CURS 3 ATI

12.03.2015
TERAPIA DE REPLETIE VOLEMICA

Ce substante folosim pentru a reconstitui volemia?

In urma unei traume cu o pierdere de sange > 15% trebuie sa reconstituim volumul.
Deoarece se pierde sange apar mecanisme fiziologice de compensare:

Secretie crescuta de hormon antidiuretic (ADH- prin axul hipotalamo- hipofizar) ce are locul de
actiune la nivelul tubilor urinari => stimuleaza reabsorbtia apei => conserva apa => scade
diureza.
Sunt conservati ionii din plasma, se amortizeaza sistemul renina- angiotensina-aldosteron
(SRAA) si secretia de aldosteron => reabsorbtia sodiului => resorbtie apa si sodiu.

Substante utilizate:
1. Solutii cristaloide:
a. Izotone
b. Hipertone
2. Solutii coloide:
a. Naturale
b. Artificiale
Solutiile cristaloide izotone:
1. Serul fiziologic: NaCl 0,9%
- Continut crescut de Na si Cl;
- Nu contine solutii tampon;
- Usor hiperosmolar;
- pH usor acid.
Daca administram doar ser => acidoza metabolica, hipercloremica, hipernatremie
2. Solutie Ringer lactat:
- Usor hipoosmotic in raport cu plasma => compartimentul intravascular devine hipoosmolar;
- pH mai alcalin => alcaloza metabolica;
- lactatul se transforma in glucoza la nivelul ficatului => hiperglicemie;
- il administram in traumatisme craniene, deoarece daca apa migreaza in interstitiu => edem
cerebral.
Caracteristici generale ale solutiilor cristaloide izotone:
-

remanenta in vas este redusa ( 80% din solutie va migra in interstitiu, doar 20% ramane);
antreneaza circulatia de intoarcere limfatica;
antreneaza albumina interstitiala: trage apa din interstitiu.
Datorita remanentei reduse in vas, circulatia de intoarcere nu mai face fata => edem
interstitial, creste presiunea de umplere interstitiala=> insuficienta cardiaca, edem pulmonar,
edem cerebral, ischemie, vascularizatie scazuta.

La o transfuzie de 500 ml de solutie cristaloida izotona, dupa 2 ore volumul este acelasi ca cel
initial.

Solutiile cristaloide hipertone:

1. NaCl de 3-7,5 % :
- Determina retragerea apei din interstitiu pe seama apei intracelulare;
- Favorizeaza circulatia capilara si tensiunea de perfuzie;
- Redreseaza volemia pentru scurt timp;
- Nu exista mari imbunatatiri ale perfuzarii tisulare;
- Amelioreaza circulatia periferica ( presarcina) si inotropismul (contractilitatea) =>
vasodilatatie sistemica => creste debitul cardiac.
- Are doua indicatii principale:
Traumatism cranio-cerebral grav: administrat la initierea terapiei ( chiar la locul de
producere al accidentului, cat mai repede, pentru a evita edemul cerebral).
Soc hipovolemic.
Coloidele naturale:
1. Albumina umana: exista in concentratii de 5, 15, 20%- este foarte scumpa.
2. Eritrocite + plasma proaspata: pentru coagulare
3. Administrarea de plasma proaspata este o greaseala; administram doar daca a pierdut mult
sange, ceea ce ar duce la o disfunctie hepatica => disfunctie de coagulare.
Coloidele artificiale:
1. Dextranii:
- Nu prea se mai folosesc;
- Sunt polizaharide de origine bacteriana;
- Exista in doua forme:
Dextran 40 ( masa moleculara=40 ):
Capacitatea de repletie volemica = 200% => creste volemia cu aproximativ
2 litri; ( in timp ce la solutiile cristaloide ne trebuiesc 10 l pentru o pierdere
de 2 l);
Concentratia= 10%
Dextran 70:
Capacitatea de repletie volemica = 100%;
Nu se elimina renal => acumularea sa => reactii secundare importante ( de
aceea nu prea se mai foloseste) : afectarea coagularii si afectarea functiei de
agregare plachetara cu cresterea riscului de sangerare.
- !Atentie la grupa de sange : dupa ce dam dextrani nu il mai putem incadra intr-o anumita
grupa de sange, deci testam grupa de sange inainte de administrarea dextranilor.
- Risc de reactii alergice anafilactice;
- Insuficienta renala ( toxicitate directa asupra celulelor tubulare) => filtrare => urina vascoasa
=> blocheaza tubii.
2.
-

Gelatina:
De natura polipeptidica animala ( sinoviala, cartilaj, os);
Masa moleculara= 30-35 Da (Daltoni);
Remanenta in vas este mica;
Capacitatea de repletie volemica = 50-70%;
2

Da reactii alergice, datorita originii animale.

3. Derivatii de amidon (HES = hexa-etil- amidon steril):

- Din amidon vegetal ( amilopectine);
Pot fi:
-

Cu masa moleculara mare ( 400-450 KDa= kilodaltoni): nu mai sunt folosite deoarece se
acumuleaza;
Cu masa moleculara medie ( 130-200 KDa);
Cu masa moleculara mica ( > 70 KDa): se afla la limita filtrarii glomerulare.

Le descriem:

Gradul de substitutie :
= raportul dintre numarul de molecule de glucoza substituite cu hexa-etil/
numarul total de molecule de glucoza.
Un raport mare ( 0,7-0,8) are o remanenta mare, indelungata, ceea ce
inseamna ca va creste volemia,dar degradarea este lenta, astfel incat riscul de
reactii secundare este mare;
Un grad de substitutie bun = 0,4- 0, 5.
Pattern-ul de substitutie:
= gradul de substitutie C(carbon)2/ gradul de substitutie C(carbon)6
Un pattern crescut ( >8) nu este bun deoarece degradarea este lenta;
Un pattern scazut ( <8) este bun.

Cum se scrie in fise: exemple: 10% HES/ 200/ 0,5/ 13, unde:

10% HES= concentratia

200= masa moleculara
0,5= gradul de substitutie
13= pattern de substitutie.

1 litru de sange => 1litru HES

Reactii secundare- asupra coagularii:

-

Se leaga de trombocite;
Lungeste timpii de coagulare;
Inhiba fibrinoliza;
Se leaga de factorii de coagulare;
In cantitati mici inhiba antitrombina III.

STRATEGIE GENERALA DE REPLETIE VOLEMICA:

3

Ca si semne ale hipovolemiei avem:

1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.
8.
9.

Scade tensiunea arteriala sistolica: < 90mmHg, sau cu 40 mmHg fata de valoarea de baza;
Tahicardie;
Hipoperfuzie periferica- scade diureza;
Dozam lactatul ( daca este 4 mmol/l => avem o problema);
PVC (presiunea venoasa centrala): cateter central (subclavie, femurala, jugulara): daca este
scazuta => hipovolemie;
Cateterizare de capilar pulmonar: masuram presiunile la acest nivel;
Tegumente reci ( semnifica centralizarea circulatiei).

Corectam presarcina : cristaloide + coloide +/- sange.

Corectam postsarcina: in soc septic
Corectam cordul: presiunea de umplere.
Prindem o vena si facem o proba de umplere; administram 1000 ml de cristaloid timp de 30 de
minute + 500 ml coloid/ 250 ml coloid ); raspunsul pozitiv presupune imbunatatirea functiei
cardiace ( debitul cardiac) sau a perfuziei tisulare si se considera ca debitul poate fi in continuare
crescut prin administrare de fluide.
Monitorizare invaziva
Daca PVC creste prea mult ( > 5mm) => nu mai incape in cord => dam inotrop, altfel exista risc
de edem pulmonar acut.
Transfuzie de masa eritrocitara ( creste transportul de oxigen): 6-8 unitati.
Coagulopatie de dilutie; plasma 2 unitati.
Concentrat trombocitar ( pentru hemostaza): 1 unitate masa + 1 unitate trombocite.