BOALA DIAREICĂ ACUTĂ A SUGARULUI ŞI COPILULUI

Definiție: Gastroenterita acută (GEA) se defineşte prin scăderea consistenţei scaunelor

și/sau o creștere a frecvenței evacuărilor (≥ 3 în 24 ore), cu sau fără
febră și vărsături. Diareea durează > 7 zile, dar nu mai mult de 14 zile.

Oricum, o modificare a consistenței scaunelor față de consistența anterioară a

scaunelor este mult mai predictivă pentru diaree, decât numărul scaunelor, în
special în prima lună de viață. (ESPGAN definition).

Trebuie să precizâm ca în primele 3 luni de viață sugarii au un număr mai mare de

scaune, depinzând de tipul alimentației. Diareea persistentă se definește ca episoade de
diaree care încep acut și durează peste 14 zile.

Aceste episoade reprezintă 3-20% din episoadele diareice la copiii sub 5 ani și până la
50% din totalul episoadelor diareice.

Epidemiologie

Incidența diareei variază între 0.5 – 1.9 episoade/copil/an la vârstă de sub 3 ani în Europa.

Etiologie

- virală – cei mai frecvenți agenți – rotavirus 10-35% (cu incidența cea mai mare în

sezonul rece - din octombrie până în mai), norovirus, adenovirus

- bacteriană – cei mai frecvenți agenți Campylobacter jejuni (4-12%) și Salmonella spp
(5-8%), mai rar E. Coli (EPEC, ETEC, EHEC, EAggEC), Yersinia, Shigella, holera.

Diareeile bacteriene apar mai ales in sezonul cald, cu două peak-uri în mai-iunie și

septembrie-octombrie

- parazitară – giardia lamblia și Cryptosoridium la copiii imunocompromiși, Entamoeba

hystolitica, Trichiuris trichiura, Strongyloides stercoralis (rare).

Dacă GEA apare cu o incidență mai mare decât cea așteptată vorbi de diaree epidemică.
Etiologia corelată cu vârsta este relatată în tabelul următor:

< 1 an

Rotavirus

Norovirus

Adenovirus

Salmonella

1-4ani

Rotavirus

Norovirus

Adenovirus

Salmonella

Campylobacter

Yersinia

>5

Campylobacter

Salmonella

Rotavirus

Diaree severă factori de risc:

-Severitatea diareei, legată de gradul deshidratării și vărsăturile

-SDA la sugarii sub 6 luni asociată cu infecția cu rotavirus (cel mai sever

agent patogen al diareei copilului)

-Vârsta sub 6 luni

-Condiții socioeconomice precare (țări în curs de dezvoltare

-Colectivitatea (centre de ingrijiri)

Diaree persistenta factori de risc:

Deficiențele imune congenitale sau dobândite (infecția HIV) favorizează episoadele

diareice persistente , trenante (agent oportunist –

Crystosporidium parvum)

Varsta sub 6 luni

-Rotavirus, norovirus, astrovirus,enteroagregative E. Coli în țările industrializate

--Condiții socioeconomice precare (țări în curs de dezvoltare )

-pierderea apetitului, febra, vărsăturile și mucusul în scaunFactori favorizanţi.

1. ex constitutione: nou-născut, sugarul mic, prematurul, diatezele (limfatică, exudativă,

alergică).

2. Ex curatione: condiţiile de igienă personală, locuinţa, anotimpul, utilizarea factorilor

de călire cum sunt apa, soarele, aerul, vaccinările, etc.

Patogenia. Patogenia și severitatea diareei bacteriene depinde de producerea toxinelor

bacteriene (Salonella, Bacillus cereus), produc diaree secretorie (holera, E. Coli,

Salmonella,

Shigella), produc citotoxine (Shigella, S. Aureus, C. difficile, E. Coli, C, jejuni), sunt

germeni invazivi sau se replică în mâncare.

Agenții enteropatogeni pot duce la nivelul mucoasei intestinale fie la răspuns inflamator
fie la răspuns noninflamator.

a. Răspunsul noinflamator – prin enterotoxine (adică “exudativ”, neinvaziv, deoarece

germenii nu pătrund în mucoasă şi nu produc lezarea acesteia) sau aderență/invazie

superficială produc diaree prin creşterea adenil-ciclazei din mucoasa intestinală şi astfel
creşte AMPc‫٭‬, ce inhib,ă absorbția NaCl, dar nu au efect asupra pompei glucozei – Na

ducând la o secreţie crescută de apă şi electroliţi (Na+.K Cl.bicarbonat) Este afectată

rearanjarea citoscheletului cu alterarea fluxului de apă și electroliți. Acest tip se întâlnește

în holeră, fiind produs şi de E. coli (ETEC, EPEC, LT, ST), Clostridium perfringens,
Bacilus cereus, S. Aureus, Rotavirus, Giardia lamblia.

b. Răspunsul inflamator este cauzat de bacterii care invadează direct intestinul sau

prodic citotoxine cu pătrunderea în lumen a fluidelor, proteinelor, celulor (eritrocite,

leucocite). Este tipul E. Coli (EIEC, EHEC), Campylobacter, ş.a. Se produce o alterare a

morfologiei celulare, cu diminuarea funcției pompei glucoză-Na și a absorbției NaCl. De

exemplu ETEC colonizează și aderă de enterocitele intestinului subțire la nivelul

fimbriilor și induc hipersecreția fluidelor și electroliților prin toxinele 1 și 2.

c. Mecanism de penetrare – acționează la nivelul intestinului subțire distal, detremină

febră enterică, apariția leucocitelor în fecale. Diareea produsă prin acest mecanism este
data de Salmonella typhi, Yersinia, Campylobacter fetus. Salmonelele se comportă
cumva diferit la nou-născut şi chiar la sugar. Unele tipuri pătrund prin epiteliu până la
“lamina propria” unde produce inflamaţia (de aceea antibioticele orale vor fi ineficiente)
însă pătrund uşor în vasele sanguine şi limfatice, dând stări septicemice.

Simptomatologia.

Debutul bolii se face printr-un prodrom, în care sugarul prezintă:

anorexie, stagnare a curbei ponderale, şi modificări comportamentale (indispoziţie,

agitaţie, modificarea ritmului de somn), iar la unii modificarea aspectului scaunelor şi
eritem fesier.

Febra înaltă, sângele în scaun, durerea abdominală, afectarea SNC sugerează etiologia

bacteriană (shigella, salmonella), iar vărsăturile și simptomele respiratorii sugerează

etiologia virală a bolii.
 Totuși în GEA cu rotavirus putem să întâlnim forme mai severe de boală,vărsături și
deshidratare.

În perioada de stare există de regulă triada: anorexie, diaree şi vărsături.

Vărsăturile, care nu sunt obligatorii, când apar, sunt frecvente.

Scaunele, mai frecvent în număr de 3-5/zi sunt apoase (lasă halou mare pe scutec) de

fermentaţie (galbene deschis, aerate cu miros acru, acid). Mai rar, pot fi muco-grunjoase,

semiconsistente.

Unii copii prezintă şi colici abdominale, (“îşi freacă călcâile”), meteorism. Curba
ponderală scade. Dacă nu se intervine, se instalează simptomele deshidratării acute.

Febra, poate lipsi, sau poate fi şi consecinţa deshidratării. Sugarul cu 6-10 scaune/zi nu
este în pericol a se deshidrata dacă aportul este inadecvat. Cei cu peste 10 scaune/zi sunt
în pericol de deshidratare chiar în cazul unui aport adecvat. Prematurii, malnutriţii grav şi
alţi sugari handicapaţi de obicei nu fac febră.

Forme clinice

1. Diareea acută nespecifică, neetichetată etiologic: debut fie insidios sau brutal, cu

prodrom cu anorexie, modificări comportamentale, stagnare ponderală, eritem fesier,

vărsături, febră de sete

2. Diareea acută enteral-infecţioasă

- dizenteria bacilară (shigelloza) - debut brusc, cu febră, frisoane, tulburări de senzoriu,

convulsii, colici, tenesme, scaune patologice.

- Salmonelloză: formă gastroenterală şi febră enterală

- diareea acută cu E. Coli - febră mare, vărsături, deshidratare, acidoză metabolică,

scaune apoase, mirositoare, acide, verzi, explozive.

3. Diareea acută virală – gastroenterita - apare în anotimpul rece, este dată de rotavirus.
Debutul este brusc, cu febră, vărsături, diaree apoasă, mialgii, rush, catar respirator.

4. Diareea parenterală - "dispepsia", secundare ITU, otite, pneumonii. Se rezolvă după

tratamentului bolii de bază.

Diagnostic pozitiv

Se bazează pe simptomatologia clinică şi analize simple de laborator

a) Coprocultura evidenţiază doar bacterii specifice, constant patogene; are dezavantajul

că se obţine tardiv (~ 72 h). Rămâne totuşi principalul mijloc de stabilire a etiologiei în
cazul entero-bacteriaceelor (vibrion holeric, Salmonella, Shigella, E. coli, Proteus,
Piocianic).

La 50-80% din BDA la sugari, coprocultura rămâne negativă, (etiol. virală)

b) pH-ul scaunului în mod normal este între 5-8, iar un pH sub 5 arată o intoleranţă la

glucide

c) Examenul virusologic al scaunului este util pentru diagnostic, deşi este mai puţin

accesibil; pentru rotavirusuri sunt comercializate kituri speciale.

d) Ex. coproparazitologic poate evidenţia agentul cauzal în diareile parazitare.

e) e). Examenul coprocitologic constă în punerea în evidenţă a leucocitelor din scaun prin

colorare cu albastru de metilen; în mod normal, în scaun nu sunt leucocite; se admit până

la 10 leucocite/ câmp la sugar. Apar leucocite în scaun în inf. bact.

f) Teste imunologice tip ELISA, ROTALEX

g) Reacţia Gregersen permite evidenţierea hemoragiilor oculte (se recoltează produsul

după 72 h de alimentaţie fără carne)

h) Hemogramă, Ionogramă, microASTRUP, Biochimie: uree, creatinină

i) Ex. bacteriologic din alte produse decât scaun

Dacă diareea persistă peste 2 săptămâni, iar culturile din scaun sunt negative, se impune
efectuarea de examene radiografice, endoscopie digestivă pt. recoltare de material bioptic

Diagnosticul diferenţial se face cu:

- diareea osmotică (zahăr mult în alimentaţie), este o “falsă diaree”,

- abuzuri alimentare (mai ales lichide reci, dar şi mâncăruri condi-mentate sau prea
grase),

- toxiinfecţia alimentară,

- intoxicaţii acute exogene,

- invaginaţia intestinală,

- diverticul Meckel perforat,

- diareile parenterale,

- episoadele acute de diaree în cazul:

• malabsorbţiei

• malnutriţiei

• alergiei (mai ales, intoleranţa la proteinele laptelui de vacă)• antibioterapiei prelungite.

Evoluţie şi complicaţii

Majoritatea diareilor infecţioase sunt autolimitate ; se vindecă în circa 2 săptămâni,

perioadăbnecesară refacerii mucoasei intestinale, a enterocitelor.

Este foarte important să evaluăm gradul de deshidratare (ușoară, moderată sau severă)
asociat diareei pentru a asigura tratamentul corespunzător.

Copilul va consulta medicul daca are > 8 episoade diareice/zi, vărsături persistente, boală

preexistentă severă, vârstă < 2 luni.

Copilul se va interna dacă are: șoc, deshidratare severă (> 9% din greutatea corpului),

modificări neurologice, vărsături incoercibilă, eșecul rehidratării cu ORS, suspiciune de

afectare chirurgicală.

Altă posibilitate evolutivă sunt recurenţele. Vorbim de evoluţie trenantă, cronică, în

general după 2-3 săptămâni de evoluţie nefavorabilă sub tratament.

Două complicaţii sunt mai frecvente cu cât vărsta este mai mică:

- sindromul de deshidratare acută cu evoluţie spre colaps şi

- septicemia, prin generalizarea infecţiei.

Prognosticul, este favorabil.

Tratamentul BDA

Măsurile de bază sunt selecţia dietei adecvate, rehidratarea orală, alimentaţia enterală,

suplimentarea cu microelemente (zinc) şi terapii adiţionale de tipul tratamentului

adjuvant şi probioticelor. Tratamentul medicamentos şi de rehidratare parenterală este
rezervat cazurilor grave.

1. Tratamentul dietetic

Rehidratarea orală

Prima linie de tratament în GEA este rehidratarea orală cu soluție ORS. Cea recomandată
de OMS este cea cu 75 mmol/l Na, dar cea recomandată de ESPGHAN este cea
hipoosmolară cu 60 mmol/l Na. Este terapia de electie și suficientă în diareea produsă de
vibrionul holeric, dar și în cea non colerică. Soluția hipoosmolară reduce volumul
scaunelor,vărsăturile și scade necesarul de suplimente lichidiene administrate intravenos.
Se poate administra și soluția ORS cu orez, respectiv se recomandă asocierea soluțiilor
ORS cu probiotice.

Are ca indicaţii: BDA, SDA gr. I şi II fără vărsături, în prezenţa peristaltismului.

Mod de administrare

În primele 3-4 h se administrează 10 ml/kg/oră în formele uşoare şi 20 ml/kg/oră în

formele medii, sau 50 ml/kg în primele 4 h în forme uşoare şi 80-100 ml/kg în primele 6
h în formele medii

Se va continua rehidratarea cu administrarea de 50 ml ORS pt. fiecare scaun modificat

sub vârsta de 2 ani, respectiv 100 ml ORS pt. fiecare scaun modificat la copilul trecut de
2 ani, până la vindecare, sau 20-50 ml/kg corp în faza de după 3-4 ore.

Reguli de adiministrare a ORS:

- se pot administra și soluții reci sau înghețate

- soluțiile se administrează cu lingurița

- se poate lua în considerare aromatizarea soluțiilor

- sub formă gelificată pot fi mai gustoase

- adausul de miere poate fi de ajutor

Intervenții nutriționale

Sugarii alimentați la sân vor primi în continuare lapte de mamă.

La copiii cu deshidratare ușoară sau moderată se va recomanda alimentație normală după

4-6 ore de la debutul rehidratării. În aceste cazuri nu este nevoie de diluarea formulei.
Majoritatea copiilor pot continua o alimentație cu formulă cu o cantitate normală de
lactoză, beneficiile formulei lactose-free comparativ cu cea standard fiind neglijabile.
Formulele pe bază de soia sau hidrolizate proteice sunt indicate doar în primele 2 luni de
viață.

Dieta BRAT (bread = pâine, rice = orez, apple = măr, toast = pâine prăjită) nu este

recomandată, iar sucurile îndulcite nu se vor folosi.

Se recomandă menţinerea alimentaţiei naturale şi revenirea rapidă la alimentaţia

corespunzătoare vârstei, pt. prevenirea atrofiei vilozitare şi a afectării producţiei
enzimelor luminale.

Când rehidratarea este completă, se reia alimentaţia continuând administrarea soluţiilor

de rehidratare pt. compensarea eventualelor pierderi prin vărsături sau scaune şi pt.
întreţinere.

Dietele restrictive trebuie evitate în timpul episoadelor diareice acute. Alăptarea va

continua“la cerere” chiar şi în timpul rehidratării orale. Sugarii prea slăbiţi pt a putea să
consume vor primi lapte sau formulă prin sonda nazo-gastrică.
De obicei formulele cu lactoză sunt bine tolerate. Dacă apare malabsorbţia lactozei

semnificativă clinic, se pot folosi formule fără lactoză. Strategii alternative de reducere a

conţinutului de lactoză la copiii cu diaree prelungită includ adăugarea de cereale în lapte

sau înlocuirea laptelui cu produse fermentate (iaurt).

S-a observat că nu există diferențe între realimentarea precoce și cea tardivă în ceea ce

privește:

- necesitatera terapiei intravenoase cu fluide

- vărsăturile, diareea persistente, producția totală de scaun

- durata de spitalizare

- procentul de creștere in greutate la 24 de ore sau la vindecare

- și hiponatremia.

În plus, realimentarea precoce a fost asociată cu o durată mai scurtă a diareei. În mai
multe țări europene și non-europene, s-a încercat găsirea unui produs alimentar pentru a
contracaradiareea (iaurt, amestecuri de cereale cu lapte, alimentele solide, amidon). Deși
unele studii au adus dovezi privind avantajele (limitate) ale unor substante nutritive
selectate, nu există accord privind un anumit produs alimentar care poate fi util în
tratamentul diareei.

Rehidratare în spital.

Atunci când rehidratare orala nu este posibilă, rehidratare pe cale nazogastrică sau IV ar

trebui luate în considerare. Calea nazogastrică este poate chiar mai eficientă decât

rehidratarea IV, fiind asociata cu semnificativ mai puține evenimente adverse severe și

spitalizare mai scurtă, comparativ cu terapia IV. Utilizarea căii nazo-gastrice este asociată
cu rehidratarea promptă, număr redus de zile de spitalizare, înlocuire mai bună a
bicarbonatului, număr redus de episoade de diaree și vărsături, și, în ansamblu o creștere
mai bună a greutății la externare.

2. Tratament adjuvant şi simptomatic

a). Probioticele pot fi un ajutor eficient in managementul diareei. Datele actuale
sugereaza folosirea probioticelor care s-au dovedit eviciente in dozele recomandate in
tratamentul copiilor cu gastroenterita acuta si in terapia de rehidratare: Lactobacillus GG,
Sacharomyches boulardii (II,B)

· Lactobacillus GG (I,A):

- reduce durata diareei

- foarte eficient in gastroneterita cu Rotavirus

- reduce riscul diareei la 48 si 168 ore

- nu s-au evidentiat efecte asupra productiei de fecale

· Sacharomyches boulardii (II,B)

- reduce durata diareei

- reduce numarul de scaune

- reduce riscul diareei la 72, 144 si 168 ore

- nu s-au evidentiat efecte asupra productiei de fecale

b). Adsorbantele

Se administrează un extras de argilă (Smecta) 1,5 g (½ plic) de 1-3 x/zi în alimente la

sugar şi 1-2 plicuri/zi la copilul peste 1 an. Se poate utiliza şi Hidrasec 2 x ½ plic/zi < 1
an şi 2 – 3 x 1/zi la copilul > 1 an.

Recadodril se poate folosi în managementul GEA.

c). Suplimentarea cu zinc

Există dovezi concludente că suplimentarea Zn la copiii cu diaree scade durata şi

severitatea bolii. OMS şi UNICEF recomandă la copiii din zone la risc administrarea
unor preparate orale cu zinc pt. 10-14 zile în timpul şi după diaree (10 mg/zi sub 6 luni şi
20mg/zi peste 6 luni).

d) Colapsul se va combate prin rehidratare în cazurile grave.

e) Vărsăturile - Plegomazin 1-2 mg/kg/zi sau Fenobarbital 5-10 mg/kg i.m. Se poate
folosi şi Ondansetron – antiemetic non-toxic eficient – o doză sublingual sau 1 tb.
efervescentă (8-15 kg – 2 mg; 15-30kg – 4 mg; peste 30 kg - 8mg). Atenție la Ondasetron
caci poate crește intervalul QT pe EKG, torada varfurilor, risc de moarte

f) Febra se combate prin metodele fizice şi administrarea antitermicelor cunoscute

(Paracetamol).

g) Meteorismul se combate prin căldură locală, sondă rectală sau 0,2-0,3 ml Miostin S.C.

sau I.M. de 1-2 x. În unele situaţii se administrează K, meteorismul fiind simptom al

hipopotasemiei.

h) Inhibitori ai motilităţii (loperamid) – controversat, ESFGHAN nu îl recomandă.

3. Tratamentul medicamentos

Sugarii eutrofici, în forme uşoare/ medii de boală nu necesită tratament medicamentos,

fiind suficientă rehidratarea orală. Majoritatea diareilor infecţioase sunt autolimitate. La

majoritatea cazurilor de BDA, tratamentul antibiotic NU este necesar, etiologia fiind

virală (50-80%), chiar şi în prezenţa etiologiei bacteriene, tratamentul antibiotic poate să
nu aducă beneficii, producând efecte secundare. Tratamentul antibiotic se indică la
pacienţii infectaţi cu un agent patogen ce acţionează prin mecanism invaziv, dacă
prezintă febră, dureri abdominale colicative severe, scaun cu sânge sau puroi, hemoragie
digestivă ocultă (reacţia Gregersen pozitivă), leucocite în scaun, respectiv la nou-născuţi
şi în lambliază. Se recomandă mai ales în shigelloze, salmoneloze, forme de dizenterie cu
Champilobacter.

Se pot administra:

- Furazolidon 8 – 10 mg/kg/zi în 3 prize timp de 3-5-7 zile

- Biseptol 6-8 mg/kg/zi în 2 prize, 3-5-7 zile

Dintre antibioticele orale mai folosite sunt:

- Ampicilina 100-200 mg/kg/zi în 4 prize timp de 3-5 zile

- Amoxicilina 50 mg/kg/zi în 4 prize timp de 3-5 zile

- Colimicina 125.000 u/kg/zi în 4 prize timp de 3-5 zile

- Negamicina (Neomicyna) 100 mg/kg/zi în 4 prize timp de 3-5 zile

- Ciprofloxacina 15 mg/kg/zi în 2-3 prize/zi timp de 5-7 zile (mai ales în infecţii cu

shigelle şi salmonele invazive)

În diareea călătorilor, pt. Clostridium difficile se utilizeată

o Vancomicyn 40 mg/kg/zi în 4 prize, 10 zile

o Metronidazol 15 mg/kg/zi în 3 prize, 10 zile

Iar pt. Entamoeba histolytica

o Metronidazol 45 mg/kg/zi în 3 prize, 10 zile

In prezent antibioticele ce actioneaza pe Shigella includ a treia generatie de

cefalosporine,acidul nalidixic si fluorochinolonele. Trimetoprim- sulfometoxazolul si
ampicilina, care erau antibioticele clasice pentru Shigella, ar trebui luate in considerare
doar daca antibiograma ne specifica sensibilitatea la aceste antibiotice.

În BDA se recomandă o administrare de scurtă durată (pt. evitarea creerii rezistenţei),

alegerea antibioticului se face până la sosirea antibiogramei în funcţie de experienţa

medicului, în cazurile grave se administrează tratament asociat.

Tratamentul antibiotic prelungit se va asocia cu vitamine din complexul B, micostatice

(Stamicin 50.000 UI/kg/zi) şi vitamina K (1 mg/kg/săptămână).