TUBERCULOZA SECUNDARA

 DEFINIȚIE

TB secundara reprezinta forma de TB caracteristica varstei adulte care apare:

¨fie prin evolutia imediata a unui process de primoinfectie,

¨ fie dupa vindecarea complexului primar pe un teren alergic prin reactivarea endogena a focarelor
latente postprimare sau prin suprainfectia exogena.

 CARACTERISTICELE TB SECUNDARE

¨Afecteaza varsta tanara si adulta pentru tarile cu incidenta mare a bolii (cazul Romaniei)

¨Afecteaza populatia varstnica in tarile cu risc mic de infectie TB (tarile nordice ale Europei).

Deplasarea imbolnavirilor TB catre varste mai mari reflecta o evolutie favorabila a endemiei.

¨Extinderea bolii se produce pe cale bronhogena

¨Formele cavitare sunt representative

¨Evolutia este (fara tratament) cronica in pusee.

¨Afecteaza un singur organ - plamanul.

¨Este forma de boala cu cel mai mare potential de transmisibilitate a mycobacteriei tuberculoase.

 ELEMENTE DE FTIZIOGENEZA IN TB SECUNDARA

¨Mecanismul primoinfectiei ftiziogene apare la adultii tineri neinfectati in copilarie (apanajul tarilor
cu endemie joasa a TB).

¨Mecanismul reactivarii endogene si a suprainfectiei endogene sunt mecanisme ftiziogenetice care

presupun vindecarea prealabila a infectiei primare.

 DEPSITAREA TB
A. Depistarea pasiva (depistarea prin simptome)
 ¨pacientii se prezinta prin propria initiativa la medic
 ¨simptom dominant tusea seaca/slab productiva cu o vechime de 2-3 saptamani.
 ¨Tusea se poate insoti de sindrom de impregnare bacilara (subfebilitati , astenie fizica ,
inapetenta , paloare , transpiratii nocturne , insomnie , nervozitate , scadere ponderala).

Aceste persoane sunt suspecte de a fi bolnave de tuberculoza pulmonara si sunt dirijati catre
reteaua de specialitate pentru precizarea diagnosticului.

B. Depistarea activa ( intensiva a TB)

 Este responsabilitatea serviciilor de asistenta medicala primara , medicilor scolari , serviciul
de medicina a muncii si asistentilor comunitari si se adreseaza grupurilor vulnerabile pentru
TB.

¨pauperi externi , persoane fara adapost , asistenti sociali

¨infectati HIV

¨utilizatori de droguri , etilici cronici

¨comunitati de rromi

¨populatia din penitenciare

¨persoane institutionalizate ( azile de batrani , unitati cronice de psihiatrie)

¨bolnavi cu afectiuni imunodeprimante (neoplazici, diabetici, bolnavi cu hepatita B sau C

etc.)

¨persoane aflate sub tratamente imunosupresive

¨personalul care lucreaza in unitati sanitare unde se ingrijesc bolnavi cu tuberculoza

CLINICA TUBERCULOZEI SECUNDARE (TUBERCULOZA PULMONARA)

 Formele de debut clinic :

1. Debut insidios (cca. 40% din cazuri):

¨semne de boala discrete,

¨senzatii de disconfort,

¨subfebrilitati, astenie, transpiratii nocturne, insomnie , pierdere ponderala medie „sindrom

de impregnare bacilara”

¨+ tuse initial discreta , seaca ulterior cu expectoratie redusa care dureaza cel putin 3
saptamani

2. Debutul brusc (cca. 45% din cazuri):

¨debut pneumonic – foarte asemanator clinic cu debutul pneumoniei bacteriene dar cu

stare generala mai putin influentata

¨debut hemoptoic- tuse si hemoptizie de diverse gravitati care apar la o persoana aparent
sanatoasa

¨debut pseudogripal – stare generala influentata, febra , tuse – simptome care depasesc
durata unei infectii virale.

¨debut pleuretic
 3. Debut asimptomatic (cca. 15% din cazuri):

¨persoane care sunt descoperite cu leziuni pulmonare sugestive pentru TB pulmonara cu

ocazia unor controale radiologice „intamplatoare”.

Acest debut „inaparent” clinic justifica depistarea intensiva(activa).

Examenul clinic:

¨semnele fizice oferite de examinarea ap. resp. sunt foarte sarace .

Exista adesea discrepante intre forma de TB pulmonara adesea extinsa si stetacustica

aparatului respirator care ofera informatii necaracteristice (exceptie –prezenta sindromului
pleural in TB pleurala).

Tabloul biologic:

¨sindromul inflamator nespecific : VSH moderat crescut , leucocitoza redusa cu limfopenie

apoi cu limfocitoza.

nu Examenul radiologic:

¨ aduce contributie esentiala in diagnosticul de TB pulmonar.

¨ toate personele suspecte de TB pulmonara se supun examenului radiologic prin rdg.

pulmonara postero- anterioara.

¨ o imagine radiologica normala exclude TB pulmonara (exceptii: infectia cu HIV si TB

intrabronsica).

 ELEMENTE GENERALE RADIOLOGICE CE SUGEREAZA TB SECUNDARA

Apicalitatea lezionala :

¨imagini radiologice localizate la varfurile plamanilor in segmentele apico-dorsale ale lobilor

superiori sau in segmentele apicale ale lobilor inferiori.

Polimorfismul lezional :

¨aspectul polimorf al leziunilor pulmonare aflate in diferite etape de evolutie

¨astfel ca la acelasi pacient pot sa apara imagini radiologice infiltrative , nodulare , ulcerate ,
cavitare care sa coexiste cu calcificari si sechele pleurale.

Bilateralitatea lezionala :

¨leziunile pulmonare sunt adesea bilaterale

¨imaginile radiologice bilaterale sunt adesea asimetrice

¨poate exista componenta retractila a unor imagini

¨imaginile au dinamica lenta => evaluarea radiologica a unui pacient cu TB se face corect la
incheierea tratamentului antibacilar.

DIAGNOSTICUL DE TB SECUNDARA

Se suspecteaza pe :

¨datele clinice , biologice si radiologice.

Se confirma prin

¨examenul bacteriologic din sputa !!

 FORME CLINICO-RADIOLOGICE DE TB PULMONARA SECUNDARA

In functie de stadiile evolutive sunt descrise doua faze ale ftiziei :

I.Faza incipienta (de debut)

II.Faza de stare

COMPLICATIILE TUBERCULOZEI PULMONARE SECUNDARE

¨Pleurezia serofibrinoasa : poate aparea prin propagarea directa a bolii din parenchim in pleura

¨Pneumotoraxul – deschiderea in pleura a unei caverne juxtapleurale sau erodarea pleurei de un

nodul subpleural .

¨Diseminarea in organele vecine – frecvent in laringe prin insamantarea acestuia din leziunile
parenchimului

¨Hemoptizia – apare in evolutie prin erodarea unor vase mici in procesul patologic sa u ruperea
de anevrisme intracavitare. Hemoptizia poate complica tuberculoza prin realizarea de
diseminari bronhogene in alte zone pulmonare cu imagine de plaman granitat posthemoptoic.

¨Diseminari bronhogene LSD-LIS – diseminarea de tip Cardis

¨TB pulmonara cronica prin aparitia fenomenelor de chimiorezistenta a germenilor

 TRATAMENTUL TUBERCULOZEI

TB, indiferent de localizare, este o afectiune care incepand cu a II-a jumatate a sec XX
beneficiaza de tratament etiologic, fiind in marea majoritate din cazuri o boala perfect
vindecabila.

Scopurile tratamentului antibacilar sunt:

¨Vindecarea bolnavului de TB

¨Reducerea transmiterii bolii

¨Prevenirea recidivarii TB

¨Prevenirea efectelor tardive sau decesului prin TB

Medicamente anti TB esentiale (de linia I)

Folosite in tratamentul TB produsa de germeni cu sensibilitate pastrata:

¨ISONIAZIDA- Hidrazida (H, HIN)

¨RIFAMPICINA- Sinerdol (R, RMP)

¨PIRAZINAMIDA (P, PZA)

¨ETAMBUTOL (E, EMB)

¨STREPTOMICINA- Strevital (S, SM)

• H si R – medicamente majore prezente in toate regimurile moderne de chimiopterapie pe

toata durata tratamentului

• Z, E si S – medicatie de asociere care intensifica actiunea celor majore (Z si S) sau previn

rezistenta secundara (S si E)

• Medicamente anti TB neesentiale (de linia a II-a) sau de rezerva

• Folosite in tratamentul cazurilor de TB cu germeni cu chimiorezistenta primara sau

dobandita:

• ¨ETIONAMIDA

• ¨PROTIONAMIDA

• ¨CICLOSERINA

• ¨CAPREOMICINA, VIOMICINA, AC PARAAMINOSALICILIC (PAS)

• ¨Fluorochinolone (OFLOXACINA, CIPROFLOXACINA, SPARFLOXACINA)

• ¨Aminoglicozide(KANAMICINA, AMIKACINA)

• ¨Altele (Clofazimina)

• ¨Derivati de RMP- Rifabutin, Rifaperitin (derivate din rifampicina cu insusiri ameliorate)

• Modalitati de actiune a medicamentelor antibacilare

• ¨Activitate bactericida= reprezinta capacitatea medicamentului de a anihila rapid bacteria in

stadiul replicativ.

• Medicatia anti TB de linia I cu efect bactericid, in doze terapeutice, sunt H,R si Z.

• Activitatea bactericida depinde de diversi factori ca de ex. concentratia de oxigen.
Microbacteriile TB se dezvolta si se multiplica rapid in mediul extracelular unde concentratia
de oxigen este mare. Pirazinamida (Z) are actiune bactericida asupra micobacteriilor
tuberculoase situate intracelular in mediul acid.

• ¨Activitate bacteriostatica= reprezinta capacitatea medicamentelor anti TB de a impiedica

multiplicarea germenilor.

• Etambutolul (E) in doze mici este bacteriostatic.

• ¨Activitate sterilizanta= reprezinta capacitatea medicamentelor de a anihila micobacteriile

semidormante obtinand sterilizarea lezionala. Cea mai fidela dovada a activitatii sterilizante
este procentul de pacienti cu cultura negativa la 2 luni de la instituirea tratamentului.

• R si Z sunt cele mai eficiente medicamente cu activitate sterilizanta, H este intermediar si E

este cel mai putin eficace.

• ¨Eliminarea definitiva a germenilor (germeni dormanti) depinde de mijloacele de aparare ale

organismului.

• Principiile chimioterapiei antibacilare de enumerat

• ¨Orice TB indiferent de localizare se supune tratamentului antibacilar (localizarile

extrarespiratorii vor beneficia de interventie chirurgicala numai dupa tratamentul antibacilar
aplicat corect)

• ¨Principiul asocierii medicamentoase => tratamentul trebuie sa includa minim 2

medicamente antibacilare bactericide si sterilizante pentru a preintampina recidivele si
instalarea fenomenelor de chimiorezistenta (veti vedea ca schemele moderne standard
asociaza in faza initiala 4 sau 5 antibacilare)

• ¨Principiul standardizarii => fiecare din medicamentele din schemele standard va fi

administrat in doza eficace, simpla asociere neputand sa compenseze reducerea dozelor sub
pragul de eficacitate al medicamentelor. Schemele de tratament vor respecta durata
recomandata de programele anti TB. Respectarea dozelor (doze standard) si a duratei sunt
conditii impuse de diversitatea subpopulatiilor bacilare, diversitate care se maifesta prin
diverse tipuri de metabolism si rate diferite de multi plicare. Schemele de tratament sunt
scheme OMS.

• ¨Tratamentul anti TB este bifazic:

• 1.Faza initiala (de ATAC) are ca scop major eliminarea masei de germeni, majoritatea
extracelulari, care prolifereaza rapid si continuu in leziunile necrotic cazeoase. Aceasta
populatie bacilara este foarte numeroasa ai are vulnerabilitate mazima la actiunea
bactericida a medicamentelor.

• In aceasta faza este obligatorie folosirea medicatiei intens bactericide (H si R) asociate cu

parteneri (Z, E sau S) care tind sa intareasca protectia fata de chimiorezistenta.
 • 1.Faza de continuare (de CONSOLIDARE) este mai lunga decat cea initiala. Paucibacilaritatea
lezionala reduce riscul chimiorezistentei. In aceasta faza predomina populatia reziduala a
myc. Tub.. Trebuie sa actioneze medicatia sterilizanta (H si R). Este suficienta asocierea a
doua medicamente iar administrarea lor se face intermitent (3/7). Asocierea intermitenta
este posibila datorita postefectului medicamentos = persistenta starii de inhibare a
germenilor supravietuitori mult timp dupa ce medicamentul a fost inlaturat din mediu.
Durata postefectului depinde de produsul= concentratie x timp de expunere. Postefect
medicamentos au numai med. antibacilare de faza I. Veti vadea ca dozele sunt mai mari si
administrarea intermitenta.

• ¨Principiul supravegrerii- administrarea tratamentului TB se face in conformitate cu

strategia DOT. Se supravegeaza modul de administrare, toleranta medicamentelor de catre
pacient (toleranta hepatica si renala), se supravegeaza evolutia clinica, radiologica si mai
ales bacteriologica a pacientului.

• ¨Tratamentul anti TB trebuie sa fie accesibil pentru pacient (cln MF), acceptabil (per os,
combinatii medicamentoase, gratis, 3/7) si sa se aplice simultan prin programe anti TB la
nivel national, continental.

REGIMURI TERAPEUTICE ANTI-TB FOLOSITE IN PREZENT IN ROMANIA

Categoria I (regimul I) – Cazuri noi de TB pulmonara si extrapulmonara M + sau M –

2 H7 R7 Z7 E7 (S7 ) + 4 H3 R3

----------6 luni------------

Daca la 2 luni = M+ → 3 H7 R7 Z7 E7 (S7 )

Categoria a II-a (regimul II) - Esec la prim tratament/ reevaluare dupa abandon/ recidiva fara
sustinere ABG

2 H7 R7 Z7 E7 S7 +1 H7 R7 Z7 E7 + 5 H 3 R3 E3

------------------8 luni----------------------------

Categoria a III-a (regim individualizat)

-In functie de ABG (antibiograma)

Monitorizarea evolutiei pacientului cu TB pulmonara sub tratament (DOT) se face pe urmatoarele

criterii : CLINIC, RADIOLOGIC, BACTERIOLOGIC (cel mai

important) si FUNCTIONAL.