Facultatea de Medicina

Disciplina de Pneumologie

Subiecte examen practic –PNEUMOLOGIE

2021-2022

1. Semne si simptome in tuberculoza pulmonara

Manifestări clinice – Debut
1. Insidios
- Manifestări generale
- Simptome respiratorii
2.Acut
- Pseudogripal
- Pseudopneumonic
- hemoptizie
3. Asimptomatic ->img radiologica patologica
Sindroame de debut in TB
1. ERITEM NODOS
2. TIFOBACILOZA LANDOUZI: 2-3 sapt, febra lent instalata-platou 38-39 C.
3. Sd.PSEUDO-REUMATISMAL-dureri, sdr.infectios acut.
4. KERATOCONJUNCTIVITA FLICTENULARA (lacrimare, fotofobie, flictene
conjunctivale)

Manifestări generale
Astenie fizică
Anorexie
Scădere ponderală (semnificativ > 10% din masa iniţială)
Transpiraţii
Ascensiune termică variabilă (posibil absentă)
Amenoree nejustificată (femei)

Simptome respiratorii
Tuse persistentă (peste 3 săptămâni) = simptomul central
Expectoraţie mucoasă / mucopurulentă
Hemoptizie (uneori inaugurală)
desori mică (spute hemoptoice)
rareori masivă (ameninţătoare de viaţă)

Examen fizic toracic

Frecvent sărac – contrast intre semnele generale severe si semnele locale “modeste”
Raluri localizate (crepitante sau sibilante/ronflante)
Sindrom de condensare – rar
Suflu amforic – excepţional (cavernă situată superficial)

De retinut: Manifestãrile clinice sunt nespecifice si uneori absente. Tusea persistentã

(> 3 sãptãmâni) este cel mai important semn de apel pentru tuberculoza pulmonarã.

1
2. Examenul bacteriologic al sputei: modul de recoltare, alte produse
patologice utile in diagnosticul tuberculozei pulmonara

Este medota de referinta pentru diag TBC!

Principii de recoltare:
1. Recoltarea se face inaintea administrarii oricarui antituberculos sau dupa o
intrerupere de minim 3 zile
2. Se face sub supravegherea unui cadru mediu instruit, in camere special
amenajate
3. Produsele se recolteaza in recipiente speciale, de unica utilizare, transparente
si inchise ermetic
4. Vor fi trimise cat mai rapid la laborator (daca transportul este temporizat se
pastreaza la frigider)
Tehnica:
1. se incepe cu consilierea pacientului
2. se explica procedura
3. se obtine consimtamantul scris si se completeaza formularul pentru solicitare
de sputa pentru examen microbiologic
4. recoltare in spatii special amenajate ( sistem eficient de ventilatie, cu presiune
negativa, lampa cu UV, frigider, spalator)
5. pacientul realizeaza 2-3 cicluri de inspir-expir profund -> tuseste si incearca
sa mobilizeze secretia din bronsii-> colecteaza ~ 5ml sputa -> inchide
recipientul -> ramane in camera pana la oprirea tusei
6. supravegherea pacientului in timpul recoltarii (printr-o fereastra)
7. se recolteaza 3 probe / in 2 zile consecutive:
o P1: la prima prezentare la medic (sub supraveghere)
o P2: a doua zi dimineata (singur – pacient instruit)
o P3: a doua zi, cand revine la pneumolog

Probe clinice TBC pulmonara:

➢ SPUTA = DE ELECTIE!
1. Spontana prin tuse
2. Indusa:
o Spalatura bronsica: ~10 ml sol salina sterila in orificiul glotic -> provoaca tuse si
expectoratie
o Aerosolizare cu sol salina hipertona / cu ser fiziologic
➢ Aspirat traheo-bronsic (recoltat prin bronhoscopie / fribro)
➢ Spalatura gastrica (sugari si copii mici, care inghit sputa)
➢ Lichid pleural
➢ Piese bioptice
➢ Piese operatorii

3. Examenul bacteriologic- microscopic direct pentru BAAR

→Examenul microscopic direct se practica pe frotiu din proba clinica respectiva si
identifica micobacteriile, punand in evidenta proprietatea acid-alcoolo-rezistenta.
Frotiul se prepara STERIL, se usuca la aer si se fixeaza prin incalzire.

Coloratia Ziehl-Nielsen = standardul o coloratie cu fuxina la cald (permite

patrundrea colorantului prin peretele micobacterian => se coloreaza in ROSU) o
decolorare cu acid-alcool pana la disparitia macroscopica a coloratiei rosu; se

2
 decoloreaza toate structurile cu exceptia micobacteriilor care
raman colorate in rosu o recolorare cu albastru de metilen (pentru contrast)
Examenul se face la M.O cu obiectiv cu imersie 100x
o MTB apar ca bastonase subtiri, rosii, izolate sau grupate
o Se numara BAAR de pe 100 campuri microscopice
o Rezultatele se exprima in functie de densitatea bacililor pe lama

!! Metoda = ieftina si rapida (1-2 ore), dar putin sensibila (este necesara prezenta in
proba a minim 10.000 bacili/ml pentru ca rezultatul sa fie +). Sensibiltatea poate fi
crescuta prin:
o Recoltarea mai multor probe clinice
o Concentrarea lor prin centrifugare

4. Examenul bacteriologic: cultura BK – medii, durata de incubare,

interpretare
→Metoda de referinta, avand sensibilitatea si specificitatea cea mai mare + permite
identificarea tulpinii de MTB si ulterior testarea sensibilitatii acesteia la
medicamentele anti TB.
Tehnica:
• Probele clinice contaminate (sputa) se decontamineaza cu antiseptice
obisnuite si omogenizare (tratarea probei 20 min cu NaOH 4%
micobacteriile sunt relativ rezistente la alcali )
• Se centrifugheaza
• Se neutralizeaza cu un acid slab (dupa decontaminarea cu NaOH)
• Produsul obtinut (din sediment ! ) se inoculeaza pe mediile de cultura ( ! Cele
din probele clinice sterile se inoculeaza direct)
Medii:
Solide:
o Lowenstein-Jenen = standardul de referinta -> perioada de incubare necesara pentru
identificarea cresterii MBT = 4 - 6 saptamani;
o Altele: Ogawa, Tabeglut (+LJ= cu ou), Middlebrook (cu agar)
→ Coloniile sunt de tip R: rugoase, uscate, conopidiforme, izolate/confluate, galbene
Lichide
o Youmans, Kirchner -> perioada de detectie a cresterii MBT 1-2 saptamani ( detectie
radioactiva / fluorescenta); sunt mai scumpe si mai putin disponibile
→ necesita doar 10 bacili/proba ,specia se identifica prin teste biochimice.
→Un examen microbiologic de calitate presupune insamantarea prod patologice

3
 SIMULTAN pe mediu solid si lichid . Dupa insamantare se incubeaza la 37 grade
timp de 60zile , Culturile sunt verificate saptamanal pentru crestere

5. Diagnosticul TBC primare

Suspiciunea diagnosticului de TBC se bazeaza pe:
Elemente epidemiologice: prezenta contactului cu bolnavi confirmati de TB
pulmonara
Elemente clinice: simptome generale si simptome specifice in functie de localizare
Elemente paraclinice: imagistice (Rx toracica)

Confirmare:
izolare MTB in culturi din probe clinice specifice TBC cu evidentierea BAAR la
examenul M.O pe frotiuri de sputa, rar din alte probe. (cei mai contagiosi pacienti =
TBP BAAR+)
evidentierea leziunilor histopatologice caracteristice in tesuturile afectate (in
absenta izolarii MBT in culturi): precizie mai mica
testare cutanata la tuberculina: precizie relative

Primoinfectia TBC este ASIMPTOMATICA in majoritatea cazurilor si trece

neobservata. Aceasta trebuie deosebita de boala – tuberculoza primara.
A. Clinic:
➢ TBC I se caracterizeaza prin manifestari clinice si radiologice ce apar in
cursul primoinfectiei
➢ Apare la copii / adulti din tari cu endemmie joasa
Simptome generale:
o Insidioase si nespecifice
o Febra usoara / inalta
o Scadre in G
o Apatie
o Transpitatii nocturne
o Inapetenta
o RAR se pot asocial poliartralgii difuze fara semen de artrita
Manifestari cutaneo-mucoase
o Rare, dar foarte CARACTERISTICE
o Eritem nodos: noduli durerosi, rosii -> aspect echimoza la nivelul pielii din regiunii
dorsale a bratelor / fata ant a gambelor; DD cu cel de etiologie streptococica si din
reactii medicamentoase
o Conjunctivita flictenulara: incepe cu o durere si iritatie generala a ochiului +
lacrimare+ fotofobie; se observa leziuni gri / galbene la nivelul jonctiunii cornee-
sclera -> leziunile intra in vase si dau aspect de vasodilatatie a conjunctivei -> sever :
ulceratii

B. Paraclinic
→ Semne radiologice= caracteristice; pot aparea si in absenta semnelor clinice
(descoperire intamplatoare)
o Complex primar tipic
Cea mai frecventa anomalie
Opacitate mica, alveolara 3-10 mm, cu orice localizare la nivelul parenchimului
pulmonar ( AFECTUL PRIMAR)

4
 ADP hilara si/sau paratraheala homolaterala
o Alte:
ADP hilara / mediastinala izolata
Condensare segmentara / lobara asociata cu adenopatie hilara / mediastinala (bine
delimitate prin compresia bronsiei de catre adp hilara)
Diagnosticul TBC I se bazeaza pe asocierea:
1. Anomalii radiologice
2. Test cutanat + la tuberculina
3. Contact recent cu o persoana cu TBC pulmonara active

Limite:
Vaccinarea BCG limiteaza valoarea testarii cutanate la tuberculina (din cauza
rezultatelor fals positive pe care le induce)
Un rezultat fals negative la testarea cutanata la tuberculina nu exclude diag si necesita
retestarea ulterioara pentru diag unui eventual viraj tuberculinic
DD al adp mediastinale/hilare = hipertrofie de timus (la copii sub 2 ani) si cu limfom
malign (la copii mai mari)

6. Diagnosticul TBC secundare

Dpdv al diagnosticului:
o Nu exista o simptomatologie specifica
o Sindrom de impregnare bacilara
Tuse
Transpiratii
Scadere ponderala
!!!DD TBC pulmonar si cancer BP:

o Care este tiparul?

o Concluzia: nu exista sindrom de impregnatie bacilara

Semne specifice
o Tusea ramane insa un simptom important! PERSISTENTA > 3saptamani
o Hemoptizia (in debut acut; evocatoare mai ales la pacienti tineri)
o Dispneea, durerea toracica= date de extinderea leziunii, mai putin frecv
Simptome generale:
Febra ondulant crescatoare
Scadere ponderala
Inapetenta
Transpiratii nocturne
→Suspiciunea clinica conform simptomatologiei + context epidemiologic + paraclinic
(IDR, Rx toracica)
Apoi, vad daca identific ag cauzal al TBC:
→ Examen de sputa (sau alte probe clinice):

5
 o M.O: ZN, AR o Cultura: solid LJ-> dureaza pana la 60 de zile (MBT au crestere
lenta)
(pentru identif. diferite tipuri MBT mai exista si teste biochimice: luciferazei,
catalazei, peroxidazei s.a)
!!! Aprox 60% din persoanele cu TBC pulm au BAAR in sputa -> 40% = negativi. Si
din aia 60% eu stiu doar ca e BAAR nu MBT. Ce fac? Astept 60 de zile si il las asa? -
> moare => cultura pe mediu lichid (MB-BACT) -> 42 zile
o Antibiograma
Biopsia-> M.O: granulom
Gene-Xpert : indentifica ADN-ul bacterian

Diagnosticul de certitudine: identificarea bacteriei/a AND-ului bacterian

1. Rx toracica post-ant si de profil:
Localizarea: la nivelul lobilor sup, segm apico-posterioare (rx de profil) sau
segmentele apicale ale lobilor inf
Polimorfism mare ale leziunilor:
- Infiltrate mici subclaviculare/retroclaviculare
- Tuberculoame (opacitate circumscrisa)
- Abcese etc
Imagine sugestiva:
- Opacitate neomogena, cu zone mici de hipertransp in int, localizata superior in lob
drept
- Aspect reticular/diseminat pe intregul plaman (DD: BPneumonie-leziuni mai mari;
stafilococie – hipertransparente, diseminare carcinomatoasa)
-Integrat in context clinic
• Infiltrat Assman = subclavicular, apical-post al lobilor superiori, de I medie
• Infiltrat Dufourt = ca un voal, neomoge, difuz –alveolita TBC
• Infiltrat pneumonic = sistematizat, in lobul sup (apical-post) omogen
• Infiltrate nodular= apical, neomogeni, calcificati, cnfluenti (infectii
vechi/marker reinfectie)
• Caverna TBC = elementul cardinal radiologic al TBC manifeste =
hipertransparenta circumscris, contur clar, periferie opaca; nu are continut
lichidian
2.CT: hipertransparenta

7. Criterii de diagnostic în pleurezia TBC

→ Pleurezia tuberculoasa reprezinta o reactie exsudativa (de natura alergica),
consecutiva diseminarii bacilului tuberculos la nivelul seroasei pleurale. In
diagnosticul acestei afectiuni este necesara:
recunoasterea prezentei lichidului in cavitatea pleurala
demonstrarea naturii lui exsudative si inflamatorii
confirmarea etiologica certa
Revarsat lichid pleural:
1. semne de suspiciune:
junghi de parte afectata, cu reducerea excursiilor costale (cedeaza pe masura
acumularii lichidului)
dispnee (initial prin durere apoi prin acumulare de lichid)
diminuarea sau disparitia vibratilor vocale
matitate sau disparitia rezonantei - dupa cantitatea de lichid
diminuarea sau disparitia murmurului vezicular

6
2. semne de mare probabilitate:
radiologic se releva o opacitate de intensitate costala, omogena, ocupind baza si
sinusul costo- diafragmatic, cu inaltime variabila in functie de marimea exsudatului
3. certitudinea: extragere de lichid la toracenteza
→In revarsatele mari este foarte important de pus in evidenta deplasarea organelor
de vecinatate:
varful cordului (palpare + ascultatie)
marginea inferioara a ficatului (palpare + percutie)
spatiul lui Traube (percutie).
Expresia clinica a pleureziilor inchistate este disimulata si inselatoare:
pleurezia interlobara da arareori o matitate in esarfa, are ascultatie saraca;
pleurezia diafragmatica se poate insoti de o iradiere particulara a durerii:
- in umar (cind este iritata partea centrala a diafragmului respectiv)
- in abdomenul superior (cind este iritata partea periferica a diafragmului)
- uneori apare sughit;
pleurezia mediastinala este rara, se poate insoti clinic de sindrom mediastinal;
pleurezia inchistata apical poate da un sindrom Claude - Bernard Horner sau un
sindrom cubital

→Precizarea mai exacta a topografiei revarsatului o da examenul radiologic.

• Clasic (1000 - 15000 ml. lichid):
- opacitate difuza si omogena, mai mult sau mai putin densa
- ocupand in intregime baza si sinusul costodiafragmatic
- cu limita superioara sub forma de menisc concav in sus si inauntru
prelungindu-se superior catre axila pe cliseul de fata, posterior pe cliseul de
profil
• In revarsatele mici sau incipiente:
- se poate mentine configuratia normala a hemidiafragmului
- opacifierea numai a sinusului costofrenic posterior - vizibila pe profil;
• In revarsatele mari:
intreg hemitoracele poate fi opacifiat omogen
cu impingerea traheii si cordului pe partea opusa.

→Uneori, in stinga, greutatea lichidului determina fenomenul de inversiune

diafragmatica: impingerea in jos a camerei cu aer a stomacului si aspect concav a
marginii superioare a diafragmului. Radioscopic, inversiunea diafragmatica se
manifesta printr-o respiratie paradoxala, cu ridicare in inspir si coborire in expir si
punerea ei in evidenta impune toracenteza de urgenta.

Exsudat pleural:
o probabil:- proteine totale peste 30 gr.% (reactia Rivalta nu are fiabilitate ! )
o sigur:
raport proteine pleurale/proteine serice > 0,5
LDH pleural > 2/3 limita serica normal
LDH pleural / LDH seric >0,6.
Natura tuberculoasa:
1. suspiciune:
context epidemiologic evocator (bolnav din focar tbc sau cu contact relativ recent),
navetist sau recent transplantat in oras
alti factori de risc pentru tuberculoza

7
 IDR la tuberculina pozitiv
2. probabil:
debut acut in plina stare de sanatate aparenta
3. sigur:
leziuni de tip granulom epitelioid (nu neaparat cu cazeificare!)
punerea in evidenta in lichid sau pe piese de biopsie a M.tuberculosis (examen
direct sau cultura).

→Examenele bacteriologice ale lichidului pleural se impun a fi facute de rutina.

1. Examenul microscopic direct- Dar in majoritatea cazurilor bacterioscopia
lichidului pleural este negativa (are o sensibilitate mica) si se procedeaza la
2. Insamintarea pe mediu de cultura. Pentru a avea sansa izolarii germenilor este
necesara prelevarea lichidului inaintea inceperii tratamentului cu antibiotice. Dupa
izolarea in cultura pura a microorganismelor se trece la
3. Identificarea acestora pe baza caracterelor morfologice, tinctoriale si a
proprietatilor biochimice, antigenice si de virulenta.

Judecata clinica si toracenteza, este adesea suficienta pentru sustinerea

diagnosticului etiologic, cu examinarea lichidului pentru:
o Proteine
o Bacterii
o celule tumorale
analiza histologica a unui fragment pleural obtinut prin biopsia cu acul (in cazul
neelucidarii etiologiei)

→In cazul efuziunilor transsudative sau a pleureziilor exsudative in context clinic clar
(de ex. alte localizari tuberculoase active) nu exista motive de practicare a biopsiei.
Pentru un diagnostic etiologic de certitudine se recomanda ca fragmentul histologic
prelevat sa faca si obiectul unei analize bacteriologice si eventual, histochimice si
electronomicroscopice

8. Chimioprofilaxia tuberculozei (indicaţii, schema de tratament)

1.Preventia primara a TBC este asigurata de izolarea si tratarea bolnavilor cu TBC
active.
2.Preventia secundara este realizata prin prevenirea evolutiei spre boala a
persoanelor deja infectate: vaccinare BCG si chimioprofilaxie pentru persoanele din
grupele cu risc.
Scopul chimioprofilaxiei este:
de a împiedica dezvoltarea unei tuberculoze active la persoanele care au fost
contaminate anterior cu bacilul Koch (chimioprofilaxie secundară)
apariţiei tuberculozei la copii contacţi cu pacienţi adulţi cu tuberculoză

→La copiii mici aflaţi în contact cu o sursă de contaminare se administrează uneori

8
înainte ca această contaminare să fie demonstrată, pentru a evita riscul unei boli
precoce şi severe (chimioprofilaxie primară).
Odată cu introducerea izoniazidei în tratamentul tuberculozei active, în 1952, a
devenit posibilă chimioprofilaxia.
Indicaţii
In ţările în curs de dezvoltare tratamentul preventiv este prioritar la copii sub 5 ani
care locuiesc împreună cu adulţi cu tuberculoză. In aceste situaţii copii trebuie trataţi
în acelaşi timp cu bolnavul de tuberculoză.
o Chimioterapie preventivă este recomandată atât în caz de intradermoreacţie
pozitivă, cât şi negativă sau îndoielnică.
În aceste două cazuri din urmă ea este instaurată în aşteptarea rezultatului
intradermoreacţiei de control practicată 3 luni mai târziu.
În cazul unui viraj, chimioterapia se prelungeşte încă 3 luni; dacă al doilea test
tuberculinic este negativ, chimioterapia preventivă se întrerupe numai dacă sursa de
contagiune nu mai este prezentă (prin negativare bacteriologică sau izolare). La
persoanele în vârsta de peste 5 ani, în contact cu o tuberculoză pulmonară potenţial
contagioasă, o chimioterapie preventivă trebuie începută numai în caz de viraj.
o Când intradermoreacţia la PPD este pozitivă, dar fără noţiunea de viraj,
chimioterapia este indicată când cazul sursă este pozitiv microscopic şi când există
alţi factori de risc, enumeraţi mai jos:
Contacţii persoanelor cu tuberculoză pulmonară microscopic pozitivă (IDR la 2 UI
PPD> 5 mm) - îndeosebi copii sub 6 ani şi adolescenţii (în special fetele între 12-16
ani)
Persoanele cu leziuni fibrotice pulmonare compatibile cu sechelele unei
tuberculoze (IDR 10 mm sau mai mult)
Persoanele HIV+ (5mm sau mai mult)
Convertorii recenţi la tuberculină (o creştere de 10 mm sau mai mult într-o perioadă
de 2 ani)
Persoanele cu următoarele boli (10 mm sau mai mult):
- boli imunosupresive (limfoame, Boala Hodgkin, leucemii, imunodeficienţe câştigate
sau dobândite) sau imunosupresie dată de tratamentul cu steroizi sau chimioterapie
anticanceroasă;
- insuficienţa renală cronică;
- pneumoconioze;
- diabet zaharat insulino-dependent, prost controlat;
- pacienţi cu gastrectomie, în special cei cu nutriţie proastă;
- pierderi rapide în greutate (subnutriţie cronică, ulcer duodenal cronic, sindrom de
malabsorbţie).
Pacienţii în vârstă peste 35 de ani care nu au nici un alt de factor de risc menţionat
mai sus şi sunt negativi la intradermoreaţia la tuberculină nu trebuie să primească
terapie preventivă.
o Ei trebuie educaţi în privinţa semnelor şi simptomelor de tuberculoză şi sfătuiţi să se
adreseze rapid la medic dacă apar semne de îmbolnăvire.
In ţările cu un nivel adecvat de control al tuberculozei, care cuprinde o rată bună de
detecţie a tuberculozei şi un procent acceptabil de vindecări, tratamentul preventiv ar
trebui aplicat la persoanele pozitive la testarea la tuberculină care au cel puţin unul din
următorii factori de risc enunţaţi mai sus.

3.Tratament
Izoniazida este preferată, administrată zilnic s-a dovedit a fi:

9
 - Eficientă
- Ieftină
- bine tolerată
- Un regim de tratament care oferă cea mai bună protectie:
- cu durata de nouă luni
- cu administrare zilnică
O protecţie satisfăcătoare: regim de şase luni ,zilnic
Alte regimuri terapeutice include rifampicina - singură ,timp de 4 luni , zilnic , în
asociere cu pirazinamida ,timp de 2 luni ,zilnic
Aceste variante pot fi luate în considerare la pacienţii contacţi cu bolnavi cu
tuberculoză rezistentă la hidrazidă sau trataţi anterior cu acest medicament.
Societatea Toracică Britanică recomandă un regim de trei luni cu rifampicină şi
izoniazidă.

Izoniazida
- administrarea zilnică (7/7)
o 10 mg/kg corp la copii
o 5 mg/kg corp la adulţi, max. 300 mg/zi timp de:
9 - 12 luni la adulţi şi copii;
12 luni la cei HIV+, la cei cu anormalităţi pulmonare stabile

Pacienţii care primesc tratament preventiv trebuie evaluaţi periodic (lunar) cu

privire la apariţia de eventuale simptome sau semne sugestive pentru efecte adverse.

Piridoxina (Vitamina B6) se recomandă în doza de 25 mg/zi la

o Alcoolici
o Vârstnici
o cei cu deficienţă nutriţională sau dietă necorespunzătoare
o gravide
o persoane cu boli care predispun la neuropatii

Rifampicina în cazul în care este utilizată, se va administra:

o în doză de 10 mg/kg corp, maxim 600 mg
o 6-12 luni la contacţii cu o sursă Bk rezistentă.
Contacţii pacienţilor cu tuberculoză multi-drog rezistentă (MDR) pot primi
o 6-12 luni
o pirazinamidă în asociere cu fluorochinolone

Studiile recente cu privire la eficacitatea moxifloxacinei împotriva M. tuberculosis

sugerează că monoterapia cu această moleculă ar putea fi eficientă în tratamentul
contacţilor pacienţilor MDR.
Schemele de tratament în afara izoniazidei administrate 6 sau 9 luni trebuie
rezervate unui număr restrâns de cazuri şi înregistrate separat pentru a realiza o
cohortă de urmărire cu scop de cercetare.
Contraindicaţii:
boală hepatică cronică gravă, semne clinice şi biologice de hepatită activă;
sarcină;
antecedente de chimioterapie preventivă corect urmată.
Concluzii
Tratamentul preventiv al tuberculozei se aplică la persoanele infectate dar care au un

10
 risc semnificativ să dezvolte tuberculoza.

9. Indicaţiile IDR la tuberculină

1. La copiii cu semen clinice suggestive pentru TB
2. Copii din focare TB (contact familiar/la scoala etc)
3. Copii cu risc crescut de infectare
4. La pacientii infectati cu HIV
5. Pentru aprecierea eficientei vaccinarii BCG

10. Tehnica si interpretarea IDR la tuberculină

Tehnica:
- Tuberculina in flacoane 1 ml sol
- Intr-o seringa cu ac pentru inj intradermica se extrage 0.1 ml sol ~insulina
- Injectare intradermic fata ant antebrat la unirea 1/3 medie-1/3 sup (tangent cu pielea-> se
produce o bula cu margini bine delimitate)
- La 72h se masoara axul maxim transversal al induratiei
-Daca este negative se repeta la 2 sapt, la mana cealalta (effect booster -> s-ar putea sa iasa +)
Interpretare:
Citirea rezultatului se face după 72 de ore.
Pentru citire este necesară o bună iluminare a zonei examinate şi se apreciază tactil zona de
infiltraţie.
Se măsoară diametrul maxim, pe direcţie transversală faţă de axul antebraţului.
Dimensiunea obţinută se notează în mm.
Se mai apreciază intensitatea infiltraţiei dermice cu ajutorul scalei Palmer.

11
Interpretarea testului se realizează pe baza dimensiunilor induraţiei obţinute.
Pentru ca reacţia să fie corect interpretată, trebuie eliminate cauzele ce duc la:
reacţii fals negative
fals pozitive

3 categorii de reacţii pozitive:

1. 5 - 10 mm
o la persoanele infectate HIV
o cu contact apropiat cu pacienţi bolnavi de TBC pozitivi la examenul sputei
o cu imagini radiologice toracice care sugerează leziuni vechi de tuberculoză
2. 10 - 15 mm
o în anumite situaţii care implică o scădere a imunităţii mediate celular
HIV pozitivi
Limfoame
insuficienţa renală
malnutriţia
tratamente imunosupresoare şi citostatice
o Reacţia este considerată pozitivă şi la
rezidenţii în ţări cu prevalenţă ridicată a TBC
personalul sanitar
populaţia cu venituri reduse
3. > 15 mm este considerat un test pozitiv
o la persoanele fără factori de risc de infecţie

5-10 -> imunocompromisi

>10 -> imunocompetenti + expunere/FR

12
 >15 -> persoane fara FR
→În unele cazuri, un test negativ sau cu valoare neaşteptat de mică poate traduce un
grad de anergie cutanată datorat probabil unei depleţii temporare prin deturnare de
efectori celulari de răspuns imun întârziat. În aceste situaţii, repetarea testului după un
timp suficient de timp pentru realizarea efectului favorabil al tratamentului reacţia
devine franc pozitivă.
Viraj tuberculinic = IDR + pentru prima data in urma proinfectiei TBC
Efect Booster = repetarea testului la intervale scurte poate creste intensitatea
raspunsului

11. Cauze de reacţii fals negative/pozitive la testarea la tuberculină

Reacţiilor fals pozitive:
1. reacţiile încrucişate cu micobacteriile non-tuberculoase
2. vaccinarea BCG
3. utilizarea BCG în tratamentul cancerului de vezică urinară
4. erori de injectare

Reactii fals negative:

1. Sarcoidoza activa
2. Infectia HIV
3. Tratament imunosupresor
4. Boli hematologice maligne
5. Infectii virale acute (varicela, oreion)
6. Erori de injectare (insuficient/reflux) sau citire
7. Etapa initiala a infectiei TB (inaintea constituitii RI)

13
 12. Criteriile de calitate ale unei radiografii toracice
→Radiografia toracică PA- Caracteristici tehnice:
• Scheletul toracic nu este rotit dacă apofiza spinoasă a vertebrei T3 este la
mijlocul distanţei dintre cele două articulaţii sternoclaviculare;
• Marginile interne ale omoplaţilor să fie proiectate în afara peretelui toracic;
• Toracele este radiografiat în întregime dacă este vizibil laringele şi cele două
sinusuri costofrenice;
• Gradul inspirului este corect dacă domul diafragmului se proiectează caudal de
arcul posterior al coastei a 9-a;
• Timpul de expunere este suficient de scurt dacă conturul diafragmului
cordului şi vaselor mari pulmonare este clar;
• Supraexpunerea este exclusă dacă desenul vascular poate fi recunoscut în
periferia plămânului;
• Subexpunerea este exclusă dacă vertebrele toracale sunt vizibile prin
opacitatea cardiacă.
→Radiografia toracică de profil- Caracteristici tehnice
• plămânii să fie vizualizaţi în întregime;
• braţele trebuie ridicate pentru a nu se proiecta la nivelul toracelui;
• radiografia nu este supraexpusă dacă vasele pulmonare sunt vizibile şi bine
diferenţiate în spaţiul retrocardiac;
• radiografia nu este subexpusă dacă vasele mari pulmonare sunt de asemenea
recunoscute prin opacitatea cardiacă;
• radiografia nu este rotită dacă arcurile costale drepte şi stângi se suprapun

→Pe radiografia de torace diafragmele sunt suprapuse la fel şi câmpurile pulmonare;

există două spaţii clare retrosternal şi retrocardiac;
în regiunea mediană sunt vizibile de sus în jos traheea, bifurcaţia acesteia în lobara
superioară dreaptă situată superior şi lobara superioară stângă situată inferior;
sub acest hil aerian este hilul vascular ce apare ca un nucleu opac şi este dat de
suprapunerea arterei pulmonare drepte cu cea stângă;
→pe radiografia de profil este deseori vizibilă scizura verticală şi orizontală

13. Aspecte radiologice in sarcoidoza, patologia mediastinala, pleurezii,

pneumonii, cancer pulmonar.

14
 ????

14. Enumeraţi principalele aspecte radiologice ale tuberculozei

pulmonare
TUBERCULOZA PRIMARĂ - ASPECTE RADIOLOGICE
Primo-infecţia sau faza primară reprezintă un ansamblu de manifestări date de primul
contact al bacilului Koch cu organismul apare la copil dar şi la adultul tânăr.
→Complexul primar este alcătuit din trei elemente:
1. afectul primar
2. limfangita tuberculoasă
3. adenopatia regională hilară şi mediastinală

1. Afectul primar
- leziune exsudativă;
- opacitate nodulară unică localizată, de obicei la nivel bazal şi în periferie cu
dimensiuni mici de ordinul mm până la 2-3 cm, omogenă de intensitate mică, contur
şters;
- evoluţia afectului primar:
1. vindecare cu resorbţie integrală sau
2. calcificare (calcificarea este aspectul cel mai frecvent întâlnit la examinările
radiologice de rutină);
3. evoluţie nefavorabilă cu extindere, necroză cazeoasă şi diseminare bronhogenă.
- Radiologic aspectul constă în prezenţa unei opacităţi neomogene, conturul şters,
difuz, cu o hipertransparenţă centrală, delimitată de un inel opac - cavernă primară.
- Caverna primară are o dinamică lentă urmată la scurt timp de noi focare de
diseminare cu caractere exsudative.

2.Limfangita - are traducere radiologică doar dacă se fibrozează şi atunci aspectul

este de opacităţi liniare fine, contur net, hilipete ce leagă afectul primar de hil.

3.Adenopatia - atingerile ganglionare se traduc prin adenopatii hilare şi/ sau

mediastinale. Adenopatiile sunt cel mai frecvent unilaterale, rar bilaterale:
- radiologic apar sub forma unor opacităţi ovalare unice sau multiple de intensitate
medie contur net, policiclic dacă sunt interesate mai multe grupe ganglionare.
- la nivel mediastinal cel mai frecvent sunt atinse lanţurile ganglionare viscerale,
axiale totdeauna pe dreapta.
-evoluţia adenopatiei este spre:
1. restitutio ad integrum.
2. fibrozare şi calcificare (opacitate nodulară contur net de intensitate calcară)
3. adenopatiile voluminoase pot determina fenomene de compresiune bronşică cu
stenoza extrinsecă şi atelectazie.
- Congestia perifocală - apare în jurul complexului primar sau al adenopatiei, este o
leziune nespecifică care radiologic apare ca o opacitate difuză intensitate medie,
contur şters.
- Formele clinice ale primo-infectiei sunt numeroase: de la forme benigne la forme
extensive cu focare pneumonice, bronhopneumonice, aspecte miliare, caverne
primare, atingeri seroase.

→Miliara tuberculoasă

15
 - opacităţi nodulare de 1-3 mm diametru rezultate prin diseminare hematogenă;
- răspândire omogenă, simetrică, iniţial opacităţile sunt mai numeroase la baze, în
stadii mai tardive vizibile în lobii superiori;
- sunt granuloame TB cu necroză cazeoasă centrală;
- rar se produce confluenţa în opacităţi largi rotunde cu aspect de „furtună de zăpadă”;
- nodulii miliari sunt mai bine vizibili pe radiografia de profil datorită sumaţiei
radiologice;
- CT este capabilă să vizualizeze opacităţile miliare atunci când ele nu sunt vizibile la
examenul radiologic standard; secţiunile groase permit o mai bună vizualizare în timp ce
secţiunile fine o mai bună analiză semiologică.

→ Pneumonia tuberculoasă
- opacitate în plajă, unică, omogenă, imprecis delimitată, nesistematizată;
- sau opacitate sistematizată;
- evoluţie spre necroză parenchimatoasă cu apariţia unor zone de excavare;
- prin confluarea zonelor de ramolisment se formează imaginile cavitare.

→Bronhopneumonia tuberculoasă
- opacităţi plurifocale mai mult sau mai puţin sistematizate, asemănătoare cu cele din
bronhopneumoniile non-tuberculoase dar fără o dinamică radiologică semnificativă de
la un examen la altul;
- opacităţile au dimensiuni mici, sunt mai numeroase perihilar şi în câmpurile mijlocii,
contur şters, tendinţa la confluare;
- pot prezenta microulceraţii.

→Atingerile seroaselor
- epanşament pleural în cantitate variabilă, uni sau bilateral, izolat sau asociat cu
leziuni bronho-pulmonare;
-radiologic imaginea nu are nimic specific în afara dinamicii în timp;
- epanşamentul pericardic este rar observat, dar posibil.

TUBERCULOZA SECUNDARĂ - ASPECTE RADIOLOGICE

Radiologic, tuberculoza secundară se caracterizează prin:
aspectul este de polimorfism lezional
asociază în funcţie de caz, leziuni:
o exsudative
o necrozante
o fibroase
o noduli
teritoriile afectate cu predilecţie sunt:
- segmentele dorsale şi apicale ale lobilor superiori
- segmentele apicale ale lobilor inferiori
în general sunt atinse două sau mai multe teritorii segmentare contigui sau
necontigui

1.Tuberculoza exsudativă (infiltrativă) - alveolita tuberculoasă

opacitate în plajă, difuz conturată, nesistematizată;
sau mai multe opacităţi confluente, difuz delimitate;
→modificările radiologice au dinamică lentă;
evoluţia este spre:

16
o resorbţie
o extindere
o fibroză
2. Tuberculoza în focare nodulare - imaginile nodulare sunt foarte frecvente
pot fi unice sau multiple;
pot fi de intensitate mică/crescută şi contur net
în număr mic şi localizate într-un teritoriu pulmonar sau foarte numeroase şi
diseminate bilateral;
dimensiunile nodulilor sunt variabile (de la noduli miliari) la opacităţi cu aspect
tumoral)

3. Tuberculoza cazeoasă circumscrisă (tuberculomul)

opacitate nodulară fibrocazeoasă cu diametru de 0,5-5 cm;
prezintă o capsulă fibroasă;
contur net de obicei regulat, poate prezenta uneori spiculi;
structura omogenă sau cu intensităţi calcare centrale dar mai ales periferice
concentrice şi stratificate ce sunt uneori vizibile pe radiografia standard dar mai ales
la examenul CT; vizibilitatea unei cavităţi centrale sau periferice dispuse în
”croissant” este destul de caracteristică;
mici noduli sateliţi sunt relativi frecvenţi perilezional
localizat de obicei la nivelul lobilor superiori

4. Tuberculoza cavitară
leziunile cavitare sunt frecvente, unice sau multiple;
la nivelul segmentelor apical şi dorsal ale lobilor superiori şi apical lobi inferiori
sindromul cavitar este asociat şi cu alte tipuri de leziuni:
o cu noduli acinari diseminaţi (consecinţa extinderii pe cale bronhogenă)
asociere frecventă şi sugestivă este prezenţa unei excavări apicale în sânul unei
zone de condensare pulmonară
dimensiunile sunt variabile, unele foarte mici vizibile doar pe tomografii şi CT,
altele foarte mari, ocupând un lob întreg;
peretele cavităţilor poate fi subţire şi regulat cu o grosime de maxim 3mm sau mai
gros şi neregulat;
uneori mai ales pe tomografii poate fi observată şi bronşia de drenaj
→ cavernele pot fi:
recente - imprecis delimitate, situate într-o zonă infiltrativă;
elastice cu aspect de inel opac cu bronşie de drenaj prin care s-a evacuat conţinutul
cazeos;
fibroase - au perete gros şi un mic nivel lichidian;
deterjate - au pereţi subţiri ca ai chistelor aeriene.
→ ruperea unei caverne în pleură conduce la apariţia unui pio-pneumotorax.
pleura viscerală paralelă cu peretele toracic
periferic acestei linii desenul pulmonar este absent
bontul pulmonar este colabat la hil
la nivelul sinusului costodiafragmatic apare o cantitate variabilă de lichid;
→ cavernele deterjate sunt sediul de predilecţie pentru aspergiloame

5. Tuberculoza fibro-cavitară
este forma cea mai frecvent întâlnită la adult;
evoluţia este în pusee de tip exsudativ şi productiv;

17
 leziuni de:
o alveolită coexistă cu
o leziuni interstiţiale
o bronşice
o ganglionare
pe aceeaşi radiografie pot exista leziuni recente, de tip infiltrativ, alături de imagini
cavitare şi de leziuni de tip fibros

6. Tuberculoza fibroasă
modificări fibrocalcare apicale (leziuni minime);
apicalizarea hilurilor
zone emfizematoase pericicatricial
bronşiectazii
caverne reziduale
fibrotoraxul.
Interesează în procesul de scleroză un plămân întreg: sindrom retractil pronunţat.
Leziunile pulmonare sunt mixte şi constau în imagini cavitare reziduale, pahipleurită,
modificări bronşice.

7. Modificări pleurale în tuberculoza post-primară

epanşamentele pleurale pot fi uni sau bilaterale în cantitate mică sau medie;
pneumotoraxul apare ca o complicaţie prin ruptura unei caverne subpleurale; poate
evolua către un hidropneumotorax sau piopneumotorax multicloazonat

8.Modificări ganglionare
sunt asociate cu modificările parenchimatoase;
adenopatiile sunt hilare, paratraheale drepte, subcarinare

9. Modificări parietale
rare izolate sau asociate cu leziunile pleuro-parenchimatoase;
abces rece al peretelui toracic;
osteita costală

10. Spondilodiscita tuberculoasă (morb Pott)

se acompaniază de obicei cu abces rece;
radiografia toracică şi de coloană dorsală arată afectarea a doi corpi vertebrali la
nivelul părţii anterioare, distrucţia discului intervertebral, zone de osteoliză la nivelul
corpilor vertebrali;
abcesul rece are aspect de opacitate fuziformă, intensitate medie, structură
omogenă sau cu calcificări şi este situat paravertebral;
abcesul pottic:
- se poate rupe în cavitatea pleurală;
- poate determina compresiune pe esofag sau trahee.
- examenul prin RMN este de preferat în cazul atingerilor rahidiene

18
15. Principiile generale ale tratamentului antituberculos
1. Orice tuberculoză cunoscută trebuie tratată cu antibiotice specifice.
→Oricare ar fi topografia, întinderea, etapa evolutivă a leziunilor, orice tuberculoză
necesită un tratament antiinfecţios specific vizând sterilizarea organismului de bacilii
care se dezvoltă. Nu există tuberculoză evolutivă şi neevolutivă, nu există decît
tubeculoză deja tratată şi tuberculoză ce urmează a fi tratată. Medicamentele folosite
în tratamentul tuberculozei sunt Hidrazida, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutolul,
Streptomicina. Acestea reprezintă tuberculostaticele uzuale şi diversitatea
combinaţiilor acestora permite alcătuirea unor scheme terapeutice în funcţie de
formele clinice de îmbolnăvire, toleranţa bolnavului şi antibiograma germenilor.
Celelalte preparate (cicloserina, etionamida, aminoglicozidele, etc.) sunt mai greu
tolerate iar toxicitatea unora a făcut ca ele să fie rar folosite.

2. Tratament precoce = tratament eficace!

→Ideal este ca orice tratament antituberculos să fie instituit precoce, adică înainte ca
leziunile infiltrative să se excaveze, sau când există doar excavare incipientă, caverne
de 1-3 cm cu pereţii elastici, ceea ce permite o vindecare fără pierderi de parenchim
sau chiar o “restitutio ad integrum”. Din nefericire bolnavii cu tuberculoză nu ajung
întotdeauna să înceapă tratamentul în stadiul precoce, ei putând fi uneori
asimptomatici în această fază sau îşi neglijează conştientizarea debutului bolii, sau
sunt supuşi la prea multe tratamente nespecifice de “probă”. De aceea, îndrumarea din
timp la medicii pneumologi a simptomaticilor este primul pas spre un diagnostic
precoce, care permite apoi şi precocitatea tratamentului. La începutul tratamentului
anamneza terapeutică furnizează date de orientare pentru evitarea tratamentelor
eronate şi adoptarea schemei cu cea mai mare prezumţie de eficacitate.

3. Tratament în cunoştinţă de cauză

19
Ştim sigur că este tuberculoză activă, evolutivă (diagnosticul este probat
microbiologic), ştim ce antibiotice folosim, dozele, schema de tratament, efectele
adverse. Înainte de a prescrie tuberculostaticele, se vor face două categorii importante
de explorări:
- un bilanţ bacteriologic din 3-6 eşantioane de spută examinate prin microscopie
directă
- şi culturi.
Corectitudinea diagnosticului trebuie controlată prin urmărirea răspunsului
bacteriologic precoce, răspuns cu valoare de “test in vivo”, care informează asupra
sensibilităţii germenilor şi asupra eficienţei contactului dintre aceştia şi
medicamentele administrate.
Antibiograma este un important criteriu de control retrospectiv al sensibilităţii in vitro
în momentul testării, criteriu care în chimioterapia tuberculoasă nu poate fi corect
valorificat decât în contextul informaţiilor privind chimiosensibilitatea germenilor.

4. Dus până la capăt - 6 luni!

Pe durata fazei intensive, în condiţiile folosirii tuturor celor patru tuberculostatice, se
produce un efect bactericid rapid. Pe durata acestei faze pacienţii corect trataţi devin
rapid non-infecţioşi (în prezenţa tulpinilor sensibile) şi se ameliorează
simptomatologia.
Marea majoritate a pacienţilor cu examen direct pozitiv prezintă, în condiţiile unui
tratament corect, conversia bacteriologică a sputei (adică rezultat negativ la examenul
direct) în 2 luni.
În faza de continuare, sunt necesare mai puţine tuberculostatice dar pentru o durată de
timp mai mare. Efectul sterilizant al acestor tuberculostatice elimină bacilii restanţi şi
previne recăderile ulterioare. Chiar dacă pacientul nu mai are simptome clinice,
modificări radiologice sau biologice tratamentul trebuie continuat până la minimum
şase luni!
Tratamentul nu se termină niciodată în momentul în care s-a realizat negativarea
sputei la culturi, ci numai în momentul în care există toate elementele de siguranţă
(disponibile la ora actuală) că bolnavul nu va face o recidivă ulterioară.

5. Tratament standardizat şi nu individualizat.

Există anumite scheme de tratament adaptate categoriilor de bolnavi. Regimurile
standardizate sunt regimuri selecţionate prin experimente clinice controlate,
experimente a căror metodologie conferă rezultatelor un grad înalt de fiabilitate.
Aceste regimuri se caracterizează prin:
- eficacitate maximă pe termen scurt şi lung;
- codificare precisă a fazelor ca asociaţii, doze, durată şi ritm de administrare;
- simplificare şi raţionalizare prin eliminarea erorilor de “supratratament”
(medicamente inutile, supradozaj, durată excesivă) sau de “subtratament” (asociaţii
inadecvate, subdozaj).

6. Combinaţii de antibiotice şi nu monoterapie.

Nu este permisă administrarea unui singur antibiotic deoarece BK are capacitatea de a
genera spontan mutanţi rezistenţi.
Tuberculostaticele au trei proprietăţi principale: capacitatea bactericidă, capacitatea de
a steriliza leziunile de tuberculoză şi capacitatea de a preveni rezistenţa.
Tuberculostaticele posedă aceste proprietăţi în grade diferite.
Izoniazida şi Rifampicina sunt cele mai puternice bactericide, fiind eficace

20
împotriva tuturor speciilor de bacili tuberculoşi.
Pirazinamida şi Streptomicina sunt, de asemenea, bactericide eficace împotriva
anumitor tipuri bacilare.
Pirazinamida este eficace împotriva bacililor tuberculoşi din mediul acid, spre
exemplu din macrofage.
Streptomicina este eficace împotriva bacililor extracelulari cu multiplicare rapidă.
Etambutolul este bacteriostatic, fiind utilizat împreună cu alte bactericide mai
puternice pentru a preveni dezvoltarea de tulpini rezistente la tuberculostatice.

7. Administarea în priză matinală unică “a jeun”!

Acest mod de administare a devenit în tratamentul tuberculozei o regulă aplicată
pretutindeni, deoarece asigură o absorbţie concomitentă a preparatelor, o concentraţie
permanentă eficace, cu nivel maxim înalt, ceea ce condiţionează un postefect de
durată.

8. Doze adaptate în funcţie de ritmul de administrare: 7/7, 3/7

În condiţiile respectării unui dozaj corect şi al administrării efective a fiecărei doze pe
întreaga durată recomandată, ritmul zilnic are avantajul unor doze mici, mai bine
tolerate de pacienţi.
Se recomandă în faza iniţială, intensivă, a tratamentului tuturor cazurilor (2 luni,
respectiv 3 luni în caz de frotiu încă pozitiv la 2 luni şi în caz de reluări de tratament).
În faza de continuare (4 luni) se vor utiliza scheme terapeutice cu ritm de
administrare de 3 ori pe săptămână.
Faza de continuare poate fi prelungită până la 5-6 luni.

9. Tratament sub directă observare (DOT)

Tratamentul trebuie administrat sub directă supraveghere, această procedură fiind
cheia succesului în chimioterapia tuberculozei.
Administrarea antibioticelor se va face numai în faţa medicului, sau asistentului
acestuia, sau a unei persoane responsabile din anturajul bolnavului, în doza unică
prescrisă. Această metodă s-a impus după studiul unor numeroase eşecuri, din primul
deceniu de chimioterapie, când preparatele se încredinţau bolnavilor şi care într-o
proporţie importantă “trişau” din cauza unor efecte adverse minore.

10. Monitorizarea reacţiilor adverse

Înainte de începerea oricărui tratament sau retratament este necesar un examen clinic
complet şi dozarea enzimelor hepatice, bilirubinei, creatininei şi/sau ureei în sânge ca
şi efectuarea unei hemograme. La pacienţii cu vârstă peste 50 ani este recomandabil
să se facă dacă este posibil şi un examen oftalmologic (dacă se intenţionează folosirea
Etambutolului) precum şi o audiogramă (în cazul folosirii aminoglicozidelor sau a
antibioticelor peptidice).
Examinarea iniţială selecţionează bolnavii cu contraindicaţii sau risc crescut de reacţii
adverse.
Monitorizarea funcţiei hepatice în primele luni de tratament este necesară în caz de
hepatopatie preexistentă, de condiţii favorizante ale hepatotoxicităţii (de ex:
alcoolismul) şi la copii cu forme grave de tuberculoză (miliară sau meningeală).
Pacienţii de toate vârstele trebuie instruiţi pentru a putea recunoaşte şi semnala
efectele adverse personalului medico-sanitar. Pe parcursul tratamentului bolnavii vor
fi interogaţi cel puţin lunar asupra modului cum tolerează medicaţia. Dacă apar
simptomele evocatoare ale toxicităţii medicamentoase vor fi prescrise examenele de

21
 laborator necesare pentru a le putea identifica, iar conduita terapeutică va fi
modificată corespunzător.

11. Pacient declarat, înregistrat corect

Este foarte importantă existenţa unui Registru teritorial al cazurilor de tuberculoză în
care se înregistrează corect toate cazurile. El se află la cabinetul de pneumoftiziologie
teritorial şi conţine examenele periodice ale sputei şi rezultatele pentru fiecare pacient.
Astfel se poate aprecia progresul aplicării programului antituberculos în teritoriul
respectiv, ceea ce presupune obtinerea unei rate de vindecare de cel puţin 85%. O rată
de vindecare de 85% va determina o scădere a ratei de infecţie tuberculoasă şi a
numărului de îmbolnăviri.

12. Protecţia Rifampicinei

Este foarte important să nu se administreze rifampicina decât în tuberculoză, datorită
riscului foarte ridicat de a dezvolta suşe rezistente la acest antibiotic. De asemenea,
pot apare fenomene adverse majore (şoc anafilactic, dispnee, insuficienţă renală,
anemie hemolitică) şi acestea din urmă fiind generate de capacitatea de sensibilizare a
Rifampicinei la administrări repetate

16. Enumeraţi tuberculostaticele utilizate în tratamentul antituberculos

şi dozele folosite

17. Enumeraţi efectele adverse ale tuberculostaticelor

HIDRAZIDA
• creşteri ale transaminazelor hepatice,
• nevrite periferice. Pentru a evita acest efect se administreaza 50-100 mg de piridoxină
(vitamina B6)/zi, mai ales la cei cu consum mare de alcool;
• hepatită toxică;
• greţuri, vărsături, uneori icter.

22
RIFAMPICINA
• Icter colestatic, insuficienţa renală acută şi şoc, purpura;- impun întreruperea
tratamentului
• Efecte teratogene
• Culorarea portocaliu închis a urinii, petoată perioada administrarii; vaînceta la finalul
tratamentului.
• Interacțiuni medicamentoase,hepatită, trombopenie, dispepsie
• Greţuri, vomă,diaree, dureriabdominale şi un sindrom pseudogripal, pasager.
PIRAZINAMIDA
• hepatita toxică
• guta.
• erupție cutanată
• artralgie sau artrită
• hiperuricemie
• dispepsie
• roşeaţă a feţei - lapuţin timp după ingerarea medicamentului, persistînd cîteva ore.
• greţuri, vărsături şi dureri articulare.
ETAMBUTOLUL
• Nevrită optica (Cecitate)
• Dispepsie
• Discromatopsie
• Nu este permisă administrarea la copilul mai mic de 5 ani,
STREPTOMICINA
• efecte toxice otice (până la surzire definitivă), ameţeli, sindroame vestibulare
• azotemie, proteinurie, eozinofilie,anomalii electrolitice serice
• malformaţii ale cordului la făt, în cazul în care se administreazăla femei gravide.
• şoc anafilactic
• insuficienţa renală - impune întreruperea tratamentului
IZONIAZIDA
• Hepatită,
• nevrită,
• lupus eritematos,
• somnolență,
• modificări ale dispoziției
OFLOXACINA - Dispepsie, dureri de cap, anxietate, tremor, afte.
CIPROFLOXACINA: Dispepsie, dureri de cap, anxietate, tremor, afte, interacțiuni
medicamentoase.
ETIONAMIDA/PROTIONAMIDA - Dispepsie, disgeuzie, diaree,hepatită, artralgie
ACIDUL AMINOSALICILIC - Dispepsie, greață, balonare, diaree, erupție cutanată, edem
CICLOSERINA - Deteriorare a dispoziției și acogniției, psihoză, convulsii

18. Monitorizarea efectelor adverse ale tuberculostaticelor.

-Înainte de începerea oricărui tratament sau retratament este necesar un examen clinic
complet şi dozarea :

23
 - enzimelor hepatice
- bilirubinei
- creatininei şi/sau ureei în sânge
- efectuarea unei hemograme
-La pacienţii cu vârstă peste 50 ani este recomandabil să se facă dacă este posibil şi un :
- examen oftalmologic (dacă se intenţionează folosirea Etambutolului) precum
şi
- audiogramă (în cazul folosirii aminoglicozidelor sau a antibioticelor peptidice
-Examinarea iniţială selecţionează bolnavii cu contraindicaţii sau risc crescut de reacţii
adverse.
-Monitorizarea funcţiei hepatice în primele luni de tratament este necesară în caz de
hepatopatie preexistentă, de condiţii favorizante ale hepatotoxicităţii (de ex: alcoolismul) şi la
copii cu forme grave de tuberculoză (miliară sau meningeală).
-Pacienţii de toate vârstele trebuie instruiţi pentru a putea recunoaşte şi semnala efectele
adverse personalului medico-sanitar.
-Pe parcursul tratamentului bolnavii vor fi interogaţi cel puţin lunar asupra modului cum
tolerează medicaţia. Dacă apar simptomele evocatoare ale toxicităţii medicamentoase vor fi
prescrise examenele de laborator necesare pentru a le putea identifica, iar conduita terapeutică
va fi modificată corespunzător.

19. Indicatiile vaccinarii BCG

→Vaccin viu, atenuat (susa a M.bovis). Produce aceleasi reactii imune, dar nu
produce boala. Ofera o protective variabila 20-60%, efectul lui depinde de imunitatea
celulara a fiecarui individ
S-a demonstrat că efectele majore ale vaccinării sunt:
- prevenirea apariţiei meningitei tuberculoase
- reducerea riscului de deces datorită extinderii tuberculozei la copil

Protecţia indusă scade în timp, la 15-20 de ani după vaccinare fiind practic zero.
Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) recomandă utilizarea vaccinării:
la nou-născuţi
sau cât mai precoce la copii

Reacţia normală post vaccin constă în:

apariţia unei zone indurate de 5-15 mm
Ulterior se formează o crustă cu un centru moale care se menţine 3-4 săptămâni
La 6-10 săptămâni crusta cade şi rămâne o cicatrice de 3-4 mm
Uneori este posibilă asocierea unei reacţii limfatice regionale. Nu există dovezi
clare în ceea ce priveşte evaluarea eficienţei vaccinale prin cicatricea post-vaccinală.

OMS descurajează re-vaccinarea BCG în absenţa dovezilor privind eficienţa acestei

practici.
De asemenea, vaccinarea BCG nu se recomandă la pacienţii simptomatici HIV
pozitivi. In ţările inductrializate această recomandare se extinde asupra tuturor
pacienţilor HIV pozitivi.
O indicaţie particulară pentru utilizarea vaccinului BCG este tratamentul cancerului
vegetant de vezică urinară prin administrarea intraneoplazică.

Concluzii:
→ In tarile cu incidenta mare a TBC vaccinarea BCG trebuie efectuata imediat dupa nastere;

24
daca nu este posibil: in primul an de viata. Revaccinarile ulterioare nu au eficienta dovedita.

20. Punctia pleurala: pregatirea pacientului, tehnica, indicatii si

contraindicatii, prelevari

25
 21. Criterii de diferentiere dintre exsudate si transsudate

Pentru a diferenţia exsudatele de transsudate, în prezent medicul are la dispoziţie mai

multe
criterii biochimice:

► Cel mai utilizat criteriu este nivelul de proteine pleurale care, în cazul unui
exsudat,
depăşeşte nivelul de 30 g/l;
► Uneori, datorită unui nivel redus al proteinelor plasmatice, utilizarea primului
criteriu poate fi inadecvată, în aceste cazuri este mai util calculul raportului
proteine pleurale/ proteine plasmatice. În cazul exsudatelor acest raport depăşeşte
valoarea de 0,5.
► LDH-ul pleural este peste 200 UI, sau peste 2/3 din LDH-ul plasmatic în
cazul exsudatelor.

Alte măsurători au fost propuse pentru diferenţierea pleureziilor exsudative:

► Colesterolul pleural peste 60 mg/dl;

26
 ► bilirubina pleurală/bilirubina serică > 0,6

Criteriu Exsudat
Proteine pleurale >30g/L
Prot Pleurale/Prot >0,5
Plasmatice
LDH pleural >200UI
LDH pleural/plasmatic 2/3Col
Colesterol pleural 60mg/dl
Bilirubină pleurală/serică >0.6

Exsudate - cauze inflamatorii ;

Transudate - determinate de modificarea presiunilor hidrostatice şi osmotice;

22. Clasificarea pleureziilor transsudative;

Proteine scazute (<30 sau chiar 20 g/l) putine celule < 1000/mm3, LDH scazut
Atentie la pacientii care sunt tratati cu diuretice (pot creste proteinele dar LDH ramane
scazut)
Etiologia transudatelor:
- Insuficienţa cardiaca congestiva
- Ciroza hepatica cu ascita
- Sindrom nefrotic (hipoalbuminemie)
- Dializă peritoneală
- Glomerulonefrita
- Atelectazie acuta
- Obstructie de VCS
- Embolie pulmonara
- Atasare gresita de cateter subclavicular
- Sarcoidoza
- Boala maligna mediastinala timpurie
- Hidronefroză
- Pericardită constrictivă
- Mixedem

**suplimentar:
Diagnosticul de exsudat e dat de biopsia pleurala.
• Boli neoplazice (Metastaze, invazie directa de la cancer pulmonar sau mediastinal,
mezoteliom, neoplasm de san, leucemii, melanom)
• Boli infectioase (Tuberculoza, Infectii bacteriene nespecifice, Infectii fungice, Infectii
parazitare, Infecţii virale)
• Embolie pulmonara
• Boli gastro-intestinale (Pancreatită, Abces subfrenic, Abces intrahepatic,
Perforatie/Ruptura esofagiana, Hernie diafragmatica)

27
 • Boli vasculare colagene (Lupus eritematos sistemic, Pleurita reumatoida,
Granulomatoza Wegener, Lupus indus medicamentos, Limfadenopatie imunoblastica,
Sindrom Sjogren, Febra mediteraneana familiala, Spondiloza anchilozanta)
• Pleurezii induse medicamentos (Nitrofurantoin, Methylsergide, Bromcriptina,
Procarbazina, Methotrexate, Dantrolene, Practolol)
• Pneumonie (pleurezie parapneumonică)
• Post-bypass coronarian
• Cauze rare: Sarcoidoza, Azbestoza, Uremia, Sindrom postpericardectomie, Sindrom
Meigs, Sindromul unghiilor galbene, Plaman blocat, Terapie prin iradiere, Arsuri
electrice, Obstructii tract urinar, Injurie iatrogena, Atelectazie cronica, Anomalie de
drenaj limfatic, Scleroterapie endoscopica a varicelor sofagiene, Disectie de aorta,
Pseudochist pancreatic, Limfom pulmonar

23. Biopsia pleurală: pregatirea pacientului, tehnica, indicatii si

contraindicatii
Reprezinta o metoda invaziva de recoltare a unui fragment din pleura parietala, in vederea
prelucrarii sale histopatologice si a identificarii unor leziuni cu caracter specific.
Rezultatele pot fi relevante pentru anumite boli: foliculul tuberculos, granulomul sarcoidotic,
leziunile colagenice, amiloidoza, proliferarea maligna.
Biopsie “oarba” (Ac Abrams, Cope sau Castelain) se face daca si numai daca exista o
suspiciune de tuberculoza. In toate celelalte cazuri se face biopsie prin toracoscopie(permite
vizualizarea spatiului pleural, se pot explora si celelalte structuri: diafragm, mediastin, pericard,
coaste , coloana vertebrala toracica, si prin pleura viscerala insasi parenchimul pulmonar).
Indicatii Contraindicatii
• TB pleurala, • Nu se va face in caz de transudate de
• Pleurezie maligna origine extrapulmonara (cardiogena,
• Toate pleureziile trenante >4 hepatica, renala, mixedematoasa),
saptamani, recidivante dupa infarct pulmonary.
evacuare, rezistente la tratamentele
aplicate si ramase fara diagnostic
etiologic

24. Spirometria– pregatirea pacientului, descrierea metodei

Spirometria reprezintă prima treaptă în explorarea funcţională pulmonară. Ea

permite determinarea CV şi a subdiviziunilor acesteia precum şi a debitelor
respiratorii forţate (VEMS,PEF,etc.)

Datele pacientului: tehnicianul care efectuează manevra îi va determina greutatea şi

înălţimea (fără încălţăminte). Dacă pacientul are afecţiuni ale coloanei vertebrale
(cifoscolioză etc.) care nu-i permit să stea drept, ca înălţime se va folosi
distanţa în cm dintre vârfurile degetelor mâinii cu braţele în opoziţie orizontală.

28
 Condiţii prealabile:
- repaus cel puţin 15 minute înainte de test;
- renunţarea la fumat cu cel puţin o oră înainte de test;
- evitarea administrării medicaţiei bronhodilatatoare în cele 6 ore anterioare testării
(pentru bronhodilatatoarele cu durată lungă de acţiune este necesară o perioadă
mai lungă de întrerupere);
- nu se va efectua testul imediat după masă.

Pregătirea înregistrării:
- pacientul va sta comod, preferabil şezând cu torsul la 90 grade(nu aplecat
pe spate);
- se va evita pe cât posibil aplecarea trunchiului înainte, mai ales în expir;
- va fi evitată îmbrăcămintea strâmtă, iar protezele mobile nu se îndepărtează
decât dacă obstruează fluxul de aer;
- tehnicianul va explica clar tehnica;
- nasul pacientului va fi pensat cu o pensă nazală.

25. Interpretarea unui buletin de spirometrie

Șabloane prin care o spirometrie poate fi interpretată rapid:

Funcție ventilatorie
NORMALĂ:
- VEMS (FEV1) >80%
- CVF(FVC) >80%
- Indice Tiffneau (IT=VEMS/CVF) >0.7
Disfuncție ventilatorie OBSTRUCTIVĂ:
- VEMS <80% din valoarea prezisă
- CVF – normală sau ușor scăzută
- IT=VEMS/CVF <0.7

Disfuncție ventilatorie RESTRICTIVĂ:

29
- VEMS – Normal sau ușor scăzut
- CVF <80%
- IT >0.7
Disfuncție ventialtorie MIXTĂ:
- VEMS <80%
- CVF <80%
- IT <0.7

26. Examenul fibrobronhoscopic – pregatirea pacientului, tehnica,

30
 indicatii si contraindicatii, prelevari

Def: Endoscopia bronsica (flexibila sau rigida) isi propune explorarea directa a arborelui
bronsic sub aspect topografic, morfologic si functional.
◼ Pregatirea pacientului: Pe langa metodele farmacologice disponibile, este necesar sa
i se explice pacientului rolul examenului, cu folosirea unui limbaj usor de inteles. In ziua
examenului, pacientul nu va manca nimic, va consuma lichide strict pentru sete, va fi condus
intr-o camera special amenajata si va fi asezat intr-un scaun special destinat examinarii.

Anestezia: pacientul va fi asezat pe scaun cu tetiera, cu tavita renala in mana dreapta, in timp
ce cu mana stanga pacientul isi va imobiliza limba cu ajutorul unei comprese de tifon, intre
police, index si medius. Se pulverizeaza xilina spray la nivelul orofaringelui, apoi in pozitie de
hiperxtensie a extremitatii cefalice, se intileaza cu ajutorul seringii laringiene xilina 2%
incalzita, picatura cu picatura, in inspirul profund al pacientului, pentru anestezia arborelui
traheo-bronsic. Manvra este asistata de 2 asistente.
◼ Tehnici de prelevare: Aspiratul bronşic, Periajul bronşic, Biopsia bronşică (Biopsia
endobronşică, Biopsia transbronşică periferică EBUS), Puncţia aspirativă
transtraheală/transbronşica, Lavajul bronhiolo – alveolar (LBA)
◼ 3 indicatii majore – exploratorie, diagnostica, terapeutica.
1. Indicatie exploratorie, de vizualizare a interiorului cailor respiratorii
2. Indicatie diagnostica: cu recoltarea de biopsii, de material pt examen citologic prin
periaj, aspirat bronsic sau lavaj bronsic. Ace

a) de tip clinic:
• hemoptizia după excluderea hematemezei cu/fără modificări
radiologice -(cancer, TB, bronsiectazii)

• tuse cronică cu/fără expectoraţie, tuse recentă inexplicabilă,

persistentă-leziune bronhică, corp străin; modificarea caracterului
tusei – bronsite cronice, carcinoame bronsice

• wheezing localizat, unilateral, persistent – stenoza bronşică

• dispneea de etiologia neprecizată- uneori tumori bronşice sau

traheale benigne sau maligne

b) de tip imagistic:
- atelectazii, opacitati/ infiltrate parenchimatoase fara raspuns la
tratamentul antibiotic,
- afectiuni interstitiale difuze
- hipertransparenta pulmonara localizata sau difuza
- adenopatii intratoracice, largirea mediastinului, paralizia
diafragmului, pleurezie de origine neprecizata/ chilotorax.
c) de laborator:
-citologia sputei pozitiva sau suspecta pentru neoplasm pulmonar,
-confirmari microbiologice a anumitor patogeni cand au esuat alte proceduri invasive,
suspiciunea de TBC mai ales bronsica inclusiv micobacterii atipice,
-investigatii microbiologice la pacientii imunocompromisi (pneumocystis,
citomegalovirus)

31
 ◼ Indicatie terapeutica:
- extragerea corpilor străini traheobronşici;
- aspirarea secreţiilor din căile aeriene;
- intubări dificile în anestezie;
- terapia fistulelor bronşice;
- practicarea lavajului bronhoalveolar în scop terapeutic
(ex.proteinoză alveolară)
- bronhoinstilaţia diverselor medicamente.
- administrarea locală a soluţiilor de trombină în bronhii în hemoptizi
- rezecţia paliativă a tumorilor endoluminale şi dezobstrucţii paliative (laserterapia,
crioterapia, endobrahiterapia, electrocauterizarea, implantarea de stenturi);
◼ Preoperator şi postoperator
- diagnosticarea şi evaluarea tumorilor bronhopulmonare;
- stadializarea tumorală preoperatorie;
- supravegherea periodică a pacienţilor cu rezecţii pulmonare (fistule, recidive).

Contraindicatii:
1) Contraindicatii absolute fibrobronhoscopie:
• Absenţa consimţământului pacientului sau a reprezentanţilor legali ai
acestuia;

• Efectuarea bronhoscopiei de către o persoană neexperimentată, fără

supraveghere competentă;

• Efectuarea bronhoscopiei într-un serviciu fără personal calificat si fără

posibilitatea de intervenţie în situaţii de urgenţă (posibilitate de
oxigenare în cursul intervenţiei, serviciu de ATI disponibil imediat,
ec).

2) Contraindicatii din punct de vedere risc/beneficiu fibrobronhoscopie:

-Disfuncţii ventilatorii obstructive severe (Astm bronsic instabil cu valori VEMS sub 30%
din valoarea anterioara,
- insuficienţă respiratorie cu hipoxemie moderată- severă sau cu hipercapnie).
- Hipoxemie severă refractară (sub 65 mm PO2 după oxigenoterapie).
- Aritmii maligne cu instabilitate hemodinamică;
- Diateze hemoragice severe.
3) Contraindicatii relative fibrobronhoscopie
- Pacient necooperant.
- Infarct miocardic recent (mai puţin de 6 săptămâni) sau angina pectorala instabilă.
- Anevrism de aortă.
- Obstrucţie traheală parţială si stenoze laringiene (pot accentua spasmul);
- Ventilaţia mecanică;
- Uremie si hipertensiune pulmonară (risc de hemoragii importante);
- Obstrucţie de venă cavă superioară;
- Debilitate, vârsta avansată, malnutriţie, stări terminale.
- Alergie sau contraindicaţiile administrării xilinei.

32
- Comiţialitate.
- Insuficienţă circulatorie cerebrală.

27. Toracoscopia: pregatirea pacientului, tehnica, indicatii si

contraindicatii, prelevari

28. Diagnosticul diferential al hemoptiziei

Hemoptizia =eliminarea prin tuse de sânge, rezultat prin sângerare de la nivelul tractului
respirator.
- Este insotita de un prodrom reprezentat de senzatie de caldura retrosternala, cefalee,
vertij, jena respiratorie, tensiune toracica dureroasa si senzatie de iritatie laringiana care
declanseaza reflexul de tuse.
- Se asociaza cu paloare, anxietate, transpiratii reci, dispnee, tahipnee, lipotimie,
tahicardie, hipotensiune.
Cauze:
• Inflamatorii/infecţioase: Bronşită cronică, Bronşiectazii, Tuberculoză, Abces
pulmonar, Infecţii fungice
• Neoplazice: Neoplasm bronsic, Sarcom Kaposi
• Vasculare: Embolism pulmonar, Sindrom Wegener, Sindrom Goodpasture, Edem
pulmonar, Fistulă traheo-bronşică
• Traumatice
• Iatrogene
Diagnosticul diferential se face cu Hematemeza, emisia de sange din sfera ORL (laringe,
faringe, epistaxis posterior inghitit)

29. Tratamentul hemoptiziei

Tratament
• Montarea unei linii venoase.Supraveghere cu monitorizarea sputei timp de 24h
• Aprecierea corecta a cantitatii de sange (minima – striuri; mica – 50-150ml/24h; medie
– 150-250ml/24h; mare – 250-500ml/24h; masiva/cataclismica - >500ml/24h)
• Cercetarea semnelor de detresa respiratorie, anemie acuta, soc hemoragic
• Repaus absolut la pat in pozitie semi-sezanda, in camera bine aerisita, repaus
vocalabsolut, respiraţie nazală, lentă şi profundă,alimentatie formata exclusive din
lichide reci in cantitate mica si repetat
• Plasarea unei pungi cu gheata pe stern
• Combaterea tusei cu codeina
• Oxigenoterapie 2-4L O2/min
• Eliberarea cailor respiratorii
• Umplere vasculara (corectie hemodinamica)
• Vasoconstrictoare – Sandostatin
• Hemostatice –Etamsilat, Adrenostazin, Clorura de calciu – nu prea functioneaza
• Transfuzii de sange proaspat

33
 • În hemoptiziile mari, este necesară intervenţia chirurgicală (rezecţie pulmonară sau
ligatura vaselor) - ultima opţiune terapeutică. Embolizarea arterial este o alternativa
importantă a intervenţiei chirurgicale. Hemoptiziile mici se opresc de obicei spontan.

30. Sindromul de apnee în somn – metode de diagnostic

Definitie: Apneea de somn este oprirea repetata a fluxului aerian, cu durata > 10sec, insotita de
sforait, hipoxie si somnolenta diurna excesiva (treziri frecvente).
Apneile se produc prin îngustarea de diferite grade a căilor respiratorii superioare determinată
fie de scăderea tonusului musculaturii respective, fie de un viciu anatomic rino-oro-faringian.
Hipopneea = scaderea fluxului aerian cu 30-50% din valoarea initiala, asociata cu desaturare
de min. 3%
Indexul de apnee-hipopnee (AHI) = nr. apnei + hipopnei / ore de somn
o uşor: AHI = 5- 15/oră
o moderat: AHI = 15 – 30/oră
o sever > 30/oră de somn
RERA (respiratory event related arousal) = scaderea fluxului aerian masurat la nivelul nasului
si gurii mai mult de 10 sec. insotita intotdeauna de o microtrezire.
SIMPTOME DIURNE SIMPTOME NOCTURNE
• Somnolenţa diurnă • Sforăitul (agravat de consumul de
• Sindromul de oboseală cronică alcool, întrerupt de apnei)
• Dificultăţi de atenţie, scăderea • Apnei
memoriei şi performanţei • Trezirea bruscă din somn cu senzaţie
profesionale de dispnee – somn fragmentat
• iritabilitate, pusee de anxietate, • Nicturie, poliurie
depresie • Senzaţia de uscăciune a gurii
• Cefalee matinală, ameţeli • Bruxismul
• Tulburări sexuale (scăderea
libidoului, disfunctie erectila,
impotenţă)
• HTA
• Reflux gastro-esofagian

EXAMEN CLINIC:
Aspect fizic deosebit de sugestiv: bărbat obez, cu gâtul scurt şi gros, cu bărbia mică, adeseori
fumător, somnolent, cu edeme la membrele inferioare.
• Obezitate – exceptie pacientii cu apnee centrala
• Circumferinta gatului > 44cm
• Circumferinta abdominala > 105 cm
• Anomalii cranio-faciale (micro/ retrognatie, acromegalie, bolta palatina ogivala)
• Malocluzie maxilo-mandibulara
• Examinarea aparatului cardiovascular şi respirator
• Examen ORL
CHESTIONARUL EPWORTH - Evaluează gradul somnolenţei diurne.
Pacienţii trebuie să noteze o serie de situaţii în care ar putea adormi:
• stând asezat şi citind;

34
 • privind la televizor;
• asistând pasiv/stand asezat într-un loc public - teatru, reuniune;
• călătorind într-un autoturism care nu opreşte timp de o oră;
• odihnindu-se după amiază;
• vorbind cu cineva;
• stând confortabil după o masă fără alcool;
• într-un autoturism blocat câteva minute în trafic.
0 - niciodată; 1 - şanse mici de a adormi; 2 - şanse mijlocii de a adormi; 3 - şanse mari de a
adormi;
Scorul maxim este de 24. Un scor mai mare de 12 arata o somnolenta patologica.

DIAGNOSTIC PARACLINIC
Poligrafia respiratorie reprezintă înregistrarea continuă, pe durata unei nopţi, a următorilor
parametri:
• fluxul aerian nazo-bucal,
• sforăitul (microfon traheal),
• electrocardiograma,
• efortul respirator toraco-abdominal (centura toracica si abdominala),
• saturaţia oxigenului arterial (pulsoximetru),
• mişcările gambei, poziţia corpului.
Polisomnografia - Inregistrarea concomitentă, pe toată durata nopţii a următorilor parametri:
• Analiza somnului: EEG, electrooculograma, EMG muşchilor mentonieri (si tibial ant.),
inregistrare video a comportamentului nocturn
• Înregistrări ale respiraţiei şi cordului: fluxul aerian nazo-bucal, mişcările respiratorii,
sunetele traheale (sforait), pulsoximetria, EKG. ->identificarea apneilor în corelaţie cu
stadiile somnului
Somnul este fragmentat prin numeroase treziri şi se rezumă la stadiile superficiale.
EVALUĂRI COMPLEMENTARE
• Examenul ORL şi fibroscopia cavităţii nazale şi faringiene
• Examenul cardiologic:măsurarea tensiunii arteriale, EKG, ecocardiografie (va urmări
prezenţa hipertensiunii arteriale, tulburărilor de ritm şi boala coronariană.
• Explorarea funcţională respiratorie
• Examen endocrinologic - dozările TSH, T3, T4 şi STH
• Examenul neurologic şi neuropsihiatric
• Examenul psihiatric (la adult - tulburări de tip depresiv, la copil - comportament
hiperactiv)
• Determinări biochimice şi hematologicecolesterolemiei,glicemiei,CRP,hemoglobin,
hematocrit.

31. Sindromul de apnee în somn – tratament

1. Terapia comportamentală
• Cura de slăbire
• Igiena somnului

35
 o Poziţia corpului - schimbarea poziţiei din decubit dorsal în decubit lateral,
ridicarea trunchiului la 30-60 grade faţă de orizontală.
o Evitarea meselor copioase şi a consumului de alcool înainte de culcare
o Evitarea consumului de sedative
o Respectarea ritmului zi-noapte şi a unui orar de somn stabil
o Cameră de dormit liniştită, cu temperatură adecvată (19-20ºC)
• Întreruperea fumatului
• Tratamentul hipotiroidiei
2. Ventilatie cu presiune pozitiva pe masca nazala in mod continuu (CPAP), variabil
(BiPAP) sau cu reglaj automat (APAP) (tratamentul de prima intentie) – pentru apnei moderate
si severe
3. Proteze mandibulare (dispozitive intraorale) - tratament de primă intenţie pentru sforăit si
SAOS uşor şi de linia a 2-a pentru SAOS moderat sau sever
4. Tratament chirurgical- pentru apnei usoare si sforait; Rezectia tesuturilor moi faringiene
(faringoplastie), Interventii asupra structurilor osoase, Traheotomia
• chirugia nazală - septoplastie, turbinectomie, adenoamigdalectomie, permeabilizarea
chirurgicală a foselor nazale
• amigdalectomia
• uvulo-palato-faringoplastia - stabilizarea segmentului velo-faringian
• glosectomia chirurgicală sau cu laser - lărgirea hipofaringelui
• osteotomia maxilo-mandibulară cu suspensie hioidiană;
• traheostomia.
5. Tratament medicamentos - numai în formele uşoare şi pentru îndepărtarea somnolenţei
diurne persistente sub tratament cu CPAP. Protriptilina (antidepresiv tricyclic), Inhibitorii
recaptarii serotoninei (Buspironul şi Fluoxetina), Modafinil, Acetazolamida, Teofilina

32. Terapia inhalatorie în astmul bronșic și in BPOC

• Beta2 agoniştii - bronhodilataţie, vasoconstricţie cu reducerea exudării plasmatice,

uscarea secreţiilor bronşice, activarea dinamicii mucociliare.
- durată scurtă de acţiune - 6 ore:
*Salbutamolul (Ventolin) (100 μg/doză) 2 doze/4-6h
*Fenoterol (250 μg/doză) 2 doze 2- 4/zi
*Terbutalina (100 sau 200 μg/doză) 2 doze 4/zi
- durata medie de acţiune - 12 ore:
*Salmeterol 50 mg x2/zi
- *Formoterolul 5 mg x2/zi.
- Cel mai frecvent se combină cu corticoizi inhalatori. Sunt considerate betaagonişti cu
durată lungă de acţiune (LABA), deoarece nu s-a autorizat tratamentul cu beta agonişti
cu acţiune de 24 ore în astmul bronşic.
- durată lungă de acţiune - 24 ore: Maleatul de indacaterol (“onbrez”) - recomandat numai
pentru bronşita cronică obstructivă.
Efectele adverse (hipersimpaticotonie): tahicardie, tulburări de ritm, HTA, tremurături ale

36
extremităţilor, hiperglicemie, hipersudoraţie, agitaţie. Pe termen lung determină tahifilaxie,
motiv pentru care se preferă asocierea cu corticoizi inhalatori şi evitarea utilizării dozelor mari,
mai ales la preparatele cu acţiune scurtă (6 ore).
• Anticolinergicele inhalatorii: inhibă receptorii colinergici muscarinici
- bromura de ipratropium (Atrovent) - durata de acţiune până la 12 ore
- bromura de tiotropium (Spiriva) - durata de acţiune 24 de ore. 18μg x 1/zi

Efectele adverse sunt minime: xerostomie, retenţie urinară, constipaţie, uneori apariţia unui
gust metalic.
• Corticoterapia inhalatorie – Beclometazona, Fluticazona, Budesonid
În practică se folosesc combinaţii de beta2 agonişti cu corticoizi inhalatori în doze variabile.
“Seretide”=salmeterol 50μg+fluticazona 100, 250 sau 500μg
“Symbicort”=formoterol 4,5 sau 9μg+budesonid 160 sau 320 μg

33. Oxigenoterapia de lungă durată la domiciliu

Oxigenoterapia de lungă durată (OLD) (>15ore/zi) este indicată pacienţilor cu insuficienţă

respiratorie cronică. (BPOC)
Beneficii: ameliorarea ratei de supravieţuire, previne agravarea HTP şi CPC, ameliorarea
condiţiilor de hematoză şi a calităţii somnului, îmbunătăţirea funcţiei neuropsihice, reducerea
policitemiei, reducerea dispneei, ameliorarea funcţiei ventriculului stâng şi drept.
Indicaţii de OLD:
• Hipoxemie severă: PaO2 ≤ 55 mmHg sau SaO2 ≤ 88% în repaus
• Hipoxemie diurnă cu PaO2=55-59 mmHg cu semne de cord pulmonar, hipertensiune
pulmonară, edeme periferice în cadrul unei insuficienţe cardiace congestive sau
policitemie
• Episoade anterioare de decompensare respiratorie
• Durata este de minim 15-18 ore, iar debitul poate fluctua de la 1-5 l/minut.
Sursa de oxigen: concentratoarele de O2.
Sistem de racordare: canula nazala.

37