Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii Cursului de Neuropediatrie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltarea Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind convulsiile febrile la copii i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A.2. Codul bolii (CIM 10): R 56.8 Convulsii febrile A.3. Utilizatorii:
Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie); Centrele de sntate (medici de familie); Centrele medicilor de familie (medici de familie); Centrele consultative raionale (medici neuropediatri); Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i medici neuropediatri); Serviciile de asisten medical urgent prespitaliceasc (echipele AMU specializate i profil general); Seciile de neuropediatrie, reanimare i terapie intensiv ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici neuropediatri, pediatri, reanimatologi). Sporirea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu CF mbuntirea calitii tratamentului pacienilor cu CF mbuntirea profilaxiei recurentelor la pacieni cu CF Micorarea numrului cazurilor de invalidizare neuro-psihic prin CF Micorarea numrului cazurilor de deces prin CF
A.5. Data elaborrii protocolului: aprilie 2008 A.6. Data reviziei urmtoare: aprilie 2010 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:
Numele Dr. Ion Ilciuc, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Valeria Diaconu Dr. Elena Maximenco, MPH Funcia eful Cursului Neuropediatrie, USMF Nicolae Testemianu, specialist principal neuropediatru al MS RM secundar clinic, Cursul Neuropediatrie, USMF Nicolae Testemianu expert local n sntate public, Programul preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare
Status epilepticus convulsiv generalizat (grand mal) - crize convulsive generalizate tonice, tonicoclonice, clonice sau atonice subintrante, fr recuperarea contiinei ntre crize. Status epilepticus convulsiv parial - crize motorii succesive, ntre care persist un deficit motor permanent. Uneori, crizele se limiteaz la cteva secuse clonice ntr-un teritoriu limitat i pe prim plan este deficitul motor. Un aspect particular are epilepsia parial continu Kojevnikow, n cadrul creia are loc o activitate clonic permanent ntr-un teritoriu limitat. Status epilepticus absen sau status epilepticus generalizat non-convulsiv (status petit mal) perturbare a contiinei n msur variabil (de la o simpl lentoare intelectual la torpoare profund). Manifestrile clinice atipice pot include: catatonia i tulburrile memoriei. Status epilepticus parial non-convulsiv - absene complexe, frecvente, clasice, fr revenirea contiinei ntre crize sau episoade continui de confuzie mental i tulburri comportamentale, cu, sau fr automatisme. E posibil alternarea perioadelor de pierdere total i parial a contiinei.
Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copii, Chiinu, Aprilie 2008 Recent a aprut conceptul sindrom epileptic genetic - epilepsie generalizat plus CF (GEFS+ generalized epilepsy plus febrile seizures). GEFS se manifest prin mai multe fenotipuri, inclusiv CF, CF plus (debut n mediu la 1 an de CF multiple, diferite de CF tipice, cu asociere de convulsii afebrile, cu durata pn la 5-6 ani) i epilepsia mioclonic-astatic, mai rar [24]. Ar fi binevenit studiul genetic molecular a familiilor cu astfel de manifestri, pentru identificarea genelor specifice CF i epilepsiilor generalizate. Este frecvent asocierea CF i epilepsiei cu scleroz temporal medial, n special n cazul CF complicate, cu durat ndelungat [7]. Prognosticul pe termen lung al epilepsiei secundare, capacitilor neurologice, motorii, cognitive i educaionale nu a fost influenat de tipul de tratament aplicat n copilrie [22]. Exist o asociere preferenial ntre CF i epilepsia temporal i o asociere mai puin preferenial ntre CF i epilepsia generalizat [19]. Conform studiilor, CF nu par a fi un factor de risc evident pentru epilepsia extra-temporal. Relaia dintre CF i epilepsia secundar este frecvent genetic. Studiile genetice moleculare i clinice recente sugereaz c sunt o serie de sindroame genetice specifice pentru CF [23]. Impactul CF asupra cheltuielilor de resurse ale serviciului de ocrotire a sntii au determinat studierea mai activ a acestora ncepnd cu anii 90 ai secolului trecut n mai multe ri. n SUA i Europa grupurile de experi au elaborat primele ghiduri de management i tratament al CF. n ntreaga lume medical solicitrile pentru ghidurile de practic sunt n cretere continu. Societile tiinifice medicale internaionale reediteaz periodic (1 dat la 3-4 ani) ghidurile deja publicate. Actualitatea bolii se contureaz i n spaiul postsovietic, inclusiv n Republica Moldova apar publicaii cu referire la CF, au fost editate primele recomandri locale de management al copilului cu CF.
Obligatoriu: Tratamentul CF complicate cu status epilepticus i edem cerebral acut (Algoritmul C.1.1.) (caseta 17)
Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copii, Chiinu, Aprilie 2008 2.2. Transportarea n secia specializat C.2.2.5. Stabilizarea i monitorizarea funciilor vitale permite evaluarea complicaiilor i transportarea pacientului n staionarul de profil Tratamentul CF la etapa prespitaliceasc (caseta 18) Obligatoriu: Aprecierea criteriilor de spitalizare i asigurarea posibilitilor de transport (casetele 14, 15)
2. Tratament 2.1.Tratamentul nemedicamentos la domiciliu C.2.2.6. CF simple, uoare, fr boli concomitente i semne neurologice anterioare pot fi tratate cu succes la domiciliu [15, 16, 21]
Recomandarea consultaiei specialistului pacienilor cu dificulti de diagnostic diferenial i pacienilor cu ineficiena tratamentului antipiretic i anticonvulsivant Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 14, 15)
Obligatoriu: Regim la pat pentru toat perioada febril Consumarea fluidelor pentru corecia deshidratrii i meninerea unui debit urinar adecvat Regim alimentar restrns pe parcursul primelor 1-2 zile, apoi consum de alimente bogate n vitamine, uor asimilabile i cu
Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copii, Chiinu, Aprilie 2008 potenial alergizant redus, cu limitarea condimentelor i produselor iritante (caseta 21) Aplicarea metodelor de tratament antipiretic nemedicamentoase (fizice) (caseta 18)
2.2. Tratamentul medicamentos la domiciliu 2.2.1. Tratamentul La pacienii acestui grup (CF antipiretic i simple, uoare) efectul clinic anticonvulsivant adecvat poate fi obinut prin administrarea antipireticelor i C.2.2.6. anticonvulsivantelor [20, 21]
Obligatoriu: Tratament antipiretic medicamentos n caz de febr > 38,0C (Paracetamol, Metamizol (Analgin)) (caseta 18) Tratament anticonvulsivant: Diazepam i/v sau i/r apoi Fenobarbital 5-10 mg/kg/24 ore per os pe toat durata febrei (casetele 22, 23, 24) Tratament de susinere i prevenire a convulsiilor dup stoparea lor: Fenobarbital (caseta 26) Evaluarea eficacitii tratamentului antipiretic (caseta 20) Obligatoriu: Tratamentul CF complicate cu status epilepticus i edem cerebral acut (Algoritmul C.1.1.) (caseta 17) Tratamentul CF la etapa prespitaliceasc (caseta 18) Obligatoriu: Aprecierea criteriilor de spitalizare i asigurarea posibilitilor de transport (casetele 14, 15)
2.3. Tratamentul de urgen la etapa prespitaliceasc 2.3.1. Tratamentul de Iniierea timpurie a urgen la etapa tratamentului de urgen prespitaliceasc stopeaz progresarea i previne sechelele grave [21] C.2.2.6.1. (Algoritmul C.1.1.) 2.3.2 Transportarea n secia specializat C.2.2.5. Stabilizarea i monitorizarea funciilor vitale permite evaluarea complicaiilor i transportarea pacientului n staionarul de profil
Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copii, Chiinu, Aprilie 2008 1.1. Confirmarea diagnosticului de CF i evaluarea gradului de afectare C.2.2.1. C.2.2.4. Anamneza permite suspectarea CF la majoritatea pacienilor [3, 21] Sindromul convulsiv este prezent la toi pacienii cu CF [15, 16, 21] Semnele fizice patologice pot lipsi dar sunt prezente semnele neurologice patologice [21] Diagnosticul de CF necesit investigaii de laborator, paraclinice i imagistice pentru confirmare [15, 16, 21] Obligatoriu: Anamneza (caseta 6, 7) Examenul fizic (caseta 8) Examene de laborator, paraclinice i imagistice (caseta 9) Diagnosticul diferenial (caseta 10, 11, 12, 13)
1.2. Deciderea tacticii de tratament: staionar versus ambulatoriu C.2.2.5. 2. Tratamentul la domiciliu CF simple, uoare, fr boli 2.1.Tratamentul concomitente i semne nemedicamentos neurologice anterioare pot C.2.2.6. fi tratate cu succes la domiciliu [15, 16, 21]
Obligatoriu: Regim la pat pentru toat perioada febril Consumarea fluidelor pentru corecia deshidratrii i meninerea unui debit urinar adecvat Regim alimentar restrns pe parcursul primelor 1-2 zile, apoi consum de alimente bogate n vitamine, uor asimilabile i cu potenial alergizant redus, cu limitarea condimentelor i produselor iritante (caseta 21) Aplicarea metodelor de tratament antipiretic nemedicamentoase (fizice) (caseta 18) Obligatoriu: Tratament antipiretic medicamentos n caz de febr > 38,0C (Paracetamol, Metamizol (Analgin)) (caseta 18) Tratament anticonvulsivant: Diazepam i/v sau i/r apoi Fenobarbital 5-10 mg/kg/24 ore per os pe toat durata febrei (casetele 22, 23, 24) 10
2.2. Tratamentul medicamentos 2.2.1. Tratamentul La pacienii acestui grup (CF antipiretic i simple, uoare) efectul clinic anticonvulsivant adecvat poate fi obinut prin administrarea antipireticelor i C.2.2.6. anticonvulsivantelor [20, 21]
Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copii, Chiinu, Aprilie 2008 Tratament de susinere i prevenire a convulsiilor dup stoparea lor: Fenobarbital (caseta 26) Evaluarea eficacitii tratamentului antipiretic (caseta 20) Obligatoriu: Reevaluarea criteriilor de spitalizare (n caz de ineficien a tratamentului) Consultul dup examinarea de laborator, paraclinic, imagistic repetat
3. Supravegherea temporar
Supravegherea temporar de ctre medicul neuropediatru este indicat pacienilor cu risc sporit pentru evoluia trenant a bolii [17]
2. Diagnostic 2.1 Confirmarea diagnosticului de CF 2.2 Evaluarea gradului de afectare 2.3 Diagnosticul diferenial C.2.2.1 C.2.2.4.
3. Tratamentul 3.1 Tratamentul nemedicamentos C.2.2.6. 3.2. Tratamentul medicamentos Tratamentul antipiretic 3.2.1 Tratamentul continu pn la normalizarea antipiretic i temperaturii, iar cel
Obligatoriu: Regim fizic Regim alimentar (caseta 21) Obligatoriu: Tratament antipiretic medicamentos n caz de febr 11
Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copii, Chiinu, Aprilie 2008 anticonvulsivant al CF C.2.2.6. anticonvulsivant de susinere dup recomandri [17, 23] > 38,0C (Paracetamol, Metamizol (Analgin) + Difenhidramin (Dimedrol)) (caseta 19) Tratament anticonvulsivant: Diazepam i/v sau i/r apoi Fenobarbital 5-10 mg/kg/24 ore per os pe toat durata febrei (casetele 22, 23, 24) Tratament de susinere i prevenire a convulsiilor dup stoparea lor: Fenobarbital (caseta 26) Evaluarea eficacitii tratamentului antipiretic (caseta 20) Criterii de externare (caseta 32)
4. Externarea La pacientul fr boli concomitente, pe fondalul tratamentului adecvat n urmtoarele 24-72 ore survine stabilizarea clinic [21] n unele cazuri CF pot avea o evoluie progresiv [2, 21] Externarea pacientului se recomand dup dispariia convulsiilor i febrei, manifestrilor neurologice, normalizarea TA, FCC, FR [21]
Extrasul din foia de observaie va conine obligatoriu: Diagnosticul precizat, desfurat Rezultatele investigaiilor efectuate Recomandri explicite pentru pacient Recomandri pentru medicul de familie
12
C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT C. 1.1. Algoritm de conduit i asisten urgent a pacientului cu CF complicate la etapa prespitaliceasc
Caz suspect de CF CF simple (benigne)
febr, semne de intoxicaie general, criz convulsiv generalizat (tonic, clonic, tonicoclonic) sau atonic, durata < 15 min., se poate repeta o dat timp de 24 ore, fr antecedente neurologice anterioare, istoric familial negativ pentru epilepsie dar posibil pozitiv pentru CF
CF complexe
febr, semne de intoxicaie general, criz convulsiv focal motorie, sau unilateral, durata > 15 min., se poate repeta multiplu timp de 24 ore, antecedente neurologice anterioare, istoric familial pozitiv pentru epilepsie idiopatic sau genetic, semne meningiene (rigiditate occipital, semn Kernig, semn Brudzinschi, semn Lessaje), afectarea strii de contiin, complicaii (status epilepticus, edem cerebral acut)
Asistena de urgen la etapa prespitaliceasc efectuat de medicul de familie i/sau medicul de la ambulan Status epilepticus
1. Msuri primare ABC: A) eliberarea cilor respiratorii B) aprovizionare cu oxigen C) meninerea pulsului i TA prin perfuzie optim de lichide - 20-30ml/kg. 2. Glucoz 20% - 1ml/kg, i/v 3. Tratamentul anticonvulsivant i/v a) Diazepam i/v sau i/r 0,3-0,5 mg/kg (24 ore), poate fi repetat peste 5-20 min. Aciune max peste 20 min. Poate provoca depresie respiratorie. b) Fenobarbital 10-20 mg/kg, i/v, lent (1 mg/kg/min), poate fi repetat peste 20 min., 1-2 ori, cte 5 mg/kg (max 30 mg/kg) c) Lorazepam 0,05-0,2 mg/kg, aciune mai ndelungat ca Diazepamul d) Fenitoina (Difenina) 10-20 mg/kg n 20 min. n ser fiziologic, poate fi repetat peste 20 min, cte 5 mg/kg, max 1-2 ori (doza max n 24 ore 30 mg/kg) 4. Puncia lombar n primele 30 minute a statusului epileptic 5. Dup ieirea din status epilepticus se va administra Fenitoin + Fenobarbital 5-10 mg/kg + preparate de Ca
Dac convulsiile se repet: a) Fenobarbital 10-20 mg/kg/24 ore per os sau i/v; b) Fenitoin 5 mg/kg; b) Paraldehid 4%, i/v sau i/r, 0,1-0,3 ml/kg (1:1 cu ulei de msline)
Transportarea urgent la spital cu ambulana (echipa pediatric de reanimare) dup ameliorarea strii bolnavului
13
Examinri
14
Nu
Da
1. Evaluare pentru determinarea cauzei febrei 2. Tratamentul adecvat al maladiei infecioase, dac a fost depistat 3. Tratament antipiretic 4. Dup necesitate: electroliii serici, Ca, Mg, P, glicemia 5. Dup necesitate: radiografia cranian, oftalmoscopia, EEG, NSG, CT/RMN 1. Semne meningiene (redoare occipital, semn Kernig, semn Brudzinschi, semn Lessaje) 2. Status epilepticus
Da
Puncie lombar Evaluarea posibilitii punciei lombare (absena semnelor meningiene la un copil < 1 an nu exclude meningita)
Nu Da
Copil < 1 an
Nu
Au fost administrate antibiotice anterior adresrii cu CF ?
Nu
Copil 12-18 luni
Da
Evaluarea posibilitii punciei lombare (semnele meningiene la 12-18 luni pot fi mascate)
Nu
Copil > 18 luni cu CF fr semne meningiene A fost realizat puncia lombar?
Da
Nu
Evaluare i tratament al altor anomalii depistate
Da
Pacient stabil Spitalizare 1. ngrijire obinuit 2. Instruirea prinilor despre CF 3. Nu necesit EEG pentru supraveghere
15
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea convulsiilor febrile, status-ului epileptic
Caseta 1. Clasificarea clinico-evolutiv Convulsii febrile simple (benigne) - sunt primar generalizate, cu durata medie mai mult de 5 minute, nu se mai repet pe parcursul aceluiai puseu febril sau n afebrilitate, fr anomalii neurologice postcritice sau afectarea strii mentale; Convulsii febrile complexe - sunt focale sau unilaterale, durata medie peste 5 minute, se pot repeta n serie pe parcursul a 24 ore sau pe fond de febr, pot trece n status epilepticus, cu anomalii neurologice postcritice, semne de iritaie meningeal sau afectarea strii mentale.
Caseta 4. Procedurile de diagnostic n CF Anamnez; Examenul clinic complet, inclusiv examen neurologic; Investigaiile de laborator i paraclinice; EEG, NSG transfontanelar, CT/RMN; Oftalmoscopia; Puncia lombar.
16
Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copii, Chiinu, Aprilie 2008 Caseta 5. Paii obligatorii n conduita pacientului cu CF Determinarea gradului de afectare a copilului: starea de contiin; manifestri de impregnare infecioas (febr, greuri, vom, anorexie, astenie etc.); manifestri convulsive (crize generalizate (tonice, tonico-clonice, clonice, atonice), crize focale sau unilaterale); manifestri neurologice de focar; manifestri cardio-vasculare (TA, FCC); manifestri neuro-vegetative (respiratorii, aritmii, cianoz; vaso-motorii (accese de paloare)); complicaii (traumatism prin cdere sau rnire de obiectele nconjurtoare, aspiraia de lichid n cile aeriene, reacii adverse din partea medicamentelor utilizate, status epilepticus, edem cerebral acut, decorticaie, decerebrare, epilepsie, paralizie cerebral, deces). Investigarea obligatorie privind criteriile de spitalizare, inclusiv n SATI, bolile concomitente Alctuirea planului de tratament
C.2.2.1 Anamneza
Caseta 6. Recomandri pentru culegerea anamnezei Debutul bolii cu febr (acut sau insidios, cnd anume); Semne ale bolii cu febr la care s-a asociat criza convulsiv (congestie nazal, rinoree, otalgie, cefalee, dureri n gt, polipnee, dureri abdominale, vom, diaree (scaune muco-purulente, cu striuri de snge)); Debutul crizei convulsive; Durata crizei convulsive; Descrierea crizei convulsive (tip, localizare); Asociat sau nu cu pierderea contiinei; Prezena/absena fenomenului de urinare spontan; Mucarea limbii; Durata perioadei postcritice; Deficit motor tranzitor sau permanent (paralizia Todd) n perioada postcritic; Manifestrile neurologice postcritice (copilul este mai "moale", nereceptiv la joac); Repetarea crizei convulsive n aceeai zi; Evidenierea factorilor de risc pentru recurena crizei convulsive: vrst mic de debut; istoric de CF la rudele de prim grad; durat scurt a febrei nainte de prima criz convulsiv; febr relativ joas la momentul crizei convulsive iniiale; posibil istoric familial de convulsii afebrile; Boli cronice n antecedente Infecii recurente n antecedente Crize convulsive anterioare Antecedente de suferin pre, intra i postnatal (hipoxie, traumatism obstetrical etc.)
17
Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copii, Chiinu, Aprilie 2008 Caseta 7. Factori de risc cu care se poate asocia cu debutul unei CF iniiale Rude de gradul I sau II cu istoric de CF sau afebrile; Condiii insuficiente de ngrijire; Retard neonatal > 28 zile; Retard n dezvoltare; Febr foarte nalt; Infecii virale (influenza A, herpes virus uman-6, metapneumovirus); Anemie feripriv; Concentraie seric sczut de Na; Dificulti de respiraie; Asfixie neonatal; Circulare de cordon ombilical; Vaccinare: difteria-tetanus-pertussis (DTP), rujeol, rubeol, varicella.
18
Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copii, Chiinu, Aprilie 2008 Investigaii recomandate: Puncia lombar i examinarea LCR Indicaii relative: copiii sub 18 luni starea grav inexplicabil; Indicaii absolute: semne meningiene (redoare occipital, semn Kernig, semn Brudzinschi, semn Lessaje) i simptome de meningit (peteii cutanate, somnolen, slbiciune etc, fontanela tensionat i bombat, dehiscena suturilor craniene); CF complexe (focale, cu durata > 15 min., multiple n 24 ore), rezistente; status epilepticus. Contraindicaii relative: simptome de oc septic; diagnostic clinic de meningit invaziv cu erupii hemoragice; TIC ridicat cu edem tumefierea creierului; simptome neurologice de focar n fosa posterioar a creierului. Ionograma sngelui: calciu, magneziu Amoniemia Hemocultura Coprocultura (n cazul prezenei unei diarei muco-purulente sau sanguinolente) Screening toxicologic (n special, la suspecia intoxicaiei cu Pb sau cu unele medicamente (antidepresive triciclice, Clorpromazin, Atropin, Aspirin, Valpruate - administrate n doze mari)) EEG NSG transfontanelar, CT/RMN n caz de: schimbri la examenul neurologic, persistena CF n pofida tratamentului profilactic, CF complexe, CF simple recidivante (> 2) Oftalmoscopia Examenul ecografic al organelor interne (la pacienii cu boli concomitente) Consultaiile specialitilor din alte domenii (pediatru, genetician, oftalmolog, neurochirurg, infecionist, nefrolog, endocrinolog etc.) Not: Investigaiile paraclinice sunt necesare, n special, n cazul convulsiilor febrile complexe iniiale, pentru precizarea unei afeciuni neurologice sau metabolice. Puncia lombar i examinarea LCR se va efectua conform indicaiilor; confirm CF complexe determinate de afeciuni neurologice (meningita bacterian, meningoencefalita viral); un rezultat negativ nu exclude ntotdeauna o meningit la debut, deaceea se recomand repetarea examinrii; permite evaluarea n dinamic a procesului patologic, rezoluia sau progresarea; confirm unele complicaii: status epilepticus, edem cerebral acut amelioreaz starea copilului (dispar convulsiile, scade febra) prin scderea TIC. Hemocultura are o valoare diagnostic limitat. Examenul EEG Este recomandat n toate cazurile CF primare; Este necesar n cazul CF complexe, anomaliilor neurologice anterioare;
19
Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copii, Chiinu, Aprilie 2008 Poate fi efectuat la cteva zile sau sptmni dup criza convulsiv n secia de epileptiologie i diagnostic neurofuncional a ICOSM i C; Anomaliile lente, focale indic o afeciune focal, acut (encefalit, infarct cerebral, tumoare cerebral, stare postictus); Anomaliile lente, generalizate indic un proces difuz (encefalit, edem cerebral, anomalie cerebral persistent, stare postictus); Vrfurile localizate indic o localizare probabil a activitii convulsivante; Descrcrile vrf-und se consider epileptogene; Anomaliile paroxistice sunt mai specifice copiilor cu CF complexe. Tomografia computerizat i/sau RMN sunt necesare la pacienii cu aspecte patologice depistate la examenul neurologic, persistena anomaliilor neurologice de focar, convulsiilor pariale continue sau anomalii lente, focale depistate pe EEG. Nu sunt necesare n cazul CF simple.
Caseta 12. Condiii n care convulsiile pot fi prezente ca simptom Epilepsia i sindroame epileptice primare Convulsii secundare (epilepsii simptomatice): disgenezii cerebrale (tulburri de migrare neuronal, heterotopii, lissencefalie) infecii congenitale (complexul TORCH - toxoplasmoz, rubeol, citomegalovirul, herpes simplex virus, sifilis) anomalii metabolice (tulburri electrolitice (hiponatriemia, hipernatriemia, hipomagneziemia, hipocalciemia), hipoglicemia) deficiena de piridoxin maladii metabolice (aminoacidopatii, acidemii organice, defecte ale ciclului ureei, maladii mitocondriale, maladii peroxisomale, maladii de depozitare a glicogenului, maladii ale metabolismului glucidic, sialidoze) maladii degenerative (maladia Alpers, sindromul Rett, maladia Unterricht-Lundborg, maladia Lafora, lipofuscinoza ceroid neronal) maladii genetice (sindromul Angelman, sindromul Aicardi, sindromul Smith-Lemli-Opitz) efectul unor medicamente, intoxicaii sau suspendarea unor medicamente (frecvent, sedative) traumatism cranio-cerebral leziuni ale structurale cerebrale (tumori, hematom subdural, abces) maladii cerebro-vasculare (ischemie cerebral, hemoragie intracerebral, hemoragie subarahnoidian) encefalopatie hipoxi-ischemic neuroinfecii (meningit, encefalit) encefalita Rasmussen, encefalita Hashimoto hipoxia Convulsii non-epileptice (nu sunt asociate cu o activitate cerebral patologic; frecvente n sincope, lipotimii, reflux gastro-esofagian, aritmii, migren, vertij paroxismal benign, parasomnii, afeciuni psihice (pseudoconvulsii) etc.)
Caseta 13. Maladii n care CF pot fi prezente ca simptom Sindrom Gitelman - defect ereditar rar a tubilor contori distali renali; Neuropatia ereditar senzorial i autonom de n. III (HSAN III sau disautonomie familial) maladie genetic a sistemului nervos vegetativ, motenit autozom recesiv; se datoreaz mutaiei genei IKBKAP de pe cromozomul 9q31. Sindromul de retard mental, keratokonus, bloc sino-atrial.
21
Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copii, Chiinu, Aprilie 2008 CF complexe asociate cu anomalii neurologice postcritice, semne meningiene (redoare occipital, semn Kernig, semn Brudzinschi, semn Lessaje), afectarea strii de contiin, status epilepticus, edem cerebral acut, semne de hipertensiune intracranian Prezena cel puin al unui dintre criteriile de spitalizare n SATI Condiii inadecvate de ngrijire a copilului la domiciliu Not: dorina familiei unui pacient, care suport convulsii febrile simple cu grad de afectare uoar, de a se trata n condiii de staionar de asemenea pledeaz pentru spitalizarea bolnavului. Caseta 15. Criteriile de spitalizare n SATI a pacienilor cu CF Afectarea strii de contiin Hiperpirexie (temperatura corporala >38,5C) Tahipnee (FR>30/minut) Necesitatea ventilaiei asistate Hipotensiune: TAs<90 mm Hg i/sau TAd<60 mm Hg, sau prbuirea TA cu peste 40 mm Hg fr o alt cauz cunoscut Tahicardie excesiv: FCC >125/minut, sau neadecvat febrei Semne de TIC ridicat (edem papilar, bombarea fontanelei) Semne meningiene (redoare occipital, semn Kernig, semn Brudzinschi, semn Lessaje) CF complexe, recurente, cu grad sever de afectare Status epilepticus Edem cerebral acut Anxietatea prinilor sau ngrijitorilor copilului
C.2.2.6 Tratamentul CF
Odat stabilit, diagnosticul de CF indic necesitatea scoaterii pacientului din criz i iniierii medicaiei antipiretice, n caz de febr >38,0C, i medicaiei anticonvulsivante. Caseta 16. Recomandri pentru evitarea complicaiilor n timpul crizei convulsive febrile Copilul va fi plasat aa nct s se evite traumatismul fizic; Asigurarea libertii cilor aeriene prin poziionare n decubit lateral; Capul va fi nclinat lateral, pentru evitarea obstruciei cilor aeriene superioare cu secreii; Tratarea rapid a CF complexe, prelungite pentru prevenirea sechelelor neurologice.
Caseta 18. Tratamentul CF la etapa prespitaliceasc Metode nemedicamentoase de scdere a febrei: descoperirea parial a tegumentelor; tergerea tegumentelor cu burete nmuiat n ap cldu; 22
Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copii, Chiinu, Aprilie 2008 fricii tegumentare uoare pentru stimularea vasodilataiei. Antipiretice per os i/sau i/r: Paracetamol 25 mg/kg, apoi 12,5 mg/kg fiecare 6 ore sau 60 mg/kg/24 ore Al doilea antipiretic se va prescrie numai n caz de eec a monoterapiei corect prescrise: i/v (n caz de intoleran digestiv, febr >38C sau antecedente convulsive): Metamizol (Analgin) 50%-0,2 ml+ Difenhidramin (Dimedrol) 1%- 0,5 ml, i/m Anticonvulsive DIAZEPAM (n tratamentul de urgen): i/m, i/v (0,3 mg/kg, cte 1mg/minut) sau i/r - 0,5 mg/kg (maxim 5 mg pn la vrsta de 3 ani, maxim 10 mg la vrsta > 3 ani), apoi, Fenobarbital profilactic, per os 5-10 mg/kg/24 ore pe toat durata febrei. Tratament de susinere - Fenobarbital 5-10 mg/kg/24 ore per os, timp de 10-12 zile de temperatur corporal normal.
Caseta 21. Tratamentul simptomatic nemedicamentos al pacientului cu CF Regimul la pat se va respecta pentru toat perioada febril. Se va ncuraja schimbarea poziiei corpului (ntoarcerea pe o parte). Consumarea fluidelor pentru corecia strii de deshidratare i meninerea unui debit urinar adecvat (peste 1-1,5 l/24 ore). Regim alimentar restrns n primele 1-2 zile (sucuri, compoturi, ceaiuri, fructe), apoi consum de alimente bogate n vitamine, uor asimilabile, cu potenial alergizant redus, cu limitarea condimentelor i produselor iritante.
23
Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copii, Chiinu, Aprilie 2008 Caseta 22. Tratamentul anticonvulsivant al pacientului cu CF la etapa spitaliceasc DIAZEPAM: i/m, i/v (0,3 mg/kg, cte 1mg/minut) sau i/r - 0,5 mg/kg (maxim 5 mg pn la vrsta de 3 ani, maxim 10 mg la vrsta > 3 ani); Not: Nu se permite depirea dozei de 3 mg/kg risc de stop respirator. Fenobarbital 10-25 mg/kg/24 ore i/v; Dup stoparea acceselor i revenirea contiinei se administreaz Fenobarbital 5-10 mg/kg/24 ore per os pn la 1 lun. ! n caz de edem cerebral acut 1. Pat funcional cu ridicarea capului la 30-40 (prentmpin staza venoas) 2. Aplicaii reci pe cap 3. Limitarea introducerii lichidului n organism cu 50-60% din necesar (dac nu este hipotonie arterial) 4. Hiperventilaie - PCO2 25 mm Hg pn la 36 ore 5. Dexametazon 0,5-1 mg/kg 6. Barbiturice: Tiopental Na 1 mg/kg per os; Etaminal Na 1 mg/kg/h, Fenobarbital 10-20 mg/kg 7. Lidocain 1,5 mg/kg 8. Tratament de deshidratare (n primele ore de edem): Manitol 1 g/kg, Glicerol 1 g/kg, i/v, Furosemid 1-2 mg/kg Not: Diureticile sunt periculoase i pot nruti starea pacienului cnd avem edem intracelular (tumefierea creierului) 9. Oxigen Caseta 23. Recomandri pentru administrarea i/r a Diazepamului Diazepamul nediluat este administrat cu ajutorul unei seringi de mrime ct mai mic sau un cateter mic plasat pe sering. Medicamentul va fi administrat prin introducerea cateterului la o adncime de 4 cm lng mucoasa rectal. Fesele sunt ridicate, apoi strnse timp de 5 minute, cu elul evitrii evacurii coninutului rectal. Diazepamul poate fi introdus repetat de 1-2 ori, cu interval de 5-10 minute.
Caseta 24. Recomandri pentru prevenirea recurenei CF n cteva ore Administrarea Diazepam, i/r (5 mg pn la vrsta de 3 ani, 10 mg la vrsta > 3 ani); ndat dup stoparea accesului epileptic se administreaz Fenobarbital 5-10 mg/kg/24 ore per os cu Ca glicerofosfat 30-50 mg/kg/24 ore.
Caseta 25. Tratamentul anticonvulsivant n cazul prelungirii CF Fenobarbital 10-25 mg/kg/24 ore i/v CLONAZEPAM i/v, continuu, cu seringa electric Doza de ncrcare 0,01 mg/kg ntr-o or. Doza de ntreinere 0,05-0,1 mg/kg/24 ore. n cazul apariiei efectului - se va trece la tratament per os. n caz de eec - doza se mrete pn la 0,2-0,3 mg/kg/24 ore. Dac CF nu cedeaz se vor lua msurile indicate pentru status epilepticus.
24
Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copii, Chiinu, Aprilie 2008 Caseta 26. Tratamentul de susinere dup stoparea CF Fenobarbital 5-10 mg/kg, timp de 10-12 zile de temperatur corporal normal. Este un preparat cu aciune de lung durat, are aciune antiedem cerebral.
C.2.2.7. Evoluia CF
Caseta 27. Aspecte evolutive ale CF tratate medicamentos La pacientul cu CF de scurt durat, fr boli concomitente, pe fondalul tratamentului adecvat: Vindecare complet dup una sau mai multe recurene - frecvent, majoritatea pacienilor; Evoluie spre epilepsie - neobinuit. La pacientul cu CF complexe mai puin severe, de lung durat, cu boli concomitente, pe fondalul tratamentului: Scleroz temporal medial - dac CF au aprut la sugar; Evoluie spre epilepsie mioclonic parial sau epilepsie polimorf (care se poate remite) - rar; Vindecare complet - rar. La pacientul cu CF complexe severe, de lung durat, cu boli concomitente, pe fondalul tratamentului: n CF complexe, unilaterale, foarte ndelungate, pot apare sechele: hemiplegie, retard psihomental - rar; Deces - frecvent.
Caseta 28. Mortalitatea n CF Este mic, dac nu se pierde nici un minut n tratamentul de urgen; Majoritatea pacienilor rspund satisfctor la tratamentul antipiretic i anticonvulsivant.
Caseta 29. Dezvoltarea psiho-mental n CF La majoritatea pacienilor care s-au dezvoltat normal anterior episodului de CF - rmne normal; Pentru CF simple nu sunt caracteristice tulburrile n dezvoltarea intelectual i instructiveducativ; Pot apare disfuncii cerebrale minimale.
Caseta 30. Factori de risc ai macroorganismului pentru evoluia trenant a CF Vrsta mic de debut; Predispoziia genetic; Anomalii neurologice anterioare; Boli concomitente; Evoluia sever a bolii; Inoportunitatea i/sau ineficacitatea tratamentului antipiretic i anticonvulsivant.
25
Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copii, Chiinu, Aprilie 2008 Caseta 31. Convulsiile afebrile secundare CF Apar n 5-7% cazuri, cu o rat de 2-10 ori mai mare comparativ cu populaia general. Tipuri frecvente: convulsii motorii generalizate (50%), epilepsie parial secundar (n special, epilepsia de lob temporal), absene, absene mioclonice, epilepsia rolandic benign, epilepsia mioclonic sever, sindromul Lennox-Gastaut, epilepsia mioclonic benign, epilepsia mioclonic juvenil. Cauze posibile: leziuni neurologice preexistente, predispoziie genetic, leziuni neurologice dobndite.
Caseta 32. Criterii de externare Accesele convulsive nu se mai repet; Temperatura corpului < 37,2C; Lipsa sindromului de impregnare infecioas; Stabilitate hemodinamic (normotensiune, lipsa tahicardiei); Dinamica pozitiv a semnelor fizice i neurologice; Lipsa dinamicii negative la investigaiile de laborator, paraclinice i imagistice.
Caseta 34. Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu CF de ctre medicul de familie Pacienii cu CF uoare: Cei tratai la domiciliu trebuie vizitai activ dup 48h de la iniierea tratamentului antipiretic i anticonvulsivant (contactul telefonic este recomandat a 2-a zi); Supravegheai 2-3 sptmni dup debutul bolii. Pacienii cu CF de gravitate medie: Examinai la 2-3 saptamni dup debutul bolii; Supravegheai timp de 1 an dup debutul bolii. Pacienii cu CF severe i foarte severe: Supravegheai 2-3 sptmni dup debutul bolii, dup externare; Supravegheai timp de 1-3 ani dup debutul bolii, dup externare. Not: CF asociate cu boli concomitente necesit supraveghere suplimentar n funcie de recomandrile pentru supravegherea bolilor asociate. Caseta 35. Recomandri pentru imunizarea pacienilor cu CF mpotriva difteriei, tetanus-ului, pertussis-ului i poliomielitei - se vor realiza n perioada de sntate perfect, i de dorit ca timpr de 2-4 luni s nu fac febr. Copiii < 4 luni care au fcut CF - vor fi examinai de medicul de familie. Copiii care au fcut CF nainte de imunizare - vor fi supui acesteia dup ce prinii au fost 26
Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copii, Chiinu, Aprilie 2008 instruii despre managementul febrei i utilizarea Diazepamului i/r, i vor fi acoperii cu Fenobarbital 5 mg/kg/24 ore per os + Ca glicerofosfat 50 mg/kg/24 ore per os n ajun de vacinare i 10 zile dup vacinare; Imunizarea copiilor care au suportat CF, mpotriva rujeolei, rubeolei i varicelei - se va efectua conform calendarului de imunizri, cu instruirea prinilor despre managementul febrei i utilizarea Diazepamului i/r sub acoperirea cu Fenobarbital 5 mg/kg/24 ore per os + Ca glicerofosfat 50 mg/kg/24 ore per os n ajun de vacinare i 10 zile dup vacinare.
Sunt 3 metode de profilaxie: a) profilaxia intermitent, administrat la primele semne de boal asociat cu febr; b) profilaxia continu, care presupune administrarea zilnic a unui anticonvulsivant; c) fr profilaxie - administrarea imediat a unui anticonvulsivant la debutul crizei convulsive. Profilaxia continu sau intermitent nu este recomandat n cazul CF simple. Caseta 37. Profilaxia continu Indicaii: Copii < 1 an; CF prelungite; Convulsii repetate n timpul aceluiai episod febril; Rude de gradul I cu istoric de convulsii afebrile; Dezvoltare anormal anterioar CF. Medicament Dozaj Concentraii terapeutice Fenobarbital < 1 an - 4-11 mg/kg/24 15 mcg/ml ore; 1-6 ani - 3-7 mg/kg/24 ore Caseta 38. Profilaxia intermitent Medicament Diazepam Dozaj 0,3 mg/kg, la interval de 8-12 ore, la febr >38,0C sau la un prim semn de boal, per os; Concentraii terapeutice Forma de prezentare Tuburi i/r 5, 10 mg Dezavantaje Complian redus; Febra poate fi uoar pn la apariia CF. 27
Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copii, Chiinu, Aprilie 2008 < 3 ani - 5 mg; 3-6 ani - 7,5 mg, i/r, la interval de 12 ore, la debutul febrei sau convulsiilor. 5-10 mg/kg/24 ore pe parcursul febrei
Fenobarbital
Caseta 39. Fr profilaxie Medicament Diazepam Dozaj < 3 ani - 5 mg; 3-6 ani - 7,5 mg, i/r, la debutul convulsiilor. Concentraii terapeutice Forma de prezentare Tuburi i/r 5, 10 mg Dezavantaje Disconfort familial cnd survine o convulsie.
Caseta 40. Managementul pe termen ndelungat Descreterea anxietii prinilor; Profilaxia medicamentoas este controversat; Antipireticele nu au fost demonstrate ca fiind eficiente n profilaxia recurenelor CF; Nu exist evidene c tratamentul de profilaxie a recurenelor ar preveni dezvoltarea epilepsiei.
Caseta 41. Medicamente contraindicate copiilor care au fcut CF sau sunt supui unui risc pentru convulsii Camforul (toxic, n special pentru copiii mici). Alte terpene administrate n infecii respiratorii pot stimula convulsiile pe termen ndelungat sau atunci cnd sunt asociate cu alte medicamente convulsivante (simpatomimetice, derivaii piperazinei, antihistaminicele). Valproat, Aspirina, perfuzii dac nu sunt indicaii vitale.
28
Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copii, Chiinu, Aprilie 2008 Caseta 43. Factori de risc ce pot contribui la dezvoltarea epilepsiei dup CF Dezvoltare neurologic suspect sau anormal nainte de prima criz convulsiv; Istoric familial de convulsii afebrile; Debut cu CF complexe; CF simple recurente (> 3).
Caseta 44. Sechelele CF Hemiplegia; Diplegia; Coreoatetoza; Rigiditatea de decerebrare; Retard psihoverbal.
Caseta 45. Puncte de recapitulare Pacienii cu CF simple uoare pot fi tratai cu succes la domiciliu (antipiretice, Fenobarbital i Ca); Pacienii care prezint cel puin un criteriu de spitalizare trebuie spitalizai; Pacienii care prezint cel puin 2 criterii de spitalizare n SATI trebuie spitalizai n serviciul de terapie intensiv; Diagnosticul de CF se stabilete n baza anamnezei, examenului clinic, investigaiilor de laborator, paraclinice i imagistice; Pacientul cu CF trebuie s beneficieze fr ntrziere de tratament anticonvulsiv i antipiretic; Investigaiile, nu trebuie s fie o cauz a ntrzierii tratamentului; Toi copii din grupul de risc (encefalopatii perinatale hipoxiischemice, hipoxitraumatice, encefalopatiile toxi-metabolice, toxi-infecioase, deateze exudative, anemii, rahitism, paratrofie etc.) trebuie s primeasc Fenobarbital 5 mg/kg/ 24 ore per os + Ca glicerofosfat 50 mg/kg/ 24 ore per os pe parcursul febrei.
29
Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copii, Chiinu, Aprilie 2008 Personal: medic neuropediatru medic neurochirurg medic pediatru medic oftalmolog medic infecionist medic funcionalist medic imagist medic laborant asistente medicale Aparataj, utilaj: D2. Instituiile tonometru consultativ fonendoscop diagnostice cabinet de diagnostic funcional dotat cu electroencefalograf (ICOSM i C) ultrasonograf tomograf computerizat, aparat RMN laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui, analizei generale a urinei, electroliilor, ionogramei, indicilor biochimici (glicemiei, ureei serice), indicilor toxicologici, amoniemiei, hemoculturii, coprogramei Medicamente: antipiretice (Paracetamol) anticonvulsivante (Diazepam, Fenobarbital) preparate de Ca preparate metabolice preparate desensibilizante glucocorticoizi Personal: medic neuropediatru medic funcionalist medic imagist medici laborani asistente medicale acces la consultaii calificate: pediatru, genetician, neurochirurg, oftalmolog, infecionist, nefrolog, endocrinolog D.3 Seciile de neuropediatrie ale Aparataj, utilaj: este comun cu cel al seciilor consultativ-diagnostice raionale, spitalelor municipale i republicane raionale, laborator microbiologic i imunologic municipale i Medicamente: republicane antipiretice (Paracetamol) anticonvulsivante (Diazepam, Fenobarbital) preparate de Ca oxigen medicamente pentru tratamentul complicaiilor medicamente pentru tratamentul maladiilor concomitente
30
2.
Numrul de pacieni, cu vrsta pn la18 ani, diagnosticai cu CF, crora li s-a efectuat examenul clinic i paraclinic obligatoriu complet (n condiii de ambulator i staionar), conform recomandrilor Protocolului clinic naional CF pe parcursul ultimelor 12 luni X 100 2.1. Proporia Numrul de pacieni, pacienilor, cu vrsta cu vrsta pn la18 pn la18 ani, ani, diagnosticai cu diagnosticai cu CF, CF, crora li sa crora li sa acordat acordat primul ajutor primului ajutor calificat la etapa calificat la etapa prespitaliceasc de prespitaliceasc de ctre AMU general ctre AMU general i i specializat, specializat, conform conform recomandrilor recomandrilor Protocolului clinic Protocolului clinic naional CF pe naional CF pe parcursul ultimelor 12 parcursul ultimelor luni 12 luni X 100
Numrul total de pacieni, cu vrsta de pn la18 ani, care se afl n supravegherea medicului de familie cu diagnoza de CF pe parcursul ultimelor 12 luni
31
Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copii, Chiinu, Aprilie 2008 2.2. Proporia pacienilor, cu vrsta pn la18 ani, diagnosticai cu CF, crora li sa acordat primului ajutor calificat la etapa prespitaliceasc de ctre medicul de familie, conform recomandrilor Protocolului clinic naional CF pe parcursul ultimelor 12 luni 3.1. Proporia pacienilor, cu vrsta pn la18 ani, cu diagnoza de CF care au dezvoltat recurente pe parcursul ultimilor 12 luni Numrul de pacieni, cu vrsta pn la18 ani, diagnosticai cu CF, crora li sa acordat primul ajutor calificat la etapa prespitaliceasc de ctre medicul de familie, conform recomandrilor Protocolului clinic naional CF pe parcursul ultimelor 12 luni X 100 Numrul de pacieni, cu vrsta pn la18 ani, cu diagnoza de CF, care au dezvoltat recurente pe parcursul ultimilor 12 luni X 100 Numrul total de pacieni, cu vrsta de pn la18 ani, care se afl n supravegherea medicului de familie cu diagnoza de CF pe parcursul ultimelor 12 luni
3.
Numrul total de pacieni, cu vrsta de pn la18 ani, care se afl n supravegherea medicului de familie cu diagnoza de CF pe parcursul ultimelor 12 luni Numrul total de pacieni, cu vrsta pn la18 ani, aflai n supravegherea medicului de familie cu diagnoza de CF pe parcursul ultimelor 12 luni Numrul total de pacieni, cu vrsta pn la 18 ani, aflai n supravegherea medicului de familie cu diagnoza de CF pe parcursul ultimelor 12 luni
4.
4. Proporia pacienilor, cu vrsta pn la18 ani, invalidizai neuropsihic prin CF pe parcursul ultimelor 12 luni 5.1. Proporia pacienilor, cu vrsta pn la18 ani, care au decedat prin CF pe parcursul ultimelor 12 luni
Numrul de pacieni, cu vrsta pn la18 ani, invalidizai neuro-psihic prin CF parcursul ultimelor 12 luni
5.
Numrul de pacieni, cu vrsta pn la18 ani, care au decedat prin CF pe parcursul ultimelor 12 luni
32
Febra (da/nu, specificai) Alte simptome i semne de impregnare infecioas (da/nu, specificai) 3. Tabloul crizei convulsive (specificai) 4. FR (specificai) 5. FCC (specificai) 6. Nivelul TA sistolice i diastolice (specificai) 7. Alte semne fizice patologice (da/nu, specificai) 8. Analiza general a sngelui 9. Analiza general de urin 10. Glicemia a jeun 11. Ureea seric 12. Consultul medicului neuropediatru (concluzia) Pacient ___________________________________biat/fat; Anul naterii______________
33
Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copii, Chiinu, Aprilie 2008 Tratamentul i asistena medical de care beneficiaz copilul Dvs. trebuie s ia n considerare necesitile i preferinele sale personale i avei dreptul sa fii informat deplin i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informaii pe care s le nelegei i care s fie relevante pentru starea copilului Dvs. Toate cadrele medicale trebuie s v trateze pe Dvs. i copilul Dvs. cu respect, sensibilitate i nelegere i s v explice simplu i clar ce sunt convulsiile febrile, care este prevalena lor, prognosticul i tratamentul cel mai potrivit pentru copilul Dvs. Informaia pe care o primii de la cadrele medicale trebuie s includ detalii despre posibilele avantaje i riscuri ale tuturor tratamentelor. Tratamentul i asistena medical de care beneficiaz copilul Dvs., precum i informaiile pe care le primii despre acestea, trebuie s ia n considerare toate necesitile religioase, etnice sau culturale pe care le putei avea Dvs. i copilul Dvs. Trebuie s se ia n considerare i ali factori suplimentari, cum sunt dizabilitile fizice. Convulsiile febrile Convulsiile febrile sunt convulsii ocazionale (accidentale), ce survin la un copil de la 3 luni pn la 5 ani, pe fondul unor pusee de febr > 38,0C, n absena oricror semne de suferin cerebral. Sunt 3 factori principali care pot fi cauza convulsiilor febrile: febra, vrsta fraged i predispoziia genetic. Diagnosticul de convulsii febrile se stabilete n baza manifestrilor bolii (febra, convulsii, pierderea contiinei, tulburri neuro-vegetative (respiratorii, aritmii, cianoz), tulburri vasomotorii (accese de paloare), absena altor semne ce pledeaz pentru o suferin cerebral, semne fizice pe care medicul le evideniaz n timpul examinrii bolnavului) aprute recent i poate fi confirmat prin examen suplimentar paraclinic. Factorii care pot predispune la apariia CF sunt: febra >38,0C la o vrst mic, istoric de CF la rudele de prim grad, posibil istoric familial de convulsii afebrile, antecedentele neurologice, unele boli concomitente. Instruire i echipament Medicii de familie i asistentele medicale trebuie s fie instruii cum s examineze un pacient cu convulsii febrile. Diagnosticarea convulsiilor febrile Medicul de familie va stabili diagnosticul de convulsii febrile i va aprecia severitatea bolii n baza rezultatelor examenului clinic i rezultatelor investigaiilor paraclinice pe care le va indica obligator tuturor pacienilor. Testele i analizele obligatorii Analizele trebuie s includ o analiz de urin, analiza general a sngelui (dintr-o proba de snge) glicemia i ureea seric. Diagnosticul poate rmne incert fr o confirmare electroencefalografic sau imagistic. Dup obinerea rezultatelor testelor i analizelor medicul de familie trebuie s discute rezultatul cu Dvs. i s v comunice modalitile de tratament. Tratamentul medicamentos
34
Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copii, Chiinu, Aprilie 2008 Dac la prima consultaie copilului Dvs. i s-a stabilit diagnosticul de CF, medicul evalueaz gradul de afectare i criteriile de spitalizare. Odat stabilit, diagnosticul de CF indic iniierea imediat a tratamentului antipiretic i anticonvulsivant. Pacienii cu CF simple, uoare, fr boli concomitente i antecedente neurologice, pot fi tratai cu succes la domiciliu cu antipiretice perorale i anticonvulsivante i/r i per os. Alegerea antipireticului i anticonvulsivantului este empiric, determinat de severitatea CF, de vrsta pacientului i bolile concomitente prezente la pacient, ns cele mai efective sunt Paracetamol, Fenobarbital i Diazepam. Tratamentul nemedicamentos Medicul de familie i asistenta medical trebuie s discute cu Dvs. alimentaia i modul de via a copilului Dvs. ntrebri despre medicamentele utilizate n CF mi putei explica de ce ai ales s prescriei acest tip de medicament copilului meu? Cum i va ajuta medicamentul? Care sunt cele mai frecvente efecte secundare ale tratamentului? Exist unele la care ar trebui s atrag atenia? Ce trebuie s fac dac la copil apar efecte secundare? (trebuie s sun medicul de familie, de exemplu, s merg la secia de urgene a unui spital?) Ct timp va dura tratamentul copilului meu? Exist alte opiuni de tratament? Ce se va ntmpla dac voi alege s nu dau medicamentul copilului meu? Exist vreo brour despre tratament pe care pot s o primesc? ntrebri despre evidena tratamentului Exist diferite tratamente pe care a putea s le ncerc pentru copilul meu? Este necesar s schimb doza tratamentului curent? Cnd trebuie s m programez la urmtoarea vizit? Continuarea sau ntreruperea tratamentului Scopul tratamentul este rezolvarea CF. De regul, tratamentul de susinere mai continu nc 7-10 zile cu Fenobarbital i Ca glicerofosfat. Administrarea medicamentului poate fi ntrerupt doar de medicul Dvs. Medicul v poate recomanda repetarea testelor de laborator, examenele paraclinice i imagistice, pentru a verifica rezolvarea CF.
BIBLIOGRAFIE
1. Abstracts of 26th International Epilepsy Congress, 30th August 2005, Paris, France/Safeguarding developmental and psychosocial outcomes of childhood epilepsy through evidence-based management. Novartis Educational Symposium. 2. Appleton R., Gibbs J. Epilepsy in Childhood and Adolescence, third edition. London and NewYork: Martin Dunitz, Taylor&Francis Group, 2004. 3. Bancaud J., Roger J. and Bureau M. Epileptic Syndromes in Infancy, Childhood and Adolescence. London: John Libbey, 1992, p. 374-379. 4. Behrman R.E., Kliegman R.M. (eds). Nelson textbook of paediatrics, 15th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1996, p. 1691. 5. Berkovic S.F., Scheffer I.E. Febrile seizures: genetics and relationship to other epilepsy syndromes. // [Review] [53 refs] Current Opinion in Neurology. V. 11(2), Apr., 1998, p. 129-34. 35
Protocol clinic naional Convulsiile febrile la copii, Chiinu, Aprilie 2008 6. Bureau M., Dravet C, Genton P., Roger J., Weber M. Les epilepsies de lenfant. // - Marseille: Documentation medicale Labaz, 1993. 7. Camfield P., Camfield C, Gordon K., Dooley J. What types of epilepsy are preceded by febrile seizures. A population-based study of children. // Developmental Medicine & Child Neurology.V. 36, 1994, nr. l0, p. 887-92. 8. Clark D.A., Kidd I.M., Collingham K.E. Diagnosis of primary human herpesvirus 6 and 7 infections in febrile infants by polymerase chain reaction. // Arch Dis Child 1997; 77: 42-45. 9. Commission on Classification and Terminology of The International League Against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. // Epilepsia. V. 30, 1989, p. 389-399. 10. Galland M.C., Griguer Y., Morange S., Jean-Pastor M., Rodor F., Jouglard J. Febrile convulsion: Should some drugs be contraindicated? // Therapy 1992; 47: 409-414. 11. Groppa St., Coropceanu D. Sindroamele epileptice. Chiinu, 2005, 42 p. 12. Hauser W.A. The prevalence and incidence of convulsive disorders in children. // Epilepsia. V. 35, 1994, Suppl. 2, p. l-6. 13. Hirtz D.G. Generalized tonic-clonic and febrile seizure. // Pediatric Clinic of North America 1989; 36: 365-382. 14. Ilciuc I., Brca A., Hadjiu S., A. Rotaru, Olaru T., G. Barari. Sindroamele epileptice si epilepsia la copii. Recomandare metodic, 1998. 15. Ilciuc I., Brc A. .a. Epilepsia i sindroamele epileptice la copii. Chiinu, 2000, 100 p. 16. Ilciuc I.. Manual de neuropediatrie. Chiinu, 2002, 560 p. 17. Idem. Chiinu, 2007, 568 p. 18. Kumar P. Clark M (eds). Clinical Medicine. 3rd ed. London: Bailliere Tindall; 1994, p. 913. 19. Maher J., Mclachlan R.S. Febrile convulsions. Is seizure duration the most important predictor of temporal lobe epilepsy. // Brain 1995; 118 (Pt 6): 1521-1528. 20. Nelson K.B., Ellenberg J.H. Febrile seizures. - New York: Raven Press, 1981. 21. Popescu V. Neurologie pediatric. Vol. 1, 2. - Bucureti: Teora, 2001. 22. Popescu V., Arion C. Convulsiile hiperpiretice. Tratament. // Muncitorul sanitar. V 50, 1980, p. l. 23. Saleh F. Al-Ajlouni, Imad H. Kodah. Febrile convulsions in children. // Saudi Medical Journal 2000; Vol. 21 (7): 617-621. 24. Scheffer I.E., Berkovic S.F. Generalized epilepsy with febrile seizure plus. A genetic disorder with heterogeneous clinical phenotypes. // Brain 1997; 120 (Pt 3): 479-490. 25. Shimazak S., Kuremoto K., Oyama S. Efficacy of rectal diazepam suppository in the prophylaxis of febrile seizures: Comparison with chloral hydrate suppository. // No To Hottatsu 1997; 29: 278284. 26. Verity CM, Butler NR, Golding J. Febrile convulsion in a national cohort followed up from birth. 1. Prevalence and recurrence in the first five years of life. Br Med J 1985; 290: 1307-1310.
36