Lp 22 – Echilibrul hidroelectrolitic

Explorarea echilibrului hidroelectrolitic

Repartiția apei în organism: apa totală – 60% din greutatea corporală (TBW)
- sectorul intracelular = 55%
- sectorul extracelular = 45%
o 2,5% – compartimentul transcelular (LCR, seroase, etc)
o 7,5% – compartimentul intravascular
o 35% – compartimentul interstițial
Determinarea compartimentelor hidrice se realizează prin măsurarea spațiului de difuziune a unor substanțe care odată
injectate se distribuie uniform în sectorul/compartimentul respectiv.
Substanțe care se distribuie uniform în:
toate compartimentele antipyrine aproximează volumul apei totale
apa grea( marcată cu tritiu)
compartimentul extracelular inulina (polimer de fructoză), aproximează volumul extracelular
hiposulfat de Na, rodanat de Na
compartimentul intravascular albastru Evans aproximează volumul intravascular

Volumul lichidului în care substanța respectivă s-a distribuit se calculează în funcție de cantitatea de substanță adminstrată și de
𝑐𝑎𝑛𝑡𝑖𝑡𝑎𝑡𝑒
concentrația substanței în volumul lichidian în care s-a distribuit: vol = 𝑐𝑜𝑛𝑐𝑒𝑛𝑡𝑟𝑎ț𝑖𝑒
• nu există substanțe ideale
- rodanatul de Na pătrunde în unele celule (hepatocit, eritrocit)/toxicitatea
- prezența inflamației/tulburări EAB modifică permeabilitatea membranelor celulare/ nu se fac de rutină
Aprecierea stării de hidratare:
- determinarea Hb, Ht, proteinelor totale, glicemiei, ureei plasmatice/urinare, ionilor serici/urinari cu coroborarea
rezultatelor: dacă toate sunt crescute/scăzute => hemoconcentrație (deshidratare)/hemodiluție (hiperhidratare)
Ionograma serică/urinară – fotometrie cu flacără (dar și metode potențiometrice sau spectrofotometrice)
- serul de cercetat se pulverizează (dispozitiv cu aer comprimat) împreună cu un combustibil într-un dispozitiv de
ardere => arderea în prezența celulelor fotoelectrice/galvanometru => se măsoară spectrul de emisie a electroliților
dupa trecerea serului prin filtru pentru fiecare electrolit.
Ser
Na=142mEq/l K=4,5mEq/l Ca=4,5mEq/l Mg=3mEq/l Cl=103mEq/l HCO3=24mEq/l fosfat=2mEq/l sulfat=1mEq/l

Urina
Na=120-190 K=40-50 Ca=7-10 Mg=8 mEq/l Cl=120-190 HCO3=24mEq/l fosfat=25-30 sulfat=20-30
mEq/l mEq/l mEq/l mEq/l mEq/l mEq/l

1
 Osmolaritatea lichidelor fiziologice

Nr. Osmoli/litru de solutie; plasma = 290mOs/l; osmolalitatea = nr. de osmoli/kg (pentru apă osmolaritatea = osmolalitatea)
• osmolaritatea este direct proporțională cu numărul total de particule dizolvate într-un volum de lichid (indiferent de masa,
valența, volumul sau sarcina electrică a lor)
• osmolaritatea se masoară indirect prin măsurarea punctului crioscopic al unei soluții: 1mOsm scade punctul de îngheț cu
1,86 grade Kelvin
• osmolaritatea poate fi şi calculată, constituienții majoritari al osmolarității serice fiind Na, glucoza, ureea
𝒈𝒍𝒊𝒄𝒆𝒎𝒊𝒆 𝒖𝒓𝒆𝒆
• osmolaritatea plasmatică = ([Na+]+[K+]) × 2 + +
𝟏𝟖 𝟔
▪ [Na+] şi [K+] se multiplică cu doi pentru a lua în considerare şi anionii din plasmă (Cl- şi bicarbonatul)
• fiziologic există diferențe între osmolaritatea măsurată și cea calculată, deficit (gap) osmolar care la normal = 10-12 mosm/l
• dacă deficitul osmolar este mai mare, în plasmă există alte substanțe osmotic active
- intoxicații: alcool etilic, etilen glicol, droguri, etc
- stare de șoc cu acumularea plasmatică a produșilor de catabolism
• presiunea osmotică (tonicitatea) = presiunea exercitată de o parte și de alta a unei membrane semipermeabile de către
două lichide cu o compoziție inegală în molecule dizolvate (particulele care nu pot trece printr-o membrană biologică sunt
osmotic active); reprezintă presiunea care trebuie aplicată unei soluții pentru a împiedica pătrunderea apei prin membrana
semipermeabilă.
• substanțele care traversează membrana și trec dintr-un compartiment în altul modifică osmolalitatea dar nu tonicitatea

• corecția Na+ cu variațiile glicemiei

- hiperglicemia – crește tonicitatea spațiului extracelular => apa este atrasă din celule în spațiul extracelular =>
diluția celorlalți constituienți plasmatici => scade Na-emia măsurată (falsă hiponatremie – dată de diluție); pentru
fiecare 100 mg glucoză în plus față de normal, Na scade cu 2,5mEq/l (corecția matematică a valorii determinate!!)
*pentru aprecierea corectă a bagajului de Na al organismului trebuie ținut cont de efectul de dilutie;

A. Stările hipo-osmolare
- determinate de ↓Na+ +/- ↓Cl-
- cel mai frecvent date de hipoNatremie
- ↓Na < 137mEq/l => stare hipotonică extracelulară

1. Hiponatremia relativă – prin efect diluțional

- intoxicația cu apă (la pacienții cu posibilități reduse de eliminare a apei – oligoanurici care primesc un aport crescut
de apă – frecvent iatrogen; administrarea de lichide hipotone i.v.)
- SIADH – secreție inadecvată (↑) de ADH: frecvent patogenie tumorală dar și infecții, traumatisme SNC, AVC
• hiperhidratarea extracelulară și hipotonia extracelulară este urmată de hiperhidratare intracelulară => hiperhidratare
globală cu manifestări neurologice de hipertensiune intracraniană

2. Hiponatremia absolută – pierderea de Na (predominant) și apă – pierdere de lichide hipertone

- diuretice (furosemid)
- nefrita cu pierdere de sare
- hipoaldosteronism (bola Addison) – pierdere de Na (predominant) și apă
• depleție de Na prin pierdere de lichide hipertone => deshidratare extracelulară hipotonă => apa trece intracelular pentru a
egaliza osmolaritățile => hiperhidratare intracelulară (nu apare senzație de sete) => tulburare mixtă
Calcularea deficitului de Na - mEq de Na care trebuie administrați
Deficitul de Na = (Na normal – Na actual) X Total Body Whater (apa totală care este 60% din greutatea coporală)

B. Stările hiper-osmolare – mai frecvent determinate de hiperNatremie: Na >147 mEq/l

1. Hipernatremia absolută
- aport crescut de Na (ingestia de apă de mare)
- pev cu soluții hipertone
- hiperaldosteronism (Sd. Conn)
=> hiperhidratare hipertonă => deshidratare intracelulară = tulburare mixtă
2
 2. Hipernatremia relativă
- pierderea de apă extracelulară (vărsaturi, diaree, poliurie – IRC poliurică, diabet insipid ↓ADH, diabet zaharat,
transpirații intense – febră, hipertermie, hiperventilație – acidoză metabolică, febră)
- scăderea aportului de apă (nu există apă potabilă, lez. ale centrilor setei, imposibilitatea ingestiei, coma) ,
=> stare de deshidratare extracelulară hipertonă datorate pierderii de apă mai mult decât pierderii de electroliți =>
deshidratare intracelulară => deshidratare globală

𝑵𝒂 𝒂𝒄𝒕𝒖𝒂𝒍 –𝑵𝒂 𝒏𝒐𝒓𝒎𝒂𝒍

Calcularea deficitului de apă TBWD = ( ) x TBW
𝑵𝒂 𝒏𝒐𝒓𝒎𝒂𝒍

Metabolismul potasiului (𝑲+ = 3,5 - 5,5 mEq/l)

• Hiperpotasemia (𝑲+ > 5,5 mEq/l)

▪ leziuni tisulare severe, insuficiența renală acută/cronică, insuficiența corticosuprarenală (hipoaldosteronism), hipoinsulinism
sever (comele diabetice), aport↑(iatrogen),
▪ de obicei asociată cu acidoza metabolică
▪ ↑K⁺ seric determină scăderea potențialului de membrană și scaderea reabsorbției de HCO3⁻ la nivelul TCP
▪ la nivel cardiac: repolarizare mai rapidă – QT scurt => unda T amplă, ascuțită, cu bază îngustă, depolarizare lentă: tulburări
de conducere intra-atriale, intraventriculare și atrioventriculare – unda P aplatizată, PQ alungit, QRS larg, monstruos

• Hipopotasemia 𝑲+ <3,5 mEq/l)

▪ pierderi lichidiene digestive – diaree, pierderi renale = hiperaldosteronism – sd. Conn, tratamente cu diuretice care pierd 𝐾 +
(furosemid), hiperinsulinism (administrarea de glucoză tamponată => insulina activează ATP-aza Na/K => hipopotasemie)
▪ de obicei se asociază cu alcaloza metabolică.
➢ la nivel celular: 𝐾 + tinde să iasă din celule la schimb cu 𝐻+ => alcaloza.
➢ la nivel renal: ↓K⁺ seric determină creșterea potențialului de membrană și creșterea reabsorbției de HCO3⁻ (TCP).
➢ tendința de economisire a 𝐾 + determină scăderea activității pompei Na/K care determină creșterea activității pompei
Na/H cu eliminarea 𝐻+ și alcaloza.
▪ la nivel cardiac: alungirea repolarizării: aplatizarea undei T, unda T dedublată (clasic - unda U), QT alungit, segm. ST
subdenivelat, crește excitabilitatea centrilor idioventriculari: extrasistole, tahicardie, fibrilație ventriculară.
▪ Sd. de QT prelungit – risc de torsada vârfurilor.