Politraumatismele

Politraumatismele reprezintă stări acute severe survenite în urma unor accidente de natură
mecanică, termică sau electrică şi caracterizate prin leziuni multiple ce afectează organe, aparate,
sisteme sau regiuni diferite (cel puţin două) ale organismului.
Traumatism cu afectarea a minimum doua regiuni anatomice din care cel putin o leziune este
amenintatoare de viata.
ETIOLOGIE
• accidentele rutiere;
• accidentele de munca;
• agresiunile;
• catastrofele naturale;
• traumatologia de razboi
Clasificarea topografica, noteaza cele patru regiuni anatomice principale ale corpului, in modul
urmator:
C= extremitatea cefalica (craniu si fata);
T= torace;
A= abdomen;
L= aparat locomotor (membre, coloana, bazin).
In felul acesta, in functie de distributia topografica a leziunilor se pot realiza urmatoarele tipuri
de politraumatisme:
- politraumatisme biregionale (6 tipuri): C.T., C.A., C.L., T.A., T.L., A.L.
- politraumatisme triregionale (4 tipuri): C.T.A., C.T.L., C.A.L., T.A.L.
- politraumatisme cvadriregionale (1 tip): C.T.A.L.

Clasificarea politraumatismelor
Politraumatism minor:
Fără pierderea conştienţei, iar leziunile sunt minore – excoriaţii, luxaţii sau fracturi ale
degetelor.
 Politraumatism moderat:
- Pierderea conştienţei a durat mai puţin de 15 minute, dar fără amnezie.
- Toracele prezintă fracturi costale, dar fără ca organele interne să fie lezate.
- Apar fracturile de membre şi luxaţii.
Politraumatism sever:
- Este însoţit de pierderea conştienţei şi de amnezie.
- Apar fracturi de craniu şi de coloană cervicală, dar fără leziuni medulare.
- Fracturile costale sunt mai grave şi afectează plămânul,iar organele abdominale sunt
lezate.
- Apar fracturi deschise de membre.
Politraumatism sever care pune imediat viaţa în pericol:
- Pierderea conştienţei este mai mare de 15 minute însoţită de amnezie şi fracturi
craniene.
- Toracele şi abdomenul prezintă plăgi multiple care au afectat şi organele interne.
- La nivelul membrelor apar fracturi multiple sau amputaţii.
Urgența I. cuprinde:
- stopul cardiorespirator
- hemoragiile mari care nu pot fi oprite cu garou (hemoragiile organelor interne)
Urgența II. cuprinde:
- hemoragiile arteriale care pot fi oprite cu garou,
- amputaţiile de membre,
- plăgile mari abdominale,
- traumatizaţii care şi-au pierdut cunoştinţa.
Urgența III. cuprinde:
- traumatismele craniocerebrale,
- traumatismele vertebromedulare şi de bazin,
-fracturi deschise, plăgi profunde
Urgența IV. cuprinde:
- ceilalţi traumatizaţi (accidentaţi) conştienţi,
- cei cu leziuni superficiale, fracturi ale membrelor toracice,
- alte fracturi care se pot imobiliza provizoriu şi se pot temporiza.
Obiectivele principale ale echipei de trauma
- Ierarhizarea leziunilor in functie de impactul lor vital
- Resuscitarea si stabilizarea functiilor vitale
- Abordarea se face pe baza prezumtiei celei mai grave leziuni, cu respectarea ariilor vitale;
acestea trebuie rapid tratate, fara a astepta confirmarea paraclinica a diagnosticului
- Leziunile trebuie tratate concomitent cu stabilirea diagnosticului si monitorizare;
monitorizarea este continua, crescand rapid in invazivitate
- Reevaluarea este continua deasemenea, avand in vedere ca aceste leziuni se pot modifica
in dinamica

Etape de tratament în cazul politraumatizaţilor

I. Tratamentul la locul accidentului şi pe parcursul transportului până la unitatea
spitalicească, va consta din:
- evaluarea şi stabilizarea funcţiilor vitale (circulatorii, respiratorii);
- controlul permeabilităţii căilor respiratorii, eventuale imobilizări ale voletului costal şi
evacuarea unui pneumotorax;
- resuscitarea cardiacă în stop cardiac;
- abord venos periferic sau central;
- hemostază temporară cu garou sau cordon;
- transportul cât mai rapid la spital.

II. Primirea pacientului şi diagnosticarea leziunilor la spital:

- reechilibrarea volemică şi hidroelectrolitică;
- completarea hemostazei;
- examen clinic şi paraclinic complet;
- montarea unei linii venoase sigure;
- recoltarea de probe biologice (Ht, Hb, leucocite, uree, creatinină, amilază, glicemie,
ionogramă,
grupa sangvină şi Rh);
- radiografii multiple în funcţie de zona traumatismului;
- ecografii sau CT;
 - puncţia peritoneală efectuată în scopul evaluării leziunilor abdominale;
- vaccin ATPA.

1.EVALUAREA PRIMARĂ
După asigurarea zonei, locului incidentului, după asigurarea siguranţei voastre, pasul următor
este evaluarea iniţială a victimei.
Evaluarea iniţială, primară, reprezintă evaluarea funcţiilor vitale şi a leziunilor care pun viaţa
în pericol.
Evaluarea iniţială consta în realizarea unei evaluări globale a stării victimei pentru a se
determina gravitatea leziunilor şi stabilirea priorităţilor de acţiune.
• Stabilirea nivelului de conştientă → cel mai simplu realizat conform Scalei Glasgow
(Glasgow Comă Score sau GCS):
Deschide spontan 4
Deschide la comanda verbal 3
Raspuns ocular (O)
Deschide la durere 2
Fara raspuns 1
Orientat, adecvat 5
Confuz, dezorientat 4
Raspuns verbal (V) Vorbire inadecvata 3
Sunete neinteligibile 2
Absent 1
Executa comenzi 6
Localizeaza durerea 5
Retrage la durere 4
Raspuns motor (M)
Flexie anormala, tonica 3
Extensie reflexa, tonica 2
Absent 1
Scor Glasgow = O+V+M (3-15)
A (Airways)–eliberarea si protezarea cailor aeriene si controlul coloanei cervicale:
- în acest caz nu se face hiperextensia capului ci subluxaţia mandibulei
- Inca din aceasta etapa trebuie luata in considerare posibilitatea unei leziuni traumatice a
maduvei cervicale, de aceea se practica imobilizarea coloanei cervicale cu un guler cervical pana
la excluderea sa radiologica/clinica
- Eliberarea cailor aeriene, extragerea corpilor straini, protezarea caii aeriene (pipa Guedel),
intubatie oro-traheala (pacient apneic), cricotiroidotomie urmata de traheotomie (imposibilitatea
intubarii)
- Administrare de oxigen
B (Breathing) – evaluarea respiratiei
Mentinand libertatea caii aeriene ,se efectueaza evaluarea respiratiei prin manevra “priveste,
asculta, simti” timp de 10 secunde. Evaluarea respiratiei vizeaza urmatoarele aspect majore:
prezenta respiratiei spontane, eficienta sa, rata respiratorie, tipuri de respiratie, existent unor semne
ce sugereaza existent celor 6 leziuni rapid letale:
- obstructia cailor aeriene superioare
- pneumotorax sufocant
- pneumotoraxul deschis
- hemotoraxul masiv
- voletul costal
- tamponada cardiaca
Detectarea acestor leziuni cu potential letal impune de urgenta managementul adecvat prin:
› eliberarea si securizarea cailor aeriene superioare
› punctia
› exuflatia-initial si apoi plasarea unui dren thoracic pentru pneumotorax sufocant si
hemopneumotorax
› acoperirea plagii suflante in pneumotoraxul deschis
› punctie pericardica
› imobilizare externa cu benzi adezive a unui volet costal, urmata de stabilizare interna cu
ajutorul suportului ventilator cu presiune pozitiva pentru stabilizare pneumatic interna
C (Circulation) – evaluarea statusului circulator, resuscitarea si controlul hemoragiei
Evaluarea hemodinamica urmareste o serie de parametri ce trebuie interpretati in ansamblu.
Astfel, trebuie apreciate urmatoarele: prezenta si frecventa pulsului central (femural, carotidian,
brahial), pulsul periferic cu caracteristicile acestuia, presiunea arteriala, culoarea si temperatura
tegumentelor, timpul de reumplere capilara, statusul mental.
Pacientul trebuie conectat cat mai rapid la aparatura de monitorizare ce permite masurarea
periodica a tensiunii arteriale, frecventa cardiaca, undele pe ECG, SpO2.
De retinut ca scaderea cu 30% a volumului circulant nu produce hipotensiune arteriala, ci doar
tahicardie si scaderea in intensitate a pulsului.
Alte semne sugestive de hemoragie sunt: senzatia de sete, tegumentele palide sireci, tahipneea.
Prezenta hipotensiunii sau a tahicardiei in etapa prespital (chiar daca au fost corectate) sunt semne
clinice sugestive de hemoragie si nu trebuie neglijate.
O diureza orara sub 50 ml/h semnifica o proasta perfuzie renala, implicit o perfuzie tisulara
globala scazuta.
Tahicardia si hipotensiunea reprezinta semen ale unei hipovolemii.
Orice soc la un traumatizat va fi presupus si abordat la inceput ca pe un soc hipovolemic,putand
fi insotit si de celelalt forme de soc intalnite in trauma:socul neurogen si cel obstructiv datorat
pneumotoraxului sufocant sau tamponadei cardiac
Pentru tratamentul precoce al socului se prind 2 linii iv periferice stabile si sigure si se incepe
administrarea de cristaloide si coloide daca este cazul.
Se efectueaza hemostaza surselor vizibile si abordabile de sangerare prin compresiune
directa, pansament compresiv sau garou, mergand pana la toracotomie de necesitate pentru
clamparea aortei la inel pentru hemoragiile intaraabdominale necontrolabile, pentru tamponarea
directa a plagii de cord sau hemostaza plagilor pulmonare mari.
Pentru hemoragiile interne,in special intraabdominale, compensarea hemodinamica nu se
poate obtine chiar daca se administreaza volume mari de solutii, astfel pacientul trebuie transportat
cat mai rapid la central de trauma in vederea interventiei chirurgicale de urgent, cu asistarea
functiilor vitale.
Timpul de reumplere capilara reprezinta capacitatea sistemului circulator de a reumple
capilarele dupa ce acestea au fost golite. Timpul de reumplere capilara se evalueaza la nivelul
unghiilor pacientului. Pentru a efectua acest test presati patul unghial al pacientului intre degetul
mare si indexul d-voastra. Timpul de reumplere capilara normal este de mai putin de 3 secunde.

2.EVALUAREA SECUNDARA
D (Disability) – examen neurologic de baza
Marimea si reactivitatea pupilelor
Este important sa examinati fiecare ochi pentru a observa semne de leziune craniana sau atac
vascular cerebral sau o supradoza de droguri. Uitati-va daca pupilele sunt egale si reactive.
Pupile inegale – pupilele inegale pot indica un atac vascular cerebral sau o leziune la nivelul
creierului.
Pupile miotice – pupilele miotice sunt deseori prezente la o persoana consumatoare de
droguri. Acestea sunt un semn si pentru boli ale sistemului nervos central.
Pupile midriatice – pupilele midriatice indica o stare relaxata sau inconstienta. Pupilele se
dilata la 30-60 de secunde de la instalarea stopului cardiac. Leziunile cerebrale si unele
medicamente, cum sunt barbituricele, pot cauza midriaza

scala AVPU :
A – alert. Un pacient pe care-l clasificati ca fiind alert este capabil sa raspunda coerent la
intrebarile d-voastra. Exemplu: Cum va numiti? Unde va aflati? Ce data este azi? Deci un pacient
care raspunde la aceste intrebari este constient,alert, orientat in timp si spatiu.
V– verbal. In aceasta categorie se afla pacientii care raspund la stimului verbali, chiar daca ei
reactioneaza doar la stimuli verbali foarte puternici.
P – pain (durere). Un pacient care raspunde la stimuli durersi nu a raspuns la stimuli verbali.
Raspunsul la stimulul dureros consta dintr-o miscare prin care incearca sa localizeze durerea, sa
retraga, etc. Stimulii durerosi se aplica prin ciupirea lobului urechii sau a tegumentului de deasupra
claviculei.
U – unresponsive (nu raspunde, nu reactioneaza). Un pacient este clasificat in aceasta
categorie daca el nu raspunde la nici un fel de stimul, fie el tactil, verbal sau dureros

Pacientul traumatizat se evaluează într-o ordine strictă, din cap până în picioare, respectând
segmentele corpului ţinând cont de riscul hipotermiei
Evaluarea leziunilor capului, gâtului:
o răni, contuzii, hemoragii;
o se examinează urechea, nasul, gura, scaplul,urechile;
o leziuni oculare → se examineaza reactia pupilara si miscarile oculare;
o leziuni osoase
o se verifica gatul → deviatia de trahee, coloana cervicala (deformari, crepitatii).

În toate cazurile de traumă se are în vedere posibilitatea existenţei leziunii de coloană cervicală.
La nivelul capului putem constata „ ochiul de raton „(echimoza peri-orbitala) sau semnul lui
Battle - vânătaie în spatele urechii;”, scurgeri de lichid cefalorahidian din urechi, TCC şi TCF sub
Suspiciunea existenţei leziunii de coloană cervicală apare:
- la orice pacient politraumatizat (pacienţii care au mai mult de două leziuni din care cel puţin
unul pune viaţa în pericol);
- la orice pacient care a suferit un traumatism la nivelul capului;
- la orice pacient care prezintă traumatism la nivelul toracelui în apropierea capului;
- la orice pacient conştient, care acuza dureri la nivelul gâtului;
- la orice pacient care prezintă crepitaţii sau deformări la nivelul gâtului pacientului;
- la orice pacient care prezintă un status mental alterat.
Infirmarea suspiciunii de leziune la nivelul coloanei cervicale se poate face numai pe baza
examenului radiografic.
Atenţie sporită trebuie acordată imobilizării coloanei vertebrale cervicale. Pentru acest lucru
folosim gulere cervicale.
Gulerele cervicale pot fi de mai multe tipuri: rigide, moi, dintr-o bucată, din două bucăţi.
Pentru fixarea gulerului cervical întotdeauna este nevoie minimum de două persoane. Un
salvator se aşează la capul pacientului, va fixa capul şi cu o mişcare fermă va aşeza capul în ax,
cel de-al doilea salvator v-a fixa gulerul cervical.
Important este să se îndepărteze toate hainele din jurul gâtului pacientului. Se începe cu
introducerea gulerului dinspre partea posterioară a gâtului fără a-l mai mişca.
Evaluarea leziunilor la nivelul toracelui
- evaluarea durerii şi/sau a dificultăţii respiraţiei;
- contuzii, hemoragii;
- leziuni osoase.
- emfizem subcutanat → apare atunci când aerul ajunge în ţesuturile de sub piele.
Acest lucru apare de obicei la nivelul toracelui sau gâtului. Poate arăta ca o umflătură netedă a
pielii. La palpare apare o senzaţie de trosnitură datorită aerului care este împins în ţesuturi.
La acest nivel putem găsi numeroase leziuni traumatice: volet costal (minimum dubla fractură
a cel puţin două coaste învecinate), plaga suflanta (pneumotorax), plăgi, contuzii.

Evaluarea leziunilor la nivelul abdomenului şi bazinului

A se evalua dacă există durere abdominală,răni, hemoragii,leziuni osoase (fracturile sunt foarte
grave, ele afectează organele genitale interne, vase mari, rectul).
Se inspectează şi palpează abdomenul urmărind
- echimoze;
- plăgi;
- deformări;
- zone sensibile;
- abdomen de lemn
- evisceratii

Examinarea extremităţilor
Efectuaţi o examinare sistematică a extremităţilor pentru a determina dacă există leziuni la
acest nivel.
Observaţi dacă există leziuni vizibile. Căutaţi hemoragii sau deformitati;
Examinaţi dacă există sensibilitate la nivelul mâinilor, palpând uşor. Priviţi fata pacientului şi
ascultaţi dacă sunt semne de durere;
Rugaţi pacientul să mişte mâna sau piciorul. Verificaţi dacă mişcarea este normală. Întrebaţi
dacă există durere la mişcare;
Verificaţi sensibilitatea la nivelul extremităţilor prin atingere uşoară. Întrebaţi pacientul dacă
simte atingerea;
 Evaluaţi circulaţia la nivelul extremităţilor prin verificarea pulsului şi a timpului de reumplere
capilară.
Se vor căuta semne de factură, hemoragii

Examinarea spatelui
Se efectuează în doi timpi. Se fixează capul şi gâtul pacientului. Un salvator va fi poziţionat
la capul pacientului şi va fixa capul. Alţi doi salvatori vor fi poziţionaţi lângă pacient, unul la
nivelul toracelui, iar celălalt la nivelul bazinului.
La comanda primulului salvator pacientul va fi întors pe o parte, păstrând capul în ax.
Salvatorul care este poziţionat la toracele pacientului va palpa cu o mâna fiecare vertebra, coastele,
scapula, zona lombară, căutând plăgi, hemoragii, echimoze, fracturi.
Pacientul este aşezat din nou pe spate şi folosind aceesi metoda va fi întors pe cealaltă parte
pentru a putea examina şi restul spatelui.
Concomitent cu examinarea spatelui, pacientul poate fi aşezat pe bord sau pe targă metalică
pentru a evita o mobilizare ulterioară a acestuia.
Dacă există corpi străini inclavaţi în diferite regiuni ale corpului, care se afla încă în plagă, se
lăsa acolo, va fi imobilizat în poziţia găsită şi se transporta de urgenţă la spital
Contuzia reprezinta modificarea structurala si functionala a tesuturilor produsa in urma unui
traumatism inchis, care nu compromite integritatea tegumentelor si mucoaselor. In urma unei
contuzii poate apare:
- o echimoza (vanataie): cand o contuzie superficiala determina lezarea vselor sangvine
subcutanate, determinand modificarea culorii pielii: la inceput este rosie, apoi devine bruna,
albastra, verde, galbena si apoi isi recapata culoarea in 14-21 de zile
- un hematom: o acumulare de sange intr-un spatiu ca urmare a lezarii unor vase de sange mai
mari.
In cazul unei contuzii, aplicarea unei pungi cu gheata (sau o sticla cu apa rece) pe zona afectata,
poate reduce intinderea leziunii.
Plaga este o lipsa de continuitate a pielii, mucoaselor si a tesuturilor subiacente, produsa in
urma actiunii unor agenti traumatici: fizici, chimici sau mecanici.
Mobilizarea si transportul politraumatizatului
Mobilizarea
Apucarea victimei si asezarea pe targa trebuie sa se faca in asa fel incat sa nu flecteze corpul,
pastrand pozitia dreapta pe cat posibil. Asezarea pacientului pe targa necesita, in mod ideal 4
persoane: unul care imobilizeaza capul victimei, alti 2 care sustin trunchiul si membrele inferioare
si al 4-lea care impinge targa sub victima cand ceilalti 3 intorc victima lateral. Alte tehnici de
ridicare de la sol si asezare pe targa sau brancard, sunt:
- tehnica "cules" - 3 salvatori: introduc mainile sub corpul victimei, unul la nivelul capului si
toracelui, altul la nivelul bazinului si al treliea la nivelul membrelor inferioare
- tehnica "puntii olandeze" - 4 salvatori: doi salvatori in pozitie calare deasupra victimei
introduc mainile sub corpul victimei dintr-o parte si din cealalta, unul sub membrele inferioare iar
al doilea sub torace; al treilea salvator calare, deasupra targii si cu fata la ceilalti doi salvatori,
introduce mainile sub umerii victimei, paralel cu bratele acesteia in timp ce al patrulea sustine cu
o mana ceafa victimei
- tehnica "mainilor alternate" - 4 salvatori: introduc mainile sub corpul victimei alternand o
mana de la unul si una de la altul.
Pozitia pe targa a victimei, trebuie sa previna aparitia unor noi leziuni sa complicatii. Pacientii
inconstienti sau cu traume cerebrale, se vor transporta culcati pe o parte, pentru a preveni asfixia
prin caderea limbii sau voma.

Transportul
• Transportul accidentatului cuprinde:
- pregătirea politraumatizatului pentru transport
incarcarea lui pe targă sau alt mijloc improvizat și apoi pe mijlocul de transport
- pozitionarea accidentatului pe targa potrivit leziunilor suferite:
 poziţie în decubit dorsal la accidentaţii conştienţi, suspecţi de fractură a coloanei
vertebrale sau a bazinului;
 poziţie ridicată a capului la accidentaţii conştienţi şi fără semne de şoc, cu fracturi
ale craniului (în special deschise)
 poziţie Trendelenburg inversată cu înclinarea maximă de 10-15° la accidentaţii
cu fracturi ale bazei craniului;
  pozitie Trendelenburg cu înclinare maximă de 10-15° la accidentaţii in stare de
soc;
 poziţie în decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate la accidentaţii în stare
de şoc prin hemoragie;
 poziţie semişezândă Ia accidentaţii toracopulmonari şi la cei cu insuficienţă
cardiorespiratorie;
 poziţie semişezândă (Fowler) la accidentaţii cu leziuni abdominal
 poziţie în decubit ventral la accidentaţii cu leziuni craniofaciale;
 poziţie în decubit lateral la accidentaţii în stare de comă.

Transportul trebuie să fie rapid, netraumatizant.

În tot timpul transportului politraumatizatul este supravegheat şi, dacă este cazul, se continuă
măsurile de reanimare sau măsurile de prevenire şi combatere a şocului prin: oxigenoterapie,
protezare orofaringiană (pipa Guedel), aspirarea secreţiilor, ventilare asistată la nevoie,
administrare de analgezice şi sedative, perfuzii cu substituenţi sau soluţii cristaloide