ORTOPEDIE TRAUMATOLOGIE

SEF DE LUCRARI
DR. UNGURIANU SORIN

ORTOPEDIA SE OCUPA DE CORECTIA SI

TRATAREA AFECTIUNILOR CE APAR LA
NIVELUL SCHELETULUI
ORTO = DREPT
PEDOS = PICIOR
TRAUMATOLOGIA SE OCUPA DE EFECTELE
AGRESIUNILOR AGENTILOR TRAUMATICI
DIRECTI SI INDIRECTI LA NIVELULUL
SCHELETULUI OSOS

TRAUMATOLOGIA

FRACTURI GENERALITATI,
ENTORSE, TRAUMATISME TENDOANE SI
TRAUMATISME MUSCULARE
LUXATII
FRACTURILE MEMBRULUI SUPERIOR SI A
CENTURII SCAPULARE
FRACTURILE MEMBRULUI INFERIOR
FRACTURILE COLOANEI VERTEBRALE SI A
CENTURII PELVINE
POLITRAUMATISMELE
PROTEZAREA MEMBRELOR

ORTOPEDIA

DIFORMITATILE COLOANEI VERTEBRALE

OSTEODISTROFII: OSTEONECROZE,
OSTEOCONDROZE;
OSTEOPOROZA, OSTEOLIZA,
OSTEOMALACIA
ARTROZELE
INFECTIILE OSOASE
TUMORILE OSOASE
LUXATII CONGENITALE, MANIFESTARI
OSOASE DIN COLAGENOZE

FRACTURI DEFINITIE

Fractura o solutie de continuitate

la nivelul osului, produsa in urma
unui traumatism de o oarecare
violenta; uneori, fractura se produce
in urma unui traumatism de mai
mica importanta, care actioneaza
asupra unui os fragilizat printr-o
suferinta anterioara (osteoporoza,
tumoare osoasa, osteita etc.).

fracturi

fracturi

ETIOLOGIE

Frecventa. Se apreciaza ca fracturile reprezinta 10% din

totalul traumatismelor si sunt de 10 ori mai frecvente decat
luxatiile. Aceasta frecventa creste in mod deosebit in
cazuri de catastrofe, accidente de circulatie.
Varsta: frecventa cea mai mare se situeaza intre 20
40 de ani.
La copii frecventa lor este mai mica, daca le raportam la
numarul mare de traumatisme pe care acestia le sufera.
Aceasta se explica prin elasticitatea mai mare a oaselor,
prin greutatea mai mica a corpului si prin masa musculara
mai redusa. In schimb decolarea epifizara este mai
obisnuita.
La batrani, fractura se produce si dupa un traumatism mai
putin violent, din cauza fragilitatii particulare a osului prin
osteoporoza.

MECANISME DE PRODUCERE

DIFERA IN FUNCTIE DE STRUCTURA OSULUI:

OS SANATOS
OS BOLNAV: - OSTEOPOROZA
- METASTAZA OSOASA

MECANISME DE PRODUCERE
directe si indirecte
1.Fracturile directe.
Fractura se produce la
nivelul la care
actioneaza forta
reprezentata prin
zdrobire, compresiune
sau soc violent. Acestea
sunt fracturile din marile
accidente care se
asociaza cu leziuni mai
mult sau mai putin grave
ale partilor moi.

FRACTURI DIRECTE

FRACTURI DIRECTE

FRACTURA DIRECTA

MECANISME DE PRODUCERE
2.Fracturile indirecte.
Fractura se produce in
alt loc decat acolo unde
a actionat agentul
traumatic. Aceste
fracturi sunt cele mai
numeroase si, dupa
modul de aplicare a
traumatismului, se pot
produce diferite tipuri
anatomopatologice de
fracturi.

FRACTURI INDIRECTE

FRACTURI INDIRECTE

MECANISME

compresiune in lungul axului

DE PRODUCERE
osului, ducand la fractura
epifizei, ca in fracturile de
astragal sau de pilon tibial, in
urma caderilor de la inaltime;
flexiune, cand forta se
exercita asupra unei
extremitati osoase, cealalta
fiind fixata. Se produce o
tendinta la exagerarea sau
redresarea unei curburi
osoase care, depasind
elasticitatea normala, rupe
osul la maximum de curbura ;

FRACTURI PRIN FLEXIUNE

FRACTURI PRIN COMPRESIUNE

tractiune, in urma
contractiilor musculare
violente care duc la
smulgerea unor fragmente
osoase, ce reprezinta zone de
insertie tendinoasa, sau
fracturile parcelare ale
epitfizelor prin tractiune
ligameretara ;
torsiune, cand forta
vulneranta produce o rasucire
a membrului, determinand
totodata o fractura spiroida
sau helicoidala.

MECANISME
DE PRODUCERE

FRACTURI PRIN
TORSIUNE

TIPURI DE FRACTURI

Fracturile incomplete se observa mai ales la copii si se

prezinta sub urmatoarele forme :
deformarea osului in grosime, care are loc printr-un
mecanism de presiune in lungul osului. In aceste conditii se
produce mai mult o dislocare trabeculara in regiunea
metafizara care se traduce radiografic printr-o usoara
ingrosare fusiforma sau in inel;
ruperea incompleta sau inflexiunea se observa la copii,
cand datorita elasticitatii osului si a grosimii 'periostului, se
produce un traiect de fractura care intereseaza numai
corticala dinspre convexitatea osuiui.
Este clasica fractura en bois vert .

FRACTURILE COPILULUI
Deformarea
n grosime
ruperea incompleta
sau inflexiunea se
observa la copii,
cand datorita
elasticitatii osului si
a grosimii
'periostului, se
produce un traiect
de fractura care
intereseaza numai
corticala dinspre
convexitatea osuiui.
FRACTURA IN LEMN
VERDE

ANATOMIE PATOLOGIC- FRACTURILE COMPLETE

Traiectul de fractura poate sa aiba sediul variabil, in
caz de fractura directa si, dimpotriva, sa se situeze
la nivelul punctelor slabe ale osului, daca fractura
este indirecta. El poate sa fie transversal, oblic,
spiroid, longitudinal.
SPIROID
COMINUTIV

OBLIC

TRANSVERS

CU AL TREILEA FRAGMENT

GRAVITATE

BIFOCAL

ANATOMIE PATOLOGIC
Traiect de fractur

Spiroid

ANATOMIE PATOLOGIC
Traiect de fractur

Oblic

ANATOMIE
PATOLOGIC
Traiect de fractur
Transversal

ANATOMIE PATOLOGIC
Traiect de fractur

Cu al treilea
fragment

ANATOMIE PATOLOGIC
Traiect de fractur
Bifocal

ANATOMIE PATOLOGIC
Traiect de fractur

Cominutiv

Deplasarea fragmentelor este variabila, uneori

minora, alteori este complexa.
Aceasta deplasare se poate face :

- prin translatie, cand unul din fragmente este

deplasat inainte, inapoi, intern sau extern fata
de celalalt fragment;
- prin ascensiunea unui fragment in lungul
celuilalt, producand incalecarea lor;
- prin rotatie, cand un fragment se roteste in
jurul axului sau longitudinal, in vreme ce
celalalt ramane imobil, sau ambele fragmente
se rotesc unul fata de celalalt; in aceste cazuri
exista decalajul, fragmentelor ;
- prin unghiularea unui fragment fata de
celalalt.

Translaie

Diastazis

ANATOMIE PATOLOGIC
Deplasri
nclecare
Angulaie
nclecare

Angulaie

nfundare

Rotaie

ANATOMIE PATOLOGIC
Deplasri

Fr deplasare

ANATOMIE PATOLOGIC
Deplasri

Translaie

ANATOMIE PATOLOGIC
Deplasri

nclecare

ANATOMIE PATOLOGIC
Deplasri

Angulaie

ANATOMIE PATOLOGIC
Deplasri

Diastazis

ANATOMIE PATOLOGIC
Deplasri
nfundare

ANATOMIE PATOLOGIC
Deplasri

Deplasari combinate

Translaie-Angulaie

ANATOMIE PATOLOGIC
Traiect de fractur

nfundare

SEDIUL FRACTURII

este important pentru diagnostic,

prognostic si tratament;
unui os lung i se disting: diafiza, doua
metafize si doua regiuni epifizare;
intre metafiza si epifiza, la copil exista
placile de crestere;
fractura diafizara are o suprafata redusa
de contact;
fractura metafizara si epifizara are
suprafata mai intinsa de contact;
fracturile epifizare au uneori traiectul
situat articular, in acest caz se numesc
fracturi intraarticulare.

ANATOMIE PATOLOGIC
Sediu

Diafizar

Metafizar
Articular

CLASIFICARE AO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

HUMERUS
RADIUS
FEMUR
TIBIE
COLOANA
BAZIN
MANA
PICIOR
CRANIU

CLASIFICARE AO

CLASIFICARE AO
DIAFIZA

EPIFIZA

CLASIFICARE AO HUMERUS

CLASIFICARE AO RADIUS

CLASIFICARE AO FEMUR

CLASIFICARE AO TIBIE

CLASIFICAREA FRACTURILOR DESCHISE

Gustilo Anderson
Criterii : - energia agentului vulnerant
- dilacerarea partilor moi
- contaminarea

CLASIFICARE

GUSTILO ANDERSON

Tipul I- energie joasa

- plaga sub 1 cm
- plaga curata
Tipul II
- energie medie
- plaga > 1 cm.
- fara leziuni extinse parti .moi
- fara avulsii, fara lambouri
- fara contaminare importanta

CLASIFICARE

Tipul IIIA
- inalta energie
-dilacerari extensive,
lambouri
- focarul acoperit de
parti.moi
- contaminare medie

GUSTILO ANDERSON

Tipul IIIB
focarul expus, decolari periostale
pierdere de parti moi
contaminare masiva
Tipul IIIC
= tip IIIB + leziuni arteriale

FRACTURILE COPILULUI
Clasificarea SALTER

FRACTURILE COPILULUI
Clasificarea SALTER

Fractur
SALTER I

FRACTURILE COPILULUI
Clasificarea SALTER
Fractur
SALTER II

FRACTURILE COPILULUI
Clasificarea SALTER
Fractur
SALTER III

FRACTURILE COPILULUI
Clasificarea SALTER
Fractur
SALTER IV

FRACTURILE COPILULUI
Clasificarea SALTER
Fractur
SALTER V

SEMNELE FRACTURILOR
Semne de certitudine
Semne locale

Semne de
probabilitate
deformare
scurtare
echimoz
durere la palpare

mobilitate anormal
crepitaie osoas
netransmisibilitatea
micrii
ntreruperea
continuitii osoase

NU SE CAUT

EXAMEN RADIOLOGIC

Doua incidente avand intre ele un unghi de

90 (fata si profil); rareori sunt necesare si
incidente oblice;
Doua articulatii vecine focarului de frctura;
Radiografii ale celor doua membre
comparativ (necesare relativ rar);
Imediat dupa traumatism, unele traiecte
de fractura sunt dificil de descoperit
(exemplu: fractura de scafoid); pentru a
evita o greseala se vor executa in astfel de
cazuri doua radiografii: in urgenta si la 1014 zile dupa accident.
!
radiografiile trebuie sa fie de buna
calitate

EXAMENE PARACLINICE
Tomografia computerizat

EXAMENE PARACLINICE
Tc99
Scintigrafia

EXAMENE PARACLINICE
Rezonana magnetic nuclear
Fractur
osteocondral
condil femural

EVOLUTIE

fractura evolueaza catre sudura extremitatilor

fracturate printr-o formatie denumita calus.
PATRU FAZE EVOLUTIVE

1Faza hemoragica si hiperemica (faza psoudoinflamatorie).

revarsatul sanguin,hematomul post fracturar, se retrage
2. Faza calusului fibros :. Celulele conjunctive nediferentiate care au
invadat hematomul se multiplica si se transforma in celule formatoare
de os (osteoblaste) si de cartilaj (condroblaste) Acest tesut de
neoformatie duce la unirea fragmentelor osoase cu un calus fibros, in
interiorul caruia se gasesc si insule de tesut cartilaginos .
3. Faza calusului osos primitiv : Catre a treia saptamana de evolutie,
calusul fibros incepe sa se mineralizeze iar zonele cartilaginoase incep sa
sufere un proces de osificare encondrala, astfel ca se ajunge la un calus
osos primitiv cu trabeculatie dezordonata.
4. Faza calusului osos definitiv dureaza pana la 2 3 luni

VINDECAREA FRACTURILOR Osificarea indirect

I inflamatorie

HEMATOM

POPULAT
UNIFORM

II calus provizoriu

CALUS
FIBROS

CALUS
OSOS
PRIMITIV

III definitiv

REMODELAJ

Complicatiile generale imediate.

Ele sunt consecinta traumatismului si sunt
dependente de violenta acestuia si de
teren.
Congestia pulmonara se instaleaza la
batrani repede dupa traumatism, ducand
la bronhopneumonie grava.
Tulburari urinare apar la batrani cu
adenom de prostata care, pana la accident
urinau multumitor.
Infectia urinara, care urmeaza retentiei
de urina cu azotemia consecutiva, poate
sa pericliteze viata accidentatului.

Diabetul, care era latent inaintate de

traumatism, poate sa ia un aspect clinic sever,
ducind la acidoza.
Embolia grasoasa, altadata contestata, se
admite azi ca este destul de frecventa si
constituie o complicatie grava. Grasimea
medulara vehiculata de la nivelul focarului de
fractura, poate sa produca embolii grasoase
pulmonare cu dispnee, junghi toracic, paloare,
senzatie de moarte iminenta. Emboliile grasoase
cerebrale pot sa duca la o stare de somnolenta,
amnezie, confuzie sau tulburari vizuale.In cazul
emboliei grasoase, la 23 zile de la accident,
urinile contin picaturi fine de grasime iar uneori
capata un aspect lactescent.

Complicatii locale, imediate

1.Fractura deschisa. Comunicarea focarului de

fractura cu exteriorul se poate face printr-o plaga
produsa din afara de catre agentul vulnerant. In
acest caz plaga este mare, adesea anfractuoasa,
cu corpi straini inclusi si practic infectata. Alteori,
comunicarea focarului cu exteriorul se face
dinauntru, prin inteparea pielii si a tesuturilor moi
de catre unul din fragmentele osoase, cu ocazia
unei mobilizari imprudente a fragmentelor sau in
urma unei tentative de reluare a mersului,
imediat dupa accident. In aceste cazuri plaga este
punctiforma si fractura poate sa fie considerata
neinfectata.
Comunicarea focarului de fractura cu exteriorul
face ca hematomul fracturar sa se scurga (si prin
aceasta se intarzie procesul de cicatrizare), iar pe
de alta parte se deschide poarta pentru infectie.

COMPLICAIILE FRACTURILOR
Fractura deschis

III A

III B

II

III C

2.Infectarea focarului de fractura perturba in

mod grav procesul de consolidare, ajungandu-se
la osteita si pseudartroza.
Infectia duce la lichefierea calusului fibrinoproteic
din primele zile, datorita toxinelor microbiene de
tipul streptokinazei. In mediul septic
diferentierea celulara spre linia condroblastica si
cea osteoblastica nu se mai produce, incat se
scoate din mecanismul osificarii contributia
osteoblastelor. Prin toate aceste mecanisme,
infectia se dovedeste a fi un factor inhibitor al
procesului de consolidare.

3.Leziunile nervoase. Deosebit de expusi la

traumatisme sunt nervul radial, care poate fi lezat
la nivelul santului de torsiune al humerusului,
nervul sciatic popliteu extern, la nivelul gatului
peroneului si nervul median la plica cotului. Dar si
celelalte trunchiuri nervoase pot sa fie lezate, fie
in momentul traumatismului, fie printr-unul din
fragmente. Leziunile pot sa mearga de la simpla
contuzie a nervului (neuropraxis), la inteparea
acestuia cu intreruperea cilindraxilor
(axonotmesis) si pana la sectiunea completa a
nervului (neurotmesis). Asocierea leziunii
nervoase la fractura impune, din punct de vedere
terapeutic, interventia chirurgicala.

COMPLICAIILE FRACTURILOR
Leziune nervoas
Leziune secundar
Leziune
primar

4.Leziunile vasculare duc la hemoragii

mari prin ruperea unor vase importante,
cu instalarea unei anemii grave. Inteparea
unui vas de calibru mare duce la
constituirea unui hematom pulsatil sau a
unui anevrism.
5.Trombozele venoase. Sunt cunoscute
edemele cronice ale membrelor dupa
scoaterea aparatelor gipsate de imobilizare
a fracturilor. Frecventa complicatiilor
trombotice la nivelul membrului pelvian
este mai mare la persoanele in varsta si la
cei cu deficiente cardiace.

COMPLICAIILE FRACTURILOR
Leziune arterial

Arteriografie n fractura diafizei

femurale

6.Ischemia.

Membrele pot sa fie private, din cauze

diverse, de circulatia sanguina intr-un mod mai
mult sau mai putin important.
a) Ischemia cutanata duce la formarea escarelor
care, in momentul desprinderii, deschide focarul
de fractura si produce infectarea ei secundara.
De obicei, aceste escare se produc prin apasarea
aparatului gipsat asupra eminentelor osoase
(maleole, calcii, crestele iliace) si pot sa fie
evitate printr-o atenta aplicare a gipsului.

b) Daca ischemia este mai profunda ea poate sa

atinga nervii, producand o paralizie, care poate sa
fie definitiva, daca circulatia nu se restabileste.
Ischemia la nivelul muschilor produce
infarctizarea lor cu scleroza si retractie
consecutiva. Aceste ischemii musculare, frecvente
la nivelul antebratului, constituie sindromul
Volkmann) si, leziuni similare pot sa fie intalnite
si la nivelul gambei si al piciorului.
c) Cand ischemia este intinsa si mai accentuata
se produce gangrena membrului.

7. Interpunerea de parti moi care vor favoriza

instalarea pseudartrozei

COMPLICAIILE FRACTURILOR
Interpoziia

Lipsa crepitaiei osoase

Diastazis

Complicatii locale tardive

1.Calusul vicios se
intalneste cand fractura nu a
fost corect redusa sau cand
deplasarea s-a reprodus sub
aparatul gipsat. Desi
fractura s-a vindecat,
restabilirea continuitatii
osoase s-a facut in asa fel,
incat ea antreneaza tulburari
functionale.
2.Intarzierea de
consolidare. Intarzierea de
consolidare a fracturilor
poate sa tina de o reducere
imperfecta a fragmentelor
sau de o contentie
insuficienta a lor.

3.Pseudartroza.
In intarzierea de consolidare, osificarea
reparatoare se efectueaza, dar cu mare intarziere,
ceea ce are ca rezultat o prelungire a timpului de
vindecare. Intarzierea de consolidare este o stare
tranzitorie, care poate sa evolueze spre vindecare
sau spre pseudartroza.
Pseudartroza este,
dimpotriva, o stare definitiva; fara interventie
chirurgicala activitatea osteogenica este
definitiv oprita.
In aprecierea starii de pseudartroza, factorul timp
nu poate fi invocat. Cel mai bun criteriu clinic este
disparitia durerii din focar la mobilizarea
fragmentelor.

Trei tipuri anatomopatologice de pseudartroze:

1.Pseudartroza fibrosinoviala realizeaza o adevarata

articulatie rudimentara, cu extremitatile osoase
operculate si modelate unul pe celalalt, cu o capsula
articulara si legaturi fibroase interfragmentare si adesea
cu o cavitate sinoviala. Aceasta varietate de pseudartroza
este rara.
2.Pseudartroza fibroasa este cea mai frecventa.
Extremitatile osoase sunt densificate, uneori efilate, mai
frecvent sunt ingrosate, in picior de elefant, cu canalul
medular operculat. Intre, fragmente se gaseste un tesut
fibros dens si dur, ceea ce face ca focarul de pseudartroza
sa fie putin mobil si impotenta functionala redusa,
bolnavul putand, sa mearga cu pseudartroza.
Alteori, extremitatile osoase sunt largi, dar rarefiate, cu
osteoporoza; aceasta varietate, din punct de vedere
terapeutic, este favorabila.
3. Pseudartroza flotanta. Spatiul interfragmentar este
mult mai larg, ajungand la 812 cm si este umplut cu
tesut fibros. Extremitatile osoase sunt efilate,
eburnificate, cu obliterarea canalului medular.

PSEUDARTROZA FIBROASA

PSEUDARTROZA FIBROSINOVIALA

Pseudartrozele, in marea lor majoritate, se

datoresc greselilor de tratament, starii generale a
bolnavului si caracterului traumatismului.

Caracterul traumatismului. Pierderea de

substanta osoasa produsa prin traumatismul
initial sau prin interventia chirurgicala;
Infectia. Daca fractura s-a infectat,
consolidarea poate sa esueze ajungand la
pseudartroza.
Necroza. Traumatismul poate sa suprime
vascuiarizarea unui fragment osos (fractura
dubla, fractura colului femural) si sa intarzie
sau sa impiedice consolidarea;

Starea generala a bolnavului. S-a

incriminat altadata sifilisul, diabetul,
malaria, ca fiind responsabile de
instalarea pseudartrozei.
Greseli de tratament:
-greseli de reducere,;
-greseli de imobilizare, prin imobilizarea
insuficienta sau de prea scurta durata;
-greselilor de tehnica chirurgicala prin:
lipsa de asepsie, deperiostare larga,
fixare defectuoasa a fragmentelor,
folosirea unor materiale de osteosinteza
neadeevate.

Osteoporoza posttraumatica

Aceasta osteoporoza, cunoscuta si

sub denumirea de sindromul SdeckLeriche, se instaleaza in urma
fracturilor sau a entorselor. Evolutia
acesteia este legata de factorul
determinant care este traumatismul
si de factorii favorizanti cum sunt cel
psihic si cel endocrin.

M
U
L
T
U
M
E
S
C