CURS 3

METABOLISMUL HIDROELECTROLITIC SI ACIDOBAZIC

EVALUAREA CLINICA SI DE LABORATOR A

PACIENTULUI CU TULBURARI HIDROELECTROLITICE

TIPURI DE TULBURARI HIDROELECTROLITICE

Unul din aspectele cele mai critice si mai des intalnite ale
terapiei intensive este managementul metabolismului HE si
AB!
Homeostazia(=parametri constanti ai mediului intern) la
omul sanatos este mentinuta in limite inguste prin
mecanisme de reglare precise indiferent de aportul dietetic,
activitatea metabolica si stresul ambient
 Afectata sever de
 traume
 stari patologice
 chirurgie
Delicat de diagnosticat si tratat!
 APA TOTALA = 50-70% BW (aprox. 42 l/70 kg BW!)
 adult tanar ♂ = 60%  adult varstnic ♂ = 52%
 adult tanar ♁ = 50%  adult varstnic ♁ = 47%
 Copil < 1 an = 80%  la 1 an = 65%

 SECTOARE LICHIDIENE IN ORGANISM

 INTRACELULAR = 40% BW (aprox. 28 l/70 kg BW)
 EXTRACELULAR =20% BW
• INTERSTITIAL ≈ 14% BW (aprox. 10 l/70 kg BW)
•INTRAVASCULAR ≈ 5% BW (aprox. 3,5 l/70 kg BW) = VOLEMIA (plasma)
•TRANSCELULAR ≈ 1% BW (aprox. 1 l/70 kg BW) = LCR, lichid peritoneal,
suc gastric, lichide sinoviale etc. (orice lichid produs de celule epiteliale)
1) Transporta nutrientii la celule si produsii de degradare
de la celule
2) Mentinerea volemiei
3) Termoreglare
4) Mediu apos pentru majoritatea reactiilor chimice
metabolice
5) Hidroliza in procesul de digestie
6) Solvent pentru solvatii necesari functiilor celulare
7) Mediu de excretie pentru deseurile metabolismelor
Celula este separata de sectorul extracelular prin membrane
semipermeabile, care mentin concentratiile ionice din cele doua
sectoare si diferentele de potential electric, dar permit si
schimburi intense intre acestea.
Apa intracelulara confera forma celulei.
Este cel mai stabil sector (apa libera – mobilizare osmotica)
Contine
➜apa “libera” cu ioni (cationi = K+, Mg2+, Na+, Ca2+;
anioni = fosfati, proteine, Cl-), enzime etc.
➜apa “legata” in structurile celulare
Schimburi de apa pe baza diferentelor de presiune hidrostatica
si oncotica si de osmolaritate (Na+, glucoza, uree) – Starling
AQUAPORINE – canale speciale transmembranare
Schimburi de ioni pasive si active pentru mentinerea
concentratiilor si potentialelor electrice
Este delimitat intre membranele celulei (semipermeabila-pt.apa
si molecule mici neionizate, dar nu ptr.ioni) si vaselor sangvine
(permeabila pt.apa si ioni, dar nu pentru macromolecule)
Umple acest spatiu
Schimburi libere de apa intre sectoare ⇒ echilibru osmotic
intre plasma, interstitiu si celula = 280-310 mosmol/l (kg)
Osmolalitate = concentratia particulelor osmotic active/l apa
(mosmol/kg)
Osmolaritate = concentratia particulelor osmotic active/l
sol.(mosmol/l)
Tonicitatea (osmolaritatea efectiva, presiunea osmotica) = forta
exercitata de o parte si de alta a unei membrane semipermeabile
de catre doua lichide inegal de bogate în molecule dizolvate,
membrana fiind impermeabila pentru solvati si permeabila pentru
solvent
Solvatii = osmoli (nepenetrabili prin membrane) – se comporta
diferit functie de permeabilitate, prezenta unor transportori sau
pompe active
Solvatii care pot traversa membranele nu contribuie la
transferul apei si nu influenteaza tonicitatea (osmoli inactivi),
ex.ureea
Osmoli predominanti
 Extracelulari – Na+, Cl-, HCO3-
 Intracelulari – K+, esterii fosfatilor organici – ATP, creatinfosfat,
fosfolipide
 Plasma - Na+, glucoza, uree; altii (patologici – intoxicatii cu
etilenglicol, alcool etilic, substante chimice, droguri, produsi de
catabolism in soc)
Volumul spatiului interstitial este asigurat in principal de Na+
Fara mari variatii in stare stabila
Schimburi de apa, electroliti, nutrienti etc.
Patologic, acumulari importante de lichid nefunctional =
“spatiul al treilea”, Randall ( edeme, ocluzie, ascita, arsuri,
peritonita, acumulari masive de sange intracavitare sau
intraarticulare)

 SOLUTII HIPOTONE IZOTONE HIPERTONE

Concentratie solvati < = >
comparativ cu mediul
intracelular
Osmolalitate <280 =280-310 >310

Reprezentanti NaCl 0,45% Ser fiziologic NaCl 3 %

Apa distilata (0,9%) Glucoza 20 %
Glucoza 5%
Raspuns celular la Edem Fara alterari Contractie
asemenea solutie
Sangele totalizeaza 6,5♁-7♂ %BW ≈ 6 l , din care ≈ 50%
plasma (5%BW)
Asigura volemia vasele elastice (Ao, vase mari)
Sistemul vascular vasele de rezistenta (artere, arteriole)-v.↑
vasele de capacitanta (capilare, venule,
vene) - circ.in dubla directie, schimburi
hidrostatice si coloid-osmotice; patologic-
staza importanta
Sistemul vascular are receptori adrenergici si colinergici ➜
modificarea calibrului si patului vascular ➜ terapie lichidiana +
farmacologica
Factori de care depinde fluxul sangvin:

 Legea lui Ohm: FS = ∆P / R, ∆P = Pa – Pv, R = rezistenta

 Vascozitatea sangvina = forta ce opune rezistenta curgerii
sangelui prin vase
VASCOZITATEA SANGVINA
o Lichide
 Newtoniene – nu isi modifica vascozitatea cu schimbarea vitezei fluxului de
curgere (apa, glicerol etc.)
 Non-newtoniene – vascozitatea lor creste atunci cand viteza de curgere
scade (sange, plasma)
o Vascozitatea sangelui creste atunci cand
 Viteza fluxului sangvin 
 Ht 
 Agregarea eritrocitara 
 pH-ul sangvin 
o Consecintele cresterii vascozitatii sanvine sunt:
 Agregarea eritrocitara si trombocitara 
 Eritrocitul isi pierde plasticitatea ⇒ microtrombi in vasele mici
 Rezistenta vasculara periferica 
 Debitul cardiac  ⇒  fluxul coronarian
⇒  filtratul glomerular
⇒  rezistenta arteriala pulmonara
o EVITA HEMOCONCENTRATIA!
o Osmolaritatea plasmei = 2x[Na+] + glicemia/18 + ureea/2,8; GAP-UL!
Na+ este principalul cation in fluidele extracelulare care determina
osmolalitatea⇒principala forta de miscare a apei
transmembranar⇒dezechilibrele sale sunt intotdeauna insotite de
dezechilibre hidrice! Normal 135-145 mEq/l seric.
K+ este principalul cation intracelular. Normal 3,5-5 mEq/l seric.
Ca2+ seric = 8,5-10,5 mg%
Mg2+seric = 1,5-2,5 mEq/l. 50% oase, 45% intracelular.
Fosfor, clor, HCO3- – minori (ca si concentratie doar)
Roluri:
 Osmolaritate
 Potential electric, impulsuri nervoase
 Contractia musculara
 Excretie endocrina si apocrina
 Pompe Na-K dependente
 Mentinerea echilibrului acido-bazic (K, HCO3-)
 Activitatea cardiaca (K,Ca,Mg)
 Metabolismele glucidic, lipidic si proteic (K)
 Constituent major oase/dinti (Ca)
 Vasodilatator vase periferice (Mg)
Aportul zilnic de apa≈2,5 l: 2,2 l lichide-alim.+ 0,3 l metabolism
Aport prin perfuzii, transfuzii, nutritie parenterala, medicamente
Pierderi urina = 1-1,5l (1ml/kgBW/h); aport lichidian min.200 ml/zi
daca functia renala este intacta (pt.excretie)
Pierderea capacitatii de concentrare a urinei:
 Varstnic
 Diabet insipid, boli nefrologice, hipercalcemie, hiperkalemie, suprahidratare
cronica, restrictie severa de sare
 Diureza osmotica ( hiperglicemie, dieta hiperproteica)
 Etanol, litiu, fenitoina, amfotericina B
Alte pierderi lichidiene zilnice:
 Pierderi insensibile plamani si tegumente ≈ 0,5 ml/kgBW/h
( ≈ 650-850 ml/zi); exceptie – efort intens, canicula
 Febra ≈ 50-75 ml/zi/grad suplimentar
 Digestive ≈ 100 ml/zi; exceptie – voma, diaree
 Drenaje, s.n.g., fistule
 Dializa
 Hemoragii
 Pierderi de plasma (arsuri)
Reglarea homeostaziei hidro-electrolitice se face prin
mecanisme complexe ce tin de
 Rinichi
 Sistemul cardio-vascular
 Plamani
 Sistemul endocrin

Mecanisme :
 ACE (endoteliu pulmon-rinichi), sistemul renina-angiotensina-aldosteron
( creste reabsorbtia de Na+ in tubii distali si colectori)
 Osmoreceptori (hipotalamus anterolateral), baroreceptori (sinus
carotidian-vase), mecanoreceptori (atrii)
 ADH (creste reabsorbtia de apa in tubii colectori-deschidere aquaporine)
 Setea (centrul hipotalamic, principalul reglator al aportului lichidian)
 Excretia de peptid natriuretic atrial (creste excretia renala de Na si apa)
 Sistemul nervos simpatic
Anamneza:
1. Aport apa, sare zilnic, dieta
2. Pierderi lichidiene (transpiratie, febra, voma, diaree, diureza)
3. Setea
Examen obiectiv
1. Modificari BW
2. Tegumente si mucoase (buza interioara, axila, inghinal) - turgor, pliu
3. Umplerea venoasa
4. TA, puls, index de soc = puls/TAs = 0,5 – 0,6; soc hipovolemic >1
5. Conjunctiva oculara
6. Edeme declive
7. Raluri la bazele pulmonare
8. PVC = 7 – 12 cm H2O
9. Evaluarea hidroelectrolitica zilnica “increta-excreta”
1. Presiunea osmotica plasmatica
2. Concentratia serica a principalilor ioni
3. Balanta acido-bazica (rezerva alcalina, analiza gazelor sangvine – CO2,
HCO3-, baze exces, pH)
4. Hb, Ht
5. Proteinemie, albuminemie.
Exemplu inregistrare zilnica (24h) increta-excreta (aport-pierderi)
INCRETA EXCRETA
Per os 1300 ml Urina 1500 ml
Alimente 1000 ml Fecale 200 ml
Perfuzii ….. Pierd.insensibile 300 ml
Medicatie lichida ….. Transpiratie 600 ml
Apa din oxidari 300 ml Drenuri,fist.,sng …..
Dializa ren/perit. …..
TOTAL X ml TOTAL Y ml