Sindromul TORCH

in sarcina
1.Toxoplasma gondii
2.Other
 Treponema pallidum
 Virusul varicelo-zosterian
 Parvovirus B19
 Listeria monocytogenes
 HIV
3.Rubeola
4.Citomegalovirus
5.Herpes virus
Infectia cu Toxoplasma gondii
• Agent etiologic – parazitul intracelular Toxoplasma gondii
• Mod de transmitere
 pe cale orala ( prin ingestia de carne cruda sau insuficient preparata
termic si care contine chisti tisulari)
 prin contact cu ovochisti din materiile fecale de pisica infectata
 transplacentar ( atunci cand infectia primara se produce in timpul
sarcinii )
• Transmiterea materno-fetala
 boala fetala neonatala este mai severa daca infectia apare in TI
 transmiterea este mai frecventa daca infectie survine in TIII
Infectia cu Toxoplasma gondii - diagnostic

• Clinic
 la persoanele
imunocompetente nu
apar simptome sau
 simptomatologia
poate fi nespecifica
Infectia cu Toxoplasma gondii - diagnostic
• Serologie
 IgA si IgE - sunt utili pentru diagnosticul infectiei acute
 IgM - apar la 10 zile de la infectie si dispar la 3-4 luni
- nu pot fi utilizati pentru diagnosticul infectiei acute
 IgG – apar la 1-2 saptamani de la infectie si persista toata viata
 IgG + anterior sarcinii – absenta riscului pentru infectia congenitala
 Infectia fetala este diagnosticata prin PCR din lichidul amniotic
( amniocenteza > 18SA si la minimum 4 saptamani de la debutul
infectiei materne)
Infectia cu Toxoplasma gondii - diagnostic
• Examenul ecografic – pentru diagnosticul infectiei fetale
 calcificari intracraniene
 microcefalie
 ventriculomegalie
 hidrocefalie
 ascita
 hepatosplenomegalie
 intestin hiperecogen
 IUGR
 ingrosare placentara
 Ventriculomegalie severa Calcificari hepatice

Cardiomegalie si revarsat pericardic Edem al scalpului

 Anasarca Revarsat pleural bilateral

Ascita Ingrosare placentara

De retinut – TRIADA CLASICA
Infectia cu Toxoplasma gondii - tratament
• Nu exista vaccin
• Preventia
 evitarea contactului cu pisici
 spalarea corecta a mainilor, fructelor, legumelor
 evitarea consumului de carne insuficient preparata termic
Infectia cu Toxoplasma gondii - tratament
• Spiramicina 3g/zi, minim 4 saptamani
 infectie materna confirmata in TI
 pana la termen sau pana la infirmarea infectiei dupa amniocenteza
• Pirimetamina 50mg/zi + Sulfadiazina 3g/zi + Acid folic 7,5-10 mg/zi
 PCR + din lichidul amniotic incepand cu TII
 se recomanda hemoleucograma saptamanal ( risc de aplazie medulara )
 tratamentul se continuta la nou nascut
 Infectia cu Parvovirus B19
• Agent etiologic - Parvovirus B19 – virus AND monocatenar
• Incidenta
 la femeile predispuse 1-1,5%
 aprox. 50-65% dintre femeile de varsta reproductiva sunt imunizate
• Factori de risc
 anotimpul rece
 contactul cu persoane infectate
• Transmiterea verticala
 aprox. 25-30%, dar 90% nu dobandesc sechele pe termen lung
 perioada critica pentru infectia materna si aparitia consecutiva a hidropsului
fetal este intre 13-16 SA ( perioada de hematopoieza fetala maxima)
 Infectia cu Parvovirus B19
• Elemente de fiziopatologie
 virusul se transmite preponderent prin picaturi respiratorii
 perioada de incubatie ~ 13-18 zile
 celulele tinta sunt precursorii eritrocitari ce contin Ag sistemului de
grup sangvin P ( principalul receptor al virusului )
 virusul determina oprirea maturarii precursorilor globulelor rosii la
ultima faza de normoblast -> hemoliza si criza aplastica -> ↓ nr. de
globule rosii
 anemia fetala secundara este responsabila pentru aparitia edemului
si exudatului tegumentar
Infectia cu Parvovirus B19 -clinic
Infectia cu Parvovirus B19 – diagnostic
• IgM
 apar la 10-12 zile de la infectie
 persista 3-6 luni
• IgG
 apar la cateva zile dupa IgM
 persista toata viata, oferind imunitate naturala
 Infectia cu Parvovirus B19 - ecografie
• ↑ varfului velocitatii sistolice pe ACM -> anemie
fetala
• >1,5 MoM
 specificitate si sensibilitate de 100% in diagnosticul
anemiei fetale
 se recomanda urmarire ecografica de 2-3 ori pe
saptamana pentru a identifica semnele de hidrops fetal
• <1,5 MoM
 urmarire ecografica saptamanala 10-12 saptamani
postexpunere

!! Momentul aparitiei hidropsului este la 4 saptamani

postinfectie
Infectia cu Parvovirus B19 - ecografie
 efuziune pleurala sau Mai rar:
pericardica  hidrocefalie
 ascita  microcefalie
 edem tegumentar  calcificari intracraniene
 hidrocel bilateral  calcificari hepatice
 oligohidramnios/polihidramnios
 cardiomegalie
 Infectia cu Parvovirus B19 – tratament
• se adreseaza fetilor cu un varf al velocitatii sistolice > 1,5 MoM sau hidrops
• 30% dintre cazuri anemia si hidropsul se pot vindeca spontan la 4-6
saptamani
• intre 24-34 saptamani de sarcina se efectueaza cura completa de
Dexametazona
• <24 SA se poate lua in calcul avortul therapeutic
• >34 SA se poate lua in considerare nasterea
• transfuzia intrauterina cu masa eritrocitara se recomanda daca s-au
instalat semne ecografice de hidrops; trombocitele sunt necesare intrucat
s-a demonstrat o incidenta crescuta a trombocitopeniei fetale
Infectia cu virusul varicelo-zosterian
• Agent etiologic – VVZ – virus AND dublu-catenar, din familia Herpes
virusurilor
 determina varicela ca primoinfectie
 mai tarziu, prin reactivare, poate determina zona zoster
• Perioada de incubatie
 intre 10-21 de zile
 femeile neimunizate au 60-95% sanse sa dezvolte infectia dupa contact
 este contagioasa cu o zi inainte de aparitia leziunilor exantematoase si pana in
momentul in care leziunile veziculare se resorb si se acopera cu cruste
• Transmiterea materno-fetala
 in infectia primara este de 8% -> 10% vor dezvolta sdr. varicelei congenitale,
daca infectia apare < 20 SA
 Infectia cu VVZ - diagnostic
• Clinic
prodrom 1-2 zile cu aspect de sindrom pseudogripal
 instalarea leziunilor pruriginoase pe fata,
orofaringe, scalp, trunchi, care apar in mai multe
etape eruptive la 2-3 zile interval si dureaza 6-10 zile
 la adulti, infectia este mai severa cu posibilitatea
aparitiei pneumoniei variceloase
 mortalitatea materna in cazul pneumoniei netratate
>40%
• Paraclinic
 IgM
 analiza continutului vezicular
PCR din lichidul amniotic
 Infectia cu VVZ – modificari ecografice
• RCIU
• anomalii musculo-scheletale
• membre hipoplazice
• cataracta congenitala
• microftalmie
• hidrops
• calcificari hepatice
• anomalii cerebrale ( ventriculomegalie, atrofie cerebrala, microcefalie, microcalcificari )
• focare disseminate de necroza
• intestin hiperecogen
• polihidramnios
• miscare paradoxala a diafragmului din cauza paraliziei diafragmatice unilaterale
• deces in utero
Calcificari miocardice si hepatice

Calcificari hepatice si cerebrale

 Infectia cu VVZ – tratament
• Aciclovir 800 mg x 5/zi, 7 zile – in 24h de la debutul eruptiei
• risc ↑ de transmitere a infectiei la fat in apropierea termenului
• nasterea trebuie amanata 5 zile pentru a permite transferul pasiv de
Ac IgG de la mama
• copiilor nascuti din mame care dezvolta boala cu 5 zile inainte/ 2 zile
dupa nastere trebuie sa li se administreze IgG VVZ
• daca se produce infectia nou nascutului se va administra Aciclovir
Infectia cu sifilis
• Agent etiologic – Treponema
pallidum
• Transmitere
 T. pallidum traverseaza cu usurinta
bariera placentara producand
infectia fatului
 riscul de transmitere este mai
mare in formele primare si
secundare (50%)
 frecventa transmiterii creste cu
varsta gestationala, dar severitatea
scade pe masura ce infectia apare
mai aproape de termen
 Infectia cu sifilis - stadii
• Primar
10-90 zile de la infectie
 ulceratii genitale nedureroase
 limfadenopatie inghinala
• Secundar
 primele 6 luni de la infectie
 eruptie polimorfa la nivelul palmelor si talpilor
 limfadenopatie generalizata
 uveita anterioara
 condyloma lata la nivel genital
• Latent
 asimptomatic, diagnosticat serologic
 precoce – la 1 an de la sifilisul secundar
 tardiv – peste 1 an de la sifilisul secundar
• Tertiar
 se manifesta la 40% dintre persoanele infectate
 poate aparea pana la 40 de ani de la momentul infectarii
 forme clinice : neurosifilis, goma sifilitica, sifilis cardiovascular
Infectia cu sifilis – diagnostic
 Infectia cu sifilis – semne ecografice
• RCIU
• hepatomegalie
• ascita
• aspect de hidrop non-
imun
• placenta cu aspect
edematos si marita de
volum
Infectia cu sifilis – semne clinice la nou
nascut
 Infectia cu sifilis – tratament
• Benzatin Penicilina (Moldamin) 2,4 mil UI d.u, i.m repetata la 7 zile
(sifilis primar, secundar sau latent precoce)
• Moldamin 2,4 mil UI i.m – 3 doze la interval de o saptamana (sifilis
latent tardive sau care nu poate fi datat)
• In cazul alergiei la Penicilina -> Eritromicina 500mg x 4/zi p.o, timp de
14 zile
 Infectia cu Listeria monocytogenes
• Agent etiologic – L. monocytogenes –
BGP, facultativ intracelular si anaerob
• Transmitere – ingestia de alimente
contaminate
• Incidenta – 12/100 000, gravidele fiind
mai susceptibile din cauza modificarii
imunitatii mediate celular
• Transmitere materno-fetala – pe cale
ascendenta de la nivel vaginal sau
transplacentar in cursul bacteriemiei
materne
Infectia cu Listeria monocytogenes
• Manifestari clinice
 sindrom febril 6-7 zile
 simptome gastrointestinale
• Diagnostic
 hemoculturi pozitive
 izolarea germenului la nivel
genital, placenta sau lichid
amniotic obtinut prin
amniocenteza
 infectia poate determina
contractii uterine urmate de
avort sau nastere
 Infectia cu Listeria monocytogenes
• Infectia fetala
 leziuni granulomatoase diseminate
 corioamniotita si leziuni placentare multiple de tipul microabceselor
 se soldeaza cu avort sau deces intrauterin in 20% dintre cazuri
 68% vor prezenta sepsis neonatal
• Tratament
 Ampicilina 2g/6h iv + Gentamicina 80mg/8h iv
 Ampicilina 200 mg/kgc/zi la 6h iv
 in cazul alergiei la penicilina se va administra Sulfametoxazol iv
 durata tratamentului este de 10-14 zile sau 14-21 zile daca se asociaza meningita
 Infectia cu rubeola
• Agent etiologic – virusul rubeolei - ARN
monocatenar, familia Togaviridae
• Perioada de incubatie – 14-21 de zile
• Viremia precede semnele clinice cu 7 zile, timp in
care persoana este contagioasa, contagiozitatea
continua in cele 5-7 zile de exantem
• Manifestari clinice la mama
 sindrom febril usor
 eruptie maculo-papulara generalizata (fata->trunchi-
>extremitati)
 limfadenopatie cervicala, occipitala, retroauriculara
 artralgii
 conjunctivita
 Infectia cu rubeola – diagnostic
• IgM
 se determina prin metoda ELISA
 apar la 4-5 zile de la debutul clinic
 persista timp de 6 saptamani
• IgG
 sunt identificati in titruri semnificative la 14 zile de la debutul eruptiei
!!! Pentru diagnosticul diferential intre infectia recenta si imunitatea
preexistenta, se efectueaza teste de aviditate a Ac IgG pentru virusul rubeolei
!!! Aviditatea crescuta sugereaza ca infectia s-a produs cu mai mult de 2 luni in
urma
Infectia cu rubeola – ecografic
• defecte oculare ( cataracta,
microftalmie, retinopatie
• malformatii cardiace ( defecte septale )
• microcefalie
• calcificari intracraniene
• hepatomegalie
• splenomegalie
• peritonita meconiala
• RCIU
Sindromul rubeolei congenitale
• Anomalii tranzitorii • In decada 2-3 de viata pot
hepatosplenomegalie aparea
 icter
 panencefalita rubeolica progesiva
 purpura neonatala
 meningo-encefalita
 anomalii tiroidiene
 trombocitopenie  diabet tip 1
• Anomalii permanente
 surditate
 anomalii oculare
 anomalii cardiace
 anomalii osoase
 anomalii ale SNC
 Infectia cu rubeola – tratament
• Profilaxia primara, in afara sarcinii – VACCINARE
• Vaccinul contine virus viu atenuat si este contraindicate in timpul
sarcinii
• Tratamentul rubeolei este simptomatic in absenta complicatiilor
 Infectia cu Citomegalovirus
• Agent etiologic – CMV – virus ADN
care provoaca cea mai raspandita
frecventa infectie perinatala in
tarile dezvoltate
• Transmitere prin contact cu
secretii nazofaringiene, saliva,
urina, sperma, secretii cervico-
vaginale, sange
 transmiterea la fat poate avea loc
in urma infectiei primare sau in
cursul recurentei sau reactivarii
Infectia cu Citomegalovirus
• Perioada de incubatie este de 4-8 saptamani
• Viremia persista 3-12 luni
• Manifestari clinice la mama
 prezente la 15% dintre cazuri
 sindrom asemanator mononucleozei ( faringita, febra, limfadenopatii,
poliartrita )
 transaminase crescuta
 limfocitoza
 Infectia cu Citomegalovirus
• Screening • Diagnosticul infectiei fetale
 IgM, IgG intre 8-12 SA  detectarea CMV-ADN din
 repetare intre 18-20, 30-32 SA lichidul amniotic prin PCR
• Diagnostic serologic matern  sensibilitatea este maxima cand
 IgM – poate ramane pozitiv mai multe testarea se efectueaza la 6
luni sau se poate pozitiva in cursul unei
reactivari
saptamani de la momentul
infectarii materne si dupa
IgG
saptamana 21 de gestatie
aviditatea IgG anti CMV ( scazuta in
infectie acuta si crescuta in caz de
recurenta sau reactivare a infectiei )
 Infectia cu Citomegalovirus - ecografic
• hidrops non-imun • splenomegalie
• calcificari intracraniene • corioretinita
• hemoragie intracraniana • ocluzia foramen ovale
• atrofie cerebrala
• ascita
• ecogenitati periventriculare
anormale • anse intestinale hiperecogene
• microcefalie • RCIU
• hipoplazie de corp calos • oligoamnios
• anomalii cerebeloase si ale cisternei
magna
Infectia cu Citomegalovirus - tratament
• tratament simptomatic
• nu exista vaccin
• nu exista dovezi pentru nicio terapie intrauterine in vederea
diminuarii transmiterii virusului/ afectarii fatului infectat
• s-a demonstrate ca administrarea de Ganciclovir timp de 6 saptamani
la nou nascutii cu boala evidenta clinic la nivelul SNC previne
pierderea auzului la 6 luni
 Infectia cu Herpes virus
• Agent etiologic – virusul Herpes Simplex – HSV-1 sau HSV-2
• Manifestari clinice materne
 stare gripala usoara
 limfadenopatie inghinala
 vulvita si vezicule vulvare caracteristice
• Riscuri materne
 meningita
 radiculopatia sacrata
 mielita transversa
 infectia diseminata
 Infectia cu Herpes virus
• Diagnostic
 confirmarea in cultura a HSV
 testare PCR - PCR negativ nu indica lipsa infectiei
 anticorpii IgG anti HSV apar in primele saptamani de la infectie si vor persista toata viata
• Transmiterea materno-fetala
 are loc in cursul nasterii prin contactul cu secretiile genitale
 nasterea vaginala in timpul unui episod primar este asociata cu o incidenta neonatala a infectiei de
25-50%; in caz de recurenta, incidenta <1%
 transmiterea are loc in 3 moduri:
-intrauterin 5%
- peripartum 85%
-postnatal 10%
Infectia cu Herpes virus - ecografic
• microcefalie
• hidrocefalie
• calcificari
intracraniene
• calcificari
placentare
Infectia cu Herpes virus - complicatii
neonatale
• boala diseminata
• afectare SNC
• cianoza
• icter
• tuse
• tahipnee
• CID
!!! 30% vor deceda si peste 50% vor avea leziuni neurologice
 Infectia cu Herpes virus - tratament
• Episod primar
 analgezic local si sistemic
 Aciclovir 400mg x3/zi p.o, 7-10 zile
 daca vindecare nu este complete se continuta schema de la 36SA pana la
nastere
• Recurenta
 analgezic local si sistemic
 Aciclovir 400mg x3/zi p.o, 5 zile
 la gravidele cu herpes genital recurent, antiviralele incepute in saptaman 36
pana la nastere reduc eliminarea virala si necesitatea nasterii prin cezariana