Curs 2 PNF

Tuberculoza- noțiuni de bază. Metode de depistare

a TB; Etiopatogenia TB. Infecția TB latentă
Tuberculoza primară- forme clinico-radiologice;
Tuberculoza secundară- forme clinico-radiologice.
I. Caracteristici generale ale TB
Aspecte de gravitate ale endemiei TB pe plan
mondial
 Metodele de depistare a TB

• Metoda clinică – suspectarea simptomaticilor

• Metoda radiologică – doar orientativă
• Metoda bacteriologică – de certitudine
• Metoda histopatologică – de certitudine
• Metoda imunologică (test PPD, Teste IGRA)
• Metoda epidemiologică – depistarea cazurilor
în cadrul anchetei epidemiologice
Etiopatogenia TB
Bacilul Koch= Mycobacterium tuberculosis
Calea principală de transmitere e cea aeriană
Nu toate persoanele infectate se îmbolnăvesc
Ciclul natural al infecției TB
Infecția TB latentă
FORMELE CLINICO-RADIOLOGICE DE
TUBERCULOZĂ DEPIND DE STADIUL
BOLII

TB Primară
TB Secundară
 Clasificări ale TB
CLASIFICAREA ALTE CLASIFICĂRI
BISTADIALĂ • TBC primară, TBC postprimară
• TBC primară • TBC de tip infantil, TBC de tip adult
• TBC secundară • În raport cu:
 organul afectat (pulmonară,
extrapulmonară, mixtă)
 cu manifestările clinice
 radiologice
 cu situaţia bacteriologică
 cu tratamentul administrat

”
 TUBERCULOZA
PRIMARĂ

a”
 TB primară Forme radio-clinice

FORME NECOMPLICATE FORME COMPLICATE

Complexul primar Ranke – Benigne
– Şancru de inoculare • Hematogene discrete (focare post-
– Limfangita primare)
– Adenopatia • Cu potenţial de agravare (complicaţiile
adenopatiei)
– Compresia bronşică extrinsecă
– Fistula ganglio-bronşică
– Caverna ganglionară
– Maligne
• Cazeoase extensive
– Pneumonii
– Bronhopneumonii
• Hematogene extensive
– Miliara TB
– Meningita TB
– Alte forme de tuberculoze extrarespiratorii
 Complexul primar
• Apare după o perioadă antealergică (corespunzătoare
incubaţiei din alte boli infecţioase) de 3-8 săptămâni.
• Originea ei este complexul primar, ocult sau manifest,
necomplicat sau complicat, cu complicaţii benigne sau
maligne.
• Potenţial ridicat de diseminare hematogenă.
• Reactivitate hiperergică faţă de antigenele bacilare.
• Evoluţie:
– benignă (cu fibro-calcificarea elementelor complexului primar)
– complicată prin:
• extensie locală (pneumonii, bronhopneumonii)
• diseminări hematogene localizate sau generalizate (TBC miliare, meningo-
encefalite, TBC extrarespiratorii, etc.)
 Diagnosticul pozitiv al TB copilului

• Identificarea sursei de infecţie

• IDR la PPD cuplată cu identificarea unei cicatrici postvaccinale BCG
• Context clinic
• Imagine radiologică
– elemente ale complexului primar
– complicaţii ale acestuia (atelectazii, hiperinflaţii localizate)
– opacităţi parenchimatoase de tip pneumonic şi bronhopneumonic
– imagini miliare
– eventual colecţii lichidiene pleurale.
• Aspecte bronhoscopice sugestive
– fistule ganglio-bronşice
– compresie ganglionară, ş.a.
• Examen histopatologic pozitiv (puncţii biopsice şi aspirative, biopsii chirurgicale)
• Examen bacteriologic pozitiv - într-un număr redus de cazuri şi numai după
investigaţii insistente (aspirat gastric matinal, aspirat bronşic)
 IDR la PPD cuplată cu
identificarea unei cicatrici BCG

• Copil nevaccinat BCG cu viraj tuberculinic recent

• Copil vaccinat BCG (cicatricea vaccinală > 3mm) cu salt
tuberculinic (> 10 mm între două testări succesive)
• Un test tuberculinic negativ nu infirmă TB primară:
– la vârsta mică,
– la copii cu deficit ponderal important,
– în cazul unui contact foarte recent,
– în cazul unor forme clinico-radiologice severe sau diseminative.
 Contextul clinic poate sugera TB I

• Tusea prelungită peste 3 săptămâni, la care nu se identifică alt

motiv
• Dispneea fără cauză demonstrată încă
• Deficitul ponderal mai mare de 10%
• Subfebrilitate sau febră prelungită, fără cauză evidentă
• Prezenţa unei kerato-conjunctivite flictenulare (fotofobie,
lăcrimare, flictene pe conjunctiva bulbară)
• Prezenţa unui eritem nodos sau polimorf (noduli roşii-violacei,
dureroşi, pe faţa antero-internă a gambelor, mai rar pe coapse sau
antebraţe)
• Pleurezia sero-fibrinoasă în primo-infecţiile tardive
(adolescent/adult tânăr)
Tuberculoza primară
 TB ganglionară (intratoracică)-
Adenopatia traheobronșică

– Element al Complexului Ranke

– 60% din cazuri e vizibilă pe radiografie
– Element al prognosticului TB primare

Diagnostic diferențial al adenopatiei TB:

• hipertrofia de timus (la copiii sub 2 ani),
• Infecția HIV,
• limfomul malign,
• sarcoidoza (sindromul Lofgren).
 Criteriul radiologic supraevaluat

100
Supra-
diagnostic
80
60
40
20
0
Diagnosed by X- Actual cases
ray alone

NTI, Ind J Tuberc, 1974

 Diagnosticul TB primare e dificil la copil

• Lipsă simptome sau semne şi simptome nespecifice de boală,

• Localizare extrapulmonară,
• Testul tuberculinic poate fi negativ,
• Test QuantiFERON cu rezultat nederminat la copilul mic,
• Examen bacteriologic negativ datorită caracterului
paucibacilar al leziunilor (excepție fistula gangliobronșică)
• Anomaliile radiologice nu sunt patognomonice și, de aceea,
frecvent, copiii bolnavi sunt depistați și identificați în cadrul
anchetei epidemiologice.
 Elemente de diagnostic prezumptiv
al TB primare:

• Semne și simptome de boală (nespecifice)

• Istoric de expunere la infecția TB (ancheta epidemiologică)

• Factori de risc exogeni ai TB (zonă cu prevalență crescută a TB)

• Factori de risc endogeni ai TB (vârstă sub 5 ani, malnutriție, boli

infectocontagioase ale copilăriei, alte cauze de imunosupresie)
 Manifestări clinice sugestive

• Manifestari cutaneo-mucoase:
– Eritem nodos sau indurat,
– Conjunctivita flictenulară.
 Complexul primar tipic Ranke

• Constă morfopatologic în apariţia unei mici condensări acinare (opacitate

alveolară cu dimensiuni de 3-10 mm), cu orice localizare la nivelul
segmentelor periferice ale parenchimului pulmonar, subpleural (afectul
primar), însoţită de adenopatie satelită, frecvent hilară și/sau paratraheală
homolaterală.

• Localizările în dreapta sunt mai frecvente.

• În cazul unor infecții repetate în perioada antealergică, se pot constitui

șancre multiple de inoculare.

• Uneori, elementele complexului primar sunt înconjurate de o opacitate

mai puţin densă, cu contur flu și margini neregulate numită reacție
perifocală (descrisă de Eliasberg și Neuland și numită epituberculoză).
Complexul Ranke tipic
 Complexul primar atipic Ranke

• Adenopatia hilară/ mediastinală poate fi izolată (constituind complexul

primar atipic în 60% din cazuri), are diametrul între 1- 4 cm și interesează
ganglionii hilari, intertraheobronșici, paratraheali, paraaortici.

• În aceste situații, afectul primar parenchimatos există dar este

infraradiologic datorită dimensiunilor reduse, fiind vizibilă doar
componenta extrapulmonară, adenopatia.

• În incidenţa de profil, adenopatia poate fi vizualizată ca o opacitate

rotundă/ovalară latero-traheală sau hilară.
TB ganglionară intratoracică
60% din cazuri
 Epituberculoza Elias Neuberg

Reacție perifocală

• Infiltrate tuberculoase fără

cazeificare, în conexiune cu
elementele complexului
Ranke ca o reacție
perifocală sunt o
consecință a
hipersensibilității tisulare la
antigenele MTB.
 TB progresivă primară

Evoluția e complicată de evoluția spre fistulizare adenopatiei

traheobronșice

Diagnostic bacteriologic pozitiv

Criteriu bronhoscopic sugestiv

COMPRESIUNE

Bronhopneumonia și pneumonia cazeoasă TB

Miliara TB
Stenoza bronșică, compresiunea ganglio-bronșică
Atelectazia segmentară, lobară, pulmonară
 TB progresivă primară
Evoluția e complicată de evoluția spre fistulizarea
adenopatiei traheobronșice cu diseminarea cazeumului din
ganglion în bronhia aferentă
Diagnostic bacteriologic pozitiv

Criteriu bronhoscopic sugestiv

COMPRESIUNE

Forme extensiv cazeoase

Maligne
Bronhopneumonia și pneumonia cazeoasă TB
 Diagnosticul pozitiv al TB cazeoase extensive
• Ancheta epidemiologică ascendentă stabileşte de cele mai
multe ori prezenţa unei surse intens bacilifere.

• Tabloul clinic grav cu stare generală alterată, febră neregulată,

astenie, adinamie, inapetenţă, pierdere ponderală, tuse
productivă cu expectoraţie mucopurulentă, ulterior, dispnee
progresivă cu cianoză tegumentară, tahicardie.

• Examenul fizic sindroame de condensare uni sau bilaterale,

raluri crepitante.
Bronhopneumonia cazeoasă ulcerată TB

• Radiologic se pun în evidenţă

opacităţi dense cu zone de
pierderi de substanţă, ce ocupă
unul sau mai multe segmente,
sau chiar un lob însoţite de
adenopatii hilare sau
mediastinale sau opacităţi
confluente, neomogene, cu
apariţia de zone de pierdere de
substanță (cavităţi), realizând
bronhopneumonia cazeoasă.

• Frecvent, examenul bacteriologic

pentru BK este pozitiv.
4. TB miliară
 Factorii de risc pentru tuberculoza miliară

• Vârstele extreme (3 ani; 65ani),

• Absența vaccinării BCG,
• Malnutriţia,
• Bolile infectocontagioase ale copilăriei (rujeola, varicela),
• Infecţia HIV/SIDA,
• Corticoterapia de durată,
• Terapia imunosupresoare,
• Standardul socio-economic scăzut.
 Sindromul de miliară pulmonară diagnostic
diferențial

A) Miliara tuberculoasă

B) Pneumoconioza (Silicoza)

C) Histoplasmoza

D) Pneumonie multifocală

E) Miliara metastatică = Carcinomatoza

miliară

F) Sarcoidoza
 Miliara TB- Argumente diagnostice:

1. Contextul epidemiologic sugestiv poate ridica suspiciunea

diagnostică, anamneza punând în evidenţă spre exemplu
contactul unui sugar nevaccinat BCG cu un adult cu TB
activă microscopic pozitivă (în cele mai multe din cazuri).

2. Imunodepresia

3. Absența vaccinării BCG e frecvent incriminată în

etiopatogenia miliarei TB și se corelează cu expunerea
constantă și de lungă durată la o sursă bK apropiată.
 Tabloul clinic al miliarei

• Tuse + febra
• Pierdere în greutate
• Inapetență
• Diaree + vărsături
• Dispnee (forma asfixică –SDRA)
• Transpirații nocturne
• Hepatomegalie (40%)
• Splenomegalie (15%)
• Adenopatie generalizată (40%)
• Afectarea SR , pancreas (5%)
• Meningism (10%)
• Meningita adulți (10-30%) copii (20-40%)
 Miliara TB- Argumente diagnostice:

4. Radiografia toracică standard poate fi:

• normală în primele săptămâni de evoluţie (leziunile miliare au

dimensiuni foarte mici) și

• după 3-4 săptămâni apar micronodulii bine conturaţi, cu

dimensiunea de 3 mm, difuz și simetric distribuiţi în ambele
câmpuri pulmonare;

• pot fi vizibile radiologic şi alte modificări specifice etapei

primare (adenopatie hilară/mediastinală), în proporţie variabilă.
 Miliara TB- Argumente diagnostice:

5. Tomografia computerizată cu rezoluţie înaltă poate pune în evidenţă

micronoduli la nivelul parenchimului pulmonar, pe care radiografia
toracică standard nu-i evidenţiază întotdeauna (miliara criptică).

6. Examenul fundului de ochi poate pune în evidenţă tuberculi

coroidieni.
 Miliara TB- Argumente diagnostice:

7. Testul tuberculinic efectuat în stadiile precoce ale miliarei

– poate fi negativ (32-74% din cazuri) și nu exclude diagnosticul de TB;

– asocierea dintre severitatea bolii și imunodepresie, cu anergie la

tuberculină, este cunoscută.

– majoritatea copiilor pot prezenta viraj tuberculnic concomitent cu

ameliorarea clinică obţinută după 2 luni de tratament antiTB.
 Miliara TB- Argumente diagnostice:

8. Probele hepatice pot fi modificate prin afectarea

hepatobiliară simultană în cadrul miliarei
diseminate cu valori crescute ale bilirubinei (totale
și directe) și transaminazelor (AST şi ALT).
 Diagnosticul TB miliară

• Diagnosticul prezumptiv: TB miliară trebuie să fie suspectată la:

– orice copil cu febră prelungită de etiologie necunoscută,
– curbă ponderală staţionară sau scădere în greutate,
– tuse persistentă nonresponsivă la tratament,
– contact cu bolnav de TB şi modificare radiologic şi sugestivă.

• Diagnosticul de certitudine:
– MTB poate fi identificat în prelevate obținute din spută, aspirat
bronşic, aspirat gastric, lichid cefalorahidian (LCR), urină, sau prin
biopsie (ex măduvă osoasă, hepatică sau ganglionară).
– Culturile bK din fragmentele obţinute prin biopsie sunt deseori
pozitive.
 În concluzie, diagnosticul pozitiv al TB la copil

• este foarte dificil

• se bazează pe mai multe criterii:

– epidemiologice,
– clinico-radiologice,
– biologice,
– genetice,
– bacteriologice.
 Criterii de diagnostic pozitiv

• Examen bacteriologic pozitiv în aspiratul gastric matinal sau bronşic, spută

indusă sau emisă spontan dacă există fistula ganglio-bronșică.

• Teste de amplificare genică: GeneXpert MTB RIF.

• Alte investigații pentru tuberculoza extrapulmonară (TBEP):

– examen histopatologic sugestiv (ex. biopsie ganglionară, pleurală,
pericardică,etc) + însămânțare fragment bioptic pe mediu de cultură
bk,
– examen citochimic (lichid pleural, rahidian, pericardic).

• Test HIV la orice copil confirmat sau suspect TB.

 Sindroamele posttuberculoase
primare
• pot fi :
– pleurale,
– bronșice,
– parenchimatoase,

• reprezintă complicaţiile tardive ale TB primare,

• sunt rare
TUBERCULOZA
SECUNDARĂ
 Ftiziogeneza

• Primoinfecţie ftiziogenă (la adulţi).

• Reactivare endogenă (a focarelor vindecate ale
primoinfecţiei). Îmbolnăvirea este rezultatul
reactivării reziduurilor lezionale ale etapei
primoinfecţiei, leziuni în care germenii supravieţuitori
(„dormanţi”) şi-au reluat multiplicarea.
• Suprainfecţie (reinfecţie exogenă). Presupunând
deasemeni vindecarea infecţiei primare, constă în
implantarea de germeni exogeni, diferiţi de cei ai
primoinfecţiei.
 Caractere generale

• Boală a vârstei adulte

• Boală izolată a plămânului (“ftizie izolată de organ”)
– metastaze hematogene la distanţă rare
– absenţa adenopatiei hilare
– extensie exclusiv locală (bronhogenă)
• Evoluţie cronică:
– alternanţă de pusee evolutive şi intervale de remisiune
– progresiune apico-caudală sau prin diseminări încrucişate
– letalitate ridicată în absenţa terapiei (2-5 ani de supravieţuire)
• Aspect morfologic
– leziuni mixte, destructive (cazeos-cavitare) şi reparatorii (granulativ-fibroase)
– se localizează cu predilecţie în părţile superioare ale plămânilor şi mai ales în
zona apico-subapicală
• IDR la tuberculină medie
• Polimorfism radio-clinic şi evolutiv
 De reţinut!

• Debutul anatomic precede pe cel clinic.

• Debutul clinic nu reflectă fidel debutul anatomic.

• Decalajul variază amplu de la zile la luni în funcţie de:

• potenţialul evolutiv al leziunilor
• percepţia simptomelor de către bolnav

• Disjuncţie radio-clinică (aprox. 50% caverne “mute”).

 Modalităţi de debut

 Asimptomatic (20-40%)  Brusc

 Insidios, lent progresiv • hemoptoic
(aprox. 40%) • pseudogripal
• pseudopneumonic
• tuse
• pleuretic
• “sindrom de impregnaţie
bacilară”: subfebră, astenie, • pneumotorax spontan
inapetenţă, slăbire,  Mascat (prin manifestări
transpiraţii nocturne, extrarespiratorii)
insomnie, nervozitate,
discomfort subiectiv, ş.a. • dispepsie
• anemie
• tulburări endocrine
• tulburări nevrotice, ş.a.
 Clinica TB pulmonare secundare

SIMPTOME SEMNE FIZICE

– tuse productivă cu spută – disjuncţie radio-clinică
mucoidă, mucopurulentă sau (aprox. 50% caverne
purulentă
– hemoptizie (spută hemoptoică “mute”)
sau hemoptizie patentă) – focare de raluri umede
– semne generale (febră, sau uscate după tuse în
astenie, inapetenţă, slăbire, “zona vulnerabilă”
transpiraţii nocturne)
– ocazional: “răceli” frecvente, – semne incomplete de
durere toracică, dispnee condensare
parenchimatoasă
 Forme clinico-radiologice

INFILTRATUL - asocierea de:

• opacităţi întinse de intensitate redusă, rău delimitate (margini estompate)
• opacităţi nodulare de regulă multiple, mai dense radiologic, izolate sau
parţial confluente, bine delimitate sau cu halou infiltrativ în jur.

CAVERNA
• hipertransparenţă circumscrisă cu contur clar şi periferie opacă;
• unice sau multiple;
• uni-sau bilaterale, constituite în “sisteme policavitare”;
• volum variabil, mergând de la microulceraţii, până la caverne gigante cu
evidări lobare sau chiar pulmonare;
• formă rotundă sau ovalară (aspectul comun), iar cavernele cronicizate sunt
anfractuoase, multiloculare;
• peretele cavitar sugerează vârsta cavernei.
Caracteristici radiologice sugestive pentru TB

• Localizarea preferenţială:
– segmentele apico-dorsale ale lobilor superiori
– segmentul apical al lobului inferior
– segmentul supero-extern al lobului mediu

• Asocierea de leziuni diferite pe aceeaşi radiografie

• Asocierea de leziuni la distanţă, în doi lobi sau chiar în

ambii plămâni

• Dinamica lentă în timp a leziunilor radiologice

Zonele Rx pulmonare
Lobii pulmonari
 Opacitățile pulmonare
localizarea, forma, mărimea, delimitarea,
structura, intensitatea, raportul cu organele
vecine, număr.

Opacităţile punctiforme
Opacităţile micronodulare
Opacităţile nodulare mici
Opacităţile macronodulare
Opacităţile întinse

intensitate mică subcostală

intensitatea mijlocie costală
intensitatea mare supracostală
 Diagnosticul bacteriologic al M.
tuberculosis

MT – grup de risc 3 ca
patogenitate, necesită anumite
conditii de siguranță pentru
laboratoarele care fac culturi
(nivel 2)

În România, există o rețea de

laboratoare BK, afiliate
dispensarelor/ secțiilor/
spitalelor de pneumoftiziologie,
pe nivele de competență (1,2,3,
LNR)
 Rețeaua de laboratoare BK
Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Laborator National de Referinta
(regionale) (LNR) Cluj, Bucuresti

Microscopie Microscopie Microscopie ZN Microscopie ZN

ZN ZN
Microscopie fluorescentă
Auramina/Rodamina
Culturi Culturi medii Culturi medii solide LJ
medii solide solide LJ
LJ
ABG medii ABG medii solide pentru HR,
solide ptr HR celelalte medicamente linia II-a
Culturi medii lichide MGIT 960
ABG medii lichide MGIT 960
Teste genotipice de identificare
rapidă a rezistențelor
 Diagnosticul bacteriologic al TB
Metoda de Avantaje Dezavantaje
diagnostic
Microscopia - identifică cazurile - necesită 5000 BAAR/ml produs
contagioase -nu diferențiază între
-tipuri de micobacterii,
-bacili vii/morți, sensibili/rezistenți

ZN - ieftină

Fluorescența - mai sensibilă cu 10% - necesită lămpi speciale cu

auramina rodamina decât ZN halogen/mercur
(convențională - eficace pentru laboratoare care
prelucrează > 100 probe/zi
Fluorescența LED - ieftină, folosește
lumina emisă de o
diodă
 Diagnosticul bacteriologic al TB
Metoda de diagnostic Avantaje Dezavantaje
Cultura - identifică cazurile înainte de - mai scumpe
a fi patent bacilifere - necesită laboratoare
(contagioase) specializate, cu aparate și
- culturi pozitive permite condiții de siguranță
testarea sensibilității speciale,
- se diferențiază MT de alte - personal calificat
micobacterii – Ag.MPT64
pozitiv pentru MT
Medii solide - ieftine -necesită timp lung max. 60
Lowenstein Jensen zile ptr obținerea rezultatului
Medii lichide - rezultat mai rapid - aparatură și personal
Middlebrook 7H9 – - mai sensibilă cu 10% specializat
fluorescența prin - risc de contaminare mai
consumul oxigenului din mare
tub când crește MT - costuri mai mari
(sistemul MGIT 960 este
standardul de aur)
 Metode automate de cultură
• BACTEC TB 460 primul sistem de abordare automată
a examenului bacteriologic
– Folosește mediul Middlebrook 7H9 care conține acid
palmitic marcat radioactiv cu 14C care e metabolizat de
micobacterie, eliberându-se CO2 radioactiv în fază gazoasă
• Sistemul BACTEC MGIT (Mycobacteria Growth
Indicator Tube) 960
– Folosește un indicator de fluorescență vizibil în lumină
ultravioletă
 Antibiograma HR

• Metodă de screening pentru identificarea din culturi a

rezistențelor la H ± R;
• în medii solide LJ sau lichide Middlebrook 7H9
• cele mai confidente rezistențe
• metoda concentrațiilor absolute:
– inocul standardizat cu citire a creșterii micobacteriene la 21 zile
– tubul martor standard 50-200 colonii !
– tulpina se păstrează 6 luni
– se trimite pentru retestare în LNR care efectuează:
– și ABG serie lungă,
– retestare genotipică HR
 Antibiograma serie lungă
Se poate face în medii solide sau lichide
Se testează la: Etambutol
Streptomicina
Kanamicina,
Capreomicina
Ofloxacina
Etionamida
Pirazinamida poate fi testată doar în mediu lichid
PAS si cicloserina – bacteriostatice

• Rezultatele se iau în considerație în funcție de:

• contextul clinic,
• epidemiologic,
• anamneza terapeutică anterioară

• Investigatia este grevată de sensibilitate și specificitate diferită pentru fiecare

medicament, de aceea nu trebuie interpretată în mod exclusivist
 PROBA ADN

• Cultura micobacteriană
• (GenoType ® MTBC, GenoType ® MTBDRPlus si
GenoType ® MTBDRsl)

• Proba clinică pulmonară pozitivă (spută, lavaj

bronho-alveolar, secreții) după decontaminare
• (GenoType ® MTBDRPlus si GenoType ® MTBDRsl)
 Xpert Rif/TB

- metoda de screening
- aparat recomandat de
OMS pentru a fi folosit
în laboratoare
periferice sau
regionale
- rezultatul la examenul
de spută foarte rapid
(1h 45 min (< 2 ore)
- se identifică
- complexul M.
tuberculosis
si
- rezistența la RMP
 Line Probe Assay (LPA)

- metoda de amplificare a
acizilor nucleici prin care se
identifică mutații asociate cu
rezistența la
H(I) de tip katG și inhA și
R(R) de tip rpoB
- se foloseste proba M(+)
- poate da rezultatul în 5 ore!
- nu înlocuiește ABG pe medii
solide sau lichide
- orice caz de suspiciune de
rezistență
 GenoType MTBDRsl

-identifică mutațiile specifice și pentru alte antiTB:

- fluoroquinolone (gyrA),
- injectabile (K,Ak,Cap – tip rrs),
- etambutol (embB)
Diagnosticul de certitudine e
bcteriologic