I.

MODIFICARILE
ORGANISMULUI
MATERN IN SARCINA
• In timpul sarcinii organismul matern sufera o serie de modificari
menite sa asigure cresterea si dezvoltarea fatului
• Modificarile organismului matern debuteaza odata cu aparitia sarcinii
si continua progresiv pe tot parcursul acesteia
• Aceste modificari intereseaza principalele aparate si sisteme precum
si principalele metabolisme
 Modificari ale aparatul genital
• Uterul :
- La femeia negravida cantareste aproximativ 70g si
are o cavitate virtuala de 8cm3
- In timpul sarcinii creste pe baza intinderii si
hipertrofiei fibrelor musculare ajungand la sfarsitul
sarcinii la o capacitate medie de 5 litri si cu o
greutate proprie de aproximativ 1100 gr
- Cresterea uterului este mai marcata catre fundusul
uterin ( partea activa in timpul nasterii ) si mai
moderata in segmentul inferior ( partea pasiva)
- Modificarile apar prin efectul hormonilor steroizi si
a prezentatiei in dezvoltare
• Colul uterin:
Dupa prima luna de conceptie colul incepe sa se inmoaie si sa devina
cianotic
Aceste modificari sunt datorate cresterii vascularizatiei, edemului
colului, hipetrofiei si hiperplaziei glandelor cervicale
Apare o proliferare semnificativa a glandelor cervicale cu rol in
producerea de mucus dens care inchid canalul cervical – dopul
gelatinos
• Ovarele
Corpul luteal functionaza in primele 6-7 saptamani de sarcina si are
rol in producerea progesteronului si a relaxinei
• Trompele uterine nu sufera modificari notabile
• Vaginul si perineul
Se produce cresterea vascularizatiei cu hiperemia tegumentului si a
musculaturii din jurul perineului si vulvei
Apare coloratia violacee predominant la nivelul vaginului – semnul
Chadwick
Secretiile vaginale sunt mai abudente, iar pH-ul ramane acid
Modificari ale glandei mamare
• In primele saptamani de sarcina sanii sunt
durerosi si au o sensibilitate crescuta
• Cresc in dimensiuni
• Venele devin vizibile pe tegument ( reteaua
venoasa Haller)
• Mameloanele devin mai mari si se
hiperpigmenteaza
• Areola se hiperpigmenteaza si creste in
dimensiuni
• In jurul areolei apar tuberculii Montgomery care
sunt glande sebacee hipertrofice
• Etapele secreţiei lactate
faza de mamogeneză – dezvoltarea glandei (E, HLP, PRL, GF, EGF)

faza de lactogeneză - iniţierea secreţiei lactate (HLP, insulina,

glucocorticoizi, hormoni tiroidieini)
faza de galactopoieză - menţinerea secreţiei (PRL şi actul suptului)
faza de galactokineză - eliberarea secreţiei (OXT)
Modificari ale tegumentului
• Hiperpigmentarea
 apare la 90% dintre femei
 modificarile pot fi tranzitorii sau permanente
 apar sub influenta hormonala
 pigmentarea dispare la cateva luni dupa nastere
 mecanismele initiale sunt reprezentate de actiunea estrogenilor si a
progesteronului
 ulterior apare influenta altor hormoni precum hCG, MSH sau beta-
endorfinele
pigmentarea specifica, progresiva odata cu avansarea sarcinii atinge
zone specifice – mameloane, vulva, ombilicul, linia mediana
subombilicala, vechi cicatrici
 pete maronii, neregulate, de marimi diferite, apar la nivelul fetei si
gatului – cloasma gravidica ( la 50-70% dintre femei
 linia mediana a peretelui abdominal ia aspectul unei hiperpigmentatii
de culoare maronie – linea nigra
 sub actiunea basic FGF apare o coloratie violacee a mucoasei vulvare si
vaginale – semnul Jaquemier - Chadwick
 pigmentarea areolei si a zonei genitale este accentuata
• Vergeturile
 apar in a doua jumatate a sarcinii
 pielea de la nivelul abdomenului, sanilor si coapselor devine rosiatica, cu dungi
fine
 la multipare se pot observa linii albicioase, stralucitoare care reprezinta
cicatricile vergeturilor anterioare
• Modificari vasculare
 telangiectaziile apar la 14% din gravidele albe si la 66% dintre gravidele la
termen; pot fi localizate la nivelul fetei, cefei, toracelui superior sau membrelor
superioare
 eritemul palmar apare la 2/3 dintre femeile din rasa alba
Modificari ale aparatului cardiovascular
Apar modificari la nivelul sangelui, hemostazei si
hemodinamicii cardiovasculare
• Cordul
- apare orizontalizarea si rotatia anterioara a
cordului
- hipetrofia miocardului cu cresterea volumului
inimii
- ritmul cardiac se accelereaza cu 10-15 b/min
- se poate decela frecvent o dedublare a ZI, ZII sau
sufluri sistolice precordiale
- DC creste cu 30-50%
- TA: scade în TI şi TII, normalizându-se în TIII
-Rezistenţa vasculară periferică scade (scăderea
maximă între săpt 12- 24)
Volumul sangvin
 volumul plasmatic creste incepand cu saptamana 6, avand o crestere
mai rapida in trimestrul 2 si oprindu-se in saptamanile 34-36
Volumul circulant dupa 32-34 de saptamni de sarcina variaza cu 40-
45% (1250ml la primipare, 1500ml la multipare) in plus fata de
volumul preexistent sarcinii
Dupa nastere exista o scadere rapida a volumului plasmatic cu 600-
800 ml in primele ore, iar in 6-8 saptamani se revine la valorile de
dinaintea sarcinii
• Elemente figurate
Volumul eritrocitar creste in medie cu 250 ml
Numarul de hematii ajunge la 3,7-3,8 milioane/mm3 la sfarsitul
sarcinii
 Hemoglobina scade inca din primele saptamani de sarcina si poate
ajunge pana la 11-12 g/dl la sfarsitul sarcinii in absenta terapiei
martiala cu fier
Hematocritul scade de la 40% la 34%
Leucocitele cresc numeric de la o valoare medie de 7200/ mm3 la
9400/ mm3 -trim I; 10 700/mm3 - trim II; 10 300/ mm3 –trim III ;
cresterea numerica se face mai ales pe seama PMN
 Eritropieza este accelerata.
-necesarul de fier din timpul sarcinii este de aproximativ 1000mg (300mg
transferate activ intre fat si placenta, 250 mg se pierd prin excretii, iar cresterea
volumului eritrocitar circulant necesita 500 mg )
- necesarul zilnic de fier este de 60-70mg, mai ales in a doua jumatate a sarcinii
pentru a asigura cresterea optima a volumului eritrocitar matern; necesarul este mai
crescut la sarcina gemelara
- sideremia normala este 50-150 µg/dl
Acidul folic
- are rol in sinteza AND-ului
-previne malformatiile congenitale
- sustine sistemul nervos si imunitar
- necesarul zilnic este de 300 µg/zi dintre care 200 µg provin din alimentatie
Vitaminele - necesarul de vitamine ( B6, B12, C, E, K, A) este acoperit
printr-o alimentatie corespunzatoare
Electrolitii
- se instaleaza o alcaloza gazoasa compensata prin scaderea
bicarbonatilor
- Na scade cu 2-3 mEq/l
- Cl scade initial, trim III – depaseste valorile din afara sarcinii
- K, Zn, Mg scad;
- Ca scade, necesarul zilnic fiind de minim 1000mg/zi
- P nu se modifica
Hemostaza
- apare o usoara scadere a numarului de trombocite determinată de
hemodiluţie sau distrugere periferica crescuta (durata de viaţă mai
redusă a TR pe sarcină)
- apare însă o creştere a agregabilităţii plachetare
- apar cresteri ale factorilor de coagulare cu exceptia f. XI si XIII
- ↓fibrinoliza (TS şi TC nu se modifică)
- in timpul sarcinii normale, concentratia de fibrinogen creste cu
aproximativ 50%
- se poate vorbi de un status de hipercoagulabilitate in timpul sarcinii
Modificarile aparatului respirator
• Modificari anatomice
 Laringe – poate aparea o congestie
mai accentuata care determina
modificari ale tonalitatii vocii
Diafragmul ascensioneaza
aproximativ 4 cm in timpul sarcinii
Unghiul subcostal se largeste datorita
cresterii diametrului transversal al
cutiei toracice
Circumferinta toracica creste cu
aproximativ 6cm
• Volume pulmonare
CRF↓ cu aprox. 20-30% (400-700ml ) datorita acensionarii diafragmului
- VER ↓ 15-20% (200-300ml)
- VR↓ 20-25% (200-400ml)
 CPT (CRF+ CV) ramane neschimbata
FR ramane neschimbata
VC si ventilatia de repaus cresc semnificativ cu evolutia sarcinii
Difuzibilitatea gazelor ramane neschimbata in primul trimestru si usor
scazuta in ultima parte a sarcinii
• Schimburile de gaze
Consumul de oxigen creste cu 15-20 % in timpul sarcinii
Apare dispneea fiziologica ca rezultat al ↑VC care ↓ usor PCO2
sangvin (sub influenta progesteronului care actioneaza la nivel central
unde scade pragul si creste senzitivitatea raspunsului la CO2 –
chemoreflex)
↓ concentratia plasmatica de CO2 rezultand un grad de alcaloza
respiratorie
Modificarile aparatului urinar
• Rinichii
 -diametrul renal creste cu aprox
1,5 cm datorita ↑fluxului sangvin si
hipetrofiei
 -RFG ↑ cu pana la 50% pana in
trimestrul II de sarcina si persista
pana la termen
 - ↑ fluxul plasmatic renal cu aprox
80% pana la sfarsitul trim I si scade
spre sfarsitul sarcinii
• Vezica urinara
 dupa S12 de sarcina volumul uterin crescut, hiperemia si hiperplazia
musculaturii si tesutului conjunctiv vezical determina
- ascensionarea trigonului vezical
- ingrosarea marginii posterioare/ intraureterice a acesteia
La nivelul mucoasei apare cresterea in dimensiuni si a sinuozitatii
vaselor sangvine
Presiunea intravezicala ↑ de la 8cm H2O la inceputul sarcinii la 20 cm
H2O la termen
Ca mecanism compensator creste lungimea functionala si absoluta a
uretrei precum si presiunea intrauretrala pentru a mentine continenta
• Ureterele
Cresterea in dimensiuni a uterului gravid determina comprimarea
ureterelor la nivelul stramtorii superioare
Dilatarea este mai importanta pe partea dreapta datorita compresiei
accentuate de catre uterul dextrorotat si complexul ovarian drept
Pe partea stanga ureterul este protejat de sigmoid
 ↓ miscarilor peristaltice cu aprox 10%
Concomitent ureterele sufera un proces de alungire, devenind
sinuoase si deplasate lateral
• Functia renala si excretia
 ↓Cr serica la o medie de 0,5 mg/dl
 ↑ Clearance-ul de creatinina cu 30%
 Glicozuria apare ca urmare a ↑RFG si ↓ capacitatii de absorbtie
tubulara pentru glucoza filtrata
Proteinuria atinge valori de 250-300mg/zi in timpul sarcinii prin
mecanismul de hiperfilitrare si reducere a reabsorbtiei tubulare
La 50% dintre femei poate aparea lactozurie tranzitorie
Aminoacizii sunt excretati in exces cu pierderi de pana la 2g/zi
Modificari ale aparatului digestiv
• Gingiile – devin hiperemice si moi; pot sangera de la trauma minore
• Tractul gastrointestinal
 creste cantitatea de saliva excretata
 sufera modificari de pozitie prin cresterea in dimensiuni a uterului
apare pirozisul prin modificarea pozitiei stomacului, ↓ tonusului sfincterului
esofagian inferior, intarzierea evacuarii stomacului, p intraesofagiana < p
intragastrica
 este diminuata secretia acida si pepsinica gastrica, odata cu ↑ secretiei
mucusului protector
 tranzitul intestinal este incetinit datorita efectelor progesteronice si reabsorbtiei
mai accentuate a apei, Na, K
• Modificari hepatice
 nu apar modificari anatomice sau histopatologice semificative
 fluxul venos portal si arterial hepatic creste semnificativ
 fosfataza alcalina creste de 2-4 ori valoarea normala fata de femeile
negravide
TGP, TGO, GGT si bilirubina sunt usor scazute comparativ cu valorile
din afara sarcinii
• Vezica biliara
Contractilitatea vezicii biliare↓
Volumul rezidual ↑
 Apare o prevalenta crescuta a calculilor biliari in timpul sarcinii
 Exista o predilectie mult mai mare a colestazei intrahepatice si a
pruritului ca urmare a sarurilor biliare retinute
Colestaza de sarcina a fost asociata cu valori mare ale estrogenului
care ar inhiba transportul intraductal de acizi biliari precum si cu valori
crescute ale progesteronului
Modificari ale metabolismului
- Apar ca raspuns la cererile mari determinate de cresterea rapida a
fatului si a placentei
- Din al treilea trimestru de sarcina metabolismul bazal este crescut cu
pana la 10-20% comparativ cu cel din afara sarcinii
- Energia necesara este de aprox. 85 kcal/zi – TI; 285kcal/zi – TII;
475kcal/zi in TIII
• Cresterea in greutate este atribuita
 ↑ uterului si a continutului sau
↑sanilor
↑ volumului sangvin circulator
↑ lichidului extracelular
• Metabolismul apei
 o gravida normala retine aprox. 7.5 L apa in cursul sarcinii
- 3.5 L – continutul in apa al fatului, placentei si lichidului
amniotic
- 3 L – ↑V sangvin matern, a uterului si a sanilor
- 1 L – edemele determinate de ↑ presiunii venoase date de
compresiunea uterului asupra venei cave inferioare
 retentia de apa este mediata de ↓ osmolalitatii plasmatice cu 10
mOsm/kg, inca din primele 8 saptamani de sarcina
 edemele sunt fiziologice in sarcina si par a influenta greutatea fatului
la nastere
• Metabolismul proteinelor
Proteinele totale ↓cu 1 g/dl faţă de starea de negraviditate şi asta
mai ales pe seama serum-albuminelor.
Din această cauză şi presiunea osmotică coloidală scade de la 37 la 30
cm apă.
 alfa1, alfa2 cât şi beta-globulinele ↑
 IgG , IgD ↑.
 IgA şi IgM nu se modifica
 Concentraţia plasmatică a AA este ↓ fata de femeia negravida
• Metabolismul carbohidratilor
 Glicemia à jeun <90 mg/dl
 Toleranta la carbohidrati ↓
 ↑rezistenta la insulina in periferie
 Sensibilitatea la insulina in sarcina avansata este cu 50-70% mai mica
decat in afara sarcinii
 Apare o hiperplazie a insulelor cu celule beta, cu hipersecreţie de
insulina
 Răspunsul la probele de încărcare cu glucoză este hiperreactiv.
• Metabolismul lipidelor
 Sarcina se caracterizeaza prin hiperlipemie
 ↑ b- lipoproteinele, trigliceridele, colesterolul si fosfolipidele
 Aceste modificari apar sub influenta estrogenului si a ↑ rezistentei
la insulina
 Glucagonul si HLP vor incerca sa induca lipoliza
 Mare parte din grasimi sunt stocate
In ultima parte a sarcinii, nevoile energetice ale mamei incep sa fie
satisfacute de catre grasimi, glucoza trecand in mare parte la fat
Modificari ale sistemului endocrin
• Hipofiza si hormonii hipofizari
 hipofiza isi dubleaza volumul si greutatea prin proliferarea masiva a
celulelor acidofile secretoare de PRL; ↑vascularizatia
 lobul intermediar a putut fi pus in evidenta la gravide
 FSH, LH ↓ in timpul sarcinii
 PRL ↑ de 10-20 de ori
 secretia de TSH si STH ramane la valorile din afara sarcinii
 a-MSH, b-MSH au rol in pigmentarea din timpul sarcinii
H retrohipofizari au rol in declansarea nasterii
• Tiroida si hormonii tiroidieni
 tiroida ↑ aprox 20% in timpul sarcinii sub
actiunea HCG
 histologic -> epiteliul foliculilor este
hipertrofiat si foliculii contin mai mult
coloid
 există o reducere a disponibilităţii iodului
în sarcină datorită ↑ consumului feto-
placentar, ↑creşterii eliminării renale
↑ nivelul de h. tiroidieni in circulatie si cantitatea de proteine
transportoare pentru a mentine cantitatea de h. liberi la valori
apropiate celor din afara sarcinii
 iodul traverseaza cu usurinta bariera placentara astfel incat
incarcarile materne exagerate cu iod pot determina hipotiroidii
neonatale
Metabolismul bazal creste cu 15-20 % in cursul sarcinii
• Glandele suprarenale
creşte ca volum în sarcină şi evidenţiază histologic o hiperplazie care interesează
predominant zona fasciculară – substrat al unei “supraîncordări” corticosuprarenale;
 in prima faza, cortizolul liber plasmatic ↓ datorita productiei ↑ de transcortina care
leaga plasmatic hormonul si induce prin feed back o eliberare de ACTH
 in momentul nasterii cortizolul liber ↑ de 2-3 ori
 dintre mineralocorticoizi, aldosteronul si dezoxicorticosteronul prezinta ↑
semnifcative
 excreţia de aldosteron este crescută de circa 10 ori, de asemenea creşte eliminarea
urinară de 17-cetosteroizi şi 17-hidroxisteroizi, fără a fi însă modificată cea a
steroizilor 17-cetogeni.
 Modificarile aparatului osteoarticular
Pe măsură ce sarcina avansează apare lordoza
lombară compensatorie pentru menţinerea
centrului de greutate – gravida acuză dureri
lombare
Relaxina şi Pg determină laxitate ligamentară
Simfiza pubiană se separă la 28-30 săpt
Durerile în molet afectează 30% din gravide şi se
datorează spasmelor musculare
Sdr de canal carpian apare când nervul median
este comprimat la nivelul articulaţiei pumnului,
în sarcină edem (parestezii şi hipoestezii mai
severe dimineaţa)
 II. Consultatia prenatala
Consultaţia prenatală este o metodă de profilaxie activă menită să asigure starea
de sănătate a femeii gravide în vederea obţinerii unui produs de concepţie de
calitate
Consultația prenatală
• sarcina, naşterea și lehuzia sunt evenimente
fiziologice, ele reprezintă totuși o ”aventură a naturii”
(P.Sârbu)
• majoritatea sarcinilor
• evoluează fără complicații
• susținere, asistență medicală minimă
• grup restrâns
• risc crescut de afectare a mamei sau a fătului
• necesită urmărire folosind tot arsenalul de diagnostic și
tratament ca în orice specialitate medicală
• Identificarea celor două grupuri - obiectivul principal al
consultației prenatale
• Obiectivele consultaţiei prenatale sunt:

1. Stabilirea diagnosticului de sarcina.

2. Stabilirea diagnosticului de vârstă a sarcinii şi a DPN
3. Stabilirea prognosticului de evoluţie a sarcinii şi a măsurilor necesare
pentru îmbunătăţirea lui.
4. Stabilirea prognosticului de evoluţie a naşterii şi recomandarea
conduitei optime.
5. Stabilirea prognosticului de evoluţie a lehuziei şi a nou născutului.
Obiective
• Depistarea şi tratarea afecţiunilor materne pre-existente
• Prevenirea, diagnosticul şi tratamentul
• complicaţiilor materne ale sarcinii
• complicaţiilor fetale
• Depistarea problemelor congenitale fetale, dacă este
cerută de pacient
• Planificarea, împreună cu gravida, a modalităţii de
naştere
• siguranţă maximă pentru mamă şi făt
• satisfacţie maternă maximă
• Furnizează educaţie şi sfaturi legate de
• modul de viaţă din sarcină
• problemele „minore” din sarcină.
Importanța consultației prenatale
• unul dintre cele mai utilizate servicii de sănătate în
întreaga lume
• femeile se prezinta la consultațiile prenatale deoarece
se așteaptă la acestea
• educație - dispensarizarea reprezintă cea mai bună
cale pentru îngrijirea sănătății lor și a copilului.
• susținută de toate sursele educaționale
• cărți medicale
• reviste pentru femei
Istoric
• Anglia 1920, Janet Campbell
• Serviciu național de clinici prenatale cu un program
uniform de vizite și proceduri
• Schemă de dispensarizare regăsită astăzi în toate serviciile
din lume
• 1930 – serviciul clinic de screening obstetrical
• Adăugare în timp a numeroase teste
• Entuziasm
• Fără justificare științifică
Istoric – probleme actuale
• Mixtură
• Clinica tradițională – consultație manuală
• Pachete de teste complexe, suportate sau nu financiar de
autoritatea de sănătate publică
• Viteza aparentă, natura impersonală a consultaței din
spital
• Timpul de așteptare
• Rolul moașei
Eficiența consultației prenatale
• Obiectiv inițial (începutul anilor 1900)
• reducerea mortalității materne
• Eficiența remarcabilă
• reducere dramatică a mortalității materne
• 690 / 100000 de nașteri în 1920 vs. 8-10 la 100000 de
nașteri în prezent.
• Beneficii secundare
• reducerea riscului de naștere prematură (x2) (Herbst,
2003)
• Reducerea riscului de deces fetal (RR ajustat 3.3)
(Vintzileos, 2002, 2003).
Organizarea îngrijirii prenatale
• un serviciu de screening în mai multe etape
• începe ideal înainte de concepție și se extinde pe întreaga durată a
sarcinii
1. îngrijire preconcepțională
2. diagnostic precoce al sarcinii
3. evaluare prenatală inițială
4. vizite de urmărire prenatale
Organizarea îngrijirii prenatale (2)
• Furnizorii de servicii
• Specialist obstetrician
• Medic de familie / generalist
• Moașă
• Excelență în îngrijirea sarcinii normale
• Abordare personalizată
• Stiluri de dispensarizare prenatală - variabil
• Regional, național, legislație
• Locul unde va naște gravida (spital, domiciliu)
• Asistența la naștere (MF, moașă, obstetrician)
• Implicarea gravidei în urmărire
• Greutate
• Teste urinare
Stiluri de dispensarizare prenatală
• Evaluarea riscului la luarea în evidență sau imediat
după
• Risc crescut – îngrijire intensivă în spital
• Risc intermediar – combinație spital și medic
generalist
• Risc redus / sarcină necomplicată
• combinație medic generalist și moașe
• implicarea de rutină a OBST la această categorie de
gravide nu pare să îmbunătățească rezultatul perinatal vs.
Implicare în momentul apariției complicațiilor
Documentare consultație prenatală
• Înregistrări structurate a informațiilor prenatale [A]
• Datele, rezultatele consultațiilor prenatale se află în
posesia gravidei și le prezintă la fiecare vizită [A]
• Este necesar un model standardizat, național, cu un
minimum de date agreat
• Ajută la furnizarea fiecărei gravide a unei îngrijiri bazate pe
dovezi [Good practice point]
Frecvența consultațiilor prenatale
• Clasic – 1929 Anglia
• Model utilizat în întreaga lume în
prezent
• Nu există o motivație logică a
pentru spațierea sau conținutul
clinic al vizitelor
• Concentrarea vizitelor în
trimestrul trei
• Majoritatea complicațiilor apar
acum
• Majoritatea efectelor adverse sunt
imprevizibile în T1 sau T2
Frecvența consultațiilor prenatale (2)
• Primă consultație la spital la 11-13 săpt.
Integrarea datelor:
• Caracteristici materne
• Istoric personal, familial
• Teste biofizice (ecografie), biochimice
• Calculează un risc specific gravidei
pentru diferite complicații ale sarcinii
• Avort spontan, oprire spontană în evoluție
• Preeclampsie
• Diabet gestațional
• Naștere prematură
• Întârziere în creșterea intrauterină
• Macrosomie
Frecvența consultațiilor prenatale (3)
• Fiecare vizită prenatală
• Obiectiv predefinit
• Determinările generează o probabilitate /
risc individual
• Modifică riscul individual estimat la
evaluarea inițială la 11-13 săpt.
• Reajustarea planului de consultații
prenatale
• Abordare științifică
• Poate reduce mortalitatea și morbiditatea
maternă și perinatală
• în dezvoltare – Nikolaides 2010
Frecvența consultațiilor prenatale (4)
• Recomandat, pentru sarcinile necomplicate (NICE, UK)
• 10 consultaţii la primipare
• 7 consultaţii la multipare [B]
• Vizite mai frecvente
• starea aparentă de sănătate maternă şi fetală anterioară
• probabilitatea apariţiei complicaţiilor / sarcinile cu risc
crescut
• apariţia complicaţiilor.
• O urmărire mai puţin intensivă este în general puţin
acceptată de gravide şi de furnizorii de servicii
medicale
Frecvenţa consultaţiilor prenatale

National Institute for Clinical Excelence, 2003

Primul contact
• test de sarcină pozitiv
• informații specifice asupra
• Suplimentării cu acid folic
• Igiena alimentației
• Reducerea riscului infecțiilor alimentare
• Modul de viață
• Oprirea fumatului
• Consumul de alcool și droguri
• Testelor de screening prenatal
• Riscuri, beneficii, limite
• trimitere către sistemul de îngrijire a gravidei
Luarea în evidenţă
• Ideal până la 10 săptămâni – pot fi 2 vizite
• Se furnizează informații
• posibilitatea discutării problemelor, gravida pune întrebări
• informații verbale împreună cu documente
• Dietă, stil de viață, servicii prenatale disponibile, beneficiile maternității
• Adecvate pentru o decizie informată asupra testelor de screening
• Obiectiv principal
• screening al posibilelor complicaţii în sarcină, travaliu şi lehuzie
• Evaluare riscuri
• Anamneza pacientă + examen clinic + investigaţii specifice
• Reevaluare constantă pe măsură ce sarcina evoluează
• Se identifică gravidele ce pot necesita o îngrijire suplimentară
• se stabilește frecvența consultațiilor prenatale
Consultatiile din trimestrul I al sarcinii (5 sapt – 13 sapt 6
zile)
•  Anamneza personala si a partenerului privind:
 data ultimei menstruatii normale
 antecedentele obstetricale
 antecedentele personale fiziologice
 antecedentele personale patologice
 antecedente heredocolaterale
• Examen clinic general, inaltime, greutate, tensiune arteriala
• Examen clinic obstetrical:
 examen vaginal cu valvele (sau speculum)
 examen vaginal digital
Investigatiile paraclinice recomandate in general dupa constatarea localizarii
intrauterine a sarcinii si a evolutivitatii acesteia in lipsa unor analize
preconceptionale sunt:
• hemoleucograma
• determinarea hemoglobinei (Hb) şi a hematocritului (Ht) (pentru evidenţierea anemiilor);
• determinarea grupului sanguin şi a Rh-ului (pentru depistarea incompatibilităţilor în
sistemul Rh şi ABO, şi ulterior a izoimunizărilor);
• teste serologice pentru HIV, hepatite, lues (RBW) – care se va repeta în săptămânile 28-
32;
• sindrom TORCH
• dozarea glicemiei, uree, creatinină, transaminaze hepatice, marker tiroidieni
• examenul bacteriologic şi parazitologic al secreţiei vaginale; Acesta se va repeta între 34
și 38 săptămâni pentru depistarea streptococului de grup B;
• examenul sumar de urină (albumină, glucoză, sediment), care se va repeta lunar;
• un test de screening pentru depistarea bacteriuriilor asimptomatice;
• frotiu Babeş Papanicolau
Ecografia de trimestrul I are următoarele obiective:
• localizarea sarcinii
• stabilirea viabilitatatii sarcinii ( embrion cu MCE prezente si masurabile )
• stabilirea numărului de feti şi a corionicitatii, viabilitate
• biometrie cu masurarea CRL si datare
• morfologie embrionara / fetala (intre 11- 13 s+ 6z)
• morfologia anexelor fetale
• existenta unei patologii associate ovariene
• lungimea colulului si aspectul orificiului cervical intern
Ecografia de trimestrul I evalueaza si prezenta unor semne asociate
sindromului Down
• translucenta nucala,
• absenta oaselor proprii ale nasului,
• Doppler la canalul Arantius cu unda A negativa
• prezenta regurgitatiei tricuspidiene
Aceste elemente intra in calculul riscului combinat de trisomie 21, trisomie 13 si 18
din dublul test.
Dublul test ofera riscul calculat sub forma unei fractii, pragul fiind de 1/250.
risc > 1/250 recomanda amniocenteza cu efectuarea cariotipului fetal
risc < 1/250 este considerat ca fiind scazut, sarcina putand fi urmarita doar cu
ecografii seriate
Screeningul pentru anomalii fetale din trimestru I poate cuprinde si
testarea non-invaziva
• Acestea determina ADN-ul fetal din sangele matern
• Sensibilitatea detectarii pentru sindromul Down >98% pentru o fractie
fetala >4 %
• Sunt recomandate incepand cu 10 saptamani de amenoree
• Ghidul SOGR le recomandă ca test de screening cu o sensibilitate mai
crescută, pentru un risc intermediar de trisomie 21 la dublu test
cuprins între (1/50 şi 1/1000).
Consultatiile din trimestrul II al sarcinii (14 sapt – 28 sapt)

Ritmicitate – la interval de 4 saptamani

Examenul clinic - in fisa de urmarire sau in carnetul gravidei inregistrandu-se
urmatoarele:
• greutatea
• tensiunea arteriala
• înaltimea fundului uterin, tonusul uterin
• prezenta si caracterele batailor cordului fetal
• stari patologice aparute de la consultul anterior
• concluziile examenului si tratamentele recomandate
• data recontrolului.
 Examen clinic obstetrical:
•examen vaginal cu valvele
•examen vaginal digital
•masurarea BCF (batailor cordului fetal) dupa saptamana 24
•aprecierea MAF (miscarilor active fetale)
•monitorizarea tonusului uterin 

Ecografia de trimestrul II (19-22 +6 săptămâni) are ca obiective:

• stabilirea viabilitatii fetale
• a numărului de feti
• a anexelor fetale
• morfologia fetala de trimestrul II (sapt. 20 – 24) pentru a identifica
malformatii anatomice ale produsului de conceptie.
Analize trimestru II :
• tripul test – estriol, βhCG, alfa fetoproteina care se efectuează la 14-17
(+6) saptamani in conditiile neefectuarii dublului test.
• amniocenteza cu determinare cariotip fetal sau posibilitate de infectie
fetala (Toxoplasma, Rubella sau CMV) – dupa saptamana 16;
• saptamana 18 – 20 –elemente din complexul TORCH la care pacienta nu
prezinta imunitate,
• saptamana 20 si 28– Ac anti Rh (pacientele cu Rh negativ)
• saptamana 24-28 – TTGO cu 75 g Glucoza pulvis - screening pentru
diabetul zaharat gestational.
• saptamana 26 – 28 –elemente din complexul TORCH la care pacienta nu
prezinta imunitate.
Consultatiile din trimestrul III de sarcina

Ritmicitate – bilunar pana in saptamana 36, saptamanal pana la termen

Un examen clinic general cu monitorizarea cresterii in greutate, masurarea
tensiunii arteriale, monitorizarea miscarilor fetale (aceasta singura
monitorizare fetala posibila la domiciliu).
Examen clinic obstetrical:
• examen vaginal cu valvele,
• examen vaginal digital,
• masurarea BCF (batailor cordului fetal),
• aprecierea MAF (miscarilor active fetale),
• monitorizarea tonusului uterin. 
Ecografia de trimestrul III (30-35 săptămâni) are ca obiective:
• stabilirea numărului de feţi
• viabilitate
• orientarea fatului (prezentatia)
• biometrie fetală pentru estimarea ratei de creştere
• morfologie fetală trimestru III ( sapt. 30-32)
• aprecierea anexelor fetale.
Analize de sange:  
• saptamana 36 – analize de sange de rutina, sumar de urina, secretie
vaginala, Ac. Anti Rh la gravidele cu Rh negativ
Stabilirea prognosticului de evolutie al
nasterii
In cadrul ultimelor consultaţii prenatale se elaboreaza prognosticul de evoluţie a
naşterii; acesta este condiţionat de două grupe de factori:
I. Factori materni:
1. vârsta femeii: naşterea este dificilă la femeile cu vârste extreme:
sub 16 ani, când organismul matern şi sistemul reproductiv feminin pot fi încă insuficient
maturizate
după 35 de ani, când elasticitatea ţesuturilor şi resursele biologice ale organismului matern pot
fi diminuate.
2. antecedentele obstetricale:
- paritatea: la primipare naşterea este mai dificilă, durata acesteia mai lungă, soluţiile de
continuitate ale canalului moale mai frecvente; la multipare, tulburările de dinamică uterină
(dinamică insuficientă) produc mai frecvent hemoragii în perioada a III-a a naşterii şi în lehuzia
imediată;
 - evoluţia naşterilor anterioare: cezariană sau naştere naturală; evoluţia postoperatorie la
cezariană; evoluţia perioadei I-a, a II-a, a III-a, a lehuziei imediate şi a nou născutului (greutate,
dezvoltare psiho-motorie). Se ştie că hemoragiile de delivrare au tendinţa şi se pot repeta la
naşterile următoare
 3. starea de sănătate a organismului matern: suferinţele sistemelor sau
aparatelor (boli comune sau induse de sarcină) influenţează negativ
prognosticul de evoluţie a naşterii prin complicaţiile care pot apare.
4. canalul dur: normalitatea bazinului obstetrical, parametru important al
naşterii, este unul din elementele esenţiale ale evoluţiei naşterii pe căi
naturale; canalul dur patologic influenţează nefavorabil prognosticul
evoluţiei naşterii, chiar pentru un făt de dimensiuni normale.
5. canalul moale: starea morfo-funcţională a colului uterin, vaginului,
vulvei şi a planşeului pelvi-perineal influenţează esenţial modul de evoluţie
a naşterii naturale.
6. forţa: este furnizată de musculatura corpului şi a istmului uterin,
precum şi de contracţia musculaturii abdominale; orice stare patologică la
aceste niveluri întunecă prognosticul evoluţiei (cicatrici, tumori, distrofii,
edem – pentru uter; hernii, eventraţii, obezitate, anemie – pentru peretele
abdominal) întunecă prognosticul evoluţiei naşterii.
II. Factori ovulari:
1. vârsta sarcinii: eliminarea produsului de concepţie şi a anexelor sale înainte de săptămâna a
37-a are un prognostic mai puţin favorabil decât naşterea la termen.
2. fătul: influenţează desfăşurarea naşterii prin:
 orientare: prezentaţia craniană este singura prezentaţie eutocică; celelalte prezentaţii (bregmatică,
frontală, facială, pelviană, transversală) au un prognostic de evoluţie a naşterii rezervat;
 număr: în sarcina multiplă (gemelară, triplă), prognosticul de evoluţie a naşterii este rezervat, datorită
travaliilor prelungite, accidentelor hemoragice şi intervenţiilor obstetricale necesare corectării
complicaţiilor;
dimensiuni: feţii mari fac mecanismul de naştere mai dificil din cauza neconcordanţelor dimensionale făt-
bazin;
 conformaţie: feţii malformaţi sunt implicaţi mai frecvent în naşterile patologice. 3. placenta: stările
patologice ale placentei (praevia, decolarea prematură a placentei normal inserate, insuficienţa placentară)
se însoţesc de o naştere patologică.
4. membranele amniotice: patologia membranelor, mai ales ruptura prematură, prin
complicaţiile infecţioase pe care le induc, întunecă prognosticul de evoluţie a naşterii.
5. cordonul ombilical: stările patologice ale cordonului pot influenţa nefavorabil starea fătului
în timpul naşterii.
6. lichidul amniotic: în exces sau în cantitate redusă favorizează distociile dinamice.
În funcţie de aceşti parametri, viitoarele parturiente se vor împarte
astfel:
 Gravide cu prognostic de naştere bun: vor fi dirijate spre
maternitate în momentul declanşării naşterii.
 Gravide cu prognostic de naştere rezervat, la care este indicată
proba de naştere: vor fi dirijate spre maternitate din săptămâna a 39-
a.
 Gravide cu indicaţie absolută de operaţie cezariană: vor fi luate în
evidenţa unităţilor spitaliceşti din săptămâna a 36-a.