TRAHEOSTOMIA

1.0 Introducere:

Traheotomia este o intervenţie chirurgicalǎ prin care se asigură o buna resperaţie a

pacientului direct printr-un orificiu creat la nivelul traheei cervicale numita traheotomie şi care se
poate completa cu fixarea traheei de tegument, tehnică denumită traheostomie.
Traheostomia este o operaţie de maximă urgenţă, efectuată de către medici, indiferent de
specialitate ce constă in deschiderea traheei.

1.1 Noţiuni de anatomie:

Traheea continuă laringele în partea inferioară a acestuia. Ea este un tub
fibrocartilaginos, lung de circa 10-13 cm şi larg de 2 cm.
Traheea începe la nivelul vertebrei cervicale 6 (C6) şi se termină la nivelul vertebrei
toracale T4, în cavitatea toracică iar de aici se împarte în cele două bronhii principale. La nivel
structural există un schelet fibrocartilaginos, format din 18-20 inele cartilaginoase incomplete
posterior, la acest nivel fiind muşchiul traheal.
Acest muşchi este alcătuit din fibre musculare netede. În funcţie de regiunile pe care le
străbate, traheea se împarte în:
 Segmentul cervical care este alcătuit din 6-7 semi inele, care se termină în dreptul
vertebrei toracale T1.
 Segmentul toracal care este alcătuit din 10-13 semi inele, care se întinde de la vertebra
toracală T1 până la T4-T5, unde se bifurcă în cele două bronhii principale, dreaptă şi
stângă.

(http://www.physioanatomy.com/romanian/medicina/aparatul-respirator/traheea-anatomie/)

1.2 Tehnica traheostomiei si indicatiile acesteia:

Situatii de aplicare a traheistomiei:

A. Obstrucţia căilor respiratorii superioare (CRS) :

 traumatismelor masivului facial;

 arsuri ale feţei şi gâtului incluzând CRS;
 afecţiuni ale laringelui: traumatisme (inclusiv leziuni prin spânzurare - fractura
cricoidului), tumori laringiene (benigne sau maligne), boli infecţioase (difteria, etc.),
afecţiuni alergice (spasm glotic,edem glotic, etc.);
 corpi străini reţinuţi la nivelul căilor respiratorii superioare.

B. Afecţiuni traheo-bronşice:

 traheomalacia;
 traumatismele traheei (contuzii, plăgi);
 inundaţia arborelui traheobronşic (sânge, aspirarea accidentală a conţinutului gastric
regurgitat sau secreţii traheobronşice neexpectorate prin tuse ineficientă etc).
 C.Afecţiuni toraco şi pleuro-pulmonare
 traumatisme toraco şi pleuro-pulmonare grave; (hidropneumotorax sufocant rebel)
 afecţiuni pulmonare supra acute sau afecţiuni cronice acutizate (cord pulmonar cronic
acutizat).
D .Afecţiuni cranio-cerebrale şi vertebrale însoţite de comă şi la care intubaţia
orotraheală necesară ventilaţiei adecvate este contraindicată (leziuni, inclusiv rigiditatea coloanei
cervicale, cifoză, distrucţii ale masivului facial, edem glotic, etc).
E. Afecţiuni neurologice care afectează ventilaţia: polimiozite, poliomielită,
radiculonevrite, polinevrite, miastenie, boli convulsivante (rău epileptic, intoxicaţii cu substanţe
convulsivante, tetanos), come etc., la care ventilaţia prelungită nu se poate realiza altfel.
F. Traheostomia ca indicaţie anestezică (pentru efectuarea anesteziei generale)
necesară următoarelor categorii de bolnavi chirurgicali:
 pacienţi care necesită toracotomie bilaterală sau pe pulmon unic;
 pacienţi care necesită laringectomie;
 pacienţi care necesită intervenţii pe masivul facial;
 bolnavi cu mare deficit ventilator;
 sindromul Mendelson;
 survenirea spasmului glotic rebel la tratamentul medicamentos;
 ventilaţia mecanică de lungă durată (care necesită menţinerea intubaţiei traheale peste 10
zile.

1.3 Procedura de aplicare:

1. Bolnavul se află pe masa de operaţie în decubit dorsal, cu capul în hiperextensie, după

aseptizarea tegumentelor regiunii se separă câmpul operator; în paralel se montează o perfuzie cu
ser fiziologic pentru a avea accesul la o venă asigurat.
2. Anestezia de preferat (atunci când este posibil) este anestezia generală cu intubaţie
orotraheală; când aceasta este contraindicată sau nu se poate efectua (obstrucţia căilor respiratorii
superioare, distrucţii ale masivului facial, etc.) se practică anestezia locoregională cu xilină 1%.
Bolnavul aflat în comă necesită anestezie.
3. După reperarea palpatorie a cartilajului cricoid (cu indexul mâinii stângi, menţinând
laringele între police şi medius) se execută incizia mediană (verticală) a tegumentelor pe o
lungime de aproximativ 6 cm între cartilajul cricoid şi incizura suprasternală.
4. Incizia ţesutului celular subcutanat şi a muşchiului pielos al gâtului, concomitent cu
efectuarea hemostazei (în loja suprasternală va fi identificată, disecată şi secţionată între ligaturi
comunicanta între venele jugulare anterioare); incizia mediană (la nivelul rafeului aponevrotic) a
aponevrozei cervicale superficiale şi mijlocii, printre muşchii sternocleidohidian şi
sternotiroidian.
5. Se expune istmul tiroidian îndepărtând cu depărtătoarele Farabeuf marginile planurilor
incizate şi se secţionează între două pense hemostatice (Kocher) după secţiunea între ligaturi a
arcadelor vasculare supraistmică şi subistmică (dacă istmul tiroidian este slab reprezentat, se
poate păstra, executând o traheostomie supraistmică).
6. Expunerea feţei anterioare a traheei prin decolarea istmului tiroidian (şi a capsulei
peritiroidiene) corespunzător inelelor 2-3-4 traheale. Se aplică un fir de reper trecut prin al doilea
traheal, cu ajutorul căruia se execută o tracţiune uşoară (în scop de a menţine în poziţie) a
traheei, manevră care facilitează incizia orizontală a peretelui anterior traheal între al doilea şi al
treilea inel traheal; incizia orizontală poate fi completată cu câte o incizie verticală la fiecare
extremitate a inciziei orizontale şi perpendiculare pe aceasta a inelului trei şi, când necesitatea o
impune, a inelului patru, creindu-se un lambou în formă de "U". Se trece al doilea fir de reper
prin al treilea inel traheal, expunându-se (prin tracţiunea uşoară a firelor de reper) breşa traheală
creată chirurgical.
7. Dacă bolnavul a fost intubat, se retrage tubul endotraheal până când vârful acestuia
ajunge deasupra breşei (la nivelul cartilagului cricoid), manevră care permite aspiraţia secreţiilor
şi eventual a sângelui din trahee şi apoi introducerea canulei de traheostomie prin mişcări blânde
de rotaţie şi împingere progresivă prin breşa traheală. Canula (cu un calibru corespunzător
dimensiunilor traheei - se alege diametrul compatibil maxim) este orientată iniţial cu
concavitatea spre operator (care de regulă este aşezat în dreapta bolnavului) apoi după depăşirea
breşei traheale, canula este rotită cu concavitatea ventro-caudal, în plan median; canula se
etanşeizează la peretele traheal prin umflarea balonaşului de etanşeizare (presiunea din
balonaşeste de aproximativ 25 mm Hg). Balonul se dezumflă şi se reumflă la fiecare 2 ore pentru
a preveni leziunile mucoasei traheei.
8. Refacerea anatomică a planurilor (incizate) ale regiunii subtiroidiene având grijă ca
sutura cutanată să permită drenajul secreţiilor şi eventual al aerului, prin trecerea firelor la
intervale mai mari.
9. Pansamentul plăgii lasă orificiul extern al canulei liber, canula fiind fixată fie la piele
(cu ajutorul a 2-3 fire) fie cu o meşă în jurul gâtului; se asigură umidifierea aerului inspirat cu
ajutorul unui strat de tifon umed.
10.Examenul radiologic la sfârşitul traheostomiei este obligatoriu şi verifică poziţia
corectă a canulei endotraheal, excluzând în acelaşi timp eventualele complicaţii (emfizem
mediastinal, pneumotorax etc.).
11.Periodic, canula de traheostomie se schimbă (datorită depunerilor de secreţii care
diminuează lumenul acesteia); dacă am utilizat o canulă dublă se schimbă (zilnic) numai piesa
internă (reutilizabilă, după curăţirea mecanică şi sterilizare); schimbarea canulei simple,
presupune repetarea timpilor (în ordine inversă la suprimarea acesteia) având grijă să aspirăm
secreţiile şi să oxigenăm corespunzător bolnavul, atât înainte cât şi după terminarea manevrelor.
Preîntâmpinarea reflexelor vagale se realizează cu atropină (1 mg s.c.).

Incidente şi accidente:
disecţia şi expunerea peretelui anterior al traheei dificilă datorită poziţiei incorecte a pacientului
sau necunoaşterii anatomiei regiunii în detaliu; lezarea elementelor vasculare tiroidiene sau a
vaselor mari de la baza gâtului
 cu hemoragie secundară uneori greu de stăpânit sau/şi a emboliei gazoase;
 lezarea domului pleural cu instalarea pneumotoracelui sau emfizemului
 mediastinal; lezarea laringelui, a peretelui posterior al traheei sau esofagului printr-o
 tehnică deficitară sau manevre intempestive; aspirarea sângelui în trahee;
 aritmii, stop cardiorespirator.
 Complicaţii:
* infecţia (bronhopneumonia) datorată nerespectării regulilor de asepsie şi antisepsie sau
unei tehnici deficitare (aspiraţia incompletă, neschimbarea la timp a canulei, etc.);
* leziuni de decubitus ale mucoasei traheale (datorită nerespectării tehnicii de
dezumflare/reumflare a balonaşului);
* leziuni vasculare secundare (comprimare prelungită a unui vas de către canulă sau
căderea unei escare parietale vasculare, etc.) cu hemoragii postoperatorii care necesită intervenţia
chirurgicală în scop hemostatic;
* ventilaţie deficitară datorită poziţiei incorecte a vârfului canulei (de la început sau
ulterior) care se sprijină pe carină sau chiar intubează o bronhie principală, inducând
atelectazierea pulmonului controlateral impunând repoziţionarea urgentă a canulei;
* fistula eso-traheală datorată defectelor de tehnică sau leziunilor de decubitus ignorate;
* stenoza traheală - complicaţie la distanţă, care survine fie la nivelul balonaşului de
etanşeizare, fie la nivelul traheostomiei prin cicatrizare vicioasă după decanulare. Observaţie:
Pacientul purtător al unei traheostome definitive trebuie iniţiat în privinţa îngrjirii traheostomei
(toaleta locală, umidifierea aerului inspirat, schimbarea canulei etc.). Decanularea se efectuează
după dispariţia cauzei care a impus traheostomia, pacientul fiind pregătit progresiv prin utilizarea
de canule din ce în ce mai miciventilaţia fiind posibilă şi cu traheostoma închisă.

Materiale necesare:
 Materiale de protecţie - mănuşi, halate şi mască sterile, câmpuri sterile, soluţie
antiseptică;
 Trusă de resuscitare cardio - respiratorie, canulă traheala;
 Trusă sterilă de traheostomie prevazută cu bisturiu, foarfecă, pensă chirurgicala,
depărtatoare de plagă Farabeuf, fire de sutură(Catgut sau fire de nylon);
 Seringi şi ace sterile de unică folosintă;
 Substanţe anestezice ( solutie de Xilina sau Procaina 1%);
 Mediccaţie in caz de urgenţă: seringi sterile, câmp steril
 Casolete cu pansament steril.
 Sursă de O2, cateter de aspiraţie pentru secreţii.

Scopul:
 Asigurarea ventilaţiei în caz de urgenţă, edem glotic din şocul alergic sau anafilactic.
 Obstrucţia căilor aeriene inferioare cu corpi straini.
 În neoplasm de laringe stadiu avansat caz în care se aplică ca tratament paliativ.
 Tehnica Traheostomiei:

Etapele de executie Timpii de executie

Pregătirea materialelor
Pregătirea psihica
Rolul asistentei
Îngrijirea pacientului
Reorganizarea locului de
muncă
Ziua post- traheostomie
(Tabel 1.1 – Tehnica traheostomiei)
- Se pregătesc toate materialele necesare menţionate mai sus.
- Se informează şi se ia consimţământul pacientului
- Se aspiră secreţiile şi falsele membrane cu un aspirator său cu o
seringă prin canulă traheală;
- Se supraveghează funcţiile vitale pe monitor;
- Se previne deplasarea canulei prin poziţionare corectă;
- Se efectuează toaletă locală când există sângerare;
- Se scoate canulă interioară în caz de înfundare şi se spală cu apă
oxigenată şi apoi se reintroduce;
- Se face educaţia sanitară a pacienţilor purtători de canulă pentru a
respecta regulile de igienă.
- Scoaterea canulei se efectuează după câteva zile( 4 - 5 zile), când a
trecut pericolul asfixiei. Plagă se închide spontan şi se va pansa steril până
la vindecare.
- Bolnavii purtători de canulă traheală vor fi supravegheaţi, deoarece
canulă se poate astupa şi trebuie curăţată cu un mandren şi repusă.
- Pentru că aerul care pătrunde să fie umidificat, se va aplica în fata
orificiului canulei o compresă de tifon umedă şi se va lega în fata
anterioară a gâtului o batistă de bumba.
- Se va schimba la intervale de timp regulate;Pentru prevenirea
infecţiilor se administre
- Se spală instrumentarul folosit şi se pregăteşte pentru sterilizare.
- Se aşează în ordine materialele utilizate.
- Se notează efectuarea traheostomiei în foaia de observaţie a
pacientului.
- Se vor efectua recoltarile necesare analizelor de laborator:sânge, sumar
de urinaă, scaun, etc.

1.4Nutriţia bolnavului traheostomizat:

Alimentarea se va face numai sub supravegherea asistentei. La pacienţii ventilaţi

mecanic, nutriţia pe sonda jejunală sau nazogastrică scade riscul de aspiraţie traheo-bronşică.
O dată cu îmbunătaţirea reflexului de deglutiţie, se testează alimentarea orală cu mancare
semisolidă şi lichide, în paralel cu cea enterală, până la reluarea completă a alimentaţiei orale.
Se recomandă aspirarea secreţiilor pacientului înaintea mesei nu postprandial atunci când
reflexele de tuse şi vomă pot favoriza aspirarea traheo-bronşică.
Bolnavul se alimentează în poziţie şezândă, cu flexia capului pe torace, cu linguriţa apasând uşor
pe limbă.
Iniţial, alimentarea se face păstrând balonaşul umflat, pentru a evita aspiraţia, ulterior
acesta va fi dezumflat progresiv. Nu trebuie neglijate aspectele psihologice ale îngrijirii
pacientului traheostomizat. Internarea prelungită într-o secţie de terapie intensivă (valabilă pentru
majoritatea acestor bolnavi), cu tot ceea ce presupune acest lucru potenţează anxietatea şi teama.
Pacientul conştient va fi informat asupra tuturor manevrelor ce i se vor efectua şi va fi
încurajat să-şi exprime emoţiile şi trăirile (comunicare scrisă pentru bolnavul traheostomizat).
Există de asemenea un impact psihologic pe termen lung, legat de prezenţa cicatricei de
traheotomie într-o regiune vizibilă a corpului.

Concluzii:
Se constată o creştere a numărului bolnavilor traheostomizaţi în terapie intensivă,
explicabilă prin creşterea speranţei de viaţă a politraumatismelor grave. Îngrijiţi corespunzător,
aceşti pacienţi se vor recupera mai rapid, vor putea fi desprinşi mai uşor de ventilator şi se vor
mobiliza mai precoce, cu o reducere implicită a spitalizării şi a costurilor legate de aceasta.

Bibliografie:

1. BARBA, C.A.: The intensive care unit as an operating room. Surg. Clin. North Am. 2000; 80(3):957-73.
2. FRIEDMAN, Y.; MAYER, A.D.: Bedside percutaneous tracheostomy in critically ill patients. Chest
1993; 104(2):532-5.
3. LEONARD, R.C.; LEWIS, R.H.; SINGH, B.; et al.: Late outcome from percutaneous tracheostomy
using the Portex kit. Chest 1999; 115(4) 1070-5.
4. FIKKERS, B.G.; FRANSEN, G.A.; van der HOEVEN, J.G.; et al.: Tracheostomy for long-term
ventilated patients: a postal survey of ICU practice in the Netherlands. Intensive Care Med. 2003; 29:1390-3.
5. VELMAHOS, G.C.; GOMEZ, H.; BOICEY, C.M.; et al.: Bedside percutaneous tracheostomy:
prospective evaluation of a modification of the current technique in 100 patients. World J. Surg. 2000; 24(9):1109-
15.