MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

GASTRITA I DUODENITA LA COPII

protocol clinic naional

Chiinu 2011
1

CUPRINS Abrevierile folosite n document .............3 PREFA ........3 A. PARTEA INTRODUCTIV ..........3 A.1. Diagnosticul ..3 A.2. Codul bolii (CIM 10) ....4 A.3. Utilizatorii .....4 A.4. Scopurile protocolului .....4 A.5. Data elaborrii protocolului ......5 A.6. Data reviziei urmtoare .....5 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului .......5 A.8. Definiiile folosite n document .....5 A.9. Informaia epidemiologic ........................................................................................................................................... .6 B. PARTEA GENERAL . ..8 B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar ... 8 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator ....... .10 B.3. Nivelul consultativ specializat (gastroenterolog) ......12 B.4. Nivelul de asisten medical spitaliceasc (raional, municipal) .........14 C. PARTEA SPECIAL ....................................................................................................................................................... .16 C.1. ALGORITMI DE CONDUIT ..... ..16 C.1.1.Managementul de conduit a copiiilor cu gastrit (figura 1)................................. ..............................................16 C.1.2.Managementul de tratament a copiiilor cu gastrit (figura 2)................................. ............................................17 C.2. DESCRIEREA METODELOR TEHNICILOR I PROCEDURILOR ..................................................................... .18 C.2.1.Clasificarea ........ .18 C.2.2. Factorii etiologici i de risc............ 19 C.2.3. Profilaxia .................. .26 C.2.4. Screening-ul ..................26 C.2.5 Conduita pacientului ...... 26 C.2.5.1 Anamneza .....................................................................................................................................................26 C.2.5.2 Examenul clinic .......................................................................................................................................... 27 C.2.5.3. Investigaii paraclinice .............................................................................................................................. .30 C.2.5.4. Diagnosticul diferenial ............................................................................................................................. .36 C.2.6. Tratamentul ..... .38 C.2.6.1 Tratamentul nemedicamentos .................................................................................................................... .39 C.2.6.2 Tratamentul medicamentos ........................................................................................................................ .40 C.2.7. Supravegherea copiilor ........ .51 C.2.8. Complicaiile ...................................................................51 D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLUL ......... ...52 E. INDICATORI DE PERFORMAN CONFORM SCOPURILOR PROTOCOLULUI ................ ..55 BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................................................................... ..56 ANEXE .................................................................................................................................................................................. ..58 Anexa 1. Ghidul pacientului cu gastrit i duodenit ............................... ...........................................................................58

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

HP AINS CIM-X OMS FAI FEGDS MALT Helicobacter Pylori Antiinflamatorii nesteroidiene Clasificarea Internaional a Maladiilor, revizia a X-a Organizaia Mondial a Sntii Fr Alte Informaii Fibroesofagogastroduodenoscopia Mucosa associated lymphoid tissue

PREFA
Protocolul naional a fost elaborat de ctre grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului. Protocolul de fa a fost fundamentat n conformitate cu ghidurile internaionale privind Gastrita i Duodenita la copii i va servi drept matrice pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi utilizate formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA NTRODUCTIV A.1. Diagnostic: Gastrita i duodenita la copii.

Exemple de formulare a diagnosticului clinic: 1. Gastrit cronic, forma papulo-eroziv, localizat antral, cu activitate moderat, Helicobacter pozitiv. 2. Gastropatie portal hipertensiv, forma sever, localizat antral. 3. Duodenit eroziv, Helicobacter pylori negativ.

A.2. Codul bolii (CIM 10): K29.0-K29.9 [2]

K29 Gastrita i Duodenita Cu excepia: gastrita i gastroenterita cu euzinofilie (K52.8) sindromul Zollinger-Ellison (E16.8) K29.0 Gastrita hemoragic acut Gastrita acut (eroziv) cu hemoragie Cu excepia: eroziunea (acut) a stomacului (K25.-) K29.1 K29.2 K29.3 K29.4 K29.5 Alte gastrite acute Gastrita alcoolic Gastrita cronic superficial Gastrita cronic atrofic Gastrita atrofic Gastrita cronic, fr precizare Gastrita cronic, tipul: Antral Fundic Alte gastrite Gastrita: Granulomatoas Hipertrofic gigant Gastrita, fr precizare Duodenita Gastroduodenita, fr precizare

K29.6

K29.7 K29.8 K29.9

A.3. Utilizatorii:
Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); Centrele de sntate (medici de familie); Centrele medicilor de familie (medici de familie); Instituiile/seciile consultative (medici gastrologi); Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, medici pediatri, medici gastrologi); Seciile de copii ale spitalelor raionale i municipale (medici pediatri, medici gastrologi); Secia gastrologie, IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului (medici gastrologi, medici pediatri); Secia boli intestinale ale Spitalului Republican pentru copiii E.Coaga (medici gastrologi, medici pediatri).

A.4. Scopurile protocolului

1. Creterea numrului de copii diagnosticai timpuriu cu gastrit i/sau duodenit acut i cronic; 2. Creterea numrului de copii cu gastrit i/sau duodenit acut sau cronic, ce au beneficiat de tratament obligatoriu conform protocolului clinic naional ,, Gastrita i duodenita la copii; 3. Creterea numrului de copii cu gastrit i/sau duodenit cronic la care s-au obinut remisia/eradicarea HP; 4. Reducerea numrului de copii cu gastrit i/sau duodenit acut i ale cazurilor de acutizare la copii ale gastritei i/sau duodenitei cronice. 4

A.5. Data elaborrii protocolului: 2011 A.6. Data reviziei urmtoare: 2013 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:
Numele Dr. Ion Mihu, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr.Viorica Pleca, doctor n medicin Olga Tighineanu, doctorand Funcia deinut ef secie gastrologie. Specialist principal gastroenterolog-pediatru al MS RM. IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului. Secia gastrologie. IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului. Secia gastrologie. IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului.

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:

Denumirea institutiei Societatea tiinifico-Practic a Pediatrilor din Moldova Asociaia Medicilor de Familie din RM Comisia tiinifico-Metodic de profil Pediatrie Agenia medicamentului Consiliul de experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naionala de Asigurri n Medicin Persoana responsabila - semnatura

A.8. Definiiile folosite n document

Gastrita acut inflamaia acut a mucoasei stomacului [24]. Gastrita cronic inflamaia cronic a mucoasei stomacului [31]. Gastrita cronic specific inflamaia cronic a mucoasei stomacului, cu leziuni inflamatorii de tip granulomatos, limfocitar, eozinofilic. Gastrita atrofic inflamaia cronic a mucoasei stomacului i nlocuirea celulelor gastrice glandulare cu epiteliul intestinal, de tip piloric i esut conjuctiv [30]. Gastrita cronica autoimun metaplazia mucoasei stomacale, cu formarea autoanticorpilor anticelule parietale [30]. Limfoame MALT proliferri monoclonale de celule neoplazice B cu infiltrarea glandelor gastrice [30]. Gastropatia leziuni epiteliale i/sau vasculare ale mucoasei gastrice de tip acut sau cronic, fr substrat inflamator [24].

A.9. Informaie epidemiologic

Incidena general o Gastrita n lume are o inciden larg i reprezint cauza adresabilitii a circa 1,8-2,1 milioane de vizite anual (SUA) [25]: Gastrita cu HP implic cca 35% din populaia adult [25, 31]; Gastrita cronic limfocitar constituie circa 1,4% din toate gastritele cronice [31]; Gastrita cronic atrofic comport o incidena n funcie de vrst: - < 30ani - 5% [39]; - 31-50ani - 30% [39]; - > 50ani - 50-70% [30, 39]. Gastrita cronic autoimun este foarte rar. Adesea poate fi estimat dup prevalena anemiei pernicioase, care constituie cca 127 cazuri la 100.000 populaie [3, 30, 31]. o Incidena general a gastritei i/sau duodenitei n Republica Moldova este n cretere, n 2008 aceast cot a nscris 24,2%, iar n 2009 - de 27,4%. Incidena printre copii o Gastrita printre copii, n lume, atinge cca 153 - 235 [38]. Distribuia n funcie de vrst ar fi umtoarea: - 4-5 ani - 2,1% cazuri noi/an; - 7-9 ani - 1,5%; - 21-23 ani - 0,3% [1]; Gastrita cu HP printre copiii cu vrste cuprinse ntre 2-8 ani anual implic cca 10% n rile n curs de dezvotare i <1% n SUA. o n Republica Moldova, incidena gastritei i/sau duodenitei, la 10 000 populaie pediatric, n ultimii 4 ani a fost n platou (3846 n 2005, 3491 n 2006, 3490 n 2007), cu o uoar regresie n 2008 (2784) i ascenden n 2009 (3246). Prevalena general Gastrita, n special cea cu HP se consider o maladie extrem de frecvent, infectarea cu HPvariaz de la cca 1 mlrd persoane [27] la cca 50% infectai n toat lumea [31, 34]. n funcie de vrst se distribuie: - < 20ani - 22 % din popuaie [1]; - < 60 ani - 66 %[1]; - > 60 ani - scderea prevalenei [1], iar n funcie de starea socio-economic a rii n: - rile dezvoltate - 20-30 % [19]; - rile n curs de dezvoltare -70-80% [19]. o n Republica Moldova prevalena gastritei i/sau duodenitei printre maturi a crescut de la 120,4 (2008) la 126,7 (n 2009). Prevalena printre copii o n Republica Moldova prevalena gastritei i/sau duodenitei, printre 10 000 populaie pediatric, n ultimii 5 ani a evaluat printr-o descretere n trepte de la 11874 (2005) la 11 287 (2006), 10 983 (2007), 9625 (2008) i 9629 - n 2009. Distribuia geografic: Gastrita se consider ubicuitar cu predominare n zonele de nord [31]; Gastrita cronic este mai frecvent ntlnit n Asia i SUA [30, 31]; Gastrita cu HP este mai frecvent la persoanele din Asia i hispanici, iar n SUA n special la nativii americani, printre populaia de culoare i la fel printre hispanici [31]. Gastrita cronic autoimun i gastrita cronic atrofic sunt entiti relativ rare, mai frecvent ntlnite n Europa de Nord i mai rar n Europa de Sud, Asia [30, 31]; Gastrita cronic limfocitar se pare s fie ma frecvent n Europa i mai puin frecvent n SUA. Apartenena rasial i de gen [31] Gastrita cronic cu HP afecteaz ambele sexe cu frecven similar; Gastrita cronic autoimun mai frecvent la persoanele de culoare; raportul F/B este de 3:1; Gastrita cronic limfocitar afecteaz femeile i brbaii n rate similare. 6

B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de asisten medical primar Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar (capitolul 2.3 ) 1.2. Profilaxia secundar (capitolul 2.3) Motive (repere) II Pai (modaliti i condiii de realizare) III

1.3. Screening-ul (capitolul 2.4 )

Metode de profilaxie primar la moment pentru gastrita Msuri de profilaxie primar nu se ntreprind. i/sau duodenita nu exist [30, 31]. Profilaxia secundar este direcionat spre prentmpinarea Obligatoriu: recidivelor, complicaiilor i vaccinarea contra HP [9, 31]. Prentmpinarea factorilor ce pot condiiona recidivele (caseta 1); Vaccinul contra HP nu este aplicat n practic, ns s-au Respectarea regimului igieno-alimentar. efectuat studii randomizate. Scopul studiului a fost evaluarea eficacitii vaccinului att cu scop de profilaxie ct i terapeutic [9]. Screening-ul primar al gastritei i duodenitei nu se Metode de screening n gastrit i duodenit nu exist. efectueaz [27]. Problema o constituie persoanele asimptomatice, Obligatoriu: deoarece gastrita i/sau duodenita are complicaii severe: Toi copiii cu simptome gastro-intestinale superioare, ar trebui s fie - ulcer gastroduodenal - 77,8% la copii [16]; testai pentru infecia cu HP ( Maastricht III) [17]. - alte boli - 36,3% [16]; - limfom MALT 1% [11]; - cancer gastric 1-2% [11]. Manifestrile gastritei i/sau duodenitei sunt variate, ns triada clinic de baz include: dureri abdominale 95,5%; grea -13,4%; voma [24, 40]. Ali autori confirm c semnul clinic de baz asociat infeciei cu HP este durerea epigastric [17]. Pacienilor sugestivi pentru gastrit cronic se vor evalua atent caracteristicile manifestrilor extraintestinale: cutaneomucoase, neurologice, dereglri metabolice, hematologice, manifestri alergice, maladii autoimune, patologii pulmonare, digestive asociate (casetele 9 - 12); Anamneza are un rol important n determinarea agentului etiologic, detectarea tipului de gastrit. Investigaiile iniiale de laborator n gastrit i duodenit trebuie s includ: hemograma desfurat, sumarul urinei, Obligatoriu: Anamneza i evaluarea factorilor de risc (casetele 1, 2, 6); Examenul clinic (casetele 7-13); Diagnosticul diferenial a gastritei i duodenitei (caseta 19, 20, 21; tabelul 8); Investigaii paraclinice obligatorii (tabelul 7). Recomandabil: Aprecierea manifestrilor clinice tipice i atipice, digestive i

2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea diagnosticului de gastrit i/sau duodenit (capitolul 2.5)

extradigestive (casetele 9-12);

Diagnosticul diferenial a gastritei i duodenitei (caseta 19-

21; tabelul 8);

Investigaii paraclinice recomandabile (tabelul 7).

I 2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau spitalizrii (capitolul 2.5.3) 3. Tratamentul 3.1. Tratamentul nemedicamentos (capitolul 2.6.1 )

examenul coproparazitologic, masele fecale la snge ocult. II III Investigarea iniial a copiilor cu gastrit i/sau duodenit Obligatoriu: include FEGDS, cu multiple biopsii i teste pentru Toi pacienii cu suspecie la gastrit i/sau duodenit vor fi identificarea infeciei cu HP. Adiional endoscopiei se va ndreptai la consultaia gastroenterologului pediatru. efectua i radiografia cu dublu contrast [24, 25, 31]. Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 37). Alimentaia iraional nu constituie un factor etilogic, dar Obligatoriu: un factor de risc. Utilizarea produselor alimentare Recomandri privind modificarea regimului igienodietetic (caseta interzise n perioada acut, pot agrava evoluia i amn 23-25); vindecarea . Suspendarea medicamentelor ( AINS, corticosteroizi, preparate de fier). Tratamentul medicamentos prevede administrarea Obligatoriu: preparatelor, conform agentului etiologic i tratamentul Supravegherea tratamentului indicat pentru eradicarea infeciei cu complicaiilor. HP, conform Recomandrile Maastriht III, 2005 [24, 37]: Nu exist terapie specific pentru tratarea gastritei i/sau - Inhibitorii pompei de protoni (caseta 27); duodenitei, cu excepia infeciei cu HP. - H2 blocatori (caseta 28); n cazul gastritei asociate cu o patologie sistemic, - Antibiotice (caseta 29); tratamentul medicamentos este orientat spre patologia Supravegherea eventualelor complicaii (caseta 38); primar. Supravegherea reaciilor adverse ale medicamentelor (casetele 27, Inhibitorii pompei de protoni: sunt administrai n toate 28, 29, 30 ). tipurile de gastrit i/sau duodenit, cu excepia gastritei Recomandat: cronice atrofice, avnd ca scop: inhibiia secreiei de HCl. - Alginate. H2 blocanii sunt o terapie de alternativ, pentru inhibitorii pompei de protoni. Antibioticele sunt orientate pentru eradicarea HP i raional ar fi administrarea conform antibioticogramei. Eficacitatea tratamentului este direct proporional cu stabilirea etiologiei gastritei i/sau duodenitei. Supravegherea pacienilor se va efectua n comun cu Obligatoriu: medicul specialist gastroenterolog-pediatru, pediatru i/sau Se va elabora un plan individual, n funcie de severitatea bolii, medicul de familie. forma gastritei i duodenitei conform planului de supraveghere (caseta 37). B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator

3.2. Tratamentul medicamentos (capitolul 2.6.2 )

4. Supravegherea (capitolul 2.7)

Descriere

Motive

Pai

(msuri) I 1. Profilaxia 1.2. Profilaxia primar (capitolul 2.3 ) 1.2. Profilaxia secundar (capitolul 2.3)

(repere) II

(modaliti i condiii de realizare) III

1.3. Screening-ul (capitolul 2.4 )

Metode de profilaxie primar la moment pentru gastrita Msuri de profilaxie primar nu se ntreprind. i/sau duodenita nu exist [30, 31]. Profilaxia secundar este direcionat spre prentmpinarea Obligatoriu: recidivelor, complicaiilor i vaccinarea contra HP [9, 31]. Prentmpinarea factorilor ce pot condiiona recidivele (caseta 1); Vaccinul contra HP nu este aplicat n practic, ns s-au Respectarea regimului igienic. efectuat studii randomizate. Scopul studiului a fost evaluarea eficacitii vaccinului att cu scop de profilaxie ct i terapeutic [9]. Screening-ul primar n gastrit i/sau duodenit nu se Metode de screening n gastrit i/sau duodenit nu exist. efectueaz [27]. Problema o constituie persoanele asimptomatice, Obligatoriu: deoarece gastrita i/sau duodenita are complicaii severe: Toi copiii cu simptome gastro-intestinale superioare, ar trebui s fie - ulcer gastroduodenal - 77,8% la copii [16]; testai pentru infecia cu HP ( Maastricht III) [17]. - alte boli - 36,3% [16]; - limfom MALT 1% [11]; - cancer gastric 1-2% [11]. Manifestrile gastritei i/sau duodenitei sunt variate, ns triada clinic de baz include: dureri abdominale 95,5%; grea -13,4%; voma [24, 40]. Ali autori confirm c semnul clinic de baz asociat infeciei cu HP este durerea epigastric [17]. Pacienilor sugestivi pentru gastrit cronic se vor evalua atent caracteristicile manifestrilor extraintestinale: cutaneomucoase, neurologice, dereglri metabolice, hematologice, manifestri alergice, maladii autoimune, patologii pulmonare, digestive asociate (casetele 9-12); Anamneza are un rol important n determinarea agentului etiologic, detectarea tipului de gastrit. Investigaiile iniiale de laborator n gastrit i/sau duodenit trebuie s includ: hemograma desfurat, sumarul urinei, examenul coproparazitologic, masele fecale la snge ocult i teste pentru confirmarea infectrii cu HP. II Investigarea iniial a copiilor cu gastrit i duodenit Obligatoriu: Anamneza i evaluarea factorilor de risc (casetele 1, 2, 6); Examenul clinic (casetele 9-13); Diagnosticul diferenial a gastritei i duodenitei (caseta 19, 20, 21; tabelul 8); Investigaii paraclinice obligatorii (tabelul 7). Recomandabil: Aprecierea manifestrilor clinice tipice i atipice, digestive i

2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea diagnosticului de gastrit i/sau duodenit (capitolul 2.5)

extradigestive (casetele 9-12); Diagnosticul diferenial a gastritei i duodenitei (caseta 1921; tabelul 8);
Investigaii paraclinice recomandabile (tabelul 7).

I 2.2. Deciderea consultului

III Obligatoriu:

specialistului i/sau spitalizrii (capitolul 2.5.3) 3. Tratamentul 3.1. Tratamentul nemedicamentos (capitolul 2.6.1 )

include FEGDS, cu multiple biopsii i teste pentru identificarea infeciei cu HP. Adiional endoscopiei se va efectua i radiografia cu dublu contrast [24, 25, 31].

Toi pacienii cu suspecie la gastrit i duodenit vor fi ndreptai la consultaia gastroenterologului pediatru. Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 37).

3.2. Tratamentul medicamentos (capitolul 2.6.2 )

4. Supravegherea (capitolul 2.7)

Alimentaia iraional nu constituie un factor etilogic, dar Obligatoriu: un factor de risc. Utilizarea produselor alimentare Recomandri privind modificarea regimului igienodietetic (caseta interzise n perioada acut, pot agrava evoluia i amn 23- 25, Ghidul pacientului). vindecarea . Suspendarea medicamentelor ( AINS, corticosteroizi, preparate de fier). Tratamentul medicamentos prevede administrarea Obligatoriu: preparatelor, conform agentului etiologic, suplinirea Supravegherea tratamentului indicat pentru eradicarea infeciei cu deficienelor instalate i tratamentul complicaiilor. HP, conform Recomandrile Maastriht III, 2005 [24, 37]: Nu exist terapie specific pentru tratarea gastritei i/sau - Inhibitorii pompei de protoni (caseta 27); duodenitei, cu excepia infeciei cu HP. - H2 - blocatori (caseta 28); n cazul gastritei asociate cu o patologie sistemic, - Antibiotice (caseta 29); tratamentul medicamentos este orientat spre patologia Supravegherea eventualelor complicaii (caseta 38); primar. Supravegherea reaciilor adverse ale medicamentelor (casetele 27 Inhibitorii pompei de protoni: sunt administrai n toate 30 ). tipurile de gastrit i/sau duodenit, cu excepia gastritei Recomandat: cronice atrofice, avnd ca scop: inhibiia secreiei de HCl. - Alginate. H2 blocanii sunt o terapie de alternativ, pentru inhibitorii pompei de protoni. Antibioticele sunt orientate pentru eradicarea HP i raional ar fi administrarea conform antibioticogramei. Eficacitatea tratamentului este direct proporional cu stabilirea exact a etiologiei gastritei i duodenitei. Supravegherea pacienilor se va efectua n comun cu Obligatoriu: medicul specialist gastroenterologului-pediatru, pediatru Se va elabora un plan individual, n funcie de severitatea bolii, i/sau medicul de familie. forma gastritei i duodenitei conform planului de supraveghere (caseta 37). B.3. Nivelul consultativ specializat

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia

Motive (repere) II

Pai (modaliti i condiii de realizare) III

10

1.3. Profilaxia primar (capitolul 2.3 ) 1.2. Profilaxia secundar (capitolul 2.3)

1.3. Screening-ul (capitolul 2.4 )

Metode de profilaxie primar la moment pentru gastrita Msuri de profilaxie primar nu se ntreprind. i/sau duodenita nu exist [30, 31]. Profilaxia secundar este direcionat spre prentmpinarea Obligatoriu: recidivelor, complicaiilor i vaccinarea contra HP [9, 31]. Prentmpinarea factorilor ce pot condiiona recidivele (caseta 1); Vaccinul contra HP nu este aplicat n practic, ns s-au Respectarea regimului igienic. efectuat studii randomizate. Scopul studiului a fost evaluarea eficacitii vaccinului att cu scop de profilaxie ct i terapeutic [9]. Screening-ul primar n gastrit i/sau duodenit nu se Metode de screening n gastrit i/sau duodenit nu exist. efectueaz [27]. Problema o constituie persoanele asimptomatice, Obligatoriu: deoarece gastrita i/sau duodenita are complicaii severe: Toi copiii cu simptome gastro-intestinale superioare, ar trebui s fie - ulcer gastroduodenal- 77,8% la copii [16]; testai pentru infecia cu HP ( Maastricht III) [17]. - alte boli - 36,3% [16]; - limfom MALT 1% [11]; - cancer gastric 1-2% [11]. Manifestrile gastritei i/sau duodenitei sunt variate, ns triada clinic de baz include: dureri abdominale 95,5%; grea -13,4%; voma [24, 40]. Ali autori confirm c semnul clinic de baz asociat infeciei cu HP este durerea epigastric [17]. Pacienilor sugestivi pentru gastrit cronic se vor evalua atent caracteristicile manifestrilor extraintestinale: cutaneomucoase, neurologice, dereglri metabolice, hematologice, manifestri alergice, maladii autoimune, patologii pulmonare, digestive asociate (casetele 9-12); Anamneza are un rol important n determinarea agentului etiologic, detectarea tipului de gastrit i/sau duodenit. Investigaiile iniiale de laborator n gastrit i/sau duodenit trebuie s includ: hemograma desfurat, sumarul urinei, examenul coproparazitologic, masele fecale la snge ocult i teste pentru confirmarea infectrii cu HP. II Investigarea iniial a copiilor cu gastrit i/sau duodenit include FEGDS, cu multiple biopsii i teste pentru identificarea infeciei cu HP. Adiional endoscopiei se va Obligatoriu: Anamneza i evaluarea factorilor de risc (casetele 1, 2, 6); Examenul clinic (casetele 7 - 12); Diagnosticul diferenial a gastritei i/sau duodenitei (caseta 19 21; tabelul 8); Investigaii paraclinice obligatorii (tabelul 7). Recomandabil: Aprecierea manifestrilor clinice tipice i atipice, digestive i

2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea diagnosticului de GD (capitolul 2.5)

extradigestive (casetele 9-12);

Diagnosticul diferenial a gastritei i duodenitei (caseta 19-

21; tabelul 8);

Investigaii paraclinice recomandabile (tabelul 7).

I 2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau spitalizrii

III Obligatoriu: Toi pacienii cu suspecie la gastrit i duodenit vor fi ndreptai la consultaia gastroenterologului pediatru.

11

(capitolul 2.5.3) 3. Tratamentul 3.1. Tratamentul nemedicamentos (capitolul 2.6.1 )

efectua i radiografia cu dublu contrast [24, 25, 31].

Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 37).

3.2. Tratamentul medicamentos (capitolul 2.6.2 )

4. Supravegherea (capitolul 2.7)

Alimentaia iraional nu constituie un factor etilogic, dar Obligatoriu: un factor de risc. Utilizarea produselor alimentare Recomandri privind modificarea regimului igienodietetic (caseta interzise n perioada acut, pot agrava evoluia i amn 23-25, Ghidul pacientului); vindecarea . Suspendarea medicamentelor ( AINS, corticosteroizi, preparate de fier). Tratamentul medicamentos prevede administrarea Obligatoriu: preparatelor, conform agentului etiologic, suplinirea Supravegherea tratamentului indicat pentru eradicarea infeciei cu deficienelor instalate i tratamentul complicaiilor. HP, conform Recomandrile Maastriht III, 2005 [24, 37]: Nu exist terapie specific pentru tratarea gastritei i/sau - Inhibitorii pompei de protoni (caseta 27); duodenitei, cu excepia infeciei cu HP. - ARH2 (caseta 28); n cazul gastritei asociate cu o patologie sistemic, - Antibiotice (caseta 29); tratamentul medicamentos este orientat spre patologia Supravegherea eventualelor complicaii (caseta 38); primar. Supravegherea reaciilor adverse ale medicamentelor (casetele 27 Inhibitorii pompei de protoni: sunt administrai n toate -30 ). tipurile de gastrit i/sau, cu excepia gastritei cronice Recomandat: atrofice, avnd ca scop: inhibiia secreiei de HCl. - Alginate. H2 blocanii sunt o terapie de alternativ, pentru inhibitorii pompei de protoni. Antibioticele sunt orientate pentru eradicarea HP i raional ar fi administrarea conform antibioticogramei. Eficacitatea tratamentului este direct proporional cu stabilirea exact a etiologiei gastritei i duodenitei. Supravegherea pacienilor se va efectua n comun cu Obligatoriu: medicul specialist gastroenterolog-pediatru, pediatru i/sau Se va elabora un plan individual, n funcie de severitatea bolii, medicul de familie. forma gastritei i/sau duodenitei conform planului de supraveghere (caseta 37).

B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Descriere (msuri) I 1. Spitalizare Motive (repere) II Spitalizarea este necesar pentru efectuarea interveniilor i procedurilor diagnostice i terapeutice care nu pot fi executate n condiii de ambulator (endoscopie cu biopsie, radiografie cu dublu contrast etc.). Pai (modaliti i condiii de realizare) III Criteriile de spitalizare (caseta37)

12

 Examinarea endoscopic la copiii de pn la 5 ani se efectuiaz n condiii de staionar. 2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de gastrit i/sau duodenit (capitolul 2.5)

Diagnosticul se confirm prin datele anamnestice, evaluarea clinic i combinarea investigaiilor endoscopice, histologice, radiologice i/sau biochimice. Procedur de prim linie pentru stabilirea diagnosticului pacienilor suspeci cu gastrit i/sau duodenit este FEGDS cu multiple biopsii din mucoasa stomacal, pentru determinarea tipului de gastrit [8]. Teste invazive (histologic, test rapid cu ureaz, culturi, PCR) i neinvazive (anticorpi specifici la HP, test respirator cu ureaz 14CO2, 13CO2, determinarea antigenic) pentru confirmarea infeciei cu HP. Autoanticorpii anti-celule parietale gastrice sunt mpotriva subunitii a H+-K+-ATP-aza i sunt prezeni n cazul gastritei cronice atrofice. Examinri imunologice: Ig E total i CIC sunt specifici pentru gastrita cronic atrofic, eozinofilic i gastrita din maladiile autoimune. Cnd FEGDS nu este posibil, examinarea radiologic este necesar pentru determinarea localizrii i extinderii bolii. La necesitate se efectueaz proceduri imagistice complementare, ce includ ultrasonografia organelor interne, tomografia computerizat i/sau rezonana magnetic nuclear.

Obligatoriu: Anamneza i evaluarea factorilor de risc (casetele 1, 2, 6); Examenul clinic (casetele 7 - 12); Evaluarea managementului copilului cu gastrit i/sau duodenit (figura 1); Diagnosticul diferenial a gastritei i/sau duodenitei (caseta 19 21; tabelul 8); Investigaii paraclinice obligatorii (tabelul 7).

Recomandabil: Investigaii paraclinice recomandabile (tabelul 4, 6, 7).

3. Tratamentul 3.1. Tratamentul nemedicamentos (capitolul 2.6.1)

Produsele alimentare pot s nu prezinte cauza nemijlocit Obligatoriu: a bolii, dar utilizarea lor iraional n perioada acut pot Recomandri privind modificarea regimului igienodietetic (caseta agrava evoluia i amn vindecarea. 23-25, Ghidul pacientului);

3.2. Tratamentul medicamentos (capitolul 2.6.2) Tratamentul medicamentos prevede administrarea preparatelor, conform agentului etiologic i tratamentul complicaiilor. Nu exist terapie specific pentru tratarea gastritei i/sau duodenitei, cu excepia infeciei cu HP.

Suspendarea medicamentelor ( AINS, corticosteroizi, preparate de fier). Obligatoriu: Evaluarea conduitei terapeutice pentru elaborarea planului de tratament (caseta 36). Indicarea tratamentului conform tipului de gastrit: - eradicarea infeciei cu HP, conform Recomandrile Maastriht

13

 n cazul gastritei asociate cu o patologie sistemic, tratamentul medicamentos este orientat spre patologia primar. Inhibitorii pompei de protoni inhib secreia de HCl. H2 blocanii sunt o terapie de alternativ, pentru inhibitorii pompei de protoni. Antibioticele sunt orientate pentru eradicarea HP i raional ar fi administrarea conform antibioticogramei. Tratament chirurgical este indicat n hemoragii gastrice sub form endoscopic; n caz de gastrt phlegmonoas. Eficacitatea tratamentului este direct proporional cu stabilirea diagnosticului de gastrit i/sau duodenit. 4. Externarea (capitolul 2.6) Supravegherea pacienilor se va efectua n comun cu medicul specialist gastroenterolog-pediatru, pediatru i/sau medicul de familie (caseta 37). Durata aflrii n staionar poate fi 7-14 zile, n funcie de severitatea bolii, complicaii i de rspunsul la tratament.

III, 2005; - glucocorticoizii n gastrita cronic atrofic; - antihistaminice n gastrita cronic eozinofilic; - prostaglandine n gastrita provocat de AINS; Tratamentul complicaiilor n caz de prezen: - hemoragii hemostaz endoscopic. n caz de manifestri extradigestive i/sau complicaii, se recomand consultaia specialitilor din domeniu. Supravegherea factorilor cu rol n eecul tratamentului copiilor cu gastrit i duodenit (caseta 35). Extrasul obligatoriu va conine: diagnosticul clinic complet; rezultatele investigaiilor i tratamentului efectuat; recomandri pentru specialitii ce vor participa la supraveghere; oferirea informaiei pentru pacient (Ghidul pacientului, Anexa 1)

14

C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT C 1.1.Managementul de conduit al copiiilor cu gastrit

Figura 1. Managementul de conduit al copiiilor cu gastrit 15

C 1.2. Managementul de tratament al copiilor cu gastrit

Figura 1. Managementul de tratament al copiiilor cu gastrit

16

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea gastritei

ncepnd cu 1990, clasificarea gastritelor respect principiile adoptate la Sydney, care pentru utilitatea clinic a diagnosticului combin componenta topografic, morfologic i etiologic, iar pentru formularea unui diagnostic complet i standardizat, n septembrie 1994, la Houston (Texas), Sistemul Sydney a fost revizuit, Tabelul 1. Clasificarea endoscopic dup Sistemul Sydney actualizat, Houston, 1994 [24]. Tipul gastritei
Gastrita exudativeritematoas Gastrita maculo-eroziv Criterii endoscopice - mucoasa fr luciu, friabil, - parcele eritematoase de 2-3mm, dispuse difuz, - granulaie fin i exudat punctiform - ulcerai de diferite forme, cu 1-4 mm, elementele mari sunt nconjurate de un lizeru rou, - depuneri fibrinoase alb-cenuii - ulceraii dimensiuni variabile, ridicate deasupra mucoasei cu 3-4 mm (protruzive), aspect variolioform - mucoasa aplatisat, palid, lax, friabil; - leziuni gastrice distribuite n unghiul gastric

Formele (clinico-etiologice)
- gastrita acut, n special cu AINS, - gastrita cronic cu HP, - gastropatie, fr infiltrat inflamator - gastrita acut eroziv-hemoragic, - gastrita acut cu HP, - gastrita cronic cu HP, aspect nodular antral, - gastrita acut cauzat de AINS, rar - gastrita cronic

Gastrita papuloeroziv Gastrita atrofic

- schimbri n stadiul iniial

i pe curbura mic - regiunea antral nlocuit complet de esut atrofic - afectarea difuz a corpului gastric, desen vascular bine definit
- leziuni multiple, distribuite focal, n regiunea antral

- gatrita n stadii avansate - gastrita cronic atrofic generat de factori exogeni - gastrita cronic autoimun

Gastrita hemoragic Gastrita de reflux duodenogastric Gastrita cu pliuri hipertrofice

- mucoasa sngereaz, cu echimoze (hemoragii subepiteliale) - mucoasa cu eritem i edem, - pliurile gastrice hipertrofice, - metaplazie antral, - vizualizarea momentului de refluxare - pliurile gastrice hipertrofice (h > 1cm), - nu se aplatizeaz la insuflarea cu aer

- gastrita hemoragic - gastrita de reflux enterogastric, - gastropatie de reflux enterogastric - gastrit cu pliuri hipertrofice

Tabelul 2. Gradarea modificrilor histologice conform Sistemului Sydney (Houston, 1994) [24] Caracteristici histologice Inflamaie acut Definiii localizare modificari lamina propria predominarea neutrofilelor fa de limfoplasmocite. lamina propria cresc numrul de limfoplasmocite Gradare n funcie de densitatea celular: uoar moderat sever n funcie de densitatea celular: uoar 17

Inflamaie cronic

Activitatea procesului

lamina propria

inflamaie cronic, infiltrate polimorfonuc- lear.

Atrofie

Metaplazie intestinal

glandele specializate din antrul/corpul gastric epiteliui foveolar sau de suprafa epiteliul de suprafa

reducerea sau disparaitia

moderat sever Uoar: < 1/3 din cripte i epiteliu de suprafa Moderat 1/3-2/3 Sever > 2/3 uoar moderat sever Uoar <1/3 din mucoas Moderat 1/3 - 2/3 Sever > 2/3 Colonizare uoar: HP<1/3 suprafa Intermediar 1/3-2/3 suprafa Colonizare sever: clustere mari/strat continuu, HP > 2/3 suprafa.

Helicobacter pylori

toate tipurile de metaplazie intestinal. densitatea HP

C.2.2. Factori de risc

Caseta 1. Factorii de risc n gastrit i duodenit i cei care pot condiiona recidivarea bolii Factorul genetic - Gastrita cronic atrofic nsoit de anemia pernicioas se asociaz cu HLA A2, A3 i B7 [32]; - Gastrita cronic atrofic, n unele familii, pare s fie transmis cu un model autosomal dominant de motenire [3, 30]; - defect genetic al receptorilor factorului intrinsec i al receptorilor post-factorului intrinsec (sindromul Immerslund-Grsbeck, deficit de transcobolamin II)[3]. Vrsta Gastrtia afecteaz toate vrstele [25], pe msura creterii copilului cea mai frecvent fiind gastrita cu HP. n funcie de vrst, prezena anticorpilor ctre HP este urmtoarea [38]: - nou-nscui - 49 %; - 10 ani - 53 %; - 1 an - 26%; - 14 ani - 82 %. - 5 ani - 46%; Gastrita cronic atrofic cu HP se depisteaz tardiv i este comun persoanelor cu vrst > 50 de ani. Gastrita cronic atrofic, care evolueaz cu gastrit cronic autoimun este rar, se depisteaz tardiv i ca regul implic persoanele cu vrst de cca 60 ani, dar poate fi ntlnit i la copiii cu anemie pernicioas; Gastrita limfocitar, la fel este rar la copil, acest tip afecteaz n special persoanele cu vrste apte de munc i vrstnicii. Apartenena rasial i etnic - Gastrita cronic cu HP se ntlnete preponderent la persoanele din Asia i hispanici. n SUA mai frecvent printre persoanele de culoare, datorit factorilor socio-economici [25, 31]; Gastrita cronic autoimun se nregistreaz mai des la persoanele din nordul Europei i printre persoanele de culoare i mai rar la nativii din sudul Europei i Asiei [30, 31]. Sexul - Gastrita cronic cu HP, gastrita cronic atrofic afecteaz ambele sexe n egal msur [16, 18

26, 27, 30, 31]; - Gastrita cronic autoimun nscrie un raport femei/brbai de 3/1 [30, 31]. Aria geografic i locul de trai: - Gastrita cronic cu HP se ntlnete preponderent n rile n curs de dezvoltare, datorit diferenelor social-economice [27, 30, 31] i n localitile rurale [16]. n Marea Britanie printre copii gastrita cu HP se ntlnete in cca 11% cazuri, iar n China i Albania n 67% cazuri i respectiv 96%. Valori medii sunt nregistrate n Mexic (55,3%), Rusia (56,3%), Estonia (60%) [38]. Fumatul, alcoolul i drogurile: Alcoolul - faciliteaz clearance-ului HP i poate induce gastrit atrofic [30]; - este cauza a 20% din gastritele erozive i hemoragice [10]. Factori alimentari: - aditivii alimentari (conservanii), n special la persoanele genetic susceptibile; - alimentare iraional: - glucide uor asimilabile; - Coca Cola; - insuficiena fibrelor alimentare ?; - deficitul acizilor grai polinesaturai; - utilizarea alimentelor de tip fast food > 2 ori pe sptmin concret de spre asta. Factorii socio-economici: - snt predictorii cei mai importani ai prevalenei infeciei n orice grup [31]. Factorii psihosociali: - stresul acut; - stresul cronic; - surmenajul.

Caseta 2. Factorii etiologici ai gastritei i duodenitei la copii Factori infecioi: o Bacterii - Helicobacter pilory: - agentul infeciei primare a stomacului i cea mai frecvent cauz de gastrit cronic [31]; - clasificat de OMS ca agent cancerigen tip I [11]. - Helicobacter heilmanii - prevalena: 0,25-1,5% [16, 25]; - bacterie gram-negativ, spiralat, elicoidal, cu 5-7 flageli n form de nap [25], care depeete HP ca dimensiuni avnd ca susrs de infecie animalele [16, 25]. - mycobacteriile sunt o cauz extrem de rar i apare la persoanele imunocompromise, asociat formelor pulmonare sau celor diseminate [25]; - Treponema pallidum (uite daca este corect) cauz secundar, extrem de rar [25]; - Streptococcus, Stafilococcus, Proteus, Clostridium, Escherichia colli sunt agenii gastritei flegmonoase [25]. o Virui, ca regul intervin n calitate de ageni cauzali la persoanele imunocopromise [25,31] - Herpes simplex, - rotaviruii, - Virusul citomegalic, - HIV. o Fungii, la fel devin cauza inflamaiei mucoasei gastrice la persoanele imunocompromise [25] - Candida albicans, Histoplasmosis, Mucormycosis, Blastomycosis, Phycomycetes la persoanele imunocompromise [25]. o Infestaii sunt cauze rare, dar pot fi implicai Strongyloides, Schistosomiasis, Diphyllobothrium latum, Anisakis sp. (nematod ce colonizeaz mucoasa gastric de-a lungul curburii mari, prin consumul de sui i alte tipuri de pete) [25]. Factori chimici [25]: 19

hidrat de sodiu; acid sulfuric; acid azotic; acid clorhidric; acid acetic; sublimat; gastropatia uremic; cocaina; bila: prin refluxul duodenogastral. Acizii biliari reprezint un mediu alcalin important pentru activarea enzimelor digestive n intestinul subire, n cazul reflurii pot determina gastrit; - alcoolul [25]. Factori medicamentoi o AINS: - ibuprofenul reduce sinteza de prostaglandine [25]; - riscul ncepe de la o singur doz, n primele 72 ore (aspirina) [33]; - 50% pacieni sunt asimptomatici [33]; - accidente digestive severe 1/100 pacieni anual cu sfrit letal n 5-10% cazuri [12]. o Steroizii prednisolon. o Citostatice [25, 31]. o Preparate de fier [25, 31]. o Colhicina n insuficien renal sau hepatic cnd dozele obinuite devin toxice [25]. o Medicamentele chimioterapice, cum ar fi mitomicina C, 5-fluoro-2-deoxiuridin i floxuridine [25]. Factorii autoimuni: - anticorpii antiparietali-la 90 %dintre pacienii cu anemie pernicioas i 5 % dintre adulii sntoi [30, 31]; - endocrine: diabet zaharat tip I, tiriotoxicoza, hipotirioza gastrita cronic autoimun [31]; - insuficiena vit. B12 gastrita cronic atrofic[30]; - boala celiac gastrita cronic limfocitar [31]; - afeciuni alergice gastrita cronic eozinofilic [31]; - boala Crohn 2-7% gastrita cronic granulocitar [25, 31]. Factotrii ischemici (vasculari) [25, 31] gastrit ulcero-hemoragic secundar ischemiei: - stresul acut, oc, hipotensiune arterial; - ciroza hepatic; - adesea de etiologie necunoscut. Factori mecanici [25, 31]: - traumatisme directe. Factorii iradiani [25, 31]: - doze mici de radiaii (pn la 1500 R) provoac leziuni reversibile ale mucoasei, manifestate prin modificri degenerative n celulele epiteliale i infiltrat inflamator n lamina propria; - doze mai mari de radiaii cauzeaz leziuni ireversibile, cu atrofie a glandelor fundice, eroziuni ale mucoasei, hemoragii. Factorii alergici [25, 31]: - lapte de vac, proteine din soia, n cadrul gastroenteritei. Caseta 3. Infectarea cu HP HP: bacil Gram negativ, spiralat, flagelat [23, 25], microaerofilic, lungime de 3 micrometri i 20

diametrul ~ 0,5 microni, productor de ureaz, cu habitat natural n mucoasa gastric [23, 26, 28]. Etiologie Genomul Tulpini tipice: ATCC 43504, DSM 4867, JCM 7653, LMG 7539, NCTC 11637 [28]. Rspunsul genelor: - cagA provoac forme severe a ulcerului gastroduodenal la copii, cel mai important factor de virulen [22, 28]; - Vac (vacuolating- associated cytotoxin)- produce o protein vacuolizant, ce deterioreaz epiteliul mucoasei gastrice cu formarea porilor n membrana epiteliocitului, crescnd permeabilitatea acestuia (Atherton J.C., Peek,1997); - produsul genei Ice (induced by contact with epithelium) - rspunde de adeziunea H. pylori de celulele epiteliale ale mucoasei, aceast gen exist n 2 alele (Atherton J.C., Peek,1997); - babA2, cagA i s1 vacA au aciune sinergic n procesul patologic a metaplziei intestinale [22]; - flg, flh, tlp rspund de hemotaxis [28]; - ureA, nixA, amiE induc sinteza ureazei i amoniacului [28]; - fur, pfr, fecA, frpB poteneaz metabolismul fierului [28]; - sod, hptG rspuns la stress [28]; - tlpD rol asupra factorilor externi [28]. Epidemiologie Incidena general: - 3-10% anual, n rile n curs de dezvoltare [27]; - 0,5% rile dezvoltate [27]. Incidena la copii: - 10-80% n diverse regiuni ale lumii [16]; - 5-10% printre copii, din Frana, (rar < 4ani) [20]; - 50% din copii sunt infectai deja la 10ani [16]. Prevalena mondial : - >50% [34] Prevalena medie constituie 28,0%, dintre care: - zonele cu prevalen nalt 37,0% [17]; - zonele cu prevalen joas 16,1% [17]. - 30-50% aduli infectai n rile dezvoltate [27]. Prevalena variaz n funcie de: - ar [34]; - vrst [34]; - originea etnic [34]; - condiiile social-economice [34]; - igien [34]. Inegalitatea geografic: rile n curs de dezvoltare: - 80% din populaie este infectat pn la 20ani [20, 34]. rile dezvoltate: - 22% pn la 20ani [20, 34]; - 66% pn la 60ani [20, 34]. Vrsta - infectarea are loc n copilrie [34, 35]; - n rile dezvoltate: prevalena crete cu vrsta, pe cnd incidena scade odat cu vrsta (diminuarea achiziiei infeciei n copilrie) [35]; - 10% din copiii mai mici de 12 ani sunt infectai [27]; - 15% copii < 20luni, 46% copii < 40luni (Gambia) [27]; 21

- 30% persoane sunt infectate pn la 30ani [27]; - 50% pn la 60ani (SUA) [27]; - 51,4% copii 1-5 ani [16]; - 77,4% adolesceni 16-17ani [16]; Sexul - rata de infectare este similar la brbai i femei [16, 26, 27]. Apartenena rasial i etnic - prevalena este crescut la hispanici, asiatici, populaia nativ american i persoanele de culoare, datorate diferenilor social-economice [27]. Sursa de infecie: - bolnavii cu gastrit, duodenit, ulcer gastroduodenal cu HP [11, 28]; - purttorii [ 11, 28]; - rezervorul exclusiv: stomacul uman [20, 23]. Mecanismele de transmitere: Mecanismele de transmitere nu sunt pe deplin elucidate [17, 31], ali autori confirm: - oral-oral, principalul mod de transmitere n rile dezvoltate [31, 27, 11, 28, 20, 33]; - gastro-oral [5, 21, 31]; - fecal-oral, aceast cale necesit un tranzit digestiv accelerat [1, 5, 21, 23, 31, 32]; - de la mam la ft a fost sugerat ntr-un studiu de analiz a ADN-ului [27]. Tranmiterea intrafamilial: Un printe HP+: - 40% HP+ copii [20]; - 68% HP+ cellalt printe [20]. Un printe HP-: - 3% HP+ copii [20]; - 9% HP+ cellalt printe [20]. Patogenia Colonizeaz mucoasa gastric i se ataeaz de celulele epiteliale prin adeziune; aderena bacterian protejeaz bacteria de peristaltismul gastric [25, 11]. Lipopolizaharidele microorganismului imit Lewis antigenelul grupei de snge, ajutndu-i existena n condiii nefavorabile (acide) [27]. Rspunsul primar la infectarea cu HP se produce prin: - enzime (ureaz, protease, lipase, catalaz, fofolipaza A) ce afecteaz integritatea mucoasei gastrice [11]; - amoniacul alcalin neutralizeaz acidul gastric, n vecintatea imediat a bacteriei, oferindui protecie [13]; - IL-6, IL-8, IL-10, TNF- ; [25, 31]; - toxine cu efect citotoxic [11]; - procese inflamatorii [11]; - reacii imune de tip umoral i celular [11]; - creterea aciditii [11]; - stimulare antigenic [11]. Rspunsul secundar: o Infectarea cu HP este responsabil constant de gastrit: - asimptomatic, frecvent toata viaa sau [31, 29]; - dezvoltarea gastritei acute [29]. o Evoluia gastritei i duodenitei este n funcie de localizare: - predominant antral: crete secreia acid, cu dezvoltarea ulterioar a ulcerului duodenal [29]; - antrum i corp: secreia acid este normal sau crescut, risc de a dezvolta ulcer gastric sau cancer gastric [29]; - multifocal: limfom gastric [29]. 22

o Gastrit i/sau duodenit cu HP 100% [11]: - 10% - simptomatici [11]; - 90% - asimptomatici [11]; o Gastrit cronic - 64,5% la copii [16]; o Ulcer gastroduodenal - 77,8% la copii [16]; o alte boli - 36,3% [16]; o Ulcer gastroduodenal cu HP 15-20%: - Ulcer duodenal 90% [11], conform altor date: 80 % [31]; - Ulcer gastric 70-75% [11], conform altor date: 60 % [31]; o limfom MALT 1% [11]; o cancer gastric 1-2% [11]. o HP i Refluxul duodeno-gastro-esofagian: - este rar ntlnit, ns administrarea IPP n refluxul duodeno-gastro-esofagian, dezvolt atrofia gastric i apare riscul cancerului gastric [21]. Manifestri clinice - toi copiii cu manifestri clinice, datorate implicrii sistemului digestiv superior ar trebui s fie testai pentru infecia cu HP (Maastricht III) [17] ; Infectarea cu HP dispeptic-nonulceroas nu evideniaz simptomatologie specific [26]. - grea 46,1% [26, 31]; - vome 38,1% [26]; - scdere n greutate 3,8% [26, 31]; - hematemez 3,8% [25, 26, 31]. Gastrita cronic: - 70% asimptomatic [4, 14, 20, 34]; - 7-10% dispepsie ameliorat de eradicarea HP [4, 14, 20, 34]; - 17% ulcer peptic [4, 14, 20, 34]; - 4% complicaii ulceroase [4, 14, 20, 34]; - 3% cancer gastric [4, 14, 20, 34]; - limfom MALT [4, 14, 20, 34]. Anamneza [27] - durerea abdominal: caracterul, localizarea, frecvena, durata, severitatea, factorii ce induc ameliorarea i exacerbarea durerilor; - pofta de mncare, dieta, greutatea i modificrile; - vrsturi i descrierea coninutului; - antecedentele familiale de ulcer gastroduodenal sau a unor condiii (de exemplu, boala Crohn); - medicamente administrate; - testarea anterioar i terapia specific. Examenul fizic [27] - starea general a copilului; - examinarea statului neurologic; - examinarea pielii i mucoaselor; - examinarea sistemului pulmonar i cardiac; - inspecia, palparea, percuia, auscultaia abdomenului; - tueul rectal. Investigaii - HP este confirmat prin cultur pozitiv i prin examinare histologic (Sydney clasificare), prin biopsii de la nivelul antrului i fundul stomacului [26]; - standardul de aur, pentru detectarea infeciei cu HP sunt: testele serologice i PCR [15]; - pentru PCR pot fi utilizate: biopsii gastrice, saliv, placi dentare i scaun [15]; - examenul histologic: sensibilitate 100%, specificitate 97,8% [15]; - PCR: sensibilitate 100%, specificitate 94,6% [15]; 23

- examenul serologic: sensibilitate 69,2%, specificitate 78,2% [15]. Consultrile [27] - gastroenterolog pentru evaluare, endoscopie, biopsie i testare, pentru a confirma infecia cu HP i s exclud alte cauze de durere abdominal sau hemoragie; - chirurg - pentru intervenie la pacienii cu dureri severe, pacienii ce nu rspund la tratament, n caz de hemoragii; - radiolog - pentru pacienii care necesit imagistica tractului gastrointestinal superior cu contrast. Supravegherea - testarea la cel puin 6 sptmni, de preferin la 3 luni de la terminarea tratamentului [27]. Profilaxia [27] Nespecific: - condiii sanitaro-igienice adecvate; - micorarea expunerii la stres; - alimentaie raional. Specific: - vaccin contra HP, la moment se afl la etapa de studiu. Pronostic: - HP este considerat impulsul antigenic al limfoamelor gastrice MALT [31]; - HP poate supravieui n zonele de metaplazie gastric n duoden, contribuind la dezvoltarea de ulcer peptic [31]; - perspectivele pentru eradicarea HP cu terapia tripl sau cvadrupl este bun, cu rate de eficacitate raportate mai mare de 95% [27]; - copiii care triesc n rile n curs de dezvoltare sau n rndul familiilor cu membrii infectai, ratele reinfestarii sunt majore [27]. - imposibilitatea de a folosi terapia tripl sau cvadrupl de eradicare a infeciei [27]. HP i patologia extradigestiv [21]: Anemia fieropriv, datorat: - gastrit cronic eroziv; - diminuarea absorbiei fierului; - consumul fierului de ctre bacterie. Purpura trombocitopenic idiopatic : - prevalena HP 58%; - ameliorarea strii sntii dup eradicarea HP. NB: HP este implicat i n alte patologii, ns fr dovezi (accidente cerebrovasculare, patologii autoimune, migrene etc.) [21].

C.2.3. Profilaxia
Caseta 4. Profilaxia gastritei i duodenitei la copii Msuri de profilaxie primar n gastrit i duodenit la moment nu se ntreprind [30, 31]. Profilaxia secundar const n: - prentmpinarea factorilor de ric i a celor ce pot precipita recidivarea bolii (caseta 1, 2 ); - eradicarea HP este foarte eficient n prevenirea recidivelor ulcerului peptic, att la aduli, ct i la copii [26]; - profilaxia tabagismului sau abandonarea fumatului; - micorarea expunerii la stresuri. Vaccin contra HP: nu este aplicat n practic, ns s-au efectuat studii randomizate pe 2 grupe de pacieni. Igrup persoane neinfectate; II grup pacieni asimptomatici.n ambele loturi vaccinul nu a provocat reacii adverse majore.Vaccinul a indus generarea de anticorpi HP specifici de celulele antrale i duodenale.Totodat vaccinul n-a dus la exacerbarea patologiei la pacienii asimptomatici. 24

Scopul studiului a fost evaluarea eficacitii vaccinului att cu scop de profilaxie ct i terapeutic [9].

C.2.4. Screening-ul
Caseta 5 . Screeningul gastritei i duodenitei la copii Screening primar al gastritei i duodenitei nu exist. Screening-ul copiilor diagnosticai cu gastrit i duodenit, prevede evaluarea severitii bolii i monitorizarea rspunsului la tratament. Screening-ul infeciei cu HP, la copiii din mediul rural, cu gastrit i duodenit [16].

C.2.5. Conduita pacientului C.2.5.1. Anamneza

Caseta 6. Repere anamnestice pentru diagnosticul gastritei i duodenitei la copii [25, 26] Durerile abdominale: - localizarea i intensitatea; - frecvena i caracterul; - circumstanele de ameliorare i agravare; - ciclicitatea sezonier. Voma: - periodicitatea n timupl zilei; - frecvena i volumul; - aspectul macroscopic. Manifestri digestive: - greuri postprandiale; anorexie; - pirozis, flatulen; - hemoragii digestive superioare. Administrarea medicamentelor: - AINS: corticosteroizi, preparate de fier. Anamneza familial: - istoric familial de infecie cu HP, gastrit cronic atrofic, gastrit cronic granulocitar; - prezena la rude a durerilor abdominale cronice, vome, rectoragiei. Creterea i dezvoltarea: - greutatea i talia n raport cu vrsta. Manifestri extradigestive: - gastrita cronic Menetrier: edeme i ascit; - gastrita cronic alergic: astm, urticarie, bronit spastic, edem angioneurotic; - gastrit cronic atrofic: sindromul anemic, neuropatii.

C.2.5.2. Examenul clinic

Caseta 7. Tipul clasic de gastrit i duodenit la copii Triada clinic clasic (dureri abdominale, grea, vom postprandial) [24, 41]; - dureri abdominale 95,5% [41]; - grea -13,4% [41]; - voma [41]. Caseta 8. Tipul non-clasic de gastrit i duodenit la copii [41] senzaie de plenitudine 91,1%; senzaie de saietate n timpul sau imediat dup mese 87,5%; eructaii 67,9%; flatulen 77,7%.

Caseta 9. Particulariti clinice a gastritei i duodenitei la copii nu exist nici o corelaie ntre tabloul clinic i examenul histologic [25]; copii, cu dispepsie non-ulceroas, infectai cu HP, comparativ cu cei neinfectai prezint [26]: 25

- grea 46,1 %, comparativ cu 47,2 %; - vrsturi 38,1 %, comparativ cu 36,1 %; - scdere n greutate 3,8 %, fa de 8,1 %; - hematemez 3,8 %, fa de 2,7 %; - anamnez medicamentoas negativ 38,1 %, fa de 48,6 %; - istoric familial pozitiv de ulcer 61,5 %, comparativ cu 48,6 %; - durata absenelor de la coal 2,6 4.2 i 4.5 10.1 zile. Gastrita acut se manifest prin [24, 25]: - discomfort, greu de difinit epigastric, este ntlnit cel mai frecvent; - grea, vrsturi, pierderea poftei de mncare, eructaii i balonare; - dureri abdominale acute ocazional. Gastrita phlegmonoas (gangren la nivelul stomacului) [24, 25]: - starea general grav; - dureri abdominale severe nsoite de grea i vrsturi cu coninut potenial purulent gastric; - febr, frisoane. Gastrita acut cu HP [25, 30]: - asimptomatic, de obicei; - dureri epigastrice, plenitudine, grea, vrsturi, flatulen; - stare general de ru, febr; - simptomele dispar n aproximativ o sptmna, datorit eliminrii microorganismului. Gastrita cronic cu HP [30]: - asimptomatic; - poate manifesta: dureri gastrice i, rareori, grea, vrsturi, anorexie sau pierdere semnificativ n greutate. Histoplasmoza diseminat [25]: - poate implica stomacul; - prezentarea clinic este sngerarea ulcerelor sau eroziunilor gastrice. Anisakis sp [25]: - dureri abdominale severe, ce dispar n cteva zile. Gastrita cronic [31]: - este cauzat de persistena HP; - de obicei asimptomatic, dar poate manifesta durere epigastrice sau, rareori, cu grea, vrsturi, anorexie, scdere n greutate; - simptomele pot aprea odat cu dezvoltarea complicaiilor, ce includ ulcer peptic, adenocarcinom gastric i limfom MALT. Gastrita cronic atrofic [31, 30]: - debut insidios i progreseaz lent; - deficitul de cobalamin afecteaza hematologic, gastrointestinal, neurologic i sistemic - hematologice: anemie megaloblastic, manifestrile de anemie includ slbiciune, stare de confuzie, vertij, palpitaii, angin pectoral, i insuficien cardiac congestiv; - gastro-intestinale: anorexie, cu pierdere moderat n greutate, asociat uneori cu diaree, se poate dezvolta sindromul de malabsorbie; - neurologice: demielinizare, urmat de degenerarea axonal i moartea neuronal. Include: nervii periferici, coarnele posterioare i laterale ale mduvei spinrii, i cerebelul. Semnele i simptomele includ amoreala i parestezii n extremiti, slbiciune i ataxie, tulburri sfincteriene. Tulburri mentale variaz de la irascibilitate uoar pn la demen sever sau psihoz; - pacienii cu anemie pernicioasa au o frecven crescut de a dezvolta polipi gastrici i de 2,9 ori crete riscul cancerului gastric. Gastrita cronic granulocitar [31]: - simptomele gastrice pot fi minore. Granuloame secundare tuberculozei pot fi gsite n 26

absena bolii pulmonare, la pacienii subnutrii, imunodeprimai sau alcoolici; - pacienii cu boala Crohn i implicare gastric pot raporta: durere gastric, grea i vrsturi. Manifestrile intestinale vor predomina; - Cca 10% dintre pacienii cu sarcoidoz i implicare gastric sunt asimptomatici. Pacienii simptomatici prezint: ulcere gastrice, hemoragie, strictur piloric i obstrucie de evacuare gastric. Gastrita cronic granulocitar idiopatic izolat [31]: - dureri epigastrice, scdere n greutate, i vrsturi secundare obstruciei pilorice. Gastrita cronic limfocitar [31]: - poate fi asociat cu infecie cronic cu HP, enteropatie gluten-sensibil i boala Menetrier. Gastrita cronic eozinofilic [31]: - grea, vrsturi i dureri abdominale legate de ingestia de alimente specifice; - pacienii cu implicarea muscularei pot prezenta simptome de obstrucie de evacuare. Gastrita n boala gref contra gazd [31]: - grea, vrsturi i dureri n etajul abdominal superior, fr diaree. Gastrita cronic autoimun [30]: - pierderea celulelor parietale, rezultnd: aclorhidrie, hypergastrinemia, pierderea de pepsin i pepsinogen, anemie i un risc crescut de neoplasm gastric; - pacienii cu gastrita cronic autoimun i HP pot manifesta anemie fierodeficitar, care poate fi refractar la tratamentul cu fier. Eradicarea HP duce la o cretere semnificativ a nivelului hemoglobinei.

Caseta 10. Manifestrile clinice ale gastritei i duodenitei la copii Manifestri generale - grea; - vom; - febr; - slabiciuni generale. Manifestri digestive - dureri abdominale; - pirozis; - flatulen; - eructaii; - diaree sau constipaie; - sialoree. Manifestri extraintestinale scdere ponderal; manifestri cutaneo-mucoase; manifestri neurologice; dereglri metabolice; dereglri hematologice; manifestri hepatobiliare; manifestri alergice; maladii autoimune; patologii pulmonare.

Caseta 11. Manifestrile extraintestinale ale gastritei i duodenitei la copii Manifestrile cutaneo-mucoase Manifestrile neurologice - alergie; - demielinizare i degenerare axonal; - urticarie; - parestezii,tremurturi,ataxie; - edem angioneurotic; - tulburri sfincteriene, alterri ale funciei - stomatita angular; mentale cu iritabilitate sau demen i psihoz. - stomatit aftoas; Manifestrile autoimune - edeme; - boala Crohn; - tiroidita Hashimoto; - candidoz digestiv; - boala celiac; - colagenoze. - candidoz urinar. Manifestrile granulomatoase Manifestrile hematologice - anemie feripriv refractar la tratament; - anemie B12 deficitar; - tuberculoza pulmonar; - sarcoidoza; 27

- anemie hemolitic autoimun; - purpur trombocitopenic; - anemie folivodeficitar.

- boala Crohn.

Caseta 12 .Manifestri clinice n gastrit i duodenit la copii Semne clinice nespecifice digestive Semne de alarm - pirozis; - hematemez/melena; - eructaii i regurgitaii; - vom incoercibil/cu puroi; - inapeten; - dureri severe ce nu rspund la tratament; - meteorism posprandial; - edem angioneurotic. - digestie dificil; - sialoree. Semne clinice nespecifice extradigestive Semne clinice specifice - manifestri alergice; - dureri epigastrice; - neuropatie periferic; - grea; - spasme musculare. - vom. Caseta 13.Semne de alarm n gastrit i duodenit la copii Gastrit hemoragic Gastrit cronic eozinofilic - hematemez/melena; - urticarie; - dureri epigastrice severe; - edem angioneurotic; Gastrita acut flegmonoas - stare toxic; - abdomen acut; - vom cu puroi; Gastrita Menetrier - edeme; - ascit; - retard ponderal.

C.2.5.3. Investigaii paraclinice

Pentru stabilirea diagnosticului de gastrit i duodenit sunt necesare o gam larg de investigaii. ns examinrile de baz i obligatorii constituie: 1. Examinarea endoscopic (FEGDS), cu prelevarea biopsiilor din diferite regiuni a mucoasei stmacale. Examenul histologic constituie examinarea de baz pentru stabilirea dignosticului, avnd o sensibilitate i specificitate de 100% [26, 30, 31]. 2. Teste neinvazive (neindoscopice) i invazive (endoscopice), pentru detectarea infectrii cu HP [21, 22]. 3. Radiografia stomacului cu dublu contrast [24, 30, 31]. Caseta 14. Eaxamenul endoscopic n gastrit i duodenit la copii Avantaje: - metoda cea mai veridic pentru vizualizarea tubului digestiv; - posibilitatea prelurii biopsiilor. Indicaii: - Stabilirea diagnosticului; - Aprecierea: - topografia procesului; - extinderea procesului; - a identifica atrofia i metaplazia intestinal; - complicaiilor; - raspunsului la tratament. Precauii: 28

- boli pulmonare severe; - malformaii cardiace decompensate cu insuficien cardiac NYHA III-IV; - prezena implanilor (se va face profilaxia cu antibiotice); - beneficiul n vederea diagnosticului este esenial i depete cu mult riscurile. Anestezia - intravenoas, nu se intubeaz pacientul ca la o operaie clasic; - de scurt durat; - are rolul de a relaxa i a induce somnolena cu amnezie retrograd (pacientul nu-i amintete ce s-a ntmplat pe parcursul examinrii), deoarece aerul insuflat pentru destinderea stomacului provoac dureri. Pregatiri generale: - acordul scris al unuia dintre prini sau a reprezentatului legal al copilului; - consiliere psihologic; - examenul sumar al sngelui; - grupa sanguin; - teste de coagulare. Pregtirea tractului digestiv superior: - abinerea de la alimentaie 6 ore nainte de procedur.

Tabelul 3. Tabloul endoscopic n gastrit la copii [24, 25, 31] Parametri Gastrita Gastrita cronic cronic Gastrita acut atrofic Tipul limfocitar - pierderea - aplatisat Mucoasa aspect luciului - palid - friabil - lax variolioform - friabil Desen dispare bine definit dispare vascular - parcele Eritem eritematoase puin de 2-3mm; puin caracteristc caracteristc - dispuse difuz Pliurile gastrice Ulceraii ngroate - reduse - absente extinse caracter protruziv, se ridic deasupra mucoasei cu 3-4mm uneori - limfom MALT - carcinom gastric

Gastrita cronic limfocitar aspect nodular (granuloame) dispare

Gastrita cronic eozinofilic congestionat

dispare

puin caracteristc

- moderat - difuz

ngroate

ngroate

uneori

absente

- multiple - liniare - aftoase uneori - stenoz antral - stricturi duodenale

uneori

Hemoragii Complicaii

uneori - ulcer - perforaie - fibroze - stricturi

absente - anemie Biermer - ulcer - adenocarcinom - polip gastric

uneori malabsobie

Caseta 15. Examenul histologic n gastrit i duodenit la copii Indicaii: - stabilirea diagnosticului; 29

- stabilirea agentului patogen; - aprecierea extinderii procesului inflamator i a gradului de severitate; - stabilirea prezenei complicaiilor; - constatrile endoscopice nu sunt utile pentru diagnostic, dar este esenial s se efectueze prelevarea de probe multiple de biopsie gastric [30]; - ca screening pentru cancerul gastric. Contraindicatii: - distrofie extrem la sugari; - tulburri sanguine. Metoda: - preluarea fragmentelor mucoasei stomacului; - 2 biopsii de la antrum gastric, 2 din corpul gastric i 1 din incisur [30, 31]; - examinri histologice; - examinri microbiologice; - examinri enzimo-chimice. Pregatire generala: - acordul scris al unuia dintre prini sau a reprezentatului legal al copilului; - examenul sumar al sngelui; - grupa sanguin; - teste de coagulare. Caseta 16. Tabloul histologic n gastrit i duodenit la copii [24, 25, 30, 31] Inflamaie acut - lamina propria: predominarea neutrofilelor fa de limfoplasmocite; - afecteaz orice localizare a stomacului. Inflamaie cronic - lamina propria: cresc numrul de limfoplasmocite; - apare ulterior inflamaiei cronice; - este dependent de agentul etiologic: o Gastrita cronic asociat cu HP: - afecteaz preponderent antrul i corpul gastric; - polimorfonuclearele infiltreaz lamina propria, glandele, epiteliul de suprafa i epiteliul foveolar, dezvoltndu-se inial gastrit activ; - n patologia cronic, au loc pierderi semnificative de glande gastrice, numit i atrofie gastric. o Gastrita cronic atrofic: - diagnosticul de gastrit cronic atrofic poate fi stabilit numai histologic; - modificrile histologice variaz n dependen de evoluia patologiei; - iniial, infiltrarea difuz multifocal a laminei propria cu celule mononucleare i eozinofile, infiltraie glandular cu celule T, ulterior cu distrugerea lor; - metaplazie pseudopiloric, hipertrofia celulelor parietale; - n perioada de evoluie, crete inflamaia limfocitar, atrofia glandelor gastrice i metaplazia focal intestinal; - n faza terminal, implicarea difuz a corpului i a fundului gastric, asociat cu metaplazie intestinal. Antrum este cruat. o Gastrita cronic granulocitar: - afecteaz preponderent antrumul gastric; - n stadiul incipient, granuloame izolate n mucoas i submucoas; - n stadiile ulterioare, inflamaia se extinde la propria musculara i poate fi proeminent fibroza, aceste modificri sunt caracteristice pentru tuberculoz, faza teriar a sifilisului; - n boala Crohn sunt prezente: abcese ale glandelor, agregate limfoide. Cazurile severe pot 30

o o

prezenta fisuri, ulcere, inflamaie transmural i fibroza submucoasei. Poate fi observat atrofie difuz, infiltrat inflamator n lamina propria i glandele gastrice. Astfel de modificri poat fi observate i n ilion, colon. Gastrita cronic cu citomegalovirus : - afectare neuniform, uoar; - infiltrate inflamatorii, incluziuni virale se observ n lamina propria; - poate evolua prin necroza mucoasei, ce poate duce la ulceraii severe. Gastrita cronic cu Herpes Simplex: - incluziuni basofilice intranucleare n celulele epiteliale. Gastrita cronic eozinofilic: - mucoasa prezint infiltrate neuniforme cu eozinofile n lamina propria, cu abcese ocazionale. Infiltratul conine de obicei 10-50 eozinofile i plasmocite. - implicarea muscularei caracterizeaz gastroenterita eozinofilic asociat cu tulburri ale esutului conjunctiv. Gastrita cronic limfocitar: - prelevarea preparatului bioptic este recomandat din corpul gastric; - lamina propria este infiltrat de un numar mare de limfocite T.

31

Tabelul 4. Metodele de diagnostic a infeciei cu HP [9, 11, 13, 21, 22, 26, 27, 41] Teste endoscopice (invazive) Histologic Avantaje sensibilitate 96-100% specificitate 97,7% este modul cel mai bun de a depista bacteria HP permite evaluarea: strii morfologice a mucoasei gastrice, precum i examinarea n dinamic rezultat rapid (1h) specificitate bun verificarea eficacitii tratamentului se bazeaz pe activitatea ureazic a bacteriei i flucturile unui indicator de culoare specificitate excelent posibilitate la antibioticogram examinare genotipic Dezavantaje costisitoare metod invaziv dependent de numrul biopsiilor, locul recoltrii experiena morfopatologului costisitor metod invaziv sensibilitate sczut n caz de densitate mic cu HP

Test rapid cu ureaz

Culturi 3 grade de colonizare: - uoar HP ocup < 1/3suprafa; - sever clustere mari/strat continuu ce ocup 2/3 din suprafaa mucoasei; - intermidear. Reacia de polimerizare n lan (PCR)

costisitor centru specializat condiii de transport (24h) sensibilitate variat i diminuat posttratament costuri suplimentare centru specializat metodologie nestandartizat

Teste neindoscopice (neinvazive) Serologie ( anticorpi specifici la HP) Test respirator cu ureaz 14CO2, 13CO2: - infectare uoar 3,5%; - moderat 3,5-6,4%; - sever 6,5-9,4%; - masiv 9,5%.

nu necesit condiii de transport sensibilitate i specificitate excelent posibilitate la antibioticogram tehnica este precedat de o separare imunomagnetic cu bile acoperite de Ig anti-HP Avantaje rapid, uor, ieftin sensibilitate global 98-99% specificitate 88,4% depistarea infeciei active sensibilitate 89-100% specificitate 90-100% determin concentraia de 13CO2 dup administrarea oral de uree marcat reprezint standardul de aur pentru trialurile terapeutice sensibilitate 92 % specificitate 93 % depistarea infeciei active, controlul eradicrii

Dezavantaje nu determin stadiul infeciei nu evalueaz eradicarea HP costisitor testele ce utilizeaz 14C sunt contraindicate la copii rezultate fals negative se obin la pacieni tratai recent cu antibiotice sau inhibitori ai activitii ureazice(inhibitorii pompei de protoni sau bismut)

Determinarea antigenic

variabilitatea rezultatelor la copii specificitate mai redus spre deosebire de alte metode costisitoare

32

Tabelul 5. Indicaiile de diagnostic i tratament a HP 2007, dup recomandrile europene i americane [4, 15, 27] Indicaii recomandate Indicaii discutate (opionale) - Ulcerul gastroduodenal complicat sau nu, cu - Refluxul duodeno-gastro-esofagian (tratament sau fr AINS; cu IPP); - antecedente ulceroase personale documentate - tratament cu AINS i aspirin doze minore; fr eradicarea HP prealabil; - leziuni precanceroase gastrice: atrofie i/ori - limfom gastric MALT; metaplzie intestinal); - dup rezecie gastric parial; - anemie feripriv inexplicabil; antecedente familiale de cancer gastric la rude de gradul I; dispepsie neexplorat (dac prevalena HP este mai mare de 20% n populaie); peferina pacientului (dup examinare general). prpura trombocitopenic idiopatic.

Caseta 17. Examenul radiologic baritat n gastrit la copii Indicaii: - imposibilitatea efecturii FEGDS; - suspecie la prezena stenozelor; - excluderea malformaiilor; - excluderea tumorilor; - identificarea nematodelor. Contraindicaii: - tulburri sanguine. Avantaje: - permite vizualizarea reliefat a pereilor gastrici; - vizualizarea defectelor de umplere, prezena obstacolelor, stricturilor; - aprecierea motilitii gastrice, prin intermediul timpului de evacuare a substanei de contrast; - aprecierea strii pliurilor gastrice; - prezena defectelor de mucoas: noduli, eroziuni, polipi. Pregatirea tractului digestiv superior (caseta 14). Caseta 18. Semne radiologice n gastrit la copii [25] Semne radiologice a gastrita acut: - pliuri hipertrofiate, de dimensiuni mai mari de 5mm. Pliurile hipertrofiate la un pacient simptomatic denot gastrita acut cu HP; - prezena nodulilor, ce pot prezenta eroziuni i sunt nconjuarai de edem. Aceti noduli se deosebesc de cei neoplazici prin: dimensiuni mai mici i margini mai definite; - eroziunea se consider cel mai specific semn al gastritei, sunt nsoite de edem i sunt localizate preponderent pe curbura mare. Semne radiologice ale gastrita cronic: - eroziuni de dimesiuni mari; - forme neregulate; 33

- prezena granuloamelor; - polipi, stenoze. Tabelul 6. Examinri de laborator pentru monitorizarea gastritei i duodenitei
Examinarea paraclinic Testele biochimice Rezultatele scontate - Albumina (25 80 %); - Proteina general N, disproteinemie cu majorarea fraciilor 2 i - globulinelor; - ALT, AST N,; - Bilirubina N, ; - Amilaza N, ; - Ureea N, ; - Creatinina N, ; - Fierului seric N, ; - Vitamina B 12 N, ; - Transferina N, ; - Acidul folic N, ; - Timpul de coagulare N, ; - Fibrinogenul N, ; - Protrombina. N, . Hemoglobina ; Leucocite , cu deviere spre stnga; Eozinofile ; Limfocite ; VSH ; Reticulocite.

Grupa sanguin , Rh Examenul sumar de snge

Examenul coprologic Examenul coproparazitologic

- pH acid; - Resturi alimentare nedigerate. Vizualizarea oulor de helmini.

Examinarea maselor fecale la snge ocult - autoanticorpi anti-celule parietale gastrice. Teste imunologice - proteina C-reactiv ; - complexele imuno-circulante N, ; - factorul reumoatoid N, ; - Ig E N,.

Tabelul 7. Examinrile clinice i paraclinice n cadrul asistenei medicale (AM) primare, specializate de ambulator i spitaliceasc AM primar AM specializat AM de ambulator spitaliceasc Examen endoscopic O O Examenul histologic O Examinarea HP O O Radiografia stomacului cu dublu contrast O R Radiografia panoramic abdominal O R Ecografia organelor abdominale R O Tomografia computerizat R Rezonana magnetic nuclear R Analiza general a sngelui O O O Analiza general a urinei O O O Examinarea maselor fecale la snge ocult O O O 34

Coprograma Examenul coproparazitologic Coprocultura Albumina Proteina general ALT, AST Bilirubina Amilaza Ureea Creatinina Fierului seric Timpul de coagulare Transferina Fibrinogen Prtotrombina Teste serologice Teste imunologice

O O R R R R R R R R R

O O O O O O O O O O O

O O O O O O O O O O O O R O O R R

C.2.5.4. Diagnosticul difereniat

Caseta 19. Paii pentru diferenierea gastritei i duodenitei la copii I. II. III. Diferenierea formelor de gastrit i duodenit la copii (dup etiologie); Diferenierea gastritei i duodenitei de alte patologii; Diferenierea manifestrilor clinice ale gastritei i duodenitei de alte manifestri ale altor patologii.

35

Tabelul 8. Diagnosticul diferenial ntre diferite forme ale gastritei la copii [25, 31] Tipul Gastrita Gastrita Gastrita cronic Gastrita cronic gastritei chimic de chimic cu cu HP atrofic Car-ca reflux AINS Frecvena 100% 5% afectrii Refluxul Etiologie Administrarea duodeno-gastroInfectarea cu HP Autoimun AINS esofagian Moderate pn - asimptomatic Dureri Moderate la severe - uneori dureri Slab pronunate abdominale moderate Ritmicitate, periodicitate a Absent Absent Caracteristic Absent durerilor Eructaii, Caracteristic Absent Puin caracteristic Absent regurgitaii Puin Hemoragii Caracteristic Puin caracteristic Absent caracteristic - hipersalivaie - slbiciune - sindr. anemic Alte - disfagie general; - slbiciune (paloare, ameeli) manifestri - vome - sindr. - neuropatii(parestezii, clinice general - tuse matinal anemic - cefalee dificultate la mers) - faringit - glosodinie, disfagie Patologii Refluxul - hepatite concomitente duodeno-gastroPuin caracteristic - anemia Biermer toxice. esofagian Complicaii Investigaii specifice ulceraii hemoragii PHmonitorizare a timp de 24h sau de minim 18h - ulceraii; - hemoragii. - ulcer cu HP - carcinom gastric - feritina - autoanticorpi anticelule parietalegastrice

Gastrita cronic limfocitar 1,4% 50% la pacienii cu enteropatie glutenic Slab pronunate

Gastrita cronic granulocitar Boala Crohn Tuberculoza Slab pronunate

Gastrita cronic eozinofilic Alergic - minime - moderate

Absent Absent Absent - diaree - abdomen mrit - retard staturoponderal.

Absent Absent Absent - diaree; - saietate precoce - scdere n pondere - boala Crohn - tuberculoza - fistule - stenoze antrale - determinarea patologiei de baz

Absent Absent Absent - diaree - manifestri alergice - bronit spastic - astm - urticarie - stenoze

- boala Ceiac - limfomul MALT - screenin-gul celiachiei

- FEGDS.

- examinarea HP

- Ig E - CIC 36

Caseta 20. Maladii pentru diferenierea gastritei i duodenitei la copii - Gastropatie; - Boala Celiac; - Ulcer gastric i duodenal; - Boala Crohn; - Refluxul duodeno-gastro-esofagian; - Tuberculoza intestinal; - Dispepsie funcional; - Hepatite cronice; - Infestaiile intestinale; - Anorexie nervoas; - Sindromul intestinului iritabil; - Patologii autoimune; - Pancreatite; - Intoxicaii alimentare; - Colecistite; - Hipertensiune portal. Caseta 21. Diferenierea manifestrilor clinice din gastrit i duodenit la copii i alte patologii Semne i simptome principale Dureri abdominale Alte posibiliti de diagnostic - Ulcer gastric sau duodenal; - Pancreatit; - Colecistit; - Hepatite cronice; - Limfom gastric; - Tuberculoz intestinal; - Boala Crohn; - Infestaii intestinale; - Ulcer gastric sau duodenal; - Stenoz piloric; - Pancreatit; - Colecistit; - Limfom gastric, - Ulcer gastric sau duodenal; - Perforaia ulcerului; - Varice esofagiene; - Ulcer gastric sau duodenal; - Perforaia ulcerului; - Hipertensiune portal; - Polip intestinal; - Diverticul Meckel; - Intestin iritabil; - Intoleran alimentar; - Diaree acut infecioas, - Infestaii intestinale, - Anorexie nervoas, - Boala celiac; - Neoplasme; - Endocrinopatii; - Boala celiac; - Neuropatii; - Diabet zaharat.

Grea, vom

Hematemez

Melena

Diaree

Anorexie, deficit ponderal

Retard n cretere Parestezii

37

C.2.6. Tratamentul gastritei i duodenitei la copii

Caseta 22. Tipurile de tratament a gastritei i duodenitei la copii Tratament nemedicamentos; Tratament medicamentos: - empiric: antisecretorii (IPP i H2-blocante) i prochinetice; - triplaterapie; - quadroterapie; - terapia de rezerv dup antibioticogram.

C.2.6.1. Tratamentul nemedicamentos

Caseta 23. Obiectivele regimului igienodietetic I. Gastrita acut i duodenita acut: Mese fracionate n 4-5prize/zi; Excluderea produselor i preparatelor, ce stimuleaz secreia gastric; Se recomand alimente semilichide (terciuri pasate); Asigurarea unui aport alimentar echilibrat; Evitarea iritaiei mecanice i excitaiei chimice a mucoasei stomacale. II. Gastrita cronic i duodenita cronic: Restriciile vizeaz doar puseele de acutizare; n gastrita cronic limfocitar este necesar de respectat regimul agliadinic. Caseta 24. Produse alimentare permise pacienilor cu gastrit i duodenit Carne fr grsime, de vac, viel, pasre, iepure de cas; Pete alb slab; Lactate: smntn, fric, brnz proaspt de vaci; Ou proaspete, fierte moi (oul se pune n apa clocotit i se ine 3 minute) sau preparate sub omlet dietetic (n baie de ap); Grsimi: unt proaspt, ulei, smntn, fric; Finoase: gri, orez, fulgi de ovz, paste finoase; pine (veche de o zi), cozonac uscat, biscuii; Dulciuri: lapte de pasre, budinci de gri sau de orez, prjituri de cas cu aluat uscat sau aluat fiert (ecler), gelatin de fructe, spum de fructe. Zahrul sau mierea sunt permise n cantitate mic, adugate n ceai sau desert; Fructe bine coapte i fr smburi sau coaje: mere, piersici, banane, prune; Legume i zarzavaturi fragede, cu celuloz moale: morcovi, dovlecei, spanac, salat verde, cartofi (fieri, copi sau pireu, dar nu prjii); Buturi: ceaiuri, ap mineral plat (neacidulat), sucuri crude de morcovi, piersici.

Caseta 25. Produse alimentare interzise sau limitate pacienilor cu gastrit i duodenit Carne gras, srat, afumat, mezeluri, crnai, supele de carne sau zeama n care fierbe carnea adugat la alte mncruri, vnat; Pete gras, srat, afumat, conserve de pete; Lactate: brnzeturi fermentate, srate, afumate, lapte btut, iaurt, chefir; Grsimi: untur, slnin, alimente preparate cu grsime, maionez; Finoase: pine moale, pine prjit, pine neagr; Dulciurile: marmelad, dulcea, miere, ciocolat, cacao, aluaturile dospite proaspete, foietajele, prjiturile cu crem; Zarzavaturi crude, zarzavaturi fibroase, cu celuloz dur (castravei, ridichi, sfecl, varz 38

alb, varz roie, fasole uscat, mazre uscat, ciuperci, vinete, roii, legume picante (ceap, usturoi, ardei iute); Fructe crude sau acre, fructele cu smburi (nucile, alunele, macul); Condimente iui i iritante: piper, ardei iute, hrean, mutar, dafin, oet, murturi; Buturi: orice butur foarte rece sau fierbinte, buturi acre, alcool, cafea.

C.2.6.2. Tratamentul medicamentos

Caseta 26. Obiectivele tratamentului medicamentos - administrarea tratamentului medicamentos n funcie de agentul etiologic sau manifestrile clinice [25]; - nu exist terapie specific, pentru tratamentul gastritei i duodenitei, cu excepia infeciei cu HP [25]; - tratamentul infeciei cu HP, conform Recomandrile Maastriht III, 2005 [11, 24, 37]; - n cazul gastritei implicate cu o patologie sistemic (boala celiac, boala Crohn, tuberculoz), tratamentul este orientat spre patologia primar; - ameliorarea manifestrilor clinice i sistemice cu cel mai mic grad posibil de efecte adverse; - administrarea fluidelor i electroliilor la necesitate, n cazul vomelor repetate [25]; - prentmpinarea complicaiilor.
Tabelul 9. Recomandrile de eradicare a HP conform consensului francez (revizuire 1999), conferina europian Maastricht III (2005), Colegiul American de gastro-enterologie (2007) [21, 27]

Indicaii Ulcerul gastroduodenal (AINS sau nu) Antecedente ulceroase (endoscopic) Limfom gastric MALT Rezecia cancerului gastric superficial Dispepsie neinvestigat Dispepsie nonulceroas Refluxul duodenal-gastro-esofagian (tratament cu IPP) Tratament cu AINS Populaie cu risc de cancer gastric Anemie feripriv inexplicabil Purpur trombocitopenic idiopatic Alte afeciuni extradigestive

Frana 1995-1999 Europa 2005 da da da da da da da nu opional opional da nu nu opional opional opional da da nu

Statele Unite 2007 da da da da opional opional nu opional opional nu -

Caseta 27. Inhibitorii pompei de protoni n gastrit i duodenit la copii Generaia I: Omeprazol Generaia II: Lansoprazol Not: generaiile III i IV se administreaz doar la aduli. Particulariti farmacologice: - inhibitori ai pompei protonice a celulelor parietale a mucoasei gastrice; - blocheaz etapa final a secreiei HCl. Indicaii: - gastrita acut cauzat de AINS, gastrita acut eroziv-hemoragic, gastrita cu HP; - gastrita cronic autoimun, gastrita de refux enterogastric; Reacii adverse: - grea, diaree, meteorism, constipaie. 39

 Contraindicaii: - hipersensibilitate la preparat. Omeprazol: Forma de livrare: - capsule gastrorezistente, enterosolubile 20mg; - comprimate 20mg. Doza: - 15-30 kg: 10 mg per os, divizate n 2 prize; - >30 kg: 20 mg per os, divizate n 2 prize. Reacii adverse: - cefalee, erupii cutanate, fotosensibilizare; - anemie, neutropenie, trombocitopenie, pancitopenie. Interaciuni: - ncetinete metabolizarea hepatic a unor substane (diazepam, fenitoina, anticoagulantele indirecte). Lansoprazol: Particulariti farmacologice: - este activ contra HP datorit inhibiiei ureazei acestei bacterii, ns pentru eradicarea infeciei trebuie utilizat n combinaie cu antibiotice. Forma de livrare: - capsule 15mg; - capsule 30mg. Doza: - < 10kg - 7,5mg per os 1priz; - 10 30 kg 15mg per os, 1-2 prize; - 30kg 30mg per os, 1-2 prize. Reacii adverse: - rash, cefalee. Interaciuni: - crete clearace-ul teofilinei; - sucralfatul scade absobia lansoprazolului i acesta trebuie administrat cu 30 minute nainte de sucralfat; - reduce absorbia ketokonazolului, esterilor ampicilinei, srurilor de fier i a digoxinei. Caseta 28. Administrarea antagonitilor receptorilor H2 la copiii cu gastrit i duodenit Generaia I: Cimetidina Generaia II: Ranitidina Generaia III: Famotidina Not: pentru copii se administreaz generaia I III, la aduli IV V. Antagonitii receptorilor H2: - se folosesc la copii la orice vrst , chiar de la sugar, att per os ct i parenteral. Particulariti farmacologice: - inhib secreia bazal i stimulat a HCl; - reduc activitatea pepsinei. Indicaii: - terapie de alternativ, n prima linie de tratament, IPP pot fi nlocuii cu H2-blocatori. Reacii adverse: 40

- cefalee, confuzie, agitaie, psihoz, depresie, anxietate, halucinaii; - artralgii, mialgii; - creterea activitii transaminazelor; - tahicardie sau bradicardie, bloc A-V; Contraindicaii: - hipersensibilitate la preparat. Cimetidina: Particulariti farmacologice: - este un supresor al enzimelor microzomiale hepatice. Forma de livrare: - comprimate 200mg, 400mg, 800mg; - comprimate filmate 200mg; - comprimate retard 350mg; - capsule 200mg; - soluie injectabil 200mg/2ml. Doza: - sugari: 10mg/kgcorp/zi n 2-3prize (i/m,i/v); - copii: 20-40 mg/kgcorp/zi n 4 prize (i/m,i/v); Doza maxim: 40 mg/kgcorp/zi Supradozare: - tahicardie i insuficien respiratorie (tratament: respiraie asistat i un beta-blocant. Reacii adverse: - reacii alergice i anafilactice; - ginecomastie, impoten sexual reversibil. Interaciuni: - crete concentraiile serice i efectele clinice sau adverse ale: anticoagulantelor indirecte, beta-blocantelor, benzodiazepinelor, antidepresivelor triciclice, fenitoinei, lidocainei, metronidazolului, nifidipinei. Ranitidina: Particulariti farmacologice: - inhib secreia bazal i stimulat a HCl; - este lipsit de efecte antiandrogenice, spre deosebire de cimetidin. Forma de livrare: - comprimate 75mg, 150mg, 300mg; - comprimate filmate 150mg, 300mg; - comprimate efervescente 150mg; - capsule 150mg, 300mg; - soluie injectabil 25mg/ml, 50mg/2ml. Doza: - nou-nscuii: - 4 mg/kgcorp/zi per os, n 2 prize sau - 1,5 mg/kgcorp/zi, i/v, n 2 prize; - copii: - 6-9 mg/ kgcorp/zi per os, n 2-3 prize; - 2-4 mg/ kgcorp/zi, i/v, i/m, n 3-4 prize. Supradozare: - tremor muscular, vrsturi, tahipnee, hipotensiune (tratament: lavaj gastric, terapie simptomatic, poate fi nlturat prin hemodializ). Reacii adverse: - reacii alergice i anafilactice; 41

- leucopenie, trombocitopenie; - rar: hepatit colestatic, pancreatit acut. Contraindicaii: - sarcina, lactaia. Interaciuni: - scade resorbia benzilpenicelinei; - antiacidele puternice i anticolinergicele poteniaz efectul ranitidinei. Famotidina: Particulariti farmacologice: - reduce activitatea pepsinei pn la 80-90%; - efect citoprotector prin stimularea sintezei de prostoglandine n mucoasa stomacului i mucusului gastric; - crete irigaia sangvin a stomacului; - inhib degranularea mastocitelor i nivelul histaminei n zona periulceroas; - stimuleaz procesele de cicatrizare a ulcerului. Forma de livrare: - comprimate 20mg, 40mg; - comprimate filmate 20mg, 40mg; - pulbere parenteral 20mg. Doza: - 1 1,2mg/kgcorp/zi 2-3 prize. Supradozare: - lavaj gastric, tratament simptomatic. Reacii adverse: - inapeten, xerostomie, grea, vom, diaree sau constipaii; - leucopenie, trombocitopenie,erupii, angioedem; - alopecie, acnee vulgaris, prurit, bronhospasm. Contraindicaii: - sarcina, lactaia, vrsta fraged. Interaciuni: - scade absobia ketokonazolului; - scad efectele famotidinei preparatele ce cresc secreia gastric: cofeina, teofilina, aminofilina, anticoagulantele, antidepresivele triciclice, beta-blocantele, AINS. Caseta 29. Remedii antibacteriene n gastrita i duodenita cu HP la copii Peniciline cu spectru larg Particulariti farmacologice: - activ fa de bacterii gram-pozitive; - aciune bactericid prin inhibiia peptidoglicansintetazei peretelui bacterian. Reacii adverse: - glosit, stomatit, grea, vom, diaree; - anemie, leucopenie, trombocitopenie i purpur trombocitopenic; - agitaie, insomnie, ameeli, hiperactivitate, anxietate, confuzie; - recii alergice. Contraindicaii: - reacii alergice la peniciline, infeciile cu virus herpetic, mononucleoza infecioas. Amoxicilina: Particulariti farmacologice: - nu irit mucoasa tractului gastrointestinal. Forma de livrare: 42

- comprimate 250mg, 500mg; - capsule 250mg, 500mg; - pulbere suspendabil 125mg/5ml, 250mg/5ml, 500mg/5ml, 1000mg/5ml - 60ml, 100ml; - granule pentru suspensie buvabil 125mg/5ml, 250mg/5ml 60ml, 100ml; - pulbere parenteral 0,5 i 1g; - pulbere pentru pregtirea suspensiei buvabile 1000mg n plicuri; - picturi buvabile 100mg/ml 10ml. Doza: - 50 mg/kgcorp/zi n 2 prize; - doza maxim: 2-3 g n zi. Supradozare: - grea, vom, diaree (tratament: terapie simptomatic). Indicaii: Eradicarea HP: - I linie de tratament; - II linie de tratament; - terapia de rezerv dup antibioticogram. Interaciuni: - acidul clavulanic i aminoglicozidele i mresc eficacitatea; - crete efectul anticoagulantelor. Macrolide Particulariti farmacologice: - active fa de microoganismele gram-pozitive i gram-negative aerobe i anaerobe; - blocheaz subunitile 50S ribozomiale i stopeaz sinteza proteinelor n celulele bacteriene sensibile. Reacii adverse: - grea, vom, diaree; - epigastralgii, creterea transaminazelor; - cefalee, erupii cutanate. Contraindicaii: - hipersensibilitate la macrolide. Claritromicina Forma de livrare: - comprimate filmate 250mg, 500mg; - comprimate retard 500mg; - cranule pentru prepararea suspensiei buvabile 125mg/5ml, 250mg/5ml-60ml,100ml. Doza: - 15 mg/kgcorp/zi n 2 prize. Doza maxim: 500mg/zi. Supradozare: - grea, vom, diaree (tratament: lavaj gastric, crbune, terapie simptomatic). Indicaii: Eradicarea HP: - I linie de tratament; - II linie de tratament. Interaciuni: - crete concentraia plasmatic a teofilinei i carbamazepinei. Derivai imidazolici: 43

 Particulariti farmacologice: - efect antibacterian prin lezarea structurii ADN bacteriilor sensibile. Reacii adverse: - convulsii i neuropatie periferic, ataxie; - grea, vom, diaree, gust metalic; - tromboflebite n locul administrrii. Contraindicaii: - hipersensibilitate la nitroimidazoli. Metronidazol: - comprimate 250mg, 500mg; - flacon 5mg/1ml, 100ml; - soluie perfuzabil 0,5% - 100ml. Doza: - 15 20mg /kgcorp/zi per os, n 2 prize. Doza maxim: 5 g/zi. Supradozare: - vom, oligurie (tratament simptomatic). Indicaii: Eradicarea HP: - I linie de tratament; - II linie de tratament; - terapia de rezerv dup antibioticogram. Interaciuni: - crete efectul anticoagulant al cumarinelor; - disulfiramul administrat concomitent poate provoca stri psihotice. Tetracicline: Particulariti farmacologice: - efectul antibacterian const n complexarea cu proteinele subunitilor 30S ribozomiale i inhibiia sintezei proteinelor. Reacii adverse: - grea, vom, diaree, colici abdominale; - micoze bucale, rectite, vaginite; - anemie hemolitic, trombocitopenie, neutropenie; - reacii alergice, edem Quinke, fotosensibilizare; - creterea tranzitorie a transaminazelor hepatice i bilirubinei n snge. Contraindicaii: - sarcina i copii < 8ani; - sensibilitate la tetracicline; - ulcer n faza activ, colita ulceroas,; - insuficien hepatic sever, leucopenia. Tetraciclina: Forma de livrare: - capsule 250mg; - comprimate 250mg; - comprimate filmate 100mg. Doza: - copii > 8ani 25- 50mg/kgcorp/zi n 4 prize. Indicaii: - antibacterian de alternativ, n cazurile cnd penicelinele sunt contraindicate; - II i III linie de tratament pentru eradicarea HP. Interaciuni: 44

- este inactivat de: antiacidele cu calciu, magneziu, aluminiu, laxative cu magneziu, preparate de fier, zinc sau bismut, lapte; - crete toxicitatea metoxifluranului (nefrotoxicitate letal), litiului i teofilinei. Caseta 30.Remedii antiulceroase n gastrit i duodenit la copii Subcitrat de bismut: Particulariti farmacologice: - efect citoprotector la nivelul mucoasei gastrice prin: formarea peliculei, stimularea secreiei de mucus, sintezei de prostoglandine E2; - inhib activitatea pepsinei i a bacteriilor HP. Indicaii: - gastrita i duodenita acut. Forma de livrare: - comprimate 120mg; - comprimate filmate 300mg. Doza: - 3-6 ani: 5 ml (aproximativ 88 mg) sau 1/3 de pastil per os; - 6-9 ani: 10 ml (aproximativ 175 mg) sau 2/3 de pastil per os; - 9-12 ani: 15 ml (262 mg) sau 1 tab (262 mg) per os. Supradozare: - ataxie, encefalopatie reversibil, osteodistrofie (tratament: lavaj gastric, laxative osmotice, hidratare, ageni chelatori). Reacii adverse: - grea, vom, constipaie; - reacii alergice cutanate; - colorarea scaunului n negru. Contraindicaii: - insuficien renal sever; - sarcina, lactaia. Interaciuni: - antiacidele administrate concomitent i reduc eficacitatea; - alte preparate de bismut i pot crete toxicitatea; - reduce eficacitatea tetraciclinei administrate concomitent; - crete efectul altor antiulceroase. Caseta 31.Remedii antiacide n gastri i duodent la copii Particulariti farmacologice: - aciune antiacid, protectoare (pansament gastric), adsorbante; - antiflatulent; - antiregurgitante. Indicaii: - gastrita normo- sau hiperacid, n faza acutizrii; Reacii adverse: - rar: constipaie. Contraindicaii: - insuficien renal sever; - sarcina, lactaia. Hidroxid de aluminiu i hidroxid de magneziu Forma de livrare: 45

- suspensie buvabil 125ml,150ml, 200ml, 170ml, 200ml, 355ml; - comprimate masticabile N8 i N10; - plicuri 10ml, 15ml. Doza: - < 10ani 5ml, 3prize; - 10-15ani 10ml, 3prize. Interaciuni : - crete efectul levodopei, pseudoefedrinei, salicilailor. Caseta 32. Particulariti n tratamentul gastritelor specifice Gastrita autoimun, atrofic: - corticosteroizi; - la necesitate, una din shemele de eradicare a HP. Gastrita granulomatoas: - tratamentul maladiei de baz (Boala Crohn, tuberculoza, sarcoidoza, lues). Gastrita limfocitar: - regim fr gluten. Gastrita eozinofolic: - antihistaminice; - corticosteroizi. Boala Menetrier: - inhibitorii pompei de protoni; - forme severe: gastroectomia subtotal sau total. Not: Particulariti n conduita terapeutic necesit i gastrita chimic cu AINS: - sistarea AINS; - prostoglandine; - inhibitorii pompei de protoni; - antiacide nesistemice; - alginate. Caseta 33. Tratamentul diverselor forme de gastrit i duodenit la copii Misoprostol Particulariti farmacologice: - analog sintetic al prostaglandine E1; - inhib secreia gastric bazal, stimulat i nocturn, activitatea proteolitic; - stimuleaz secreia mucusului gastric protector i secreia bicarbonatului, dilat vasele mucoasei stomacale, i crete rezistena la aciunea factorilor nocivi; - efect gastroprotector. Forma de livrare: - comprimate 0,2mg. Doza: - 0,2mg de 3-4ori/zi, n timpul mesei. Indicaii: - gastrita chimic de reflux; - gastrita chimic cu AINS. Reacii adverse: - grea, vom, diaree, flatulen, dureri abdominale, constipaii; - cefalee, erupii cutanate; - hipermenoree, eliminri vaginale sangvinolente, contracii uterine. 46

Contraindicaii: - hipersensibilitate la prostoglandine; - insuficien hepatic sever; - bolile inflamatorii intestinale; - sarcina, lactaia. Interaciuni: - antiacidele administrate concomitent cresc riscul diareei. Corticosteroizi Prednisolon Particulariti farmacologice: - efect antiinflamator, antialergic i antiexudativ de 4 ori mai puternic dect al cortizolului; - efecte metabolice profunde i variate, modific rspunsul imun al organismului la diveri stimuli. Forma de livrare: - comprimate 5 mg; - soluie injectabil 30mg/1ml. Doza: - 1-2mg/kg/zi, divizate n 3 prize. Indicaii: - gastrita autoimun, atrofic; - gastrita eozinofolic. Reacii adverse: - rezisten sczut la infecii, hipertensiune arterial, glucozurie, hipokaliemie, hipotrofia corticosuprarenalelor; - osteoporoz, hiperaciditate gastric, ulceraii gastrointestinale. Contraindicaii: - ulcer gastric i duodenal, psihoze, osteoporoz, diabet zaharat; - insuficiena renal sau cardiac, hipertensiunea arterial; - herpes, varicela, perioada de vaccinare antivariolic. Precauii: - pe perioada tratamentului se recomand un regim alimentar srac n glucide i lipide, hipo- sau desodat, administrarea unui gastroprotector. - la ntreruperea brusc a tratamentului pot aprea fenomene de insuficien corticosuprarenal(febr, mialgii, artralgii); - vaccinrile rmn fr efect. Antihistaminice Cetirizina (Zyrtec) Particulariti farmacologice: - substana activ este diclorhidratul de cetirizin. Un mililitru Zyrtec (=20 picturi orale) conine diclorhidrat de cetirizin 10 mg; - inhib faza histaminodependnt i cea celular a reaciei alergice, reducnd migraia eozinofilelor i inhibnd eliminarea mediatorilor reaciei alergice ntrziate; - nu depete bariera hematoencefalic; - nu se metabolizeaz n ficat. Forma de livrare: - picturi buvabile 10mg/ml - 20ml; - comprimate filmate secabile 10 mg. 47

Doza: - copii 2-6 ani 5mg/zi (10 picturi); - copii 6 ani 10mg/zi. Indicaii: - gastrita eozinofolic. Reacii adverse: - xerostomie; - discomfort gastrointestinal; - somnolen uoar i tranzitorie; - excitaie, cefalee, vertij. Contraindicaii: - hipersensibilitate la preparat; - lactaia.

48

Tabelul 10. Recomandrile Maastriht III, 2005 pentru eradicarea infeciei cu HP [26, 27] Rezistena la HP I linie de tratament II linie de tratament IPP Subcitrat de bismut + IPP + Metronidazol + Tetraciclin +Claritromicin Subcitrat de bismut + IPP + Metronidazol + Amoxicilin +Amoxicilin IPP Metronidazol<40% +Claritromicin Subcitrat de bismut + IPP + Claritromicin + Amoxicilin Claritromicin<15-20% +Metronidazol Subcitrat de bismut + IPP + Metronidazol + Amoxicilin IPP Subcitrat de bismut + IPP + Metronidazol + Tetraciclin +Amoxicilin +Metronidazol IPP Metronidazol>40% Subcitrat de bismut + IPP + Claritromicin + Tetraciclin +Claritromicin Claritromicin<15-20% Subcitrat de bismut + IPP + Metronidazol + Tetraciclin +Amoxicilin Subcitrat de bismut + IPP + Claritromicin + Amoxicilin Subcitrat de bismut + IPP + Metronidazol + Amoxicilin Metronidazol>40% Subcitrat de bismut + IPP + Claritromicin + Tetraciclin Claritromicin>15-20% Subcitrat de bismut + IPP + Metronidazol + Tetraciclin

Terapia de rezerv dup antibioticogram

IPP + A moxicilin +Rifabutin IPP + A moxicilin + Levofloxacin IPP + Subcitrat de bismut + Tetraciclin

Not: n prima linie de tratament, IPP pot fi nlocuii cu H2-blocante

49

Caseta 34. Evaluarea eficacitii tratamentului n gastrit i duodenit [31] evaluarea eradicrii se face cel puin la 4 sptmni dup nceperea tratamentului; eradicarea poate fi evaluat prin metode neinvazive; supravegherea va fi individualizat, n funcie de constatrile n timpul endoscopiei; pentru pacienii cu gastrit atrofic i/sau displazie, endoscopia este recomandat dup 6 luni.

Caseta 35. Cauzele eecului tratamentului n gastrit i duodenit la copii stilul de via neadecvat; nerespectarea regimului alimentar; tratament medicamentos insuficient (tipul medicamentului, doz, tratament); temporizarea ndelungat a recomandrii endoscopiei digestive superioare; existena unei complicaii nediagnosticate; existena unor boli asociate netratate; prini i/sau copii necooperant.

Caseta 37. Criteriile de spitalizare a copiilor cu gastrit i duodenit Tratamentul n staionar se recomand: - rezisten la tratament; - mai mult de 2 recidive pe an; - suspecie diagnostic, care nu poate fi precizat mai mult de 1 an; - dezvoltarea complicaiilor; - suspecie de hemoragie digestiv superioar. Caseta 36. Conduita terapeutic a gastritei i duodenitei la copii la copii Excluderea semnelor de alarm. Tratament medicamentos, n funcie de forma gastritei i prezena HP. Eradicarea infeciei cu HP, conform recomandrilor Maastricht III, 2005. I linie de tratament - IPP + Claritromicin + Amoxicilin sau; - IPP + Claritromicin + Metronidazol sau; - IPP + Amoxicilin + Metronidazol. Not: n prima linie de tratament, IPP pot fi nlocuii cu H2-blocani. II linie de tratament - Subcitrat de bismut + IPP + Metronidazol + Tetraciclin sau; - Subcitrat de bismut + IPP + Metronidazol + Amoxicilin sau; - Subcitrat de bismut + IPP + Claritromicin + Amoxicilin sau; - Subcitrat de bismut + IPP + Claritromicin + Tetraciclin. Terapia de rezerv dup antibioticogram - IPP + A moxicilin +Rifabutin sau; - IPP + A moxicilin + Levofloxacin sau; - IPP + Subcitrat de bismut + Tetraciclin. Not: eradicarea HP prevede administrarea timp de 7 zile a uneia din schemele terapeutice recomandate de Grupul European pentru studiul HP (EHPSG) Consensul European Maastricht 50

III (2005) privind indicaiile i regimurile de tratament n infecia cu HP. Terapia de 7 zile se consider mai raional deoarece, terapia timp de 14 zile sporete vindecarea doar cu 12 %, descrie un raport eficien/reacii adverse, negativ i de cost/eficien fr avantaje. Trecerea de la prima linie de tratament, la a II-a linie se va face, n cazul rspunsului incomplet sau lipsa rspunsului la tratamentul de prima linie. Uneori prima linie prevede quadroterapie din start, n funcie de sensibilitatea Helicobacter pylori la Amoxicilin, Claritromicin i Metronidazol, iar n linia II se mai pot aplica formule triple de eradicare. IPP i H2-blocani se administreaz timp de 4 sptmni. NB: Examinarea endoscopic repetat, pentru evaluarea tratamentului denot dispariia infiltraiei cu neutrofile a mucoasei gastrice, iar dispariia componentei limfoide ar putea dura mai multe luni dup tratament [30].

C.2.7. Supravegherea copiilor cu gastrit i duodenit

Caseta 37. Supravegherea pacienilor cu gastrit i duodenit Perioada de acutizare: - tratamentul copiilor cu gastrit i duodenit n acutizare se va efectua n staionar sau la nivelul asistenei medicale specializate de ambulator; - la externare se vor executa recomandrile din epicriz de ctre gastroenterolog pediatru, pediatru i/sau medicul de familie; - copilul va fi examinat 1 dat pe sptmn, medicul va evalua: - examenul clinic; - FEGDS la cel puin 1 lun de la iniierea tratamentului. - copilul poate frecventa instituiile de nvmnt, ns se va respecta regimul igienodietetic i eliberarea de la cultura fizic. 1 an dup acutizare: trimestrial; Al 2-lea an dup acutizare: 1 dat la 6-12 luni; Al 3-lea an dup acutizare: 1 dat la 6-12 luni. Se vor respecta urmtoarele recomandri: - respectarea regimului igienodietetic; - 2 ori n an (primvara i toamna) se va indica tratamentul cu: IPP (Omeprazol, Lansoprazol) sau H2 blocani (Ranitidin, Famotidin), pentru prevenirea acutizrilor; - FEGDS anual la indicaii; - consultul altor specialiti la necesitate; Perioada de supraveghere va dura 5ani, n funcie de frecvena acutizrilor.

C.2.8. Complicaiile
Caseta 38. Complicaiile gastritei i duodenitei la copii Gastrita i duodenita acut: o Gastrita i duodenita acut provocat de AINS [25]: - hemoragii; - eroziuni, i ulcere; - fibroze i stricturi. o Gastrita acut cu HP [16]: - 64,5% gastrit cronic la copii; - 77,8% ulcer gastroduodenal la copii; - 36,3% alte boli. 51

o Gastrita ulcero-hemoragica: - hemoragii gastrice [25]. o Gastrita phlegmonoas: - peritonit [25, 24]; - deces [25]. Gastrita i duodenita cronic: - Ulcer gastroduodenal cu HP 15-20%, din care [15]: - ulcer duodenal 90%; - ulcer gastric 70-75%; - limfom MALT 1% [11]; - cancer gastric 1-3% [31]; - polipi gastrici [30]; - hipoclorhidrie sau aclorhidrie 25% [31]; - anemie Biermer [30]. Caseta 39. Prognosticul gastritei i duodenitei la copii Prognoza este n funcie de etiologia gastritei i duodenitei [25, 31]; Factorii ce influineaz negativ pronosticul: - gastrita cronic asociat cu HP n 90% este asimptomatic, astfel i adresarea la medic este tardiv [11, 31]; - gastrita cronic atrofic este o afeciune progresiv, cu pierderea tot mai mare de glande gastrice i nlocuirea cu focare de metaplazie intestinal de-a lungul anilor [30]; - eradicarea HP, la un pacient cu gastrita cronic atrofic reduce riscul de dezvoltare a cancerului gastric [30]; - complicaiile severe; - asocierea patologiilor autoimune; - pronosticul gastritelor cronice specifice este dependent de patologia primar. Odata cu stabilirea factorului etiologic al gastritei i duodenitei, cele mai multe cazuri sunt tratabile, cu excepia gastritei phlegmonoase, cu o rat a mortalitii de 65 %, n pofida administrrii tratamentului [25]. nsntoirea complet este posibil. Respectarea regimului igienodietetic, medicamentos precum i receptivitatea bun la tratament presupune o calitate adecvat a vieii.

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI Personal: medic de familie certificat; asistenta medical; laborant Dispozitive medicale: cntar pentru sugari; cntar pentru copii mari; D.1. Instituiile de taliometru; asisten medical panglica-centimetru; primar tonometru; fonendoscop; oftalmoscop; laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogram, urinei sumare, masele fecale la ou de helmini.

52

D.2. Instituiile/ seciile de asisten medical specializat de ambulator

D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de copii ale spitalelor raionale, municipale

Medicamente: IPP (Omeprazol, Lansoprazol); H2 blocani (Ranitidin, Famotidin); antibiotice (Amoxicilina, Claritromicina); antiacide (antiacide cu Al i Mg). Personal (de verificat): medic pediatru; medic gastrolog; medic de laborator; medic imagist; medic funcionalist; asistente medicale. Dispozitive medicale: cntar pentru sugari; cntar pentru copii mari; panglica-centimetru; fonendoscop; electrocardiograf; ultrasonograf; laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogram, sumarul urinei, masele fecale la snge ocult, masele fecale la ou de helmini, indicilor biochimici (proteina total, glicemia, creatinina i ureea, AST, ALT, bilirubina i fraciile ei); cabinet radiologic. Medicamente: IPP (Omeprazol, Lansoprazol); H2 blocani (Ranitidin, Famotidin); antibiotice (Amoxicilina, Claritromicina); antiacide (antiacide cu Al i Mg); Personal: medic gastroenterolog pediatru certificat; medic pediatru certificat; medic de laborator; medic imagist; medic morfopatolog; medic funcionalist; asistente medicale; acces la consultaiile calificate: chirurg, hematolog, neurolog.

Dispozitive medicale:
cntar pentru sugari; cntar pentru copii mari; panglica-centimetru; fonendoscop; laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogram, sumarul urinei, masele fecale la snge ocult, masele fecale la ou de helmini, indicilor biochimici (proteina total, glicemia, creatinina i ureea, AST, ALT, bilirubina i fraciile ei), fierul, CIC; teste pentru determinarea infeciei cu HP; fibrogastroscop; cabinet radiologic; cabinet de diagnostic funcional; tomograf computerizat; rezonana magnetic nuclear; laborator radioizotopic;

53

D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de gastrologie ale spitalelor republicane

laborator imunologic; laborator virusologic; laborator bacteriologic; serviciul morfologic cu citologie. Medicamente: IPP (Omeprazol, Lansoprazol); H2 blocani (Ranitidin, Famotidin); antibiotice (Amoxicilina, Claritromicina); antiacide (antiacide cu Al i Mg); prostaglandine (Misoprostol); corticosteroizi (Prednisolon); antihistaminice (Cetirizina); blocatori ai receptorilor beta (Propranolol, Atenolol). Personal: medic gastroenterolog peduatru certificat; medic pediatru certificat; medic de laborator; medic imagist; medic funcionalist; asistente medicale; acces la consultaiile calificate: chirurg, hematolog, neurolog. Dispozitive medicale: cntar pentru sugari; cntar pentru copii mari; panglica-centimetru; fonendoscop; laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogram, sumarul urinei, masele fecale la snge ocult, masele fecale la ou de helmini, indicilor biochimici (proteina total, glicemia, creatinina i ureea, AST, ALT, bilirubina i fraciile ei), fierul, CIC; teste pentru determinarea infeciei cu HP; fibrogastroscop; cabinet radiologic; cabinet de diagnostic funcional; tomograf computerizat; rezonana magnetic nuclear; laborator radioizotopic; laborator imunologic; laborator virusologic; laborator bacteriologic; serviciul morfologic cu citologie. Medicamente: IPP (Omeprazol, Lansoprazol); H2 blocani (Ranitidin, Famotidin); antibiotice (Amoxicilina, Claritromicina); antiacide (antiacide cu Al i Mg); prostaglandine (Misoprostol); corticosteroizi (Prednisolon); antihistaminice (Cetirizina); blocani ai receptorilor beta (Propranolol, Atenolol).

54

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUI No Scopul Scopul Metoda de calculare a indicatorului Numrtorul Numitorul 1. Depistarea precoce 1.1. Ponderea Numrul pacienilor cu Numrul total de pacieni a pacienilor cu pacienilor cu diagnosticul stabilit de cu diagnosticul de gastrit gastrit i duodenit diagnosticul stabilit de gastrit i duodenit i duodenit acut sau acut sau cronic gastrit i duodenit acut sau cronic n cronic, care se afl sub acut sau cronic n prima lun de la supravegherea medicului prima lun de la apariia semnelor de familie i specialist pe apariia semnelor clinice, pe parcursul parcursul ultimului an. clinice unui an x 100 2. Ameliorarea 2.1. Ponderea Numrul pacienilor cu Numrul total de pacieni examinrii pacienilor cu diagnosticul de cu diagnosticul de gastrit pacienilor cu diagnosticul de gastrit gastrit i duodenit i duodenit acut sau gastrit i duodenit i duodenit acut sau acut sau cronic, cronic, care se afl sub acut sau cronic cronic, crora li sa crora li sa efectuat supravegherea medicului efectuat examenul examenul clinic, de familie i specialistului clinic i paraclinic paraclinic i pe parcursul ultimului an. obligatoriu conform tratamentul obligatoriu recomandrilor conform protocolului clinic recomandrilor naional Gastrita i protocolului clinic duodenita la copil naional Gastrita i duodenita la copil, pe parcursul ultimului an x 100 3. Ameliorarea calitii 3.1. Ponderea Numrul pacienilor cu Numrul total de pacieni tratamentului pacienilor cu diagnosticul de cu diagnosticul de gastrit pacienilor cu diagnosticul de gastrit i duodenit i duodenit acut sau gastrit i duodenit gastrit i duodenit acut sau cronic, care cronic, care se afl sub acut sau cronic acut sau cronic, care au beneficiat de supravegherea medicului au beneficiat de tratament obligatoriu de familie i specialistului tratament obligatoriu conform pe parcursul ultimului an. conform recomandrilor recomandrilor protocolului clinic protocolului clinic naional Gastrita i naional Gastrita i duodenita la copil, pe duodenita la copil parcursul ultimului an x 100 4. Creterea numrului 4.1. Proporia Numrul pacienilor cu Numrul total de pacieni de pacieni cu pacienilor cu diagnosticul de gastrit cu diagnosticul de gastrit gastrit i duodenit diagnosticul de gastrit i duodenit acut sau i duodenit acut sau acut sau cronic i duodenit acut sau cronic care au fost cronic , care se afl la supravegheai cronic, care au fost supravegheai coform supravegherea medicului conform supravegheai coform recomandrilor de familie pe parcursul recomandrilor recomandrilor protocolului clinic ultimului an protocolului clinic protocolului clinic naional Gastrita i naional naional Gastrita i duodenita la copil, de duodenita la copil, de ctre medicul de ctre medicul de familie, pe parcursul familie. ultimului an x 100 4.2. Proporia Numrul pacienilor cu Numrul total de pacieni pacienilor cu diagnosticul de gastrit cu diagnosticul de gastrit diagnosticul de i duodenit acut sau i duodenit acut sau gastrit i duodenit cronic, care au fost cronic, care se afl la acut sau cronic, care supravegheai coform supravegherea

55

au fost supravegheai coform recomandrilor protocolului clinic naional Gastrita i duodenita la copil, de ctre specialist n condiii de ambulator

Creterea numrului de pacieni cu gastrit i duodenit acut sau cronic, cu diminuarea numrului de acutizri

Ameliorarea screening-ulu cancerului gastric la pacienii cu anamnez eredocolateral agravat

recomandrilor protocolului clinic naional Gastrita i duodenita la copil, de ctre specialist n condiii de ambulatoriu, pe parcursul ultimului an x 100 5.1. Proporia Proporia pacienilor pacienilor cu cu diagnosticul de diagnosticul de gastrit gastrit i duodenit i duodenit acut sau acut sau cronic, cu cronic, cu remisie remisie complet complet meninut meninut coform coform recomandrilor recomandrilor protocolului clinic protocolului clinic naional Gastrita i naional Gastrita duodenita la copil duodenita la copilpe parcursul unui an x 100 6.1. Proporia Numrul pacienilor cu pacienilor cu diagnosticul de gastrit diagnosticul de gastrit i duodenit acut sau i duodenit acut sau cronic , care au cronic, care au beneficiat de examen beneficiat de examen endoscopic cu biopsie, endoscopic cu biopsie, pe parcursul ultimului anual an x 100

specialistului pe parcursul ultimului an

Numrul total de pacieni cu diagnosticul de gastrit i duodenit acut sau cronic, care se afl la supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an

Numrul total de copii cu diagnosticul de gastrit i duodenit acut sau cronic, care se afl la supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an

BIBLIOGRAFIE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Agns Labigne. Ulceres et cancers gastrique, les consequens d une longue cahabitation avec Helicobacter pilory. Unit de Pathognie Bactrienne des Muqueuses. 4 Dcembre 2007. Institut Pasteur Paris. Clasificaia Internaional a Maladiilor, revizia a X-a, Bucureti, 1993, vol. 1, 1086p. ColonHelp. Gastrita. 21 Iulie 2009 Das JC. Paul N. Indian J Pediatr 2007: 74-287-290. De Korwin JD. Avantages et inconvenients des differentes methodes diagnostiques de l infection H Pylori. Gastroenterol Clin Biol 2003:27:380-90. Delchier JC. Les lesions pre-cancereuses gastriques: quelle prevention? Gastroenterol Clin Biol 2004:28(5):172-7. Drogul pericol pentru toi!. Politia romn, 2009. Gao L, Weck MN, Nieters A, Brenner H. Inverse association between a pro-inflammatory genetic profile and Helicobacter pylori seropositivity among patients with chronic atrophic gastritis: Enhanced elimination of the infection during disease progression?. Eur J Cancer. May 7 2009 Gary D. Vogin, MD.H. pylori Vaccine Approved as an Investigational New Drug, 2003 Helicobacter Pylori dans les pays en voie de developpement. World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines, 2007. J. NIZARD. Fiche de synthese SCT. Bon usage des anti-inflammatoires non steroidiens. Centre de tratement de la douleur 2008. Jean-Dominique de Korwin. Recommandations deradication de Helicobacter pylori en 2008. Jian R. Coffin B. Gastroenterol Clin Biol 2003:27:432-9. K.MB Vinette, K.M Gibney, R. Proujansky,P. T Fawcett. Comparison of PCR and clinical laboratory tests for diagnosing H. pylori infection in pediatric patients. BMC Microbiol. 2004.

9. 11. 12. 13. 14. 15.

56

16. 17.

18. 19. 20. 21. 22.

23. 24. 25. 26.

27. 28.

29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36.

37. 38. 39.

L. Boyanova, E. Lazarova, C. Jelev, G Gergova, I. Mitov. Helicobacter pylori and Helicobacter heilmannii in untreated Bulgarian children over a period of 10 years. J Med Microbiol 56 (2007), p.1081-1085. Leo A. A. Spee, MD, Marieke B. Madderom, MSc, Maaike Pijpers, MD, Yvonne van Leeuwen, PhD, Marjolein Y. Berger, MD, PhD. Association Between Helicobacter pylori and Gastrointestinal Symptoms in Children PEDIATRICS Vol. 125 No. 3 March 2010, pp. e651-e669. Les jeunes et le tabac. http://www.vulgaris-medical.com /dossiers/tabac-et-sante-18/les-jeunes-et-le-tabac-179.html MALADIE ULCREUSE ET GASTRITES L'HEURE d'Helicobacter pylori. CONFRENCE DE CONSENSUS. 13 octobre 1995 Cit des Sciences et de l'Industrie Malaty H. Epidemiology of Helicobacter pylori infection. Best pratice and research clinical gastroenterology 2007:21(2):205-14. Maltfertheiner P et al. Current concepts in the management of Helicobacter pilory infection: the Maastricht III consensus report. Gut 2007; 56:772-81. Marc Roger Couturier, Elizabetta Tasca, Cesare Montecucco and Markus Stein. Interaction with CagF Is Required for Translocation of CagA into the Host via the Helicobacter pylori Type IV Secretion System. October 14, 2005. Megraud F. Quand et comment s infecte-t-on par Helicobacter pilory? Gastroenterol Clin Biol 2003:27:374-9. Mihu Ion, Pleca Viorica . Gastroenterologie pediatric. Ghid practic, Chiinu, 2007, 218 p. Mohammad Wehbi, Nicole M Griglione. Gastritis, Acute. Jul 30, 2008 N. Kalach, MD, PhD, K. Mention, MD, D. Guimber, MD, L. Michaud, MD, C. Spyckerelle, MD, F. Gottrand, MD, PhD. Helicobacter pylori Infection Is Not Associated With Specific Symptoms in NonulcerDyspeptic Children. PEDIATRICS Vol. 115 No. 1 January 2005. Mutaz I Sultan. Helicobacter Pylori Infection. Apr 7, 2010 Nawfal R. Hussein, Marjan Mohammadi, Yeganeh Talebkhan, Masoumeh Doraghi, Darren P. Letley, Merdan K. Muhammad, Richard H. Argent, John C. Atherton Differences in Virulence Markers between Helicobacter pylori Strains from Iraq and Those from Iran: Potential Importance of Regional Differences in H. pylori-Associated Disease // Journal of Clinical Microbiology.2008..46. 5.. 17741779. Prise en charge terapeutique de l eradication de Helicobacter pilory chez l adulte et l enfant. Afssaps 2005. Sandeep Mukherjee. Gastritis, Atrophic. Jan 3, 2010. Sandeep Mukherjee. Gastritis, Chronic. Aug 24, 2009. Simona Stiriuc. Anemia Biermer (Anemia pernicioasa), 18-01-2010. Simona Stiriuc. Sindrom Reye. 24-01-2010. Sobhani I. Helicobacter pylori et cancer gastrique. Medecine/Sciences 2004:4 (20):431-6. Thomas JE et al. Pediatr Res 1999, 45(2):218-23-Malaty H et al. Lancet 2002; 359:931-5. Volume Two, Part C: The Alpha-, Beta, Delta and Epsilonproteobacteria // Bergey's Manual of Systematic Bacteriology / Editor-in-Chief: George M. Garrity. 2nd Edition. New York: Springer, 2005. . The Proteobacteria. P. 1169 1189. ISBN 0-387-9. William D. Chey, Benjamin C.Y. Wong and the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. American College of Gastroenterology Guideline on the Management. . . . . : , . , 06/2009. . . , . . . . . , 05/2003.

40.

. . . . . , 01/2007.

57

ANEXE
Anexa 1. Ghidul pacientului cu gastrit i duodenit Dac un deceniu n urm patologia digestiv a copiilor i adolescenilor constituia o raritate, n prezent a devenit, din pcate, o realitate de fiecare zi, ceea ce alarmeaz medicii i prinii. Gastrita cronic reprezint inflamaia persistent a mucoasei gastrice (mucoasa stomacului). Gastrit, ulcer, reflux gastroesofagian, afeciuni ale tractului biliar, toxiinfecie alimentar sau sindrom dispeptic funcional? Este o ntrebare destul de frecvent. Orice durere epigastric trebuie sa aib una dintre aceste cauze, din acest motiv s elucidm ce constituie gastrita i/sau duodenita. Ce este gastrita i duodenita? Gastritele reprezint un grup de afeciuni simptomatice sau asimptomatice, produse de diferii factori etiologici i definite prin leziuni inflamatorii ale mucoasei gastrice i duodenale. Prin gastrit, se nteleg de fapt toate afeciunile inflamatorii ale stomacului: infecia cu Hellicobacter pylori, infecii gastrice virale i parazitare, lezarea epitelial indus de administrarea cronic sau n doze mari a unor medicamente din clasa antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS), agresiunea prin refluxul biliar sau atrofia de mucoas gastric. Gastrita i/sau duodenita cronic este diagnosticul ce descrie inflamaia persistent a mucoasei stomacului sau duodenului. O mini lecie de anatomie Toi cunoatem c corpul uman este alctuit din mai multe sisteme. Gastrita i duodenita, cum am vorbit mai sus, constituie inflamaia stomacului sau duodenului. Stomacul este un organ impar al sistemului digestiv, alturi de alte organe (cavitatea bucal, esofag, intestinul subire i gros, pancreas, ficat, vezica biliar). La exterior stomacul este acoperit de o membran seroas, sub care se afl musculatura dispus n 3 straturi. Datorit fibrelor musculare netede, pereii stomacului execut micri peristaltice, prin care alimentele ninteaz spre intestinul subire. Dup stratul muscular, apare o tunic numit submucoas. Submucoasa conine o reea vast de vase sanguine i de fibre nervoase.Mucoasa stomacului reprezint ultimul strat, alctuind pereii gastrici interiori. Ea prezint numeroase cute. La acest nivel apar schimbri morfologice la instalarea gastritei. Ce este gastrita i duodenita? S studiem mpreun cteva momente cheie, pentru a nelege ce se ntmpl cu copii notri? De ce? Cu ce putem s i ajutm? Afecteaz n egal masur att fetiele ct i bieii. Gastroduodenita este o patologie provocat de factori infecioi (Helicobacteri pylori), factori fizicochimici (medicamente, acizi, colorani) i mecanisme imune (predispunere eridetar). Gastrita cronic i revine 58-65% din patologiile gastroenterologice la copii, la 10-15% din copii se ntlnete afeciunea izolat a stomacului, la 85-90% este afeciune asociat. Evoluia acestei boli difer de la pacient la pacient: dac pentru unii gastrita rmne asimptomatic, alii pot dezvolta complicaii amenintoare pentru via. Important este c gastroduodenita poate fi prevevenit, n caz c ducem un mod sntos de via, poate fi tratat, dac ne adresm specialistului i respectm recomandrile. Din ce cauz apare gastroduodenita? Sunt mai multe cauze de apariie a gastritei sau duodenitei la copii: - Bacteriile: helicobacter pylori, helicobacter heilmani; - Viruii: citomegalovirus, herpes simplex; - Medicamente: preparatele de fier, paracetamolul, ibuprofen; - Alergiile alimentare; - Substane chimice. ns cel mai frecvent este cauzat de helicobacter pylori. Este o bacterie, ce se ntlnete foarte frecvent,

58

cca 50% copii sunt infectai. Cile de transmitere a acestei bacterii sunt: minele murdare, obiecte, vesel, ap contaminat. Stomacul constituie locul preferabil a acestei bacterii, provocnd iniial gastrit, apoi ulcer, iar n 1-2% cazuri dezvolt cancer gastric. Cum se manifest gastroduodenita? Debutul gastritei de obicei coincide cu admiterea la coal. Aceasta se explic prin schimbarea brusc a regimului zilei, regimul alimentar, stres psiho-emoional, suprancrcare intelectual.ns nu se exclud cazuri de gastroduodenit i la precolari. Dureri n regiunea stomacului,ombilicului ce apar frecvent dup alimentaie (mai ales prjite, grase, fast food-uri) Eructaii cu aer Grea, vom postprandial ce aduce uurare Pirozis Pofta de mncare sczut Slbiciune general, vertij Hemoragii digestive (vom, scaun cu snge) Bronit spastic, alergii NB: ns exist i forme asimptomatice, copii sunt linitii sau manifest tabloul clinic a patologiei asociate. Cum se stabilete diagnoza de gastroduodenit? Anamneza: este necesar s expunei medicului evoluia bolii. Caracterul, intensitatea, timpul apariiei, localizarea durerilor. Ce msuri ai efectuat pentru ameliorarea strii copilului. Ce medicamente ai primit. Dac mai exist cineva n familie cu aceast patologie.

Examenul clinic: medicul va examina copilul i va stabili planul de investigaii necesar. Dei investigaiile medicale mereu au fost un stres psiho-emoional pentru bolnavi i n special pentru copii, este necesar de ale efectua pentru a stabili diagnosticul cu precizie i tratamentul corespunztor. Endoscopia digestiv superioar va permite vizualizarea mucoasei esofagiene, a stomacului i a poriunii iniiale a intestinului subire (duoden) cu ajutorul unui instrument subtire, flexibil ce are o camer de luat vederi n capt, numit endoscop. Aceast procedur se indic la: pacienii cu suspecie de gastroduodenit; simptomele nu se amelioreaz n urma tratamentului; simptomele scad n timpul tratamentului, dar reapar dup ntreruperea tratamentului.

n timpul endoscopiei se pot realiza biopsii (adic prelevarea unui fragment mic de esut pentru analiza microscopic) pentru efectuarea testelor la Helicobacter pylori. Cum am vorbit mai sus o bacterie Gram negativ, spiralat, flagelat ce cauzeaz ulcere peptice (leziuni erozive la nivelul stomacului sau intestinului subire). Examinarea infeciei cu HP: Examinarea HP pe culturi - standardul de aur pentru diagnostic, ofer posibilitatea de a aprecia sensibilitatea la antibiotice. Examinarea maselor fecale pentru antigenii HP utilpentru controlul eradicrii. Serodiagnosticul determinarea anticorpilor de tipul Ig G mpotriva HP prin colectarea sngelui.Este rapid, uor i ieftin,poate evita endoscopia, dar nu determin stadiul infeciei. Analiza general a sngelui ne ofer informaie despre evoluia bolii i uneori geneza (anemii, limfocitoz, VSH accelerat). Ecografia organelor interne pentru diagnosticul strilor patologice asociate.

59

Examinarea maselor fecale la snge ocult n caz de sngerri a intestinului. Examenul coproparazitologic pentru excluderea infestaiilor intestinale. Tratamentul gastroduodenitei. Cu ce putem s ne ajutm copii? Tratamentul copiilor cu gastroduodenit, n primul rnd, prevede schimbarea stilului de via a copilului, care prevede respectarea unor norme igienodietetice i tratament medicamentos conform recomandrilor medicului. Ce mnnc i cum mnnc copii cu gastroduodenit? Mesele trebuie fracionate n 4-5 prize/zi. Evitai alimentele care sporesc aciditatea gastric, cum ar fi: Buturi rcoritoare care conin cofein; Ciocolata i menta; Alimente picante, de genul pizza etc.; Alimente prjite sau grase; Fructe i legume cu gust acid, ca portocale i rosii; Evitarea alimentaiei cu 2-3 ore nainte de culcare; Produse greu tolerate: lapte, suc de struguri, smntna; Limitarea consumului de ceai, cafea, sare. Regimul zilei Starea psiho-emoional joac un rol important n dezvoltarea gastritei i duodenitei.Este necesar de a evita:stresul, supraoboseala, conflictele. Regimul zilei: pauze de odihn, plimbri, orele de somn s fie respectate. !!! Lund n consideraie c gastrita i duodenita este declanat de factor infecios HP, este necesar de a respecta igiena personal. Tratament medicamentos Gastrita cu HP necesit administrarea tratamentului medicamentos. Snt mai multe tipuri de medicamente ce se folosesc pentru tratarea gastroduodenitei, scopul lor este eradicarea agentului infecios, protejarea mucoasei stomacale. Important este faptul c orice durere abdominl trebuie tratat la timp, medicul va indica medicamentele necesare pentru tratarea gastroduodenitei. Dintre acestea fac parte: - Inhibitorii pompei de protoni; - H2- blocanii; - Antibiotice; - Prokineticele; - Antiacidele. Doar medicul este sursa de baza de la care v putei informa n legatur cu modul n care s folosii medicamentele pentru gastroduodenit.

60

Inhibitorii de pompa de protoni includ omeprazolul, lansoprazolul, pantoprazolul, rebeprazolul sau esomeprazolul, toti fiind disponibili cu prescripie medical. Sunt mult mai eficienti dect blocanii de H2 i pot remedia simptomele n totalitatea cazurilor. H2- blocanii ca: cimetidina, famotidina, nizatidina sau ranitidina, impiedica producerea acidului la nivelul stomacului. Aceste medicamente produc o ameliorare de scurt timp, dar ele nu ar trebui sa fie folosite mai mult de cateva saptamani dupa un anumit interval. Prokineticele, ajut la ntrirea sfincterului esofagian inferior i contribuie la o evacuare mai rapid a stomacului. Combinarea acestor preparate cu mecanisme de aciune diferit, poate ajuta la controlul simptomelor. Persoanele care au arsuri gastrice dup masa pot lua att antiacide ct i blocanii H2. Antiacidele acioneaz primele, rapid, pentru a neutraliza acidul din stomac, n timp ce blocanii H2 acioneaz mai lent asupra producerii acidului. Din momentul n care aciunea antiacidelor s-a epuizat, blocanii H2 i ncep aciunea de scdere a producerii acidului. Antibioticele, un grup de medicamente nedorite de prini, pentru efectele lor adverse. ns este necesar de neles c fr utilizarea lor, nu poate fi eradicat HP. Din acestea fac parte amoxicilina, claritromicina, tetraciclina. Concluzii Fii sigur! Gastrita i/sau duodenita este o afectiune foarte frecvent (nu eti singurul cu aceast patologie), care rspunde foarte bine la tratamentul de specialitate i la modificrile dietetice. Fii medic! Tratamentul gastroduodenitei este un lucru de echip: Tu i prietenul tu Medicul. Fii sntos! Modul sntos de via va face s te ocoleasc gastroduodenita, iar n cazul c te-ai mbolnvit deja de gastroduodenit respect recomandrile medicului. Fii responsabil! Gastrita i/sau duodenita netratat duce la complicaii severe ce altereaz starea general a sntii.

Noi, mpreun cu familia ta, avem ncredere n tine, suntem persoanele care te vom ajuta mereu i care punem speran c tu vei fi cel care te va ajuta cel mai mult i cel mai mult va avea grij de sntatea ta. Succes!!!

61

62