Politraumatismul

Motto

“Daca nu poti ajuta un accidentat sa traiasca,macar nu-l ajuta sa moara”

Politraumatismul este o stare patologica grava în care exista 2 sau mai multe leziuni
traumatice majore, cu risc vital imediat sau secundar.

Etiologie
Principalele circumstante etiologice sunt:
- accidentele rutiere;
- accidentele de munca;
- agresiunile;
- catastrofele naturale;
- traumatologia de razboi.
In afara factorilor traumatici directi, in etiologia politraumatismelor sunt implicati o serie de
factori favorizanti ca drogurile, medicamentele si consumul de alcool, acesta din urma avand o
contributie deosebit de importanta; astfel consumul de alcool este implicat in 35% din
accidentele rutiere, 50% din arsuri, 50% din agresiunile individuale si peste 25% din totalul
accidentelor de munca.
Clasificarea topografica, noteaza cele patru regiuni anatomice principale ale corpului, in modul
urmator:
C= extremitatea cefalica (craniu si fata);
T= torace;
A= abdomen;
L= aparat locomotor (membre, coloana, bazin).
In felul acesta, in functie de distributia topografica a leziunilor se pot realiza urmatoarele
tipuri de politraumatisme:
- politraumatisme biregionale (6 tipuri): C.T., C.A., C.L., T.A., T.L., A.L.
- politraumatisme triregionale (4 tipuri): C.T.A., C.T.L., C.A.L., T.A.L.
- politraumatisme cvadriregionale (1 tip): C.T.A.L.
Pentru o mai buna definire a politraumatismelor si a prioritatilor terapeutice legate de gravitatea
leziunilor, se pot nota cu litere mari leziunile care pot influenta prognosticul vital si cu litere mici
leziunile fara gravitate deosebita (exemplu: c.T.a.l. sau c.t.A.i.); in mod special pentru leziunile
aparatului locomotor se poate specifica mai precis daca leziunile intereseaza membrele (L.m.),

1
coloana vertebrala (L.v.) sau bazinul (L.b.).
Criteriul major pentru clasificarea politraumatismelor este starea functiilor vitale, criteriu care
permite aprecierea cat mai exacta a gradului de afectare a functiilor vitale si dicteaza atitudinea
terapeutica.
Clasificarea politraumatismelor in functie de gravitate.
Urgenta I cuprinde: - stopul cardiorespirator,
- hemoragiile mari care nu pot fi oprite cu garoul.
Urgenta II cuprinde: -hemoragiile arteriale ce pot fi oprite cu garoul,
- amputatiile membrelor,
- plagile mari abdominale,
- traumatizatii in coma.
Urgenta III cuprinde: - traumatisme cranio-cerebrale,
- traumatismele vertebro-medulare si de bazin,
- fracture deschise.
Urgenta IV cuprinde: - traumatizatii constienti, cu leziuni superficiale,
- fracture ale membrelor superioare ce pot imobiliza
provizoriu.
Politraumatizaţii se pot clasifica în:
1) Politraumatizaţi la care funcţiile vitale sunt alterate cu iminenţă de stop cardio-respirator;
2) Politraumatizaţi care nu impun măsuri de extremă urgenţă, permit 1-2 ore pentru investigaţii;
3) Politraumatizaţi care permit timp suficient pentru precizarea diagnosticului.

1.EVALUAREA PRIMARĂ
Evaluarea primară reprezinta prima etapa in managementul oricarui pacient traumatizat si
trebuie parcursa complet in maxim 30 secunde.
Ea presupune:
 Siguranta salvatorului si a victimei
 evaluarea stării de constienţă: urmarind schema AVPU
 evaluarea respiraţiei:
 evaluarea circulaţiei
 evaluare neurologica rapida
 scoaterea hainelor-cu protectie fata de conditiile de mediu si controlul temperaturii
corporale
Evaluarea starii de constienta
Se poate folosi scala AVPU
Sunt initialele cuvintelor in limba engleza si anume:
A – alert. Un pacient pe care-l clasificati ca fiind alert este capabil sa raspunda coerent la
intrebarile d-voastra. Exemplu: Cum va numiti? Unde va aflati? Ce data este azi? Deci un pacient
care raspunde la aceste intrebari este constient,
alert, orientat in timp si spatiu.
2
V– verbal. In aceasta categorie se afla pacientii care raspund la stimului verbali, chiar daca ei
reactioneaza doar la stimuli verbali foarte puternici.
P – pain (durere). Un pacient care raspunde la stimuli durersi nu a raspuns la stimuli verbali.
Raspunsul la stimulul dureros consta dintr-o miscare prin care incearca sa localizeze durerea, sa
retraga, etc. Stimulii durerosi se aplica prin ciupirea lobului urechii sau a tegumentului de
deasupra claviculei.
U – unresponsive (nu raspunde, nu reactioneaza). Un pacient este clasificat in aceasta categorie
daca el nu raspunde la nici un fel de stimul, fie el tactil, verbal sau dureros.

Evaluarea si controlul respiratiei

Verificarea circulatiei
 Circulatia este realizata de cord.
 Evaluarea acesteia se face prin verificarea pulsului.
 Daca pacientul este inconstient masurati pulsul la artera carotida.
 Pulsul se poate simti cel mai bine pe artera carotida care este situata in
santul format de unul din muschii gâtului,muschiul sternocleidomastoidian si marul lui Adam,
respectiv cartilajul tiroid.
 Degetele aratator si mijlociu localizeaza marul lui Adam si vor aluneca
lateral pe gât pâna se simte bataia in vârful acestora.
 Pulsul poate fi palpat pe ambele parti ale gâtului dar niciodata in acelasi timp.
 Verificati pulsul timp de 10 secunde.
 Daca nu simtiti pulsul incepeti manevrele de resuscitare cardio pulmonara.

La pacientii constienti pulsul se masoara prin comprimarea unei artere pe un plan osos, cu 2-3
degete, cel mai frecvent la artera radiala, se masoara timp de 1 minut

3
 Valori normale:
- adult 60-100 / minut;
- copii 90-100 / minut;
- nou născut 130-140 / minut;
Tahicardia si hipotensiunea reprezinta semen ale unei hipovolemii.
Orice soc la un traumatizat va fi presupus si abordat la inceput ca pe un soc hipovolemic,putand
fi insotit si de celelalt forme de soc intalnite in trauma:socul neurogen si cel obstructiv datorat
pneumotoraxului sufocant sau tamponadei cardiac.
Pentru tratamentuln precoce al socului se se prin 2 linii iv periferice stabile si sigure si se
incepe administrarea de cristaloide si coloide daca este cazul.
Se efectueaza hemostaza surselor vizibile si abordabile de sangerare princompresiune directa,
pansament compresiv sau garou,mergand pana la toracotomie de necessitate pentru clamparea
aortei la inel pentru hemoragiile intaraabdominale necontrolabile ,pentru tamponarea directa a
plagii de cord sau hemostaza plagilor pulmonare mari.
Pentru hemoragiile interne,in special intraabdominale,compensarea hemodinamica nu se poate
obtine chiar daca se administreaza volume mari de solutii,astfel pacientul trebuie transportat cat
mai rapid la central de trauma in vederea interventiei chirurgicale de urgent,cu asistarea functiilor
vitale. Administrarea sangelui 0 negativ in afara spitalului,desi controversata poate fi salvatoare
pentru hemoragiile interne de gradul III-IV cu pierdere de peste 40% din volumul circulant sau la
care nu se poate obtine stabilizarea hemodinamica prin administrare masiva de cristaloide si
coloide in 10-15 minute.
In continuare este necesara obtinerea grupului sanguine pentru continuarea transfuziei
izogrup,izo Rh.
Timpul de reumplere capilara
Timpul de reumplere capilara reprezinta timpul necesar pentru ca culoarea sa revina in patul
unghial al unui deget dupa aplicarea unei presiuni moderate, care cauzeaza albirea acestuia.
Aceasta durata reflecta calitatea functiei vasomotorii periferice. Timpul de reumplere capilara
normal este de mai putin de 3 secunde

După evaluarea primară (numai după ce aceasta a fost efectuată şi după ce funcţiile vitale au fost
restabilite în cazurile în care a fost necesar), se efectuează evaluarea secundară.

2.EVALUAREA SECUNDARA
4
 Pacientul traumatizat se evaluează într-o ordine strictă, din cap până în picioare, respectând
segmentele corpului ţinând cont de riscul hipotermiei
Examinarea din „cap până în picioare” → poate fi efectuată indiferent dacă pacientul este
conştient sau inconştient. Urmăriţi reacţiile din timpul examinării la un pacient conştient. Puteţi
întreba pacientul ce simte. Nu puneţi multe întrebări în timpul examinării.
Dezbrăcarea completă a pacientului pentru a permite examinarea amănunţită a acestuia – acest
lucru poate presupune tăierea hainelor dacă mişcările sunt dureroase pentru pacient.
Se vor folosi surse de căldură (radiatoare, pături) pentru a proteja pacientul de hipotermie.
Se reevaluează semnele vitale – se va măsura temperatura dacă aceasta nu s-a efectuat în
prealabil.

Evaluarea leziunilor capului, gâtului:

 răni, contuzii, hemoragii;

 se examinează urechea, nasul, gura, scaplul,urechile;
 leziuni oculare → se examineaza reactia pupilara si miscarile oculare;
 leziuni osoase
 se verifica gatul → deviatia de trahee, coloana cervicala (deformari, crepitatii).
În toate cazurile de traumă se are în vedere posibilitatea existenţei leziunii de coloană cervicală.
La nivelul capului putem constata „ ochiul de raton „(echimoza peri-orbitala) sau semnul lui
Battle”, scurgeri de lichid cefalorahidian din urechi, TCC şi TCF sub diferite forme.

Suspiciunea existenţei leziunii de coloană cervicală apare:

 la orice pacient politraumatizat (pacienţii care au mai mult de două leziuni din care cel
puţin unul pune viaţa în pericol);
 la orice pacient care a suferit un traumatism la nivelul capului;
 la orice pacient care prezintă traumatism la nivelul toracelui în apropierea capului;
 la orice pacient conştient, care acuza dureri la nivelul gâtului;
 la orice pacient care prezintă crepitaţii sau deformări la nivelul gâtului pacientului;
 la orice pacient care prezintă un status mental alterat.

5
 Infirmarea suspiciunii de leziune la nivelul coloanei cervicale se poate face numai pe baza
examenului radiografic.
Atenţie sporită trebuie acordată imobilizării coloanei vertebrale cervicale. Pentru acest lucru
folosim gulere cervicale.
Gulerele cervicale pot fi de mai multe tipuri: rigide, moi, dintr-o bucată, din două bucăţi.
Pentru fixarea gulerului cervical întotdeauna este nevoie minimum de două persoane. Un
salvator se aşează la capul pacientului, va fixa capul şi cu o mişcare fermă va aşeza capul în ax,

cel de-al doilea salvator v-a fixa gulerul cervical. Important este să se îndepărteze toate hainele
din jurul gâtului pacientului. Se începe cu introducerea gulerului dinspre partea posterioară a
gâtului fără a-l mai mişca.
Marimea si reactivitatea pupilelor
Este important sa examinati fiecare ochi pentru a observa semne de leziune craniana sau atac
vascular cerebral sau o supradoza de droguri. Uitati-va daca pupilele sunt egale si reactive.

1,2,3,4 – Pupile normale, anizocorice, miotice si midriatice

Urmatoarele semne nu sunt normale:
Pupile inegale – pupilele inegale pot indica un atac vascular cerebral sau o leziune la nivelul
creierului. Un numar foarte mic de oameni au pupilele inegale in mod normal, dar de cele mai
multe ori pupilele inegale sunt un semn important de diagnostic.
Pupile miotice – pupilele miotice sunt deseori prezente la o persoana consumatoare de droguri.
Acestea sunt un semn si pentru boli ale sistemului nervos central.
Pupile midriatice – pupilele midriatice indica o stare relaxata sau inconstienta. Pupilele se
dilata la 30-60 de secunde de la instalarea stopului cardiac. Leziunile cerebrale si unele
medicamente, cum sunt barbituricele, pot cauza midriaza.
Evaluarea leziunilor la nivelul toracelui:
 evaluarea durerii şi/sau a dificultăţii respiraţiei;
 contuzii, hemoragii;
 leziuni osoase.
 emfizem subcutanat → apare atunci când aerul ajunge în ţesuturile de sub piele. Acest
lucru apare de obicei la nivelul toracelui sau gâtului. Poate arăta ca o umflătură netedă a

6
 pielii. La palpare apare o senzaţie de trosnitură datorită aerului care este împins în
ţesuturi.
La acest nivel putem găsi numeroase leziuni traumatice: volet costal (minimum dubla fractură a
cel puţin două coaste învecinate), plaga suflanta (pneumotorax), plăgi, contuzii.

Evaluarea leziunilor la nivelul abdomenului şi bazinului:

 a se evalua dacă există durere abdominală;
 răni, hemoragii;
 leziuni osoase (fracturile sunt foarte grave, ele afectează organele genitale interne, vase
mari, rectul).
Se inspectează şi palpează abdomenul urmărind:
 echimoze;
 plăgi;
 deformări;
 zone sensibile;
 abdomen de lemn.
La acest nivel putem identifica drept leziuni: evisceraţia, plăgi (tăiate, împuşcate), diferite
contuzii şi escoriaţii, abdomen de „lemn” ca si semn al unei hemoragii interne. In caz de
evisceratie (intestine ce comunica printr-o plaga cu exteriorul), se va proceda la acoperirea lor cu
un pansament umed steril, fara a se tenta reintroducerea lor in cavitatea abdominala. Trebuiesc
avute în vedere leziunile interne. Orice durere la acest nivel pune alt probleme care nu se pot
vedea de către examinator.
Bazinul se examinează pentru a observa echimoze, hemoragie sau tumefiere. Daca pacientul nu
acuza durere, apăsaţi uşor pe crestele iliace, oasele bazinului, observând dacă acestea prezintă
sau nu mobilitate.
Dacă pacientul acuza durere sau sensibilitate sau dacă aţi observat o mişcare anormală, o leziune
severă poate fi prezentă la acest nivel.
Evaluarea si tratamentul leziunilor la nivelul extremitatilor
 rani, contuzii sau hemoragii;
 a se evalua existenta durerii;
 se palpeaza pulsul periferic.

Examinarea extremităţilor:
 Efectuaţi o examinare sistematică a extremităţilor pentru a determina dacă există leziuni
la acest nivel. Examinarea consta din cinci paşi:
7
  Observaţi dacă există leziuni vizibile. Căutaţi hemoragii sau deformitati;
 Examinaţi dacă există sensibilitate la nivelul mâinilor, palpând uşor. Priviţi fata
pacientului şi ascultaţi dacă sunt semne de durere;
 Rugaţi pacientul să mişte mâna sau piciorul. Verificaţi dacă mişcarea este normală.
Întrebaţi dacă există durere la mişcare;
 Verificaţi sensibilitatea la nivelul extremităţilor prin atingere uşoară. Întrebaţi pacientul
dacă simte atingerea;
 Evaluaţi circulaţia la nivelul extremităţilor prin verificarea pulsului şi a timpului de
reumplere capilară.
Se vor căuta semne de factură, hemoragii.
Examinarea spatelui:
Se efectuează în doi timpi. Se fixează capul şi gâtul pacientului. Un salvator va fi poziţionat la
capul pacientului şi va fixa capul. Alţi doi salvatori vor fi poziţionaţi lângă pacient, unul la
nivelul toracelui, iar celălalt la nivelul bazinului. La comanda primulului salvator pacientul va fi
întors pe o parte, păstrând capul în ax. Salvatorul care este poziţionat la toracele pacientului va
palpa cu o mâna fiecare vertebra, coastele, scapula, zona lombară, căutând plăgi, hemoragii,
echimoze, fracturi.
Pacientul este aşezat din nou pe spate şi folosind aceesi metoda va fi întors pe cealaltă parte
pentru a putea examina şi restul spatelui.
Concomitent cu examinarea spatelui, pacientul poate fi aşezat pe bord sau pe targă metalică
pentru a evita o mobilizare ulterioară a acestuia.
Dacă există corpi străini inclavaţi în diferite regiuni ale corpului, care se afla încă în plagă,
se lăsa acolo, va fi imobilizat în poziţia găsită şi se transporta de urgenţă la spital.
Evaluare neurologica rapida
Scala Glasgow (Glasgow Comă Score sau GCS):
1. Deschiderea ochilor
 spontan ……………………………………………………… 4 puncte
 la cerere …………………………………………………….. 3 puncte
 la durere……………………………………………………… 2 puncte
 nu deschide…………………………………………………. 1 punct
2. Cel mai bun răspuns motor
 la ordin………………………………………………………. 6 puncte
 localizează stimulii dureroşi…………………………. 5 puncte
 retrage la durere………………………………………….. 4 puncte
 flexie la durere…………………………………………… 3 puncte
 extensie la durere………………………………………… 2 puncte
 nici un răspuns……………………………………………. 1 punct
3. Cel mai bun răspuns verbal
 orientat ………………………………………………………. 5 puncte
 confuz ……………………………………………………….. 4 puncte

8
  cuvinte fără sens …………………………………………. 3 puncte
 zgomote …………………………………………………….. 2 puncte
 nici un răspuns …………………………………………….. 1 punct
GCS detaliat:
Pentru deschiderea ochilor:
1 = absenţa, chiar la presiune supraorbitală;
2 = la durere ( la presiune sternală, supraorbita lă sau la nivelul membrelor);
3 = răspuns nespecific la auzul cuvinte lor (nu neapărat la comandă verbală;
4 = spontană, ceea ce nu înseamnă obligatoriu prezenţa conştienţei („awareness”) ci doar a stării
de veghe („arousal”).
Pentru răspunsul motor:
1 = absent la orice durere ;
2 = adducţia umărului şi rotaţia internă a umărului ş i antebraţului ;
3 = răspuns de retragere sau postură hemiplegică ;
4 = retragerea braţului la stimulul dureros, abducţia umărului ;
5 = acţiunea braţului de încercare a îndepărtării presiunii toracice sau supraorbitale;
6 = urmarea comenzilor simple.
Pentru răspunsul verbal:
1 = făra răspuns;
2 = sunete ce nu formează cuvinte ;
3 = cuvinte inteligibile, dar incoerente ;
4 = conversaţie confuză (răspunsuri sau încercări de răspunsuri la cuvintele recepţionate, dar
răspunsurile sunt greşite, neclare, iar pacientul dezorientat) ;
5 = conversaţie fluentă, pacient orientat (ştie cine, unde, când; an, anotimp, lună).
Punctajul maxim este de 15 puncte iar cel minim de 3 puncte
Interpretare :coma severaGCS<sau=8;medie GCS=9;minoraGCS=13-15
Obtinerea istoricului medical al pacientului
In timpul evaluarii secundare se face o anamneza mai ampla referitoare
la:alergii,medicatie,antecedente patologice,timpul scurs de la ultima masa,evenimente care au
precedat traumatismul,prezenta altor factori nocivi:hipoglicemie,expunere la toxine,fum
,monoxide de carbon.
Formula SAMPLE
S – semn, simptom (care este principala acuz a pacientului?)
A – alergii (dac se stie alergic?)
M – medicamente (ce medicamente utilizeaza curent?)
P – probleme medicale (ce diagnostice medicale i-au fost precizate anterior?)
L – ultima masa (când a mâncat ultima data?)
E – evenimente asociate (ce alte evenimente care pot influenta starea de sanatate s-au petrecut in
ultimul timp?)

9
In urma unui politraumatism pot apare urmatoarele tipuri de leziuni:
- leziuni ale partilor moi: contuzii si plagi
- hemoragie: scurgerea sangelui din vasele sangvine, datorita lezarii peretelui vascular
- fractura (ruperea osului)
- amputatii de membre
- luxatii (capetele oaselor care formeaza o articulatie isi pierd contactul intre ele)
- entorse (cand sunt lezate tesuturile periarticulare: ligamente, tendoane, capsula)
- traumatism cranio-cerebral.
Mobilizarea si transportul politraumatizatului
Mobilizarea

Asezarea pacientului pe targa necesita, in mod ideal 4 persoane: unul care imobilizeaza capul victimei,
alti 2 care sustin trunchiul si membrele inferioare si al 4-lea care impinge targa sub victima cand ceilalti 3
intorc victima lateral.
Alte tehnici de ridicare de la sol si asezare pe targa sau brancard, sunt:
- tehnica "cules" - 3 salvatori: introduc mainile sub corpul victimei, unul la nivelul capului si toracelui,
altul la nivelul bazinului si al treliea la nivelul membrelor inferioare
- tehnica "puntii olandeze" - 4 salvatori: doi salvatori in pozitie calare deasupra victimei introduc
mainile sub corpul victimei dintr-o parte si din cealalta, unul sub membrele inferioare iar al doilea sub
torace; al treilea salvator calare, deasupra targii si cu fata la ceilalti doi salvatori, introduce mainile sub
umerii victimei, paralel cu bratele acesteia in timp ce al patrulea sustine cu o mana ceafa victimei
- tehnica "mainilor alternate" - 4 salvatori: introduc mainile sub corpul victimei alternand o mana de la
unul si una de la altul.
Pozitiile accidentatului pe targa in functie de leziunile suferite:
 pozitia in decubit lateral la traumatizatii in coma
 pozitia Trendelenburg inversata cu inclinarea de 10 -15maxima, la cei cu fracturi ale bazei
craniului
 pozitia in decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate, la traumatizatii in stare de soc datorita
hemoragiei
 pozitia in decubit ventral la cei cu leziuni craniofaciale
 pozitia Trendelenburg cu inclinarea de 10-15° la traumatizatii cu stare de soc
 pozitia in decubit dorsal la traumatizatii constienti suspectati de fracturi ale coloanei vertebrale
sau ale bazinului
 pozitia semisezanda la accidentatii toracopulmonari sau la cei cu insuficienta cardiorespiratorie
 pozitia Fowler la cei cu leziuni abdominale.
Tipuri de targi
 Targa metalica (targa cu lopeti)
 Targa de coloana tip Baxtrap
 Targa vacuum

10
Tipuri de atele
 atele simple liniare – sunt rigide, capitonate, necesita fixare cu fasa.
 atele cutie – sunt ideale pentru fracturile extremitatilor distale.
 atele gonflabile – se folosesc mai ales pentru imobilizarea unei fracturi deschise, cu sângerare
importanta, deoarece realizeaza si hemostaza.
 atele vacuumatice – reprezinta echivalentul saltelei vacuum; sunt foarte bune pentru fracturile
extremitatilor distale de membre.
 atele de tractiune – utile pentru reducerea si imobilizarea fracturii de treime medie de femur.
Concluzii
 Înaintea oricărei manevre asigură locul intervenţiei
 Protejază-te de eventualele produse biologice(sângevărsătură) prin folosirea maştilor, mănuşilor,
etc. În caz de mai multe victime fă triajul riguros (va fi tratat întâi bolnavul cel mai grav, dar care
are şanse de supravieţuire)
 Suspicionează orice politraumatizat drept un traumatizat la nivelul coloanei vertebrale şi
acţionează în consecinţă ( MINERVA, mobilizare în bloc, etc.) până la proba contrarie
(radiografie!)
 Tratează leziunile în ordinea gravităţi lor.
 Primele ucid asfixiile mecanice.
 Combate durerea (confortul bolnavului,şi combaterea efectului şocogen al durerii), administrază
analgetice minoremedii (Algocalmin, Tramal) pentru a nu induce insuficienţă respiratorie ,
vărsături, sau a nu masca un abdomen chirurgical
 Administrează oxygen
 Previne şi combate hipotermia
 Nu administra bolnavului alimente sau lichide pe cale orală
 Nu extrage corpii străini din plagă
 Recunoaşte şi combate şocul (semne: tahicardie, puls slab, hipotensiune, tegumente palide, reci,
transpirate; tratament: decubit dorsal, membre inferioare mai ridicate, oxigen, perfuzii venoase)
 Obţine informaţii necesare de la victimă: date sociale, persoană de contact, afecţiuni associate
 Calmează victim
 Transmite echipelor de întâlnire sau a celor din spital datele bolnavului, leziunile şi ora estimativă
a sosirii

11