CONDUITA ACTIVA IN

TRAVALIU
Este dificil de gasit un alt proces fiziologic n
care cunostintele noastre sa fie atat de limitate
cum este declansarea nasterii la specia umana
Graham C. Liggins

Hipocrat
...Cnd copilul a crescut, iar mama nu i
mai poate asigura hrana, el i rupe
membranele...
Definitia nasterii
Proces fiziologic prin care are loc expulzia in
afara organismului matern a fatului si a
anexelor sale, la sfarsitul evolutiei sarcinii,
fara complicatii materne sau fetale
Naterea
Perioadele naterii:
1. Dilataia
2. Expulzia ftului
3. Delivrena (expulzia placentei si a
membranelor)
4. Postpartum-ul imediat (perioada de
consolidare a hemostazei)
PERIOADELE NASTERII

Mecanismul naterii
TIMPII NATERII:
exprima relatia mobil fetal- filiera pelvigenitala
(parcurgerea celor trei stramtori de catre
prezentatie)

1. Angajarea (orientare i flectare)
2. Coborrea (rotaie intern)
3. Degajarea (deflectare i rotaie extern)


RAPORTUL PREZENTATIE-BAZIN

TRAVALIUL

Debut:
CONTRACII UTERINE PROGRESIVE
CARE DUC LA TERGEREA COLULUI
CONTRACIILE UTERINE DIN
TRAVALIU
spontane, involuntare
ritmice
intermitente
totale
dureroase
progresive (intensitate, frecven, durere,
durat)
TRAVALIUL
INTERACIUNEA CELOR TREI P /F:

1. POWERS/ FORTE
2. PASSENGER/ FAT
3. PASSAGE/FILIERA PELVIGENITALA

4. PACIENTA
TRAVALIUL
Fenomene active (CUD i presa abdominal)

Fenomene pasive (ampliaia segmentului inferior
i adaptarea feto-segmentar; scurtarea,
deschiderea i dilatarea colului; formarea pungii
apelor; progresiunea ftului prin filiera
pelvigenital)
TRAVALIUL
CUD PROGRESIVE

DILATAREA CANALULUI PELVIGENITAL I
MODIFICRILE PLASTICE ALE FTULUI
Naterea eutocic
Prezentaie
Timp optim
Ft viu
Nu apar complicaii materno-fetale
Nu necesit manevre obstetricale sau
chirurgicale
PREZENTAII

TRAVALIUL- DEBUT

Semne care anunta debutul travaliului
(10-14 zile)
Lightening: senzatia de eliberare a respiratiei= capul
fetal se aplica
Contractii Braxton-Hicks: mai intense si mai frecvente
Modificari cervicale: colul se inmoaie, se scurteaza
Capul fetal, jos situat, influenteaza suplimentar
modificarile cervicale.
Se elimina dopul gelatinos + mica sangerare
Perioada de efervescenta: instinctul cuibului; curatenie/
decorare camera copil. ( eliberarilor de epinefrina)
Colul incepe sa se centreze.
Travaliu vs fals travaliu
Travaliu
A. Contractii regulate
B. Disconfort lombar cu iradiere in abdomen
C. Stergere progresiva a colului, incepe dilatatia
D. Interval din ce in ce mai scurt intre contractii
E. Contractiile devin mai intense si dureaza mai mult
F. Medicatia sedativa, antispastica face ca travaliul sa progreseze

Fals travaliu
A. Contractii neregulate
B. Disconfort abdominal
C. Fara modificari cervicale
D. Fara modificari
E. Fara modificari
F Medicatia sedativa, antispastica opreste contractiile
CERVICOGRAMA FRIEDMANN

Cervicograma Friedmann
1. Etapa de latenta (pretravaliu)
2. Etapa activa
- acceleratie D2-4cm/2 h/2-3 CUD/10, 20-30 mmHg
- eficienta maxima D4-9/2h/3-4CUD/10, 30-50 mmHg
- Deceleratie D completa/1,5-2h/5 CUD/10, 100 mmHg
3. Etapa pelvica
Asistenta la nastere
La internare/admitere in sala de nastere: set analize
(hemograma, grup sanguin, Rh, glicemie, examen sumar
urina, cultura col GBS); AV,TA, curba termica,
decubit lateral; hidratare; O2 intermitent; golire
emonctori, toaleta locala

1. Bilantul obstetrical la inceputul travaliului
2. Supravegherea travaliului
3. Asistenta la nastere (expulzie, delivrenta,
postpartum imediat)
ASISTENA LA NATERE
1. Bilanul obstetrical la nceputul naterii
(diagnosticul obstetrical):
- Situaia ftului n uter/ fat macrosom?
- Relaia ftului cu strmtoarea superioar
- Aprecierea bazinului obstetrical

- Scop- aprecierea unei eventuale disproportii
cefalo-pelvice
BILANUL OBSTETRICAL LA NCEPUTUL
NATERII - MANEVRELE LEOPOLD

Aprecierea bazinului obstetrical
Aprecierea diametrelor bazinului (diametrul util)
Liniile nenumite
Curbura sacrata
Spinele sciatice
Arcul pubian

Grosimea oaselor bazinului
Relatia fat- bazin
Manevra Farabeuf
- Craniul fixat- intre craniu si excavatia sacrata
patrund trei degete
- Craniul angajat doua degete
- Craniul coborat un deget

- Manevra Hillis- Muller (apasare FU- apreciere
progresiune prezentatie prin tuseu vaginal, la
momentul D=4-5cm)
Manevra Farabeuf
2. Supravegherea evoluiei travaliului
- Controlul dinamicii uterine
- Evoluia dilataiei
- Progresiunea prezentaiei
- Punga apelor
- Starea ftului
- Starea mamei

CONTRACTIA UTERINA

CARDIOTOCOGRAMA

PARTOGRAMA

PROGRESIUNEA DILATATIEI


DILATATIA CERVICALA

STERGEREA COLULUI SI
FORMAREA PUNGII APELOR

COBORIREA

RAPOARTELE DINTRE PREZENTATIE SI
BAZIN

MODELAREA CAPULUI FETAL

FAZA LATENTA PRELUNGITA

Cauzele prelungirii fazei latente

Travalii distocice

Cauzele travaliilor distocice

Conduita activa in travaliu
Supravegherea dinamicii uterine (ideal cardiotocografic)
Supravegherea dilatatiei colului uterin TV la 2 h(MI), la
4 h(MR)
Evolutia prezentatiei- capul MAFAnC
Punga apelor in tensiune/plata/piriforma// amnioscopie
Starea fatului 120-160/min, variabilitatea/
acceleratii/deceleratii
Starea mamei AV,TA, gradul de analgezie
Conduita activa in travaliu
Augmentarea contractiilor uterine (PEV
Ocitocina/ glucoza, solutie Ringer)
Ruperea artificiala a membranelor (amniotomia)
Controlul spasticitatii colului uterin (medicatie
antispastica)
Controlul durerii
Psihoprofilaxie
Proba de travaliu
Supunerea parturientei la un travaliu dirijat si
controlat, limitat in timp, cu scopul obtinerii
angajarii craniului (in absenta suferintei fetale
sau materne)
Indicati: bazinele limita
Conditii: sa nu existe disproportie; D 4-5 cm,
MR, dinamica uterina bun (PEV Oxiton 3 CUD/10
min, 30 sec)
Rezultat in 2-4 h, nu se prelungeste peste 4 ore
3. Asistenta la nastere - EXPULZIA
clasic: intervenie doar n momentul expulziei
modern: ncadrarea n timp (s nu depeasc
50 minute la primipar, 30 minute la multipar;
maxim 3 ore dac s-a instituit analgezie
peridural)
Dilatatie completa- senzatie de apasare
perineala, tendinta la screamat
Se apreciaza gradul de angajare (falsa
angajare/bosa)
Bosa (caput succedaneum) = edem al scalpului fetal ca
umare a contactului capului cu orificiul rigid al colului sau
cu vaginul// cefalhematom (revarsat de sange periostal)
Dirijarea expulziei: CUD eforturi expulzive ale
parturientei coordonate, respectarea pauzei intre
contractii

TIMPUL 3: DEGAJAREA

TIMPUL 3: DEGAJAREA

EPIZIOTOMIA

EPIZIOTOMIA

EPIZIOTOMIA

MANEVRA RITGEN (moderarea deflectarii)

Manevra Ritgen
DEGAJARE CU DEFLECTARE

Nasterea umerilor

Distocia umerilor
Dificil de anticipat
Feti macrosomi, la mari multipare
Semnul broastei testoase
Cauza: lipsa rotatie interne a umerilor / lipsa
modelarii umerilor in travalii rapide
Colaborarea echipei (hiperflectare coapse
gravida/ presiune corecta suprasimfizara/
manevre obstetricale)
Primele ingrijiri acordate noului-nascut

Primele ingrijiri acordate noului-nascut
Dezobstructie CRS
Pensare CO
Ligatura CO
DELIVRENA
Delivrena= expulzia n afara cilor genitale
materne a placentei i membranelor
3 etape: 1. decolarea placentei (hemostaza in
patul placentar- ligaturile vii)
2. pasajul placentei din uter spre vagin
3. expulzia placentei
95% din cazuri dureaz cel mult 2 ore
5% din cazuri complicaii grave hemoragice
DELIVRENA
Spontan nu se intervine
Natural decolare spontana+extractie de catre
ob/gin
Natural dirijat uterotonic la degajarea
umarului anterior
Artificial (extractie manuala)

DELIVRENA
Perioada de latenta, de repaus contractil
Reluarea CUD, globul de siguranta a lui Pinard
2 mecanisme de decolare:
1. mecanismul Schultze-Baudeloque
(decolarea central)
2. mecanismul Duncan (decolarea lateral)
Decolarea placentei si evacuarea
hematomului retroplacentar
Controlul hemostazei
1. retracia i contracia uterului
2. coagularea sngelui
Conduita obstetrical
1. Nu ne grbim
2. Delivren natural
3. Delivren dirijat
4. Extracie manual (ntrziere decolare,
decolare parial, retenie intrauterin, ne
ateptm la leziuni ale prilor moi i
hemoragie)
Manevra Kstner

DELIVRENTA

DELIVRENTA

CONTROLUL MANUAL AL CAVITTII
UTERINE
lipsuri placentare
hemoragia n postpartum
naterea prematur
pelviana
uter cicatriceal
manevre obstetricale
Verificarea partilor moi materne
Examen atent cu valvele
Sutura solutiilor de continuitate
Verificarea hemostazei
Complicaiile periodului III i IV
Complicaii hemoragice
Hematoamele puerperale
Inversiunea uterin
Complicaiile hemoragice
I. Cauze care interfer mecanismul
hemostazei:
1. Retracie uterin defectuoas:
- distensie uterin exagerat
- uter evacuat prea rapid
- uter obosit, calitate biologic deficitar,
suprasolicitat
- uter incomplet golit
- exces de tocoliz


Complicaii hemoragice
2. Cauze care in de dezlipirea defectuoas a
placentei (accreta, increta, percreta, praevia)

3. Cauze care in de tulburrile de coagulare
(preexistente purpur trombocitopenic, cauze
obstetricale care duc la CID apoplexie uterin,
retenie ft mort, corioamniotit, embolie
amniotic, oc septic-, tulburri cauzate de
consum exagerat- hemoragii mari necorectate)
Complicaii hemoragice
II. Cauze traumatice
1. Plgi perineale
2. Plgi vulvo-vaginale
3. Leziunile FSV (forceps, primipare n vrst,
septuri, cicatrici)
4. Leziunile colului (nateri precipitate, presiune
FU, incizii, forceps, pelvian)
5. Ruptura uterin pe uter indemn (multipare,
hiperkinezie, malformaii, saculaii, inserii
accreta, PEV oxiton, disproporie) sau uter
cicatriceal
Conduita n hemoragiile postpartum
Supravegherea atent a parturientei
Depistarea precoce a sngerrii,
aprecierea volumului i a ritmului
Abord venos pe branul groas din timpul
travaliului, grup sgv, Rh, hemogram
Conduita
Placent nedecolat extracie manual
Delivrena a avut loc control manual,
instrumental
Masajul uterin
n paralel: uterotonice (PEV Oxiton, Carbetocina
(Pabal), Ergomet im sau iv lent, intracervical,
misoprostol po sau intrarectal)
Verificare pri moi

MASAREA UTERULUI IN ATONIA
UTERINA

Conduita
Consultare n echip
Cristaloizi, snge, mas trombocitar
Factor VIIr (Novoseven)
Embolizarea arterelor uterine
Ligatura aa cervico-vaginale, uterine, iliace
interne
Histerectomia de hemostaz
IV. Postpartumul imediat
Monitorizare retractie uterina (globul de
siguranta Pinard)
Monitorizare sangerare vaginala (lohii
sanguinolente)
Stare generala materna/TA/puls/diureza
Mobilizare precoce
Hidratare per os
ANALGEZIA OBSTETRICAL
PARTICULARITI

CENTRII RESPIRATORI FETALI SUNT SENSIBILI LA
DROGURILE SEDATIVE
TREBUIE S DUREZE N MEDIE 12 ORE
NU TREBUIE S INFLUENEZE CONTRACTILITATEA
UTERIN
CARACTERUL DE NEPREVZUT AL DEBUTULUI
TRAVALIULUI (LIPSA DE PREGTIRE DIGESTIV,
CARACTERUL DE URGEN AL ANALGEZIEI)
NU ESTE ABSOLUT NECESAR, DAR REDUCE O
SUFERIN INUTIL

N ACEST MOMENT NU EXIST O METOD PERFECT
DPDV AL SIGURANEI I EFICIENEI
TRANSMITERA DURERII IN TRAVALIU

TRANSMITEREA DURERII IN TRAVALIU

TEHNICI DE ANALGEZIE
SEDAREA
INFILTRAIA LOCAL PERINEAL
BLOCUL PARACERVICAL
BLOCUL PUDENDAL
ANESTEZIA RAHIDIAN
ANALGEZIA PERIDURAL
ANESTEZIA GENERAL
BLOCUL PARACERVICAL

BLOCUL RUINOS

ANALGEZIA PERIDURALA LA NATERE

Analgezia peridural
Bloc simpatic: scderea ntoarcerii venoase,
scderea debitului cardiac, hipotensiune matern
(T10-L5)
Scderea perfuziei utero-placentare
Deceleraii tardive

Hidratare corect (PEV)
Decubit lateral stng
O2
Analgezia peridurala

Montare cateter in spatiul peridural
Administrarea dozei-test
(bupivacaina+fentanyl+epinefrina)
Administrare repetata la 2-3 ore a urmatoarelor
doze (dilutii mari, doze micipermit mobilizarea
in timpul travaliului
Efort expulziv la senzatia de apasare perineala






www.youtube.com/watch?v=Xath6kOf0NE
http://www.youtube.com/watch?v=B84MewU8h7Y