Boala diareica acuta la copii

Definitie
Diareea acuta se defineste clinic ca o emitere prea frecventa de mase fecale prea lichide, ce duce
la pierdere spontana de apa si electroliti. Este cauza principala a morbiditatii si mortalitatii
copiilor în tarile în curs de dezvoltare. Anual, în lume numarul de episoade de diaree la copiii
sub 5 ani atinge l miliard si cauzeaza 3,5 milioane decese. Diareea acuta prezinta în fond 2
riscuri majore: deshidratarea si denutritia.

Etiologia principala a diareei acute este infectioasa:

Bacterii - Shighela, Salmonela, E.coli, Campilobacter jejuni, Stafilococul auriu, Iersinia

enterocolitica, vibrionul holeric.

Virusuri - Rotavirus, Adenovirus, Astrovirus, Coronavirus, Calcivirus, Cytomegalovirus.

Paraziti - Criptosporide, Lamblia, E.histolitica, Isospora beli, Microsporide.

Mecanismul fundamental al diareei

Cresterea secretiei de apa si electroliti (la nivelul epiteliului intestinului subtire în special) prin
activarea de catre toxine a adenilatciclazei membranice ce sporeste prin urmare concentratia
intracelulara de AMP clinic fara alterarea epiteliului mucoasei intestinale.

- diminuarea absorbtiei cauzate de leziunile enterocitelor si atrofia mai mult sau mai putin
pronuntata a vilozitatilor.
- pierderea osmotica a apei.
- exsudatie de origine inflamatorie.
- accelerarea tranzitului intestinal.

Tulburarile de secretie si absorbtie hidroelectrolitice duc la o pierdere anormala de apa si

electroliti cu scaunele. Se instaleaza o deshidratare de tip hiponatriemic asociat cu hipocloremie,
hipokaliemie si acidoza. Asocierea vomelor repetate poate spori hipokaliemia si determina
alcaloza.

Leziunile epiteliale cu diminuarea activitatii dizaharidice (îndeosebi a lactazei) si accelerarea

tranzitului intestinal contribuie la malabsorbtia hidratilor de carbon. Pierderile azotale asociate cu
diminuarea aporturilor calorice si proteice favorizeaza instalarea unei carente proteino-
energetice. Acest sindrom de malabsorbtie se poate agrava prin aparitia intolerantei pentru
proteinele laptelui de vaca. Riscul denutritiei este cu atât mai mare cu cât copilul este mai mic. O
denutritic preexistenta este un factor de prognostic nefavorabil.
Diareea virala: virusurile cauzeaza modificari morfologice nespecificc ale mucoasei duodeno-
jejunale.

Diareea parazitara: cu Giardia lamblia (atrofie vilozitara si deficit de IgA), cu Entamaeba

histolytica (rectocolita acuta mucosanguinolenta), cu Criptosporidii - distructie epiteliala la copii
imunodeprimatii.

Diareea bacteriana: diaree secretorie - cu germeni toxigeni (Vibrion holeric, E. coli

enterotoxigena); enterotoxina cauzeaza o secretie abundenta de apa si electroliti; - cu germeni
enteroaderenti (E.coli enteroaderenta, E.coli enterohemoragica) - la suprafata mucoasei ce
produc o atrofie a vilozitatilor si tulburari functionale a enterocitelor.

Diareea invaziva sanguinolenta (dizenteriforma)

- cu germeni enteroinvazivi (salmonela, shigela, I.enterocolitica, E.coli enteroinvazive,
campilobacter) ce se multiplica intracelular si duc la destructia celulelor.

Sunt caracteristice scaune cu mucus, puroi si striuri de sânge la bolnavi cu febra, dureri spastice
abdominale si semne de intoxicatie;

- cu germeni citotoxici - salmonelele se multiplica la nivel de lamina propria si pot invada caile
limfatice si vasele sanguine (bacteriemie, septicemie) ce provoaca o atrofie a mucoasei cu diaree
apoasa uneori cu mucus si sânge (E.coli enteropatogena, E.coli enterohemoragica, Shigela,
Clostridium difteric).

Diagnosticul etiologic - coprocultura, investigatii serologice, virusologice.

Gradul de urgentã

o depinde de gradul de deshidratare si de vârsta copilului . Medicul de familie

poate trata la domiciliu o mare parte din cazuri, spitalizarea fiind indicatã:
o în caz de deshidratare gr. II si II/III;
o indiferent de gradul de deshidratare, când existã intolerantã digestivã severã sau
vãrsãturi care nu permit administrarea peroralã a lichidelor;
o orice persistentã a diareei si/sau agravarea pierderii în greutate dupã 48 de ore de
tratament;
o când pãrintii nu pot asigura tratamentul corect;
o în caz de suspiciune a unei infectii entero-invazive la nou-nãscut si sugarul mic.

Confirmarea clinicã a diagnosticului

 o Aparitia scaunelor diareice poate fi precedatã de o perioadã prodromalã de 1-2
zile, în care copilul prezintã anorexie, vãrsãturi, schimbarea comportamentului
(agitatie, indispozitie), meteorism abdominal, eritem fesier.
o Aparitia scaunelor frecvente, uneori apoase alteori cu mucus, puroi, chiar sânge
precizeazã diagnosticul.
o Aspectul scaunelor si manifestãrile clinice pot sugera o anumitã etiologie:

- Gastro-enteritele virale (Rotavirusuri), apar mai frecvent în anotimpul rece, se pot

asocia cu simptome respiratorii. Scaunele sunt lichide sau gleroase cu mucus si sânge,
precedate frecvent de vãrsãturi si febrã. - Boala este autolimitatã (5-6 zile), poate avea o
evolutie gravã la imunocompromisi. La 5-10% din cazurile cu infectie cu rotavirus, poate
apare intolerantã secundarã pentru lactozã.
- În gastro-enteritele bacteriene aspectul scaunelor si simptomelor asociate diferã în
functie de etiologie.

- Diareea “simptom”al unei infectii extradigestive (ORL, respirator, urinar) este

recunoscutã prin existenta semnelor bolii de bazã.
- Diareea prin greseli alimentare se bazeazã pe anamnezã. Anamneza la un caz cu diaree
va preciza : aspectul scaunelor, eventuale schimbãri calitative si cantitative în alimentatie,
eventuale cãlãtorii sau spitalizãri recente, anchete epidemiologice, semne asociate
(vãrsãturi, febrã, modificãri de comportament, sete accentuatã). Pentru diagnostic este
foarte utilã aprecierea de cãtre medic a scaunului.
- Semnele de gravitate ce trebuie cercetate sunt :

 semnele de deshidratare (turgor diminuat, pliu cutanat lenes, mucoase

uscate, ochi înfundati în orbite, fontanelã deprimatã);
 tulburãri nervos-centrale si circulatorii, sunt semne de gravitate extremã
ce traduc o pierdere în greutate de peste 10% si impun internarea de
urgentã a copilului
 4. Examinãri paraclinice de primã intentie
 - Coprocitograma - prin frotiu colorat cu albastru de metilen pentru PMN si celule
epiteliale. (Se pune o cantitate micã de scaun - preferabil mucus - pe o lamã si se
amestecã cu 2 picãturi de albastru de metilen 1%. Se acoperã cu o lamelã si se citeste la
microscop dupã 2 minute. În 90% dintre infectii cu Salmonella, Shigella se gãsesc
polinucleare în scaun.
- Coproculturã, examen copro-parazitologic.

o Rehidratarea

În absenta semnelor de deshidratare mãsurile dietetice sunt suficiente.

- În caz de deshidratare moderatã (pierdere în greutate sub 7%) se recurge la rehidratarea
oralã cu sãruri de rehidratare completã pe parcurs cu produsele dietetice.
- Cantitatea de lichide necesarã este:
între 1-5 luni- 180-200 ml/kg în primele 24 ore; - 150-180 ml/kg/24 ore ulterior.
peste 5 luni - 150-170 ml/kg în primele 24 ore - 120-140 ml/kg/24 ore ulterior.
Lichidele de rehidratare trebuie sã aibã temperatura mediului si se administreazã în
cantitãti mici si repetate în primele 6 ore (20 ml la 15 minute) cu lingurita sau biberonul.
Ulterior, cantitatea de lichide administratã/masã se creste progresiv.

- Schema dieteticã este adaptatã:

- formei clinice de boalã;

- vârstei copilului;
- alimentatiei pe care a primit-o înainte de îmbolnãvire.
- Este importantã realimentarea precoce pentru a mentine balanta nutritionalã pozitivã si
pentru protectia mucoasei intestinale distrusã de un post prelungit.
- La copilul în vârstã de sub 4 luni, alimentat natural, cu formã usoarã sau medie de
diaree, dupã o terapie hidricã de 4-6 ore si eventual o scurtã dietã de tranzitie cu supã de
morcovi sau decoct de orez, copilul se pune la sân; durata suptului poate fi initial mai
scurtã, completarea laptelui putându-se face cu solutia de rehidratare, supã de morcovi
sau decoct de orez. Existã autori care nu indicã suprimarea suptului pe tot parcursul
evolutiei bolii.
- La copilul în vârstã de sub 4 luni, alimentat artificial, în primele 4-6 ore se
administreazã solutie de rehidratare si/sau supã de morcovi, decoct de orez. Dupã aceastã
perioadã se începe realimentarea cu un preparat de lapte adaptat diluat cu decoct de orez
1/2 în prima zi, 2/3 în a doua zi si complet a treia zi.
- La copilul în vârstã de peste cinci luni, se administreazã sãruri de rehidratare în ceai sau
decoct de orez în primele 3-6 ore, ulterior se face realimentarea cu preparate din brânzã
de vaci, carne, cereale, orez, fructe (mãr, banane), vegetale (morcovi, cartofi) în functie
de vârstã. Laptele se introduce dupã 3 zile, initial diluat, ulterior complet (dupã cinci
zile).
- La copilul în vârstã de peste un an, dupã o scurtã dietã hidricã (ceai, solutie de
rehidratare) se realimenteazã cu preparate de brânzã, orez, cereale, fructe, vegetale.

Tratamentul antiinfectios - este necesar foarte rar. În majoritatea enteritelor infectioase nu

sunt demonstrate avantajele antibioterapiei.
În salmonelloze tratamentul antiinfectios este contraindicat (prelungeste starea de
purtãtor ), cu exceptia urmãtoarelor situatii :

o diareea profuzã cu febrã înaltã;

o la copii cu imunodeficientã;
o la sugarul mic;
o în formele sistemice.

Se utilizeazã :
- Ampicilinã 100 mg/kg/24 ore
- Amoxicilinã 50 mg/kg/24 ore - 4-5 zile
- Cotrimazol 12-15 mg/kg/24 ore

În alte infectii bacteriene, la nevoie (evolutie trenantã, vârstã micã, manifestãri

sistemice) se va administra :
- inf. cu Shighella
- Ampicilinã 100 mg/kg/24 ore
- Cotrimazol 12-15 mg, Trimetropim - 4-5 zile
- inf. cu Campylobacter - Eritromicinã 20-40 mg/kg/24 ore - 7-10 zile
- inf. cu E. coli enteropatogen - Colimicin 8-15 mg/kg/24 ore în trei prize - 3-5 zile
- inf. cu Giardia lamblic
- Furazolidon 7mg/kg/24 ore - 7 zile
- Metronidazol 15 mg/kg/24 ore - 5 zile

În diareea “simptom” - este necesarã terapia bolii de bazã.

La copii cu vãrsãturi, pe lângã dietã se poate administra Metoclopramid 0,8 mg/kg/24
ore - în 3 prize.
Când temperatura depãseste 38o C - se administreazã antipiretice oral.