MEDIUL INTERN

Claude Bernard a introdus n 1856 noiunea de mediu intern, iniial referindu-se la snge i lichid
interstiial, ca principale puni de legtur ntre celul i mediul extern
Ulterior termenul a fost extins la toate umorile organismului (limf, LCR, umoare apoas, lichidele
seroaselor etc.)
Definiie: mediul intern reprezint mediul lichidian n care se desfoar procesele fizico-chimice i
biologice caracteristice materiei vii.

APA N ORGANISM funcii

Este cea mai important component a materiei vii, fiind un compus indispensabil vieii;
Caracterul vital deriva din numeroasele funcii pe care le ndeplinete n organism:

mediu de desfurare a proceselor biologice

funcia structural intra in structura tuturor celulelor;

rol biochimic - solvent (sau mediu de dispersie) pentru multe substante;

rol de transport al substantelor nutritive si oxigenului in celule

rol n eliminarea produilor de catabolism

rol n termoreglare permite distribuirea caldurii si pierderea ei prin piele, urina, fecale,
respiratie.

rol in osmoreglare participa la meninerea presiunii osmotice i coloid-osmotice.

favorizeaza absorbtia principiilor alimentare.

REPARTIIA APEI N ORGANISM

Apa total (AT) reprezint cantitatea de apa existent in organism la un moment dat.
REPREZINTA:

Circa 60-70 % din greutatea corpului

Aprox. 40-42 L - pentru un adult de 70 kg

VARIAII fiziologice ale volumului de ap:

- cantitatea de ap - scade pe msur ce crete cantitatea de grsime (invers proportionala)
- persoanele obeze se deshidrateaza mai repede !!! ( tesutul adipos contine aprox 20% apa si
cel muscular aprox. 70% apa)
- n funcie de sex - este mai sczut la femei fa de brbai (barbatii au o cantitate mai mare de masa
slaba - muschi, care contin aprox. 72% ap)
- vrst - scade cu naintarea n vrst
Continutul in apa al diferitelor tesuturi:

substana cenuie ~ 85% ap

cordul ~ 80% ap

rinichiul ~ 80% ap

esut slab - muscular ~ 72% ap

substana alb ~ 70% ap

pielea ~ 70% ap

esutul adipos ~ 20% ap

smalul dentar ~ 2% ap

Nou-nscutul are ~ 73 - 75 % ap. Nou-nscuii i copiii sub un an, avnd un raport Sc/G mai mare dect
adulii, pot pierde foarte rapid ap prin transpiraie i perspiraie.
De aceea, starea de deshidratare la nou nscui i copiii mici - prin vrsturi sau boal diareic - se poate
instala n cteva ore, dac volumul de ap i sruri nu este refcut, de regul, prin perfuzii !!!

Compartimentele de repartiie a apei nu coincid cu cele anatomice, n schimb sunt desprite prin bariere
anatomice existente n toate organele.
Astfel de bariere sunt reprezentate de:

membrana celular
endoteliul vascular

Membrana celular delimiteaz cele dou mari compartimente ale apei:

- Compartimentul intracelular
- Compartimentul extracelular

1.Compartimentul intracelular

Este reprezentat de apa intracelular care se gsete sub form:

legat - intrnd n constituia diferitelor structuri celulare

liber - ndeplinind rol de mediu de dispersie n citoplasm
reprezint 40% din greutatea corpului, aproximativ 28 l la un adult de 70 kg
2. Compartimentul extracelular

Apa extracelular - apa care se gsete n afara celulei

reprezint 20% din greutatea corpului, adic aproximativ 14 l la un adult de 70 Kg

lichidele extracelulare au o concentraie n sruri intermediar ntre apa mrii i apa de
izvor - ap salmastr
este divizat n :

compartimentul extravascular

compartimentul intravascular

a) Compartimentul extravascular
Reprezint 1516 % din greutate, 1112 l la un adult de 70 Kg este reprezentat de
apa din lichidul:
- interstiial
- limfatic

- transcelular - 2% din greutate. Cuprinde lichidele din pleur,

pericard, peritoneu, sinovii, burse, din spaiile intraoculare, din urechea intern i
lichidul cefalorahidian
b) Compartimentul intravascular
Reprezentat de plasm - componenta acelular a sngelui, aflat ntr-un continuu
schimb cu lichidele interstiiale la nivelul porilor membranei capilare.
Compoziia lichidului interstiial i a plasmei este asemntoare, cu excepia
proteinelor care au concentraie mai mare n plasm.
Reprezint 4% din greutate, 3 l la un adult de 70 Kg (55% din volumul sangelui
integral) .

SANGELE - VOLUMUL SANGUIN

Sangele conine ambele compartimente lichidiene:

extracelular - plasma 55- 60%

intracelular - lichidul din celulele sanguine, 40 - 45%

Volumul de snge la un adult normal este de aproximativ 8% din greutatea

corpului, ~5 l la un adult n greutate de 70 kg.
Dei este format din dou compartimente, aparent separate, esutul sanguin este
privit i interpretat astzi ca un tot unitar, att din perspectiv embriologic, ct i
din punct de vedere structural i funcional .

DEPLASAREA APEI N ORGANISM

In calitatea sa de fluid principal al organismului, apa, se afl ntr-o continu

deplasare, antrennd odat cu ea i micro- sau macromoleculele necesare
activitii organismului sau rezultnd din aceasta
Deplasarea apei dintr-un compartiment n altul al mediului intern realizeaz
unitatea umoral a organismului, totui mobilitatea apei difer n funcie de

bariera care trebuie traversat, fiind guvernat de legile hidrodinamicii, care

stabilesc sensul de deplasare.

Echilibrul osmotic ntre lichidele intracelulare i extracelulare

Repartiia lichidelor ntre spaiul intracelular i extracelular este determinat predominant de

efectul osmotic al substanelor dizolvate - n special Na+ i Cl-, care se manifest de-a lungul
membranei celulare .
Membrana celular este nalt permeabil pentru ap i relativ impermeabil pentru ioni,
chiar i pentru cei foarte mici, cum sunt ionii de sodiu i clor.
Deplasarea transmembranar a moleculelor de ap se realizeaz prin fenomenul de osmoz.
Osmoza reprezint deplasarea moleculelor de ap (solvent), printr-o membran semipermeabil
(membrana celular) din compartimentul unde exist o concentraie mai mic de sruri solvit
n compartimentul cu concentraie mai mare.
Apa traverseaz rapid membrana prin soluiile de continuitate - canale de ap - strict specializate
pentru transportul apei.
Deplasarii apei printr-o membran cu permeabilitate selectiv i se opune o presiune aplicat n
sens opus trecerii apei.
Presiunea osmotic a unei soluii este acea presiune care aplicat unui lichid mpiedic orice
deplasare a moleculelor de ap (solvent).
Sensul i viteza de deplasare a solventului ntre cele dou soluii sunt date de diferena de
presiune osmotic.
Presiunea osmotic este o msur indirect a concentraiei de ap i electrolii dintr-o soluie;
Depinde deci, de substanele dizolvate n ap, ea fiind direct proporional cu numrul
particulelor dizolvate intr-un volum de lichid, indiferent de masa, valena, volumul sau
ncrctura electric a acestora.
Valoarea normal a presiunii osmotice este de aprox. 6000 mmHg

Osmolaritatea exprim numrul de mOsm prezeni ntr-un litru de plasm, n care apa reprezint
93%, restul fiind reprezentat de proteine, lipide, glucide i electrolii.
Valoarea normal este de 280 310 mOsm/l

Lichide izotonice

Dac o celul, de exemplu hematia este introdus ntr-o soluie n care concentraia
electroliilor este de ~ 280 mOsm/l (osmolaritate normal) NU vor avea loc modificri ale
volumului celular, deoarece concentraia este egal de-o parte i de alta a membranei, iar
electroliii nu pot intra sau iei din celul.
O astfel de soluie este izotonic nici nu mrete, nici nu micoreaz volumul celulei
(exemple de soluii izotonice: NaCl 0,9%, glucoz 5%, sol Ringer).

Lichide hipotonice

Dac o celul este pus intr-o soluie cu o concentraie mai mic, osmolaritate < 280
mOsm/l (de exemplu NaCl 0,6%), de o parte i de alta a membranei ia natere un gradient
de ap: exces la exterior, deficit n celul; apa va intra n celul i va dilua mediul
intracelular.
Primind ap, celula se umfl, eventual pn cnd membrana se rupe i coninutul celular
este eliminat n soluie. Pentru hematii, acest fenomen este cunoscut ca eritroliz sau
hemoliz n mediu hipoton - soluia fiind hipoton

NECESARUL DE AP

Un adult de 70 de Kg are nevoie de 2300-2500 ml de ap n 24 h (cu variaii ntre 1500-2900 ml i

un minimum de 500 ml) - de obicei cam 1 ml/calorie
1. Originea apei intrate - INPUT

apa exogen:

ingerat ca atare ~1000 1700 ml

provenit din alimente ~800-1000 ml

apa endogen: sintetizat n organism prin ardere, mai ales a carbohidrailor - este
ap metabolic ~ 200-300 ml

2. Eliminarea apei - OUTPUT

Apa pierdut zilnic este, n mod normal de 2300-2500 ml. Aceast cantitate este egal cu cea intrat
i produs n organism.

CAILE DE ELIMINARE A APEI

1. Eliminarea renal ~1400-1800 ml/zi, cu variaii fiziologice n funcie de alimentaie, volumul

de ap ingerat, vrst, sex, efort fizic etc.
Exist o fraciune de eliminare renala obligatorie, de aprox. 420 ml/zi i una ajustabil
dependent de volumul ingerat;
La persoane deshidratate ~600 ml/zi, dar nu mai puin de 500ml oligurie.
La persoane cu diabet insipid ~20-30l/zi (dar i cu un aport identic de ap).
2. eliminarea prin fecale ~100-200 ml/zi. Poate ajunge n cazurile grave de boal diareic
acut la ~2-3 l/zi
3. eliminarea pe cale cutanat se face prin:
- perspiratio sensibile (transpiratie);
- perspiratio insensibile - nu suntem contieni de acest fenomen (evaporare)
a) perspiratio sensibile - transpiraia
- n condiii obinuite, la 20C i efort fizic moderat, pierderile de ap sunt de ~100-200 ml/zi;
- n condiii de efort intens, la temperaturi ridicate poate ajunge la ~1-2 l/h
b) perspiratio insensibile - evaporarea apei care difuzeaz pasiv printre celulele tegumentului
-n mod normal ~300-400 ml/zi (pierdere minim datorit colesterolului din stratul cornos al
pielii care are rol de barier);

- n arsurile ntinse poate ajunge la ~3-5 l/zi;

- n strile febrile crete cu cca. 300 ml/zi pentru fiecare C crescut peste 37C .
4. Eliminare pe cale pulmonar
- prin tractul respirator se pierd n mod obinuit ~300-400 ml/zi, printr-un proces de perspiratio
insensibile, similar cu cel cutanat
- n hiperventilaia intens pierderea de ap poate atinge 150 ml/or
Pierderile de ap prin perspiratio insensibile cutanat i pulmonar au o importan deosebit,
deoarece nu se nsoesc de o pierdere simultan de electrolii, explicnd frecvena mare a
deshidratrilor hipertone pe care le induc.

Reglarea hidroosmolar

Osmolaritatea este o constant fizic fundamental a sectoarelor hidroosmolare ale

organismului, ea variind n limite relativ strnse, 280310 mOsm/l plasm, dei numrul
substanelor electrolitice i neelectrolitice care o induc este foarte mare
Reglarea hidric nu poate fi separat de cea a osmolaritii, de aceea termenul de reglare
hidroosmolar definete mai corect mecanismele care menin n limite normale capitalul
hidric i electrolitic al organismului
Dou mecanisme intervin predominant :
1. Setea
- apare cnd volumul de ap scade (osmolaritatea crete prin cresterea concentratiei de sare)
- oblig la un aport exogen de ap, care echilibreaz balana
- reduceri minime ale coninutului hidric declaneaz setea i ingestia consecutiv de ap
2. Secreia de hormon antidiuretic (ADH)
- este elementul central al reglrii hidroosmolare
- ADH este secretat la nivelul nucleilor supraoptic i paraventricular din hipotalamus (dar
stocat n hipofiza posterioar) sub influena mai multor tipuri de stimuli, care acioneaz pe
receptori specifici:

osmotici - reprezentai de creterea osmolaritii plasmei (creste continutul

in sare) i recepionai de osmoreceptorii din hipotalamus i din periferie au
rolul de a mentine tonicitatea plasmei

volumetrici - sesizeaz modificrile de volum i implicit de TA; acestea sunt

recepionate de voloceptorii localizai mai ales la nivelul circulaiei intratoracice - au
rolul de a apra volumul plasmatic

neurovegetativi - emoii, durere, efort

termici - frigul cu efect diuretic, cldura cu efect antidiuretic

ADH acioneaz la nivelul tubilor renali distali i colectori, unde crete permeabilitatea
pentru ap, permind reabsorbia acesteia, particip la procesul de concentrare a urinei,
creterea volumului plasmatic, dar i hipoosmoza reduc secreia de ADH diurez
crescut, pentru a reechilibra volumul i osmolaritatea.
Suprimarea secreiei de ADH duce la instalarea diabetului insipid

Perturbri ale homeostaziei hidrice

1. Intoxicaia acut cu ap

reprezint creterea brusc a aportului de ap, cu depirea capacitii de

eliminare renal i extrarenal

se nsoete i de scderea brusc a osmolaritii plasmatice:

Na plasmatic scade sub 130 mEq/l

osmolaritatea scade sub 280 mOsm/l

2. Edemul

apare mai frecvent la pacientii spitalizai, perfuzai cu cantiti mari de lichide,

apa neputndu-se elimina n urma unor leziuni renale preexistente;

mai apare si n urma administrrii de ADH sau altor cauze

retenia hidric va determina edem cerebral, care poate duce la moarte, dac nu
se intervine prompt

tratamentul const n administrarea de soluii saline hipertone de NaCl 3% sau 5%

i.v. lent, urmrind refacerea natremiei ntr-un interval mai mare de 12 h

reprezint acumularea n spaiile interstiiale a unor cantiti mari de lichid interstiial

semnele clinice ale edemelor: tumefierea palpebral, persistena godeului cutanat dup
apsare, variaii n dimensiunile membrelor inferioare, dificultate la nclare, creterea
rapid n greutate

schimburile de lichide ntre capilar i interstiiu (rata de filtrare) depind de balana dintre
forele Starling:

presiunea hidrostatic

presiunea coloid-osmotic

Gradientul de presiune hidrostatic este dat de diferena dintre presiunea hidrostatic

din capilar i presiunea hidrostatic a lichidului interstiial - presiunea hidrostatic este
fora care favorizeaz filtrarea lichidelor prin peretele capilarelor
Gradientul de presiune coloid-osmotic este diferena dintre presiunea coloid osmotic
a plasmei (indus de proteine) i presiunea coloid-osmotic a lichidului interstiial,
considerat de obicei neglijabil - aceasta for se opune filtrrii capilare (reine apa n
vas).
Cauze de edem
-

creterea presiunii hidrostatice n capilare cum se ntmpl n insuficiena cardiac, n

patologia renal cu retenie de ap i sodiu, n obstrucie venoas etc.
scderea presiunii coloid osmotice - prin scderea proteinelor plasmatice ca urmare a
aportului insuficient (malnutriie), a deficitului de sintez (ciroz) sau prin pierdere renal
(sindrom nefrotic).
creterea permeabilitii capilare prin alterarea chimic, bacterian, imunologic a
endotelilului capilar (vasculite) - care duc la un eflux crescut de lichide i mai ales de
proteine
blocarea ntoarcerii limfatice - patologie limfatic, extirparea unor lanuri ganglionare
adiacente unei tumori maligne sau compresiune exterioar pe vasele limfatice

3. Deshidratarea reprezint pierderea marcat de ap pe cale :

digestiv - vrsturi, diaree

renal - poliurie

cutanat - arsuri, transpiraii

pulmonar - polipnee

este nsoit cel mai adesea i de pierdere n cantitate mai mare sau mai
mic de electrolii

deshidratarea poate fi:

izoton - se pierde n paralel i proporional i ap i sodiu

hiperton - se pierde mai mult ap dect electrolii

hipoton - se pierd mai muli electrolii dect ap.

pierderea de ap poate interesa ambele compartimente (intracelular i extracelular)

sau poate fi predominant intracelular

elementul comun al deshidratrii este depleia de volum, evideniat:

simptomatologic prin: sete, astenie, cefalee;

i obiectiv prin scderea TA (scade volumul plasmatic), tahicardie, scderea

fluxului sanguin renal i a funciei renale (azotemie extrarenal)