INFECȚIILE GENITALE JOASE.

BOALA INFLAMATORIE PELVIANĂ

Conf. Univ Pleș Liana, Asist. Univ Dr Sima Romina-Marina,

Prof. Univ Dr. Stănescu Anca-Daniela

UMF “Carol Davila”, Clinica de Obstetrica-Ginecologie “Bucur”

Definiție:
-sunt infecții ale tractului genital inferior: vulva, vagin (vaginita sau colpita) si porțiunea
intravaginală a colului uterin (cervicita). Cele mai frecvente sunt vaginitele si cervicitele.
-tractul genital feminin este colonizat în condiții normale de floră saprofită care conţine
peste 50 de specii microbiene: germeni aerobi, micro-aerofili, strict anaerobi. Este o flora
saprofita, oportunista si conditionat patogen.
-Microoorganismele cel mai frecvent întâlnite sunt: Staphylococcus epidermidis,
streptococi din grupa B şi grupa D (Enterococus), corinebacterii saprofite, bacili lactici (bacilul
Doderlëin), anaerobi din grupele Bacteroides.
- Manifectarea clinica a infectiilor genitale joase este reprezentata de secretii vaginale
(leucoree) exteriorizată prin orificiul vaginal.

Patogenie:
Inflamatiile vaginale pot fi determinate de o multitudine de microorganisme, unele care se
transmit pe cale sexuala, altele fara transmisie sexuala.Toate categoriile de agenți patogeni -
bacterii, virusuri, paraziți, pot cauza infecții genitale joase.

Infecțiile vulvare

B. Ulcerele genitale

Cele mai frecvente cauze infecțioase ale ulcerelor genitale sunt Herpes Simplex Virus și
Treponema pallidum. Ambele cresc riscul de coinfecție cu Human Papillloma Virus (HPV).

1. Herpesul genital este o infecție cu transmitere sexuală recurente cauzată de virusul herpes
simplex (HSV). În Statele Unite cca 50 mil persoane sunt purtătoare cronice de HSV 2.
Majoritatea purtătorilor cronici rămân asimptomatici și nediagnosticați și participă la
transmiterea HSV.

A. Semne si simptome

1
 -prezentarea clasică presupune prezența veziculelor multiple, dureroase asociate cu leziuni
ulcerative

-leziunile ulcerative pot fi absente la multe paciente

-leziunile ulcerative vulvare pot fi precedate de parestezii, prurit vulvar urmat de vezicule
coalescente dureroase

-majoritatea leziunilor sunt autolimitate și se vindecă fără cicatrice

-prodromul prelezonal este important deoarece pacientele cu pusee recurente pot incepe
tratamentul din acest stadiu al bolii

-recurenta episoadelor este frecventă în primul an de la infecție urmată de un delin al

aparitiilor

-posibilitatea de transmitere a HVS 2 există și in absența leziunilor la o persoană purtătoare

cronică

Diagnostic:

-este de obicei, numai prin inspecție;

-diagnosticul de certitudine se obține prin cultura virală.

-diferențierea intre HSV 1 și 2 este esențială pentru prognostic și consiliere

-Serologia confirmă suspiciunea clinică în absența culturilor pozitive. Prezenta anticrpilor anti
HSV 1 și 2 apare în cateva săptămâni de la infecție.

Tratament:

- Aciclovir 400 mg de 3ori pe zi, 7-10 zile

- Valaciclovir 500 mg de 2 ori pe zi, 3zile

- în formele severe: spitalizare: Aciclovir 5mg/kgC la 8ore, i.v, 8-10 zile

Sifilisul este cauzat de spirocheta Treponema pallidum. Boala este contagioasă doar când
există leziuni cutaneo-mucoase. Aceasta poate apare după contactul cu șancrul, condiloma lata
sau leziunile mucoase. Organismul poate penetra membranele mucoase sau pielea pe o perioada
de incubație este de 10 și 3 luni. Sifilisul este divizat în mai multe stadii: primar, secundar și
terțiar. Sifilisul latent este descris ca serologie pozitivă fără manifestări clinice și este latent
precoce (infectie la sub un an de la contactul infectant), tardic (infecție la peste un an) și incert
(durată necunoscută). Durata infecției ghidează terapia

2
 A. Sifilis primar. Semnele si simptomele includ un sancru dur, fara dureri, care este de obicei
solitar și care apare la nivel vulvar, vaginal sau al colului uterin. În mod obișnuit, leziunile apar
la nivelul colului uterin sau în vagin sunt nerecunoscute. Pot apărea leziuni extragenitale.
Adenopatie inghinală nedureroasa este frecvent. Chiar și fără tratament, șancrul primar se remite
în 2-6 săptămâni.

B. Sifilisul secundar apare prin diseminarea hematogenă a spirochetei. Pacientii in acest

stadiu prezent cu pielea și leziuni ale membranei mucoase. Semnele și simptomele sunt
generalizate și includ erupții cutanate maculopapulare care implica palmele și tălpile, condyloma
lata și limfadenopatie generalizată. Se pot asocia simptome sistemice de tipul febra, cefalee sau
letargie.

C. Sifilisul latent este definit ca seropozitivitate fără manifestări clinice. Sifilisul latent
identificat în primul an de la infecție este definit ca sifilis latent precoce, iar după un an este
sifilis latent tardiv. Faza latentă tardivă nu este infecțioasă pe cale sexuală dar sirochetle pot
infecta fătul transplacentar.

D. Sifilisul terțiar se dezvoltăla până la o treime din pacienții netratați sau tratați inadecvat.
Semnele si simptomele includ gome sifilitice, leziuni distructive ale oaselor, pielii și altor
organe. Implicarea sistemului cardiovascular determină anevrism aortic si insuficienta aortica.

E. Neurosifilisul poate surveni în orice stadiu al bolii și nu este sinonim cu sifilisul terțiar.
Toți pacienții cu evidențe clinice ale implicării sistemului nervos central, sifilis terțiar sau
absența negativării serologice după tratament ar trebui să beneficieze de analiza lichidului cefalo-
rahidian.Acesta trebuie analizat pentru anticorpi anti-Treponema.

Diagnostic:

T. pallidum nu poate fi izolată în culturi. Diagnosticul se realizează prin microscopie pe fond

întunecat când este vizualizat microorganismul. Majoritatea testărilor se fac prin teste serologice
nespecifice, cum ar fi Venerial Disease Research Laboratory (VDRL) și teste de plasmă reagină
rapidă (RPR), medicii pot folosi apoi teste specifice pentru a confirma diagnosticul. Specifice
Testele serologice sunt FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody absobtion).

Rezultate biologice fals pozitive pot fi cauzate de sarcină, tulburări autoimune, hepatită
cronică activă, consumul de droguri intravenoase, boli febrile și imunizare. Teste serologice
devin pozitive la 4-6 săptămâni după expunere, de obicei în 1-2 săptămâni după apariția a
șancrului primar.

În sarcina toate femeile ar trebui supuse screening-ului pentru sifilis în primul trimestru de
sarcină. În zonele cu incidență crescută sau la pacientele cu risc crescut testarrea pentru sifilis ar
trebui repetată de 2-3 ori în trimestrul III (la 28 si 32 săptămâni de gestație).

Tratament:

3
 Penicilina este tratamentul de elecție pentru toate stadiile bolii.

Sifilis primar, secundar și latent (mai puțin de un an): Benzantin penicilina G 2.4 mil U i m
(doză unică)
Alergie la peniciline (negravide): Doxiciclina sau Tetraciclină 100 mg per os de 2 ori pe zi 14
zile
Sifilis latent (peste 1 an), sifilis secundar fără neurosifilis: Benzantin penicilina G 2.4 mil U i
m (pe săptămână timp de 3 săptămâni)
Alergie la peniciline (negravide): Doxiciclina sau Tetraciclină 100 mg per os de 2 ori pe zi 28
zile
Neurosifilis: Penicilina G cristalizată 3-4 mil iv la 4 ore (18-24 mil/zi), 10-14 zile
Regimuri alternative: Procain penicilina 2.4 mil de 4 ori pe zi, 10-14 zile plus Probenecid 500
de 4 ori pe zi, 10-14 zile mg per os
Sifilis terțiar: Benzantin penicilina G 2.4 mil U i m (pe săptămână timp de 3 săptămâni)
La gravide: penicilna (desensibilizare in caz de alergie) în funcție de stadiul bolii

VAGINITE CU TRANSMITERE SEXUALA

Tricomonaza vaginală

-agentul etiologic este Trichomonas vaginalis, protozoar unicelular, flagelat, mobil.

-infecția este asimptomatică la bărbat
-semnele clinice sunt: senzaţia de prurit, usturimi, dispareunie (durere la contactul sexual)
- leucoreea este spumoasă, aerată, galben-verzuie, fetidă
-PH-ul secreţiei vaginale este în medie de 5,5.
-in formele severe apar leziuni ale mucoasei vaginale și ale colului: hiperemie, leziuni
papilare (vagin și col- "strawberry"vagina and cervix).
Diagnosticul este stabilit prin:

- examinarea la microscop a secre'iei vaginale- o picătură de secreţie vaginală căreia i se

adaugă o picătură de ser fiziologic. Parazitul are un aspect caracteristic.
- examenul microscopic al frotiurilor colorate;
Tratamentul
- Metronidazol 2 g po (doză unică) sau
- Metronidazol 500 mg de 2 ori pe zi 7 zile
- Tinidazol tb 500 mg (Fasigyl), 2 g în doză unică (tabletele sunt de câte 500 mg).
-Tratarea partenerului în tricomonaza vaginală este obligatorie.

Infecţia gonococică a căilor genitale joase

-agentul etiologic este Neisseria gonorrhoeae- diplococ gram-negativ.

4
 -contaminarea survine la un interval de cateva ore dupa un contact sexual

-Infecţia interesează iniţial colul uterin şi/sau uretra si uneori glandele lui Bartholin.Ulterior
germenii ascensioneaza si determina infectie genitala inalta sau boala inflamatorie pelviana
acuta.

Tabloul clinic:

- in majoritatea cazurilor gonoreea este manifestă clinic la bărbat si asimptomatică la 85%

din femei

- primele manifestări sunt simptomele uretrale - usturimi la urinat, micţiuni frecvente;

- prin exprimarea uretrei se exteriorizeaza o secreţie purulentă;uneori meatul este hiperemic,

edematiat, acoperit cu un exudat;

Diagnosticul.

Este stabilit prin examinarea frotiurilor din secretia vaginala

-Pe lamă, Neisseria gonorrhoeae, diplococ gram-negativ, se prezintă sub forma a două boabe
de cafea ce se privesc prin feţele lor concave. Diplococii sunt aglomeraţi în grămezi intra şi
extracelulare.

Tratamentul.

Tratamentele în ”doză unică“ pot fi utilizate în gonococia acută:

-ampicilină 3 g per os + probenecid 1 g (Probenecidul întârzie eliminarea urinară).
- Ceftriaxona 250 mg im (doză unică)
- Cefiximă 400 mg po (doză unică)
-Ciprofloxacina cp 500 mg po (doză unică)
-Levofloxacina 250 mg po (doză unică)
Mai pot fi utilizate: tetraciclina, eritromicina, gentamicina. Eritromicina este administrată la
gravide: o primă doză de 1,5 g, iar apoi câte 600 mg la 6 h x 4 zile (propionil eritromicină,
tablete a 200 mg).

Investigarea şi tratamentul partenerului sunt obligatorii.

Chlamidiaza

-agentul etiologic este Chlamydia trachomatis- germen obligatoriu intracelular cu

caracteristici ale unei bacterii gram negative

- poate produce: uretrite la ambele sexe, conjunctivite, salpingite şi epididimite.

-la nou-născuţi determină conjunctivite şi pneumonii.

5
 Forme anatomo-clinice:
- in 75 % din cazuri cervicita sau vaginita este inaparenta clinic;
- cervicite muco-purulente
- sindromul uretral acut- polachiurie, disurie, leucociturie cu uroculturi sterile;

Diagnosticul.
-Chlamydia trachomatis este izolată prin culturi celulare, detectarea directa sangvina a
antigenului si tehnici de PCR
-Infecţia cu Chlamydia este pusă în evidenţă în produsele patologice cu ajutorul:
- anticorpiilor monoclonali conjugaţi fluorescenţi - sunt evidenţiaţi corpii elementari
intracelulari;

- procedeul immunoenzimatic (enzyme imunoassay) colorimetric - este pus în evidenţă

antigenul clamidial.

- evidenţierea unor creşteri semnificative ale nivelurilor Ig G.

Tratamentul.

- Doxiciclina cp100 mg per os de 2 ori pe zi 10-14 zile

- Azitromicina cp 1000 mg per os, doza unica
- Amoxicilina cp 500 mg de 3 ori pe zi, 7-10 zile (in sarcina)
- Tratarea partenerului este obligatorie.

Herpes simplex virus:

- este

- Valaciclovir 500 mg de 2 ori pe zi, 10 zile

- în formele severe: spitalizare: Aciclovir 5mg/kgC la 8ore, i.v, 8-10 zile

VAGINITE FARA TRANSMITERE SEXUALA

• Candidoza vaginală

-Candida (Monillia) albicans apare la examenul micro-scopic sub formă de spori (forma cronica)
sau pseudomicelii (forma acuta).

-Factori de risc:

-diabetul zaharat

6
 -afectiunii imunodepresive (infectia HIV)

-sarcina

-antibioterapia cu spectru larg

-obezitatea

Diagnostic:

- 25 % dintre femei sunt purtătoare cronice (asimptomatice)

-semne si simtome:

-in forma acuta - prurit intens si sau disurie, leucoree cu aspect alb grunjos ( ”lapte brânzit“)

- pacientele simptomatice pot fi tratate fara efectuarea unui frotiu al secretiei vaginale pentru
depistarea germenului

- examinarea la microscop a secretiei vaginale sau culturi

-Se recomanda tratament la pacientele simptomatice (inclusiv gravide). In sarcina se indica

doar trament topic (local)

-Partenerul se trateaza daca este simptomatic (balanita)

Tratament:

Există mai multe regimuri terapeutice:

Clotrimazol 100 mg, 1 ovul intravaginal, 7 zile
Clotrimazol unguent intravaginal, 7-14 zile
Butoconazol 2% crema, 5 g intravaginal, 3 zile
Miconazol 100 mg, 1 ovul intravaginal, 7 zile
Miconazol unguent intravaginal, 7-14 zile
Nistatin 100 000 unitati ovul, intravaginal, 14 zile
Fluconazol cp 150 mg, p.o, doză unică

• Vaginoza bacteriana (BV)

-Este o inflamaţie a mucoasei vaginale produsă de o asociere de germeni patogeni:

- Gardnerella vaginalis, germeni gram-negativi si anerobi (Bacteroides species)

- Gardnerellei în flora vaginală rămâne asimptomatică.

-Leucoreea este abundentă, omogenă, gri-cenuşie cu aspectul unei paste subţiri din făină cu
apa.

7
 - Mirosul este caracteristic, fetid, de "peşte alterat"

Diagnosticul:

- analiza microscopica a unui frotiu proaspat cu identificarea de "clue cells" (celule in "cheie")

Tratamentul

Metronidazol (Flagyl) 500 mg po de 2 ori pe zi, 7 zile -si in sarcina

Metronidazol gel 0.75%, 5 g intravaginal, 5 zile -nu se recomanda la gravide
Clindamicina 300 mg po de 2 ori pe zi, 7 zile - la gravide doar in trim II si III
Regimuri alternative:
Clindamicina ovule 100 mg, 3 zile- nu este recomandata la gravide

BOALA INFLAMATORIE PELVIANĂ

Definiție:
-Boala inflamatorie pelviană (BIP) reprezintă infecția genitală înaltă, denumire veche-
anexita
-procesul infectios poate interesa: endometrul, miometrul,trompele (salpinge),
ovarele, parametrele si peritoneul pelvin.
Patogenie:
BIP este determinată de ascensiunea germenilor prin col de la nivelul tractului genital
inferior.

Factori favorizanţi
- afecțiuni cu transmitere sexuala
- comportamentul sexual: parteneri multipli, frecvenţa mare a rapoartelor sexuale,
precocitatea primului raport sexual şi contactul sexual în timpul menstrei
- femeile cu unul sau mai multe episoade de BIP în antecedente
- irigatii vaginale prin perturbarea ecosistemului vaginal
- fumatul sau utilizarea drogurilor se asociaza cu un risc de două ori mai mare de BIP
- situaţia socioeconomică (sărăcia, lipsa accesului la servicii medicale, dar şi la
educaţie medicală)
- tehnici de asepsie deficitare la manevrele intrauterine- chiuretaje uterine, inserţie de
dispozitive intrauterine,
- modificări hormonale survenite pe parcursul menstrelor care determină modificarea
barierei mucoase şi pierderea capacităţii sale de protecţie

8
 Microorganisme implicate:
Etiologia este de obicei polimicrobiana
A. Germeni cu transmisie sexuală
a. Chlamydia trahomatis
b. Neisseria gonorrhoeae,
c. Mycoplasma hominis
B. Germeni care colonizează vaginul
a. Streptoccocus grupa B
b. Proteus,
c. Klebsiella sp.,
d. Escherichia coli, Staphylococcus
C. Altii
a. Anaerobi endogeni (Prevotella sp cunoscuţi şi ca Bacteroides fragilis,
Peptostreptococcus sp),
b. Actinomices israelli (cu dispozitiv intrauterin -sterilet prezent),
c. Haemophilus influenzae

Formele anatomo-clinice
- Endometrita
- Salpingita uni- sau bilaterală și salpingo-ovarita.
-Piosalpinxul
-Abcesul tubo-ovarian
Propagarea peritoneală a infecţiei determină pelviperitonita, peritonita acută difuză,
sindromul Fitz –Hugh – Curtis (perihepatită in infectia inalta cu Clamydia).

Diagnostic

Semne si simptome:
-Durere abdomino-pelvina (fosa iliaca, hipogastru)
-Leucoree cu aspect purulent
- Metroragia.
-Febra si frisoane
-Semne rare precum: disurie, greață, vărsături, tulburări de tranzit intestinal.

Obiectiv:
- sensibilitate spontană şi la palpare în etajul abdominal inferior însoţită sau nu de
semne de iritaţie peritoneală (aparare sau contractura musculara)
- leucoree moderata sau abundenta cu aspect de obicei purulent
- sensibilitate la palparea şi mobilizarea colului, corpului uterin si a anexelor

Diagnosticul:

-durere spontana si la palpare la nivelul abdomenului inferior,

9
 -durere la palparea ;i mobilizarea colului, corpului uterin si a anexelor
-febra ≥ 38, frisoane
-leucoree cu aspect muco-purulent
-leucocitoză peste 10.000/mm³.
-VSH crescut
-proteina C rectiva crescuta
-ecografia transvaginală sau IRM care să evidenţieze piosalpinxul sau prezenţa
lichidului la nivelul fundului de sac Douglas

Diagnosticul diferenţial
Cu cauze de abdomen acut chirurgical:
-apendicita acută,
-sarcina extrauterină,
-chistul ovarian torsionat sau endometrioza,
-fibromiomul uterin degenerat sau torsionat,
-tumori ovariene
-afecțiunile altor organe: colecistita, pielonefrita, enterocolita acută, diverticulita, sigmoidita.

Principii terapeutice în BIP

- prevenirea sechelelor (inflamatie cronica tubara, infertilitate, sarcina ectopica) prin

profilaxia corectă

-spitalizarea este obligatorie in formele acute

-tratamentul antibiotic este cu spectru larg ,etiologia fiind polimicrobiana

-tratamentul antibiotic este ţintit daca agentul etiologic este identificat

-tratamentul chirurgical este rezervat formelor severe (abces tuboovarian, peritonită)

-analgetice si antiinflamatorii nesteroidinene

-punga cu gheata pe abdomen
-administrarea parenterala a antibioticelor se opreste dupa 24 ore de la disparitia
febrei si se continua per os pana la amendarea simptomatologiei
Asocieri de antibiotice recomandate in BIP acut:
- Cefalosporine de generatia a II-a sau a III-a in asociere cu un aminoglicozid (iv)
(Ceftriaxon 1000 mg la 8 sau 12 ore iv + Gentamicina 80 mg iv la 8 ore la 12 ore)
(Cefotax 1000 mg la 8 sau 12 ore iv + Gentamicina 80 mg iv la 8 ore la 12 ore), etc, cu sau fara
Metronidazol 1000 mg/ zi pev
- se poate asocia Cefalosporine cu Doxiciclina 100 mg de 2 ori pe zi, p o, 14 zile

10
 Tratamentul chirurgical:
- în abcese tuboovariene
- piosalpinx
-peritonita
Bibliografie
1.Nicolae Crisan,Dimitrie Nanu-Ginecologie- ed. Stiinta si Tehnica 1995
2.Williams-Gynecology ed a 2-a in 2012 traducere in lb romana 2015
3 Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics 5th edition: Lippincott Williams and
Wilkins Publishers 2015
4. Oxford Handbook of Obstetrics and Gynaecology, second edition published 2008, reprinted
2011
5. Protocoles en Gynecologie, deuzieme edition,College National des Gynecologues et
Obstetriciens Francais, 2012
6. "Tratat de chirurgie " ediția a II-a. Sub redacția Irinel Popescu, Constantin Ciuce, Vol. V
"Obstetrica și Ginecologie", Coordonator Gheorghe Peltecu, Ed. Academiei Romane 2014

11