Stagiu clinic Pediatrie – aplicatii practice

Partea I

AMG anul II Lugoj

2023-2024
Caz clinic 1

Matei, 7 luni 2 sapt

mediul urban
internat in urma cu 2 zile prin UPU
Anamneza
• MOTIVELE INTERNARII

• febra 40.2 C

• apetit diminuat

• ISTORICUL BOLII ACTUALE

- mama sugarului relateaza in urma cu 1 saptamana un episod IACRS, cu rinoree seroasa,
tuse productiva si apetit capricios, simptomatologie care s-a ameliorat sub tratamentul
administrat la indicatia MF (Nurofen; DNF cu SF 0,9%), insa din cursul serii precedente
internarii asociaza iritabilitate accentuata (in special in timpul alimentatiei)
• ANTECEDENTELE PACIENTULUI

❑ Heredocolaterale – sora mai mare (4 ani) cu IACRS

❑ Personale
Fiziologice:
- sarcina dispensarizata, cu evolutie fiziologica
- G I, P II, nastere naturala,VG = 40sapt, GN= 3250g, T= 54cm, IA= 10
- icter fiziologic, alimentat cu LP de la 2 luni
- profilaxia rahitismului cu Vigantol 2 pic/zi, schema de vaccinari obligatorii la z

Patologice: -
• CONDITII DE VIATA : parinti fumatori, nivel socio-economic ↓ (7 persoane / 3 camere)
Starea la internare (1)

Indicii antropometrici: Gr = 8100g T = 69cm

 Stare generala mediocra, afebril (t= 36.8°C), FA normotensiva

 Facies: necaracteristic
 Tegumente normal colorate, fara elemente patologice
 Mucoase: faringe congestionat, cu secretii serosae care se preling pe peretele
posterior
 Tesut celular subcutanat: normal reprezentat, generalizat
 Sist. ggl superficial: superficial nepalpabil
 Sist. muscular: normoton, normotrof, normokinetic
 Sist. osteo-articular: aparent integru morfo- functional
Starea la internare (2)

 Ap. respirator: torace normal conformat, ampliatii respiratorii ample, simetrice, stetacustic:
MV prezent simetric bilateral, fara raluri supraadaugat; obstructie nazala
 Ap. cardio-vascular: arie precordiala normal conformata, stetacustic: zgomote cardiace ritmice,
bine batute, fara sufluri supraadaugate
 Ap. digestiv: abdomen moale, mobil cu miscarile respiratorii, nedureros spontan si la palpare, TI
afirmativ normal
 Ficat palpabil la 2 cm sub rebordul costal, de consistenta parenchimatoasa, splina nepalpabila
 Ap. urogenital: diureza prezenta, mictiuni fiziologice
 SNC si organe de simt: sensibilitate preauriculara bilaterala (semn Vacher +)
Diagnostic de etapa
Pe baza anamnezei + examenului clinic

1. RINOFARINGITA ACUTA

2. SUSPECT OTITA MEDIE ACUTA

BILATERALA
Paraclinic

HLG: leucocitoza (16.2 mii/mm3) cu neutrofilie

CRP: 28 mg/l
ex sumar urina: N
BIOLOGIC
culturi (exudat faringian, nazal) – germeni patogeni absenti

faringe congestionat, cu secretii care se preling in cavum

rinoscopie: nazofaringe congestionat
otoscopie: bilateral (stg >dr) membrana timpanica:
CONSULT ❑ discret opaca, eritematoasa, bombata
ORL ❑ mobilitate redusa
8
Diagnostic pozitiv
Pe baza anamnezei + examenului clinic + investigatii paraclinice:

1. RINOFARINGITA ACUTA

2. OTITA MEDIE ACUTA CONGESTIVA

BILATERALA
Tratament

• Profilaxie:
• toaleta riguroasa a cavitatilor nazale si auriculare
• tehnica corecta de alimentare
REGIM IG-
DIETETIC

❑ Augmentin fl 1.2g/10ml 7-10 zile

D= 90 mg/kgc/zi
- in 2 prize, inj IV
ETIOLOGIC
10
Tratament

❑ analgezic local: Otocalm, Otipax

❑ antiinflamatorii si antiseptice locale: Tobradex , Betabioptal, Ciplox

PATOGENIC

❑ antipiretice: Paracetamol (Perfalgan1g/10ml,

10mg/kgc/doza iv), Nurofen (20mg/kgc/zi)
❑ Algocamin
SIMPTOMATIC ❑ decongestionante nazale: instilatii cu SF, apa de mare
(Marimer 3 x 1 puff/zi) 11
•
Tratament

- vaccinare antipneumococica
- singura disponibila pt. OM (otita medie)
- Prevenar (7 tulpini) < 2 ani
- Pneumovax (23 tulpini) > 2 ani
PROFILAXIE
- ameliorarea disfunctiei tubare:
o alimentat in brate
o tratamentul prompt al IACRS-urilor

12
Caz clinic 2

Ema, 3 ani
mediul urban
internata in urma cu 48h prin UPU
Anamneza
• MOTIVELE INTERNARII

● tuse latratoare
● dispnee inspiratorie
● disfonie
● febra moderata

• ISTORICUL BOLII
- debut in urma cu 6 zile cu rinoree anterioara, tuse seaca, subfebrilitate
- dupa 48h tusea a dobandit caracter metalic, a asociat dispnee inspiratorie si disfonie
- simptomele erau accentuate noaptea si in timpul plansului, si diminuate in pozitie
semisezanda
- avand in vedere faptul ca in ultimele 2 zile simpt. au fost prezente si ziua, si datorita
persistentei febrei (max 38.8°C) sub tratament antitermic mama a adus copilul in UPU
Starea la internare (1)

Indicii antropometrici: Gr = 17 kg T = 110cm t= 38.9°C

• obstructie nazala
• stare generala medie
• tuse latratoare
• stridor inspirator
• faringe moderat
hiperemiat
• MV simetric
bilateral, fara raluri
• disfonie
• AV= 108 bpm
Diagnostic de etapa
Pe baza anamnezei + examenului clinic

LARINGITA ACUTA
Paraclinic

HLG: normala
CRP: 4 mg/l

BIOLOGIC
culturi periferice (exudat faringian, nazal) – fara germeni
patogeni

➢ faringe congestionat
➢ edem inflamator la nivelul corzilor vocale
si in regiunea subglotica
CONSULT
ORL
17
Paraclinic

- NU este necesara (dg clinic)

- apelam la ea in cazuri cu debut/evolutie atipice

RX

18
Diagnostic pozitiv

LARINGITA ACUTA SUBGLOTICA

❑ clinic:
✓ simptome laringiene (tuse latratoare, disfonie, stridor laringian, dispnee inspiratorie)

❑ paraclinic:
✓ fara sd inflamator (CRP, VSH normale)
✓ ORL: laringoscopie: edem subglotic
Tratament

✓ mediu calduros, cu umiditate ↑ (↓ spasmul laringian)

✓ mentinem copilul calm (pt. a usura efortul respirator)
– evitand manevre medicale in exces
REGIM IG- - permitand prezenta unui membru al familiei la
DIETETIC recoltari

NU Antibiotice (patologie predominant virala)

in caz de suprainfectie:
Penicillina, Erithromicina, Amoxicilina, Cefalosporine (Cefaclor)
ETIOLOGIC
20
Tratament

=> Rezolvarea obstructiei inflamatorii laringiene:

✓ Adrenalina - aerosoli

PATOGENIC ✓ corticosteroizi sistemici (HSH, Solumedrol, Dexametazona)

✓ antipiretice: Paracetamol, Nurofen, Algocalmin

✓ oxigenoterapie – la nevoie (masca faciala, canula nazala)

✓ traheostomie sau intubare nazotraheala – la nevoie, in caz de

SIMPTOMATIC IRPA severa, non-responsiva la terapia medicamentoasa +
oxigenoterapie
21
Anamneza Caz clinic 3
Luca, 7 luni

• MOTIVELE INTERNARII

• tuse spastica
• febra 39.2°C
• wheezing
• dispnee expiratorie

• ISTORICUL BOLII
- debut in urma cu 5 zile cu rinoree seroasa, obstructie nazala si tuse uscata
- in evolutie asociaza febra joasa 2-3 zile (max 38.5°C), apetit diminuat,
apoi tusea se accentueaza, devine spastica, uneori paroxistica, emetizanta, apare wheezing-ul
- mama i-a administrat la domiciliu Tussodep 2x2,5 ml/zi oral, Nurofen si aerosoli cu ser
hiperton la recomandarea MF.
Starea la internare
stare generala influentata
subfebril (37.8°C)
apetit diminuat
tegumente palide
pliu cutanat lenes dupa pensare
discreta cianoza perioronazala
rinoree muco-purulenta
accese de tuse umeda
wheezing
torace emfizematos ficat la 4cm sub RC dr,
miscari abdominale paradoxale
dispnee expiratorie, cu polipnee (52 rpm),
expir prelungit, batai ale aripioarelor nazale
tiraj IC si subcostal
ausc: MV bilateral, raluri sibilante si
ronflante diseminate bilateral
AV= 140bpm (ritmic)
SpO2= 89% (aer atmosferic), creste la 96%
cu O2 pe masca faciala
Diagnostic de etapa (anamnestico-clinic)

1.BRONSIOLITA ACUTA

2.INSUFICIENTA RESPIRATORIE
ACUTA FORMA MODERATA
Paraclinic

HLG: numar normal de leucocite, cu monocitoza usoara (12%, VN < 8%)

CRP: normala (3 mg/l)
Astrup: alcaloza respiratorie (ph=7.48), hipoxemie (SpO2 ↓), hipocapnie
(pCO2↓)
BIOLOGIC
culturi periferice (exudat faringian, nazal) – GPA

❑ coaste orizontalizate
RX ❑ hiperinflatie (hiperclaritate) bazala
PULMONARA ❑ hili mariti difuz bilateral
❑ consolidare in lobii sup. sau mijl.–
arii de atelectazie sau infiltrare
25
https://emedicine.medscape.com/article/961963-overview
Diagnostic pozitiv

1. BRONSIOLITA ACUTA EMFIZEMATOASA

2. IRPA

❑ anamneza:
✓ varsta mica
✓ debut cu IACRS, perioada de stare cu tablou clinic caracteristic (wheezing, accese de
tuse spastica, semne de afectare a cailor respiratorii inferioare, cu insuficienta
respiratorie acuta, raluri sibilante si ronflante bilateral)
✓ torace emfizematos, hipersonor (secundar hiperinflatiei pulmonare)
❑ paraclinic:
✓ NU este obligatoriu de rutina; usoara monocitoza (etiologie virala)
✓ Rx cp: hiperinflatie pulmonara
 Tratament

! Evaluam severitatea insuficientei respiratorii:

Semne de gravitate:

• retractii suprasternale
• paloare sau cianoza
• somnolenta, epuizare

https://healthand.com/ro/topic/general-report/bronchiolitis
Tratament

✓ +/- hidratare IV – atata timp cat persista insuficienta

respiratorie
✓ pozitionare corecta sugar (30°)
REGIM IG-
DIETETIC

NU Antibiotice (patologie virala)

in caz de suprainfectie:
ETIOLOGIC
Augmentin, Cefalosporine 2
8
Tratament

Corticoterapie IV: Metilprednisolon iv, 10 mg/kg/zi, in 3 doze (la 8 ore)

Bronhodilatator: Salbutamol in aerosoli, la 3 ore pana dispar semnele

de insuficienta respiratorie acuta
PATOGENIC
Oxigenoterapie: masca faciala 2-4 l/min

✓ antipiretice: Paracetamol, Nurofen, Algocamin

✓ aspirarea secretiilor nazale/faringiene, mai ales inainte de
mese
SIMPTOMATIC ✓ DNF cu ser fiziologic, apa de mare, etc
2
9
Anamneza Caz clinic 4
Andreea, 10 ani

• MOTIVELE INTERNARII
• wheezing
• tuse seaca
• dispnee expiratorie

• ISTORICUL BOLII
- pacienta cunoscuta cu AB alergic forma moderata, in tratament cu bronhodilatator inhalator,
corticoid oral si antileucotriene, cu exacerbari frecvente, prezinta din cursul serii precedente
wheezing, accese de tuse seaca, incontrolabila precum si dispnee expiratorie
- avand in vedere ca simptomatologia nu se amelioreaza dupa adm. Ventolin 2 puff/5 min, se
prezinta la UPU
 Anamneza
• ANTECEDENTE

❑ Heredocolaterale – mama: rinita alergica

❑ Personale

- Fiziologice: nesemnificative

- Patologice:
- episoade repetate de bronsiolita pana la 2 ani
- astm bronsic alergic – 7 ani
- alergica la: acarieni, polen, mucegai, nuci
• CONDITII DE VIATA : corespunzatoare, tatal fumator
Starea la internare

stare generala influentata, torace hiperinflat

afebrila
polipnee (55 rpm),
facies incercanat dispnee expiratorie, expir prelungit, wheezing expirator
vorbire sacadata batai ale aripioarelor nazale, tiraj IC

extremitati reci, umede ausc: MV diminuat bazal bilateral, raluri sibilante

AV= 132 bpm, ritmic

SpO2= 88% (resp. aer atmosferic)-> 96% (O2 terapie)

Diagnostic de etapa
Pe baza anamnezei si a examenului clinic

ASTM BRONSIC IN CRIZA

Paraclinic

HLG: leucocitoza cu neutrofilie (17mii/mm3, cu NE= 93%) , eozinofilie

CRP: usor crescuta (8 mg/l)
Astrup: ph=7.41, hipoxemie (pO2=54mmHg ↓), pCO2= 46mmHg ↑,
BIOLOGIC BE= 1mmol/l
culturi periferice (exudat faringian, nazal) – GPA

RX semne de hiperinflatie pulmonara

PULMONARA (diafragm aplatizat, hipertransparenţa cîmpurilor
pulmonare, orizontalizarea coastelor)

SPIROMETRIE NU este utila in timpul crizei (PEFR scazut)

34
https://emedicine.medscape.com/article/961963-overview
Diagnostic pozitiv

ASTM BRONSIC ALERGIC IN

CRIZA SEVERA

❑ anamneză: AHC+APF şi APP

❑ ex. clinic +/-investig. paraclinice: wheezing-ul expirator

dispneea expiratorie paroxistică, tahipnee, vorbirea sacadata,
utilizarea musculaturii accesorii pentru respiratie,
puls >120bpm
hipercapnie, hipoxemie, SpO2 < 90% (resp. aer atmosferic)
 Tratament
1. Medicaţia antiinflamatoare
2. Medicaţia bronhodilatatoare
3. Măsuri terapeutice adjuvante

! Evaluam severitatea insuficientei respiratorii:

From Bowden VR, Dickey SB, Greenberg SC: Children and their families: The continuum of care. Philadelphia, 1998, Saunders
Tratament
✓ bronhodilatatoare (Ventolin aerosoli 1ml la 4 h (+/- intercalat intre
adm. de Symbicort)
✓ oxigenoterapie (mentinere SpO2 > 96%, 4-6 L/min pe masca)
✓ glucocorticoizi sistemici (Solumedrol IV 10mg/kgc/zi, 4 prize)
MEDICATIA
IN CRIZA ✓ Symbicort 160/4,5 ug - 2 pufuri la 4-6 ore

✓ fluidifierea secreţiilor bronşice - hidratare po/PEV; NU

mucolitic!!!
MASURI ✓ combaterea dezechilibrelor metabolice, HE/AB
ADJUVANTE
37
Tratament

• sedarea
• mucoliticele: pot accentua tusea
!!!! EVITAM • fizioterapia toracică: creşte disconfortul bolnavului și poate duce la
desaturare

38
Tratament

TERAPIA DE
INTRETINERE

❑ corticosteroizi inhalatori:
Flixotide 125 ug /puff, 2 puff x 2/zi

❑ antileucotriene:
Montelukast 10mg 1 cp/zi, seara