Propunere de management a

pacientului cu traumatism
cranio-cerebral în prespital şi
în UPU
Cosmin Muntean, Alina Petrica

U.P.U. Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Timisoara

INTRODUCERE
 Principala cauză de deces la tineri
 Impune participarea integrată a tuturor
sistemelor de urgenţă
 Orice TCC poate fi potenţial caz medico-
legal
 TCC poate fi singular sau în asociere cu
alte traume
 Poate avea cauze directe sau secundare
Tipuri de leziuni cerebrale

A. Patogenice

1. Leziuni primare

2. Leziuni secundare CONTUZIA

CEREBRALĂ
Intracerebrale

Sistemice

B. Anatomice
 Leziuni primare

• Focale
• Difuze
• Mixte
Leziuni secundare
1. Intracerebrale
a. Creşterea presiunii intracraniene
 Leziuni de masă
 Hemoragie
 Edem
 hidrocefalie
a. Vasospasm
 Hemoragie subarahnoidiană
a. Convulsii
 Leziune corticală
a. Infecţii
 Fractură de bază de craniu
 Fracturi cu înfundare
Leziuni secundare
2. sistemice
a. Hipoxemie
 Hipoventilaţie
 Traumatism toracic
 Pneumonie, aspiraţie
 Anemie
a. Hipotensiune
 Hipovolemie
 Insuficienţă cardiacă
 Sepsis
 Leziune medulară
a. Hipercapnie
 Insuficienţă respiratorie
d. Hipocapnie
 hiperventilaţie
d. Hipertermie
 Hipermetabolism
 Stres
 Infecţii
d. Hiperglicemie
 Hipotermia
 i.v. cu glucoză
 stres
d. Hipoglicemie
 Aport inadecvat
d. Hiponatremie
 Aport inadecvat
 Pierderi excesive
B. Leziuni anatomice
 Fracturi craniu
 Hematom intraparenchimatos
 Hematom subdural
 Hematom extradural
 Hemoragie subarahnoidiană
Presiunea intracraniană
 Valori normale: 0 - 10 mm Hg
 Semne clinice care ridică suspiciunea creşterii presiunii
intracraniene
 Dilatare pupilară uni/bilaterală
 Reactivitate pupilară asimetrică (>1mm)
 Postura: flexie/extensie
 Semne focale de lateralizare
 Deteriorare neurologică
 Agitaţie sau comportament anormal
 Scăderea susţinută a nivelului de conştienţă
 Semne sau simptome neurologice noi (asimetrie de mişcare)
 Modificarea semnelor vitale: bradicardie, hipertensiune
 Cefalee, vărsături
 Scăderea GCS cu 2 sau mai multe puncte la un pacient cu
GCS iniţial sub 9
Monitorizarea presiunii
intracraniene
 Se va face doar în spital în secţia de NCH sau
TI
 Criterii de monitorizare a presiunii intracraniene
1. TCC severe (CGS = 3-8)
 CT anormal
 CT normal: vârsta > 40 ani, TA < 90 mmHg, flexie/extensie
 CT normal
1. TCC moderate (GCS = 9-12)
 Pacient sedat/anesteziat
 CT anormal
 Se va face prin cateterizarea ventriculului lateral
= ventriculostomie (permite şi drenajul LCR)
Scor Glasgow adult
A. Deschiderea ochilor
1. Nu deschide ochii
2. Deschide ochii la durere
3. Deschide ochii la cerere
4. Deschide ochii spontan
B. Răspuns verbal
1. Fără răspuns
2. Zgomote
3. Cuvinte
4. Confuz
5. Orientat
C. Răspuns motor
1. Absent
2. Extensie la durere
3. Flexie la durere
4. Nespecific la durere
5. Localizează la durere
6. La comandă
Scor Glasgow pediatric
A. Deschiderea ochilor
1. Nu deschide ochii
2. Deschide ochii la durere
3. Deschide ochii la comandă verbală
4. Deschide ochii spontan
B. Răspuns verbal
1. Fără răspuns
2. Ocazional suspine sau mormăieli
3. Plânge inadecvat
4. Abilităţi mai scăzute decât cele obişnuite şi/sau plâns iritat spontan
5. Alert, gângureşte, emite cuvinte sau propoziţii conforme cu abilităţile
C. Răspuns motor
1. Absent
2. Extensie la durere
3. Flexie la durere
4. Nespecific la durere
5. Localizează la durere
6. La comandă
 Răspuns motor: alternativă grimasă
1. Fără răspuns la durere
2. Grimasă moderată la durere
3. Grimasă viguroasă la durere
4. Răspuns doar la stimuli tactili
5. Activitate motorie/facială spontană normală
Clasificarea traumatismelor
cranio-cerebrale
 Traumatisme cranio-cerebrale minore (GCS
14-15)
 Corespund unei leziuni cerebrale uşoare
 Cazurile cu fistule LCR, fractură cu înfundare, cu
deficite neurologice focale nu intră în această
categorie
 Traumatisme cranio-cerebrale moderate
(GCS 9-13)
 Starea lor se deteriorează rapid
 Leziuni care pot fi tratate
 Traumatisme cranio-cerebrale severe
(GCS≤8)
Traumatisme cranio-cerebrale
minore
1. Grad 0
 Fără pierdere de conştienţă
 Durere la locul traumatismului
 Pacienţi cu risc
 Vârsta > 60 ani
 Droguri
 Alcoolism
 Coagulopatii, terapie anticoagulantă
 Intervenţie neuro-chirurgicală în antecedente
 Epilepsie
1. Grad 1
 Pierdere de conştienţă, amnezie retrogradă, cefalee,
vărsături
1. Grad 2
 Pacienţi cu GCS 14 (min 30 min), somnolenţi, confuzi, fără
semne neurologice focale
Situaţia la locul traumei
A. Rolul dispeceratului (112)
1. Tipul accidentului
2. Mecanismul producerii
3. Numărul victimelor
4. Coordonarea echipajelor de ambulanţă,
descarcerare, poliţie
B. Rolul sistemelor de prim-ajutor
1. Stabilirea unui coordonator în cazul accidentelor
cu multiple victime
2. Implementarea scorurilor de triaj
3. Stabilirea priorităţilor:
 Distribuirea echipajelor de ambulanţă
 Feed-back din partea echipajelor de ambulanţă
 Stabilirea ordinii plecării ambulanţelor şi direcţia lor
Managementul TCC minore grad 0

Prespital

Evaluare ABCDE

Leziune
UPU coloană
cervicală?

Domiciliu cu instrucţiuni
 Managementul TCC minore gr.0
cu risc
Prespital

ABCDE

UPU

CT Leziune cervicală ?

Fără lez. intracraniană Cu lez. intracraniană

Internare 24 ore Internare NCH

Domiciliu cu recomandări
Managementul TCC minore gr.1

Prespital
ABCDE
UPU
Internare NCH
Rgrafie craniu+leziune col. cervicală?
 CT în 6 ore sau
imediat (fractură)

Fractură - Fractură +
Lez. intracraniană+
Lez. intracraniană - Lez. intracraniană -

Spitalizare 24 h Spitalizare 24 h Spitalizare

Managementul TCC minore gr.2
Prespital

ABCDE

UPU
Leziune
Internare
cervicală?
CT

Leziuni - Leziuni +

Spitalizare până la recuperare Spitalizare

TCC minor (GCS =15) cu risc de
fractură sau leziune intracraniană
Prespital
ABCDE
UPU
nu Domiciliu cu
Factori de risc recomandări
da

Rg craniu + col cervic.

 Fractură da CT INT.

nu

Observaţie 4 h nu

Îmbunătăţire
da

Continuă observaţia
Domiciliu cu recomandări
Managementul TCC medii
(GCS=9-13) în prespital
1. Evaluare primară: ABCDE
 Colier cervical
 Tratamentul leziunilor asociate (prevenirea leziunilor
secundare)
 IOT (RSI) în caz de oxigenare şi ventilaţie ineficientă +
ventilaţie asistată
1. Evaluarea secundară
 Mecanism producere
 Evaluare neurologică
 Factori de risc
1. Manevre medicale
 Linii i.v.: ser fiziologic
 Pansament compresiv
 Analgezie
Managementul TCC medii
(GCS=9-13) în UPU
1. Reevaluare primară: ABCDE
 IOT (RSI) în caz de oxigenare şi ventilaţie ineficientă + ventilaţie asistată
 Tratamentul leziunilor asociate (pentru prevenirea lez. secundare)
1. Reevaluare secundară
 Mecanism producere
 Evaluare neurologică periodică (observarea semnelor de deteriorare
neurologică cu suspiciune de HIC)
 Factori de risc
 Evaluare NCH
1. Manevre medicale
 Linii i.v.: ser fiziologic, ± Manitol
 Sutura plăgilor
 Profilaxia antitetanică
 Otoscopie
 Pansament compresiv
 Sondă nazo-gastrică
 Sondă vezicală
 Prevenirea hipotermiei
 Analgezie
4. Biologic
 Grup sanguin, Rh
 HLG
 Gaze sanguine, acid lactic, baze exces
 Ionogramă serică şi urinară
 Glucoza
 Teste coagulare
 AST, ALT, CK, LDH, CK-MB
5. Monitorizare continuă
A. INVAZIVĂ
 TA medie
 Presiunea venoasă centrală
B. NEINVAZIVĂ
 EKG/EKS
 FC/TA
 Pulsoximetrie
 Capnografie (EtCO2)
 Diureză
 Temperatură centrală/periferică
 Statusul mental (GCS)
6. Obiectivele tratamentului
 TAM > 80-90 mm Hg
 SpO2 > 90%
 ICP < 20 mmHg (15 mmHg)
 CPP > 70 mmHg
 PaCO2 = 35 ± 2 mmHg
 Ht = 30-33%
 PVC = 8-14 mmHg
 Eutermie/hipotermie uşoară
6. Efectuarea investigaţiilor imagistice
 CT nativ (inclusiv coloană cervicală în cazul suspiciunii unei leziuni
de coloană)
 Rgrafie coloană cervicală (3 planuri)
6. Internare în NCH sau TI
Managementul TCC sever
(GCS=3-8) în prespital
1. Evaluare primară: ABCDE
 Colier cervical
 IOT precoce (RSI)
 Tratarea leziunilor asociate cu risc vital
1. Evaluarea secundară
 Evaluare neurologică secundară
 Tratarea leziunilor asociate
1. Reechilibrare volemică
2. Transport rapid către un centru de traumă
Managementul TCC severe
(GCS=3-8) în UPU
1. Reevaluare primară: ABCDE
 IOT (RSI) dacă nu a fost efectuat sau starea pacientului s-a deteriorat
 Continuarea tratamentului leziunilor cu potenţial vital
1. Reevaluare secundară
 Factori de risc, mecanism producere
 Reevaluare neurologică
 Tratarea leziunilor secundare
 Consult NCH precoce
1. Manevre medicale
 Linii i.v.: ser fiziologic, ± Manitol
 Sutura plăgilor
 Profilaxia antitetanică
 Otoscopie
 Pansament compresiv
 Sondă nazo-gastrică
 Sondă vezicală
 Prevenirea hipotermiei
 Cateterizarea arterială
4. Biologic
 Grup sanguin, Rh
 HLG
 Gaze sanguine, acid lactic, baze exces
 Ionogramă serică şi urinară
 Glucoza
 Teste coagulare
 AST, ALT, CK, LDH, CK-MB
5. Monitorizare continuă
A. INVAZIVĂ
 TA medie
 Presiunea venoasă centrală
B. NEINVAZIVĂ
 EKG/EKS
 FC/TA
 Pulsoximetrie
 Capnografie (EtCO2)
 Diureză
 Temperatură centrală/periferică
 Statusul mental (GCS)
6. Obiectivele tratamentului
 TAM > 80-90 mm Hg
 SpO2 > 90%
 ICP < 20 mmHg (15 mmHg)
 CPP > 70 mmHg
 PaCO2 = 35 ± 2 mmHg
 Ht = 30-33%
 PVC = 8-14 mmHg
 Eutermie/hipotermie uşoară
6. Efectuarea investigaţiilor imagistice
 CT nativ precoce (inclusiv coloană cervicală în cazul suspiciunii unei
leziuni de coloană)
 Rgrafie coloană cervicală (3 planuri)
 CT torace şi abdomen în cazul suspiciunii de leziuni asociate
6. Internare în NCH sau TI
Principii de tratament ale TCC severe
1. Protejarea căilor aeriene şi oxigenarea
 IOT precoce (RSI)
 Aspiraţia căilor aeriene
1. Ventilaţia adecvată
 Hiperventilaţie (pentru a menţine PaCO2)
1. Corectarea hipovolemiei
 Menţinerea constantelor de mai sus
 Ser fiziologic/Ringer
1. CT scan precoce
2. Evaluare NCH precoce
3. Internare în TI pentru monitorizare continuă
Elemente particulare ale TCC la
copii
A. Evaluare şi clasificare
 Se va utiliza scala Glasgow pediatrică
 Copiii < 5 ani cu TCC minore - spitalizare într-o secţie
pediatrică
 Copiii 5-12 ani - vor fi evaluaţi de un chirurg pediatric (dacă nu
necesită tratament NCH)
 Copiii > 12 ani vor fi trataţi la fel ca şi adulţii
A. Imagistică
 Se va încerca utilizarea cât mai limitată a Rg
 Datele clinice (tensiunea în fontanele) sunt un factor important
în a determina necesitatea unui CT (risc de HIC)
A. Internare sau externare?
 În absenţa semnelor clinice de leziune intracraniană
supravegherea de un personal cu experienţă pediatrică într-o
unitate sanitară adecvată este o alternativă la CT
 Criterii de internare
A. Eliberarea unei scrisori medicale
 Scrisoare medicală
1. Secţia, numărul de telefon
2. Semne importante de urmărit mai ales în primele 24 ore:
 Cefalee severă care nu cedează la antalgicele uzuale
 Greţuri, vărsături
 Confuzie
 Somnolenţă
 Stare neobişnuită de agitaţie sau comportament anormal
 Episoade de pierdere a conştienţei (chiar convulsii)
 Ameţeli
 Inegalitate pupilară
 Mişcări anormale ale globilor oculari, dificultăţi de focalizare şi alte
tulburări vizuale
 Imposibilitatea de mişcare a braţelor sau picioarelor pe o parte a corpului,
parestezii ale membrelor, mers anormal
 Lichid care curge pe nas sau prin ureche
1. Recomandări: repaus, evitarea stresului, interzicerea consumului de
alcool, interzicerea sedativelor, tranchilizantelor, interzicerea
sporturilor de contact; pacientul nu va lua nici un analgezic mai
puternic decât paracetamol sau algocalmin
 Bibliografie
1. Brain Trauma Foundation Inc. American Association of Neurological Surgeons - Guidelines for the management of
severe traumatic brain injury – NY Brain Trauma Foundation 2000
2. Brain Trauma Foundation. American Association of Neurological Surgeons, Joint Section on Neurotrauma and
Critical Care. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury: cerebral perfusion pressure. New
York 2003
3. Cerebral perfusion pressure. Trauma.org
4. Champion RH, Sacco WJ. Trauma score. Critical Care Medicine 1981
5. Criteria from the British Trauma Society to identify a patient with low risk of cervical spine injury 2003.
6. Early management of Patient with Head Injury. Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2000
7. EBIC Guidelines for management of severe head injury in adults. Acta Neurochirurgica 1997
8. Gormican SP. CRAMS Scale. Field triage of trauma victims. An. Emerg Med 1982
9. Guidelines for prehospital management of traumatic brain injury. Brain Trauma Foundation 2000
10. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children and adolescents.
Pediatric Critical Care Medicine 2003
11. Guidelines for the management of minor head injury in adults. Miller JD 1986
12. Head injury. Triage, assessment, investigation and early management of head injury in infants, children and adults.
NICE 2003
13. Head trauma. Scott Shepperd MD and colab. American Association of Neurological Surgeons 2003
14. Initial management of closed head injury in adults. The NSW Institute of Trauma an Injury Management in
Conjunction with Trauma Department Liverpool Hospital
15. Intracranial pressure. Trauma.org
16. Management and prognosis of severe traumatic brain injury. Brain Trauma Foundation 2003
17. Neurotraumatology Committee of the World Federation of Neurological Societies. Developed criteria for identifying
mild head injury in a adult. J Neurotrauma 2001
18. Polytrauma. Guidelines Committee of the German Registered Society for Trauma Surgery 2002
19. Practice management guidelines for the management of mild traumatic brain injury. Eastern Association for the
Surgery of Trauma 2001
 PARAMETRU DATE CLINICE PUNCTE

Frecvenţa respiratorie ≥ 36/min 2

25-35/min 3
10-24/min 4
0-9/min 1
absentă 0

Scor Expansiunea toracică normală

superficială
retractivă
1
0
0

de TA sistolică ≥ 90 mmHg
70-89 mmHg
50-69 mmHg
4
3
2

traumă 0 – 49 mmHg
Puls absent
normală
1
0
2
Reumplerea capilară
întârziată 1
absentă 0

Scor Glasgow 14-15 5

11-13 4
8-10 3
5-7 2
3-4 1
 PARAMETRU DATE CLINICE PUNCTE

TA sistolică TA > 100 mm Hg sau timp de reumplere capilară2

normal
sau timpul de
reumplere capilară 85 ≤ TA ≤ 100 mm Hg sau reumplere capilară1
întârziată

Scor Respiraţie
TA < 85 mm Hg sau reumplere capilară absentă
normală
0
2
anormală (dificilă sau/şi superficială) 1

CRAMS Trunchi
absentă
Torace sau abdomen insensibil
0
2
Torace sau abdomen sensibil 1
Abdomen rigid, volet costal, plagă penetrantă0
toracică sau abdominală

Motor Normal 2
Răspuns numai la durere 1
Fără răspuns sau decerebrare 0

Limbaj normal 2
confuz 1
neinteligibil 0
REGULI DE TRIAJ ÎN TRAUMĂ
(American College of Surgeons Committee on Trauma)

Reguli corelate cu necesitatea de chirurgie de

urgenţă, mortalitate crescută şi internare în TI
 TA sistolică scăzută (sub 90 mmHg)
 GCS < 8
 Căi aeriene compromise şi care necesită IOT
sau acces chirurgical
 Plăgi penetrante ale capului, gâtului, toracelui
şi abdomenului.
 Pacient transferat de la alt spital care a
necesitat transfuzie pentru menţinerea
funcţiilor vitale.
Evaluare TCC minore gr.0 în
prespital
1. Evaluare primară: ABCDE
 Montarea colierului cervical
 GCS < 15
 Durere cervicală
 Probleme de înţelegere, vorbire, citire sau scriere
 Pierderea sensibilităţii în oricare parte a corpului
 Probleme de echilibru sau mers
 Slăbiciune generală
 Parestezii în extremităţi
 Orice suspiciune de leziune la nivel cervical
 Mecanism periculos de producere a traumei
 Deficite neurologice focale
 Vârsta > 65 ani
1. Evaluare secundară
a. Reevaluarea funcţiilor vitale
b. Reevaluare neurologică
Evaluare TCC minore gr.0 în
UPU
1. Reevaluare primară: ABCDE
2. Reevaluare secundară:
a. Reevaluare neurologică
b. Evaluare biologică: glicemie
c. Profilaxia antitetanică
d. Analgezie
Leziunea coloanei cervicale
1. Suspiciune clinică
 Mecanism producere
 Clinic:
 GCS < 15
 Durere cervicală
 Probleme de înţelegere, vorbire, citire sau scriere
 Pierderea sensibilităţii în oricare parte a corpului
 Probleme de echilibru sau mers
 Slăbiciune generală
 Parestezii în extremităţi
 Orice suspiciune de leziune la nivel cervical
 Deficite neurologice focale
 Vârsta > 65 ani
 Pacientul nu poate rota capul mai mult de 45° stg./dr. (dacă
această evaluare este posibilă)
1. Rgrafie coloană cervicală (3 incidenţe)
Evaluare TCC minore gr.0 cu
risc în prespital
1. Evaluare primară:ABCDE
 Colier cervical
1. Evaluare secundară
 Mecanism producere
 Factori de risc
1. Manevre medicale
 Linie i.v.: ser fiziologic
Evaluare TCC minore gr.0 cu
risc în UPU
1. Reevaluare primară: ABCDE
2. Reevaluare secundară
 Mecanism producere
 Factori de risc
1. Evaluare biologică
2. Profilaxia antitetanică
3. EKG
4. Analgezie
Evaluare TCC minore gr.1 în
prespital
1. Evaluare primară: ABCDE
 Colier cervical
1. Evaluare secundară neurologică
 Mecanism producere
1. Manevre medicale
 Linie i.v.: ser fiziologic
 Analgezie
 Pansament compresiv
Evaluare TCC minore gr.1 în
UPU
1. Reevaluare primară: ABCDE
2. Reevaluare secundară
 Mecanism producere
 Evaluare neurologică
1. Profilaxia antitetanică
2. Sutura plăgilor
3. Reechilibrare hidro-electrolitică
4. Biologic
5. Analgezie
Evaluare TCC minore gr.2 în
prespital
1. Evaluare primară: ABCDE
 Colier cervical
1. Reevaluare secundară
 Mecanism producere
 Evaluare neurologică
1. Manevre medicale
 Linie i.v.
 Pansament compresiv
1. Analgezie la nevoie
Evaluare TCC minore gr.2 în
UPU
1. Reevaluare primară: ABCDE
2. Reevaluare secundară
 Mecanism producere
 Evaluare neurologică
1. Profilaxia antitetanică
2. Sutura plăgilor
3. Reechilibrare hidro-electrolitică
4. Biologic
5. Analgezie la nevoie
Evaluare TCC minor cu factori
de risc pt. fractură şi leziune
intracraniană în prespital
1. Evaluare primară: ABCDE
 Colier cervical
1. Evaluare secundară
 Mecanism producere
 Evaluare neurologică
1. Manevre medicale:
 Linie i.v.: ser fiziologic
 Tratamentul cauzei
 Tratamentul complicaţiilor
 Pansament compresiv
1. Analgezie
Evaluare TCC minor cu factori
de risc pt. fractură şi leziune
intracraniană în UPU
1. Reevaluare primară: ABCDE
2. Reevaluare secundară
 Mecanism de producere
 Evaluare neurologică
1. Profilaxia antitetanică
2. Sutura plăgilor
3. Tratamentul cauzelor
4. Tratamentul complicaţiilor
5. Biologic
6. Reechilibrare hidro-electrolitică
Factori de risc pentru fracturi şi
leziuni intracraniene
 CGS < 15 la 2 ore posttraumatic
 Deteriorarea GCS
 Deficite neurologice focale
 Suspiciune clinică de fractură craniană
 Pierderea conştienţei > 5 min
 Amnezie anterogradă/retrogradă persistentă
 Convulsii posttraumatice
 Anomalii persistente ale stării de alertă/conştienţă/comportament
 Vărsături repetate (≥ 2)
 Cefalee persistentă severă
 Vârsta > 65 ani
 Politraumatism
 Mecanism periculos de producere a traumei
 Intoxicaţie cu alcool sau droguri
 Deficite neurologice/neurochirurgicale cunoscute
 Prezentare tardivă
Criterii de internare

1. Istoric de pierdere a conştienţei

2. Examen neurologic anormal sau cefalee cu
vărsături persistente
3. Fractură evidenţiată clinic şi radiologic
4. Leziune penetrantă
5. Dificultate în evaluare
6. Suspiciune de leziune non-accidentală
7. Alte tare medicale semnificative
8. Copii neînsoţiţi de un adult responsabil