 Definiție, generalități

 Agentul etiologic
 Fiziopatologia infecției
 Epidemiologie
 Tablou clinic
 Explorări paraclinice
 Complicații
 Tratament
 Profilaxie
 Evoluție
 Gastroenterita acută virală reprezintă inflamația
mucoasei gastrice și a intestinului subțire,
determinată de virusuri cu tropism enteric.
 Manifestările clinice includ febră, diaree, crampe
abdominale și vărsături, care pot fi urmate de
deshidratare acută.
  Rotavirusul este cel mai frecvent implicat în
etiologia sindromului diareic acut la copil
Agentul Frecvența raportată la numărul de copii cu diaree acută
Rotavirusul 25 – 40 %
Norovirusul (NLV) 10 – 20 %
Calicivirusul 1 – 20 %
Astrovirusul 4–9%
Adenovirusul enteric 2–4%
Campylobacter jejuni 6–8%
Salmonella 3–7%
Escherichia coli 3–5%
Shigella <3%
Yersinia enterocolitica 1–2%
Giardia lamblia 1–3%
 Rotavirusul reprezintă un
ARN-virus neamvelopat,
ce face parte din clasa
Reoviridae.
 Diametrul particulei
virale este de 70 – 80
nm.
 Genomul viral este
alcătuit din 11 segmente
distincte de ARN dublu
catenar.
 Capsida este organizată
în 3 straturi proteice: Denumirea de ”rotavirus” a
miezul (core), stratul fost aleasă datorită aspectului
mijlociu și stratul extern. particulelor virale la ME.
 În funcție de antigenele stratului mijlociu
capsidar, rotavirusurile se împart în 6
serogrupuri – A – F, dintre care grupele A
– C sunt patogene la om.
 Grupa A este responsabilă de majoritatea
cazurilor de diaree acută la sugar și
copilul mic.
 Grupele B și C sunt implicate ocazional la
om, atât la adulți, cât și la copii.
 Proteinele structurale capsidare sunt
notate VP1 – VP7.
 Miezul conține proteinele virale
structurale VP1, VP2 și VP3.
 Stratul mijlociu conține proteinele VP4 și
VP6.
 Stratul extern conține proteinele VP4 și
VP7, care intervin în atașarea și
internalizarea la nivelul celulelor țintă.
 Din punct de vedere serologic proteinele
VP4 și VP7 definesc serotipurile, iar
împotriva lor sunt îndreptați anticorpii
protectori anti-rotavirus.
 Proteinele nonstructurale intervin în
replicarea virală.
 Protenele notate NSP1, NSP2 și NSP4
au rol, demonstrat în virulența la șoareci. VP1, VP2,
 NSP4 are rol de enterotoxină, VP4 VP7
participând la componenta secretorie a VP3, VP6
sindromului diareic.
 În cadrul serogrupului A, epitopii de la nivelul
proteinelor VP4 și VP7 definesc serotipurile P și,
respectiv, G.
 Serotipurile G1- G4, P1A și P1B sunt cel mai
frecvent întâlnite la om, în toată lumea. Recent a
fost observată o creștere a frecvenței serotipului
G9.
 Studii epidemiologice efectuate în Bangladesh,
Brazilia, India, Kenya și SUA au identificat, în
aceste țări, serotipurile G5 – G10, P2A și P8.
 Vaccinurile antirotavirus conțin serotipurile G1 –
G4, cel mai frecvent întâlnite.
 Rotavirusul are tropism pentru enterocitele
mature.
 La copiii cu imunosupresie, rotavirusul poate
determina infecții extraintestinale.
 Ciclul replicativ viral include etapele:
 1. atașarea de receptori specifici,
 2. internalizarea,
 3. replicarea,
 4. asamblarea virionilor și
 5. părăsirea celulei
Atașarea de receptori specifici
După ingestie, virionii sunt activați de tripsină. Aceasta
activează și noii virioni formați, care vor infecta noi
enterocite.
Receptorul viral este reprezentat de gangliozidul GM1,
prezent pe membrana enterocitelor mature.
Rolul principal în atașare îl are proteina VP4. În urma
atașării, aceasta se clivează, generând VP5, cu rol în
internalizare.
Stratul extern capsidar conține și liganzi ai integrinelor
α2β1 și α4β1 și receptorul 4 al complementului, localizate
pe suprafața enterocitelor.
Internalizarea
Internalizarea este mediată de proteinele VP4 și
VP7.
Sunt propuse 2 mecanisme posibile:
 1. penetratrea directă a virusului în enterocit,
mediată de proteina VP5 (rezultată din
clivarea VP4).
 2. declanșarea endocitozei calciu –
dependentă.
Efectul replicării virale asupra funcției enterocitelor
Replicarea virală induce liza enterocitelor mature,
cu 2 consecințe:
 1. pierderea tranzitorie a enterocitelor mature, cu
maldigestia și malabsorbția, în special pentru glucide.
 2. inducerea proliferării compensatorii a celulelor de la
nivelul criptelor, cu formarea unor enterocite slab
diferențiate. Acestea sunt sărace în enzime, precum
lactaza, și în ATP-aze Na/K și au funcție secretorie.
 Aspectul vilozităților
Aspectul normal al intestinale în infecția cu
vilozităților intestinale rotavirus
Mecanismele producerii scaunelor diareice
Scaunele diareice se produc prin 2
macanisme principale:
 1. osmotic. Carbohidrații neabsorbiți atrag apa în
lumenul intestinal
 2. secretor. Enterocitele slab diferențiate secretă
activ Na și Cl. Proteina virală NSP4 participă activ
la componenta secretorie, printr-un mecanism
calciu-dependent.
 Alte mecanisme includ activarea unor reflexe ale
sistemului nervos enteric, ischemia mucoasei
intestinale și acțiunea citokinelor proinflamatorii.
Procesul Consecința Mecanismul
diareei
Liza enterocitelor Distrugerea citoscheletului celular; pierderea de Malabsorbție;
mature enterocite mature, urmată de maldigestia și diaree osmotică
malabsorbția glucidelor.
Proliferarea Proliferarea enterocitelor imature, cu funcție Diaree secretorie
celulelor criptice secretorie

Acțiunea NSP4 (1) Creșterea concentrației intracelulare de Ca; Diaree secretorie

secreție activă de Cl

Acțiunea NSP4 (2) Inhibă transportorul glucozei Na-dependent Diaree osmotică

SGLT-1, acest proces având drept consecință
malabsorbția glucozei
Ischemia vasculară Afectarea microcirculației intestinale, cu Diaree secretorie
mediată nervos extravazarea de lichid în lumenul intestinal

Inflamația Producția de NF-kB, IL-8 Diaree secretorie

și osmotică
 La nivel mondial, în fiecare an, aproximativ 125 de
milioane de copii cu vârsta sub 5 ani au un episod
de diaree acută, determinat de rotavirus.
 527000 de copiii cu vârsta sub 5 ani decedează în
urma unui episod diareic acut
 În SUA, înainte de introducerea vaccinului anti-
rotavirus erau înregistrate, în fiecare an,
aproximativ 2700000 de cazuri, dintre care 55000
– 70000 necesitau spitalizare și 50 – 60 decedau
datorită deshidratării. După introducerea
vaccinării, numărul de prezentări a scăzut la
aproximativ 650000 (410000, la cabinete și
205000-272000, la departamentele de urgență).
 Infecția survine indiferent de rasă.
 Condițiile socio-economice precare sunt un factor de
prognostic negativ.
 Sunt afectați, în egală măsură, atât băieții cât și fetele,
dar la băieți morbiditatea este mai ridicată.
 Frecvența și gravitatea sunt cele mai ridicate la copiii
cu vârsta de 4 – 24 de luni.
 Până la 90 % dintre toți copiii de 3 ani, din toate țările,
au în antecedente, cel puțin un episod acut de
gastroenterită cu rotavirus.
 Infecția la copiii mai mari și la adulți este mai rară, iar
simptomele sunt ușoare.
 În țările dezvoltate, incidența este crescută în sezonul
rece (perioada decembrie – mai).
 În țările în curs de dezvoltare, incidența este relativ
constantă pe tot parcursul anului.
 Sursa de infecție o reprezintă copilul bolnav.
 Excreția rotavirusului debudează înainte de
apariția simptomelor și durează mai mult de
10 zile (până la 57 de zile) după remisiunea
episodului acut.
 Transmiterea se realizează pe cale fecal-
orală, dar poate fi și aeriană.
 Factorii de risc pentru transmitere sunt
reprezintați de colectivitățile de copii și
mediul spitalicesc.
 Infecția se poate transmite direct de la un
copil la altul sau prin intermediul mâinilor
îngrijitorilor sau materialelor contaminate.
 Perioada de incubație este de 1 – 7 zile de la
expunere.
 Istoricul arată frecventarea unei colectivități,
spitalizare sau contactul copilului, cu alți copii cu
diaree acută.
 După perioada de incubație, simptomele debutează
brusc. Acestea includ anorexie (refuz alimentar),
greață, vărsături, dureri abdominale sub formă de
crampe, febră, în general moderată, și diaree apoasă.
 La copiii mari și la adulți, infecția se manifestă prin
greață, anorexie și crampe abdominale ușoare.
Diareea poate fi absentă sau ușoară
 Examenul fizic nu relevă semne caracteristice infecției
cu rotavirus, cu excepția semnelor de deshidratare
acută. Pot fi prezente zgomote intestinale accentuate.
Caracteristicile scaunelor în gastroenterita cu
rotavirus
Caracteristicile scaunelor relevă localizarea la
nivelul intestinului subțire a procesului
inflamator. Acestea includ:
 Aspectul apos
 Cantitate mare
 Frecvență mare /24 de ore
 pH < 5,5
 Absența leucocitelor la coprocitogramă
 Copiii aflați într-un episod diareic acut, pot
prezenta semne ale deshidratării acute
severe:
 Stare generală alterată
 Pliu cutanat abdominal leneș.
 Tahicardie, disproporționată cu temperatura
(semn de șoc).
 Fontanelele deprimate
 Mucoase uscate
 Oligurie.
  Caracteristicile clinice ale gastroenteritelor acute virale,
identificate într-un studiu pe 417 copii cu vârsta sub 2
ani, spitalizați pentru episod diareic acut.
Rotavirus Adenovirus Astrovirus NLV SLV
enteric
Număr de cazuri 189 35 34 115 44
durata episodului diareic (zile) 4 5 1 2 3
numărul maxim de scaune/24 h 6 5 4 4 4
Persistența vărsăturilor (zile) 2 1 1 1 1
Numărul maxim de vărsături/24 h 3 1 1 4 1
Temperatura medie (ºC) 38,8 38,4 37,9 37,9 37,8
Scor de severitate 10 7 5 8 6
 Hemograma este, în general, normală.
 Ionograma se efectuiază în cazul
prezenței semnelor deshidratării acute
(alterarea statusului mental, convulsii).
 Tot în cazul deshidratării acute severe se
determină creatinina și glucoza serică.
 Determinarea prezenței
rotavirusului în scaun se
poate efectua prin test
ELISA, latex-aglutinare,
microscopie electronică,
cultură virală sau RT-PCR.
 Aceste teste sunt efectuate
în scop epidemiologic și
pentru controlul transmiterii
infecției.
 Detectarea rotavirusului în
scaun exclude
eventualtatea unei infecții
bacteriene, care ar
necesita antibioterapie.
 Cea mai frecventă și severă Clasificarea deshidratărilor asociate
complicație este sindromul gastroenteritei acute
de dshidratare acută.
 Datorită deshidratării, se Gradul de Pierderea
poate instala șocul și deshidratare pondrală
insuficiența multiplă de Deshidratare Sub 3 % din
organ, care pot duce la ușoară greutatea
exitus. corporală
 Datorită lizei enterocitelor
apare o intoleranță Deshidratare 3 – 9 % din
tranzitorie la lactoză, care moderată greutate
dispare odată cu vindecarea
infecției și maturarea Deshidratare Peste 9 % din
enterocitelor nou formate. severă greutate
Regim igieno-dietetic – rehidratarea orală
Atât la copiii cu dshidratare ușoară sau moderată, cât și
la cei cu deshidratare severă, menținerea balanței hidro-
electrolitice este cheia tratamentului.
În cazul deshidratării ușoare sau moderate, se
apelează la rehidratarea orală.
Se evită supele concentrate și laptele de vacă fiert,
deoarece poate induce hipernatremie, precum și apa,
deoarece poate induce hiponatremie.
Soluțiile de rehidratare se administrează cât mai
precoce. Pot fi utilizate Pedialyte, Infalyte, Rice-lyte sau
altele.
În primele 2 zile de la debutul infecției, hidratarea și
alimentația orală pot fi dificile, datorită vărsăturilor.
Regim igieno-dietetic – alimentația
Alimentația trebuie reluată cât mai precoce,
pentru a se evita pierderea ponderală.
La sugarii alimentați la sân, se recomandă
continuarea alimentației, paralel cu
rehidratarea, fără repaus digestiv.
La sugarii alimentați artificial, poate fi
necesară reluarea alimentației, cu formule
delactozate, timp de 5 – 6 zile, după care se
trece la alimentația anterioară.
Tratament simptomatic
Există o varietate de medicamente antiemetice și
antidiareice.
Ca medicație antidiareică pot fi utilizate antisecretorii
(racecadotril – Hidrasec; plicuri ce se dizolvă în apă) și
adsorbante indestinale (diosmectită – Smecta; plicuri cu
pudră ce se dizolvă în apă).
Antiemeticele se administrează la copiii cu vârsta mai
mare de 6 luni și vărsături severe. Ca antiemetic poate fi
utilizat odansetron (Osetron, Emeset), administrat iv.
Probioticele, precum Lactobacillus GG (Protectis,
Enterolactis), scad durata episodului acut în cazurile
ușoare, dar nu sunt eficiente în cazurile severe.
Tratament etiologic
Nu se administrează antibiotice.
În general, nu sunt utilizate medicamente
antivirale, terapia de rehidratare fiind
suficientă, iar infecția fiind autolimitată.
În infecțiile acute grave, cu rotavirus, se pot
administra imunoglobuline iv.
Nitazoxanida, un medicament nou, utilizat
pentru tratamentul giardiazei, pare a avea
efect și în gastroenterita cu rotavirus, reducând
durata episodului acut.
Tratamentul complicațiilor – corectarea deshidratării acute severe
Cea mai frecventă complicație este deshidratarea acută.
Pentru corectarea deshidratării ușoare sau moderate (pierdere
ponderală mai mică de 9 %), se apelează la rehidratarea orală.
În cazul deshidratării severe (pierdere ponderală mai mare 9%), este
necesară rehidratarea parenterală.
Terapia de rehidratare se începe în drum spre spital și constă în
abordarea unei linii venoase și administrarea unui bolus de 20 - 30
ml/kg, de ser fiziologic sau soluție Ringer. Dacă statusul mental nu
revine, se introduce al doilea bolus.
La spital se continuă rehidratarea, prin administrarea soluțiilor saline,
în perfuzie, în doze de 70 ml/kg, timp de minim 5 ore, pentru sugari
(sub 1 an) și 2,5 ore, pentru copiii mai mari de 1 an.
Dacă sunt necesare peste 40 ml/kg, se dozează în ser, creatinina,
ureea, electroliții și glucoza.
După revenirea statusului mental, se trece la rehidratarea orală și
reluarea alimentației.
Profilaxia primară
Profilaxia primară presupune totalitatea măsurilor luate pentru
împiedicarea îmbolnăvirilor în populația generală.
Pentru profilaxia infecției cu rotavirus este disponibil vaccinul
oral.
Există 2 preparate:
 RotaTeq – conține serotipurile G1 – G4 și proteina P1A, și se
administrează în 3 doze, la 2, 4 și 6 luni
 Rotarix – conține serotipurile G1, G3, G4 și G9, și se
administrează la 2 și 4 luni.
Numeroase studii au demonstrat eficiența acestor vaccinuri. A
fost raportată reducerea frecvenței, morbidității și mortalității
asociate infecției cu rotavirus.
Alimentația la sân reduce semnificativ riscul pentru boala
diareică acută infecțioasă, indiferent de agenții etiologici.
Profilaxia secundară
Se adresează unor grupe de copii cu risc înalt,
precum copiii aflați în colectivități și copiii spitalizați.
Copiii cu simptome de diaree acută vor fi izolați, pe
toată durata episodului.
În spital se iau măsuri de igienă, precum utilizarea
de mănuși, spălarea frecventă a mâinilor și a
instrumentelor medicale.
Profilaxia terțiară
Constă în prevenirea complicațiilor la copiii bolnavi.
Măsurile constă în instituirea promptă a
tratamentului infecției acute.
 Evoluția gastroenteritei cu rotavirus este
excelentă
 La cei mai mulți copii, simptomele dispar
în prima săptămână de la debut.
 Sechelele pe termen lung sunt
neobișnuite
 Reinfecția este frecventă.