Lucrare practică nr.

Antigona Trofor
 SUMAR

 Explorarea endoscopica a cailor respiratorii

 Tratamentul tuberculozei
 Vaccinarea BCG
Explorarea endoscopica a
cailor respiratorii
Endoscopia bronsica (flexibila sau rigida) isi propune
explorarea directa a arborelui bronsic sub aspect
topografic, morfologic si functional.
 Fibrobronhoscopul

 Exploateaza transmisia luminii prin fibrele de sticla, atit

pentru iluminatul bronsiilor cit si pentru preluarea
imaginii.
 Componenetelete fibrobronhoscopului :
 minerul
 tubul de insertie
 racordul la sursa de lumina
 Indicaţii şi limite în bronhoscopie

Indicaţii diagnostice

1. de tip clinic:
 hemoptizia după excluderea hematemezei cu/fără
modificări radiologice -(cancer,TB,bronsiectazii)
 tuse cronică cu/fără expectoraţie, tuse recentă
inexplicabilă, persistentă-leziune bronhică,corp străin;
modificarea caracterului tusei – bronsite cronice,
carcinoame bronsice
 wheezing localizat, unilateral, persistent – stenoza
bronşică
 dispneea de etiologia neprecizată- uneori tumori
bronşice sau traheale benigne sau maligne
 Indicaţii şi limite în bronhoscopie

Indicații diagnostice:
2. De tip clinic
 hemoptizia după excluderea hematemezei
cu/fără modificări radiologice -
(cancer,TB,bronsiectazii)
 tuse cronică cu/fără expectoraţie, tuse
recentă inexplicabilă, persistentă-leziune
bronhică,corp străin; modificarea
caracterului tusei – bronsite cronice,
carcinoame bronsice
 wheezing localizat, unilateral, persistent –
stenoza bronşică
 dispneea de etiologia neprecizată- uneori
tumori bronşice sau traheale benigne sau
maligne
 Indicaţii şi limite în bronhoscopie

Indicații diagnostice:
2. De tip radiologic
 atelectazii;
 opacități/infiltrate
parenchimatoase fără răspuns la
tratament antibiotic;
 afecțiuni interstițiale difuze;
 hipertransparență pulmonară
localizată sau difuză;
 adenopatii intratoracice;
 lărgirea mediastinului;
 paralizia diafragmului;
 revărsat pleural de etiologie
neprecizată/chilotorax.
 Indicaţii şi limite în bronhoscopie

Indicații diagnostice:
3. De laborator
 citologia sputei pozitivă sau
suspectă pentru neoplasm
pulmonar
 confirmări microbiologice a
anumitor patogeni când au eșuat
alte proceduri mai puțin invazive
 suspiciunea de tuberculoză mai
ales bronşică inclusiv
micobacterii atipice;
 investigaţii microbiologice la
pacienţii imunocompromişi
(Pneumocystis, Citomegalovirus)
 Indicaţii şi limite în bronhoscopie

Indicaţii terapeutice
 extragerea corpilor străini traheobronșici;
 aspirarea secrețiilor din căile aeriene;
 intubări dificile în anestezie;
 terapia fistulelor bronșice;
 practicarea lavajului bronhoalveolar în scop
terapeutic (ex. proteinoză alveolară)
 bronhoinstilația diverselor medicamente;
 administrarea locală a soluțiilor de
trombină în bronhii în hemoptizii
 rezecția paliativă a tumorilor endoluminale
și dezobstrucții paliative (laserterapia,
crioterapia, endobrahiterapia,
electrocauterizarea, implantarea de stenturi)
Indicaţii şi limite în bronhoscopie

Preoperator și post operator

 Diagnosticarea și evaluarea
tumorilor bronhopulmonare
 Stadializarea tumorală preoperatorie
 Supravegherea periodică a
pacienților cu rezecții pulmonare
(fistule, recidive)
Contraindicațiile bronhoscopiei

Contraindicaţii absolute generale

 Absenţa consimţământului pacientului sau a
reprezentanţilor legali ai acestuia;
 Efectuarea bronhoscopiei de către o persoană
neexperimentată, fără supraveghere competentă;
 Efectuarea bronhoscopiei într-un serviciu fără
personal calificat și fără posibilitatea de
intervenţie în situaţii de urgenţă (posibilitate de
oxigenare în cursul intervenţiei, serviciu de ATI
disponibil imediat, ec).
 Contraindicațiile bronhoscopiei

Contraindicațiile absolute (raport risc/beneficiu)

 Disfuncţii ventilatorii obstructive severe (Astm bronșic instabil
cu valori VEMS sub 30% din prezis, insuficienţă respiratorie cu
hipoxemie moderată- severă sau cu hipercapnie);

 Hipoxemie severă refractară (sub 65 mm PO2 după

oxigenoterapie);

 Aritmii maligne cu instabilitate hemodinamică;

 Diateze hemoragice severe.

Contraindicațiile bronhoscopiei

Contraindicațiile relative
 Tehnici de prelevare în fibrobronhoscopie

 Aspiratul bronşic
 Periajul bronşic
 Biopsia bronşică
Biopsia endobronşică
Biopsia transbronşică periferică
 Puncţia aspirativă
transtraheală/transbronşică
 Lavajul bronho – alveolar
 Concluzii
 Fibrobronhoscopia – procedură sigură cu aplicabilitate
largă;
 Indicaţiile pentru bronhoscopie sunt numeroase şi variate;
 Aproape orice afectare pulmonară care ridică semne de
întrebare ar putea fi luată în considerare pentru această
investigaţie;
 Contraindicaţiile sunt puţine; unele stări morbide reprezintă
contraindicaţii relative doar dacă se asociază diferite tehnici
de prelevare;
Tratamentul Tuberculozei
 SCOP

Vindecarea pacienților;
Reducerea riscului de recidive;
Prevenirea deceselor;
Prevenirea rezistenței
chimiorezistenței MT;
Prevenirea complicațiilor;
Limitarea răspândirii infecției.
 PRINCIPII
-eficiență terapeutică crescută și prevenirea instalării chimiorezistenței
 Terapie standardizată;
 Terapie etapizată(regimuri bifazice)
 Fază de atac(inițială sau intensivă);
 Fază de continuare;
 Asocierea medicamentelor antiTB;
 Regularitatea și continuarea administrării asigurându-se întreaga cantitate de
medicamente necesară pentru întreaga durată a tratamentului;
 Individualizarea terapiei numai în următoarele situații:
 Chimiorezistența MT;
 Alte micobacterii;
 Reacții adverse majore;
 Boli asociate și interacțiuni medicamentoase;
 Gratuitatea tuturor mijloacelor terapeutice necesare, inclusiv medicația de suport,
pentru toți bolnavii de TB;
 Asigurarea dozei adecvate funcție de greutate;
 Administrarea direct observată.
ESTE OBLIGATORIE ADMINISTRAREA TRATAMENTULUI SUB
DIRECTA OBSERVAȚIE PE TOATĂ DURATA ACESTUIA!
 CLASIFICAREA MEDICAMENTELOR
ANTITUBERCULOASE
 Medicamente antituberculoase de primă linie (esențiale): IZONIAZIDA,
RIFAMPICINA, PIRAZINAMIDA, STREPTOMICINA și
ETAMBUTOLUL
Ritm de administare
Forma de Modul de Calea de
Medicament 7/7 3/7
administrare acțiune administrare
(mg/kg) (mg/kg)
tb. De 100 mg și 300 mg;
Sol. Inj. (100 mg.ml fl a 5
Izoniazida (H) ml); sirop 100 mg/5ml fl. bactericid oral/inj 5(4-6) 10(8-15)
A 200 ml

Rifampicina cps. De 150, 300 mg, sol.

Inj. 30 mg/ml, fl. A 20 ml bactericid oral/inj 10(8-12) 10(8-12)
(R)
tb. De 400 mg, cps. de
Etambutol (E) 250 mg, sol. Inj. bacteriostatic oral/inj 15(15-25) 30(25-35)
100mg/ml, fl. A 10 ml

Streptomicina sol. apoasă., fiole de 1

g bactericid i.m 15(12-18) 35(30-40)
(SM)
Pirazinamida(P
tb. de 500 mg bactericid oral 25(20-30) 35(30-40)
)
 Combinațiile în doze fixe de medicamente antituberculoase includ cel puțin
Izoniazida și Rifampicina. Sunt recomandate întrucât asigură creșterea
complianței și previn monoterapia accidentală care ar putea produce
chimiorezistență.
 Pentru situațiile speciale de intoleranță digestivă, copii, pacienții în stare
critică trebuie să avem alternativa existenței preparatelor medicamentoase
injectabile, a soluțiilor perfuzabile și siropurilor, care permit efectuarea unui
tratament corect. Pe piața farmaceutică din România:
 Isoniazidum sirop 10 mg/5 ml, flacoane de 200ml
 Isoniazidum soluție injectabilă 100mg/ml, fiole a 5 ml
 Ethambutolum soluție injectabilă 100 mg/ml, flacoane de 10 ml
 În curs de avizare Rifampicinum(Rifampicină) Rifonat, 30 mg/ml, flacoane
de 20ml/600mg și Pasconat (acid paraaminosalicilic)30mg/ml, flacon
400ml/perfuzabil
Doze maxime admise ale medicamentelor
antituberculoase de linie I
Doză maximă
Medicament
7/7 3/7

Izoniazidă 300 mg 900 mg

Rifampicina 600 mg 600 mg

Pirazinamida 2000 mg 3000 mg

Etambutol 1600 mg 2000 mg

Streptomicina 1g 1g
 CLASIFICAREA MEDICAMENTELOR
ANTITUBERCULOASE
 Medicamente de rezervă: Aminoglicozide, Tiamide, Fluorochinolone,
Cicloserina, PAS și Claritromicina
Calea de
Medicament Modul de acțiune Ritm de administare
administrare
Aminoglicozide:
Kanamicina (K)
bactericide injectabilă 10-15 mg/kgc
Amikacina(AK)
Capreomicina (CM)
Tiamide:
Protionamida(PTM) bactericide orală 15-20 mg/kgc sau 750 mg-
Etionamida(ETM) 1g/zi
Fluorochinolone(FQ):
Levofloxacina(LVF) 500-1000 mg/zi
bactericide orală
Ofloxacina(OFX) 600-800 mg/zi
Moxifloxacina(MFX) 400-800 mg/zi
15-20 mg/kgc sau 750 mg/zi
Cicloserina (CS) bacteriostatic orală
– 1 g/zi
PAS bacteriostatic orală 150 mg/kgc sau 10-12g/zi
Claritronicima(Cl) bactericid orală 15-20mg/kgc
Regimuri terapeutice

Regimurile de chimioterapie folosite pentru tratamentul

TB cu germeni chimiosensibili sunt standardizate și de
scurtă durată.
Regimuri terapeutice

 Pentru a facilita comunicarea pe plan internațional, au fost stabilite

coduri/simboluri care permit identificarea planurilor terapeutice, asocierea
de medicamente recomandate, etc.
 Un regim terapeutic are 2 faze: o fază inițială/intesivă și una de continuare.
Cifra plasată înaintea fazei respective reprezintă durata acesteia în luni.
Literele înscrise în paranteze reprezintă medicamentele combinate în doze
fixe utilizate. Numărul ce apare subscris după literele din paranteză indică
numărul de doze pe săptămână (ritmul de administrare). Dacă acest număr
nu există, înseamnă că tratamentul se administrează zilnic.
 Exemplu: 2(HR)ZE/4(HR)3
Regimuri terapeutice

 2(HR)ZE/4(HR)3
 Faza inițială durează 2 luni, administrându-se zilnic H (izoniazidă) și
R(rifampicină) în formă combinată și doză asociată, asociate cu Z(pirazinamida)
și E(etambutolul) în forme de prezentare și administrare separată;
 faza de continuare durează 4 lui; în această fază de continuă administrarea H și R
în formă combinată și doză fixă, cu un ritm de administrare de 3 ori/săptămână.
 Categorii de tratament în funcție de forma de boală
Asocierea de medicamente
Regim Forma de TB Faza de continuare
Faza de atac (7/7)
(3/7)
Pulmonară, caz nou 2 HRZE sau 2 HRZS (se va 4HR
I administra la forme severe
Extrapulmonară, caz nou
pulmonare și extrapulmonare )
3HR
OBS: la cazurile cu frotiu pozitiv la
T2: 3 HRZE(S) OBS: la cazurile severe, faza
de continuare se prelungește
până la o durată totală a
tratamentului de 8-12 luni*

II Pulmonară/Extrapulmonară retratament 2 HRZSE + 1 HRZE 5HRE

-recidive la cazuri la care nu s-a confirmat o OBS: sunt necesare antibiograme OBS: la cazurile severe, faza
chimiorezistență; fiabile preterapeutice și la cazurile de continuare se prelungește
încă pozitive la T3 până la o durată a
-eșec al tratamentului inițial;
tratamentului de 12 luni*
-tratament după abandon la cazuri la care nu s-
a confirmat o chimiorezistență

III** 2 HRZ 4HR

*cazuri de TB MDR/XDR Pentru această categorie sunt recomandate regimuri

*Reacții adverse severe la medicamente de individualizate
Individualizat linia I
*Mono-/polirezistențe
*Micobacterioze atipice
*prelungirea fazei de continuare peste 4 luni (5 luni pentru regimul II) sau administrarea zilnică în fazza de continuare nu se vor interpreta ca regim
individualizat.
** copii suspectați sau confirmați cu tuberculoză limfoganglionară periferică care trăiesc în zone cu o prevalență joasă HIV sau rezistență scăzută la izonizidă,
precum și copii care sunt HIV-negativi, pot fi tratați cu regim având 3 antituberculoase (HRZ) pentru 2 luni, urmat de 2 antituberculoase (HR) pentru 4 luni
Administrarea tratamentului se face inițial în spital, ulterior în
ambulator, sub directa observare până la încheierea acestuia.
Spitalizarea cazurilor de TB pulmonară cu microscopie negativă
și extrapulmonară trebuie să fie limitată numai la cazurile severe;
există posibilitatea reducerii duratei de spitalizare chiar la
cazurile pulmonare cu microscopie pozitivă dacă tratamentul
direct observat poate fi administrat în ambulator în condiții de
izolare.
VACCINAREA BCG
 BCG=bacille Calmette-Guerin
 Vaccinarea antituberculoasa-profilaxia
antituberculoasa, prin intarirea rezistentei specifice a
organismului
 Protectia oferita de vaccinare-50-80%-cel mai
important beneficiu fiind posibilitatea evitarii
formelor grave de boala mai ales la copii (formele
diseminate,meningita TB)
 OMS recomanda folosirea BCG la nou-nascuti cat mai
curand dupa nastere-politica obligatorie
 OMS-vaccinare obligatorie in tarile cu prevalenta
crescuta a tuberculozei

 Programul National de Imunizari - obligativitatea

vaccinarii BCG corecte a minimum 95% din nou-nascuti

 Ca urmare a aparitiei endemiei HIV si asocierii

frecvente HIV-TBC se revine la vaccinarea BCG in
tarile dezvoltate
Vaccinul BCG
- se prepară la Institutul Cantacuzino Bucureşti;
-    se folosesc culturi avirulente ale bacilului Calmette Guerin
suspendat în soluţie de glutamat de Na 1,5% cu o concentraţie
de 4-5 milioane germeni vii la un vaccin
-    pulbere albă, fină, ce nu aderă de pereţii flaconului şi
conţine 20 doze vaccinale cu câte 0,1 mg masă
bacteriană/doză;
-    în trusă există acelaşi număr de fiole de diluat reprezentat
de mediul Souton (aspect limpede, incolor necesar
reconstituirii suspensiei vaccinale);
-    după diluare se utilizează în 30 – 60 minute de la
reconstituire;
- se păstrează la întuneric şi la 40C
INDICATIILE VACCINARII BCG

 1. Toţi nou născuţii şi sugarii până în 12 luni de viaţă şi revaccinarea celor

care nu prezintă în decurs de 6 luni o cicatrice post-vaccinală mai mare de
3 mm;
EXCEPŢIE: nou născuţi cu mame pozitive pentru BAAR în spută: la aceştia se
realizează într-un prim timp chimioprofilaxia (sau terapia antituberculoasă, dacă
este cazul) şi apoi se vaccinează.
2. Sugari şi copii cu IDR negativ la tuberculină care:
a) se află la risc crescut de expunere apropiată şi prelungită la adulţi cu
tuberculoză pulmonară netratată sau ineficient tratată şi nu pot fi îndepărtaţi de
la sursa de infecţie sau nu pot primi chimioprofilaxie de lungă durată sau
b) sunt continuu expuşi la persoane cu forme de tuberculoză rezistente la HIV
sau RMP.
3. Copiii născuţi din mame HIV pozitive, deja infectaţi, necesită vaccinare
BCG imediat după naştere deoarece:
-          conferă protecţie încrucişată faţă de micobacteriile atipice care generează
o proporţie crescută de îmbolnăviri şi decese la pacienţii infectaţi HIV;
CONTRAINDICATII
 IDR pozitiv
 SIDA
 Boli febrile,convalescenta dupa boli infectioase
 6 luni dupa hepatita virala
 Tuberculoza activa
 Afectiuni dermatologice acute
 Greutate <2500 g la nastere
 Imunodeficiente congenitale
 Leucemii,limfoame,boli maligne
VACCINAREA
 Se administreaza vaccinul strict intradermic
 Locul injectarii:1/3 medie brat stang,fata postero-
externa
 Reactie vaccinala locala-2-4 saptamani-nodul rosiatic
ce se pote ulcera-nu se administreaza tratament
local(antibiotic)
 Vaccinare reusita-cicatrice>3 mm
 Vaccinare nereusita-cicatrice <3 mm
COMPLICATII
 Ulceratii trenante cu durata >3 luni
 Abcese locale-dupa administrarea subcutanata
 Adenopatii locoregionale cazeificate
 Fenomenul Koch-la alergici-reactie locala precoce cu
evolutie rapida spre ulcerare
 Osteite sau infectii generalizate –exceptional
 Leucocitoza cu eozinofilie
 Crestere moderata a VSH
 ALERGIA POSTVACCINALĂ RELEVATĂ PRIN IDR LA
TUBERCULINĂ CU 2 U PPD

-          SENSIBILITATEA ÎNCEPE SĂ SE INSTALEZE LA 4-6 SĂPTĂMÂNI

PÂNĂ LA 3-6 LUNI DE LA VACCINARE;
-          IDR = 15 MM – VACCINARE REUŞITĂ;
-          IDR ÎNTRE 15 – 20 MM - SUSPECT|;
-          IDR > 20 MM CU PALMER I (FLICTENĂ SAU NECROZĂ) =
INFECŢIE VIRULENTĂ;
ATENTIE LA ADMINISTRAREA SIMULTANĂ DE ALTE VACCINURI!
ÎN ROMÂNIA VACCINAREA BCG SE REALIZEAZĂ LA INTERVAL DE
30 ZILE DE LA ALTE VACCINĂRI PROGRAMATE.
STUDIILE EFECTUATE AU DEMONSTRAT CĂ NU EXISTĂ EFECTE
ADVERSE ASUPRA RĂSPUNSULUI IMUN LA ALTE VACCINĂRI
ADMINISTRATE SIMULTAN CHIAR ŞI LA PACIENŢII INFECTAŢI HIV.