IACRS

Asist.Univ.Dr. Boroghina Steluta

 Anatomia cailor respiratorii

Principalele afectiuni ale CRS

Rinofaringita acuta
Angina acuta
Laringita acuta
Adenoidita acuta

Otita acuta
Sinuzita acuta
Rinofaringita acuta “Guturaiul comun”
Proces infectios de origine virala localizat
primitiv la nivelul mucoasei nasofaringiene
Etiologie
95% Virala - RhinoVirus
-VSR
-AdenoVirus
-Virusuri gripale si paragripale

5% Bacteriana – Streptococ grA

- Pneumococ
- Haemophilus Influenza
- Stafilococ
 Clinic si Paraclinic
• Sugar : Debut – brusc , T= 39-40C
Iritabilitate, agitatie
Semne de IRA moderat
+/- manifestari Gastrointestinale
• Copil : Debut – ore → 1-2 zile
Stranut / tuse
Rinoree seromucoasa, obstructie nazala
Cefalee, mialgii
Anorexie

Paraclinic: NU sunt necesare la copilul cu Rinofaringita ac

necomplicata
 Evolutie, Complicatii
• Evolutia naturala a bolii
-Febra dureaza 1-3 zile
-Simptomele intensitate maxima in 3-4 zile, dureaza
7-10 zile

• Complicatii: Convulsii febrile

Otita acuta
Sinuzita acuta
 Tratament
1. Masuri generale:- Hidratare suplimentara + Umidificare
aer atmosferic

2. Tratament simptomatic

Antipiretice (antitermice): -Paracetamol

Dz: 15mg/kg/zi la 6 h
-Ibuprofen
Dz: 10mg/kg/zi la 8 h
Durata: inca 24 de ore dupa ce febra <38C
Dezobstructie nazala
DNF cu SF
Aspirare secretii
Decongestionante: Efedrina 0,5%
2picx3/zi Fenilefrina (Vibrocil)
CI <6luni si maxim 4-5zile - risc rinita chimica
 Faringita acuta
Faringoamigdalita acuta
Angina acuta
Inflamatia acuta a faringelui si amigdalelor palatine
Etiologie:
Bacteriana:-Streptococ β hemolitic grA
( SBHGA)
- stafilococ
- Chlamydia, Mycoplasma
- anaerobi (fusospirili)
Virala : AdenoVirus, Cosakie, EBV
 Faringita virala
• Debut: insidios / progresiv
• Febra variabila
• Tuse, rinoree, disfonie
• Hiperemie faringiana difuza
• +/- microvezicule pe stalpii amigdalieni
• +/- adenopatii laterocervicale/ subangulomandibulare
 Faringita din MNI
• Reprezinta 1-2% din Paraclinic:
totalitatea faringitelor HLG: limfomonocitoca
• Faringe cu Test rapid de MNI- Pozitiv
pseudomembrane (Reactia Paul Bunnelle)
• Astenie
• HS-megalie
• Adenopatii
laterocervicale/
generalizate
 Faringita cu anaerobi(Fusospirali)
• Copii nevaccinati DTP
• Aspect de faringita ulcero-necrotica +/- false
membrane , leziuni frecvent unilateral !!
• Halena fetida
FARINGITA ACUTA BACTERIANA/VIRALA
 Faringita streptococica
• Repr 15-30% din totalitatea faringoamigadalitelor
• Extrem de Rara< 1an, frecventa> 3ani
• Apare in sezonul rece
• Clinic: Debut –acut
Febra mare 39C→ 40C -HIPERTERMIE
Alterarea starii generale
Hiperemia faringiana net limitata de restul mucoasei
bucale, edem cu petesii palatine, depozite albicioase in criptele
amigdaliene (pultacee)
Adenopatie angulomandibulara+/- laterocervicala
precoce si dureroasa
+/- Rash scarlatiniform
Ameliorare in 24-48 de ore dupa instituirea tratamentului
etiologic
Faringita streptococica
 Faringita streptococica
• PARACLINIC : HLG: LEU↑ + Neu↑
CRP+
ASLO↑ dupa 14 zile
Test rapid de Streptococ +
Exsudat nazofaringian
• COMPLICATII – Locale: Limfadenita
Abces periamigdalian
Otita medie supurata
Sinuzita
- Generale(la distanta) : GNA poststreptoc
RAA
 Faringita streptococica-Tratament
• Tratament igienodietetic: aport suplimentar de lichide
• Tratament etiologic:
Penicilina G 800.000UI : 4P <12ani, 7 zile
1200.000 UI :4P >12 ani, 7 zile
Penicilina V 50-100000UI/KG/ZI :3P , 10zile
Macrolide (Eritro, Azitro,Claritro)
Amoxicilina+/- Acid Clavulanic
Cefaclor
• Tratament simptomatic: antiinflamator/antipiretic,
antiseptic orofaringiene
(albastru de metil, Decasept)
• Tratamentul purtatori sanatosi-ev.Cefadroxil, Clindamicina
 Epiglotita
• Risc letal!!!, este rara, frecvent 1-6 ani!!
• Etiologie: Haemophilus influenzae
• Clinic: Lipseste prodromul viral!!
Debut acut cu febra, odinofagie + detresa respiratorie
marcata, cu max de intesitate la 4-7 ore
Stare toxica, anxietate
Pozitie de confort respirator: sezanda/ genupectorala
Voce slaba/ estompata(NU! Disfonie propriu-zisa)
Stridor moderat/ absent
Cavitate bucala deschisa, mandibula+limba proiectate
ant
Sialoree
 Epiglotita
• Conduita in ambulator
INTERZIS!!: :Indepartare apartinatori
Examen cavitate bucala
Recoltare analize/ injectii
Pozitionare in decubit dorsal
Anamneza- scurta, tintit aspirare corp strain!
Trimis de urgenta in serviciu ORL/UPU pt IOT!!
• Tratament in spital:
IOT / traheostoma, Oxigenoterapie- 6-8l/min, umidificat
Linie venoasa pt hidratare, alimentatie, medicatie-
corticoterapie sistemica |MP10-30 mg/kgc/dz, HHC-10 mg/kgc/dz,
DM-max 1mg/kgc/dz
Antibioticoterapie anti-HI Ceftriaxon 100mg/kgc/zi, Augmentin
• Profilaxie: vaccinare antiHI+ tratamentul contactilor
 Laringite
• Def: este consecinta inflamatiei acute a mucoasei si submucoasei
laringiene+/- bronhospasm =>detresa +/- IRA

• Etiologie : virala : V. paragripale

VSR
V. gripale A si B
AdenoV
bacteriana : Haemophilus influenzae
• Clasificare :
-Fara detresa resp: Laringita acuta
-Cu detresa resp :
Laringita acuta spastica (striduloasa)
Laringite acute edematoase: Supraglotica (Epiglotita)
Glotica (Difteria laringiana)
Subglotica (Laringotraheobronsita)
Traheita bacteriana (Laringotraheobronsita maligna)
 Laringita acuta
• Etiologie: virala
• Clinic:
simptome prodromale: Rinofaringita ac
Faringoamigdalita ac
Traheobronsita ac
simptome laringiene: disfonie, tuse laringiana/latratoare
Lipseste dispneea inspiratorie si stridorul !!
Evolutia: benigna
Tratament : Aport suplimentar de lichide
Atmosfera umeda (umidificator de camera)
+/- AINS
Instilatii nazale cu SF+ DNF/ decongestionante
Nu necesita AB-terapie
Se poate trata la domiciliu, daca persista ameliorarea dupa 3 ore de la
initierea tratamentului
 Laringite obstructive-Generalitati
• Manifestari clinice comune:
Stridor
Disfonie
Tuse latratoare
Dispnee inspiratorie
Tiraj preponderent superior(suprasternal, supraclavicular)
• Forme clinice :
Usoara : Stridor in repaus / agitatie fara detresa respiratorie
Medie: Stridor in repaus + Tiraj
Grava: Stridor in repaus+ Tiraj amplu+modif stare constienta
NB in f.moderate si severe- internarea este obligatorie!!!
 Laringite obstructive-Generalitati
Semne si simptome de gravitate: au semnificatie de epuizare mm
respiratori+hipoxie+hipercapnie
Cianoza
Hipersudoratie
Tiraj intens
“Sete ”de aer
Obnubilare alternand cu perioade de agitatie
Deshidratare

Diagnostic diferential: Aspiratie de corp strain

Criterii de internare: Forma medie/ severa de boala

Semne si simptome de gravitate
Stare toxica
Nu primeste/ primeste cu dificultate lichide
Varsta <6luni
 Laringita striduloasa (spasmodica)
• Teren: varsta 3luni- 3 ani
copii cu: Paratrofie
Vegetatii adenoide
• Clinic prodrom de : Rinofaringita ac/ Traheobronsita
• Debut: supraacut, nocturn, cu instalare brusca a: Stridor, Tiraj,
Agitatie, Anxietate
Tuse latratoare, disfonie
Fara Febra!
• Evolutie: rapid rezolutiva, recidiva frecventa!!
• Tratament: Linistire anturaj
Atmosfera umeda
Evita aerul rece , praf, polen etc
Nu necesita AB terapie
Adenoidectomie in caz de recidiva
 Laringita edematoasa subglotica
(Crupul)
• Etiologie : virala
• Teren varsta 6 luni-36 luni
• Clinic: prodrom de Rinofaringita / Traheobronsita
se instaleaza progresiv , apogeul detresei
respiratorii dupa 2-3 zile de evolutie
Tuse latratoare, disfonie, stridor
Tiraj superior (suprasternal, supraclavicular)
Stare generala relativ buna
• Paraclinic: nespecific
• Evolutie 4-7 zile
 Crupul- Tratament
Forme fara stridor in repaus
• Igienodietetic: Evitare situatii ce agita copilul!!
Umiditate crescuta
Hidratare
• Etiopatogenic
Glucocorticoizi: se administreaza precoce !! po sau im, de prima
intentie Dexametazona IM 0,3-0,6 mg/kg/dz la 6 ore, 2-3zile, sau MP,
HHC
+/- Fluticazona aerosoli sol nebules 0,5mg/2ml 0,05mg/kg/dz x2/zi
Simpatomimetice in aerosoli
Adrenalina dilutie 1:1000 ,dz: 0,5ml/kg/dz (max 5 mg) in 3 ml
SF,repetat la 4h sau Adr racemica(sol 2,25% max 0,5 ml/dz)- eficienta
dupa 30min, dureaza 2 ore, dupa care poate prez rebound-mai rar
CI: Cardiopatie congenitala cianogena- special Stenoza APulm
 Crupul –Tratament
Forme cu stridor in repaus
• Igienodietetic: Repaus digestiv (alimente+ lichide)-risc de
inec
PEV pt RHE
Oxigenoterapie functie de satO2
Monitorizare functii vitale
• Tratament etiopatogenic Cortizon iv - SoluMedrol
- Dexametazona
aerosoli: Fluticazona
AB IV: 5-7zile
Ampicilina+Gentamicina / Amoxiplus
CS III
• Monitorizarea semnelor de gravitate pentru aprecierea
oportunitatii de IOT !!
 Stomatita
• Inflamatia mucoasei cavitatii bucale
• Etiologie:infectii(herpetica, micotica, aftoasa), deficiente
nutritionale(Fe, B12, B6, acid folic), alergica de contact.
• Stomatita aftoasa – papule eritematoase-apoi leziuni ulcerate
circumscrise cu exudat fibrinos cenusiu si halou eritematos, pe
mucoasa labiala, linfuala, jugala, palatala si gingivala.
• In gen.autolimitata(7-10 zile),
• Tratament: hidratare, analgezice, AINS, dezinfect/cortz. Locale
• Gingivostomatita herpetica
• Debut brusc: durere, sialoree, refuzul alimentatiei, febra(39-40)
• Mucoasa gingivala inflamata+vezicule care se ulcereaza+
adenopatie dureroasa submandibulara/ laterocervicala
• Vindecare:7-14 zile, Tratament antiviral( Aciclovir)topic/sistemic
 Vegetatii adenoidiene
• Hipertrofia tesutului adenoidian se soldeaza cu mase de
dimensiuni variabile, in general peste 2-3cm diametru, care
ocupa cavumul, interfera trecerea aerului prin fosele nazale
si obstrueaza orificiile nazale ale trompei lui Eustachio
• Clinic: Rinita persistenta, respiratie de tip oral +/- sforait
Voce nazonata, capitonata
Tuse nocturna chinuitoare
+/- gust, miros afectate ; +/- hipoacuzie ,+/- febra
• Adenoidita acuta infectia acuta bacteriana a tesutului
adenoidian
• Copil mic- Vegetatii voluminoase + Infectie acuta→
clinic= Insuf respiratorie
 Adenoidita acuta
• Dg + : consult ORL – rinoscopie posterioara

• Diagnostic diferential
Macroglosie
Limba jos implantata(Sdr Pierre Robin)
Tumora de cavum
Obezitate accentuata
Hipersensibilitate PLV
 Adenoidita acuta
Tratament
• Igienodietetic: Hidratare
• Etiopatogenic: AB : Ampicilina
50-100mg/kg/zi po : 2-3P ,5-7 zile
Amoxicilina+/- Ac Clavulanic
50mg/kg/zi po : 2-3P, 5-7 zile
Cefaclor
30-50mg/kg/zi po : 2-3P, 5-7zile
• Simptomatic : Antiinflamatoare/antipiretice
DNF cu SF + Sol de Efedrina / Fenilefrina
+/- aerosoli
 Vegetatii adenoidiene
Tratament
• ADENOIDECTOMIA

• Indicatii:
Respiratie orala persistenta
Voce nazonata
Facies adenoidian
Otita medie recurenta- hipoacuzie
Rinofaringita persistenta
Adenoidita acuta recurenta
 Otita medie acuta (OMA)

• Inflamatia acuta virala/bacteriana a urechii medii,

a carei evolutie spontana este spre supurare si
perforare a timpanului

• Incidenta : ↑↑ sugar
↑ copil 1-6 ani

• Complicatie a Rinitei acuta

Rinofaringitei acuta
 Otita medie acuta
• Etiologie: Virala
Bacteriana : Pneumococ 25-55%
Haemophilus infl 20%
Streptococ 5%
Stafilococ auriu 5%
Moraxella catharalis 5%
Nou-Nascut: Enterobacili G(-) 20%

• Factori de risc OMA cu Pneumococ: Sex masculin

Colectivitate (cresa, gradinita)
Absenta alaptarii cu LM
Expunere pasiva fumat
Frati cu Otita Recurenta
Purtator nazal de pneumococ
 Otita medie acuta
• Clinic: copil: febra, otalgie, +/- hipoacuzie
sugar: agitatie, refuzul alimentatiei
+ manifestari Gastrointestinale+/- stare toxica
+ Timpan cu membrana hiperemica, opaca (pierdere luciu) ,
bombat, ↓motilitate => otoree in CAE( in f.supurate- otoree
purulenta)
!!! Orice sugar cu FEBRA fara punct de plecare identificat=> consult
ORL
• Paraclinic leucocitoza+neutrofilie+CRP↑
 OMA - Complicatii
• locale:
Otita cronica
Otomastoidita
Meningita
Abces cerebral, subdural, supradural
Tromboflebita sinus lateral
• distanta:
Distrofie /MPC
Defecte de auz
Intarzierea vorbirii
 OMA - Tratament
• Igienodietetic: hidratare
• Etiologic: doar pt.OMA supurate!!!- NU in f.congestive
• AB : Ampicilina 100mg/kg/zi
10 zile po { Amoxicilina 80-90mg/kg/zi
Cefaclor 40-50mg/kg/zi
Pt.alergici la peniciline-Claritromicina 15 mg/kgc/zi, Clindamicina
7 zile IV Penicilina G 600-800000UI/zi
Cefuroxim/Cefort 100mk/kg/zi in f.persistente, sau
Ciprofloxacina 15 mg/kgc/zi

• Simptomatic : Analgezic, Antiinflamator/Antipiretic,Sedare,

Decongestionant nazal, Aerosoli
• Chirurgical: Timpanocenteza +/-Timpanostomie

• Profilaxie recurente:
-sterilizare focar
-adenoidectomie +/- tonsilectomie
-Vaccinare antipneumococica
 Sinuzita acuta
• Celulele etmoidale ant+post si
antrul in sinusurile maxilare=
prez de la nastere- au dimensiuni
suficiente pentru a gazdui infectii!!
cele mai afectate sinusuri la copil!!
• Sinusul Sfenoidal => 4-5 ani
• Sinus Frontal=> 6-10 ani
• Sinusurile Paranazale =sediul unui
proces exsudativ in toate infectiile
acute virale ale mucoasei nazale,
afectarea lor nu persista,
de regula, mai mult decat infectia
nazala
 Sinuzita acuta
• Def : colectie purulenta in unul/ mai multe sinusuri,
manifesta clinic la 3-5 zile dupa o Rinita acuta

• Incidenta cea mai mare la scolar- adolescent

• Etiologie: Pneumococ,
Haemophilus influentzae
Stafilococ
Anaerobi nou-nascut
• Factori favorizanti : alergici
drenaj sinusa defectuos- dev de sept
factori constitutionali + mediu
 Sinuzita acuta
• Clinic : nou- nascut si sugar mic = Etmoidita
obstruare fose nazale=> SFR important=> IRA
+ celulita periorbitala(edem+ eritem parti moi)
copil: semne generale nespecifice
Febra
Tuse, in special nosctura
Cefalee fronto-parietala
Durere/ senzatie de presiune la niv sinusurilor afectate
• Paraclinic :
HLG: Leu↑ + Neut↑
CRP+
Culturi din aspirat sinusal
Rx SAF / CT
Consult ORL: Rinoscopie ant+post
Endoscopie sinusala
 Sinuzita acuta- Tratament
• LOCAL: Importanta majora!
1. Aspirare secretii purulente
2. Decongestionante nazale: instilatii nazale cu Ser Efedrinat 0,5%
x4/zi 5-6 zile
3.Drenaj sinus prin Punctionare (!numai la copil mare!!) doar daca
manifestarile locale si generale persista!!!
4.Aspirare prin Endoscopie sinusala
• SISTEMIC: AB
Indicatii AB IV: Secretii purulente abundente la Nou nascut,
Sugar <3luni, sugar distrofic
Febra persistenta
Manifestari locale si generale zgomotoase
Durata prelungita/ recurenta frecventa a bolii
Ampicilina, Amoxicilina, Oxacilina,Cefaclor
Pneumonii bacteriene

As. Univ. Dr. Boroghina Steluta

 Pneumonii-Def
 Pneumoniile reprezinta un ansamblu de leziuni ale
parenchimului pulmonar produse prin actiunea unor
factori : infectiosi (virusuri, bacterii, rickettsii, fungi ,
protozoare)
fizici ( iradiere, soc termic, barotrauma)
chimici ( inhalare de : pulberi, substante
volatile, fluide )
imunologici
Actiunea acestor factori produce leziuni predominant la
nivelul alveolar (alveolita) si al interstitiului pulmonar,
uneori cu afectarea simultana abronsiilor
 Clasificare Pneumonii
1. Etiologica : virala, bacteriana, fungica, parazitara

2. Clinico-radiologic (in functie de evolutie)

- Necomplicata: -PAI
- Pneumonie lobara
- Bronhopneumonie
- Complicata : -Pleurezie
-Abces

3. Imunologic : - Pn primitive
- Pn secundare : Pn carinii ,CMV, VVZ, Candida ,
Aspergillus (organism cu handicap biologic)
 Clasificare Pneumonii

4.In functie de localizare: -interstitiala si – alveolara

5.In functie de extindere: - lobara (localizata strict la un lob)

- segmentara (localizata la un segment pl.)
- bronhopn. ( pn.lobulara, generalizata

6.In functie de tabloul clinic si germenii patogeni cauz.:

-tipica/-atipica

7.In functie de contextul in care a survenit infectia :

- nosocomiala(de spital)/ -comunitara.
 Etiologie/ varsta
Nou-nascut 1-3luni 3luni -5ani > 5ani
Streptococ grB Streptocc.Pnmn. Streptococ grB Streptococ grB

Chlamydia trach
+ pneumoniae Chlamydia
pneumoniae
E.Coli Haemophilus Infl HIB HIB
Klebsiella Stafilococ auriu, Stafilococ auriu Stafilococ auriu
Staf.Epidermidis
Lysteria Chlmd.Trachom. Pneumococ Pneumococ
monocytogenes
Mycopl.Homin Mycoplasma Mycoplasma
Chlmd.Trach,
Ureaplasma Urealyt.

V.respiratorii V.Resp : VSR! V.Resp:VSR! V.Gripale

frecv.max.
EnteroV EnteroV AdenoV
CMV
 Etiologie: consideratii speciale
• Germeni contactati in perioada neonatala dar care determina
afectiuni pulmonare la varsta de sugar:Chlmd.Trachmts, Ureaplasma
Urealitycum, Mycoplasma Hominis, CMV, Pneumocystis Carinii.
• La nou –nascuti HI este netipabil, iar frecventa maxima creste
(pt.inf.cu HIB) la sugari 1-3 luni datorita schemei de vaccinare
incomplete.
• La sugarii mai mari de trei luni si prescolari cauza cea mai frecv. o
reprez. Infectiile virale.
• La scolari si adolescenti intalnim cu frecventa maxima pneumonii
atipice cauzate de : Mycoplasma Pnmn.si Chlmd. Pnmn. Alaturi de
cele cauzate de Streptococus Pneumoniae.
• La imunocompromisi cele mai frecvente cauze de imbolnavire-
Stafilococus Aureus, Pseudomonas Aeruginosa, Pneumocystis
Jiroveci, Aspergillus,Streptococus pneumoniae
 Fiziopatologie
 Inflamatia alveolelor si spatiilor aeriene terminale, ca raspuns la
invazia unui agent microbian,ajuns la nivel pulmonar prin diseminare
hematogena sau prin inhalatie, care determina migrarea tintita a
fagocitelor cu degranulare mastocitara si eliberare de substante toxice
+initierea casacdei:complement, coagulare, citokine ducand la
afectarea integritatii endoteliale si epiteliala,a tonusului peretelui
vascular si aparitia hemostazei intravasculare.
• Leziunile pl. sunt date atat de invazia microorganismelor si corpilor
straini, cat si de sistemul de aparare al gazdei.
• -leziunile directe datorate invaziei bact.se datoreaza eliberarii unor
enzime,proteine, toxine care lezeaza mai ales membrana celulara.
• -leziunile indirecte sunt mediate de dif.molecule secretate de
germene:endotoxine, toxina soc toxic etc.
 In evolutie poate apare bronhospasm, cu cresterea rezistentei periferice
, alveolele devin atelectatice/emfizematoase cu alterarea perfuziei
alveolara si afectarea schimburilor gazoase la nivel alveolar.
 Anatomo-patologie:
• Stadiul 1:apare in primele 24 ore, congestie vascular si edem alveolar,
multi germeni si cateva neutrofile
• Stadiul 2: urm. 2-3 zile, hepatizatia rosie, caract.:la nivel alveolar apar
numeroase eritrocite, neutrofile, celule epiteliale descuamate si fibrina.
• Stadiul 3: urm. 2-3 zile, hepatizatie cenusie, datorita exudatului fibrino-
purulent, dezintegrarii hematiilor si hemosiderinei tesutul pulmonar are
aspect gri-maroniu pana la galben.
• Stadiul 4:final, de rezolutie,se caracterizeaza prin rezorbtia exudatului
si refacerea arhitecturii celulare sau organizarea fibrinei cu aderente
pleurale.
 Bronhopneumonia: exista o condensare pulmonara care implica unul
sau mai multi lobi(zone interconectate) iar exudatul abundent in
neutrofile din bronhii, bronhiole invadeaza alveolele.
 Pneumonia cu germeni piogeni: se produc supuratii localizate cu
distructia parenchimului(necroza tisulara se lichefiaza si comunica cu
arborele bronsic/cav.pleurala rezultand o cavitate cu nivel hidro-aeric.
 Pneumonia cu Pneumococ(tipica/PFL)
 Infectia parenchimului pulmonar produsa de pneumococi
(Streptococcus pneumoniae) are urmatoarele caracteristici :
1)Infectie acuta, frecvent nesupurativa (difera de: Staf, Klebsilla,
anaerobi)
2)Distributie lobara/segmentara (in pediatria clasica=Pn franca, lobara)
3)Clinic: debut brusc, caracteristic, evocator
TRIADA: FEBRA”in platou” 39-40C
FRISON unic, “solemn”
JUNGHI TORACIC
 Cel mai frecvent agent etiologic 90% cazuri- sezonul rece
 Incidenta 3luni-5ani
 Germene G+, capsulat=>se opune fagocitarii
 Agcapsular=>specificitate de tip
 exista 84 de serotipuri => 1, 6,14,23 la copii
 Exista purtatori sanatosi de pneumococ!!=> rol minor in diseminarea
 Pneumonia pneumococica
• Factori de risc :
disfunctie imunologica
deficit de sinteza de Ac : primar
hipo/agammaglobulinemie
secundar
HIV,Leucemie
neutropenie
disfunctie splenica: asplenie, sicklemie, talasemie
patologie cronica: DZ, ICC, Boala pulm cr
 Pneumonie pneumococica-Clinic
 DEBUT : sugar – prodrom IACRS=> bronhopneumonie
Oscilatii mari febra, frisoane multiple, alterarea starii
generale , obnubilare, coma, convulsii+/- manifestari
extrarespiratorii : refuzul alimentatiei, varsaturi, tulburari de
tranzit intestinal)
copil mare/adult=> TRIADA(febra, frison, junghi)
+/- tuse

Examen fizic: facies “vultuos”: hiperemia obrajilor, intens

hiperemici fata de restul tegumentelor faciale, doar un
pomete omonim hiperemic= semnul Jaccoud
la nivelul buzelor+narinelor se obsv herpes nazolabial,
iar limba= depozit sabural important
 Pneumonie pneumococica-Clinic
 Periada de stare : cuprinde manifestari de disfunctie
ventilatorie:
 tuse productiva cu sputa ruginie, dispnee cu geamat
expirator scurt, tahipnee, polipnee, batai preinspiratorii
aripi nazale, tiraj sub si intercostal
 + Semne fizice de condensare pulmonara
-diminuare ampliatii costale in HT afectat, Bronhofonie
(vocea/ plansul se transmit mai usor prin zona de
condensare) matitate la percutie, MV inasprit =>suflu
tubar , raluri crepitante fine, in focar
 + Semnele generale + extrapulmonare

Febra “in platou”, astenie, alterarea starii generale,

 Pneumonie pneumococica-Clinic
 Defervescenta =ziua 7 de boala ( dupa 10-14 zile)
Ameliorare clinica si paraclinica
Scaderea febrei, ameliorarea starii generale,
Scaderea leucocitozei si a reactantilor de faza acuta

Complicatii:

Infectiaose : septicemie , meningita, endocardita,

miocardita,pericardita purulenta, artrita, peritonita, nefrita
intrainfectioasa- mai ales la pacientii : Splenectomizati,
HIV+,Neutropenici
Hemodinamice: ICC, Colaps, Tulburari de ritm cardiac, Stop
cardiac
Respiratorii: abces pulmonar, fistula bronhopulmonara,
pleurezie parapneumonica, empiem pleural, I Resp Restrictiva
 Pneumonie pneumococica-Paraclinic
 HLG : leucocitoza+ neutrofilie
 Reactanti de faza acuta++: CRP, VSH, Fb
 Astrup: acidoza respiratorie=> metabolica
 Hemocultura+ 30% din cazuri
 Biochimie
 Electroforeza proteine serice: α2 globuline ↑
 Sputa??/
 SU
 Radiologic: opacitate triunghiulara, cu margini nete, baza la
periferie si vf in hil, intensitate subcostala, omogena, fara
caracter retractil/ de impingere contralaterala a mediastinului
- Rareori asociaza pleurezie parapneumonica
Pneumonie pneumococica Rx
 Pneumonie pneumococica
 Diagnostic pozitiv:
CLINIC : Debut evocator(febra, frison, junghi)+tuse cu expectoratie
ruginie la un bolnav cu semne fizice de condensare pulmonara
PARACLINIC: inflamatie acuta, hemoculturi pozitive, Rx pulmonar:
condensare lobara/ multilobara

 EVOLUTIE :
Buna, vindecarea se produce dupa aprox 3-4 asptamani cu
“restitutio in integrum”
Factorii de prognostic nefavorabil:
-Infectia cu serotip 3, -bacteriemie+,
-splenectomie/asplenie functionala,
-icterul,-foma multilobara, -hipoTA
 Pneumonie pneumococica-Tratament
 Internare!
 Igienodietetic :
Regim alimentar corespunzator varstei/ repaus digestiv total
+ nutritie parenterala- daca avem detresa resp
PEV pt RHE
Oxigenoterapie
Drenaj postural – prin schimbarea pozitiei la fiecare 2 ore
Pozitie sezanda/ pe HT cu pleurezie
 Etiologic: AB- Pneumococul are rezistenta prin procesul de sinteza a
betalactamazelor
Pen G Dz: 200000 UI/kg/zi IV la 6 h => esec terapeutic NU! Alte B
lactamine pt ca pneumococul= rezistenta mediata cromozomial!!
Cefuroxim/Ceftriaxon 100mg/kg/zi la 12 ore +/-
Vancomicina 40mg/kg/zi la 6 ore
Tienam(teicoplanina-cilastatin) pacienti riguros selectati
Durata 10-14 zile
 Simptomatic : antitermice, analgezice, sedative, antitusive
 Pneumonie pneumococica
• Profilaxie:
pacientii cu risc crescut: sindroame cu asplenie
Splenectomizati
Drepanocitoza
Imunodeficiente etc

Vaccinare antipneumococica pneumo23

 Pneumonia stafilococica
(Stafilococia pleuro-pulmonara)
• Pneumonia cauzata de Stafiloccus Aureus este o
afectiune grava!!, cu evolutie rapida!
• Frecvent in anotimpul rece
• 30% <3 luni , 70% >1an
• Precedata adesea de IACRS
• Staf aureus- in mod normal loc pe piele si mucoase,
purtatorii sanatosi= sursa de contaminare a
mediului( 20-30% adulti, 30-50%dintre copii
<6ani)=>Boala apare la persoanele contaminate
atunci cand are loc ↓rezistentei organismului
 Pneumonie stafilococica
 Stafilococii :

Coci G+, imobili, aerobi

Aspectul culturilor=> 2 grupe: Coagulazo -/+
Staf auriu : coagulazo + (produce o serie de enzime)
=>produc necroza tisulara, distructie leucocite, hemoliza
eritrocite
Toxina exfoliativa care este produsa de unele tulpini produce
boala Ritter(“scalded skin syndrom”) sindromul pielii
oparite
Unele tulpini produc enterotoxine=> manifestari gastro-
intestinale si de hipoTA profunda
TSST-1 toxic shock syndrom toxin1- codificata genetic
Stafilococii coagulazo - => infectii grave(septicemia) la nou-
Scalded Skin Syndrom (SSS)
 Pneumonie stafilococica

• Factori favorizanti :
Pacient anterior sanatos, dupa boli anergizante:
Rujeola, Varicela, Gripa, Tuse Convulsiva
Pacienti cu boli preexistente:
Leucemii, Fibroza chistica, Colagenoze,
Imunodeficiente(in special Hiper IgE+deficit
functional granulocite)
Distrofia, MPC
 Pneumonie stafilococica
• ANAMNEZA :
Uneori istoric de leziuni stafilococice cutanate la
sugar/membrii familiei
APP recente IACRS-in urma cu o saptamana
• CLINIC :
Debut: brusc cu febra inalta, alterare stare
generala, tuse, instalare rapida a detresei
respiratorii si insuficienta circulatori(colaps)
Pneumonie stafilococica-Manifestari
 GENERALE :
Stare generala grava, aspect toxic
Febra inalta/ hipotermie + frisoane
Tegumente palid-cenusii- cianoza
Perioade de letargie- alternand cu agitatie

 RESPIRATORII:
Sugar/copil mic: Tuse, Tahipnee, Geamat expirator, Batai aripi nazale ,tiraj
IC, SC, cianoza
Copil mare: junghi toracic, sputa piosangvinolenta

SINDROM DE CONDENSARE PULM

Submatitate, respiratie suflanta, bronhofonie, raluri crepitante
localizate

SINDROM PLEURETIC :
Matitate franca,abolirea vibratii vocale si a MV, suflu pleuretic,
ampliatii pulm ↓ HT afectat, emfizem cutanat- crepitatii la palpare-rar!!
 Pneumonie stafilococica Clinic
 MANIFESTARI GENERALE
 MANIFESTARI RESPIRATORII :
-SDR DE CONDENSARE PULM
-SDR PLEURETIC
+
 SEMNE DE ICC/hipodiastolica
 SEMNE DE COLAPS
 MANIFESTARI DIGESTIVE : inapetenta,varsaturi, diaree, meteorism
abdominal

 Pulsoximetria!!hipoxemia se coreleaza cu gravitatea pneumoniei


 Pneumonie stafilococica-
Paraclinic
 HLG : Leucocitoza cu neutrofilie, anemie
leucopenie- semn de prognostic grav!!
 Reactanti de faza acuta +
 Hemocultura+ in 20-40% cazuri
 Culturi bacteriene din aspirat
 Pctie Pleurala: puroi gros, galbui, lichid piosanguinolent
 Eco abd
 Rx pulmonar :
In stadiile initiale modificarile sunt necaracteristice
 Toracocenteza- PP- lichid citologie, chimie, bacteriologie
Glicopleuria sub 0,4 g/l indica risc de evolutie spre empiem si necs drenaj
pleural
LDH-difer.exudat/transudat plrl.,val.peste 1000 impune drenaj plrl.
pHsub 7=transf.in pleurezie purulenta si impune drenaj.
Ph peste 7,2 nu evolz.spre empiem
 Pneumonie stafilococica Evolutie
• Staf => Bronhopneumonia confluenta, adesea
unilaterala =>focarele de condensare
abcedeaza=> Abces=> perforare+ patrundere
aer in t conjunctiv subpleural=>
pneumatocele =>efractie=> piopneumotorax
 Forme(stadii) Pnmn.Staf.
• Forma interstitiala la debut, coresp.imaginii Rx de Pnmn.Interstitiala.
Apare in primele 1-2 zile, clinic: febra, Sdr.functional respirator( tuse seaca,
diminuarea MV, rare raluri crepitante si subcrepitante)
• Forma primitiv abcedata: p.evolua de la Brpn. pana la bloc pneumonic,
abces pulmonar( cupr.un lob sau un plaman intreg). Clinic: sdr.
fctnl.resp. si sdr.condensare( matitate, bronhofonie, respiratie suflanta,
raluri crepitante sau subcrepitante). Pot exista si f. mute dpdv stetacustic
pulmonar, in cazul localizarilor centrale.
• Forma extensiv buloasa:dp.10-12 zile, caracterizata de prezenta
pneumatocelelor, care in general indif.de dimensiuni nu necesita
punctionare ci Abtrp.Prin accid. mecanice poate apare pneumotoraxul
care impune drenaj pleural chirurgical.
• Forma cu participare pleurala:
pneumomediastin/piopneumotorax/pleurezie de mare cavit.pleurala.
Epansamentul pleural evolz in 3 etape:exud.poooativ, fibrinopurulent,
empiem, constituind pleurezie serofibrns, apoi fibrinopurulenta si final
plrz.cu lichid franc purulent(sc.pH, sc.glcz+cr.LDH)=empiem.
 Pneumonie stafilococica- Dg+
 Diagnostic pozitiv : 1)Ancheta epidemiologica:
- spitalizare recenta pt o infectie extrarespiratorie
- piodermita in APP recente
2)Clinic
-tablou de Pneumonie severa, cu stare toxica, anemie
- Evolutia rapida a simptomelor
3) Radiologic
- Progresivitatea leziunilor radiologice
- Modificari Rx de tip: Revarsat pleural,
Piopneumotorace
Pneumatocele

DIAGNOSTICUL DE CERTITUDINE!!
- Cultura din lichid pleural
-
 Pneumonie stafilococica
• Diagnostic diferential :
Cu : Pneumonii complicate cu pleurezie
Pneumonii abcedate :Pn cu Streptococcus
pneumoniae,Pn cu Streptococ grup A,Pn cu
Klebsiella,Pn cu Haemophilus influenzae
TBC pulmonar.
Paraclinic: comentarii speciale
- Ecografia pleurala pt.dgn.pleureziilor reduse cantitativ si
monitorizare(cant.lichid, libera/inchistata,lichid transonic/purulent)
- Tomografia toracica:utila la pac.cu empiem inchistat care necesita
interventie chirrgcl.si pt.pozitionarea tubului de dren.
Tomografia pleuro-pulmonara se efectz.numai dupa evacuarea completa
a lichid pleural.
 Pneumonie stafilococica-Tratam
1. Functie de gravitatea bolii=> Monot/Bi/Triterapie
2. Administrare IV
3. Initial empiric, se continua daca dupa 72 ore de la
introducere se obtine afebrilitate/ se schimba functie
de rezultatul culturii si Abgrama
4.Prima intentie : METICILINA / NAFCILINA,
CLINDAMICINA,
CS I (CEFAZOLIN),
AMINOGLICOZIDE
5. Pt tulpini meticilino-rezistente : VANCOMICINA/
TEICOPLANINA
6. NU! Este eficient daca nu se dreneaza concomitent cavitatea pleurala
7.Forme usoare/ medii Monoterapie OXACILINA
Dz : 100-200mg/kg/zi la 6h
Forme severe /meticilinrezistente
VANCOMICINA 40mg/kg/zi la 6h +/-GENTAMICINA 5mg/kg/zi
la 12h
8.Durata , f de evolutia clinico-radiologica, aprox 3-6saptamani
 Pneumonie stafilococica
Evolutie,Complicatii,Prognostic
 Pneumonie stafilococica= BOALA SEVERA!!
 Evolutie indelungata
 Prognostic imprevizibil
 Rata mortalitate 12-15%
 Complicatii:
TOXICE: Anemie hemolitica, CID, Hepatita reactiva toxica,
Nefropatie toxica
SEPTICE: Septicemie, Pericardita, Endocardita, Artrita,
Osteomielita, Meningita, Abces cerebral, Abces subcutanat
MECANICE (PNEUMOTORACE)
IC hipodiastilica
Pahipleurita
 Pneumonia cu bacili Gram negativi

-cele m.frecvente inf.nosocomiale (ATI)

-mai ales cu Klebsiella Pneumoniae si Pseudomonas Aeruginosa
- In special la pacientii ID, FC
-Evolutie si prognostic extrem de severe+multirezist.la Abtrp.

Rx toracic:
o condensare lobara/multilobara, aspect spongios,
o leziuni frecvent bilaterale care evolz des ca pnmn. necrotizanta,
o se poate complica cu empiem si fistula bronho-pulmonara.
Pneumonia cu Haemophilus influenzae
 Relativ frecventa la varste mici (70%din tot Pn
bacteriene <2ani)
 Debuteaza cu simptome de IACRS
 Clinic = asemanator cu Pn pneumococica, dar debut
mai putin brusc si simptomatologie cu evolutie mai
lenta
 50% se complica cu Pleurezie
 In evolutie poate asocia alte detreminari: Meningita
Epiglotita
 Tratament de prima intentie: cefuroxim
100mg/kg/zi la 12 ore
 Pneumonia cu Pneumocystis carinii
 Infectia pulmonara cu Pneumocystis jiroveci este cea mai frecventa infectie cu
agenti oportunisti la pacientii cu SIDA
 Analiza biochimica a secventei acizilor nucleici= fung!! Nu din fam protozoare!!
 Apare si la imunodeprimatii prin alte mecanisme decat infectia HIV:
Boli oncologice
Tratament imunosupresiv (de ex:posttransplant)
Imunodeficiente primare
Limfom Hodkin
PM cu varsta gestationala foarte mica
Sugari atrepsici

In SUA incidenta anuala PCP la pacientii cu SIDA este de 30-40%

Afectiune extrem de severa , rata de deces la fiecare nou episod fiind de 20%, in
cazul pacientilor cu infectie HIV
 Pneumonia cu Pneumocystis carinii
 Clinic : discrepanta intre “saracia” anomaliilor obtinute la examenul clinicii (fara
raluri, MV prezent, cel mult diminuat) si “dramatismul” detresei respiratorii :
tahipnee severa, balans toraco-abdominal, batai aripi nazale, geamat expirator
scurt, miscari ample de piston ale capului, tuse neproductive

 Examenul radiologic : anomalii severe, bilaterale difuze, imagini

micro/macronodulare la imagini opace confluente de geam “mat”, regiunile
apicale pulmonare sunt in general ultimele afectate
Unii pacienti anomalii radiologice date de complicatii mecanice :
Pneumotorax cu spect de “capatana de zahar”(bontul pulmonar nu e colabat in
hil,datorita induratiei extreme)
Pneumomediastin (aer fuzat in tesutul celular subcutanat de la baza gatului)
Pneumonia cu Pneumocystis carinii

Diganostic de certitudine: pe baza izolarii din:

Aspiratul bronsic(BAL=bronchoalveolar lavage)
Biopsie transbronsica bronhoscopica
Punctie percutana transtoracica
Biopsie pulmonara deschisa

+ COLORATII SPECIFICE!!
Giemsa, Albastru de toluidina, impregnare argentica

Tehnica mai elaborata de Dg+ : folosirea Ac monoclonali pentru microscopia cu

imunoflorescenta
 Pneumocistoza
1. Combaterea hipoxemiei extreme
2. Tratament etiologic
COTRIMOXAZOL (SMX/TMP)
(Considerat de FDA= tratament de electie!!)
Dz: 20mg/kg/zi IV (TMP ) divizat in 4 prize
+/- DAPSONA, ATOVAQUONA
PRIMAQUINA+ CLINDAMICINA
sau
PENTAMIDINA
3.Profilaxie :
COTRIMOXAZOL 5mg/kg/zi zilnic/ la 2 zile
7mg/kg/zi la 3 zile
DAPSONA po zilnic
PENTAMINA 300mg/6cc SF x1/luna
-profilaxia va fi continuata atata timp cat pacientul are imunodepresie severa cu
niveluri de CD4+<200/mm3
Daca CD4+>300/mm3 se mentin pe o durata peste 3luni se poate opri profilaxia
 Principii de tratament
 Strict in cazul f.severe care necesita spitalizare, initierea tratamentului
etiologic se face dupa recoltarea culturilor
• -stabilirea dgn.etiologic de probabilitate tinand cont de:varsta
copilului,severitatea bolii, aspectul clinic, istoricul vaccinal, existenta
unei patologii subiacente, arealul geografic.
• !!!alegerea tratamentului etiologic=Abtrp. se face conform cu
sensibilitatea cunoscuta a agentului etiologic presupus.
• -admin.AB prescris min.2-3 zile pt. a ii testa eficacitatea, dovedita prin
evolutia favorabila, ceea ce impune continuarea terapiei cu acelasi AB.
indiferent de rezultatele obtinute!!!Doar in caz de evolutie
nefavorabila, se va tine cont de sensibilitatea testata prin AB-grama a
germenului izol
 Durata trat:
- pnmn.necomplicate: 1-2 sapt.
- pnmn.complic.cu pleurezie: 3-4 sapt.
- pnmn.complc.cu abces pulmonar: 5-6 sapt.
 Antibioterapia in pneumonie la copii
 0-3 sapt:-fara opacitati/pleurezie:Ampi+Aminoglicozid+/- CG III
(Cefotaxim) i.v.
-cu opacitati/pleurezie/stare septica: Idem
 3sapt-3luni:-fara opacitati/pleurezie: *afebril: Macrolide p.o.
*febril: Macrolide p.o.+/-
CGII(Cefuroxim)sau CG III i.v. (Cefotaxim)
-cu opacitati/ pleurezie/stare septica: CG III
(Cefotaxim)i.v.
 4luni-4ani:- fara opacitati/pleurezie: Ampi/
Amoxi+Ac.clavulani/Amoxi+Sulb i.v.
- cu opacitati/ pleurezie/stare septica: CG.III/CG III i.v.
 Dp.5 ani:-fara opacitati/pleurezie: Macrolide p.o.
- cu opacitati/pleurezie/stare septica: CG I/CG II i.v.+/-
Macrolid p.o.
Va multumesc!