Internarea si primirea bolnavilor n

spital.
Completarea foii de observatie, document medico-legal;

- Evidena si miscarea bolnavilor

- Asigurarea condiiilor de spitalizare
bolnavilor
- Transportul bolnavilor si al
accidentailor

POLITRAUMATISME

CURS 14
SORIN

DR. UNGURIANU

Deoarece traumatismele pot apare oriunde

(pe strada, la locul de munca, acasa, in
vacanta etc.), si sub diverse moduri: accidente
de circulatie, caderi de la inaltime, calamitati
naturale, agresiuni umane etc., cunoasterea si
aplicarea unor masuri si proceduri simple de
prim ajutor la locul accidentului, pot reduce
consecintele accidentului si pot chiar salva
vieti. De multe ori, traumatisme minore se pot
solda cu decesul victimei, datorita neacordarii
primului ajutor sau a efectuarii unor manevre
gresite, care agraveaza leziunile existente sau
pot chiar produce altele noi.

DEFINITIE

Politraumatismul este sindromul rezultat ca urmare a

actiunii unei multitudini de agenti vulneranti
(mecanici, fizici si chimici) cu afectarea a minim
doua regiuni anatomice din care cel putin o leziune
este amenintatoare de viata, consecinta fiind o
dereglare functionala sistemica, caracterizata de
multiple tulburari fiziopatologice complexe (raspuns
endocrin, metabolic, imun, tulburari de coagulare,
soc, insuficienta si disfunctie pluriviscerala) cu
tendinta evolutiva spre autointretinere si
autoagravare.
Este important de a deosebi un politraumatism de un
policontuzionat (situatie in care leziunile nu sunt
amenintatoare de viata) sau de un traumatism
abdominal grav (de exemplu ruptura de ficat situatie
in care leziunea este amenintatoare de viata dar nu
sunt afectate mai multe regiuni anatomice).

Mecanism de actiune
- lovitura directa: corpul contondent loveste direct
corpul uman
- contralovitura: in timpul acceleratiei sau deceleratiei
continutul cavitatilor corpului se proiecteaza pe peretele
acestora producand leziuni traumatice
- compresiune (duce la eclatari de organe cavitare sau
leziuni traumatice)
- forfecare (duce la rupturi de mezouri si alte leziuni)
- mecanisme complexe: in accidente de circulatie,
precipitari de la inaltime, etc.
Cunoasterea circumstantelor de producere a
accidentului permite imaginarea mecanismului
patogenic al leziunilor. De exemplu: in timp ce
conducatorul unui vehicul care s-a izbit de un parapet
sufera leziuni toraco-abdominale prin proiectare pe
volan, ocupantul locului din dreapta sufera leziuni
cranio-cerebrale sau fractura de bazin sau de membre
inferioare.

Astfel in cazul unui politraumatism scopul

principal al primului ajutor trebuie sa fie
salvarea vietii si acolo unde acestea sunt
posibile fara a produce leziuni
suplimentare: indepartarea factorului de
agresiune si evacuarea rapida a victimei
dintr-un mediu periculos.
Primul ajutor in cazul unui
politraumatism trebuie sa inceapa cu:
- Evaluarea primara si
- Suportul vital de baza.

Evaluarea primara

Evaluarea primara consta in:

- evaluarea starii de constienta
- A: evaluarea libertatii cailor aeriene
- B: evaluarea respiratiei
- C: evaluarea circulatiei (pulsului central si
periferic)
Dupa evaluarea primara, se va apela
serviciul de urgenta 112 si acolo unde este
necesar, se vor aplica masurile de
resuscitare cardio-respiratorie primara
(ABC-eliberare cai respiratorii, respiratie
artificiala si masajul cardiac).

De retinut!
La un politraumatizat, trebuie avuta in
vedere si o posibila fractura de coloana
cervicala. De aceea:
- in cadrul manevrelor de evaluare
primara, nu se va face hiperextensia
capului, ci doar subluxatia mandibulei
- mobilizarea victimei se face numai
daca exista un pericol iminent: incendiu,
prabusire a cladirii etc. si atunci se va
face cu imobilizarea coloanei cervicale
cu mana; acolo unde exista se va proteja
coloana cervicala printr-un guler cervical

Evaluarea secundara

Dupa stabilizarea functiilor cardiorespiratorii, victima se va examina pentru

identificarea tuturor leziunilor. Astfel in urma
unui politraumatism pot apare urmatoarele
tipuri de leziuni:
- leziuni ale partilor moi: contuzii si plagi
- hemoragie: scurgerea sangelui din vasele
sangvine, datorita lezarii peretelui vascular
- fractura (ruperea osului)
- amputatii de membre
- luxatii (capetele oaselor care formeaza o
articulatie isi pierd contactul intre ele)
- entorse (cand sunt lezate tesuturile
periarticulare: ligamente, tendoane, capsula)
- traumatism cranio-cerebral.

Contuzia

Contuzia reprezinta modificarea structurala si

functionala a tesuturilor produsa in urma unui
traumatism inchis, care nu compromite integritatea
tegumentelor si mucoaselor . In urma unei contuzii
poate apare:
- o echimoza (vanataie): cand o contuzie superficiala
determina lezarea vselor sangvine subcutanate,
determinand modificarea culorii pielii: la inceput este
rosie, apoi devine bruna, albastra, verde, galbena si
apoi isi recapata culoarea in 14-21 de zile
- un hematom: o acumulare de sange intr-un spatiu ca
urmare a lezarii unor vase de sange mai mari.
In cazul unei contuzii, aplicarea unei pungi cu gheata
(sau o sticla cu apa rece) pe zona afectata, poate
reduce intinderea leziunii.

Plaga

Plaga este o lipsa de continuitate a pielii, mucoaselor si a

tesuturilor subiacente, produsa in urma actiunii unor agenti
traumatici: fizici, chimici sau mecanici.

In functie de profunzime, plagile pot fi:

- superficiale: intereseaza numai tegumentul si tesutul
subcutanat
- profunde, care pot fi: penetrante: cand plaga depaseste
seroasele si se intinde si in interiorul cavitatilor abdominale,
toracale cu sau fara intereseaza organelor interne, sau
nepenetrante: cand nu depasesc seroasele (foite care
invelesc organele si cavitatile abdominala si toracica).

In functie de mecanismul de producere, plagile pot fi: prin

taiere, impungere, impuscare, zdrobire, muscare, contuze
etc.

Plagile, pe langa modificarile anatomice pe care le pot

determina, ele reprezinta si o poarta de intrare in organism
pentru diversi agenti infectiosi. De aceea, in cazul unei plagi
se va face toaleta plagii si se va pansa plaga cat mai repede
posibil.

Plaga

degajarea plagii: se scot hainele sau incaltamintea

care acopera plaga; daca aceasta este intr-o zona
acoperita de par, se va incerca indepartarea parului;
- dezinfectarea mainilor salvatorului (acolo unde
este posibil) prin spalarea cu apa si sapun, urmata
eventual de clatirea cu alcool;
- curatarea si dezinfectarea tegumentelor din jurul
plagii: cu un tampon cu apa si sapun sau un
dezinfectant (apa oxigenata, rivanol, iod, betadina,
alcool sanitar);
- curatarea sau dezinfectarea plagii: se poate face
cu apa oxigenata, rivanol sau betadina, fie cu
ajutorul unui tampon din tifon fie turnand direct pe
plaga;
- pansarea plagii: acoperirea plagii cu pansamente
sterile si bandaje.

De retinut!

NU se vor aplica dezinfectanti tari,

iritanti (alcool sanitar sau tinctura de
iod) pe plaga, deoarece acestia pot
provoca necroza tesuturilor.
NU se va curata sau pansa o plaga cu
tampoane de vata, deoarece pot
ramane scame in plaga.
Nu se va incerca extragerea corpilor
straini infipti adanc in plaga, cu
exceptia corpurilor mici, care se
gasesc la suprafata (pietricele, nisip)
deoarece se pot declansa hemoragii.

Hemoragia

In cazul in care evaluarea politraumatizatului

evidentiaza o hemoragie se vor institui masurile de
oprire a hemoragiei (hemostaza). Majoritatea
hemoragiilor pot fi oprite prin aplicarea unui
pansament compresiv.
In cazuri, rare, de hemoragii masive, care nu pot fi
oprite prin compresie poate fi necesara aplicarea
garoului. Acesta este un cordon elastic care se leaga
deasupra hemoragiei in cazul hemoragiilor arteriale
si dedesubtul hemoragiei in cazul celor venoase.
Deoarece garoul opreste circulatia sangelui complet,
poate determina leziuni ischemice severe, sub
nivelul sau. De aceea la aplicarea garoului, se va
atasa un biletel pe care se va nota data si ora la care
a fost aplicat si la fiecare 15-20 minute se va slabi
putin garoul, pentru a permite irigarea zonei.

Entorsa

Sunt traumatisme articulare inchise, ce afecteaza

tesuturile moi articulare si periarticulare, produse in
urma unei suprasolicitari bruste si
necorespunzatoare a articulatiei. Entorsa nu este
insotita de deplasarea segmentelor osoase ale
articulatiei.
Semnele si simptomele unei entorse sunt:
- dureri articulare, discrete la inceput dar care se
accentueaza in cateva ore
- limitare functionala a articulatiei
- tumefactie (edem), cu eritem (inrosire), caldura
locala si eventual echimoza (vanataie).
Primul ajutor in cazul unei entorse consta in repausul
fizic al articulatiei si aplicarea unei pungi cu gheata
sau comprese reci. Acestea au un dublu efect: reduc
durerea si determina vasoconstrictie locala,
reducand fluxul sangvin local si prin aceasta limitand
tumefactia si inflamatia locala.

De retinut!
De cele mai multe ori, pentru
persoanele fara pregatire medicala
este greu de diferentiat entorsa de
luxatie sau fractura; de aceea in
fata unei victime a unui accident,
care se plange de dureri la nivelul
scheletului sau articulatiei,
intotdeauna se va pune in repaus
absolut zona dureroasa. Acest lucru
se realizeaza prin imobilizare
provizorie a regiunii.

Luxatia

Luxatia este traumatismul articular ce determina

pierderea raporturilor normale intre suprafetele
osoase ce formeaza articulatia. Luxatiile pot fi
complete: cand deplasarea este totala sau
incomplete numite si subluxatii, cand deplasarea
capetelor osoase este partiala.
Semnele si simptomele unei luxatii sunt:
- durere articulara violenta la inceput, ce devine
difuza si scade in intensitate in cateva zile
- impotenta functionala a articulatiei
- atitudine vicioasa a membrului (o atitudine
nefireasca a membrului respectiv, datorata durerii si
impotentei functionale)
- deformarea articulara.
Primul ajutor in caz de luxatie consta in imobilizarea
membrului afectat si transportul ulterior intr-o
unitate spitaliceasca unde se va realiza reducerea
luxatiei (repunerea in pozitie normala a oaselor).
De retinut!
Nu se va incerca reducerea luxatiei: aceasta se face
numai de catre personalul medical specializat!

Fractura

Fracturile sunt leziunile oaselor rezultate in urma unui

traumatism, cand se intrerupe continuitatea osoasa.
Sunt cele mai frecvente tipuri de leziuni aparute in
cazul accidentelor soldate cu politraumatisme.
In functie de traiectul de fractura la nivelul osului,
fracturile sunt: transversale, oblice, longitudinale, in
spirala sau cominutive (cand rezulta mai multe
fragmente osoase).
In functie lezarea sau nu a tesuturilor moi adiacente,
fracturile pot fi:
- fracturi deschise: cand la locul fracturii exista si o
plaga
- fracturi inchise: cand tegumentele adiacente sunt
intacte.
In functie de raportul fragmentelor osoase dupa
fractura, acestea pot fi:
- fara deplasare: cand capetele osoase rezultate in
urma fracturii raman in contact
- cu deplasare: cand capetele osoase rezultate se
deplaseaza.

Fractura

Fracturile fara deplasare pot deveni fracturi cu

deplasare, daca nu se iau masuri corespunzatoare
de imobilizare a zonei de fractura. In cazul
fracturilor cu deplasare, exista pericolul lezarii de
catre fragmentele osoase a partilor moi, putand
produce leziuni grave prin lezarea unor nervi sau
vase sangvine mari, cu riscul unor hemoragii
masive.
Semnele si simptomele unei fracturi sunt:
- durere vie, accentuata de miscare
- impotenta functionala aparuta imediat dupa
traumatism
- deformarea regiunii
- mobilitate osoasa anormala
- modificari locale: tumefactie (creste in volum),
eritem (roseata), caldura locala.

Fractura

- identificarea si oprirea hemoragiei

- toaleta si pansamentul plagii, in cazul fracturilor deschise
- imobilizarea provizorie a fracturilor: pentru a limita
deplasarea fragmentelor osoase si aparitia unor leziuni
suplimentare (lezare de vase sangvine si nervi), zona de
fractura cuprinzand articulatia de deasupra si cea de sub
fractura, va fi imobilizata cu atele speciale.

In lipsa atelelor standard se pot improviza din scanduri,

crengi, coaja de copac, coperte de carte, suluri de ziare,
paturi facute sul sau alte suprafete dure, care vor fi in
prealabil infasate in bandaje de tifon pentru a preveni
lezarea partilor moi. Pentru membrul inferior se poate folosi
membrul opus ca si atela iar pentru membrul superior se
poate folosi trunchiul ca si atela. Extremitatile membrelor
se vor lasa neacoperite pentru a se putea observa din timp
modificarile (paloare, cianoza) care ar putea semnala o
imobilizare incorecta care poate stanjeni circulatia.
Dupa imobilizare se va transporta victima la spital.

De retinut!
NU se va incerca reducerea fracturii
(repunerea in pozitie normala a
fragmentelor osoase) in cazul
fracturilor cu deplasare: aceasta ar
putea provoca leziuni suplimentare,
vasculare sau nervoase.
Se va limita la minim manevrarea
zonei cu fractura inainte de
imobilizare: daca este nevoie de
scoaterea hainelor acestea se vor
taia.

Imobilizarea fracturilor membrelor

fracturile membrului superior se

imobilizeaza fixand intreg membrul de
torace, cu cotul indoit la 90 de grade,
folosind o bucata de panza, de forma
triunghiulara sau o esarfa petrecuta in jurul
gatului:
- fractura bratului: se fixeaxa bratul intre 2
atele aplicate pe fetele lui, externa si interna
- fractura degetelor sau oaselor manii:
mina se fixeaza pe o atela, membrul superior
fiind flectat in articulatia cotului sub unghi
drept si mentinut in aceasta pozitie cu
ajutorul unei fase sau prin atarnarea intr-o
panza triunghiulara.

- fractura a antebratului:
fie se fixeaza cu 2 atele aplicate pe fetele
mediala si laterala a antebratului fie se
foloseste o atela pe care se aseaza antebratul
si degetele mainii (care se fixeaza de la nivelul
degetelor pina la articulatia cotului); in lipsa a
atelei, antebratul se imobilizeaza, fixandu-se
cu fasa membrul superior lipit de corp, cu
articulatia cotului in unghi drept si cu degetele
spre abdomen; o alta posibiltate este
atarnarea membrului superior intr-o bucata de
material de forma triunghiulara (cornisor), cu
articulatia cotului flectat in unghi drept.

Fracturile membrului inferior se imobilizeaza cel mai

simplu, prinzand intreg membrul intre 2 atele lungi:
- fractura oaselor bazinului - victima va fi culcata si
fixata pe o pe o suprafata dura (scandura), cu o patura
facuta sul sub genunchi si picioarele usor indepartate;
- fracturile femurului: se folosesc 2 atele, cea de pe
partea laterala trebuind sa fie mai lunga, pana la nivelul
taliei sau chiar pana in axila (subbrat), fixandu-se cu
fase sau curele de trunchi, astfel incat sa se asigure o
imobilizare completa a membrului inferior afectat.

fractura a gambei: se folosesc 2 atele lungi

care se fixeaza lateral si medial, de la laba
piciorului pana in partea superioara a femurului .
- fractura a oaselor labei piciorului: se
folosesc 3 atele, una sub talpa si 2 de o parte si
de alta a gambei, care se fixeaza cu tifon pentru a
imobiliza talpa in pozitie normala (unghi de 90 de
gradeintre gamba si talpa).
- fracturile degetelor piciorului, se
imobilizeaza legand degetul accidentat de un
deget vecin sanatos.

Fracturile coloanei vertebrale

Orice fractura la nivelul coloanei vertebrale prezinta

riscul lezariii maduvei, ceea ce poate provoca
paralizii sau chiar moartea victimei.
De aceea, in cazul in care se suspecteaza o fractura
de coloana vertebrala, se va evita mobilizarea
victimei pana la sosirea echipei medicale. Daca
exista un potential pericol si victima trebuie
mobilizata, aceasta se va face cu imobilizarea
coloanei vertebrale; victima va fi culcata pe un plan
dur si fixata cu legaturi trecute peste coapse, bazin si
torace.
Daca se suspecteaza o fractura in zona cervicala se
va imobiliza si capul victimei cu un guler cervical iar
in absenta acestuia se va trece o legatura si peste
frunte si se vor sprijini tamplele cu 2 suluri.
Asezarea de pe sol pe targa sau brancard se face
astfel: se va intoarce simultan tot corpul victimei pe o
parte (ideal de catre 2 persoane) si o alta persoana
va introduce brancardul sau targa sub corpul
victimei.

Amputatia de membre

Amputatia, reprezinta sectionarea unui membru si este o

leziune complexa care presupune pe langa sectionarea
oaselor si leziuni de parti moi si hemoragii. Astfel de situatii
pot apare in cazul accidentelor de circulatie, de tren sau in
urma unui accident de munca.

Pe langa acordarea primului ajutor, in cazul unei amputatii

trebuie avuta in vedere si incercarea de conservare a
membrului sectionat in vederea unei interventii reparatorii.

Astfel primul ajutor in cazul unei amputatii consta in:

- oprirea hemoragiei fie prin aplicarea unui garou la
radacina membrului ranit, fie printr-un bandaj compresiv;
- introducerea membrului sectionat punga de plastic si un
recipient cu gheata;
- asezarea victimei cu membrele inferioare mai sus decat
capul si daca e posibil cu membrul ranit ridicat deasupra
nivelului inimii;
- transportul victimei in cel mai scurt timp la un spital, de
preferinta la un spital unde exista posibilitatea realizarii
interventiei chirurgicale necesare.

Traumatismul cranio-cerebral

Traumatismul cranio-cerebral (lovirea capului) poate

sa nu fie urmat de nici o suferinta aparenta in primele
ore sau zile de la producere, pentru ca apoi starea
victimei sa se agraveze brusc, existand chiar pericolul
mortii subite. De aceea, in cazul unor accidente sau
politraumatisme in care se suspecteaza un
traumatism cranio-cerebral, chiar si in lipsa unor
semne sau simptome clinice, victima trebuie
transportata la spital, examinata si urmarita cateva
zile.
Semnele caracteristice traumatismelor craniene sunt:
- cefalee (durerea de cap), greturile, varsaturile
- tulburari de memorie
- confuzie, somnolenta sau chiar pierderea constientei
- hemoragii sau scurgeri sero-sangvinolente de la
nivelul gurii, urechilor sau nasului.

Mobilizarea si transportul
politraumatizatului

Transportul politraumatizatului cuprinde

totalitatea manevrelor care se executa de
la scoaterea victimei de la locul
accidentului pana la asezarea sa pe un pat
de spital. Mobilizarea si transportul victimei
se face numai dupa ce s-au acordat primele
masuri de prim ajutor: stabilizarea functiilor
cardio-vasculare, oprirea hemoragiilor,
imobilizarea zonelor de fractura, pansarea
plagilor etc. In cazul in care sunt mai multe
victime se va face triajul acestora in functie
de gravitatea leziunilor si de necesitatea
unor acte medicale urgente.

Mobilizarea

Apucarea victimei si asezarea pe targa

trebuie sa se faca in asa fel incat sa nu
flecteze corpul, pastrand pozitia dreapta pe
cat posibil.
Asezarea pacientului pe targa necesita, in
mod ideal 4 persoane: unul care imobilizeaza
capul victimei, alti 2 care sustin trunchiul si
membrele inferioare si al 4-lea care impinge
targa sub victima cand ceilalti 3 intorc
victima lateral

Alte tehnici de ridicare de la sol si asezare pe targa

sau brancard, sunt:
- tehnica "cules" - 3 salvatori: introduc mainile sub
corpul victimei, unul la nivelul capului si toracelui,
altul la nivelul bazinului si al treliea la nivelul
membrelor inferioare
- tehnica "puntii olandeze" - 4 salvatori: doi salvatori
in pozitie calare deasupra victimei introduc mainile
sub corpul victimei dintr-o parte si din cealalta, unul
sub membrele inferioare iar al doilea sub torace; al
treilea salvator calare, deasupra targii si cu fata la
ceilalti doi salvatori, introduce mainile sub umerii
victimei, paralel cu bratele acesteia in timp ce al
patrulea sustine cu o mana ceafa victimei;
- tehnica "mainilor alternate" - 4 salvatori: introduc
mainile sub corpul victimei alternand o mana de la
unul si una de la altul.

Transportul

Ideal ar fi ca fiecare victima sa fie transportata de

catre 3-4 persoane. Transportul se face cu
brancardul sau targa standard, care poate fi purtata
de 2 sau 4 salvatori. Acestia trebuie sa inainteze cat
mai lin, purtand intodeauna brancarda cu capul
victimei inainte. In cazul in care trebuie sa treaca
peste obstacole sau sa urce pante, brancarda
trebuie mentinutra in pozitie orizontala.

La nevoie, poate fi improvizata o targa din crengi,

bete, schiuri, scanduri cu haine, cearsafuri,
plapume, panza etc. Cel mai simplu, se
confectioneaza din 2 bare de lemn pe care se
infasoara un pled care se fixeaza apoi cu ace de
siguranta sau trecand barele de lemn printr-o haina
incheiata.

In lipsa altor mijloace, victima poate fi transportata:

- in brate, ca pe un copil: salvatorul tine victima in
brate, cu o mina sprijinind-o de spate si cu alta sub
genunchi;
- in spate: victima tinandu-se de umerii salvatorului,
care o tine de membrele inferioare;
- pe umeri: in cazul victimelor inconstiente dar fara
fracturi cervicale;
- de catre doi salvatori: primul salvator in spatele
victimei o apuca de sub maini iar al doilea cu spatele
la victima o apuca de sub genunchi;
- daca victima este constienta poate fi transportata pe
mainile inclestate, a doi salvatori: acestia se prind
reciproc de maini, fiecare apucand cu palma gatul
mainii celuilalt, formand astfel un fel de fotloliu pe care
este asezata victima care se va sprijini de umerii
salvatorilor;

- o victima constienta poate fi transportata

si asezand-o pe un scaun care apoi este
transportat de catre 2 persoane;
- pe o bara (bat): victima asezata pe o
panza rezistenta, ale carei colturi se leaga
la capul si la picioarele victimei, in timp ce
o alta panza este trecute pe sub trunchiul
victimei si innodata; se trece bara (batul)
pe sub cele 3 noduri si se transporta pe
umerii a doi salvatori.

Pozitia pe targa a victimei, trebuie sa

previna aparitia unor noi leziuni sau
complicatii. Pacientii inconstienti sau cu
traume cerebrale, se vor transporta culcati
pe o parte, pentru a preveni asfixia prin
caderea limbii sau voma.

Diagnosticul politraumatizatului
presupune 2 etape distincte:
1.Etapa prespitaliceasca:
- incepe la locul accidentului si se continua pe timpul
transferului la spital, fiind asigurata de obicei (diagnostic,
ajutor medical de urgenta la locul accidentului) de catre
persoane necalificate, echipe paramedicale sau in cel mai
fericit caz personal tehnic sanitar specializat in
traumatologie.
Obiectivele diagnosticului in aceasta etapa sunt:
- excluderea existentei unei fracturi ale coloanei vertebrale
- depistarea insuficientei circulatorii, respiratorii sau leziuni
neurologice, cu combaterea acestora
- evitarea agravarii leziunilor existente in timpul examinarii
- evaluarea gradului si tipului lezional pentru transportul la
spitalul potrivit.
Diagnosticul la locul accidentului este un diagnostic
functional, bazat numai pe examenul clinic. Continuarea
evaluarii diagnostice se face pe parcursul transportului,
datele fiind consemnate in fisa ce insoteste bolnavul si
chiar transmise prin radio spitalului.

Etapa spitaliceasca
realizeaza evaluarea diagnostica in
trei secvente distincte:
- diagnostic functional: se realizeaza rapid, fiind bazat
numai pe examenul clinic; trebuie sa precizeze daca
politraumatizatul are sau nu insuficienta respiratorie,
cardio-circulatorie sau leziuni neurologice. In cazul
existentei unei insuficiente respiratorii sau circulatorii se vor
incepe masurile de resuscitare si dupa caz bolnavul va fi
transportat in sala de operatie unde vor continua
explorarile diagnostice si gesturile terapeutice in conditii
optime pentru bolnav si medic;
- diagnostic complet si de finete anatomo-clinic (lezional):
pentru elaborarea lui se folosesc examenele clinic si
paraclinic, putand fi extins ca profunzime si ca timp in
functie de particularitatile cazului;
- ierarhizare lezionala (in functie de gravitatea lezionala
si organul lezat) in vederea tratamentului chirurgical
specific.

Elaborarea diagnosticului in
politraumatisme: principii

examinarea clinica sa fie: rapida si completa;

sa nu se agraveze leziunile existente;
sa se faca concomitent cu masurile de resuscitare ;
- reevaluarile diagnostice si terapeutice sa se faca
periodic la intervale impuse de caracteristicile cazului
- examinarea sa se faca de o echipa interdisciplinara medici de diferite specializari, fiecare cu sarcini precise
- toate constatarile diagnostice si recomandarile
terapeutice sa fie consemnate exact in fisa bolnavului.

Examinarea clinica intraspitaliceasca

a politraumatizatului
incepe odata cu intrarea brancardului pe usa
camerei de garda, moment cand trebuie sa se
realizeze aprecierea rapida a starii generale a
bolnavului (coma, agitatie, paloare, greutate,
inaltime, aspectul imbracamintei, etc.)
Anamneza este foarte importanta, dar trebuie sa fie
bine dirijata (datele de anamneza se pot lua de la
traumatizat sau de la insotitor), in cazul acesteia se
solicita si se noteaza urmatoarele:
- data exacta a accidentului (ora, minut)
- locul accidentului
- circumstantele accidentului cu toate amanuntele
posibile
- tratamentele efectuate (opiacee, garou, etc.)
- starile morbide preexistente
- consumul de alcool sau droguri
- pierderea de constienta, etc.

Trebuie acordata o atentie deosebita anamnezei

deoarece ea se face in conditii speciale de stress,
anxietate, stari confuzionale, fiind important a se
semnala si unele date cu implicatie medico-legala (in
cazuri de viol, agresiune, consum de droguri).
Inspectia incepe cu aspectul tegumentelor si
mucoaselor, al imbracamintei, etc.; se inspecteaza
orificiile naturale pentru a evidentia eventualele urme de
sange (epistaxis, uretroragii, rectoragii); se examineaza
faciesul, regiunea cervicala, toracele (respiratia),
abdomenul, membrele - se urmaresc eventuale
deformari, plagi, alte semne de impact traumatic;
evaluare a miscarilor active si apoi a celor pasive.
Palparea incearca sa evidentieze puncte dureroase,
crepitatii osoase, aparare sau contractura musculara,
emfizem subcutanat, etc.
Auscultatia furnizeaza informatii pretioase despre
functionarea aparatului cardio-respirator si a organelor
abdominale, matitate deplasabila, etc.
In plus: se monitorizeaza pulsul si tensiunea arteriala,
numarul respiratiilor, gradul de oxigenare.

Examene de laborator

hematocritul si hemoglobina: valori normale in primele

ore de la accident, urmate de modificarea;
corespunzatoare prin hemodilutie in cazul hemoragiilor
- numarul leucocitelor: crestere moderata in
traumatism, dar semnificativa in cazul aparitiei
infectiilor;
- grupul sangvin: foarte important pentru eventualele
transfuzii sanguine;
- ureea, transaminazele si amilazele serice: necesare
pentru precizarea diagnosticului lezional - glicemia: de
obicei crescuta dupa traumatism, poate releva insa un
diabet zaharat necunoscut;
- alcoolemia si dozarea altor droguri (de multe ori
necesara).

Examene de laborator

De urina:
- sedimentul urinar (posibila hematurie), dozare de
substante cu eliminare cunoscuta urinara (droguri,
substante toxice)
- Se analizeaza lichidul cefalorahidian: aspect,
presiune, elemente figurate.
Se pot adauga manevre clinice cu scop diagnostic:
- punctie pleurala (evidentiaza hemotorax sau
pneumotorax)
- punctie sau lavaj peritoneal (acuratete de 60%,
respectiv 95%)
- punctie pericardica (parasternal stang in spatiul
IV intercostal = spatiul Lisfranc).

Investigatiile imagistice

Examenele radiologice (sunt cele mai

folosite, fiind realizate modern cu aparate
mobile de radiologie; utile in cazul
bolnavilor stabili hemodinamic):
- radiografii osoase (pentru evidentierea
posibilelor fracturi)
- radiografii toracice (evidentierea
fracturilor costale, a pneumotoraxului, a
hemotoraxului, etc.)
- radiografii abdominale simple (pe gol")
si cu substanta de contrast (cistografii,
uro-grafii, fistulografii, etc.)
- angiografii selective (pentru evidentierea
surselor de sangerare, daca timpul si
dotarea permit).

Investigatiile imagistice

Ecografia (mijloc neinvaziv de explorare

paraclinica, foarte util la traumatizati):
se poate folosi la patul bolnavului in
varianta extracorporeala sau
intraluminala;
furnizeaza date importante privind
posibila existenta a revarsatelor
lichidiene in cavitatile seroase,
precizeaza volumul (hemoperitoneu),
aspectul si structura organelor
parenchimatoase (leziuni de organe
parenchimatoase), etc.

Computer tomografia (CT): desi mai costisitoare,

este folosita din ce in ce mai mult in explorarea
politraumatizatilor (aparatura de ultima generatie
si folosirea substantelor de contrast permit
obtinerea de rezultate excelente). Inconveniente:
pret de cost ridicat, perioada mai mare de timp
necesara examinarii, imposibilitatea examinarii
bolnavilor cu instabilitate hemodinamica.

Rezonanta magnetica nucleara (RMN) - ofera date

de finete privind structura organelor si vaselor.

Scintigrafia: metoda diagnostica buna mai ales

pentru precizarea leziunilor vasculare si a
surselor de sangerare.

Laparoscopia, toracoscopia si endoscopia (cu scop

diagnostic) - intrate in uzul curent de diagnostic
in centrele de traumatologie.

Un diagnostic precoce al disfunctionalitatilor si

leziunilor anatomice induse de politraumatism
(care insa se pot agrava cu trecerea timpului) si
tratamentul adecvat al acestora in timp util pot
conduce la vindecarea si redarea bolnavului
familiei si societatii.
Diagnosticul si tratamentul se fac in acelasi timp
de catre echipa de interventie in urgenta, atat la
locul accidentului cat si pe parcursul
transportului si la spital.
Lipsa unui diagnostic complet nu permite
nimanui amanarea tratamentului (poate fi fatala),
decizia unui gest chirurgical cu scop vital putand
fi luata numai pe date clinice (in absenta datelor
paraclinice); tratamentul chirurgical poate fi
provizoriu (preliminar, de urgenta) sau definitiv.

Au fost elaborate o serie de scheme de

examinare si tratament (protocoale cu algoritmi
precisi pentru cazuri precis delimitate) ce sunt
puse in aplicare contracronometru de catre
echipe prestabilite in care fiecare membru are
sarcini precise (aceste scheme au avantajul ca
obliga la luarea in considerare a tuturor etapelor
respective de reanimari).
In cursul aplicarii gesturilor de reanimare
trebuie avute in vedere doua aspecte
fundamentale:
- evitarea agravarii leziunile existente (Primum
non nocere!") si
- punerea salvarii vietii pe primul plan (primeaza
in fata unor eventuale sechele).

Protocolul clasic de diagnostic si tratament

al politraumatizatilor cuprinde urmatoarele
etape:
1. Masuri de reanimare;
2. Instituire de aspiratie nazogastrica;
3. Sondare vezicala transuretrala;
4. Recoltare de probe sangvine;
5. Monitorizarea tensiunii arteriale, pulsului,
oxigenarii, diurezei, EKG;.
6. Imobilizarea fracturilor, toaleta si pansarea
plagilor;.
7. Transportul bolnavului;
8. Reevaluarea pacientului.

Masuri de reanimare
- reanimare respiratorie (in insufucienta respiratorie
acuta) si dezobstructia cailor respiratorii prin
hiperextensia capului, extractia corpilor straini din
cavitatea bucala si faringe, fixarea unei pipe Gueddel
- excluderea unei fracturi de coloana cervicala - in
cazul prezentei acesteia se impune imobilizare cu
guler
- in caz de fracturi craniofaciale cu sangerare mare se
impune intubare orotraheo-bronsica (IOT), in obstructii
laringotraheale se instituie de urgenta traheotomie
(precedata uneori de oxigenoterapie prin ac sau trocar
trecut prin membrana cricotiroidiana)
- in caz de pneumotorax sufocant - pleurostomie de
urgenta
- fixare a voletelor toracice mobile, acoperire cu
pansament a plagilor toracice deschise, administrare
de antialgice;

Masuri de reanimare
-toracotomie in cazurile cu hemopneumotorax masiv
- reanimare cardiocirculatorie (in insuficienta
cardiocirculatorie acuta)
- hemostaza prin mijloace provizorii (pansament
compresiv, garou, compresiune manuala) sau
definitive (se impune evitarea producerii de leziuni
vasculare sau nervoase prin aplicare oarba" de
pense) in cazul plagilor cu hemoragie externa
- asigurare urgenta a doua aborduri venoase centrale
(unul in sistemul cav superior si celalalt in sistemul cav
inferior)
- in caz de leziuni traumatice ale cordului, tamponada
cardiaca, contuzie miocardica - ingrijiri specifice:
punctie pericardica, pericardotomie, monitozare
cardiaca, etc.

2.Instituire de aspiratie nazogastrica

pentru evitarea aspiratiei bronhopulmonare
(sindromul Mendelsohn) si ameliorarea
respiratiei diafragmatice (exista adesea o
aero-fagie a politraumatizatilor, consecinta a
stomacului plin").
3.Sondare vezicala transuretrala
- in cazul imposibilitatii cateterizarii vezicii
urinare la un pacient cu hematurie se
recomanda instalarea unui cateter vezical
suprapubian. E posibila in acest caz
existenta unei rupturi uretrale - se va
diagnostica prin uretrocistografie.

4. Recoltare de probe sangvine

cu determinarea constantelor biochimice
(grup sangvin, hemoglobina, hematocrit,
alcoolemie, dozare produsi toxici si
medicamentosi, uree, glicemie, amilaze,
etc.).

5. Monitorizarea tensiunii
arteriale, pulsului, oxigenarii,
diurezei, EKG.
6. Imobilizarea fracturilor,
toaleta si pansarea plagilor.

7. Transportul bolnavului
din camera de garda in sala de operatie sau in
salonul de terapie intensiva al politraumatizatilor
(avantajul transferarii pacientului in sala de operatie
consta atat in posibilitatea continuarii explorarii
clinice si paraclinice pentru definitivarea
diagnosticului, cat si in executarea intr-un timp
minim a interventiilor chirurgicale ce se impun;
dezavantajul este acela al ocuparii pe o perioada
mai lunga de timp a unei sali de operatie).
8. Reevaluarea pacientului din punct de vedere
diagnostic si terapeutic pe baza evolutiei clinice, a
datelor de laborator si imagistice (se examineaza
in dinamica sistematic fiecare regiune anatomica,
cu notarea datelor recoltate in foaie; bolnavii stabili
hemodinamic pot fi explorati radiologic si
angiografic, tomodensitometric cu substanta de
contrast, ultrasonografic, etc.).

Doua concepte privind tratamentul

chirurgical al politraumatismelor:

Tratamentul in etape ce respecta urmatoarele

prioritati:
- prima urgenta - leziuni toracice generatoare de
insuficienta respiratorie acuta (tamponada cardiaca,
plagi de cord si vase mari, pneumotorax compresiv);
comreiune intracraniana; hematom extradural;
- a doua urgenta - hemoperitoneu prin ruptura de
organ parenchimatos, perforatii traumatice de organ
cavitar, fracturi deschise, luxatii ;
- urgenta amanata - fracturi inchise, contuzii si plagi
superficiale.

Tratamentul complet de la inceput, cu mai multe

echipe de specialisti care lucreaza concomitent sau
consecutiv;

argumente: pacientul este operat inaintea instalarii

tulburarilor post-traumatice functionale si
metabolice ale diverselor aparate si sisteme,
operatiile se executa mai usor din punct de vedere
tehnic si au o evolutie de obicei favorabila fara
sechele, timpul de spitalizare este redus.
Tratamentul ierarhizat dupa gravitate in
politraumatisme este cel mai adoptat de lumea
medicala, desi este insotit de un pret de cost
ridicat prin morbiditatea insumata a operatiilor
esalonate, a sechelelor care se instaleaza si a
timpului mare de spitalizare. Tehnicile specifice de
rezolvare chirurgicala a leziunilor traumatice
constituie capitole aparte ale patologiei
chirurgicale.

Fracturile de bazin prezinta o gravitate

aparte ce merita subliniata;
se complica adesea cu sangerari
pelvisubperitoneale si retroperitoneale masive si
rupturi viscerale (vezica, uretra, rect);
diagnosticul fracturii de bazin este esential si se
face pe baza semnelor clinice si mai ales
radiologice.
In fracturile de bazin fara deplasare este
suficienta imobilizarea la pat sau in aparat gipsat;
in fracturile de bazin cu deplasare sunt necesare
reducere si imobilizare cu mijloace externe sau
interne.

Stapanirea hemoragiei subperitoneale

consecutive fracturii de bazin este
foarte dificila si se poate face prin
mijloace externe, mijloace angiografice
si vizualizare selectiva a vaselor
respective sau hemostaza directa
(ligatura arterei hipogastrice sau chiar
a aortei la bifurcatie).
Ruptura organelor pelvisului duce la
infectarea hematomului, urmata de
supuratii de obicei grave .

Protocolul de actiune in caz de

accident colectiv

Alertarea la numarul unic: 112

Medicul sosit la locul accidentului se
informeaza si comunica centrului: locul
exact al accidentului (cu posibilitatile de
acces in zona) si amploarea catastrofei
(numarul aproximativ de morti, de
traumatizati grav, de persoane prinse in
accident), solicitand mijloacele de care
are nevoie pentru prim ajutor si
transport.

Medicul de la SMURD devine comandantul

masurilor luate aici:
- dispune inconjurarea locului dezastrului de catre
politie pentru a indeparta restul civililor si mai ales
infractorii care sosesc primii in aceste locuri
- organizeaza primul ajutor si mai ales scoaterea
ranitilor de la locul accidentului (din vehicule, de sub
daramaturi)
- organizeaza un loc in apropiere ferit de alte
accidente si propice masurilor de reanimare si triere
in vederea transportului la unitatile sanitare.
- organizeaza primul ajutor calificat pentru urgenta I:

(tratarea insuficientei respiratorii acute, asigurarea

hemostazei in hemoragiile externe, imobilizarea

fracturilor mai ales vertebrale, pansarea plagilor etc.)
- intocmeste o documentatie medicala sumara pe o
fisa standard, organizeaza transportul in siguranta.

Organizarea transportului de la locul accidentului

la spital presupune din partea medicului coordonator
doua etape distincte

trierea bolnavilor in patru grade de urgenta , cu evacuare

esalonata in ordinea acestor grade:

gradul I = traumatizati care au primit ajutor medical de urgenta

si necesita masuri urgente de reanimare si interventie
chirurgicala cu indicatie vitala (exista insuficienta
respiratorie, leziuni vasculare majore, traumatisme
craniocerebrale cu hipertensiune intracraniana, hemoperitoneu
masiv);

gradul II = traumatizati care necesita tratament medical si

chirurgical in urgenta amanata (traumatisme abdominale
deschise, fracturi deschise, luxatii articulare mari, arsuri peste
20% din suprafata corporala);

gradul III = accidentati care nu necesita spitalizare dar care au

nevoie de tratament ambulator (sunt cei mai zgomotosi,
solicitand transportul cel mai rapid)
gradul IV = traumatizati ale caror leziuni sunt incompatibile cu
viata.

internare in spitalul cel mai potrivit pentru

cazul respectiv.
Spitalul cel mai potrivit pentru internarea
traumatizatilor reprezinta inca o sursa de
controversa medicala. Clasic se sustine
internarea in spitalul cel mai apropiat de locul
accidentului, indiferent de nivelul sau de dotare.
Conceptia moderna si cea mai buna este aceea
de a interna bolnavul la spitalul care poate sa ii
acorde tratamentul definitiv cel mai calificat, iar
spitalele de nivel 3 si 2 sa primeasca cazurile
usoare (astfel se evita aglomerarea spitalelor de
nivel 1 si 2 cu traumatizati, dar scade calitatea
prestatiei medicale).

La locul catastrofei exista totdeauna un mare volum

de munca de specialitate: degajarea ranitilor de la
locul accidentului, organizarea primului ajutor
medical, elaborarea diagnosticului si trierea
bolnavilor in ordinea urgentei in vederea
transportului la spital. Pentru rezolvarea acestor
probleme este necesar un conducator cu experienta
mare, cu simt de raspundere, cu calitati umane
deosebite si capacitati organizatorice; de
asemenea, pentru o mai buna recunoastere intre
membrii echipei, se impune folosirea de costumatii
diferite, cu insemne speciale pentru diversele
categorii profesionale ce activeaza in focarul
dezastrului.

Activitatea din spitalul de

traumatologie

In intervalul de timp dintre alarmarea cu privire la

accidentul (dezastru) colectiv si pana la sosirea
primului transport de traumatizati (accidentati) in
spital, se da curs desfasurarii planului de actiune in
caz de calamitati al spitalului care se afla la medicul
sef de garda (plan intocmit astfel incat spitalul sa
poata acorda asistenta medicala tuturor
traumatizatilor intr-un timp rezonabil):
- alarmare si chemare a personalului care nu este de
serviciu in spital, incepand cu chirurgii, anestezistii,
asistentele de la salile de operatie, personalul de la
radiologie, laborator, farmacie, etc.
- organizare de echipe complexe formate din
chirurgi, anestezisti, ortopezi, neuro-chirurgi,
eventual internisti si cadre medii care vor avea
sarcini distincte;

o echipa va inregistra bolnavul, va lua anamneza de la

bolnav sau insotitor, va prelua fisa care insoteste bolnavul si
va face un examen clinic urmat de trierea bolnavului pentru
continuarea resuscitarii in ATI sau transportul in sala de
operatie
- o alta echipa se ocupa de resuscitarea
cardiorespiratorie in ATI, fiecare component al echipei
avand sarcini precise
- una sau mai multe echipe sunt gata pregatite pentru
interventie chirurgicala in blocul operator; in echipa
operatorie, pe langa chirurgul generalist pot fi inclusi si alti
specialisti (ortopezi, ginecologi, asistente de sala de
operatie, studenti)
- se deschide rezerva de materiale a spitalului pentru
cazurile de dezastre si se colaboreaza cu farmacia si
depozitul de materiale al spitalului
- se elibereaza un sector de paturi pentru bolnavii cu
traumatism, pentru a fi comasati in acel loc.

M
U
L
T
U
M
E
S
C