Suferina fetal

Etiopatogenie, diagnostic,
conduit
SUFERINA FETAL
Stare, un sindrom, o tulburare a
homeostaziei fetale care nedecelat i
netratat pune n pericol
viaa
sntatea
viitorul funcional sau psihomotor al ftului
Clasificare
Dup momentul agresiunii fetale
Suferin fetal n cursul sarcinii / antepartum
Suferin fetal n travaliu / intrapartum
Dup durata agresiunii fetale
Cronic, tulburare lent, prelungit a schimburilor
materno-fetale cu afectare a creterii i dezvoltrii
fetale
Acut apare brusc printr-o alterare major a
schimburilor materno-fetale, fr substrat prealabil.
Poate apare i pe fondul unei suferine cronice.
Suferina fetal - etiopatogenie
Factorul comun este afectarea schimburilor
materno-fetale

*conditii patologice materne *placenta patologic

insuficiena placentar

Insuficiena schimburilor
respiratorii feto-materne
Insuficiena
schimburilor nutriionale
Agresiune fetal antepartum
Patologie matern (Cauze secundare)
HTA cronic, indus de sarcin, preeclampsie,
eclampsie
Diabet zaharat (dezechilibrat)
Boli respiratorii, cardiace, endocrine, hematologice,
infecioase
Intoxicaii cronice
Fumat, toxice
Patologie placentar
Placenta previa
Insuficien placentar (primar, DZ, sarcin
supramaturat)
Izoimunizare Rh
Agresiune fetal antepartum. 2
Cauze primare
Patologie de cordon
Circulare, noduri adevrate, anomalii
Cauze fetale
Malformaii
Anomalii genetice
Gemelaritate
Factori iatrogeni
Anticoagulante orale
Hipotensive, diuretice
Agresiune fetal intrapartum
Afectare acut a schimburilor materno-fetale
Anomalii de travaliu
Distocia de dinamic
Distocia mecanic
Patologie placentar
DPPNI
Sngerare placenta previa
Patologie de cordon
Laterociden, prociden, prolabare
Ruptur vase n inseriile velamentoase ale
cordonului
Agresiune fetal intrapartum. 2
Variaii hemodinamice materne
Hipotensiune (n decubit dorsal)
Sdr Poseiro (uterul contractat comprim aorta cu
restricionarea circulaiei placentare)
Decompensri cardiace materne
Infecie corio-amniotic
Factori iatrogeni
Ocitocice
Analgezie sau anestezie intra-partum
Etiologie SF intrapartum
3 grupe
Ft fragilizat prin hipoxie cronic, la care
stress-ul din cursul travaliului va induce
suferin fetal acut (hipoxie cronic =
suferin fetal cronic)
Ft normal expus unui stress exagerat n
cursul travaliului (suferin fetal acut)
Ft normal, ntr-un travaliu normal, dar cu
rezerve placentare limitate.
S.F. patogenie
Ftul in utero - o unitate neuro-vascular, cu
parametri principali de funcionare normal:
Aportul de oxigen
Aportul de material energetic: glucoza
Alterarea transportului sau utilizrii acestor
substane produce suferina fetal
Transferul i utilizarea oxigenului este mult mai
intens dect a substratului energetic
Agresiunile fetale din sarcin i travaliu
consecin imediat:
HIPOXIA FETAL
ANOXIA FETAL
Fiziopatologia compromiterii
fetale
Rspunsul fetal la agresiune - multiplu
Paracrin
Endocrin
Metabolic: hipoxemie acidemie
Expresie n modificri
Cardiovasculare
Comportamentale fetale
Hematologic
Imun
Alterarea creterii
fetale - RCIU
Moduri de afectare fetal
Factorul de agresiune prenatal 2 consecine
Adaptare fetal
Eec al adaptrii - diferite grade de afectare fetal:
hipoxemie acidemie
n absena interveniei
Compromitere fetal
Deces fetal
Reacii fetale
Modificri ale frecvenei cardiace fetale
Anomalii biofizice
Anomalii ale lichidului amniotic
Anomalii cardiovasculare
Alterarea creterii
fetale - RCIU
Rezistena fetal
Nu orice agresiune produce aceleai manifestri
clinice cu afectare fetal
Ftul este adaptat la hipoxie.
Mecanisme compensatorii date de
particularitile:
Circulaiei fetale / Metabolismului fetal
Mecanismele compensatorii fetale se activeaz
gradat, treptat, funcie de nivelul deficitului de
oxigen:
Hipoxemie / Hipoxie
Asfixie reprezint depirea acestor mecanisme.
Mecanisme compensatorii fetale n
cursul hipoxiei
Exist posibilitatea centralizrii circulaiei,
similar strii de oc la adult, asigurnd un
aport de O2 creierului i inimii.
Reducerea consumului de O2 n ariile cu
circulaie inadecvat
Ftul dispune pe termen scurt de
posibilitatea glicogenolizei anaerobe ca
mecanism compensator
Hipoxemia
Hipoxia
Asfixie
Rezistena fetal (2)
Capacitatea de rezisten fetal
Factor esenial n apariia suferinei fetale
Dificil de evaluat
Redus de
ICU
Infecii fetale
Prematuritate, supramaturare
Suferina fetal - diagnostic
Ftul black box fr acces direct
Evaluarea strii fetale
Dificil
Frecvent imprecis
Acces limitat la ft (mediu izolat)
Frecvent - metode indirecte de diagnostic
Rar - metode directe de diagnostic
Cu excepia travaliului, dup RM

Metode de evaluare fetal
Evaluarea micrilor fetale
Determinarea IFU
Profilul ecografic al creterii fetale
Cardiotocografia (TNS, TSC)
Scorul biofizic fetal
Volumul lichidului amniotic
Ecografia Doppler a sistemului vascular fetal
Metode de evaluare fetal n
travaliu
Cardiotocografia extern i intern
ECG-ul fetal
pH-ul din scalpul fetal
Suferina fetal - diagnostic
Evaluare retrospectiv la natere
Examen clinic nou-nscut
Scor APGAR
Examen neurologic detaliat
pH-ul, ASTRUP i acidul lactic din cordonul
ombilical
Forme clinice
Uoar apneea tranzitorie
Medie asfixia albastr
Sever asfixia alb
Problemele monitorizrii fetale
Aceste teste nu se utilizeaz de rutin n
sarcina normal
Elementul cheie - identificarea sarcinilor
cu probleme n timpul consultaiilor
prenatale
Problemele monitorizrii fetale
Toate metodele de monitorizare au rezultate
fals pozitive (sunt supra-interpretate)
Identific problemele, nu le rezolv, nu previn
rezultatele nefavorabile
medicalizeaza sarcina, concentrndu-se
asupra anormalului
Sunt scumpe, consumatoare de resurse
umane
Soluia: identificarea riscurilor sarcinii i
urmrirea mai intens a sarcinii cu risc
crescut
Diagnostic
Dispensarizarea corect a gravidei,
identificarea sarcinii cu risc, asociate
frecvent cu suferina fetal cronic.
Selecionarea cazurilor cu patologie
asociat sarcinii sau proprie sarcinii
(etiologie).
Evaluarea clinic i paraclinic n
dinamic, n special n trimestrul III.
Debutul evalurii strii fetale
Factori de risc unici cu risc minim sau
moderat de deces fetal antepartum: 32
sptmni.
Factori de risc multipli: 26 sptmni.
Cnd maturitatea fetal estimat permite o
ans rezonabil de supravieuire dac se
impune terminarea sarcinii.
Evaluarea ecografic a creterii
fetale
Se msoar dimensiunile fetale, dup T1,
ecografic
Diametrul biparietal (DBP)
Circumferina cranian (CC)
Circumferina abdominal (CA)
Lungimea femurului (LF)
Greutatea estimativ fetal: calculat prin
diferite formule
Evaluarea ecografic a creterii
fetale
Valorile se
interpreteaz prin
Reprezentare n
curbe de cretere
Exprimare n
percentile pentru
vrsta gestaional
Creterea fetal
Creterea fetal este dinamic
Sunt necesare msurtori
seriate la >2 spt. ale aceluiai
ft
Compararea seriei de
msurtori cu evoluia
populaiei normale din care
ftul face parte. Ftul crete cu
aceeai vitez ca i un grup de
colegi statistic comparabil.
Cretere continu, de-a lungul
referinelor, cel mai probabil
normal
Msurtorile ce ies n afara
referinelor, anormale
Gestational age
Percentile
20 40
25
5
AC
AC
AC
AC = normal
AC
AC
AC
AC
AC
AC
AC
AC
= abnormal
Evaluarea ecografic a creterii
fetale
Beneficiile metodei
Sigur
Eficient / esenial n confirmarea meninerii creterii
fetale la sarcinile cu risc sau multiple
Utilizare concomitent pentru stabilirea vrstei
gestaionale i identificarea anomaliilor fetale
Un ft ce are o cretere normal este puin probabil s
decedeze cu excepia unui eveniment acut.
Limite
O singur msurtoare tardiv / vrst gestaional
avansat are un beneficiu limitat la sarcinile cu risc
redus
Msurtori eronate frecvente
neltoare
Posibil periculoare
Examenul Doppler fetal
Evaluarea SF cronice, n cursul sarcinii
Determinarea fluxurilor sanguine fetale
Artera ombilical
Artera cerebral medie
Ductul venos
Artera ombilical
Reducerea sau dispariia fluxului diastolic
identific fetuii cu risc de hipoxie
Evaluarea Doppler la nivelul arterei
ombilicale
Tehnologia Doppler este utilizat pentru
msurarea vitezei fluxului sngelui la nivelul
arterei ombilicale (unda de flux)
Indici: RI, PI, diastola


Examen Doppler AO
Circulaie cu rezisten
crescut
Reducerea fluxului
diastolic vs. sistolic
Disfuncie placentar

Evaluarea Doppler la nivelul AO
Beneficii
Identific fetuii cu restricie de cretere intra-uterin,
cu suferin fetal cronic
mbuntete evoluia perinatal la sarcinile cu risc
crescut
Reduce interveniile la fetuii fr suferin fetal
cronic
Absena fluxului diastolic precede de obicei anomaliile
cardiotocografice
Absena fluxului diastolic se coreleaz bine cu
suferin fetal cronic
Limite
Nu este util n screeningul sarcinilor cu risc redus
Puin util n identificarea fetuilor cu suferin fetal
cronic, dar cu greutate normal
Parametrii Doppler ai circulaiei
fetale
Evaluarea fluxului sngelui la nivelul anumitor
vase fetale permite detecia reaciilor fetale la
stress
Artera cerebral medie (ACM)
Ductul venos (DV)


Parametrii Doppler ai circulaiei
fetale
n suferina fetal cronic
ACM circulaie cu rezisten redus
(vasodilataie) vs. aorta sau a. renale
Distribuie preferenial a sngelui la nivelul
capului efect protector
Aspectul undei fluxului la nivelul DV alternativ
la cardiotocografie
Anemia fetal
Viteza maxim a sngelui ACM crete cu
anemia fetal
Doppler US PSV MCA
Parametrii Doppler ai circulaiei
fetale
Beneficii
Contribuie la decizia de intervenie / terminare
a sarcinii
Limite
Utilizarea acestor parametrii este limitat la
sarcinile cu risc crescut
Nu exist dovezi c utilizarea acestora reduce
mortalitatea sau morbiditatea perinatal
Scorul biofizic fetal
Evaluare fetal mixt: ecografic + FCF
Manning
5 activiti biofizice fetale, evaluate pe
parcursul a 30 minute
Micrile fetale
Tonusul fetal
Micrile respiratorii fetale
Volumul lichidului amniotic
Activitatea cordului fetal trasee FCF
Profilul biofizic fetal (PBF)
PBF modficat
Test non stress reactiv
Scor compozit din 5 variabile
Normal = 10, 8 (MP=1/1000)
Echivoc (MP=7-10/1000)
8 cu oligoamnios
6
Anormal (MP=12-300/1000)
6 cu oligoamnios
4,2,0
Scor 4 testare imediat pentru 30 min
Scor 4 persistent
Compromitere fetal sever
Natere imediat
Profilul biofizic fetal - principii
Markeri ai afectrii fetale acute:
TNS, tonus fetal, micri respiratorii fetale, micrile
corpului fetal
Markeri ai afectrii fetale cornice:
volumul lichidului amniotic
Activiti fetale ce apar primele n cursul
dezvoltrii fetale (TF, MF) sunt ultimele ce dispar
cnd apare asfixia
Activitile fetale ce apar mai trziu n cursul
sarcinii (MRF, TNS) vor fi primele afectate
(dispar) n situaii de hipoxie sau acidoz.
Profilul biofizic fetal
Beneficii
Utilizat la sarcinile cu risc crescut, unde CTG
i determinrile Doppler au rezultate incerte
Echipament cost redus
Limite
Utilitate redus la sarcinile cu risc sczut
Mare consumator de timp
Monitorizarea FCF antepartum
Furnizeaz informaii asupra
strii de bine fetale
Metod de screening a
suferinei fetale
Metode
stetoscopul obstetrical
detector fetal Doppler
cardiotocograf
Monitorizarea extern a FCF
Transductori / senzori
externi, plasai pe
abdomenul matern
pentru a nregistra
FCF i contraciile
uterine.
Monitorizarea fetal intern
Folosete un electrod
spiralat i un cateter de
presiune intra uterin
pentru a monitoriza i
nregistra activitatea i
presiunea intra-uterin
Necesit membrane rupte,
col dilatat
Componente trasee FCF
Parametrii bazali
frecvena cardiac de baz
variabilitatea FCF
Parametrii episodici sau periodici (asociai cu
contraciile uterine)
Acceleraii ale FCF
Deceleraii ale FCF periodice sau episodice
Precoce
Tardive
Variabile
Prelungite
Modificarea trendului traseului FCF n timp

Testul Non-Stress
Reactiv: dou sau mai multe acceleraii cu >15
bpm i durata >15 secunde n 20 minute de la
nceputul testului
Prematuritate (<32 spt. Criterii reduse)
Se prelungete examinarea pn la 40 minute n caz
de areactivitate (somn fetal)
Areactiv: traseu ce nu ndeplinete criteriile de
mai sus. Acceleraii mai puine sau cu
amplitudine mai mic.
TNS reactiv
Test non-stress - reactiv

Test non-stress - areactiv
Testul Non-Stress - principii
Apreciaz reactivitatea cordului fetal prin
prezena acceleraiilor acestuia la
micrile fetale sau ali stimuli externi
Acceleraiile FCF sunt o manifestare a
reactivitii i activitii SNC fetal
Absena acceleraiilor FCF pare s fie
asociat cu deprimarea SNC determinat
de hipoxie, droguri, somn fetal sau
anomalii congenitale.
Testul de stress la contracii
Apreciaz rezerva funcional placentar.
Apariia deceleraiilor tardive, uniforme pe CTG la
contraciile uterine provocate prin administrarea
de oxitocin. Travaliul este un test spontan,
natural.
Aceasta reprezint semnul diminurii rezervei
placentare atest insuficiena placentar.
Prezena a 3 contracii uterine de 30-40 secunde
n 10 minute
Nu se utilizeaz nainte de 28 sptmni
gestaionale sau n suferina fetal diagnosticat
prin alte mijloace.
TSC
NEGATIV fr deceleraii
POZITIV deceleraii tardive prezente la
peste 50% din contracii
ECHIVOC apar deceleraii dar nu la toate
contraciile
NECONCLUDENT nu se obin contracii
Deceleraiile tardive se coreleaz cu deces fetal
intra-uterin, ICU, scor Apgar sczut
TCS pozitiv
Monitorizarea fetal antepartum
Reducerea intervalului de timp dintre
testri
Deteriorarea controlului diabetic
Agravarea hipertensiunii
Necesitatea introducerii trat anti-hipertensiv
Reducerea micrilor fetale
Agravarea parametrilor testelor
Monitorizarea fetal antepartum
Eficiena
Nu sunt studii prospective randomizate
adecvate care s compare diferite modaliti
de testare
Decizia final legat de alegerea unui anume
test este legat de experien i dotarea
clinic
Toate formele de testare fetal sunt
valoroase, dar necesit interpretare n
contextul clinic i al limitrilor fiecrui test
Sigurana unui rezultat normal
n majoritatea cazurilor test normal siguran ridicat
Rata rezultatelor fals negative (decesele fetale la 1 sptmn
de la un test normal) - Valoarea predictiv negativ pentru
NST 99.8%
TSC, PBF, Doppler >99.9%
Examinarea Doppler ca metod primar de supraveghere fetal 100%
Sigurana / eficiena testelor depinde de conduita corect la orice
deteriorare semnificativ a statusului matern, inclusiv retestarea
strii fetale
Testele nu prezic decesele fetale determinate de cauze acute
Accidente de cordon ombilical
Decolare prematur de placent normal inserat
Utilizarea testelor antepartum nu exclude folosirea
monitorizrii fetale intrapartum
Echilibrul acido-bazic fetal
CTG test de screening pentru fetuii ce
pot dezvolta suferin fetal msurat
prin acidoz metabolic
sensibilitate nalt
specificitate joas
Diagnostic cert - determinarea direct a
pH i excesul de baze la nivelul sngelui
scalpului fetal
pH-metria fetal
Test de diagnostic
pentru acidoza fetal
Prelevarea sngelui
la nivelul scalpului
fetal
Utilizat n
travaliu,dup RM
pH-metria fetal
Indicaii
Deceleraii tardive sau variabile persistente
Deceleraii prelungite i persistente
Tahicardie persistent
LA cu meconiu i anomalii CTG
Reducere de durat a variabilitii FCF
Risc foarte mic de hemoragie sau infecie fetal
Contraindicaii
Risc de transmitere infecie matern
HIV, HVB, HVC, herpes, str beta-hemolitic
Prematuritate sever: <32-34 spt
Tulb coagulare fetale: boala von Willebrand
pH-metria fetal (cont.)
Clasificare (Saling)
Normal: pH>7.25
Pre-acidoz: pH 7.20-7.25 se grbete naterea
Acidoz: pH <7.20 impune extragerea imediat a
ftului
Exces baze: normal <-6 mEq/l
Reflect variaia statusului fetal pe o perioad mare
de timp
La acelai pH, o valoare EB -12mEq/l este mai grav
dect una de -6 mEq/l
Important viteza de degradare a pH
De comparat cu pH-ul matern: acidoza
transmis
ECG fetal
Metod modern
Analiza computerizat a segmentului ST din
electrocardiograma (ECG), obinut la nivelul
scalpului fetal
Hipoxia sau acidoza fetal se poate manifesta:
prin creterea undei T, ce este apreciat prin raportul
T/QRS
prin denivelarea ST, ce poate fi detectat de
segmentele ST bifazice.
Cu ct glicogenoliza este mai accentuat, cu
att crete nlimea undei T i deci T/QRS.
EEG fetal - STAN
Suferina fetal - conduit
Profilactic
Diagnosticul i tratamentul cauzelor ce pot
determina SF atunci cnd este posibil
Depistarea precoce a SF pentru o atitudine
adecvat
Curativ
Nu exist
!!! SINGURA EFICACE = Naterea
Suferina fetal acut - conduit
Decubit lateral stng
Oxigenoterapie matern
Perfuzie cu G5% i vitamine
Oprirea administrrii oxitocinei
Administrare beta-mimetice pentru
relaxarea uterin
Corecia statusului hemodinamic matern
(eventual asociat analgeziei regionale)
Suferina fetal acut - conduit
Natere iminent
Aplicare ce forceps / ventuz
Dilataie 3-8 cm
Determinare pH scalp fetal
Natere prin cezarian
Bradicardie sever <80 bpm
pH<7.20
Agravarea parametrilor CTG / pH<7.20 n
cursul travaliului
Suferina fetal cronic - conduit
Momentul naterii
Riscul de afectare fetal in utero este mai mare dect
riscul de prematuritate
CTG patologic (deceleraii, variabilitate redus)
Profil biofizic <5
Flux diastolic negativ la nivelul AO
Dac este necesar terminarea sarcinii nainte
de 34-36 sptmni adiministrare steroizi
Natere prin cezarian
Rezerv placentar extrem de redus
V mulumesc !