GASTROENTERITA ACUTA

DIAREEA LA COPIL
Medic Rezident Andreea Cîmpan
 Definiţie:
Diareea reprezintă eliminarea frecventă de scaune semiconsistente sau lichide. Din punct de vedere
al duratei, este considerată:
 acută (< 2 săptămâni)
 persistentă (2 - 4 săptămâni)
 cronică (> 4 săptămâni)
Principalele cauze ale diareei acute
Virusurile(70%dintrecazuri)
Bacteriile (10-20%dintrecazuri)
Protozoarele (<10%dintrecazuri)
- Rotavirusul
- Norovirusul (Norwalk-like virusul)
- Adenovirusul enteric
- Calicivirusul
- Astrovirusul
- Enterovirusul
- Campylobacter jejuni
- Salmonella spp non -typhi
- Escherichia coli enteropatogen
- Shigella spp
- Yersinia enterocolitica
- E. coli producator de toxina Shiga-like
- Salmonella typhi siparatyphi
- Vibrio cholerae
- Cryptosporidium
- Giardia lamblia
- Entamoeba histolytica
- Blastocystis hominis
 Cauzele și clasificarea sindroamelor diareice

 Diareea osmotică = cauzată de malabsorbţie, cu sau fără maldigestie, cu atragerea unui volum mare de apă în
lumenul intestinal
Printre cauzele care determina acest tip de diaree menționam : bolile pancreatice (pancreatită, cancer,
mucoviscidoză), boala celiacă (intoleranţa la gluten), deficienţa de digestie a carbohidraţilor , intoleranţa la
lactoză
 Diareea prin tulburări de motilitate = cauzată de mişcarea rapidă a alimentelor prin intestine (hipermotilitate)
Printre cauzele care determina acest tip de diaree menționam : hipertiroidie, colon iritabil
 Diareea inflamatorie = leziunile mucoasei intestinale conduc la pierderea pasivă de fluide hiperproteice, prin
scăderea absorbţiei acestora
Printre cauzele care determina acest tip de diaree menționam : infecţii bacteriene (toate bacteriile mentionate in
slideul anterior), infecţii virale (toate virusurile menționate in slideul anterior), infecţii fungice (candida),
parazitoze (ascarizi, tenii), boli autoimune (bolile inflamatorii intestinale) , toxice (arseniu, mercur, organo -
fosforate
Cauzele diareei neinfectioase
 Diareea la sân ( imaturitatea sistemului digestiv si lipsa unor enzime digestive conduc la diaree de san in
primele saptamani cand copilul este alaptat)
 Alergia la proteina laptelui de vacă ( proteinele din laptele de vaca inflameaza mucoasa intestinala, iar
datorita inflamatiei se perturba flora intestinala
 Pneumonia, otita medie acuta, pielonefrita, meningita pot determina apariția diareei parenterale ( prin
inflamatia ganglionilor de la nivel intestinal si stimularea peristaltismului)
 Invaginația intestinală
 Diareea iatrogenă- prin antibioterapie orală pe timp îndelungat ( antibioticele distrug flora intestinala,
conducand la dezechilibre intre bacteriile florei intestinale, rezultand diaree)
Acestea sunt cauze care determina diaree, fara sa implice infectii la nivelul intestinului.
Unele cauze se remit de la sine, cum ar fi diaree de san sau diaree asociata infectiilor respiratorii, altele au
nevoie de tratament sau regim alimentar pentru a se remite, cum ar fi diaree determinata de alergia la proteina
laptelui de vaca sau diareea rezultata in urma consumului de antibiotice indelungat.
 Semne si simptome

 În perioada de stare apar următoarele semne și simptome:

• modificarea stării generale;
• febra - inconstant (datorată procesului infecţios/deshidratării);
• scaune diareice 5-10/zi (pot fi apoase, muco-grunjoase, cu aspect nedigerat, verzui cu mucus, emise
în jet, fetide, cu striuri sanguinolente);
• vărsăturile-la debut sau în evoluţie, accentuând dezechilibrele hidroelectrolitice;
• colicile abdominale - ţipăt, frecarea călcâielor;
• inconstant: tenesme rectale, meteorism abdominal (semn de gravitate, pareză intestinală), scădere în
greutate (deshidratare), scăderea rezistenţei la infecţii;
• sindromul de deshidratare - variabil.
 Semne si simptome

 Stare de constienta influentata : in diareea severa, care implica un grad de

deshidratare ridicat copilul devine somnolent, letargic, apatic, cu tendinta de a sta in pat
fara sa fie deranjat. In formele de diaree moderata copilul este foarte iritabil si plange
din orice.

Fontanela anterioara deprimata: pe masura ce gradul de deshidratare creste, fontanela

anterioara se infunda si in momentul cand aceasta se palpeaza are un aspect flasc, infundat.

Senzatia de sete : copilul va plange mereu ca ii este sete, dar in momentul in care i se
administreaza lichide bea foarte putin sau are senzatie de greata/ varsatura

Mucoasa bucala : este uscata , buzele sunt crapate si uscate

Lacrimile : pe masura ce se deshidrateaza copilul plange, dar fara lacrimi. Acestea dispar
pe masura ce gradul de deshidratare e tot mai mare.


 Semne si simptome
Frecventa cardiaca: creste pe masura ce gradul de deshidratare este mai mare, deoarece plasma din sange
scade, iar inima vrea sa compenseze pierderile de apa si bate mai tare pentru a recircula sangele ramas.

Tenisunea arteriala: va scadea pe masuara ce deshidratarea se accentueaza, deoarece plasma din sange
scade , deci avem mai putina presiune in vase

Respiratia : se intensifica, copilul face tahipnee, deoarece cantitatea de oxigen trasportata de sangele care
incepe sa piarda apa este mai putina. Astfel organismul respira mai repede pentru a compensa pierderea de
oxigen.

Amplitudinea pulsului: la fel ca si TA, pulsul va fi scazut, aia sesezabil in momentul in care deshidratarea
este accentuata

Turgor cutanat: pliul cutanat este lenes si revine greu la forma initiala atunci cand prindem pielea de pe
burta intre 2 degete

Extremitatile membrelor: extremitatile vor fi reci si cioanotice in cazurile severe. Copilul se va plange de
frig.

Mictiuni: va urina din ce in ce mai putin pe masura ce deshidratraea este tot mai severa, deoarece
organismul vrea sa converse apa pierduta si sa o reabsoarba in sange.
 Semne si simptome
Diareea acută este o diaree cu durata mai scurtă de 2 săptămâni, de etiologie infecţioasă în 90% dintre
cazuri; cauze mai rare sunt cele toxicmedicamentoase

 Simptomele sunt reprezentate de crampe abdominale, imperiozitate de defecaţie, tenesme rectale şi

durere abdominală, uneori foarte severă, mimând apendicita acută, ca în infecţia cu Yersinia;

 Pot exista şi simptome de însoţire: greaţă, mialgii.

 Examenul obiectiv relevă semne de însoţire, mărturie a stării septice, precum vărsăturile şi febra.

 La inspecţie şi palpare se detectează meteorism abdominal, sensibilitate abdominală difuză, borborisme,

semne clinice de deshidratare în formele severe de boală.
 Semne si simptome
Diareea cronică are o durată mai mare de 4 săptămâni şi este frecvent neinfecţioasă, putând fi un
semnal de alarmă pentru boli severe; necesită un istoric atent al debutului, duratei, caracteristicilor,
factorilor de agravare şi de ameliorare.
 Simptomele sunt mai atenuate ca în diareile acute, fiind prezente durerea abdominală, tenesmele
anorectale şi, uneori, simptome extraintestinale - inapetenţă, artralgii; unii pacienţi relatează prezenţa
incontinenţei fecale.
 Examenul obiectiv poate pune în evidenţă semne generale (scădere ponderală, febră, oligurie) şi
manifestări extraintestinale: modificări cutanate, ulcere aftoase orale.
 La inspecţie se vizualizează scaune semiconsistente, cu elemente patologice (mucus, sânge, puroi), edeme
în sindroamele de malabsorbţie şi anomalii cutaneomucoase în boala celiacă (dermatită herpetiformă).
 La palpare se remarcă sensibilitate abdominală difuză sau localizată, distensie abdominală şi borborisme,
uneori mase abdominale (anse aglutinate, tumori) şi limfadenopatie. Tuşeul rectal poate obiectiva fistulele
perianale şi laxitatea sfincterului anal.
 Evaluare si investigatii
Anamneza
- orientează asupra etiologiei, în funcţie de vârsta pacienţilor
- la sugari şi copiii mici este adesea vorba despre igiena alimentară defectuoasă, prezenţa în colectivităţi,
sindroame malabsorbtive;

Evaluarile de laborator vor cuprinde:

 Evaluarea hematologica va cuprinde HLG, VSH, Fg si CRP la pacientii cu febra > 38 gr C, alaturi de
glicemie, functie hepatica
 Ionograma, ureea si creatinina,rezerva alcalina sau bicarbonatul seric trebuie determinate înainte de începerea
administrării de fluide intravenoase.
 sumarul de urina poate aprecia densitatea urinara si prezenta corpilor cetonici, care nu se coreleaza insa
intotdeauna cu severitatea deshidratarii
 Testele rapide pentru agenți patogeni specifici (testele rapide pentru Ag Rotavirus, Norovirus si Adenovirus
fecal, Ag Campylobacter, testele rapide pentru toxina Clostridiumdifficile) coprocitograma, coprocultura,
examenul coproparazitolgic, hemoragiile oculte vor fi efectuate dupa emisia unui scaun diareic
 Hemocultura este necesara la copiii cu febra > 39 gr C
 Evaluare si investigatii
 Examenul macroscopic al scaunelor obiectivează o diaree profuză apoasă (bacterii enterotoxigene,
enteroaderente) sau o diaree sanguinolentă (dizenterie). Examenele de laborator în diareea acută se
concentrează asupra examenelor materiilor fecale: coprocultura şi examenul coproparazitologic,
evidenţierea leucocitelor în scaun în diareile microbiene, investigaţii imunologice pentru
identificarea antigenelor virale (rotavirus), identificarea antigenului protozoarelor (giardia,
entamoeba) şi a toxinelor bacteriene (C. difficile)
 Hemoleucograma evidenţiază leucocitoza în diareile infecţioase şi perturbări electrolitice şi
deshidratare în diareile severe.
 Sigmoidoscopia flexibilă şi endoscopia digestivă superioară cu biopsii şi aspirat duodenal se
practică atunci când examenele de scaun nu relevă diagnosticul sau în diareile persistente
 Investigatii in diareea cronica

 Modificările examenelor de laborator pot consta în:

- leucocitoză (în inflamaţii)
- anemie (pierderi cronice de sânge în scaun, deficienţe nutriţionale în malabsorbţie)
- eozinofilie în parazitoze;
- uneori coexistă un sindrom inflamator bine exprimat (VSH, CRP crescute), în bolile intestinale
inflamatorii.
- Frecvent este necesară evaluarea statusului nutriţional şi a balanţei hidroelectrolitice.
În scopul diagnosticului etiologic se pot face mai multe teste de laborator: -
- măsurarea Ac transglutaminazici tisulari (diagnosticul bolii celiace)
- analiza microbiologică a scaunului (coprocultură, examen coproparazitologic, Ag Giardia),
- teste de screening pentru hormonii peptidici (gastrină, VIP, calcitonină, TSH, T3, T4)
 Tratament
Regimul alimentar și rehidratarea
 Are ca obiectiv un repaus digestiv de scurta durata, dar suficient pentru “refacerea” enterocitului
 Se administreaza concomitant cu medicatia antidiareica, avand o durata de 5-7 zile, interval in
care boala se vindeca in majoritatea cazurilor
 Importanta dietei este majora in tratamentul unei diarei acute la sugar si copil mic, deoarece
in absenta ei nu se poate obtine vindecarea, chiar in conditiile unei medicatii antidiareice
corecte
 Acesta va conta in: orez fiert sub forma de pilaf sau mucilagiu de orez, morcov sub forma de
supa de morcov sau piure de morcov, paine prajita, sticksuri, grisine, covrigi, banana mai coapta,
mar ras sau copt la cuptor, compot de mere, branza calcica, carne de pui fiarta. Se vor consuma
lichide cat de multe pe care copilul le va primi in gurite mici. Se vor evita toate produsele lactate,
iar mamele care alapteaza nu vor manca alimente ce contin proteine din lapte.
 Rehidratarea cu ajutarul sarurilor de rehidratare administrate oral, a solutiei Gesol sau cu ajutorul
perfuziilor de rehidratare sunt foarte importante pentru combaterea deshidratarii si pentru
refacerea pierderilor de apa din organism. De obicei daca nu este posibila rehidratarea orala cu
ajutorul sarurilor de rehidratare, se apeleaza la perfuziile de rehidratare care se efectueaza la spital
sau in ambulator.
 Tratament
Tratamentul farmacologic
 Antibioticele sunt rar justificate, avand in vedere etiologia bacteriana rar intalnita si tendinta
autolimitanta a bolii. Se vor folosii antibiotice atunci cand:
- Pacientul este un sugar mai mic de 3 luni
- In malnutritiile severe
- Deficit imun, sindrom toxiinfectios sever, hemoculturi pozitive si diaree dezinteriforma >7zile
- Coproculturi pozitive
 Terapiile antimicrobiene trebuie utilizate numai la pacientii cu factori de risc sau la cei cu dovezi
ale unei infecții bacteriene severe.
 Giardia lamblia și Cryptosporidium sunt cauze comune ale diareei persistente și se trateaza cu
Metronidazol.
 Tratament
Tratamentul farmacologic
 Diaree cu Shigella – Azitromicina p.o 10 mg/kg/zi3 zile
- Ceftriaxona 50 mg/kg iv, 2-5 zile
- Cefixime 8 mg/kg/zi po
- Ampicilina +Sulbactam (Ampiplus) 100 mg/kg/zi
 Diaree cu Salmonella - Ceftriaxona 50 -100 mg/kg/zi iv, 2-5 zile
- Azitromicina 10 mg/kg/zi
 Diaree cu Campylobacterspp - Azitromicina 10 mg/kg/zi p.o, 3 zile
- Doxiciclina (>8 ani varsta)
 Diareea cu Clostridiumdifficile- Metronidazol 30 mg/kg/zi, 10 zile
- Vancomicina 40 mg/kg/zi p.o
 Diaree cu E Coli - Azitromicina 10 mg/kg/zi p.o, 3 zile
- Cefixime 8 mg/kg/zi po, 5 zile
- Rifaximin(>12 ani) 600 mg/zi 3 zile
 Tratament
Tratamentul farmacologic

 Tratament simptomatic
- tratamentul febrei: Paracetamol® 40-60 mg/kg/zi, în 4 prize;
- tratamentul vărsăturilor: Metoclopramid 0,5 mg/kg/zi (1 fiolă = 2 ml = 10 mg; 1 cp = 10
mg; soluţie apoasă: 3 picături = 1 mg);
- tratamentul meteorismului abdominal- sondă de gaze, simeticonă (picături orale la sugar,
capsule la copii peste 6 ani);
- tratamentul agitaţiei: fenobarbital 3-5 mg/kg/zi; diazepam 0,2 mg/kg/zi.
 Tratament
Tratamentul farmacologic
 Tratament patogenic
- agenţi antiperistaltici (Loperamid) - nu se recomandă în BDA infecţioasă la sugar şi la copilul mic;
- agenţi antisecretori intestinali:
• se preferă racecadotril (Hidrasec®)- inhibitor de enkefalinază;
doza este 1,5 mg/kg la 8 ore sau 6 mg/kg/zi,
• tratamentul poate fi administrat până apare primul scaun normal, fără a depăşi 7 zile.
- agenţi adsorbanţi:
• diosmectita (Smecta®):
0-1 an: 1 plic/zi; - 1-2 ani: 2 plicuri/zi; -peste 3 ani: 3 plicuri/zi.
- sărurile de bismut şi carbonatul de calciu nu se mai recomandă (absorb substanţe nutritive şi antibiotice);
- agenţi care modifică flora intestinală= PROBIOTICE :
Saccharomyces boulardii (Ultralevure®, Enterol®);
Lactobacillus GG;
Lactobacillus acidophilus (LacteolFort®).
 Criterii de externare:
 Criterii de externare ale pacientilor:
 48 h de afebrilitate
 absenta semnelor de deshidratare
 scaun de consistenta normala
 apetit prezent
 toleranta prezenta pt lichidele administrate p.o
 curba ponderala ascendenta pt sugari
 coprocultura negativa
 HLG, CRP de control normale sau cu dinamica descendenta
 ionograma, glicemie, uree, creatinina, sumar de urina/bandeleta urinara normale