SINDROMUL

DIAREIC ACUT
A S I S T . U N I V . D R . N O V Ă C E S C U
T A L I D A
 Boala diareică acută (BDA)
• Se caracterizează prin creșterea volumului, fluidității și
frecvenței scaunelor

• Minim 3 scaune lichide/zi și/sau pierdere>250g/24h prin

scaun (cu aspect patologic-apos, mucos, purulent, grunjos,
muco-pio-sanguinolent, steatoreic)

• De regulă se asociază și alte manifestări digestive (dureri

abdominale, grețuri, vărsături, borborismente, meterorism,
tenesme) sau extradigestive (adinamie, inapetență, febră)

• În funcție de durata se clasifică în:

• BD acută<14 zile de obicei de cauză infecțioasă

• BD persistentă: durată între 14-29 zile

• BD cronică> 30 zile, de obicei de cauză neinfecțioasă, parazitară

 Boala diareică acută
• În funcție de sistemul digestiv interesat preponderent:

• GASTRITE ACUTE (greață, vărsături, dureri în epigastru)

• GASTROENTERITE ACUTE (-//- +diaree și dureri

colicative abdominale difuze)

• GASTROENTEROCOLITE ACUTE

• ENTEROCOLITE ACUTE

**infecțiile gastrointestinale pot fi determinate de către

bacterii, virusuri, paraziți și/sau toxinele acestora

***evoluția variază de la autolimitantă la amenințătoare de

viață
 Boala diareică acută
• apare prin următoarele modificări patologice:

• crește volumul intestinal de apă, prin apariția unui

exudat inflamator în intestin

• scade absorția lichidelor prin accelerarea tranzitului

intestinal, care va reduce durata contactului cu
conținutul intestinal și mucoasa digestivă

• scade aportul de lichide din cauza vărsăturilor

• crește eliminarea extradigestivă a lichidelor prin febră,

polipnee
 Patogenii gastrointestinali ce provoacă diaree acută
EXAMENUL
EXEMPLE DE PATOGENI
MECANISM LOCALIZARE BOALĂ MATERIILOR
IMPLICAȚI
FECALE
NEINFLAMATOR Intestinul subțire Diaree apoasă Leucocite absente Vibrio cholerae, E.Coli enterotoxigen,
(ENTEROTOXINE) proximal Creștere ușoară sau absentă Clostridium perfingens, Stafilococul
a lactoferinei fecale auriu, rotavirusurile, adenovirusurile,
norovirusurile, Bacillus cereus

Microorganismele rămân la suprafața celulelor epiteliale ale mucoasei, fără să penetreze dar producând colonizare
locală și elaborare de enterotoxine
INFLAMATOR Colonul Dizenterie sau Leucocite Shigella spp, Salmonella spp, E.coli
(INVAZIV SAU PRIN Intestinul subțire diaree polimorfonucleare fecale enterohemoragic, E.coli enteroinvaziv,
CITOTOXINE) distal inflamatorie Lactoferitină fecală Clostridium difficile, Campylobacter
crescută jejuni

Microorganismele și toxinele secretate de către acestea produc modificări histologice de tip ulcerativ la nivelul mucoase
intestinale, în lamina propria.
PRIN PENETRARE Intestinul subțire Febră enterică Monocite fecale Salmonella typhi, Y. enterocolitica
distal

Microorganismele sunt capabile să străbată mucoasa intestinală intactă multiplicându-se în formațiunile limfatice și ale sistemului
reticuloendotelial.
 Mecanismele de Infecțiile gastrointestinale apar când
se perturbă echilibrul dintre factorii
apărare ale gazdei de apărare ai organismului și factorii
de agresiune ai microorganismelor.
• Flora normală

• Acidul gastric

• Motilitatea gastrointestinală și colonică

• Imunitatea umorală și celulară

• Factorii genetici

• Vârsta

• Statusul imunitar al gazdei

• *secreția de mucus contribuie la fixarea și neutralizarea bacteriilor și

toxinelor

• **în intestinul superior dominant avem enterococi, bacili aerobi gram

negativi (E.Coli, Proteus)

• *** în ileonul terminal +colon peste 99% din floră este anaerobă
(clostridii, peptococi, streptopeptococi, Bacteroides)
 Mecanisme patogene
• Dimensiune inoculului

• Aderența: prin fimbrii/pili, peritrichii, flagel

• Producerea de toxine: enterotoxine, citotoxine, neurotoxine (preformate)

• Invazivitatea

*accelerarea tranzitului intestinal anulează dominanța anaerobilor colonici și

determină schimbări radicale ale microflorei cu creșterea proporției de aerobi-
Proteus, E.Coli, Klebsiella

**lezarea celulelor vilozitare de absorbție, fără afectarea celor criptice secretorii

(infecția cu rotavirus, norovirus)

***exotoxinele (polipeptide) produse de bacterii gram pozitive sunt eliberate in

timpul vieții acestora

****endotoxinele (lipopolizaharide) din structura bacteriilor gram negative sunt

eliberate numai după moartea acestora
Diagnostic pozitiv
• Criterii epidemiologice

• Clinic

• Laborator

Diagnosticul necesită stabilirea localizării (gastroenterită, enterocolită, gastroenterocolită), caracterele formei clinice cu
stabilirea severității simptomatologiei, a gradului de deshidratare, dezechilibrele hidroelecrolitice, starea de nutriție,
comorbidității asociate.

Vârsta, intensitatea manifestărilor clinice și durata pot orienta diagnosticul.

Examinarea regiunii anale și a tractului rectal este obligatorie în diareile sanguinolente și trenante.
Se pot diagnostica astfel hemoroizi interni/externi, tromboflebită hemoroidală, fisuri anale, neoplasme rectale sau supurații.
Criterii epidemiologice
• Caz izolat sau focar colectiv de îmbolnăvire?

• Călătorie în zone cu endemii diareice?

• Aliment/apă contaminată?
• Sursa de infecție: umană (bolnavul, covalescentul, starea de portaj), sau extraumană (ex.
suprafețe contaminate, apă, alimente, elemente de mediu, animale)
• Calea de transmitere: majoritar pe cale digestivă, indirectă prin consum de apă sau
alimente contaminate cel mai frecvent de origine animală-carne, ouă, lapte)
**transmiterea directă interumană prin folosirea în comun a unor obiecte, mâini murdare, de
la mamă la copil
***vectori (muște gândaci, rozătoare)
!!! Igiena personală, alimentară, aglomerările populaționale, calamității naturale
 PERIOADĂ DE INCUBAȚIE, SIMPTOME SURSE ALIMENTARE FRECVENTE
GERMEN

1-6 ore

Stafilococul auriu Greață, vărsături, diaree Șuncă, carne de pasăre, salată de cartofi sau cu ou/maioneză, produse cu frișcă

Bacillus cereus Greață, vărsături, diaree Orez prăjit

8-16 ore

Clostridium perfringes Crampe abdominale, diaree (vărsăturile sunt rare) Carne de vită, de pasăre, leguminoase, sosuri

B. cereus Crampe abdominale, diaree (vărsăturile sunt rare) Carne, legume, fasole uscată, cereale

>16 ore

Vibrio cholere Diaree apoasă Fructe de mare, apă

E.coli enterotoxigen Diaree apoasă Salată, brânză, carne, apă

E.Coli enterohemoragică Diaree sanguinolentă Carne tocată de vită, preparate la grătar din vită, mezeluri, lapte nepasteurizat, legume crude,
suc de mere

Salmonella spp. Diaree inflamatorie Carne de vită, pasăre, ouă, produse lactate

Campylobacter jejuni Diaree inflamatorie Carne de pasăre, lapte nepasteurizat

Shigella spp. Dizenterie Salată de cartofi sau ou, salată verde, legume crude
ANAMNEZA-deosebit de importantă!!!
Simptomatologia clinică este corelată cu gradul de deshidratare

Examen fizic
• Deshidratarea ușoară (5% din greutatea corpului): senzația de sete, gură uscată,
tegumente și mucoase uscate, reducerea sudorației și a volumului de urină
eliminat, ușoară pierdere ponderală, TA normală

• Deshidratare moderată (8% din greutatea corpului): sete intensă, hipotensiune

ortostatică, mărirea pliului cutanat, enoftalmie, adâncirea fontanelelor (la
sugari), crampe musculare, fără modificarea stării de conștiență, tahicardie

• Deshidratare severă (10-11% din greutatea corpului): letargie, obnubilare, puls

slab perceptibil, hipotensiune, șoc
În primele 4 luni de viață sugarii
alimentați la sân: 2-7 scaune/zi • Lichid, volum mare, fetid:
galben aurii acide (pH=5)
toxiinfecție alimentară
Cei alimentați lapte de vacă 2-4 • Lichid, tulbure albicios, în zeamă
scaune păstoase, pH alcalin
de orez, în cantitățe mare: holeră
Ulterior scaunele devin mai • Volum mare, verzui, în piure de
consistente iar după 1 an asemănător
mazăre: salmoneloză
adulților • Muco-pio-sanguinolent,
afecaloid, însoțit de tenesme
rectale și în cantitae redusă:
dizenterie

Examinarea scaunului
Diagnostic de laborator
• Coprocitogramă (leucocite, paraziți intestinali, particule alimentare
nedigerate)
• Examenul direct microscopic
• Testul pentru lactoferina fecală
• Determinare grăsimi fecale (colorația sudan)/particule musculare
nedigerate (colorația cu eozină)
• Coprocultură
• Reacții antigen anticorp specific (ELISA)
• Toxină A/B C. Difficile
• Multiplex PCR

• Hemoleucogramă completă cu formulă leucocitară

• Ionogramă și ASTRUP

• Analize de biochimie

• Sindrom inflamator
Principii generale de
Tratament
• Regim alimentar

• Reechilibrare hidroelectrolitică și acido-bazică

• Tratament patogenic și simptomatic: antidiareice,

antiemetice, antipiretice

• Tratament etiologic infecțios (ex. vancomicină în

enterocolita cu C. Difficile)
 GASTROENTERITELE VIRALE

• Debut brusc cu
vărsături și/sau diaree

• Pot fi acompaniate de
febră, greață, crampe
abdominale, anorexie și
stare generală alterată
 DATE DE ORDIN
GENERAL
• Pacient de sex masculin

• 1 an și 2 luni

• Bolnav de 2 zile. Debut cu febră (T=38,5⁰C), apetit

capricios. În a doua zi de boală prezintă 2 episoade de
vărsătură post alimentar și 1 scaun moale

• Este evaluat în UPU Pediatrie și redirecționat în clinică

cu diagnosticul de Sindrom diareic
DATE DE ORDIN
GENERAL

• În sala de consult se prezintă un pacient somnolent,

subfebril (T=37,8⁰C)

• Tegumente palide, pliu cutanat leneș, buze prăjite

• FC: 113 b/min, FR: 30, SpO2: 99% spontan

• Abdomen moale la palpare

Cum conducem anamneza?
• Febra (cât, cum, când)?

• Apetent/Inapetent?

• Vărsături?

• Diaree?

• Convulsii?

• Alte date anamnestice de luat în calcul?

• Antecedente personale patologice?

• Naștere?

• Imunizare prin vaccin?

Ce am observat
la examenul
clinic?

• Febră

• Tegumente palide, buze

prăjite, pliu cutanat leneș

• Somnolență

• Scaun apos, cantitate crescută,

galben-verzui, fără
sânge/puroi
Diagnostic de
etapă
• Gastroenterită acută. Suspiciune
infecție cu Rotavirus

• Sindrom acut de deshidratare

Analize de laborator
la internare

• Hemoleucogramă (ce ne așteptăm să

găsim modificat?)

• Ionogramă și ASTRUP

• Analize de biochimie

• Sindrom inflamator

• Probe de scaun
Date de evolutivitate clinică
• În prima zi de internare pacientul a refuzat alimentația, a prezentat 2 episoade de vărsătură
și 4 scaune apoase, în cantitate mare de culoare galbenă, fără mucus/puroi/sânge

• A asociat un episod febril izolat pe parcursul nopții

CUM PUNEM DIAGNOSTICUL POZITIV DE GASTROENTERITĂ CU ROTAVIRUS?

Răspuns: determinăm antigenul fecal Rotavirus

Diagnostic
diferențial
• Toxiinfecții alimentare

• Alte gastroenterite virale

• Gastroenterite/gastroenterocolite
bacteriene

• Intoleranțe alimentare

• Viroze eruptive

• Boli parazitare

• Afecțiuni chirurgicale
Complicații
• Convulsii febrile

• Sindrom acut de deshidratare

• Acidoză metabolică

• Hipoglicemie
Tratament
• Regim alimentar

• Reechilibrare hidroelectrolitică și acido-

bazică

• Antitermice, vitaminoterapie,
simptomatice

• Antibiotic: doar în caz de suprainfecție

bacteriană!
Principii generale de reechilibrare
• Iniţial se corectează pierderile de bicarbonat şi NaCl, iar K se completează numai după ce diureza este bună. În caz de şoc se poate administra corticoterapie
sub formă de hemisuccinat de hidrocortizon l0mg/ Kg corp iv.

• În primele 2 ore se administrează jumătate din cantitatea pierdută, apoi în următoarele 6 ore se introduc restul de 1/2 din pierderi, iar apoi până la 24h se
administrează necesarul zilnic care este:

• Calea parenterală se alege doar in formele severe de diaree cu deshidratare peste 10%, cu stare de şoc; şi în formele cu vărsături, în care toleranţa digestivă nu
permite administrarea orala.

• Reechilibrarea parenterala se face cu sol. Ringer, ser fiziologic, soluţii echimolare de NaCl 5,8%, KCl 7,4%, Bicarbonat 8,4%. Cu aceste soluţii este mai uşor
de calculat deoarece l ml din soluţie = l mEq necesar pentu corectarea pierderilor.

o Na l-2 mEq/kg corp

o K l mEq/kg corp

o Ca 2 mEq/kg corp

o Na2CO3 2-3 mEq/kg corp

o lichide 80ml/kg corp

Principii generale de reechilibrare

• Na necesar in mEq = (Na ideal — Na real) x G x 0,2 adult

• -//- x 0,3 sugar

• -//- x 0,5 nou nascut

• K necesar in mEq = (Kideal —Kreal) x G x 0,2 adult

• -//- x 0,3 sugar

• -//- x 0,5 nou nascut

• Na2CO3 necesar in mEq = (Na2CO3 ideal -Na2CO3 real) x G x 0,2 adult

• -//- x 0,3 sugar

• -//- x 0,5 nou nascut

 Regim alimentar
• Este important să evităm consumul de alimente prăjite, alimente cu conținut mare în grăsimi (de exemplu ouă,
unt, margarină), afumături, mezeluri, conserve, murături, lactate (de exemplu lapte, iaurt), alimente cu conținut
crescut de glucide (de exemplu ciocolată, dulciurile rafinate, prăjituri, sucuri sau fructe), legume crude, cafea sau
alcool deoarece din cauza proceselor patologice care au loc la nivel de mucoasă digestivă, aceste alimente nu pot
fi digerate corespunzător și nu vor face decât să favorizeze, să mențină sau să agraveze simptomatologia
digestivă. Un aliment care ne păcălește de cele mai multe ori când vorbim de regimul alimentar din diaree este
cartoful. Cartoful are un conținut ridicat de amidon iar amidonul este un glucid. Pentru că în boala
gastrointestinală acută infecțioasă, glucidele complexe nu mai pot fi procesate corespunzător, acestea vor
rămâne nedigerate, vor atrage apa din celulele intestinale prin procesul cunoscut de către noi sub numele de
osmoză, urmând ca volumul și frecvența scaunelor diareice să se mențină ridicate.
• Este important ca în perioada episodului acut să consumăm alimente ușoare cum ar fi orezul sau morcovii fierți,
pâine prăjită, covrigei cu sare, carne de pui fiartă sau la grătar. Singurul condiment permis în prepararea
alimentelor este sarea deoarece aceasta crește senzația de sete și favorizează consumul de lichide (apă plată
îmbuteliată sau ceai de mentă neîndulcit) lucru care ne va ajuta să înlocuim volumul de lichide pierdut prin
vărsătură sau scaun. Piperul, boiaua de ardei iute sau dulce, sau alte condimente nu fac decât să irite mucoasa
digestivă și să întrețină senzația de ,,arsură’’ care poate fi prezentă la pacienții cu vărsături repetate. Datorită
proprietăților nutritive și a conținutului ridicat de potasiu (care ajută la înlocuirea pierderilor digestive) consumul
de banane este recomandat și încurajat.
• Revenirea la alimentația instituită înainte de boală se face treptat în funcție de numărul de scaune, consistența
acestora și prezența sau absența vărsăturilor.
DATE DE ORDIN
GENERAL
• Pacient de sex masculin

• 73 ani

• Bolnav de 4 zile, debut cu dureri colicative,

apetit capricios și scaune apoase 10/24h

• Este examinat în UPU și redirecționat în

Clinică cu diagnosticul de Sindrom Diareic
Acut
 DATE DE ORDIN
GENERAL
• În sala de consult se prezintă un pacient afebril

• Tegumente palide, uscate, pliu cutanat leneș, buze

prăjite

• TA: 100/70 mmHg, AV:112 b/min, SpO2: 98%

spontan

• Abdomen destins de panicul adipos, mobil cu

mișcările respiratorii, sensibil difuz la palpare

• Purtător cronic de cateter Foley

 Cum conducem
anamneza?
• Febra (cât, cum, când)?

• Apetent/Inapetent?

• Vărsături?

• Diaree?

• Alte date anamnestice de luat în calcul?

• Antecedente personale patologice?

• Spitalizări recente?

• Antibioticoterapie?
Ce am observat la
examenul clinic?
• Tegumente uscate, buze prăjite

• Pliu cutanat persistent

• Abdomen dureros difuz la palpare

• Incontinență sfincteriană

• Scaune apoase

• Cateter vezical Foley

Diagnostic de etapă • Enterocolită acută. Suspiciune infecție cu Clostridium Difficile

• Sindrom acut de deshidratare

Analize de laborator
la internare

• Hemoleucogramă (ce ne așteptăm să

găsim modificat?)

• Ionogramă și ASTRUP

• Analize de biochimie

• Sindrom inflamator

• Probe de scaun
Date de
evolutivitate
clinică
• În a 2-a zi de internare pacientul
prezintă un croșet febril
(T=38,4⁰C), 8 scaune apoase
dintre care ultimele două cu sânge
și mucus.

• Durerile abdominale se intensifică,

acuză amețeli la ridicarea din pat
și diureza scade la 500 ml/zi.
Diagnostic pozitiv
• Criterii epidemiologice

• Clinic

• Laborator: toxina A/B Clostridium

Difficile + (din scaun)
Diagnostic
diferențial
• Enterite de diverse
etiologii

• Sindromul de iritație
peritoneală
Complicații
• Megacolon toxic

• Colită fulminantă

• Sepsis

• Perforație colică

• Infecție recurentă
Tratament
• Regim alimentar

• Reechilibrare hidroelectrolitică și acido-bazică

• Etiologic: metronidaxol, vancomicină,

rifaximin (normix)

• Simptomatice

• Probiotice

• Tratament chirurgical (în situații severe)