerea travaliului (IT)? .........................................................................................................31
2.A.2. Decolarea polului inferior al membranelor ....................................................................................................31
2.A.3. Ce se întâmplă dacă pacienta refuză inducerea travaliului?.....................................................................31
2.A.4 Cererea non-medicală pentru IT ...........................................................................................................................32
2.A.5. IT pentru alte motive înafară de sarcină prelungită cronologic ............................................................32
2.A.6. Contraindicații .............................................................................................................................................................32
2.A.7. Internare pentru IT ....................................................................................................................................................32
2.B. Prostaglandinele............................................................................................................................................... 33
2.B.1. Folosirea prostaglandinelor (Misodel) ..............................................................................................................33
2.B.2. Ghid pentru utilizarea Misodel .............................................................................................................................33
2.C. Paciente nulipare sau multipare ................................................................................................................. 35
2.C.1. Paciente nulipare. .......................................................................................................................................................35
2.C.2. Multipare fără istoric de operație cezariană ...................................................................................................36
2.C.3. Multipare cu istoric de operație cezariană .......................................................................................................36
2.C.4. Documentarea pentru inducerea travaliului ...................................................................................................36
2.D. Eșecul de declanșare ....................................................................................................................................... 37
2.D.1. Recomandări în caz de eșec de declanșare ......................................................................................................37
2.D.2. Amânarea inducerii ..................................................................................................................................................37
2.D.3. Operația cezariană .....................................................................................................................................................37
2.E. Membranele amniotice ................................................................................................................................... 37
2.E.1. Amniotomia...................................................................................................................................................................37
2.E.2. Ruperea prematură a membranelor, în afara travaliului ...........................................................................37
2.E.2.1 După 37 de săptămâni ............................................................................................................................................................ 37
2.E.2.2 Înainte de 37 de săptămâni .................................................................................................................................................. 38
2.F. Oxitocina .............................................................................................................................................................. 38
2.F.1. Perfuzia cu oxitocină în periodul 1 al travaliului ...........................................................................................38
2.F.1.1 Protocol pentru administrarea perfuziei cu oxitocină ............................................................................................. 38
2.F.1.2 Evaluarea și monitorizarea în timpul perfuziei cu oxiton ..................................................................................... 39
2.F.1.3 Când trebuie oprită perfuzia cu oxitocină ..................................................................................................................... 39
2.F.1.4 Efectele adverse ale oxitocinei ............................................................................................................................................ 39
2.F.2. Echilibrul fluidelor și supraîncărcarea .............................................................................................................40
2.F.3. Utilizarea Oxitocinei în periodul 2 al travaliului ............................................................................................40
2.F.4. Utilizarea oxitocinei când lichidul amniotic este meconial ......................................................................40
2.F.5. Oxitocina pentru gestionarea progresului lent în travaliu .......................................................................41
2.F.6. Circumstanțe speciale pentru utilizarea oxitonului- nașterea geamanului 2 ...................................41
2.F.7. Continuarea oxitocinei după naștere ..................................................................................................................41
2.G. Utilizarea baloanelor cervicale ................................................................................................................... 41
2.G.1. Indicații ...........................................................................................................................................................................41
2.G.2. Criterii de excludere ..................................................................................................................................................41
2.G.3. Procedură.......................................................................................................................................................................41
2.H. Anexa 1. Scorul BISHOP ................................................................................................................................. 42

CAPITOLUL 2. INDUCEREA ŞI AUGMENTAREA TRAVALIULUI
2.A. Introducere
Inducerea travaliului (IT) reprezintă procedura de iniţiere artificială a contracţiilor

uterine înainte de debutul spontan al acestora, ceea ce determină ștergerea și dilatarea colului
uterin în vederea nașterii. Inducerea travaliului reprezintă o intervenţie majoră în sarcină și
trebuie iniţiată după obținerea consimțământului pacientei. Pacienta trebuie informată asupra
politicii spitalului și deciziile acesteia trebuie respectate.
2.A.1. Când se oferă inducerea travaliului (IT)?
• În general, IT se ia în considerare când se apreziază că prelungirea sarcinii determină riscuri

crescute pentru făt și/sau mamă.
• Pentru inducerea sarcinilor depășite cronologic, acestea trebuie să depășească 41 de
săptămâni. Ecografia de datare a sarcinii (T1) trebuie folosită pentru a determina data
probabilă a naşterii (DPN). Dacă gravida are un col nefavorabil sau dacă sala de naştere este
aglomerată, necesitatea de inducere a travaliului trebuie decisă de medicul de gardă. Decizia
pacientei trebuie luată în considerare şi trebuie iniţiat planul de supraveghere fetală, dacă se
ia decizia de a amâna inducerea travaliului.
• Pacienta trebuie să beneficieze de un consult între 40 şi 41 de săptămâni, când se decide că
inducerea travaliului se poate face oricând între 41 și 42 de săptămâni. Dacă pacienta se
hotărăște pentru inducerea travaliului la 41 de săptămâni, aceasta trebuie consiliată de
eventualitatea amânării inducerii datorită circumstanţelor clinice (situaţii de urgență,
aglomerarea sălii de naștere) pentru că inducerea să fie făcută în condiții de siguranță.
• Dacă pacienta hotărăște să aștepte declanșarea spontană a travaliului până la 42 de
săptămâni, aceasta trebuie să beneficieze de o ecografie la 41 săptămâni şi 3 zile în
departamentul de medicină materno-fetală (MMF)
2.A.2. Decolarea polului inferior al membranelor
• La consultul între 40 şi 41 de săptămâni, pacientelor le este oferită și explicată metoda de

decolare a membranelor.
• Metoda de decolare a membranelor NU este recomandată pacientelor cu colonizare de
streptococ grup B (SGB) în sarcina actuală din cauza posibilitații de ascensionare a infecției.
• Pacienta trebuie informată că decolarea membranelor nu crește riscul de infecţii neonatale
sau materne și că în timpul manevrei poate să apară un disconfort sau sângerare vaginală.
2.A.3. Ce se întâmplă dacă pacienta refuză inducerea travaliului?
În primul rând trebuie respectată decizia acesteia și trebuie aflat motivul care justifică aceasta
decizie. Cazul trebuie prezentat medicului șef de secție. De exemplu, dacă gravida refuză
inducerea travaliului pentru preeclampsie, aceasta poate să presupună internare şi
monitorizarea tensiunii arteriale, monitorizare fetală în cazul unui copil mic pentru vârsta
gestațională. În funcție de afecțiune, medicul trebuie să conceapă un plan de urmărire pe care să
îl prezinte pacientei. Pacienta îşi exprimă refuzul cu asumarea riscurilor în scris in FO.
Dacă pacienta cu sarcină depășită cronologic (>42 săptămâni) refuză IT, aceasta va
beneficia de ecografie pentru estimarea lichidului amniotic şi monitorizare cardiotocografică de

cel puţin 2 ori pe săptămână. Riscurile prelungirii sarcinii peste această vârstă de gestaţie
trebuie atent explicate şi înţelese de către pacientă.
2.A.4 Cererea non-medicală pentru IT

În primul rând trebuie respectată decizia gravidei și se identifică motivul pentru care
gravida solicită inducerea travaliului. Pacienta trebuie consultată și de medicul de gardă. În
general solicitarea non-medicală pentru inducerea travaliului trebuie refuzată.
2.A.5. IT pentru alte motive înafară de sarcină prelungită cronologic

• Gravidelor de ≥40 de ani la momentul naşterii trebuie să li se ofere inducerea travaliului
la 40 de săptămâni de sarcină.
• Inducerea travaliului trebuie avută în vedere după 37 de săptămâni de sarcină în cazurile
necomplicate de hipertensiune cronică. Această decizie trebuie luată după analizarea
individuală a cazului și după consilierea gravidei.
• Pacientele cu feţi morți intrauterin – vezi Capitolul 10.
• Un ghid complet pentru sarcinile cu diabet gestațional poate fi găsit la Capitolul 13 -
Diabetul în sarcină. Gravidele cu diabet gestațional au un plan individual de naștere după
38 de săptămâni.
• Conduita în cazul ruperii premature a membranelor poate fi găsită la Capitolul 9 -
Naşterea şi travaliul prematur.
• Alte patologii obstetricale care necesită inducerea travaliului: hipertensiune, colestază (la
37 săptămâni).
• Gravidele cu rezistență crescută pe arterele uterine (PI > 2.5) la ecografia de morfologie
fetală ar trebui induse la 41 de săptămâni de sarcină.
2.A.6. Contraindicații
• Restricție severă de creştere intrauterină
• Prezentația pelviană
• Un istoric de travaliu precipitat nu înseamnă automat că pacienta trebuie să beneficieze
de inducere la termen. Aceste cazuri se discută individual.
• Suspiciunea de macrosomie fetală nu reprezintă indicație de inducere a travaliului.
2.A.7. Internare pentru IT

La internare trebuie să se confirme:
• Indicația pentru inducere
• Vârsta gestațională (prima ecografie de sarcină)
• Paritatea
• Localizarea placentei
• Prezentația
• Scorul Bishop (vezi anexa)
• Constante materne şi un plan de urmărire: măsurarea tensiunii arteriale, puls,
temperatură, frecvență respiratorie, examinarea abdominală
• Informarea pacientei cu privire la IT: de exemplu - disconfort, posibilitatea de sângerare,
contracţii, ruperea membranelor înainte de travaliu, necesitatea monitorizării frecvenței
cardiace fetale continuu, riscul de eșec al IT
• Consimțământul pacientei pentru IT
• Gravida trebuie să fie conștientă de faptul că este puțin probabil ca naşterea să se
producă în aceeasi zi
• O înregistrare cardiotocografică de 30 de minute (sau mai mult dacă se impune) după
examinarea abdominală și înainte de orice intervenție. IT trebuie inițiată doar pe CTG
normal. Dacă CTG este suspect sau patologic NU se continuă inducerea.

2.B. Prostaglandinele
2.B.1. Folosirea prostaglandinelor (Misodel)
• Toate gravidele care necesită IT ar trebui să primească iniţial prostaglandine, in caz de
scor Bishop nefavorabil. În anumite circumstanțe clinice (istoric de operație cezariană) se
poate realiza amniotomia în cazul unui col favorabil după ce se stabilește conduita
împreună cu șeful gărzii.
• Metoda declanșării este aceeași pentru toate gravidele, dacă nu există indicaţii speciale
din partea medicului curant.
• Se efectuează un CTG (test non-stress) pe o perioadă de 30 de minute înaintea inserţiei
dispozitivului.
• Se explică procedura şi se obţine consimţământul verbal.
• Dacă pacienta are contracţii uterine dureroase, palpabile şi regulate, se consultă un
obstetrician înaintea administrării oricărei medicații.
• Pesarul vaginal cu 10 mg de prostaglandină cu eliberare controlată este folosit de rutină în
IT. Misodel 10 mg (1 doza) plasat în vagin pentru 24 de ore este de prima intenţie.
2.B.2. Ghid pentru utilizarea Misodel

Misodel trebuie depozitat în congelator, în cutia originală pentru a-l proteja de umiditate.
Poate fi utilizat imediat după ce se scoate din congelator sau poate fi scos cu până la 20 de
minute înainte de utilizare.
Inserarea Misodel
• Se practică palparea abdominala pentru a aprecia poziția fetală, prezentația şi mărimea.
• Se practică tuşeu vaginal pentru a determina scorul Bishop.
• Dacă înregistrarea CTG este în limite normale și scorul Bishop este 7 sau mai puțin, se
inseră Misodel după instrucțiunile de mai jos.
• Dacă scorul Bishop este mai mare de 7, se practică amniotomia în condițiile speciale
precum cicatrice uterină.
• Se notează în foaia de observație examinarea vaginală și ora la care se inseră
dispozitivul și se semnează și se parafează.
Tehnica de administrare a Misodel este descrisă mai jos:
1. Inserarea: Se ține Misodel® în mâna cu care se face examinarea, între index și

medius, se insera sus în vagin înspre fundul de sac posterior, folosindu-se puțin
lubrifiant pe bază de apă.
2. Poziţionarea: Indexul și mediusul se învârt un sfert de rotație în sensul acelor de
ceasornic împingând Misodel în sus, in spatele fundului de sac posterior și se întoarce
90 de grade, astfel încât acesta să stea transversal în fundul de sac posterior.
3. După poziționare: Cu atenție se scot degetele, lăsând dispozitivul în poziția descrisă
în imagine, unde ar trebui să rămână pe loc. După inserare, pacienta trebuie să
rămână pe spate pentru 20-30 de minute, timp necesar pentru ca Misodel să se umfle.
În plus, aceasta ajută ca dispozitivul să rămână în poziția corectă. Este nevoie să se
lase fir suficient în afara vaginului pentru a permite o retragere ușoară.
4. Îndepărtarea: pentru a opri eliberarea de prostaglandină, se trage firul lăsat în afara
vaginului şi se extrage dispozitivul.

• Dacă Misodel-ul inserat cade și rămâne curat (de ex. cade pe cearceaful curat) şi nu a
căzut pe jos sau în vasul de toaletă, poate fi reinserat şi se utilizează în cele 24 de ore
limită.
• Este recomandat să se insere un nou dispozitiv dacă există suspiciunea de contaminare și
acesta poate fi utilizat până la 24 de ore de la inserarea primului dispozitiv.
• Firul din afara vaginului poate fi scurtat pentru a preveni îndepărtarea accidentală. Cu
toate acestea, este nevoie de suficient fir lăsat în exterior pentru a facilita îndepărtarea
dispozitivului când este nevoie. Pacienta este rugată să fie atentă şi să nu tragă de fir când
merge la toaletă sau la duş.
• Experiența din studiile clinice au arătat că eliberarea de prostaglandină nu este afectată
de baie sau de duș.
• Producătorii nu recomandă folosirea în exces a săpunului și trebuie avut grijă să nu se
tragă de firul din vagin.
După inserția Misodel - monitorizarea maternă și fetală
CTG-ul trebuie continuat pentru cel puțin 60 de minute după inserarea Misodel pentru a se
stabili starea de bine a fătului. Înregistrarea trebuie să continue dacă apare activitate uterină (>
3 contracții în 10 minute sau dacă durata contracțiilor este mai mare de 60 de secunde), dacă
apar dureri abdominale sau suspiciune de suferință fetală sau când se solicită acest lucru în mod
special de către pacientă.
În absența contracțiilor uterine sau a altor factori de risc precum lichid amniotic meconial
sau sângerare vaginală, monitorizarea trebuie să continue după cum urmează:
• Pentru gravidele cu risc scăzut- trebuie să se înregistreze un CTG cel puţin la fiecare 4
ore sau conform instrucțiunilor date de medic.
• Pentru gravidele cu risc crescut - trebuie să se înregistreze un CTG cel puţin la fiecare 2
ore (pentru o perioadă de cel puţin 20 de minute)
CTG-ul trebuie evaluat şi acționat corespunzător, toate înregistrările vor fi introduse în foaia de
observație.
Pacienta trebuie instruită să anunțe moașa când:
• Are contracții dureroase regulate (la fiecare 5 minute sau mai frecvent)
• Contracțiile devin insuportabile
• Apare sângerare vaginală
• Se rup membranele
• Dispozitivul Misodel cade sau ajunge jos în vagin
Efectele secundare ocazionale sunt greață, vărsături sau diaree.
Când se îndepărtează Misodel

Misodel este conceput pentru a se menține în vagin 24 de ore, cu toate astea, în cazul în
care se impune o declanșare de urgență, la fiecare 6 ore se poate face un examen vaginal pentru
a decide dacă se poate face amniotomie. După ruperea membranelor, după 30 de minute după
îndepărtarea Misodel-ului se poate institui perfuzie Oxiton i.v.
Misodel trebuie îndepărtat în următoarele situații:

• Când pacienta intră în travaliu (contracții uterine dureroase >3/10min cu modificări de
col)
• Sângerare vaginală
• Hiperstimulare utrerină sau hipertonie
• Semne de suferință fetală
• Efecte adverse materne
• Cel puțin 30 minute înainte de începerea perfuziei cu oxiton
• După 24 de ore, chiar dacă nu s-a declanșat travaliul.

Pentru a îndepărta Misodel, se tracționează ușor de fir (dispozitivul se umflă de 2- 3 ori față de
dimensiunea lui la inserție și este pliabil)
Se notează în foaia de observație ora la care se îndepărtează dispozitivul.

După 24 de ore:
• Se îndepărtează Misodel–ul introdus
• Se face un CTG cu durată de cel puțin 30 minute
• Se face tușeu vaginal pentru a stabili dacă există situație favorabilă pentru amniotomie.
• Se poate iniția oxiton i.v. după 30 de minute de la îndepărtare dacă sunt rupte
membranele
• Dacă situația locală nu este favorabilă pentru amniotomie, se continua inducerea
travaliului după cum urmează în capitolul “Eșec de declanșare”
Oxiton nu se poate administra mai devreme de 30 de minute după îndepărtarea Misodel.
Conduita în hiperstimulare
• Tahisistola = >5 contracții în 10 minute cu CTG normal
• Hipertonus (Tonus uterin crescut) = contracție dureroasa cu durată peste 90 secunde cu
CTG normal
• Hiperstimulare (Hipertonie) = tahisistola sau hipertonus cu CTG anormal
Dacă se suspectează tahistolie sau hipertonus se monitorizează CTG imediat. Dacă CTG este
normal, se anunță medicul și CTG-ul este continuat. Dacă CTG este anormal, se îndepărtează
Misodel și se anunță medicul imediat. Se poate lua în considerare administrare Gynipral 1 fi
(2ml) i.v. lent. Cu toate acestea, timpul de înjumătățire al misoprostolului este scurt și doza de
eliberare / oră este mică. Hiperstimularea ar trebui să se remită spontan după 15-20 de minute.
Ruperea spontană a membranelor cu Misodel pe loc

Se începe CTG și se evaluează contracțiile. Dacă acestea sunt regulate, se practică tușeu
vaginal pentru a stabili dacă pacienta a intrat în travaliu. Dacă nu sunt contracții regulate, nu a
debutat travaliul, Misodel poate fi lăsat pe loc conform planului. La fiecare 4 ore se notează în
foaia de observație parametrii materni. Alternativ, se îndepărtează Misodel și după 30 de minute
se începe perfuzia cu oxiton.
2.C. Paciente nulipare sau multipare

2.C.1. Paciente nulipare.
Se începe inducerea travaliului la ora 08.00 în pretravaliu, în ziua programată, cu excepția
cazului în care există factori de risc. Dacă gravida are factori de risc, declanșarea trebuie să se
facă în sala de travaliu după o evaluare obstetricală.
Factorii de risc includ, dar nu se limitează la:
• Operație cezariană în antecendente
• RCIU
• HTA
• Diabet
• Sângerare antepartum
Dacă sunt dubii, se solicită un obstetrician și declanșarea se face în sala de travaliu.

• Se introduce Misodel (pesar de 10 mg) în fornixul vaginal posterior.
• Se continuă monitorizarea fetală pentru 60 minute folosind monitorizare CTG continuă
după inserție. Dacă CTG este normal, nu se impune monitorizare decât dacă:
o Debutează travaliul (>3 contracții uterine dureroase/ 10 minute sau CUD
care durează peste 60 secunde.)
o Semne clinice de hiperstimulare uterină (dureri abdominale continue)
o Apar factorii de risc (lichid meconial, sângerare vaginală recentă sau febră
maternă)
o Suspiciune de afectare fetală (RCIU, flux utero-placentar anormal, CTG
anormal )
• Monitorizarea continuă CTG de lungă durată este recomandată dacă există suspiciune de
afectare fetală, contracții uterine regulate sau dacă există factori de risc ce apar în timpul
declanșării travaliului (sângerare vaginală sau prezența meconiului)
• Reevaluare după 24 de ore de la inserţia Misodel sau mai devreme dacă se impune sau
dacă debutează travaliul. Dacă nu există o situație locală favorabilă pentru amniotomie
după 24 de ore, se poate lua în considerare inducerea cu alte metode - de exemplu sonda
Foley.
• După ce a debutat travaliul sau dacă situația locală este favorabilă, se practică
amniotomie și travaliul se gestionează în mod activ.
Se anunță medicul dacă travaliul nu se instaleză după 24 de ore și amniotomia nu este fezabilă
sau nu este considerată sigură.
2.C.2. Multipare fără istoric de operație cezariană

• Inducerea travaliului pentru gravidele cu risc scăzut începe la 08.00 în pretravaliu.
• Inducerea travaliului pentru gravidele cu risc începe în sala de travaliu.
• Misodel se inseră precum este trecut mai sus în acest ghid.
Prostaglandina trebuie folosită cu mare precauție la multipare. Oxitocina nu se inițiază mai
devreme de 30 de minute de la îndepărtarea Misodel-ului
2.C.3. Multipare cu istoric de operație cezariană

Dacă se indică nașterea, gravidele care au avut în antecedente operație cezariană pot
beneficia de inducerea travaliului, operație cezariană sau conduită expectativă în funcție de
fiecare caz în parte, ținând cont de circumstanțe și de dorințele mamei.
Gravidele trebuie să fie informate asupra riscurilor inducerii travaliului:
• Risc crescut de a necesita operație cezariană de urgență în timpul inducerii travaliului
• Risc crescut de ruptură uterină.
Pacientele cu cicatrici uterine au un risc mai mare de complicaţii.
• Asigurați-vă că indicația pentru cezariană anterioară este non-recurentă
• În cazul în care colul nu s-a dilatat anterior, cazul se tratează cu mare prudență.
• Dacă se rup membranele la o pacientă cu istoric de operaţie cezariană – se discută
conduita cu medicul de gardă.
• Utilizarea prelungită de oxitocină (>10 ore) după debutul travaliului pe uter cicatricial
este contraindicată.
• Daca IT este planificată, medicul trebuie să verifice vârsta gestațională și să stabilească
indicația. Toate discuțiile trebuie sa fie documentate în foaia de observație.
• Se verifică scorul Bishop. În cazul în care colul nu este favorabil (scor Bishop <6 ) se
solicită medicul pentru a considera amânarea inducerii travaliului sau se oferă o nouă
operație cezariană.
• Utilizarea Misodel este contraindicată
Riscul de ruptură uterină după o operație cezariană

• Există date limitate cu privire la inducerea travaliului la paciente cu operație cezariană în
antecedente. Rata de naștere vaginală după operație cezariană este similară cu cea citată
pentru travalii spontane, de aprox 75%.
• Se menține monitorizarea fetală continua și supravegherea maternă cu implicarea
medicului de gardă.
2.C.4. Documentarea pentru inducerea travaliului

Pentru toate pacientele se documentează următoarele ca un standard minim de îngrijire:
• Indicația pentru IT
• Paritatea
• Poziția fetală, prezentația, dimensiunea și vârsta gestațională
• Scorul Bishop
• Parametrii materni (puls, TA, sumar de urină, temperatura, puls) și starea generală
• O evaluare CTG înainte de Misodel
• Doza și ora la care se administrează Misodel
2.D. Eșecul de declanșare

În practică reprezintă lipsa de declanşare a travaliului ca urmare a introducerii unui Misodel
pentru 24 de ore.
2.D.1. Recomandări în caz de eșec de declanșare

• Deciziile referitoare la conduita în caz de eșec al declanșării travaliului trebuie să fie luate
în concordanță cu dorințele pacientei, având în vedere circumstanțele clinice și gradul de
urgență pentru IT. Trebuie să se facă o evaluare completă a sarcinii, a condițiilor materne
și asupra stării de bine fetale prin monitorizare fetală.
2.D.2. Amânarea inducerii

• În cazul în care conditiile clinice permit, inducţia poate fi amânată în caz de eşec.
2.D.3. Operația cezariană

• Dacă trece destul de mult timp de la decizia de a face cezariană și momentul intrării în
sală, pacienta trebuie reexaminată vaginal pentru a verifica dacă au apărut modificări
cervicale semnificative între timp.
2.E. Membranele amniotice

2.E.1. Amniotomia
• Această optiune este rezervată pacientelor la care colul este complet şters și care prezintă
o dilatație de cel putin 2 cm. Pacientele care nu îndeplinesc aceste criterii trebuie să
primeasă prima dată prostaglandină.
• Se practică palparea abdominală pentru a confirma prezentația și gradul de angajare.
• Se înregistrează bătăile cardiace fetale înainte și după amniotomie.
• Se practică examinarea vaginală și se rup membranele artificial. Dacă prezentația este sus
situată, decizia de a practica amniotomie trebuie să fie reevaluată de medicul de gardă.
• Se notează în foaia de observație detalii cu privire la lichidul amniotic: culoare, cantitate
și consistență.
• Dacă nu se instalează travaliul după 2 ore de la amniotomie, se montează perfuzie cu
oxiton doar dacă CTG este normal. În primele 2 ore pacienta este încurajată să se
mobilizeze.
• Oxiton NU se administrează la mai putin de 30 de minute după îndepărtarea Misodel
• Monitorizarea continuă CTG este necesară după perfuzia cu oxiton
• Vezi secțiunea “Protocol pentru perfuzia cu oxiton” în cazul în care perfuzia cu oxiton nu
reusește obtinerea de contracții regulate și modificări cervicale progresive.
2.E.2. Ruperea prematură a membranelor, în afara travaliului
2.E.2.1 După 37 de săptămâni

• Gravidele cu membrane rupte la termen, în afara travaliului (>37 de săptămâni) trebuie
să li se ofere opţiunea de declanşare imediată sau conduita expectativă, în condițiile în
care lichidul amniotic este clar, fară suspiciune de streptococ de grup B.
• Dacă gravida optează pentru conduită expectativă, IT trebuie inițiată după aproximativ
24 de ore de la RSM.

• Dacă lichidul amniotic este meconial, dacă există alți factori de risc obstetrical,
augmentarea travaliului trebuie să înceapă imediat.
• Mișcările active fetale și frecvența cardiacă trebuie să fie monitorizate și pacienta este
rugată să raporteze imediat diminuarea mișcărilor active fetale.
• Misodel poate fi adminsitrat în locul Oxitonului la pacientele fără factori de risc dacă au
un col nefavorabil și dacă nu există contracții uterine - decizie individualizată.
• Dacă pacienta prezintă un col favorabil, perfuzia cu oxiton poate fi inițiată conform
protocolului.
• Daca dupa ruperea spontana a membranelor documentată corect, la examinarea vaginală
încă există pungă amniotică, aceasta se rupe artificial.
2.E.2.2 Înainte de 37 de săptămâni

Vezi Capitolul 9 –sectiunea Ruperea prematură a membranelor înainte de termen.
2.F. Oxitocina
Clinicienii trebuie să aibă în vedere că după ultimele revizuiri ale bazei de date Cochrane,
utilizarea oxitocinei pentru augmentarea travaliului la pacientele cu debut spontan al acestuia,
singurul beneficiu este reducerea duratei travaliului cu aproximativ 2 ore. Nu există dovezi care
să ateste că utilizarea de oxiton reduce rata de cezariene de urgență, de nașteri instrumentale
sau că ar imbunătăți rata nașterilor vaginale.
Așadar, oxiton trebuie utilizat cu precauție, în special în cazurile de uter cicatricial, lichid
meconial sau suspiciunea de corioamnionită. Rata de progresie a travaliului și a dilatației ar
trebui luate în calcul înainte de a incepe perfuzia cu oxiton în aceste situații cu risc.
2.F.1. Perfuzia cu oxitocină în periodul 1 al travaliului

Contraindicații relative:
• Prezentaţii deflectate
• Operație cezariană în antecedente
• Istoric de miomectomie
• Multiparitate
• Contracţii uterine regulate sau excesive
• Afectare cardiacă maternă
  În general:
• Nu este necesară perfuzia de fluide i.v. în afara cazurilor cu indicație medicală (i.e.
infuzia gradata în cazul diabetului) sau dacă este necesară epidurală.
• Se notează bilanțul fluidelor.
Contracțiile nu trebuie să fie mai dese de 4 în 10 minute și nu trebuie să dureze mai mult de 60
de secunde. Uterul trebuie să se relaxeze între contracții (minim 90 de secunde între contracții)
2.F.1.1 Protocol pentru administrarea perfuziei cu oxitocină

• Oxiton 10 IU (2 fiole) se adaugă în 500 ml de SF sau 5 UI (1 fiolă) în 250 ml SF
• Perfuzia se montează numai pe infuzomat
• Se începe cu 6 ml/h
Se dublează rata la fiecare 30 de minute până la 36 ml/h
• Apoi se crește rata cu 12 ml/h până la maximum 60 ml/h
• Dacă nu se obțin contracții după 1 oră de nivel maxim de perfuzie, se discută cu medicul
de gardă.

TIMPUL DE LA INIȚIEREA PERFUZIEI RATA DE PERFUZARE (ML/H)
(MIN)
0 min 6 ml/h
30 min 12 ml/h
60 min 24 ml/h
90 min 36 ml/h
120 min 48 ml/h
150 min 60 ml/h
Înainte de a se trece la doze mai mari pacienta trebuie reevaluată de
medicul de gardă
210 min 72 ml/h
240 min 84 ml/h
280 min 96 ml/h
*doza maximă nu trebuie să depăsească 96 ml/h
2.F.1.2 Evaluarea și monitorizarea în timpul perfuziei cu oxiton

Înaintea inițierii perfuziei, se evaluează următoarele:
• Statusul matern, progresul travaliului, lichid meconial, sângerări antepartum sau
intrapartum, febră maternă, semne de corioamnionită, posibile contraindicaţii pentru
oxiton.
• Statusul fetal - monitorizare CTG
Monitorizarea în timpul perfuziei cu oxiton
• Contracții uterine: durată și frecvență (palpator și cu ajutorul tocografului)
• Statusul fetal (lichid și CTG)
• Statusul matern și eficiența analgeziei
• Se documentează în partogramă
• Examinarea vaginală – conform planului de urmărire
• Fiecare clasificare CTG trebuie înregistrată în FO
2.F.1.3 Când trebuie oprită perfuzia cu oxitocină

Perfuzia cu oxiton trebuie oprită
• dacă există dovezi de hiperstimulare uterină:
1. Tahisistolie = peste 5 contracții în 10 minute cu CTG normal,
2. Hipertonus = contracții dureroase peste 90 secunde cu CTG normal,
3. Hiperstimulare (Hipertonie) = tahisitolie sau hipertonus cu CTG anormal
• dacă există suspiciune de suferință acută fetală (CTG anormal)
• în prezența unei decelerații prelungite acute sau bradicardie bazală care durează mai
mult de 3 minute sau dacă CTG–ul este clasificat drept “preterminal”.
Perfuzia cu oxiton trebuie să aducă rezultatele așteptate: modificări în primul stadiu al
travaliului trebuie să apară după 2-4 ore de contracții optimale, în funcție de dilatație. În
periodul 2 al travaliului, evaluarea trebuie să fie făcută după 1 oră de contracții optime.
2.F.1.4 Efectele adverse ale oxitocinei

• Bradicardie fetală: se oprește perfuzia și se solicită medicul imediat.
• CTG anormal: se continuă perfuzia dacă modificările sunt minore. Hipertonie urterină: se
oprește perfuzia, se solicită medicul specialist, se ia în considerare tocoliza.
• Ruptură uterină: Se oprește perfuzia, se pregătește imediat pentru operație cezariană de
urgenţă. Resuscitare!
• Grețuri/ vărsături: se administrează medicație antiemetică dacă persistă
simptomatologia
• Dificultăți la respirație: se oprește perfuzia, se solicită medicul specialist și medicul
anestezist. Se exclude edemul pulmonar (se verifică electroliţii pentru hiponatermie)
2.F.2. Echilibrul fluidelor și supraîncărcarea

• În cursul travaliilor lungi cu augmentare, în special când se montează analgezie
peridurală sau în cazul în care se ajunge la operație cezariană, sunt perfuzate volume
crescute de lichide, putându-se ajunge la intoxicație cu apă.
• Dacă o gravidă necesită mai mult de 1 litru de perfuzie cu oxiton în cursul travaliului, se
informează medicul specialist astfel încât sa fie luate măsuri de siguranță pentru a
preveni situațiile medicale urgente.
• Simptomele supraîncărcării hidrice includ simptome respiratorii și neurologice, care
uneori nu sunt recunoscute. Nicio gravidă nu trebuie să primească mai mult de 2 litri de
soluție perfuzabilă în 12 ore sau mai mult de 3 litri în 24 de ore fără a discuta cu medicul
anestezist.
Când este prezentă oliguria (mai puţin de 100 ml în 4 ore) sau anuria (fără eliminare de urină
timp de 1h pe sondă urinară)
• Se face un bilanț hidric pe 24 de ore (inclusiv alimentația orală)
• Se ia în considerare deshidratarea după evaluarea clinică și prezența ketonelor în
sumarul de urină.
• Se sondează urinar pentru a evalua reziduul vezical.
• Dacă pacienta este deja sondată urinar, se verifică sonda pentru posibile obstrucții și se
poate practica lavaj pe cateter.
• Se trimit la laborator probe pentru evaluarea electroliților, ureei, creatininei.
• În caz de valori anormale ale electrolițiilor (sodiu sau potasiu) sau insuficiență renală
acută (definită drept creatinină >1,1mg/dL sau 1.3 x valoarea bazală a creatininei) se
solicită medicul anestezist de gardă. Utilizarea prelungită de oxiton este asociată risc
crescut de dezechilibru electrolitic. Dacă se utilizează oxiton mai mult de 12 ore, trebuie
evaluat echilibrul hidroelectrolitic. Se evaluează funcția renală și electroliții dacă balanța
hidrică este pozitivă sau negativă cu peste 500 ml sau este prezentă oliguria.
2.F.3. Utilizarea Oxitocinei în periodul 2 al travaliului

Decizia de a iniția perfuzia cu oxiton în periodul 2 trebuie sa fie luată de medicul
specialist sau primar de gradă. Înainte de a iniția perfuzia trebuie să se evalueze starea maternă
și cea fetală precum s-a discutat în capitolul anterior.
În plus, trebuie avută în vedere excluderea distociei mecanice - medicul trebuie să
palpeze abdomenul și să efectueze un examen vaginal pentru a evalua semnele de disproporție
cefalo-pelvică – principala cauză pentru lipsa progresiunii travaliului. Dacă nu există semne
sugestive pentru disproporție cefalo-pelvică și eşecul de progresiune a travaliului este ca urmare
a ineficienței contracțiilor uterine, atunci se poate începe perfuzia cu oxiton 6 ml/h.
Este important să se țină cont de sensibilitatea crescută a miometrului la oxitocină
odată cu avansarea travaliului (efectul Ferguson) și astfel perfuzia trebuie titrată pentru a
obține 3-4 contracții cu durata de sub 60 secunde. Medicul specialist sau primar trebuie să
reevalueze gravida într-o oră după obținerea contracțiilor uterine eficiente pentru a planifica
nașterea.
2.F.4. Utilizarea oxitocinei când lichidul amniotic este meconial

Daca după ruperea membranelor se confirmă prezența lichidului meconial dar gravida nu
este în travaliu se indică stimularea imediată a travaliului mai degrabă decât conduita
expectativă. Medicul curant decide modul de inductie în funcție de scorul Bishop și de
circumstanțele clinice, în funcție de fiecare caz în parte.
Înainte de a iniția perfuzia cu Oxiton se asigură următoarele:
• Necesitatea stimulării a fost explicată și documentată.
• S-a informat medicul primar sau specialist de gardă.
• CTG–ul este normal înainte de perfuzie.
Odată ce s-a inițiat perfuzia:
• Monitoriare CTG continuă
• Documentarea în partogramă a progresului travaliului
2.F.5. Oxitocina pentru gestionarea progresului lent în travaliu

Progresul lent sau lipsa de progres a travaliului reprezintă de asemenea o indicație
pentru administrarea de Oxiton. Înainte de inițiere se asigură:
• S-a revizuit întreg tabloul clinic: atenție sporită pentru RCIU, cicatrici uterine,
prematuritate sau febră maternă
• Se informează medicul primar sau specialist de gardă
• CTG normal
Odată ce s-a inițiat perfuzia:
• monitorizare CTG continuă
• se iau toate măsurile pentru a se evita hiperstimularea
• prag scăzut pentru decizia de terminarea a naşterii prin operaţie cezariană dacă
progresul este lent sau absent dupa 4-6 ore de augmentare şi în mod special în caz de
febră intrapartum sau/şi prezenţa LA meconial, chiar în caz de CTG normal.
2.F.6. Circumstanțe speciale pentru utilizarea oxitonului- nașterea geamanului 2

Dacă perfuzia cu oxiton nu este deja în uz, se inițiază conform protocolului de mai sus.
Aceasta trebuie să fie pregătită pentru a se utiliza, dacă nu este inițiată deja în prima etapă a
travaliului. Obstetricianul trebuie să fie prezent pentru a stabili schema terapeutică.
2.F.7. Continuarea oxitocinei după naștere

După naștere, oxiton i.v. trebuie continuat cu aceeasi rată sau crescut la 125 ml/h. Moașa
trebuie să evalueze contractilitatea uterină și pierderile sangvine vaginale înainte de a întrerupe
perfuzia cu oxiton.
2.G. Utilizarea baloanelor cervicale

Se cunoaște faptul că metodele farmaceutice uneori nu sunt potrivite pentru inducerea
travaliului (uter cicatricial, decizia gravidei). Astfel, există metode mecanice care se utilizează în
vederea pregătirii colului pentru a facilita amniotomia.
2.G.1. Indicații
• necesitatea inducerii travaliului la 38 de săptămâni cu membrane intacte
• istoric de operație cezariană
2.G.2. Criterii de excludere
• sarcina multiplă
• membrane rupte sau semne de infecție
• SGB prezent (la momentul actual sau înainte)
• Placenta jos inserată
• Mai mult de 1 operație cezariană
2.G.3. Procedură
Se inseră un cateter-balonet Foley/Cook transcervical în condiții stricte de asepsie.
Balonetul se umflă conform recomandărilor producătorului - 30-50ml Foley, 80ml Cook.
Cateterul se lipește în zona internă a coapsei, fără tracțiune. Examinarea se face dupa 24 de ore,
în lipsa ruperii spontane a membranelor sau expulziei balonetului. Dacă expulzia balonetului nu
are loc in 24 de ore, acesta se desumflă și se extrage și se tentează amniotomia. Dacă amniotomia
nu este posibilă, IT se face cu alte metode.
2.H. Anexa 1. Scorul BISHOP
SCOR 0 1 2 3
Dilatatie (cm) 0 1-2 3-4 5+
Lungime col (cm) 3 2 1 0
Statia -3 -2 -1, 0 +1, +2
Consistenta Rigid Mediu Moale
Pozitia Posterior Centrat Anterior

CAPITOLUL 3. MONITORIZAREA ACTIVITĂŢII CARDIACE FETALE ..............................................43
3.A. INTRODUCERE .................................................................................................................................................. 43
3.B. Tipuri de Monitorizare .................................................................................................................................. 43
3.B.1 Auscultarea intermitentă ....................................................................................................................................... 43
3.B.1.1 Indicaţii pentru schimbarea auscultaţiei intermitente cu monitorizarea continuă: ..................................44
3.B.2.1 Indicaţii pentru monitorizarea CTG continuă .............................................................................................................44
3.B.2.2 Monitorizarea fetală în timpul montării analgeziei epidurale .............................................................................45
3.B.3. Datele înregistrate pe CTG .................................................................................................................................... 45
3.B.4. Interpretarea CTG .................................................................................................................................................... 45
3.B.4.1 Re-analizarea traseului ...........................................................................................................................................................45
3.B.5. Definirea traseelor normale, suspecte şi patologice ale CTG ................................................................. 45
3.B.5.1 Categorii .......................................................................................................................................................................................45
3.B.5.2 Clasificarea caracteristicilor înregistrarii bătăilor cardice fetale BCF..............................................................46
3.B.5.3 Traseul CTG normal în travaliu ...........................................................................................................................................47
3.B.5.4 Traseul CTG suspect în travaliu ..........................................................................................................................................47
3.B.5.5 Traseul CTG patologic în travaliu .......................................................................................................................................47
3.C. Măsurarea pH-ului din cordonul ombilical ............................................................................................ 48
3.C.1. Valori ale gazelor din cordonul ombilical acceptate .................................................................................. 48
CAPITOLUL 3. MONITORIZAREA ACTIVITĂŢII CARDIACE FETALE
3.A. INTRODUCERE
Scopul monitorizării fetale este de a identifica hipoxia fetală semnificativă din timpul
travaliului. Este esential ca gravida să fie informată asupra monitorizarii fetale, luând în
considerare atât dorinţa acesteia cât şi istoricul obstetrical.
Monitorizarea BCF:
• Auscultarea intermitentă dispozitiv Doppler
• Cardiotocograful (CTG)
• O evaluare clinică a gravidei ar trebui efectuată pentru a identifica sarcinile cu risc
crescut
• Monitorizarea intermitentă este suficientă în cazul unui travaliu cu risc scăzut
• Monitorizarea electronică fetală continuă este necesară dacă travaliul prezintă risc
crescut sau dacă gravida doreşte să fie monitorizată. Dacă sarcina prezintă un risc crescut
şi gravida refuză monitorizarea continuă, trebuie explicat riscul la care este expusă.
Moaşa responsabilă de caz şi medicul ar trebui de asemenea informaţi. Acest lucru
trebuie notat în foaia de observaţie.
• Dacă monitorizarea contracţiilor nu este posibilă, apariţia lor ar trebui marcată pentru a
urmări frecvenţa.
3.B. Tipuri de Monitorizare

3.B.1 Auscultarea intermitentă
În faza activă a travaliului, auscultarea intermitentă ar trebui să aibă loc imediat după o
contracţie pentru minim 60 sec, astfel:
• La fiecare 15 minute în periodul 1 (de dilataţie) şi în periodul 2 pasiv (dilataţie
completă fără efort de împingere) şi documentate în partogramă.
• La fiecare 5 minute în periodul 2 activ (efortul de împingere matern) care urmează să
fie documentate în scris şi în partogramă cel puţin o dată la 15 min.
Toate valorile trebuie înregistrate ca o valoare medie.
*Periodul 2 pasiv începe cu diagnosticarea dilataţiei complete a colului înainte sau în absenţa
unor contracţii involuntare expulzive.

*Periodul 2 activ începe odata cu declanşarea contracţiilor expulzive involuntare sau a
efortului matern activ ca urmare a confirmării dilataţiei complete. Din acest moment, este
necesară o atentie sporită asupra monitorizării frecventei cardiace fetale doarece fătul este
expus unui risc crescut datorat frecvenţei crescute, forţei şi duratei contracţiilor precum şi al
efectului mecanic de coborâre.
Acest lucru poate fi amânat în cazul în care o examinare/sau altă activitate este în curs de
desfăşurare. Cu toate acestea, după examinare, monitorizarea trebuie să continue conform
ghidurilor.
Pulsul matern ar trebui înregistrat la începutul auscultaţiei frecvenţei cardiace fetale în

travaliu şi documentat atât în foaia de observaţie cât şi în partogramă. Apoi acest lucru trebuie
făcut în fiecare oră şi documentat în partogramă. Dacă există orice suspiciune că pulsul matern
este cel auscultat, cum ar fi o modificare a liniei de bază a frecvenţei cardiace fetale, atât
frecvenţa cardiacă fetală cât şi ce maternă ar trebui auscultate simultan.
Prezenţa acceleraţiilor după fiecare contracţie uterină poate reflecta existenţa
unor „depăşiri” ale ritmului de bază (overshoots) ale unor deceleraţii variabile atipice.
Astfel, dacă sunt detectate acceleraţii repetate dupăcontracţiile uterine, este recomandat ca
bătăile cardiace fetale să fie auscultate în timpul şi după urmatoarea contracţie uterină pentru a
detecta prezenţa unei deccelerări urmate de o depăşire. Aceste situaţii pot anunţa evenimente
patologice.
3.B.1.1 Indicaţii pentru schimbarea auscultaţiei intermitente cu monitorizarea continuă:

• Augumentarea cu oxitocină
• Sângerare vaginală în travaliu
• Febră maternă definită ca T>38C o dată sau T>37,5C la două monitorizări la 2 ore
distanţă
• Lichid amniotic meconial proaspăt/în cantitate semnificativă
• Montarea de analgezie epidurală şi în perioada de după
• Suspiciune de compromitere fetală bazată pe auscultarea frecvenţei cardiace fetale (mai
puţin de 110bpm, mai mult de 160bpm; orice decelerare după contracţie)
• La cererea mamei
• Prezenţa depaşirilor ritmului de bază (overshoots)
Indicaţiile de schimbare a metodei de monitorizare trebuiesc de asemenea consemnate în
actele medicale. Dacă monitorizarea continuă este recomandată dar refuzată, riscurile la care se
expune pacienta trebuiesc explicate.
3.B.2. Monitorizarea continuă a ritmului cardiac fetal

Inregistraţi frecvenţa cardiacă maternă la începutul CTG (acest lucru poate fi făcut
folosind pulsoximetrul dacă este disponibil, dar ar trebui confirmat manual).
3.B.2.1 Indicaţii pentru monitorizarea CTG continuă

Factori identificaţi înainte de travaliu
• Vârsta gestaţională <37 sau >42 săptămâni
• Operaţie cezariană în antecedente
• Hemoragie ante/intrapartum
• Travaliul indus
• Administrarea de oxitocină pentru inducerea/augumentarea travaliului
• Patologie maternă (ex. Diabet, boli cardiace, renale sau tiroidiene)
• Preeclampsia
• Cerere maternă
• Velocimetrie arterială Doppler anormală
• RCIU cunoscută sau suspectată
• Oligoamnios
• Prezentaţia pelviană
• Sarcina multiplă (toti feţii trebuiesc monitorizaţi)
• Lichid amniotic meconial
• În timpul şi după montarea analgeziei epidurale
• Suspiciune de compromitere fetală la auscultare intermitentă
• Ruperea membranelor >24 ore
3.B.2.2 Monitorizarea fetală în timpul montării analgeziei epidurale

Bătăile cardiace fetale trebuiesc monitorizate continuu pe tot parcursul procedurii. Dacă
în orice moment al procedurii moaşa este ingrijorată despre frecvenţa cardiac fetală ar trebui să
ceară anestezistului să oprească procedura şi să ceara ajutor medicului obstetrician.
3.B.3. Datele înregistrate pe CTG

La începutul monitorizării CTG datele pacientei trebuie introduse în sistemul centralizat
din fiecare sală de travaliu:
• Numele gravidei
• numărul foii de observaţie
• orice eveniment intrapartum trebuie înregistrat în momentul producerii (în timp real cu
ajutorul monitorului prezent în sala de travaliu)
3.B.4. Interpretarea CTG

O evaluare sistematică a înregistrării ar trebui efectuată la fiecare 90min minim şi ideal la
fiecare 60min. Această evaluare a traseului CTG se poate efectua fie de moaşă, fie de medic -
atunci când moaăa solicită asistenţă.
Se urmăresc şi notează în FO următoarele:
• Factorii de risc asociaţi
• Contracţiile
• Linia de bază
• Acceleraţii
• Variabilitate
• Decelerări
• Clasificare traseu (Normal/Suspect/Patologic), conform FIGO.
*Se poate utiliza formula mnemotehnică - Dr C BrAVaDO (Define risk, Contractions, Baseline
rate, Accelerations, Variability, Decelerations, Overall)
Revizuirile repetate ale factorilor de risc antenatali, medicali sau intrapartum reprezintă o parte
esenţială în interpretarea CTG-ului.
3.B.4.1 Re-analizarea traseului

La fiecare 4 ore medicul trebuie să evalueaze înregistrearea CTG – acest lucru trebuie
menţionat în partogramă. Este important să fie supravegheat ritmul cardiac fetal înca de la
început pentru a putea observa modificările liniei de bază pe parcurs.
3.B.5. Definirea traseelor normale, suspecte şi patologice ale CTG
3.B.5.1 Categorii
• Normal: Toate cele 3 caracteristici sunt normale
• Suspect: Lipsa a cel puțin uneia din caracteristicile normale dar absența celor anormale
• Patologic: Cel putin o caracteristică anormală
3.B.5.2 Clasificarea caracteristicilor înregistrarii bătăilor cardice fetale BCF

(FIGO, 2015)
Caracteristică Normal Suspicios Patologic
Linia de bază (bpm) 110–160 < 100
Redusă
Variabilitate (bpm) 5-25 Crescută
Traseu sinusoidal
Lipsa a cel puțin uneia
Decelerări repetitive,
din caracteristicile
tardive sau prelungite
normale dar absența
(pentru > 30 min sau
caracteristicilor
Fără decelerari > 20min cand sunt
Deceleraţii anormale
repetitive* asociate cu
variabilitate redusă)
Orice decelerare >5
min
Interpretare Fără hipoxie/acidoză Probabilitate mică de Probabilitate înaltă de
hipoxie/acidoză hipoxie/acidoză
Acțiune imediată de
corectare a cauzelor
reversibile, dacă este
Incercați să corectați
Nicio intervenție imposibil se indică
Conduită cauzele reversibile,
necesară nașterea. În cazuri
monitorizare atentă
acute nașterea trebuie
efectuată cât mai
repede.
*Decelerările sunt considerate repetitive când sunt asociate cu >50% din contracții
Absenta acceleratiilor in travaliu este de semnificatie necunoscuta
Note adiţionale:
• Dacă sunt prezente acceleraţii repetate dar cu variabilitate redusă, monitorizarea trebuie
privită ca fiind normală.
• Deceleraţiile uniforme precoce adevărate sunt rare şi benigne, astfel nesemnificative.
• Majoritatea deceleraţiilor în travaliu sunt variabile
• În caz de deceleraţie mai lungă de 5 min, naşterea fătului trebuie privită ca urgenţă. Acest
lucru include mutarea femeii în sala de operaţii cezariene dacă bătăile cardiace fetale nu
şi-au revenit în 9min. Dacă bătăile fetale îşi revin în 9 minute, decizia naşterii poate fi
revizuită.
• O tahicardie fetală de 160-180bpm, cu acceleraţii prezente, fără alte anomalii pe traseu,
nu trebuie privită cu suspiciune. Cu toate acestea, o creştere a frecvenţei cardiace bazale
chiar şi într-un interval normal, fără alte anomalii apărute pe traseu, trebuie luate în
evidenţă.
Este important de menţionat că acesta nu este un ghid complet ce diagnostichează

hipoxia fetală. Parametrii adiţionali trebuie luaţi în considerare atunci când se interpretează un
traseu CTG:
• Prezenţa modificărilor ciclice ale ratei cardiace fetale (fazele active şi statice) - alternanţa
de perioade cu variabilitate scăzuta cu perioade cu activitate normală("cycling") - semn
important al stării de bine a fătului.

• Prezenţa deceleraţiilor de mică amplitudine şi variabilitatea scazută a liniei de bază
sugerează de obicei hipoxie cronică şi trebuie privită cu mare atenţie.
• Prezenţa unui traseu preterminal - de obicei variabilitate <5 bpm pentru >90 min.
• Prezenţa unui model saltatoriu (variabilitate >25bpm) în special în asociere cu
administrarea de oxitocină sau în periodul 2 al naşterii cu împingeri active, frecvent în
asociere cu decelerarile variabile atipice recurente sugerează instabilitate SNC fetal
datorată hipoxiei.
• O creştere semnificativă a liniei de bază a frecvenţei cardiace fetale (>20%) – chiar dacă
aceasta rămâne în parametrii normali trebuie privită cu atenţie, poate sugera infecţia
amniotică sau deshidratarea maternă.
3.B.5.3 Traseul CTG normal în travaliu

• Un contact bun pentru >80% din înregistrare, fără interferenţe şi calitate tehnică bună.
Perioada maximală de stres este în periodul 2, imediat înaintea naşterii şi ar trebui să
aibă înregistrare continuă CTG.
• Atât BCF cât şi contracţiile ar trebui înregistrare (altfel traseul nu poate fi interpretat)
• Trebuiesc luate în considerare caracteristicile din ghidul menţionat anterior
• Interpretarea traseului trebuie să ia în considerare etapa travaliului, progresiunea
dilataţiei, condiţiile materne şi fetale şi factorii de risc bazali sau adiţionali prezenţi
3.B.5.4 Traseul CTG suspect în travaliu

• Moaşa trebuie să anunţe medicul obstetrician
• Se ia în considerare schimbarea poziţiei materne pentru a evita compresia aortocavă
(decubit lateral stâng)
• Monitorizarea pulsului şi TA materne (şi Temperatura în caz de tahicardie fetală)
• În caz de hipotensiune dată de analgezia epidurală, trebuie administrată urgent 500ml
solutie ser fiziologic (doar dacă gravida nu este cunoscută cu patologie cardiacă sau
preeclampsie severă) iar medicul anestezist trebuie anunţat.
• În cazul în care o perfuzie cu oxitocină este în desfaşurare, acest lucru ar trebui revizuit
de către medicul obstetrician, dar perfuzia ar trebui continuată pentru a realiza o
activitate uterină adecvată în prezenţa unui traseu CTG suspect.
• Datele trebuiesc documentate în foaia de observaţie
3.B.5.5 Traseul CTG patologic în travaliu

Urmaţi măsurile menţionate mai sus şi în plus:
• Examinarea abdomenului în vederea diagnosticării hipertoniei
• Luarea în considerare a unei examinări vaginale (craniul fetal pe perineu, prolaps de
cordon ombilical, dilataţie completă, hemoragie intrapartum, meconiu)
• Se opreşte perfuzia ocitocică si se anunţă medicul obstetrician. Oprirea repetată a
oxitocinei poate duce la lipsa de progres a travaliului. Trebuie efectuată o examinare de
către medicul obstetrician înaintea reînceperii augumentării.
• În caz de bradicardie datorită hipertoniei uterine se administrează tocoliză imediat
Gynipral i.v. 1fi (2ml) (aceasta mai poate fi folosită dacă se întârzie transferul în sala de
operaţii sau dacă oxitocina a fost administrată înaintea naşterii celui de-al doilea geamăn
în cazul unei sarcini gemelare nediagnosticate.)
• Medicul obstetrician trebuie solicitat în cazul în care există dubii în privinţa existenţei
bătăilor cardiace fetale
• Daca este prezentă o decelerare prelungită (<80bpm pentru >5min) sau bradicardie
bazală (80bpm pentru mai mult de 10min) ar trebui excluse următoarele situaţii:
decolarea de placentă, prolapsul de cordon ombilical şi ruptura cicatricii uterine
doarece acestea necesită naştere de urgenţă
• Dacă aceste situaţii sunt excluse, pregatirea naşterii ar trebui facută dupa 6 minute dacă
nu există nicio revenire sau tendinţă de revenire a traseului, în prezenţa factorilor de risc
clinici (ex: meconiu, RCIU) sau dacă anomaliile de pe CTG erau prezente înaintea
instalării bradicardiei. Dacă nu există factori de risc, pregătirea pentru naştere se începe
de asemenea dar dacă înregistrarea CTG se îmbunătăţeste şi situaţia clinică permite,
naşterea imediată poate fi amânată. Acest lucru trebuie discutat cu pacienta şi notat în
foaia de observaţie. Traseul CTG normal şi lichidul amniotic clar înaintea bradicardiei
reprezintă un prognostic bun pentru revenirea traseului iar variabilitatea normală în
primele 3 minute din timpul decelerării/bradicardiei şi/sau revenirea BCF-urilor
constitutie un semn de siguranţă.
• Daca CTG-ul este clasificat ca fiind unul patologic, atunci trebuie evaluat răspunsul fetal –
prezenţa liniei de bază stabilă şi o variabilitate corespunzătoare (5-25 bpm). O creştere a
liniei de baza denotă stresul fetal (creşterea secreţiei de catecolamine fetale) şi trebuie
luate măsuri de a atenua stresul prin resusitare intrauterină (oprire augmentare,
modificare poziţie, administrare fluide iv)
ATENŢIE!
• A nu se confunda tahicardia cu decelerări atunci când există o linie de bază normală cu
accelerări. (dacă nu este prezentă alternanţa ciclică de variabilitate – faza activă şi pasivă
sau contracţiile sunt frecvente >5/10min sunt şanse să fie o înregistrare cu deceleraţii)
• A nu se confunda o "depaşire" a ritmului de bază (overshoot) care urmează unei
decelerări, cu o accelerare. “Overshoot”-ul este considerat a fi o caracteristică
prepatologică. Acceleraţiile încep şi se întorc la o linie de bază stabilă.
• Aveţi grijă să nu înregistraţi accidental pulsul matern, în special în cazul în care
acceleraţiile coincid cu contracţia uterină sau în cazul în care un ritm cardiac fetal
patologic în anterior se îmbunătaţeşte brusc. Dacă există orice dubiu, auscultaţi frecvenţa
cardiacă fetală cu un stetoscop Pinard/Doppler/Ecograf în paralel cu monitorizarea
pulsului matern cu ajutorul pulsoximetrului sau manual.
• Atenție la fenomenul de doubling/halving (Monitoarele CTG dublează uneori frecvenţa
cardiacă fetală afişată atunci când există bradicardie şi sistola este la distanţă de diastole,
aceasta percepăndu-le ca două bătăi diferite. La fel în cazul tahicardiei - fenomenul de
înjumătăţire - halving)
3.C. Măsurarea pH-ului din cordonul ombilical

Măsurători ale pH-ului fetal trebuie obţinute în următoarele situaţii:
• Operaţiile cezariene de urgenţă şi naşterile instrumentale
• Scor Apgar mic (<5)
• Distocie umerală
• Lichid meconial
Procedura
• Se clampează cordonul ombilical imediat, izolând aproximativ 10cm de cordon înainte ca
prima respiraţie să aibă loc (procedura trebuie să aibă loc cât mai curând cu putinţă, dar
va fi corectă atât timp cât are loc la cel mult 1 oră după naştere)
• Probe separate trebuie luate din artera şi vena ombilicală (probe pereche)
• pH ul trebuie să fie cu cel puţin 0.03u mai mic în arteră şi pCO2 ar trebui să fie cu cel
putin 1.0kPa mai mare în arteră.
3.C.1. Valori ale gazelor din cordonul ombilical acceptate
Arteră Venă
pH 7.05 – 7.38 7.17 – 7.48
pCO2 pCO2 4.9 – 10.7 3.5 – 7.9 -2.5
BD(ecf) -2.5 – 10.0 -1.0 – 9.0
• pH scăzut, pCO2 crescut şi raport deficit bazic/exces bazic normal = acidoză respiratorie

• pH scăzut şi deficit bazic crescut în artera cu deficit bazic normal în venă = hipoxie de
scurtă durată
• pH scăzut şi deficit bazic crescut atât în arteră cât şi în venă = hipoxie prelungită

CAPITOLUL 4. PREZENTAŢIA PELVIANĂ .............................................................................................. 50
4.A. Prezentaţia pelviană şi naşterea................................................................................................................. 50
4.A.1. Selecţia pacientelor....................................................................................................................................................50
4.A.2. Prezentaţia pelviană - Naşterea vaginală .........................................................................................................50
4.A.2.1 Periodul 1 al travaliului ......................................................................................................................................................... 50
4.A.2.2 Periodul 2 al travaliului ......................................................................................................................................................... 50
4.A.3. Conduita în cazul naşterii premature în prezentaţie pelviană ................................................................51
4.A.4. Conduita în cazul sarcinii gemelare în prezentaţie pelviană....................................................................51
4.A.5. Prezentaţia pelviană nediagnosticată ................................................................................................................51
4.B. Versiunea cefalica externă ............................................................................................................................ 51
4.B.1. Procedura.......................................................................................................................................................................52
4.B.2. Contraindicaţii pentru versiunea cefalică externă........................................................................................52
4.C.1. Anexa 1. Conduita în cazul prezentației pelviene.............................................................................. 53
CAPITOLUL 4. PREZENTAŢIA PELVIANĂ
4.A. Prezentaţia pelviană şi naşterea
4.A.1. Selecţia pacientelor

• Indicaţii pentru naşterea vaginală în cazul prezentaţiei pelviene:
• Fără contraindicaţii pentru naştere vaginală (ex. Placentă praevia, RCIU severă)
• Prezentaţia este fie parţial completă (coapse flectate şi genunchi în extensie) sau completă
(coapse şi genunchi în flexie)
• Nu există suspiciunea de disproporţie cefalopelvică sau alte complicaţii asociate dificultăţilor
mecanice la naştere
• Nu există suspiciunea de hiperextensie a capului fetal
• Prezenţa unui obstetrician cu experienţă în naşteri vaginale cu prezentaţii pelviene.
4.A.2. Prezentaţia pelviană - Naşterea vaginală
4.A.2.1 Periodul 1 al travaliului

• La internare trebuie informat obstetricianul de gardă;
• Acces venos şi recoltare analize;
• Dacă tipul prezentaţiei pelviene nu este cunoscut este necesar consultul clinic dupa ruperea
membranelor pentru excluderea prolabării unui membru inferior. Pentru confirmarea
prezentaţiei în travaliu se recomandă utilizarea ecografului.
• Stimularea travaliului cu oxitocină nu este recomandată, dar se poate folosi în cazul
nuliparelor în caz de ineficienţă a contracţiilor;
• Analgezia peridurală poate fi luată în considerare dar nu este obligatorie;
• Operaţia cezariană trebuie luată în considerare în caz de progres lent sau întarziat în
periodul1.
Monitorizarea fetală în travaliu

-monitorizarea cardiotocografică continuă este recomandată în special în periodul 2;
4.A.2.2 Periodul 2 al travaliului

• Naşterea trebuie efectuată în poziţie ginecologică (pozi-ţtia ginecologică nu este obligatorie
în cazul unei naşteri premature);
• Dacă fătul este expulzat spontan acesta nu trebuie atins (metoda “hands off”);

• Extracţia fătului nu trebuie efectuată de rutină; în caz de necesitate medicul trebuie să
ghideze corpul copilului menţinând sacrul anterior;
• Este recomandat ca în timpul expulziei, cordonul ombilical să nu fie atins iar copilul sa fie
ţinut de pelvis şi nu de abdomen;
• Dacă braţele nu sunt expulzate spontan, o presiune uşoară în fosa cubitală anterioară poate
favoriza flexia braţelor şi expulzia spontană a acestora;
• Manevra Lovset’s poate fi utilizată pentru degajarea umerilor,
• Când gâtul copilului este vizibil, medicul trebuie sa fie pregătit pentru extracţia capului fetal.
Metodele care pot fi utilizate sunt: metoda Bracht, metoda Moriceau sau folosirea forcepsului
(“low forceps”)
• Operatia cezariană trebuie luată în considerare în caz de întârziere a coborârii prezentaţiei în
periodul 2;
• Dupa naşterea copilului şi delivrenţa, trebuie verificat perineul pentru a exclude laceraţiile
perineale;
4.A.3. Conduita în cazul naşterii premature în prezentaţie pelviană

• Versiunea cefalică externă înainte de termen (37 săptămâni) nu s-a demonstrat că ar aduce
vreun beneficiu;
• Nu sunt suficiente dovezi care să susţină operaţia cezariană de rutină pentru naşterile
premature cu feţi în prezentaţie pelviană
• Modul naşterii trebuie hotărât de medic împreuna cu gravida şi partenerul acesteia;
• Este important ca debutul periodului 2 (dilataţia completă) să fie confirmat prin examen
clinic înainte de a încuraja gravida să împingă;
• În caz de screamăt involuntar înainte de dilataţie completă se recomandă analgezia
peridurală. Atenţie la angajarea pelvisului pe dilataţie incompletă - risc de blocare a craniului
fetal.
• Dacă are loc blocarea capului fetal în timpul expulziei se ia în considerare incizia laterala a
colului uterin (incizia Dührssen)
4.A.4. Conduita în cazul sarcinii gemelare în prezentaţie pelviană

• Într-un review sistematic şi o metaanaliză, Hogle şi colaboratorii au demonstrat că în cazul
sarcinii gemelare cu primul făt în prezentaţie pelviană, operaţia cezariană îmbunătăţeşte
scorul apgar la 5 min (OR 0.33, 95% CI 0.17–0.65) dar nu a reuşit să demonstreze alte
beneficii. Operaţia cezariană poate preveni acroşarea capetelor fetale dacă al doilea făt este
în prezentaţie craniană, deşi această complicaţie este extrem de rară;
• Nu sunt suficiente date care să susţină operaţia cezariană în cazul sarcinii gemelare cu
primul făt în prezentaţie craniană, al doilea făt în prezentaţie pelviană.
4.A.5. Prezentaţia pelviană nediagnosticată

• Când o gravidă se prezintă în travaliu cu făt în prezentaţie pelviană, tipul naşterii este
hotărât în urma unei discuţii între pacienta şi obstetrician.
• Când o gravidă se prezintă în travaliu avansat cu făt în prezentaţie pelviană ar trebui
consiliată cu privire la riscurile şi beneficiile naşterii vaginale şi a operaţiei cezariene de
urgenţa (travaliu avansat-dilataţie completă) pentru a putea semna consimţământul.
4.B. Versiunea cefalica externă

• Versiunea cefalică externă trebuie recomandată tuturor gravidelor cu sarcini peste 37
săptămâni cu feţi în prezentaţie pelviană dacă nu există contraindicaţii. Dacă versiunea
externă eşuează, o a doua încercare este acceptată de medic dacă pacienta solicită. Dacă
tocoliza nu este folosită la prima încercare, ar trebui luată în considerare la următoarea
încercare. Dacă şi a doua încercare eşuează, opţiunea naşterii vaginale din prezentaţie
pelviană sau operaţia cezariană electivă trebuie discutate cu pacienta.

• Este important ca medicul să se asigure că medicul anestezist şi sala de operaţii sunt
disponibile atunci când se realizează versiunea externă.
4.B.1. Procedura
• Manevra se efectuează într-o sală de travaliu cu gravida întinsă pe spate, spătarul patului
rabatat la maxim pe orizontală, înălţimea reglată astfel încât obstetricianul să poată efectua
manevra confortabil fără a fi nevoie să se aplece.
• Este obligatorie înregistrarea unui traseu CTG normal timp de minim 30 minute înainte de
manevră.
• Se asigură prezenţa ecografului şi se verifică din nou poziţia fătului - în special gradul de
angajare al pelvisului, poziţia picioarelor şi gradul de extensie al capului fetal (extensia
gambelor scade rata de succes).
• Se asigură acces venos şi se administrează 1fi (2ml) Gynipral lent i.v. Manevra se începe după
aproximativ 10 minute de la injectarea i.v.
• ţn functie de poziţia fătului se începe manevra încercând mişcarea fătului în sens orar sau
antiorar în funcţie de poziţia spatelui fetal (de ex: în caz de prezentaţie pelviană sacroiliacă
stângă, spatele fetal în partea stângă, mişcarea fătului va fi făcută antiorar), numai după
dezangajarea pelvisului. În cazul în care pelvisul nu este dezangajat corespunzător manevra
are mari şanse de eşec. Sunt permise 2 încercări în sensul stabilit după poziţia fătului şi o
încercare în sens invers.
• Manevra încetează la cererea pacientei, în caz de disconfort extrem sau bradicardie fetală.
Ecograful se utilizează periodic pentru a verifica progresul manevrei şi frecvenţa cardiacă
fetală.
• După decizia de sistare a manevrei (cu succes sau nu) este necesară monitorizarea CTG timp
de minim o oră. După această perioadă CTG-ul este interpretat de medic iar în cazul în care
acesta este normal şi nu au apărut alte complicaţii, pacienta se poate externa.
4.B.2. Contraindicaţii pentru versiunea cefalică externă
CONTRAINDICAŢII ABSOLUTE
• Când operaţia cezariană este indicată pentru alte motive
• Placenta praevia
• Antecedente patologice semnificative în trimestrul 3
• Diabet cu făt macrosom
• Boli cardiace severe
• Membrane rupte
• CTG anormal
• Anomalie/malformaţie uterină severă
• Contracţii
CONTRAINDICAŢII RELATIVE
• Cicatrice uterină
• RCIU cu Doppler modificat
• Oligoamnios
• Preeclampsie

4.C.1. Anexa 1. Conduita în cazul prezentației pelviene
Suspiciune prezentaţie pelviană >37

săptămâni
Alegerea
Se discută cu pacienta şi se propune versiune externă
Pacienta alege tipul naşterii
1. Operaţie cezariană electivă 2. Versiunea externă 3. Naştere vaginală

-operaţie cezariană electivă la 39- -programare Mai sus sunt
40 săptămâni - repaus alimentar, consum de lichide în menţionate
-operaţie cezariană de urgenţă principal indicaţiile şi conduita
dacă se prezintă în travaliu -menţionarea statusul Rh-ului
spontan; se poate lua în
considerare naşterea vaginală
-La internare se repetă ecografia pentru confirmarea prezentaţiei pelviene

-Traseu CTG de 30 minute înaintea procedurii
-Tocoliza- Gynipral 1fi i.v. sau nifedipin 20-30 mg
Maxim 3 încercări la interval de 15 min
Versiune externă reuşită Versiune externă eşuată

- CTG 30 min - Se propune o altă încercare sau
operaţie cezariană electivă la 39/40
- Imunoprofilaxie anti-D dacă Rh-ul
gravidei este negativ săptămâni sau naştere vaginală din
Bradicardie - se opreşte procedura

Recuperare rapidă – se reia procedura
Bradicardie >6min - operaţie cezariană de
urgenţă

CAPITOLUL 5. SARCINA MULTIPLĂ......................................................................................................... 54
5.A. Monitorizarea antenatală .............................................................................................................................. 54
5.A.1. Introducere ...................................................................................................................................................................54
5.A.2. Plan de monitorizare, ecografii şi naştere ........................................................................................................55
5.A.3. Plan de monitorizare antenatală ..........................................................................................................................55
5.A.4. Sarcină cu tripleţi........................................................................................................................................................56
5.A.5. Sarcina monocorială şi sindromul transfuzor transfuzat ..........................................................................56
5.A.6. Programarea naşterii ................................................................................................................................................56
5.B. Monitorizarea intrapartum .......................................................................................................................... 57
5.B.1. Internare ........................................................................................................................................................................57
5.B.2. Indicaţii absolute pentru operaţia cezariană ..................................................................................................57
5.B.3. Indicaţii relative pentru operaţia cezariană ....................................................................................................57
5.B.4. Conduita în travaliu şi la naştere .........................................................................................................................57
5.B.5. Travaliul .........................................................................................................................................................................57
5.B.6. Pregătirile pentru naştere.......................................................................................................................................57
5.B.7. Naşterea geamănului al doilea ..............................................................................................................................58
5.B.8. Periodul 3 al naşterii .................................................................................................................................................58
5.C. Sarcina cu tripleţi ............................................................................................................................................. 58
5.D. Sarcina gemelară nediagnosticată ............................................................................................................. 58
5.E. Perioada postnatală ......................................................................................................................................... 59
5.F. Monitorizare ....................................................................................................................................................... 59
5.H. Anexe .................................................................................................................................................................... 60
5.H.1. Anexa 1. Sarcina gemelară bicorionică – monitorizare antenatală .......................................................60
5.H.2. Anexa 2. Sarcina monocorială – monitorizare antenatală.........................................................................61
5.H.3. Anexa 3. Sarcina cu tripleţi (TCTA) – monitorizare antenatală ..............................................................62
5.H.4. Anexa 4. Consiliere antenatală în sarcina gemelară ....................................................................................63
5.H.5. Anexa 5. Monitorizarea sarcinii multiple în travaliu ...................................................................................64
CAPITOLUL 5. SARCINA MULTIPLĂ
5.A. Monitorizarea antenatală

5.A.1. Introducere
Sarcina multiplă este asociată cu o rată crescută a morbidităţii şi mortalităţii fetale
precum şi materne. În general, mortalitatea maternă este de 2,5 ori mai mare în cazul sarcinilor
multiple. Comparativ cu sarcinile unice, gravidele cu sarcină multiplă prezintă un risc mare de:
• Avort
• Naătere prematură
• Hipertensiune indusă de sarcină
• Restricţie de creştere intrauterină
• Sindrom transfuzor transfuzat (sarcini monocorionice)
• Moarte fetală intrauterină
• Paralizie cerebrală
• Prezentaţii distocice
• Naştere instrumentală
• Săngerare
• Patologii postnatale.
Monitorizarea sarcinilor multiple trebuie să se realizeze numai în maternităţi de grad 3 şi
de echipe specializate formate din: medic specialist obstetrician cu experienţă în sarcinile
multiple, medic specialist medicină fetală, moaşe, ecografişti cu experienţă în sarcinile multiple.

5.A.2. Plan de monitorizare, ecografii şi naştere
Toate gravidele cu sarcini multiple sunt programate în Departamentul de Medicina
Materno Fetala pentru ecografia de trimestrul 1 (11-13+6 saptamani) în vederea stabilirii:
• Viabilităţii
• Corionicităţii (numărul placentelor, semnul T sau Lambda, grosimea membranei)
• Existenţa malformaţiilor congenitale majore
• Translucenţa nucală (screening pentru sindrom Down)
• Stabilirea numărului de embrioni (sarcină gemelară/triplă, etc)
• Stabilirea cu exactitate a vârstei gestaţionale (cel mai mare embrion ar trebui luat în
considerare pentru a evita o estimare greşită în cazul în care există o patologie de
creştere la cel mic)
Dacă o gravidă cu sarcină gemelară sau triplă se prezintă după 14 săptămâni de gestaţie,
corionicitatea trebuie stabilită cât mai repede ecografic folosind următoarele criterii: numărul
placentelor, semnul lambda sau T, grosimea membranei sau sexul diferit al feţilor.
Medicul specialist împreuna cu moaşa vor consilia pacienta cu privire la:
• Modalităţile de naştere pentru femeile cu sarcini multiple, riscuri şi beneficii;
• Programarea naşterii.
Discuţia trebuie documentată, planul scris al sarcinii trebuie să conţină tipul naşterii stabilit şi
posibilele indicaţii pentru inducere.
5.A.3. Plan de monitorizare antenatală
Vizitele la medic pentru gravidele cu sarcina gemelara trebuie să fie la 3-4 săptămâni.
Dacă apar complicaţii gravida trebuie să se adreseze medicului cât mai repede posibil.
Monitorizarea standard a sarcinilor multiple este descrisă în tabelele de mai jos:
Tipul
Ecografie sarcinii Evaluare Plan
gemelare
11-14 săptămâni Toate Corionicitate, translucenţa înregistrează tipul sarcinii
nucală, morfologie fetală şi programează
următoarele ecografii
dacă este necesară
monitorizarea STT*
16, 18 si 20 MC* Nivelul de lichid amniotic Dacă apar semne de STT
săptămâni pentru riscul de STT se recomandă evaluare
MMF*
22-23 săptămâni Toate Morfologie fetală şi Atentionare în cazul
lungimea canalului anomaliilor fetale
cervical (transabdominal Atenţionare în cazul în
sau transvaginal) care lungimea canalului
cervical < 2cm
24,27,31 si 35 MC Curba de creştere şi Evaluare MMF dacă apar
săptămâni Doppler modificări
27, 31 si 35 DC* Curba de creştere şi Evaluare MMF dacă apar
săptămâni Doppler modificări
Legenda:
MC - Sarcină monocorionică
DC - Sarcină dicorionică
MMF - Departament Medicină Materno-Fetală
STT - Sindrom transfuzor-transfuzat

Gravidele cu sarcini multiple trebuie să beneficieze de informaţii şi suport emoţional specific
sarcinilor multiple (la prima vizită sau în timpul sarcinii) cu privire la:
• Nutrţia antenatală;
• Analize de laborator la 20-22 săptămâni datorită riscului mare de anemie;
• Riscuri, simptome şi semne de naştere prematură şi necesitatea administrării
corticosteroizilor pentru maturare pulmonară fetală;
• Programarea naşterii şi modalitatea de naştere.
Gravidele cu sarcini gemelare sau cu tripleţi trebuie sfătuite să urmeze tratament cu 75mg
Aspenter zilnic de la 12 săptămâni până la naştere dacă există unul sau mai mulţi din următorii
factori de risc:
• Hipertensiune arterială
• Prima sarcină
• Vârsta 40 ani sau mai mare
• Intervalul între sarcini de 10 ani sau mai mult
• IMC de 35kg/m2 sau mai mult la prima vizită
• Antecedente heredocolaterale de preeclampsie
5.A.4. Sarcină cu tripleţi
În caz de sarcină cu tripleţi tricorionică, triamniotică necomplicată, vizitele la medic

trebuie să fie mai frecvente. Ecografiile ar trebui programate la 11-13+6 săptămâni şi apoi la 20,
24, 28, 32 si 34 săptămâni. O consultaţie de rutină fără ecografie se recomandă la 16 săptămâni.
5.A.5. Sarcina monocorială şi sindromul transfuzor transfuzat
Toate sarcinile monocoriale sunt reevaluate la 17-19 săptămâni pentru sindrom

transfuzor transfuzat. Dacă se suspectează STT se recomandă evaluare de către medic specialist
MMF.
Daca STT este confirmat, planul de monitorizare se discută cu pacienta. Dacă ablaţia cu
laser este recomandată, aceasta trebuie efectuată intr-un centru specializat sub
anestezie/analgezie/anestezie locală. Se repetă ecografia dupa 3-4 ore de la procedură pentru
confirmarea viabiltăţii şi pacienta va fi reevaluată de medicul specialist MMF în 1-2 săptămâni.
5.A.6. Programarea naşterii

Gravidele trebuie informate că în 60% cazuri cu sarcini gemelare, naşterea se
declanşează spontan înainte de 37 săptămâni şi în 75% din cazuri cu sarcini cu tripleţi naşterea
se declanşează spontan înainte de 35 săptămâni.
Se recomandă:
• Sarcina gemelară monocorionică: naştere electivă de la 36 săptămâni după o cură de
dexametazonă antenatal;
• Sarcina gemelară bicorionică: naştere electivă de la 37 săptămâni;
• Sarcina cu tripleţi: naştere electivă de la 35 săptămâni după o cură de dexametazonă
antenatal;
• Programarea naşterii pentru sarcinile monoamniotice este controversată. Unii autori
susţin naşterea la 32 săptămâni în timp ce alţii consideră riscurile de accidente ale
cordonului ombilical minime după această vârstă gestaţională şi recomandă naşterea mai
tarziu.
*Pentru gravidele care refuză naşterea electivă la aceste vârste de sarcina, se recomandă
evaluare săptămânală – monitorizare ecografică cu evaluarea curbei de creştere.

5.B. Monitorizarea intrapartum
Toate gravidele cu sarcini gemelare trebuie monitorizate în sala de naşteri pe intreg parcursul
travaliului.
5.B.1. Internare
• Informarea echipei de gardă

• Dacă travaliul este confirmat, pacienta este reevaluată, verificând ecografiile de creştere,
corionicitatea şi valoarea hemoglobinei.
• Este revăzut planul făcut antenatal in ceea ce priveşte modalitatea de naştere
5.B.2. Indicaţii absolute pentru operaţia cezariană

• Sarcina gemelară monoamniotică
• Gemeni siamezi
• Primul geamăn nu este în prezentaţie craniană
• Tripleţi sau mai multi feţi
• Placentaţie anormală (ex. Placenta praevia)
5.B.3. Indicaţii relative pentru operaţia cezariană

• Sarcina gemelara monocorială
• Dorinţa pacientei
5.B.4. Conduita în travaliu şi la naştere

• Se efectuează o ecografie pentru stabilirea prezentaţiei, verificarea volumului de lichid
amniotic şi a activităţii cardiace fetale;
• Se efectuează un traseu CTG (de preferat monitorizarea simultană a feţilor)
• Evaluarea dilataţiei prin examen clinic – tuşeu vaginal
• Abord intravenos
• Analize de laborator - analize uzuale, grup saguin, Rh
• Informarea departamentului de neonatologie (în special dacă vârsta gestaţională < 34
săptămâni) şi a medicului anestezist.
5.B.5. Travaliul
• Se recomandă de rutină naşterea vaginală în cazul sarcinilor gemelare bicoriale dacă
primul făt este în prezentaţie craniană. Toate celelalte prezentaţii trebuie discutate cu
medicul curant, dacă alte instrucţiuni nu sunt trecute în dosarul pacientei.
• Se recomandă CTG continuu pentru ambii feţi pe tot parcursul travaliului.
• Pacienta trebuie revazută de echipa medicală dacă progresia travaliului este anormală,
CTG este anormal/dificil de interpretat sau dacă se observă o pierdere persistentă de
semnal pe traseul CTG.
• Medicul trebuie să fie informat când dilataţia este completă pentru a fi prezent la naştere.
• Medicul sef de gardă/secţie este solicitat dacă pentru fătul 2 este necesară menţinerea în
poziţie, versiune internă, naştere din prezentaţie pelviană sau operaţie cezariană de
urgenţă
• Medicul anestezist şi medicul neonatolog trebuie informaţi pentru a fi prezenţi la naştere.
Medicul şef de gardă trebuie informat la dilataţie completă.
5.B.6. Pregătirile pentru naştere
• Se efectuează o ecografie pentru confirmarea activităţii cardiace fetale şi a prezentaţiilor

şi pregătirea pentru o eventuală naştere instrumentală.
• Se verifică şi se pregătesc 2 echipamente de resuscitare
• Perfuzia cu oxitocină trebuie pregatită în avans (10UI în 500 ml NaCl)
• Se iau toate măsurile preventive pentru atonie uterină cu hemoragie în postpartum (se
recomandă perfuzie profilactică cu 40 UI oxitocină in 500ml NaCl dupa naşterea ambilor
feţi, pe durata a 4 ore)
5.B.7. Naşterea geamănului al doilea

• După naşterea geamănului 1, poziţia geamănului 2 trebuie menţinuta longitudinal
asteptându-se coborârea. Oxitocina nu ar trebui folosită înainte de naşterea geamănului
2.
• Dacă poziţia geamănului 2 este transversă, se incearcă versiunea externă pentru a
verticaliza prezentaţia sub ghidaj ecografic.
• Prezentaţiile cefalice sau pelviene sunt acceptate pentru naşterea vaginală atât timp cât
capul sau pelvisul fetal se fixează cu ajutorul contracţiilor.
• Versiunea internă sau naşterea în prezentaţie pelviană a geamănului 2 trebuie efectuată
în siguranţă de către un medic cu experienţă.
• Trebuie aşteptată coborârea prezentaţiei înaintea ruperii artificiale a membranelor.
Naşterea geamănului 2 nu trebuie grabită dacă nu apar complicaţii ca prolapsul de
cordon sau sângerare şi dacă activitateă fetală este normală. Intervalul între naşterea
primul făt şi cel de-al doilea ar trebui să fie în general <30 minute dar se poate prelungi
dacă BCF sunt normale. Medicul şef de gardă trebuie să fie informată expulzia celui de-al
doilea geamăn durează mai mult de 30 minute.
5.B.8. Periodul 3 al naşterii

• Există un risc ridicat de hemoragie postpartum. Se administrează ergometrină 1-2fi 0,2-
0,4mg im după nasterea fătului 2 (conduita activă în periodul 3 al naşterii). Ar trebui
administrat oxitocină 5UI im pacientelor cu boli cardiace majore şi tensiune arterială
mare la care ergometrina este contraindicată.
• Se administrează profilactic pe infuzomat oxitocină (40 UI în 500 ml NaCl) timp de 4-6
ore ( 125ml/oră). Se prelevează sânge din ambele cordoane ombilicale (artera şi venş, 4
probe) în caz de scor Apgar < 5. Placenta trebuie trimisă la anatomie patologică marcând
cordonul ombilical 1 şi 2 corespunzător nou-nascuţilor.
5.C. Sarcina cu tripleţi
Cazul gravidei cu tripleţi internată în travaliu sau cu ameninţare de naştere prematură

trebuie discutat cu medicul şef de gardă. Conduita în cazul sarcinilor cu tripleţi ar trebui
individualizată. În cele mai multe cazuri de travaliu în curs se recomandă naşterea prin operaţie
cezariană. Se indică efectuarea curei de corticoterapie dacă aceasta nu a fost efectuată.
Tratamentul tocolitic este recomandat în primele 24 de ore după începerea curei de
corticoperatie dar trebuie discutat cu medicul şef de gardă.
5.D. Sarcina gemelară nediagnosticată
Dacă primul geamăn s-a născut şi s-a administrat oxitocină înainte de naşterea celui de-al doilea
făt se consideră urgenţă obstetricală şi se recomandă:
• Anunţarea echipei de gardă, medicul anestezist şi neonatologul
• Modalitatea de naştere se decide în funcţie de starea fătului
• Se poate lua în considerare administrarea de Gynipral iv
• Se continuă monitorizarea CTG continuă a fătului

5.E. Perioada postnatală
Dupa naştere se recomandă oferirea suportului moral. Riscul de depresie postpartum este de 3
ori mai mare la pacientele cu sarcini multiple. Acesta trebuie să includă sfaturi suplimentare şi
suport pentru hrănirea copiilor.
5.F. Monitorizare
Consultă lista de monitorizare de la sfărsitul capitolului pentru detalii legate de ce aspecte
trebuie monitorizate.

5.H. Anexe
5.H.1. Anexa 1. Sarcina gemelară bicorionică – monitorizare antenatală
• <10 săptămAni -> consultaţie medic obstetrician, analize de laborator -> fără ecografie
• 11-13 săptămâni -> consultaţie medic obstetrician-> ecografie trimestru 1 – datare

sarcină, confirmare corionicitate, screening combinat pentru sindroame genetice,
Doppler artere uterine, activitate cardiacă fetală
• 16 săptămâni -> consultaţie în Maternitate de grad 3 – medic obstetrician-> discutarea

planului de monitorizare şi naştere, interpretare rezultate analize laborator şi ecografice-
> fără ecografie
• 22-23 săptămâni -> consultaţie medic obstetrician-> ecografie morfologie

fetală/creştere/Doppler (AO şi ACM)
• 24 săptămAni -> consultaţie medic obstetrician – profilaxie anemie de sarcină cu Fier ->
fără ecografie
• 27-28 săptămâni -> consultaţie medic obstetrician – analize laborator, recoltare ancorpi
anti D în caz de Rh negativ matern, test de toleranţă la glucoză -> ecografie – creştere şi
Doppler (AO şi ACM)
• 30 săptămâni -> consultaţie medic obstetrician – interpretare analize de laborator, planul

naşterii -> fără ecografie
• 32 săptămâni -> consultaţie medic obstetrician- Maternitate grad 3 – consiliere cu privire

la tipul naşterii -> ecografie - creştere şi Doppler (AO şi ACM)
• 34 săptămâni -> consultaţie medic obstetrician -> fără ecografie
• 36 săptămâni -> consultaţie medic obstetrician – Maternitate grad 3 -> analize laborator,
confirmarea modalităţii de naştere, se propune naştere electivă de la 37 săptămâni ->
ecografie - creştere şi Doppler (AO şi ACM)
• Naşterea

5.H.2. Anexa 2. Sarcina monocorială – monitorizare antenatală
• <10 săptămâni -> consultaţie medic obstetrician, analize de laborator -> fără ecografie
• 11-13 săptămâni -> consultaţie medic obstetrician-> ecografie trimestru 1 – datare

sarcină, confirmare corionicitate, screening combinat pentru sindroame genetice,
Doppler artere uterine, activitate cardiacă fetală

planului de monitorizare şi naştere, interpretare rezultate analize laborator şi ecografice
-> ecografie – monitorizare creştere şi STT, Doppler (AO şi ACM)
• 18 săptămâni -> consultaţie medic obstetrician -> ecografie – monitorizare creştere şi

STT, Doppler (AO şi ACM)
• 20 săptămâni -> consultaţie medic obstetrician -> ecografie – monitorizare creştere şi

STTs, Doppler (AO şi ACM)
• 22 săptămâni -> consultaţie medic obstetrician-> ecografie morfologie

fetală/creştere/Doppler (AO şi ACM), monitorizare STT şi lungime col.
• 24 săptămâni -> consultaţie medic obstetrician – profilaxie anemie de sarcină cu Fier ->
ecografie – monitorizare creştere şi STT, Doppler (AO şi ACM)
• 28 săptămâni -> consultaţie medic obstetrician – analize laborator, recoltare ancorpi anti
D dacă Rh matern este negativ, test de toleranţă la glucoza -> ecografie – monitorizare
creştere şi cantitate lichid amniotic (ILA), Doppler (AO şi ACM)
• 30 săptămâni -> consultaţie medic obstetrician – interpretare analize de laborator, se

stabileşte planul naşterii -> fără ecografie
• 32 săptămâni -> consultaţie medic obstetrician- Maternitate grad 3 – consiliere şi

stabilirea modalităţii de naştere, se propune naştere electivă de la 36 săptămâni după
efectuarea corticoperapiei-> ecografie – monitorizare creştere şi cantitate lichid amniotic
(ILA), Doppler (AO şi ACM)
• 34 săptămâni -> consultaţie medic obstetrician – Maternitate grad 3 -> analize laborator,
confirmarea programării naşterii-> ecografie – monitorizare creştere şi cantitate lichid
amniotic (ILA), Doppler (AO şi ACM)
• Naştere

5.H.3. Anexa 3. Sarcina cu tripleţi (TCTA) – monitorizare antenatală
• <10 săptămâni -> consultaţie medic obstetrician, analize de laborator -> fără ecografie
• 11-13 săptămâni -> consultaţie medic obstetrician-> ecografie trimestru 1 în MMF–

datare sarcină, confirmare corionicitate, screening combinat pentru sindroame genetice,
Doppler artere uterine, activitate cardiacă fetală; se pune în discuţie reducţia fetală

planului de monitorizare şi naştere, interpretare rezultate analize laborator şi ecografice
-> ecografie – monitorizare creştere
• 22-23 săptămâni -> consultaţe medic obstetrician-> ecografie în MMF - morfologie

fetală/creştere/Doppler (AO şi ACM), monitorizare lungime col
• 24 săptămâni -> consultaţie medic obstetrician – profilaxie anemie de sarcină cu Fier ->
ecografie – monitorizare creştere şi Doppler (AO şi ACM)
• 28 săptămâni -> consultaşie medic obstetrician – analize laborator, recoltare ancorpi anti
D dacă Rh matern este negativ, test de toleranţă la glucoză -> ecografie – monitorizare
creştere şi Doppler (AO şi ACM)
• 30 săptămâni -> consultaţie medic obstetrician – interpretare analize de laborator, se

stabileşte planul naşterii -> fără ecografie
• 32 săptămâni -> consultatie medic obstetrician- Maternitate grad 3 – consiliere si

stabilirea modalitatii de nastere, se efectueaza cura de corticoterapie; se propune
nastere electiva de la 35 saptamani -> ecografie – monitorizare crestere si Doppler (AO si
ACM)
• 34 saptamani -> consultaţie medic obstetrician – Maternitate grad 3 -> analize laborator,
confirmarea programării naşterii-> fără ecografie
• Naştere

5.H.4. Anexa 4. Consiliere antenatală în sarcina gemelară
Sarcina multiplă
Cele mai multe sarcini multiple (ex. gemelare) se finalizează favorabil, cu nou-născuţi
sănătoşi, însă, frecvent pot apărea complicații.
Se consideră că gravidele cu sarcini multiple prezintă un risc mare de a dezvolta complicații
precum:
• Avort spontan
• Anomalii cromozomiale sau sindroame genetice
• Anomalii congenitale
• Preeclampsie sau hipertensiune indusă de sarcină
• Diabet gestațional
• Greutate mică la naștere
• Boli tromboembolice
• Naștere prematură
• Naștere prin operație cezariană
• Sângerare postpartum
• Sindrom transfuzor-transfuzat, în caz de sarcină monocorială
• Restricție selectivă de creștere intrauterină
Recomandări:
Antenatal
• Supliment Vitamina D (10 micrograme/zi, continuând în timpul alăptării)
• Doză scăzută de aspirină - 75mg/zi, dacă există factori de risc suplimentari
• Tromboprofilaxie dacă există factori de risc suplimentari
• Monitorizarea anemiei și suplimentarea cu fier dacă este necesar
• Solicitare consult MMF în caz de complicații fetale
Nașterea
Nașterea electivă se recomandă astfel:
• 37 săptămâni – sarcina gemelară dicorionică
• 36 săptămâni – sarcina gemelară monocorială (prin operație cezariană după efectuarea
corticoterapiei)
• 35 săptămâni – sarcina cu tripleți (prin operație cezariană după efectuarea
corticoterapiei)
Modalitatea de naștere se recomandă astfel:

• Naștere vaginală în cazul sarcinii gemelare dicorionice cu primul făt în prezentație
craniană
• Operație cezariană în cazul sarcinii gemelare dicorionice unde primul făt nu este în
prezentație craniană
• Operație cezariană în cazul sarcinii gemelare monocoriale sau cu tripleți
• Se ia în considerare riscul operației cezariene de urgență pentru geamănul 2
• Plan pentru periodul 3 al nașterii.

5.H.5. Anexa 5. Monitorizarea sarcinii multiple în travaliu
• În 60% din sarcinile gemelare nașterea se declanșează spontan înainte de 37 săptămâni

și în 75% din sarcinile cu tripleți nașterea se declanșează spontan înainte de 35
săptămâni
• Toate gravidele cu sarcini multiple trebuie monitorizate continuu pe parcursul travaliului
• Nașterea electivă este recomandată astfel:
• 37 săptămâni – sarcina gemelară dicorionică
• 36 săptămâni – sarcina gemelară monocorială (prin operație cezariană după
efectuarea corticoterapiei)
• 35 săptămâni – sarcina cu tripleți (prin operație cezariană după efectuarea
corticoterapiei)
Modalitatea de naștere este recomandată astfel:

• Naștere vaginală în cazul sarcinii gemelare dicorionice cu primul făt în prezentație
craniană
• Operație cezariană în cazul sarcinii gemelare dicorionice unde primul făt nu este în
prezentație craniană
• Operație cezariană în cazul sarcinii gemelare monocoriale sau cu tripleți
Pentru gravidele care doresc naștere vaginală:

• monitorizare CTG continuă a ambilor feți pe parcursul travaliului
• medicul anestezist și medicul neonatolog trebuie să fie prezenți la naștere
• Nașterea geamănului 2 nu trebuie grăbită dacă nu apar complicații ca prolapsul de
cordon sau sângerarea și dacă activitatea cardiacă fetală este normală. Intervalul între
nașterea primului făt și cel de-al doilea ar trebui să fie în general <30 minute dar se
poate prelungi dacă BCF-urile sunt normale.
• Geamănul 2 poate să aibă nevoie de stabilizarea poziției, versiune internă, naștere din
prezentație pelviană sau operație cezariană de urgență.
• Plan pentru periodul 3 al nașterii.

CAPITOLUL 6. NAȘTEREA VAGINALĂ OPERATORIE ȘI OPERAȚIA CEZARIANĂ .......................65
6.A. Nașterea vaginală operatorie ...................................................................................................................... 65
6.A.1. Indicații pentru nașterea vaginală operatorie ............................................................................................... 65
6.A.1.1 Indicații materne .......................................................................................................................................................................66
6.A.1.2 Indicații fetale - Statusul fetal incert .................................................................................................................................66
6.A.2. Condiții necesare pentru nașterea vaginală operatorie ............................................................................ 66
6.A.3. Situații de urgență ..................................................................................................................................................... 67
6.A.4. Consimțământul informat ...................................................................................................................................... 67
6.A.5. Indicații pentru nașterea în camera de travaliu ........................................................................................... 68
6.A.6. Indicații pentru nașterea în sala de operație ................................................................................................. 68
6.A.7. Intervalul dintre decizie și naștere..................................................................................................................... 68
6.A.8. Procedura pentru aplicarea ventuzei KIWI .................................................................................................... 69
6.A.9. Procedura pentru aplicarea de forceps ............................................................................................................ 69
6.A.10. Supravegherea după naștere ............................................................................................................................. 69
6.A.11. Când trebuie să se abandoneze nașterea vaginală operatorie ............................................................. 70
6.B. Operația cezariană ........................................................................................................................................... 70
6.B.1. Decizia de a realiza operația cezariană............................................................................................................. 70
6.B.2. Pregătirea preoperatorie........................................................................................................................................ 70
6.B.2.1 Medicația preoperatorie ........................................................................................................................................................70
6.B.2.2 Antibiotice profilactice: ..........................................................................................................................................................71
6.B.3. Rolul moașei în sala de operații ........................................................................................................................... 71
6.B.4. Categorii de operații cezariane ............................................................................................................................ 71
6.B.4.1 Operația cezariană Categoria 1 ...........................................................................................................................................72
6.B.4.2 Operație cezariană Categoria 2 ...........................................................................................................................................72
6.B.4.3 Operatie cezariana Categoria 3 (”urgentă amanata”) ...............................................................................................72
6.B.4.4 Operația cezariană Categoria 4 (electivă) ......................................................................................................................73
6.B.5. Note referitoare la tehnica chirurgicală ........................................................................................................... 73
6.B.6. Îngrijirea după operația cezariană ..................................................................................................................... 73
CAPITOLUL 6. NAȘTEREA VAGINALĂ OPERATORIE ȘI OPERAȚIA CEZARIANĂ
6.A. Nașterea vaginală operatorie

Nașterea vaginală operatorie folosind ventuza sau forcepsul poate fi indicată în periodul
2 al travaliului pentru a facilita nașterea vaginală. Aceste instrumente sunt complementare și
alegerea instrumentului ar trebui să fie bazată pe circumstanțele clinice, cunoștințele și
abilitățile medicului curant. Instrumentele disponibile sunt vidextractorul Kiwi (ventuză),
forcepsul Lazarevici, Naegele sau Tarnier (tracțiune directă), forcepsul Wrigleys (outlet) și
forcepsul Kiellands (rotațional). Forcepsul Kiellands trebuie să fie folosit numai de către medicii
clinicieni seniori cu suficientă experiență în folosirea acestora.
Alternative pentru nașterea rotațională sunt ventuza Kiwi sau rotația manuală și ulterior
aplicarea unui forceps cu tracțiune directă.
Acest ghid va acoperi indicațiile pentru: nașterea vaginală operatorie, alegerea
instrumentului, aspectele practicii clinice în condiții de siguranță, riscul apariției complicațiilor
fizice și psihologice și o scurtă trecere în revistă a circumstanțelor speciale.
6.A.1. Indicații pentru nașterea vaginală operatorie

Indicația pentru efectuarea unei nașteri vaginale operatorii trebuie să fie foarte bine
documentată în foaia de observație. Exemplele sunt prezentate în cele ce urmează.

6.A.1.1 Indicații materne
(pentru a scurta și reduce efectele periodului 2 al travaliului)
• Preeclampsia severă / eclampsia
• Boala cardiacă Clasa III sau IV NYHA; criza hipertensivă
• Hemoragia cerebrală / neurochirurgie în antecedente
• Dezlipire de retină / pneumotorax în antecedente / retinopatia proliferativă
• Leziuni ale coloanei vertebrale
• Miastenia gravis
• Pacienta inconștienta (de exemplu, comă diabetică)
• Hernie preexistentă
• Oboseală maternă sau epuizarea maternă care fac nașterea spontană puțin probabilă
Infecțiile virale transmisibile prin sângele mamei nu sunt o contraindicație pentru nașterea
vaginală operatorie, totuși trebuie evitate aplicațiile instrumentale dificile.
6.A.1.2 Indicații fetale - Statusul fetal incert

Suspiciune făt compromis
• Dovada hipoxiei fetale (deteriorare severă a CTG - aspect de hipoxie acută/subacută).
• Decelerare prelungită fără recuperare (< 100 bpm).
Contraindicații fetale:
• tulburările de coagulare fetale (trombocitopenie autoimună) sau predispoziția la fractură
(osteogeneză imperfectă) sunt contraindicații relative.
• Ventuzele trebuie să fie folosite numai după 34 de săptămâni împlinite
Prelungirea expulziei
• Femei nulipare – lipsa unui progres continuu timp de 2 ore (periodul 2 activ și pasiv) cu
anestezie regională sau 1 oră fără anestezie regională, sub contracții regulate și eficiente.
• Femei multipare – lipsa unui progres continuu timp de 1 oră (în total: etapa activă și
pasivă) cu anestezie regională sau 30 minute fără anestezie regională, sub contracții
regulate și eficiente.
6.A.2. Condiții necesare pentru nașterea vaginală operatorie

Nașterea vaginală operatorie necesită o evaluare atentă a stării clinice, o comunicare
clară cu mama, care include și consimțământul verbal documentat în FO.
Examinare completă vaginală și abdominală:
• Prezentație cefalică
• Capul este mai puțin de 1/5 (o cincime) palpabil abdominal. Examinarea bimanuală este
foarte utilă pentru a evalua proporția reală a capului palpabil abdominal.
• Colul este complet dilatat și membranele rupte. Varietatea de pozitie este cunoscuta in
scopul de a aplica instrumentele corespunzator. Dacă există o incertitudine referitoare la
poziția fătului, se recomandă utilizarea ecografului prezent în sala de nașteri.
• Bazinul este considerat adecvat
• Monitorizarea continuă fetală trebuie să fie menținută în timpul evaluării și a nașterii, în
special dacă se realizează transferul în sala de operații.
Gravida:
• Trebuie administrată analgezie potrivită. In cazul majorității nașterilor rotaționale, aceasta
va fi, în general, un bloc regional
• Blocul pudendal poate fi luat în calcul, în special în contextul unei nașteri urgente. În cazul
unei aplicații de vidextractor se ia în calcul și infiltrarea perineală cu anestezic, după
evaluarea atentă a mamei și a gradului de urgență.

• Vezica urinară a mamei trebuie să fie golită și cateterul vezical trebuie îndepărtat sau balonul
ar trebui dezumflat (Atentie la balonul Foley uitat in situ - coborârea prezentației în cursul
nașterii instrumentale conduce la eliminarea balonetului umflat prin uretră crescând riscul
de leziuni uretrale și incontinență urinară postpartum)
• Trebuie folosite tehnici aseptice
Operatorul:
• Nașterea vaginală instrumentală trebuie să fie efectuată de către un medic obstetrician
care are cunoștințe, experiență și abilitățile necesare pentru a evalua complet pacienta,
pentru a folosi instrumentele și pentru a gestiona orice complicație care poate să apară.
• Rezidenții trebuie să fie instruiți adecvat și apoi supravegheați pentru nașterea vaginală
operatorie.
• Un medic obstetrician (senior) trebuie să fie prezent în sala de naștere la toate încercările
instrumentale de naștere. În situațiile clinice, care necesită urgență (cum ar fi decelerarea
prelungită), procedura trebuie să fie efectuată de către cel mai experimentat membru
disponibil al echipei pentru o naștere urgentă.
Personal suplimentar
• Trebuie să fie disponibile facilități adecvate (de exemplu, sală de operație, echipament de
resuscitare neonatală) și personal de rezervă. Moașa care coordonează cazul și medicul
anestezist trebuie să fie prezenți la naștere.
• Atunci când se asistă nașteri care implică rotație la strâmtoarea medie, sala de operații
trebuie să fie disponibilă imediat pentru a se putea efectua operația cezariană de urgență
(mai puțin de 30 minute) în caz de eșec. Un medic obstetrician senior competent în
realizarea acestor tip de nașteri trebuie să fie prezent atunci când nașterea este realizată
de către un rezident.
• Un medic neonatolog sau o asistentă calificată trebuie să fie prezent pentru a efectua
resuscitarea neonatală. În cazul unei nașteri înainte de termen sau în cazul suspectării
unei compromiteri severe a fătului, medicul neonatolog senior trebuie de asemenea
informat.
6.A.3. Situații de urgență

• Clinicienii trebuie să dea dovadă de maturitate profesională și să abandoneze procedura
dacă nu este posibilă nașterea vaginală și un plan de rezervă trebuie să fie disponibil
înainte de folosirea instrumentelor. Dacă nu se observă nici un semn de coborâre fetală
după 3 tracțiuni concomitente cu contracțiile uterine, atunci cel mai experimentat medic
specialist obstetrician disponibil trebuie să reevalueze situația și să ia în calcul operația
cezariană.
• Clinicienii trebuie să anticipeze și să se pregătească pentru complicațiile care pot apărea
(de exemplu: distocia de umeri, hemoragia postpartum) și să demareze pregătirile
conform cu situația clinică existentă (de exemplu: în caz de expulzie prelungita în
prezența unui copil mare să se pregătească pentru manevra McRoberts; în caz de travaliu
lung sau în caz de de suspiciune de corioamnionită, să se asigure acces iv. și sa se
pregateasca ocitocice profilactice)
6.A.4. Consimțământul informat

• Procedura trebuie explicată gravidei foarte clar iar consimțământul verbal trebuie să fie
obținut înainte de a începe manevrele instrumentale. Trebuie discutate riscurile fetale
(lacerația, echimoza, cefalo-hematomul, fractura de claviculă, leziuni de plex brahial) și
riscurile materne (trauma perineală, hemoragie postpartum).

• În cazul ”probei nașterii instrumentale”, în sala de operații trebuie semnat un
consimțământ scris, care specifică posibilitatea unei operații cezariane, dacă nașterea
instrumentală nu s-a realizat cu succes.
6.A.5. Indicații pentru nașterea în camera de travaliu

Epuizarea maternă reală sau nevoia de a scurta cel de al 2-lea stadiu fără evidența unei distocii.
Situații posibile de naștere în camera de travaliu:
• Analgezia maternă adecvată
• Vertex la +1 sau sub spinele ischiatice
• Status fetal incert, situație în care este necesară nașterea urgentă și se poate realiza în
camera de travaliu.
• Malpoziții (deflectări, asinclitism), situații în care după aprecierea clinicianului, există
probabilitate crescută de naștere vaginală după corectarea poziției.
Decizia finală rămâne la latitudinea clinicianului care evaluează situația. Dacă există orice
suspiciune referitoare la locația adecvată pentru naștere (sala de travaliu sau sala de operații),
cazul trebuie discutat cu medicul obstetrician senior.
6.A.6. Indicații pentru nașterea în sala de operație

Nașterile vaginale operatorii care sunt suspectate că nu vor avea succes pe baza
experienței clinicianului sau pe baza circumstanțelor clinice, trebuie să fie considerate ca fiind o
probă de naștere și trebuie efectuate în sala de operație, acolo unde se poate efectua imediat
operația cezariană.
Dacă prezentația este palpabilă abdominal 0/5 sau 1/5, la stația 0 (spine) și oasele craniului nu
sunt "încălecate", atunci o probă de naștere vaginală instrumentală poate fi luată în calcul.
• Mamele care solicită anestezie regională și care nu au cateter epidural trebuie transferate
în sala de cezariene.
• Nașterile care implică aplicație de forceps rotațional la strâmtoarea medie trebuie să fie
realizate în sala de operații.
Ratele ridicate ale insuccesului sunt asociate cu:

• Indexul masei corporale (IMC) materne > 30
• Greutatea fetală estimată mai mare de 4000 g sau copil mare din punct de vedere clinic
• Varietate occipito-sacrată / malpoziție a capului fetal, de exemplu, asinclitism
• Extragere de la strâmtoarea medie sau atunci când 1/5 din cap este palpabil pe abdomen
• Periodul al 2-lea al nașterii prelungit
Atenție la:
• Copil mare din punct de vedere clinic, în special în cazul unei femei cu statură mică
• Progres lent al travaliului, în special în periodul 2
• Bosă semnificativă și încălecarea oaselor craniului fetal
• Naștere instrumentală anterioară dificilă.
6.A.7. Intervalul dintre decizie și naștere

• Nu există în momentul de față recomandări pentru acest interval în ceea ce privește
nașterile instrumentale. Totuși:
• Ghidurile internaționale recomandă ca o naștere operatorie să fie efectuată în 75 minute
de la decizia luată dacă indicația este prelungirea periodului 2, cu condiția să nu existe
nici o suspiciune legată de statusul fetal.
• In cazul in care indicația este statusul fetal incert, medicul trebuie să încerce să finalizeze
nașterea în 30 minute. Riscurile unei nașteri vaginale operatorii eșuate în sala de
travaliu trebuie să fie balansate de riscurile asociate timpului de transfer atunci când
nașterea este efectuată în sala de operații

6.A.8. Procedura pentru aplicarea ventuzei KIWI
Următoarea tehnică de memorare poate fi de ajutor în scopul asigurării tuturor
condițiilor prealabile pentru nașterea cu ventuză.
A Analgezie adecvată
B Bladder (vezică urinara goală)
C Cervix dilatat complet
D Determină poziția, consideră distocia
E verificarea Echipamentului
F punct de Flexie – se aplică cupa pe punctul de flexie
G tracțiune Gentilă
H Hold - oprește procedura dacă este necesar (vezi în cele ce urmează)
I Incizie (de exemplu, dacă este necesară epiziotomie. Epiziotomia de rutină nu este
necesară la aplicarea de vidextractor)
* Ventuza Kiwi nu este un instrument rotator activ. Este contraindicată încercarea de rotație
activă a craniului fetal. Craniul se rotează pasiv odată cu coborârea prin aplicarea tracțiunii în ax.
După nașterea capului se decuplează ventuza cu grijă pentru a nu leza scalpul fetal folosind
butonul de depresurizare aflat pe maner și evitând mișcările de rotație.
6.A.9. Procedura pentru aplicarea de forceps

Următoarea tehnică de memorare poate să fie utilă în scopul asigurării că toate condițiile
prealabile necesare pentru nașterea cu forceps au fost luate în considerație.
A Analgezie adecvată
B Bladder - Vezică goală
C Cervix dilatat complet
D Determină poziția, consideră distocia
E verificarea Echipamentului
F aplicare Forceps și verificare (vezi în continuare).
G tracțiune Gentilă (manevra lui Pajot)
H Mânere ridicate pentru a urma curba J a pelvisului
I Incizie (de exemplu, dacă este necesară epiziotomie. Epiziotomia este, în mod
uzual, necesară, dar în cazul femeilor multipare epiziotomia poate fi evitata, la aprecierea
medicului).
Verifică aplicarea corectă a forcepsului

• Fontanela posterioară trebuie să fie la jumătatea distanței dintre brațele forcepsului și 1
cm deasupra planului acestora.
• Fenestrația între lingurile forcepsului să nu permită mai mult de 1 vârf de deget.
• Suturile lamboide trebuie să fie deasupra și echidistante față de suprafața superioară a
fiecărei linguri.
* Forcepsul este un instrument cu ajutorul căruia se poate efectua rotația craniului la

strâmtoarea medie (valabil doar pentru modelele Kiellands și Tarnier). Este contraindicată
încercarea de rotație a craniului fetal cu celelalte modele de forceps. După extracția capului fetal
se recomandă dezarticularea lingurilor în sens invers aplicării.
6.A.10. Supravegherea după naștere

• În cazul în care nașterea survine după augmentarea cu oxitocină, folosiți oxitocină și
pentru periodul 3 și continuați cu oxitocină 40 UI în SF 500 ml, timp de 4-6 ore.
• După naștere se prelevează mostre de sânge arterial și venos din cordonul ombilical
pentru a verifica excesul de baze și pH-ul în caz de Apgar <5. Rezultatele sunt înregistrate
în foaia de observație.

• Analgezia obișnuită postpartum trebuie să fie prescrisă la momentul nașterii. Aceasta va
conține, în mod normal, paracetamol și ibuprofen.
• Evaluarea riscului de trombembolism venos (TEV) și prescrierea de anticoagulant
(Heparină cu greutate moleculară mică - LMWH) pe durata recomandată, dacă este
necesar.
• Femeia trebuie să fie reexaminată și informată de către medicul obstetrician în cea de a
doua zi după nașterea instrumentală privind indicația pentru nașterea operatorie,
gestionarea oricărei complicații și prognosticul pentru nașterile viitoare.
6.A.11. Când trebuie să se abandoneze nașterea vaginală operatorie

• Nașterea vaginală operatorie trebuie să fie abandonată atunci când nu există nici un
progres al coborârii cu fiecare tracțiune sau când nașterea nu este iminentă după trei
tracțiuni folosind un instrument aplicat corect de către un medic cu experiență.
• Dacă există orice dificultate la aplicarea ventuzei sau a forcepsului pentru a obținere
coborârea sau rotația sau dacă este necesară o forță foarte mare, atunci acesta se oprește
și se recomanda operație cezariană.
• În plus, în cazul aplicației de vidextractor procedura trebuie abandonată în cazul în care
nașterea nu se produce în 20 de minute de la inițierea procedurii, dacă nașterea nu este
iminentă sau după 2 derapări ale cupei extractoare.
• În cazul în care capul fetal nu este pe planșeul pelvin sau dacă progresul (rotația și
coborârea) nu este observat, NU SE FOLOSEȘTE forcepsul după procedura de vacuum
eșuată.
• Folosirea mai multor instrumente este asociată cu un risc crescut de traumă fetală;
totuși, medicul trebuie să pună în balanță riscul unei operații cezariene după o încercare
nereușită de aplicație vidextractor, cu riscul unei nașteri cu ajutorul forcepsului.
• Aplicarea forcepsului la strâmtoarea inferioară, după manevra de vidextractie nereușită,
poate să fie judicioasă în evitarea unei operații cezariane potențial complexă, în cazul în
care s-a observat un progres, după folosirea primului instrument (de exemplu, coborâre
sau rotație).
• Folosirea secvențială a instrumentelor nu trebuie făcută de către un medic fără
experiență, fără supervizare directă și aceasta trebuie evitată dacă este posibil.
6.B. Operația cezariană

6.B.1. Decizia de a realiza operația cezariană
Decizia pentru operație cezariană trebuie luată după discuția cu cel mai experimentat
medic obstetrician prezent în acel moment. Medicul șef de gardă trebuie, întotdeauna, să fie
informat. Categoria operației cezariane trebuie specificată, în mod clar, în momentul în care se ia
decizia.
Indicația trebuie să fie consemnată în foaia de observație.
Pentru Categoria 1 (urgență extremă) motivele trebuiesc documentate explicit.
Consimțământul scris este esențial, cu excepția cazului în care este amenințată viața.
Consimțământul verbal trebuie să aibă martori și să fie consemnat.
Anestezia regională este mai sigură decât anestezia generală în cazul operației cezariene.
În cazuri de urgență, medicul obstetrician trebuie să informeze medicul anestezist asupra
gradului de urgență și asupra indicației.
6.B.2. Pregătirea preoperatorie

Gravida se așează în decubit lateral stâng. Toate operațiile cezariane trebuie efectuate pe
masă înclinată lateral (stânga) cu 15 grade.
6.B.2.1 Medicația preoperatorie

Cezariana Electivă:
Nu se mai mănâncă de la miezul nopții. Se poate bea apă până la ora 05:00.
Cezariana de Urgență:
În cazul în care au fost administrate opiacee în travaliu, se adaugă atunci 10 mg metoclopramid
I.M. imediat după naștere.
6.B.2.2 Antibiotice profilactice:

Se administrează antibiotice cu 30-60 minute înainte de incizie. Acestea reduc riscul
infecțiilor materne postoperatorii (aproximativ 8%) mai mult decât antibioticele profilactice
administrate după incizie, fără nici un efect nociv asupra fătului.
Se administrează o doză unică de Cefuroxim 1,5g iv înainte de incizie. Acest antibiotic este
considerat a fi eficient împotriva endometritelor, infecțiilor tractului urinar și a infecțiilor de
plagă.
A doua linie în caz de alergie – o doză unică de 600 mg de clindamicin iv.
Nu se folosește amoxiclav (Augmentin) atunci când se administrează antibiotice înainte de
incizie.
A doua doză se administreaza dacă există o pierdere majoră de sânge / > 1500 ml sau în cazul
unei operații prelungite peste 3 ore.
6.B.3. Rolul moașei în sala de operații

Odată ce gravida a fost pregătită, moașa trebuie să o escorteze în sala de operație. Pe tot
parcursul operației cezariene o moașă trebuie să se afle în permanență în sală.
Monitorizarea Se ascultă BCF la categoria 4 de urgență și se efectuează monitorizarea CTG

fătului pentru categoriile 1-3, în timp ce pregătirile continuă.
Cateterizare În sala de operație, imediat înainte de operația cezariană în caz de AG, sau odată
ce analgezia epidurală își face efectul
Medicul Trebuie să fie prezent la toate operațiile cezariane de urgență și la toate
Neonatolog procedurile elective în care există un risc de depresie respiratorie neonatală (de
exemplu, nasteri premature, RCIU severă). Se informează medicul neonatolog
asupra timpului estimat al nașterii și este apelat, din nou, dacă nu este, deja,
prezent în momentul în care se spală echipa.
Îngrijirea nou În cazul blocului regional, permite mamei (și tatălui) să ia în brațe nou născutul.
născutului Se examinează și se cântărește nou născutul, acordându-i îngrijire normală. Nou
născutul trebuie să stea cu mama dacă nu există vreun motiv
clinic/administrativ ca aceștia să fie separați. Dacă se dorește contactul piele-
pe-piele acesta se poate realiza în sala de operație și trebuie discutat
preoperator cu medicul anestezist astfel încât firele pentru EKG să fie
poziționate în mod corespunzător
Verificări • Se verifică integritatea placentei și a membranelor, luându-se sânge din
postnatale cordonul ombilical pentru pH, în caz de Apgar < 5 și pentru Testul
Coombs (dacă este necesar).
• Se recoltează sânge din cordonul ombilical pentru pH în caz de status
fetal incert.
6.B.4. Categorii de operații cezariane

Există 4 categorii diferite de operații cezariene, categoriile de la 1 la 3 sunt rezervate
pentru urgențe.
Categoria și urgența operației cezariene trebuie să fie enunțată, în mod clar, către toată echipa
multidisciplinară.
• oricând este posibilă, anestezia regională (spinală/epidurală) trebuie folosită deoarece
studiile arată clar că anestezia generala crește mortalitatea și morbiditatea maternă. În
cazul în care nașterea trebuie să se producă urgent, de exemplu categoria 1, comunicarea
clară a intervalului de timp pentru naștere este vitală, pentru a se asigura că nașterea nu
este întârziată din cauza unei anestezii necorespunzătoare, de câte ori este posibil.
• Situația se poate schimba după decizia de naștere, de exemplu, revenirea din bradicardie,
îmbunătățirea CTG-ului și este acceptabil să se aștepte, chiar în sala de operație. Motivele
pentru schimbarea priorității sau a deciziei trebuie consemnate în timp ce se petrec.
6.B.4.1 Operația cezariană Categoria 1

Acolo unde se consideră că există un risc imediat amenințător de viață al mamei și/sau a
fătului. Nașterea urgentă este necesară cât de curând posibil în maxim 30 minute de la luarea
deciziei ori de câte ori este posibil. Exemple de astfel de situații sunt:
• decelerare fetală prelungită (mutare în sala de operație la 6 minute, decizie la 9 minute)
• CTG pre-terminal
• eșecul forcepsului / ventuzei în prezența unui CTG anormal
• nașterea celui de-al doilea geamăn în caz de status fetal incert
• rupturi uterine
• prolaps de cordon
• sângerare majoră antepartum în curs de desfășurare, de exemplu, placenta praevia cu
periclitarea vieții mamei sau a fătului
• dezlipire de placentă cu activitate cardiacă fetală anormală
• afectare cardiovasculară acută severă maternă, situație în care continuarea sarcinii este
considerată periculoasă, de exemplu, embolism pulmonar masiv, embolia amniotică
Ocazional, nașterea care trebuie finalizată în 30 minute poate să fie posibilă pe cale
vaginală în sala de operație cu o probă de naștere instrumentală – cum ar fi un CTG anormal în
periodul 2 – această situație se încadrează ca o naștere de Categoria 1 și justifică decizia de
urgență obstetricală. Implicit în conceptul unei ”încercări” este prevazut faptul că în cazul unui
eșec al nașterii operatorii, există cea de a doua variantă rapidă de a naște prin cezariană cât de
repede posibil.
6.B.4.2 Operație cezariană Categoria 2

Acolo unde se consideră că o întârziere semnificativă a nașterii va conduce la un rezultat
negativ asupra mamei sau a fătului. Nașterea urgentă trebuie finalizată în 75 minute de la
luarea deciziei ori de câte ori este posibil. Exemple includ:
• status fetal ce nu amenință viața fătului, în periodul 1 al nașterii
• naștere eșuată cu forcepsul fără evidența afectării fetale
• lipsa progresului în periodul 2 și situație nepotrivita pentru nașterea instrumentală
• nașterea celui de-al doilea geamăn fără afectare fetală aparentă.
• eclampsie după stabilizare maternă
6.B.4.3 Operatie cezariana Categoria 3 (”urgentă amanata”)
Acolo unde se consideră că NU există un risc imediat pentru viața mamei sau a fătului sau faptul
că o întârziere semnificativă a nașterii NU va conduce la un rezultat negativ asupra mamei sau a
fătului. Nașterea fătului este neceară cât de repede posibil, în condiții practice și de siguranță
atunci când s-au luat în considerație și alte riscuri ale travaliului. Momentul nașterii este lăsat la
latitudinea medicului obstetrician și a medicului anestezist, dar trebuie să aibă loc atunci când
femeia este considerată stabilă, în mod uzual, în timp de 24 de ore.

Totuși, în anumite situații (de exemplu, înrăutățirea preeclampsiei sau Doppler anormal
atunci când sarcina este înainte de termen și poate necesita administrarea de corticosteroizi
pentru a matura plămânii, operația cezariană poate să fie efectuată după 24 de ore).
Exemple includ:
• lipsa progresului/travaliu obstrucționat în prima fază cu CTG normal
• operație cezariană electivă programată la debutul travaliului
• prezentație pelviană nediagnosticată la debutul travaliului
• naștere prematură pentru preeclampsie după stabilizarea TA
6.B.4.4 Operația cezariană Categoria 4 (electivă)

Operațiile cezariene elective pot fi programate prin intermediul aplicației de pe
computer. În mod normal, femeilor gravide ar trebui să li se recomande o dată de naștere la
minim 39 de săptămâni (dacă nu există un risc foarte ridicat în ceea ce privește anestezia sau
risc de complicații majore în timpul travaliului, caz în care programarea trebuie făcută dupa 38
de săptămâni).
• gravida trebuie să se prezinte în clinica în ziua dinaintea intervenției chirurgicale sau
vineri dacă operația este programată în lunea următoare
• În clinică, gravida va fi examinată de medicul anestezist, i se va recolta sânge pentru
analize și i se va da premedicația și recomandările preoperatorii (de ex: duș în dimineața
operației).
• Gravida va fi primită în blocul de operații cezariene în ziua operației, dimineața.
*NB: listele de mai sus cu exemple pentru diferite categorii de operații cezariene nu sunt exhaustive
și fiecare caz în parte trebuie privit individual luând în considerare riscurile asociate.
6.B.5. Note referitoare la tehnica chirurgicală

Folosește ocitocice în mod liber. Acestea ar trebui administrate ca o rutină:
• oxitocină iv 5 UI dupa extractia fatului
• oxitocină 20 UI în 500ml de SF, postoperator lent timp de 4 ore.
Se estimează pierderea de sânge cu cea mai mare acuratețe (cântărirea câmpurilor).
• Sutura peritoneului parietal nu este obligatorie
• Examinarea trompelor uterine și a ovarelor este obligatorie. Aceasta se consemnează în
protocolul operator.
• Tot personalul operator este sfătuit să poarte ochelari de protecție în timpul intervenției.
6.B.6. Îngrijirea după operația cezariană

• În postoperator femeia va fi monitorizată de către moașe
• Toate pacientele ar trebui să primească tromboprofilaxie în conformitate cu ghidul - vezi
Capitolul 19.
Medicii obstetricieni trebuie să consilieze lăuzele după intervenția chirurgicală și acest
lucru include o discuție referitoare la implicațiile pentru sarcinile ulterioare, înainte de
externare. Recomandări pentru NVDC sau repetarea cezarienei urmează să fie consemnate
împreună cu motivația corespunzătoare.

CAPITOLUL 7. HEMORAGIA ....................................................................................................................... 74
7.A. Introducere ......................................................................................................................................................... 74
7.B. Hemoragia Antepartum ................................................................................................................................. 75
7.B.1. Evaluarea hemoragiei antepartum......................................................................................................................75
7.B.2. Conduită inițială – hemoragie antepartum moderată .................................................................................76
7.B.3. Conduită – hemoragia antepartum severă .......................................................................................................76
7.B.4. Decolare majoră de placentă cu făt viu..............................................................................................................76
7.B.5. Decolare majoră de placenta cu făt mort ..........................................................................................................76
7.B.6. Hemoragie antepartum de alte cauze ................................................................................................................76
7.B.7. Nașterea fătului ...........................................................................................................................................................77
7.C. Hemoragia Postpartum (HPP) ..................................................................................................................... 77
7.C.1. Cauze de HPP (cei 4T):.............................................................................................................................................77
7.C.2. Factori de risc ...............................................................................................................................................................77
7.C.3. Profilaxie ........................................................................................................................................................................77
7.C.4. Conduita în HPP primară (> 500ml) ...................................................................................................................77
7.C.5. Oprirea Sângerării ......................................................................................................................................................78
7.C.5.1 Tamponadă (Balon) ................................................................................................................................................................. 78
7.C.5.2 Laparotomia / Histerectomia .............................................................................................................................................. 79
7.C.5.3 Suturile de compresie ............................................................................................................................................................. 79
7.C.6. Transfuzia masivă de sânge....................................................................................................................................80
7.C.7. HPP Secundară .............................................................................................................................................................81
7.D. Complicațiile placentare................................................................................................................................ 81
7.D.1. Placentă incompletă ..................................................................................................................................................81
7.D.2. Retenția placentară* .................................................................................................................................................81
7.D.3. Extracția manuală a placentei ...............................................................................................................................82
7.G. Histerectomia .................................................................................................................................................... 82
7.H. Aderenta anormala a placentei .................................................................................................................. 82
7.H.1. Definiție și incidență .................................................................................................................................................82
7.H.2. Factorii de risc .............................................................................................................................................................82
7.H.3. Diagnostic ......................................................................................................................................................................83
7.H.4. Conduită .........................................................................................................................................................................83
7.H.5. Monitorizare în caz de conduită conservatoare ............................................................................................83
CAPITOLUL 7. HEMORAGIA
7.A. Introducere
În ciuda scăderii numărului de decese cauzate de hemoragie, hemoragia obstetricală
rămâne o cauză importantă de deces matern. Hemoragia este o cauză majoră a morbidității
materne severe în aproape toate auditurile atât în țările dezvoltate cât și în cele în curs de
dezvoltare.
Hemoragia majoră este definită ca fiind o pierdere de sânge mai mare de 15% din
volumul circulant (de obicei 1000 ml folosind un volum de sânge estimat de 90 ml/kg).
Hemoragia masivă este, de obicei, definită ca fiind pierderea de sânge de peste 1500 ml în
timpul sarcinii, în travaliu sau în perioada postpartum, sau pierderea continuă mai mare de 150
ml/min.
• Pierderea medie de sânge în timpul operației de cezariană este de aproximativ 700 ml.
Uneori se poate transforma rapid în hemoragie masivă.
• Tahicardia, hipotensiunea arterială și vasoconstricția în obstetrică este rezultatul unei
hipovolemii severe.
• Coagulopatia poate să provoace hemoragie. Hemoragia cauzează coagulopatie.

Gestionarea cu succes a hemoragiei majore include o conduită specifica obstetricală a cauzei
care a provocat hemoragia - de obicei - nașterea în cazul hemoragiei antepartum și contracția
uterului sau repararea chirurgicală pentru hemoragia postpartum.
Atunci când apare hemoragia masivă continuă și viața pacientei este pusă în
pericol trebuie solicitat ajutorul echipei de gardă și a medicului șef. Nu încercați să
gestionați acest lucru pe cont propriu.
Prezența medicului specialist

Estimarea vizuală a pierderii de sânge, adesea, subestimează pierderea de sânge.
Pierderea de sânge ar trebui să fie măsurată de îndată ce acest lucru este posibil.
7.B. Hemoragia Antepartum

Complică 2-5% din toate sarcinile.
Cauze:
• Placentă Praevia 30%
• Decolare placentară 22%
• Altele 47%
(care includ cauze locale, cum ar fi: cervicita, hemoragii antepartum, polipi etc.)
Toate gravidele de peste 20 de săptămâni, cu sângerare vaginală semnificativă sau cu
suspiciune de sângerare ocultă trebuie să fie admise în sala de nașteri și trebuie să fie examinate
imediat de către specialistul de gardă.
7.B.1. Evaluarea hemoragiei antepartum

Evaluarea stării de sănătate a fătului și a mamei se desfășoară cu prioritate
Elemente importante de • Gradul de șoc, dacă este cazul (pulsul, TA, gradul de agitație,
evaluat senzația de sete de aer).
• Gradul de anemie
• Pierderea estimată de sânge
• Localizarea placentară prin ecografie (verificați dosarul
pacientei)
Semne sugestive pentru • Cap neangajat/dificultate în examinarea capului fetal.
placenta praevia • Prezentație distocică
• Sensibilitate abdominală
Semnele care sugerează • Uter contractat, tonus crescut și/sau dureros (acest lucru
decolarea poate să fie mai puțin evident în cazul placentei posterioare)
• Semnele de șoc care sunt disproporționate în raport cu
pierderea de sânge estimată (decolare ocultă)
• Contracții uterine frecvente pe tocograf ce sugerează
iritabilitate uterină cu sau fără anomalii cardiace fetale pe
traseul CTG
Verificati: • Coexistența preeclampsiei
• Viabilitatea fetală (în cazul decesului intrauterin, pierderea
de sânge este de cel puțin 1-1,5 litri)
• Membrane rupte (lichidul serosangvinolent dintr-un
cheag lizat poate mima lichidul amniotic)
• Examinarea cu specul/valve după excluderea placentei
praevia ar trebui să fie efectuată înainte de externarea din
spital, pentru a exclude cauzele locale (de exemplu, eroziuni
cervicale, polipi sau cancer col)
NB: Gravidele tinere pot să piardă volume mari de sange fără tulburări cardiovasculare evidente.
Examinarea vaginală NU este o parte de rutină a evaluării inițiale. În situații excepționale aceasta
poate să fie efectuată la aprecierea medicului și dacă este cazul, în sala de operație cu pregătirea
imediată a operației cezariane.
7.B.2. Conduită inițială – hemoragie antepartum moderată

Asigurați imediat decubit lateral stâng, evaluați permeabilitatea căilor respiratorii, respirația și
circulația sângelui (TA, AV).
Măsuri de bază (SIMULTAN):

• Se informează de urgență toata echipa de gardă
• Se ia în considerare administrarea de oxigen
• Perfuzia venoasă trebuie să fie instalată prin intermediul canulei 14G/16G
• Se urmăresc, în mod regulat, pulsul, TA și volumul de urină, pierderile vaginale și
contracțiile.
• Se ascultă BCF. CTG-ul să fie luat în considerare numai după 26 de săptămâni
• HLG, grup sânge și RH (rezervă de 4 unități de sânge izogrup izoRh în caz de hemoragie
antepartum masivă sau deces intrauterin), coagulogramă
• Localizarea ecografică a placentei, greutatea estimată a fătului și prezentația
• Dacă hemoragia antepartum se stabilizează sau este recurentă se va lua în considerare
decolarea silentioasa și se vor efectua ecografii de creștere periodice.
• Se recomandă administrarea vaccinului anti-D în caz de Rh negativ
• Atenție la riscul ridicat de hemoragie postpartum la aceste paciente
7.B.3. Conduită – hemoragia antepartum severă

Asigurați imediat decubit lateral stâng, evaluați permeabilitatea căilor respiratorii,
respirația și circulația sângelui (TA, AV).
Se începe Protocolul Hemoragiei Obstetricale Majore
7.B.4. Decolare majoră de placentă cu făt viu

În cazul în care colul este complet dilatat și nașterea cu forceps este fezabilă, se continuă
cu nașterea vaginală instrumentală. În cazul în care există dovezi de compromitere a fătului și
nașterea vaginală nu este iminentă atunci este indicată operatia cezariană de urgență categoria
1.
La naștere, administrați IM 1-2f (0,2-0,4mg) ergometrină și montați o perfuzie cu
oxitocină 20 UI în 500 ml soluție SF, lent. În cazul în care ergometrina este contraindicată (pre-
eclampsie severă cu decolare), poate să fie administrat intramuscular - Carbetocina (Pabal).
7.B.5. Decolare majoră de placenta cu făt mort

• Acest lucru trebuie să fie confirmat ecografic.
• Procedați ca mai sus pentru resuscitarea gravidei.
• Efectuați ruperea artificială a membranelor (RAM) în cazul în care membranele sunt încă
intacte și aplicați perfuzie cu oxitocină.
• Dacă travaliul a început, dar progresul nu este adecvat, administrați perfuzie cu oxitocină.
(Vezi Capitolul 2 - Inducerea și Augumentarea travaliului)
7.B.6. Hemoragie antepartum de alte cauze

• Conduita depinde de volumul de sânge pierdut, de cauza acestei pierderi și vârsta
gestațională.
• Măsuri de bază
• Monitorizare CTG continuă în caz de hemoragie activă în funcție de vârsta de gestație.
• Examinarea cu valve se poate efectua dacă o ecografie recentă arată o placentă normal
situată.
• Atenție la vasa praevia. Semnele includ un traseu CTG anormal - Hemoragia feto-maternă
este sugerată de ritmul sinusoidal pe CTG ("Shark teeth pattern")
7.B.7. Nașterea fătului
• Dacă este suspectată decolarea și CTG-ul este normal se poate lua în calcul nașterea vaginală.
• În caz de placentă praevia, se urmărește prelungirea sarcinii, fiind asigurată starea de bine
maternă.
• Decizia de naștere prematură ar trebui să se facă numai după consultarea cu medicul de
gardă sau șef de secție.
7.C. Hemoragia Postpartum (HPP)

Definiții:
• Pierderea de sânge > 500 ml din tractul genital după naștere
• HPP primară : de la naștere până la 24 de ore postpartum
• HPP secundară: după 24 de ore (cauzele pot fi resturi placentare și/sau infecție)
7.C.1. Cauze de HPP (cei 4T):

• Tonus (de exemplu, atonie uterină): 80%
• Țesut (de exemplu, un fragment placentar restant)
• Trauma (de exemplu, lacerații: vaginale, cervicale, uterine)
• Trombina (de exemplu, CID)
7.C.2. Factori de risc

• Antecedente de HPP sau retenție de placenta (risc de recurență 20-25%)
• Mare multiparitate
• Anemie marcată (Hb < 9g/dl).
• Travaliu prelungit (> 12 ore).
• Sarcina multiplă
• Hemoragie antepartum sau coagulopatie (ex: decolare silențioasă și decesul intrauterin).
• Făt macrosom (> 4 kg).
• Augmentarea travaliului
• Naștere instrumentală sau prin cezariană.
• Polihidramnios.
• Fibrom uterin (mai ales după cezariană).
7.C.3. Profilaxie
• Se montează o linie i.v. odată ce travaliul a debutat.
• Se recoltează sânge pentru HLG, grup și Rh.
• Gestionarea activă a periodului 3 este recomandată pentru gravidele cu risc ridicat de
HPP.
• Se administrează Oxiton 5 lU imediat după nașterea copilului, simultan cu tracțiunea
controlată a cordonului pentru a grăbi delivrența.
• Ergometrina IV 0,2-0,4mg ar trebui să fie la îndemână în cazul în care aceste manevre
eșuează.
• Se ia în considerare perfuzia continuă cu oxitocină 20UI în 500 ml soluție SF,
administrată la debit de 125 ml/h
7.C.4. Conduita în HPP primară (> 500ml)

Reanimarea și oprirea sângerării sunt prioritățile gestionării hemoragiei severe.
Pierderea de sânge estimată de 500-1000 ml (și în absența semnelor clinice de șoc)
Măsuri practice
• Evacuarea vezicii urinare prin cateter urinar a demeure.
• Se determină cauza hemoragiei.
• Se încearcă delivrența placentei (se verifică dacă au apărut semnele de separare).
• Se vor stimula contracțiile uterine
• Se va administra ergometrină 0,2-0,4mg im/iv (Se evita administrarea în cazul mamelor
cu afecțiuni cardiace sau cu hipertensiune) sau oxitocină 5 IU iv.
• Se administrează cea de a doua doză de 0,2mg de ergometrină la interval de cel putin 5
minute.
• Se începe perfuzia cu oxitocină 20 UI în 500 ml soluție salină, lent (se urmărește
echilibrul fluidelor).
• Se aplică compresia bimanuală (abdomino-vaginală) în caz de atonie uterină persistentă.
Atonia uterină
• Dacă este suspectată atonia uterină și sângerarea continuă, se administrează Carbetocin
(Pabal)
• În cazul în care uterul este bine contractat, dar pierderea de sânge continuă, suspectați o
leziune a tractului genital sau resturi placentare.
• Dacă sângerarea continuă, în ciuda administrării perfuziei cu oxitocină și Carbetocin,
atunci poate să fie administrat pe cale intravenoasă Acid Tranexamic 1g. Acidul
tranexamic ar trebui să fie, de asemenea, luat în considerare în cazul în care sângerarea
este suspectată a fi cauzată de traumă.
• Dacă sângerarea continuă – se pregătește pacienta pentru examinare de urgență în sala
de operații sub anestezie.
• Luați în calcul ruptura uterină, inversiunea uterină și embolia cu lichid amniotic
• Procedeele chirurgicale de tamponadă și suturile de compresie sunt mai puțin eficiente în
cazul în care s-a instalat coagulopatia (de obicei, după pierderi de sânge > 2L), prin
urmare este nevoie de examinare rapida sub anestezie și tehnici simple chirurgicale
conservatoare
• Diagrama cu echilibrul fluidelor trebuie completată în cazul tuturor pacientelor cu HPP
7.C.5. Oprirea Sângerării

Cauza cea mai frecventă a HPP primare este atonia uterină. Cu toate acestea examenul clinic
trebuie efectuat pentru a exclude alte cauze precum:
• Resturi intrauterine (placentă, membrane, cheaguri).
• Lacerații cervicale / vaginale sau hematoame.
• Ruptura uterină
• Hematom ligament larg
• Sângerare extra-genitală.
7.C.5.1 Tamponadă (Balon)

Un "test de tamponadă", care a avut o valoare predictivă pozitivă de 87% pentru
gestionarea cu succes a HPP, a fost descris folosind o sonda Sengstaken (Condouset al, 2003). În
cazul în care testul este pozitiv, adică sângerarea s-a oprit prin tamponadă, există o foarte mică
șansă ca pacienta să mai aibă nevoie de o intervenție chirurgicală. Șansa de succes este mai mare
înainte de debutul coagulopatiei sau de tratamentul acesteia.
Se va utiliza fie un cateter Sengstaken-Blakemore esofagian, fie balon hidrostatic urologic
Rusch, fie un balon Bakri. De obicei, un balon cu volum de aproximativ 300 până la 500 ml poate
să fie eficient pentru a exercita presiunea dorită pentru a opri sângerarea de la nivelul
sinusurilor uterine.
În cazul în care măsurile conservatoare nu reușesc să controleze hemoragia, se va lua
decizia de hemostaza chirurgicală, mai bine mai devreme decât mai târziu.

7.C.5.2 Laparotomia / Histerectomia
Se recurge la histerectomie mai bine mai devreme decât mai târziu (mai ales în
cazurile de placentă acreta sau de rupturi uterine). O trusă de histerectomie este disponibilă în
sala de nașteri. O asistentă de sală trebuie să fie chemată de la blocul operator atunci când se
trece la o intervenție chirurgicală majoră.
Decizia de a efectua o histerectomie peripartum ar trebui să fie făcută de medicul primar,
cu excepția unor circumstanțe excepționale (ruptură uterină cu sângerare continuă), în care
procedura poate să fie inițiată de orice medic. Se recomandă ca această decizie să fie discutată cu
un alt coleg de specialitate. Medicii de specialitate sunt încurajați să cheme șeful de secție pentru
a asista în timpul procedurii și a interveni dacă va fi necesar.
La laparotomie se poate recurge la unul din urmatoarele gesturi:
• Suturi de compresiune (vezi mai jos).
• Ligaturarea bilaterală a arterelor uterine.
• Ligaturarea bilaterală a iliacei interne (arterele hipogastrice).
• Histerectomia
7.C.5.3 Suturile de compresie

(Sutura B-Lynch Brace sau Sutura de Compresie Verticală Modificată)
Următoarele etape sunt implicate în aplicarea competentă a tehnicii de suturare B-Lynch (Lynch
și colaboratorii, 1997):
• Pacienta este cateterizată vezical sub anestezie generală. Aceasta este așezată în poziția
Lloyd-Davies (Trendelenburg 30º, cu coapsele depărtate și flectate la 15º) pentru a avea
acces la vagin, în scopul de a evalua controlul hemoragiei, în mod obiectiv, prin tamponare.
• Abdomenul este deschis printr-o incizie Pfannestiel de dimensiuni corespunzătoare sau în
cazul în care pacienta a suferit o operație cezariană după care a sângerat, atunci se foloseste
aceeași incizie.
• După intrarea în abdomen fie se efectuează o incizie segmentară joasă, după disecția vezicii
urinare, fie suturile operației cezariene recente sunt îndepărtate și cavitatea este deschisă.
Cavitatea uterină este evacuată, examinată și tamponată.
• Uterul este exteriorizat și reverificat pentru a identifica orice punct de sângerare. În cazul în
care sângerarea este difuză precum și în cazurile de atonie uterină, de coagulopatie, de
sângerare abundenta din patul placentar, de placentă acreta sau increta, în cazul în care nu
se observă nici un punct de sângerare evident, atunci se încearcă în primul rând compresia
uterina bimanuală pentru a evalua șansa de succes a suturii B-Lynch, sau se aplică tehnica
simplă de sutură prin compresie verticală. Vaginul este tamponat pentru a confirma
controlul adecvat al sângerării.
Dacă sângerarea vaginală este controlată prin compresiunea uterina bimanuala, procedura este
următoarea:
• Se foloseste un ac rotund de 70 mm cu fir resorbabil (vicryl) 1 sau 2 care se trece prin
uter la 3cm de marginea laterală dreaptă, sub tranșa inferioară de histerotomie
segmentara. (Vicryl 0 este o alternativă);
• Firul Vicryl 2 este trecut prin cavitatea uterină pentru a ieși la marginea superioară a
inciziei, 3 cm de aceasta și la aproximativ 4 cm de marginea laterală a uterului (deoarece
uterul se lărgește de jos în sus);
• Firul, acum vizibil, este trecut pe deasupra fundului uterin, pentru a-l comprima, la
aproximativ 3-4 cm de marginea cornuală dreaptă;
• Sutura este trecută posterior vertical pentru a intra în peretele posterior al cavității
uterine la același nivel ca și punctul anterior superior (tranșa superioară de
histerotomie);
• Sutura este strânsă moderat, asistată prin compresie manuală exercitată de către
asistent. Sutura este trecută apoi pe fața posterioară a uterului, orizontal, spre bordul
stâng.
• Sutura este trecută pe fața posterioară a uterului și vertical, deasupra fundului uterin
pentru a coborâ anterior și vertical comprimând fundul pe partea stângă, așa cum s-a
realizat pe partea dreaptă. Acul este trecut în același mod pe partea stângă a transei de
histerotomie, prin cavitatea uterină și lateral, la aproximativ 3cm, sub marginea
inferioară a inciziei de histerotomie pe partea stângă;
• Cele două lungimi de sutură sunt tensionate ferm, progresiv, prin compresie bimanuală,
pentru a minimiza trauma și pentru a realiza comprimarea uterului. În timpul unei astfel
de compresii vaginul este verificat dacă sângerarea este controlată.
• Atunci când este asigurată o bună hemostază și în timp ce uterul este comprimat de către
un asistent cu experiență, chirurgul principal leagă nodul (dublu).
Alte forme de suturi de compresie:

• Se vor folosi două suturi separate de compresie verticale, în loc de una singură, pentru a
crește forța de compresie (vezi: Hayman și colaboratorii, 2002). Evită necesitatea de a
deschide uterul. Două suturi verticale mediale suplimentare pot să fie de ajutor în
asigurarea hemostazei;
• Suturile de compresie groase, complete, verticale sau orizontale, în special pentru
sângerarea din patul placentar în cazurile de placentă praevia în momentul operației
cezariană (vezi: Tamizian și colaboratorii, 2002).
O combinație de mai multe suturi de compresie verticale cu suturi de compresie a segmentului
inferior pot să fie necesare în unele cazuri.
7.C.6. Transfuzia masivă de sânge

• Se vor utiliza manșete de compresie pentru a transfuza rapid sânge pacientelor cu risc de
exsanghinare;
• Dacă nu există disponibil imediat sânge izogrup izoRh, atunci se aplică perfuzia cu soluții
cristaloide sau coloide;
• Două unități de sânge O Rh-negativ trebuie mereu avute în rezerva, pentru a fi imediat
disponibile. Este de preferat să se folosească sânge izogrup izoRh când este disponibil. NU
TREBUIE SĂ FIE FOLOSIT în cazul pacientelor cunoscute că au anticorpi atipici grupei
sanguine, alții decât anti-C, D sau E;

• Sângele trebuie să fie administrat prin intermediul unui echipament de încălzire a
sângelui, dar filtrarea nu este, de obicei, necesară și poate să întârzie transfuzia;
• Este important să se mențină numărul de trombocite peste 50x109/l prin perfuzarea
concentratelor de trombocite, atunci când este indicat. Crioprecipitatul poate să fie, de
asemenea, necesar în cazul în care pacienta dezvoltă coagulare intravasculară diseminată
(CID) și fibrinogenul scade la mai puțin de 1 g/dl (10g/l);
• Riscurile potențiale ale transfuziei masive de sânge includ: hipokaliemia (mai rar
hiperpotasemia), hipotermia, hipocalcemia (rar), acidoza și anomaliile de coagulare. Se
vor monitoriza ureea și electroliții, coagulograma, HLG, Ca2+, ECG, pH arterial;
• Administrarea suplimentară de calciu este rareori necesară și numai în cazul în care
există dovezi de hipocalcemie. Clorura de calciu 10% este de preferat in locul
gluconatului de calciu. Nu trebuie administrată prin intermediul liniei venoase;
• Toate pacientele cu hemoragie prelungită sau masivă necesită o monitorizare atentă: a
pulsului, a tensiunii arteriale, a frecvenței respiratorii, a gazelor din sânge, a echilibrului
acido-bazic și a înregistrării cu acuratețe a tuturor intrărilor și ieșirilor de fluid, precum și
îngrijire continuă. Se va lua în considerare transferul urgent către unitatea de terapie
intensivă.
7.C.7. HPP Secundară

HPP secundară este, de obicei, cauzată de resturile placentare reținute intracavitar și/sau
de infecție. Diagnosticul este unul clinic, ecografiile nu sunt, de obicei, de ajutor. Se informează
medicul de specialitate în cazul în care are loc HPP secundară unei operații cezariane.
• Dacă sângerarea este abundentă sau uterul este voluminos și slab retractat, cu colul
uterin deschis, atunci este indicată evacuarea resturilor prin aspirație. Evacuarea uterului
postpartum poate să fie dificilă și periculoasă și ar trebui să fie efectuată sau
supravegheată de către medicul de gardă;
• Procedura trebuie să fie însoțită de administrare de antibiotice pe cale intravenoasă (IV)
(doză unică de 1,5g cefuroximă intravenos (IV) plus 500mg metronidazol intravenos
(IV));
• Administrarea antibioticului trebuie să fie începută cât mai devreme posibil, pre-
operator sau intra-operator.
7.D. Complicațiile placentare

7.D.1. Placentă incompletă
Placenta trebuie sa fie verificată de rutină de către moașă. În cazul în care un fragment de
placentă lipsește:
• Moașa responsabilă și medicul de gardă trebuie să fie informați;
• Placenta trebuie să fie păstrată pentru inspecție;
• O linie IV trebuie montată;
• Determinare grup sanguin și Rh;
• Controlul cavității uterine se face sub anestezie.
Dacă există vreun dubiu cu privire la integritatea placentei și/sau a membranelor, acest lucru ar
trebui să fie clar documentat în foaia de observație și comunicate către medicul de gardă.
7.D.2. Retenția placentară*

Aceasta este cauzată de obicei de lipsa de separare a placentei. Riscul principal este HPP.
În cazul în care a fost utilizat un ocitocic, placenta este considerată a fi retenționată dacă
delivrența nu s-a produs după 30 de minute. În această situație:
• Se va monta cateter urinar;
• Tracțiunea controlată a cordonului ar trebui să fie încercată din nou;
• Se montează linia IV (prin canulă 14G/16G) și se recoltează probe de sânge pentru
hemoleucogramă completă;
• Dacă sângerarea este abundentă, se va administra ergometrină și perfuzie cu oxitocină și
se va pregăti extracția manuală a placentei;
• Suspectați întotdeaua aderența anormală a placentei mai ales în caz de cicatrici uterine
existente sau placente încarcerate în antecedente.
* 2 unități de sânge (concentrat eritrocitar) ar trebui să fie pregatite în cazul pacientelor cu
retenție de placentă, care au pierdut >500 ml de sânge în timpul nașterii și/sau continuă să
sângereze la un debit de >50 ml/minut.
7.D.3. Extracția manuală a placentei

Aceasta trebuie să se efectueze cu analgezie corespunzatoare iar locul extracției este
decis de medicul de garda - sala de operații sau sala de travaliu.
Extracția manuală este o procedură de urgență, chiar și atunci când nu există nici o sângerare
activă deoarece decolarea parțială și HPP pot să apară în orice moment. Ar trebui să fie efectuată
în decurs de 1 oră de la naștere.
De reținut:
• Ergometrină în timpul evacuării uterului.
• Ser anti-D, în caz de Rh negativ.
• Antibiotice în scop profilactic (doză unică de 1,5g cefuroxină IV plus metronidazol 500mg
IV).
7.G. Histerectomia
• Histerectomia este, de obicei, ultima metodă în tratamentul hemoragiei obstetricale.
Intârzierea în aceste cazuri poate să crească riscul. Viața pacientei poate să fie salvată
prin histerectomia efectuata la timp, deși nici astfel nu este garantat succesul
• Atunci când se efectuează histerectomia, arterele uterine trebuie să fie clampate cât mai
devreme posibil, în cadrul procedurii. Histerectomia subtotală poate să fie la fel de eficace
precum cea totală, chiar mai rapidă și mai sigură. În unele cazuri, poate să fie timp pentru
ligaturarea arterelor iliace interne;
• Momentul realizării histerectomiei este decizia medicului luată pe loc. Când se ia această
decizie, poate fi de ajutor să se țină cont ca cel mai scurt timp de la naștere până la deces,
dupa ultimele date raportate, a fost de 3 ore cu o concentrație de hemoglobină de 3,4g/dl.
7.H. Aderenta anormala a placentei

7.H.1. Definiție și incidență
Echipa multidisciplinară care furnizează servicii de îngrijire medicală complexă în aceste
situații implică medici obstetricieni, moașe cu experiență, medici anesteziști, echipa de
hematologie, neonatologi.
• Placenta Acreta - Țesutul placentar invadează miometrul superficial ("jumătatea
internă");
• Placenta Increta - Țesutul placentar invadează miometrul în profunzime ("jumătatea
externă");
• Placenta Percreta - Țesutul placentar perforează seroasa uterină (și poate să invadeze
organele din jur, cum ar fi vezica urinară sau ligamentul larg).
Incidența: 1: 533 nașteri (a crescut de la 1: 2000 în ultimii 10 ani).
7.H.2. Factorii de risc

Orice situație care a cauzat leziuni ale deciduei bazale, incluzând istoric de:
• Cezariană
• Miomectomie
• Curetaj uterin
• Endometrită

7.H.3. Diagnostic
Placenta cu aderență anormală trebuie suspectată la gravidele care prezintă istoricul
menționat mai sus, mai ales în cazul în care implantarea placentei este anterioară și joasă, în
cazul unei gravide cu cezariană în antecedente.
Diagnosticul este confirmat prin ecografie în timpul sarcinii, care demonstrează următoarele
caracteristici:
• Prezența lacunelor mari în compoziția placentei
• Pierderea zonei hipoecogenice de distincție miometriala retroplacentară
• Subțierea miometriului subiacent placentei (<1 mm)
• "Semnul Dash" - pierderea continuității peretelui posterior al vezicii urinare, sugerând
invazia vezicii urinare.
Doppler color
Poate să evidențieze fluxul turbulent caracteristic la nivelul lacunelor placentare.
Rolul IRM
Nu există nici o dovadă științifică care să sugereze că IRM-ul este superior ecografiei Doppler.
Prin urmare, IRM nu este recomandat de obicei.
Cu toate acestea, IRM este recomandat gravidelor care sunt suspectate de placenta percreta
posterioară (prezența capului fetal poate să obstrucționeze vizualizarea ultrasonografica) sau de
extensie laterală în ligamentului larg.
7.H.4. Conduită
Conservator (Abandonarea intenționată a placentei)
Chirurgie conservatoare – ”Procedura Triplu P", care implică:
• localizarea placentară peri-operator și extragerea fătului prin histerotomie
deasupra marginii placentare superioare
• devascularizare pelvină
• non-delivrenta placentară cu excizia miometriului care constituie baza placentei (în
masă cu placenta)
Chirurgie Radicală - Histerectomia peripartum cu sau fără rezecție vezicală și
reconstrucție sau rezectie ureterală și implantare (cu ajutorul unui urolog)
7.H.5. Monitorizare în caz de conduită conservatoare
Preoperator
• Beta –hCG seric (pentru determinarea nivelului de bază)
• HLG
• Verificarea consimțământului, care include: riscurile de infecție, sepsisul grav, HPP
secundară și posibilitatea de CID și histerectomie
Perioperator
• Ecografie transabdominală pentru a delimita marginea superioară a placentei
• Asigurați sânge compatibil în sala de operație (3 unitati de concentrat eritrocitar)
Intraoperator
Incizia abdominală mediană sau incizia supra-pubiană 'Turner Warrick' la nivelul tecii drepților,
în funcție de rezultatele examinării ecografice.
• Se evită incizia transplacentară și se recomandă incizia fundică a uterului
• Se clampează, secționează și ligaturează cordonul ombilical la 3 cm de inserția placentară
• Se deschide canalul cervical dacă este posibil (nu se încercă acest lucru în placenta
praevia centrală) pentru a permite drenarea materialului placentar necrozat ce se va
forma în săptămânile următoare.

Îngrijirea postoperatorie
Se continuă administrarea intravenoasa a antibioticelor (Augmentin 1,2 g i.v la 8 ore și
metronidazol 500 mg i.v. la 8 ore), timp de 24 ore și apoi pe cale orală timp de 7 zile.
Se repetă β-hCG seric și HLG în zilele 7 și 14.
În ziua 7, pacienta poate să fie externată dacă: HLG este normală, nu există semne de infecție sau
de sângerare vaginală abundenta, cu îndrumarea de a reveni în clinică dacă apar:
• Simptome de infecție (secreție vaginală modificată, dureri abdominale, febră sau
frisoane);
• Temperatura (> 38º C) prin automonitorizare de două ori pe zi;
• Sângerări vaginale excesive;
• Orice alte simptome.
Monitorizare
Va cuprinde ecografia transvaginală pentru a evalua resorbția placentei. Frecvența monitorizării
va depinde de circumstanțele clinice individuale. Resorbția totală poate să dureze până la 16 - 20
de săptămâni.
Pacienta va fi informata că în cazul unor complicații infecțioase sau hemoragice se va recurge la
terapia energică a infecției și la histerectomia de hemostază.

CAPITOLUL 8. URGENȚE OBSTETRICALE ..............................................................................................85
8.1. Distocia de umeri .............................................................................................................................................. 85
8.1.1. Factori de risc: ............................................................................................................................................................. 86
8.1.2. Morbiditate și mortalitate ...................................................................................................................................... 86
8.1.3. Prevenție ....................................................................................................................................................................... 86
8.1.4. Conduită ......................................................................................................................................................................... 86
8.1.5. Alte manevre ................................................................................................................................................................ 87
8.1.6. Ingrijirea neonatală................................................................................................................................................... 87
8.1.7. Algoritm de conduita în distocia de umeri ...................................................................................................... 88
8.2. Prolabarea de cordon ..................................................................................................................................... 89
8.2.1. Definiție.......................................................................................................................................................................... 89
8.2.2. Factori de risc .............................................................................................................................................................. 89
8.2.3. Diagnostic...................................................................................................................................................................... 89
8.2.4. Conduită ......................................................................................................................................................................... 89
8.3. Inversiunea uterină ......................................................................................................................................... 90
8.4. Ruptura uterină................................................................................................................................................. 90
8.5. Colapsul matern ................................................................................................................................................ 91
8.5.1. Definiție.......................................................................................................................................................................... 91
8.5.2. Cauze ............................................................................................................................................................................... 91
8.5.2.1 Cauze asociate sarcinii ............................................................................................................................................................91
8.5.2.2 Cauze neasociate sarcinii .......................................................................................................................................................91
8.5.2.3 Cauze reversibile de stop cardiac la adult ......................................................................................................................91
8.5.3. Conduita ......................................................................................................................................................................... 92
8.5.4. Cauze specifice de șoc .............................................................................................................................................. 92
8.5.4.1. Embolia cu lichid amniotic ...................................................................................................................................................92
8.5.4.2 Anafilaxia .......................................................................................................................................................................................93
8.5.4.3 Aspiratia bronhopulmonara .................................................................................................................................................93
8.5.4.4 Șocul septic ...................................................................................................................................................................................93
8.5.4.5 Șocul cardiogenic .......................................................................................................................................................................93
8.5.4.6 Șocul de cauză endocrină .......................................................................................................................................................94
8.5.4.7 Hemoragii intracerebrale.......................................................................................................................................................94
8.5.5. Stopul cardiac .............................................................................................................................................................. 94
8.5.5.1 Elemente relevante în resuscitarea gravidei: ...............................................................................................................94
8.5.5.2 Conduita .........................................................................................................................................................................................94
CAPITOLUL 8. URGENȚE OBSTETRICALE
8.1. Distocia de umeri

Distocia de umeri este o urgență obstetricală care necesită o conduită promptă și
eficientă. Incidența distociei de umeri este de 0.7% din totalul nașterilor vaginale. Distocia de
umeri apare atunci când se naște capul fetal, iar umerii nu se degajează spontan sau la tracțiunea
ușoară a capului. O altă definiție ar fi aceea a necesității manevrelor auxiliare pentru degajarea
umerilor fetali. De obicei umărul anterior este blocat în spatele simfizei pubiene, dar în cazuri
severe ambii umeri pot fi blocați.
În timpul nașterii, în mod normal diametrul biacromial fetal rămâne într-un plan oblic
după rotația externă a capului. Astfel, umărul anterior fetal alunecă sub simfiza pubiană maternă
spontan, simultan cu o contracție sau simultan cu tracțiunea posterioară a craniului fetal. Dacă
umărul anterior se așează în diametrul an tero-posterior al pelvisului, acesta se poate bloca
deasupra și în spatele simfizei pubiene, conducând la distocie de umeri.
Deși numeroși factori de risc sunt asociați cu distocia de umeri, nu există posibilitatea de
prevenție; 50% din cazuri apar la paciente fără factori de risc.

8.1.1. Factori de risc:
Antepartum:
• Macrosomia fetală
• Diabetul zaharat matern
• Sarcini depășite cronologic
• Distocia de umeri la sarcini anterioare – poate crește riscul de 10 ori
• Obezitatea maternă
• Creștere excesivă în greutate a mamei
Intrapartum:
• Prelungirea/ lipsa progresiunii periodului 1 al travaliului
• Prelungirea/ lipsa progresiunii periodului 2 al travaliului
• Naștere vaginală instrumentală cu craniul aflat la strâmtoarea medie
• Augmentarea travaliului
Aproximativ 50% dintre cazurile de distocie de umeri apar la nou nascuți care cântaresc sub
4000g și peste 70% dintre cazuri apar la paciente cu un travaliu normal.
8.1.2. Morbiditate și mortalitate

Maternă:
• Lacerații perineale de gradul III și IV
• Hemoragie postpartum
• Diastaza simfizei pubiene
• Ruptură uterină sau histerectomie
Fetală:
• Leziune de plex brahial la 5-15% dintre nou născuți
• Fractură de claviculă (15%) sau de humerus (<1%)
• Hipoxie fetală: odată ce craniul fetal este expulzat, pH-ul fetal scade cu 0.04/minut până
la naștere. În cazul unui făt viabil, pH-ul ar scădea de la o valoare normală de 7.25 la 6.97
în 7 minute. Resuscitarea acestor copii devine din ce în ce mai dificilă pe masură ce
timpul trece.
• Moarte fetală
8.1.3. Prevenție
În cazurile în care există factori de risc pentru distocia de umeri, pacienta și familia
acesteia trebuie informate cu privire la o potențială naștere dificilă; pacienta trebuie informată
cu privire la poziția pe care trebuie să o adopte în caz de distocie de umeri (manevra
McRoberts).
S-a sugerat că “nașterea continuă” până când umărul anterior este vizibil sau manevra
“cap și umăr” pot ajuta pacientele care prezintă factori de risc. Acest lucru se realizează prin
continuarea nașterii capului până când umărul anterior este vizibil.
8.1.4. Conduită
Distocia de umeri devine evidentă atunci când craniul fetal apare la vulvă și se retrage –
semnul “gât de broască țestoasă”. Presiunea exercitată la nivelul fundului uterin sau tracțiunea
excesivă asupra capului fetal trebuie evitate deoarece pot cauza leziuni suplimentare și
prelungesc perioada de timp până la aplicarea manevrelor necesare în astfel de situații.
Manevra McRoberts: de primă linie. Spatele pacientei va fi coborât patul fiind
orizontalizat. Genunchii și șoldurile materne se flectează și se abductă, coapsele ajungând la
nivelul abdomenul matern. Se tentează nașterea în această poziție prin tracțiune în ax
obstetrical pentru 30-60 secunde.
La manevra McRoberts se poate asocia presiune suprapubiană. Un ajutor aplică
presiune suprapubiană dinspre partea posterioară a umărului anterior pentru 30-60 secunde.
Presiunea trebuie aplicată continuu inițial, apoi se poate utiliza o mișcare de balansoar. Manevra
McRoberts asociată cu tracțiune și presiune suprapubiană rezolvă până la 90% dintre cazurile
de distocie de umeri. Dacă aceste manevre eșuează, se recurge la manevre interne sau la poziția
“în patru labe”.
Manevrele interne includ: manevra Rubin, Wood Screw, urmată de Wood Screw inversat
și extracția umărului posterior. Manevrele se pot aplica într-o ordine aleatorie. Epiziotomia
poate fi necesară/ prelungită pentru a asigura un acces mai bun la nivel pelvin, deși ea singură
nu rezolvă distocia.
• Manevra Rubin: se introduc degetele în spatele umărului anterior fetal și se împinge
umărul către toracele fetal. Astfel diametrul biacromial este redus prin adducția
umărului anterior fetal. Odată cu manevra Rubin se poate continua și manevra
McRoberts.
• Manevra Wood Screw: Doua degete ale medicului sunt așezate în fața umărului
posterior fetal, iar umărul este rotat 180°. Astfel umărul posterior este adus sub arcul
pubian, iar cel anterior devine posterior.
• Manevra Wood Screw inversata: degetele medicului sunt așezate în fața umărului
anterior, iar scopul este acela de a rota fătul în sens invers manevrei Wood Screw
precedente.
• Extracția umărului posterior: medicul introduce mâna în concavitatea sacrată,
urmărește humerusul fetal până la cot, flectează cotul, prinde plica cotului trăgând
brațul spre toracele fetal. Odată ce umărul posterior este născut, umărul anterior este
de obicei accesibil. Dacă tot nu devine accesibil, umărul anterior este adus spre
posterior prin rotația corpului fetal cu 180°, devenind accesibil în concavitatea
sacrată.
Poziția “în patru labe”: pacienta poate fi întoarsă în poziția “patru labe” mărindu-se diametrele
bazinului osos cu 10, respectiv 20 mm. În acestă poziție, umărul posterior este născut primul cu
ajutorul gravitației.
8.1.5. Alte manevre

• Manevra Zavanelli: craniul fetal este readus la poziția occipito-pubiana, flectat și împins
înapoi în canalul de naștere, apoi extras prin operație cezariană. Tocoliza poate fi necesară.
Manevra nu se mai efectuează în cazul clampării sau tăierii cordonului ombilical.
• “Salvare transabdominala”: se efectuează cezariană cu împingerea umărului anterior în
diametrul oblic, astfel se obține spațiu suficient pentru nașterea vaginală a umărului
posterior sau fătul este rotat transabdominal asemenea manevrei Wood Screw și născut
vaginal.
• Fractura deliberată de claviculă: este o manevră dificil de realizat la un făt la termen și
există riscul lezării vaselor subclaviculare. Este o metodă rezervată feților muribunzi sau
malformați. Se poate folosi bisturiu sau foarfec drept.
• Simfiziotomie: ar trebui utilizată dacă toate celelalte manevre au eșuat, iar cezariana nu este
posibilă.
Există un risc semnificativ de hemoragie postpartum (11%) și de traume perineale severe (4%
risc de lacerație de gradul III sau IV).
Este necesară o discuție cu pacienta și partenerul acesteia cu privire la circumstanțele în care s-
a produs nașterea.
8.1.6. Ingrijirea neonatală

Orice suspiciune sau diagnostic de leziune de plex brahial sau altă leziune la nivelul
umărului sau membrului superior, trebuie raportate neonatologului. Neonatologul trebuie să
efectueze o radiografie și să trimită copilul la fizioterapeutul pediatric.

8.1.7. Algoritm de conduita în distocia de umeri
Se solicită ajutor
Moașa cu experienta, a doua Se descurajează împinsul
moașă, obstetrician Gravida sta întinsă, cu fesele
experimentat, anestezist, la marginea patului
echipa neonatală
Manevra McRoberts Se informează urgent

medicul obstetrician și
anestezist de gardă
Presiune suprapubiană
(tracțiune axială)
Se ia în considerare epiziotomia
(dacă va facilita efectuarea manevrelor interne)
Se folosesc oricare dintre

manevre, inițial în
funcție de circumstanțe
și experiență
Nașterea umărului Manevre interne
posterior rotaționale
Dacă toate manevrele eșuează, se ia în

considerare
Poziția „în patru labe” sau
Se repetă cele de mai sus
Se ia în considerare fractura de
claviculă, manevra Zavanelli sau
simfiziotomia

8.2. Prolabarea de cordon
8.2.1. Definiție
Prolabarea de cordon apare atunci când cordonul ombilical coboară în fața prezentației, după
ruperea membranelor. Este o urgență obstetricală care necesită rezolvare imediată. Incidența
prolabării de cordon este de 0.6%.
8.2.2. Factori de risc

Prezentație sus situată:
• Multiparitate
• Poziție/prezentație distocică
• Polihidramnios
• Sarcina gemelară/prezentația pelviană
• Prematuritatea
In prezența factorilor de risc, posibilitatea prolabării de cordon trebuie anticipată.
8.2.3. Diagnostic
• Cordonul ombilical poate fi văzut la vulvă sau simțit în interiorul vaginului.
• Atunci când se rup membranele, trebuie ascultate bătăile cordului fetal și efectuarea tușeului
vaginal este necesara pentru a exclude prolabarea de cordon.
• Dacă există anomalii ale bătăilor cardiace fetale, în special după ruperea artificială a
membranelor, fără o cauză evidentă.
8.2.4. Conduită
• Degetele examinatorului trebuie menținute intravaginal chiar și în timpul tranferului spre
sala de operație. Prezentația trebuie ridicată pentru a elibera presiunea exercitată de aceasta
asupra codonului. Se evită manipularea cordonului, cu excepția situației când acesta este în
afara vulvei, caz în care trebuie introdus în vagin sau acoperit cu un câmp moale, steril și
umed.
• Mama trebuie poziționată pe partea stângă, cu șoldul și genunchiul drept flectate, iar cu
șoldul și membrul inferior stâng întinse (poziția Sims; se pot introduce 2 perne sub șoldul
stâng pentru a ridica fesele) sau în poziția genu-pectorală.
• Decizia asupra modalității de naștere trebuie luată imediat. Aceasta depinde de:
• Vârsta gestațională (cezariana nu ar trebui efectuată la sarcini sub 24 săptămâni)
• Dilatație
• Dacă la evaluările ecografice s-au vizualizat anomalii fetale severe, cezariana nu este
recomandată
• Pregătirea pentru cezariană de urgență:
• Degetele trebuie menținute intravaginal
• Prezentația trebuie ridicată pentru a nu exercita presiune asupra cordonului
• Pacienta trebuie menținută în poziția Sims
• Monitorizarea continuă a bătăilor cordului fetal și/sau a pulsațiilor cordonului.
Medicul trebuie informat de orice schimbare apărută în ritmul cardiac fetal
• Deși, de obicei cezariana de urgență este necesară, dacă traseul CTG este normal, se
poate efectua anestezie regională într-un mod adecvat și nu anestezie generală; toate
acestea în condițiile monitorizării continue, cu traseu CTG normal și cu eliberarea
presiunii asupra cordonului.
• Prolabarea de cordon în periodul 2
• Dacă nașterea se poate produce ușor pe cale vaginală, se poate utiliza forceps/ventuză
pentru a grăbi nașterea. Dacă nașterea vaginală nu este posibilă (prezentație sus
situată) sau nu se poate produce în siguranță, atunci trebuie efectuată cezariană de
urgență.
• Prolabarea de cordon în orice stadiu al nașterii, necesită pregătire pentru resuscitare
neonatală, echipament și personal pregatit pentru a primi un nou-născut posibil
compromis. După naștere, se prelevează probe din cordonul ombilical pentru
determinarea pH-ului (în caz de scor Apgar < 5)
8.3. Inversiunea uterină

Este o complicație rară, acută și potențial letală care apare în periodul 3, care poate duce la șoc
vaso-vagal și hemoragie postpartum severă.
• Nu se încearcă extragerea placentei dacă aceasta este încă atașată de uter;
• Se inițiază perfuzarea de SF, se prind 2 linii venoase și moașele pregătesc sala de
operație;
• Se pregătesc cel puțin 4 unități de sânge și se transfuzează în funcție de gravitatea
hemoragiei;
• Se încearcă repoziționarea manuală a uterului cât mai repede posibil și scoaterea
placentei;
• Pacienta necesită anestezie generală, cu excepția situației când beneficiază deja de
anestezie epidurală;
• Un cateter cu balon de 500 ml poate fi introdus intravaginal;
• Mâna medicului poate fi folosită pentru a sigila introitul vaginal, ceea ce ajută la
creștrea presiunii odata cu infuzia de fluide;
• Se administrează serii de ser fiziologic în pungi de 1 litru plasate la 1 metru deasupra
capului pacientei;
• După plasarea uterului în poziție normală, se explorează manual cavitatea uterina,
sub profilaxie antibiotica;
• După reducerea uterului, se administrează Ergometrină 0.2-0.4mg iv și perfuzie cu
oxitocină 20 UI în 500 ml SF timp de 4 ore;
• Se verifică colul și vaginul pentru a nu exista lacerații.
Gynipral 1 f în perfuzie cu SF poate facilita reducerea uterului. Nitroglicerina sublingual
poate fi de asemenea de ajutor.
Se administrează antibiotic: Cefuroxim 1.5 g și Metronidazol 500 mg IV doză unică sau

Clindamicină 900 mg IV doză unică dacă există alergii la Penicilină.
8.4. Ruptura uterină

Semne/simptome de dehiscență/ruptură de cicatrice uterină:
• Sângerare vaginală
• Traseu CTG anormal
• Durere pelviabdominală severă
• Instabilitate cardiovasculară (tahicardie, hipotensiune)
• Activitate uterină diminuată
• Hematurie
• Lipsa progresiunii dilatației
Dacă se suspectează ruptura uterină, conduita este asemănătoare unei urgențe obstetricale
(ABC) – verificarea permeabilității căilor respiratorii, respirație, circulație.
• Se solicită de urgență medicul obstetrician și anestezist
• Se administrează fluide IV
• Se administrează oxigen
• Se pregătesc 4 unități de sânge
• Se fac pregătiri pentru laparotomie de urgență

8.5. Colapsul matern
Colapsul matern este o situație amenințătoare de viată care poate avea o multitudine de cauze.
Prognosticul matern și fetal depind de promptitudinea cu care se acționează și de tratamentul
cauzei colapsului.
8.5.1. Definiție
Apariția unei patologii acute care afectează sistemul cardiorespirator și/sau sistemul nervos
determinând pierderea conștienței, în orice moment al sarcinii și până la 6 săptâmani
postpartum.
8.5.2. Cauze
Există diferite cauze potențiale de șoc matern, frecvența și conduita acestor situații depinzând
de momentul apariției: antenatal sau postnatal. Colapsul matern poate apărea subit deși pot
exista factori de risc în istoricul medical al pacientei și semne care preced șocul.
8.5.2.1 Cauze asociate sarcinii

• Hemoragia ante- și postpartum, ruptura de arteră splenică, ruptura hepatică, pierderi de
sânge oculte (torace, abdomen, pelvis, oase lungi)
• Eclampsie
• Sepsis
• Embolia cu lichid amniotic
• Embolia pulmonară
• Hemoragia intracerebrală – secundară hipertensiunii arteriale necontrolate
• Medicamente: sulfat de magneziu, anestezice locale
8.5.2.2 Cauze neasociate sarcinii

• Anafilaxia
• Disecția de aortă
• Cauze cardiace: aritmie, infarct miocardic, cardiomiopatie
• Hipoglicemia și alte dezechilibre electrolitice
• Droguri ilicite
• Trauma: determină obstrucția căilor aeriene, pneumotorax în tensiune, tamponada
cardiacă
• Sepsis de cauză nongenitală
8.5.2.3 Cauze reversibile de stop cardiac la adult

• Hemoragie
• Hipoxie
• Hipotermie
• Hipo/hiperkaliemie
• Toxine
• Trombembolism
• Tamponada cardiacă
• Pneumotorax în tensiune
Hipovolemia: hemoragia (obstetricală/de altă cauză) sau hipovolemia relativă în blocul spinal;
șocul septic sau neurogenic
Hipoxia: pacientele gravide devin hipoxice mult mai rapid
Hipo/hiperkaliemia sau alte dezechilibre electrolitice: puțin probabil
Hipotermia: puțin probabil
Trombembolism: embolie cu lichid amniotic, embolie pulmonară, embolie gazoasă, infarct
miocardic
Toxice: anestezice locale, magneziu, altele
Pneumotorax în tensiune: după traumatism sau tentative de suicid
Tamponada cardiacă: după traumatism sau tentative de suicid
Eclampsie sau pre-eclampsie: include hemoragia intracerebrală
8.5.3. Conduita
• Se solicită urgent ajutor
• Se evaluează situația, se verifică permeabilitatea căilor aeriene, respirația și circulația
• Se încep manevrele de resuscitare
• Se poziționează gravida în decubit lateral stâng
• Se administrează oxigen pe mască cu debit mare
• Se atașează monitor pentru EKG și TA
• Se prind linii venoase și se inițiază perfuzarea cu soluție SF
• Se recoltează sânge pentru hemoleucogramă, grup sangvin și Rh, coagulogramă, uree,
electroliți, glicemie
• Se solicită de urgență medicul obstetrician și anestezist
• Se stabilește cauza și se inițiază tratamentul
• Dacă pacienta nu a născut, iar resuscitarea cardiopulmonară este efectuată de mai mult
de 5 minute, se ia în considerare operația cezariană pentru a crește șansele de succes ale
resuscitării materne
• Se solicită echipă multidisciplinară: medic internist, hematolog, cardiolog, neurolog
8.5.4. Cauze specifice de șoc
8.5.4.1. Embolia cu lichid amniotic

Embolia cu lichid amniotic este o cauză principală de mortalitate maternă. Incidența
variază între 1:8000 și 1:80000 de sarcini. Mortalitatea determinată de embolia cu lichid
amniotic variază de asemenea, de la 16% la 86%. Mortalitatea fetală este de aproximativ 40%.
Se asociază cu vârsta maternă crescută, multiparitate, inducția sau augmentarea
travaliului cu prostaglandine sau oxitocină.
Embolia cu lichid amniotic determină colaps peripartum asociat cu șoc, dificultăți de
respirație și cianoză. Poate apărea hemoragie postpartum severă, fiind determinată de
coagularea intravasculară diseminată.
Tratamentul este unul suportiv, cu administrare de factori de coagualare, trombocite și
sânge pentru a restabili volumul circulator.
Factori predispozanți:
Trimestrul I:
• Curetaj aspirativ
• Curetaj agresiv
Trimestrul II:
• Histerotomie
• Traumatism abdominal
• Ruptură uterină
• Vârsta
• Dezlipire de placentă
• Hipertonie uterină, mai ales dacă membranele sunt intacte
• Multiparitate
Semne/simptome (de obicei debutul este brusc, fără semne sau simptome premergătoare):
• Colaps cardiovascular/ stop cardiac
• Hipotensiune
• Hipoxie/cianoză
• Sângerare/coagulopatie
• Convulsii (10-20%)
• Atonie uterină
• Tahicardie
• Durere toracică
• Dispnee
• Tahipnee
• Tuse
• Hemoptizie
Conduita
• Se inițiază resuscitarea. Se menține poziția în decubit lateral stâng 30°
• Administrare de oxigen (8l/min pe mască facială)
• Se inseră 2 branule
• Recoltare de sânge pentru HLG, coagulogramă, uree și electroliți, urați, probe hepatice și
pregătirea a 6 unități de sânge
• Se administrează Gelofusin și soluție SF IV pentru susținerea funcției circulatorii
• Se informează Institutul de Hematologie asupra necesității de sânge, plasmă proaspătă
congelată, crioprecipitat, trombocite pentru tratamentul coagulării intravasculare
diseminate
Supraviețuitoarele evenimentului inițial necesită îngrijire la terapie intensivă, suport ventilator,
folosirea medicației inotrope (dobutamină, adrenalină) și vasodilatatoare pulmonare
(nitroglicerină).
Instabilitatea hemodinamică poate fi controlată mai eficient printr-un cateter arterial la nivelul
arterei pulmonare.
Cateterizarea arterei pulmonare facilitează recoltarea de sânge pentru a căuta celule scuamoase
fetale. Acestea se pot găsi, de asemenea, în spută (pentru confirmarea diagnosticului).
Administrarea de fluide în exces poate înrăutății insuficiența cardiacă.
Atunci când terapia convențională nu este eficientă, se pot folosi următoarele:
• Indometacin sau aspirină administrate IV sau de preferat în artera pulmonară
• Nebulizare cu alcool 30%
• Oxigenare extracorporeală
8.5.4.2 Anafilaxia
Anafilaxia se asociază cu anestezia epidurală, antibiotice, substituenți plasmatici. Conduita:
administrare de adrenalină 0.5 ml 1:1000 IM și hidrocortizon 100 mg IV.
8.5.4.3 Aspiratia bronhopulmonara

Aspirația poate apărea după anestezia generală sau dacă pacientul varsă. Semne: neliniște,
cianoză, bronhospasm.
8.5.4.4 Șocul septic

Se poate asocia cu ruperea prematură a membranelor sau acesta poate apărea postpartum.
Semne: tahicardie cu hipotensiune, febră.
8.5.4.5 Șocul cardiogenic

Poate fi secundar unei boli cardiace ischemice, congenitale sau reumatice. Semne: dispnee,
durere precordială.
Conduita: ortostatism, oxigen pe mască, furosemid 40mg IV, morfină 5 mg IM.

8.5.4.6 Șocul de cauză endocrină
Șocul la un diabetic poate fi cauzat de hipo sau hiperglicemie. Insuficiența glandei suprarenale
poate determina șoc dacă nu există o acoperire adecvată cu steroizi.
8.5.4.7 Hemoragii intracerebrale
Hemoragia subarahnoidiană. Șocul poate fi precedat de o durere occipitală intensă, cu

instalare bruscă. Se pot asocia: vărsatură, redoare de ceafă, pierderea/degradarea conștienței.
Pot apărea semnele neurologice ca edemul papilar sau semne de focar. Se efectuează tomografia
computerizată (CT).
Hemoragia intracerebrală sau infarctul cerebral. Hemoragia intracerebrală poate apărea
în caz de preeclampsie/eclampsie și în cele mai dese cazuri apare postpartum. Hemoragiile care
se asociază cu malformații vasculare pot apărea antenatal. Cele mai multe accidente vasculare
ischemice asociate cu sarcina se petrec în teritoriul arterei cerebrale medii și a arterei carotide și
apar în prima săptamână postpartum. Se efectuează CT.
Tromboza intracerebrală. Apare de obicei postpartum și se asociază cu cefalee, vărsături,
convulsii, fotofobie, alterarea conștienței și semne de presiune intracerebrală crescută. Între 30-
60% dintre paciente prezintă semne de focar, cum ar fi hemipareza (tranzitorie). Se poate asocia
febră și leucocitoză. Necesită efectuarea de CT, angiografie venoasă, IRM și screening pentru
trombofilie.
8.5.5. Stopul cardiac
8.5.5.1 Elemente relevante în resuscitarea gravidei:

• Doi pacienți - mama si fătul
• Evacuare gastrică lentă
• Compresie aorto-cavă
• Consum crescut de oxigen
• Capacitate reziduală funcțională redusă
• Dentiția, mărimea sânilor și edemul pot face mai dificilă menținerea deschisă a căilor
aeriene și intubarea
• Aritmia se tratează conform protocolului. Se evită folosirea de lidocaină dacă s-a utilizat
bupivacaină la anestezia epidurală
• Complianța toracică redusă în timpul ventilației
• Dacă stopul cardiac se datorează toxicității bupivacainei, este nevoie de resuscitare
prelugită
8.5.5.2 Conduita
• Se încep manevrele de resuscitare
• Se evită compresia aorto-cavă
• Se solicită echipa medicală, echipamentul și medicația necesară pentru resuscitarea
avansată
• Se solicita medicul obstetrician și anestezist
• Se extrage fătul prin operație cezariană dacă gravida nu răspunde la manevrele de
resusucitare în 5 minute; se continuă manevrele de resuscitare în timpul și după naștere.

CAPITOLUL 9. NAȘTEREA ȘI TRAVALIUL PREMATUR ......................................................................95
9.1. Criterii de diagnostic ....................................................................................................................................... 95
9.2. Conduita ............................................................................................................................................................... 96
9.3. Tratamentul nașterii premature recurente ........................................................................................... 97
9.3.1. Cerclajul colului uterin de urgență* ................................................................................................................... 97
9.4. Travaliul și nașterea prematură ................................................................................................................. 97
9.5. Ingrijiri postpartum ........................................................................................................................................ 98
9.6. Membrane rupte prematur (MRP) ............................................................................................................. 98
9.6.1. Diagnostic...................................................................................................................................................................... 98
9.6.2. Conduita ......................................................................................................................................................................... 98
9.6.3. Administrare Sulfat de Magneziu pentru neuroprofilaxie fetală ........................................................... 99
CAPITOLUL 9. NAȘTEREA ȘI TRAVALIUL PREMATUR
Rezultatele nașterilor între 34-37 săptămâni de gestație sunt foarte bune și de aceea
nașterea pe cale vaginală este încurajată în această situație. Această constatare se aplică la
sarcinile cu feți unici și fără alte probleme survenite în cursul sarcinii. În cazul existenței unor
complicații medicul șef de gardă sau șef de secție trebuie consultat în vederea stabilirii planului
de naștere.
Diagnosticul travaliului prematur se face pe baza examenului clinic (examinare cu valve)

și al anamnezei atente. Tușeul vaginal trebuie evitat dacă se suspicionează ruperea spontană a
membranelor pentru că poate crește riscul de infecție pe cale ascendentă.
Pacientele care ar trebui luate în calcul pentru nașterea prematură în următoarele 7 zile:
• În cazul membranelor rupte prematur (MRP)
• Supiciune clinică a travaliului prematur de cauză idiopatică
• Complicații obstetricale (preeclampsie, RCIU, placentă praevia) pentru care nașterea este
planificată sau necesită planificare înainte de termen.
9.1. Criterii de diagnostic

CUD la 10 minute sau cel puțin una dintre următoarele:
• MRP
• modificări clinice la nivelul colului uterin
• orice modificare la examinări diferite efectuate de aceeași persoană
• orice modificări ale colului uterin dacă între examinatori există diferențe de minim 1cm
dilatație
• coborârea nivelului prezentației
NB: la o nulipară - dilatație minim 2cm sau ștergerea colului uterin
Investigații la internare:
• Sumar urină - Proteinurie
• Culturi: Urocultură, Culturi vagin;
• Analize sânge: HLG, Glicemie, Uree, electroliți
• Ecografie (Prezentația, estimare greutate fetală, ILA, Doppler arteră ombilicală).
• Se iau în considerare și: Probe toxicologice, PCR

9.2. Conduita
• se va discuta conduita propusă cu gravida și va fi notată în FO
• utilizarea beta-mimeticelor se va discuta cu medicul șef de secție/gardă
• atenție specială trebuie acordată sarcinilor multiple
• dacă VG <34 săptămâni se va lua în considerare administrarea de beta-mimetice; se va
efectua cura rapidă Dexametazonă pentru maturare pulmonară fetală (12mg la 12h, două
doze)
• dacă VG >34 săptămâni se va monitoriza continuu ritmul cardiac fetal și al contracțiilor
• neonatologul trebuie să fie informat despre orice internare și posibilă naștere prematură
Ce gravide primesc cura cu Dexametazonă?

• VG 24-34 săptămâni cu risc de a naște în următoarele 7 zile
• VG între 34-36 săptămâni pot de asemenea beneficia de corticoterapie, în context clinic,
în cazul în care se planifică operație cezariană. Decizia trebuie luată în echipă fiind
informat medicul șef de gardă/secție.
NB. Recomandare în urgență: Dexametazonă 12 mg i.m. la 12 ore, 2 doze. Efectul clinic optim se
obține între 24 ore și 7 zile de la efectuarea curei.
Recomandare curentă: Dexametazonă 6mg la 12 ore, 4 doze.
Ce antibiotice se administrează ?
• Penicilina G/Ampicilină/Clindamicină în caz de MRP, conform ghidului de mai jos - 9.6.
Membrane rupte prematur. Altfel, antibioterapia se initiaza la debutul travaliului pentru
profilaxia SGB.
• Utilizarea altor antibiotice pentru a prelungi sarcina după MRP nu au arătat niciun beneficiu,
ba mai mult, prelungirea momentului nașterii poate dăuna atât fătului cât și mamei.
• În caz de prezența SGB se instituie cura de antibiotice specifice (vezi mai jos - 9.6. Membrane
rupte prematur)
Planul de naștere conține:

• modalitatea de naștere
• dacă se ia în calcul operația cezariană în caz de status fetal incert
• monitorizare fetală continuă
• consultare medic neonatolog
• încurajarea alăptării
Tocoliza:
• se recomandă pe parcursul efectuării curei de corticoterapie (maxim 48 de ore)
• poate fi utilizată pentru a asigura transferul in utero
• se utilizează Gynipral iv. sau Nifedipină
Contraindicații pentru tocoliză:

• sarcină cu VG peste 34 săptămâni
• patologie maternă: cardiovasculară, tiroidiană
• hemoragie antepartum
• corioamnionita
• status fetal incert
NB: tocoliza este contraindicată dacă nașterea trebuie să aibă loc în interes matern sau fetal și ar
trebui întreruptă dacă travaliul a debutat. Se va utiliza cu precauție la sarcinile multiple.
Efecte adverse ale tocoliticelor:
• cefalee
• tahicardie
• hipotensiune
• înroșirea feței
9.3. Tratamentul nașterii premature recurente

• conduită individualizată discutată cu medicul șef de secție
• pe baza istoricului obstetrical se poate indica cerclajul colului uterin electiv la 13 săptămâni
după screeningul de trimestrul 1.
9.3.1. Cerclajul colului uterin de urgență*
*NB: Cerclajul colului uterin de urgență este o situație de excepție care va fi discutată de
medicii șefi de secție obstetrică și neonatologie, informând pacienta asupra riscurilor și
beneficiilor comparativ cu conduita expectativă.
Condiții:
• sub 22 săptămâni VG, în caz de istoric obstetrical sugestiv sau pe criterii ecografice
• dacă CUD pot fi controlate prin tocoliză
• există o perioadă îndelungată de dilatație “silențioasă”
• membrane intacte
• informarea mamei despre RPM, corioamnionită, moarte fetală intrauterină, handicap
• analize uzuale în parametri normali
• activitate cardiacă fetală prezentă
• consultarea medicului primar obstetrician și a neonatologului; se preferă efectuarea precoce
a cerclajului, înainte de producerea dilatației și înainte ca punga amniotică să ia contact cu
pereții vaginali; se va administra antibiotic – Amoxiplus – profilactic iv și apoi 10 zile oral
postintervenție.
Tehnica cerclajului “la cald”

- poziție Trendelenburg
- manevrare minimă a pungii amniotice
- sutură circulară (tehnica Mc. Donald) cu fir neresorbabil
- dacă se rup membranele se abandonează tehnica și se recomandă Oxitocin.
Îngrijire după Cerclaj :

- dacă apar semne de corioamnionită sau MRP se suprimă firul de sutură
- înainte de 28 săptămâni de gestație firul nu trebuie suprimat imediat. Se vor pune în balanță
riscul de prematuritate și cel infecțios, iar decizia va fi luată de un medic primar sau șef de secție.
Altfel, firul de sutură se suprimă în sala de nașteri la 37 săptămâni de gestație.
9.4. Travaliul și nașterea prematură
Se va discuta calea de naștere cu medicul obstetrician și cel neonatolog, care îi vor

prezenta gravidei opțiunile. În general, pentru o prezentație craniană se recomandă nașterea
vaginală. Pentru prezentația pelviană sau alte prezentații înainte de 34 săptămâni se ia în calcul
nașterea prin operație cezariană.
Nașterea vaginală trebuie asistată de un obstetrician cu experiență, pentru a fi cât mai puțin
traumatizantă. Uneori epiziotomia ar putea reduce acest risc.

Operația cezariană ar trebui efectuată de un medic rezident cu experiență sau
specialist/primar, având în vedere dificultățile tehnice ce pot apărea (segment neformat,
extracție dificilă; intraoperator se poate recurge la histerotomia corporeală).
Neonatologul trebuie informat despre evoluția travaliului și va trebui să fie prezent la orice
naștere sub 36 săptămâni.
Echipamentul de resuscitare trebuie pregătit în sala de nașteri.
Se va lăsa lungime suficientă a cordonului ombilical pentru a putea fi cateterizat la nevoie.
9.5. Ingrijiri postpartum

• Părinții ar trebui să poată vizita secția de nou născuți pentru a-și vedea copilul cât de repede
posibil
• Pentru orice naștere la < 34 săptămâni ar trebui să se efectueze următoarele investigații:
• Ph cordon ombilical arterial și venos, în caz de Apgar < 5.
• placenta, membranele și cordonul ombilical trebuie examinate HP pentru semne de
corioamnionită sau dezlipire prematură de placentă normal inserată (DPPNI)
• culturi de la nivelul placentei.
• Planificarea sarcinii viitoare precum și investigații suplimentare.
Viabilitatea în cazul prematurității extreme

Orice expulzie la o VG > 24 săptămâni ar trebui considerată ca o posibilă sarcină viabilă și
neonatologul ar trebui informat iar resuscitarea se va lua în calcul în urma discuției cu
neonatologul.
DISCUȚII:
Împreună cu neonatologul se vor discuta următoarele cu pacienta:
• estimarea riscurilor dacă mama alege continuarea sarcinii
• riscurile materne în funcție de calea de naștere pe termen lung și scurt
• riscuri pe termen lung și scurt pentru nou născut
• 10-15% din copii au un handicap sever mental sau fizic indiferent de VG
• rata de supraviețuire e mai mică la cei cu sepsis sau RCIU
• deciziile legate de conduită trebuie luate împreună cu părinții, dar trebuie să existe un plan
flexibil în funcție de starea nou născutului
• discuțiile legate de resuscitarea nou născutului trebuie să existe înainte de naștere cu
părinții, neonatologul și obstetricianul
• orice decizie medicală trebuie notată în FO.
9.6. Membrane rupte prematur (MRP)

9.6.1. Diagnostic
• pierdere involuntară de lichid amniotic
• examen valve – prezența LA
• dacă nu se observă LA, se recomandă: efort de tuse, test ph vaginal, testul “tamponului”
• culturi pentru SGB
*se va evita tușeul vaginal dacă suspectăm MRP
9.6.2. Conduita
• VG < 24săptămâni
• rata de supraviețuire 13% față de 50% între 24-26 săptămâni
• risc de hipoplazie pulmonară 50% dacă MRP la 19 săptămâni și 10% dacă MRP la 25
săptămâni
• conduita discutată cu medicul primar
• VG 23-34 săptămâni
• internare în spital în primele 5-7 zile cu acordul medicului neonatolog
• administrare dexametazonă 6 mg im x 4 doze la 12 ore.
• tocoliză dacă biologic nu sunt semne de corioamnionită
• nu se va suprima firul de cerclaj până nu se ia decizia de naștere
• evaluare fetală: prezentație, greutate, Doppler, ILA rezidual, profil biofizic
• se va exclude corioamnionita – 2 sau mai multe criterii din următoarele:
 tahicardie maternă sau fetală,
 febră peste 38 grade Celsius,
 leucocite peste 15.000,
 creștere CRP >30%,
 uter sensibil, dureros,
 secreție vaginală fetidă;
• se vor preleva probe bacteriologice;
• Se inițiază terapie antibiotică cu Ampicilină 2g i.v. la 6 ore timp de 48 ore +
Azitromicină1g oral doză unică. Ulterior Amoxicilină 500mg oral, la 8h timp de
5 zile (sau Eritromicină 250mg la 6h timp de 10 zile, după RCOG). Pentru alergii la
peniciline: Ceftriaxonă 1g iv la 8h, 48h + azitromicină 1g oral. Apoi Cefalexină 500mg
la 6h oral, 5 zile).
• daca SGB este pozitiv și MRP se va administra Penicilină G 5 milioane UI bolus iv.
apoi 2,5 milioane UI la 6 ore timp de 5 zile; se va repeta peste 5 săptămâni dacă
încă nu a avut loc nașterea. Clindamicină se poate utiliza în caz de alergie la penicilină.
Se continuă cu Amoxicilină sau Eritromicină oral după finalizarea tratamentului
injectabil.
• CTG zilnic, monitorizare temperatură la 4 ore, HLG, CRP de două ori pe săptămână
• inducerea travaliului la 34 săptămâni de sarcină, profilaxie antibiotică în travaliu și se
va adăuga Gentamicină doză unică 5mg/kgc dacă se suspicionează corioamnionita.
• VG > 34 săptămâni
• se va interna cu acordul serviciului de neonatologie
• se va confirma VG în funcție de prima ecografie
• ecografie pentru confirmarea prezentației
• se va exclude corioamnionita
• se va suprima firul de cerclaj dacă e cazul
• inducerea travaliului conform protocolului (Cap 2 - Inducerea și augmentarea
travaliului)
• în caz de uter cicatricial - sonda Foley conform protocolului
• profilaxia SGB
• dacă pacienta e HIV+ se va aplica protocolul și se va anunța serviciul de boli
infecțioase
9.6.3. Administrare Sulfat de Magneziu pentru neuroprofilaxie fetală
• Paralizia cerebrală (PC) este o boală heterogenă, non progresivă a sistemului nervos central
• Rata de PC este invers proporțională cu vârsta de sarcină la care are loc nașterea, deci copiii
născuți prematuri au risc mai mare de a dezvolta PC
• Există studii recente care admit că administrarea de sulfat de magneziu în travaliu ar putea
reduce rata de PC la nou născuți
• Ce paciente sunt eligibile pentru tratament cu sulfat de magneziu?
• MRP între 24-32 săptămâni
• Travaliu prematur între 24-32 săptămâni (>4cm dilatație)
• Naștere electivă între 24-32 săptămâni
• Toate femeile cu sarcini între 24-32 săptămâni care vor naște între 2-24 ore.
Modalitate de administrare:
• 4 grame MgSO 4 bolus lent în 20 min
• Pacientele ce au primit blocanți de calciu (nifedipină) trebuie să aibă un interval de > 6 h de
la ultima administrare a blocantului de calciu, înainte de administrarea sulfatului de
magneziu
• Se va repeta doza de sulfat de magneziu la femeile care după 12h de la administrare nu au
născut și încă există riscul de naștere prematură.
CAPITOLUL 10. PIERDEREA SARCINII ................................................................................................. 101
10.1. Date generale................................................................................................................................................ 101
10.2. Inducerea nașterii pentru feți morți intrauterin/anomalii fetale ............................................ 101
10.2.1 Utilizarea Prostaglandinelor*............................................................................................................................ 101
10.2.1.1 Moartea intrauterină .......................................................................................................................................................... 102
10.2.1.2 Malformații fetale (include cazurile de feticid) ...................................................................................................... 102
10.3. Procedura ...................................................................................................................................................... 103
10.4. Contraindicații pentru Mifepristonă.................................................................................................... 103
10.5. Investigații ale morții fetale intrauterine la orice vârstă de gestație ...................................... 103
10.6. Avortul medicamentos la cerere ........................................................................................................... 104
10.6.1. Introducere .............................................................................................................................................................. 104
10.6.2. Indicații...................................................................................................................................................................... 104
10.6.3. Eficacitate ................................................................................................................................................................. 104
10.6.4. Descrierea mecanismului................................................................................................................................... 104
10.6.5. Contraindicații ........................................................................................................................................................ 105
10.6.6. Consimțământul informat și selectarea pacientelor............................................................................... 105
10.6.7. Avortul medicamentos - procedura............................................................................................................... 105
10.6.8. Complicații posibile .............................................................................................................................................. 106
CAPITOLUL 10. PIERDEREA SARCINII
10.1. Date generale

În cazul unei morți fetale intrauterine, pacienta trebuie informată în ceea ce privește inducția,
travaliul și nașterea. Se recomandă evitarea intervențiilor inutile din partea personalului
medical.
Definiții:
Naștere cu făt Naștere cu făt fără semne de viață > 28 săptămâni de gestație
mort
Naștere cu făt viu Făt care respiră sau prezință orice semn de viață (inclusiv bătăi
cord) după expulzia completă, indiferent de vârsta gestațională
Moarte neonatală Moartea unui făt născut viu (la orice vârstă gestațională) care
precoce are loc la mai puțin de 7 zile postpartum
Avort tardiv Pierderea unei sarcini între 16-28 săptămâni de gestație, făt fără
semne de viață
Gravidele cu Rh negativ
Pentru gravidele cu Rh negativ trebuie să ne asigurăm că au dozați Anticorpii anti-D și se
recomandă administrarea imunoglobulinelor specifice anti D după naștere.
10.2. Inducerea nașterii pentru feți morți intrauterin/anomalii fetale
10.2.1 Utilizarea Prostaglandinelor*

• Administrarea Misoprostolului trebuie să fie continuată până la momentul nașterii,
indiferent de statusul local. Se exclude hiperstimularea uterină (ne asigurăm că pacienta are
< 6 contracții/10 minute înaintea administrării următoarei tablete).
• Amniotomia se realizează cât mai târziu posibil pentru a reduce riscul de infecție.
• Când nu există contraindicații, doza inițială poate fi repetată.
• Când se induce nașterea unui făt mort antepartum la o pacientă care are în antecedente o
operație cezariană, medicul trebuie să efectueze un plan de conduită care trebuie consemnat
în foaia de observație.
• Doza corectă de Misoprostol depinde de vârsta de gestație, cicatrici uterine existente și
indicația inducerii: moarte fetală intrauterină sau anomalii fetale (inclusiv cele de după
feticid).
• Cu 36-48 ore anterior administrării Misoprostolului se poate utiliza Mifepristonă 200 mg.
*Se vor utiliza numai prostaglandinele omologate pentru uz obstetrical
10.2.1.1 Moartea intrauterină

Uter intact
13-17 săptămâni Misoprostol 200 mcg intravaginal la 6 ore, 4 doze, apoi
de gestație reevaluare.
Dacă cele 4 doze inițiale nu au efect, protocolul poate fi repetat
cu doze duble după 12 ore
18 până la 25
+0 +6 Misoprostol 100 mcg intravaginal la 6 ore, 4 doze, apoi
săptămâni de reevaluare.
gestație Dacă cele 4 doze inițiale nu au efect, protocolul poate fi repetat
26 săptămâni
+0 Misoprostol 50 mcg intravaginal la 6 ore, 4 doze, apoi
până la termen reevaluare.
Uter cicatricial
13-17+6 săptămâni Misoprostol 100 mcg intravaginal la 6 ore, 4 doze, apoi
de gestație reevaluare.
18+0 până la 25+6 Misoprostol 100 mcg intravaginal la 6 ore, 4 doze, apoi
săptămâni de reevaluare.
gestație Dacă cele 4 doze inițiale nu au efect, protocolul poate fi repetat
26+0 săptămâni Misoprostol 50 mcg intravaginal la 6 ore, 4 doze, apoi
10.2.1.2 Malformații fetale (include cazurile de feticid)

Uter intact
Sub 24 săptămâni Misoprostol 800 mcg intravaginal. După 3 ore Misoprostol 400
de gestație (până mcg oral și apoi câte 400 mcg oral la 3 ore. Dacă expulzia nu se
la 23 )
+6 produce după 4 doze orale, se reevaluează.
24+0 până la 31+6 Misoprostol 400 mcg intravaginal. După 3 ore Misoprostol 200
săptămâni de mcg oral și apoi câte 200 mcg oral la 3 ore. Dacă expulzia nu se
gestație produce după 4 doze orale, se reevaluează. Se ia în considerare
repetarea protocolului după 12 ore de pauză.
32 săptămâni
+0 Misoprostol 50 mcg intravaginal la 6 ore, 4 doze, apoi
Se ia în considerare repetarea protocolului după 12 ore de
pauză.
Uter cicatricial
Sub 24 săptămâni Misoprostol 400 mcg intravaginal. După 3 ore Misoprostol 200
de gestație (până mcg oral și apoi câte 200 mcg oral la 3 ore. Dacă expulzia nu se
la 23+6) produce după 4 doze orale, se reevaluează. Se ia în considerare
24+0 până la 31+6 Misoprostol 200 mcg intravaginal. După 3 ore Misoprostol 100
săptămâni de mcg oral și apoi câte 100 mcg oral la 3 ore. Dacă expulzia nu se
gestație produce după 4 doze orale, se reevaluează. Se ia în considerare
32+0 săptămâni Misoprostol 50 mcg intravaginal la 6 ore, 4 doze, apoi
Se ia în considerare repetarea protocolului după 12 ore de
pauză.
10.3. Procedura
• Se va monta branulă. Se recolteaza sânge pentru HLG, grup sangvin și Rh.
• Se asigură anestezie adecvată individualizat (epidurală sau Mialgin).
• Se respectă protocolul pentru Misoprostol (mai sus).
• Fătul și placenta pot fi expulzate împreună. Ocazional există o perioadă de timp între
expulzia fătului și expulzia placentei. Odată ce fătul este expulzat, se continuă
administrarea de Misoprostol conform protocolului până la încheierea ciclului. După
expulzia fătului poate fi administrată o doză mai mare de Misoprostol până la 200mcg.
Atât timp cât pacienta nu sângerează excesiv se recomandă ca aceasta să stea sub
observație timp de până la 2 ore. Dacă placenta nu a fost expulzată după 2 ore, placenta
se evacuează sub anestezie. Durata așteptării se va adapta de către medicul curant.
Curetajul uterin de rutină nu este necesar dacă placenta s-a eliminat spontan. Doar 10 %
dintre cazuri necesită curetaj uterin dacă există o întârziere în delivrența placentei.
• Se administrează imunoglobulină anti-D dacă mama este Rh negativ.
• Pacienta trebuie informată că sângerarea poate fi mai abundentă 3-4 zile, odată cu
eliminarea cheagurilor de sânge. Sângerarea poate dura între 1 și 3 săptămâni.
10.4. Contraindicații pentru Mifepristonă

• Fumatul excesiv (sau orice fumătoare cu vârsta > de 35 ani)
• Astm bronșic sever necontrolat
• Insuficiență suprarenală cronică
• Alergie cunoscută la Mifepristonă
• Anomalii de coagulare/ tratament anticoagulant
• Tratament cu steroizi
• Suspiciune de sarcină extrauterină
Este puțin probabil ca avortul să se producă între administrarea de Mifepristona si
Misoprostol (cu excepția situațiilor în care fătul este macerat, pacienta prezintă contracții,
ruperea membranelor sau istoric de naștere precipitată). Pacienta trebuie să revină în sala de
naștere/tratamente dacă are dureri abdominale, sâgerare vaginală sau pierdere de lichid.
10.5. Investigații ale morții fetale intrauterine la orice vârstă de gestație

Efectuarea investigațiilor revine medicului curant care îngrijește pacienta. Acestea trebuie
efectuate selectiv.
Analizele materne necesare anterior inducerii:
• Coagulogramă (dacă există dovezi ale morții fetale în urmă cu mai mult de 3 săptămâni)
• Dacă pacienta are Rh negativ, se determină prezența sau absența anticorpilor anti-D
În funcție de cauza morții intrauterine, investigații suplimentare pot fi necesare (trombofilie de
exemplu); acestea se efectuează între 10-12 săptămâni postpartum.
Investigații ale placentei (în toate cazurile, indiferent de existența sau nu a consimțământului
postmortem)
• Histologice
• Microbiologice: se prelevează cu tampon după separarea membranelor
• Citogenetică – mamă/făt/placentă
• Indicații pentru analiză cromozomială:
• Istoric familial de anomalii cromozomiale sau boli congenitale metabolice.
• Dacă ecografia a arătat anomalii fetale morfologice sau molă hidatiformă.
• Istoric de 3 sau mai multe avorturi spontane.
• După orice pierdere inexplicabilă de sarcină după 16 săptămâni.
• Pentru a confirma un test de diagnostic prenatal.
• În cazul feților cu malformații congenitale sau dismorfism.
• Investigații recomandate postabortum/postpartum:
• Screening pentru anticorpi (inclusive anticorpi anticardiolipinici)
10.6. Avortul medicamentos la cerere

10.6.1. Introducere
Avortul medicamentos este o alternativă la metoda chirurgicală. Organizația Mondială a
Sănătății (OMS) recomandă folosirea unei combinații de mifepristonă urmată de misoprostol.
10.6.2. Indicații
Avortul medicamentos poate fi recomandat dacă sarcina este < 63 zile de amenoree, <
9 SA sau GS < 4cm sau CRL < 15mm. Pentru sarcina ≤ 7SA metoda poate fi folosită și la
domiciliu.
10.6.3. Eficacitate
• expulzie <5% după mifepristonă
• expulzie 90-95% după misoprostol în primele 48 h (de obicei între 3-12h)
• eșec <5%
10.6.4. Descrierea mecanismului

• evită metoda chirurgicală
• reproduce mecanismul avortului spontan
• poate fi folosită la domiciliu ≤ 7SA
• poate dura ore-zile după terminarea medicației
• momentul nu este totdeauna predictibil
• simptomele comune sunt sângerarea, crampele
• reacții adverse frecvente sunt greața, vărsăturile
• poate necesita mai multe vizite de control
Poate fi preferată în următoarele situații

• obezitate severă
• malformații uterine
• uter fibromatos
• antecedente de chirurgie a colului uterin
• dacă pacienta preferă evitarea avortului chirurgical
• dacă examenul ginecologic este dificil
10.6.5. Contraindicații
• alergie medicamentoasă la mifepristonă sau misoprostol
• porfirie congenitală
• insuficiență corticosuprarenaliană cronică
• suspiciune sarcină extrauterină
• pacientă necooperantă
Se recomandă prudență în următoarele cazuri:

• corticoterapie de lungă durată inclusiv pentru astm necontrolat
• tulburări de coagulare
• anemie severă
• maladii cardiace/ insuficiență cardiacă
• DIU (se îndepărtează înaintea începerii tratamentului)
10.6.6. Consimțământul informat și selectarea pacientelor

• pacientă compliantă, cooperantă
• minoră – necesită supraveghere de către tutore
• oferirea unui consult psihologic
• oferirea unui interval de gândire
• notarea numărului de telefon
• prezentarea alternativei chirurgicale
• prezentarea ratei de succes, avantajele, riscurile
• explicarea etapelor procedurii
• explicarea evenimentelor ce necesită prezentarea la spital
• discutarea complicațiilor
• discutarea efectului teratogenic al misoprostolului
• informare în cazul incompatibilității de Rh
• propunerea unei metode contraceptive
10.6.7. Avortul medicamentos - procedura
• Mifepristonă 200-800mg (în funcție de instrucțiunile producătorului) doză unică per

os în prezența medicului, precedata la nevoie de medicație antiemetică
• la 24-72h după doza de mifepristonă (în funcție de instrucțiunile producătorului)

la domiciliu pentru sarcini ≤7SA, Misoprostol 400 - 800 mcg per os/sublingual/intravaginal (
în funcție de instrucțiunile producătorului) precedată la nevoie de medicație antiemetica
• antalgice (paracetamol/AINS/codeină/tramadol ) la nevoie

• anxiolitice/sedative (diazepam) injectabil
• loperamid/metoclopramid în cazul reacțiilor adverse digestive
• în cazul hemoragiei abundente, înaintea gestului chirurgical hemostatic, se poate
administra Ergomet im
• nu se efectuează profilaxia izoimunizării pentru avortul medicamentos precoce
(antigenul D a fost identificat în celulele rosii embrionare după 7SA). În lipsa unui
consens pentru sarcini mai mari, se va discuta cu pacienta acest aspect.
• nu este necesară administrarea de antibiotic în absența unei infecții preexistente
• contracepția hormonală poate debuta în ziua următoare
Criterii de externare după 5-8h +/- evaluare ecografică
• sângerare minimă după expulzie
• sângerare absentă/minimă în absența expulziei
• stare generală bună, compliantă
• absența anemiei, hipotensiunii, tahicardiei
10.6.8. Complicații posibile

• hemoragia abundentă precoce indică aspirația în scop hemostatic, echilibrare
hemodinamică și corectarea anemiei
• hematometria importantă precoce poate necesita aspirație
• sângerarea ușoară poate să dureze peste 14 zile
• durerea de obicei nu durează mai mult de 7-10 zile
• febra >24h necesită reevaluare
• leucoree urât mirositoare/purulentă necesită reevaluare
• retenția trofoblastică/hematică - misoprostol pe cale orala
Ecografia de control – confirmarea avortului la 14 zile de la administrarea Mifepristonei

• resturi <15mm – reevaluare ecografică după urmatoarea menstruație.
• resturi >15mm – Misoprostol per os.
- reevalaure ecografică după 3 zile – dacă persistă –curetaj aspirativ
• sarcina persistentă -retenția ovulară necesită reaspirare
- efectul teratogenic al misoprostolului este posibil dar acesta nu indica
întreruperea sarcinii în cazul în care pacienta se răzgândește. Pacienta se consiliază în acest
sens.
CAPITOLUL 11. PATOLOGII MEDICALE ASOCIATE SARCINII ....................................................... 107
11.A. Epilepsia ........................................................................................................................................................ 107
11.A.1. Îngrijiri antenatale............................................................................................................................................... 107
11.A.2. Travaliul................................................................................................................................................................... 107
11.A.3. Îngrijiri postpartum ............................................................................................................................................ 107
11.B. Patologia cardiacă în sarcină.................................................................................................................. 107
11.B.1. Plan general ............................................................................................................................................................. 107
11.B.2. În timpul travaliului ............................................................................................................................................. 108
11.B.3. Postpartum .............................................................................................................................................................. 108
11.B.4. Monitorizare și conduită .................................................................................................................................... 109
11.B.5. Antibioticele pentru profilaxia endocarditei infecțioase la naștere ................................................ 109
11.C. Patologia tiroidiană în sarcină ............................................................................................................... 110
11.C.1. Modificări ale fiziologiei funcției tiroidiene asociate sarcinii:............................................................ 110
11.C.2. Hipotiroidismul ...................................................................................................................................................... 111
11.C.3. Hipertiroidismul .................................................................................................................................................... 111
11.D. Lupusul eritematos sistemic (LES)....................................................................................................... 113
11.E. Anemia ............................................................................................................................................................ 113
11.F. Boli renale cronice în sarcină ................................................................................................................. 114
CAPITOLUL 11. PATOLOGII MEDICALE ASOCIATE SARCINII
11.A. Epilepsia
11.A.1. Îngrijiri antenatale
• Acid folic 5 mg în trimestrul 1 .
• Se ia în considerare administrare de Vitamina K din săptămâna 36 pentru gravidele care
iau medicamente cu efect inductor enzimatic hepatic.
11.A.2. Travaliul
• Se continuă administrarea medicamentelor anti-epileptice în timpul travaliului.
• Administrați Clobazam la indicația medicului neurolog.
• În cazul crizelor epileptice luați în considerare și alte cauze (ex. eclampsia).
• Contactați medicul neurolog în cazul apariției crizelor.
• În cazul crizelor necontrolate se recomandă operația cezariană sub anestezie generală.
• Atenție la administrarea opioidelor. Anestezia epidurală poate aduce un beneficiu în a
reduce factorii de declanșare al crizelor de epilepsie cum ar fi deprivarea de somn și
stresul.
• Se recomandă administrarea la nou născut de vitamina K 1mg IM la naștere.
11.A.3. Îngrijiri postpartum

• Se încurajează alăptarea.
• Se consiliază lăuza privind alimentarea și baia nou născutului.
• Se revizuiește schema de tratament anti-epileptic și se consiliază privind contracepția.
• Se verifică schema de reducere a dozelor medicamentelor anti-epileptice.
• În cazul în care se dorește obținerea altei sarcini – consiliere preconcepțională.
11.B. Patologia cardiacă în sarcină

11.B.1. Plan general
• Internare în secția de obstetrică.
• A se evita sindromul de compresie al venei cavei – NU SE RECOMANDĂ DECUBITUL
DORSAL. Se recomandă decubit lateral stâng.
• Examen clinic (TA, AV, auscultație cardiacă și pulmonară).
• Montare linie venoasă.
• Pulsoximetrie continuă, TA și AV monitorizate în fiecare oră.
• Balanța hidrică (aport/eliminare).
11.B.2. În timpul travaliului

1. Periodul 1 al travaliului:
• Antibioprofilaxie profilactică dacă este necesară (ex. Endocardită).
• Anestezia epidurală este în mod normal acceptată.
• Atenție la gravidele cărora li se administrează medicație anticoagulantă.
• Oxitocina se poate administra conform indicațiilor obstetricale doar dacă nu este
contraindicată de situația medicală a pacientei.
• Atenție la vasodilatație (ex. Stenoză mitrală).
• A se lua în considerare cateter central sau monitorizarea intraarterială.
• A se administra oxigen continuu dacă este nevoie pentru a menține saturația de
oxigen la valori optime 94-98%.
• Monitorizare CTG continuă.
• Dacă efortul expulziv este contraindicat, se poate apela la nașterea instrumentală
electivă (de preferat forcepsul).
• Este contraindicată poziția ”întinsă pe spate”. Se recomandă decubit lateral stâng.
Există unele patologii cum ar fi stenoza de valvă mitrală care predispun la edem pulmonar
imediat după naștere. A se avea la îndemână furosemid iv 20mg.
• Imediat după naștere, ajutați lăuza să stea vertical la marginea patului.
• Dacă este necesară administrarea de oxitocină, este indicată administrarea pe
injectomat și nu în bolus. Se administrează 5UI în 5min. În atoniile uterine
administrați 40UI în 50ml soluție NaCl lent, în mai mult de 4 ore.
• A NU SE FOLOSI Ergometrina în aortopatii (ex. Marfan, anevrism, patologie coronară
sau preeclampsie). Ergometrina poate cauza hipertensiune arterială severă ce poate
duce la atac cerebral, vasospasm al arterelor coronare și risc de infarct miocardic,
presiune crescută în artera pulmonară cu risc de edem pulmonar.
• În cazul hemoragiilor postpartum ordinea de folosire a medicamentelor este:
oxitocină pe injectomat, misoprostol rectal. Ergometrina doar în cazuri severe care
amenință viața mamei.
• Se ia în considerare administrarea de Misoprostol 800mcg intrarectal.
• Cel mai frecvent edemul pulmonar apare imediat după naștere, după decompresia
venei cave inferioare.
• În cazul hemoragiei postpartum atenție la echilibrarea volumului de sânge pierdut
pentru a nu supraîncărca hidric pacienta.
• Pacienta rămâne sub strictă supraveghere minim 24 de ore după naștere.
11.B.3. Postpartum
• Gravidele cu risc de insuficiență cardiacă trebuie ridicate din pat cât mai devreme
după naștere.
• Femeile cu patologie cardiacă semnificativă trebuie monitorizate în unitatea de
terapie intensivă cel puțin 24 de ore după naștere.
• Înainte de a fi transferate pe secție trebuie efectuată o evaluare cardiacă.
11.B.4. Monitorizare și conduită
• Oxigen nazal pentru a menține saturația oxigenului la 94-98%
• Pulsoximetrie
• Monitorizare EKG
• Echilibrul fluidelor
• TA și AV la fiecare 30min pentru 12 ore, apoi la fiecare oră
• Tromboprofilaxie - doze și ore personalizate
• În caz de tahicardie, hipotensiune sau oligo/anurie se informează medicul cardiolog,
anestezist și obstetrician
• Atenție la semnele precoce de edem pulmonar – a se lua în considerare administrarea de
diuretice (ex Furosemid 20mg iv)
11.B.5. Antibioticele pentru profilaxia endocarditei infecțioase la naștere
Endocardita infecțioasă este o infecție în principal a valvelor cardiace cauzată mai ales de
bacterii și ocazional de alți agenți infecțioși. Este o patologie rară, dar bolnavii cu anumite
condiții cardiace sunt supuși unui risc crescut. În ciuda metodelor avansate de diagnostic și
tratament, endocardita infecțioasă rămâne o patologie care amenință viața cu o mortalitate
semnificativă de cca 20%.
Antibioticele sunt administrate de rutină, profilactic, bolnavilor cu risc de a dezvolta

endocardită infecțioasă și care sunt supuși unor proceduri intervenționale. În concordanță cu
American Heart Association (AHA) și European Society of Cardiology (ESC) recomandăm
profilaxia antibiotică pentru endocardita infecțioasă la pacientele cu leziuni valvulare
semnificative.
Infecție suspectată la gravidele cu risc de a dezvolta endocardită infecțioasă
Orice episod de infecție la femeile cu risc de a dezvolta endocardită infecțioasă ar trebui

investigat prin culturi de sânge și tratat prompt. Dacă o gravidă sau o lauză cu risc de a dezvolta
endocardită infecțioasă primește tratament antimicrobial pentru o suspiciune de infecție cum ar
fi corioamnionita, endometrita puerperală, pacienta ar trebui să primescă un antibiotic care
acoperă și organisme care cauzează endocardită infecțioasă. Co-amoxiclav iv sau o combinație
dintre o cefalosporină și metronidazol reprezintă o alegere bună.
Gravide care au nevoie de tratarea profilactică a endocarditei infecțioase
Diferite defecte cardiace au riscuri diferite de a dezvolta endocardită infecțioasă. Acestea

sunt clasificate în risc crescut, moderat și scăzut. Doar cele care se încadrează în grupul cu risc
crescut și moderat primesc profilaxie.
1. Risc crescut:
• Antecedente de endocardită infecțioasă
• Valvă cardiacă protetică
• Prolaps de valvă mitrală cu valve îngroșate sau regurgitare importantă
• Patologii cardiace congenitale complexe (transpoziție de mari vase, tetralogia Fallot)
• Reconstrucții sau șunturi sistemice pulmonare efectuate pe cale chirurgicală
2. Risc moderat:
• Boli cardiace valvulare dobândite (ex. Boală cardiacă reumatismală, stenoză de aortă,
insuficiență aortică, insuficiență mitrală)
• Defecte cardiace non-cianotice (ex. Persistența de canal arterial, coarctație de aortă,
defect de sept ventricular, defect septal arterial, ostium primum/foramen ovale
persistent, valvă aortică bicuspidă)
• Alte anomalii cardiace structurale (ex. Cardiomiopatie hipertrofică obstructivă,
membrane subaortice)
3. Risc scăzut – nu este nevoie de antibioprofilaxie
• Defect septal arterial, ostium secundum izolat
• Prolaps de valvă mitrală cu regurgitare minimă sau absentă
• Pacemaker cardiac
• Defecte septale reparate chirurgical cu defect rezidual/murmur
• Murmur cardiac fără a asocia defecte structurale
Incidența endocarditei infecțioase după naștere este scăzută 0.03-0.14 la 1000 nașteri.
Momentul în care pacientele sunt supuse riscului de infecție este în timpul nașterii mai mult
decât în travaliu.
Gravidele care încearcă nașterea vaginală
Antibioticele ar trebui administrate astfel încât să acopere periodul 2 al travaliului. Cum

nu este posibil de fiecare dată să se prezică cu exactitate când se va întampla acest moment, este
recomandat ca prima doză de antibiotic să fie administrată astfel:
• Primipare – începând de la 8cm dilatație sau când este diagnosticată dilatația completă
• Multipare – începând de la 5cm dilatație sau când este diagnosticată dilatația completă
• Înaintea ruperii artificiale a membranelor. Dacă acest lucru înseamnă că prima doză de
Gentamicină este administrată cu mai mult de 12 ore înainte de periodul 2 al travaliului,
atunci se va repeta doza de Gentamicină la debutul periodului 2 - dilatație completă
(asigurându-ne de funcția renală normală a mamei)
• Dacă este nevoie de operație cezariană de urgență este mai bine ca antibioticul să fie
administrat mai devreme decât mai târziu, inclusiv o a doua doză dacă se impune
• Dacă antibioprofilaxia nu este administrată înaintea nașterii, antibioticele pot ajuta la
eliminarea tardivă a bacteriemiei dacă sunt administrate iv în urmatoarele 2-3ore. Aceeași
doză ar trebui astfel administrată cât mai curând postnatal.
Pentru pacientele care vor naște prin operație cezariană, antibioticul se va administra o dată cu
anestezia.
Regimul de antibioprofilaxie la inducția sau diagnosticarea travaliului:

• Amoxicilină 1g IV PLUS Gentamicină 120 mg IM sau IV, urmată de Amoxicillină 500 mg
IV/PO 6 ore mai târziu și apoi la fiecare 6 ore până la 6 ore după naștere.
• Femeile care sunt alergice la penicilină sau care au primit penicilină mai mult de o dată în
ultimele luni ar trebui să primească: Vancomicină 1g IV lent timp de cel puțin 100 min,
urmată de Gentamicină 120mg IM la inducerea sau diagnosticarea travaliului.
11.C. Patologia tiroidiană în sarcină
Introducere
Patologia tiroidiană reprezintă cea mai frecventă afecțiune care complică sarcina. Incidența
disfuncției tiroidiene cu semnificație clinică în timpul sarcinii este de cca 12%; cu toate acestea
formele subclinice de hipo/hipertiroidism pot fi mult mai frecvente. Incidența patolgiei
tiroidiene crește o dată cu vârsta maternă și subfertilitatea.
11.C.1. Modificări ale fiziologiei funcției tiroidiene asociate sarcinii:

• Concentrație și timp de înjumătățire crescut pentru tireoglobulină (TBG); concentrații
crescute de T4 total și T3 total. Concentrațiile de fT4 și fT3 rămân relativ constante.
• Din cauza faptului că beta-hCG-ul și TSH-ul împart subunități alfa asemănătoare, beta-hCG-ul
poate stimula receptorii TSH în timpul primului trimestru, mimând un profil biochimic de
hipertiroidism;
• Deficitul de iod poate apărea din cauza:
• Ratei de filtrare glomerulară crescută
• O creștere a absorbției glandei tiroide
• Transfer transplacentar crescut
• Concentrație crescută de iodinază III (enzima care convertește T4 în T3) în placentă.
Fiziologia funcției tiroidei fetale
Înainte de săptămâna 12, fT4 matern traversează placenta, se leagă de receptorii din
celulele creierului fetal și se convertește în fT3. Acest proces este important pentru dezvoltarea
creierului fetal. Studiile au arătat o întârziere sau o dezvoltare neurologică anormală la feții din
mame netratate corespunzător. După săptămâna 12, funcția glandei tiroide fetale este controlată
independent, cu condiția ca rezerva de iod să fie una adecvată.
11.C.2. Hipotiroidismul
Hipotiroidismul (TSH crescut și fT4 scăzut) apare în cca 1% din cazuri, cu o incidență
ușor crescută în cazul hipotiroidismului subclinic (TSH crescut, fT4 normal). La gravidele cu
hipotiroidism preexistent, tratamentul de substituție cu tiroxină ar trebui început preconceptual
sau devreme în primul trimestru. Femeile cu hipotiroidism bine controlat nu ar trebui să crească
dozele de tiroxină de rutină în primul trimestru de sarcină.
Inițial, în cazul unui hipotiroidism vechi, trebuie cunoscute următoarele aspecte:

• De când este cunoscută patologia
• Doza curentă de tiroxină
• Orice creștere/scădere recentă a dozei de tiroxină
• Complianța la tratament
• Dacă a existat un istoric inițial de hipertiroidism
• Se realizează teste ale funcției tiroidiene
Optiuni de triaj:
1. Teste ale funcției tiroidiene normale (TSH<2.5)
a. Continuă doza curentă de tiroxină
b. Se repetă testele funcției tiroidiene în trimestrul doi și trei
c. Ecografie de creștere în săptămâna 36
d. Se verifică testele funcției tiroidiene la 3 luni postnatal.
2. Teste ale funcției tiroidiene anormale (TSH>2.5)
a. Se verifică complianța la tratament
b. Titrarea dozei de tiroxină (doza este crescută cu 25-50mcg)
c. O dată cu normalizarea funcției tiroidiene – se procedează ca în cazul unei
funcții tiroidiene normale.
Monitorizarea continuă CTG nu este obligatorie în absența complicațiilor în timpul

travaliului
Nu este contraindicată alăptarea în cazul femeilor aflate sub tratament cu tiroxină.
11.C.3. Hipertiroidismul
Boala Graves (Tireotoxicoza autoimună) afectează aproximativ 2 din 1000 de sarcini.

În majoritatea cazurilor, diagnosticul este pus înaintea sarcinii, deși poate fi ocazional prezent
pentru prima dată în sarcină, având ca simptom principal hiperemeza gravidică.
Hipertiroidismul biochimic în sarcină poate fi cauzat atât de tiroidă cât și de hiperemeză.
Hipertiroidismul necontrolat sau slab controlat poate duce la criză tireotoxică și insuficiență
cardiacă congestivă la mamă, naștere prematură, preeclampsie, RCIU și moarte fetală
intrauterină.
Boala Graves are tendința să exacerbeze în primul trimestru apoi să se liniștească sau să
devină chiar silențioasă către trimestrul 3 de sarcină. Principalul scop al tratamentului este de a
menține eutiroidismul cât mai devreme cu putință în sarcină, ideal și preconceptual. Acest lucru
este de obicei obținut cu agenți antitiroidieni (Propiltiouracil și Carbimazol) care nu doar
blochează sinteza hormonilor tiroidieni, dar reduce și titrul de anticorpi ai receptorilor TSH.
Gravidele pot lua de asemenea beta blocante (Propranolol) pentru a controla tahicardia
și tremorul până când este obținut eutiroidismul, dar ar trebui să se asigure că orice risc de
restricție de creștere fetală este depășit de beneficiile materne. Dacă sunt prezenți în titru
semnificativ, anticorpii receptorilor TSH (TrAB) pot traversa placenta și pot stimula glanda
tiroidă fetală, ducând la tireotoxicoză fetală și neonatală în 2.6% din cazuri. De aceea este
important de monitorizat titrul anticorpilor în sarcină.
Inițial, este necesar să se cunoască:

• Medicația (doze)
• Complianța la tratament
• Simptomatologie
• Teste ale funcției tiroidiene și titrul de anticorpi ai receptorilor TSH (TrAB)
• Dacă pacienta este sub tratament cu Carbimazol se verifică numărul de leucocite
Apoi:
• Reevaluarea funcției tiroidiene la fiecare 4-6 săptămâni
• Titrul anticorpilor receptorilor TSH în săptămâna 28
• Se ia în considerare reducerea/oprirea medicației antitiroidiene în trimestrul 3
• Se consiliază gravida să anunțe imediat medicul dacă simte durere în gât sau dacă apar
ulcerații la nivelul gurii
• Ecografie de creștere în săptămâna 36
• Planificarea medicației postpartum
• Teste ale funcției tiroidiene la 3 luni postnatal.
Gravidele cu Boala Graves trebuie monitorizate CTG continuu în timpul travaliului
În cazul pacientelor care iau Propiltiouracil (PTU) alăptarea NU este contraindicată.

Pentru cele care iau Carbimazol, ar trebui micșorate dozele înainte de alăptare sau se
recomandă trecerea la Propiltiouracil.
Urmărirea neonatală:
Toți nou născuții care sunt născuți din mame care prezintă următoarele patologii, ar trebui
supravegheați cu atenție pentru 48 de ore postpartum:
• Hipertiroidism curent
• Hipertiroidism tratat anterior
• Hipotiroidism cu istoric de hipertiroidism
Acești feți trebuie evaluați din 4 în 4 ore în vederea apariției:

• Tahicardiei >160bpm în repaus
• Iritabilitate
• Flush
• Icter
• Creștere mică în greutate
• Frecvența respiratorie crescută
• Semne oculare
Hiperemeza gravidică ce cauzează hipertiroidism biochimic.
Aceasta ar trebui diferențiată de boala Graves prezentă în primul trimestru, timpuriu în

sarcină luând în calcul o anamneză detaliată (incluzând simptomatologia de Boala Graves),
examenul clinic și asigurarea normalizării testelor funcției tiroidiene odată ce hiperemeza
dispare. Corectarea deshidratării și a dezechilibrului metabolic ar trebui să fie suficiente în cazul
hiperemezei și testele funcției tiroidiene să se normalizeze spontan în timp.
11.D. Lupusul eritematos sistemic (LES)
Cel mai important factor de prognostic în LES este istoricul obstetrical. Femeile cu LES au
risc crescut de RCIU severă și preeclampsie rapid instalată în a doua jumătate a trimestrului 2 și
prima jumătate a trimestrului 3. Monitorizarea în timpul sarcinii ar trebui să identifice
majoritatea problemelor. Altfel, sarcina trebuie urmarită normal, cu atenție sporită în travaliu și
în timpul nașterii. Următoarele se vor aplica indiferent dacă este vorba de travaliu spontan,
indus sau cezariană electivă:
La internare:
• Teste de coagulare (timp de sângerare)
• Revizuirea istoricului de nefrită lupică sau preeclampsie
• Aspirina ar trebui oprită la începerea travaliului sau cu 5(-10) zile înaintea operației
cezariene planificate
• Toate gravidele aflate sub tratament cu prednisolon ar trebui să primească 100mg
succinat de hidrocortizon iv la 6 ore până când va putea relua tratamentul oral.
Travaliu și nașterea:
• Conduită normală în timpul travaliului
• Trebuie recoltat sânge din cordonul ombilical pentru pH și probe de coagulare pentru
anticorpi lupici
• După naștere dozele de Prednisolon ar trebui dublate deoarece există un risc de agravare
- până la examinarea de către medicul reumatolog
• Reevaluarea clinică se recomandă la 4 ore pe toată perioada internării (se recomandă 10
zile după naștere)
11.E. Anemia
Pacientele internate în travaliu cu Hb <10.0 g/dL ar trebui reevaluate cu o hemogramă

după naștere (de asemenea dacă Hb este 10.0 – 10.5 și MCV <80, se presupune că există un
deficit de fier). Ar trebui acordată atenție sporită pierderilor de sânge în periodul trei. Dacă este
nevoie de transfuzie postpartum, este mai bine să se administreze mai devreme decât mai târziu.
Transfuziile sunt recomandate dacă pacienta este simptomatică (tahicardie, oligurie, vertij,
hipotensiune) și/sau dacă Hb <7.0g/dL.
Pentru pacientele anemice la care nu se indică transfuzia se administrează Fe intravenos

sau oral. Perfuziile cu Fe (Venofer, Ferinject, etc) se efectuează numai în secția ATI din cauza
riscului anafilactic.
11.F. Boli renale cronice în sarcină
Îngrijirea antenatală :
• Teste ale funcției renale
• Reevaluarea medicației (antihipertensive și imunosupresoare în cazul transplantului
renal)
• Se începe administrarea de Aspirină 75mg pentru scăderea riscului de preeclampsie
• Consiliere privind riscurile:
• Posibilitatea degradării funcției renale ( acest risc depinde de valoarea inițială a
creatininei)
• Creșterea tensiunii arteriale până la dezvoltarea preeclampsiei
• Nașterea prematură
• RCIU
• Cu cât este mai mare gradul de insuficiență renală cu atât crește riscul celor menționate
mai sus
• Îngrijirea antenatală ar trebui să se concentreze pe:
• Controlul tensiunii arteriale
• Prevenirea infecțiilor de tract urinar (ITU)
• Monitorizarea funcției renale
• Se ia în considerare tromboprofilaxia în cazul factorilor adiționali pentru trombembolism
venos:
• Se începe tromboprofilaxia în cazul în care proteinuria pe 24 ore >3g
Îngrijirea intrapartum:
• Operația cezariană este recomandată doar pentru indicații obstetricale
• DipStick urinar și proteinurie
• Monitorizarea fluidelor care intră și care sunt eliminate din organism
• Monitorizarea tensiunii arteriale (menșinere < 140/90mmHg)
• Dacă se administrează steroizi pe termen lung va fi nevoie de administare de steroizi
parenteral
Îngrijirea postnatală:
• Monitorizarea fluidelor care intră și sunt eliminate din organism
• În caz de hemoragie, se va discuta cu anestezistul tipul de fluid de umplere vasculară
• Tromboprofilaxie
• Supraveghere atentă a tensiunii arteriale
• Se evită antiinflamatoarele nesteroidiene
• Consult nefrologic.
CAPITOLUL 12. HIPERTENSIUNEA ŞI PREECLAMPSIA .................................................................. 115
12.A. Definiții........................................................................................................................................................... 116
12.B. HTA preexistentă sarcinii ........................................................................................................................ 116
12.C. Conduita in HTA gestațională (adaptat dupa NICE, 2010) ........................................................... 117
12.D. Preeclampsia ................................................................................................................................................ 118
12.D.1. Conduita preeclampsiei confirmate .............................................................................................................. 118
12.D.2. Controlul TA în preeclampsie .......................................................................................................................... 118
12.D.3. Tromboprofilaxia în preeclampsie ................................................................................................................ 118
12.D.4. Evaluarea fetală în preeclampsie ................................................................................................................... 118
10.C.5. Planificarea nașterii în preeclampsie............................................................................................................ 119
10.C.6. Prevenția convulsiilor eclamptice .................................................................................................................. 119
10.C.6. Conduita intrapartum.......................................................................................................................................... 119
10.C.7. Îngriirile postnatale în preeclampsie ............................................................................................................ 119
10.E. Preeclampsia severă .................................................................................................................................. 120
10.E.1. Îngrijiri imediate în preeclampsia severă ................................................................................................... 120
10.E.2. Controlul HTA severe .......................................................................................................................................... 121
10.E.3. Protocolul fluidelor (incluzând oliguria) - vezi Anexa 3 ....................................................................... 121
10.E.3.1 Oliguria (diureza < 80 ml/4h) ........................................................................................................................................ 121
10.E.3.2 Oliguria persistentă ............................................................................................................................................................ 121
10.E.4. Edemul pulmonar ................................................................................................................................................. 122
10.E.5. Evaluarea fetală în preeclampsia severă ..................................................................................................... 122
10.E.6. Prevenirea eclampsiei ......................................................................................................................................... 122
10.E.7. Planificarea nașterii în preeclampsia severă ............................................................................................. 122
10.E.8. Îngrijirile intrapartum în preeclampsia severă ........................................................................................ 122
10.E.9. Conduita postpartum în preeclampsia severă .......................................................................................... 124
10.F. Conduita HTA în postpartum .................................................................................................................. 124
10.F.1. HTA esențială/HTA cronică .............................................................................................................................. 125
10.F.2. Hipertensiunea gestaţională/preeclampsia ............................................................................................... 125
10.G. Complicațiile preeclampsiei ................................................................................................................... 126
10.G.1. Eclampsia ................................................................................................................................................................. 126
10.G.1.1 Planificarea nașterii ............................................................................................................................................................ 126
10.G.1.2 Convulsiile recurente ......................................................................................................................................................... 126
10.G.2. CID (Coagularea Intravasculară Diseminată) ............................................................................................ 126
10.G.3. Sindromul HELLP .................................................................................................................................................. 126
10.G.4. Edemul pulmonar ................................................................................................................................................. 126
10.H. Anexe .............................................................................................................................................................. 128
10.H.1. Anexa 1. Conduita farmacologică antenatală a HTA .............................................................................. 128
10.H.2. Anexa 2. Pacientele internate în travaliu cu suspiciune de preeclampsie .................................... 130
10.H.3. Anexa 3. Calcularea echilibrului fluidelor .................................................................................................. 131
10.H.4. Anexa 4. Administrarea Sulfatului de magneziu...................................................................................... 133
10.H.5. Anexa 5. Tratamentul eclampsiei................................................................................................................... 135
CAPITOLUL 12. HIPERTENSIUNEA ŞI PREECLAMPSIA
Tulburările hipertensive în sarcină apar atât la pacientele cu hipertensiune arterială

(HTA) primară sau secundară pre-existentă sarcinii, cât și la pacientele care dezvoltă HTA de
novo în a doua jumătate a sarcinii, ceea ce este asociat cu un risc crescut de a dezvolta HTA
cronică şi patologie cardiovasculară ulterior în viaţă.
HTA afectează 10% din gravide și până în 5% din cazuri duce la necesitatea de internare
pe secţiile de terapie intensivă.
Preeclampsia este cea mai importantă cauză de mortalitate şi morbiditate maternă, și
fetală și împreună cu eclampsia, reprezintă a doua cea mai comună cauză directă de moarte
maternă.
Patologia hipertensivă în sarcină reprezintă cel mai important factor de risc pentru
moartea fetală intrauterina şi este responsabilă pentru 8-10 % dintre naşterile înainte de
termen.
Preeclampsia mai este frecvent asociată cu RCIU, făt cu greutate mică la naştere, făt mic
pentru vârsta gestațională, sindromul de detresă respiratorie. (The Magpie Collaborative Group,
2002)
HTA este cel mai frecvent prim semn de preeclampsie.
12.A. Definiții
• HTA cronică (HTA esențială): TA sistolică >140 mmHg sau TA diastolică >90 mmHg
diagnosticată înainte de 20 de săptămâni de gestație sau istoric de HTA cu sau fără tratament
antihipertensiv.
• HTA gestațională/HTAIS (HTA indusă de sarcină): HTA care apare după 20 de săptămâni
de gestație fără proteinurie
• Proteinurie semnificativă: > 300 mg / 24 h
• HTA severă: TA sistolică ≥ 160 mmHg și/sau TA diastolică ≥ 110 mmHg
• Preeclampsie: TA > 140/90 mmHg după 20 de săptămâni de gestație asociată cu
proteinurie semnificativă
• Preeclampsie severă: Preeclampsie cu HTA severă și/sau însoțită de simptomatologie
și/sau modificări biochimice și/sau hematologice.
• Eclampsie: Una sau mai multe crize de convulsii la o pacientă diagnosticată cu preeclampsie.
NB. Creșterea TA sistolice/diastolice > 30/15 mmHg nu mai reprezintă un criteriu de diagnostic cu
condiția ca TA < 140/90 mmHg. Edemul rămâne un semn clinic important, chiar dacă nu este
inclus în criteriile de diagnostic, doar dacă este rapid progresiv, localizat mai ales la nivelul feței
sau dacă apare o creștere rapidă/spontană în greutate.
Factorii favorizanți ai HTA gestaționale

Risc înalt Risc mic spre moderat
• HTA cronică • TA sistolică ≥ 130 mmHg și/sau TA
• Antecedente de HTA în sarcinile diastolică ≥ 80 mmHg (documentată)
anterioare • Vârsta ≥ 40 de ani și <18 ani
• Diabet zaharat (tip I și II) • Primiparitate
• Boală renală/siclemie • Doppler anormal al arterele uterine
• Boală de țesut conjunctiv (LES, etc) • Intervalul de timp între sarcini ≥ 10 ani
• Trombofilie • Multiparitate/FIV
• AHC (mama sau sora) de HTA
Cauze de HTA cronică (debut înainte de 20 de săptămâni de gestație)

• coarctație de aortă
• Sindrom Cushing
• Stenoză arterială renală
• Feocromocitom
• Rinichi polichistic
• Hiperaldosteronism primar
12.B. HTA preexistentă sarcinii

• Nu se va administra terapie antihipertensivă gravidelor cu HTA cronică necomplicată
daca TA diastolică este sub 80 mmHg.
• Riscul de a dezvolta pre-eclampsie este în jur de 20 %
• Se va administra Aspirină 75 mg/zi celor cu tratament antihipertensiv înainte de sarcină
pentru a reduce riscul de preeclampsie, de la 12 săptămâni până la naștere.
• Pacientelor cu risc de preeclampsie și aport zilnic scăzut de calciu (< 600mg/zi) li se va
recomanda 1g de Calciu /zi
• Doppler al arterelor uterine la 20 - 24 de săptămâni
• Screening pentru RCIU la 32 de săptămâni
• Naștere la 39-40 de săptămâni
12.C. Conduita in HTA gestațională (adaptat dupa NICE, 2010)

Stadiul HTA HTA ușoară HTA moderată HTA severă
(140/90- (150/100- (≥160/110 mmHg)
149/99 mmHg) 159/109mmHg)
Internare Nu Da Da (până cand TA

≤160/110 mm Hg sau
mai putin)
Tratament Nu Tratament Tratament

antihipertensiv antihipertensiv
administrat per os cu o administrat per os cu o
TA țintă: TA țintă:
TAd între 80-100 TAd între 80-100 mmHg
mmHg TAs mai mică de 150
TAs mai mică de 150 mmHg
mmHg
Monitorizarea TA Nu mai mult de Cel puțin de două ori pe Cel puțin de patru ori pe
o dată pe săptămână zi
săptămână
Testarea La fiecare La fiecare consult Zilnic folosind dipistickul
proteinuriei consult folosind folosind dipstickul (sumar urină)
dipstickul (sumar urină)
(sumar urină)
Analize de Cele antenatale Hemograma, funcția Se vor recolta inițial (la
laborator de rutină renală, electroliții, prima prezentare) apoi
probele hepatice se vor monitoriza
Nu se vor efectua alte săptămânal:
analize de laborator • funcția renală,
dacă proteinuria este electroliții
absentă (la mai multe • hemograma
examinări) • probe hepatice
Vezi Anexa 1 „Conduita farmacologica”
Nu se recomanda nașterea înainte de 37 de săptămâni de gestație la pacientele cu HTA
gestațională cu o TA mai mică de 160/110 mm Hg cu sau fără tratament antihipertensiv.
12.D. Preeclampsia
Conduita în suspiciunea de preeclampsie - vezi Anexa 2
12.D.1. Conduita preeclampsiei confirmate

Raționamentul pentru care internăm o pacientă în travaliu/pretravaliu cu diagnosticul de
preeclampsie este riscul crescut de eclampsie sau dezlipire placentară. Medicul care interneaza
pacienta va intocmi un plan care să includă: frecvența monitorizărilor CTG, a evaluărilor
ecografice si criteriile care impun naşterea.
La internare se documentează următoarele:

• TA
• Puls
• Temperatură
• Frecvența respiratorie
• Saturația în oxigen
• Simptomatologia (cefalee, dureri abdominale, dureri epigastrice)
Echilibrul hidric (al fluidelor)

• grafic al intrărilor şi ieşirilor
• sumar de urină zilnic
12.D.2. Controlul TA în preeclampsie

• se va adapta dimensiunea manșetei (manșetă mare dacă circumferința brațului > 35 cm)
• se vor verifica cu ajutorul unui tensiometru manual valorile tensionale înregistrate cu un
tensiometru automat la limită/ridicate (datorită subestimării cu aprox 10 mmHg a celor
automate)
• La fiecare 4 măsurători a TA cu un tensiometru automat se va lua o măsurătoare cu un
tensiometru manual
• Tratamentul antihipertensiv va fi inițiat la o TAs persistentă ≥ 160 mmHg sau la o TAd ≥ 100
mm Hg
• Ținta: TAs < 150 mmHg, TAd între 80-100 mmHg
• În HTA moderată tratamentul antihipertensiv poate prelungi durata sarcinii
Metildopa reprezintă prima linie de tratament (nu și în cazul în care este necesară scăderea
rapidă a TA). Nifedipin este a doua linie de tratament.
12.D.3. Tromboprofilaxia în preeclampsie

• asigurați-vă ca evaluarea riscului de TVP (trombozei venoase profunde) a fost efectuat şi
tratamentul a fost prescris, în caz de necesitate.
• sunt recomandaţi ciorapii compresivi antiembolici
12.D.4. Evaluarea fetală în preeclampsie

Odată ce diagnosticul de preeclampsie este confirmat se va avea în vedere corticoterapia
pentru maturarea pulmonară fetală în caz de vârstă gestațională mai mică de 34 de săptămâni.
Dacă s-a efectuat o evaluare ecografică nu este necesară efectuarea zilnică a CTG.
• Se va efectua CTG zilnic dacă nu s-a realizat o evaluare ecografică sau dacă au apărut
modificări clinice
• CTG ≥ 28 săptămâni. Auscultația bătăilor cordului fetal < 28 de săptămâni
• Se stabileşte prezentația
• Se urmaresc mișcările active fetale
• Greutate estimată ecografic și evaluarea Doppler, dacă nu au fost realizate în ultimile două
săptămâni.
Investigațiile ulterioare
Repetarea investigațiilor este dictată de tabloul clinic. La o pacientă stabilă conduita va fi
următoarea:
• evaluare obstetricală zilnică
• 4 măsurători ale TA pe zi
• sumar urina zilnic
• săptamânal în absența modificărilor clinice se vor recolta probe renale, hepatice și
hemogramă
• o dată la două săptămâni evaluare ecografică în departamentul de medicină materno-fetală
10.C.5. Planificarea nașterii în preeclampsie

Inducerea travaliului trebuie luată în considerare după 37 de săptămâni în caz de HTA
cronică sau preeclampsie. O proteinurie ≥ ++ la două examinări, la mai mult de 38 de săptămâni
este considerată proteinurie semnificativă. Rezultatul proteinuriei/24h la aceasta vârstă
gestațională nu modifică conduita. Se discută cu medicul de gardă. Se ia în considerare nașterea.
10.C.6. Prevenția convulsiilor eclamptice

Sulfatul de magneziu se administrează la pacientele cu preeclampsie severă pentru a
preveni apariţia convulsiilor, odată cu decizia de naștere și în perioada imediat postpartum. La
pacientele cu o patologie mai puțin severă decizia este luată în funcție de caz.
10.C.6. Conduita intrapartum

• Nu grabiţi naşterea. De regulă travaliul va fi indus. Se examinează colul, starea mamei, starea
de bine a fătului și se discută cu medicul de gardă.
• Preeclampsia se poate agrava în timpul travaliului: se vor monitoriza atent TA, echilibrul
hidric, simptomatologia.
• Se va anunța medicul dacă TA > 160 mmHg sau în caz de oligurie (diureză < 80ml/4h)
• Toate pacientele în travaliu trebuie să aibă linie venoasă accesibilă.
• Atenție la supraincărcarea cu fluide și mai ales la edemul pulmonar (mai ales în caz de
administrare a oxitocinei)
• Se va continua tratamentul antihipertensiv per os și în travaliu. Stabilizarea valorilor
tensionale cu ajutorul tratamentului per os înainte de inducerea travaliului sau de operația
cezariană ajută la o conduită mai ușoară a HTA ante/intra/postpartum și duce la evitarea
terapiei parenterale.
• Monitorizare CTG continuă în travaliu
• Preeclampsia nu reprezintă o contraindicație pentru anestezia epidurală în travaliu atâta
timp cât probele de coagulare sunt în limite normale iar trombocitele > 75 x 10 9/l (se
discută cu medicul anestezist)
• Tuturor pacientelor cu HTA și proteinurie li se recoltează probele de coagulare și
hemogramă la internare pentru a nu întârzia administrarea antesteziei epidurale
• Se așteaptă rezultatele coagulogramei dacă trombocitele sunt < 100 x 109/l. Dacă
trombocitele sunt între 75-100 x 109/l se va administra anestezie epidurală doar dacă
coagulograma este în limite normale.
• Periodul trei: oxitocina se va administra im sau iv în doza de 5 UI. Nu se va administra
ergometrină. Dacă este necesară administrarea a 20 de unități se ia în considerare
administrarea pe injectomat.
10.C.7. Îngriirile postnatale în preeclampsie

• TA va crește în zilele 3-6 chiar și la normotensive.
• Mai mult de 50 % dintre pacientele hipertensive antenatal vor ramâne hipertensive și
postnatal
• terapia antihipertensivă s-ar putea să trebuiasca reluată după naștere, mai ales la pacientele
cu multiplă terapie antihipertensivă în sarcină.
• se întrerupe administrarea metildopa și se înlocuiește cu un alt agent antihipertensiv în
funcție de necesitate
• valorile țintă: TAs ≤ 150 mmHg și TAd ≤ 100 mmHg
• AINS (ex ibuprofen, diclofenac) sunt de evitat postpartum în caz de HTA dificil de controlat,
oligurie, valori crescute ale creatininei
• evaluarea riscului de tromboză venoasă profundă (TVP) conform protocolului (în primele 6
ore postpartum sau în caz de modificări ale situaţiei clinice)
• ciorapi compresivi antiembolici
10.E. Preeclampsia severă

Diagnostic: TAs > 160/110 mm Hg ± proteinurie semnificativă sau eclampsie sau TA 140/90
mm Hg, proteinurie (>0,3 g/24h sau 2+) și cel puțin una dintre urmatoarele:
• oligurie (< 500 ml/24h) +/- probe renale anormale
• simptomatologie sugestiva (ex. cefalee severă, epigastralgii, tulburări vizuale)
• clonus (>3 spasme)
• trombocitopenie < 100 x 109/l
• ALT (TGP) > 50 UI/L
În evaluarea severității și a riscului matern sunt incluse nu doar nivelul TA și prezența

proteinuriei dar și patologia placentară cu repercursiunile sale asupra fătului. TAd ≥ 100 mmHg
la două măsurători, cu proteinurie semnificativă, cu cel puțin două semne/simptome de
eclampsie iminentă va însemna preeclampsie severă, deși unele paciente cu eclampsie nu vor
prezenta semne prodromale.
Pacientele suspectate de preeclampsie severă vor beneficia de:
• reevaluarea istoricului obstetrical
• monitorizarea simptomatologiei (cefalee, modificări de vedere, dureri în hipocondru
drept, greață și vărsături)
• multiple măsurători ale TA
• palpare abdominală
• CTG ≥ 28 de săptămâni, auscultarea bătailor cardiace fetale la < 28 de săptămâni
• sumar de urină
• analize de laborator: hemogramă, grup și Rh, uree, electroliți, probe renale, coagulogramă
(+ fibrinogen dacă trombocitele < 100 x 10 9 /l)
• frotiu sanguin și LDH în caz de suspiciune de sindrom HELLP (hemoliză, transaminaze
crescute, trombocitopenie)
În caz de preeclampsie severă se va aplica protocolul specific.
10.E.1. Îngrijiri imediate în preeclampsia severă

• internare/transfer în ATI/SN dupa caz.
• se vor lua în calcul steroizii și sulfatul de magneziu pentru neuroprotecție în funcţie de
vârsta gestațională
• se asigură acces iv
• ciorapi compresivi antiembolici
• post alimentar
• se verifică gradul de conștiență în fiecare oră
• se vor repeta probele renale, hepatice, hemograma și coagulograma în functie de statusul
clinic
• nu se repetă coagulograma dacă trombocitele sunt peste 100 x 10 9 /l şi ALT în limite
normale
• Nu este necesară repetarea acidului uric dacă acesta este crescut
10.E.2. Controlul HTA severe
• se va ajusta corect manșeta tensiometrului
• la fiecare 4 măsurători cu tensiometru automat se va lua o măsurătoare cu un
tensiometru manual
• TA se va măsura la fiecare 5 minute
• Dacă TA ≥ 160 mmHg dar < 180 mmHg timp de 15 minute se inițiază una dintre
următoarele masuri:
 Nifedipină 10 mg x 2/zi
 Dopegyt 250 mg x 3/zi
• Se va măsura TA la fiecare 15 minute până la stabilizare, apoi la fiecare 30-60 de minute
• Țintă: menținerea TA între 140-150 mmHg mai ales în caz de HTA cronică
Dacă TA se menține peste 160 mmHg timp de 1 h se va iniția terapia antihipertensivă pe
cale iv.
• Controlul HTA severe - Anexa 2
• Se ia în calcul monitorizarea invazivă (cateter arterial)
TA ≥ 180 mmHg la internare reprezintă o urgență, caz în care se inițiază terapie
antihipertensivă pe cale iv.
10.E.3. Protocolul fluidelor (incluzând oliguria) - vezi Anexa 3

• montare de sondă urinară
• se va documenta într-un grafic aportul de fluide și diureza pe oră
• se menține calea orală de administrare pană la necesitatea administrării iv
• limitarea aportului de fluide până la maximum 85 ml/h (incluzând aportul intravenos si
oral)
• pulsoximetrie la fiecare oră
• frecvenţa respiratorie la fiecare oră
• întodeauna se va consulta medicul anestezist
• se va folosi injectomat pentru administrarea fluidelor
Oliguria este obişnuită în preeclampsia severă atât antenatal cât și postpartum mai ales în
cazul administrării îndelungate a oxitocinei. În caz de diureză > 20 ml/h se așteaptă rezolvarea
preeclampsiei. Se va evita tratamentul oliguriei în lipsa semnelor de hipovolemie sau hemoragie.
10.E.3.1 Oliguria (diureza < 80 ml/4h)

• necesită un control al echilibrului hidric și al funcției renale de către un medic anestezist
și o evaluare a semnelor clinice.
• Se vor testa creatinina, ureea, potasemia
• în caz de probe renale normale, insuficiența renală nu reprezintă cauza oliguriei
• pacientele cu preeclampsie sunt susceptibile pentru edem pulmonar
10.E.3.2 Oliguria persistentă

• necesită reevaluarea de către un medic specialist obstetrician și antestezist
• se vor repeta probele renale (uree, creatinină, potasemie)
• menținerea echilibrului hidric pe oră (soluție SF) = diureza/h + 30 ml
• în caz de creștere rapidă a creatininei sau potasemiei > 5,5 mmol/l se recomandă consult
nefrologic
• se are în vedere şi transferul pe o secţie ATI unde este disponibilă hemofiltrarea
Perioada postnatală în preeclampsia severă

• dacă o pacientă este considerată normovolemică după evaluarea de către antestezist și
obstetrician, se așteaptă 8 ore pentru diureză
• dacă dupa evaluare este considerată hipovolemică se va avea în vedere adinistrarea de
250 ml de soluție SF în 10 minute
10.E.4. Edemul pulmonar
• în caz de SpO2 < 92% (în aerul expirat) se caută și se exclude edemul pulmonar
În caz de edem pulmonar diagnosticat
• se oprește administrarea fluidelor
• se anunță medicul obstetrician/antestezist
• administrare de oxigen pe mască 15 l
• Furosemid 40 mg iv
• transfer la terapie intensivă
10.E.5. Evaluarea fetală în preeclampsia severă

• monitorizare continuă CTG la ≥ 26 de săptămâni
• dacă sarcina este ≤ 25 de săptămâni și 6 zile se vor monitoriza intermitent bătăile
cardiace fetale până la luarea unei decizii de către medicul specialist
• evaluarea ecografică fetală în departamentul de medicină materno fetală
10.E.6. Prevenirea eclampsiei

• se are în vedere administrarea sulfatului de magneziu la pacientele cu preeclampsie la
care există risc de eclampsie/ convulsii eclamptice
• criterii de preeclampsie severă pentru luarea deciziei de administrare a sulfatului de
magneziu:
 Hipertensiune și proteinurie și unul dintre următoarele:
 cefalee severă
 tulburări vizuale
 epigastralgii severe sau vărsături
 clonus
 edem papilar
 ALT crescut
 trombocitele < 100 x 109/l
 sindrom HELLP
• Decizia administrării sulfatului de magneziu înainte de naștere se discută cu
medicul şef de gardă şi medicul anestezist (vezi Anexa 4)
10.E.7. Planificarea nașterii în preeclampsia severă

• decizia și calea de naștere se ia de către medicul obstetrician împreună cu o echipă
multidisciplinară coordonată de către un medic primar.
• Stabilizarea inițială a stării clinice materne duce la o naștere mai sigură indiferent de cale
• calea de naștere și momentul nașterii vor depinde de vârsta gestatională, starea clinică și
de rezultatele investigațiilor
• preeclampsia severă NU reprezintă o contraindicație de declanșare a travaliului
10.E.8. Îngrijirile intrapartum în preeclampsia severă

• este contraindicat un travaliu prelungit în caz de suferință maternă/fetală, ceea ce poate
reprezinta o indicație de operație cezariană
• Se vor monitoriza atent TA, pulsul, echilibrul hidric și simptomatologia. Acestea se
notează pe graficul din FO.
• nașterea pe cale vaginală este posibilă, dar prelungirea periodului 2 al travaliului cum ar
fi 1h de efort expulziv intens sau TAs > 160 mmHg reprezintă indicație de naștere
instrumentală
Analgezia în travaliu
• preeclampsia severă nu reprezintă o contraindicație pentru anestezia epidurală în caz de
trombocite în limite normale >75 x 10 9/l
• la internare se recoltează trombocitele şi coagulograma tuturor pacientelor cu
preeclampsie
• se așteaptă rezultatele coagulogramei în caz de trombocite < 100 x 10 9 /l
• nu se administrează anestezie epidurală în caz de trombocite < 75 x 10 9 /l
• în caz de trombocite între 75-100 x 109 /l se va administra anestezie epidurală doar în
caz de coagulogramă normală
• pacientele cu preeclampsie sunt hipovolemice - se previne scăderea excesivă a TA (pre-
umplere volemică). Hipotensiunea arterială este dată de combinația între vasodilatatoare
și hipovolemie ceea ce poate duce la suferință fetală
• atenție la supraîncărcarea volemică și edemul pulmonar (mai ales în cazul administrării
oxitocinei)
Periodul 3 (delivrenţa):
• conduita activa
• Ergometrina este contraindicată
• se va administra oxiton 10 UI im sau 5 UI iv lent
• se va evita calea im de administrare în caz de tulburări de coagulare
• se va avea în vedere administrarea de Oxiton 20 unități în 40 ml ser fiziologic timp de 4h
postpartum
Protocolul anestezic în preeclampsia severă

Anestezia în travaliu
Anestezia epidurală este metoda preferată de analgezie
Contraindicații:
• Trombocitele < 75x 10 9 /l (atenție la o scadere prea rapidă a trombocitelor)
• APTT ( timpul de tromboplastină parTial activată) sau TT crescute
• semne sau simptome de sângerare sau coagulare anormale
• refuzul pacientei
Fluide: 500 ml de soluție SF (timp de 15 min) înainte de instalare după care se continuă cu un
debit de 85 ml/h.
Anestezia regională pentru operația cezariană

• atât anestezia epidurală cât și rahianestezia sunt adecvate pentru operația cezariană
• anestezia epidurală asigură stabilitatea parametrilor cardio-vasculari
• anestezia epidurală administrată în travaliu poate fi completată în caz de necesitatea
operației cezariene
• în caz de necesitatea efectuării operației cezariene de urgență se ia în calcul efectuarea
rahianesteziei. Se pun în balanță riscurile rahianesteziei și anesteziei generale. În caz de
preeclampsie anestezia epidurală se va combina cu o doză intratecală de Bupivacaina 0,5
% redusă la 1,8 ml. Alături de Bupivacaina se va administra diamorfină 300 mg sau
fentanil 25 micrograme intratectal. În peste 90 % dintre cazuri se asigură o analgezie
adecvată pentru efectuarea operației cezariene. În caz contrar se vor administra prin
cateter câte 3-5 ml de Bupivacaina 0,5 %.
• atenție la scăderea rapidă a trombocitelor, caz în care se discută cu medicul anestezist
acesta putând indica rahianestezia în loc de anestezie epidurală combinată
• Medicamentele din clasa AINS sunt contraindicate în analgezia postoperatorie în caz de
preeclampsie severă.
Preîncărcarea cu fluide în operația cezariană ST electivă in preeclampsia severă

• încărcare cu SF 500 ml
• se menține debitul de 85 ml/h
• înlocuirea pierderilor sangvine
• efedrină sau fenilefedrină în funcție de necesitate pentru a menține tensiunea arterială la
nivelul dinainte de instalare a anesteziei
Preîncarcarea în operația cezariană de urgență cu anestezia epidurală instalată

• extinderea blocului fără adăugarea fluidelor
Preîncarcarea în operația cezariană de urgență fără anestezie epidurală instalată

• la fel ca la cezariana electivă
Anestezia generală pentru operatia cezariana

La anestezia generală standard se va adăuga Alfentanil 1 mg sau Remifentanil 1mg/kg
înainte de IOT pentru a diminua reflexele. Doza de inducție a Thiopentonei este de 4-5 mg/kg. Se
are în vedere monitorizarea intraarteriala a TA. Înainte de intervenție se pot administra 2mg de
MgSO4. Monitorizarea gradului de relaxare musculară este necesară în cazul în care deja s-a
administrat MgSO4. Ținta este prevenirea creșterii TAs peste 160 mm Hg. Edemul laringian
poate pune probleme la intubare.
10.E.9. Conduita postpartum în preeclampsia severă

Exista risc de edem pulmonar și eclampsie.
• Se continuă echilibrarea hidrică și restricția hidrică până la instalarea diurezei
• se monitorizează diureza/h
• monitorizare în ATI cel puțin 24 h
• analize de sânge specifice până la instalarea diurezei
• nu se administrează AINS cel puțin 24h postpartum
Absența simptomatologiei, instalarea diurezei, normalizarea TA sunt semne de rezoluție. Se va
începe o reducere treptată a medicației antihipertensive, a restricției hidrice și a
anticonvulsivantelor.
• nu se mai măsoară echilibrul hidric dacă creatinina este în limite normale
• nu se repetă numărătoarea trombocitelor, dozarea transaminazelor, creatininei în caz de
rezultate normale în ultimile 48h
Regimul antihipertensiv
• Se începe din perioada prenatală și se continuă și în postpartum cu reducere progresivă
• hipertensiunea poate persista săptămâni dupa naştere de aceea terapia antihipertensivă
poate fi necesară
• terapia antihipertensivă orală se instituie înainte de transferul din sala de naşteri (ex
Nifedipine 20 mg x 2/zi sau Metoprolol 50mg x 2/zi).
• Se oprește tratamentul cu Metildopa pentru a reduce riscul de depresie postnatală.
Tromboprofilaxie
• evaluarea riscului de trombembolism venos
• Tromboprofilaxia (Heparină cu greutate moleculara mică și ciorapi compresivi) se
administează după naștere în funcţie de evaluarea conform protocolului.
10.F. Conduita HTA în postpartum

Valorile TA vor crește și vor atinge maximul în ziua 3-4 postpartum, respective, o
pacientă cu HTA în sarcină, normotensivă imediat postpartum poate deveni hipertensivă în
prima săptămână ceea ce poate prelungi internarea.
• Pacientele cu preeclampsie /preeclampsie severă care au necesitat tratament
antihipertensiv antenatal vor necesita și postnatal
• dintre pacientele normotensive în sarcină un număr considerabil vor deveni
hipertensive, fenomen explicat prin revenirea la un tonus vascular normal și printr-o
perioadă de instabilitate vasomotorie.
• Este important de anticipat necesitatea administrării medicației antihipertensive pentru
a preveni HTA severă
• se întrerupe tratamentul cu Metildopa datorită reacțiilor adverse: depresie, sedare,
hipotensiune arterială ortostatică.
• antihipertensive compatibile cu alăptarea: beta blocantele (metoprolol), alfa blocantele
(doxazosin), inhibitorii enzimei de conversie (IEC: enalapril, lisinopril, ramipril),
diureticele, blocantele de calciu (nifedipin)
• cu toate că sunt sigure, dureticele sunt mai greu tolerate provocând sete mai ales la
mamele care alăptează.
10.F.1. HTA esențială/HTA cronică

Se întrerupe tratamentul cu Metilldopa dupa naştere.
Se reia restul tratamentului administrat înainte de sarcină. Se ia în considerare înlocuirea
diureticelor cu un beta-blocant (în absenţa astmului) sau cu un blocant al canalelor de calciu.
10.F.2. Hipertensiunea gestaţională/preeclampsia

Tratament. Când se tratează?
• TA sistolică mai mare de 140-160
• TA diastolică mai mare de 90-110
• Nu există suficiente date în ceea ce priveşte conduita pacientelor hipertensive
postpartum sau a celor cu risc crescut de a deveni hipertensive. Valorile exacte la care se
inițiază tratamentul sunt controversate. Valori tensionale de 150/100 mmHg nu sunt
dăunătoare decât dacă devin persistente, caz în care se preferă reinternarea.
• Pacientele care au suferit de preeclampsie severă sau de preeclampsie cu instalare
precoce, cel mai probabil vor necesita terapie cel puțin 2 săptămâni postpartum.
• Se preferă medicamentele cu care pacienta este familiarizată. Beta-blocantele în
combinație cu un blocant al canalelor de calciu sau un IEC sunt potrivite pentru
tratamentul HTA postpartum.
• Atenolol / Metoprolol 50 mg este cel mai folosit hipotensor
• De regulă terapia antihipertensivă se întrerupe în șase săptămâni la pacientele cu HTA
indusă de sarcină.
Medicamentele antihipertensive recomandate în perioada postpartum

Substanță Doză Observații
Atenolol 25 mg - 50 mg o dată/zi Contraindicat în astm
Metoprolol 50 mg - 100 mg x 2/zi Contraindicat în astm
Labetalol 200 mg de 2x/zi până la 500 Contraindicat în astm
mg de 3x/zi max 2,4 g/zi
Nifedipine 10 mg – 20 mg retard 2x/zi Reacții adverse posibile:
cefalee, flushing-înroșirea
feței, edeme gambiere
Amlodipină 5 mg – 10 mg o dată/zi Reacții adverse posibile:
cefalee, flushing-înroșirea
feței, greață, vărsături
Enalapril 5 mg – 20 mg o dată/zi Reacții adverse posibile:
sincopă. În combinație cu alte
substanțe doza de inițiere este
de 2,5 mg, apoi se crește dacă
este tolerat.
10.G. Complicațiile preeclampsiei
10.G.1. Eclampsia
• Eclampsia este o urgență obstetricală. Se anunță medicul specialist obstetrician și
antestezist.
• Apariția uneia sau a mai multor convulsii în cadrul preeclampsiei, cu toate că
preeclampsia poate fi asimptomatică până la instalarea crizei.
• O criză convulsivă la o pacientă însărcinată necunoscută cu epilepsie este, până la proba
contrarie, eclampsie
• Convulsiile eclamptice se vor trata cu sulfat de magnesiu (vezi Anexa 4)
• Vezi Anexa 5 pentru conduita eclampsiei
Conduita eclampsiei este aceeași cu conduita preeclampsiei severe cu adăugarea câtorva
măsuri:
10.G.1.1 Planificarea nașterii

• Dacă nu a născut se ia în considerare nașterea
• înainte de naștere mama trebuie neapărat echilibrată
• necesită echipă multidisciplinară
• pentru monitorizare și conduita postnatală se respectă protocolul pentru preeclampsie
severă
10.G.1.2 Convulsiile recurente

• se anunță medicul anestezist și medicul specialist obstetrician
• se administrează 2g de sulfat de magnesiu în 5 minute sau se crește rata perfuziei la 1,5 g
sau 2 g/h
• decizia se ia de către medicul specialist obstetrician sau anestezist
• se va doza magnezemia înainte de administrarea unui nou bolus, în funcție de posibilitate
• în caz de convulsii recurente în ciuda tratamentului administrat se ia în considerare:
o Diazepam 10 mg bolus iv
o Thiopental perfuzie (în unitatea de terapie intensivă)
o Se ia în calcul ventilarea (intubarea oro-traheală)
o Imagistică cerebrală după stabilizare
10.G.2. CID (Coagularea Intravasculară Diseminată)

Tulburările de coagulare sunt în general neobişnuite, acestea apar de obicei doar în
asociere cu dezlipirea de placentă. De obicei, după naștere, rezoluția este rapidă (3-12 h) în lipsa
complicațiilor iatrogene.
10.G.3. Sindromul HELLP

• O formă importantă de preeclampsie severă este asocierea dintre hemoliză, creșterea
enzimelor hepatice, trombocitopenie și poate complica evoluția pacientei cu
preeclampsie ante/postnatal.
• Epigastralgia/durerea în hipocondrul drept este un semn clasic în HELLP
• Se va recolta un set complet de analize de urgență inclusiv LDH. Frotiul sangvin ar trebui
examinat în funcţie de posibilităţi.
10.G.4. Edemul pulmonar

• Dacă SaO2 < 92 % (în aerul expirat) se caută și se exclude diagnosticul de edem pulmonar
• În caz de edem pulmonar diagnosticat
o Furosemid 40 mg iv
o Transfer în ATI
10.H. Anexe
10.H.1. Anexa 1. Conduita farmacologică antenatală a HTA
Acest protocol se aplică în cazul HTA preexistente sarcinii, HTA induse de sarcină și
preeclampsiei.
Orice TA sistolică ≥160 mm Hg la o pacientă însărcinată necesită tratament antihipertesiv. Se va
iniția tratament antihipertensiv și la valori tensionale mai mici în caz de tablou clinic sugetiv
pentru o deteriorare rapidă sau în caz de posibilitatea dezvoltării HTA severe.
1. HTA preexistentă sarcinii

Odată cu confirmarea sarcinii se va întrerupe tratamentul cu beta-blocante (cu
excepția Labetalolului) și cu diuretice. Se instituie tratamentul cu Metildopa dacă ținta
tratamentului este menținerea TA < 150/100 mmHg (cu posibilitatea scăderii fiziologice a TA în
primul trimestru). Dacă valorile tensionale sunt satisfăcătoare în lipsa tratamentului, așa cum se
întamplă la pacientele cu monoterapie înainte de sarcină, se va administra tratament în
săptămânile 26-30 de gestație. TA se va monitoriza cel puțin de 3-4 x/ săptămână în sarcină.
Se continuă terapia cu blocante ale canalelor de calciu (nifedipine sau amlodipine) sau
labetalol și în sarcină. Tratamentul cu IEC (inhibitorii enzimei de conversie) sau BRAT
(blocanții receptorilor de angiotensină) se opresc înainte de sarcină sau imediat după
confirmarea acesteia.
2. HTA indusă de sarcină

Un studiu pilot randomizat (CHIPS) a arătat că nu există nici un beneficiu sau chiar
dimpotrivă, în obținerea unui control strict al TAd (TAd <85 mmHg) în raport cu un control mai
puțin strict al TAd (TAd <100 mm Hg) (Magee et al 2007). Scopul tratamentului HTA este
evitarea HTA severe (TA≥ 160/110 mm Hg) și prelungirea sarcinii. Tratamentul HTA la
pacientele fără preeclampsie evită spitalizările.
3. Preeclampsie
Methyldopa reprezintă tratamentul de primă intenție în conduita antenatală. Nifedipine este de
linia a doua. Odată cu luarea deciziei de naștere în caz de HTA severă se poate administra
Urapidil sau Hidralazină parenteral.
Antihipertensivele orale
Medicamentele de elecție DOZĂ OBSERVAȚII
Metildopa 250 mg x2/zi- 1g x3/zi Sigur după trimestrul I, Poate
cauza letargie, amețeală,
depresie. Nu există dovezi
pentru utilizarea unei doze de
încărcare
Nifedipine 10 mg (retard) 2x/zi- 30 mg Este posibilă interacțiunea cu
(retard) 3x/zi travaliul. Poate cauza cefalee,
flushing-roșeața feței, edeme
gambiere.
Labetalol 200 mg x2/zi - 500 mg x3/zi Se poate asocia cu RCIU și
bradicardie fetală. Probabil
RCIU este legată de doză.
Contraindicat în astm.
Doxazosin 1 mg - 8 mg x 2/zi Linia trei de terapie
Contraindicate
IEC (inhibitorii enzimei de Contraindicat Duc la avort spontan la
conversie) și BRAT (blocanții animale. Utilizarea în T1 la om
receptorilor de angiotensină) se asociază cu malformații.
Utilizarea în T2 sau T3 este
asociată cu patologie fetală,
oligoamnios, restricție de
creștere, insuficiență renală
acută cu anurie neonatală care
poate fi fatală.
10.H.2. Anexa 2. Pacientele internate în travaliu cu suspiciune de preeclampsie
La internare:
• profil tensional
• (4 măsurători la 10
minute distanță )
• sumar de urină
• TAd=90-100
TAd< 90 • proteinurie 1+
TAd < 90 • TA d≥100 la 2 măsurători sau
proteinurie 1+ proteinurie 2+ sau mai puțin • TA d≥ 110 la o măsurătoare sau
sau mai puțin • Pacienta • TA s > 160 sau
asimptomatică • TA d ≥ 90 și
• sumar de urină ≥ proteinurie 2+ sau
• simptomatologie (cefalee, tulburări
vizuale și/sau epigastralgii)
• examen clinic • examen clinic
• liniștirea • Evaluare proteinurie
• urocultură • examen clinic
pacientei • analize de sânge: hemogramă,
• externare probe hepatice, coagulogramă,
• dispensarizare uree, creatinină electroliti
săptămânală • Ecografii (Doppler, +/- • examen clinic
biometrie ) • analize de sânge: hemogramă,
• CTG zilnic până la evaluarea probe hepatice,
ecografică coagulogramă, uree,
• Colectarea urinii/24 h electrolitemie
• Reevaluare peste 2 zile și • re-evaluare de către medic
primar • Colectarea urinii/24 h
verificarea rezultatelor
• Evaluare ecografică (Doppler,
enzimelor hepatice.
+/-biometrie)
• Discuţie cu medicul primar
• CTG computerizat (în lipsa
• dacă proteinurie <300mg evaluării ecografice)
dispensarizare săptămânală
• se informează medicul de
gardă
• internare
10.H.3. Anexa 3. Calcularea echilibrului fluidelor
Restricția aportului Monitorizarea aportului si
fluidelor la 85 ml/h pierderilor lichidelor o dată pe
(aport oral și intravenos) cale orală de
oră și reprezentare într-un grafic
administare
monitorizarea
montare sondă urinară
diurezei/h
În caz de funcție renală normală, insuficiența
Medicul obstetrician renală nu este o cauză de oligurie. Oxitocina
Se recoltează
Oligurie < 80 ml/4h împreună cu anestezistul este un antidiuretic. În caz de funcție
creatinină, uree și
reevaluează echilibrul renală anormală se cere reevaluarea de
potasemia
hidric şi funcţia renală către specialist si se amână nașterea
în caz de hipovolemie în
în caz de normovolemie în perioada postanatală se
perioada postanatală se așteaptă administrează lichide 250
timp de 8 h ml în 10 minute pe
injectomat
Oliguria persistentă
Oligurie persistă după reevaluarea de către
probe renale aport hidric (soluție SF)/h =
bolus de fluide sau după anestezist şi
diureză/h + 30 ml
8 ore obstetrician
în caz de creștere
rapidă a creatininei
sau a potasiului se ia în vedere
>5.5 mol/l se cere transferul în ATI
consultul
nefrologului
se întrerupe
Semne de edem se anunță medicul se administrează 15 litri de
administrarea de
pulmonar anestezist/obstetrician oxigen, pe mască
fluide
radiografie pulmonară
40 mg de furosemid iv
10.H.4. Anexa 4. Administrarea Sulfatului de magneziu
Tratament inițial (Doza de încărcare)

• 4 g (40 ml) 10 % MgSO 4 pev iv lent timp de 20 de minute
Urmat de doza de întreținere
• 1 g (10 ml)/h iv 10 % MgSO 4
(Se va lua în considerare la calculul aportului de lichide)
Contraindicații
• patologie cardiacă
• boală renală (inclusiv insuficiența renală acută)
• patologie neuromusculară
• miastenia gravis
Durata administrării
• 24 de ore după naștere sau 24 de ore după ultimul episod de convulsii
Monitorizare
Reflex rotulian
• după terminarea dozei de atac
• la fiecare oră în timpul administrării dozei de întreținere (la pacienta cu anestezie
epidurală - reflex la nivelul bratului)
Frecvența respiratorie
• la fiecare 30 de minute, trebuie sa fie peste 10 respirații/min
TA și puls
• la 15 minute, timp de o oră de la administrarea dozei de atac, apoi la fiecare 30 de minute
EKG și pulsoximetrie
• obligatoriu în timpul administrării dozei de încărcare și la o oră după
• pulsoximetrie în timpul administrărilor
Monitorizare fetală
• Se anunță medicul neonatolog dacă s-a administrat sulfat de magneziu înainte de naștere.
Se inițiază monitorizarea fetală continuă apoi neonatală continuă
Magneziemia (la 6 ore) dacă:
• Diureză < 80 ml/4h
• creatinina > 1,7 mg/dL
• ureea > 28 mg/dL
• convulsii recurente
• ALT > 250 UI/L
Nivel terapeutic : 1-4 mmol/l (2-10 mg/dL)
Modificări terapeutice:
• oligurie: < 80 ml/4h sau creatinină > 1 mg/dL- administrarea 0,5 g/h doza de întreținere
și măsurarea magneziemiei la 4-6 h
• magneziemie > 4 mmol/l (9,72 mg/dL): oprirea administrării sau reducerea la 0,5 g/h
în funcție de nivel
• magneziemie <1,7 mmol/l (4,13 mg/dL): 2 g bolus iv timp de 20 de minute. Creșterea
dozei de întreținere la 1,5 g/h. Magnesemie la 2 ore.
• magneziemie 1,7-2.0 mmol/l: dacă pacienta este stabilă iar magneziemia nu prezintă
nivele persistente <1,7 mmol/l se va continua cu o doză de întreținere de 1 g/h.
Toxicitate:
• pierderea reflexului rotulian , slăbiciune, greață
• somnolenţă, senzație de căldură, flushing (înroșirea feței)
• diplopie, dizartrie, paralizie, stop respirator, stop cardiac
Areflexie
• oprirea perfuziei
• magneziemie de urgență
• anunțarea medicului primar obstetrician şi medicului anestezist de gardă
• oprirea administrării până la până la reapariția reflexelor sau cunoașterea magneziemiei.
Se reîncepe cu 0,5 g/h și se măsoară magneziemia o dată pe oră.
Saturația oxigenului < 95 %
• administrare oxigen pe mască (4 L/min)
• oprirea perfuziei și recoltarea magneziemiei
• anunțarea medicului anestezist de gardă
• excluderea edemului pulmonar
Stop cardio-respirator
• resuscitare cardio-pulmonară
• oprirea perfuziei cu sulfat de magneziu
• se administrează calciu gluconic 1g (10 ml) 10 % lent iv
• intubare și ventilare
• magneziemie
10.H.5. Anexa 5. Tratamentul eclampsiei
Nu se lasă pacienta singură.
Se cere ajutor: urgență obstetricală se anunță medicul specialist obstetrician și anestezist.
Căile respiratorii: menținerea permeabilității și administrarea de oxigen 15 litri.
Respirația: ventilare dacă este necesar. Poziție laterală de siguranță (stângă)
Circulație: în absența pulsului și a TA se începe RCP

Asigurarea liniei venoase
Recoltare hemogramă
Controlul convulsiilor: Sulfat de magnesiu 4 g timp de 20 de minute (doză de încarcare) urmat

de 1g/h. Vezi protocolul.
În cazul în care convulsiile continuă se adaugă 2 g bolus de magnesiu.
În caz de ineficiență: diazepam 10 mg iv
Controlul HTA: Tratament iv dacă TA > 160/110 mm Hg. Vezi protocolul

Odată cu stabilizarea stării mamei se începe evaluarea fetală: CTG ≥ 26 de săptămâni.
Monitorizare intermitentă ≤ 25 de săptămâni și 6 zile.
Planificarea nașterii: se ia în vedere nașterea cu stabilizare în prealabil. Se respectă protocolul

pentru pre-eclampsia severă.
CAPITOLUL 13. CONDUITA DIABETULUI ÎN SARCINĂ ................................................................... 136
13.A.1. Rezumatul conduitei diabetului în sarcină................................................................................................. 136
13.A.2. Introducere.............................................................................................................................................................. 137
13.B. Diabetul preexistent sarcinii (tip 1 și tip 2) ...................................................................................... 137
13.B.1. Îngrijirea preconcepțională .............................................................................................................................. 137
13.B.2. Scop............................................................................................................................................................................. 137
13.B.3. Programul de îngrijire ........................................................................................................................................ 137
13.B.4. Postpartum .............................................................................................................................................................. 138
13.B.5. Ultrasonografia fetală în diabet și sarcină .................................................................................................. 139
13.B.6. Steroizii ..................................................................................................................................................................... 139
13.B.7. Protocol pentru administrarea glucozei și dextrozei iv ........................................................................ 139
13.B.8. Hipoglicemia ........................................................................................................................................................... 140
13.B.9. Cetoacidoza în sarcină ........................................................................................................................................ 140
13.B.9.1 Investigaţii urgente .............................................................................................................................................................140
13.B.9.1 Conduita de urgenţă ...........................................................................................................................................................140
13.C. Diabetul gestațional ................................................................................................................................... 141
13.C.1. Factorii de risc pentru diabetul gestațional: .............................................................................................. 141
13.C.2. Interpretarea TTGO .............................................................................................................................................. 141
13.C.3. Tratamentul DG...................................................................................................................................................... 142
13.C.4. Ghid pentru începerea și creșterea administrării de metformin ...................................................... 142
13.C.5. Inducerea, travaliul și nașterea la femeile cu DG sau Diabet preexistent sarcinii ..................... 142
13.C.6. Îngrijirea postpartum .......................................................................................................................................... 142
13.D. Anexe ............................................................................................................................................................... 143
13.D.1. Planul de naștere în DG controlat prin dietă ............................................................................................. 143
13.D.2. Planul de naștere în DG cu tratament cu insulină ................................................................................... 144
13.D.3. Planul de naștere la gravide cu DZ tip I ....................................................................................................... 145
13.D.4. Planul de naștere la gravidele cu DG în tratament cu Metformin..................................................... 146
13.D.5. Planul de naștere la gravidele cu DZ de tip II ............................................................................................ 147
13.D.6. Planul de naștere la gravidele cu DG în tratament cu insulină și Metformin............................... 148
CAPITOLUL 13. CONDUITA DIABETULUI ÎN SARCINĂ
13.A.1. Rezumatul conduitei diabetului în sarcină

• Diabetul pregestațional (tip 1 și tip 2) este tratat similar. Trebuie dispensarizat cât mai
repede posibil de la confirmarea sarcinii, ideal până în săptămâna 8 de gestație
• Toate tipurile de diabet pregestațional ar trebui urmărite din perioada preconcepțională și
trebuie să fie sub tratament cu 5 mg de acid folic zilnic.
• Pacientelor cu risc de DG, trebuie să li se recomande screening prin testul oral de toleranță la
glucoză (TTGO) și dacă este pozitiv, trebuie evaluată de diabetolog
• Pacientelor cu diabet preexistent sarcinii, li se efectuează o ecografie în primul trimestru,
pentru detectarea anomaliilor ce implică evaluarea inimii fetale (vizualizarea celor 4 camere
și tractului de ejecţie) și ecografii de creștere la 28, 30, 36 săptămâni
• Diabeticele vor avea un plan pentru travaliu și naștere individualizat iar modul de naştere
este decis la 36 săptămâni
• În general, nașterea este recomandată între 38-39 de săptămâni de gestație, totuşi în cazul
DG controlat prin dietă, fără motive de îngrijorare în ceea ce priveşte fătul, este luată în calcul
nașterea la 40 de săptămâni.
• Nou-născutul dintr-o mamă cu diabet, are risc de hipoglicemie, prin urmare trebuie hrănit
repede
• Toate pacientele cu DG trebuie programate pentru TTGO la 12 săptămâni postpartum
13.A.2. Introducere
Diabetul este o patologie frecventă, cronică, a metabolismului carbohidraților, asociată cu

complicații vasculare pe termen lung, incluzând neuropatia, nefropatia, retinopatia și boala
vasculară. În sarcină este clasificat ca fiind preexistent (tip 1 și tip 2) sau gestațional, care apare
doar în sarcină.
Prevalența ambelor tipuri de diabet, 1 și 2, este în creștere, în special cel de tip 2. Dintre
toate sarcinile complicate de diabet, cele mai multe sunt datorate DG (87.5%), urmate de tipul 1
(7.5%) și tipul 2 (5%).
Diabetul în sarcină implică riscuri atât pentru gravida cât și pentru făt. Gravidele cu
diabet preexistent au un risc mai mare de avort, preeclampsie, naștere prematură, dezvoltarea
sau agravarea unei retinopatii și moarte fetala in utero. În diabetul preexistent, există un risc de
3 ori mai mare de a dezvolta malformații congenitale (ex. tub neural, sistem cardio-vascular).
Macrosomia fetală este mai frecventă, crescând de două ori riscul de distocie de umeri și de zece
ori riscul de leziuni la naștere (paralizie de plex brahial).
13.B. Diabetul preexistent sarcinii (tip 1 și tip 2)

13.B.1. Îngrijirea preconcepțională
Gravidele cu diabet preexistent au o evoluţie mai sigură a sarcinii dacă sunt încurajate să
planifice sarcina și să optimizeze controlul glicemiei înainte și pe parcursul gestației.
13.B.2. Scop
• Evaluarea complicațiilor diabetului (screening al retinei, funcției renale inclusiv raportul
creatinină/albumină urinară - ACR)
• Optimizarea controlului glicemic prin stabilirea unor obiective individualizate în
monitorizarea glicemiei acasă, cu scopul de a atinge HbA1c cât mai aproape de valoarea
normală (4.2-6.2 %)
• Suplimentare cu acid folic (5 mg)
• Sfaturi legate de dietă, stil de viață, renunțare la fumat și contracepție
• Se va lua în considerare administrarea de Aspirină 75 mg oral, zilnic, la gravidele cu
antecedente de făt mort in utero, naștere prematură, preeclampsie, RCIU, vârsta maternă
> 35 ani, sarcină gemelară sau IMC > 35 kg/m²
• Asigurarea sfaturilor și informațiilor despre problemele specifice corelate cu diabetul în
sarcină
• Cazurile complexe preconcepțional trebuie discutate cu o echipă multidisciplinară
13.B.3. Programul de îngrijire

Gravidele sunt consultate de diabetolog o data la 2 săptămâni (sau mai des în cazurile
slab controlate)
Vizita inițială:
• APP relevante
• Evaluarea controlului glicemic (HbA1c, monitorizare acasă), fructozamina
• Stabilirea unor obiective individualizate, în general concentrația glicemiei a jéun 63-90
mg/dL și valori postprandiale < 140 mg/dL (1h) și < 126 mg/dL (2h)
• Informaţii cu privire la hipoglicemie şi metodele de prevenire şi tratament (pentru cele
sub tratament cu insulină)
• Screening pentru depistarea complicațiilor diabetului (TA, funcție renală, raportul
albumină/creatinină, retinofotografie)
• Discuții despre planul de îngrijire pe parcursul sarcinii
Vizite ulterioare:
Măsurarea TA, greutate, sumar urină
Verificarea monitorizării glicemiei acasă
La fiecare 2 săptămâni:
• verificarea controlului glicemic (monitorizare acasă a glicemiei, HbA1c)
• sumar urină
Screeningul retinopatiei:
• dacă este normal în primul trimestru se repetă la 28 săptămâni
• daca este anormal se vor adresa oftalmologului sau va fi repetat după indicații (16-20
săptămâni de gestație dacă retinopatia este prezentă)
Evaluarea renală:
• Evaluarea renală (creatinină și ACR/PCR) la prima vizită dacă nu este realizată în
ultimele 12 luni. Dacă creatinina serică este anormală sau excreția proteinelor crescută (>
3g în 24h) se va adresa nefrologului
• Se va lua în considerare tromboprofilaxia dacă este prezentă proteinuria (>3g/24h)
Control la 36 săptămâni:
• conduita monitorizării glicemiei în timpul travaliului şi naşterii
• discuție despre modul de naştere
Necesar:
• funcția renală, funcția tiroidiană, proteinuria pe 24h
• planul dieteticianului
NB: Fructozamina este o proteină glicozilată care poate fi utilizată pentru a monitoriza controlul
diabetului cu 14-21 zile anterior. Important în situații când HbA1c nu este sigur: ultimul trimestru
de sarcină, anemie, stări hemolitice, drepanocitoză
1. ACR- Raportul albumină/creatinină

2. PCR- Raportul proteine/creatinină
Vizita obstetricală inițială:

• Se va explica faptul că majoritatea femeilor cu diabet au o sarcină cu evoluţie favorabilă și
vizitele antenatale sunt mai frecvente. Explicarea și documentarea riscului crescut de
malformații congenitale, preeclampsie, RCIU, macrosomie, avort, moarte fetală în utero,
suferință fetală, naștere prin cezariană
• Explicarea necesităţii vizitelor mai frecvente și planificarea ecografiilor
• Informarea gravidelor despre naşterea la 38-39 săptămâni, datorită riscului crescut de
moarte fetală in utero după 39 săptămâni de gestație
• În caz de istoric obstetrical nefavorabil, risc crescut de preeclampsie sau BMI> 35 kg/m²
se ia în considerare administrarea Aspirinei 75 mg oral, zilnic până la naștere
• Efectuarea testelor de bază pentru preeclampsie
• Dacă este prezentă microalbuminuria sau macroalbuminuria se recomandă colectarea
urinii pe 24h.
Vizite obstetricale ulterioare:

În caz de antecedente de preeclampsie se vor efectua teste specifice de sânge lunar
începând cu săptămâna 24 de gestație
Antepartum (de obicei la 36 săptămâni):
Informarea gravidei despre potențiala necesitate de monitorizare postnatală a copilului, riscul
crescut de hipoglicemie și importanța alăptării precoce.
Planul obstetrical de naștere este individualizat de către obstetrician în urma discuțiilor cu
diabetologul.
Discutatea beneficiilor alăptării.
13.B.4. Postpartum
• Realizarea unui plan de urmărire a diabetului și asigurarea contracepției adecvate
• Încurajarea participării la consilierea preconcepțională înaintea sarcinilor viitoare
• Încurajarea scăderii în greutate treptată postpartum până la greutatea antepartum sau
greutatea ideală
13.B.5. Ultrasonografia fetală în diabet și sarcină

• Ecografii de viabilitate în special la gravide cu istoric obstetrical patologic
• Măsurarea translucenței nucale ecografic combinată cu testul biochimic de sânge la 10-
13+6 săptămâni
• Ecografie morfologică
• În cazul diabetului preexistent, o ecografie morfologică este realizată la 20-22 săptămâni,
inclusiv examinarea celor 4 camere ale cordului fetal și a tracturilor de ejecție.
• Doppler arterial uterin la momentul morfologiei fetale și monitorizarea atentă a
sarcinilor cu index de pulsatilitate crescut (IP)
• Ecografii de creștere la 30 și 36 săptămâni
13.B.6. Steroizii
• Utilizarea steroizilor în travaliile premature și a prednisolonului în astm nu trebuie oprite

la gravidele cu diabet, dacă aceasta este indicată clinic. Administrarea steroizilor
gravidelor cu risc de naștere prematură între 35-37 săptămâni de gestație ar trebui
discutată cu obstetricianul şef de gardă/secţie. Gravidele cu diabet care primesc steroizi
trebuie să aibă glicemia capilară monitorizată la fiecare 2h după prima doză de steroizi cu
ajutorul glucometrului (din 2 în 2 ore). O infuzie iv gradată de insulină trebuie începută
de îndată ce glicemia capilară crește > 145 mg/dL, urmând protocolul.
• Infuzia simultană de glucoză iv nu este necesară de rutină la aceste paciente. Pe parcursul
administrării iv de insulină, gravida trebuie să oprească insulina cu durată lungă de
acțiune (bazală) (ex. insulatard, levemir, glargina). Dacă mănâncă sau bea, trebuie să își
administreze în continuare insulina cu acțiune rapidă subcutanată (ex. novorapid,
hemalog, actrapid)
• Acest lucru se întamplă deoarece infuzia gradată asigură insulina bazală, dar valorile
glicemiei vor crește după mese dacă insulina rapidă subcutanată nu este continuată.
Infuzia de insulină poate fi întreruptă 24-48h după administrarea celei de-a patra doze de
dexametazonă și insulina bazală reîncepută.
• Femeile care nu se alimentează sau sunt în dificultatea de a se alimenta din alte motive
(ex. hiperemeză gravidică), trebuie tratate cu insulină iv și infuzie de dextroză/glucoza
10%.
• Se recomandă oprirea ambelor tipuri de insulină, cu durată lungă de acțiune și rapidă,
atât timp cât gravida nu se alimentează şi se află pe infuzia gradată.
13.B.7. Protocol pentru administrarea glucozei și dextrozei iv

• Montarea unei infuzii de dextroză/ glucoza 10 % prin utilizarea infuzomatului,
funcționând inițial la 63 ml/h (nu este necesar de rutină la femeile ce primesc
steroizi)
• Prepararea unei soluții de insulină la 1 unitate per ml (50 unități Actrapid preparate la 50
ml cu NaCl 0.9%) într-o seringă de 50 ml montată pe injectomat.
• După prima oră, ajustarea ratelor de infuzie ale insulinei și dextrozei conform infuziei
gradate de mai jos.
Glicemia Rata insulinei Rata dextrozei/
(mg/dL) (ml/h) glucozei
(ml/h)
0 - 52 0.1 80
53 - 72 0.5 63
72 - 90 1.5 63
90 - 108 2.0 63
108 - 126 2.5 63
126 - 144 3.0 63
144 - 162 4.0 63
162 - 180 5.0 63
180+ 6.0 30
13.B.8. Hipoglicemia
Hipoglicemia este frecventă în sarcină. Unele femei nu sesizează semnele hipoglicemiei.
Este de asemenea cauzată de terapia în exces, sport, aport alimentar scăzut și/sau vărsături.
Conduita:
• Indiferent de cauză se va administra IMEDIAT glucoză, de preferat oral
• Dacă pacienta este semiconştientă se administrează glucoză activă rapidă (dextroză
/glucoză 40%).
• Dacă este inconștientă, se administrează 25-50 ml glucoză bolus 10% într-o venă de
calibru mare. Poate necesita continuarea infuziei cu glucoză 5-10 % în funcție de nivelul
glicemiei
13.B.9. Cetoacidoza în sarcină

Cetoacidoza diabetică este asociată cu risc crescut de mortalitate fetală și astfel pacienta
trebuie îngrijită de o echipă multidisciplinară, formată din obstetrician, anestezist și diabetolog.
Este o urgență majoră și necesită internarea pe secția de terapie intensivă.
Se contactează din timp un diabetolog pentru stabilirea conduitei. Aceste paciente sunt tratate
ca orice diabetică care nu este gravidă, diagnosticată cu cetoacidoză diabetică.
Monitorizare fetală continuă DOAR daca fătul este viabil. Cetoacidoza se poate dezvolta
rapid la diabeticele insulino-dependente care uită să își administreze injecțiile sau au alte
afecțiuni concomitente. Toate pacientele necesită monitorizare continuă pe parcusul primei ore,
apoi la jumătate de oră în următoarele 2 h, apoi din oră în oră până trece perioada critică.
13.B.9.1 Investigaţii urgente

Măsurarea glicemiei prin utilizarea unui glucometru. Acesta va arata valori reale până la
540 mg/dL, dar dacă valorile sunt peste 450 mg/dL este important să fie obținută o valoare de
laborator cât mai repede.
• echilibrul acido-bazic
• analiza urinei pentru determinarea cetoacidozei
• ureea, creatinina, electroliții și hemoleucograma
• ECG
• screening pentru infecții (culturi urinare; probe vaginale)
13.B.9.1 Conduita de urgenţă

• acces iv (poate necesita o linie centrală)
• TA continuă și ECG
• administrare de O2 în caz de Po2 mai mică de 11 KPa (80 mmHg)
• cateter urinar și monitorizarea diurezei la fiecare oră
• tromboprofilaxie
• antibioterapie lasată la decizia clinicianului
• administrare de fluide: ser fiziologic 0.9 % 2 L în primele 4 h; 2 L în cursul următoarelor 8
h, apoi 1 L în următoarele 8 h ( se vor lua în considerare coloizii după 2 h dacă pacienta
este hipotensivă sau oligoanurică)
• începerea infuziei cu dextroză/glucoză 5 % pe parcursul a 4-6 h, de îndată ce glicemia
scade la mai puțin de 230 mg/dL. Nivelul țintă 108-145 mg/dL. Reînceperea insulinei
subcutanate odată cu realimentarea și hidratarea normală
POTASIUL. Începerea infuziei de KCl la 20 mmol/h dacă K+ este mai mic de 3.5 mmol/L
(mEq/L). Administrarea simultană a infuziilor cu insulină împreună cu infuziile cu K+ la un ritm
de 20 mmol/h. Oprirea infuziei cu K+ dacă nivelul plasmatic este mai mare de 6.0 mmol/L.
Nivelul sangvin de K+ este măsurat inițial la interval de 1 h, apoi la 2 h.
Cetoacidoza diabetică se va corecta singură, odată ce este restabilită circulația normală și
metabolismul.
13.C. Diabetul gestațional

Diagnosticul se pune prin TTGO cu 75 g glucoză efectuat gravidelor din grupa cu risc,
între săptămânile 24-28 de gestație.
13.C.1. Factorii de risc pentru diabetul gestațional:
• diabet gestațional la o sarcină precedentă*
• femei de origine asiatică sau afro-caraibiană
• făt macrosom în antecedente (> 4000g)
• istoric de distocie de umeri la o sarcină precedentă
• istoric de moarte intrauterină la o sarcină precedentă
• polihidramnios
• istoric familial de diabet (părinți, frați)
• IMC > 30 kg/m²
• sindromul ovarelor polichistice (SOP)
*Gravidele cu istoric de diabet gestațional la sarcinile anterioare, trebuie să realizeze

TTGO mai devreme, între săptămânile 16-18 și dacă este normal, să se repete între săptămânile
24-28.
Gravidele cu polihidramnios sau istoric de făt macrosom, moarte intrauterină sau distocie
de umăr, trebuie să realizeze TTGO.
Gravidele cu istoric de diabet în familie, IMC crescut, SOP sau glicozurie în 2 sau mai
multe ocazii trebuie să își măsoare glicemia aleatoriu. Dacă este mai mare de 115 mg/dL, trebuie
să realizeze un TTGO.
Rezultatul TTGO este discutat cu pacienta în ziua testului și dacă este anormal, va primi
un sfat în privința dietei și va începe monitorizarea glicemiei acasă. Obiectivele sunt discutate (în
general, glicemia a jéun 63 - 90 mg/dL, valoarea postprandială < 140 mg/dL (1h) și < 126
mg/dL (2h).
13.C.2. Interpretarea TTGO

Diabet gestational: Glicemia a jéun ≥ 92 mg/dL și/sau valorile glicemiei postprandiale la 120
min ≥ 140 mg/dL.
Dupa ADA: Glicemia a jéun > 92 mg/dL, sau >180 mg/dL, la 1h sau >153 mg/dL la 2h.
Preocupări legate de diabetul gestațional apărut tardiv în sarcină

Criteriile de diagnostic sunt cel mai bine aplicate la 28 săptămâni de gestație. Diagnosticul
diabetului gestațional apărut tardiv în sarcină este complex. La gravidele cu sarcină > 33
săptămâni, în caz de concentrații aleatorii ale glicemiei ≥ 120 mg/dL sau când este prezentă
macrosomia sau polihidramniosul, aceasta trebuie să se adreseze diabetologului.
13.C.3. Tratamentul DG
Metforminul este sigur pentru utilizarea în timpul sarcinii și alăptării. Trebuie început în
cazul în care controlul prin dietă este inadecvat sau dacă este prezentă una din urmatoarele:
• glicemie a jéun > 92 mg/dL
• glicemia plasmatică la 2h postprandial > 140 mg/dL
• HbA1c > 6%
Valoarea creatininei trebuie să fie sub 1,3 mg/dL și efectuată recent. Doza de metformin poate fi
crescută după cum este menționat în protocol, mai jos. Se recomanda adăugarea insulinei după o
săptămână de metformin în cazul în care 2 sau mai multe valori ale glicemiei monitorizate acasă
sunt mai mari de 100 mg/dL a jéun sau >126 mg/dL la 1 h postprandial.
Metforminul trebuie întrerupt:
• în momentul inducerii nașterii
• în seara dinaintea operației cezariene
• la debutul travaliului
13.C.4. Ghid pentru începerea și creșterea administrării de metformin

Metforminul trebuie început cu o doză mica și crescut după cum urmează, dacă valorile
nu sunt controlate:
Ziua 1: Metformin 500 mg o dată pe zi
Ziua 2: 500 mg o dată pe zi
Ziua 3: 500 mg de 2 ori pe zi
Ziua 5: 1000 mg am, 500 mg pm
13.C.5. Inducerea, travaliul și nașterea la femeile cu DG sau Diabet preexistent sarcinii

Gravidele cu DG sau preexistent sarcinii, trebuie să beneficieze de monitorizare fetală
continuă. Femeile cu diabet preexistent sarcinii sau cele cu DG aflate în tratament cu insulină vor
naște între 38-39 săptămâni de gestație. Femeile cu DG controlat prin dietă și cu făt cu
dezvoltare normală, vor naște la termen (40 săptămâni). Femeile aflate în tratament doar cu
metformin, nasc la 39 săptămâni. Pacientele vor fi programate pentru inducerea nașterii sau
pentru operație cezariană.
Gravidele cu uter cicatricial, vor fi consiliate pentru NVDC. Dacă intră în travaliu spontan,
se vor consulta ghidurile NVDC.
13.C.6. Îngrijirea postpartum

Îngrijirea mamei
• Plan individualizat de monitorizare postpartum stabilit de diabetolog și dozele
recomandate de insulină și/sau metformin
• Consultarea ghidurilor pentru tromboprofilaxie
• Pacientele cu diabet preexistent trebuie sa fie dispensarizate împreună cu diabetologul
• Toate gravidele cu DG trebuie sa realizeze un TTGO la 12 săptămâni postpartum
• Pacientele cu DG trebuie informate despre riscul de a dezvolta diabet de tip 2 și să li se
ofere sfaturi despre dietă, scădere în greutate și exercitii fizice.
Îngrijirea copilului - conform protocoalelor sectiei neonatologie.
13.D. Anexe
13.D.1. Planul de naștere în DG controlat prin dietă
• În timpul travaliului:
Monitorizarea glicemiei la 4h în travaliu sau în cazul operației cezariene elective. Dacă
valoarea este > 110 mg/dl, se începe administrarea iv a glucozei și infuziei de insulină pentru
reducerea riscului neonatal de hipoglicemie. Se utilizează protocolul următor:
Protocolul pentru administrarea glucozei și insulinei iv:

Setarea unei infuzii cu dextroză/ glucoză 10 %, funcționând inițial la 63ml/h.
Setarea unei infuzii cu insulină rapidă - Actrapid (50 unități în 50 ml NaCl 0.9%) utilizând ratele
de la infuzia gradată de mai jos.

(ml/h)
0 - 52 0.1 80
53 - 72 0.5 63
72 - 90 1.5 63
90 - 108 2.0 63
108 - 126 2.5 63
126 - 144 3.0 63
144 - 162 4.0 63
162 - 180 5.0 63
180+ 6.0 30
Măsurarea glicemiei din oră în oră și ajustarea ratei de infuzie cu dextroză/ glucoza și insulină în
funcție de infuzia gradată de mai sus. Intenția este de a menține glicemia la 72-108 mg/dL.
Dacă valoarea nu este obținută în 4 h, se va contacta diabetologul.
• Postpartum:
Se sistează perfuzia iv cu insulină.
• La externare:
Ne vom asigura ca s-a recomandat repetarea TTGO la 12 săptămâni postpartum.
13.D.2. Planul de naștere în DG cu tratament cu insulină
Monitorizarea glicemiei din oră în oră în travaliu. Dacă valoarea > 110 mg/dL, se începe
infuzia iv cu glucoză și insulină pentru a reduce riscul de hipoglicemie neonatală. Se utilizează
protocolul de mai jos. În caz de cezariană electivă, se reduce insulina bazală cu 2-4 unități în
seara dinaintea intervenției și se omite insulina de dimineață. Se incepe administrarea infuziilor
iv de glucoză și insulină în dimineața internării, cu monitorizarea din oră în oră a glicemiei.

Setarea unei infuzii cu dextroză/ glucoza 10 %, funcționând inițial la 63ml/h.

(ml/h)
0 - 52 0.1 80
53 - 72 0.5 63
72 - 90 1.5 63
90 - 108 2.0 63
108 - 126 2.5 63
126 - 144 3.0 63
144 - 162 4.0 63
162 - 180 5.0 63
180+ 6.0 30
• Postpartum:
- oprirea insulinei
- oprirea monitorizării glicemiei
- consult diabetolog
• La externare:
13.D.3. Planul de naștere la gravide cu DZ tip I
Odată ce travaliul este constituit, se începe infuzia iv de glucoză și insulină utilizând
protocolul de mai jos. Glicemia trebuie monitorizată din oră în oră. În caz de cezariană electivă,
se reduce insulina bazală cu 2-4 unități în seara dinaintea intervenției și se omite insulina de
dimineață. Se începe administrarea infuziilor iv de glucoză și insulină în dimineața internării, cu
monitorizarea din oră în oră a glicemiei.

Setarea unei infuzii cu insulină rapida - Actrapid (50 unități în 50 ml NaCl 0.9%) utilizând ratele

(ml/h)
0 - 52 0.1 80
53 - 72 0.5 63
72 - 90 1.5 63
90 - 108 2.0 63
108 - 126 2.5 63
126 - 144 3.0 63
144 - 162 4.0 63
162 - 180 5.0 63
180+ 6.0 30
• Postpartum:
o Ajustarea ratei infuziei iv de insulină la fel ca în tabelul de mai sus
o Insulina subcutanată trebuie reîncepută de îndată ce pacienta se alimentează și
bea normal
o Utilizarea dozelor de insulină recomandate de diabetolog
• La externare:
13.D.4. Planul de naștere la gravidele cu DG în tratament cu Metformin
Monitorizarea glicemiei din oră în oră în travaliul constituit. Dacă valorile > 110 mg/dL, se
începe infuzia iv cu glucoză și insulină pentru a reduce riscul neonatal de hipoglicemie. Se
utilizează protocolul de mai jos.
Oprirea metforminului în seara dinaintea operației cezariene elective


(ml/h)
0 - 52 0.1 80
53 - 72 0.5 63
72 - 90 1.5 63
90 - 108 2.0 63
108 - 126 2.5 63
126 - 144 3.0 63
144 - 162 4.0 63
162 - 180 5.0 63
180+ 6.0 30
• Postpartum:
o oprirea infuziei de insulină
o oprirea metforminului
o oprirea monitorizării glicemiei
o consult diabetolog
• La externare:
13.D.5. Planul de naștere la gravidele cu DZ de tip II
Monitorizarea glicemiei din oră în oră în travaliul constituit. Daca valorile > 110 mg/dL, se
începe infuzia iv cu glucoză și insulină pentru a reduce riscul neonatal de hipoglicemie. Se
utilizează protocolul de mai jos. În caz de cezariană electivă, se reduce insulina bazală cu 2-4
unități în seara dinaintea intervenției și se omite insulina de dimineață.
Se incepe administrarea infuziilor iv de glucoză și insulină în dimineața internării, cu
monitorizarea din oră în oră a glicemiei.

Setarea unei infuzii cu insulina rapida - Actrapid (50 unități în 50 ml NaCl 0.9%) utilizând ratele

(ml/h)
0 - 52 0.1 80
53 - 72 0.5 63
72 - 90 1.5 63
90 - 108 2.0 63
108 - 126 2.5 63
126 - 144 3.0 63
144 - 162 4.0 63
162 - 180 5.0 63
180+ 6.0 30
• Postpartum:
Ajustarea ratei de infuzie iv a insulinei postpartum (ca în tabelul de mai sus).
• La externare:
13.D.6. Planul de naștere la gravidele cu DG în tratament cu insulină și Metformin
Monitorizarea glicemiei din oră în oră în travaliul constituit. Dacă valorile > 110 mg/dL,
se începe infuzia iv cu glucoză și insulină pentru a reduce riscul neonatal de hipoglicemie. Se
utilizează protocolul de mai jos. În cazul operației cezariene elective se omite insulina dimineața
și se încep infuziile iv de insulină și glucoză la 06:00 în dimineața operației, cu monitorizarea
glicemiei din oră în oră.

Setarea unei infuzii cu insulina rapida - Actrapid (50 unități în 50 ml NaCl 0.9%) utilizând ratele

(ml/h)
0 - 52 0.1 80
53 - 72 0.5 63
72 - 90 1.5 63
90 - 108 2.0 63
108 - 126 2.5 63
126 - 144 3.0 63
144 - 162 4.0 63
162 - 180 5.0 63
180+ 6.0 30
• Postpartum:
o oprirea insulinei
o oprirea metforminului
o oprirea monitorizării glicemiei
o consult diabetolog
• La externare:
Ne vom asigura că s-a recomandat repetarea TTGO la 12 săptămâni postpartum.
CAPITOLUL 14. OBEZITATEA ÎN SARCINĂ ......................................................................................... 149
14.A. Indicele crescut de masă corporală ..................................................................................................... 149
14.A.1. Definiţie şi mod de calcul ................................................................................................................................... 149
14.A.2. Importanţă şi implicaţii clinice........................................................................................................................ 149
14.A.3 Complicaţii posibile............................................................................................................................................... 150
14.B. Consilierea înainte de sarcină................................................................................................................ 150
14.B.1. Identificarea și conduita obezității înainte de sarcină: ......................................................................... 150
14.B.2. Recomandarea exercițiilor fizice .................................................................................................................... 151
14.B.3. Chirurgia bariatrică .............................................................................................................................................. 151
14.B.4. Suplimentarea nutritională............................................................................................................................... 151
14.B.5. Problema psihosocială ........................................................................................................................................ 151
14.B.6. Creșterea în greutate pe durata sarcinii ...................................................................................................... 151
14.C. Asistență medicală prenatală ................................................................................................................. 151
14.C.1. Luarea în evidenţă și notarea IMC.................................................................................................................. 151
14.C.2. La toate gravidele cu IMC>30........................................................................................................................... 151
14.C.3. Etape suplimentare pentru femeile cu IMC>35 ........................................................................................ 152
14.C.4. Etape adiţionale pentru femeile cu IMC>40............................................................................................... 153
14.C.5. Sumar al asistenţei medicale prenatale la gravidele obeze ................................................................. 154
14.C.6 Dozajul pentru tromboprofilaxie ..................................................................................................................... 155
14.D. Asistența medicală intrapartum ........................................................................................................... 155
14.D.1 Internarea în sala de nașteri ............................................................................................................................. 155
14.D.2. Nașterea .................................................................................................................................................................... 155
14.E. Îngrijirea post partum............................................................................................................................... 156
CAPITOLUL 14. OBEZITATEA ÎN SARCINĂ
14.A. Indicele crescut de masă corporală

14.A.1. Definiţie şi mod de calcul
Indicele de masă corporală(IMC) reprezintă raportul între greutatea şi înălțimea
pacientei si se calculează prin formula IMC = kg/m2
Obezitatea este definită ca IMC≥30m2
Clasificare IMC
Gradul I - IMC 30-34.9

Gradul II - IMC 35-39.9
Gradul III sau obezitate morbida - IMC ≥40
14.A.2. Importanţă şi implicaţii clinice
Obezitatea reprezintă un factor major de risc în sarcină fiind asociată cu mişcările fetale
diminuate şi cu nașterea unui făt mort. În două treimi din cazurile de naștere cu făt mort există
unul sau mai multi factori de risc adiţionali cum ar fi: extremităţile de vârstă ale mamei,
obezitatea, fumatul și suspiciunea de restrictie de creştere intrauterină.
Obezitatea este asociată cu o serie de posibile complicații materne și fetale în timpul
sarcinii și la naștere. Este important ca femeile cu un IMC ridicat să aibă acces la informații
despre alimentație și exerciții fizice înainte de concepție, în timpul sarcinii și după naștere. Acest
lucru asigură o pierdere sănatoasă în greutate înainte de concepție, un aport ponderat de
greutate în timpul sarcinii și un control adecvat al greutății după naștere.
14.A.3 Complicaţii posibile
Următoarele scenarii au o incidență crescută în cazul gravidelor obeze:
Antepartum:
• Nivel crescut al glucozei în sânge şi toleranță scăzută la glucoză/diabet gestațional;
• Avort spontan
• Nașterea unui făt mort
• Eclampsie
• Tromboembolism
• Apneea obstructivă în somn
• Deces matern
• Creșterea și dezvoltarea fetală anormală
Intrapartum:
• Declanșarea dificilă a travaliului, travaliul prelungit și lipsa progresiunii
• Risc crescut de naștere operatorie, operație cezariană și hemoragie postpartum.
• Distocie de umeri
• Dificultate în monitorizarea bătăilor cardiace fetale
• Dificultăţi în montarea anesteziei
• Utilizarea anesteziei generale mai frecventă, cu riscurile asociate
Riscuri anestezice
• Dificultate în ceea ce privește poziționarea gravidei
• Dificultate la poziţionarea corectă a cateterului în spațiul epidural, risc crescut de
deplasare a cateterului.
• Dificultate în a menţine căile aeriene deschise
• Risc crescut de a necesita îngrijiri în terapie intensivă post operator
Postpartum:
• Vindecare mai lentă a plăgii
• Risc mai mare de infecție
• O probabilitate mai mare de a necesita sprijin în instalarea lactației și continuarea
acesteia
• Depresie postpartum
• Consecințe neonatologice pe termen lung: creșterea anormală în greutate a copilului,
obezitate.
14.B. Consilierea înainte de sarcină

14.B.1. Identificarea și conduita obezității înainte de sarcină:
Furnizorii de asistența medicală primară şi asistență maternală trebuie să identifice

cazurile de obezitate în timpul vizitelor preconcepţionale, să monitorizeze greutatea și să
încurajeze femeile să adopte un stil de viață sănătos (alimentație și exerciții), schimbări ce vin în
sprijinul menţinerii sănătății și a greutății înainte de concepție. Pacientei obeze trebuie sa i se
recomande consult la specialist nutriţionist.
Medicul trebuie să discute cu pacienta despre riscurile obezității şi consecinţele asupra
fertilității precum şi asupra sarcinii şi naşterii.
Femeile trebuie să fie conştiente că şi un câştig ponderal minim de 1-2 unități IMC (kg/m) între
sarcini poate creşte riscul de hipertensiune gestațională, macrosomie fetală și diabet gestațional.
14.B.2. Recomandarea exercițiilor fizice
Sfaturile pre-concepție ar trebui sa includă si recomandarea pentru exerciții fizice zilnice.
14.B.3. Chirurgia bariatrică

Operația de bypass gastric este o procedură eficientă pentru a pierde în greutate utilizată
la persoanele cu obezitate morbidă.
Studiile arată că pacientele care au urmat o operație de bypass gastric au adus beneficii în
siguranța mamei cât şi a copilului. De asemeni, s-a demonstrat şi o reducere a complicaţiilor
legate de obezitate cum ar fi diabetul gestațional şi hipertensiunea arterială.
Cu toate acestea, se pare că există rezultate contradictorii legate de incidenţa restricției
de creștere intrauterină și modalitatea de naștere a celor care urmează chirurgia bariatrica. Au
fost de asemenea menţionate şi complicații cum ar fi hernia intestinală, deficiențe nutriționale,
defecte la nastere asociate sarcinilor care au urmat chirurgia de bypass.
14.B.4. Suplimentarea nutritională

Gravidele trebuie încurajate să ia un supliment de acid folic preconcepție. O doză mare de
acid folic (5 mg) este recomandată pentru femeile cu IMC > 30, dat fiind riscul crescut de defecte
de tub neural.
14.B.5. Problema psihosocială

Depresia reprezinta o cauză obişnuită de creştere în greutate și obezitate. În aceste
situaţii, prenatal, trebuie oferit sprijin psihologic şi referinţe adecvate.
14.B.6. Creșterea în greutate pe durata sarcinii

IMC(kg/m2) Clasificare Sarcina unică Rata acumulării de
total kg kg în trimestrul II şi
acumulate trimestrul III de
sarcină
<18.5 Subponderal 12.5-18kg 0.51(0.44-0.58)
18.5-24.9 Normal 11.5-16 kg 0.42(0.35-0.50)
25-29.9 Supraponderal 7-11.5 kg 0.28(0.23-0.33)
≥30 Obezitate (Include toate 5-9 kg 0.22(0.17-0.27)
gradele de obezitate 1,2
si 3)
Obezitate gradul 1
IMC:30-34.9
Obezitate gradul 2
IMC: 35-39.9
Obezitate gradul 3
IMC>40
14.C. Asistență medicală prenatală

14.C.1. Luarea în evidenţă și notarea IMC
Toate gravidele urmărite în Spitalul Clinic Filantropia vor fi evaluate din punct de vedere
al greutăţii şi înălțimii și li se va calcula indicele de masă corporală la prima vizită.
14.C.2. La toate gravidele cu IMC>30

• Se recomandă administrarea de 5 mg de acid folic zilnic, începând cu cel puţin o lună înainte
de concepție şi continuând pe perioada primului trimestru de sarcină.
• Este indicat să se administreze cel putin 10 micrograme (400 UI) de supliment vitamina D,
zilnic pe toată durata sarcinii şi pe durata alăptării. Aceasta este disponibilă şi în suplimentul
standard de multivitamine pentru gravide.
• Tensiunea arterială se măsoară folosind un tensiometru adecvat mărimii braţului la fiecare
vizită.
• Se recomandă administrarea de 75 mg de Aspirină zilnic dacă există cel putin un factor de
risc adiţional pentru pre-eclampsie (De ex. vârsta mamei, preeclampsie la o sarcină
anterioară, hipertensiune arterială esenţială).
• Indicații despre o alimentație sănătoasă, exerciții pe durata sarcinii şi evitarea creșterii în
greutate.
• Evaluarea riscului de tromboembolism venos utilizând protocolul de evaluare TVP.
Antenatal:
Dacă IMC>30 plus trei factori de risc adiţionali: se recomandă profilaxie cu anticoagulant
injectabil de la începutul sarcinii.
Daca IMC>30 plus doi factori de risc adiţionali: se recomandă profilaxie cu anticoagulant
injectabil începand cu 28 săptămâni
Daca sunt prezenţi mai puţin de 2 factori de risc se recomandă mobilizare şi evitarea
deshidratării.
Postnatal:
Dacă există 2 sau mai multi factori de risc se recomandă anticoagulant injectabil cel putin 10
zile. Daca sunt mai puţin de 2 factori de risc se recomandă mobilizare şi evitarea
deshidratării.
În cazul în care gravida a urmat tratament anticoagulant pe perioada sarcinii se recomandă
continuarea tratamentului timp de 6 săptămâni postpartum.
• Mobilizare precoce
• Recomandare pentru efectuarea testul de toleranță la glucoză orală (TTGO) între 24-28
săptamâni de sarcină pentru screeningul diabetului gestațional
• Recomandări şi informaţii despre posibilele riscuri pe durata sarcinii şi modalități de a
minimiza aceste riscuri. Aceste riscuri includ:
Dificultăţi în monitorizarea fetală în timpul travaliului
Incidenţa crescută a progresului lent a travaliului
Incidenţa crescută de distocie de umeri
Risc crescut de operaţie cezariană de urgenţă care poate fi tehnic mult mai dificilă
Șanse mai mici de a avea un NVDC reușit.
Incidență crescută a hemoragiei post partum.
14.C.3. Etape suplimentare pentru femeile cu IMC>35

Vă rugăm să urmaţi recomandările pentru IMC > 30 şi în plus următoarele:
• Ecografie pentru estimarea greutăţii la 36 de săptămâni, deoarece estimarea clinică poate fi
inexactă.
• Evaluarea riscului de trombembolism venos utilizând protocolul de evaluare TEV (Așa cum
este explicat mai sus în secțiunea IMC>30)
• Gravidele cu IMC > 35 au un risc mare de a dezvolta preeclampsie. Dacă nu există alți factori
de risc adiţionali pentru preeclampsie se recomandă monitorizarea tensiunii arteriale şi un
sumar de urină o dată la 3 săptămâni începand cu săptămâna 24 şi o dată la 2 săptămâni
începand cu săptămâna 32 de sarcină şi până la naștere.
• Tensiunea arterială trebuie monitorizată saptamânal începînd cu 24 de săptămâni dacă
există riscuri adiţionali pentru preeclampsie cum ar fi: primipară sau mai mult de 10 ani de
la ultima naştere, vârsta peste 40 de ani, istoric familial de preeclampsie, presiune arterială
diastolică > 80mmHg la primul consult, >1+ proteinurie sau 0.3 g/24h la primul consult,
sarcini multiple, sindrom antifosfolipidic (SAFL), probleme medicale de fond precum HTA
cronică, boli renale sau diabet.
• Nu există indicaţie de inducere precoce a naşterii. Inducerea travaliului se va realiza doar din
motive obstetricale.
14.C.4. Etape adiţionale pentru femeile cu IMC>40

Vă rugăm să urmați recomandările pentru IMC>30 şi IMC>35 şi în plus următoarele:
• Evaluarea riscului de trombembolism venos (TEV):
Antenatal și postpartum: Dacă IMC este de ≥40 şi nu există alți factori de risc pentru
trombembolism se recomandă tratament anticoagulant din săptămâna 28 şi inclusiv 6
săptămâni postpartum. Dacă IMC este de ≥40 si mai există cel puţin încă un factor de risc,
profilaxia se recomandă din momentul primului consult şi inclusiv 6 săptămâni postpartum.
• Consult anestezic între 30-34 săptămâni de sarcină - pentru a stabili şi discuta care sunt
potenţialele probleme şi riscuri legate de accesul venos periferic şi anestezia generală şi
regională.
14.C.5. Sumar al asistenţei medicale prenatale la gravidele obeze
IMC >30
• Se administrează 5 mg de acid folic zilnic până în săptămana 12 de sarcină
• Vitamina D, 10mcg pe toată perioada sarcinii. Multivitamine pentru gravide.
• Se recomanda 75 mg de Aspirină zilnic dacă există un risc crescut de pre-
eclampsie
• Tensiunea arterială se măsoară folosind un tensiometru adecvat.
Evaluarea permanentă a riscului de Tromboembolism venos utilizând protocolul de

evaluare TEV.
Antenatal: Dacă IMC > 30 plus trei factori de risc adiţionali: profilaxie cu
anticoagulant injectabil de la începutul sarcinii.
Daca IMC > 30 plus doi factori de risc adiţionali: profilaxie cu anticoagulant
injectabil începand cu 28 săptămâni. Dacă sunt prezenţi mai puţin de 2 factori de
risc se recomandă mobilizare şi evitarea deshidratării.
Postnatal: Dacă există 2 sau mai mulţi factori de risc se recomandă anticoagulant
injectabil cel puţin 10 zile. Daca sunt mai puţin de 2 factori de risc se recomandă
mobilizare şi evitarea deshidratării. În cazul în care gravida a urmat tratament
anticoagulant pe perioada sarcinii se recomandă continuarea tratamentului timp de
6 săptămâni postpartum.
• Testul de toleranță la glucoză între 24-28 săptamâni de sarcină pentru
screeningul diabetului gestațional
• Discuții şi recomandări despre posibilele riscuri pe durata sarcinii
• Conduita activă în periodul 3 al naşterii pentru prevenirea hemoragiei
postpartum.
IMC ≥ 35 plus recomandările următoare:

• Ecografie la 36 de săptămâni pentru estimarea greutăţii
• Urmărirea cu atenție a factorilor de risc pentru preeclampsie, monitorizarea
tensiunii arteriale şi sumar de urină o dată la 3 săptămâni între 24-32
săptămâni şi la fiecare 2 săptămâni ulterior până la naştere.
• Re-măsurarea greutăţii gravidei în trimestrul 3 de sarcină
• Dacă există şi alte comorbidităţi se recomandă consult anestezic
• Tromboprofilaxia timp de 10 zile, indiferent de modalitatea de naștere
conform indicațiilor VTE
IMC ≥ 40 plus recomandările următoare:

• La 34 de săptămâni de sarcină consult anestezic
• Efectuarea TTGO la 16 săptămâni şi repetarea acestuia între 24-28
săptămâni
• Doză redusă de Aspirină (75mg) şi vitamina D
• Se ia în considerare tromboprofilaxia antenatală începand cu săptămâna 28
de sarcină şi 6 săptămâni postpartum
14.C.6 Dozajul pentru tromboprofilaxie
Greutate/Kilograme Clexane (Enoxaparina)

91-130 kg 60mg zilnic*
131-170 kg 80mg zilnic*
≥170 kg 0,6mg/kg zilnic*
*administrarea poate fi împărţită în două doze
14.D. Asistența medicală intrapartum

• Toate gravidele cu IMC > 30 ar trebui să fie conștiente de riscurile apariţiei complicațiilor
intrapartum, ce includ: dificultate de a monitoriza mişcările fetale, risc de naştere dificilă şi
distocie de umeri, risc crescut de operaţie cezariană şi dificultăți tehnice operatorii, risc de
hemoragie postpartum.
• Decizia privind modalitatea de naștere trebuie luată individual de către gravidă şi de către
medicul specialist care monitorizează sarcină.
• Femeile cu IMC ≥ 30 care au născut prin operație cezariană prezintă un risc crescut de
infecție a plagii și trebuie să primească antibiotice la momentul operației si să se ia în
considerare administrarea în plus şi a antibioticelor pe cale orală ulterior.
• NVDC (Naştere vaginală după cezariană) în cazul pacientelor obeze:
• Gravidele cu IMC > 30 trebuie să beneficieze de o decizie individualizată în ceea ce
priveşte NVDC luând în considerare factorii clinici. Obezitatea reprezintă un factor de
risc pentru un NVDC eşuat. Gravidele cu IMC ≥ 40 prezintă un risc crescut de ruptură
uterină in timpul travaliului şi un risc crescut de prognostic neonatal nefavorabil.
• Pentru toate gravidele cu IMC ≥ 30 este recomandată conduita activă în periodul 3 al
naşterii pentru a preveni hemoragia postpartum.
14.D.1 Internarea în sala de nașteri

Pentru gravidele cu un IMC ridicat care sunt internate pentru naștere sau pentru
inducerea naşterii sunt necesare următoarele:
• Se informează specialistul obstetrician şef de gardă (toate gravidele cu IMC ≥ 35)
• Se informează anestezistul (toate gravidele cu IMC ≥ 40 sau >35 dar cu comorbidităţi)
• Securizare acces venos periferic din timp
• Ecografie la camera de gardă pentru a confirma prezentaţia
• Stabilirea riscului TVP conform protocolului - se sistează heparina cu masa moleculară mică
la inceputul travaliului. Se iau în considerare purtarea ciorapilor compresivi antiembolici
pentru a preveni TVP.
• Monitorizare fetală continuă pentru toate gravidele cu IMC > 30
14.D.2. Nașterea
• Datorită incidenţei crescute de macrosomie fetală și distocie de umeri medicul şef de gardă
trebuie notificat înainte de naşterea iminentă, la fel şi personalul medical neonatal. Se ţine
cont de faptul că manevrele pentru distocia de umeri cum ar fi pozitia McRoberts şi
presiunea suprapubiana pot fi foarte dificile. Dacă gravida necesita o naştere operatorie, se ia
în considerare naşterea în sala de operaţii.
• În caz de operaţie cezariană electivă sau de urgenţă - se evită zona de sub paniculul adipos
datorită riscului crescut de infecție postoperatorie. O hemostază bună este esențială.
Utilizarea unui dren subcutanat poate fi necesară, în funcţie de fiecare caz în parte. Este
indicată folosirea unor suturi separate la piele şi eventual un pansament compresiv.
Materialul de sutură trebuie suprimat la 10 zile după naștere. Se ia în considerare
administrarea de antibiotice orale postpartum. Se oferă indicaţii pacientei despre
igienă/îngrijirea plăgii.
• Injecţiile intramusculare (de exemplu Ergometrina) se recomandă a fi administrate în
muşchiul deltoid deoarece dificultatea administrării la nivelul coapsei poate afecta absorbția.
14.E. Îngrijirea post partum

• Se încurajează mobilizarea precoce şi se asigură analgezie adecvată
• Se asigură suportul şi sfaturile adecvate pentru alăptare. Obezitatea este asociată cu o
incidenţă scăzuta a alăptării și a menţinerii lactației. Gravidele cu IMC > 30 ar trebui să
primească ajutor specializat şi suport privind beneficiile inițierii şi menținerii alăptării.
• Dacă gravida cu IMC > 40 nu a fost îndrumată prenatal către un serviciu de
Nutriție/Bariatrie, acest lucru ar trebui luat în considerare postpartum.
CAPITOLUL 15. BOLI INFECŢIOASE ÎN SARCINĂ.............................................................................. 157
15.A. Paciente cu infecție HIV în sarcină ....................................................................................................... 157
15.A.1. Îngrijirea prenatală .............................................................................................................................................. 157
15.A.2 Testarea ..................................................................................................................................................................... 158
15.A.3. Paciente cu risc crescut ...................................................................................................................................... 158
15.A.4. Rezultate ................................................................................................................................................................... 158
15.A.5. Screening pozitiv pentru HIV ........................................................................................................................... 158
15.A.6. Îngrijirea intrapartum......................................................................................................................................... 158
15.A.7. Îngrijirea postnatală ............................................................................................................................................ 162
15.B. Rubeola și vaccinul ROR ........................................................................................................................... 163
15.B.1. Scop............................................................................................................................................................................. 163
15.B.2. Îngrijirea postnatală ........................................................................................................................................... 163
15.B.3. Vaccinul ROR........................................................................................................................................................... 163
15.C. Screeningul și managementul antenatal al sifilisului .................................................................... 164
15.C.1. Introducere .............................................................................................................................................................. 164
15.C.2. Scop ............................................................................................................................................................................. 165
15.C.3. Testarea..................................................................................................................................................................... 165
15.C.4. Plan de îngrijire...................................................................................................................................................... 165
15.C.5. Recomandările interpretării testului pentru sifilis la mame și copii ............................................... 166
15.D. Hepatita virala B ......................................................................................................................................... 166
15.D.1 Istoric despre hepatita B..................................................................................................................................... 166
15.D.2. Screeningul hepatitei B ...................................................................................................................................... 167
15.D.3. Propunerea testării VHB .................................................................................................................................... 167
15.D.4. Rezultatele ............................................................................................................................................................... 168
15.D.5. Interpretarea markerilor hepatitei B ........................................................................................................... 168
15.D.6. Informarea femeii despre un rezultat pozitiv ........................................................................................... 168
15.D.7. Conduita antenatală pentru pacienta VHB+ .............................................................................................. 168
15.D.8. Conduita în timpul travaliului şi postpartum ........................................................................................... 169
CAPITOLUL 15. BOLI INFECŢIOASE ÎN SARCINĂ
15.A. Paciente cu infecție HIV în sarcină

15.A.1. Îngrijirea prenatală
Introducere
Virusul imunodeficienței umane (HIV) este un retrovirus identificat în 1983. A fost izolat
din fluide și organe incluzând sângele, lichidul seminal, secrețiile vaginale și cervicale, LCR și
laptele matern. Virusul se transmite în principal prin:
• contact sexual neprotejat vaginal sau anal cu o persoană infectată
• folosirea acelor și seringilor contaminate
• expunerea la sânge infectat sau produse de sânge sau tisulare
• transmitere de la mamă la făt (transmitere verticală fie intrauterină, fie la naștere sau
prin alăptare)
Transmiterea verticală este calea principală de dobândire a infecției la copii.
Scop
Screeningul antenatal pentru HIV trebuie propus tuturor femeilor la începutul sarcinii ca
o parte integrată a planului antenatal. Pacientelor HIV pozitive trebuie să li se acorde suportul și
să beneficieze de toate intervențiile necesare pentru reducerea riscului de transmitere verticală.
Scopul screeningului este de a indentifica persoanele pozitive și a promova sănătatea și starea
de bine a acestora și a familiilor lor.
15.A.2 Testarea
Consimțământul
Consimțământul informat verbal este necesar și trebuie documentat în dosarul de sarcină.
Consimțământul scris nu este necesar.
Procedura de testare
Intimitatea pacientei trebuie respectată, iar discuția rezultatelor trebuie să aibă loc într-un cadru
unde aceasta poate fi asigurată.
Momentul efectuării
Este recomandat în mod ideal ca propunerea și efectuarea screeningul să aibă loc înainte de 10
săptămâni de gestație (NICE 2016). Pacientele care se prezintă mai târziu pentru luarea în
evidenţă, trebuie să li se propună screeningul cu prima ocazie.
Transferuri
Pacientele care se transferă de la alt spital și au un rezultat negativ în dosar, nu trebuie testate
din nou. Dacă rezultatul nu e disponibil, trebuie efectuată retestarea.
Pacientele ce refuză testarea

Dacă pacienta refuză testarea până la 20 săptămâni, se va documenta discuția și decizia
pacientei în dosarul de sarcină/registru/foaia de observaţie. Decizia trebuie respectată și
pacienta nu trebuie discriminată. Dacă o gravida prezintă simptome clinice de infecție HIV, se
continuă propunerea testării. Poate fi necesară testarea rapidă a nou-născutului și adresarea
către serviciile sociale. Pentru toate pacientele ce refuză testarea, aceasta trebuie oferită nou-
născutului.
15.A.3. Paciente cu risc crescut

• Toate femeile cu parteneri HIV pozitiv trebuie să se retesteze la 28 și 36 săptămâni de
sarcina.
• Tuturor femeilor cu comportament de risc în sarcină trebuie să li se ofere testarea HIV
repetată.
15.A.4. Rezultate
Toate pacientele sunt informate despre rezultatul screeningului HIV. Rezultatele tuturor
investigațiilor sunt confidențiale. Rezultatul negativ va fi comunicat la următoarea programare.
Rezultatul va fi documentat clar în dosarul de sarcină. În caz că s-a recoltat sânge insuficient sau
proba a fost pierdută, se va realiza retestarea.
15.A.5. Screening pozitiv pentru HIV

Se realizează o programare în interval de maxim o săptămână pentru discutarea
rezultatului.
NB. Rezultatele pozitive nu sunt transmise la telefon, ci doar personal.
15.A.6. Îngrijirea intrapartum

• Verificarea rezultatelor testului HIV la femeile aflate în travaliu pentru asigurarea
îngrijirii adecvate
• În cazul unei sarcini neinvestigate, la femeia ce acceptă testarea, se va realiza urgent
testul în scopul asigurării tuturor intervențiilor de reducere a transmiterii verticale, ex:
operație cezariană, terapie antiretrovirală la mamă și făt, sfătuirea mamei de a nu alăpta.
Procesul de testare rapidă HIV

• Solicitarea testului ca Urgent
• Dacă femeia este în travaliu și rezultatul este pozitiv trebuie acționat de urgenţă
(informarea femeii, începerea administrării iv de zidovudină/ lamivudina- după caz,
operație cezariană, terapie triplă antiretrovirală - nevirapină, lamivudină, zidovudină-
administrată copilului, alăptarea artificială). Medicamentele trebuie oprite într-un mod
controlat discutat cu infecționistul.
• Dacă pacienta nu este în travaliu se vor face recomandările aferente
Îngrijirea femeilor HIV pozitive în travaliu

• Modul de naştere pentru o femeie HIV pozitivă este planificat în perioada antenatală.
Fiecare gravida primeste un plan de naștere personalizat la 28 de săptămâni de gestație,
care va fi cunoscut și de echipa de gardă a spitalului.
• Unele femei pot fi programate pentru cezariană la 39 săptămâni sau mai devreme. Alte
femei pot opta pentru nașterea naturală. Nașterea naturală este recomandată doar dacă
viremia este nedetectabilă deoarece transmiterea verticală este crescută în prezența unei
viremii detectabile.
Tuturor pacientelor care se prezintă în travaliu sau pentru cezariană electivă, trebuie să li se
recolteze sânge pentru:
• realizarea viremiei - EDTA vacutainer mov
Travaliu activ (Nașterea spontană vaginală)

• Travaliul trebuie dirijat activ, iar progresul monitorizat
• Asigurarea că exista un stoc adecvat de medicație antiretrovirală. Medicația trebuie
administrată la timp și dozele nu trebuie omise
• Dacă viremia este nedetectabilă și se rup membranele, progresul va fi monitorizat atent.
Ruptura membranelor pentru mai mult de 4 ore reprezintă probabil un risc scăzut, dar
nu ar trebui sa fie mai mare de 24h deoarece riscul este necunoscut.
• Dacă viremia este detectabilă, se evită travaliul cu membrane rupte mai mult de 4 ore,
deoarece riscul este crescut
• Evitarea procedurilor invazive cum ar fi ruptura arttificială a membranelor, epiziotomia,
nașterea instrumentală. (NB. Mulți copii se infectează prin contact cu secreții cervico-
vaginale și orice manevră ce deschide o breșă în pielea copilului crește expunerea și duce
la o rată mai crescută a transmiterii).
• Evitarea nasterii cu ajutorul vidextractorului, deoarece au fost documentate lacerații la
nivelul scalpului
• Trebuie menţinut un progres bun al travaliului de minim 1cm/h dilataţie.
• Dacă travaliul nu progresează satisfăcător se va lua în considerare augmentarea cu oxiton
sau operația cezariană
• Dacă nașterea instrumentală este necesară, sunt de preferat forcepsuri de tracțiune tip
low cavity, deoarece sunt asociate cu o rată mai scazută de traumă fetală decât ventuzele.
Forcepsurile de strâmtoare medie şi nașterea instrumentală prin rotația craniului trebuie
evitate, cu toate acestea trebuie pus în balanță cu riscul nașterii prin cezariană
• Ştergerea feței copilului de secreții pentru prevenirea transmiterii prin membranele
mucoasei
• Dacă viremia maternă este nedetectabilă, zidovudina iv nu este indicată în travaliu
(BHIVA, 2014). Dacă o gravida are o viremie detectabilă sau necunoscută și insistă să aibă
o naștere naturală, trebuie sa i se administreze zidovudină iv, 2mg/kg în prima oră, apoi
1 mg/kg până când cordonul este tăiat și clampat
• Dacă viremia este necunoscută sau mai mare de 100.000 copii ARN-HIV pe ml, un regim
de 3 sau 4 medicamente ce includ Raltegravir 400 mg de 2 ori pe zi, este sugerat. (BHIVA
2014)
• Unei gravide fără tratament, care se prezintă în travaliu la termen, trebuie să i se
administreze urgent o doză de Nevirapine 200 mg și începerea unei doze fixe de
Zidovudină 300 mg cu Lamivudina 150 mg şi Raltegravir 400 mg de 2 ori pe zi. (BHIVA
2014)
• Este sugerat că Zidovudina iv să fie administrată pe toată durata travaliului și nașterii
(BHIVA 2014).
• În cazul nașterilor premature, dacă nou-născutul este improbabil să absoarbă medicația
orală, se ia în considerare adăugarea unei doze duble de Tenofovir (2 tablete = 600 mg
Tenofovir disoproxil fumarat), la tratamentul descris încărcării suplimentare a copilului
(BHIVA 2014).
Operația cezariană
Operația cezariană electivă este programată la 39 de săptămâni:
• Asigurarea că există un stoc adecvat de medicație antiretrovirală. Medicația trebuie
administrată la timp și dozele nu trebuie omise
• Dacă viremia maternă este nedetectabilă, zidovudina iv nu este indicată înainte de
cezariana electivă
• Dacă viremia este necunoscută sau mai mare de 100.000 copii ARN-HIV pe ml, un regim
de 3 sau 4 medicamente ce includ Raltegravir 400 mg de 2 ori pe zi, este sugerat. (BHIVA
2014)
• Unei gravide fără tratament, care se prezintă în travaliu, la termen, trebuie să i se
administreze urgent o doză de Nevirapine 200 mg și începerea unei doze fixe de
Zidovudină 300 mg cu Lamivudina 150 mg și Raltegravir 400 mg de 2 ori pe zi. (BHIVA
2014)
• Este sugerat ca Zidovudina iv să fie administrată pe toată durata travaliului și nașterii
(BHIVA 2014).
• În cazul nașterilor premature, dacă nou-născutul este improbabil să absoarbă medicația
orală, se ia în considerare adăugarea unei doze duble de Tenofovir (2 tablete = 600 mg
Tenofovir disoproxil fumarate), la tratamentul descris încărcării suplimentare a copilului
(BHIVA 2014).
• Pacientele care au optat pentru monoterapie cu Zidovudină pe parcursul sarcinii (în loc
de terapie combinată), vor necesita de asemenea adiministarea de zidovudină iv precum
este detaliat mai sus. Se va verifica cu atenție planul de naștere personalizat al pacientei
• Dacă o pacienta se prezintă în travaliu activ se va efectua operaţie cezariană
• Daca o pacientă ce necesită zidovudină iv se prezintă în travaliu activ, nu este recomandat
să se întârzie nașterea prin așteptarea 4h a zidovudinei iv. Travaliul și contracțiile
regulate pot crește riscul de transmitere. Totuși, dacă timpul permite, este bine sa fie
măcar în curs de infuzie.
• NB. Riscul transmiterii crește semnificativ după 4h de membrane rupte în cazul viremiei
detectabile.
• Ştergerea feței copilului de secreții pentru prevenirea transmiterii prin membranele
mucoasei
Amenințarea de naștere prematură cu membrane intacte

Se va căuta o cauză posibilă, ca la orice pacientă cu amenințare de naștere prematură
(sumar de urină, probe infecţioase, hemoragii antenatale). Steroizii vor fi administrați conform
protocolului obișnuit. Tocoliza poate fi luată în considerare. Dacă viremia este nedetectabilă,
modul de naştere trebuie decis pe considerente obstetricale.
Ruperea prematură de membrane

• Steroizii intramuscular trebuie administrați conform ghidurilor
• Controlul viral trebuie optimizat - pacienta trebuie să își continue schema de tratament
pe parcursul travaliului- HAART
• Trebuie să aibă loc o discuție multidisciplinară despre momentul nașterii
Regimul de infuzie iv a Zidovudinei
Utilizarea dozei uzuale pentru adulți pe parcursul travaliului și nașterii.
Rata inițială este de 2 mg/kg în prima oră ca doză de încărcare, urmată de infuzie continuă cu 1
mg/kg până când cordonul ombilical este tăiat și clampat.
Disponibil ca fiole de 20 ml, conținând 200 mg de zidovudină (trebuie diluate înainte de
administrarea ca infuzii iv).
Administrare
• Îndepărtați 50 ml dintr-o pungă de 250 ml glucoza 5 %
• Adaugați 4 fiole (80 ml) de Zidovudină iv pentru infuzie (10 mg/ml) la punga de dextroză,
ducând la o doză totală de 800 mg în 280 ml
• Porniţi în prima oră rata dozei de încărcare (2mg/kg pentru 1 h)
Apoi continuaţi la o doză de întreținere (1mg/kg/h) până copilul se naşte și cordonul este
clampat.
Greutatea maternă (kg) Doza de încărcare (ml/h) Doza de întreținere (ml/h)

40-45 30 15
45-50 34 17
50-55 37 19
55-60 41 20
60-65 44 22
65-70 48 24
70-75 51 26
75-80 55 27
80-85 58 29
85-90 62 31
90-95 65 32
95-100 68 35
100-105 72 36
105-110 75 38
110-115 79 39
115-120 82 41
120-125 86 43
125-130 89 45
Coinfecția HIV cu Hepatită C (VHC)

La pacientele HIV negative, VHC are o rată de transmitere scăzută de 1-5%, crescând la 3-50% în
cazul coinfecției (BHIVA 2014). Controlul eficient al infecției HIV a fost asociat cu o rată redusă a
transmiterii VHC. Este recomandat ca:
• toate gravidele HIV pozitive să fie testate pentru hepatita C
• gravidele cu coinfecție să fie tratate cu terapie combinată HAART
În absența complicațiilor obstetricale, nașterea vaginală poate fi recomandată dacă mama
primește HAART.
Coinfecția HIV cu Hepatita B (VHB)

Hepatita B este extrem de contagioasă, totuși transmiterea poate fi prevenită prin vaccinare.
Gravidelor cu coinfecție HIV/VHB li se recomandă:
• Nou-născuților din mame HIV pozitive care au AgHbs pozitiv și AgHbe pozitiv la fel ca și
celor cu valori crescute ale viremiei VHB, trebuie să li se administreze vaccinul împreună
cu imunizarea pasivă cu imunoglobulină specifică B
• Combinația medicamentoasă pentru HIV, truvada (emtricitabină 200 mg și tenofovir 300
mg) este eficientă în reducerea nivelelor de viremie B și este prescrisă în mod uzual
pacientelor însărcinate cu coinfecție HIV/VHB ca parte a tratamentului HIV.
15.A.7. Îngrijirea postnatală
Dupa nașterea vaginală sau prin cezariană, femeile vor primi suportul și îngrijirea obișnuită.
Alimentarea nou-născutului
• Femeile trebuie să primească sfaturi despre suprimarea lactației și li se administrează
carbegolina (Dostinex) 1mg în primele 24h postpartum. Vor primi sfaturi despre
alăptarea artificială și sterilizarea biberoanelor, precum și prepararea formulei de lapte.
• Evitarea alăptării este standardul curent. Indiferent de viremie și terapia antiretrovirală,
evitarea alăptării elimină riscul unei posibile infecții postnatale. În situația rară în care,
mama este sub terapie HAART eficientă, cu viremie repetată nedetectabilă, ce decide să
alapteze, nu trebuie să se contacteze neapărat serviciile sociale.
• Mama trebuie să continue antiretroviralele o săptămână după alăptare.
• Monitorizarea intensivă, inclusiv viremia lunară maternă și a nou-născutului, trebuie
efectuată. Nou-născutul trebuie testat de 2 ori între săptămâna 2 și 8 după ce s-a
întrerupt alăptarea. Anticorpii HIV trebuie testați la 18 luni după naștere.
• Dacă o pacienta cu viremie detectabilă insistă să alăpteze, este posibil să fie un caz pentru
protecția socială.
Terapia antiretrovirală
Gravidele care au o numărătoare CD4 normală sunt sfătuite să întrerupă terapia
antiretrovirală după naștere. Femeile imunocompromise trebuie să continue terapia. Planul de
naștere va indica dacă trebuie să continue sau nu terapia.
În cazul aflării rezultatului HIV pozitiv postpartum, nou-născutul trebuie să primească profilaxie
de urgență post expunere, deoarece aceasta poate fi eficientă doar în primele 72h.
Confidențialitate
• Este foarte important ca pacientele să fie reasigurate în privința confidențialităţii, mai
ales faţă de familie și prieteni care pot să nu cunoască diagnosticul, dar sunt apropiați pe
parcursul sarcinii și nașterii.
• Pacientelor trebuie să li se ofere explicațiile necesare pentru intervenții.
• Foaia de observaţie nu trebuie lăsata nesupravegheată pe birou sau la patul pacientei
unde poate fi văzută de vizitatori.
• Discuțiile despre intervenții sau investigații asociate cu infecția HIV trebuie realizate
după ce vizitatorii au fost rugați să părăsească salonul.
Contracepția
• Este important ca femeile HIV pozitive să fie indrumate către clinici specializate. Unele
contraceptive hormonale au eficacitate scăzută în combinație cu terapia antiretrovirală,
de exemplu, pilulele combinate, pilulele cu progesteron, plasturii, inele contraceptive
vaginale și implanturile. Este vital ca aceste paciente să fie deschise în privința statusului
lor și să primească sfatul corespunzător.
• Diafragma nu este recomandată pacientelor cu HIV deoarece spermicidele folosite produc
iritarea mucoasei, cauzând leziuni genitale și ulcerații. Acestea fac transmiterea mai
ușoară catre un pacient HIV negativ.
• Folosirea prezervativelor masculine sau feminine, a DIU, a contraceptivelor injectabile,
dispozitivelor intrauterine Mirena, nu sunt afectate de utilizarea antiretroviralelor și pot
fi recomandate.
• Sterilizarea poate fi o opţiune în special când o cezariană electivă a fost programată, chiar
dacă cuplurile vor necesita sfaturi despre raporturile sexuale sigure și utilizarea
prezervativelor pentru prevenirea BTS.
15.B. Rubeola și vaccinul ROR
Screeningul pentru rubeolă constă într-un test de sânge propus tuturor femeilor
însărcinate pentru a determina dacă prezintă imunitate. Majoritatea femeilor sunt imune și nu
sunt necesare alte acțiuni. Pacientele care nu sunt imune sunt sfătuite să evite contactul cu
virusul și li se propune vaccinarea ROR după naștere, înaintea altor sarcini.
15.B.1. Scop
Ac anti Rubeola nedetectați:
• Se va documenta în dosarul de sarcină și se va planifica vaccinarea postpartum
• Gravidelor susceptibile la rubeola li se vor prezenta informații în scris
• gravidele vor fi sfătuite să raporteze orice contact suspect cu o persoană care are rubeola
sau o erupție rubella-like. Cu consimțământul femeii se poate testa titrul de
anticorpi.(PHE 2011)
• Dacă rubeola a fost contactată devreme în cursul sarcinii, există un risc semnificativ
pentru copil de a dezvolta sindrom rubeolic congenital, iar gravida trebuie sfătuită de
depatamentul de medicină materno-fetală în privința sarcinii
• Imunizarea ROR trebuie realizată postpartum
• Imunizarea ROR trebuie evitată în cursul sarcinii. În cazul imunizării accidentale la
începutul sarcinii, întreruperea sarcinii nu este necesară, deoarece riscul copilului de a
dezvolta sindrom rubeolic congenital după ROR este redus.(DOH 2004)
15.B.2. Îngrijirea postnatală

Dacă Ac anti Rubella nu sunt detectați (sau sunt < 10 UI/ml), imunizarea ROR trebuie
propusă la sfârșitul sarcinii. Doza este de 0.5 ml vaccin Priorix ROR. 2 doze sunt administrate la
distanță de o lună. Ideal, prima doză se administrează în primele 48-72 ore postpartum,
indiferent dacă femeia a născut la spital sau acasă.
15.B.3. Vaccinul ROR

Istoric
Vaccinul ROR conține variante vii atenuate ale virușilor rubeolic, urlian și rujeolic. Acesta a avut
succes în reducerea cazurilor de infecție congenitală cu rubella și dezvoltarea sindromului
rubeolic congenital (Tookey 2002).
Stocarea vaccinului ROR

Stocarea vaccinului ROR se face în frigidere speciale la o temperatură între +2 și +8º C. Vaccinul
trebuie protejat de expunerea la soare deoarece poate inactiva virusul.
Administrarea vaccinului ROR

Consimțământul verbal este necesar după discuțiile și explicațiile pe tema vaccinului și
documentat în dosarul pacientei. Este indicat ca pacienta să nu rămână însărcinată în luna
ulterioară administrării celei de-a doua doze de vaccin.
Vaccinul se administrează IM, la nivelul brațului. Pacienta trebuie monitorizată 20 minute după
administrare ca precauție în caz de anafilaxie.
Contraindicații ale administrării vaccinului ROR

• Nu trebuie administrat în sarcină
• Nu trebuie administrat femeilor sub tratament imunosupresor, radioterapie sau ce
primesc doze mari de corticosteroizi
• Boli curente cu febră (> 38.5º C)
• Sensibilitate la excipienții din vaccin, inclusiv neomicina
• Paciente HIV pozitive cu CD4 < 200 copii/ml și/sau <15%. Se va contacta specialistul
infecţionist.
Precauții
• Vaccinul ROR poate fi administrat în perioada postnatală simultan cu Ig antiD, cu
mențiunea de a se folosi seringi diferite și locul de puncție să fie la membre distincte.
• Reacții anafilactice anterioare la ouă. Se poate administra la paciente care au avut reacții
anafilactice la alimente ce conțin ouă cu mențiunea să se realizeze în spital.
• Transfuziile de sânge în perioada perinatală pot inhiba răspunsul și de aceea un test
pentru determinarea Ac anti Rubella trebuie efectuat la 6-8 săptămâni după vaccinare.
Vaccinarea se va repeta dacă este necesar.
Recomandări
• Evitarea sarcinii pentru o lună după administrarea celei de-a doua doze
• Zona din jurul locului de injectare poate deveni roșie, indurată, tumefiată sau dureroasă
• Excreția unor cantități mici de virus viu atenuat prin nas sau gât s-a înregistrat la
majoritatea indivizilor susceptibili
• Febra, erupția sau starea de rau, însoțită de durere în gât, poate să apară la 1 săptămână
după vaccinare și să dureze 2-3 zile
• Se poate administra Paracetamol în doza uzuală pentru ameliorarea efectelor secundare
• Foarte rar, apariția purpurei trombocitopenice idiopatice , la 6 săptămâni după vaccinare.
Riscul de dezvoltare este mult mai mic decât după infecția cu Rubella.
• Majoritatea persoanelor nu au reacții serioase sau de lungă durată după administrarea
vaccinului ROR. Totuși, dacă o pacientă este îngrijorată de efectele secundare pe care le
resimte, trebuie să informeze medicul.
Pacientele ce refuză vaccinarea ROR

Trebuie discutate motivele refuzului și explicate recomandările. Trebuie documentat în
dosarul de sarcină. Pacienta trebuie sfătuită să contacteze medicul în cazul în care se
răzgândește.
15.C. Screeningul și managementul antenatal al sifilisului

15.C.1. Introducere
Sifilisul este o infecție bacteriană cu o perioadă de incubație de 3 luni. Sifilisul incipient
este frecvent asimptomatic, totuși simptomele pot include:
• dureri de cap
• subfebrilitate
• limfadenopatie generalizată
• erupții la nivelul palmelor și tălpilor
• alopecie areată
• hepatită moderată
• leziuni în zona genitală
Scopul screeningului este de a identifica pacientele infectate și a le trata în perioada

antenatală pentru reducerea transmiterii verticale (HPA 2013). Transmiterea transplacentară a
sifilisului poate avea loc în orice moment al gestației cu o incidenţă de 60-100% din copiii ale
căror mame au sifilis primar sau secundar (BASHH 2008). Lăsat netratat, poate avea o serie de
complicații inclusiv avortul, RCIU, nașterea prematură, 40% din cazurile de feți morți
antepartum sau în perioada neonatală.
Tratamentul trebuie început cât de repede posibil deoarece în trimestrul III este asociat
cu rezultate mai slabe.
Sifilisul congenital este grupat în boală timpurie (detectată înainte de 2 ani) și tardivă.
Majoritatea sunt diagnosticati < 3 luni de viață. Aproximativ 60% din copiii cu sifilis congenital
sunt asimptomatici la naștere. Un nou-născut simptomatic prezintă tipic hepatomegalie și
frecvent disfuncții biochimice hepatice. Semnele clinice adiționale la aproximativ jumătate din
copiii infectați: erupții, limfadenopatie generalizată, anomalii scheletale, pseudoparalizie,
trombocitopenie, secreții nazale.
15.C.2. Scop
Screeningul antenatal pentru sifilis este propus tuturor gravidelor la începutul sarcinii ca
parte integrată a planului lor de ingrijire. Pacientelor cu un rezultat serologic pozitiv li se va
recomanda conduita și tratamentul necesar.
15.C.3. Testarea
• Scopul și implicațiile acestui test de screening sunt explicate femeii. Consimțământul în
scris nu este necesar. Consimțământul verbal va fi înregistrat în dosarul de sarcină.
• Screeningul trebuie propus înainte de săptămâna 10 de gestație. Pacientelor care se
prezintă mai târziu în cursul sarcinii li se va propune screeningul cu prima ocazie.
Procedura
Intimitatea femeii trebuie respectată. Discuțiile trebuie să aibă loc într-un cadru unde se
poate asigura intimitatea. Testul poate fi realizat la același laborator unde se trimit probele
pentru testarea HIV, hepatita B, într-un vacutainer de 8.5 ml auriu.
Discuțiile, propunerea și acceptarea testării trebuie înregistrate în dosarul de sarcină.
Pacientele înregistrate la alt spital/care se transferă/care se prezintă târziu

Dacă deţin o copie după rezultatul screeningului negativ, nu este necesară retestarea.
Dacă se prezintă târziu, li se propune testarea împreună cu celelalte analize de sânge necesare și
vor fi trimise urgent dacă sarcina are peste 24 săptămâni.
Gravidele neinvestigate
Se vor recolta probe de urgență atat pentru sifilis cât și pentru HIV și Hepatita B.
Raportarea rezultatelor
Toate pacientele sunt informate despre rezultatul screeningului pentru sifilis. Rezultatele sunt
confidențiale.
Rezultatele negative
Rezultatul va fi comunicat la următoarea programare și va fi atașat dosarului de sarcină.
Rezultatele pozitive
Testul de screening pentru sifilis - Ac totali pentru sifilis IgM/IgG ELISA și ELISA
Architect, nu pot diferenţia infecția cu sifilis de alte infecții treponemice ex: framboesia, pinta,
bejel sau o infecție cu sifilis tratată în antecedente. Se va trimite proba pentru confirmare. Se va
sfătui testarea partenerilor pentru sifilis.
15.C.4. Plan de îngrijire

Tratamentul antibiotic este început prompt pentru a reduce riscul fătului. Evaluarea,
descoperirile și tratamentul vor fi notate în dosarul de sarcină.
Managementul și investigațiile nou-născutului

Un copil este în mod particular la risc dacă este născut dintr-o mamă cu un rezultat al testului
non-treponemic pozitiv și/sau test treponemic pozitiv și dacă sunt prezente unul sau mai multe
din următoarele:
• Titrul testului non-treponemic al mamei a crescut de 4 ori
• Titrul testului non-treponemic al copilului este de 4 ori mai mare decât titrul mamei
(utilizând același test)
• Copilul este simptomatic
• Sifilisul matern nu a fost tratat sau a fost tratat inadecvat sau tratamentul nu este
documentat
• Sifilisul matern pe parcursul sarcinii a fost tratat cu un regim non-penicilinic, cum ar fi
eritromicina
• Sifilisul matern pe parcursul sarcinii a fost tratat cu un regim bazat pe penicilină, dar fără
descreșterea așteptată a titrului Ac non-treponemici după terapie (sau fără urmărire
serologica după terapie)
• Sifilisul matern a fost tratat cu mai puțin de o lună înainte de naștere
15.C.5. Recomandările interpretării testului pentru sifilis la mame și copii
Non-treponemic Treponemic Interpretare

Test (VDRL) Test (ELISA, TPHA)
Mama Copil Mama Copil
- - - - Nu este prezentă infecția cu sifilis sau în
perioada de incubație la mamă sau copil
+ + - - Nu este prezent sifilisul la mamă
(rezultate fals pozitive la testul non-
treponemic cu transfer pasiv la nou-
născut)
+ -/+ + + Sifilis matern prezent cu posibila
infecție a copilului;
Sau mamă tratată pentru sifilis pe
parcursul sarcinii;
Sau mamă cu sifilis latent și posibila
infecție a copilului.
+ + + + Infecție recentă cu sifilis la mamă,
posibilă infecție la copil
- - + + Mama tratată cu succes pentru sifilis
înainte sau la începutul sarcinii;
Sau mama cu boala Lyme, framboesia
sau pinta (serologie fals pozitivă pentru
sifilis)
NB. Este posibil ca o mamă cu framboesia să aibă un rezultat RBW și TPHA pozitiv și să
transmită pasiv copilului.
În stadiul primar sau de incubație al sifilisului este posibil ca RBW să fie negativ, iar ELISA și
TPHA pozitiv.
15.D. Hepatita virala B

15.D.1 Istoric despre hepatita B
Virusul hepatitei B este un hepnadnavirus ce duce la infecții acute sau cronice. Infecția
este diagnosticată dacă antigenul de suprafață (AgHbs) este depistat în sânge. Dacă pacientul se
vindecă, antigenul de suprafață (AgHbs) dispare din sânge și anticorpii de suprafață (AcHbs)
sunt depistați, precum după imunizarea împotriva hepatitei B. Purtătorii cronici au nivele
detectabile ale AgHbs în sânge pentru mai mult de 6 luni și au un risc crescut de a dezvolta boală
hepatică.
VHC poate fi găsit în sânge, salivă, lichid seminal, secreții vaginale și într-o anumită măsură în
transpirație, laptele matern, lacrimi și urina persoanelor infectate.
Căile comune de transmitere a VHB sunt:
• Activitate sexuală
• Transfuzii de sânge
• Folosirea seringilor în comun
• Transmitere verticală. Este cea mai serioasă și eficientă modalitate de transmitere. Copiii
infectați la naștere au un risc crescut de a deveni purtători cronici (90%). Pot să îi
infecteze pe alții și au risc de a dezvolta boală hepatică cronică.
• Transmitere orizontală în timpul copilăriei
Tratamentul infecției cronice VHB este fie cu Interferon pegylat alfa sau mai comun cu antivirale
cum ar fi Lamivudina. Tratamentul reușit antiviral reduce morbiditatea și mortalitatea infecției
cu VHB.
Hepatita B poate fi prevenită în 4 moduri:
• Modificări comportamentale pentru oamenii deja infectați. Utilizarea metodelor
contraceptive de barieră, evitarea folosirii prosoapelor în comun, a lamelor de ras și a
periuțelor de dinți.
• Tratamentul antiviral al persoanelor infectate
• Imunoprofilaxia pasivă a contacților
• Imunizarea activă a contacților
15.D.2. Screeningul hepatitei B

Tuturor pacientelor însărcinate trebuie să li se propună screeningul antenatal pentru hepatita B.
Toți copiii născuți din mame infectate trebuie să primească o cură completă de imunizare
începută la naștere, cu consimţământ parental.
Există un risc crescut (40% din cazuri) ca fără intervenție, femeile VHB pozitive să transmită
VHB nou-născuților. Dacă un copil este infectat cu VHB, există o șansă mare să nu reușească să se
vindece și să sufere de infecție VHB cronică. Purtătorii cronici de VHB au un risc mai crescut de a
dezvolta ciroză hepatică și carcinom hepatocelular.
Aproximativ 95% din transmiterea perinatală poate fi prevenită prin vaccin (și administrarea de
imunoglobulină în cazurile indicate) copilului la naștere.
Elementele cheie ale programului

1. Tuturor femeilor trebuie să li se propună screeningul pentru VHB
2. Femeile care au VHB pozitiv trebuie:
• să repete testarea pentru confirmare
• să fie consiliate în privința bolii
• să li se recomande servicii de îngrijire pentru VHB
• să li se ofere informații despre importanța programului de vaccinare pentru copil și
obținerea consimțământului de vaccinare a copilului
• urmărirea și vaccinarea familiei și contacților sexuali unde este necesar
15.D.3. Propunerea testării VHB

Momentul efectuării
Screeningul trebuie propus înainte de săptămâna 10 de gestație. Pacientelor care se prezintă
mai târziu în cursul sarcinii li se va propune screeningul cu prima ocazie.
Consimțământul în scris nu este necesar.
Procedura - Intimitatea pecientei trebuie respectată. Discuțiile trebuie să aibă loc într-un cadru
unde se poate asigura intimitatea. Testul poate fi realizat la același laborator unde se trimit
probele pentru testarea HIV, sifilis, într-un vacutainer de 8.5 ml auriu. Ideal, testul este efectuat
o dată în fiecare sarcină.
Pacientele urmărite la alt spital - Dacă au o copie după rezultatul screeningului negativ, nu
este necesară retestarea. Dacă sunt în travaliu, iar documentele nu sunt disponibile, probele vor
fi trimise urgent.
Pacientele ce se prezintă târziu - Pacientele ce sunt luate în evidență târziu și au peste 24
săptămâni de gestație trebuie să recolteze analizele de screening antenatal după discuțiile cu
medicul.
Gravidelor neinvestigate care se prezintă în travaliu trebuie să li se recolteze probele pentru
bolile infecțioase cât de repede posibil.
15.D.4. Rezultatele
Toate pacientele trebuie informate despre rezultatul screeningului. Rezultatele sunt
confidențiale.
Rezultatele pozitive
Raportul va conține statusul AgE/AcE/core IgM. Se vor solicita probe pentru confirmare sau 2
probe EDTA pentru încărcătura virală ADN-VHB. Prezența Ag Hbe este un marker de
infectivitate ridicată și copilul va necesita administrarea imunoglobulinei B.
ADN-VHB este un marker al infecției și infectivității. Dacă nivelurile sunt mult crescute (> 107
copii UI/ml), mama poate necesita terapie antivirală în ultimul trimestru.
15.D.5. Interpretarea markerilor hepatitei B
Markerii hepatitei B Dacă sunt pozitivi, aceasta inseamna:

Ag suprafață (AgHbs) Infecție curentă- acută sau cronică
Niveluri înalte alte replicării virale.
AgHbe
Infectivitate crescută
Poate indica un nivel scăzut sau o infecție
inactivă sau poate fi asociată cu un nivel
crescut de replicare sau infectivitate
AcHbe
crescută. ADN-VHB ajută la definirea
statutului infecției și a nivelului de
infectivitate (a se vedea mai jos)
Indică de obicei o infecție acută/recentă.
Totuși un rezultat pozitiv poate fi observat
IgM core (Hbc IgM)
în perioada de replicare a hepatitei
cronice.
Ac totali (Anti Hbc) Infecție cu hepatită B la un moment dat
Imunitate față de hepatita B- infecție
Ac suprafață (Anti HbS)
naturală sau indusă de vaccin
Indică nivelul infecției și infectivității.
Niveluri crescute ale infecției sunt asociate
cu niveluri > 104 - 105 UI/ml. Pacientele cu
niveluri ADN-VHB detectabile pot
ADN hepatită B (ADN-VHB)
transmite virusul în timpul nașterii, iar
riscul crește cu cât crește viremia.
Gravidele cu niveluri >106 UI/ml au de
asemenea un risc de infecție intrauterină
15.D.6. Informarea femeii despre un rezultat pozitiv

Când se confirmă că o pacienta este VHB pozitivă, rezultatul trebuie comunicat în intimitate, fără
prezența altor membrii ai familiei. Dacă pacienta este în travaliu sau a născut deja când se
primește rezultatul pozitiv, va fi informată imediat în vederea necesității imunizării și/sau
administrării imunoglobulinei.
15.D.7. Conduita antenatală pentru pacienta VHB+

• o probă de sânge este recoltată pentru confirmarea infecției
• rezultatul, natura infecției, modul de transmitere, modul de a preveni transmiterea și
urmărirea și monitorizarea sunt discutate
• programul și procesul de vaccinare trebuie discutate
• importanța ca nou-născutul să aibă parte de întregul proces de imunizare trebuie discutat
cu mama
• femeia trebuie sfatuită că partenerul și familia să facă screening și vaccinare pentru VHB
• pacienta trebuie îndrumată către specialist pentru determinarea necesității unui
tratament antiviral și ultrasonografie/screening pentru hepatita C
15.D.8. Conduita în timpul travaliului şi postpartum

• Revederea dosarului gravidei, în special planul de tratament şi nivelul ADN-VHB
• Măsuri speciale de protecţie pentru tot personalul care intră în contact cu gravida -
pachete disponibile în acest sens în sala de naşteri
• Procedurile invazive se evită pe cat posibil în timpul travaliului şi naşterii
• Verificarea disponibilităţii Ig VHB
• Informarea echipei de neonatologie
• Alaptarea nu este contraindicată. Mama trebuie încurajată să alăpteze (DOH1998)
• Moaşa trebuie să reaminteasca pacientei despre programul de vaccinare şi importanţa
completării acestuia
Indicaţii pentru administrarea Ig VHB şi a vaccinului VHB nou-născuţilor

Statusul Hepatitei B al gravidei Se Se
administrează administrează
vaccin VHB IG VHB (HBIG)
Ag Hbs pozitiv şi anticorpi anti-Hbe pozitivi (se verifică Da Nu
încărcătura virala*)
Ag Hbs pozitiv şi Ag Hbe pozitiv Da Da
Ag Hbs pozitiv, Ag Hbe negativ şi anti-Hbe negativ Da Da
Ag Hbs pozitiv cu markeri e nedeterminaţi Da Da
Hepatita acuta cu virus B ăn sarcină Da Da
*încărcătura virală: Da Da
Ag Hbs pozitiv şi ADN-VHB >10 UI/ml
6
Alţi nou-născuţi care necesită vaccinare pentru hepatită B

• Tatăl infectat cu VHB
• Mamă infectată cu VHC
• Mamă utilizatoare de droguri intravenoase
CAPITOLUL 16. ÎNGRIJIRILE PERINEULUI ŞI ALE VEZICII URINARE......................................... 170
16.A. Îngrijirea perineului .................................................................................................................................. 170
16.A.1. Laceraţiile perineale - Factori de risc ........................................................................................................... 170
16.A.2. Clasificarea laceraţiilor perineale .................................................................................................................. 170
16.A.3. Repararea perineală ............................................................................................................................................ 171
16.A.3.1 Sutura laceraţiilor de gradul I şi II ...............................................................................................................................171
16.A.3.2 Evaluarea sistematică a perineului şi a porţiunii inferioare a vaginului .................................................... 171
16.A.3.3 Tehnica reconstrucţiei laceraţiilor de grad II .........................................................................................................171
16.A.3.4 Tehnica reconstrucţiei laceraţiilor de grad III şi IV .............................................................................................. 172
16.A.3.5 Consultație medic specialist ambulator după reconstrucțiile perineale .................................................... 173
16.A.4. Mutilarea genitală feminină.............................................................................................................................. 173
16.A.4.1 Tipuri de mutilare genitală feminină ..........................................................................................................................173
16.A.4.2 Complicații în sarcină și la naștere ..............................................................................................................................173
16.A.4.3 Dezinfibulația ........................................................................................................................................................................173
16.B. Îngrijirea vezicii urinare .......................................................................................................................... 174
16.B.1. Îngrijirea vezicii urinare peripartum............................................................................................................ 174
16.B.1.1 Paciente care au nevoie de sondă urinară ................................................................................................................174
16.B.1.2 De ce? ........................................................................................................................................................................................174
16.B.1.3 Paciente cu risc crescut pentru disfuncții vezicale ............................................................................................... 174
16.B.1.4 Cum să evităm disfuncțiile sau retențiile urinare? ............................................................................................... 174
16.B.2. Globul vezical .......................................................................................................................................................... 175
16.B.3. Prevenția disfuncțiilor vezicale....................................................................................................................... 175
16.B.4. Diureza în postpartum și suprimarea sondei urinare ........................................................................... 175
16.B.5. Tratamentul suspiciunii de retenție urinară ............................................................................................. 176
16.B.6. Incontinența urinară............................................................................................................................................ 176
CAPITOLUL 16. ÎNGRIJIRILE PERINEULUI ŞI ALE VEZICII URINARE
16.A. Îngrijirea perineului

16.A.1. Laceraţiile perineale - Factori de risc
• prima naştere vaginală
• periodul 2 al travaliului >2 ore
• travaliu precipitat
• naştere intrumentală – particular eşec de aplicare a ventuzei sau a forcepsului
• greutate nou-născut > 4000g
• epiziotomie mediolaterală
• distocie de umeri
• cicatrice fibroasă
• perineu rigid
16.A.2. Clasificarea laceraţiilor perineale

• Grad I - Laceraţia epiteliului vaginal şi a tegumentului perineal.
• Grad II - Laceraţia epiteliului vaginal, tegumentului perineal şi a muşchilor perineali
• Grad III - Laceraţia epiteliului vaginal, tegumentului perineal, muşchilor perineali şi a
sfincetrului anal extern (SAE) şi/sau sfincterului anal intern (SAI)
o 3a: mai puţin de 50% SAE lacerat
o 3b: mai mult de 50% SAE lacerat
o 3c: SAI lacerat
• Grad IV laceraţie extinsă la mucoasa rectală.
Laceraţia mucoasei rectale (în butonieră) fără implicarea sfincterului anal este rară şi nu
este inclusă în clasificarea de mai sus.
Epiziotomia: Comparabilă cu laceraţia perineală grad II. Sunt diferite tipuri: mediană,
mediolateral dreapta. Se preferă cea mediolaterală având un risc mai scăzut de extindere la
sfincterul anal.
16.A.3. Repararea perineală

Sutura trebuie efectuată numai de medic specialist/primar sau de medic rezident sub
supravegherea unui medic specialist.
Sutura laceraţiilor/epiziotomiei trebuie efectuată cât mai repede posibil după delivrenţă
pentru a minimiza pierderea de sânge şi riscul de infecţie. Sutura trebuie să înceapa în maxim 60
minute de la naştere. Analgezia corespunzătoare este necesară înainte de sutură. Se pot folosi
până la 20ml lidocaină 1% dacă pacienta nu se află sub analgezia peridurală sau se reinjectează
anestezic pe cateter dacă este necesar.
Pacienta trebuie să fie în poziţie ginecologică şi lumina să fie adecvată. Dacă reconstrucţia este
tehnic dificilă sau analgezia nu este satisfăcătoare se solicită analgezie regională în sala de
operaţie. Dacă este cazul se montează sondă urinară şi se pastrează 12 ore.
Se recomandă tuşeu vaginal după finalizarea procedurii.
16.A.3.1 Sutura laceraţiilor de gradul I şi II

Consimţământul pentru reconstrucţia perineului (verbal sau scris) trebuie obţinut de la pacientă
şi documentat în foaia de observaţie.
Materialul de sutură Vicryl Rapid 2.0 este recomandat pentru sutura laceraţiei gradul I şi II.
Pentru laceraţiile de gradul I se recomandă sutură doar pentru obţinerea hemostazei sau a
unui aspect cosmetic satisfăcător.
NB. Pentru laceraţiile minime superficiale ale mucoasei, care nu sângerează şi se pot vindeca cu
un rezultat anatomic bun, pot fi lăsate nesuturate. Laceraţiile nesuturate trebuie discutate cu
pacienta şi documentate în foaia de observaţie.
16.A.3.2 Evaluarea sistematică a perineului şi a porţiunii inferioare a vaginului

Înainte de începerea reconstrucţiei, medicul trebuie să efectueze examenul clinic vaginal
şi rectal. Astfel se poate estima extinderea laceraţiei şi statusul sfincterului anal. Pentru orice
suspiciune de implicare a sfincterului trebuie anunţat medicul specialist/primar şef de gardă
pentru examinare.
16.A.3.3 Tehnica reconstrucţiei laceraţiilor de grad II

Mucoasa vaginală: sutură continuă (nu surjet împiedicat).
Se începe superior de apexul laceraţiei. Este posibil să fie necesare şi alte suturi suplimentare
pentru închiderea laceraţiilor.
Stratul muscular: sutură continuă sau fire separate.
Tegument: se recomandă sutură intradermică pentru un rezultat optim pentru pacientă. Sutura
cu fire separate poate fi necesară uneori, decizie pe care o va lua medicul curant.
Monitorizare post-reconstrucţie
Analgezie: se recomandă administrare de Diclofenac supozitor 100mg imediat după
reconstrucţie.
Se recomandă terapie antialgică la nevoie cu paracetamol 1g sau ibuprofen 400mg.
• Se evită analgezia pe bază de codeină.
• Documentare: se completează în foaia de observaţie tipul laceraţiei şi tehnica folosită
pentru reconstrucţie.
• Se discută cu pacienta şi i se explică procedura efectuată.
16.A.3.4 Tehnica reconstrucţiei laceraţiilor de grad III şi IV
• Trebuie să fie efectuată sub analgezie adecvată, cu o lumină bună, echipament adecvat şi
condiţii aseptice.
• Medicul şef de gardă trebuie să fie prezent în timpul procedurii. Numele medicului care
supraveghează trebuie să fie notat.
• Trebuie să se administreze în bolus antibiotic profilactic preprocedural (Cefuroxime 1.5g
şi Metronidazol 500mg iv doza unică sau Clindamicina 900mg iv doză unică în cazul
alergiei bine documentate la Penicilină).
Tehnica:
• Mucoasa rectală: se folosește material de sutură Vicryl 3.0 - sutură continuă sau
întreruptă
• Sfincter anal intern (SAI): Sutură întreruptă sau tip "mattress" cu fir 3.0 PDS sau 2/0
vicryl pentru a obține prinderea cap la cap a sfincterului (nu încercați să suprapuneți SAI)
• Sfincter anal extern (SAE):
o Ruptura completă (3c): sutură prin suprapunere (overlap) sau cap la cap cu fir
vicryl 2/0 sau PDS 3.0. S-a demonstrat că ambele suturi au un rezultat
asemănător. Capetele rupte ale sfincterului anal extern trebuie identificate și
prinse cu pense Allis.
o Ruptura parțială: (3a și 3b): Sutură cap la cap cu Vycril 2/0 sau PDS 3/0.
• Perineul: se repară în straturi ca în cazul lacerației de grad II. Reconstrucția corectă a
prineului este foarte importantă întrucât mușchii vor susține sutura sfincterului anal și
vor împiedica migrarea nodurilor și a suturilor către piele și formarea fistulelor.
• După reparare: Se efectuează tușeu rectal la finalul procedurii pentru a evalua sutura și
a verifica dacă nu au fost trecute fire la nivel rectal. Dacă este identificată sutura la nivel
rectal aceasta trebuie îndepărtată.
Documentație: se completează în foaia de observație tipul lacerației și tehnica folosită pentru
reconstrucție.
Se discută cu pacienta și i se explică tehnica folosită și urmărirea postoperatorie.
Monitorizare postreconstrucție
Analgezie: Ibuprofen 400mg po la 8 ore și paracetamol 1g po la 6 ore este combinația ideală. Nu
se recomandă analgezie cu supozitoare pentru lacerațiile grad 3C și 4. Nu se recomandă
analgezie pe bază de codeină.
Laxative: Laxativ sirop (de ex: Lactuloză) 10ml de 2 ori pe zi, timp de 10 zile, întrucât
constipația poate afecta sutura.
Antibioterapie: Cefalexin 500mg po la 12 ore și Metronidazol 500mg la 12 ore timp de 5 zile
sau Clindamicina 450mg x3/zi în cazul alergiei la penciline.
Alte recomandări:
• Pacienta trebuie să fie sfătuită să consume lichide oral dacă alăptează și să i se
recomande dietă pentru evitarea constipației.
• Pacienta trebuie externată după reluarea tranzitului intestinal
• Toate pacientele cu lacerații grad III și IV trebuie reevaluate de medicul specialist (dacă
este posibil de cel care a realizat reconstrucția) și să i se explice riscurile și complicațiile
care pot apărea și monitorizarea după externare.
Psihoterapie
O evaluare psihologică trebuie efectuată și pacienta trebuie să fie sfătuită să se adreseze
psihologului ori de câte ori are nevoie.
16.A.3.5 Consultație medic specialist ambulator după reconstrucțiile perineale
Toate pacientele cu lacerații perineale gradul III și IV trebuie să se prezinte pentru
consult la medicul specialist la 6-8 săptămâni postpartum (conform biletului de externare).
Scopul consultației este identificarea incontinenței urinare sau fecale sau alte simptome ale
patologiei perineale precum prolaps, disfuncții anale (de defecare), durere.
Prevalența simptomelor anale la pacientele care au avut lacerații grad 3 sau 4 la naștere este de
25-57%. Acestea pot fi:
• Flatulență 30%
• Scaun apos 8%
• Scaun semisolid 4%
• Senzație imperioasă de defecare 26 %
Pentru majoritatea femeilor, incontinența fecală dupa lacerații de grad 3 sau 4 se rezolvă
spontan în primele 6 luni de la naștere. În cazul pacientelor care prezintă simptome persistente
de incontinență fecală (>6 luni), acestea se vor agrava la următoarea naștere vaginală. În acest
sens se poate discuta și recomanda operația cezariană.
16.A.4. Mutilarea genitală feminină

Definiția OMS - Mutilarea genitală feminină reprezintă toate procedurile care implică
extirparea/îndepărtarea totală sau parțială a organelor genitale externe sau oricare altă leziune
a organelor genitale feminine chiar și pentru motiv cultural sau neterapeutic.
16.A.4.1 Tipuri de mutilare genitală feminină

• Tipul I excizia parțială sau totală a clitorisului (clitoridectomie)
• Tipul II excizia parțială sau totală a clitorisului și a labiei mici cu sau fără excizia labiei mari
• Tipul III micșorarea orificiului vaginal cu acoperirea acestuia prin apropierea labiei mici
și/sau a labiei mari, cu sau fără excizia clitorisului (infibulația)
• Tipul IV Toate celelalte proceduri dureroase la nivelul organelor genital feminine fără motiv
medical, spre exemplu: înțepături, piercing, incizie, răzuire și cauterizare.
16.A.4.2 Complicații în sarcină și la naștere

• Avort spontan obstrucționat
• Risc crescut de infecții urinare
• Durere excesivă asociată cicatricilor
• Examinare restricționată ducând la evaluare incompletă/inadecvată
• Travaliu prelungit sau obstrucționat
• Lacerații și hemoragii la naștere
• Lacerații de gradul III și IV a sfincterului anal
• Dificultăți în cateterizarea vezicii urinare
• Incidență crescută a nașterii cu făt mort sau a morții nou-născutului.
16.A.4.3 Dezinfibulația
• Dezinfibulația este o procedură chirurgicală de deschidere a introitusului vaginal.
• Operația se desfășoară de obicei fără complicații dar rezultatul trebuie să fie unul vizibil și
astfel se recomandă anestezie (rahianestezie sau AG-IV). Pacientei trebuie să i se ofere
opțiunea ca procedura să se efectueze cu anestezie locală într-o sală adecvată de intervenții.
• Dacă infibulația este identificată în timpul nașterii, dezinfibulația ar trebui să se realizeze
antenatal
• Se recomandă să se realizeze la 20 săptămâni de gestație. Mai devreme există risc mic de
avort și după această vârstă există risc de sângerare datorită vascularizației bogate în
această zonă.
• Ocazional dezinfibulația se recomandă la începutul travaliului sau când se induce travaliul,
în acest caz se recomandă anestezia peridurală
• Dacă incizia se practică în travaliu, dezinfibulația trebuie să se realizeze înainte de a lua
decizia de epiziotomie
• Sutura hemostatică trebuie să fie făcută pe fiecare parte a orificiului vaginal pentru a reface
marginile, astfel încât să se reducă riscul de a se reface infibulația pe linie mediană
• Se poate lua în considerare plasarea unui tub de dren pentru 24 ore.
16.B. Îngrijirea vezicii urinare
16.B.1. Îngrijirea vezicii urinare peripartum
16.B.1.1 Paciente care au nevoie de sondă urinară

- anestezie peridurală - în caz de travaliu prelungit
- operație cezariană
- în cazul necesității monitorizării diurezei
- obstrucția tractului urinar inferior
N.B. În cazul nașterii instrumentale, dacă sonda urinară este montată, în timpul expulziei balonul
trebuie dezumflat și umflat ulterior sau introdus un alt cateter. Dacă nu este montată sonda
urinară trebuie să se ia în considerare golirea vezicii urinare înainte de nașterea instrumentală.
16.B.1.2 De ce?
• Aproximativ 10-15% dintre femei au disfuncții urinare uneori după naștere. De cele mai
multe ori disfuncții de grad mic.
• Aproximativ 5% au disfuncții importante, dureroase, de durată mai lungă și dacă nu sunt
identificate imediat peripatum poate conduce la glob vezical sau incontinență urinară prin
prea plin și disfuncții urinare severe. Multe din acestea pot fi evitate dacă sunt evaluate
riscurile în momentul nașterii și se conturează un plan de acțiune.
16.B.1.3 Paciente cu risc crescut pentru disfuncții vezicale

• Primipare
• Travaliu prelungit, în special periodul 2 al travaliului
• Analgezie peridurală în travaliu/naștere, indiferent de modalitatea de naștere
• Necesitatea montării sondei urinare în travaliu
• Naștere vaginală instrumentală
• Operație cezariană
• Lacerație de sfincter anal
• Traumatism perineal: hematom, echimoză, lacerație cu analgezie inadecvată. Cele mai
recente studii sugerează că lacerațiile perineale au același risc de retenție urinară ca în
cazul analgeziei peridurale în travaliu.
16.B.1.4 Cum să evităm disfuncțiile sau retențiile urinare?

Cea mai comună greșeală este de a omite diagnosticarea globului vezical sau a golirii
incomplete a vezicii urinare.
• Atenție la pacientele cu polakiurie (care golesc vezica des): poate fi incontinență urinară
prin prea plin;
• Palpați vezica urinară după micțiune când palpați și fundul uterin;
• Se ia în considerare examinarea dacă pacienta nu a urinat corespunzător timp de 4 ore după
naștere sau timp de 6 ore în primele 48 de ore de la naștere (inclusiv orele de somn). Se
măsoară volumul de urină eliminat și ora micțiunii. Toate pacientele în postpartum trebuie
să elimine > 150 ml, cel puțin de trei ori în primele 24 ore. Dacă nu a micționat de 3 ori
>150ml în primele 24 ore se recomandă examinare și tratament.
• Un reziduu urinar de 150 ml poate implica disfuncții urinare.
16.B.2. Globul vezical

(NB. Nu există o definiție standard acceptată)
Imposibilitatea de a urina în primele 6 ore de la naștere, necesitând sondajul vezical
pentru a drena un volum ce depășește capacitatea normală a vezicii (400-500 ml la femeie).
Aceste femei acuză dureri și senzația de micțiune sau pot avea incontinență urinară prin prea
plin interpretată ca incontinență urinară de efort.
SAU
Pot fi asimptomatice dacă au montat cateter peridural.
Retenție ocultă de urină: imposibilitatea evacuării vezicii urinare cel puțin 50% din
capacitatea acesteia sau reziduu vezical mai mult de 150ml. Aceste paciente au polakiurie cu un
volum eliminat < 150ml.
16.B.3. Prevenția disfuncțiilor vezicale

Prevenția este mai bună decât tratamentul: preveniți distensia vezicală acută în travaliu
• Încurajați evacuarea vezicii urinare la fiecare 3 ore;
• Dacă pacienta nu poate urina in 2 momente diferite, trebuie luat în calcul sondajul vezical.
Dacă vezica urinară se palpează și pacienta nu a putut urina, se drenează vezica pentru a
confirma reziduul. (Nu folosiți ecografia). Dacă reziduul vezical este mai mare de 150ml se
lasă pe loc sonda urinară până la naștere și se monitorizează atent funcția urinară în
postpartum.
• Pentru pacientele care solicită anestezie peridurală se poate lua în calcul montarea sondei
vezicale la următoarea examinare vaginală
• Se preferă un cateter din silicon/moale, de exemplu Foley. Asigurați-vă că nu fixați cateterul
prea jos pe coapsă pentru că va reduce mobilitatea uretrei și mobilitatea balonului la nivelul
vezicii urinare; balonul trebuie să plutească în vezica urinară deasupra prezentației.
• Se introduc 5-10 ml SF în balon;
• Cateterul trebuie să fie îndepărtat la naștere sau balonul dezumflat pentru a evita eliminarea
spontană a balonetului umflat în timpul expulziei producând leziune la nivelul sfincterului
uretral și incontinență urinară de efort ulterior.
• După naștere, în cazul analgeziei peridurale, cateterul trebuie remontat sau balonul umflat.
16.B.4. Diureza în postpartum și suprimarea sondei urinare

• La o gravidă care a avut cateter peridural în travaliu sau rahianestezie pentru naștere, sonda
urinară nu trebuie scoasă pentru minim 6-8 ore. (Dacă pacientele încep sa-și simtă
picioarele după anestezie nu înseamnă că și funcția vezicii urinare este reluată). Poate să
dureze cam 6-12 ore pentru reluarea completă a funcției vezicii urinare după anestezie
regională. În același timp încercați să nu scoateți cateterul în timpul nopții când
monitorizarea poate fi mai dificilă.
• Se recomandă realizarea unei diagrame a fluidelor pentru toate pacientele care au nevoie de
monitorizare atentă a lichidelor care le sunt administrate și a celor pe care le elimina: de
exemplu paciente cu patologii asociate, hemoragii severe, preeclampsie severă, patologii
renale, colaps matern
• Toate femeile trebuie să fie încurajate să micționeze la fiecare 3 ore. Ora primei micțiuni
trebuie înregistrată în foaia de observație sau în diagrama fluidelor dacă aceasta există.
• Dacă este necesar, se poate lua în considerare monitorizarea micțiunilor în primele 24 ore
(volum, oră) până când se elimină >150ml succesiv în cele 24 ore.
16.B.5. Tratamentul suspiciunii de retenție urinară
Reprezintă situația în care pacienta nu a urinat deloc în primele 4 ore de la naștere sau
pacienta are dificultăți în a urina prin pierderea senzației sau prin dificultăți mecanice.
Asigurați-vă că următorul plan este pus în aplicare și este înregistrat în foaia de observație.
• Analgezie adecvată
• Încurajați pacienta să meargă pentru a urina la toaletă
• Dacă volumul eliminat este < 150ml sau volumul rezidual este >150ml se recomandă
cateterizarea vezicii urinare fără a lăsa cateterul pe loc. Dacă pacienta nu poate urina după
această procedură se montează sonda urinară pentru minimum 24 ore. Verificați evacuarea
completă a vezicii urinare - palparea vezicii urinare, măsurarea volumului eliminat la o
micțiune - > 150ml la 3 micțiuni consecutive în 24 ore. (Ecografia nu este indicată pentru
verificarea volumului urinar rezidual în postpartum).
• Conduita ulterioară trebuie discutată cu medicul specialist/primar.
• După sondaj vezical 24-48 ore trebuie monitorizată diureza cu cateter și fără cateter.
• Toate pacientele cu suspiciune de retenție urinară trebuie îndrumate către uroginecolog și
psihoterapie în primele 6-8 săptămâni de la naștere.
• Se recolteaza urocultura, daca aceasta este pozitiva se indica antibioterapie.
• Dacă urocultura este negativă se recomandă consult uroginecologic cu uroflowmetrie pentru
verificarea reziduului.
• Pacienta poate necesita cateterizare intermitentă.
• Psihoterapia trebuie recomandată cât mai repede.
Nu există dovezi că tratamentului medicamentos ar putea aduce vreun beneficiu.

Retenția urinară în postpartum se remite de cele mai multe ori spontan și
simptomatologia se ameliorează până în ziua 7.
16.B.6. Incontinența urinară

Toate pacientele trebuie încurajate să practice exerciții pentru musculatura planșeului
pelvin (exerciții Kegel) după naștere. Toate pacientele care acuză incontinență urinară imediat
în postpartum trebuie să fie îndrumate către psihoterapie. Pacientele cu incontinență
involuntară după naștere trebuie să fie îndrumate către medic uroginecolog.
CAPITOLUL 17. ÎNGRIJIREA POSTPARTUM ....................................................................................... 177
17.A. Introducere ................................................................................................................................................... 177
17.A.1. Planul de îngrijire postpartum ........................................................................................................................ 177
17.A.2. Monitorizarea stării de sănătate a mamei și nou-născutului.............................................................. 177
17.B. Îngrijirea uzuală postnatală ................................................................................................................... 178
17.B.1. Îngrijirea pe secția Lăuzie ................................................................................................................................. 178
17.B.2. Analgezicele în perioada de lăuzie ................................................................................................................. 179
17.B.3. Suportul psihologic .............................................................................................................................................. 179
17.B.4. Involuția uterului și lohiile ................................................................................................................................ 179
17.B.5. Aparat urinar și digestiv..................................................................................................................................... 179
17.B.6. Exercițiile postnatale ........................................................................................................................................... 179
17.B.7. Îngrijirea perineului............................................................................................................................................. 180
17.C. Îngrijirea postpartum după operație cezariană sau nașteri complicate ................................ 180
17.C.1. Îngrijirea imediată. Evaluare ............................................................................................................................ 180
17.C.2. Consilierea postnatală ......................................................................................................................................... 181
17.D. Anemia............................................................................................................................................................ 181
17.E. Hipertensiunea arterială (HTA) ............................................................................................................ 181
17.F. Patologia psihiatrică .................................................................................................................................. 182
17.G. Externarea mamei și/sau nou-născutului ......................................................................................... 182
CAPITOLUL 17. ÎNGRIJIREA POSTPARTUM
17.A. Introducere
Perioada postpartum este cea mai importantă perioadă pentru pacientă și partenerul ei
în adaptarea la viața de familie. Pentru femeile aflate la prima naștere perioada postpartum
imediat implică adaptare, învățare și consolidarea încrederii de sine. Toate femeile aflate în
perioada de lăuzie se găsesc într-o etapă de vindecare fizică și incertitudine emoțională. De
aceea îngrijirea în perioada postpartum implică o conduită multidisciplinară ce include moașă,
obstetrician, neonatolog, psiholog.
17.A.1. Planul de îngrijire postpartum

Pentru fiecare pacientă aflată în perioada de lăuzie ar trebui întocmit un plan de îngrijire
și acesta ar trebui să includă:
• Antecedente patologice antenatale, intrapartum sau postpartum imediat
• Fiecare responsabil de îngrijirea postnatală trebuie să noteze în planul de urmărire
fiecare prescripție și recomandare
• Orice persoană care acordă îngrijiri zilnice lăuzei este responsabilă de respectarea
conduitei și a planului de monitorizare
17.A.2. Monitorizarea stării de sănătate a mamei și nou-născutului

• Încurajarea alăptării cu suport psihologic, sfaturi practice, învățarea procesului
• Verificarea zilnică a semnelor vitale
• Solicitarea medicului în caz de nevoie
• Exerciții fizice precoce
• Încurajarea rooming in
• Încurajarea mamei în ingrijirea precoce a nou-născutului
• Educarea mamei privind creșterea și îngrijirea nou-născutului
• Informarea mamei privind accidentele domestice și a sindromului de moarte subită a
nou-născutului
• Monitorizarea și evaluarea riscului de depresie postpartum și intervenția
personalului calificat
• Explicarea îngrijirii postpartum în momentul externării
• Educație sanitară a mamei și familiei
• Documentele de externare trebuie să conțină date relevante despre tratamentul
aplicat, modul de naștere, particularitatea cazului;
17.B. Îngrijirea uzuală postnatală

• Lăuzelor trebuie să li se acorde suficiente informații despre îngrijirea postnatală astfel
încât să le ofere independență atât în îngrijirea lor cât și cea a nou-născutului iar atunci
când o problemă survine să știe în ce mod să acționeze.
• Trebuie informate despre posibilele situații ce pun în pericol viața lor sau a nou-
născutului, pentru a putea lua legătura în timp util cu personalul medical avizat să acorde
îngrijiri în aceste situații
• La fiecare control postnatal parinții trebuie să primească informații despre:
• Starea generală a mamei și a copilului
• Identificarea semnelor și simptomelor de alarmă atât pentru mamă cât și pentru
copil
• Cum se ia legătura cu personalul medical sau dacă e necesar să se adreseze
camerei de gardă de urgență
17.B.1. Îngrijirea pe secția Lăuzie

• Asistenta se va asigura că pacienta se simte confortabil.
• Se va revedea medicația (recomandată sau administrată la domiciliu)
• Se va evalua riscul tromboembolic conform ghidului și se va prescrie anticoagulant după
caz
• Se va informa pacienta despre îngrijirile de tip rooming in
• Se vor verifica brațările de identificare ale mamei și nou-născutului
• Se va informa pacienta despre: accesul la telefon, toaletă, orele de vizită și regulamentul
secției.
• Investigații clinice:
• La internarea pe secție se vor verifica următoarele:
o Tensiune
o Puls
o Temperatură
o Frecvență respiratorie
• Parametrii se vor verifica zilnic sau se vor verifica la interval de 4 ore în cazurile
următoare:
o sunt în afara limitelor normale
o operație cezariană
o naștere vaginală operatorie sau alte intervenții
o hemoragie importantă
o istoric de HTA
o dacă starea clinică necesită monitorizare mai frecventă
NB: dacă mama a fost febrilă la internare sau intrapartum, se va verifica în mod obligatoriu
temperatura la interval de 4 ore atât la mamă cât și la nou născut
• se va nota în FO prima micțiune (în primele 6 ore)
• mobilizare precoce ușoară
• tratament anticoagulant conform indicațiilor
• asistenta informează pacienta despre modalitatea de alimentație, încurajarea alăptării și
încurajarea mamei să ceară asistență în orice moment simte nevoia
Starea de sănătate a lăuzei
• la fiecare contact cu asistenta pacienta va fi intrebată despre starea ei fizică dar și cea
psihică
• se va încuraja adoptarea unui stil de viață sănătos, dietă echilibrată și reluarea
activităților fizice obișnuite
• observarea oricărui semn de modificare a comportamentului psihic al lăuzei
• se oferă informații despre lohii și vindecarea perineului
17.B.2. Analgezicele în perioada de lăuzie

• În scopul unei stări de echilibru și confort pentru lăuză, astfel încât beneficiul relației
mama-nou-născut să fie maxim, se va asigura analgezie corespunzătoare
• În primele 48 ore de la naștere se vor administra:
o Paracetamol 1g (maxim 4g/zi)
o Ibuprofen 400mg x 3 pe zi (administrate în timpul mesei sau după masă)
• Orice durere postnatală ce nu răspunde la analgezice uzuale necesită examinare de
către un medic.
17.B.3. Suportul psihologic

Asistenta de pe secție va acorda îngrijiri și sfaturi în ceea ce privește experiența nașterii
și a perioadei postpartum, oferind mamei posibilitatea de a discuta despre dificultățile întâlnite.
Înainte de orice discuție cu pacienta, e bine ca asistenta de pe secție să verifice planul de
urmărire al lăuzei și particularitățile apărute în cursul nașterii.
Asistenta trebuie să fie pregatită pentru orice discuție cu pacienta. Personalul medical
trebuie să fie în alertă în caz de apariție a simptomelor depresive și trebuie anunțat personalul
avizat în caz de nevoie.
17.B.4. Involuția uterului și lohiile

• dacă nu există pierderi vaginale anormale la palparea profundă, nu se recomandă alt gest
medical invaziv, însă trebuie notat în FO zilnic aspectul lohiilor și involuția uterină; dacă
există lohii în cantitate excesivă, semne de iritație peritoneală sau febră – este necesar un
examen clinic amănunțit
• acolo unde pare să existe o subinvoluție uterină care este asociată cu semne de iritație
peritoneală, lohii modificate (ca și culoare, miros, consistență) se recomandă consult medic
obstetrician. Se vor recolta culturi din vagin, se vor verifica parametrii vitali și se vor nota în
FO de către asistenta de pe secție.
• Hipotensiunea la o lăuză aparent sănătoasă este un semn tardiv de sângerare. Dacă frecvența
respiratorie crește sau apare tahicardia – trebuie acționat rapid.
17.B.5. Aparat urinar și digestiv

• Unele paciente pot întâmpina dificultăți de micțiune. Asistenta trebuie să încurajeze pacienta
să aibă un ritm normal și complet de micțiuni, cu golirea eficientă a vezicii urinare.
• Unele paciente întâmpină dificultăți legate de constipație; este nevoie ca integritatea plăgii
perineale să fie verificată periodic dacă pacienta raportează dificultăți în ceea ce privește
scaunul- se recomandă aport crescut de lichid, alimente cu fibre sau supozitoare cu glicerină;
hemoroizii sunt o cauză frecventă de constipație. Se poate recomanda un tratament țintit
pentru hemoroizi (cremă, supozitoare). Se solicită medicul în situații severe.
17.B.6. Exercițiile postnatale

Se recomandă ca la fiecare vizită să se discute cu pacienta despre exercițiile perineale,
mai ales după ce pacienta se va externa. Se recomandă consult ambulator de specialitate după
externare.
17.B.7. Îngrijirea perineului
Durerea perineală postnatală este o cauză frecventă de disconfort postpartum; Pacienta
trebuie întrebată la fiecare vizită cum resimte plaga perineală, dacă există un minim disconfort, i
se oferă posibilitatea de a fi examinată; dacă există semne de inflamație, infecție, dehiscență se ia
legătura cu medicul. Se va recomanda igienă locală atentă zilnică, spălatul mâinilor înainte de
atingerea zonei perineului. Este necesară o îngrijire atentă a pacientelor cu lacerații perineu
grad III și IV.
17.C. Îngrijirea postpartum după operație cezariană sau nașteri complicate

17.C.1. Îngrijirea imediată. Evaluare
• Brățara de identificare
• Temperatură, tensiune, puls, frecvență respiratorie
• Evaluarea nivelului de sedare
• Evaluarea gradului de mobilizare
• Prescrierea medicației perfuzabile sau analgeziei
• Sonda urinară
• Verificarea branulei
• Tromboprofilaxia
• Pansamentul plăgii
• Planul de îngrijire obstetrical
• Integritatea tegumentului
• Încurajarea hidratării și alimentație precoce
• Verificarea hemoglobinei (Hb) postpartum după operația cezariană nu este necesară:
o Dacă pierderile intraoperatorii au fost sub 500ml și
 Parametrii vitali stabili în permanență postoperator
 Asimptomatic în ceea ce privește semnele de anemie
 Nu a existat anemie în timpul sarcinii
o Branula poate fi scoasă a doua zi postpartum la prima oră
o Dacă pierderile au depășit 500ml intraoperator se recomandă HLG în ziua
imediat următoare iar asistenta de pe secție va verifica rezultatul pentru a
putea acționa în consecință, în funcție de necesități
• Parametrii vitali:
o După analgezie peridurală se verifică și se notează tensiune, puls, frecvență
respiratorie la fiecare 30 min timp de 2 ore; apoi o dată pe oră în următoarele
două ore, apoi la fiecare 4 ore până la 48 de ore
• Mobilitate
o Se va nota prima mobilizare postpartum și se va face cu însoțitor după
analgezie epidurală sau rahianestezie.
• Analgezie epidurală după naștere
o Anestezistul trebuie să viziteze pacienta postpartum dacă aceasta a avut
analgezie peridurală sau rahianestezie
o Se va recomanda mamei să se mobilizeze precoce și se va verifica de către
asistenta de pe secție dacă pacienta și-a recăpătat sensibilitatea și mobilitatea
în totalitate
o Pacienta va fi examinată de un obstetrician în vederea externării
o Se vor verifica documentele de externare
În cazul pacientelor care au născut prin operație cezariană electivă:

• Se va încuraja hidratarea și alimentația precoce
• Mobilizare precoce
• Scoaterea branulelor dacă pierderile de sânge sunt < 500ml și stabile
• Suprimarea sondajului vezical la ora 6 ziua următoare
• Îmbrăcarea hainelor proprii din ziua 1 postoperator.
17.C.2. Consilierea postnatală

La externare pacienta va primi informații despre:
• Hrănirea nou-născutului și alăptarea
• Exerciții ale perineului
• Înregistrarea nou născutului la stare civilă și la medic de familie
• Program de vaccinare – pentru mamă Ig anti D în primele 72 ore, dacă mama este Rh
negativ și nou-născutul Rh pozitiv, mama neavând anticorpi anti D prezenți.
17.D. Anemia
• Simptome
o Fatigabilitate și letargie
o Paloare
o Dispnee
o Amețeală, pierderea conștienței
o Tahicardie sau hipotensiune (sângerare acută)
• Conduită
o HLG, estimarea pierderii de sânge în travaliu și postpartum
o Acces intravenos
o Verificarea drenajului dacă există
o Dietă și ingestie lichide
o Suport al familiei și îngrijiri nou-născut
• Se solicită examinarea medicului în următoarele situații:
o Semne de anemie
o Hb mai mică de 7g/dl
o Reacții adverse în cursul transfuziilor
Indicații de recoltare HLG de rutină:

• Pierdere de sânge peste 500ml intrapartum
• Anemie antenatală sub 10g/dl
Rezultate și conduită:
• Între 7 și 10,5g/dl și pacient asimptomatic - Fier injectabil i.v. și încurajarea aportului
de vitamina C
• Hb sub 7g/dl transfuzia poate fi necesară - se recomandă evaluarea de către medic
• Dacă pacienta are talasemie nu e nevoie să se efectueze transfuzie în orice situație de
hemoglobină scăzută
17.E. Hipertensiunea arterială (HTA)

• HTA esențială
o Dacă este preexistentă sarcinii atunci se va administra tratamentul cronic
o Crește totuși riscul de preeclampsie și atunci necesită o urmărire atentă și
administrarea unui tratament adecvat și eficient în controlul tensiunii arteriale
o De asemenea, la domiciliu, pacientei i se va recomanda să își măsoare
tensiunea frecvent și să se adreseze medicului în caz de valori anormale
o Postpartum va reveni la tratamentul cronic dinainte de sarcină, dacă nu este
contraindicat perioadei de alăptare
• Pentru HTA gestațională (indusă de sarcină) sau preeclampsie se consultă Capitolul
12 - Hipertensiunea și preeclampsia.
17.F. Patologia psihiatrică
Pentru pacientele cu o patologie psihiatrică cunoscută la internare se va lua legătura cu
medicul psihiatru curant. Pentru cele care dezvoltă simptome sugestive pentru o boală
psihiatrică se va recomanda consult de urgență a unui medic psihiatru. Se va verifica dacă
medicația psihiatrică curentă are contraindicație pentru alăptare.
17.G. Externarea mamei și/sau nou-născutului

Mama și nou-născutul pot fi externați la 24-48 de ore după naștere, în cazul unei nașteri
vaginale fără complicații.
Pacientele care nasc prin operație cezariană sunt îngrijite 48ore în spital, putând fi
externate după caz.
Orice pacientă cu complicații intrapartum sau postpartum sau nou-născut cu probleme
medicale vor sta în spital atât cât este necesar pentru a putea fi externați în stare de sănătate
bună.
Externarea cazurilor complicate o decide întotdeauna obstetricianul și medicul
neonatolog. Biletul de externare trebuie să conțină întotdeauna detaliile medicale importante ce
sunt necesare pentru viitoarele controale ale mamei și ale nou-născutului și de asemenea
medicului de familie.
Pacientele externate ar trebui luate în evidență de medicul de familie, serviciile sociale
aferente și îngrijirile ulterioare ar trebui oferite în sistem ambulator.
CAPITOLUL 18. INFECȚIILE ȘI RISCUL INFECȚIOS INTRA ȘI POSTPARTUM .......................... 183
18.A. Măsuri profilactice ..................................................................................................................................... 183
18.B. Profilaxia antibiotică în cazul operației cezariene ......................................................................... 183
18.C. Profilaxia endocarditei ............................................................................................................................. 183
18.D. Febra în travaliu ......................................................................................................................................... 184
10.D.1. Profilaxia Streptococului de grup B (SGB) ................................................................................................. 184
10.D.1.1 Indicații .................................................................................................................................................................................... 184
10.D.1.2 Antibioterapie ....................................................................................................................................................................... 184
10.D.1.3 Inducerea travaliului ......................................................................................................................................................... 184
10.D.1.4 Culturi pentru SGB .............................................................................................................................................................. 184
10.D.1.5 Profilaxia SGB și cezariana electivă ............................................................................................................................. 184
10.D.1.6 Membrane rupte prematur și SGB absent ................................................................................................................ 184
10.D.2. Diagnosticul și conduita în corioamnionită ............................................................................................... 185
10.E. Infecții de tract urinar ............................................................................................................................... 185
10.F. Febră puerperală......................................................................................................................................... 186
10.F.1. Investigații................................................................................................................................................................ 186
10.F.2. Conduită .................................................................................................................................................................... 186
10.G. Sepsisul ........................................................................................................................................................... 187
10.G.1. Definiții ...................................................................................................................................................................... 187
10.G.2. Incidența ................................................................................................................................................................... 187
10.G.3. Conduita în sepsisul sever ................................................................................................................................. 187
10.H. Infecția cu virusul Herpetic .................................................................................................................... 188
CAPITOLUL 18. INFECȚIILE ȘI RISCUL INFECȚIOS INTRA ȘI POSTPARTUM
18.A. Măsuri profilactice

Personalul medical – atenție sporită în ceea ce privește precauțiile generale de protecție la
contactul cu fluidele corporale, având în vedere existența unor infecții oculte sau nedescoperite
încă.
18.B. Profilaxia antibiotică în cazul operației cezariene

• Se administrează înainte de incizie (mai eficient cu 8% decât dacă se administrează după
incizie și nu are efecte asupra fătului);
• Cefuroxime doză unică de 1,5g – previne infecția de plagă, endometrita și infecția de
tract urinar;
• În caz de alergii se poate folosi un antibiotic de linia a doua – Clindamicină 600mg doză
unică i.v.;
• Nu se administrează amoxicilină și acid clavulanic; se administrează a doua doză dacă
pierderile sanguine depășesc 1500ml sau în caz de prelungire a intervenției >4h.
18.C. Profilaxia endocarditei

Se recomandă la pacientele cu proteze valvulare sau istoric de endocardită; se administrează la
debutul travaliului (fie indus sau spontan);
• Amoxicilină 1g i.v. și Gentamicină 120mg i.m. sau i.v., apoi Amoxicilină 500mg i.v.
la fiecare 6 ore până la naștere și încă o doză la 6 ore după naștere;
• Pacientele care au mai primit penicilină mai mult de o dată în lunile anterioare
primesc alternativă Vancomicină 1g i.v. timp de 100 min pe injectomat, urmat de
120 mg Gentamicina i.m. la debutul travaliului sau cu 15 min înainte de începerea
intervenției.
A se consulta și Capitolul 11.B - Patologia cardiacă în sarcină
18.D. Febra în travaliu
Se inițiază tratament antibiotic i.v. dacă temperatura este ≥38 grade C.
Conduită:
• Paracetamol – nu se recomandă în cazul subfebrei, pentru că poate masca o corioamnionită
și creșterea temperaturii și întârzie tratamentul cu antibiotic i.v.
10.D.1. Profilaxia Streptococului de grup B (SGB)
10.D.1.1 Indicații
• Travaliu sub 37 săptămâni de gestație
• Febră ≥ 38 grade C (se ia în considerare corioamnionita)
• SGB prezent în sarcina actuală
• Nou-născut afectat de infecție cu SGB la o nașterea anterioară
• Bacteriurie cu SGB (Grad de colonizare ridicat!!)
10.D.1.2 Antibioterapie
• Ampicilină 2g i.v. bolus și 1g la 4 ore până la naștere
• În caz de alergie - Clindamicină i.v 900mg la 8 ore până la naștere
• În caz de alergie și la clindamicină – se administrează Eritromicină 500mg i.v. la 6 ore
până la naștere
• Alergie sau rezistență la toate cele 3 – Vancomicină 1g la 12 ore până la naștere
10.D.1.3 Inducerea travaliului

• Antibioprofilaxia se administrează odată ce travaliul debutează spontan/artificial – RAM
sau administrare Misodel
• Inducerea travaliului trebuie recomandată imediat la pacientele cu RPM și purtătoare de
SGB la termen.
• Se administrează antibioprofilaxie chiar dacă nașterea este în curs de desfășurare
10.D.1.4 Culturi pentru SGB

• Se prelevează din interiorul vaginului sau perianal
• Se recoltează numai pe mediu de cultură, dacă este posibil și urgent trimis la laborator
• Dacă pacienta este cunoscută alergică la penicilină, ar trebui specificat, pentru a verifica
sensibilitatea la clindamicină și eritromicină
10.D.1.5 Profilaxia SGB și cezariana electivă

• Pacientele programate pentru cezariană electivă nu necesită profilaxie antibiotică pentru
SGB dacă acestea nu au fost în travaliu cu dilatație > 4cm sau membrane rupte > 4 ore.
• Dacă una din situațiile menționate mai sus sunt prezente (dilatație > 4cm sau membrane
rupte > 4 ore se administrează antibiotic profilactic)
• Protecția optimă se atinge la 2-3 ore după administrarea antibioticului
10.D.1.6 Membrane rupte prematur și SGB absent

• Dacă nu există semne de infecție la pacientă, nu se administrează antibiotic de rutină, nici
pentru mamă și nici pentru nou-născut, chiar dacă membranele sunt rupte > 24h
• Daca există dovada infecției se administrează antibiotic i.v. cu spectru larg (NICE
Intrapartum Guidelines)
10.D.2. Diagnosticul și conduita în corioamnionită
Diagnosticul clinic de corioamnionită se pune pe următoarele criterii:
Temperatură ≥38 grade C și prezența a cel puțin 2 din următoarele:
• Tahicardie maternă
• Tahicardie fetală
• Uter sensibil
• Secreție vaginală urât mirositoare
• Scurgeri vaginale purulente
• Corioamnionita clinică: Impregnare meconiala a lichidului amniotic, tahicardie fetala sau alte
anomalii CTG (mai ales în faza latentă a travaliului)
• CRP crescut > 30% - înainte de instalarea travaliului
• Leucocite > 15.000/mmc – înainte de debutul travaliului
Conduita
• Nașterea (inducerea travaliului sau operație cezariană)
• Monitorizare fetală CTG continuă
• Informare medic specialist sau primar de gardă
• Informare neonatolog
• Doză unică de Gentamicină 5mg/kg corp și Ampicilină 1g la 6 ore sau Clindamicină 900mg
la 8 ore i.v. până la naștere în caz de alergie la penicilină. Postpartum se continuă cu
Amoxiplus 1,2g la 8h 3 doze și ulterior cu Augmentin 625mg la 8 ore timp de 5-7 zile, în
funcție de situația clinică.
• Paracetamol iv
• Se recoltează probe pentru orice tip de agenți patogeni (infecție urinară, infecție vaginală,
etc)
• CEZARIANĂ DE URGENȚĂ dacă:
 CTG este patologic / anormal
 Impregnare meconiala a LA și lipsă de progresiune a travaliului
NB: Se trimite placenta pentru examen HP
• NAȘTERE VAGINALĂ dacă:
 CTG normal
 Impregnare meconială LA dar cu progresie a dilatației
NB: se poate utiliza Oxitocină – cu acordul medicului de gardă după o evaluare
amănunțită;
 Se evită nașterea instrumentală dificilă
 Se trimite placenta la examen HP
 Este mai bine să se evite oxitocina în caz de impregnare meconială severă a LA
și lichid gros, corioamnionita fiind evidentă clinic.
10.E. Infecții de tract urinar

Semne și simptome
• Disurie
• Micțiuni frecvente
• Dureri pelviabdominale
Tratament
• Afebrilă
• Urocultură, sumar urină – leucocite, proteine, hematurie și nitriți
• Informare medic pentru consult și tratament
• Febrilă ≥ 38 grade C
• Hemoleucogramă, sumar urină, urocultură, ionogramă, Uree, Creatinină, PCR.
• Abord venos, în cazuri severe - culturi sanguine
• Paracetamol – ca antipiretic
• Antibiotic intravenos
Antibiotic standard – Cefalexin 500mg la 12h timp de 7 zile – când este suspectată o infecție
urinară în trimestrul 2 sau 3. Dacă există alergii la betalactamine se poate administra
Trimetoprim 200mg oral la 12 timp de 7 zile
10.F. Febră puerperală

• Sepsisul puerperal este o boală acută și reprezintă o cauză importantă de mortalitate
maternă; instalarea bolii poate fi mascată și poate progresa rapid către septicemie
fulminantă; când infecția devine sistemică, e necesar să se preleveze culturi bacteriologice;
• Conduita depinde de decizia consultului interdisciplinar (anestezist, obstetrician,
microbiolog) care vor institui tratamentul antibiotic potrivit pentru a preveni
degradarea funcțiilor vitale. Se va efectua tratament antibiotic i.v. înainte de confirmarea
diagnosticului prin culturi.
• Atenție la semnele precoce ale bolii streptococice; semnele de fasceită necrozantă sunt febra
inaltă și semne de inflamație, durere la nivel muscular. Cel mai bun mod de a peveni decesul
rămâne tratamentul antibiotic precoce.
• Febra apare ca răspuns a procesului inflamator și este mediat de prostaglandine.
Temperatura peste 38 grade necesită tratament; dacă persistă sau este recurentă necesită
investigații suplimentare și tratament.
• Infecția localizată
• Pelvină
• Endometrită
• Miometrită
• Parametrită
• Salpingită
• Extrapelvină
• ITU
• Respirator
• Sân
• Abces – pelvin sau extrapelvin
• Infecția nelocalizată
• Infecție nediagnosticată sau intercurentă
• Tromboza venoasă profundă/tromboza de venă pelvină
10.F.1. Investigații
• HLG
• Microbiologie
• Urocultură
• Culturi vagin
• Culturi spută în caz de suspiciune infecție tract respirator
• Doppler venos
10.F.2. Conduită
Tratamentul infecțiilor pelvine necesită antibiotic cu spectru larg ca să acopere spectrul
aerob dar și cel anaerob; dacă după 72 de tratament nu apare nicio îmbunătățire – se ia în calcul
tromboflebita sau abcesul pelvin.
Se administrează:
• Antibiotic
• Antipiretic
• Anticoagulant - individualizat
• Drenaj abces
Tratament empiric
• Se anunță medicul șef de gardă/secție
• Paracetamol 1g oral sau intrarectal
• Prelevare probe pentru bacteriologie
• Notare în FO a tratamentului și conduitei
Monitorizare de către asistenta de pe secție:
• urmează conduita prescrisă
• asigurarea tratamentului i.v. și a respectării orelor de administrare
• monitorizare la 4 ore a curbei febrile
• se vor colecta toate rezultatele probelor prelevate
10.G. Sepsisul
10.G.1. Definiții
SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome)
• Temperatură ≥ 38 sau < 36
• Tahicardie > 90bpm
• Tahipnee > 20; PaCO2 < 32
• Leucocite > 12.000 sau < 4000
• Markeri pozitivi de inflamație acută
Sepsis – SIRS și o infecție documentată
Alte definiții:
• Bacteriemie - prezența unei bacterii în fluxul sanguin
• Sepsis sever - SIRS și disfuncție a unui organ sau hipotensiune
• Șoc Septic – SIRS și hipotensiune, fără a răspunde la reechilibrarea hidroelectrolitică
• Disfuncție multiplă de organe (MSOF) – SIRS și disfuncție terminală a unor organe
• Septicemie - prezența unor bacterii și a toxinelor acestora în fluxul sanguin conducând la
semne de infecție (termenul nu mai este utilizat în practica curentă)
10.G.2. Incidența
Bacteriemia apare la 0,1-0,4% dintre pacientele care au născut vaginal și la 3-4% din
cazurile de operații cezariene. Riscul de a ajunge la sepsis, șoc septic sau moarte este < 1%;
Cauze frecvente ce pot conduce la sepsis în cazul gravidelor:

• corioamnionita,
• endometrita postpartum,
• infecțiile de tract urinar (ITU)
• pielonefrita,
• endometrita postabortum,
• fasceita necrozantă postoperatorie;
Pacientele cu sepsis suspectat sau confirmat ar trebui să fie tratate în echipă

multidisciplinară – obstetrician, anestezist, microbiolog, hematolog și alte specialități în funcție
de necesități. Principiile de tratament includ resuscitare, administrare de antibiotice cu spectru
larg de acțiune, drenaj sau excizia cauzei infecțioase și suport al organelor afectate, atât timp cât
e necesar până se recuperează.
10.G.3. Conduita în sepsisul sever

În primele 6 ore după diagnosticul de sepsis se efectuează:
• Culturi sanguine înainte de administrare antibiotic
• Tratament cu antibiotic cu spectru larg de acțiune în mai puțin de o oră de la diagnostic
• Se măsoară lactatul seric, dacă e posibil din sângele arterial
• Administrare 20 ml /kg cristaloizi dacă TA sistolică < 90mmHg sau lactatul seric este >
4mmol/l
• Internare în ATI dacă TA sistolică < 90 care nu răspunde la reechilibrare
hidroelectrolitică
10.H. Infecția cu virusul Herpetic

În momentul internării în sala de nașteri medicul rezident ar trebui să examineze
pacienta genital și istoricul acesteia privind infecția cu virus herpetic (vulvar sau cervical). Dacă
există leziuni active, în mod special herpes primar, membranele sunt intacte sau s-au rupt
de mai puțin de 4 ore, operația cezariană ar putea reduce riscul de transmitere verticală a
bolii. Neonatologul și pediatrul trebuie informați în caz de infecție activă. Riscul de infecție
neonatală este mai mare dacă există infecție maternă.
CAPITOLUL 19. CONDUITA ÎN TROMBOZĂ ȘI TROMBOPROFILAXIA ....................................... 190
19.A. Tromboprofilaxia ....................................................................................................................................... 190
19.A.1. Introducere .............................................................................................................................................................. 190
19.A.2. Evaluarea riscurilor pentru trombembolismul venos ........................................................................... 190
19.A.3. Îngrijirea antenatală ............................................................................................................................................ 190
19.A.3.1 Consultația preconcepțională ........................................................................................................................................ 190
19.A.3.2 Trimitere către un hematolog specializat în obstetrică ..................................................................................... 190
19.A.4. Indicații de screening pentru trombofilie în sarcină.............................................................................. 191
19.A.5. Clasificarea trombofiliilor în vederea evaluării riscului ....................................................................... 191
19.A.6. Tromboprofilaxia antenatală: indicații de tratament ............................................................................ 191
19.A.6.1 Indicații absolute ................................................................................................................................................................. 191
19.A.6.2 Indicații relative ................................................................................................................................................................... 192
19.A.6.3 Alte indicații antenatale: .................................................................................................................................................. 192
19.A.7. Prescrierea profilaxiei antenatale .................................................................................................................. 192
19.A.8. Riscul de sângerare .............................................................................................................................................. 193
19.A.9. Administrare ........................................................................................................................................................... 193
19.A.10. Ciorapi anti-embolici în perioada antepartum ...................................................................................... 193
19.A.11. Informarea pacientei ........................................................................................................................................ 194
19.A.12. Conduita intrapartum în cazul femeilor aflate sub tratament cu LMWH.................................... 194
19.A.12.1 Declanșarea spontană și inducerea travaliului.................................................................................................... 194
19.A.12.2 Anestezia regională .......................................................................................................................................................... 194
19.A.12.3 Operația cezariană............................................................................................................................................................ 194
19.A.13. Tromboprofilaxia postpartum ...................................................................................................................... 195
19.A.13.1 Paciente cu TEV în antecedente ................................................................................................................................. 195
19.A.13.2 Paciente cu trombofilie fără antecedente de TEV .............................................................................................. 195
19.A.13.3 Pacientele cu operație cezariană ............................................................................................................................... 195
19.A.13.4 Gravidele care nasc vaginal .......................................................................................................................................... 196
19.B. Conduita TEV acut în sarcină .................................................................................................................. 196
19.B.1. Tromboza venoasă profundă (TVP) .............................................................................................................. 196
19.B.2. Diagnosticul emboliei pulmonare (EP) ........................................................................................................ 196
19.B.3. D-Dimerii .................................................................................................................................................................. 197
19.B.4. Tratamentul emboliei pulmonare (EP) acute ........................................................................................... 197
19.B.4.1 Heparina cu greutate moleculară mică (LMWH) ................................................................................................... 197
19.B.4.2 Enoxaparina (Clexane) ...................................................................................................................................................... 197
19.B.5. Tratamentul EP masivă (amenințătoare de viață) în sarcină ............................................................. 198
19.B.5.1 Tratamentul cu heparină nefracționată..................................................................................................................... 198
19.B.5.2 Tromboliza ............................................................................................................................................................................. 198
19.B.5.3 Toracotomia ........................................................................................................................................................................... 199
19.B.5.4 Filtre la nivelul venei cave inferioare (VCI) ............................................................................................................. 199
19.B.6. Precauții pentru operația cezariană.............................................................................................................. 199
19.B.7. Postnatal ................................................................................................................................................................... 199
19.B.8. Urmărire ................................................................................................................................................................... 200
19.C. Anexe ............................................................................................................................................................... 201
19.C.1. Anexa 1. EVALUAREA ANTENATALĂ A RISCULUI DE TROMBEMBOLISM VENOS ................... 201
19.C.2. Anexa 2. EVALUAREA POSTNATALĂ A RISCULUI DE TROMBEMBOLISM VENOS .................... 203
19.C.3. Anexa 3. Factori de risc pentru TEV – Comorbidități ............................................................................ 204
19.C.4. Anexa 4. Scheme de evaluare și conduită în tromboprofilaxie .......................................................... 205
19.C.5. Anexa 5. Evaluarea renală pentru stabilirea tratamentului cu Clexane ......................................... 206
19.C.6. Anexa 6. Rezumatul conduitei pacientelor cu APP de TEV sau/și trombofilie ............................ 208
CAPITOLUL 19. CONDUITA ÎN TROMBOZĂ ȘI TROMBOPROFILAXIA
19.A. Tromboprofilaxia
19.A.1. Introducere
Acest ghid își propune evaluarea riscurilor pentru tromboză în sarcină și în perioada
postpartum, tromboprofilaxia în aceste perioade și conduita în tromboza acută. De asemenea,
include și administrarea de heparină în travaliu (curativ sau profilactic). Trombembolismul este
a treia cea mai frecventă cauză de moarte maternă directă. Majoritatea cazurilor de deces sunt
datorate emboliei pulmonare (EP). În două treimi din cazurile de EP, îngrijirea a fost
suboptimală. Cea mai importantă cauză a îngrijirii suboptimale a fost evaluarea neadecvată a
riscurilor la debutul sarcini, nerecunoașterea și lipsa de acțiune în ceea ce privește factorii de
risc, semnele și simptomele. De asemenea tratamentul nu a fost inițiat prompt sau în doze
adecvate.
19.A.2. Evaluarea riscurilor pentru trombembolismul venos

Toate gravidele trebuie să beneficieze de evaluarea riscurilor în următoarele momente:
• Evaluarea prenatală
• Orice internare antenatală
• În primele 6 ore de la naștere
• În primele 24 ore de la naștere
• Dacă situația clinică se schimbă
• Reinternare în perioada de lăuzie
Evaluarea riscului ar trebui făcută la prima prezentare a gravidei.
19.A.3. Îngrijirea antenatală
19.A.3.1 Consultația preconcepțională

Următoarele paciente trebuie consiliate preconcepțional și trebuie să li se întocmească
un plan de tratament tromboprofilactic. Femeile care rămân gravide înainte de consiliere, ar
trebui să fie trimise cât mai devreme, în sarcină, către un clinician experimentat în prevenția
trombozei dacă există:
• Istoric de trombembolism venos (TEV)
• Trombofilie moștenită, inclusiv purtătorii asimptomatici
19.A.3.2 Trimitere către un hematolog specializat în obstetrică

Următoarele paciente trebuie urmărite în colaborare cu un medic hematolog sau
reumatolog cu experiență în prevenția trombozei. Aceste paciente trebuie trimise către clinici cu
specializare hematologică de îndată ce sarcina a fost confirmată.
Grupul de paciente include:
• Antecedente de TEV
• Paciente cu istoric familial semnificativ de tromboză venoasă (rudă de gradul I care a
dezvoltat TEV sub 50 ani)
• Sindrom antifosfolipic
• Paciente cu anticorpi antifosfolipidici și fără istoric de tromboză
• Paciente cu trombofilie ereditară, inclusiv purtătorii sănătoși
• Paciente cu istoric familial de trombofilie
• Paciente cu valve cardiace metalice
• Paciente cu istoric de tromboză arterială
Unde există neclarități asupra istoricului de TEV, pacienta trebuie trimisă la o clinică
specializată. Unde nu există o documentare obiectivă, diagnosticul de TEV poate fi presupus în
cazul în care pacienta cunoaște istoricul și a primit tratament terapeutic timp îndelungat (peste
6 săptămâni).
Unele paciente din acest grup pot necesita doze crescute de LMWH - heparină cu greutate
moleculară mică - (50%, 75% sau 100% din dozele tratamentului complet).
19.A.4. Indicații de screening pentru trombofilie în sarcină

Anterior testării pentru trombofilie, pacienta trebuie consiliată cu privire la implicațiile
rezultatelor testării atât pentru aceasta cât și pentru familie. Rezultatele trebuie interpretate de
un clinician cu experiență în domeniu.
Următoarele paciente trebuie trimise către o clinică de hematologie, care în colaborare cu
o clinică de obstetrică specializată în sarcini cu risc obstetrical crescut să realizeze testarea
trombofiliei:
• Istoric de TEV
• Paciente cu istoric familial semnificativ de TEV (rudă de gradul I care a dezvoltat TEV
sub 50 ani)
• Paciente cu istoric familial semnificativ de trombofilie
19.A.5. Clasificarea trombofiliilor în vederea evaluării riscului

• Trombofilii cu risc crescut:
• Deficit asimptomatic de antitrombină III
• Deficit de proteină C sau S
• Mai mult de o mutație genetică de trombofilie (inclusiv factorul V Leiden homozigot,
mutația genei protrombinei homozigot și heterozigoți compuși)
• Sindrom antifosfolipidic
• Trombofilii cu risc scăzut:

• Factor V Leiden heterozigot
• Mutația genei protrombinei
• Anticorpi antifosfolipidici
19.A.6. Tromboprofilaxia antenatală: indicații de tratament

Riscul de TEV trebuie discutat cu pacientele care prezintă factori de risc, iar
recomandările trebuie explicate.
19.A.6.1 Indicații absolute

1. Pentru următoarele paciente trebuie să se ia în considerare tromboprofilaxia din perioada
antenatală:
• Istoric de TEV (cu excepția celor cu un singur episod de TEV asociat cu o intervenție
chirurgicală majoră și fără factori de risc)
• TEV recurentă în antecedente
• Paciente cu valve cardiace metalice
• Paciente cu scor de ≥4 utilizând scala de evaluare a riscului (Anexa 1) (altele decât TEV
în antecedente sau trombofilie). Comorbiditățile asociate cu un risc crescut de TEV sunt
descrise în Anexa 3.
• Gravide cu sarcini obținute prin FIV și alți 3 factori de risc
• Gravide cu siclemie (anemia falciformă, HbS)
2. Pentru următoarele paciente ar trebui să se ia în considerare inițierea tratamentului la 28

săptămâni:
• Gravide cu scor 3 utilizând scala de evaluare a riscului (Anexa 1) (altele decât TEV sau
trombofilie anterioară). Comorbiditățile asociate cu un risc crescut de TEV sunt descrise
în Anexa 3.
• Episod unic de TEV după o intervenție chirurgicală majoră, cu rezoluție completă, fără
factori de risc prezenți
• Paciente cu IMC >40 kg/m²
19.A.6.2 Indicații relative

Sunt necesare discuții cu un medic specialist hematolog care să decidă utilitatea
profilaxiei antenatale și momentul inițierii ei.
Paciente cu trombofilie congenitală asimptomatică sau dobândită:

• Trombofilia congenitală asimptomatică:
• Deficit de antitrombină
• Mutații heterozigote multiple
• Factor V Leiden homozigot
• Mutația genei protrombinei homozigot
• Deficit de proteină C sau S
• Trombofilia dobândită asimptomatică:

• Anticorpi antifosfolipidici persistenți
NB: Factorul V Leiden heterozigot, mutația genei protrombinei sau anticorpii antifosfolipidici sunt
considerați a fi factori de risc pentru tromboză la pacientele asimptomatice – aceste patologii sunt
asociate cu 1 punct în evaluarea riscului de TEV matern.
19.A.6.3 Alte indicații antenatale:

Pentru pacientele cu hiperstimulare ovariană trebuie luată în considerare tromboprofilaxia în
primul trimestru.
Siclemia - Pacientele cu siclemie trebuie să aibă o evaluare hematologică pentru a evalua dacă
fenotipul clinic influențează decizia de tromboprofilaxie antenatală.
19.A.7. Prescrierea profilaxiei antenatale

Enoxaparina trebuie utilizată pentru prevenția trombembolismului venos în sarcină.
Înaintea inițierii tratamentului anticoagulant sunt necesare analize: hemoleucogramă si
evaluarea funcției renale și hepatice.
Pentru pacientele cu afectare renală (clearance creatinina <30 ml/min) se administrează
heparină nefracționată în doze mici. Funcția renală este evaluată utilizând formula Cockroft
Gault de calcul a clearance-ului (Vezi Anexa 5).
Tabelul următor trebuie utilizat pentru a ne ghida în utilizarea dozelor privind profilaxia
antenatală și postnatală:
Greutate (de la debutul Enoxaparină Heparină nefracționată în

sarcinii) (LMWH) doză mică (LDUH)
< 50 kg 20 mg/zi
50-90 kg 40 mg/zi 5000 U/12 h
91-130 kg 60 mg/zi*
131-170 kg 80 mg/zi*
>170 kg 0,6 mg/kg/zi* Se discută cu hematologul
Doze profilactice crescute 40 mg/12 h
pentru femei cu G=50-90 kg
* Administrarea poate fi împărțită în 2 doze egale
Figura 1: Dozele profilactice recomandate în tromboprofilaxie
Pentru următorul grup de paciente, dozele trebuie discutate cu un specialist în
tromboprofilaxie, deoarece pot fi necesare doze crescute:
• TEV recurent în antecedente
• TEV în antecedente asociat cu deficit de antirombină
• TEV în antecedente asociat cu sindrom antifosfolipidic
• Paciente aflate sub tratament anticoagulant terapeutic pe termen lung la momentul
prezentării
Pentru pacientele considerate a fi neeligibile pentru a primi LMWH sau LDUH, se discută
cu medicul hematolog posibiitatea folosirii fondaparinei.
Riscul de sângerare trebuie evaluat anterior inițierii tromboprofilaxiei. Dacă există
contraindicații pentru tratamentul profilactic al trombozei, acestea trebuie documentate în
dosarul gravidei. Dacă riscul de sângerare este temporar, pacienta trebuie reevaluată, iar
tromboprofilaxia trebuie inițiată în momentul în care pacienta este în siguranță.
Altele
Nu este necesară monitorizarea nivelul de factor anti-X sau numărul de trombocite la
paciente care efectuează tromboprofilaxia cu LMWH.
Pentru pacientele cu afectare renală, dozele de LMWH trebuie reduse sau se prescrie
heparină nefracționată ca alternativă așa cum este documentat într-un plan individual de
îngrijire întocmit de o echipă multidisciplinară alcătuită din nefrolog, hematolog, medic de
medicină materno-fetală.
Dacă o pacientă are contraindicație pentru LMWH (afectare renală severă, afecțiuni
hemoragipare sau care predispun la formarea de trombi, alergie), cazul ar trebui să se discute cu
un medic hematolog pentru întocmirea unui plan individual de monitorizare.
19.A.8. Riscul de sângerare

Pacientele care necesită tratament anticoagulant pentru profilaxia TEV, trebuie evaluate
din punct de vedere al riscului de sângerare anterior începerii tratamentului.
Prezența oricărui factor de risc pentru sângerare necesită precauție anterior începerii
tratamentului. Aceste cazuri sunt discutate cu un medic specializat în tromboprofilaxie.
19.A.9. Administrare
Pacientele care necesită profilaxie cu un anticoagulant administrat parenteral, trebuie
învățate cum să își autoadministreze medicamentul anterior externării. Dacă pacienta nu poate
să își autoadministreze medicația, partenerul sau una dintre rude trebuie să fie învățată cum se
administrează medicația. Pentru pacientele care nu își pot administra singure și nici
partenerul/ruda nu poate administra medicația, pacienta trebuie informată de posibilitatea
administrării dozei la camera de gardă a spitalului la orice oră.
Pacienta trebuie consiliată cum să depoziteze în siguranță seringile preumplute cu
anticoagulant.
19.A.10. Ciorapi anti-embolici în perioada antepartum

Ciorapii compresivi anti-embolici sunt recomandați pentru gravide sau lăuze care au
contraindicație pentru LMWH. Aceștia asigură o compresie progresivă cu o presiune la nivelul
gambei de 14-15 mmHg.
Ciorapii anti-embolici trebuie utilizați în perioada antenatală doar la următoarele paciente:
• Gravide care au în antecedente TEV sau EP sau au trombofilie cu risc crescut, în
combinație cu tromboprofilaxie.
• Gravide cu scor ≥ 3 puncte în scala de evaluare, care au contraindicație pentru
tromboprofilaxie medicamentoasă.
• Gravide cărora li se induce travaliul, în perioada intrapartum când tromboprofilxia
medicamentoasă este oprită.
19.A.11. Informarea pacientei
Pacientele și/sau partenerii trebuie informați cu privire la:
• Măsuri generale pentru prevenția TEV precum exerciții ușoare și hidratare
• Semnele și simptomele TEV
• Importanța solicitării ajutorului medical atunci când se suspectează TEV
• Durata recomandată de utilizare a profilaxiei TEV acasă și importanța respectării
prescripției medicale
• Semne și simptome ale efectelor secundare apărute în cazul profilaxiei TEV
19.A.12. Conduita intrapartum în cazul femeilor aflate sub tratament cu LMWH

• Gravidele care primesc antenatal LMWH trebuie sfătuite să nu își mai administreze
LMWH odată cu începerea travaliului sau dacă prezintă o sângerare vaginală. Ar
trebui reevaluate la internarea în spital, iar dozele ajustate de către personalul medical.
• Ciorapii anti-embolici ar trebui folosiți în perioada intrapartum odată ce administrarea
de LMWH a fost oprită.
19.A.12.1 Declanșarea spontană și inducerea travaliului
• Profilactic
Pentru gravidele care primesc profilaxie antitrombotică în perioada antenatală,
administrarea LMWH ar trebui întreruptă în dimineața inducerii travaliului și ar trebui
utilizați ciorapii anti-embolici.
• Terapeutic
Pentru gravidele care primesc doze terapeutice de LMWH: tratamentul ar trebui oprit sau
dozele ar trebui reduse până la cele profilactice cu 24 ore înainte de inducere.
NB. Dacă declanșarea a eșuat, trebuie să se ia în considerare folosirea LMWH pentru
perioada de pauză.
19.A.12.2 Anestezia regională
• Pentru a minimiza riscul de hematom epidural, tehnicile de anestezie regională ar trebui

utilizate după 12 ore de la ultima doză profilactică de LMWH.
• LMWH nu ar trebui administrată mai devreme de 4 ore după scoaterea cateterului pentru
anestezie.
• Dacă o pacientă se află sub doze terapeutice de LMWH, tehnicile de anestezie regională
trebuie utilizate după minim 24 ore de la ultima doză.
• Dacă LMWH face imposibilă analgezia regională (gravida internată cu travaliu spontan
debutat în mai puțin de 12 ore de la ultima doză de LMWH), atunci se preferă analgezia
alternativă, de exemplu opiacee, entonox.
19.A.12.3 Operația cezariană
Conduita preoperatorie:
• În cazul operației cezariene elective, pacienta trebuie să primească o doză profilactică de
LMWH cu o zi înainte. În ziua operației, doza de dimineață nu trebuie administrată.
Conduita postoperatorie:
• Doza profilactică de LMWH trebuie administrată la 4 ore postoperator (sau la 4 ore după
inserția sau extragerea unui cateter de anestezie peridurală).
• Există un risc de 2% de hematom de plaga după cezariană, în caz de folosire a LMWH. Se
poate lăsa un tub de dren supraaponevrotic, la aprecierea medicului curant.
19.A.13. Tromboprofilaxia postpartum
• Riscul de tromboză al fiecărei paciente trebuie evaluat postpartum și înainte de externare

iar pacienta trebuie să primească rețetă la externare, după caz.
• Pentru pacientele cu risc crescut de TEV se recomandă 6 săptămâni de
tromboprofilaxie în postpartum.
• Pentru pacientele cu risc intermediar de TEV se recomandă 10 zile de
tromboprofilaxie în postpartum.
• Pentru pacientele cu factori de risc adiționali (internare cu imobilizare prelungită,
infecție plagă cu răsunet sistemic și imobilizare), profilaxia trebuie efectuată 6 săptămâni
sau până la momentul dispariției factorului de risc.
• Orice gravidă care a primit antenatal LMWH trebuie să continue minim 6
săptămâni postpartum.
• Toate pacientele trebuie încurajate să se mobilizeze în timpul travaliului și în perioada
postpartum.
• Deshidratarea trebuie evitată.
19.A.13.1 Paciente cu TEV în antecedente

Pacientelor cu istoric de TEV confirmat trebuie să li se ofere tromboprofilaxie cu LMWH
sau Warfarină pentru 6 săptămâni după naștere, indiferent de modalitatea de naștere.
19.A.13.2 Paciente cu trombofilie fără antecedente de TEV

(trombofilie asimptomatică)
• Pentru toate pacientele cu trombofilie cu risc crescut trebuie să se ia în considerare

tromboprofilaxie postnatală cu LMWH pentru 6 săptămâni.
• Pacientele cunoscute cu trombofilie cu risc scăzut și istoric familial de TEV la rude de
gradul I, trebuie să primească tromboprofilaxie postnatală cu LMWH pentru 6
săptămâni.
• Pacientele cu trombofilie cu risc scăzut, fără istoric familial, primesc 1 punct pe scala de
evaluare; ele nu necesită tromboprofilaxie postnatală, cu excepția situațiilor în care există
alți factori de risc prezenți.
19.A.13.3 Pacientele cu operație cezariană
• Toate pacientele cărora li se efectuează operație cezariană trebuie să primească

profilaxie trombembolică postnatală 10 zile.
• Pacientele la care s-a practicat operație cezariană de urgență au un risc dublu de TEV
postpartum comparativ cu cele cărora li s-a efectuat operație cezariană electivă și un risc
de 4 ori mai mare comparativ cu gravidele care nasc vaginal.
• Pacientele cu un scor de ≥ 4 pe scala de risc (altele decât cele cu antecedente de TEV sau
trombofilie) trebuie să primească profilaxie pentru 6 săptămâni.
19.A.13.4 Gravidele care nasc vaginal
• Toate pacientele trebuie evaluate în perioada postpartum din punct de vedere al

factorilor de risc.
• Pacientele care au un scor ≥ 2, dar < 4 trebuie să primească profilaxie postpartum cu
LMWH pentru 10 zile.
• Pacientele care au primit antepartum LMWH (scor de ≥ 3 bazat pe prezența
factorilor de risc) trebuie să primească profilaxie minim 6 săptămâni postpartum.
• Femeile cu un scor de ≥ 4 pe scala de risc (altele decât cele cu antecedente de TEV sau
trombofilie) trebuie să primească profilaxie pentru 6 săptămâni.
19.B. Conduita TEV acut în sarcină

Trombembolismul venos (TEV) este principala cauză directă de mortalitate maternă iar
raportările au arătat un eșec în stabilirea unui diagnostic prompt și aplicarea unui tratament
adecvat.
19.B.1. Tromboza venoasă profundă (TVP)

Semnele clinice nu sunt concludente/dificil de stabilit în sarcină
• 90% dintre TVP în sarcină sunt întâlnite la nivelul membrului inferior stâng și 70% sunt
tromboze ilio-femurale (cu probabilitate mai mare de embolie pulmonară - EP).
• Orice gravidă cu semne și simptome sugestive de TVP trebuie să efectueze investigațiile
necesare, ecografie doppler și tratament cu doze terapeutice de LMWH până la
excluderea diagnosticului, cu excepția existenței contraindicațiilor.
• Dacă ecografia este negativă, dar există o suspiciune clinică mare, pacienta trebuie să
rămână sub tratament, iar ecografia trebuie repetată la 3 și 7 zile sau se efectuează un
test alternativ de diagnostic.
• Dacă testul/ecografia este negativă și după repetare, atunci tratamentul anticoagulant
trebuie întrerupt.
• Atunci când se suspecteză tromboză de venă iliacă (dureri lombare, edem la nivelul
întregului membru inferior), se recomandă venografie cu rezonanță magnetică sau
venografie convențională.
19.B.2. Diagnosticul emboliei pulmonare (EP)

Gradul de suspiciune trebuie să fie crescut. Dispneea inexplicabilă și/sau durerea toracică
de tip pleuretic, cu debut brusc, necesită investigații.
• Electrocardiograma (ECG), radiografia toracică (RXT) și gazometria arterială (GA) pot
susține diagnosticul sau pot sugera alte patologii. ECG și RXT trebuie efectuate la toate
femeile care se prezintă cu semne și simptome sugestive pentru EP.
• În trimestrul III presiunea oxigenului arterial poate fi cu 15 mmHg mai mică în decubit
dorsal decât în poziția șezândă; astfel GA trebuie prelevată cu pacienta în poziție
șezândă.
• Pentru femeile cu suspiciune de EP și semne și simptome de TVP, se efectuează ecografie
cu compresie. Dacă ecografia confirmă TVP, nu mai este necesară nicio altă investigație,
iar tratamentul pentru TEV trebuie continuat.
• La pacientele cu suspiciune de EP fără semne și simptome de TVP, trebuie să se efectueze
raportul ventilatie/perfuzie (V/Q) pulmonar sau angioCT pulmonar (CTPA). Dacă RXT
este modificată, CTPA trebuie efectuat în detrimentul raportului V/Q.
• Dacă raportul V/Q și CTPA sunt normale, dar suspiciunea clinică de EP este mare, trebuie
să se repete testele sau să se efectueze alte teste paraclinice.
• Tratamentul anticoagulant trebuie continuat până la excluderea diagnosticului de
EP.
19.B.3. D-Dimerii
Un test pozitiv pentu D-Dimeri în sarcină nu presupune în mod necesar existența TEV.
Totuși, un nivel scăzut al D-Dimerilor în sarcină, ca și în afara sarcinii, poate sugera absența
TEV.
D-Dimerii nu trebuie utilizați pentru a excude dignosticul de EP în sarcină.
D-Dimerii cresc în mod normal în sarcină, deci sunt inutili în stabilirea diagnosticului de
EP.
19.B.4. Tratamentul emboliei pulmonare (EP) acute

• Dacă există o suspiciune clinică de EP sau TVP, tratamentul cu LMWH trebuie început
imediat, înaintea testelor de confirmare și continuat până când diagnosticul este exclus,
cu excepția situațiilor în care tratamentul este contraindicat.
• În cazul TVP suspectate sau diagnosticate, tratamentul inițial presupune menținerea
membrului inferior ridicat și folosirea ciorapilor elastici compresivi pentru a reduce
edemul.
• Înaintea inițierii tratamentului anticoagulant, trebuie să se recolteze sânge pentru
hemoleucogramă, coagulogramă, uree, electroliți și teste hepatice; terapia anticoagulantă
poate fi influențată de funcția renală sau hepatică. Nu se recomandă efectuarea unui
screening pentru trombofilii înaintea începerii tratamentului.
19.B.4.1 Heparina cu greutate moleculară mică (LMWH)

Metaanalizele unor studii randomizate au arătat siguranța și eficiența superioară a
LMWH comparativ cu heparina nefracționată (UFH).
Avantaje față de UFH:
• Risc minim de hemoragie majoră (1.98% vs. 0.7%).
• Risc redus de trombocitopenie indusă de heparină și de osteoporoză
• Nu necesită monitorizarea numărului de trombocite
UFH se folosește atunci când există afectare renală (Clearance Creatinină < 30 ml/min.
Vezi Anexa 5 pentru calculul clearance-ului).
Monitorizarea terapeutică a LMWH

• Măsurarea de rutină a vârfului de activitate a factorului anti-X nu se recomandă pentru
pacientele aflate sub tratament cu LMWH pentru TEV în sarcină sau postpartum, cu
excepția femeilor cu greutate aflată la extreme (sub 50 kg sau peste 90 kg) sau cu alți
factori care pot determina complicații (insuficiență renală sau TEV recurent).
• Când se recomandă măsurarea activității factorului anti-X, acesta trebuie măsurat la 4 ore
post administrare LMWH. Nivelele țintă sunt 0.5-1.0 UI/ml.
19.B.4.2 Enoxaparina (Clexane)

Doza de început 1 mg/kg/12 ore subcutanat, cu titrarea dozelor în funcție de greutatea
de la debutul sarcinii (vezi tabelul de mai jos) .
NB. Dozele sunt altele decât cele recomandate pentru tratamentul trombozei acute în afara
sarcinii (1,5 mg/kg/zi). Dozele pot fi administrate o dată pe zi în sarcină (2mg/kg/zi)
dacă recomandarea este făcută de un specialist în tromboză.
19.B.4.3 Protocolul de administrare Clexane - doze terapeutice
Greutatea la debutul sarcinii Doza inițială de Enoxaparina (Clexane)
<50 kg <50 mg
50-69 kg 60 mg
70-89 kg 80 mg
90-109 kg 100 mg
110-125 kg 120 mg
˃125 kg Se discută cu medicul hematolog
Pentru pacientele cu afectare renală tratamentul trebuie discutat cu un hematolog.
Dacă pacienta nu poate primi LMWH (afectare renală severă, afecțiunii hemoragipare sau
trombotice, alergii), cazul trebuie discutat cu o echipă de hematologi pentru realizarea unui
plan individualizat.
• Pacientele (partenerii/rudele acestora) trebuie învățate cum să își autoadministreze

anticoagulantul prin injecții subcutanate
• Monitorizarea de rutină a numărului de trombocite nu este necesară pentru LMWH.
• Pacientele aflate în perioada postoperatorie sub tratament cu UFH, trebuie să aibă o
determinare a numărului de trombocite la fiecare 2-3 zile, din ziua 4 până în ziua 14 sau
până la terminarea tratamentului.
• Tratamentul cu LMWH trebuie prescris de obicei până la finalul sarcinii și continuat
pentru minim 6 săptămâni postpartum (warfarina poate fi utilizată postpartum) și
pentru minim 3 luni de tratament în total.
• Nivelul de potasiu trebuie efectuat săptămânal la pacientele cu diabet, după începerea
tratamentului cu LMWH.
• Gravidele care dezvoltă trombocitopenie indusă de heparină sau au alergie la heparină și
necesită continuarea terapiei anticoagulante, trebuie să fie consiliate de un specialist și să
li se administreaze un anticoagulant alternativ.
19.B.5. Tratamentul EP masivă (amenințătoare de viață) în sarcină

Pacienta aflată în șoc trebuie evaluată de o echipă experimentată de clinicieni, inclusiv
medicul specialist obstetrician, care trebuie să decidă în funcție de situație, dacă pacienta
primește heparină nefracționată intravenos, terapie trombolitică sau toracotomie și
embolectomie.
O echipă multidisciplinară de resuscitare, care include medic generalist,
obstetrician, hematolog, radiolog și anestezist, trebuie să se ocupe de caz.
• În prima oră de la prezentare trebuie să se efectueze ecocardiografie sau CTPA.
• Trebuie să se administreze tromboliză imediată în caz de EP masivă confirmată sau
înaintea confirmării, în cazuri speciale.
• Dacă pacienta este muribundă sau tratamentul trombolitic nu este potrivit, trebuie să se
discute cu un chirurg cardiotoracic și să se ia în considerare toracotomia.
19.B.5.1 Tratamentul cu heparină nefracționată

În caz de EP masivă cu afectare cardiacă, se preferă utilizarea heparinei nefracționate
administrată intravenos în detrimentul LMWH.
19.B.5.2 Tromboliza
• Tromboliza trebuie efectuată la pacientele cu trombembolism pulmonar sever cu
instabilitate hemodinamică.
• Rata de complicații hemoragice materne este între 1-6 %.
• Cele mai frecvente complicații hemoragice apar la locul de inserție a cateterelor sau la
locul de puncție.
• La gravide nu s-au înregistrat hemoragii intracraniene.
19.B.5.3 Toracotomia
Dacă pacienta este muribundă sau tratamentul trombolitic nu este adecvat, trebuie să se
discute cu un chirurg cardiotoracic și să se ia în considerare toracotomia.
19.B.5.4 Filtre la nivelul venei cave inferioare (VCI)

Trebuie să se ia în considerare folosirea de filtre montate temporar la nivelul VCI în
perioada perinatală la femeile cu TEV la nivelul venei femurale sau iliace pentru reducerea
riscului de EP sau la paciente cu TVP dovedită, care prezintă episoade de embolie pulmonară în
ciuda tratamentului adecvat anticoagulant sau la pacientele care au o TVP proximală recentă.
19.B.6. Precauții pentru operația cezariană

• În caz de operație cezariană planificată, administrarea de LMWH trebuie oprită cu 24 ore
înainte. Anestezia regională nu tebuie efectuată dacă au trecut mai puțin de 24 ore de la
oprirea administrării.
• LMWH nu trebuie administrată mai devreme de 4 ore de la extragerea cateterului peridural,
iar cateterul nu trebuie scos mai devreme de 12 ore de la administrarea anticoagulantului.
• La pacientele care primesc doze terapeutice de LMWH, trebuie să se ia în considerare
drenajul (peritoneal sau supraaponevrotic) în caz de cezariană, iar sutura tegumentului
trebuie făcută cu fire separate pentru a permite drenarea unui eventual hematom.
• Pacientele la care se consideră că riscul de hemoragie este mare și la care tratamentul cu
heparină este esențial și trebuie continuat, trebuie să primească heparină nefracționată
intravenos până când riscul hemoragic dispare.
• Heparina nefracționată are un timp de înjumătățire mai scurt iar activitatea sa este
antagonizată complet cu sulfat de protamină.
• Dacă pacienta aflată sub tratament cu LMWH dezvoltă o problemă hemoragică, tratamentul
trebuie întrerupt și solicitat consultul unui medic hematolog.
19.B.7. Postnatal
• După naștere se poate folosi doza de 1,5 mg/kg/zi de Dalteparină sau se poate continua cu 1
mg/kg/12 ore.
• Tratamentul trebuie continuat minim 6 săptămâni postpartum și până la 3-6 luni de
tratament în total.
• Pentru perioada postnatală, pacientelor trebuie să li se ofere posibilitatea de a alege
tratamentul: LMWH sau anticoagulant oral (Warfarină sau Rivaroxaban în funcție de dorința
de a alăpta sau nu). Dacă se începe terapia cu Warfarină, este necesară monitorizarea INR-
ului, în special în primele 10 zile de la inițierea terapiei.
• Pacientele trebuie să știe ca nici heparina (LMWH sau nefracționată), nici Warfarina nu sunt
contraindicate în alăptat. Rivaroxabanul NU este recomandat a se utiliza în timpul alăptării.
• Trecerea de la utilizarea LMWH la Warfarină trebuie întârziată pentru 5-7 zile după naștere
pentru a minimiza riscul de hemoragie în timpul perioadei de suprapunere a celor două
medicamente.
• INR-ul trebuie efectuat inițial în ziua 2 de tratament cu Warfarină, apoi zilnic.
• Tratamentul cu heparină trebuie continuat până când INR-ul este > 2 în două zile
consecutive.
• Rivaroxaban trebuie inițiat la indicația și sub îndrumarea medicului hematolog.
• Ciorapii compresivi antiembolici trebuie utilizați la nivelul membrului afectat pentru 2 ani
după evenimentul acut, dacă edemul persistă, pentru reducerea riscului de sindrom post-
trombotic.
• Pacientele trebuie informate că utilizarea prelungită de LMWH peste 12 săptămâni, se
asociază cu un risc semnificativ mai mic de a dezvolta sindrom post-trombotic.
19.B.8. Urmărire
Pacienta trebuie să fie revăzută la 2 săptămâni de la externare.
• Pacientele care au început terapia cu Warfarină sau Rivaroxaban trebuie să fie reevaluate
înainte de externare.
• Testele pentru trombofilie trebuie efectuate după oprirea terapiei anticoagulante, doar dacă
se consideră că rezultatele pot influența viitoarea conduită a pacientei.
19.C. Anexe
19.C.1. Anexa 1. EVALUAREA ANTENATALĂ A RISCULUI DE TROMBEMBOLISM VENOS
Factori de risc pentru trombembolism venos Scor Primul Internare A doua

(TEV) consult internare
Factori de risc preexistenți
TEV în antecedente (excepție: un singur eveniment 4
legat de o intervenție chirurgicală majoră)
TEV în antecedente provocat de o intervenție 3
chirurgicală majoră
Cunoscută cu trombofilie cu risc crescut 3
Comorbidități medicale (ex: cancer, insuficiență 3
cardiacă, lupus eritematos activ, poliartrită
reumatoidă, sindrom nefrotic, diabet zaharat tip I
sau nefropatie, siclemie.
Obezitate IMC ≥ 40 3
IMC ≥ 30 1
Istoric familial de TEV neprovocat sau estrogen 1
dependent - TEV la rudă de grad 1
Trombofilie cu risc scăzut (nu TEV) 1
Varice voluminoase 1
Factori de risc obstetricali
Preeclampsie în sarcina actuală 1
Reproducere asistata/FIV (antenatal) 1
Sarcină multiplă 1
Factori de risc tranzitorii
OHSS - Sindrom de hiperstimulare (ovariana) în 4
primul trimestru
Orice intervenție chirurgicală în sarcină 3
(ex: apendicectomie)
Infecție sistemică recentă 1
Imobilizare 1
SCOR TOTAL
Folosirea ciorapilor compresivi antiembolici: Numele:
- Se recomandă pacientelor cu APP de TVP/trombofilie cu risc
crescut
- Scor >3 care nu se încadrează pentru terapie anticoagulantă
- Se ia în considerarea pentru inducția travaliului Data și
- Dacă se prescrie Clexane nu este necesară folosirea lor Semnătura:
• Dacă scorul total antenatal ≥ 4, se recomandă tromboprofilaxie din trimestrul 1

• Dacă scorul total antenatal este 3, se recomandă tromboprofilaxie de la 28 săptămâni
• Dacă este internată în spital se re-evaluează pentru tromboprofilaxie
Pentru pacientele cu risc de sângerare, trebuie pus în balanță riscul de sângerare cu riscul de tromboză și discutat
cu un medic specialist hematolog.
Doze profilactice de Clexane antenatal Trombofilie cu risc scăzut Trombofilie cu risc crescut
• Factor V Leiden heterozigot • Antitrombina asimptomatic
Greutate < 50kg = 20 mg/zi • Mutatia genei protrombinei • Deficiente de proteina C sau S
Greutate 50-90kg = 40 mg/zi • Anticorpi antifosfolipidici • Mai mult de un defect
Greutate 91-130kg = 60 mg/zi* trombofilic (factor V Leiden
Greutate 131-170kg = 180 mg/zi* homozigot, mutația genei
Greutate > 170kg = 0,6 mg/kg/zi dalteparin protrobinei homozigote și
*Doza poate fi impărțită în două doza egale heterozigoți compuși)
19.C.2. Anexa 2. EVALUAREA POSTNATALĂ A RISCULUI DE TROMBEMBOLISM VENOS
Factori de risc pentru trombembolism venos Scor După Lăuzie Reinternare

(TEV) naștere
Factori de risc preexistenți
TEV în antecedente (excepție: un singur eveniment 4
legat de o intervenție chirurgicală majoră)
Pacientă cunoscută cu trombofilie cu risc crescut 4
Orice pacientă care a necesitat Clexane antenatal 4
Trombofilie cu risc scăzut cu istoric familial de TEV 4
la o rudă de grad 1
TEV în antecedente provocat de o intervenție 3
chirurgicală majoră
Comorbidități medicale (ex: cancer, insuficiență 3
cardiacă, lupus eritematos activ, poliartrită
reumatoidă, sindrom nefrotic, diabet zaharat tip I
sau nefropatie, siclemie.
Obezitate IMC ≥ 40 3
IMC ≥ 30 1
Trombofilie cu risc scăzut (nu TEV) 1
Varice voluminoase 1
Factori de risc obstetricali
Operația cezariană 2
Preeclampsia în sarcina actuală 1
Hemoragie postpartum (>1.5 litri sau transfuzie) 1
Moarte fetală în sarcina actuală 1
Travaliu prelungit (>24 ore) 1
Factori de risc tranzitorii
Orice intervenție chirurgicală peripartum, cu 3
excepția suturii perineului (ex: apendicectomie,
sterilizare chirurgicală postpartum)
Infecție sistemică recentă 1
Imobilizare 1
SCOR TOTAL
Folosirea ciorapilor compresivi antiembolici: Numele:
- Se recomandă pacientelor cu APP de TVP/trombofilie cu risc
crescut
- Scor >3 care nu se încadrează pentru terapie anticoagulantă
- Se ia în considerare pentru inducția travaliului Data și
- Dacă se prescrie Clexane nu este necesară folosirea lor Semnătura:
• Dacă scorul total postnatal ≥ 4, se recomandă tromboprofilaxie cel putin 6 saptamani

• Dacă scorul total postnatal este ≥ 2, se recomandă tromboprofilaxie 10 zile
• Dacă este re-internată în spital ≥ 3 zile se re-evaluează pentru tromboprofilaxie
Pentru pacientele cu risc de sângerare, trebuie pus în balanță riscul de sângerare cu riscul de tromboză și discutat
cu un medic specialist hematolog.
Doze profilactice de Clexane antenatal Trombofilie cu risc scăzut Trombofilie cu risc crescut
• Factor V Leiden heterozigot • Antitrombină asimptomatic
Greutate < 50kg = 20 mg/zi • Mutația genei protrombinei • Deficiențe de proteina C sau S
Greutate 50-90kg = 40 mg/zi • Anticorpi antifosfolipidici • Mai mult de un defect
Greutate 91-130kg = 60 mg/zi* trombofilic (factor V Leiden
Greutate 131-170kg = 180 mg/zi* homozigot, mutația genei
Greutate > 170kg = 0,6 mg/kg/zi dalteparin protrobinei homozigote și
*Doza poate fi împarțită în două doze egale heterozigoți compuși)
19.C.3. Anexa 3. Factori de risc pentru TEV – Comorbidități
Boli inflamatorii/reumatologice Boli cardiace/ circulatorii

• Lupus eritematos sistemic • Infarct miocardic acut
• Boala Behcet • Hipertensiune arterială
• Boala Crohn/Colită ulceronecrotică • Insuficiență cardiacă congestivă
• Artrită reumatoidă • Boli vasculare cerebrale (colesterol,
ateroscleroză)
• Siclemie
Boli endocrine Boli respiratorii
• Diabet tip I și II • Boală pulmonară obstructivă cronică
• Sindrom de hiperstimulare ovariană (BPOC)
• Pneumonie
Boli metabolice Altele
• Sindrom nefrotic (boli renale) doar dacă • Infecții acute
proteinuria >3 g • Cancer (în special în caz de tratament
chimioterapic)
• Infecții sistemice recente
• Disgravidie emtizantă/deshidratare
Alți factori de risc incluși:

• Trombofilia este un factor de risc
De exemplu: factor V Leiden heterozigot/homozigot, deficit de antitrombină III
(AT III), hiperhomocisteinemie, deficit de proteina S
• Naștere instrumentală prin rotație la strâmtoarea medie
Forceps rotațional (Kielland, nu Lazarevici, Naegele sau ventuză)
• Chirurgie în postpartum
Nu sunt considerate intervenții chirurgicale în postpartum: extracția manuală a
placentei precum și sutura lacerațiilor perineale de grad 2 sau 3.
Următoarele NU sunt considerate comorbidități ce cresc incidența TEV:

• Astm
• Sindrom de colon iritabil
• Hipo-, hipertiroidism
• Diabet gestațional
• Hipertensiune în timpul sarcinii (deși, dacă apare preeclampsia aceasta este considerată
factor de risc)
• Epilepsie
• HIV cu încărcătură virală controlată
19.C.4. Anexa 4. Scheme de evaluare și conduită în tromboprofilaxie
Evaluarea și conduita antenatală

Factori de risc (vor fi evaluați la luarea în evidență și la fiecare internare)
Risc crescut
Orice episod de TEV cu excepția unui singur Se recomandă profilaxie antenatală
eveniment asociat unei intervenții cu LMWH
chirurgicale majore Se recomandă monitorizarea sarcinii
într-un centru specializat în
tromboză
• Internarea în spital
• Un singur episod de TEV asociat unei
intervenții chirurgicale majore
• Trombofilie cu risc crescut fără TEV
• Comorbidități medicale (ex: cancer,
insuficiență cardiacă, lupus eritematos Risc intermediar
sistemic activ, boală inflamatorie Se recomandă profilaxie antenatală
intestinală sau poliartropatie cu LMWH
inflamatorie, sindrom nefrotic, diabet
zaharat tip I cu nefropatie, siclemie,
consumatoare de droguri intravenoase)
• orice procedură chirurgicală (Ex:
apendicectomie)
• Sindrom de hiperstimulare ovariană (în
trimestrul 1)
• 4 sau mai mulți factori de

• Obezitate (IMC >30kg/m2) risc: profilaxie din primul
• Varice importante trimestru
• Preeclampsie în sarcina curentă • 3 factori de risc:
• Imobilizare ex: paraplegie profilaxie de la 28 săptămâni
• Istoric familial de TEV neprovocat sau
estrogen dependent la rudă de grad 1
• Trombofilie cu risc scăzut
Risc scăzut
• Sarcină multiplă
Mai puțin de 3 factori de risc:
• Fertilizare in vitro/reproducere asistată
mobilizare și evitarea deshidratării
Factori de risc tranzitori:

infecție sistemică recentă, calătorii pe
distanțe lungi
Contraindicații/prevenții în prescrierea LMWH – Se recomandă folosirea ciorapilor compresivi

Pacientă cunoscută cu tulburări de sângerare (ex: hemofilie, boala von Willebrand sau coagulopatii dobândite)
Sângerare activă antenatală sau postpartum
Paciente cu risc crescut de sângerare abundentă (ex: placenta praevia)
Trombocitopenie (trombocite <75*109/l)
Infarct acut în ultimele 4 săptămâni (hemoragic sau ischemic)
Boală renală severă (rata filtrării glomerulare <30ml/min/1.73m2
Boală hepatică severă (timp de protrombină peste valoarea normală sau cunoscută cu varice esofagiene)
Hipertensiune necontrolată (TAs >200mmHg sau Tad >120mmHg)
Evaluarea și conduita postnatală
Factori de risc (vor fi evaluați după naștere)
Orice episod de TEV Risc crescut

Oricine a necesitat LMWH antenatal Se recomandă profilaxie postnatală cu
Trombofilie cu risc crescut și istoric familial LMWH timp de 6 săptămâni
• Operație cezariană în timpul travaliului

• IMC ≥ 40kg/m2
• Reinternare sau internare prelungită (≥ 3
zile)
• Orice intervenție chirurgicală în perioada Risc intermediar
postnatală imediată cu excepția suturii Se recomandă profilaxie postnatală cu
lacerațiilor perineale LMWH cel puțin 10 zile
• Comorbidități medicale (ex: cancer, NB. Dacă persistă sau sunt > 3 factori de
insuficiență cardiacă, lupus eritematos risc se prelungește perioada de
sistemic activ, boală inflamatorie tromboprofilaxiei cu LMWH
intestinală sau poliartropatie
inflamatorie, sindrom nefrotic, diabet
zaharat tip I cu nefropatie, siclemie,
consumatoare de droguri intravenos)
• Obezitate ( IMC >30kg/m2)

• Operație cezariană electivă
• Varice
• Infecție sistemică recentă
• Preeclampsie recentă
• Imobilizare ex: paraplegie, călătorii pe Doi sau mai mulți factori de risc
distanțe lungi
• Istoric familial de TEV
• Trombofilie cu risc scăzut
• Naștere prematură <37 săptămâni Risc scăzut
Mai puțin de 2 factori de risc:
• Naștere cu făt mort
mobilizare precoce și evitarea
• Naștere instrumentală rotațională deshidratării
• Travaliu prelungit (>24 ore)
• Sarcină multiplă
• Sângerare în postpartum >1L sau
transfuzii
Contraindicații/prevenții în prescrierea LMWH – Se recomandă folosirea ciorapilor compresivi

Pacientă cunoscută cu tulburări de sângerare (ex: hemofilie, boala von Willebrand sau coagulopatii dobândite)
Sângerare activă antenatală sau postpartum
Paciente cu risc crescut de sângerare abundentă (ex: placenta praevia)
Trombocitopenie (trombocite <75*109/l)
Infarct acut în ultimele 4 săptămâni (hemoragic sau ischemic)
Boală renală severă (rata filtrării glomerulare <30ml/min/1.73m2
Boală hepatică severă (timp de protrombină peste valoarea normală sau cunoscută cu varice esofagiene)
Hipertensiune necontrolată (TAs >200mmHg sau Tad >120mmHg)
19.C.5. Anexa 5. Evaluarea renală pentru stabilirea tratamentului cu Clexane
Se calculează funcția renală pentru stabilirea adecvată a tratamentului cu Enoxaparină!
• Funcția renală trebuie calculată folosind următoarea formulă (Crockroft Gault).

• Greutatea de la începutul sarcinii (luarea în evidență) poate fi folosită ca și greutate de
referință.
(140−𝑣𝑣â𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟𝑟)∗𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔𝑔 (𝑘𝑘𝑘𝑘)∗1.04
RFG (ml/min) = 𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚𝑚
𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐 𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑠𝑖𝑖𝑖𝑖ă ( )
𝑚𝑚𝑚𝑚
• Trebuie menționat că această formulă pentru evaluarea funcției renale este estimativă.
Greutatea extremă și sarcina pot afecta acuratețea estimării.
o Pentru a minimiza efectul sarcinii: folosiți greutatea de la luarea în evidență a

pacientei.
o Pentru a minimiza efectul greutății excesive: folosiți o greutate ajustată (bazată pe
greutatea de la luarea în evidență) dacă greutatea femeii este mai >30% din greutatea
ideală.
• Calcularea greutății ideale și a celei ajustate:

Greutatea ajustată= Greutate ideală+0.4 * (greutatea actuală-greutatea ideală)
Greutatea ideală (kg)= 2.3*(înâlțime în inchi peste 5ft) +45
19.C.6. Anexa 6. Rezumatul conduitei pacientelor cu APP de TEV sau/și trombofilie
Risc foarte înalt • TEV în antecedente cu Se recomandă antenatal doză crescută de

terapie orală LMWH și cel puțin 6 săptămâni
anticoagulantă pe postpartum sau până când se schimbă
termen lung terapia injectabilă cu cea orală
• Deficit de antitrombină Aceste paciente necesită monitorizarea
• Sindrom sarcinii de către medic specialist
antifosfolipidic cu TEV obstetrician și medic hematolog
în antecedente
Risc înalt Orice episod de TEV în Se recomandă profilaxie antenatală cu
antecedente (excepție un LMWH și cel puțin 6 săptămâni postnatal
singur TEV corelat cu
intervenție chirurgicală
majoră)
Risc intermediar • Trombofilie cu risc Se recomandă consult hematologie
crescut asimptomatică Se ia în considerare profilaxie antenatală
• Factor V Leiden cu LMWH
homozigot/ compus Se recomandă profilaxie cu LMWH
heterozigot postpartum pentru 6 săptămâni
• Deficit de proteina C și
S
• Un singur episod de Se ia în considerare profilaxie antenatală

TEV asociat cu o (dar nu de rutină)
intervenție chirurgicală Se recomandă profilaxie LMWH de la 28
majoră fără trombofilie, săptămâni de sarcină și profilactic 6
istoric familial sau alți săptămâni postpartum
factori de risc
Risc scăzut Trombofilie cu risc scăzut Se ia în considerare ca factor de risc și se
asimptomatică (mutația calculează scorul (vezi Anexa 2 si 3)
genei protrombinei sau a Se recomandă profilaxie postpartum 10
factorului V Leiden) zile dacă sunt și alți factori de risc (sau 6
săptămâni dacă există istoric familial
semnificativ)
CAPITOLUL 20. ÎNGRIJIRI ACORDATE GRAVIDEI ÎN SISTEM AMBULATOR ........................... 210
20.A. Ecografia în sarcină .................................................................................................................................... 210
20.A.1. Screening combinat trimestrul 1(măsurarea translucenţei nucale) ............................................... 210
20.A.2. Datarea corectă a sarcinii şi corectarea termenului de naştere ........................................................ 210
20.A.3. Ecografia de morfologie fetală ......................................................................................................................... 211
20.A.4. Lungimea colului uterin ..................................................................................................................................... 211
20.A.5. Placenta jos inserată ............................................................................................................................................ 211
20.A.6. Hidronefroza izolată ............................................................................................................................................ 211
20.A.7. Sarcina multiplă ..................................................................................................................................................... 212
20.A.8. Creşterea şi dezvoltarea fetală ........................................................................................................................ 212
20.A.8.1 Evaluarea curbei de creştere .......................................................................................................................................... 212
20.A.8.2 Indicaţii de evaluare a creşterii fetale ........................................................................................................................ 213
20.A.9. Doppler artere uterine ........................................................................................................................................ 213
20.B. Screening pentru infecţii.......................................................................................................................... 214
20.B.1. Toxoplasmoza......................................................................................................................................................... 214
20.B.2. Infecţia cu Citomegalovirus (CMV) ................................................................................................................ 215
20.B.3. Virusul varicelo-zosterian (VZV) .................................................................................................................... 215
20.B.4. Infecţia cu Parvovirus ......................................................................................................................................... 216
20.C. Incompatibilitatea Rh ................................................................................................................................ 216
20.D. Ghid de urmărire în ambulator ............................................................................................................. 217
20.D.1. Indicaţii pentru consult în ambulator .......................................................................................................... 217
20.D.2. Diminuarea mişcărilor active fetale (MAF)................................................................................................ 217
20.D.3. Hipertensiunea arterială (HTA) în sarcină................................................................................................. 218
20.D.4. Feţi cu greutate estimată mai mică decât VG (SGA) ............................................................................... 218
20.D.5. Restricţia de creştere fetală cauzată de insuficienţă placentară (FGR).......................................... 218
20.D.5.1. Obiective ................................................................................................................................................................................. 218
20.D.5.1. Definiţia şi diagnosticul FGR ......................................................................................................................................... 219
20.D.5.2. Conduita în FGR şi stabilirea momentului naşterii ............................................................................................. 220
20.D.5.3. Monitorizarea fetală. Intervale de monitorizare .................................................................................................. 222
20.D.6. Ruptura prematură de membrane ................................................................................................................ 223
20.D.7. Sarcina depaşită cronologic.............................................................................................................................. 224
20.D.8. Pruritul în sarcină ................................................................................................................................................. 224
20.D.8.1 Colestaza de sarcină şi pruritul ..................................................................................................................................... 224
20.D.8.2 Pruritul în sarcină ............................................................................................................................................................... 224
20.D.8.3 Tratament ............................................................................................................................................................................... 225
20.D.9. Colestaza de sarcină............................................................................................................................................. 225
20.D.9.1 Diagnostic ............................................................................................................................................................................... 225
20.D.9.2 Riscurile asociate colestazei de sarcină ..................................................................................................................... 225
20.D.9.3 Conduita .................................................................................................................................................................................. 225
20.D.9.4 Monitorizare .......................................................................................................................................................................... 225
20.D.9.5 Tratamentul colestazei de sarcină ............................................................................................................................... 226
20.D.9.6 Riscuri suplimentare în sarcină complicată cu colestază .................................................................................. 226
20.D.9.7 Conduita în travaliu ............................................................................................................................................................ 226
20.D.9.8 Conduita în postpartum ................................................................................................................................................... 226
20.D.10. Conduita în cazurile cu probe hepatice modificate .............................................................................. 227
20.D.11. Trombocitopenia în sarcină........................................................................................................................... 227
20.D.12. Indicaţii pentru monitorizarea CTG antepartum .................................................................................. 227
20.D.12.1 Interpretare......................................................................................................................................................................... 227
CAPITOLUL 20. ÎNGRIJIRI ACORDATE GRAVIDEI ÎN SISTEM AMBULATOR
20.A. Ecografia în sarcină

20.A.1. Screening combinat trimestrul 1(măsurarea translucenţei nucale)
Toate gravidele care se prezintă în clinică pentru screeningul de trimestrul 1- beneficiză
de testul combinat, biochimic (Beta HCG şi PAPP-A) şi măsurarea translucenţei nucale, în scopul
calculării riscului de sindroame genetice. Unele paciente însa pot refuza să efectueze acest test,
de aceea consilierea în favoarea efectuării acestui screening este foarte importantă. Proba
biochimică se recoltează între săptămânile 10-14 de gestaţie. După măsurarea translucenţei
nucale de către specialistul în medicină materno fetală, se calculează riscul combinat de
sindroame genetice.
Acţiune/comentariu
Indicaţie Ecografie - rutină Programare 11-14
săptămâni
Obiective Viabilitate, datare, -
excludere sarcină multiplă
Examen Craniu, corionicitate TN, sarcină multiplă
Măsuratori CRL, NT, BPD Datare în funcţie de CRL
(dacă nu e obţinută prin
FIV)
Stocare imagini CRL, NT, Craniu -
Criterii de referire către Crl<45mm Reprogramare NT
MMF NT nu se poate Biochimie la 16 săptămâni
măsura(nici TV) gestaţie
CRL>84mm
Nu se poate stabili Clinica MMF
corionicitatea
Risc combinat >1/250 CVS
TN>3,5mm CVS, ecocardiografie la
16+ săptămâni
Anomalie fetală MMF
Dacă riscul testului combinat > 1/250 şi pacienta refuză CVS

• se programează la ecografie de morfologie fetală de rutină
• se notează riscul
• referire către departamentul MMF pentru evaluare cardiacă fetală dacă:
- TN > 3,5mm
- evaluare nesatisfăcătoare la screeningul pentru anomalii
20.A.2. Datarea corectă a sarcinii şi corectarea termenului de naştere

Sarcina se datează întotdeauna după măsurarea CRL.
• În cazul sarcinilor obţinute prin FIV se utilizează datarea cu 2 săptămâni înainte de
prelevarea de ovocite (nu embriotransfer), ca fiind DUM şi se calculează DPN în funcţie de
această dată sau se foloseşte data concepţiei (rubrică în soft) ce reprezintă data recoltării
ovocitelor
• dacă nu a efectuat ecografie de screening trimestrul 1, se datează după prima ecografie de
confirmare a sarcinii
• dacă este o sarcină multiplă se datează după CRL cel mai mare.
NB: în lipsa unei ecografii anterioare, datarea se face în modul următor:
• Până la 14 săptămâni - după CRL
• După 14 săptămâni - datarea se face după circumferinţa craniană (HC)
• Dacă datarea sarcinii se face în trimestrul 2 sau 3 este necesară o evaluare la 4-6
săptămâni pentru a verifica curba de creştere a fătului
20.A.3. Ecografia de morfologie fetală

Tuturor gravidelor li se va recomanda evaluare morfologică între 21-23 săptămâni
Obiective:
• diagnosticare anomalii majore fetale
• măsurarea fluxurilor Doppler pe arterele uterine pentru a identifica gravidele la risc
pentru RCIU, preeclampsie, naştere prematură
• dacă nu s-a efectuat screening de trimestul 1 – ar trebui să se efectueze screening pt
anomalii cromozomiale
20.A.4. Lungimea colului uterin

Se măsoara la vârsta gestaţională 21-23 săptămâni prin ecografie transvaginală, de
preferat la pacientele care au avut avorturi spontane sau naştere între 16-28 săptămâni.
Condiţii de efectuare
• Vezica urinară goală
• Dacă măsurarea transabdominală relevă un canal cervical sub 20mm sau colul uterin este
dificil de evaluat transabdominal, se va măsura TV
• Dacă lungimea colului este sub 15mm (<20mm la sarcinile gemelare) – pacienta va fi
îndrumata către un specialist obstetrician pentru discuţie şi conduită.
• Se va consilia pacienta privind naşterea prematură
• Nu se va raporta efectul de ”funneling” – nu conferă informaţii suplimentare faţa de
măsurarea colului uterin
20.A.5. Placenta jos inserată
VG Situaţia ecografică Conduită

21-23 S Placenta acoperă OCI Reevaluare la 36 săptămâni
36 S Marginea placentei la >2cm de OCI Clasificare ca "Placentă jos inserată"
anterioară/posterioară;
Se poate încerca naşterea vaginală
Marginea placentei la 1-2cm de OCI Reevaluare peste 1 săpt; clasificare ca
"Placentă praevia marginală"
anterioară/posterioară
Marginea placentei la <1cm de OCI Operaţie cezariană la 38 săptămâni
37 S Marginea placentei la >2cm de OCI Clasificare ca "Placentă jos inserată"
anterioară/posterioară;
Se poate încerca naşterea vaginală
Marginea placentei la <2cm de OCI sau Operaţie cezariană la 38 săptămâni
care acoperă OCI
NB: Dacă placenta este anterioară se va nota acest lucru, astfel încât medicul operator să fie
pregatit de o extracţie transplacentară; Este perfect acceptabil efectuarea ecografiei TV pentru a
putea stabili diagnosticul de certitudine de placentă praevia.
20.A.6. Hidronefroza izolată

Toate ecografiile fetale trebuie să conţină şi evaluarea aparatului urinar fetal
• Clasificare hidronefroză
o La 20 săptămâni – dilatare pielocaliceală <5mm (UHN uşoară) şi >7mm (UHN
moderată/severă)
o Peste 28 săptămâni <10mm (UHN uşoară); >12mm (UHN moderată/severă)
• Ce ritm de urmărire ar trebui să existe pentru aceste paciente?
o Hidronefroza uşoară- reevaluare la 34 săptămâni
o Hidronefroza moderată sau severă – reevaluare la 28 săptămâni (şi 34 dacă
această anomalie persistă)
20.A.7. Sarcina multiplă

Sarcinile multiple (gemeni, tripleţi) necesită o urmărire în departamentul MMF într-un alt
ritm faţă de sarcinile unice, mai ales dacă e vorba de sarcini monocorionice
Vârsta sarcinii Tipul gemenilor Evaluare Conduită

11-14 SA Toate Corionicitate, TN, Poziţia feţilor şi
Anatomie fetală numerotarea acestora
16 SA MCDA Evaluare risc TTTS Programare evaluări la
şi IUGR - Creştere 2 săptămâni
fetală, lichid Naştere la 36 SA
amniotic-PMV,
fluxuri Doppler
(AO, ACM-PSV, DV)
20-22 SA DCDA Evaluare În caz de anomalii sau
morfologică, dacă lungimea colului
lungime canal <20mm se va îndruma
cervical. Creşterea către specialist MMF.
fetală, lichidul Se evaluează din 4 în 4
amniotic-PMV, săptămâni.
fluxurile Doppler Naştere la 37 SA
(AO, ACM-PSV)
De la 28 săpt, Toate Curba de creştere Îndrumare către MMF în
evaluări lunare caz de creştere
anormală
NB: se vor nota feţii după poziţie – stânga/dreapta sau sus/jos şi fătul prezentat va fi
considerat cel care este cel mai aproape de colul uterin.
La prima ecografie se va nota numărul şi poziţia feţilor pentru a putea compara ulterior orice
modificare observată. Se va consemna, de asemenea, dacă fătul 2 devine în poziţie de făt 1 (fătul
prezentat).
Dacă apar orice modificări semnificative este necesară stabilirea unui consiliu format din
specialişti MMF pentru a fi stabilit un ritm de urmărire.
20.A.8. Creşterea şi dezvoltarea fetală
20.A.8.1 Evaluarea curbei de creştere

Dacă există sarcini cu risc pentru RCIU se va stabili o frecvenţă mai mare a evaluărilor
ecografice
• Istoric obstetrical anormal – naştere cu făt mort sau RCIU
• Situaţia sarcinii actuale - patologie maternă – diabet, obezitate, etc
• Sarcina multiplă – gemeni, tripleţi
• Cordon ombilical cu 2 vase – la 36 săptămâni se va reevalua creşterea fetală
Obiective : se va evalua starea fătului şi funcţia placentară
Ghiduri:
- Se va măsura DBP, HC, AC, FL
- Lichid amniotic (va fi raportat subiectiv, nu AFI sau cel mai mare “buzunar”)
- IP artera ombilicală (şi IP ACM, dacă sarcina este >34 săptămâni)
Curba de creştere anormală, oligoamnios sau fluxuri Doppler modificate

- Nu se va repeta evaluarea ecografică mai devreme de 3 săptămâni; dacă e necesară o
evaluare mai devreme se va consulta specialistul MMF în prealabil.
Prezentaţia fătului
- Necesară numai după 36 săptămâni; Dacă se detectează altă prezentaţie decât cea
craniană se va îndruma către specialistul obstetrician.
20.A.8.2 Indicaţii de evaluare a creşterii fetale

Se indică evaluări ecografice repetate, în plus faţă de cele de rutină, în caz de:
Istoric Frecvenţă ecografii

Epilepsie 16-17 SA – detectare precoce anomalii
Diabet insulino dependent Ecografii pentru evaluarea creşterii la
28, 32 şi 36 SA. Evaluare cardiacă la 20
săptămâni şi repetare în caz de
macrosomie la 28 SA
HTA Dopplere artere uterine
Boli renale Evaluarea creşterii la 28 şi 36 SA
Boli cardiace Evaluare cardiac
Boli tiroidiene Evaluare creştere la 36 SA – evaluare
guşa fetală, dacă e posibil
Lupus sau Sindrom antifosfolipidic Evaluare creştere la 28 şi 34 SA; eco
cardiacă daca sunt prezenţi anti Ro şi
anti La
Trombopatii MMF
Boli hematologice - siclemie Evaluare creştere fetală la 28 şi 36 SA
Consum alcool şi/sau droguri Evaluare creştere fetală la 28 şi 36 SA
20.A.9. Doppler artere uterine

Toate gravidele primipare ar trebui să aibă o evaluare Doppler a arterelor uterine odată
cu evaluarea morfologică. În cazul multiparelor, doar cele care au istoric de HTA cronică, RCIU
sau preeclampsie sau ultimul copil născut în urmă >10ani ar trebui să fie evaluate din punct de
vedere al fluxurilor Doppler pe arterele uterine.
Cine va avea nevoie de urmărire ulterioară?

- PI mediu>1,5 la 22 săptămâni (indiferent de notch)
Ce presupune urmărirea ulterioară?

- Reevaluare la 28 săptămâni; în caz de normalitate, următoarea evaluare va fi efectuată la
32 săptămâni
- Dacă la 28 sau la 32 săptămâni este detectat retard de creştere – se va îndruma către
MMF
20.B. Screening pentru infecţii
20.B.1. Toxoplasmoza
Screening: Ig G şi Ig M anticorpi pt toxoplasma; NU se indică de rutină; se indică dacă
mama are simptomatologie pseudogripală, ventriculomegalie fetală, RCIU severă cu fluxuri
Doppler modificate
Interpretarea testelor se face astfel:

IgG
• Negativ- nu există infectie recentă; pacienta va fi consiliată şi liniştită
• Echivoc sau pozitiv – infecţie recentă posibilă; se va efectua IgM
IgM
• Negativ – nu există infectie recentă; pacienta va fi consiliată şi liniştită
• Pozitiv – infecţie în ultimele 18 luni- reevaluare MMF şi test Elisa pt IgM
Ig M test ELISA
Negativ –infecţie între 6 şi 18 luni – reeevaluare MMF
Pozitiv – infecţie în ultimele 6 luni- reevaluare MMF
Dacă se confirmă infecţia maternă cu TOXOPLASMA:
Opţiuni Acţiune Discuţii

Tratament Spiramicina (1g x 3/zi) Poate preveni infecţia
fetală; nu tratează infecţia
fetală.
Diagnosticare infecţie PCR prin amniocenteza >4 Nu se indică dacă fătul are
fetală săptămâni după infecţia deja semne de infecţie
maternă
Diagnosticarea efectelor Ecografii seriate Ventriculomegalie,
asupra fătului calcificări intracraniene,
microcefalie, hidrops,
RCIU
Întrebari frecvente legate de infecţia cu toxoplasma:

- Este fătul supus unui risc dacă mama are infecţie?
o Nu, dacă sarcina a fost mai mică de 2 săptămâni la momentul infectării materne
- Care este riscul de infecţie fetală?
o Riscul de infectare fetală creşte pe măsură ce creşte vârsta gestaţională
- Un făt infectat va fi afectat?
o Nu, după infecţie, riscul de afectare fetală scade pe măsură ce creşte vârsta
gestaţională
- Poate fi prevenită infecţia sau afectarea fetală?
o Posibil, de aceea se tratează mama cu spiramicină 1g/zi
- Poate fi efectuat test prenatal?
o Da, amniocenteza PCR pentru toxoplasmoza la mai mult de la 4 săptămâni după
infecţia maternă
- Diagnosticul prenatal poate să ne confirme dacă fătul este afectat?
o Nu, determină doar dacă fătul are infecţia
- Cum putem ştii dacă fătul este afectat?
o Dacă există afectare decelabilă ecografic, prognosticul este unul rezervat
- Dacă ecografia este normală, înseamnă că fătul nu este afectat?
o Nu, dar şansa ca fătul să fie afectat este foarte mică
- De ce ar trebui atunci sa efectuăm amniocenteza?
o Nu este necesară, dar în felul acesta se poate ştii cu certitudine dacă fătul nu este
infectat după 20 săptămâni (testare efectuată la mai mult de la 4 săptămâni de la
infecţia maternă)
20.B.2. Infecţia cu Citomegalovirus (CMV)

Screening – anticorpi IgG şi IgM
• Nu se efectuează de rutină
• Se efectuează selectiv în cazurile în care mama prezintă simptomatologie pseudogripală,
existenţa ventriculomegaliei fetale sau RCIU cu funcţie placentară normală
Interpretare teste
Test Rezultat Interpretare Conduita
IgG Negativ Nu există infecţie Consiliere mamă
recentă
IgG Pozitiv Posibilă infecţie în funcţie de
recentă rezultatul IgM
IgM Negativ Nu există infecţie Consiliere mamă
recentă
IgM Pozitiv Infecţie recentă MMF
Dacă se confirmă infecţia maternă

Opţiuni Acţiune Discuţii
Tratament Nu există tratament -
Diagnostic infecţie fetală Amniocenteză la 6 Nu se indică dacă fătul nu
săptămâni postinfecţie este afectat
Diagnostic afectare fetală Evaluări ecografice Ventriculomegalie,
periodice calcificări intracranieine,
microcefalie, hidrops,
Întrebări frecvente privind infecţia CMV

1. Fătul este suspus vreunui risc dacă există infecţie maternă?
Nu există risc dacă sarcina era mai mică de 2 săptămâni la momentul infecţiei materne
2. Care este riscul de infecţie a fătului?
Riscul e cu atât mai mare cu cât VG este mai mare (aprox 30%)
3. Un făt infectat este obligatoriu şi afectat?
Nu, riscul de afectare fetală creşte odată cu creşterea VG (5-10%)
4. Infectarea sau afectarea fetală poate fi prevenită?
Nu, nu există tratament preventiv sau curativ al infecţiei CMV
5. Poate fi stabilit un diagnostic prenatal?
Da, amniocenteză la 6 săptămâni dupa infecţia maternă poate decela infecţia fetală
6. Diagnosticul de infecţie fetală ne poate spune şi dacă fătul este afectat?
Nu, determină doar infecţia fetală, nu şi gradul de afectare fetală.
7. Cum putem stabili dacă fătul este afectat?
Dacă există modificări ecografice de afectare fetală, situaţie în care prognosticul fetal este unul
rezervat.
8. Dacă ecografiile nu arată modificări, aceasta presupune că fătul este neafectat?
Nu, dar şansele de afectare sunt foarte mici în această situaţie.
9. De ce ar trebui sa efectuăm amniocenteza?
Nu este obligatorie efectuarea amniocentezei, dar ne poate da un diagnostic de certitudine după
20 săptămâni de sarcină (dacă au trecut 6 săptămâni de la infecţia maternă)
20.B.3. Virusul varicelo-zosterian (VZV)

Când este cineva contagios?
O persoană este contagioasă cu 48 de ore înainte de erupţia cutanată şi continuă să fie
contagioasă până dispar veziculele.
Ce înseamnă o expunere semnificativă?
Locuire în aceeasi casă, faţă în faţă 5 minute sau contact în aceeaşi încapere de 15 minute.
Dacă a avut varicelă în trecut?
Este logic să ne gândim că pacienta are imunitate pentru boală şi atât ea, cât şi fătul sunt în afara
pericolului infecţios.
Dacă nu este sigură ca a avut varicelă în trecut?
Se va contacta medicul infecţionist şi se vor face teste pentru depistarea statusului imunologic
privind infecţia VZV. Dacă IgG sunt pozitivi înseamnă că atât mama cât şi fătul sunt protejaţi faţă
de o eventuală infecţie.
Dacă IgG sunt negative?
Necesită vaccinare cât mai precoce, după consult cu departamentul MMF.
20.B.4. Infecţia cu Parvovirus

Dacă se suspicionează infecţie cu parvovirus se vor recolta probe şi se vor trimite într-un
departament de virusologie.
Dacă se confirmă infecţia, atunci pacienta va fi evaluată la fiecare două săptămâni în
departmentul MMF pentru anemie fetală şi hidrops fetal.
20.C. Incompatibilitatea Rh
Screening – se efectuează pentru depistarea nivelului de anticorpi materni.
Screening Rezultat Conduită

Istoric Imunizare la sarcina Programare MMF
anterioară
Test Ac Anti C/D/E <1/15 UI sau Se va verifica grup
titru >1/128 sanguin patern şi se vor
recolta periodic anticorpi
materni
Test Ac Anti C/D/E >1/15 UI sau Se va verifica grup
titru> 1/128 sanguin patern;
Anti K (orice titru) programare MMF
Grup sanguin şi Rh fetal Probe părinţi la centrul de
hematologie
Va fi evaluat fătul în department MMF pentru a fi detectate precoce semne de anemie fetală.
Metoda Evaluare fetală Interpretare

Istoric matern Anemie fetală în APP Anemie fetală apare cu 10
săpt mai devreme, dacă Ac
sunt în acelaşi nivel cu
sarcina anterioară
Mişcări fetale Reducere MAF Semn precoce de anemie
fetală. MMF
Titru anticorpi Dublare titru MMF - evaluare
Ecografie Mişcări fetale diminuate Semn precoce de anemie
Polihidramnios Anemie fetală moderată
Hidrops Anemie fetală severă
Doppler MCA PSV > 1,5 MoM (SDs) Anemie moderată/severă
fetală
20.D. Ghid de urmărire în ambulator
20.D.1. Indicaţii pentru consult în ambulator
Patologie maternă Probleme legate de sarcină

1. Sindrom antifosfolipidic 1. HTAIS
2. HTA greu controlabilă 2. MAF diminuate
3. Hemoglobinopatii 3. RSM
4. Boli cardiace cianogene 4. Oligoamnios
5. LES 5. Polihidramnios
6. Boală renală cronică 6. RCIU
7. Diabet insulinonecesitant 7. Sarcină depaşită cronologic
8. HTA cronică 8. Sarcină multiplă
9. Prurit (fără erupţie tegumentară)
• MAF diminuate
Definiţie - mai puţin de 10 mişcări în ultimele 12 ore; consult obligatoriu în ziua respectivă
• SGA sau făt macrosom

Discrepanţă de +/- 3cm a înălţimii fundului uterin faţă de vârsta gestaţională - se va oferi
pacientei o ecografie de estimare a greutăţii fetale; dacă nu, se poate programa în săptămâna în
curs.
• Diagnosticul de prezentaţie şi estimarea greutăţii fetale

Diagnosticul prezentaţiei nu este o urgenţă dacă gravida nu este în travaliu. Diagnosticul devine
important la 36 săptămâni sau oricând e nevoie dacă se preconizează o naştere prematură.
• Sarcina depaşită (>41săpt)

Orice gravidă care nu a născut până la împlinirea a 41 săptămâni se consideră pacienta cu
sarcină depăşită şi ar trebui să se adreseze medicului la vârsta de 41 săptămâni şi 3 zile. Va fi
evaluat fătul şi situaţia colului uterin.
Va fi consiliată în ceea ce priveşte declanşarea naşterii şi a beneficiilor şi riscurilor
aşteptării declanşării spontane a travaliului. E bine să se stabilească o dată pentru inducere a
travaliului si pacienta ar trebui să înţeleagă că, deşi starea actuală poate fi normală atât pentru
făt cât şi pentru mama, riscurile privind aşteptarea cresc riscul de mortalitate perinatală, iar
beneficiile nu mai sunt atât de importante în această situaţie.
Aşteptarea până la 42 de săptămâni nu a fost dovedită că scade riscul de naştere vaginală
operatorie sau cel de operaţie cezariană.
• Complicaţii obstetricale (preeclampsia sau sângerarea antepartum recurentă)

În aceste situaţii ecografia este una dintre cele mai importante investigaţii. Dacă în urma
ecografiei sunt decelate anomalii, atunci atitudinea se va face individualizat în funcţie de
anomaliile descoperite şi în funcţie de fiecare pacientă în parte. Orice gravidă care prezintă
sângerare în cursul sarcinii trebuie examinată cu prioritate.
20.D.2. Diminuarea mişcărilor active fetale (MAF)

Orice pacientă care se prezintă cu diminuarea MAF ar trebui examinată cu prioritate în
cursul zilei în care se prezintă la medic. Dacă se prezintă în cursul gărzii ar trebui efectuat un
CTG la camera de gardă obstetrică. Scopul ecografiei în această situaţie nu este acela de a
cuantifica mişcările fetale în sine, ci de a determina dacă există insuficienţă utero placentară sau
alte modificări care au ca efect diminuarea MAF.
Parametrii ecografici care se urmăresc:

• Greutatea estimată fetală – BPD, HC, AC, FL – se consideră anormal dacă este sub percentila 5
• Doppler artera ombilicală – dacă PI este >percentila 95
• Raportul HC/AC este anormal dacă raportul >percentila 95
• Doppler MCA – PI< percentila 5 sau Doppler color şi pulsat > percentila 95
20.D.3. Hipertensiunea arterială (HTA) în sarcină

Cauze de HTA:
• Anxietate
• HTA preexistentă sarcinii
• HTA indusă de sarcină
Scopul urmăririi tensiunii arteriale la gravide în ambulatoriu este acela de a identifica
pacientele ce prezintă risc de HTA indusă de sarcină sau de preeclampsie, pentru a putea astfel
monitoriza mai îndeaproape o pacientă cu risc crescut. Cel de-al doilea scop al urmăririi TA în
ambulator este acela de a scădea morbiditatea şi mortalitatea materno-fetală.
Investigaţii necesare, în funcţie de caz:

• Profilul TA: Măsurare TA la interval de 10 min, timp de 30 min (cel puţin 4 valori)
• Sumar urina – pentru detectare proteinurie
• HLG (Se urmăreşte numărul de trombocite)
• Acid uric
• TGO şi TGP
• Coagulograma – APTT, INR
• Proteinuria pe 24 ore - în funcţie de caz
20.D.4. Feţi cu greutate estimată mai mică decât VG (SGA)

La fiecare vizită medicală, gravidei trebuie să i se măsoare distanţa de la simfiza pubiană
la fundul uterin şi dacă există o discrepanţă mai mare de +/-3cm faţă de normalul vârstei
gestaţionale atunci ar trebui să se efectueze un examen ecografic cu biometrie fetală.
• Greutate fetală estimată ecografic prin măsurarea BPD, HC, AC, FL; rezultatul este unul
anormal dacă aceasta este sub percentila 5
• AFI - nu se recomandă de rutină; evaluarea se face subiectiv; dacă evaluarea pare anormală -
prea mult sau prea puţin se măsoară AFI conform protocolului MMF
• Profilul biofizic– O evaluare subiectivă a tonusului fetal, mişcărilor respiratorii fetale,
mişcărilor active fetale, volum de lichid amniotic. Această evaluare se desfăşoară pe
minim 20 min – dacă există un scor <6/8 ar trebui efectuat CTG computerizat. (Fiecare
componentă are un scor de la 0-2. Total maxim 10)
• Raportul HC/AC este anormal dacă >percentila 95
• Doppler ACM, valori sub percentila 5 ar trebui considerate anormale.
20.D.5. Restricţia de creştere fetală cauzată de insuficienţă placentară (FGR)
20.D.5.1. Obiective
• reducerea mortalităţii intrauterine, a mortalităţii şi morbidităţii neonatale în cazul sarcinilor
cu restricţie de creştere cauzată de insuficienţă placentară şi în cazul feţilor cu greutate mică;
• identificarea riscului imediat de deces intrauterin şi stabilirea momentului intervenţiei
obstetricale (naşterea), astfel încât să se minimizeze atât riscul morţii fetale cât şi riscurile
prematurităţii iatrogene;
• diagnosticarea corectă a restricţiei de creştere intrauterine;
• diagnosticul diferenţial corect între restricţia de creştere intrauterină (fetal growth
restriction, FGR) şi greutatea mică constituţională (small for gestational age, SGA).
Feţii cu greutate mică sunt, în general, relativ uşor de identificat ecografic. În

subpopulaţia feţilor cu greutate mică, complicaţiile obstetricale şi neonatale sunt semnificativ
mai frecvente decât în populaţia generală. Gravidelor care sunt urmărite la Spitalul Clinic
Filantropia li se oferă (cel puţin) o ecografie de screening după 24 de săptămâni de sarcină (de
obicei între 28 SA şi 36 SA, în funcţie de datele individuale ale sarcinii).
Dovezile pe baza cărora se pot face recomadări privind monitorizarea sarcinii şi
stabilirea momentului naşterii, în cazul FGR, sunt puţine; există, însă, dovezi clare conform
cărora existenţa unui protocol instituţional reduce variabilitatea practicii clinice şi
îmbunătăţeşte rezultatele, în cazul sarcinilor cu restricţie de creştere.
20.D.5.1. Definiţia şi diagnosticul FGR

Selectarea cazurilor care sunt trimise la MMF pentru precizarea diagnosticului de
FGR
Pentru diagnosticarea FGR, pentru monitorizarea fetală şi pentru stabilirea momentului naşterii
în sarcinile cu FGR, se folosesc următorii parametri:
• parametri biometrici (circumferinţa abdominală fetală - AC, greutatea estimată fetală -
EFW);
• parametri Doppler: indicele de pulsatilitate în a. ombilicală, indicele de pulsatilitate în a.
cerebrală medie, raportul cerebro – placentar (CPR), indicele de pulsatilitate în ductul
venos;
• indicele de lichid amniotic (amniotic fluid index, AFI);
• variabilitatea activităţii cordului fetal (CTG computerizat);
• mişcările active fetale (MAF).
Indicele de pulsatilitate în arterele uterine este un factor prognostic folosit pentru

evaluarea riscului de restricţie de creştere fetală şi conform consesului actual, este inclus în
definiţia FGR precoce.
Conform consensului din 2016, pentru definirea FGR se folosesc doar parametri
biometrici şi Doppler; criteriile de definire sunt diferite pentru restricţia de creştere precoce
(FGR înainte de 32 SA) şi pentru restricţia de creştere tardivă (FGR după 32 SA). FGR precoce
este definită de trei parametri independenţi sau de patru parametri contextuali, în timp ce FGR
tardivă este definită de doi parametri independenţi sau de patru parametri contextuali, după
cum urmează:
Criteriile de diagnostic în restricţia de creştere fetală

FGR înainte de 32 SA FGR după 32 SA
parametri parametri parametri parametri
independenţi contextuali independenţi contextuali
AC < percentila 3 AC < percentila 10 AC < percentila 3 AC < percentila 10
sau sau sau sau
EFW < percentila 3 EFW < percentila EFW < percentila 3 EFW < percentila
10 10
sau + sau
flux absent în artera PI ombilicală > p95 decelerarea
ombilicală creşterii AC/ EFW
cu > 2Q
sau +
PI uterină > p95 PI ombilicală > p95
sau
CPR < percentila 5
Aceste criterii trebuie folosite sistematic atât pentru depistarea sarcinilor cu suspiciune
de restricţie de creştere fetală (în cadrul ecografiilor de rutină din trimestrul al III-lea, inclusiv a
celor efectuate în ambulatoriu, în cabinetele din clădirea Policlinicii) cât şi pentru diagnosticul
restricţiei de creştere fetală (în Departamentul de Medicină Materno – Fetală, MMF).
Pacientele pot ajunge în Departamentul MMF, pentru precizarea diagnosticului de
restricţie de creştere fetală, în următoarele situaţii:
• programare direct prin Departamentul MMF, în cazul pacientelor la care riscul de restricţie
de creştere fetală / preeclampsie, evaluat în prima parte a sarcinii, a fost mare (inclusiv
pacientele cu sindrom antifosfolipidic şi lupus sistemic) şi în cazurile cu istoric obstetrical de
restricţie de creştere, preeclampsie precoce sau moarte fetală intrauterină;
• trimitere de pe listele de ecografii de creştere de rutină; pacientele cu suspiciune
semnificativă de restricţie de creştere sunt trimise pentru reevaluare la Departamentul MMF,
iar pacientele cu suspiciune minoră de restricţie de creştere sunt reevaluate pe listele de
ecografii de rutină; toate sarcinile cu feţi cu greutate estimată sub percentila 3, sarcinile cu
feţi cu greutate estimată între percentila 3 şi percentila 10 şi anomalii asociate ale lichidului
amniotic şi/ sau ale fluxurilor Doppler (inclusiv fluxul în arterele uterine), sarcinile cu
anomalii aparente ale fluxurilor Doppler (exclusiv fluxul în arterele uterine), indiferent de
greutatatea fetală, sunt reevaluate în Departamentul MMF;
• diagnostic incidental în alte servicii; aceste cazuri vor fi programate la Departamentul MMF
în funcţie de urgenţa aparentă şi de locurile disponibile;
• paciente cu preeclampsie, sindrom HELLP, hipertensiune severă greu controlabilă; la toate
aceste paciente, starea fetală şi circulaţia feto – placentară trebuie evaluate în Departamentul
MMF, preferabil în ziua stabilirii diagnosticului clinic.
Sarcinile cu diagnostic stabilit de restricţie de creştere fetală vor fi urmarite în Departamentul
MMF, conform protocolului, până la naştere.
Intervalul de timp între examinările ecografice, la pacientele cu feţi mici care rămân pe
listele de rutină, este de 2 – 4 săptămâni. Este foarte important să li se explice acestor paciente
cum să urmărească mişcările fetale (MAF); aceste paciente pot fi trimise către Departamentul
MMF dacă evoluţia sarcinii se complică cu resctricţie de creştere care îndeplineşte criteriile de
diagnostic sau cu hipertensiune.
20.D.5.2. Conduita în FGR şi stabilirea momentului naşterii

Sarcinile cu diagnostic de FGR sunt urmărite în Departamentul MMF.
Intervenţia eficientă în aceste cazuri este stabilirea corectă a momentului naşterii.
Stabilirea momentului naşterii

Stabilirea momentului naşterii este o decizie se ia în echipă formată din specialist cu
experienţă în medicină fetală, obstetrician şi neonatolog. Momentul naşterii trebuie stabilit astfel
încât să se realizeze echilibrul optim între riscul de deces intrauterin şi riscurile prematurităţii
iatrogene. Expectativa este atitudinea obişnuită înainte de 28 SA, în absenţa complicaţiilor
materne care se asociază frecvent restricţiei de creştere fetale. De regulă, prezenţa patologiei
materne (hipertensiune, preeclampsie, sindrom HELLP) influenţează semnificativ decizia
privind momentul naşterii, în sensul scăderii vârstei gestaţionale la naştere.
Parametrii care se iau în consideraţie în stabilirea deciziei de naştere sunt cei menţionaţi
anterior: parametri biometrici, parametri Doppler, cantitatea de lichid amniotic, variabilitatea
activităţii cordului fetal, mişcările active fetale.
Urmărirea longitudinală se bazează pe evaluarea parametrilor Doppler, aceştia pot

furniza informaţii privind evoluţia în timp a patologiei.
• fluxul în a. ombilicală: Rezistenţa la flux în a. ombilicală reflectă starea microvascularizaţiei
placentei. Absenţa fluxului end-diastolic în a. ombilicală şi fluxul end-diastolic inversat în a.
ombilicală sunt considerate anomalii severe; latenţa până la deteriorarea fetală acută este
predictibilă şi relativ mare; aceşti parametri sunt folositori pentru urmărirea longitudinală,
dar sunt puţin sensibili pentru deteriorarea acută;
• fluxul în ductul venos (DV): Modificările fluxului în DV apar în stadii avansate/ terminale ale
FGR (precoce), stadii în care hipoxia determină acidoză semnificativă. Absenţa/ inversarea
undei "a" a DV reprezintă parametrul Doppler independent cu cea mai mare putere de
predicţie a riscului imediat de deces intrauterin, în FGR precoce. Creşterea pulsatilităţii în
DV, peste percentilă 95, nu are o semnificaţie prognostică la fel de severă, totuşi este asociată
semnificativ cu prognostic perinatal nefavorabil. Modificările fluxului în DV preced pierderea
variabilităţii pe termen scurt a activităţii cordului fetal (CTG), prin urmare oferă o fereastră
de oportunitate pentru intervenţie, în cazul feţilor cu FGR precoce în stare critică;
• fluxul în a. cerebrală medie (MCA): Modificările fluxului în MCA (scăderea rezistenţei în
teritoriul vascular cerebral) pot fi singurele anomalii Doppler evidenţiabile înaintea
decesului intrauterin, în FGR tardivă. Sensibilitatea pentru diagnosticul FGR tardive este
semnificativ crescută prin corelarea acestui parametru (indicele de pulsatilitate în MCA) cu
indicele de pulsatilitate în a. ombilicală; parametrul compozit rezultat, raportul cerebro –
placentar (CPR) este folositor pentru diagnosticul FGR tardive, dar nu sunt studii clare
despre felul în care acesta poate fi folosit pentru urmărire longitudinală.
Modificări Doppler avansate/ severe sunt întâlnite, în mod specific, la vârste mici de
sarcină (FGR precoce), la feţi cu hipoxie cronică şi cu toleranţă mare la hipoxie. În mod
particular, analiza fluxului în artera ombilicală identifică insuficienţa placentară severă, dar nu
este folositoare, ca parametru izolat, pentru diagnosticul restricţiei de creştere tardive.
FGR precoce are o istorie naturală relativ lungă, cu agravarea în timp, predictibilă şi posibil de
monitorizat Doppler, a patologiei, în timp ce FGR tardivă nu are o istorie naturală lungă, ci este
caracterizată de evoluţia rapidă spre deces intrauterin.
Cu cât vârta gestaţională este mai mică, cu atât se aşteaptă mai mult, până la modificări
avansate/ severe ale fluxurilor Doppler, înainte să se decidă naşterea; invers, dacă vârsta de
sarcină este mare, naşterea este indicată chiar şi în prezenţa modificărilor minore izolate.
Conform lui Figueras et al, în cazul feţilor cu modificări avansate ale fluxului în DV, riscul de
deces intrauterin îl depăşeste pe acela de deces cauzat de prematuritate la 28 SA, iar în cazul
feţilor cu flux inversat în artera ombilicală, riscul de deces intrauterin îl depăşeste pe acela de
deces cauzat de prematuritate la 30 SA. Conform studiului TRUFFLE, cele mai bune rezultate pe
termen lung se obţin dacă, înainte de 30 SA, naşterea se temporizează până apar modificări
severe ale fluxului în DV.
• Naşterea este indicată înainte de/ la 30 SA, dacă există modificări severe (avansate) ale
fluxului în DV (unda a absentă sau inversată). Până în momentul naşterii, la feţii cu
modificări severe ale fluxului în DV, evaluările ecografice Doppler se repetă la 2 – 3 zile.
Monitorizarea în intervalul dintre evaluările Doppler se face pe baza MAF şi a CTG
(înregistrări CTG la 12 - 24 ore). Dacă CTG prezintă anomalii terminale înainte de 28 SA şi se
optează pentru naştere, părinţii trebuie informaţi că există un risc mare de deces postnatal
sau de supravieţuire cu sechele grave. Intervenţia înainte de 26 SA nu are, de regulă,
rezultate bune şi este discutabilă din punct de vedere etic; astfel de cazuri sunt rare; dacă,
după informare extensivă, părinţii optează pentru intervenţie, naşterea se face prin operaţie
cezariană, după cură rapidă de corticoterapie.
• Între 30 şi 32 SA, naşterea este indicată dacă fluxul în arterele ombilicale este inversat sau
pulsatilitatea în DV este crescută peste percentila 95 (modificări Doppler a căror persistenţă
trebuie confirmată prin reevaluare la 12 – 24 ore). Până în momentul naşterii, la feţii cu flux
inversat în arterele ombilicale sau cu pulsatilitatea în DV peste percentila 95, evaluările
ecografice Doppler se repetă de 2 ori pe săptămână. Monitorizarea în intervalul dintre
evaluările Doppler se face pe baza MAF şi a CTG (înregistrări CTG la 24 - 48 ore). Dacă
pacientele în acestă situaţie se prezintă pentru reducerea MAF, se face evaluare CTG de
urgenţă. Dacă CTG prezintă modificări severe, se indică naşterea prin operaţie cezariană.
• După 32 SA (recomandare în general acceptată în practică) şi cu atât mai mult după 34 SA
(recomandare categorică) naşterea este indicată dacă fluxul în arterele ombilicale este
absent (modificări Doppler a căror persistenţă trebuie confirmată prin reevaluare la 12 – 24
ore). Până în momentul naşterii, la feţii cu flux absent în arterele ombilicale, evaluările
ecografice Doppler se repetă săptămânal. Monitorizarea în intervalul dintre evaluările
Doppler se face pe baza MAF şi a CTG (înregistrări CTG de 2 ori pe săptămână). Dacă
pacientele în acestă situaţie se prezintă pentru reducerea MAF, se face evaluare CTG de
urgenţă. Dacă CTG prezintă modificări severe, se indică naşterea prin operaţie cezariană.
• La feţii cu greutate mică (EFW < percentila 10), care asociază modificări ale fluxurilor
Doppler de tipul: PI în artere uterine > percentila 95, PI în artera ombilicală > percentila 95,
PI în artera cerebrală medie < percentila 5, CPR < percentila 5, este de luat în consideraţie
naşterea la 37 SA. Evaluările ecografice Doppler se repetă la 2 – 4 săptămâni, înainte de
naştere. Monitorizarea în intervalul dintre evaluările Doppler se face pe baza MAF şi a CTG
(înregistrări CTG săptămânal). Dacă pacientele în acestă situaţie se prezintă pentru
reducerea MAF, se face evaluare CTG de urgenţă. Dacă CTG prezintă modificări severe, se
indică naşterea. Se poate lua în consideraţie inducerea travaliului la 37 SA, dar riscul de
suferinţă fetală acută în travaliu este semnificativ mai mare decât în populaţia generală.
Dacă CPR este persistent subunitar şi, incidental, se remarcă tendinţa la scădere accelerată a
rezistenţei în teritoriul vascular cerebral, este de luat în consideraţie naşterea la 36 SA.
• La feţii cu greutate foarte mică (EFW < percentila 5), este de luat în consideraţie inducţia
travaliului la 40 SA, chiar dacă nu se evidenţiază nici un fel de modificări ale fluxurilor
Doppler. Travaliul indus trebuie monitorizat intensiv, deoarece există date conform cărora
complicaţiile perinatale sunt mai frecvente în această subpopulaţie decât în populaţia
generală.
Criteriile privind stabilirea momentului naşterii în FGR

Vârsta gestaţională Criterii pentru indicarea naşterii
• unda a în DV absentă sau inversată
≤ 30 SA
• CTG cu anomalii terminale
• flux inversat în a. ombilicală
30 SA – 32 SA • CTG cu anomalii severe
sau criteriile de la categoria anterioară
• flux absent în a. ombilicală
> 32/34 SA • CTG cu anomalii severe
sau criteriile de la categoriile anterioare
• EFW < percentila 10
şi oricare dintre
• CPR < percentila 5
≥ 37 SA • MCA-PI < percentila 5
• PI-ombilicală > p95
• PI-uterină > p95
sau criteriile de la categoriile anterioare
20.D.5.3. Monitorizarea fetală. Intervale de monitorizare

Datele pe baza cărora să se stabilească intervalul de timp dintre evaluări (interval de
monitorizare) sunt puţine şi de calitate discutabilă; este acceptat că intervalul de monitorizare
este stabilit de la caz la caz, în funcţie de opinia specialistului de medicină fetală.
NU ESTE RECOMANDATĂ reevaluarea greutăţii fetale la intevale de timp mai mici de 10 –
14 zile.
Monitorizarea stării fetale, în intervalul dintre evaluările Doppler, se face pe baza MAF şi a
CTG.
Criteriile de evaluare ale CTG sunt diferite, la vârste gestaţionale diferite, după cum urmează:
• CTG este considerat anormal dacă analiza computerizată arată o variabilitate a activităţii
cordului fetal pe termen scurt (STV) < 3.5 ms, traseu minim o ora, la 26 – 29 SA;
• CTG este considerat anormal dacă analiza computerizată arată o variabilitate a activităţii
cordului fetal pe termen scurt (STV) < 4 ms, traseu minim o ora, la peste 29 SA;
• CTG este considerat sever anormal (indicaţie de naştere de urgenţă) dacă STV < 2.6ms la 26 –
29 SA, STV < 3ms, traseu minim o ora, la peste 29 SA sau dacă apar deceleraţii spontane
persistente.
Pacientele cunoscute cu FGR, care se prezintă pentru reducerea MAF, trebuie evaluate DE
URGENŢĂ; acestora li se face înregistrare CTG, obligatoriu şi evaluare ecografică, dacă este
posibil.
Tensiunea arterială trebuie monitorizată la pacientele cu feţi cu restricţie de creştere, la 1 – 2
săptămâni.
Este o practică bună ca starea fetală să fie evaluată printr-o examinare ecografică în plus
faţă de cele prestabilite prin protocol, în momentul instalării sau agravării patologiei
hipertensive, la pacientele cu feţi cu restricţie de creştere.
Monitorizarea şi stabilirea momentului naşterii în FGR

Criterii Doppler Monitorizare eco Monitorizare CTG Naştere
unda a DV absentă/ inversată la 2 – 3 zile la 12 – 24 ore 26 - 30 SA, CS
EDF inversat în a. ombilicală
sau de 2X pe la 24 – 48 ore 30 - 32 SA, CS
PI-DV > p95 săptămână
EDF absent în a. ombilicală săptămânal de 2X pe 32/34 SA, CS
săptămână
EFW < percentila 10
şi oricare dintre la 2 – 4 săptămâni săptămânal 36 - 37 SA
CPR < percentila 5 IOL ±
MCA-PI < percentila 5
PI-ombilicală > p95
PI-uterină > p95
Teste paraclinice: Numărul de trombocite, nivelurile serice ale transaminazelor, ale ureei şi
creatininei trebuie urmărite la pacientele cu feţi cu restricţie de creştere. Evaluarea
semicantitativă a proteinuriei se face la 1 – 4 săptămâni, în funcţie de contextul clinic. Dacă se
supraadaugă hipertensiune/ preeclampsie, urmărirea paraclinică se face conform protocoalelor
de hipertensiune în sarcină.
Corticoterapie: În sarcinile cu FGR, se face corticoterapie conform protocolului spitalului (24

mg de dexametazonă im, în interval de 48 de ore), la 27 SA sau în momentul diagnosticului, dacă
diagnosticul este stabilit între 27+ SA şi 34 SA.
20.D.6. Ruptura prematură de membrane

Gravidele care acuză o pierdere de lichid instantanee în cantitate apreciabilă pe cale
vaginală se auto-diagnostichează corect 90% din cazuri. Dacă există o suspiciune - se recomandă
examinarea cu valve. Tuşeul vaginal ar trebui evitat pentru a scădea pe cât posibil riscul
infecţios.
• Tuturor gravidele li se efectuează screening vaginal pentru streptococ grup B. Dacă

pacientele sunt cunoscute cu SGB atunci ar trebui să se ofere declanşarea imediată a
travaliului cu antibioterapie specifică.
• În cazul absenţei SGB, când conduita expectativă a fost comparată cu inducţia imediată a
travaliului, nu s-au constatat diferenţe în ceea ce priveşte riscul infecţios (corioamnionita şi
infecţia fetală)
• Gravidele ar trebui consiliate iar părerea lor ar trebui luată în calcul atunci când se ia o
decizie medicală în ceea ce priveşte naşterea.
• Nu este nevoie de confirmare ecografică a RPM
20.D.7. Sarcina depaşită cronologic

Introducere
Rata de sarcini care ajung să fie depăşite cronologic este între 4-14%. Este bine cunoscut
faptul că pacientele care beneficiază de ecografie de prim trimestru au o rată mai scazută de
inducere a travaliului pentru sarcina aparent depăşită cronologic. Pentru nou născuţii dezvoltaţi
corespunzător, inducerea travaliului scade rata de mortalitate perinatală. O politică de inducere
a travaliului la sarcinile peste 41 săptămâni presupune aproximativ un număr de 500 de
declanşări pentru a scădea semnificativ procentul de mortalitate perinatală.
Estimarea ecografică a greutăţii fetale este un test util şi predictiv pentru cazurile de
RCIU în sarcinile depăşite cronologic. Este cunoscut faptul că nou născuţii care sunt mici pentru
vârsta gestaţională la termen şi post termen au un risc crescut de naştere cu făt mort şi o rată de
mortalitate neonatală mai mare. De asemenea au un risc mai mare de a dezvolta convulsii
neonatale şi de a avea scor Apgar mic la naştere.
Evaluare
Toate gravidele care ajung la 41 săptămâni sunt programate pentru evaluare periodică.
Toate ar trebui să fie evaluate prin CTG şi biometrie fetală, AFI, PI ACM şi AO.
Se indică inducerea imediată a travaliului dacă:
• Estimare greutate fetală <3300g
• Dacă nu există lichid amniotic sau Doppler anormal
• Doppler anormal al arterelor uterine la 22 săptămâni
• Orice anomalie fetală
• Patologie maternă coexistentă
• BMI crescut
• Vârsta mamei peste 40 de ani
Dacă greutatea fătului este >percentila 5 şi nu există alte modificări ale evaluării fetale se
recomandă inducerea la 42 săptămâni. Pacientele care optează pentru coduita expectativă vor fi
programate la evaluări periodice până la 42 săptămâni.
20.D.8. Pruritul în sarcină
20.D.8.1 Colestaza de sarcină şi pruritul

Pruritul afectează aprox 23% dintre femeile însărcinate, fiind un simptom frecvent
întalnit. O mică parte din aceste paciente au colestază. Colestaza de sarcină este o afecţiune
multifactorială caracterizată prin prezenţa pruritului generalizat fără erupţie cutanată cu
transaminaze anormale şi acizi biliari cu valori crescute. Incidenţa colestazei este de aproximativ
0,7% într-o populaţie multietnică şi de 1,2-1,5% în populaţia Indi-Asiatică şi Pakistan-Asiatică.
Gravidele ce prezintă prurit cu valori ale parametrilor biologici în limite normale se vor
adresa medicului de familie şi/sau dermatologului.
20.D.8.2 Pruritul în sarcină

Gravidele cu prurit, fără erupţie cutanată, cu transaminaze normale de 2 săptămâni ar
trebui să se adreseze serviciului ambulator. Scopul este acela de a exclude colestaza de sarcină.
Dacă au prurit persistent şi biochimie normală, ar trebui repetate analizele la 1-2 săptămâni
până la sfârşitul sarcinii, având în vedere că pruritul e semn precoce şi poate să apară înainte de
modificările biochimice ce apar în organismul gravidei.
20.D.8.3 Tratament
• Topice - cremă cu mentol 1% ca tratament simptomatic
• Antihistaminice – de ex: Clorfeniramina maleat 4mg la 4-6 ore (maxim 24 mg/zi) poate
asigura o sedare mai ales pe timpul nopţii, dar nu are impact important asupra pruritului
20.D.9. Colestaza de sarcină
20.D.9.1 Diagnostic
Se defineşte prin sarcină cu prurit generalizat care apare împreună cu modificări ale
transaminazelor şi/sau a acizilor biliari (valori normale: 0-14 microM/L). Simptomatologia şi
modificările biochimice se normalizează după naştere. Clasic, colestaza de sarcină presupune
prurit intens şi generalizat, dar mai ales pe palme şi tălpi. Nu este însoţit de erupţie cutanată, dar
pot exista leziuni de grataj. Este necesară o anamneză amănunţită a patologiei pacientei:
• AHC de colestază de sarcină sau litiaza biliară
• Sarcina multiplă şi VHC (poate avea un debut mai precoce)
• Istoric de medicamente pe bază de plante sau cură recentă de antibiotic
Diagnosticul de colestază de sarcină rămâne unul de excludere. Valori normale în

trimestrul 3 de sarcină: Bilirubina 0,18-0,82 mg/dL; TGP- 6-32 UI/L; GGT- 3-41 UI/l.
Se vor efectua următoarele investigaţii:

• Screening VHA, VHB, VHC, EBV, CMV
• Boli hepatice autoimune sau hepatita cronică acutizată sau ciroza biliară primitivă
• Coagulogramă
• Ecografie hepatică
Se va lua legatura cu un medic gastroeneterolog sau hepatolog.
20.D.9.2 Riscurile asociate colestazei de sarcină

Risc fetal
• Naştere prematură
• Naştere prematură iatrogenă
• Moarte intrauterină
Risc matern
• Prurit intens
• Privare de somn
20.D.9.3 Conduita
Gravidele cu prurit fără erupţie se vor adresa medicului de familie sau dermatologului
pentru investigaţii suplimentare. La cele cu colestază de sarcină li se va oferi inducţia travaliului
la 37 SA.
20.D.9.4 Monitorizare
Dacă este pus diagnosticul de colestază de sarcină se vor efectua săptămânal probele
hepatice. Nu există o metodă specifică care să monitorizeze fătul sau să prevină moartea fetală
intrauterină. Ecografia şi CTG nu sunt metode de prevenţie a morţii fetale in utero. Se va nota –
prezenţa mişcărilor active fetale iar mama va fi consiliată să se adreseze spitalului imediat,
oricând, dacă mişcările fetale par a fi diminuate.
20.D.9.5 Tratamentul colestazei de sarcină

Nu există dovezi ca vreun tratament ar putea îmbunătăţi procentul de morbi-mortalitate
perinatală. Tratamentul va fi discutat cu pacienta şi aceasta va fi consiliată.
• Topice cu 1% mentol pentru ameliorare simptomatologie
• Antihistaminice - Clorfeniramina maleat 4mg la 4-6 ore (maxim 24 mg/zi) pentru sedare
uşoară şi îmbunătăţirea calităţii somnului, fără să existe un efect asupra pruritului
• Acid ursodeoxicolic – îmbunătăţeşte senzaţia de prurit şi funcţia hepatică la femeile cu
colestază; nu există informaţii clare asupra efectului fetal; nu s-au înregistrat efecte adverse
asupra fătului până în acest moment; doza recomandată este între 250mg şi 2g zilnic.
• Vitamina K – atunci când timpul de protrombină este prelungit se indică doze zilnice între 5-
10mg; nu se recomandă de rutină dacă timpul de protrombină este normal;
• Dacă funcţia hepatică se deteriorează în continuare şi acizii biliari sunt în creştere
tratamentul alternativ cu Rifampicina poate fi luat în calcul, dar această decizie este luată de
medicul curant la indicaţia medicului sef secţie.
20.D.9.6 Riscuri suplimentare în sarcină complicată cu colestază

• Incidenţa crescută pentru naştere prematură (mai ales iatrogen)
• Risc mai mare de aspirare de meconiu (dublu faţă de riscul obişnuit, de la 12% la 25%); mai
ales dacă acizii biliari sunt cu valori peste 40microM/l
• Risc de naştere cu făt mort
• Rezultatul nefavorabil nu pare a fi influenţat de valorile biochimice în sine ale acizilor biliari
şi ale transaminazelor şi decizia de naştere nu trebuie luată doar pe baza acestor valori.
Se oferă inducerea travaliului la 37 săptămâni după consiliere prealabilă. Această

consiliere trebuie să includă:
• Riscul de morbiditate perinatală (detresa respiratorie şi internare în serviciul de TI)
• Dacă transaminazele şi acizii biliari sunt cu valori crescute – creşte riscul de naştere
prematură iatrogenă, cu cât valorile sunt mai mari
• Risc de morbiditate maternă – eşuarea inducerii travaliului la 37 săpt
• Nu se poate stabili riscul de moarte fetală in utero şi nici preveni naşterea cu făt mort
• Dacă pacienta refuză inducerea, acest lucru va fi consemnat în foaia de observaţie.
20.D.9.7 Conduita în travaliu

În travaliu se va monitoriza continuu fătul şi se va avea în vedere conduita activă în periodul trei,
având în vedere riscul crescut de hemoragie postpartum.
20.D.9.8 Conduita în postpartum

Nou-născuţilor li se va administra vitamin K după protocolul standard.
După naştere pruritul şi valorile biochimice ar trebui să se normalizeze la aproximativ 10
zile postpartum şi acest lucru trebuie informat şi către medicul de familie, care se va asigura că
aceste valori s-au normalizat.
Pacientele se vor externa din spital fiind consiliate despre:
• Lipsa repercusiunilor pe termen lung atât pentru mamă cât şi pentru nou născut
• Riscul de recurenţă este între 45-90%
• Se va recomanda contracepţie bazată pe progesteron
• Există un risc familial de apariţie a acestei patologii
20.D.10. Conduita în cazurile cu probe hepatice modificate
Probe hepatice modificate  ambulator închis  adresare cameră de gardă 
Recomandare analize – AgHbs, Ac anti VHC, VHA, CMV, EBV, anticorpi anti-mitocondriali,
anticorpi antinucleari şi ecografie hepatică.
Dacă se stabileşte diagnosticul de colestază de sarcină – pacienta va reveni pentru
reevaluare peste 5 zile cu rezultatele în ambulator.
Dacă toate investigaţiile sunt normale şi persistă pruritul atunci se urmează conduita de
mai sus - Pruritul în sarcină - consult medic familie, dermatolog.
Dacă probele biochimice sunt modificate atunci conduita se va stabili în echipa
multidisciplinară care include un medic hepatolog.
20.D.11. Trombocitopenia în sarcină

Definiţie: Trombocite < 150.000 /mmc
Afecţiunea apare cel mai frecvent în ultimul trimestru de sarcină şi mai ales după 34 săptămâni
de sarcină.
Dacă numărul de trombocite este < 150.000 /mmc se vor repeta testele HLG şi
coagulogramă. Dacă trombocitopenia este persistentă atunci e necesar un consult hematologic.
Dacă tombocitele sunt < 50.000 se va lua legatura cu medicul hematolog de urgenţă. Se va
continua cu urmărirea biologică de 4 ori pe săptămâni.
În cazul trombocitopeniei de sarcină (în absenţa altor patologii) se poate administra
Dexametazonă 12mg im două doze. Decizia se ia de către medicul curant cu avizul şefului de
secţie.
20.D.12. Indicaţii pentru monitorizarea CTG antepartum

Indicaţii:
• Diminuarea MAF
• Evaluare fetală la 41+3 săptămâni
• Sarcină depăşită cronologic (de 2 ori pe săptămână)
• RCIU la cererea medicului curant
20.D.12.1 Interpretare
• Normal
o Acceleraţii prezente, de obicei însoţite de mişcări active fetale
o Fără decelerări semnificative
o Ritm bază 115-160/minut
o Variabilitate >45ms
• Situaţii când este necesară evaluarea de către medic
o Orice decelerare semnificativă > 20 BCF
o Variabilitate redusă < 30ms
o Variabilitate pe termen scurt < 5ms
o Atunci când sistemul nu clasifică automat traseul ca fiind normal
CAPITOLUL 21. PROFILAXIA ANTI-D PENTRU GRAVIDELE RH NEGATIVE ............................ 228
21.A. Administrarea de Imunoglobulină anti-D.......................................................................................... 228
21.A.1. Scop............................................................................................................................................................................. 228
21.A.2. Contraindicații........................................................................................................................................................ 228
21.A.3. Efecte adverse ........................................................................................................................................................ 228
21.B. Refuzul și modul de administrare ........................................................................................................ 229
21.B.1. Situații în care vaccinarea poate fi refuzată ............................................................................................... 229
21.B.2. Locul administrării:.............................................................................................................................................. 229
21.C. Profilaxia anti D pentru evenimente cu potențial imunizant în sarcină................................. 229
21.C.1. Situații în care se indică administrarea Ig anti-D < 12 săptămâni .................................................... 229
21.C.2. Situații în care NU este necesară administrarea Ig anti-D <12 săptămâni .................................... 229
21.C.3. Situații în care se indică administrarea Ig anti-D > 12 săptămâni .................................................... 229
21.C.4. Alte evenimente cu potențial imunizant: .................................................................................................... 229
21.D. Administrare Ig anti D postpartum ...................................................................................................... 230
21.D.1. Nașterea .................................................................................................................................................................... 230
21.D.2. Nașterea cu făt mort sau moarte intrauterină .......................................................................................... 230
21.E. Procedura de administrare ..................................................................................................................... 230
21.F. Screening-ul anticorpilor în sarcină..................................................................................................... 230
21.F.1. Testarea de rutină antenatală .......................................................................................................................... 230
21.F.2. Anticorpi atipici RBC ............................................................................................................................................ 230
21.F.3. Anticorpi Anti D ..................................................................................................................................................... 230
21.F.4. Anticorpi atipici alții decât anti D ................................................................................................................... 231
CAPITOLUL 21. PROFILAXIA ANTI-D PENTRU GRAVIDELE RH NEGATIVE
21.A. Administrarea de Imunoglobulină anti-D

Se recomandă administrarea antenatală de imunoglobulină (Ig) anti-D tuturor gravidelor
Rh negative, fără anticorpi anti-D prezenți precum și în cazul evenimentelor cu potențial
imunizant.
Ig-anti D este administrată pentru a neutraliza celulele fetale Rh-pozitive care pătrund în
circulația maternă și astfel să prevină un răspuns imun al gazdei. Ig anti-D este fabricată
din sânge donat și testat din punct de vedere viral.
21.A.1. Scop
Pentru a preveni boala hemolitică a nou-născutului (BHNN) în cazul pacientelor Rh-
negative, oferindu-le imunoglobulină anti D:
• Recomandare de rutina la 28 saptamani
• Ca urmare a unui eveniment cu potențial imunizant în cursul sarcinii;
• Postnatal gravidelor care au născut copil cu Rh pozitiv.
21.A.2. Contraindicații
• Alergii la compușii anti-D. Trebuie prudență în cazul pacientelor polialergice;
• Pacientele care au fost deja sensibilizate la antigenul D (anticorpi prezenți);
• Se administrează cu precauție la pacientele cu trombocitopenie severă sau orice patologie a
sistemului de coagulare care ar contraindica administrarea intramusculară. Ig anti D se poate
administra și subcutanat, dar efectul este mai mic.
21.A.3. Efecte adverse

Disconfort de scurtă durată la locul injectării. Ocazional: febră, slăbiciune, cefalee, reacții
cutanate, frisoane. Rar: greață, vomă, hipotensiune, tahicardie, reacții alergice sau anafilactice,
dispnee, șoc. Reacții anafilactice pot apărea în cazul pacientelor care au anticorpi IgA sau în cazul
pacientelor care au avut reacții atipice la transfuzii sau la tratamentul cu derivați din plasmă.
21.B. Refuzul și modul de administrare

21.B.1. Situații în care vaccinarea poate fi refuzată
• Tatăl copilului este Rh negativ

• Pacienta optează pentru sterilizare după naștere
• Pacienta este sigură că nu va mai avea o altă sarcină după cea curentă
21.B.2. Locul administrării:

Vaccinul Anti D trebuie administrat în spital sau într-un cadru medical cu acces la
tratament de urgență. Ca metodă de precauție pacienta trebuie supravegheată timp de 20
minute după administrare.
Vaccinul anti D NU se administrează niciodată intravenos!
21.C. Profilaxia anti D pentru evenimente cu potențial imunizant în sarcină

Ig anti D ar trebui administrat cât mai curând posibil după evenimentul sensibilizant dar
întotdeauna în maxim 72 ore.
21.C.1. Situații în care se indică administrarea Ig anti-D < 12 săptămâni

• Tuturor pacientelor la care se practică curetaj uterin pentru întreruperea sarcinii;
• Tuturor pacientelor la care se practică curetaj uterin pentru avort incomplet, sarcină molară;
• Tuturor pacientelor care beneficiază de tratament pentru sarcină ectopică;
21.C.2. Situații în care NU este necesară administrarea Ig anti-D <12 săptămâni

• Avort complet sau incomplet tratat conservator;
• Sarcină oprită din evoluție cu localizare necunoscută;
• Amenințare de avort (cu sarcină viabilă ecografic). Ig anti D este recomandată numai în caz
de sângerare abundentă, repetitivă sau durere importantă.
21.C.3. Situații în care se indică administrarea Ig anti-D > 12 săptămâni

• Toate cazurile cu avort spontan complet sau incomplet;
• Amenințare de avort (dacă sângerarea este continuă ar trebui administrat la fiecare 6
săptămâni);
• Curetaj uterin pentru resturi/sarcină oprită din evoluție;
• Sângerări repetate după 20 săptămâni;
• Ig anti D acoperă de obicei până la 12 ml de sângerare feto-maternă. Are un timp de
înjumătățire de aproximativ 3 săptămâni.
• La 28 saptamani de sarcina
21.C.4. Alte evenimente cu potențial imunizant:

Ig anti D ar trebui administrată tuturor gravidelor cu Rh negativ fără anticorpi anti D
prezenți, în urma următoarelor evenimente:
• Diagnostic prenatal invaziv: CVS, amniocenteză, embrioreducție, feticid;
• Hemoragie antepartum;
• Versiune cefalică externă;
• Traumatism abdominal (de exemplu accident rutier);
• Moarte fetală intrauterină;
• În caz de placentă percreta trebuie efectuat testul Kleihauer-Betke pentru detecția
sângerărilor feto-materne silențioase;
• Naștere.
21.D. Administrare Ig anti D postpartum
21.D.1. Nașterea
Toate pacientele Rh negative cu anticorpi anti D absenți și copil Rh pozitiv trebuie
vaccinate anti D 1500 IU (300 mcg), IM cu excepția:
• refuzul expres al pacientei care este informată corespunzător;
• paciente care au anticorpi anti D prezenți;
• paciente cu parteneri Rh negativ;
• Paciente care sunt sigure că aceasta este ultima sarcină.
* Aveți în vedere totuși că pacientele nu pot fi complet sigure în ultimele 2 situații. Totul se
documentează în clar în foaia de observație.
21.D.2. Nașterea cu făt mort sau moarte intrauterină

Dacă grupul sanguin al fătului nu poate fi determinat (cel mai frecvent), se recomandă
profilaxie Anti D 1500 IU, IM la gravidele Rh negative fără anticorpi anti D prezenți.
Nota: dacă au trecut mai mult de 72 ore de la momentul sensibilizant ar trebui totuși administrat
Ig Anti D pentru că ar putea exista un beneficiu. Administrarea se poate face până la 10 zile de la
expunere.
21.E. Procedura de administrare

Injectarea se face intramuscular în mușchiul deltoid, niciodată intravenos. După
administrare detaliile se consemnează în foaia de observație inclusiv marca produsului, ora și
data de aministrare și persoana care a efectuat procedura.
21.F. Screening-ul anticorpilor în sarcină

Se utilizează pentru a detecta anticorpi atipici cu scopul de a anticipa și preveni patologia
de tip hemolitic neonatală.
21.F.1. Testarea de rutină antenatală

În momentul luării în evidență a gravidei i se recomandă testarea grupei și a Rh-ului
precum și a oricăror anticorpi atipici.
Există o grupă de pacienți care au antigenul D slab (Du sau D var). Aceste cazuri trebuie
tratate ca Rh negativ până când situația este clarificată prin teste suplimentare.
21.F.2. Anticorpi atipici RBC

Anticorpii atipici care pot cauza boala hemolitică a nou-născutului:
• Anti D, anti C, anti Kell - cea mai frecventa cauza de BHNN severă;
• Anti E, anti-Ce, anti-Fy și anti Cw - potențial mediu de a cauza BHNN;
• Anti Lea, anti Le, Anti Lu, Anti P, anti N, anti Xg - nu sunt implicați în patologia BHNN.
Pacientele care au anticorpi cu titru semnificativ clinic ar trebui retestate la fiecare 4

săptămâni până la 28 săptămâni și la fiecare 2 săptămâni ulterior.
21.F.3. Anticorpi Anti D

Anticorpii anti D se pot cuantifica. Următoarele valori pot prezice nivelul de severitate în
ceea ce privește nou-născutul. Rata de creștere a nivelului anti D este de o mare importanță, la
fel ca și valoarea absolută:
• Anti D <4 UI/ml - risc scăzut de BHNN
• Anti D 4-15 UI/ml - risc moderat de BHNN
• Anti D >15 UI/ml - risc înalt de hidrops fetal
21.F.4. Anticorpi atipici alții decât anti D
În afara anti D, anticorpii anti C și anti Kell sunt cel mai probabil o cauză a BHNN
moderată și severă.
Anticorpii anti-Kell pot afecta fătul independent de titru. Majoritatea populației (>90%)
este Kell negativă. Ac anti Kell se regăsesc cel mai probabil în cazul pacientelor care au primit
transfuzii multiple.
Anticorpii anti-C au deasemenea potențial de a cauza BHNN. Conduita în cazul
pacientelor care au Ac anti-C este asemănatoare cu cea aplicată în cazul pacientelor cu Ac anti D.
Anticorpii anti-E sunt al doilea cel mai frecvent tip de anticorpi în sistem Rh dar sunt
excepțional asociați cu BHNN severă, cu excepția situației când coexistă cu Ac anti-C, situație
care poate conduce la BHNN severă.
Bibliografie
1. Code of Professional Conduct, Nursing and Midwifery Council, April 2002, London.
2. Department of Health 1993 Changing Childbirth
3. NICE guideline on intrapartum care, Sep 2007, Updated 2008, NICE guideline 55,
4. NICE guideline on routine postnatal care of women and their babies, Guideline 37, July 1996
5. Abitol, M. M., (1985). Supine Positions in Labour and associated fetal heart rate changes. Obstet.
Gynaecol 65481-486
6. Anonyomous, 1994, World Health Organisation partograph in management of labour. WHO maternal
health and safe motherhood programme, Lancet 343 (8910) 1399-404
7. Allen RE, Hosker GL, Smith AR, Warrenell DW (1990). Pelvic floor damage and childbirth a
neurophysiological study. Br J Obstet Gynaecol 97770-779
8. Barret et. Al (1992). Randomised trial of amniotomy versus the intention to leave membranes intact
until the second stage. Br. J. of Obstet. Gynaecol 995-10
9. Baskett T H, Srulkumaran S, 2002 Intrapartum Care for the MRCOG and beyond, RCOG press.
10. Baskett T. H., Arulkumaran S., (2002). Intrapartum Care for the MRCOG and beyond, RCOG Press
11. Crowther et al, 1995 Monitoring progress in Labour. A Guide to Effective Care in Labour. Oxford
University Press. Oxford
12. Diamond, B, The Legal Aspects of Midwifery. 1994, page 60. Books for Midwives Press
13. Enkin et.al. (1989). Effective care in Pregnancy andChildcare, Vol 2 Oxford University Press
14. Enkin et. al., (1995). A guide to effective care in Pregnancy and Childbirth. Oxford University Press
15. Kettle C. Johanson RB. Continuous versus interrupted sutures for perineal repair. Cochrane Database
of Systematic Reviews. (2):CD000947, 2000.
16. Kettle C. Hills RK. Jones P. Darby L. Gray R. Johanson R. Continuous versus interrupted perineal repair
with standard or rapidly absorbed sutures after spontaneous vaginal birth: a randomised controlled trial.
[Clinical Trial. Journal Article. Randomized Controlled Trial] Lancet. 359(9325):2217-23, 2002 Jun 29
17. Kolbl H (2001). Childbirth and the pelvic floor . Sentralbl Gynaklil 123666-671
18. Mayes Midwifery, Sweet BR (ed) 1998,Balliere Tindall
19. O’Driscoll K. et. Al. (1993). Active Management of Labour, 3rded. Ayelsbury; Moseby Year Book.
20. RCOG (2007) Management of third and fourth degree perineal tears. Guideline No. 29, London
21. Roberts et. Al. (1984). Effects of lateral recumbancy and sitting in the first stage of labour. J. Reprod.
Med. 29477-482.
22. Rogers et.al. (1988). Active management of the third stage of labour. The hinchbrooke Randomised
Controlled Trial. Lancet 351693-6.
23. Sleep J (1990). Spontaneous delivery in Alexander et al., Antraparum Care –a research based
approach. McMillan Education, Basingstoke.
24. Arulkumaran S, Ingermansson I, Ratmann SS (1989). Oxytocin augmentation in dysfunctional labour
after previous Caesarian Section. BJOG 96939-41.
25. Goetz L, Shipp TD, Cohen A et al., (2001). Oxytocin dose and the risk of uterine rupture in trial of
labour after caesarian section. Obstet Gynaecol 97381-4.
26. Peaceman AM, Sciora JJ, (1996). Encouraging trials of labour for patients with previous Caesarian
Section birth. Lancet 347278.
27. Rosen MG, Dickenson JC, Welhoff CL, (1991). Vaginal birth after Caesarean Section. A Meta-analysis of
morbidity and mortality. Obstet Gynecol 77465-70.
28. Arulkumaran S, Chua TM, et al. (1991). Uterine activity in dysfunctional labour and target
uterine activity to be aimed with oxytocin titration. Asia Oceania J of Obstet Gynacol 7 101-6
29. Camm H, Van Eeckhout E (1996). A randomised controlled trial of early versus delayed use of
amniotomy and oxytocin infusion in multiparous labours. BJOG 10 313-318
30. Chua S, Arurlkumaran S, Kurup A, Tay D, Ratnam SS, (1991). Oxytocin titration for induction of
labour: a prospective randomised study of 15 vs 30 mins dose increment schedules. Aus NZ J Obstet
Gynaecol, 31 134-137.
31. Kurup A, Chua S, Arulkumaran S, et al., (1991). Induction of labour in multiparous women with poor
cervical score: oxytocin and PG vaginal Pessaries. Aus NZ J of Obstet Gynecol 31 223-226.
32. WHO (1994) Maternal Health and Safe Motherhood Programme. WHO Partograph in management of
labour. Lancet 343 1399-1404.
33. Olah KSJ, Neilson JP, (1994). Failure to progress in the management of labour. BJOG 101 1-3.
34. The Royal College of Midwives Position Statement No 1 2002
35. The Royal College of Midwives Guidance paper 1a Commercial Umbilical Cord Collection 2002
36. The Royal College of Obstetricians & Gynaecologists Scientific Advisory Committee, opinion paper 2,
July 2002
37. National Institute for Clinical Excellence. Induction of labour. Nice, 2008.
http://guidance.nice.org.uk/CG70/NiceGuidance/pdf/English
38. Kelly AJ, Malik S,Smilth L, Kavanagh J, Thomas J, Vaginal Prostaglandins for Induction of Labour.
Cochrane Syst Rev. The Cochrane Library, 2009; Issue 4
39. Calder AA, McKenzie I.Z. Review of Propess: A controlled release Dinoprostone Pessary.
J Obstet Gynaecol 1997 (17): S53-67
40. Rath W. A clinical evaluation of controlled-release dinoprostone for cervical ripening –a review of
current evidence in hospital and outpatient settings J. Perinat. Med. 33 (2005) 491–499.
41. Birth After Previous Caesarean Section. RCOG Green Top Guideline No. 45. RCOG Press. 2007
Hospital Episodes Statistics. ‘Maternity Data in HES’. HES Online Database. NHS Information Centre for
Health and Social Care. Available at: www.hesonline.nhs.uk
42. National Health Service Litigation Authority. (2009). NHS Litigation Authority Study Of Stillbirth
Claims. London: NHSLA. Available at: www.nhsla.com
43. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). (2007). Intrapartum Care: Care Of
Healthy Women And Their Babies During Childbirth. London: NICE. Available at: www.nice.org.uk
44. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). (2008). Diabetes In Pregnancy:
Management Of Diabetes And Its Complications From Pre-Conception To The Postnatal Period. London:
NICE. Available at: www.nice.org.uk
45. Bugg GJ, Siddiqui F, Thornton JG. Oxytocin versus no treatmen t or delayed treatment for slow
progress in the first stage of spontaneous labour.Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6.
Art. No.: CD007123. 47.
46. NICE Intrapartum Care Guidelines: care of healthy women and their babies in labour. September,
2007 nice.org.uk/nicemedia/pdf/IPCNICEGuidance.pdf
47. Chandraharan E, Arulkumaran S. Prevention Chandraharan E, Arulkumaran S –Prevention of birth
asphyxia: responding appropriately to cardiotocograph (CTG) traces. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol.
2007 Aug; 21(4):609-24.
48.Chandraharan E, Arulkumaran S. Intrapartum assessment of fetal health. In: Current Obstetrics &
Gynaecology. Mukhergee GM(ed). Jaypee Brothers, 2007.
49.Gibb DMF, Arulkumaran S. 2008. Fetal Monitoring in Practice. 3rd Edition. Churchill Livingstone
Elsevier, London.
50. Baskett TF, Arulkumaran S, 2002 Intrapartum Care for the MRCOG and Beyond. RCOG Press
51. Amer WåhlinI, Hellsten C, Norén H, Hagberg H, Herbst A, KjellmerI, Lilja H, Lindoff C, Månsson M,
Mårtensson L, Olofsson P, Sundström A, Marsál K Cardiotocography only versus cardiotocography plus
ST analysis of fetal electrocardiogram for intrapartum fetal monitoring: a Swedish randomised controlled
trial. Lancet 2001; 358:534-538
52. Luzietti R, Erkkola R, Hasbargen U, Mattsson LA, Thoulon JM, Rosén KG European Community multi-
Center Trial "Fetal ECG Analysis During Labor": ST plus CTG analysis. J Perinat Med 1999; 27:431-440
53. Rosén KG, Luzietti R The fetal electrocardiogram: ST waveform analysis during labour. J Perinat Med
1994; 22:501-512
54.Westgate J, Harris M, Curnow JS, Greene KR Randomised trial of cardiotocography alone or with ST
waveform analysis for intrapartum monitoring. Lancet1992; 340:194-198
55. Vain N, Szyld E, Prudent L, Wiswell T, Aguilar A, vivas N Oropharyngeal and nasopharyngeal
suctioning of meconium-stained neonates before delivery of their shoulders: multicentre, randomized
controlled trial. Lancet2004; 14,364:597-602
56. Chandraharan E, Arulkumaran S. Electronic Fetal Monitoring: Current and future practice. Review
Article. Int J Obstet Gynaecol, 2008.
57. Royal College of Anaesthetists, Royal College of Midwives, Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists, Royal College of Paediatrics and Child Health. (2007). Safer Childbirth: Minimum
Standards For The Organisation And Delivery Of Care In Labour. London: RCOG Press. Available at:
www.rcog.org.uk
58. Royal College of Midwives. (2008). Midwifery Practice Guideline Fetal Heart Rate Monitoring.
London: RCM. Available at: www.rcm.org.uk
59. Fitzpatrick T, Holt L (2008) ‘A ‘buddy’ approach to CTG’. The Royal College of Midwives Journal,
Oct/Nov: 40-41
60. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). (2004). Caesarean Section.
London: NICE. Available at: www.nice.org.uk
61. Royal College of Obstetricians & Gynaecologists. (2007). Birth After Previous Caesarean Section.
London: RCOG. Available at: www.rcog.org.uk
62. Symon A.G. et al (2006) ‘An exploratory mixed-methods study of Scottish midwives’ understandings
and perceptions of clinical near misses in maternity care’. Midwifery,22(2) : 125-136
63. National Health Service Litigation Authority. (2009). NHS Litigation Authority Study Of Stillbirth
64. Nurani R, Chandraharan E, Lowe V, Ugwumadu A, Arulkumaran S. Misidentification of maternal heart
rate as fetal on cardiotocography during the second stage of labor.
65. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists The Management of Breech Presentation Guideline
No 20b April 2006
66. JamesDKetal(editors)(1999),HighRiskPregnancyManagementOptions,London:WBSaunder.
67. NICE Clinical Guideline 13. Caesarean Section. April 2004
68. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. External Cephalic Version and Reducing the
incidence of Breech Presentation. Guideline No 20a 2006.
69. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Planned caesarean section
versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomisedmulticentre trial. Term
Breech Trial Collaborative Group. Lancet.2000 Oct 21;356(9239):1375-83.
70. Hogle KL, Hutton E, McBrien KA, Barrett JF, Hannah ME.Cesarean delivery for twins: a systematic
review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003;188:220–7
71. Robertson AW, Kopelman JN, Read JA, Duff P, Magelssen DJ, Dashow EE.,(1987). External cephalic
version at term: is tocolytic necessary? ObstetGynaecol 70896-899.
72. Chung T, Neal E, Lau TK, Rogers M(1996). A randomised, double-blind, controlled trial of tocolysis to
assist external cephalic version in late pregnancy. Acta Obstet Gynaecol Scand 75720-724.
73. Marquette GP, Boucher M, Theriault D, Rinfret D, (1996). Does the use of a tocolytic agent affect the
success rate of external cephalic version? Am J Obstet Gynaecol 175859-861.
74. Fernandez CO, Bloom SL, Smulian JC, Ananth CV, Wendel GD Jr(1997). A randomised placebo-
controlled evaluation of terbutaline for external cephalic version. Obstet Gynaecol 90775-779.
75. Multiple pregnancy: The Management of Twin and Triplet Pregnancies In The Antenatal Period.
National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Commissioned by the National
Institute for Clinical Excellence. September 2011. Available at: www.nice.org.uk/guidance/CG129
76. Confidential Enquiry into Maternal and Child Health.(2009). Perinatal Mortality 2007. London:
CEMACH. Available at: www.hqip.org.uk
77. Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. (2011). Saving Mothers’ Lives:
Reviewing Maternal Deaths To Make Motherhood Safer: 2006-2008. London: Wiley-Blackwell. Available
at: http://onlinelibrary.wiley.com
78. National Health Service Litigation Authority. (2009). NHS Litigation Authority Study of Stillbirth
79. National Institute for Health and Clinical Excellence (2011). Multiple Pregnancy: The Management of
Twin and Triplet Pregnancies In The Antenatal Period. London: NICE. Available at: www.nice.org.uk
80. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. (2008). Management Of Monochorionic Twin
Pregnancy. London: RCOG. Available at: www.rcog.uk
81. Persad VL. Baskett TF, O’Connell CM, Scott HM. Combined Vaginal–caesarean delivery of twin
pregnancies. ObstetGynecol 2001;98:1032-1037
82. Royal F, Luton D, Feraud O, Doridot V, Mutton O, Oury JF. Monochorionic, monoamniotic twins:
vaginal delivery. JPerinatMed 2001; 29:446-449.
83. Winn HN, Cimino J, Powers J, Roberts M, Holocomb W. Intrapartum management of non-vertex
second born twins: a critical analysis. AmJObstetGynecol 2001;185:1204-1208.
84. Youdiri MH, Asztalos EV, Jefferies A, Barrett JF. The management and outcome of higher order
multifetal pregnancies: obstetric, neonatal and follow-up data. TwinRes 2001;4:4-11.
85. Bickstein I. Controversial issues in the management of multiple pregnancies. TwinRes 2001:4:165-
167.
86. Rydhstroem H. Should all twins be delivered by caesarean section? A preliminary report. TwinRes
2001;4:156-158.
87. Marino T, Doudas LC, Steinbok V , Craigo SD, Yameil RW. The anaesthetic management of triplet
caesarian delivery: a retrospective case series of maternal outcomes. AnaesthAnalg 2001;93:991-995.
88. Myels T. Vaginal birth of twins after a previous caesarian section. JMaternalFetalMed 2001;10:171-
174.
89. Penn Z, Ghaem-Maghami S. Indications for caesarian section. BestPracRes ClinObstetGynaecol
2001;15:1-15.
90. Clerici G, Cutuli A, Renzo GC (2001). Delayed interval delivery of a second twin.
EurJObstetGynaecolReprodBiol 2001;96:121-122
91. Smith GC, Shah I, White IR, Pell JP, Dobbie R. Mode of delivery and the risk of delivery-related
perinatal death among twins at term: a retrospective cohort study of 8073 births. BJOG 2005;112:1139–
44.
92. Barigye O, Pasquini L, Galea P, Chambers H, Chappell L, Fisk NM. High risk of unexpected late fetal
death in monochorionic twins despite intensive ultrasound surveillance: a cohort study. PLoS
Med2005;2:e172.
93.Sheard C, Cox S, Oates M, Ndukwe G, Glazebrook C. Impact of a multiple, IVF birth on post-partum
mental health: a composite analysis. Hum Reprod2007;22:2058–65.
94. Johanson RB. Instrumental vaginal delivery. London: Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists, 2000
95. Murphy DJ, Pope C, Frost J, Liebling RE. Women’s views on the impact of operative delivery in the
second stage of labour: qualitative interview study. BMJ2003;327:1132
96. Johanson RB, Rice C, Doyle Metal.,(1993). A Randomised prospective study comparing the vacuum
extractor policy with forceps delivery. ParJObstetGynecol100524-30.
97. Johanson R.,(1999). Obstetric Proceedures. In: Dewhursts Textbook of Obstetrics and Gynaecology for
postgraduates. D.Keith-Edmonds(ed), 6thEdition. Blackwell Sciences.
98. Greer I. Thrombosis in Pregnancy.Lancet353;1258-1265 1999
99. Chandraharan E, Arulkumaran S. Female pelvis and details of operative delivery; shoulder dystocia
and episiotomy. Chapter In: Management of Labour. S. Arulkumaran, LK Penna, Basker Rao(eds). Orient
Longman(India). January2005.
100. RCOG Green Top Guideline No26. Operative vaginal delivery. www.rcog.org.uk.January2011.
101. Olagundoye V, MacKenzie IZ. The impact of a trial of instrumental delivery in theatre on neonatal
outcome. BJOG2007;114:603-8
102. Murphy DJ, Koh DK. Cohort study of the decision to delivery interval and neonatal outcome for
emergency operative vaginal delivery. AmJObstetGynecol 2007;196:145.el-7
103. National Institute for health and Clinical Excellence.(2007). Intrapartum Care: Care ofHealthy
Women And Their Babies During Childbirth. Available at :www.nice.org.uk
104. RCOG Consent Advice No. 11. Operative Vaginal Delivery. www.rcog.org.uk. 2010.
105. Thomas J, Paranjothy S, and James D National cross sectional survey to determine whether the
decision to delivery interval is critical in emergency caesarean section. BMJ2004328:665.
106. Tuffnell DJ, Wilkinson K, Beresford N Interval between decision and delivery by caesarean section-
are current standards achievable? Observational case series. BMJ.2001Jun2;322(7298):1330-3
107. Decision to delivery interval in Caesarean Sections. College Statement No. C-Obs 108. The Royal
Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. July, 2007.
108. Lurie Setal. The decision to delivery interval in emergency and non urgent cesarean
sections. European JObstet, Gynaecol&ReproductiveBiology 2004;113(2):182-5.
109. Mackenzie IZ, CookeI: What is a reasonable time from decision-to delivery by caesarean section?
Evidence from 415 deliveries. An International JObstetandGynaecol (BJOG)2002;109(5):498-504.
110. NICE Clinical Guideline CG132: Caesarean Section. November 2011
111. Why Mothers Die. Triennial Report 1997-99. Confidential Enquiries into Maternal Deaths (2001).
(London: RCOG Press; page 94)
112. Sheila Macphail & Kate Talks (2004) Massive post-partum haemorrhage and management of
disseminated intravascular coagulation. Current Obstetrics and Gynaecology 14: 123-31
113. Saving Mother’s Lives? Triennial Report 2006-2008. Confidential Enquiries into Maternal and Child
Health. UnitedKingdom;2011.
114. RCOG Green-top Guideline No52 Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage.
April2009
115. Hoefmeyer GJ, Mohlala BK. Hypovolaemic shock. Ballieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol
2001;15:645-662.
116. Mousa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. The Cochrane Database of
Systematic Reviews. 2007
117. Condous,G, Arulkumaran s, Symonds I et.al., The“tamponade test” in the management of massive
post partum hemorrhage. Obstet Gynecol2003;101:767-772.
118. Johanson R, Kumar M, Obrhai M, Yuong P Management of massive postpartum haemorrhage: Use of
hydrostatic balloon catheter to avoid laparotomy. BrJObstet Gynaecol2001 108:420-22
119. Bakri YN, Amri A, Abdul Jabbar F. Tamponade balloon for obstetrical bleeding. IntJ Gynecol
Obstet2001:74;139-142
120. Lynch CB, Coker A, Laval AH, Abu J, Cowen MJ. The B-Lynch surgical technique for control of massive
postpartum haemorrhage: An alternative to hysterectomy? Five cases reported. BrJObstetGynaecol
1997104:372-376.
121. Hayman RG, Arulkumaran S, Steer PJ. Uterine compression sutures: surgical management of
postpartum haemorrhage. Obstet Gynecol2002;99:502-506.
122. Tamizian O, Arulkumaran S. The surgical management of postpartum haemorrhage.
BestPractResClin Obste tGynaecol2002;16:81-98.
123. Blood Transfusion Policy December 2010. Hospital Blood Transfusion Committee. Howell et al
(editors). Managing Obstetric Emergencies and Trauma: The MOET Course Manual. RCOG Press 2007
124. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, and the Obstetric Anaesthetists’
Association. (2005). OAA/AAGBI Guidelines For Obstetric Anaesthetic Services (Revised Edition).
London: AAGBI/OAA. Available at:www.aagbi.org. and www.oaa-anaes.ac.uk
125. British Committee for Standards in Haematology. “Guidelines on the management of massive blood
loss”. BritishJournal of Haematology.2006 135(5): 634-641. Available at:http://onlinebrary.wiley.com
126. Catling, S. Blood Conservation techniques in obstetrics: a UK perspective. International Journal of
Obstetrics Anaesthesia 2007, 16(3): 241-249. Available at:www.sciencedirect.com
127. Centre for Maternal and Child Health Enquiries. (2011). A review of Maternal Deaths in London
January 2009-June 2010. London: CMACE. Available at: www.london.nhs.uk
128. Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. (2001). Why Mothers Die 1997-
1999. London: CEMD. Available at :http://cemach.interface-test.com
129. Confidential Enquiry into Maternal and Child Health. (2007). Saving Mothers’ Lives
130. Thomas F Baskett. Shoulder dystocia. Best Practice and Research Clinical Obstetrics and
Gynaecology. 2002, Vol 16, No 1;57-68,
131. Bob Gobbo, Elizabeth Baxley. Shoulder Dystocia in: Advanced Life Support in Obstetrics. Course
Syllabus 2000, I;1-13.
132. Anne Marie C Neill, Steven Thornton. PACE: Shoulder Dystocia. The Obstetrician and Gynaecologist.
Oct 2000, Vol 2, No 4;45-48.
133. Barbara B. Bennett. Shoulder dystocia: An Obstetric Emergency. Obstetrics and Gynaecology Clinics
of North America. Sep 1999, Vol 26, No 3;445-458.
134. Richard K. Wagner et al. Shoulder dystocia. Obstetrics and Gynaecology Clinics of North America. Jun
1999, Vol 26, No 2; 371-383.
135. Gherman et al. Shoulder dystocia. Current Opinion in Obstetrics and Gynaecology. Dec 1998, Vol
10(6);459-463.
136. Guidelines for the management of shoulderdystocia/Mr M Griffiths, Dr S Ahuja 7
137. Patrick S Ramsey et al. The Journal of Reproductive Medicine. Shoulder dystocia. Rotational
manoeuvres revisited. Feb 2000,Vol 45, No 2;85-88.
138. Jos H.A. Vollebergh et al. The Zavanelli manoeuvre in shoulder dysdocia: case report and review of
published cases. European Journal of Obstetrics and Gynaecology and Reproductive Biology.2000,
(89);81-84.
139. Chandraharan E, Arulkumaran S. Female pelvis and details of operative delivery; shoulder dystocia
and episiotomy. Chapter In: Management of Labour. S. Arulkumaran, LK Penna, Basker Rao (eds). Orient
Longman. January 2005.
140. Confidential Enquiry into Stillbirths and Deaths in Infancy. (1998). 5th Annual Report. London:
Maternal and Child Health Research Consortium. Available at: http://cemach.interface-test.com
141. Confidential Enquiry into Stillbirths and Deaths in Infancy. (1999). 6th Annual Report. London:
Maternal and Child Health Research Consortium. Available at: http://cemach.interface-test.com
142. Duckworth, Ed and Kevin Allard. (April 2007). ‘Erb’s Palsy: Is the tide turning?’ Bevan Brittan Claims
Online, Issue 55. Available at: http://articles.bevanbrittan.com
143. King’s Fund. (2008). Safe Births: Everybody’s Business -Independent Inquiry Into The Safety Of
Maternity Services In England. London: King’s Fund. Available at: www.kingsfund.org.uk
144. Nursing and Midwifery Council. (2008). The Code: Standards Of Conduct, Performance And Ethics
For Nurses And Midwives. London: NMC. Available at: www.nmc-uk.org
145. Nursing and Midwifery Council. (2009). Record Keeping: Guidance For Nurses And Midwives.
London: NMC. Available at: www.nmc-uk.org
Gynaecologists, Royal College of Paediatrics and Child Health. (2007). Safer Childbirth: Minimum
Standards For The Organisation And Delivery Of Care In Labour. London: RCOG Press. Available at:
www.rcog.org.uk
Gynaecologists, Royal College of Paediatrics and Child Health. (2008). Standards For Maternity Care:
Report Of A Working Party. London: RCOG Press. Available at: www.rcog.org.uk
148. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. (2005). Shoulder Dystocia. London: RCOG.
Available at: www.rcog.org.uk
149. RCOG GTG 42 2012 Shoulder Dystocia http://www.rcog.org.uk/womens-health/clinical-
guidance/shoulder-dystocia-green-top-42
150. Murphy DJ, MacKenzie IZ. ,1995, The mortality and morbidity associated with umbilical cord
prolapse. BrJObstetGynaecol:102;826-30.
151. Crichlow C Wetal., 1994, Risk factors and infant outcomes associated with umbilical cord prolapse:
ap opulation-based case-control study among births in Washington State. AmJObstetGynecol:170;613-
618.
152. Katz Zetal., 1988, Management of labour with umbilical cord prolapse: a 5-year study.
ObstetGynecol:72(2);278-81.
153. Rogers SM,Chang AMZ. Postpartum Haemorrhage and other problems of the third stage. Chapter In:
High Risk Pregnancy: Management Options. James DK, et.al.,(eds). Pp1571-72. Saunders, London, 2006.
154. Chandraharan E, Arulkumaran S. Acute Tocolysis. Review Article. CurrOpinObstetGynecol,
2005;17:151-156.
155. Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH)2003-2005. CEMACH Publication,
2007.
156. Aguilera LO. Fernandez C. Plaza A. Gracia J. Gomar C. Fatal amniotic fluid embolism diagnosed
histologically. Acta Anaesthesiol Scand 2002 Mar;46(3):334-7.
157. Maria B. Maternal Mortality: avoidable obstetrical complications. J.GynecolObstetBioIReprod (Paris)
2001Oct30(6Suppl):S23-32.Review.
158. Capan LM. Miller SM. Monitoring for suspected pulmonary embolism. AnaethesiolClinNorthAmerica.
2001()ec:19(4):673-703 Review.
159. Awad IT. Shorten GD. Amniotic fluid embolism and isolated coagulopathy: a typical presentation of
amniotic fluid embolism. EurJAnaesthesiol.2001Jun;18(6):410-3.
160. Davies S. Amniotic fluid embolus: a review of the literature. Can JAnaesth. 2001Jan:48(1):88-
98.Review.
161. Tuffnell DJ. Johnson H. Amniotic fluid embolism: the UK register. HospMed.2000 Aug:61(8):532-4.
162. de Swiet M. Maternal mortality: confidential enquiry’s into maternal deaths in the United Kingdom.
AmJObstetGynecol.2000 Apr;182(4):760-6. No abstract available.
163.Rogers MS & Chang AMZ. Postpartum Haemorrhage and Other Problems of the Third Stage. Chapter
In: High Risk Pregnancy: management Options.
James D Ketal(Eds). Saunders,2006.
164. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists GTG Maternal Collapse in Pregnancy and the
Puerperium (Green-top 56) RCOG 2011
165. The Magpie Trial: a randomised trial comparing magnesium sulphate with placebo for pre-
eclampsia. Outcome for children at 18 months. BJOG2007;114:28-99.
166. Cahill AG, Caughey AB. Magnesium for neuroprophylaxis: factor fiction'! AmJ ObstetGynecol
2009;200:590-4.
167. Conde-Agudelo A, Romero R. Antenatal magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy in
preterm infants less than 34 weeks' gestation: a systematic review and metaanalysis. AmJObstetGynecol
2009;200:595-609.
168. Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW, Haslam RR. Effect of magnesium sulfate given for neuroprotection
before preterm birth: a randomized controlled trial. JAMA2003;290:2669-76.
169. Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D. Magnesium sulphate for women at risk of
preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane DatabaseSystRev2009:CD004661.
170. Macones GA. MgS04 for CP prevention: too good to be true? AmJObstetGynecol 2009;200:589.
171. Marret S, Marpeau L, Benichou J. Benefit of magnesium sulfate given before very preterm birth to
protect infant brain. Pediatrics 2008; 121:225-6.
181. Marret S, Marpeau L, Zupan-Simunek V, et al. Magnesium sulphate given before very-preterm birth
to protect infant brain: the randomised controlled PREMAGtrial. BJOG2007;114:310-8.
182. Mittendorf R, Dambrosia J, Pryde PG, et al. Association between the use of antenatal magnesium
sulfate in preterm labor and adverse health outcomes in infants. AmJObstetGynecol
2002;186:1111-8.
183. Rouse DJ. Magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy. AmJObstetGynecol 2009;200:610-
12.
184. Rouse DJ, Hirtz DG, Thom E, et al. A randomized, controlled trial of magnesium sulfate for the
prevention of cerebral palsy. NEJM2008;359:895-905.
185. Brown MA, Buddle ML (1995) Inadequacy of dipstick proteinuria in hypertensive pregnancy.
Australian & New Zealand Journal of Obstetrics & Gynaecology 35 (4):366-369.
186. CEMACH. Why Mothers Die. 6thReport of Confidential Enquiries into Maternal and Child Health.
2000 -2002. CEMACH RCOG London: 2004
187. CEMACH Saving Mothers Lives. 7thReport of Confidential Enquiries into Maternal and Child Health.
2003 -2005. CEMACH RCOG London: 2007
188. Davey DA, MacGillivray I.The classification and definition of the hypertensive disorders of
pregnancy.88Am J Obstet Gynecol.1988 Apr;158(4):892-8.
189. Douglas KA, Redman CWG. (1994) Eclampsia in the United Kingdom British MedicalJournal; 309:
1395-1400
190. Eclampsia Trial Collaboration Group (1995) Which anticonvulsant for women with eclampsia?
Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial Lancet 345:1455-63
191. Helewa ME, Burrows RF, Smith J, Williams K, Brain P, Rabkin SW (1997) Report of the Canadian
Hypertension Society Consensus Conference: 1. Definitions, evaluation and classification of hypertensive
disorders of pregnancy. Canadian Medical Association Journal Sep 15, 157 (6): 715-725.
192. Magee LA, Cham C, Waterman EJ et al (2003) Hydrallazine for treatment of severe hypertension in
pregnancy: meta-analysis British Medical Journal 327: 955-60
193. Magee LA, von Dadelszen P, Chan S, Gafni A, Gruslin A, Helewa M, Hewson S, Kavuma E, Lee SK,
Logan AG, McKay D, Moutquin JM, Ohlsson A, Rey E, Ross S, Singer J, Willan AR, Hannah ME; CHIPS Pilot
Trial Collaborative Group.(2007) The Control of Hypertension In Pregnancy
Study pilot trial. BJOG. Jun;114(6):770, e13-20.
194. MAGPIE. (2002) The Magpie Trial: a randomized placebo-controlled trial Lancet 359:1877-90
195. Management of Eclampsia-Green Top Guideline 10. RCOG, London. 1999
196. Management of severe pre-eclampsia / eclampsia. Green Top Guideline 10 (A). RCOG, London. 2006.
http://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=1542
197. North RA, Taylor RS, Schellenberg JS (1999) Evaluation of a definition of pre-eclampsia. British
Journal of Obstetrics & Gynaecology 106: 767-773.
198. PRECOG Pre-eclampsia Community Guideline March 2004 (see www.apec.org.ukfor details)
199. PRECOG DAU Guideline. Unpublished, peer-reviewed (see www.apec.org.ukfor details)
200. Quinn M (1997) Blood pressure measurement in pregnancy. British Journal of Obstetrics &
Gynaecology 104 (4): 509-510.
201. Quinn M (1994) Automated blood pressure devices: a potential source of morbidity in pre-eclampsia
American Journal of Obstetrics and Gynaecology170:1303-7
202. Redman CW, Jefferies M.Revised definition of pre-eclampsia. Lancet. 1988 Apr 9;1(8589):809-12.
203. Shennan A & Halligan A (1996) Blood pressure measurement in pregnancy: room for improvement.
Maternal & Child Health March: 55-59.
204. Waterstone M, Bewley S, Wolfe C. (2001) Incidence and predictors of severe obstetric morbidity:
case-control study. BMJ;322:1089-94.
205. Magee L, Sadeghi S. Prevention and treatment of postpartum hypertension. Cochrane Database of
Systematic Reviews2005, Issue 1. Art. No.:10.1002/14651858.CD004351.pub2
206. Confidential Enquiry into Maternity and Child Health. (2007). Saving Mothers’ Lives: Reviewing
Maternal Deaths To make Motherhood Safer -2003-2005. London: CEMACH. Available at:
www.hgip.org.uk
207. Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. (2011). Saving Mothers’ Lives:
Reviewing Maternal Deaths To make Motherhood Safer: 2006-2008. London : Wiley-Blackwell. Available
at http://onlinelibrary.wiley.com
208. Healthcare Commission. (2006). Investigation into 10 Maternal Deaths At, Or Following Delivery At,
Northwick Park Hospital, North West London Hospitals NHS Trust, Between April 2002 and April 2005.
London : Commission for Healthcare Audit and Inspection. Available at: www.chi.gov.uk
209. King’s Fund. (2008). Safe Births: Everybody’s Business –Independent Inquiry into The Safety of
Maternity Services in England. London : King’s Fund. Available at: www.kingsfund.org.uk
210. Maternal Critical Care Working Group. (2011). Providing Equity of Critical And Maternity Care For
the Critically Ill Pregnant Or Recently Pregnant Woman. London : RCOG. Available at:www.rcog.org.uk
211. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). (2010). Hypertension in Pregnancy: The
Management of Hypertension Disorders During Pregnancy. London: NICE. Available at: www.nice.org.uk
212. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. (2006). The Management Of Severe Pre-
Eclampsia / Eclampsia. London: RCOG. Available at:www.rcog.org.uk
213. World Health Organisation. (2011). WHO Recommendations For Prevention And Treatment Of Pre-
Eclampsia. Switzerland: WHO. Available at: http://www.who.int
214. Knight, M. (2007). “Eclampsia in the United Kingdom 2005”. BJOG: An International Journal of
Obstetrics and Gynaecology, 114(9): 1072
215. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).
Clinical Guideline 63. Diabetes in Pregnancy. Issue date March2008
216. National Service Framework (NSF) for Diabetes. Department of Health (DOH), 2005.
217. Confidential Enquiry into Maternal and Child Health. Diabetes in pregnancy:
Are we providing the best care? Findings of a National Enquiry: England, Wales and Northern Ireland.
CEMACH: London; 2007;L.deRooy Consultant Neonatology’s April2007
218. Beard ,R. Medical Disorders in Obstetric practice. Michael deSwiet, Blackwell scientific
publications.1984, pp374-384
219. Crowther C et al for the ACHOIS trial group. Effect of treatment of Gestational Diabetes Mellitus on
Pregnancy Outcomes N Engl J Med 2005; 352:2477-2486
220. RCOG Scientific Impact Paper 23. Diagnosis and treatment of Gestational Diabetes
221. National Institute of Health and Clinical Excellence. Weight management before, during and after
pregnancy. 2010.
222. Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium, Reducing the Risk (RCOG Green-
top Guideline No. 37a, 2015)
223. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Obesity in Pregnancy: Committee Opinion
Number 549. 2013.
224. Crane JM, Murphy P, Burrage L, Hutchens D. Maternal and perinatal outcomes of extreme obesity in
pregnancy. JOGC. 2013;35(7):606-11.
225. World Health Organization. Obesity and overweight fact sheet No 311 2013 [1 July 2013]. Available
from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/.
226. Callaway L. Obesity and Pregnancy -An update. Annual Scientific Meeting of the Royal Australian and
New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists (RANZCOG). Sydney Convention & Exhibition
Centre, 2013.
227. CEMACE/RCOG (2010) Management of women with obesity in pregnancy
228. Association of Anaesthetists Great Britain and Ireland. Peri-operative management of the morbidly
obese patient. 2007 aagbi.org/
229. CMACE. Saving Mothers’ Lives: reviewing maternaldeaths to make motherhood safer:2006–08. The
Eighth Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG
2011;118(Suppl. 1):1–203.
230. Hignett S. et al (2007) Risk assessment and Process planning for bariatric patient handling pathways
http://www.hse.gov.uk/research/rrpdf/rr573.pdf
231. National Obesity Forum (2001) The guidelines on the management of adultobesity and overweight
in primary care.www.nationalobesityforum.org.uk
232. National Institute for Health and Clinical Excellence(NICE). Obesity: the prevention, identification,
assessment and management of overweight and obesity in adults and children. December 2006 CG43
233. National Institute for Health and Clinical Excellence(NICE). Antenatal care: Routine care for the
healthy pregnant woman. October 2003 CG6
234. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists(RCOG). Thromboprophylaxis during pregnancy,
labour and after normal vaginal delivery. Green top guideline no.37 2004
235. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists(RCOG). Thromboembolic disease in pregnancy
and the puerperium: acute management. Green top guideline no.28
236. Alexander J., Kowdley K V. (2006) Epidemiology of hepatitis B –clinical implications. Medscapte
General Medicine, 8 (2), p. 13
237. American College of Obstetricians and Gynecologists. Viral hepatitis in pregnancy. Washington (DC):
American College of Obstetricians and Gynecologists; 2007 Oct. (ACOG practice bulletin; no. 86).
Summary
238. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant women. National Institute for Health &
Clinical Excellence (2008).
239. British Viral Hepatitis Group (2008) UK guidelines for the initial management of hepatitis B
infection. London
240. British Viral Hepatitis Group (2008) UK guidelines for the management of babies born to women
who are HBsAg positive
241. Clinical Effectiveness Group. United Kingdom national guideline on the management of the viral
hepatitides A, B & C 2008. London (UK): British Association for Sexual Health and HIV (BASHH); 2008.
242. Department of Health (2000) Information for midwives. Hepatitis B testing in pregnancy. London:
HMSO
243. Department of Health (2003) Screening for infectious diseases in pregnancy.
http://www.dh.gov.uk/prodconsum_dh/groups/dh/digitalassets/Adh/@en/documents/digitalasset/dh
_4066191.pdf
244. Department of Health (1998) Screening of pregnant women for hepatitis B and immunisation of
babies at risk. Circular HSC 1998/127 London: HMSO
245. Department of Health (2008) Immunisation against infectious disease. The Green Book. Update
chapter 18 p.161-184. London HMSO
246. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of
chronic hepatitis B. Journal of Hepatology 50 (2009) 227–242
247. Health Protection Agency (2012) Policy on the use of passive immunoglobulin with Hep B
immunoglobulin (HBIG) for infants born to Hep B infected mothers. Hepatitis B Guidelines. London
248. Hou J., Liu Z., Gu F., (2005) Epidemiology and prevention of hepatitis B virus infection. International
Journal of Medical Science 2 (1), p.50-57
249. Map of Medicine. Management of hepatitis B in pregnancy
250. National Institute of Clinical Excellence (2008) Antenatal care. Routine care for the healthy
pregnant women London: National Institute of Clinical Excellence
251. Royal College of Obstetricians & Gynaecologists (2010) Amniocentesis and chorionic villis sampling.
Guideline No 8
252. Shi Z, Li X, Ma L, and Yang Y. Hepatitis B immunoglobulin injection in pregnancy to interrupt
hepatitis B virus mother-to-child transmission: a meta-analysis. International Journal of Infectious
Diseases 2010 Vol 14(7): e622-e634
253. Shi Z, Yang Y, Ma L, Li X, Schreiber A. Lamivudine in late pregnancy to interrupt in utero
transmission of hepatitis B virus: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2010
Jul;116(1):147-59.
254. NHS infectious diseases in pregnancy screening (IDPS) programme (2016): Public Health England
https://www.gov.uk/government/collections/infectious-diseases-in-pregnancy-screening
255. AORN 2006 Recommended Practices for Sponge, Sharp and Instrument Counts. In:
Standards, Recommended Practices and Guidelines Denver AORN Inc
256. Association for Perioperative Practice 2007 Standards and Recommendations for Safe Perioperative
Practice Harrogate, AfPP
257. National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death (NCEPOD)2004 The
NCEPOD Classification of Interventions (p5) London, NCEPOD Available from:
www.ncepod.org.uk/pdf/NCEPODClassification.pdf [Accesat pe 5 Aprilie 2007]
258. Nursing Midwifery Council 2004 Code of Professional Conduct: standards for conduct, performance
and ethics London, NMC
259. Rothrock J (Ed) 2002 Alexander's Care of the Patient in Surgery 12th Ed np36-37 London, Mosby
260. Woodhead K, Wicker P 2005 A Textbook of Perioperative Care Oxford, Churchill Livingstone AS
261. King’s Fund. (2008). Safe Births: Everybody’s Business –Independent Inquiry into The Safety Of
Maternity Services in England. London: King’s Fund. Disponibil la: www.kingsfund.org.uk
262. Nursing and Midwifery Council. (2008). The Code: Standards Of Conduct, Performance And Ethics
for Nurses and Midwives. London: NMC. Disponibil la: www.nmc-uk.org
263. Nursing and Midwifery Council. (2009). Record Keeping: Guidance For Nurses And Midwives.
London: NMC. Disponibil la: www.nmc-uk.org
264. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). (2007). Intrapartum Care: Care of
Healthy Women and their Babies during Childbirth. London:NICE. Disponibil la: www.nice.org.uk
265. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. (2015). The Management of Third And Fourth
Degree Perineal Tears. London :RCOG. Disponibil la: www.rcog.org.uk
266. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. (2008). Obtaining Valid Consent. London: RCOG.
Disponibil la: www.rcog.org.uk
267. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Royal College of Anaesthetists, Royal College of
Midwives, Royal College of Paediatrics and Child Health. (2008). Standards For Maternity Care: Report of
A working Party. London: RCOG Press. Disponibil la: www.rcog.org.uk
268. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. (2010). Repair of Third and Fourth Degree Tears
Following Childbirth. (Consent Advice No.9). London: RCOG. Disponibil la: www.rcog.org.uk
269. Eogan M, Daly L, Behan M, O’Connell PR, O’Herlihy C. Randomised clinical trial of a laxative alone
versus a laxative and a bulking agent after primary repair of obstetric anal sphincter injury. BJOG
2007;114:736–40.
270. Ching-Chung, L et al.(2002). 'Postpartum urinary retention: assessment of contributing factors and
long-term clinical impact'. Australian and New Zealand Journal of Obstetric Gynaecology, 42(4):367-370.
271. Carley, M et al.(2002). 'Factors that are associated with clinically overt postpartum urinary retention
after vaginal delivery'. American Journal of Obstetrics and Gynaecology, 187(2):430-3.
272. Glavind, K. and Bjørk, J. (2003) ‘Incidence and treatment of urinary retention postpartum’.
International Urogynaecology Journal, 14:119-121.
273. Mona M.Z, Pandit, M. and Jackson, S. (2004). ‘National Survey for Intrapartum and Postpartum
Bladder Care: Assessing the need for guidelines’.British Journal of Obstetrics and Gynaecology: An
International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 111(8):874-876.
274. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). (2006). Postnatal care up to 8 weeks
after birth NICE guidelines [CG37]
278. Eklind S, Mallard C, Leverin AL, Gilland E, Blomgren K, Mattsby-Baltzer I et al. Bacterial endotoxin
sensitizes the immature brain to hypoxic--ischaemic injury. Eur. J. Neurosci. 2001;13:1101-6.
279. Badawi N, Kurinczuk JJ, Keogh JM, Alessandri LM, O'Sullivan F, Burton PR et al. Intrapartum risk
factors for newborn encephalopathy: the Western Australian case-control study. BMJ 1998;317;1554-8.
280. Nelson KB,.Grether JK. Potentially asphyxiating conditions and spastic cerebral palsy in infants of
normal birth weight. Am. J. Obstet. Gynecol. 1998;179:507-13.
281. Wu YW,.Colford JM, Jr. Chorioamnionitis as a risk factor for cerebral palsy: A meta-analysis. JAMA
2000;284:1417-24.
282. Redline RW,.O'Riordan MA. Placental lesions associated with cerebral palsy and neurologic
impairment following term birth. Arch. Pathol. Lab. Med. 2000;124:1785-91.
283. Nelson KB, Dambrosia JM, Grether JK, Phillips TM. Neonatal cytokines and coagulation factors in
children with cerebral palsy. Ann. Neurol. 1998;44:665-75.
284. Ugwumadu A. Infection and fetal neurologic injury. Curr. Opin. Obstet. Gynaecol. 2006;18:106-111.
285. Blot et al. Fetal tachycardia & meconium stained liquor: a sign of fetal infection. Int J Gynaecol Obstet
1983;21(3)189-94
286. Hay PE, Sharland M, Ugwumada AHN. Infections in pregnancy–In (ChamberlainG&SteerPeds).
Turnbull’s Obstetrics 3e. Churchill Livingston 2001.London.
287. RCOG Green-Top Guideline 64A Bacterial Sepsisin Pregnancy 2012o
288. The Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH). Saving Mothers’ Lives:
Reviewing maternal deaths to make motherhood safer, 2003-5. The Seventh Report of the Confidential
Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. Lewis G (ed). London, CEMACH, 2007.
289. NICE guideline. Venous thromboembolism: reducing the risk of venous thromboembolism (deep
vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted to hospital 2009.
290. Brandjes DP, Buller HR, Heijboer H, Huisman MV, de Rijk M, Jagt H, et al. Randomised trial of effect of
compression stockingsin patients with symptomatic proximal–vein thrombosis. Lancet 1997; 349:759–
62.
291. C Nelson-Piercy et al., Reducing the risk of thromboembolism during pregnancy, birth and the
puerperium. RCOG Green-top Guideline Number 37, June, 2009
292. Galli M, Luciani D, Bertolini G, Barbui T. Anti-beta 2-glycoprotein I, antiprothrombin antibodies, and
the risk of thrombosis in the antiphospholipid syndrome. Blood. 2003 Oct 15; 102(8):2717-23. Epub
2003 Jun 19.
293. Gerhardt A, Scharf RE, Beckman MW, Struve S, Bender HG, PillnyM et al. Prothrombin and factor V
mutations in women with thrombosis during pregnancy and the puerperium. N Engl J Med 2000;
342:374–80.
294. Horlocker TT, Wedel D, Benzen H et al. Regional anaesthesia in the anticoagulated patient:defining
the risks. Reg Anesth Pain Med 2003;28:172-97
295. Knight M; on behalf of UKOSS. Antenatal pulmonary embolism: risk factors, management and
outcomes. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology 115(4):453-61, 2008.
296. Lewis G, editor. Why Mothers Die 2000–2002. Sixth Report of the Confidential Enquiries into
Maternal Death. London: RCOG Press; 2004.
297. Lim W, Eikelboom JW, Ginsberg JS. Inherited thrombophilia and pregnancy associated venous
thromboembolism. BMJ 2007; 334:1318-21.
298. Raschke RA, Gollihare B, Peirce JC. The effectiveness of implementing the weight-based heparin
nomogram as a practice guideline. Arch Intern Med 1996; 156:1645–9.
299. Remy-Jardin M, Remy J. Spiral CT angiography of the pulmonary circulation. Radiology. 1999;
212:615–36.
300. Robertson B, Greaves M. Antiphospholipid syndrome: an evolving story. Blood Rev 2006, 20, 201-12.
301. RCOG Green top guideline No.28, Thromboembolic disease in pregnancy and the puerperium: Acute
management.
302. Scarsbrook AF, Evans AL, Owen AR, Gleeson FV. Diagnosis of suspected venous thromboembolic
disease in pregnancy. Clin Radiol 2006; 61:1–12. Simpson EL, Lawrenson RA, Nightingale AL, Farmer
RDT. 2001Venous thromboembolism in pregnancy and the puerperium: incidence and additional risk
factors from a London perinatal database. BJOG; 108:56–60.
303. Stone S, Langford K, Nelson-Piercy C, Khamashta M, Bewley S, Hunt BJ. Antiphospholipid antibodies
do not a syndrome make. Lupus 2002; 11: 130-133.
304. Toglia MR, Weg JG. 1996 Venous thromboembolism during pregnancy. N Engl J Med; 335:108–14.
305. Wan S, Quinlan DJ, Agnelli G, Eikelboom JW. Thrombolysis compared with heparin for the initial
treatment of pulmonary embolism:a meta-analysis of the randomized controlled trials. Circulation 2004;
110:744–9.
306. Gordijn SJ et al. Consensus definition of fetal growth restriction: a Delphi procedure. Ultrasound
Obstet Gynecol 2016; 48(3):333-9. doi: 10.1002/uog.15884
307.Figueras F, Gratacos E. Stage-based approach to the management of fetal growth restriction. Prenat
Diagn 2014; 34(7):655-9. doi: 10.1002/pd.4412
308. Lees C et al. 2 year neurodevelopmental and intermediate perinatal outcomes in infants with very
preterm fetal growth restriction (TRUFFLE): a randomised trial. Lancet 2015; 385(9983):2162-72. doi:
10.1016/S0140-6736(14)62049-3
309. Lees C et al. Perinatal morbidity and mortality in early-onset fetal growth restriction: cohort
outcomes of the trial of randomized umbilical and fetal flow in Europe (TRUFFLE). Ultrasound Obstet
Gynecol 2013; 42(4):400-8. doi: 10.1002/uog.13190
310. National Institute for Clinical Excellence (May2002) Guidance on the use of Routine Antenatal Anti-D
Prophylaxis for RhD negative women.Technology Appraisal No41
311. National Institute for Clinical Excellence (Aug2008) Routine Antenatal Anti-D Prophylaxis for
women who are RhD negative. Review of NICE Technology Appraisal Guidance No41
312. Royal College of Obstetricians & Gynaecologists (RevisedMay2002) Use of Anti-D Immunoglobulin
for Rh Prophylaxis. Guideline No22.
313. Bio Products Laboratory (January2001) Haemolytic Disease of the Newborn: Past, present and
future. BPLAD/00/29.
314. British Committee for Standards in Haematology (2009) The Estimation of Fetomaternal
Haemorrhage.
315. British Committee for Standards in Haematology(2009) Antenatal Screening Services Blood groups
Red Cell antibodies and Microbiology
316. StGeorges Healthcare NHStrust (2010) The Use of Anti-D Immunoglobulin for Rhesus Prophylaxis
EPU, AGU Guidelines
317. StGeorges Healthcare NHStrust (2008) TOP Service Protocols
318. Maguire H &Ramsay M (2005)Anti-D & Rubella.
Personal Communication to Nadia Permalloo, Regional Antenatal Screening Coordinator, London
Ghiduri Clinice Obstetrică – Ed. Ian 2017
Dr. Radu Botezatu, Prof. Dr. Gheorghe Peltecu
Spitalul Clinic Filantropia
Adresa: Blvd. Ion Mihalache nr 9-11, sector 1, București
Contact: Telefon: 021 3188930, Email: office@spitalulfilantropia.ro,
Website: www.spitalulfilantropia.ro

Ghiduri Clinice Obstetrica Filantropia

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ghiduri Clinice Obstetrica Filantropia

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ghiduri clinice

Dr. Radu Botezatu

Dr. Radu Botezatu

Acest ghid a fost tradus și re-adaptat, cu permisiune, după ghidul de

Spitalul Clinic Filantropia - Ghiduri clinice Obstetrică, Ed. Ian 2017 8

Spitalul Clinic Filantropia - Ghiduri clinice Obstetrică, Ed. Ian 2017 11

Spitalul Clinic Filantropia - Ghiduri clinice Obstetrică, Ed. Ian 2017 12

Spitalul Clinic Filantropia - Ghiduri clinice Obstetrică, Ed. Ian 2017 14

Spitalul Clinic Filantropia - Ghiduri clinice Obstetrică, Ed. Ian 2017 16

CAPITOLUL 1. ÎNGRIJIREA ACORDATĂ GRAVIDELOR ÎN TRAVALIU

1.A. PARTEA GENERALĂ

1.A.2. Evaluarea inițială

1.B. Periodul 1 al travaliului

1.B.2. Monitorizarea maternă în periodul 1

În urma unei examinări vaginale se urmăresc şi se notează obligatoriu următoarele

1.B.3. Durata periodului 1 (până la momentul dilatației complete)

Trebuie să informăm gravidele că durata periodului 1 al travaliului variază:

1.B.5. Alimentația și administrarea fluidelor în timpul travaliului

1.B.6. Echilibrul fluidelor în travaliu

Spitalul Clinic Filantropia - Ghiduri clinice Obstetrică, Ed. Ian 2017 19

1.B.7. Nașterea vaginală după operație cezariană (NVDC)

Recomandări pentru NVDC în timpul travaliului:

1.B.8. Conduita în cazul travaliului prelungit

Progresul lent al travaliului este suspectat când:

Spitalul Clinic Filantropia - Ghiduri clinice Obstetrică, Ed. Ian 2017 20

• Dacă se suspectează o latenţă în periodul 1 se ia în considerare ruptura artificială a

Ruperea artificială a membranelor (RAM)

În cazul în care travaliul progresează în mod normal, nu se efectuează RAM de rutină.

Indicații pentru RAM:

1.C. Periodul 2 al travaliului

1.C.1. Urmărirea gravidei în periodul 2

Dilataţia completă este suspectată atunci când apar următoarele semne:

1.C.2 Etapa pasivă a periodului 2

1.C.3 Etapa activă a periodului 2

1.C.5 Lipsa de progresiune în periodul 2

Spitalul Clinic Filantropia - Ghiduri clinice Obstetrică, Ed. Ian 2017 22

1.D. Periodul 3 al travaliului

Conduita activă în periodului 3 presupune un set de îngrijiri care cuprinde:

Conduita fiziologica a periodului 3 presupune un set de îngrijiri care cuprinde:

1.D.2. Parametri clinici şi documentarea în foaia de observaţie

1.D.3. Planificarea îngrijirii în periodul 3

Spitalul Clinic Filantropia - Ghiduri clinice Obstetrică, Ed. Ian 2017 23

La gravidele cu risc (obezitate, istoric de sangerare postpartum, fibroame uterine,

1.D.4. Conduita activă în periodul 3

1.D.5. Conduita fiziologică în periodul 3

1.D.6. Retenţia placentară

1.E. Nasterea vaginală după o operație cezariană (NVDC)

1.E.1. Beneficiile nașterii vaginale

1.E.2. Candidate ideale pentru NVDC (rată de succes >70-80%):

1.E.3. Contraindicații NVDC

1.E.4. Situații particulare:

1.E.5. Analgezia în travaliu.

1.E.6. Evaluarea riscului de ruptură uterină.

Spitalul Clinic Filantropia - Ghiduri clinice Obstetrică, Ed. Ian 2017 26

OPERAȚIA CEZARIANĂ PROGRAMATĂ

Pentru nou-născut, riscurile și

• Înțeleg că am avut una/mai multe operații cezariene în antecedente.

Semnătura pacientului: Semnătura medicului: Data:

Spitalul Clinic Filantropia - Ghiduri clinice Obstetrică, Ed. Ian 2017 28

Spitalul Clinic Filantropia - Ghiduri clinice Obstetrică, Ed. Ian 2017 30

Inducerea travaliului (IT) reprezintă procedura de iniţiere artificială a contracţiilor

2.A.1. Când se oferă inducerea travaliului (IT)?

• În general, IT se ia în considerare când se apreziază că prelungirea sarcinii determină riscuri

2.A.2. Decolarea polului inferior al membranelor