FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI

HIDROELECTROLITIC
 Cuprins

1. Noțiuni generale privind distribuția fluidelor în organism

2. Clasificarea tulburărilor hidrice
3. Tulburări hidrice asociate cu modificarea tonicității extracelulare
4. Tulburări hidrice fără modificarea tonicității extracelulare
5. Modificarea homeostaziei potasiului
I. ex. acidul oxalic)
II. Hipotonia osmotică EC (hiponatremică)
NOȚIUNI GENERALE PRIVIND DISTRIBUȚIA
FLUIDELOR ÎN ORGANISM
 Distribuția apei în organism

Intracelular
66%

Cantitatea totală
de apă

Extracelular Interstițial ≈25%

33%

Plasma≈ 8%
Echilibrul hidric Pierderi de apă prin urină
2.2 litri/zi
Minim fiziologic pentru a menține excretia de
Aport exogen de apă solviți necesara homeostaziei ( 600 mOsm) =
0.5 litri/zi
2.2 litri/zi Osmolalitatea urinara maximă:
1200 mOsm/kg H2O

Pierderi de H2O prin piele

(pentru mentinerea temperaturii centrale)

Apa rezultată din Pierderi de H2O prin ventilație pulmonară

metabolismul celular 0.9 litri/zi
0.3 litri/zi

Pierderi de H2O prin materii fecale

0.9 litri/zi
 Echilibrul Aport/pierderi de apă

Pierderi de apă
Aport apă 1. Urină
1. Exogen 2. Sudoare
2. Apa rezultată din 3. Materii fecale
metabolismul celular 4. Respirație
3. Tratament 5. Tuburi de dren, lichid
Piele
de arsură etc
Plamân

Rinichi

Scaun
Procentul din greutatea corporală care este apă (apa
totală) în funcție de vârstă

intrauterin nou-născut copil adult vârstnic

 AT la nou-născuți
Nou născuții sunt succeptibili la modificări semnificative ale apei totale (AT) din cauza:
- ratei metabolice ↑
- turnover-ului mai rapid al fluidelor organismului (la nou-născuți raportul suprafața
corporală / greutatea (dimensiunea) corpului este mare
 pierderea relativă de apă transcutanat este mai mare decât a adulților
- Nr de scaune poate fi între 6-9/zi  pierderea de lichide pe cale digestivă poate
conduce la ↓importantă în greutate
- mecanismele renale de reglare a conservării apei și a electroliților nu sunt mature
pentru a limita și reechilibra pierderile

Deshidratarea apare rapid la această grupă

de vârstă
 AT la vârstnici

La vârstnici scade procentul de apă din cauza:

- ↑ raportului țesut adipos/masă musculară
- ↓capacității de a regla cantitatea de Na și de apă:
– Rinichiul este mai puțin eficient în concentrarea urinei din cauza
degenerescenței tubulare și rezistenței parțiale la acțiunea ADH
 scade capacitatea de conservare a Na.
– ↓ aportul de apă prin ↓ sensibilității osmoreceptorilor la variațiilor de
osmolitate a sângelui

În condiții de suprasolicitare (e.g. febră și

deshidratare suplimentară)

↓ AT la vârstnici devine importantă dpdv clinic

(poate deveni amenințătoare de viață)
 Mecanisme implicate în
homeostazia hidrică (1)
Setea - stimulează aportul de apă pe cale orală, în mod voluntar.
Mecanismul setei este declanșat de:
- ↑ osmolalităţii plasma ce cu 1% care stimulează osmoreceptorii hipotalamici
- ↓ volumului plasma c cu peste > 5% sau a tensiunii arteriale cu 10-15% care
stimulează SRAA
- uscarea mucoasei bucale
Ingestia de apă restabilește volumul plasmatic și diluează substanțele osmotic active,
reducând osmolalitatea spațiului extracelular (EC)

Setea este inhibată de:

- aportul de apă care ↓ osmolalitatea plasma că până la a ngerea nivelului de 280-
290 mOsm/kg
- activarea receptorilor de întindere de la nivelul stomacului şi intestinului
- umidificarea mucoasei bucale
 Mecanisme implicate în
homeostazia hidrică (2)
Secreția de ADH este stimulată de:
- ↑ osmolalității plasma ce cu > 1% față de nivelul bazal
- ↓ volumului plasma c cu > 5% si a nivelului seric de AT II (ac vată de ↓ TA)
- ↓ tensiunii arteriale cu 10-15%;
- uscarea mucoasei bucale.

• Creșterea osmolalității plasmatice apare prin:

– deficit de apă sau
– exces de Na în relație cu apa.
• Osmolalitatea ↑ stimulează osmoreceptorii hipotalamici care declanșează senzația
de sete și ↑ eliberarea de ADH.
• Creșterea nivelului circulant de ADH ↑ permeabilitatea celulelor tubulare renale
pentru apă → apa este reabsorbită în tubii distali și colectori → ↑ concentrația urinii.
• .Reabsorbția apei ↓ osmolalitatea plasmatică, readucând-o la normal. La o
osmolalitate de 280 mOsm/kg, secreția de ADH este complet suprimată.
• ADH este reglat prin mecanism de feedback. Stimularea secreției de ADH este mult
mai sensibilă la variațiile osmolalității decât la variațiile de volum plasmatic.

- Când ↓ volumul de apă ( deshidratare prin voma, diaree sau transpirație excesivă )
receptorii volum-sensibili și baroreceptorii stimulează eliberarea ADH
*Volum-receptorii sunt situați în atrii și vasele toracice
* Baroreceptorii sunt în aortă, artere pulmonare și sinusul carotidian

- Reabsorbția apei mediată de ADH restabilește volumul plasmatic.

- Când ↑ volumul de sânge care se întoarce la cord din sistemul venos, secreția de ADH
este inhibată.
 Factori care influențează distribuția apei

Vascular
Interstițial

Presiune osmotică capilară

Presiune osmotică interstițială

Presiune osmotică intracelulară

Presiune hidrostatică LI

DISTRIBUȚIA FLUIDELOR
Presiune hidrostatică capilară PRIN OSMOZĂ
Presiune osmotică interstițială

DISTRIBUȚIA FLUIDELOR PRIN

FILTRARE LI = lichid interstițial
• Forța osmotică a proteinelor intracelulare și a
altor substanțe care nu difuzează este
echilibrată prin transportul activ al ionilor în
afara celulei
• În mod normal, spațiul IC nu suferă modificări
rapide ale osmolalității. Când apare o
modificare a osmolalității EC, se produce un
transfer net de apă dintr-un compartiment în
altul, până al restabilirea echilibrului osmotic
• Deplasarea apei între compartimentele IC și
EC este dependentă de:
- Valoarea gradientului de presiune
osmotică: apa traversează membranele
celulare până când suma concentrațiilor
osmolilor eficienți devine egală pe ambii
versanți ai membranei
- Valoarea gradientului de presiune
hidrostatică
- Echilibrul Donnan: ionii difuzibili de
valență opusă cu ionii nedifuzibili se
deplasează în număr mult mai mare decât
ionii difuzibili de aceeași valență → se
poate realiza as el o ↑ a osmolalității în
compartimentul cu ioni nedifuzibili
 Schimburile de apă prin peretele capilar

Capăt arterial
Δph = 35 mmHg
Δpc = 22 mmHg
Δ ph - Δpc = 13 mm Hg
(predomină ph)

Capăt venos
Δph = 15 mmHg
Δpc = 22 mmHg
Δ pc - Δph = 7 mm Hg
(predomină pc)

Cantitatea de apă liberă din interstițiu este zero, și presiunea hidrostatică din spațiul interstițial
este negativă ( - 5 mmHg). Structura de rețea a proteoglicanilor conferă interstițiului o
complianță redusă la niveluri negative (fiziologice) ale presiunii hidrostatice interstitiale.
 Legea STARLING

Filtrarea netă = forțele care favorizează filtrarea - forțele care se opun filtrării

• Forțele care favorizează filtrarea (mișcarea apei din capilare în spatiul interstițial)
sunt:
- presiunea hidrostatică capilară
- presiunea oncotică interstițială
• Forțele care se opun filtrării:
- presiunea oncotică plasmatică (presiunea proteinelor plasmatice)
- presiunea hidrostatică interstițială
 GAP-ul osmolal

Osmolalitatea plasmatică se poate măsura direct (cu osmometrul) sau se poate calcula
după formula:
= 2 *Na+ (mEq/l) + glucoză (mg/dl)/18 + uree (mg/dl)/2.8

- În ser, ionii de Cl- şi HCO3- sunt întotdeauna legaţi de Na+. (De aceea, pentru
simplificare, în calculul osmolarităţii se dublează nivelul concentraţiei serice a Na+).
- Pentru glucoză: 1mg/dl = 18 mmol/l (1 mmol/l =1 mg/dl împărţit la GM a glucozei
= 18);
- Pentru uree: 1mg/dl = 2,8 mmol/l (se utilizeaza în formula de calcul, pentru
aproximare, doar greutatea moleculara a N)

Diferența între gapul măsurat direct și cel calculat = gap osmolar

Apare în hipertoniile prin aport exogen de substanțe osmotic active (de ex. Intoxicația cu
etilen glicol, intoxicația etanolică, etc)
 Menținerea homeostaziei sodiului
ROLUL SRAA

1. ALDOSTERONUL
Secreția cortisuprarenaliană de aldosteron este stimulată de
– Angiotensina II
– Hiperpotasemie

• Scăderea volumul circulator sau a presiunii sanguine stimulează secreția de renină

în celulele juxtaglomerulare. Renina este stimulată și ca răspuns la stimularea
simpa că și la ↓ perfuziei renale.
• Renina stimulează formarea angiotensinei (AT) I, inactivă, care este convertită la
AT II
• AT II are două roluri principale:
- stimulează secreția de aldosteron - determină reabsorbție de Na și apă,
conservând astfel volumul sanguin
- determină vasoconstricție - ↑ presiunea sistemică și restabilește perfuzia
renală → inhibă eliberarea reninei
 Menținerea homeostaziei sodiului
Rolul aldosteronului

• retenție de Na și eliminare compensatorie de K + și/sau H + prin canalul amilorid

sensibil (ENaC)
• retenție de Na prin ↑ activității cotransportorului Na + /Cl - (NCC) tiazid sensibil.
• eliminare de sarcini acide prin acțiunea stimulatoare asupra H + -ATP-azei luminale
• reabsorbție de apă secundară reabsorbției Na+

De aceea, în deficitul de aldosteron apar:

• Hiponatremia
• Hipernatriuria
• Hiperpotasemia
• Acidoza metabolică (prin pierderi de HCO3- și Cl- )
• Deshidratarea EC.
 Menținerea homeostaziei sodiului
Rolul peptidelor natriuretice

2. PEPTIDELE NATRURETICE
Sunt cunoscute două peptide natriuretice:
• Peptidul natriuretic atrial (atrial natriuretic peptide- ANP) produs de către atrii
• Peptidul natriuretic cerebral (brain natriuretic peptide- BNP) produs de ventriculi
• Din aceeași familie face parte și urodilatina produsă de către rinichi, care are efect
de paracrin, de stimulare a receptorilor peptidelor natriuretice.

Rol:
Pep dele natriure ce ↓ presiunea sanguină și ↑ excreția de Na + și apă - sunt
antagoniști naturali ai SRAA.
• ANP și BNP sunt eliberate când ↑presiunea transmurală (în condițiile unui volum
sanguin↑) așa cum se întâmplă în insuficiența cardiaca congestivă
• Peptidele natriuretice sunt denumite „al treilea factor” în reglarea Na + (↑ ratei
filtrarii glomerulare fiind primul factor iar aldosteronul al doilea factor)
 Clasificarea tulburărilor hidrice

• În funcție de nivelul de hidratare în spațiile EC și IC, tulburările hidrice pot fi :

- Hiperhidratări: IC sau EC
- Deshidratări: IC sau EC
• În funcție de tonicitatea spațiului EC, tulburările hidrice pot fi tulburări cu:
– Modificărea tonicității EC:
• Hipertonia osmotică EC
• Hipotonia osmotică EC
– Fără modificarea tonicității EC:
• Deshidratarea EC normotonă
• Hiperhidratarea EC normotonă
• În functie de modul de asociere a tulburărilor hidrice EC și IC, acestea pot fi:
– tulburări hidrice globale (același tip de tulburare hidrică în spațiile EC și IC)
• Deshidratare globală (EC și IC)
• Hiperhidratare globală (EC și IC)
– tulburări hidrice mixte (tulburări hidrice diferite în spațiile EC și IC)
• Deshidratare EC combinată cu hiperhidratare IC
• Hiperhidratare EC combinată cu deshidratare IC
Mecanisme generale de apariție a dezechilibrelor hidrice (1)

1. Alterarea echilibrului osmotic prin modificarea conținutului normal în substanțe

osmotic active:
• Modificarea aportului:
- ↑/ ↓aportului de ioni sau de apă
• Modificarea pierderilor:
- accentuarea pierderilor de substanțe osmotic active
-↓eliminării substanțelor osmotic active produse în organism
- aport sau pierderi disporporționate de substanțe osmotic active și apă
• Scăderea producției energetice celulare și a transportului activ transmembranar:
- sinteza ↓ de ATP → ↓ metabolismul celular, inclusiv activitatea pompelor de
membrană și imposibilitatea de menținere a potențialului membranar de repaus → Na se
acumulează intracelular → edem celular → apoptoză celulară
Mecanisme generale de apariție a dezechilibrelor hidrice (2):

2. Alterarea gradientului de presiune hidrostatică:

- ↑ presiunii hidrosta ce → transvazarea apei în inters țiu → acumulare excesivă de
apă → hiperhidratare EC

3. Alterarea echilibrului Donan:

- sinteză de ATP ↑ excesiv, independent și neconcordant cu necesitățile fiziologice
celulare (de ex. în celulele neoplazice)
- ATP acționează ca un polianion intracelular în cadrul fenomenului Donnan →
respingere Cl - → retenție de Na + în spațiu EC → deshidratare celulară → apoptoză
sau necroză celulară.
TULBURĂRI HIDRICE ASOCIATE CU MODIFICAREA
TONICITĂȚII EXTRACELULARE
I. Hipertonia osmotică EC:
a) Hipernatremică
b) Hiperglicemică
c) prin alți osmoli activi (ex. acidul oxalic)
II. Hipotonia osmotică EC (hiponatremică)
 I. Hipertonia osmotică extracelulară

Hipertonia osmotică EC apare prin ↑ concentraţiei EC a particulelor osmotic active

→ valoarea globală a presiunii osmo ce EC (inters țială și plasma că) > 310 mosm/l.

Hipertonia EC declanșează următoarele mecanisme compensatoare:

1. setea care duce la ↑ aportului de apă
2. secreția de ADH care determină diminuarea pierderilor de apă
 Hipertonia osmotică extracelulară hipernatremică

Hipernatremie: concentraţie serică Na + >145 mEq/L (N: 135-145 mEq/L)

• Na + este principalul solvit ce contribuie la osmolalitatea plasmei
• 90% din capitalul total de Na + se află EC → volumul de fluid EC reflectă fidel
conținutul total de Na din organism
• În majoritatea cazurilor, hipernatremia este ușoară, deoarece, setea reprezintă un
răspuns eficient la hiperosmolaritate → un aport exogen adecvat de apă previne
instalarea hipernatremiei simptomatice

Hipernatremia simptomatică apare în situații de ↓ a aportului exogen de apă, prin:

• afectarea mecanismului setei (a osmoreceptorilor hipotalamici): ocluzii
vasculare, ateroscleroză cerebrală, tumori, boli granulomatoase.
• restricționarea accesului la apă/ aportului de apă: copii; persoane cu dizabilităţi,
plăgi maxilo-faciale, stenoze esofagiene, trismus (tetanos),
• afecțiuni psihice, hidrofobie (rabie)
 Hipertonia osmotică extracelulară hipernatremică

• În functie de capitalul total de Na + din organism, hipernatremia poate fi: absolută

sau relativă:
– Hiperntremia absolută: capitalul de Na + este crescut
– Hipernatremia relativă:
• Capitalul de Na + este normal sau scăzut
• Cantitatea de apă pierdută este mai mare decât cea de Na + sau se pierde
doar apă
 Hipertonia osmotică extracelulară hipernatremică
Hipernatremia ABSOLUTĂ

- capitalul total de Na este ↑

Hipernatremia absolută este consecința acumulării mai mari de Na + decât de apă în
sectorul EC.
Mecanisme patogenice:
a) Aport crescut
- Administrare inadecvată de soluții hipertone (NaCl 3% sau NaHCO3 7.5%)
- Administrare de sare în formule de lapte pentru nou născuți (lipsa de
maturare renală nu permite înlăturarea excesului)
b) Retenție crescută
– hiperaldosteronism primar
– sindrom Cushing - cortizolul are efect mineralocorticoid
– Hipersecreție de ACTH. care stimulează și secreția zonei glomeruloase a SR
(secreția de aldosteron), chiar dacă în mai mică măsură decât pe cea a zonei
fasculata
Mecanismul de compensare a hipernatremiei absolute este ↑ eliminării renale a Na +
(natriureza) prin efectele hemodinamice ale hipervolemiei.
 Hipertonia osmotică extracelulară hipernatremică
Hipernatremia ABSOLUTĂ
Mecanisme compensatoare:
Hipervolemia asociată hipernatremiei are următoarele efecte hemodinamice:
a) la nivel renal:
- ↑ RFG, cu
- ↑can tății de Na + filtrat → sunt depășite posibilitățile de reabsorbție a Na în TCP
→↑natriureza
- ↑concentrației Na + la nivelul aparatului juxtaglomerular → inhibarea secreției de
RAA →↑natriureza
- ↑presiunii hidrosta ce în capilarele peritubulare → ↓reabsorbția tubulară de Na +
și apă →↑natriureza

b) la nivelul hemodinamicii generale:

- distensia pereților atriali → stimulează secreția de pep de natriure ce → inhibarea
reabsorbției de Na + și apă în tubii colectori → ↑ natriureza
 Hipertonia osmotică extracelulară hipernatremică
Hipernatremia ABSOLUTĂ

Mecanisme (consecințe) fiziopatologice:

Hipernatremia absolută este o hipernatremie hipervolemică (volumul EC expansionat)

Caracteristici urinare
- volum urinar ↓ (prin actiunea ADH stimulat de hiperosmolalitate)
- osmolalitate urinară ↑ prin ↑ eliminării de Na +
- natriureza ↑ prin intervenția mecanismelor compensatorii locale (renale) și
sistemice
 Hipertonia osmotică extracelulară hipernatremică
Hipernatremia ABSOLUTĂ

Mecanisme fiziopatologice
Hipernatremia absolută induce o tulburare hidrică mixtă: hiperhidratare EC hipertonă
și deshidratare IC

1. Consecințele hiperhidratării EC sunt :

- hipervolemia care induce: ↑ DC, a presiunii venoase centrale → HTA, AVC
hemoragice, insuficienţă ventriculară stângă, edem pulmonar acut
- acumularea hidrosalină interstiţială → edeme

2. Consecințele deshidratării IC
- ↓ volumului celulelor cerebrale → tracțiunea / ruperea venelor cerebrale și
apariția hemoragiilor focale intracerebrale sau subarahnoidiene
* clinic: agitație, iritabilitate, hiperreflexie, hipertermie → poate evolua până la
letargie, convulsii, comă, deces
- uscăciunea mucoaselor → jenă la deglu ţie, tulburări de fonaţie etc
 Hipertonia osmotică extracelulară hipernatremică
Hipernatremia ABSOLUTĂ

• Simptomatologia caracteristică hipernatremiei absolute apare de obicei la valori

ale natremiei > 160 mEq/L
• Gravitatea manifestărilor clinice se corelează mai ales cu rata de eflux a apei din
celulele SNC decât cu valoarea absolută a hipernatremiei (pentru că gravitatea
semnelor clinice se corelează cu gradul de deshidratare IC).

* Afectarea neurologică severă apare la pacienții cu instalare acută a hipernatremiei

* Hipernatremia cronică (instalată pe parcursul a mai mult de 24 – 48 h) este mai bine

tolerată, deoarece permite apariția fenomenului de adaptare osmotică a celulelor
cerebrale (↑ osmolalității intracelulare care evită/limitează instalarea deshidratării IC)
 Hipertonia osmotică extracelulară hipernatremică
Hipernatremia ABSOLUTĂ

Adaptarea osmotică reprezintă acumularea de substanțe osmotic active în celulelor

cerebrale:
- prin sinteză și import de osmoliți (inozitol, creatină, glutamină, taurină)
- prin modificarea activității pompelor membranare, secundară hipertoniei EC
→ crește osmolalitatea IC și se evită deshidratarea IC.

! Când corectarea osmolalității EC se face brusc, spațiul IC (încă hiperton) va atrage

brusc apa → edem cerebral și distrucție celulară.
 Hipertonia osmotică extracelulară hipernatremică
Hipernatremia RELATIVĂ

- capitalul total de Na + este normal ( pierdere doar de apă sau ↓aportului de apă)
sau ↓ ( pierdere de fluid hipoton – IRA cu poliurie în faza de reluare a diurezei sau
administrare diuretice osmotice în exces)

Mecanisme patogenice. Hipernatremia relativă este consecința:

• pierderilor proporțional mai mari de apă decât de Na +
– renale - IRA, faza de reluare a direzei (poliurie) sau diuretice osmotice
– extrarenale - pierderi insensibile (piele, tract respirator) sau pierderi gastro-
intestinale
• pierderilor exclusive de apă ( capital de Na + normal)
– diabet insipid
• ↓ aportului de apă
 Hipertonia osmotică extracelulară hipernatremică
Hiponatremia RELATIVĂ
Insuficiență renală acută (IRA) – mecanisme patogenice ale hipernatremiei
Poliuria din IRA - faza de reluare a diurezei presupune:
- eliminarea apei reținută în faza oligo-anurică și a apei rezultată din metabolismul
celular
* Poliuria apare prin rezistență pasageră la acțiunea ADH din cauza disfuncțiilor
tubulare ce pot persista și după reluarea filtrării glomerulare →↓can tatea de apă

* Disfuncțiile tubulare determină:

• la nivel TCD: rezistență la actiunea aldosteronului →↓reabsorbția Na +
• la nivel TCP: reabsorbție ↓ a Na +
Reabsorbtia Na necesită activitatea pompei Na + /K + care funcționează cu un mare
consum energetic; până la refacerea completă funcțională a celulei tubulare,
activitatea acestei enzime rămâne la un nivel inferior celui fiziologic
 Hipertonia osmotică extracelulară hipernatremică-
Hipernatremia RELATIVĂ

Dacă din rezistența tubulară la ADH și aldosteron, se pierde mai multă apă decât
Na +, apare hipernatremia.

! Dacă IRA s-a asociat cu alte condiții patologice care presupun pierderi de solviți
(ex: pierderi gastrointestinale), nivelul natremiei poate fi normal/↓/ ↑, în funcție
și de:
- capitalul total de Na + existent anterior instalării IRA
- gradul disfuncției tubulare existentă în IRA
 Hipertonia osmotică extracelulară hipernatremică
Hipernatremia RELATIVĂ
Diureza osmotică
Exemplu de mecanism patogenic: Manitolul (solvit osmotic activ, non-reabsorbabil),
prezent în tubul proximal și ramul descendent al ansei Henle, induce un gradient osmotic
ce împiedică reabsorbția apei și, în mai mică măsură, a Na +, cu blocarea mecanismului
contracurent → ↓ tonicității interstițiale în medulara profundă
• Reabsorbția Na + este mai puțin afectată decât reabsorbția apei, deoarece,
deshidratarea și ↑ concentrației Na + la nivelul maculei densa (luminal) stimulează
secreția de aldosteron → contracarează parțial efectul osmo c, reabsorbind o parte din
Na +
Consecinte fiziopatologice ale excesului de diuretice osmotice
• deshidratare EC hipertonă (hipovolemie cu hipernatremie relativă) prin poliurie
• deshidratare IC prin hipertonie EC
Caracteristici urinare:
- volum urinar ↑↑
- osmolalitate urinară ↑ prin prezența substanței osmo c ac ve
- natriureză ↑(Na + urinar > 20 mEq/l)
 Hipertonia osmotică extracelulară hipernatremică
Hipernatremia RELATIVĂ
Pierderile insensibile (piele, tract respirator)
• Hipersudorația (febră, expunere la temperaturi↑, exerciții fizice moderate)
Lichidul sudoral are o concentrație inițială în Na + asemănătoare cu a plasmei; pe măsură ce
transpirația înaintează prin porțiunea ductală a glandei, ionii sunt reabsorbiți și lichidul de
transpirație devine hipoton (Na + < 5 mEq/l).
Patogenie: Când transpirația e mai abundentă, conținutul de Na în sudoare ↑ deoarece
secreția primară traversează mai rapid ductul glandular, reducându-se astfel șansa ca Na +
sau Cl - să fie reabsorbiți → dar chiar și în aceste condiții se pierde apa > Na +.
• Hiperventilația:
Patogenie: Saturarea aerului cu apă are loc în special la nivelul căilor aeriene. (N= 300 - 400
ml/zi de apă sunt eliminați pe această cale)
• Presiunile parțiale ale apei și ale CO2 la nivel alveolar sunt similare (47 și, respectiv, 40
mmHg) → vaporii de apă se pierd în proporție aproape egală cu volumul de CO2 expirat
• Volumul de apă eliminat este cu atât mai mare cu cât rata ventilației este mai mare și
volumul de aer alveolar este mai mic (într-un proces ven lator foarte rapid, ↑spațiul
mort → ↓volumul de aer alveolar)
 Hipertonia osmotică extracelulară hipernatremică
Hipernatremia RELATIVĂ

Consecințe fiziopatologice ale pierderilor extrarenale de lichide hipotone (cu

conținut scăzut de Na +):
• deshidratare EC hipertonă (cu hipovolemie) care antrenează ca mecanisme
compensatoare:
- SRAA → hiperaldosteronism secundar
- Hipersecreție de ADH
• deshidratare IC, prin hiperosmolalitate plasma că → atracția apei în spațiul EC
cu deshidratare IC

Caracteristici urinare
- volum urinar minim
- osmolalitate urinară maximă (prin ↓ volumului și ↑ concentrației substanțelor
osmotic active, altele decât Na +)
- natriureză ↓(Na + urinar < 10 mEq/l )
 Hipertonia osmotică extracelulară hipernatremică
Hipernatremia RELATIVĂ
Deși în timpul efortului fizic foarte intens (ex: maraton) ne-am aștepta să apară o
deshidratare cu pierdere predominantă de apă ( hipernatremie ), tulburarea hidro-
electrolitică cea mai frecventă este hiponatremia relativă.

Acest dezechilibru cauzeaza moartea sportivilor de performanta prin enecefalopatie

hiponatremică

Efort fizic intens presupune efectuarea unui efort fizic susținut mai mult de 6 ore.
Efortul fizic intens → hipersudorație → pierdere de lichid hipoton → hipovolemie →
↑ secreția de aldosteron și de ADH

Hiponatremia este în principal rezultatul hiperhidratării ( mai mult decât hidratarea

indusă de sete), eliberării nonosmotice de ADH și supresiei inadecvate a ADH-ului.
 Hipertonia osmotică extracelulară hipernatremică
Hipernatremia RELATIVĂ
Astfel este favorizată preponderent acumularea de apă, prin:
a) ↑aportului (aportul lichidian se realizează preponderent cu lichide de substituție
hipotone- apă. Dacă se ingeră mai mult de 3l în două ore există riscul apariției
dezechilibrului)
b) ↑producției de apă metabolică
c) ↑ retenției de apă:
- apare o inducție non-osmotică a secreției de ADH prin efortul fizic intens, stres,
creșterea temperaturii, IL1, IL6
- administrarea de AINS pt combaterea durerii:
- inhibă sinteza de prostaglandine renale. Prostaglandinele renale, în condiții
de depleție volemică,↑eliberarea de renină și aldosteron și antagonizează
acțiunea ADH-ului.
Având în vedere ca Pg sunt scăzute de AINS iar ADH este crescut→ ↓ eliminarea
de apă ( pentru că apare o supresie inadecvată de ADH)
- Stresul & efortul s mulează sistemul nervos simpa c → vasoconstricție → ↓ RFG
→ ↓ eliminarea de apă
 Hipertonia osmotică extracelulară hipernatremică
Hipernatremia RELATIVĂ

Pierderile gastrointestinale: Diarea osmotică

Mecanisme patogenice:
Pierderile de apă din sectorul EC depășesc pierderile de Na + din cauza prezenței
substanței osmotic active în lumenul intestinal prin:
– Aport exogen: administrare de lactuloză
– Deficit de preluare a substanțelor osmotic active din lumen în:
• sindroame de malabsorbție a carbohidraților
• inflamatia mucoasei intestinale: ex: gastroenterita virală cu afectare de
microvili intestinali și malabsorbție secundară de carbohidrați

Consecințe fiziopatologice:
Existenta unui mediu intraluminal intes nal osmo c ac v → deplasarea apei din
inters țiu în lumenul intes nal (pentru echilibrare osmo că) → deshidratare EC →
efecte:
• stimularea SRAA → hiperaldosteronism secundar
• hipersecreție de ADH
 Hipertonia osmotică extracelulară hipernatremică
Hipernatremia RELATIVĂ

Caracteristicile fiziopatologice ale pierderilor extrarenale de lichid hipoton se explică

prin:
a) hipertonia sectorului EC (prin hipernatremie) → hipersecreție de ADH
– volumul urinar este minim
– osmolalitatea urinară maximă (Rinichii cu funcționalitate normală pot crește
osmolalitatea urinară până la de 3-4 ori peste nivelul osmolalității serice)
b) hiperaldosteronismul secundar (indus de hipovolemie) care explică natriureza ↓
(Na + urinar < 10 mEq/l )
 Hipertonia osmotică extracelulară hipernatremică
Hipernatremia RELATIVĂ
Mecansime fiziopatologice. În hipernatremia relativă secundară pierderilor de lichid
hipoton deshidratarea este globală

* Consecințele deshidratării EC este hipovolemia, cu:

– hipoTA și tahicardie reflexă
– ↓ DC → hipoperfuzie sulară → hipoxie → şoc hipovolemic → exitus
- ↓ filtrării glomerulare → oligo-anurie
Clinic: globi oculari hipotoni, înfundaţi în orbite, pliul cutanat persistent

• Consecințele deshidratării IC:

– suferința SNC: ↓ volum celule cerebrale → tracțiunea cu ruperea venelor
cerebrale → hemoragii focale, intracerebrale sau subarahnoidiene
# Suferința SNC indusă de deshidratarea IC este amplificată de hipoperfuzia şi
hipoxia cerebrală, consecinţe ale deshidratării EC (ale hipovolemiei).
– uscăciunea mucoaselor → jenă la deglu ţie, tulburări de fonaţie etc.
 Hipertonia osmotică extracelulară hipernatremică
Hipernatremia RELATIVĂ

Cea mai frecventă cauză de hipernatremie relativă prin pierdere de apă este
diabetul insipid (incapacitatea rinichilor de a concentra urina, cu poliurie
hipotonă).

Mecanisme patogenice.
Există 2 tipuri de diabet insipid:
- tipul central: lipsa producţiei de ADH (traumatisme cerebrale; tumori cerebrale,
infectii/inflamatii: meningite, encefalite, hemoragii sau tromboze cerebrale, deficit
congenital)
- tipul nefrogenic: lipsa răspunsului renal la acţiunea ADH prin: distrugere de
parenchim renal funcțional - boala renală polichistică; IRA, IRC; micro-infarcte
în vasa recta, secundare siclizărilor recurente (Siclemie); infiltrat inflamator
(Sarcoidoză); efect al medicaţiei (litiu, furosemid, gentamicină).
 Hipertonia osmotică extracelulară hipernatremică
Hipernatremia RELATIVĂ

Consecințe fiziopatologice.

Caracteristici urinare în diabetul insipid:

- volum urinar ↑ (> 2,5 litri/zi) – poliurie
- osmolalitate urinară ↓ (< 300 mOsm/l)
- natriureza ↓ efect al hiperaldosteronismului secundar (indus de hipovolemie)

* Dacă mecanismul setei este intact și se asigură un aport hidric adecvat, pacientul
nu dezvoltă hiperosmolalitate plasmatică.
* Dacă nu se asigură aportul hidric adecvat, apare deshidratarea globală
(fiziologic, raportul apă IC/apă EC = 2:1 → când se pierde 1 litru de apă pură, se
pierd 667 ml din sectorul IC și 333 ml din cel EC).
 Hipertonia osmotică extracelulară hipernatremică
Hipernatremia RELATIVĂ

Evoluția diabetului insipid

• Diabetul insipid evoluează spre dilatarea tubilor colectori și hidronefroză
(volume mari de fluid la nivelul tubilor colectori, în mod cronic).
• Poliuria netratată antrenează o eliminare mare de săruri/24h (inclusiv de Na),
care poate normaliza natremia

• În timp, apare insuficiență renală prin:

- modificările structurale induse de hidronefroză
- accentuarea deficitul de concentrare a urinii (volumele mari de apă filtrată
glomerular → diluția solviților în lumenul tubular (↓ osmolalitatea) →
atracția solviților din spațiul interstițial → ↓ tonicitatea spatiului
interstițial → ↓ gradientul osmolar între lumenul tubular și interstițiu)
 Hipertonia osmotică extracelulară
Hipernatremia
În prezența unei hipernatremii, stabilirea diagnosticului și a conduitei terapeutice, necesită
coroborarea datelor privind:
- statusul volemic (starea de hidratare EC);
- nivelul natriurezei;
- nivelul osmolalitatii urinare.

Tip dezechilibru hidro-electrolitic Volemie Volum urinar Natriureză Osmolalitate

urinară

Hipernatremie absolută crescută scăzut crescută crescută

Hipernatremie relativă (pierderi

scăzută crescut (++) crescută (+) crescută
renale de lichide hipotone)
Hipernatremie relativă
(pierderi extrarenale de lichide scăzută scăzut (minim) scăzută crescută
hipotone)
Hipernatremie relativă
scăzută crescut (+++) scăzută scăzută
(pierdere de apă - diabet insipid)
TULBURĂRI HIDRICE ASOCIATE CU MODIFICAREA
TONICITĂȚII EXTRACELULARE
I. Hipertonia osmotică EC:
a) Hipernatremică,
b) Hiperglicemică
c) prin alți osmoli activi (ex. acidul oxalic)
II. Hipotonia osmotică EC (hiponatremică)
 II. Hipotonia osmotică extracelulară

Generalități:
• Hipotonia osmotică EC apare prin ↓natremiei.
• De obicei, hiponatremia este asociată cu hipocloremie.
• Hipoglicemia, chiar severă, nu determină ↓ osmolarităţii EC cu mai mult de 3-4
mosm/l ( nesemnificativ clinic)

Hiponatremia = concentraţie serică a Na + < 135 mEq/L

• Hiponatremia poate fi:
– absolută (capitalul total de Na + este ↓) prin:
• pierderi din spațiul EC de lichid hiperton (pierderi predominante de Na, în
raport cu apa)
• Aport scăzut de Na +
– relativă (capitalul total de Na este normal) prin:
• acumulare/retenție în spațiul EC de lichid hipoton (retenție predominantă
de apă, în raport cu Na +)
 II.Hipotonia osmotică extracelulară
Hiponatremia ABSOLUTĂ prin pierderi de Na

Mecanisme patogenice:
a) Pierderi renale de Na +
– Deficit de mineralocorticoizi
– Efectele secundare ale unor medicamente
– Sdr cerebral cu pierdere de sare
– Sdr de secreție inadecvată de ADH
b) Pierderi digestive de Na +
– Diaree de tip secretor
– Vărsături +
 II.Hipotonia osmotică extracelulară
Hiponatremia ABSOLUTĂ prin pierderi de Na
Deficitul de mineralocorticoizi
Mecanisme patogenice (1)
a) Deficitul primar de mineralocorticoizi este indus de afectarea directă (bilaterală) a
glandei suprarenale, în diverse situații patologice:
– Insuficienta corticosuprarenaliană (ICSR) acuta: Sindromul Waterhouse –
Friderichsen
– ICSR cronică (Boala Addison)
– Tulburările ereditare ale sintezei de mineralocorticoizi
Ex: Deficitul de 21 hidroxilază
b) Deficitul secundar apare prin distructia tisulară la nivelul hipofizei:
– tumori hipofizare (de obicei, apare panhipopituitarism) deoarece tumora
înlocuiește țesutul hipofizar secretant
– secundară iradierii în scop terapeutic
– mecanism autoimun: în boli autoimune cu sinteză de anticorpi antihipofizari
– insuficiența circulatorie: hemoragii severe în timpul nașterii/în postpartum-ul
imediat- insuficiență hipofizară postpartum (sindromul Sheehan) – apoplexia
pituitară (hipovolemie → infarc zari la nivelul hipofizei )
– mecanism inflamator cronic (granulomatos) pituitar: TBC, sarcoidoză,
 II.Hipotonia osmotică extracelulară
Hiponatremia ABSOLUTĂ prin pierderi de Na
Deficitul de mineralocorticoizi
Mecanisme patogenice (2)

c) Deficitul terțiar de mineralocorticoizi apare ca efect al inhibării sintezei de CRH

la nivel hipotalamic (secundar administrării prelungite de glucor coizi) → ↓
ACTH-ului hipofizar și a sintezei de mineralocorticoizi la nivelul SR
• ICSR acută apare (cel mai frecvent) la pacienții cu ICSR cronică (Boala Addison),
în tratament cronic de substituție.

Mecanism de producere a ICSR acute la pacienți cu ICSR cronică

- pacienții nu ↑ dozele de glucocorticoizi exogeni în perioade de stres (infecții,
intervenții chirurgicale, traumatisme, etc.), când există necesități ↑ de
glucocorticoizi
- la acești pacienți, feedback-ul hipotalamic este deficitar (secundar administrării
cronice de glucor coizi): este inhibată sinteza de CRH → eliberarea de ACTH la
nivel hipofizar NU se produce în condi i de stres → nu ↑ nici sinteza de
glucocorticoizi, nici cea de mineralocorticoizi.
 II.Hipotonia osmotică extracelulară
Hiponatremia ABSOLUTĂ prin pierderi de Na
Deficitul de mineralocorticoizi

Mecanisme fiziopatologice

a) În deficitul Primar: scade sinteza de mineralocor coizi → se pierde Na + și apă →

hiponatremie hipovolemică

b) Secundar: leziunea hipotalamice/hipofizare induce ↓ producției de ACTH și de

glucorticoizi și, secundar, ↓ sintezei de mineralocor coizi la nivelul SR →
hiponatremie euvolemică.
a) Glucocorticoizii exercită un efect de feedback negativ asupra secreției de ADH.
În absența lor → nivelul ADH este ↑ → hiponatremie euvolemică

c) Terțiar → predomină consecințele asupra fenomenelor de apărare

 II.Hipotonia osmotică extracelulară
Hiponatremia ABSOLUTĂ prin pierderi de Na
Deficit de mineralocorticoizi

Alte cauze ce determină un deficit sau care contracarează acțiunea mineralocorticoizilor

- administrarea cronică de heparină inhibă secreţia de aldosteron prin ↓ numărului și ↓
afinității receptorilor pentru AT II (din zona glomerulosa a CSR)
- administrarea de diuretice tiazidice (hidroclorotiazida) determină blocarea
transportorului Na-K la nivelul TCD
Tiazidele nu inhibă mecanismul de concentrare renală: în prezența tiazidelor, ADH își
menține capacitatea de retenție hidrică, spre deosebire de diureticele de ansă care
blochează transportorul NaK2Cl, blocând mecanismul contracurent și reducând efectul
ADH
→ De aceea, tiazidele sunt asociate mai frecvent cu hiponatremie decât diureticele
de ansă
Mecanism: Tiazidele → pierdere de Na + fără pierdere de apă → hiponatremie absolută
 II.Hipotonia osmotică extracelulară Hiponatremia
ABSOLUTĂ prin pierderi de Na
Sdr cerebral cu pierdere de sare
Sindromul cerebral cu pierdere de sare (Cerebral salt-wasting syndrome- CSW) este
un sindrom caracterizat prin pierderi ↑ de Na + la nivel renal, secundar unei leziuni la
nivelul SNC (TCC acut, tumori cerebrale, AVC, intervenții chirurgicale cerebrale)

• Pierderile urinare de Na + sunt disproporționat mai mari față de:

– nivelul Na + circulant
– gradul de hidratare al sectorului EC

Mecanismele patogenice implicate sunt incomplet elucidate, dar sunt incriminate

următoarele procese:
a) eliberarea în exces de peptide natriuretice cerebrale → ↑ eliminării renale de Na +
→ natriurie
b) eliberarea de dopamină care:
– inhibă ATP-aza Na + /K + în membrana bazolaterală a tubilor renali → ↓
reabsorbția Na + în special în TCP → natriurie
– are efect vasodilatator renal, prin acțiune asupra receptorilor dopaminergici
(DA1) → ↑ RFG → poliurie
 II.Hipotonia osmotică extracelulară
Hiponatremia ABSOLUTĂ prin pierderi de Na
Sdr cerebral cu pierdere de sare
Caracteristici fiziopatologice ale CSW:
- natriureză severă (> 40 mEq/L) ce depășește aportul de Na +
- osmolalitate plasmatică ↓
- volum urinar ↑ (poliurie)
- deshidratare EC, prin pierdere progresivă de Na + și apă, cu hipovolemie care
determină
→ s mularea secreției de aldosteron, prin activarea SRAA (mecanism
compensator al hiponatremiei) cu eficiența redusă în prezența unei cantități mari
de peptide natriuretice
→ activarea secreției non-osmotice de ADH (independentă de osmolaritatea
plasmatică).
Când deficitul de volum circulator depășește 5-10%, prezervarea acestuia se face
în detrimentul osmolalității plasmatice (deși există hipotonie EC, este activată
secreția de ADH) → contribuie la menținerea TA (prin acțiunea pe receptorii V1)
și poate compensa (parțial) poliuria
- hiperhidratare IC, cu edem celular, indusă de ↓ osmolalității plasmatice
!!!!tulburare hidrică mixtă
 II.Hipotonia osmotică extracelulară Hiponatremia
ABSOLUTĂ prin pierderi de Na
Sdr cerebral cu pierdere de sare

• Severitatea semnelor și simptomelor hiponatremiei depinde de rapiditatea

instalării acestui dezechilibru.
• Severitatea se datorează, în principal, constituirii edemului cerebral.
Simptomele inițiale ale hiponatremiei sunt nespecifice: anorexie, greață,
slăbiciune.

# Hiponatremia severă instalată acut (Na + plasmatic <120mEq/l în < 24h ) → edem
cerebral care se manifestă prin: letargie, confuzie, convulsii, comă, deces.
• Complicații posibile (în absența intervenției terapeutice): edemul cerebral poate
determina hernierea cerebrală, cu apariţia compresiei bulbare, a stopului
respirator şi a decesului.
!!!În hiponatremia instalată acut, este indicată terapia de reechilibrare electrolitică
de urgență deoarece fenomenul de adaptare osmotică nu a avut timpul necesar să
se instaleze.
 II.Hipotonia osmotică extracelulară Hiponatremia
ABSOLUTĂ prin pierderi de Na
Sdr cerebral cu pierdere de sare

# Hiponatremia instalată lent (> 48 de ore):

• În hiponatremia cronică se constată fenomenul de adaptare osmotică: în condiții de
hipotonie EC, apare pierderea compensatoare de electroliți și osmoliți (creatină,
betaină, glutamat, mioinositol și taurină) din celulele nervoase cerebrale.→ ↓
osmolalitatea IC și gradientul osmotic care ar favoriza pătrunderea apei în celule
• ↓ osmolalității IC este completă în 48 h. Răspunsul celular cronic la hiponatremie
constituie un factor protector parțial al apariției simptomelor
Manifestările clinice în hiponatremia cronică sunt consecința modificărilor de potențial
membranar (slăbiciune musculară, convulsii)

* Femeile în premenopauză au risc mai mare de afectare neurologică severă decât

bărbații sau decât femeile în postmenopauză (estrogenii și progesteronul favorizează
acumularea de solviți în celulele SNC → fenomenul de adaptare osmo că este redus).
 II.Hipotonia osmotică extracelulară
Hiponatremia ABSOLUTĂ prin pierderi de Na
Sdr cerebral cu pierdere de sare

Datorită existenței fenomenului de adaptare osmotică în hiponatremia cronică,

corecția hiponatremiei trebuie făcută lent.

!!!Dacă corecția hiponatremiei se face rapid, se crează o hipertonie relativă a

mediului EC pentru că refacerea nivelului de osmoliți IC este lentă: → deshidratare
celulei nervoase, pierdere degenera vă de oligodendrocite → sdr. de
demielinizare osmotică → ruperea integrității barierei hemato-encefalice →
pătrundere de celule imune → mielinoliză pontină (localizare frecventă) →
parapareză, disfagie, dizartrie, diplopie, pierderea stării de conștiență sau
extrapon nă (localizare mai rară) → ataxie, mu sm, parkinsonism, distonie
 II.Hipotonia osmotică extracelulară
Hiponatremia ABSOLUTĂ prin pierderi de Na
SIADH
Sindromul de secreție inadecvată de ADH (SIADH) se caracterizeaza prin secreție ↑ de
ADH, independentă de stimulii fiziologici ai secreției de ADH:
- osmolalitatea plasmatică
- volumul circulator
Mecanisme patogenice:
- producție autonomă, ectopică, de ADH: neoplazii (pulmonar, pancreas, leucemie etc.)
- efect de stimulare directă a sintezei hipotalamice de ADH. Apare în:
- afecțiuni pulmonare netumorale (TBC, pneumonii, BPOC, abces pulmonar):
hiperinflatia si infiltratul inflamator/infectios pulmonar stimulează secreția de
ADH prin falsa percepție de hipovolemie indusă asupra receptorilor intratoracici
- stimulare non-osmotică a sintezei de ADH, prin intermediul IL-6
- durerile cronice: efect stimulator direct asupra hipotalamusului
- medicamente: ciclofosfamida, carbamazepina etc.
- eliberare necontrolată de ADH prin leziuni la nivelul SNC (traumatisme, hemoragii,
intervenții chirurgicale, infecții, tumori, leziuni vasculare) - în general SIADH este
tranzitor
 II.Hipotonia osmotică extracelulară
Hiponatremia ABSOLUTĂ prin pierderi de Na
SIADH
Mecanisme compensatoare
Sunt mecanisme adaptative, de limitare a expansiunii lichidiene EC și IC în SIADH:
- sinteza de peptide natriuretice, s mulată de ↑ volemiei, determină:
- natriureză (sindrom cu pierdere renală de sare)
- excreție ↑ de apă
- fenomenul de adaptare renală (pierderea sensibilității receptorilor pentru ADH, în
condițiile secreției ↑de ADH) → excreție↑de apă
- fenomenul de adaptare osmotică: ↑ volemiei și hipotonia EC → expansiunea spațiului
IC (hiperhidratarea IC) → compensator față de hipotonia EC, apare transferul de
osmoliți (electroliți, aminoacizi) din spațiul IC în spațiul EC → stabilirea unui nou
echilibru de hidratare între cele două sectoare, cu egalizarea presiunii osmotice
Mecanismele adaptative explică expansiune redusă a sectoarelor EC şi IC la pacienții cu
SIADH.
!!!!Fiziopatologic, evenimentul declanșator al manifestărilor caracteristice SIADH este
consumul de apă care nu va fi excretată, pentru ca există un nivel bazal ↑ de ADH
secundar afecțiunii de fond; de aceea, consumul de apă induce tendința de expansiune a
lichidului EC și IC.
 II.Hipotonia osmotică extracelulară
Hiponatremia ABSOLUTĂ prin pierderi de Na
SIADH
Consecințe fiziopatologice. SIADH se caracterizează prin:
a) Osmolalitate plasmatică ↓(hiponatremie absolută)
b) Natriureză ↑ (prin ↑ pep delor natriure ce)
c) Hiponatremie
d) Volum urinar normal/poliurie
– tendința ca apa să nu fie excretată, efect al nivelului bazal permanent ↑ de ADH
este contracarată destul de eficient de
– excreția crescută de apă, efect al mecanismelor compensatorii:
• sinteza de pep de natriure ce → natriureză → excreție↑de apă;
• fenomenul de adaptare renală → excreție ↑ de apă;
e) Euvolemie clinică
De fapt, dpdv fiziopatologic, pacienții cu SIADH nu sunt euvolemici ci au o hipervolemie
subclinică, din cauza nivelului ↑ de ADH, fenomenului de adaptare renală și nivelului ↑
de peptide natriuretice.
→ În SIADH, apare o concentrație aparent „inadecvată” a urinei (în raport cu nivelul
plasmatic crescut al ADH): urină este mai diluată decât ar presupune nivelul plasmatic al
ADH. Acest fapt se datorează intervenției mecanismelor compensatoare.
 !!!SIADH vs CSW

!!!! Importanță: atitudinea terapeutică este diferită în cele două situații patologice.
• Aplicarea unei terapii greșite induce complicații neurologice severe, cu risc de deces.

SIADH și CSW: elemente comune

- apar la pacienți cu afectare cerebrală
- natriureză crescută
- hiponatremie

Elemente de diferență:
• În SIADH: euvolemie, volum urinar normal, ADH ↑, aldosteron ↓(volumul circulator
este normal), acces restricționat la apă
• În CSW: deshidratare, natriureză accentuată care generează poliurie, ADH și
aldosteron ↑ (volumul circulator este ↓), acces liber la apă
 II.Hipotonia osmotică extracelulară
Hiponatremie ABSOLUTĂ prin pierderi de Na
Pierderi digestive de Na
Pierderi de lichide prin vărsături severe:
- capitalul total de Na este ↓
- nivelul plasmatic al Na este variabil (depinde de gradul de deshidratare, respectiv, de
nivelul hipovolemiei) → poate apărea hipo/normo/hipernatremie.
 Hiponatremia (cel mai frecvent întâlnită) este explicată prin:
- pierderi gastrice de Na
- aport de apă fără aport adecvat de electroliți
 Normonatremia sau chiar hipernatremia apare la pacienți cu pierderi digestive severe
la care se instalează hiperaldosteronismul secundar (deshidratare → hipovolemie → ↓
presiunii de perfuzie renală → s mularea SRAA, cu efecte:
- ↑ reabsorbția de Na și, secundar, de apă (rol în refacerea volemiei)
- ↑ eliminarea de K (cu hipoK) și H (cu alcaloză metabolică).
După vărsături severe, compensarea alcalozei metabolice (indusă prin pierderi de HCl și
prin hiperaldosteronismul secundar deshidratării) presupune ↓ reabsorbției de
bicarbonat, cu bicarbonaturie și ↑ natriurezei.
 II.Hipotonia osmotică extracelulară
Hiponatremia ABSOLUTĂ prin pierderi de Na
Pierderi digestive de Na
Pierderi de lichide hipertone prin diaree:
Mecanisme patogenice:
• În diareea de tip secretor (noninflamator), enterotoxinele secretate de agentul
microbian (de ex de E.Coli enterotoxigenă sau vibrionul holeric) stimulează
adenilatciclaza → ↑ sinteza de AMPc → deschiderea “paralitică” a canalului de Cl
(cystic fibrosis transmembrane conductance regulator = CTFR) → secreție masivă de Cl
în lumen → blocarea canalului prin care se reabsoarbe Na (NHE2/3) → pierdere de Na
și, secundar, de apă → ↓ capitalului de Na → hiponatremie absolută
• La hiponatremia absolută din sindroamele diareice se poate adăuga un grad de
hiponatremie relativă, diluțională, dacă:
a) se pierd can tăți importante de apă → hipovolemie → ↑ secreția de ADH →
retenție de apă → hiponatremie rela vă
b) corectarea pierdererilor digestive se face:
• cu un aport ↑ de lichide hipotone: este corectat doar deficitul hidric (nu și
deficitul de Na)
• cu glucoza hipertonă i.v. → hiperosmolalitate EC → migrarea apei din spațiul IC
în spațiul EC → hiponatremie de diluție
 II.Hipotonia osmotică extracelulară
Hiponatremia ABSOLUTĂ
Aport scăzut de sare

Potomania pentru bere:

Mecanisme patogenice
Berea conține puține proteine și puțin Na (1-2 mEq Na/l, proteine: 5g/l): aport mare de
apă + aport mic de Na → hipotonie EC și hipervolemie → inhibiție ADH → poliurie apoasă
(cu concentrație scăzută de Na) → euvolemie
Deși concentrația de Na în urină este ↓, volumele mari de urină eliminate ↓ capitalul de
Na. (De ex la un volum urinar de 10 l/zi și o concentrație urinară de Na de 10 mEq/l excreția
de Na este de 100 mEq/zi ~ 1 lingurită de sare ) → dacă aportul de Na e menținut scăzut
(sub can tatea eliminată) → deficit de Na (hiponatremie absolută) → hiponatremia ↓
excreția urinară de Na → limitează excreția de apă → compensează poliuria → menține
euvolemia
Caracteristici fiziopatologice:
- euvolemie
- osm U ↓: <100–200 mOsm/kg prin hiponatriurie și aport proteic ↓ (uree urinară ↓)
- % Na urinar ↓ <10–20 mEq/l
 II.Hipotonia osmotică extracelulară
Hiponatremia RELATIVĂ

Hiponatremia relativă se produce prin acumulare predominantă de apă față de Na în

spațiul EC

Mecanism patogenic general

Apare în condiții patologice în care se instalează simultan:
• hiperaldosteronismul secundar → retenție de Na și, secundar, de apă
• ↑ secreției de ADH → retenție doar de apă
• + Alterarea capacității de concentrare tubulară a urinei, independentă de nivelul
ADH
* De exemplu: Insuficiența cardiacă (IC), Hipotiroidismul, Ciroza hepatică (CH)

Consecințe fiziopatologice
• hiperhidratare EC → hipotonie EC (osmolalitate plasma că ↓)
• hiperhidratare IC (indusă de osmolalitatea plasmatică ↓)
• capitalul total de Na este normal
 II.Hipotonia osmotică extracelulară
Hiponatremia RELATIVĂ
Insuficiența cardiacă

În insuficiența cardiacă,
• În stadiile inițiale ale IC,↓DC induce ↓VSCE și a↓ RFG, cu s mularea SRAA →
hiperaldosteronism secundar → retenție de Na și apă în TCD → expansiune
volemică EC & edeme (natremie normală)

• În stadiile avansate ale IC, ↓↓DC induce ↓↓VSCE determină:

– ↓ VSCE peste 10-15% → s mularea baroreceptorilor → ↑ sinteza și eliberarea
hipofizară de ADH → accentuează retenția de apă
– ↓ ↓RFG →↓capacitatea de eliminare a apei
– Activarea de durată a SRAA, crește ATII:
• La nivelul TCP induce → retenție de Na și apă în TCP → ↓ excreției de apă
și ↓aportul de Na la nivel distal → ↓efectul aldosteronului
• La nivel hipotalamic stimulează setea și secreția de ADH
– Utilizarea prelungită a diureticelor tiazidice + restricție de Na contribuie la
hipoNa
 II.Hipotonia osmotică extracelulară
Hiponatremia RELATIVĂ
Hipotiroidism

Hipotiroidismul
• În formele severe de hipotiroidism, bradicardie și ↓ contractilității ventriculare induc
↓ DC, cu efecte asemănătoare celor descrise la I.C (predominanța ADH față de
efectele celorlalți hormoni implicați în reglarea Na și a apei)
• Acumularea de lichid în țesutul interstițial (mixedemul) contribuie la reducerea VSCE
→ ↑ sinteza și eliberarea hipofizară de ADH → accentuează retenția de apă
• In hipo roidismul de cauză centrală coexistă insuficiența suprarenaliană → scăderea
reabsobției de Na la nivel renal + deshidratare → ↑nivelului plasma c al ADH
 II.Hipotonia osmotică extracelulară
Hiponatremia RELATIVĂ
Ciroza hepatică
Ciroza hepatică
Mecanisme patogenice în hiponatremia hipervolemică :
• modificarea de arhitectură hepatică determină:
- obstrucție drenaj limfatic hepatic
- hipertensiune portală
• hipoalbuminemia (prin deficit de sinteză hepatică)
• scăderea metabolizării hepa ce a aldosteronului → hiperaldosteronism
• Vasodilatația sistemică

Retenția de lichide în spațiul EC induce ↓ VSCE, cu efecte:

- s mularea SRAA → hiperaldosteronism secundar → retenție de Na și apă
- hipersecreție ADH → retenție de apă

Consecințe fiziopatologice:
• Retenție hidrosalină → ↑ volumului EC (hiperhidratare EC - edeme), cu hipotonie
EC→ ↑volumului IC (hiperhidratare celulară) → hiperhidratare globală
 II.Hipotonia osmotică extracelulară
Hiponatremia RELATIVĂ
Ciroza hepatică
Ciroza hepatică
Mecanisme patogenice în hiponatremia hipovolemică:
• Excesul de utilizare a diureticelor → reducerea volumului circulant și hipersecreție ADH
→ retenție de apă
• Pierderi lichidiene gastro-intestinale: Sdr diareic → reducerea volumului circulant

Consecințe fiziopatologice:
- Deshidratere EC (prin pierderi lichidiene)
- Hiponatremie cu hipotonie EC → ↑ volumului IC (hiperhidratare celulară) →
tulburare hidrică mixtă

• Hiponatremia (hiper- sau hipovolemică) acționează în același sens cu hiperamoniemia,

favorizând apariția encefalopatiei portale:
- Hiponatrmia detrmină hipoosmolalitate EC → hiperhidratare IC (inclusiv la
nivel SNC)
- Hiperamoniemia → ↑sinteza de glutamină în celula nevoasă →
hiperosmolalitate IC → hiperhidratare IC
 II. Hipotonia osmotică extracelulară
Hiponatremia RELATIVĂ
Aportul crescut de apă

Polidispia primară:
Afecțiune caracterizată prin aport excesiv de apă în absența hiperosmolalității (stimulul
fiziologic pentru declanșarea mecanismului de sete).

Mecanism patogenic: afectarea circuitelor reglatorii ale setei, care apare în:
- Boli psihice: schizofrenie, tulburări afective sau de personalitate, retard mental, anorexia
nervosa
- Boli neurologice: sdr post-encefalitice, traumatisme cerebrale, leziuni organice cerebral,
b. ale HT, encefalopatia din HIV

Consecințe fiziopatologice:
Aportul de apă > epurarea renală de apă liberă → acumulare de apă → hipoNa

În timp, poate să apară o resetare a nivelului la care se eliberează ADH.

 II. Hipotonia osmotică extracelulară
Hiponatremia RELATIVĂ
Aportul crescut de apă

Polidispia primară:

Mecanism compensator:
• Renal, eliminarea excesului de apă printr-o poliurie apoasă. Dacă mecanismul este
depășit se instalează hipoNa relativă.
• La cei mai mulți pacienți, sistarea aportului nocturn determină echilibrarea volemiei
(pacienții sunt euvolemici) și poate readuce (temporar) natremia la valori apropiate de
normal.

Dacă urina e recoltată în timpul zilei: Urina e hipotonă, osm U scăzută (de obicei < 100
mOsm/kg H2O), Cl apei libere pozitiv.

Testul de privare de apă restabilește nivelul natremiei și crește osm U.

Administrarea de ADH nu corectează excesul de apă (dg diferențial cu DI).

 II.Hipotonia osmotică extracelulară
Hiponatremia RELATIVĂ
Administrarea de substanțe exogene
Ecstasy este o amfetamină ce conține MDMA (3,4-methylen-dioxy-methamphetamină)
Mecanisme patogenice
• Una din căile de metabolizare heptică a ectasy presupunând o izoenzimă a sistemului
citocromului P450 (CYP2D6) care are variabilitate genetică → la metabolizatorii lenți
reacțiile toxice apar la doze mai mici (riscul cumulativ e mai mare, nivelul ridicat al
MDMA se men ne un mp mai îndelungat) → administrarea repetată, la intervale
scurte, poate duce la inhibiția sistemului citocromului P450 la metabolizatorii rapizi

Acțiunea MDMA:
→ s mulează eliberarea de serotonină, dopamină și noradrenalină la nivel central și
blochează recaptarea serotoninei la nivelul SNC, care modifică:
→ stare psihică (acțiunea euforizantă),
→ termoreglarea (hipertermie de origine centrală)
→ tpnusul sistemului autonom vegeta v (tahicardie, HTA, aritmii)
→ uscăciunea mucoasei bucale → aport crescut de apă
→ inductor al secreției de ADH → retenție de apă
!!!!ultimele două efecte explică hiponatremia relativă