Accidentul Vascular Cerebral Ischemic

Protocol clinic na ional Accidentul Vascular Cerebral Ischemic, Chi in u, Iunie 2008
MINISTERUL
S N T II
AL REPUBLICII MOLDOVA
ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC

Protocol clinic na ional
Chi in u
Iunie 2008
CUPRINS
Abrevierile folosite n document
PREFA
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnoza
A.2. Codul bolii (CIM 10)
A.3. Utilizatorii
A.4. Scopurile protocolului
A.5. Data elabor rii protocolului
A.6. Data revizuirii urm toare
A.7. Lista i informa iile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului
A.8. Defini iile folosite n document
A.9. Informa ia epidemiologic
5
5
5
5
5
5
5
6
7
7
B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivelul institu iilor de asisten medical primar
B.2. Echipa AMU general i specializat
B.3. Nivelul consultativ specializat (neurolog)
B.4. Nivelul de sta ionar (raional, municipal)
B.5. Nivelul de sta ionar (unit i specializate STROKE)
8
8
10
11
13
14
C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT
C. 1.1 Diagnostic i tratamentul ini ial al AVC ischemic
C. 1.2 Diagnosticul i tratamentul ini ial al AVC ischemic n departamentul de urgen
C. 1.3 Algoritmi de conduit n AVC
17
17
18
19
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea
C.2.2. Factorii de risc
C.2.3. Profilaxia primar
C.2.4. Profilaxia secundar
C.2.5 Conduita pacientului
C.2.5.1 Anamneza
C.2.5.2 Manifest rile clinice
C.2.5.2.1 Sindroamele vasculare ale leziunilor n bazinul carotidian
C.2.5.2.2. Sindroamele vasculare ale leziunilor n bazinul vertebrobazilar
C.2.5.3. Investiga ii paraclinice
C.2.5.4. Diagnosticul diferen ial
C.2.5.5. Calcularea riscului de deces
C.2.5.6. Criteriile de transportare i spitalizare
C.2.5.7. Tratamentul AVC
C.2.5.7.1. Acordarea primului ajutor n perioada acut a AVC la etapa prespitaliceasc
C.2.5.7.2. Tratamentul medicamentos a AVC
C.2.5.7.3. Tratamentul chirurgical n AVC:
C.2.5.7.3.1. Etapa preoperatorie
C.2.5.7.3.2. Etapa intraoperatorie
C.2.5.7.3.3. Etapa postoperatorie
C.2.5.7.4. Terapia fizico-recuperatorie
C.2.5.7.5. Terapia psihosocial
C.2.5.8. Pronosticul
C.2.5.9. Criterii de externare
C.2.5.10. Supravegherea pacien ilor
C.2.6. Complica iile (subiectul protocoalelor separate)
20
20
21
21
25
27
27
28
28
29
29
30
34
35
35
36
37
39
40
40
40
41
42
42
43
43
44
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

45
D1. Institu iile de AMP
45
D2. Institu iile consultativ-diagnostice
45
D.3 Sec iile de neurologie i terapie ale spitalelor raionale, municipale
46
D4 Sec iile de reanimare ale spitalelor raionale
47
D.5 Sec iile de STROKE ale spitalelor municipale i republicane
48
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENT RII PROTOCOLULUI
49
ANEXE
Anexa Nr.1 Estimarea riscului dezvolt rii AVC ischemic
Anexa Nr.2 Evaluarea pacientului n com conform scalei Glasgow
Adnotarea 1. La algoritmul de conduit C.1.1. pentru etapa prespitaliceasc
Adnotarea 2. La algoritmul de conduit C.1.2. pentru etapa spitaliceasc (investiga ii)
Adnotarea 3. La algoritmul de conduit C.1.3. pentru etapa spitaliceasc (tratament)
52
52
54
56
63
64
BIBLIOGRAFIA
66
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

ACM
AIT
AMP
AMU
APC
AVC
BI
BRA
CT
EC
ECG
FA
HTA
HVS
IEC
IIL
INR
IMSP INN
IRM
LDL
NIHSS
TA
TAD
TAM
TAS
TP
artera cerebral medie

accident ischemic tranzitoriu
asisten a medical primar
asisten a medical de urgen
angioplastia carotidian
accident vascular cerebral
Barthel Index
blocan ii receptorilor angiotensinei II
tomografie computerizat (computed tomography)
endarterectomia carotidian
electrocardiografie
fibrila ie atrial
hipertensiune arterial
hipertrofia ventriculului stng
inhibitorii enzimei de conversie
AVC ischemic lacunar
international normalised ratio
Institu ia Medico-Sanitar Public Institutul de Neurologie i Neurochirurgie
investigare prin Rezonan Magnetic Nuclear
lipoproteine cu densitatea molecular joas (Low Density Lipoproteins)
National Institute of Health Stroke Scale
tensiunea arterial
tensiunea arterial diastolic
tensiunea arterial medie
tensiunea arterial sistolic
timpul protrombinei
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului S n t ii al Republicii Moldova (MSRM),
constituit din speciali tii principali n neurologie i neurochirurgie n colaborare cu Programul Preliminar de
ar al Fondului Provoc rile Mileniului pentru Buna Guvernare, finan at de Guvernul SUA prin
Corpora ia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agen ia Statelor Unite ale Americii pentru
Dezvoltarea Interna ional .
Protocolul na ional este elaborat n conformitate cu ghidurile interna ionale actuale privind accidentul
vascular cerebral ischemic la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor
institu ionale (extras din protocolul na ional aferent pentru institu ia dat , f r schimbarea structurii,
numerota iei capitolelor, tabelelor, figurilor, casetelor etc.), n baza posibilit ilor reale ale fiec rei institu ii
n anul curent. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor institu ionale pot fi folosite
formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic na ional.
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnoza:
Exemple de diagnoze clinice:
1. Boala cerebral vascular ; Accident vascular cerebral, tip ischemic, cardioembolic, n bazinul
arterei cerebrale medii stngi cu hemiparez sever pe dreapta, afazie mixt (senso-motorie).
2. Boala cerebral vascular ; Accident vascular cerebral, tip ischemic, datorat trombozei arterei
carotide interne drepte, cu hemiplegie pe stnga.
3. Boala cerebral vascular ; Accident vascular cerebral, tip ischemic datorat stenozei arterei
vertebrale drepte cu tetraparez moderat , sindrom bulbar pseudobulbar.
A.2. Codul bolii (CIM 10): I63 (I63.0 I63.9)

A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie);

centrele de s n tate (medici de familie);
centrele medicilor de familie (medici de familie);
centrele consultative raionale (medici neurologi);
asocia iile medicale teritoriale (medici de familie i medici neurologi);
sec iile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici boli interne, medici
neurologi);
sec iile de neurologie ale spitalelor municipale i republicane (medici neurologi, medici
neurochirurgi, medici reanimatologi);
Compania Na ional de Asigur ri n Medicin
Not : Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de al i speciali ti.
A.4. Scopurile protocolului:
1. A perfec iona metodica de profilaxie primar la persoanele din grupul de risc.

2. A mbun t i procesul de diagnosticare precoce (n primele 2 ore de la apari ia primelor semne) a AVC
acut.
3. A ameliora procesul curativ la pacien ii cu AVC acut.
4. A reduce rata complica iilor la pacien ii cu AVC.
5. A perfec iona metodica de profilaxie secundar la pacien ii cu anamnestic de AVC.
6. A reduce rata invalidiz rii prin AVC.
7. A reduce rata mortalit ii prin AVC.
A.5. Data elabor rii protocolului: iunie 2008

A.6. Data reviziei urm toare: iunie 2010
A.7. Lista i informa iile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la
elaborarea protocolului:
Autori:
Numele
Func ia
Dr. Mihail Gavriliuc; doctor

habilitat n tiin e medicale;
profesor universitar
Dr. Stanislav Groppa, doctor
habilitat n tiin e medicale,
profesor universitar, membru
corespondent al A M
Dr. Ion Moldovanu, doctor habilitat
n tiin e medicale, profesor
universitar
Dr.Grigore
Zapuhlh;
doctor
habilitat n
tiin e medicale;
profesor universitar
Dr.Alexandru Grumeza
Dr.Lilia Co ciug
Dr.Olga chiopu
Dr. Elena Maximenco, MPH
Prim-vicedirector IMSP INN; specialist principal

neurolog al MS RM
ef Catedr Neurologie, Neurochirurgie, Genetic
Medical FPM; Decanul Facult ii de Perfec ionare
USMF Nicolae Testemi anu
Director Clinic Neurologie IMSP INN; ef Catedr
Neurologie USMF Nicolae Testemi anu
Director Clinic Neurochirurgie IMSP INN; ef
Catedr
Neurochirurgie USMF N.Testemi anu
specialist principal neurochirurg al MS RM
ef sec ie internare, urgen e i STROKE IMSP INN
ef policlinic consultativ IMSP INN
Medic neurolog, cercet tor tiin ific stagiar INN
Expert local n s n tate public , Programul preliminar
de ar al Fondului Provoc rile Mileniului pentru
Buna Guvernare
Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:

Denumirea
Catedra Neurologie USMF
Nicolae Testemi anu
Societatea neurologilor din RM
Numele i semn tura

SEMNAT
Comisia tiin ifico-metodic de

profil Neurologie
Agen ia Medicamentului
SEMNAT
Consiliul de exper i al
Ministerului S n t ii
Consiliul Na ional de Evaluare i
Acreditare n S n tate
Compania Na ional de Asigur ri
n Medicin
SEMNAT
SEMNAT
SEMNAT
SEMNAT
SEMNAT
A.8. Defini iile folosite n document

Accident vascular cerebral ischemic (infarct cerebral, ictus ischemic, stroke ischemic, ischemie cerebral
acut ) reprezint perturbarea func ional
i/sau anatomic a esutului cerebral, determinat de
ntreruperea, sau diminuarea brusc a perfuziei arteriale n teritoriile cerebrale, provocnd necroza localizat
a esutului cerebral ca consecin a deficitului metabolic celular n raport cu reducerea debitului sangvin
cerebral.
Accident ischemic tranzitor este o ischemie ntr-un teritoriu localizat al creierului, antrennd un deficit
motor, cu durat ce nu dep e te 24 de ore, n mod obi nuit, de la cteva minute pn la cteva ore i care
regreseaz f r a l sa sechele.
Accident ischemic involutiv (minor stroke) este o ischemie cerebral acut n care deficitul motor va
dep i termenul de 24 de ore cu involu ie complet a acestuia timp de 21 de zile. Evolu ia relativ u oar este
determinat de m rimea focarelor ischemice cu localizare predilect n centrul semioval, ganglionii bazali i
trunchiul cerebral. n aspect clinic se va manifesta cu deregl ri motorii i senzitive, mai rar cu deregl ri de
limbaj.
AVC ischemic lacunar (IIL) n etapele ini iale se poate manifesta ca AIT sau minor stroke, dar uneori are
evolu ie asimptomatic . Infarctul lacunar ncepe frecvent dup o criz hipertensiv acut . Clinic sunt
distinse 4 forme de ischemic lacunar 1) motor; 2) senzitiv; 3) atactic i 4) cu dizartrie i stng cia minii.
n caz de IIL dereglarea func iilor corticale (agnozia, apraxia, afazia) vor lipsi. Cnd vor fi prezente focare
lacunare multiple n ambele emisfere vom stabili diagnosticul de Boal lacunar ca manifestare a unei
angioencefalopatii hipertensive.
AVC ischemic n evolu ie (stroke-in-evolution) manifest evolu ie lent-progredient de la cteva ore pn
la cteva zile. Simptomele clinice persist pe o durat mai mare de 3 s pt mni, iar deficitul motor evolueaz
sau regreseaz n aproximativ 30 de zile. Dac evolu ia este progredient , aceast form de AVC poate
evolua spre AVC ischemic constituit.
Accident ischemic constituit (infarct cerebral major stroke) reprezint o consecin
neuronale n teritoriul vascular lezat, care se va manifesta clinic cu deficit motor cert instalat.
a distrugerii
A.9. Informa ia epidemiologic : Accidentul vascular cerebral reprezint a treia cauz de mortalitate dup
afec iunile cardiace i boala neoplazic i prima cauz n rndul bolilor neurologice. Reprezint o problem
serioas , cu implica ii socio-economice, pentru c pacien ii care supravie uiesc r mn uneori cu importante
sechele motorii i in sfera cognitiv , majoritatea neputnd s - i reia activitatea pe care o desf urau naintea
debutului bolii. Ca i afec iunile cardio-vasculare, AVC este o suferin a vrstei naintate, ns , cu o
frecven mai mic , aceasta apare i la tineri.
Totu i inciden a anual i mortalitatea prin AVC au sc zut considerabil (pe plan mondial) n ultimii ani,
acest lucru datorndu-se unui bun control al factorilor de risc.
Republica Moldova se afl printre primele tari ale Europei la capitolul mortalit ii prin boli cerebrovasculare. Numai anul trecut (2006), au fost nregistrate 6962 (193,7 cazuri la 100 mii locuitori) decese
nregistrate n 2006 prin maladii cerebro-vasculare. Rata mortalit ii pacien ilor cu AVC n lume constituind
8% pentru pacien ii ce au benifeciat de tratament n unit ile de STROKE i 27% - 33% pentru cei care nu
a fost posibil internarea n unit ile specializate.
De asemenea, anual apar circa 11000 de cazuri noi de BCV i peste 2000 de recuren e ale persoanelor care au avut un accident vascular cerebral. Riscul de invalidizare prin B.C.V. se men ine la nivel
nalt, n anul 2006 fiind nregistra i peste 1000 pacien i cu handicap post-AVC.
B. PARTEA GENERAL
Descriere
Motivele
B.1. Nivelul institu iilor de asisten
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primar
1.2. Profilaxia secundar
2. Diagnosticul
2.1. Suspectarea AVC acut
2.2. Deciderea consultului

specialistului i spitaliz rii
Pa ii
medical primar
Factorii de risc ai AVC sunt:

Obligatoriu:
hipertensiunea arteriala,
Identificarea si reducerea
patologia cardiac ,
factorilor de risc vasculari
hiperhomocisteinemia,
la pacien i care nu au avut
diabetul zaharat, stenoza
un AVC constituit sau un
carotidiana, accidentul
AIT in antecedente
ischemic tranzitor, AVC n
(tab.1,2, caseta 4, anexa 1)
antecedente, etc. n ultimul
timp acordndu-se o aten ie
sporita decel rii precoce a
factorilor de risc [1,2,3,4].
Prevenirea evenimentelor
Obligatoriu:
cerebrale vasculare repetate la
Controlul TA
pacien ii care au suportat
Controlul diabetului
AVC [5,6,7,8]
zaharat
Corijarea dislipidemiei
Sistarea tabagismului
Limitarea consumului de
alcool
Reducerea masei
corporale/activitate fizic
Interven ii pe artera
carotid
Administrarea:
o antiagregantelor i
anticoagulantelor
o Statinelor
o Diureticelor+/- IEC
(tab.3)
Anamneza i examenul fizic Obligatoriu:
permite suspectarea AVC la
Anamneza (caseta 5)
majoritatea pacien ilor [9,10]
Examenul obiectiv
(casetele 6,7,8,9,10)
Examenul de laborator:
glicemia
Diagnosticul diferen ial
Recomandat:
Estimarea riscului de deces
(tab. 7)
Obligatoriu:
Consultul specialistului ct
de repede posibil
Evaluarea criteriilor de
spitalizare (caseta 11)
8
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul nemedicamentos
[15,16,17]
Obligatorii:
3.2. Tratamentul medicamentos
4. Supravegherea
5. Recuperarea
Terapia AVC ischemic este

direc ionat spre tratamentul
cauzei afec iunii vasculare n
faza acut , a edemului
cerebral i a suferin ei
neuronale, o minimalizare a
consecin elor infarctului
cerebral, realizarea unei
amelior ri a sechelelor,
prevenirea altor atacuri
ischemice (tranzitorii sau
constituite). Deci, terapia n
AVC consta ntr-un tratament
curativ i un tratament
preventiv (profilactic)
[11,12,13,14,15,16,17 ]
Se va efectua de c tre medicul
de familie n comun cu
medicii speciali ti (neurolog,
reabilitolog, fizioterapeut,
psiholog, etc.) [11,12,13]
n caz de dereglare a
con tien ei pacientul
imediat va fi transportat de
echipa de urgen n cea
mai apropiat clinic , care
dispune de medic
reanimatolog i utilaj de
respira ie asistat
Respectarea principiilor
generale ale tratamentului
nemedicamentos (caseta
12)
Obligatoriu:
medicamentos (caseta 12)
Acordarea primului ajutor
la etapa prespitaliceasc
(caseta 13, Algoritmul
C.1.1 i Adnotarea 1)
Obligatoriu:
repetate - profilaxia
secundar (C.2.4 - tab. 3)
Aprecierea necesit ii
consultului medicului
neurolog i altor speciali ti
la necesitate
Supravegherea eficacit ii
tratamentului de lung
durat
Periodicitatea contolului
eficacit ii tratamentului se
va ntocmi n mod
individual pentru fiecare
pacient n dependen de
evolu ia bolii i/sau
survenirea complica iilor
bolii de baz i ale
tratamentului
[19,20,21,22 ]
9
5.1. Fiziochinetoterapia
5.2. Masajul+chinetoterapie
Obligatoriu:
Extinderea abilit ilor
nv area altor modalit i
de efectuare a activit ilor
zilnice
Introducerea de
echipament accesibil
Antrenamentul pentru
transferuri
Adaptarea locuin ei
Alegerea scaunului pe
rotile etc.
(tab. 8)
Contribuie la stabilirea rela iei Recomandat:
de ncredere i sprijin cu
Stabilirea
percep ei
pacientul [23,24,25]
pacientului asupra bolii
Evaluarea cuno tin elor i
n elegerii bolii de c tre
pacient
Furnizarea de detalii asupra
diagnosticului
(caseta 18)
5.3. Terapia ocupa ional

(ergoterapia)
poate ajuta persoanele cu

AVC s fie active n via a
cotidian .
6. Terapia psihosocial
Descriere
Obligatoriu:
Evaluarea i evitarea
riscurilor sedentarismului
Combaterea escarelor
(tab. 8)
una dintre metodele de elec ie Obligatoriu:
n recuperarea pacien ilor cu Constituie esen ialul ntr-o
AVC
edin recuperativ
asociat
(masaj+kinetoterapie).
Se pune accent pe cele patru
scopuri principale ale
tratamentului recuperator n
AVC (tab. 8)
Motivele
B.2. Echipa AMU general
1. Diagnosticul
1.1. Suspectarea AVC acut
Algoritmul C.1.1,
Adnotarea 1
C.2.8.1.
1.2. Deciderea spitaliz rii
Pa ii
i specializat
Anamneza i examenul fizic Obligatoriu:

Anamneza (caseta 5)
Examenul obiectiv
(casetele 6,7,8,9,10)
glicemia
Recomandat:
(tab. 7)
Obligatoriu:
10
2. Tratamentul
2.1. Acordarea primului ajutori la
etapa prespitaliceasc
3. Transportarea n sec ia
specializat (STROKE)
Descriere

[11,12,13,14,15,16,17 ]
Se va efectua de c tre medicul
de familie n comun cu
medicii speciali ti (neurolog,
reabilitolog, fizioterapeut,
psiholog, etc.)
Motivele

n cazul de dereglare a
echipa de urgenta n cea
dispune de medic
respira ie dirijat
Obligatorii:
nemedicamentos i
Obligatoriu:
Spitalizarea obligatorie la
suspec ia AVC (caseta 11)
Pa ii
B.3. Nivelul consultativ specializat (neurolog)
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primar
1.2. Profilaxia secundar
Factorii de risc ai AVC sunt:

Recomandat:
hipertensiunea arteriala, boala
Identificarea si reducerea
cardiaca,
factorilor de risc vasculari
hiperhomocisteinemia,
la pacien i care nu au avut
diabetul zaharat, stenoza
un AVC constituit sau un
carotidiana, accidentul
AIT in antecedente
ischemic tranzitiv de AVC in
(tab.1,2, caseta 4, anexa 1)
antecedente, etc. n ultimul
timp acordndu-se o aten ie
sporita decel rii precoce a
factorilor de risc [1,2,3,4].
Obligatoriu:
cerebrale vasculare repetate la
Controlul TA
pacien i care au suportat AVC
Controlul diabetului
[5,6,7,8]
zaharat
Corijarea dislipidemiei
11
Sistarea tabagismului
Limitarea consumului de
alcool
Reducerea masei
corporale/activitate fizic
Interven ii pe artera
carotid
Administrarea:
o antiagregantelor i
anticoagulantelor
o Statinelor
o Diureticelor+/- IEC
(tab.3)
2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea clinic a AVC Anamneza i examenul fizic Obligatoriu:
acut
Anamneza (caseta 5)
Examenul obiectiv
(casetele 6,7,8,9,10)
glicemia
Recomandat:
(tab. 7)
Obligatoriu:
Consultul altor speciali ti
de starea
n dependen
general
i
patologia
somatic asociat
n cazul de dereglare a
echipa de urgenta n cea
dispune de medic
respira ie dirijat
2.2. Deciderea spitaliz rii i/sau

consultului altor speciali ti
3. Tratamentul
[15,16,17]
Obligatorii:

12)
Obligatoriu:
12
[11,12,13,14,15,16,17 ]
Se va efectua n comun cu
Obligatoriu:
medicul de familie i al i
speciali ti (reabilitolog,
repetate - profilaxia
fizioterapeut, psiholog, etc.)
secundar (C.2.4 - tab. 3)
[11,12,13]
Aprecierea necesit ii
consultului altor speciali ti
la necesitate
Supravegherea eficacit ii
tratamentului de lung
durat i a procesului de
recuperare
Periodicitatea controlului
eficacit ii tratamentului se
va ntocmi n mod
individual pentru fiecare
pacient n dependen de
evolu ia bolii i/sau
survenirea complica iilor
bolii de baz i ale
tratamentului
4. Supravegherea
Descriere
Motivele
Pa ii
B.4. Nivelul de sta ionar (raional, municipal)
1. Diagnosticul
1.1. Confirmarea clinic
paraclinic a AVC acut
Anamneza i examenul
fizic permite suspectarea
AVC la majoritatea
pacien ilor
Obligatoriu:
CT cerebral (metod de
elec ie neuroimagistic ) ne
asigur excluderea
hemoragiei intracerebrale
Anamneza (caseta 5)
Examenul obiectiv
(casetele 6,7,8,9,10)
Investiga ii de laborator:
hemograma desf urat
biochimia sanguin
coagulograma
Investiga ii imagistice
CT cerebral nativ, f r
contrast
(tab. 4)
(tab. 5,6)
13
(tab. 7)
2. Tratamentul
Recomandat:
biomarkerii cardiaci
screening-ul toxicologic
Examen ultrasonografic
IRM (tab. 4)
Consulta ia altor speciali ti
[15,16,17]
Obligatorii:
2.3. Recuperarea primar

3. Externarea sau transfer n
sec ia de recuperare neurologic
Descriere
12)

Obligatoriu:
Ini ierea i/sau continuarea
acord rii primului ajutor la
etapa spitaliceasc (caseta
13, Algoritmul C.1.1 i
Adnotarea 1)
Elaborarea schemei
individuale de tratament n
baza principiilor generale
(caseta 14)
[11,12,13,14,15,16,17 ]
Obligatoriu:
Profilaxia
complica iilor
(caseta 22, tab.8)
Pacien ii somatic compensa i
Extrasul obligatoriu va
i cu posibilitatea efectu rii
con ine:
m surilor de neurorecuperare Diagnosticul precizat
n volum adecvat, la decizia
desf urat;
medicului specialist neurolog, Rezultatele investiga iilor
vor fi transfera i n sec ia
efectuate;
specializat de
Tratamentul efectuat;
neurorecuperare.
Recomand ri explicite
pentru pacient;
Recomand ri pentru
medicul de familie.
Motivele
Pa ii
B.5. Nivelul de sta ionar (unit i specializate STROKE)
1. Diagnosticul
1.1. Confirmarea clinic
Anamneza i examenul
Obligatoriu:
14
paraclinic a AVC acut
2. Tratamentul
fizic permite suspectarea
AVC la majoritatea
pacien ilor
CT cerebral (metod de
elec ie neuroimagistic ) ne
asigur excluderea
hemoragiei intracerebrale
Anamneza (caseta 5)
Examenul obiectiv
(casetele 6,7,8,9,10)
hemograma desf urat
biochimia sanguin
coagulograma
biomarkerii cardiaci
CT cerebral nativ, f r
contrast i cu
administrarea substan ei
de contrast la necesitate
examen ultrasonografic
(tab. 4)
(tab. 5,6)
(tab. 7)
Recomandat:
screening-ul toxicologic
rezonan a magnetic
cerebral
CT angiografie
CT de perfuzie
angiografia clasic
(tab. 4)
Consulta ia altor speciali ti
Obligatorii:
12)
Obligatoriu:
Ini ierea i/sau continuarea
acord rii primului ajutor la
etapa spitaliceasc (caseta
13, Algoritmul C.1.1 i
Adnotarea 1)
Tromboliza pacien ilor
cu indica ii (caseta 14)
Elaborarea schemei
individuale de tratament n
baza principiilor generale
(caseta 14)
[11,12,13,14,15,16,17 ]
[15,16,17]
15
2.3. Recuperarea primar

3. Externarea sau transfer n
sec ia de recuperare neurologic
Obligatoriu:
Profilaxia
complica iilor
(caseta 22, tab.8)
Pacien ii somatic compensa i
Extrasul obligatoriu va
i cu posibilitatea efectu rii
con ine:
m surilor de neurorecuperare Diagnosticul precizat
n volum adecvat, la decizia
desf urat;
medicului specialist neurolog, Rezultatele investiga iilor
vor fi transfera i n sec ia
efectuate;
specializat de
Tratamentul efectuat;
neurorecuperare.
Recomand ri explicite
pentru pacient;
Recomand ri pentru
medicul de familie.
16
C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT
C. 1.1 Diagnosticul i tratamentul ini ial al AVC ischemic
Algoritm de screening (ambulatoriu)[42]
/ 0/
&
'( )
*+
#
,
-.
!
"
%
:
;
2 3 /4" )
$
3 ) 3
8
/4"
7
!
6
6
"
$
%
,
+
*+
/4"
6
6 *+
!
3
8
8
3
< +
#7 "
<
7
,8
3
=*
4'&
.
!
/4"
p.
17
C. 1.2 Diagnosticul i tratamentul ini ial al AVC ischemic n departamentul de

urgen
:
$
"
%
<
#
7
/ 0/
9
$ #
;
>
? #
/4"
*+
8$
%
7
<
> C7
7
3
,4'&
".
!
4
6
*+
/4"
'
<
B<
8
3
#
:5
7
7
3 7
/4" 5
4'&
,
3 .
7 "
=
7
"
4'&
<
*+
3
!;
/4"
@ !
*+
8
<
7 "
6
<
4'&
,
3
;
*+
/4"
8
@
9
18
C. 1.3 Algoritmi de conduit n AVC ischemic
19
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea
Caseta 1. Clasificarea CIM-10
I 63 Infarctul cerebral
I 63.0 Infarct cerebral datorit trombozei arterelor precerebrale;
I 63.1 Infarct cerebral datorit emboliei arterelor precerebrale;
I 63.2 Infarct cerebral datorit ocluziei, stenozei arterelor precerebrale;
I 63.3 Infarct cerebral datorit trombozei arterelor cerebrale;
I 63.4 Infarct cerebral datorit emboliei arterelor cerebrale;
I 63.5 Infarct cerebral cu stenoz a arterelor nespecificate;
Caseta 2. Clasificarea clinic
1) AVC ischemic tranzitor
2) AVC ischemic involutiv (minor stroke)
3) AVC ischemic lacunar
motor;
senzitiv;
atactic;
cu dizartrie i stng cia minii.
4) AVC ischemic n evolu ie (stroke-in-evolution)
5) AVC ischemic constituit (infarct cerebral major stroke)
Caseta 3. Clasificarea n func ie de teritoriul vascular
Bazinul carotidian
a. cerebral anterioar
ramura principal
ramura profund
ramuri corticale
a. cerebral medie
ramura principal
ramuri perforante
ramuri rolandice
ramuri temporale
Bazinul vertebro-bazilar
a. cerebral posterioar
ramura principal
ramuri interpedunculare
ramura talamoperforant
ramuri temporale
ramuri occipitale
a. bazilar
a. vertebral
20
C.2.2. Factorii de risc
Caseta 4. Factorii de risc
Nemodificabili
Modificabili
Poten ial modificabili
Nemodificabili
Vrsta
Rasa
Sexul
Greutatea ponderal mic la na tere
Anamnestic familial de AVC sau AIT
Factorii de risc modificabili, bine documenta i
Hipertensiune arterial
Tabagism
Diabet zaharat
Patologia carotidian
Fibrila ie atrial
Anemia falciform
Dislipidemia
Stilul alimentar
Obezitatea
Inactivitatea fizic
Terapia hormonal postmenopauzal
Pentru estimarea riscului dezvolt rii AVC ischemic vezi Anexa Nr.1
C.2.3. Profilaxia primar

Scopul profilaxiei primare prevenirea primului eveniment vascular
Tabelul 1. Gradul de eviden
Clase de eviden
Interpretare
Clasa I
Tratamentul este util i eficient
Clasa II
Eviden
ambigu sau divergen
de opinii privitor la
eficacitatea sau utilitatea tratamentului
Eviden predominant n favoarea tratamentului
Clasa IIa
Clasa IIb
Utilitatea i
demonstrat
Clasa III
Eviden a existent pledeaz pentru ineficacitatea tratamentului
Nivele de eviden
eficacitatea
tratamentului
este
insuficient
Interpretare
Nivelul A
Date sunt adunate din studii randomizate multiple
Nivelul B
Date din studii randomizate unice sau studii non-randomizate
Nivelul C
Opinie comun a exper ilor
21
Tabelul 2. Combaterea factorilor de risc

Factorii de risc
Metode de combatere
Cauze genetice ale

AVC ischemic
Hipertensiunea
arterial
Tabagismul
Diabetul zaharat
Fibrila ia atrial
Alte cauze
cardiace
Dislipidemia
n cazurile pacien ilor cu patologii genetice ce au determinat

AVCul poate fi necesar consulta ia geneticianului
Datele privitor la screening-ul genetic ca profilaxie primar a
AVCsunt insuficiente
Screening-ul sistematic pentru hipertensiunea arterial (cel
pu in fiecare 2 ani la adul i i mai frecvent la vrstnici) i
managementul adecvat, inclusiv dieta alimentar , modificarea
stilului de via i tratament farmacologic sunt recomandate.
Ab inerea de la tabagism i sistarea fumatului la fum torii
actuali sunt recomandate
Evitarea tabagismului pasiv ca m sur de profilaxie a

AVCtrebuie luat n considera ie
Utilizarea produselor nicotinice i a medicamentelor perorale
pentru combaterea tabagismului trebuie luat n considera ie
TA trebuie strict controlat att n diabet tip 1 ct i tip 2
(nivelul recomandat <130/80mmHg)
Tratamentul hipolipidemiant la adul ii diabetici, n special la
cei cu factori adi ionali de risc, este recomandat
Pacien ilor cu FA i patologie valvular cardiac (n special
cu proteze de valve) sunt recomandate anticoagulantele
Tratamentul antitrombotic este recomandat pentru profilaxia
AVC la pacien ii cu FA non-valvular bazat pe evaluarea
riscului absolut, riscului hemoragiilor i accesul pacientului la
monitoring calificat anticoagulant
Warfarina (INR 2,0-3,0) este recomandat pacien ilor cu risc
nalt (>4% risc anual de AVC) i pacien ilor cu risc moderat
(n baza preferin elor pacientului) cu FA care nu au
contraindica ii clinic semnificative la anticoagulante orale
Warfarina poate fi administrat pacien ilor cu infarct
miocardic cu supradenivelarea S-T i disfunc ia ventricular
stng cu tulbur ri regionale extinse de motricitate ale
miocardului
Warfarina poate fi administrat pacien ilor cu disfunc ie
sever a ventriculului stng cu sau f r insuficien cardiac
congestiv
Pacien ilor hipertensivi cu risc nalt, chiar la valorile normale
ale LDL, este recomandat tratamentul cu statine i
modificarea regimului de via
Tratamentul sugerat pentru pacien ii cu valori nalte de
colesterol i LDL include sc derea masei ponderale, sporirea
activit ii fizice, sistarea tabagismului, i niacin sau
gemfibrozil
Cu toate c datele studiilor controlate lipsesc, la pacien ii cu
niveluri majorate de lipoproteine este recomandat
administrarea niacinei pn la 2 mg/zi deoarece reduce nivelul
de lipoproteine cu 25%
Gradul
de eviden
clasa IIb,
nivel C
clasa I,
nivel A
clasa I,
nivel B
clasa IIa,
nivel C
clasa IIa,
nivel B
clasa I,
nivel A
clasa I,
nivel A
clasa I,
nivel A
clasa I,
nivel A
clasa I,
nivel A
clasa II a,
nivel A
clasa II b,
nivel C
clasa I,
nivel A
clasa II a,
nivel B
clasa II b,
nivel C
22
Stenoza
carotidian
asimptomatic
Pacien ii cu stenoz carotidian asimptomatic vor fi evalua i

pentru depistarea altor factori de risc i tratamentul adecvat
al acestora.
Se recomand administrarea acidului acetilsalicilic n toate
cazurile cu excep ia celora unde este contraindicat
Endarterectomia carotidian profilactic este recomandat
pacien ilor cu grad sever de stenoz constatat . Se va efectua
n centrele n care rata mortalit ii dup EC nu dep e te 3%
Selectarea pacien ilor se face n concordan cu starea
comorbid i pronosticul de via
Angioplastia carotidian (stentul) este alternativ rezonabil

pentru pacien ii cu risc nalt la tratament chirurgical
Lund n considera ie rezultatele periprocedurale i la interval
de 1 an, r mne neclar care metod trebuie efectuat :
endarterectomia sau angioplastia
Infec ii
Datele privind recomandarea antibioticoterapiei ca m sur de
profilaxie a AVC ischemic n baza rezultatelor seropozitive
pentru un agent patogen sau a combina iei de patogeni
necesita stratificare minu ioas .
Terapia
Pentru profilaxia primar a AVC nu este recomandat terapia
hormonal
hormonal postmenopauzal (estrogeni +/- progestative)
postmenopauzal
La administrarea terapiei hormonale de substitu ie pacientul
trebuie avizat de riscurile vasculare conform trialurilor
clinice.
Trialurile clinice cu modulatorii selectivi ale receptorilor
estrogenici demonstreaz reducerea riscului de AVC ischemic
prin administrarea raloxifenului.
Regimul alimentar
Persoanelor cu hipertensiune arterial este recomandat
i nutri ia
sc derea aportului de sodiu i sporirea aportului de potasiu
pentru sc derea TA
Dieta recomandat este bogat n fructe, legume, gr simi
nesaturate i limitat n gr simi saturate
Activitatea fizic
Sporirea activit ii fizice este asociat cu sc derea riscului de
AVC ischemic
Exerci ii fizice zilnice de intensitate moderat
Obezitatea
Obezitatea este definit prin indice de mas corporal >

30kg/m2
Raportul talie-bazin >0,86 la femei i > 0,93 la b rba i
reprezint cre terea riscului de AVC ischemic de 3 ori
Reducerea masei ponderale, ca factor de risc pentru HTA,
este recomandat
Alcool
Nu mai mult dect 2 doze de alcool pe zi pentru b rba i i 1
pentru femei reduce riscul dezvolt rii AVC ischemic
Adic ie
Dac pacientul este identificat cu probleme de adic ie, se
recomand tratament specializat
Anticoncep ionale Riscul de AVC ischemic la administrarea
orale
anticoncep ionalelor orale cu doze hormonale mici la femeile
f r factori de risc adi ionali, este jos
Nu sunt recomandate femeilor cu factori de risc adi ionali (de
ex. tabagism, evenimente trombembolice anterioare)
clasa I,
nivel C
clasa I,
nivel B
clasa I,
nivel A
clasa II b,
nivel B
clasa III,
nivel A
clasa I,
nivel A
clasa I,
nivel A
clasa I,
nivel B
clasa II a,
nivel B
clasa I,
nivel A
clasa II b,
nivel B
clasa II b,
nivel C
clasa III,
nivel B
clasa III,
nivel C
23
Femeile care utilizeaz anticoncep ionale orale i au factori de

risc adi ionali vor fi tratate agresiv n vederea combaterii
factorilor de risc
Tulbur ri de
Vor fi evaluate simptomele de sleep-apnoe (somnolen a pe
respira ie n somn
parcursul zilei, sfor it) i pacientul va fi ndreptat pentru
(sfor it)
consulta ie la specialist pentru investiga ii. Poate fi una din
cauze a unei hipertensiuni rebele
Migrena
Datele privind tratamentul specific ce ar reduce riscul de
AVC ischemic la femeile cu migren , inclusiv migrena cu
aur , sunt inconcludente
Hiperhomocistein Ghidurile contemporane recomand aportul zilnic de fola i
emia
(400 g/zi), pridiroxin (1.7 mg/zi), i cianocobalamin (2.4
g/zi) pentru a reduce riscul dezvolt rii AVC ischemic
Datele privind tratamentul specific la pacien ii cu niveluri
majorate de homocistein pentru a reduce riscul dezvolt rii
AVC ischemic sunt inconcludente
Utilizarea acidului folic i a vitaminelor grupului B la
pacien ii cu hiperhomocisteinemie este argumentat
Hipercoagulabilita Majoritatea studiilor nu au identificat asociere ntre starea
tea
ereditar de hipercoagulabilitate i AVC ischemic
Femeile cu sindrom antifosfolipidic dobndit pot fi n grupul
de risc
Datele privind recomand ri specifice pentru profilaxia
primar a AVC la pacien ii cu trombofilie ereditar sau
dobndit sunt insuficiente.
Acidul
Acidul acetilsalicilic nu este recomandat pentru profilaxia
acetilsalicilic
primar la b rba i
Acidul acetilsalicilic poate fi recomandat pentru profilaxia
primar la femei n cazul dac beneficiul prevaleaz asupra
riscurilor administr rii
Acidul acetilsalicilic este recomandat pentru profilaxia
cardiovascular (inclusiv dar nu specific ischemic) la
persoanele cu riscul nalt pentru i prevaleaz asupra
reac iilor adverse de la administrarea tratamentului cu acid
acetilsalicilic (riscul pentru urm torii 10 ani de 6-10%)
Concluzii
Toate persoanele trebuie evaluate n vederea factorilor de risc
To i factorii de risc modificabili trebuie trata i agresiv
Persoanele cu factori de risc nemodificabili trebuie examina i minu ios pentru
depistarea i corijarea lor
clasa II b,
nivel C
clasa II b,
nivel C
clasa II b,
nivel C
clasa II b,
nivel C
clasa III,
nivel A
clasa II a,
nivel B
clasa I,
nivel A
24
C.2.4. Profilaxia secundar
Defini ie: Tratament cu scopul de prevenire a AVC recurent i altor evenimente cardiovasculare i reducerea
mortalit ii cardiovasculare la pacien ii cu AVC ischemic sau AIT n anamnestic.
Scopul profilaxiei secundare prevenirea evenimentelor vasculare repetate
Direc iile prioritare in profilaxia secundar :
1. Controlul TA
2. Controlul diabetului zaharat
3. Corijarea dislipidemiei
4. Sistarea tabagismului
5. Limitarea consumului de alcool
6. Reducerea masei corporale/activitate fizic
7. Interven ii pe artera carotid
8. Agen i antiagregan i i anticoagulan i
9. Statine
10. Diuretice+/- IEC
Tabelul 3. Profilaxia secundar a AVC
Direc iile
Hipertensiunea
arterial
Recomand ri
Diabetul zaharat
Lipidemia,
nivelul de
colesterol
Sunt recomandate antihipertensive dup perioada hiperacut .

Cifrele int nu sunt clar definite, dar TA normal este < 120/80
Modificarea stilului de via este asociat cu sc derea TA i trebuie
inclus ca m sur de profilaxie
Regimul medicamentos optim este individual, dar studiile
demonstreaz eficien a diureticelor i a combina iei ntre diuretice
i inhibitorii enzimei de conversie
Control mai riguros al TA i dislipidemiei este recomandat la

pacien ii cu diabet zaharat. Cifrele int ale TA sunt 130/80.
Antihipertensive de prima inten ie sunt IEC i BRA
Nivelurile glicemiei trebuie men inute aproape de valorile normale

pentru a reduce riscul complica iilor microvasculare
Gradul
de eviden
Clasa I,
eviden a A
Clasa IIa,
eviden a B
Clasa I,
eviden a A
Clasa IIa,
eviden a B
Clasa I,
eviden a A
Clasa I,
eviden a A
Nivelurile glicemiei trebuie men inute aproape de valorile normale

pentru a reduce riscul complica iilor macrovasculare
Clasa IIb,
eviden B
Hemoglobina glicolizat nivelul optim <7%
Clasa IIa,
eviden a B
Pacien ii cu niveluri majorate de colesterol, trigliceride sau eviden a

originii aterosclerotice ale procesului trebuie trata i n concordan
cu programele na ionale
Statinele sunt recomandate cu nivelul int de LDL <100 mg/dl i
<70 mg/dl pentru cei cu risc foarte nalt
Pacien ii care nu au indica ii pentru administrarea statinelor (nivelul
normal al colesterolului i trigliceridelor), trebuie examina i
minu ios pentru aprecierea posibilit ii administr rii ra ionale a
statinelor cu scopul de a preveni evenimentele vasculare
Clasa I,
eviden a A
Clasa I,
eviden a A
Clasa IIa,
eviden a B
25
Concluziile
pentru pacien ii
cu patologie
cerebrovascular
Tabagismul
Consumul de
alcool
Sc derea nivelului de colesterol cu 1mmol/l (40mg/dl) reduce

riscul AVC ischemic pe termen de 5 ani aproximativ cu 25%, f r
influen e asupra hemoragiei cerebrale.
Reducerea riscului prin administrarea statinelor este independente
de vrst , sex, nivelurile lipidemiei, TA, sau utilizarea altor
medicamente (inclusiv acidul acetilsalicilic)
Terapia cu statine reduce riscul evenimentelor vasculare majore
printre persoanele cu patologie cardiovascular preexistent ,
indiferent de prezen a patologiei coronariene.
Tuturor pacien ilor cu AVC ischemic sau AIT n anamnez ce
fumeaz se va recomanda sistarea tabagismului.
Tuturor pacien ilor cu AVC ischemic sau AIT n a anamnez ce fac
abuz de alcool se va recomanda sistarea consumului de alcool.
Endarterectomia Stenoza carotidian ipsilateral sever (70%-90%), EC este

carotidian
recomandat
Stenoza carotidian ipsilateral moderat (50%-69%) EC este
recomandat n referin de vrst , sex, comorbidit i i severitatea
simptomelor
Stenoza <50% nu este indicat EC
Angioplastia
carotidian
APC este recomandat
Stenoza >70% dificil pentru interven ie chirurgical

Condi ii medicale ce cresc riscul interven iei chirurgicale, sau n
cazurile de stenoz sau restenoz dup EC
APC are rata de mortalitate de 4-6%
Fibrila ie atrial
AVC ischemic
noncardioembolic
Pacien ilor cu AVC ischemic sau AIT cu fibrila ie atrial persitent

sau paroxismal este recomandat Warfarina n calitate de
anticoagulant (nivel INR int 2,5, variaz ntre 2,0 i 3,0)
Pacien ilor care nu pot administra anticoagulante orale le este
recomandat acidul acetilsalicilic 325mg pe zi
Pacien ilor cu AVC ischemic sau AIT non-cardioembolic sunt
recomandate antiagregante pentru reducerea riscului AVC-ului
recurent sau altor evenimente cardiovasculare
Tratament
antiagregant
Op iuni acceptabile de tratament: acidul acetilsalicilic 50-325mg/zi

ntr-o singur priz , acidul acetilsalicilic i dipiridamol cu eliberare
ndelungat 25-200mg de 2 ori/zi; clopidogrel 75mg/zi ntr-o
singur priz .
Comparativ cu acidul acetilsalicilic administrat desinest t tor,
combina iile acidului acetilsalicilic cu dipiridamolul i
clopidogrelul sunt mai sigure
Combina ia acidului acetilsalicilic cu dipiridamolul cu eliberare
ndelungat este preferabil n compara ie cu acidul acetilsalicilic
desinest t tor
Clopidogrelul comparativ cu acidul acetilsalicilic este mai
recomandat n baza trialurilor clinice
Clasa I,
nivel C
Clasa I,
nivel C
clasa I,
nivel A
clasa I,
nivel A
clasa III,
nivel A
clasa II b,
nivel B
clasa II a,
nivel B
clasa I,
nivel A
clasa I,
nivel A
clasa I,
nivel A
clasa II a,
nivel A
clasa II b,
nivel B
26
Combina ia acidului acetilsalicilic cu clopidogrelul necesit

vigilen n administrare, deoarece spore te riscul hemoragiilor la
pacien ii cu AVC sau AIT
Pacien ilor alergici la acidul acetilsalicilic este recomandat
clopidogrelul
Recomand ri cu nivel de eviden A
Tratament antihipertensiv
Controlul glicemiei pentru a reduce complica iile microvasculare
Statine pentru a reduce LDL la <2,6 mmol/l sau < 1,8 mmol/l la pacien ii cu risc nalt
EC pentru pacien ii cu stenoz simptomatic >70%
Warfarina la nivelul INR 2,5
Antiagregante pentru AVC noncardioembolic
Nu se recomand combina ia clopidogrelului cu acidul acetilsalicilic
clasa II a,
nivel B
nivel A
C.2.5 Conduita pacientului

C.2.5.1 Anamneza
Caseta 5. Recomand ri pentru culegerea anamnesticului

1. Problema AVC-ului trebuie pe larg mediatizat cu scopul ca orice persoan s recunoasc simptomele de
debut i s apeleze serviciul de urgen .
Aceste simptome sunt:
Senza ia brusc de sl biciune sau amor eal n regiunea fe ei, bra , picior, n special lateralizat pe o
parte a corpului
Confuzie subit , tulbur ri de vorbire i n elegere
Deteriorarea subit a vederii la unul sau ambii ochi
Dificultate subit de deplasare, vertij, tulbur ri de coordonare i balansare
Cefalee subit sever f r cauz evident
2.
Examenul medical primar va fi direc ionat pentru depistarea factorilor de risc a patologiei
aterosclerotice sau cardiace, inclusiv hipertensiunea arterial , diabet zaharat, tabagism, colesterolemie nalt ,
bypass coronarian sau fibrila ie atrial .
3. AVC trebuie suspectat la orice pacient cu deficit neurologic acut sau alterarea nivelului de con tien .
4. Simptomele caracteristice pentru AVC includ:
Hemiplegia sau hemipareza acut
Hemianopsie complet sau par ial
Dizartrie sau afazie
Ataxie, vertij, sau nistagm
Sc derea brusc a nivelului de con tien .
5. La pacien ii tineri colectarea anamnesticului va fi direc ionat spre eviden ierea traumei recente,
coagulopatiilor, utilizarea drogurilor (n special cocain ), migrenei, sau anticoncep ionalelor orale.
6. Stabilirea timpului de debut este crucial pentru ini ierea terapiei trombolitice. Dac pacientul se treze te
cu simptome, atunci timpul de debut va fi considerat momentul cnd pacientul pentru ultima dat a fost
v zut f r simptome.
7. La pacien ii candida i pentru terapia trombolitic , se va ndeplini ancheta de evaluare cu criterii de
includere.
27
C.2.5.2 Manifest rile clinice

Caseta 6. Semnele majore ale AVC
Simptome cu dereglare de cuno tin : de la stare confuzional , obnubilare superficial pn la com ;
Not : Evaluarea pacientului n com se va efectua conform scalei Glasgow (vezi anexa 2)
Simptome senzitive sub form de: parestezii unilaterale ale membrelor, parestezii faciale asociate cu
parestezii unilaterale ale membrelor;
Simptome motorii reprezentate de deficitul motor de tip piramidal preponderent unilateral;
Simptome vizuale: sub form de hemianopsie macular ;
Simptome de deregl ri de limbaj: afazie motorie, senzorial , amnestic sau mixt ;
Simptome cerebeloase cu ataxie, tulbur ri de coordonare;
Simptome provocate de lezarea trunchiului cerebral: diplopie, disfonie, disfagie, dizartrie, vertij;
Alte simptome: crize paroxistice epileptice, tulbur ri sfincteriene, tulbur ri psihice, etc.
C.2.5.2.1 Sindroamele vasculare ale leziunilor n bazinul carotidian

Caseta 7. Sindroamele vasculare leziunilor a. cerebrale anterioare
Ramura principal cu distribu ie n marginea superioar a emisferei pn la an ul parieto-occipital, 4/5 ale

corpului calos, capsula intern bra ul anterior, partea inferioar a nucleului caudat.
o Simptome hemiparez cu deficit predominant la membrul inferior, incon tien , sindrom de
lob frontal.
Ramura profund cu distribu ie n bra ul anterior al capsulei interna, partea inferioar a nucleului caudat.
o Simptome hemiparez controlateral .
Ramuri corticale cu distribu ia marginii superioare i suprafe ele interne ale emisferei pn la an ul
parieto-occipital, lobul orbito-frontal medial.
o Simptome sindrom de lob frontal cu monopareza membrului inferior controlateral.
Caseta 8. Sindroamele vasculare leziunilor a. cerebrale medii
Ramura principal cu distribu ie n convexitate frontal i parietal , lateral i superioar a lobului

temporal, substan a alb subcortical , ganglionii bazali, capsula intern .
o Simptome deficite senzitivo-motorii controlaterale i hemianopsie, adesea devierea privirii
spre partea afectat ; tulbur ri neuro-psihice (afazie, apraxie constructiv i spa ial ) n func ie
de emisfera afectat .
Ramuri perforante cu distribu ie n putamen, nucleul caudat, palidum extern, capsula interna, coroana
radiata.
o Simptome hemiparez , hemihipestezie, hemianopsie.
Ramuri rolandice cu distribu ie n piciorul celei de-a treia circumvolu iuni frontale, girusul precentral.
o Simptome hemiparez senzitiv motorie, afazie motorie non-fluent la lezarea emisferei
dominante.
Ramuri temporale cu distribu ie n lobul temporal, zonele laterale i bazale.
o Simptome afazie Wernicke n cazul leziunii emisferei dominante.
28
C.2.5.2.2. Sindroamele vasculare ale leziunilor n bazinul vertebrobazilar

Caseta 9. Sindroamele vasculare leziunilor a. cerebrale posterioare
Ramura principal cu distribu ie n lobul occipital, lobul temporal, talamus, corpul geniculat.
o Simptome- hemianopsie, uneori afazie fluent n cazul leziunii emisferei dominante.
Ramuri interpedunculare cu distribu ie n nucleul ro u, substan a neagr , pedunculii cerebrali, nucleii
nervilor oculomotori, forma ia reticulat a trunchiului cerebral.
o Simptome sindromul Weber, pareza nervului oculomotor i hemiparez contralateral , parez
vertical a privirii.
Ramura talamoperforant cu distribu ie talamus pulvinar, capsula interna, nucleul subtalamic.
o Simptome tulbur ri de sensibilitate, hemibalism, hemicoree, hemiataxie, tremor, sindrom
Korsakoff, sindrom talamic.
Ramuri temporale cu distribu ie partea bazal a lobului temporal.
o Simptome afazia Wernicke n cazul leziunii emisferei dominante.
Ramuri occipitale cu distribu ie n lobul occipital.
o Simptome hemianopsie macular , halucina ii vizuale, metamorfopsii, alexie, agrafie, afazie
amnestic , agnozie vizual , cecitate cortical .
Caseta 10. Sindroamele vasculare ale leziunilor a. Bazilar
Cu distribu ie n teritorii vasculare cerebrale ale trunchiului cerebral (pedunculi cerebrali, punte, bulbul
rahidian).
o Sindroame (alterne) mezencefalice (Sindromul medio-lateral (Benedikt paralizie de oculomotor,
mi c ri coreoatetozice contralaterale); Sindromul Claude paralizie nerv III cranian, hemataxie,
hemiparez ; Sindrom Weber parez nerv III cranian, hemiparez ; protuberan iale (Sindromul
paramedian pontin (Millard-Gubler paralizie facial i hemiparez contralateral ); Sindromul
lateral (sindrom Horner paralizie nervi V i VII cranieni); Sindromul posterior (Foville paralizie
de nervi VI i VII cranieni); bulbare (Sindromul median sau Dejerine, Sindromul lateral bulbar
(Wallenberg deficit nervi cranieni V, IX, X, sindrom Horner, hemiataxie); Sindromul Avellis
deficit motor al nervilor IX i X cu hemiparez i hemihipestezie controlateral ; Sindromul Schmidt
deficit motor al nervilor cranieni IX X, hemiparez i hemihipestezie contrlateral ; Sindromul
Jakson deficit de nerv XII i hemiparez contrlateral ).
C.2.5.3. Investiga ii paraclinice

Tabelul 4. Investiga ii paraclinice
Hemograma
desf urat
Biochimia sanguin
Coagulograma
Biomarcherii
cardiaci
Screeningul
toxicologic
Investiga ii de laborator
Poate depista a a cauze de AVC ischemic (policitemia, trombocitoza,
trombocitopenia, leucemia) sau a patologiei concomitente (de ex.: anemia).
Face diagnosticul diferen ial cu st ri ce mimeaz AVC ischemic (de ex.:
hipoglicemia, hiponatriemia) sau ajut n confirmarea patologiei concomitente (de
ex.: diabet, insuficien renal ).
Poate depista coagulopatia. Este util n special pentru decizia asupra ini ierii
tratamentului cu trombolitice sau anticoagulante.
Importan i din cauza asocierei frecvente a patologiei cerebrale vasculare cu patologia
coronarian . Adi ional cteva studii sugereaz corelarea ntre nivelul crescut al
enzimelor cardiace i pronosticul nefavorabil n AVC ischemic.
Se efectueaz doar la Pacien ii cu anamnestic compromis.
29
CT cerebral nativ
(f r contrast)
o
o
o
Examen
ultrasonografic
o
o
o
Investigare prin
Rezonan
Magnetic
cerebral
o
o
CT cerebral nativ urgent este obligatoriu pentru diferen ierea AVC-ului ischemic
de cel hemoragic i aprecierea distribu iei anatomice. CT cerebral nativ n
combina ie cu CT angiografie i CT de perfuzie posed grad sporit de sensibilitate
comparativ cu oricare din tehnicile men ionate utilizate desinest t tor.
CT cerebral reprezint momentul cheie n evaluarea AVC ului, astfel are loc
triajul pentru terapia trombolitic .
CT cerebral exclude alte procese cu risc vital: hematoame, neoplasme, abcese.
Modific rile tabloului CT n cursul evolutiv al AVC: Sensibilitate maxim dup
24 ore de la debut AVC ischemic; Dup 6 12 ore se vizualizeaz imagistic
edemul perifocal prin zona de hipodensitate. Primele 3 ore de la debut prezen a
unei arii masive hipodense induce dubii privind corectitudinea datelor
anamnestice (timpul de debut) . Prezen a precoce a zonei de infarct n tabloul
imagistic coreleaz cu pronostic nefavorabil.
Examen duplex al carotidelor: se efectueaz n caz de suspec ie a stenozei sau
ocluziei de carotid .
Doppler transcranial: util pentru estimarea por iunilor proximale vasculare,
inclusiv al ACM, por iunii intracraniene al a.carotide interna i artera vertebro
bazilar .
Echocardiografia: se efectueaz n caz de suspiciu al embolismului cardiogenic.
Echocardiografia transesofagian util n depistarea disec iei de aort toracal i
trombilor n atriul stng n caz de fibrila ie atrial .
Are sensibilitate mai nalt comparativ cu CT nativ n depistarea infarctelor
precoce dup debut.
Nu este sensibil n depistarea precoce a hemoragiilor.
Alte investiga ii
Electrocardiograma o Este indicat la to i Pacien ii cu AVC acut, deoarece 60% din embolii
cardiogenici sunt asocia i cu fibrila ie atrial sau infarct acut de miocard.
o Unele ghiduri de conduit recomand monitorizarea cardiac continu la to i
Pacien ii, deoarece 4% din Pacien i au aritmii cu risc vital i 3% infarct de
miocard concomitent.
Angiografia
Se efectueaz la pacien ii cu AVC ischemiccu suspiciu la patologie vascular
ocluziv (displazie fibromuscular , vasculit ) sau disec ii arteriale.
C.2.5.4. Diagnosticul diferen ial
Tabelul 5. Diagnosticul diferen ial conform problemelor clinice

Problema clinica
Particularit i
Simptomele neurologice n cadrul migrenei au debut mai lent, gradual i
Migrena
dezvoltare mai lent .
Crizele convulsive de regul reprezint fenomene pozitive (mi c ri n
extremitate) dect pierderea func iei neurologice (sl biciune sau pareza
Crize comi iale
extremit ii), simptomele n perioada postictal pot mima AVC ischemic
(tulbur ri ale vorbirii, confuzie postictal , parez postictal i alte simptome
vizuale sau senzitive)
Sincope
Se caracterizeaz prin instalarea brusc a tulbur rilor de memorie antero i
retrograd f r simptome neurologice de focar.
Amnezia tranzitorie global
Mononeuropatiile i radiculopatiile pot fi diferen iate prin distribu ia
Patologii ale sitemului
simptomelor i prezen a sindromului algic n caz de radiculopatie. Paralizia
nervos periferic
Bell, neurita vestibular i neuropatiile craniene pot mima AVC ischemic i
necesit examinare minu ioas
30
Alte procese de volum

intracraniene (tumori,
abcese)
Neurozele
Tulbur ri metabolice
Hemoragie intracerebral
Debutul i evolu ia au tendin gradual

Neurozele de tipul anxiet ii i atacurilor de panic trebuie evaluate n unele
cazuri
Hipoglicemia este cea mai frecvent tulburare metabolic ce mimeaz AVC.
Pacientul cu anamnestic de diabet sau patologie hepatic trebuie examinat
pentru hipoglicemie
Hemoragia intracerebral se dezvolt de regul la Pacien ii hipertensivi
cronici, primul semn deseori este cefaleea sever .
Tabelul 6. Diagnosticul diferen ial al subtipurilor de AVC

Diagnosticul difere ial al AVC ischemic(subtipuri de AVC)
ISCHEMIC
Subtipuri de
AVC
Embolic
Trombotic
Lacunar
Particularit i
Embolii:
origine cardiac sau arterial
Sursele cardiace:
fibrila ia atrial ;
infarct de miocard recent;
proteze valvulare;
valvulopatiile;
endocarditele;
trombi murali;
cardiomiopatia dilatativ
foramen ovale persistent.
Surse arteriale:
emboli aterotrombotici;
emboli colesterolici;
Clinica: debut subit, neuroimagistic pot fi depistate infarcte anterioare n cteva teritorii
vasculare sau emboli calcifica i.
Include AVC de vas mare sau de vas mic (lacunar)
Origine: ocluzie in situ al leziunilor aterosclerotice, n arterele carotide, vertebrobazilare sau cerebrale, de regul proximal ramurilor majore. Lezarea endoteliului duce
la activarea subendoteliului, activarea trombocitelor, activarea cascadei de agregare,
inhibarea fibrinolizei i staza sanguin .
AVC trombotice de regul sunt cauzate de ruperea pl cilor aterosclerotice. La Pacien ii
cu ateroscleroz generalizat , pot fi cauzate de ateroscleroza vaselor intracraniene.
La Pacien ii tineri:
st ri de hipercoagulare (sindrom antifosfolipidic, deficien a Proteinei C;
deficien a proteinei S);
anemia drepanocitar ;
displazia fibromuscular ;
disec iile arteriale i vasoconstric ia cauzat de abuz de substan e toxice.
Reprezint 20% din toate AVC ischemice.
Origini: Ocluzia ramurilor penetrante a arterei cerebrale media, arterelor lenticulostriate, ramurilor penetrante ale cercului Willis, ramuri penetrante ale arterei bazilare
i/sau vertebrale.
31
Cauze:
Microaterom;
Lipohialinoza;
Necroza fibrinoid secundar HTA sau vasculitei;
Arteriohialinoza;
Angiopatia amiloid .
n majoritatea cazurilor corela ie direct cu Boala Hipertensiv .
HEMORAGIC
Subtipuri de
AVC
Particularit i
Hemoragie
intracerebral
Constituie 10% din toate AVC urile, dar cu cea mai mare rat a letalit ii. La
persoanele dup 60 ani hemoragia intracerebral este mai frecvent dect HSA
(hemoragia subarahnoidian ).
Hemoragia intracerebral se dezvolt de regul la Pacien ii hipertensivi cronici, primul
semn deseori este cefaleea sever .
Patologie cu risc vital nalt, ce rapid poate dezvolta dezabilit i severe permanente. Este
unicul tip de AVC ce se ntlne te n egal propor ie la b rba i i femei. Cauza cea mai
frecvent este ruptura unui aneurism arterial.Debut fulminant cu cefalee violent ,
deseori urmat de dereglarea nivelului de con tien .
Angiografia confirm diagnosticul.
Aneurismele necesit abordare chirurgical .
TROMBOZA VENOAS
Hemoragie
subarahnoidian
Particularit i
Forma rar de AVC ischemic.
Cauz : tromboza sinusurilor venoase durale ce dreneaz sngele de la encefal.
Clinica:
Cefaleea poate fi unicul semn de debut. Debuteaz cu intensitate moderat i devine violent n cteva
zile sau cefalee n lovitur de tr snet de la debut.
La mul i Pacien i se asociaz semne de focar, dar f r lateralizare strict .
n 40% prezente convulsii, de regul secundar generalizate, uneori cu status epilepticus.
La vrstnici predomin deregl rile cognitive, inexplicabile i deregl rile de con tien .
Majorarea tensiunii intracraniene duce la edem al papilei nervului optic, clinic manifestate prin deregl ri
ale vederii.
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIV ACUT
Particularit i
Clinic: semne neurologice migratorii tranzitorii asociate cu status hipertensiv malign. Semnele
neurologice se rezolv dup corijarea valorilor tensiunii arteriale.
Semnele neurologice (se dezvolt timp de 24 48 ore) includ:
Cefaleea (primul simptom i de regul este constant n intensitate);
Confuzia;
Deregl rile ale vederii;
Nausee (grea );
Vom
Crize comi iale;
Pot prezenta i simptome de suferin a altor organe int :
Cardiovascular: disec ie de aort ; insuficien cardiac congestiv ; angor pectoral; palpita ii;
dispnee.
Renal: hematurie, insuficien renal acut .
32
33
C.2.5.5. Calcularea riscului de deces

Tabelul 7. Calcularea riscului de deces n AVC
Pronostic pe termen de 5 ani pentru AVC i deces [43]
Pasul 1
Pasul 2
Vrsta (ani)
Punctaj
55
56
57
58 pn la 59
60
61
62
63
64 pn la 65
66
67
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
68
69
70 pn la 71
72
73
11
12
13
14
15
74
16
75
17
76 pn la 77
78
79
18
19
20
80
21
81
82 pn la 83
84
85
22
23
24
25
86
26
87
88
89
90 pn la 91
27
28
29
30
92
31
93
32
94
33
Tensiunea arterial
sistolic (mm Hg)
120
120 139
140 159
160 179
>179
Puncte
0
1
2
3
5
Pasul 3
Diabet zaharat
Nu
Da
Puncte
0
4
Pasul 4
Fum tor
Nu
Da
12
13
14
15
16
22
24
26
28
30
17
32
Puncte
18
35
0
6
19
20
21
37
40
43
22
46
23
24
25
26
49
52
55
58
27
61
28
29
30
31
65
68
71
75
32
78
> 33
> 80
Puncte
0
5
Pasul 5
Infarct de miocard n
anamnez sau ICC
Nu
Da
Pasul 6
Raluri
Nu
Da
Puncte
0
4
Pasul 7
HVS ECG confirmat

Nu
Da
Riscul n urm torii 5 ani

pentru AVC sau deces
Riscul n
Total punctaj urm torii 5
ani (%)
0
8
1
9
2-3
10
4
11
5
12
6
13
7
15
8
16
9
17
10
19
11
20
Puncte
0
2
Pasul 8
Se sumeaz punctele pa ilor 1

7
Determinarea riscului de AVC
sau deces
34
C.2.5.6. Criteriile de transportare i spitalizare

Caseta 11. Criteriile de spitalizare
! To i Pacien ii cu AVC ischemicvor fi transporta i la departament specializat STROKE.
Dac lipse te astfel de departament se va asigura tratament sta ionar n conformitate cu
Protocolul respectiv.
Pacientul nu este spitalizat n urm toarele cazuri:
Refuzul Pacientului sau ngrijitorilor autoriza i;
Pronostic nefavorabil pe termen scurt (risc maximul de deces n primele ore (C.2.3.4));
Comorbiditatea sever cu pronostic pentru via rezervat.
Not : Se va continua tratamentul la domiciliu sub supravegherea medicului de familie n comun
cu medicul specialist (neurolog).
C.2.5.7. Tratamentul AVC

Caseta 12. Principiile generale de tratament ale AVC ischemic
Principiile tratamentului nemedicamentos
Pozi ionarea corect : (combaterea nemedicamentoasa a edemului i stazei venoase cerebrale):
Capul si 1/3 superioara a trunchiului sa formeze un unghi de ~ 30 grade.
Consumarea lichidelor pentru corec ia deshidrat rii i men inerea unui debit urinar adecvat;
Regimul alimentar restrns pe parcursul primelor 1-2 zile treptat se extinde pe contul
alimentelor cu con inut bogat de vitamine, u or asimilabile i cu poten ial alergizant redus.
B uturile alcoolice i fumatul sunt interzise
La prezen a sindromului bulbar (disfagia) i/sau a deregl rilor de con tien aplicarea sondei
nazo gastrice pentru alimentare.
n caz de deregl ri sfincteriene (reten ie) aplicarea cateterului urinar Foley i monitorizarea
volumului diurezei.
Profilaxia escarelor (saltea antiescare, ciorapi antiescare, pozi ionarea Pacientului fiecare 3
ore)
Principiile tratamentului medicamentos
Trebuie nceput rapid, de urgen , pentru a se ncadra n ,,fereastra terapeutic i de a limita
efectul ischemiei cerebrale n faza acut ce duce la necroz tisular .
Trebuie s se asigure c este un AVC ischemic i nu alt afec iune neurologic cu debut acut.
Aplicarea m surilor terapeutice curative medicale trebuie s in cont de forma clinic ,
gravitatea leziunilor, existen a n antecedente a altor AVC i/sau suferin e de origine
vascular (infarct, etc.), starea celorlalte organe i sisteme, precum i de rezultatele
examenelor paraclinice i de laborator.
n forme grave, se va impune aplicarea m surilor terapeutice capabile s salveze via a
pacientului; concomitent se va ncerca stoparea proceselor patologice (arteriale i cerebrale),
prevenirea i tratarea complica iilor extracerebrale i ini ierea n faza acut a procedeelor de
recuperare a sechelelor neurologice.
innd cont de starea general , de posibilit ile de agravare i de apari ia precoce a

complica iilor, se consider necesar internarea pacien ilor fie n terapie intensiv sau n
sec ii specializate n boli cerebro-vasculare.
35
C.2.5.7.1. Acordarea primului ajutor n perioada acut a AVC la etapa

prespitaliceasc
Caseta 13. Acordarea primului ajutor n perioada acut al AVC la etapa prespitaliceasc
1. Personalul asisten ei medicale de urgen va culege minu ios anamnesticul (semne de debut).
2. Personalul asisten ei medicale de urgen va exclude patologiile cu pericol vital i traumele;
concomitent se va face evaluarea:
ABC (permeabilitatea c ilor aeriene, respira ia, circula ia);
Func iile vitale (respira ia, FCC, TA, satura ia arterial cu O2);
Scara Glasgow.
3. Manipula ii efectuate de c tre personalul AMU n timpul transport rii la Pacien ii n stare
grav :
Permeabilizarea c ilor respiratorii;
Administrarea O2 i cristaloizilor la necesitate.
Protejarea membrelor paretice de traume accidentale.
4. Personalul AMU va informa departamentul de urgen despre transportarea Pacientului cu
AVC acut.
5. Pentru managementul la domiciliu al Pacientului cu AVC ischemicn timp ce se a teapt
transportarea de urgen la spital nu este recomand nici o procedur terapeutic cu excep ia
permeabiliz rii c ilor respiratorii la necesitate.
6. Nu se recomand urm toarele procedee terapeutice:
Administrarea remediilor antihipertensive n special cu ac iune rapid ;
Administrarea solu iilor de glucoz , dect n cazuri de hipoglicemie;
Administrarea remediilor sedative, dect la strict necesitate.
Administrarea excesiv de lichide.
7. Evaluarea scorului ABCD (vezi anexa); internarea n spital este indicat Pacien ilor cu
scorul 4. Dac Pacientul ca AIT nu este spitalizat, se recomand investigarea prompt (24
48 ore) pentru determinarea mecanismelor ischemiei i instituirea profilaxiei secundare.
8. Pacientul nu este spitalizat n urm toarele cazuri:
Refuzul Pacientului sau ngrijitorilor autoriza i;
Pronostic nefavorabil pe termen scurt;
Comorbiditatea sever cu pronostic pentru via rezervat;
9. Dac Pacientul nu este spitalizat se vor efectua urm toarele proceduri:
Monitorizarea curbei termice i tratamentul febrei;
Monitorizarea valorilor glicemiei i tratamentul hiperglicemiei;
Monitorizarea diurezei i utilizarea cateterului urinar la strict necesitate;
Monitorizarea infec iilor intercurente;
Men inerea st rii de nutri ie adecvat ;
Profilaxia escarelor;
Profilaxia tromboemboliei venoase;
M suri adecvate de profilaxie secundar ;
Suportul psihologic al Pacientului i ngrijitorilor (tutorilor);
10. To i Pacien ii cu AVC ischemicvor fi transporta i la departament specializat STROKE. Dac
lipse te astfel de departament se va asigura tratament sta ionar n conformitate cu Protocolul
respectiv.
36
C.2.5.7.2. Tratamentul medicamentos a AVC

Caseta 14. Tratamentul medicamentos a AVC
1. Tromboliza:
Administrarea streptokinasei nu este indicat !
Preparat de elec ie: r-tPA (alteplaza) intravenos (0,9mg/kg, maxim 90mg primele
10% din doz i/v n bolus; restul perfuziei timp de 60 min.) Este recomandat primele 3
ore de la debutul AVC ischemic la Pacien ii ce corespund criteriilor de includere.
Tromboliza dup primele 3 ore de la debut, dar pn la 4,5 ore are efect de ameliorare a
simptomaticii neurologice, dar este discutabil .
Tromboliza la 4,5 6 ore de la debut nu este benefic .
Tromboliza se va efectua doar n centre specializate (unit i de stroke) de c tre personal
instruit i cu posibilitatea monitoriz rii stricte neurologice i a indicilor vitali primele 24
ore dup ini ierea trombolizei.
Tromboliza intraarterial chiar i dup 6 ore de la debut este recomandat n ocluzia
arterei bazilare, doar n centre cu departament de radioimagistic invaziv .
La pacien ii cu tromboza sinusului cavernos n caz de ineficien a heparinei administrate
intravenos, ca op iune de tratament poate fi tromboliza.
2. Antiagregante
Acidul acetilsalicilic (160 300 mg/zi) se administreaz la Pacien ii cu AVC acut;
contraindicat la administrarea anticoagulantelor sau trombolizei. Cea mai adecvat doz
este de 300 mg/zi n perioada de stare.
n caz de recuren a AVC ischemic pe fondal de tratament antiagregant cu acidul
acetilsalicilic se asociaz Ticlopidina (250mg/zi repartizate in 2 prize) sau Clopidogrel
(75 mg/zi), sau Dipiridamol prolongat (250mg/zi repartizate in 2 prize).
3. Anticoagulante
Heparina intravenos este recomandat pentru tratamentul sinus trombozei.
Anticoagulante per os sunt recomandate pentru Pacien ii cu fibrila ie atrial nonvalvular cu timpul protrombinic de referin ntre 2 i 3 unit i.
La Pacien ii cu alte surse cardioembolice i riscul nalt pentru recuren e se administreaz
heparina intravenos, urmat de anticoagulante orale.
La Pacien ii cu oricare AVC cardioembolic, terapia anticoagulant este ini iat n 48 ore
2 s pt mni de la debut (cu excep ia cazurilor cnd este contraindicat ). Doza se
ajusteaz n dependen de expresia clinic , dimensiunea neuroimagistic a leziunii,
patologia cardiac concomitent .
La Pacien ii cu contraindica ii pentru administrarea anticoagulantelor orale se recomand
acidul acetilsalicilic 325 mg/zi.
La Pacien ii cu AVC ischemic i protez valvular suplimentar la tratamentul
anticoagulant se administreaz antiagregante.
La Pacien ii cu AVC ischemic cauzat de aterotromboza vaselor extracraniene se
recomand acidul acetilsalicilic 300mg/zi.
La Pacien ii cu AVC ischemic i risc nalt pentru dezvoltarea trombozei venoase
profunde se ini iaz profilaxia cu Heparina (5000 UI X 2 ori/zi s.c.) imediat dup
internare.
La Pacien ii cu AVC ischemic i cu risc sc zut pentru dezvoltarea trombozei venoase
profunde profilaxia cu Heparina cre te riscul complica iilor hemoragice.
Monitorizarea num rului de trombocite este obligatorie primele 15 zile dup ini ierea
tratamentului anticoagulant.
Tratamentul u Heparin se ntrerupe imediat la apari ia semnelor de trombocitopenie. La
ace ti Pacien i nu sunt recomandate anticoagulantele orale.
37
4. Neuroprotectoare nu sunt recomandate n faza acut a AVC ischemic.

5. Corticosteroizii nu sunt recomandate n faza acut a AVC ischemic.
6. Diureticele osmotice nu sunt recomandate ca m sur general de tratament n AVC
ischemic acut. Se administreaz n caz de edem cerebral sever.
7. Tratamentul edemului cerebral sever.
Tratamentul de elec ie a hipertensiunii intracraniene: Manitol 20% i.v. (0,25 0,5 g/kg
pe durata a 4 ore) sau
Glicerol 10% - 250 ml timp de 30 60 min fiecare 6 ore. Dat fiind faptul c dezvolt
fenomenul de rebound (retentie hidrosalina si edeme la intreruperea brusca a
administrarii unui timp indelungat) se administreaz nu mai pu in de 5 zile.
Furosemidul n doza de 10 mg fiecare 2 8 ore poate fi administrat concomitent cu
diureticile osmotice.
Hiperventilarea: hipocapneea cauzeaz vasoconstric ie cerebral , sc derea fluxului
sanguin cerebral i reduce tensiunea intracranian dup 30 min. Sc derea presiunii
par iale CO2 cu 30 35 mm Hg poate fi ob inut la ventilarea 12 14 ml/kg i aceasta
va reduce tensiunea intracranian cu 25 30%.
Tratament sedativ: sedarea adecvat cu Thiopental previne cre terea presiunii
intratoracice prin tuse, vom , rezisten la ventilator. n aceste circumstan e sunt de
preferin agen ii miorelaxan i nedepolarizan i: Vencuronium sau Pancurnium.
8. Antihipertensive:
Tensiunea Arterial
Candida ii
pentru
fibrinoliz
Pn la ini ierea tratamentului:

TAS >185 sau
TAD >110 mm Hg
Labetalol 10-20 mg i.v. n perfuzie 1-2

prize; sau Enalapril 1.25 mg i.v. n
perfuzie
Dup ini ierea tratamentului:

TAD >140 mm Hg
Nitroprusiat de sodiu (0.5 mcg/kg/min)
TAS >230 mm Hg sau

TAD=121-140 mm Hg
TAS=180-230 mm Hg sau
TAD=105-120 mm Hg
Pentru
Pacien ii ce
nu
corespund
criteriilor de
includere
pentru
tromboliz
Tratament
Labetalol 10-20 mg i.v. n bolus; sau

labetalol n perfuzie la vitez 1-2 mg/min
sau nicardipin 5 mg/h i.v. n perfuzie
Labetalol 10 mg i.v. n bolus poate fi
repetat fiecare 10 min pn la doza
maxim de 150 mg
TAD >140 mm Hg
Nitroprusiat de sodiu 0.5 mcg/kg/min;
TAS >220 sau

TAD 121-140 mm Hg sau
TAM >130 mm Hg
Labetalol 10-20 mg i.v. n bolus timp de

1-2 min; poate fi repetat fiecare 10 min
pn la doza maxim de 150 mg sau
nicardipina 5 mg/or i.v. n perfuzie
TAS <220 mm Hg sau

TAD 105-120 mm Hg sau
TAM <130 mm Hg
Terapia antihipertensiv este indicat

doar n infarct acut de miocard, disec ie
de aort , insuficien cardiac
congestiv , sau encefalopatie
hipertensiv acut .
38
C.2.5.7.3. Tratamentul chirurgical n AVC ischemic:
Caseta 15. Op iuni de tratament chirurgical n AVC ischemic

Endarterectomia carotidian
Recomandat Pacien ilor cu stenoz carotidian simptomatic (evenimentul ischemic
cerebral sau ocular s-a manifestat ultimele 3 luni) F 70%;
Nu este recomandat Pacien ilor cu stenoz carotidian asimptomatic < 50%;
Este recomandat Pacien ilor cu stenoz carotidian simptomatic de 50 69% n prezen a
factorilor adi ionali de risc (ischemia recent cu semne emisferice, vrstnici, b rba i,
nediabetici);
La Pacien ii cu AIT sau AVC minor i stenoza carotidian > 50% se recomand
endarterectomia precoce (2 s pt mni de la debut).
Pacien ilor cu stenoza asimptomatic > 60 %, endarterectomia carotidian este recomandat
doar n centrele cu rata foarte joas a complica iilor perioperatorii (30 zile), rata < 3%.
n caz de necesitate de revascularizare carotidian i coronarian n primul rnd se opereaz
teritoriul mai afectat. n caz de patologie coronarian simptomatic sever se recomanda
aplicarea stentului; n caz de patologie coronarian moderat exprimat se recomand
endarterectomia.
Endarterectomia carotidian nu se recomanda pacien ilor cu AVC ischemic sever.
Investiga ia de elec ie pentru selectarea Pacien ilor este ultrasonografia dopler a carotidelor.
Stentul carotidian
Recomandat Pacien ilor cu comorbidit i severe vasculare i/sau cardiace i la prezen a
condi iilor speciale: pareza laringian contralateral , stenoza arterei carotide interne sau
comune mai jos de nivelul claviculei
comorbiditatea cardiac sever include: insuficien a cardiac congestiv i/sau
disfunc ie ventricular stnga sever , interven ie pe cord ultimele 6 s pt mni, infarct
de miocard ultimele 6 s pt mni, angor pectoral instabil.
Nu este recomandat n caz de suspec ie la prezen a materialului trombotic sau
trombembolic endolumenal i/sau prezen a calcific rilor semnificative; comoriditatea
arterial periferic .
n caz de incertitudine privind strategia de abord neurochirurgical (endarterectomia sau
stent) se recomand convocarea unui consilium medical pentru examinare multidisciplinar
n vederea excluderii patologiei cerebro-vasculare, cardio-vasculare, diagnostic imagistic. Se
va lua n considera ie experien a i aptitudinile profesionale ale speciali tilor neurochirurgi.
Se va evalua posibilitatea tratamentului medicamentos, n special n caz de stenoz
carotidian asimptomatic i la Pacien ii cu risc nalt pentru interven ii chirurgicale.
La Pacien ii vrstnici (dup 80 ani), n lipsa comorbidit ii importante metoda de elec ie este
endarterectomia.
Centrele specializate i abilitate n efectuarea procedurei de endarterectomie - i asum
riscurile posibile.
Tratamentul antiagregant este recomandat pn la i dup tratamentul chirurgical al stenozei
carotidiene cu excep ia cazurilor cnd este contraindicat.
n restenoz de grad nalt manifestat cu semne clinic certe se recomand corec ia
chirurgical (reinterven ia).
Craniotomia decompresiv
ndep rtarea chirurgical a unei por iuni din bolta osoas a craniului cu scopul de majorare a
spa iului pentru creierul edema iat. Este o metod contrversat . Se utilizeaz n special n AVC
malign asociat cu hipertensiune major intracranian .
Criteriile de aplicare a metodei:
1. Zon hipodens extins la minim 50% din teritoriul arterei cerebrale media la examen
CT sau IRM, asociat cu semne de edem cerebral i proces de volum.
39
2.
Vrsta < 60 ani.
3. Interven ie timp de 24 ore de la debutul AVC sau nu mai tardiv de 48 ore dac nu sunt
semne de herniere (angajare).
4. Monitorizarea tensiunii intracraniene este recomandat n special pacien ilor seda i.
Majorarea tensiunii intracraniene cu > de 20 mm col Hg este un criteriu pentru
craniotomie decompresiv .
5. Decizia privind interven ia dat este adoptat n consilium medical cu participare
obligatorie a specialistului neurochirurg i acordul informat al rudelor.
Adminitrarea anticoagulantelor, antiagregantelor sau infarctul recent de miocard nu sunt
contraindica ii pentru craniotomie decompresiv .
C.2.5.7.3.1. Etapa preoperatorie
Investiga ia de elec ie pentu selectarea Pacien ilor este ultrasonografia dopler a carotidelor.
Pentru confirmarea gradului de stenoz i determinarea indica iilor pentru revascularizare
chirurgical (vezi Op iuni de tratament chirurgical n AVC) este indicat investigarea prin
angiografie sau angio-CT.
C.2.5.7.3.2. Etapa intraoperatorie
Caseta 16. Recomand ri pentru evitarea complica iilor manipula iilor neurochirurgicale
Intraoperator se recomand monitoring-ul func iilor cerebrale (EEG, Poten iale Evocate
Somestetice).
Anestezia locoregional este recomandat pentru efectuarea endarterectomiei fiindc permite
monitorizarea mai cert a func iilor cerebrale i prezint risc jos pentru dezvoltarea
complica iilor perioperatorii vasculare i respiratorii comparativ cu anestezia general
Echo-Doppler transcranial se utilizeaz complimentar pentru monitorizarea periopertorie
untarea endoluminal selectiv temporal se recomand pentru protec ia cerebral n timpul

endarterectomiei.
Monitoring-ul intraoperator este asociat cu reducerea semnificativ a riscului complica iilor
peri i postoperatorii, inclusiv restenozarea i recuren a n termen lung al AVC ischemic.
C.2.5.7.3.3. Etapa postoperatorie
Caseta 17. Monitorizarea Pacien ilor dup interven ie chirurgical pe a.carotid
Corijarea valorilor tensiunii arteriale.

o Controlul ineficient al TA dup interven ia neurochirurgical spore te riscul
sindromului de hipoperfuzie cerebral (caracterizat prin cefalee unilateral , convulsii,
alterarea nivelului de con tien sau semne neurologice de focar. Neuroimagistic:
hemoragii intracerebrale sau edem al substan ei albe).
Primul control ultrasonografic este recomandat n termen de 3 luni dup interven ie.
n absen a complica iilor urm torul examen ultrasonor se va efectua la termen de 6 luni 1
an i fiecare an urm tor.
40
C.2.5.7.4. Terapia fizico-recuperatorie

Tabelul 8. Terapia fizico-recuperatorie n AVC
Metode
Descrierea
Fiziochinetoterapia
Masajul +
chinetoterapie
Terapia
ocupa ional
Antrenamentul
pentru
transferuri
Scopurile tratamentului recuperator n AVC:

1. ntre inerea i sporirea sferei mi c rii
2. Facilitarea stabilirii posturale
3. Prevenirea contrac iilor i atrofiilor musculare permanente
4. Men inerea i ncurajarea purt rii propriei greut i.
Riscurile sedentarismului
Datorit handicapurilor pe care le au pacien ii cu AVC, ace tia
sunt predispu i la sedentarism. Sedentarismul favorizeaz :
atrofierea muscular (atrofierea din lips de activitate), retrac ia
muscular , n special a flexorilor membrelor superioare i
extensorilor membrelor inferioare la persoanele n scaun cu rotile,
anchilozarea articular asociat cu ntregul proces dureros i
distrofic tendinos i capsular, staza circulatorie care poate antrena
apari ia edemelor venoase i limfatice i escarelor.
Combaterea escarelor
Anumi i factori agraveaz riscul apari iei escarelor. Ace tia sunt
deficitul senzitiv, tulbur rile vigilen ei, st rile febrile i o stare
general alterat . Pentru a le preveni este necesar o aten ie mare
din partea pacientului i anturajului s u. Va trebui, prin tehnici de
ntoarcere regulat , s se limiteze timpul de sprijin pe reliefurile
osoase i s se fric ioneze pielea de fiecare dat cu remedii
antiescare.
Se recunosc multe efecte benefice, fiind una dintre metodele de
elec ie n recuperarea pacien ilor cu AVC, care cu siguran constituie
esen ialul ntr-o edin recuperativ asociat (masaj+chinetoterapie).
(Ergoterapia) poate ajuta persoanele cu AVC s fie active n via a de zi
cu zi. Prin extinderea abilit ilor, nv area altor modalit i de
efectuare a activit ilor zilnice, sau introducerea de echipament
accesibil, un terapeut ocupa ional poate ajuta persoanele cu AVC s
efectueze activit ile cotidiene cu mai mult u urin i satisfac ie. La
modul general terapia ocupa ional pune la dispozi ie evaluare,
tratamente i recomand ri n urm toarele zone: terapia membrelor
paretice, mijloace ajut toare pentru scrisul de mn , informa ii despre
modific ri la domiciliu, adapt ri la munca la domiciliu i g tit,
modific ri pentru servitul mesei i consumarea alimentelor, modific ri
pentru computer, adaptarea locului de munc i a echipamentului
aferent, dezvoltarea abilit ilor pentru petrecerea timpului liber,
utilizarea scaunului cu rotile manual sau electric, echipamente pentru
baie i toalet i mijloace ajut toare pentru mbr cat i piept nat.
Din numeroasele domenii ale terapiei ocupa ionale n protocol se vor
expune trei, care au o importan capital n contribu ia la
independen a pacien ilor cu AVC:
Factorul decisiv care face posibil p r sirea spitalului i ntoarcerea
acas a bolnavului cu AVC este posibilitatea acestuia de a- i efectua
singur transferul (deplasarea de pe scaun n pat i invers, i n general
41
Adaptarea
locuin ei
Alegerea
scaunului pe
rotile
deplasarea n locuin ). Scopul ergoterapeutului este s antreneze

pacientul n mediul ospitalier de la domiciliul s u. Transferul va
depinde i de factori fizici cum ar fi: tulbur ri de coordonare, parez i
mai ales oboseala, factori care mpiedic adesea revalidarea pacien ilor
cu AVC; n func ie de aceste elemente, i se va face pacientului un
antrenament activ de o jum tate de or n fiecare diminea (momentul
cel mai favorabil al zilei); acest antrenament se face n camera
bolnavului, pentru a se apropia ct mai mult posibil de situa iile
mediului s u normal.
Este prev zut , n special, pentru pacien ii n scaun pe rotile. Trebuie
respectate trei reguli: u ile trebuie s aib o trecere liber de cel pu in
80 cm; trebuie remediate diferen ele de nivel i amenajarea interioar
prev zut a se face prin degajare la maximum, pentru a permite
accesul u or la buc t rie, baie i WC.
Este hot rt de o echip compus din: medic specialist n recuperare,
ergoterapeut i un tehnician specialist n scaune pe rotile.
C.2.5.7.5. Terapia psihosocial

Caseta 18. Terapia psihosocial la pacien i cu AVC
Cei care ngrijesc bolnavul cu AVC trebuie s stabileasc o rela ie de ncredere i sprijin cu
pacientul. Ea va include:
stabilirea percep iilor pacientului asupra bolii, r spuns la sentimentele pacientului vis-avis de diagnostic,
evaluarea cuno tin elor pacientului despre boal ,
furnizarea de detalii asupra diagnosticului,
evaluarea n elegerii bolii de c tre pacient.
Nivelul infirmit ii pacientului, bolile concomitente, func iile cognitive i psihice pot avea
un impact semnificativ, att asupra deciziilor de tratament, ct i a rezultatelor. Factorii
psihosociali ca, disponibilitatea re elelor de sprijin, resursele financiare, sim ul de control al
pacientului asupra bolii pot afecta rezultatele i prin urmare trebuie evaluate.
AVC este o condi ie grea de via . Pacien ii care au g sit o modalitate acceptabil de a tr i cu
boala, se disting dup urm toarele: ndr znesc s i preg teasc un viitor mai dificil, nu se
retrag din lumea celor valizi, elaboreaz alte subiecte de interes dect AVC, evolueaz spre o
via mai con tient , bazndu-se pe valori fundamentale.
C.2.5.8. Pronosticul
Caseta 19. Pronosticul pentru Pacien ii cu AVC
20% din Pacien ii cu AVC ischemic decedeaz n sta ionar.
Severitatea AVC ischemic versus AVC hemoragic:
La Pacien ii cu AVC ischemic de regul rata de supravie uire este mult mai nalt ;
Pronosticul pentru via n subtipurile AVCischemic: embolic (risc maxim), trombotic i
lacunar (risc redus).
Rata recuper rii func ionale este mai nalt dup AVC hemoragic (n caz de supravie uire).
Calitatea vie ii la supravie uitori:
50 70% func ional independen i;
42
15 30% (din toate tipurile de AVC) prezint divers grad de dezabilitate.

Scara utilizat pentru pronostic n AVC ischemic este NIHSS (vezi anexa nr. 4)
Pacien ii cu AVC ischemic cu scorul < 10 au pronostic favorabil n propor ie de 70% la
un interval de un an.
Scorul > 20 numai 4 16% din Pacien i au pronostic favorabil.
Factorii de risc pentru recuren e:

Cel mai nalt risc pentru AVC ischemic recurent este n primele s pt mni i luni;
n primul an riscul este de 14%;
5% fiecare an urm tor.
25% pacien i - dup primul AVC ischemic, dezvolt unul repetat timp de 5 ani.
C.2.5.9. Criterii de externare

Caseta 20. Criterii de externare
Stabilizarea indicilor hemodinamici pe durata ultimilor 72 ore.

Lipsa semnelor de complica ii neurologice i non neurologice.
Dinamica neurologic pozitiv .
C.2.5.10. Supravegherea pacien ilor

Caseta 21. Supravegherea pacien ilor
Faza acut :
1. Primele 48 ore se recomand monitorizarea func iilor vitale i statutului
neurologic: la to i |Pacien ii cu AVC acut.
2. Monitorizarea ECG: se recomand la Pacien ii cu anamnestic de patologie cardiac ,
aritmii, valori instabile ale tensiunii arteriale, semne clinice de insuficien cardiac ,
infarct de miocard.
3. Monitorizarea oxigen rii: se recomand la Pacien ii cu AVC moderat pn la sever,
minim 24 ore de la debut.
Dup faza acut (vezi tratament de neurorecuperare)
1. Este recomandat organizarea ngrijirii complexe, multidisciplinare a Pacien ilor
dezabilita i n conformitate cu necesit ile lor.
2. M surile de recuperare sunt diverse n dependen de timpul interven iei, scopurile
propuse, condi ia clinic a Pacientului, resursele disponibile.
3. Selectarea pacien ilor pentru serviciul de reabilitare se bazeaz n primul rnd pe
beneficiul prognozat i mai pu in pe resursele disponibile.
4. Echipa multidisciplinar include personalul medical mediu i paramedical (asistente,
fizioterapeu i, neuropsihologi, kinetoterapeu i i asisten i sociali), precum i medic
specializat n managementul bolilor cerebro-vascular i medic internist.
5. La ini ierea curei de neurorecuperare este necesar evaluarea pronosticului pentru
recuperarea func ional i elaborarea programului adecvat de recuperare.
43
C.2.6. Complica iile (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 22. Complica iile n perioada de stare:
Clasificarea complica iilor:
Neurologice
Somatice
NEUROLOGICE:
1. Angajarea (hernierea) transtentorial sau uncal : Cauza: AVCuri masive supratentoriale;
Tratamentul agresiv al edemului cerebral la ace ti Pacien i are valoare dubioas .
2. Compresia trunchiului cerebral: Cauza: infarcte masive cerebelare. Tratamentul de regul chirurgical;
3. Hidrocefalia ocluziv : Cauza: infarcte masive cerebelare. Tratamentul de regul chirurgical;
4. Crize epileptice: anticonvulsivantele nu sunt indicate n primul acces, dar accesele repetate
necesit instituirea tratamentului anticonvulsivant;
5. Depresia: comun n stadiul acut;
6. Disfagia: cu toate c este foarte frecvent , de regul este tranzitorie. Pacien ii cu afectare
truncular deseori necesit sond nazo-gastric pentru o perioad anumit de timp;
SOMATICE INFEC IOASE:
1. Infec iile tractului urinar: sunt cele mai frecvente complica ii infec ioase. Riscul dezvolt rii
infec iilor urinare spore te la utilizarea cateterului urinar. Terapia empiric de prima inten ie
include asocieri de peniciline semisintetice cu inhibitori de beta-lactamaze. La pacien ii
alergici la peniciline se administreaz fluorchinolone. n cazuri severe se face combinarea cu
aminoglicozide sau carbapinem. Tratamentul se ajusteaza dup rezultatele uroculturii.
2. Pneumonia (inclusiv pneumonia prin aspirare): a doua ca frecven complica ie
infec ioas . Terapia empiric de prima inten ie include aminopenicilinele protejate,
cefalosporine genera ia II, III, carbapinem. La pacien ii alergici la peniciline se administreaza
fluorchinolone. Durata tratamentului n mediu 7-10 zile, n cazul depist rii Stafilococus
aureus meticilin rezistent sau al bacteriilor aerobe Gram negative 10 14 zile; Pneumonia
multilobar 14 21 zile. Tratamentul se ajusteaz dup rezultatele culturii bacteriene.
3. Bacteriemia: riscul de baz pentru dezvoltare sunt cateterele vasculare. Este necesar
managementul adecvat, inclusiv anularea cateterelor n caz de bacteriemie confirmat .
Terapia empiric de prima inten ie include antibioticoterapia combinat (antibiotice betalactamice + aminoglicozide). Tratamentul se ajusteaza dup rezultatele hemoculturii.
4. Escarele: sunt o complica ie severa al AVC, ce cresc riscul de deces i pronosticul
nefavorabil. Riscul dezvolt rii escarelor cre te n caz de diabet zaharat, obezitate, malnutri ie.
Antibioticoterapia se indic doar n semne de infec ie sau culturi bacteriene pozitive.
Prevenirea escarelor este recomanda la to i Pacien ii cu AVC. Se bazeaz pe schimbarea
pozi iei corpului la Pacien ii imobiliza i fiecare 1 4 ore, igiena minu ioas , utilizarea
saltelelor antiescare i a altui echipament antiescare (ciorapi).
SOMATICE NONINFEC IOASE:
1. Hiperglicemia;
2. Afectarea sistemului cardio - circulator;
3. Tromboza venelor profunde;
44
D. RESURSE UMANE
I MATERIALE NECESARE
RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
PENTRU
Personal:
medic de familie;
colaboratori AMU;
asistenta medicului de familie.
asistent laborator.
Aparataj, utilaj:
D1. Institu iile de
AMP
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
radiograf;
glucometru portabil;
microscop optic;
laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei,
sumarului urinei, glicemiei.
Medicamente:
D2. Institu iile

consultativdiagnostice
antihipertensive;
antiagregante;
anticoagulante;
antiepileptice;
diuretice;
antiemetice;
sedative;
analgezice,
antidiabetice;
vasculare;
nootrope;
reologice;
antibacteriene;
Personal:
medic neurolog;
medic internist (cardiolog, endocrinolog);
medic oftalmolog;
medic func ionalist;
medic imagist;
medic laborant;
asistente medicale.
Aparataj, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
radiograf;
oftalmoscop;
perimetru;
echo-encefaloscop;
45
electro-encefalo-grafie;
microscop optic;
sumarului urinei, glicemiei, creatininemiei, uremiei, bilirubinemiei,
proteinei totale, LDL;
Medicamente:
D.3 Sec iile de

neurologie i
terapie ale
spitalelor
raionale,
municipale
antihipertensive;
antiagregante;
anticoagulante;
diuretice;
antiepileptice;
antiemetice;
sedative;
analgetice,
antidiabetice;
vasculare;
nootrope;
reologice;
antibacteriene.
Personal:
medic neurolog;
medic internist (cardiolog; endocrinolog);
medic reanimatolog;
medic oftalmolog;
medic imagist;
asistente medicale;
acces la consulta ii calificate.
Aparataj, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
radiograf;
oftalmoscop;
perimetru;
echo-encefaloscop;
electroencefalograf;
microscop optic;
Medicamente:
antihipertensive;
antiagregante;
anticoagulante;
46
D4. Sec iile de

reanimare ale
spitalelor
raionale
diuretice;
antiepileptice;
antiemetice;
sedative;
analgetice,
antidiabetice;
vasculare;
nootrope;
reologice;
antibacteriene.
Personal:
medic reanimatolog;
medic consultant neurolog
medic consultant internist (cardiolog; endocrinolog);
medic consultant oftalmolog;
asistente medicale;
Aparataj, utilaj:
monitor al func iilor vitale;

tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
microscop optic;
instala ie pentru asigurarea fluxului de O2;
aparat de ventilare artificial a pl mnilor;
laringoscop i accesorii necesare pentru intubare;
Medicamente:
antihipertensive;
antiagregante;
anticoagulante;
diuretice;
antiepileptice;
antiemetice;
sedative;
analgetice,
antidiabetice;
vasculare;
nootrope;
reologice;
antibacteriene.
47
D.5 Sec iile de

STROKE ale
spitalelor
municipale i
republicane
(vezi anexa 3)
Personal:
medic neurolog;
medic internist (cardiolog; endocrinolog);
medic reabiltolog;
medic oftalmolog;
medic imagist;
asistente medicale;
acces la consulta ii calificate.
Aparataj, utilaj:
computer tomograf;
rezonan magnetic nuclear ;
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
radiograf;
oftalmoscop;
perimetru;
echo-encefaloscop;
electroencefalograf;
microscop optic;
Medicamente:
fibrinolitice (alteplaza);
antihipertensive;
antiagregante;
anticoagulante;
diuretice;
antiepileptice;
antiemetice;
sedative;
analgetice,
antidiabetice;
vasculare;
nootrope;
reologice;
antibacteriene.
48
E. INDICATORI
PROTOCOLULUI
No
1.
2.
Scopurile
protocolului
A perfec iona
metodica de
profilaxie primar
la persoanele din
grupul de risc.
A
mbun t i
procesul
de
diagnosticarea
precoce (n primele
DE
MONITORIZARE
IMPLEMENT RII
M surarea atingerii
scopului
1.1. Propor ia
persoanelor/pacien ilor
cu factori de risc
c rora pe parcursul
unui an, n mod
documentat, li s-a
oferit informa ie
(discu ii, ghidul
pacientului etc.)
privind factorii de risc
al dezvolt rii AVC de
c tre medicul de
familie
Metoda de calculare a indicatorului

Num r tor
Numitor
Num rul
Num rul total de
persoanelor/pacien ilor persoane/pacien i
cu factori de risc
cu factori de risc
c rora, n mod
care se afl la
documentat, de c tre
supravegherea
medicul de familie, li
medicului de
s-a oferit informa ie
familie pe
(discu ii, ghidul
parcursul
pacientului etc.)
ultimului an
privind factorii de risc
al dezvolt rii AVC pe
parcursul ultimului an
x 100
1.2. Propor ia
pacien ilor cu
diagnoza de
Hipertensiune
Arterial , la care TA
este controlat adecvat
pe parcursul unui an
Num rul pacien ilor

cu diagnoza de
Hipertensiune
Arterial , la care TA
este controlat adecvat
pe parcursul ultimului
an X 100
Num rul total de

pacien i cu
diagnoza de
Hipertensiune
Arterial care se
afl la eviden a
medicului de
familie pe
parcursul
ultimului an
1.3. Propor ia
pacien ilor cu
diagnoza de Diabet
zaharat, la care
valorile glicemiei sunt
men inute n limitele
recomandate pe
parcursul unui an
Num rul pacien ilor

cu diagnoza de Diabet
zaharat, la care
valorile glicemiei sunt
recomandate pe
X 100
Num rul total de

pacien i cu
diagnoza de
Diabet zaharat
care se afl la
eviden a
medicului de
familie pe
parcursul
ultimului an
1.4. Propor ia
pacien ilor cu
Dislipidemie, la care
indicii lipidogramei
sunt men inute n
limitele recomandate
Num rul pacien ilor

cu Dislipidemie, la
care indicii
lipidogramei sunt
recomandate pe
X 100
Num rul total de

pacien i
Dislipidemie care
se afl la eviden a
medicului de
familie pe
parcursul
ultimului an
2.1. Propor ia
pacien ilor c rora
diagnosticul de AVC
ischemicli sa stabilit n
Num rul pacien ilor

c rora diagnosticul de
AVC ischemicli sa
stabilit n primele 2
Num rul total de

pacien i care au
f cut AVC
ischemic i se afl
49
No
Scopurile
M surarea atingerii
protocolului
scopului
2 ore de la apari ia primele 2 ore de la
primelor semne) a apari ia primelor
AVC acut.
semne pe parcursul
unui an
A
ameliora 3.1. Propor ia
procesul curativ la pacien ilor cu AVC
pacien ii cu AVC ischemiccare au primit
acut
tratament conform
recomand rilor PCN
AVC acut pe
parcursul unui an
A reduce rata
complica iilor la
pacien ii cu AVC
4.1. Propor ia
pacien ilor care pe
parcursul unui an au
dezvoltat AVC
ischemiccu
complica ii
neurologice i/sau
non-neurologice
5.
A perfec iona
metodica de
profilaxie
secundar la
pacien ii cu
anamnestic de
AVC
5.1. Propor ia
pacien ilor cu
anamnestic de AVC la
care TA este
controlat adecvat pe
parcursul unui an

Num r tor
Numitor
la supravegherea
ore de la apari ia
primelor semne pe
medicului de
parcursul ultimului an familie pe
X 100
parcursul
ultimului an
Num rul pacien ilor
Num rul total de
cu AVC ischemiccare pacien i
au primit tratament
diagnostica i cu
conform
AVC ischemic
recomand rilor PCN
care au primit
AVC acut pe
tratament n
parcursul ultimului an condi ii de
X 100
sta ionar pe
parcursul
ultimului an
Num rul total de
Num rul pacien ilor
care au dezvoltat AVC pacien i cu AVC
ischemiccu
ischemiccare se
complica ii
afl la
neurologice i/sau
supravegherea
non-neurologice pe
medicului de
x 100
parcursul
ultimului an
Num rul pacien ilor
Num rul total de
cu anamnestic de
pacien i cu AVC
ischemiccare se
AVC la care TA este
controlat adecvat pe
afl la
parcursul unui an x
supravegherea
100
medicului de
familie pe
parcursul
ultimului an
5.2. Propor ia
pacien ilor cu
care valorile glicemiei
sunt men inute n
limitele recomandate
Num rul pacien ilor

cu anamnestic de
AVC la care valorile
glicemiei sunt
recomandate pe
parcursul unui an x
100
Num rul total de

pacien i cu AVC
ischemiccare se
afl la
supravegherea
medicului de
familie pe
parcursul
ultimului an
5.3. Propor ia
pacien ilor cu
care indicii
lipidogramei sunt
men inu i n limitele
Num rul pacien ilor

cu anamnestic de
AVC la care indicii
lipidogramei sunt
men inu i n limitele
recomandate pe
Num rul total de

pacien i cu AVC
ischemiccare se
afl la
supravegherea
medicului de
50
No
Scopurile
protocolului
M surarea atingerii
scopului
recomandate pe
parcursul unui an

Num r tor
Numitor
x 100
parcursul
ultimului an
A reduce rata
invalidiz rii prin
AVC
6.1 Propor ia
pacien ilor cu
anamnestic de AVC
care au punctajul BI
0
Num rul pacien ilor

cu anamnestic de
AVC care au punctajul
BI 0
7.
A reduce rata
mortalit ii prin
AVC
Propor ia deceselor
prin AVC i/sau
complica iilor lui pe
parcursul unui an
Num rul de decese

prin AVC i/sau
complica iilor lui pe
X 100
Num rul total de

pacien i cu AVC
ischemiccare se
afl la
supravegherea
medicului de
familie pe
parcursul
ultimului an
Num rul total de
pacien i cu AVC
ischemiccare se
afl la
supravegherea
medicului de
familie pe
parcursul
ultimului an
51
ANEXE
Anexa Nr.1 Estimarea riscului dezvolt rii AVC ischemic [44]
Riscul dezvolt rii AVC ischemic n urm torii 10 ani. B rba i
Cheie: TAS = tensiune arterial sistolic (scorul se face utiliznd doar o linie, netratat sau
tratat ) ; Diabet = diabet zaharat; Tabagism; PCV (patologie cardiovascular ) = patologie
cardiac n anamnestic; FA = fibrila ie atrial n anamnestic; HVS = hipertrofia ventricolului
stng
Puncte
0
+1
+2
+3
+4
+5
+6
+7
+8
+9
+10
5557606366697376798385
Vrsta
56
59
62
65
68
72
75
78
81
84
97- 106- 116- 126- 136- 146- 156- 166- 176- 186- 196HTA
105
115
125
135
145
155
165
175
185
195
205
netratat
97- 106- 113- 118- 124- 130- 136- 143- 151- 162- 177HTA
105
112
117
123
129
135
142
150
161
176
205
tratat
Nu
Da
Diabet
Nu
Da
Tabagism
Nu
Da
PCV
Nu
Da
FA
Nu
Da
HVS
Tabelul 1 anexa 1. Riscul dezvolt rii AVC ischemic n urm torii 10 ani. Femei
Cheie: TAS = tensiune arterial sistolic (scorul se face utiliznd doar o linie, netratat sau
tratat ) ; Diabet = diabet zaharat; Tabagism; PCV (patologie cardiovascular ) = patologie
cardiac n anamnestic; FA = fibrila ie atrial n anamnestic; HVS = hipertrofia ventricolului
stng
Puncte
+1
+2
+3
+4
+5
+6
+7
+8
+9
+10
Vrsta
5556
5759
6062
6364
6567
6870
7173
7476
7778
7981
8284
HTA
netratat
95106
107118
119130
131143
144155
156167
168180
181192
193204
205216
HTA
tratat
95106
107113
114119
120125
126131
132139
140148
149160
161204
205216
Diabet
Nu
Da
Tabagism
Nu
Da
PCV
Nu
FA
Nu
HVS
Nu
Da
Da
Da
52
Tabelul 2, anexa 1. Estimarea riscului dezvolt rii AVC la b rba i i femei.

Punctaj Femei
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Risc n 10 ani
1%
1%
2%
2%
2%
3%
4%
4%
5%
6%
8%
9%
11%
13%
16%
19%
23%
27%
32%
37%
43%
50%
57%
64%
71%
78%
84%
Punctaj B rba i
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Risc n 10 ani
3%
3%
4%
4%
5%
5%
6%
7%
8%
10%
11%
13%
15%
17%
20%
22%
26%
29%
33%
37%
42%
47%
52%
57%
63%
68%
74%
79%
84%
88%
53
Anexa Nr.2 Evaluarea pacientului n com conform scalei Glasgow

Deschiderea ochilor
- spontan
4 puncte
- la stimuli verbali
3 puncte
- la stimuli dolori
2 punce
- nu deschie ochii
1 punct
R spuns verbal
- orientat n timp, persoan
i spa iu
5 puncte
- vorbire confuz (dezorientat)
4 puncte
- inadecvat
3 puncte
- neinteligibil
2 puncte
- f r r spuns verbal
1 punct
R spuns motor
- la comenzi
6 puncte
- la stimul dolor
5 puncte
- trezire
4 puncte
- sinergisme de flexie (decorticare)
3 puncte
- sinergisme de extensie
2 puncte
- f r r spuns motor
1 punct
Evaluare suma mai mare de 7 puncte u oar

7-6 puncte medie
< 6 puncte com profund (sever )
NB: Se va ine cont de emisfera suferind (stng sau dreapt ) i func iile corticale
respective.
54
Anexa Nr.3. Organizarea serviciului STROKE

Sec ie n cadrul spitalului dotat cu 4-16 paturi. n sec ia Stroke activeaz echipa
multidisciplinar : asistente medicale, kinetoterapeut, logoped, reabilitolog, medic expert n
patologia cerebrovascular consultant al sec iei Stroke.
Particularit ile serviciului Stroke: echipa multidisciplinar , serviciul integrat medical i de
reabilitare, educa ia continu att al personalului medical ct i instruirea pacien ilor i al rudelor
acestora.
Sunt 3 posibilit i de organizare al serviciului STROKE:
1. n unitatea stroke sunt spitalizate doar cazurile acute, durata de spitalizare foarte scurt ;
tranferuri rapide;
2. unitatea stroke combin asisten a n faza acut cu serviciul de reabilitare, Pacientul fiind
externat cu program stabilit de reabilitare i profilaxie secundar ;
3. sunt interna i doar Pacien ii clinic stabili cu sechele stroke pentru elaborarea
programului de reabilitare.
Cnd nu exist unitate stroke se mobilizeaz echipa stroke ce include: internist, asistente
medicale i speciali ti n reabilitare.
55
Anexa Nr.4.
NIHSS
(National Institute of Health Stroke Scale)

Pacientul: _______________________________
Data na terii: ____________________________
IMSP: _________________________________
Data examin rii: _________________________
Nivel ini ial (scorul n puncte)
2 ore dup tratament (scorul n puncte)
24 ore dup debutul simptomelor +- 20 minute (scorul n puncte)
7-10 zile (scorul n puncte)
3 luni (scorul n puncte)
altul
Ora examin rii: __________________________
Examinatorul: ___________________________
Instruc iuni
Examina i n ordinea stabilit . nregistra i rezultatele n fiecare categorie dup subscala propus .
Nu v ntoarce i napoi i nu schimba i scorurile. Urma i instruc iunie pentru fiecare
compartiment. Scorul trebuie s reflecte ce este capabil s fac pacientul i nu ce crede
examinatorul c poate ndeplini. Examinatorul trebuie s nregistreze rapid r spunsurile. Cu
excep ia compartimentelor unde este indicat, pacientul nu trebuie ghidat (de ex. repetate
ntreb rile).
Instruc iuni
1a Nivel de con tien
Examinatorul trebuie s aleag
modalitatea de comunicare n caz
dac evaluarea este obstruc ionat de
sond endotraheal , limba de
comunicare, bandaje/traume
orotraheale. Cu scorul 3 se
puncteaz numai n caz dac
pacientul nu face nici o mi care
(dect postur reflex ) ca r spuns la
stimuli dolori.
Interpretarea scarii
0 = Alert; r spunsuri promte
1 = Nealert; dar capabil de a r spunde
adecvat la stimuli minori
2 = Nealert; necesit stimuli repeta i
pentru a r spunde, sau este obnubilat i
necesit stimuli puternici sau dolori
pentru a face mi c ri (nu stereotipe)
3 = R spunde numai prin mi c ri reflexe
sau autonome; sau este total neresponsiv,
flasc, areflex.
Scorul
______
56
1b ntreb ri de orientare
Pacientul este ntrebat n ce lun
suntem i vrsta pacientului.
R spunsul trebuie s fie exact nu
se puncteaz r spunsul aproximativ.
Pacien ii afatici sau stuporo i vor fi
puncta i cu 2. Pacien ii ce nu pot
vorbi din cauza tubului endotraheal,
traumei orotraheale, dizartriei
severe, barierei lingvistice sau
oricare alt problem dect
secundar afaziei vor fi puncta i cu
1. Este important ca numai primul
r spuns s fie punctat i
examinatorul s nu ajute pacientul
prin indicii verbale sau non-verbale.
1c
ntreb ri
de
orientare
(instruc iuni)
Pacientul este rugat s deschid i
nchid ochii, apoi s strng i s
relaxeze
mna
non-paretic .
nlocui i cu alt comand de un pas
dac nu poate fi utilizat mna.
Punctele se acord chiar dac se face
numai ncercarea corect , i nu se
execut
deplin pe motiv de
sl biciune. Dac
pacientul nu
r spunde la comand , sarcina trebuie
demonstrat prin pantomim , i
rezultatul punctat (ex., repet o
mi care, dou
sau nici una).
Pacien ilor cu traume, amputa ii sau
alte obstacole fizice se vor alege
ordine potrivite de o treapt . Numai
prima ncercare va fi punctat .
2. Privirea (orientarea globilor
oculari)
Numai mi carea orizontal
a
globilor oculari va fi testat . Se
puncteaz mi c rile voluntare sau
reflexe
(oculocefalice).
Dac
devierea
pacientul
prezint
conjugat a globilor oculari ce poate
fi restabilit prin mi care voluntar
sau reflex , scorul va fi 1. Dac
pacientul prezint pareza periferic
izolat (NC III, IV sau VI), scorul
este 1. Privirea poate fi testat la to i
pacien ii afazici. Pacien ii cu traume
oculare, bandaje, orbi sau cu alte
perturb ri ale acuit ii vizuale vor fi
0 = R spunde la ambele ntreb ri corect

1 = R spunde la o ntrebare corect
2 = Nu r spunde corect la nici o
ntrebare
______
0 = ndepline te ambele instruc iuni

corect
1 = ndepline te 1 instruc iune corect
2 = nici o instruc iune nu este ndeplinit
corect
______
0 = normal
1 = pareza par ial a v zului, privirea
este anormal la unul sau ambii ochi, dar
devierea sau pareza total a vederii este
absent
2 = devierea for at sau pareza total a
vazului nu se restabile te prin manevre
oculocefalice
______
57
testa i n vederea mi c rilor reflexe.

Stabilirea contactului vizual i apoi
urm rirea cu privirea va depista
prezen a parezei v zului.
3. Vederea
Cmpurile vizuale (quadrantele
inferioare i superioare) sunt testate
prin confrontare, utiliznd degeteul
pentru urm rire. n caz de orbire
unilateral sau enucleere cmpul
vizual va fi testat la cel lalt ochi.
Scorul va fi 1 numai dac se
depisteaz asimetrie clar , inclusiv
quadrantanopia. Dac pacientul este
orb scorul va fi 3.
4.Pareza facial
ntreba i sau utiliza i pantomima
pentru ncurajare - pacientul s arate
din ii, ridice sprncenele i s
nchid ochii. La pacien ii cu deficit
de comunicare sau care nu n eleg
instruc iunea se va puncta simetria
grimasei la stimuli dolori. n caz de
bandaje faciale, tub orotraheal, sau
alte mpedimente fizice ele vor fi
scoase maximal.
5. Activitatea motorie a bra ului
Bra ul este plasat n pozi ia potrivit :
extins la 90 grade cu palmele n jos
n pozi ie pe ezute i 45 grade din
pozi ia clinostatic . Se puncteaz
dac bra ul cade pn la 10sec.
Pacientul afatic va fi ncurajat prin
utilizarea pantomimei
i vocii
ridicate i nu a stimulilor dolori.
Fiecare bra se testeaz pe rnd
ncepnd de la bra ul non-paretic.
Numai n caz de amputare sau
fuziune la nivelul um rului scorul va
fi ABS, cu explica ie ulterioar .
6. Activitatea motorie a piciorului
Piciorul este plasat n pozi ia
potrivit : extins la 30 grade. Se
puncteaz dac bra ul cade pn la 5
sec. Pacientul afatic va fi ncurajat
prin utilizarea pantomimei i vocii
ridicate i nu a stimulilor dolori.
Fiecare picior se testeaz pe rnd
ncepnd de la piciorul non-paretic.
0 = cmp vizual normal

1 = hemianopie par ial
2 = hemianopie complet
3 = Hemianopie bilateral (inclusiv
cecitatea cortical )
______
0 = mi c ri simetrice
1 = pareza minor (atenuat plica n/l,
asimetria zmbetului)
2 = pareza par ial (pareza total sau
aproape total a jum t ii inferioare ale
fe ei)
3 = parez complet uni sau bilateral
(absen a mi c rilor faciale n jum tatea
superioar i inferioar ale fe ei)
______
0 = Lipsa devierii; bra ul este men ionut

n pozi ia cerut mai mult de 10 sec
1 = deviere; bra ul este men ionut n
pozi ia cerut mai pu in de 10 sec, dar nu
love te patul sau alt support
2 = aplicarea unei for ei antigravita ie:
bra ul nu se men ine n pozi ia necesar ,
deviaz spre pat, dar sunt depuse unele
eforturi antigravita ie
3 = lipsa mi c rilor antigravita ie: bra ul
cade
4 = lipsa mi c rii
ABS = bra ul amputat
5a. bra ul stng
5b. bra ul drept
0 = Lipsa devierii; piciorul este
men ionut n pozi ia 30 grade mai mult
de 5 sec
1 = deviere; piciorul este men ionut n
pozi ia cerut mai pu in de 5 sec, dar nu
love te patul sau alt suport
2 = aplicarea unei for ei antigravita ie:
piciorul nu se men ine n pozi ia
necesar , deviaz spre pat, dar sunt
______
______
58
Numai n caz de amputare sau depuse unele eforturi antigravita ie

fuziune la nivelul oldului scorul va 3 = lipsa mi c rilor antigravita ie:
fi ABS, cu explica ie ulterioar .
piciorul cade
4 = lipsa mi c rii
ABS = piciorul amputate
7. Ataxia membrelor
Scopul sec iunii este depistarea
leziunii
cerebelare
unilaterale.
Testa i cu ochii deschi i. n caz de
defect vizual testa i n cmpul vizual
intact. Probele deget-nas-deget i
c lci-genunchi vor fi examinate pe
ambele p r i, ataxia se puncteaz
numai dac nu este provocat de
sl biciune. Ataxia nu poate fi
apreciat la pacien ii paraliza i i
incon tien i. Numai n caz de
amputare la nivelul oldului scorul
va fi ABS, cu explica ie ulterioar .
n caz de cecitate pacientul este
rugat s ating nasul cu degetul cu
mna extins .
8. Senzitiv
La pacien ii afatici sau obnubila i se
puncteaz expresia fe ei sau
retragerea membrului la stimuli
dolori. Numai hipoestezia cauzat de
ictus va fi puctat , se va examina
atent sensibilitatea pentru depistarea
hemihipoesteziei. Scorul 2 va fi
notat numai n caz dac lipsa
sensibilit ii poate fi demonstrat .
Pacien ii afatici sau stuporo i vor fi
puncta i cu 0 sau 1. Pacien ii cu ictus
vertebrobazilar i hipoestezie
bilateral vor fi pucta i cu 2. Dac
pacientul nu r spunde sau este
quadriplegic, puncta i cu 2.
Pacientul n coma automat va fi
puctat cu 2.
9. Limbajul
Cea mai mare parte de informa ie
despre nivelul de con tien va fi
ob inut pe parcursul sec iunilor
precedente. n aceast sec iune
pacientul este rugat s descrie ce
vede n desenul ata at, de a numi
obiectele pe pagina cu obiecte, i a
6a. piciorul stng

6b. piciorul drept
0 = absent
1 = prezent ntr-un membru
2 = prezent n 2 membre
ABS = bra ul sau piciorul amputate
______
0 = normal
1 = deregl ri u oare sau moderate de
sensibilitate
2 = lipsa sensibilit ii (pacientul nu simte
atingerea)
______
0 = non-afatic, normal
1 = afazia u oar sau moderat ; sc derea
evident a coeren ei i n elegerii, f r
limitarea exprimat a capacit ii de a
exprima gndurile. Capacitatea de a
conversa este redus .
2 = Afazie sever ; comunicarea se
reduce la fragmente de idei,
______
59
citi lista propozi iilor. n caz de

tulbur ri ale vederii ruga i pacientul
s numeasc obiectele ce sunt date
n mn , s repete i s vorbeasc .
Pacientul intubat va fi rugat s scrie.
Pacientul comatos automat va fi
punctat cu 3. Punctajul 3 se va
acorda numai dac pacientul este
mut sau nu ndepline te
instruc iunile de o treapt .
10. Dizartria
Dac pacientul nu are dizartrie, el cu
u urin va citi i repeta cuvinte din
lista propus . Dac pacientul are
afazie sever , va fi punctat
claritatea vorbirii spontane. Numai
dac pacientul este intubat sau are
alte bariere fizice pentru vorbire, va
fi punctat cu ABS cu explica iile
necesare. Nu-i spune i pacientului de
ce este examinat.
11. Neglect (extinderea i inatenia)
Informa ie suficient pentru a demonstra neglect este colectat din
sec iunile anterioare. Dac pacientul
prezint tulbur ri severe ale cmpului vizual ce mpiedic recep ionarea
bilateral simultan i stimulii cutana i sunt normali- scorul normal.
Dac pacientul este afazic dar
execut pe ambele p r i scorul
normal. Prezen a neglectului vizual
spa ial sau anozognoziei se consider dereglare.
examinatorul trebuie s ghiceasc

r spunsul.
3 = Mutism, afazie global
0 = normal
1 = dizartrie u oar pn la moderat
(pacientul pronun
ters doar unele
cuvinte i poate fi n eles cu pu in efort)
2 = dizartrie sever ; vorbirea pacientului
nu poate fi n eleas , sau pacientul este
mut/anartric
______
ABS intubat sau are alte bariere fizice

pentru vorbire
0 = f r deregl ri
1 = inaten ie vizual , tactil , auditiv ,
spa ial sau personal
2 = hemi-inaten ie sever sau extinderea
mai mult dect ntr-o modalitate (nu
recunoa te mna proprie sau se
orienteaz doar pe o parte a spa iului)
______
Aprecierea scorului
1. 0 puncte examen neurologic normal i status mental intact
2. 42 puncte scorul maximal, stare extrem de grav
3. 14 puncte ictus cu clinic u or i moderat exprimat
4. 15-20 puncte ictus sever
Factori de pronostic conform NIHSS
Pacien ii cu ictus ischemic cu scorul < 10 au pronostic favorabil n propor ie de 70% la
un interval de un an.
Scorul > 20 numai 4 16% din Pacien i au pronostic favorabil.
60
Adnotarea 1. La algoritmul de conduit C.1.1. pentru etapa prespitaliceasc

1. Contactul ini ial cu pacientul cu acuze la simptome neurologice
Ini ial pacientul poate contacta cu diferite categorii ale personalului medical, inclusiv medici
de familie, terapeu i, personalul serviciului de urgen e, asistente medicale i personal nonmedical. Acest contact poate fi efectuat la telefon sau direct. Personalul dat trebuie instruit
pentru recunoa terea simptomelor AVC i efectuarea m surilor adecvate de triaj imediat.
2. Screening-ul imediat pentru AVC ischemic
Examenul trebuie s includ detalii despre localizarea, severitatea, durata simptomelor i
factorii agravan i sau atenuan i.
Simptomele ce de regul nso esc AVCul ischemic sau AIT sunt:
senza ie de amor eal sau sl biciune n regiunea fe ei, extremit ilor superioare sau
inferioare, n special cu lateralizare pe o parte a corpului instalate brusc
confuzie mental , tulbur ri de vorbire sau n elegere instalate brusc
tulbur ri de mers, tulbur ri de coordonare i posturale instalate brusc
tulbur ri ale vederii uni- sau bilateral instalate brusc
cefalee sever instalat brusc f r cauz evident
Simptome mai pu in frecvente la debutul stroke sau AIT sunt:
vertij,
dublarea vederii,
nausea sau voma,
stupor sau coma,
dificult i de degluti ie,
voce nazonat , i/sau tremor a unei extremit i
3. Transfer la Departamentul de Urgen e sau Boli interne
Unele din patologiile indicate in diagnosticul diferen ial precoce pot necesita transfer n
departamentul de Urgen e fie pe motiv de urgen a st rii pacientului sau personalul examinant
insuficient instruit
4. Aprecierea simptomelor prezente la moment?
Se refer la simptome sugestive pentru ischemie cerebral . Dac simptomele s-au rezolvat n
mai pu in de 24 ore, clinic va fi definit ca AIT.
4.1. AVC ischemic posibil debutul simptomelor n ultimele 24 ore?
Debutul simptomelor trebuie considerat momentul cnd pacientul a fost s n tos (normal), sau
nivelul AVCprecedent.
Dac simptomele se rezolv complet apoi revin, pentru a evolua posibilitatea de tratament prin
tromboliz , momentul de debut va fi considerat timpul cnd pacientul a fost normal (imediat
anterior de instalarea turului al doilea de simptome). Pacien i pot fi incapabili de a oferi
informa ia necesar pe motiv de afazie sau confuzie mental . Aceast informa ie poate fi
recoltat de la familie sau martori. Dac pacientul a adormit i s-a trezit cu simptome de AVC,
debut va fi considerat momentul cnd pacientul a fost normal imediat pn a adormit.
4.2. Simptome sugestive pentru AVC ischemic prezente mai mult de 24 ore. Simptome
u or exprimate i stabile
Pacien ii cu deficit u or exprimat i stabil prezent mai mult de 24 ore pot fi transporta i la
Departamentul de Urgen e cu alte mijloace de transport dect ambulan a. Aceast categorie
obligator trebuie internat pentru investiga ii i tratament. Numai n caz dac toat asisten
necesar poate fi asigurat n condi ii de ambulator, pacientul nu va fi internat.
8. Posibil AIT simptome prezente de 2 ore?
Pacien ii cu simptome sugestive pentru AIT pot avea simptome pe care nu le con tientizeaz .
Pentru a nu rata posibilitatea tratamentului trombolitic, pacien ii cu simptome de AIT ce dureaz
mai pu in de 2ore trebuie trata i ca pacien ii cu AVC.
9. Simptome AIT mai mult de 2 ore, dar mai pu in de 24 ore?
61
Pacien ii trebuie interna i, i efectuat tromboliz n caz de recuren a simptomelor n 48 ore.

10. AIT simptome instalate mai mult de 48ore, dar n ultimele 7zile?
Pacien ii cu un singur episod tranzitor de simptome ischemice cu debut mai mult de 24ore, dar
n ultimele 7zile trebuie examina i n mod ambulator timp de 72 ore de la adresare. Pacien i cu
mai multe AIT n anamnez (mai mult de 4) necesit examinare i internare urgent .
11. Consulta ie planic ntr-o s pt mn dac simptomele au debutat >2 s pt mni.
Riscul recuren elor n acest grup este mai jos dect la cel cu adresare precoce. Examinarea
programat timp de 1 s pt mn este adecvat .
12. Riscul nalt pentru recuren precoce?
Momente cheie:
Riscul AVC este cel mai nalt imediat dup AIT sau AVC minor
Particularit i clinice sugestive pentru cei cu risc nalt
Internarea este obligatorie n grupul unde riscul este foarte nalt
Analiza episoadelor de AIT n popula ie n conformitate cu scorurile ABCD identific pe cei cu
riscul nalt. Elemente ale sc rii sunt:
Scorul ABCD ce identific riscul nalt pentru stroke
A age. Vrsta. Vrsta dup 60 ani = 1 punct
B blood pressure. TA. Sistolic > 140 sau diastolic > 90 = 1 punct
C clinical features. Tr s turi clinice, ce includ:
Sl biciune unilateral = 2 puncte
Tulbur ri ale vorbirii f r sl biciune = 1 punct
Altele = 0 puncte
D duration of symptoms. Durata simptomelor
Simptome > 60 min = 2 puncte
Simptome 10-59min = 1 punct
Simptome < 10min = 0 puncte
Scorul total: 0 puncte - risc minim; 6 puncte risc maximal
Cifre de referin : Riscul dezvolt rii AVCischemic n primele 7 zile dup AIT este de 0% n
grupul puctat < 4; i de 35,5% n grupul cu scorul 6. Riscul intermediar cu punctele 4-5.
62
Adnotarea 2. La algoritmul de conduit C.1.2. pentru etapa spitaliceasc

(investiga ii)
Examen neurologic standartizat precoce:

Scopul:
Determinarea timpului de debut cu exactitate maxim (deviere admisibil
30min.)
Confirmarea originii cerebro-vasculare a deficitului neurologic.
aprecierea severit ii deficitului neurologic n scopuri de pronostic i
monitorizare a evolu iei clinice (Cea mai utilizat scara NIHSS. Vezi anexa Nr.4)
Determinarea teritoriului arterial (carotid sau vertebro-bazilar) n scopuri de
diagnostic, pronostic, tratament.
Identificarea subtipului patogenic.
Evaluarea pronosticului.
Determinarea riscului complica iilor neurologice i somatice pentru profilaxia
precoce i conduit terapeutic .
Ini ierea tratamentului adecvat ct mai precoce.
1. Pacientul obligatoriu examinat de medic neurolog i la necesitate medic
reanimatolog.
2. Setul de investiga ii clinico-biochimice obligatorii la internare:
Hemograma complet (inclusiv trombocite);
Glicemia;
Ionograma (electroli ii plasmatici);
Creatininemia;
Proteina plasmatic total ;
Bilirubinemia;
Transaminazele;
Coagulograma;
3. Punc ia lombar
este recomandat
n caz de suspiciu la hemoragia
subarahnoidian sau examen CT cerebral negativ.
cardiac ,
4. Radiografia pulmonar : pentru excluderea semnelor de insuficien
pneumonie prin aspira ie sau complica ii cardiologice/pulmonare precoce.
5. Electrocardiografia obligatorie pentru to i pacien ii.
6. Investigarea prin CT cerebral f r administrarea agentului de contrast: ct mai
precoce pentru:
Diagnostic diferen ial ntre AVC ischemic i hemoragic i leziunile non cerebrovasculare.
Depistarea semnelor precoce de infarct.
7. Angiografia cerebral cu substrac ie digital se recomand numai n caz dac se
suspect geneza stenotic /ocluziv a ischemiei.
8. Controlul neuroimagistic dup faza acut se recomand peste 48 ore 7 zile de la
debut (n special este recomandat n caz de AVC sever sau progresiv, sau diagnostic
incert).
9. Examenul ultrasonor al vaselor intra i extracraniene: se recomanda n primele 72
ore de la momentul debutului pentru aprecierea subtipului patogenic, riscului
trombembolic i deciziilor terapeutice urgente.
10. Ecografia transtoracic sau transesofagian se recomand n caz de insuficien
cardiac clinic evident .
11. Dopleroscopia transcranian , angioIRM cerebral, angioCT cerebral: vizualizeaz
nivelul i severitatea ocluziei arteriale. Se efectueaz de preferin la poten ialii candida i
pentru tromboliz .
63
Adnotarea 3. La algoritmul de conduit C.1.3. pentru etapa spitaliceasc

(tratament)
4. Primele 48 ore se recomand monitorizarea func iilor vitale i statutului

neurologic: la to i |Pacien ii cu AVC acut.
5. Monitorizarea ECG: se recomand la Pacien ii cu anamnestic de patologie cardiac ,
aritmii, valori instabile ale tensiunii arteriale, semne clinice de insuficien cardiac ,
infarct de miocard.
6. Monitorizarea oxigen rii: se recomand la Pacien ii cu AVC moderat pn la sever,
minim 24 ore de la debut.
7. Administrarea O2: se recomand n caz de hipoxemie (satura ia cu O2<92%).
8. Managementul tensiunii arteriale (vezi caseta 14).
9. Solu iile hipotonice (NaCl 0,45% sau Glucoz 5%) nu sunt recomandate deoarece
sporesc riscul edemului cerebral.
10. Solu iile de glucoz nu sunt recomandate din cauza efectelor maligne ale hiperglicemiei.
11. Pentru perfuzii intravenoase: recomandate solu iile saline izotonice.
12. Temperatura corpului: trebuie men inut G 37,0 0C (preparatul de elec ie antipiretic:
Paracetamol). Hipertermia induce cre terea zonei de ischemie cerebral i influen eaz
negativ pronosticul clinic i func ional. Aproximativ 50% pacien i cu AVC
ischemicdezvolt hipertermie la 48 ore de la debut.
13. n caz de febr este recomandat excluderea genezei infec ioase a hipertermiei.
14. Antibioticoterapia profilactic nu este recomandat la Pacien ii imunocompeten i.
15. Evaluarea st rii de nutri ie i m surile de corec ie.
Sunt recomandate ca m sur esen ial n conduita Pacien ilor cu AVC. Se efectueaz
n primele 24 ore de la momentul intern rii. Dac Pacientul este capabil sa men in
ortostatismul va fi cnt rit, se va fixa circumferin a abdominal, se va calcula indicele
masei corporale. Dac ortostatismul este imposibil, Pacientul va fi cnt rit, se va fixa
circumferin a bra ului i grosimea plicei cutanate la nivelul tricepsului.
Aportul proteic nictemiral recomandat la Pacien ilor cu AVC = 1g/kg. Sau 1,2 1,5
g/kg n caz de hipercatobolism sau escare.
Pacien ii cu actul de gluti ie p strat, normonutri i se vor alimenta per os.
La Pacien ii hiponutri i se vor administra suplimente nutritive.
La Pacien ii cu actul de gluti ie perturbat alimentarea se corijeaz n corelare cu
gradul de tulburare a actului de gluti ie (sonda naso-gastric se va aplica dup 1 2
zile de la debut perioad n care Pacientul va fi hidratat parenteral).
Nutri ia de elec ie enteral , ct mai precoce (n primele 5 7 zile la normonutri i i
nu mai trziu de 24 72 ore la malnutri i).
Nutri ia parenteral doar la imposibilitatea aliment rii enterale sau prezen a
contraindica iilor pentru alimentare enteral .
La Pacien ii cu disfagie cauzat de stroke, cu perspective de rezolvare n > 2 luni se
recomand aplicarea gastrostomei percutane endoscopice.
16. Nivelul glicemiei:
Insulinoterapia se va ini ia la valori ale glicemiei > 200 mg/dL.
Corec ia imediat a hipoglicemiei prin administrarea intravenoas n bolus a
dextrozei combinat cu tiamin 100 mg se recomand la Pacien ii subnutri i sau cu
anamnestic de abuz de alcool.
17. Inser ia cateterului urinar:
Se recomand doar la Pacien ii cu disfunc ie urinar sever .
La Pacien ii f r simptome de disfunc ie urinar regulat se m soar urina rezidual i
este recomandat cateterizarea intermitent .
64
18. Tromboza venoas profund : n caz de suspec ie a TVP la pacient cu stroke, se

recomand ultrasonografia dopler a venelor.
19. Edem cerebral:
Ca metod de profilaxie se recomand combaterea factorilor de risc: hipoxemia,
hipercapnia, febra, pozi ionarea corect a extremit ii cefalice (300);
Tratamentul edemului cerebral se recomand n caz de deteriorare rapid a nivelului de
con tien i apari ia semnelor clinice de angajare cerebral sau/ i la prezen a semnelor
certe imagistic pentru edem cerebral.
Glucocorticosteroizii nu sunt recomanda i.
Administrarea intravenoas a solu iei de Furosemid (40mg) se recomand ca m sur de
urgen la deteriorarea clinic rapid . Nu se recomand ca terapie de lung durat .
Pentru tratamentul prolongat al edemului cerebral sever se recomand diureticile
osmotice: Manitol(de elec ie), Glicerol.
Barbituricile de scurt durat nu sunt recomandate n terapia ndelungat a edemului
cerebral.
20. Tratamentul anticonvulsivant:
Nu este recomandat n scop profilactic la Pacien ii cu AVC recent f r crize comi iale.
Administrarea remediilor antiepileptice la Pacien ii cu AVC ischemicnu se recomand
dup prima criz comi ial ; se recomand n crizele recurente (se va evita administrarea
Fenobarbitalului deoarece influen eaz negativ procesul de recuperare).
La Pacien ii cu status epileptic n cadrul AVC ischemic acut se aplic m surile standarde
de tratament pentru status epileptic.
21. Reabilitarea precoce:
Mobilizarea extremit ilor se recomand de 3 4 ori/zi.
La a 3-a zi Pacientul trebuie s fie pozi ionat pe ezute; se recomand pozi ionarea
ortostatic precoce.
Rudele i persoanele apropiate vor fi ncurajate s participe n procesul de reabilitare
65
BIBLIOGRAFIA
1. Goldstein LB, Adams R, Becker K, Furberg CD, Gorelick PB, Hademenos G, Hill M,
Howard G, Howard VJ, Jacobs B, Levine SR, Mosca L, Sacco RL, Sherman DG, Wolf
PA, del Zoppo GJ. Primary prevention of ischemic stroke: a statement for healthcare
professionals from the Stroke Council of the American Heart Association. Circulation.
2001; 103: 163182.
2. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an angiotensinconverting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients: the
Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 2000; 342:
145153.
3. Lawes CMM, Bennett DA, Feigin VL, Rodgers A. Blood pressure and stroke: an
overview of published reviews. Stroke. 2004; 35: 776785.
4. Pearson TA, Blair SN, Daniels SR, Eckel RH, Fair JM, Fortmann SP, Franklin BA,
Goldstein LB, Greenland P, Grundy SM, Hong Y, Miller NH, Lauer RM, Ockene IS,
Sacco RL, Sallis JF Jr, Smith SC Jr, Stone NJ, Taubert KA. AHA guidelines for primary
prevention of cardiovascular disease and stroke: 2002 update: Consensus Panel guide to
comprehensive risk reduction for adult patients without coronary or other atherosclerotic
vascular diseases: American Heart Association Science Advisory and Coordinating
Committee. Circulation. 2002; 106: 388391.
5. Wolf PA, Clagett GP, Easton JD, Goldstein LB, Gorelick PB, Kelly-Hayes M, Sacco RL,
Whisnant JP. Preventing ischemic stroke in patients with prior stroke and transient
ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the
American Heart Association. Stroke. 1999; 30: 19911994.
6. Rashid P, Leonardi-Bee J, Bath P. Blood pressure reduction and secondary prevention of
stroke and other vascular events: a systematic review. Stroke. 2003; 34: 27412748.
7. American Diabetes Association. ADA clinical practice recommendations. Diabetes Care.
2004; 27: S1S143.
8. Hillen T, Coshall C, Tilling K, Rudd AG, McGovern R, Wolfe CD, for the South London
Stroke Register. Cause of stroke recurrence is multifactorial: patterns, risk factors, and
outcomes of stroke recurrence in the South London Stroke Register. Stroke. 2003; 34:
14571463.
9. Adams HP Jr, Adams RJ, Brott T, del Zoppo GJ, Furlan A, Goldstein LB, Grubb RL,
Higashida R, Kidwell C, Kwiatkowski TG, Marler JR, Hademenos GJ, for the Stroke
Council of the American Stroke Association. Guidelines for the early management of
patients with ischemic stroke: a scientific statement from the Stroke Council of the
American Stroke Association. Stroke. 2003; 34: 10561083.
10. Rothwell PM, Warlow CP. Timing of TIAs preceding stroke: time window for prevention
is very short. Neurology. 2005; 64: 817820.
11. ESPRIT Study Group; Halkes PH, van Gijn J, Kappelle LJ, et al. Aspirin plus dipyridamole versus
aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised controlled
trial. Lancet. May 20 2006;367(9523):1665-73.
12. Albers GW, Amarenco P, Easton JD, et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic
stroke: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
Therapy. Chest. Sep 2004
13. Mohr JP, Thompson JL, Lazar RM, et al. A comparison of warfarin and aspirin for the prevention
of recurrent ischemic stroke. N Engl J Med. Nov 15 2001;345(20):1444-51.
14. Alteplase for the treatment of acute ischaemic stroke. National Institute for Health and
Clinical Excellence (NICE) - National Government Agency [Non-U.S.]. 2007 Jun. 22
pages. NGC:005742
66
15. Diagnosis and initial treatment of ischemic stroke. Institute for Clinical Systems
Improvement - Private Nonprofit Organization. 2001 Oct (revised 2007 Feb). 68 pages.
NGC:005842
16. Indredavik B, Bakke F, Slrdahl SA, et al. Stroke unit treatment improves long-term quality of
life: a randomized controlled trial. Stroke. May 1998;29(5):895-9.
17. TJ Ingall, WM O'Fallon, and K Asplund, et al. Findings from the reanalysis of the NINDS tissue
plasminogen activator for acute ischemic stroke treatment trial Stroke 2004. 35: (10) 2418-2424.
18. Frankel MR, Morgenstern LB, Kwiatkowski T, Lu M, Tilley BC, Broderick JP, Libman R, Levine
SR, Brott T. Predicting prognosis after stroke: a placebo group analysis from the National Institute
of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Trial. Neurology. 2000; 55: 952959
19. Kalra L, Evans A, Perez I, Knapp M, Donaldson N, Swift CG. Alternative strategies for stroke
care: a prospective randomised controlled trial. Lancet. 2000; 356: 894899
20. Van der Lee JH, Snels IA, Beckerman H, Lankhorst GJ, Wagenaar RC, Bouter LM. Exercise
therapy for arm function in stroke patients: a systematic review of randomized controlled trials.
Clin Rehabil. 2001; 15: 2031.
21. Forster A, Smith J, Young J, Knapp P, House A, Wright J. Information provision for stroke
patients and their caregivers. Cochrane Database Syst Rev. 2001; (3): CD001919. Review.
22. McDonald HP, Garg AX, Haynes RB. Interventions to enhance patient adherence to medication
prescriptions: scientific review. JAMA. 2002; 288: 28682879.Review. [Erratum in: JAMA.
2003;289:3242
23. Haynes RB, McDonald H, Garg AX, Montague P. Interventions for helping patients to follow
prescriptions for medications. Cochrane Database Syst Rev. 2002; (2): CD000011. Review.
24. Rodgers H, Atkinson C, Bond S, Suddes M, Dobson R, Curless R. Randomized controlled trial of
a comprehensive stroke education program for patients and caregivers. Stroke. 1999; 30: 2585
2591
25. Mant J, Carter J, Wade DT, Winner S. Family support for stroke: a randomised controlled trial.
Lancet. 2000; 356: 808813.
26. ICSI. Diagnosis and Initial Treatment of Ischemic Stroke (Guideline).1

27. ICSI. Health Care Order Set. Admition for ischemic stroke for patients not receiving tPA2
28. ICSI. Health Care Order Set. Admition for ischemic stroke for patients receiving tPA
29. Implementation strategies for emergency medical services within stroke systems of care:
A policy statement from the American Heart Association/American Stroke Association
expert panel on emergency medical services systems and the Stroke Council. American
Heart Association - Professional Association
American Stroke Association - Disease Specific Society. 2007 Sep. 20 pages.
NGC:006054
30. Ion Virginia, Georgescu ., Campeanu Ana si coaut. Neurologie clinic ., Editura ALL,
Bucuresti 1999, 405-444.
31. Jaillard A.,Cornu C.,Durieux A., Moulin T., Boutite F., Less K.R., Hommel M.
Hemorragic transformation in acute ischemic stroke. The MAST-Study// Stroke.- 1999.30,Nr. 7- P.1326-1332.
32. Langhorne P., Denis M. Stroke units: an evidence based approach. BMJ London: Books,
1998 212p.
33. Motto C., Ciccone A., Aritzy E., Boccardi E., De Grandi C., Piana A., Candelise L. and
the MAST-I Collacborative Group Hemorrhage after acute ischemic stroke // Stroke.1999. 30, Nr. 4. P. 761-764.
34. Neurologie integral . De la simptom la tratament sub redac ia Hufschmidt A., Lcking
C.H., traducere din german sub coordonarea Prof. Dr. Popescu C.D., editura Polirom,
Bucure ti, 2002, 510 p.
1
http://www.icsi.org/guidelines
http://www.icsi.org/guidelines
67
35. Oishi M. Handbook of neurology. Singapore: World Scientific, 1997. 402 p.

36. HiIJKLM N.O. NLPJIIi QRxSTUVSRIIW IXUSTSTi YJYZX[J.-\.: ]RLMTSR PL[MR, 1999.250Y.
37. HJ^XIYMJ_ `.N. aIYL^bZ: cUTdJ^RMZJMR, PJReITYZJMR J ^XKXIJX.-Nfg.: aYMLYYZST
hTYYJJ, 1999.-336 Y.
38. HJIJKLM N.O., iTSgTITY j.k. NTSUX[XIIRW PJReITYZJMR J ^XKXIJX TYZUlm
JnX[JKXYMJm IRULnXIJ_ [TQeTSTeT MUTSTTgURoXIJW. // OXZTPJKXYMJX
UXMT[XIPRpJJ, \JXS, 2005, 28 Y.
39. HT^TnJI f.H.jR_p^JI H.a. qXKXIJX YTYLPJYZlm QRgT^XSRIJ_ eT^TSITeT J
YcJIITeT[TQeR.-rRcTUTsbX;rIRIJX, 1999.-555c.
40. aIYL^bZ: fURMZJKXYMTXULMTSTPYZST P^WSXPXIJWgT^bIlm: fXUXSTP Y RIe.// Bop^TL
t.h., iXIIJY O. N., SRI uX_I v., wRIMJ_ u. v.,NRIPXUMTM f.k.u., `R[dTUP v.O.,
HTUP^RLv.-Nfg.: fT^JZXmIJMR,1998.-629 Y.
41. \RU^TSH. k. jXURcJWIXUSIlmgT^XQIX_.- O.x Re, 1996.-653Y.
42. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosticul i tratamentul ini ial al
AVCischemic. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI);
2007 Feb. 68
43. Wang TJ, Massaro JM, Levy D, Vasan RS, Wolf PA, D'Agostino RB, et al. A risk score
for predicting stroke or death in individuals with new-onset atrial fibrillation in the community. The Framingham Heart Study. JAMA 2003;290:1053.
44. DAgostino, R.B.; Wolf, P.A.; Belanger, A.J.; & Kannel, W.B. Stroke Risk Profile: The
Framingham Study. Stroke, Vol. 25, No. 1, pp. 40-43, January 1994. Ultima revizie a textului 08
Februarie 2008.
68

Accidentul Vascular Cerebral Ischemic

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Accidentul Vascular Cerebral Ischemic

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Protocol clinic na ional Accidentul Vascular Cerebral Ischemic, Chi in u, Iunie 2008

ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

D.5 Sec iile de STROKE ale spitalelor municipale i republicane

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENT RII PROTOCOLULUI

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

artera cerebral medie

A.2. Codul bolii (CIM 10): I63 (I63.0 I63.9)

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie);

Not : Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de al i speciali ti.

A.4. Scopurile protocolului:

1. A perfec iona metodica de profilaxie primar la persoanele din grupul de risc.

A.5. Data elabor rii protocolului: iunie 2008

Dr. Mihail Gavriliuc; doctor

Prim-vicedirector IMSP INN; specialist principal

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:

Numele i semn tura

Comisia tiin ifico-metodic de

A.8. Defini iile folosite n document

B.1. Nivelul institu iilor de asisten

1.2. Profilaxia secundar

2.2. Deciderea consultului

Factorii de risc ai AVC sunt:

3.2. Tratamentul medicamentos

Terapia AVC ischemic este

5.3. Terapia ocupa ional

poate ajuta persoanele cu

B.2. Echipa AMU general

1.2. Deciderea spitaliz rii

Anamneza i examenul fizic Obligatoriu:

Terapia AVC ischemic este

spitalizare (caseta 11)

B.3. Nivelul consultativ specializat (neurolog)

1.2. Profilaxia secundar

Factorii de risc ai AVC sunt:

2.2. Deciderea spitaliz rii i/sau

3.2. Tratamentul medicamentos

Terapia AVC ischemic este

B.4. Nivelul de sta ionar (raional, municipal)

2.2. Tratamentul medicamentos

2.3. Recuperarea primar

Terapia AVC ischemic este

B.5. Nivelul de sta ionar (unit i specializate STROKE)

paraclinic a AVC acut

2.2. Tratamentul medicamentos

fizic permite suspectarea

2.3. Recuperarea primar

C. 1.2 Diagnosticul i tratamentul ini ial al AVC ischemic n departamentul de

C. 1.3 Algoritmi de conduit n AVC ischemic

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR

C.2.2. Factorii de risc

Caseta 4. Factorii de risc

C.2.3. Profilaxia primar

Tratamentul este util i eficient

Eviden a existent pledeaz pentru ineficacitatea tratamentului

Date sunt adunate din studii randomizate multiple

Date din studii randomizate unice sau studii non-randomizate

Opinie comun a exper ilor

Tabelul 2. Combaterea factorilor de risc

Cauze genetice ale

n cazurile pacien ilor cu patologii genetice ce au determinat

Evitarea tabagismului pasiv ca m sur de profilaxie a

Pacien ii cu stenoz carotidian asimptomatic vor fi evalua i