Fiziopatologia echilibrului hidroelectrolitic

Cuprins
1. Noțiuni generale privind distribuția fluidelor în organism
2. Clasificarea tulburărilor hidrice
3. Tulburări hidrice asociate cu modificarea tonicității extracelulare
4. Tulburări hidrice fără modificarea tonicității extracelulare
5. Modificarea homeostaziei potasiului
I. ex. acidul oxalic
II. hipotonia osmonitca EC (hiponatremica)

1.NOȚIUNI GENERALE PRIVIND DISTRIBUȚIA FLUIDELOR ÎN ORGANISM

- Cantitatea totală de apă:
o intracelular 66%
o extracelular 33% = interstițial ≈25% + plasma≈ 8%
- ECHI HIDRIC: Aport exogen de apă 2.2 litri/zi + Apa rezultată din metabolismul celular 0.3 litri/zi =
o Pierderi prin urină 2.2 litri/zi cele mai semnificative
▪ minim fiziologic pt. a menține excretia de solviți necesara homeostaziei ( 600 mOsm) = 0.5
litri/zi)
▪ Osmolalitatea urinara maximă: 1200 mOsm/kg H2O
+
o Pierderi de H2O prin piele (pt. mentinerea t0 centrale) mai mult-transp excesiva, arsuri:are afectata
bariera cut + Pierderi de H2O prin ventilație pulmonară 0.9 litri/zi (mai mult – hiperventilatie)
+
o Pierderi de H2O prin materii fecale 0.9 litri/zi (mai mult- diaree)
- Echilibru aport/pierderi apa:
o Aport = exogen, apa rezultata din metabolismul celular, tratament (admin parenterala, iv)
o Pierderi = urina, sudoare, materii fecale, respiratie, tuburi de dren, lichid de arsura etc.
- Procentul din greutatea corporala care este apă (apa totală) în fct. de vârstă => mai putin cu cat imbatraneste
Cea mai mare cant de apa: in viata IU si imediat,
postpartum (80% g totala) -> se pierde f mult dupa
nastere -> deshidratare fiziologica imp a NN (in contact
cu curentii de aer, se pierd 10% in primele zile de la
nastere)=> scadere in greutate fiziologica
Deshidratarea = una din caracteristicile imbatranirii
Diferente femei-barbati (de la pubertate) datorita masei
musc, tesutului adipos

- AT la nou-născuți (70-80% apa):

o Nou născuții sunt succeptibili la modificări semnificative ale apei totale (AT) din cauza:
▪ ratei metabolice ↑
▪ turnover-ului mai rapid al fluidelor organismului (la nou-născuți raportul suprafața
corporală /greutatea (dimensiunea) corpului este mare -> pierderea relativă de apă
transcutanat este mai mare decât a adulților (in sindroame febrile, expunere la temp f mari)
=>deshidr. Semnif.
▪ Nr de scaune poate fi între 6-9/zi -> pierderea de lichide pe cale digestivă poate conduce la
↓ importantă în greutate (reflex gastro-colic f bine dezv la cei alimentati natural)
 ▪mecanismele renale de reglare a conservării apei și a electroliților nu sunt mature pentru a
limita și reechilibra pierderile (incapacit de a concentra urina, de a limita pierderile de apa)
o Deshidratarea apare rapid la această grupă

- AT la vârstnici: susceptibili la deshidratari

o La vârstnici scade procentul de apă din cauza:
▪ ↑ raportului țesut adipos/masă muscular
▪ ↓capacității de a regla cantitatea de Na și de apă:
● Rinichiul este mai puțin eficient în concentrarea urinei din cauza degenerescenței
tubulare (imbatranire) și rezistenței parțiale la acțiunea ADH-> ↓ capacitatea de
conservare a Na
● ↓ aportul de apă prin ↓ sensibilității osmoreceptorilor (procese aterosclerotice de la
nivel cerebral, deficit de oxigenare cerebrala) la variațiilor de osmolitate a sg (scade
senzatia de sete)
⇨ În condiții de suprasolicitare (e.g. febră –proc infectios și deshidratare suplimentară- boli
diareice): AT la vârstnici devine importantă dpdv clinic (deshidratarea poate deveni
amenințătoare de viață)

Mecanisme implicate în homeostazia hidrică

- Setea – stimuleaza aportul de apa pe cale orala, in mod voluntar (regleaza homeostazia hidrica)
- Mecanismul setei este declanșat de:
o ↑ osmolalităţii plasmatice cu 1% care stimulează osmoreceptorii hipotalamici
o ↓ volumului plasmatic cu peste > 5% sau a tensiunii arteriale cu 10-15% care stimulează SRAA
o uscarea mucoasei bucale
- Ingestia de apă restabilește volumul plasmatic și diluează substanțele osmotic active, reducând osmolalitatea
spațiului extracelular (EC)
- Setea este inhibată de:
o aportul de apă care ↓ osmolalitatea plasmatică până la atingerea nivelului de 280- 290 mOsm/kg
o activarea receptorilor de întindere de la nivelul stomacului şi intestinului (ingestie rapida de apa)
o umidificarea mucoasei bucale (pe termen scurt)
- Secreția de ADH este stimulată de:
o ↑ osmolalității plasmatice cu > 1% față de nivelul bazal
o ↓ volumului plasmatic cu > 5% si a nivelului seric de AT II (activată de ↓ TA)
o ↓ tensiunii arteriale cu 10-15%;
o uscarea mucoasei bucale
- Creșterea osmolalității plasmatice apare prin:
- deficit de apă
- exces de Na în relație cu apa
o Osmolalitatea ↑ stim osmoreceptorii hipotalamici care declanșează senzația de sete și ↑ elib de ADH
o Creșterea nivelului circulant de ADH ↑permeabilitatea celulelor tubulare renale pentru apă → apa
este reabsorbită în tubii distali și colectori → ↑ concentrația urinii
o Reabsorbția apei ↓ osmolalitatea plasmatică, readucând-o la normal. La o osmolalitate de 280
mOsm/kg, secreția de ADH este complet suprimată.
- ADH este reglat prin mecanism de feedback. Stimularea secreției de ADH este mult mai sensibilă la
variațiile osmolalității decât la variațiile de volum plasmatic.
 o Când ↓ volumul de apă ( deshidratare prin voma, diaree sau transpirație excesivă ) receptorii volum-
sensibili și baroreceptorii stimulează eliberarea ADH
▪ Volum-receptorii sunt situați în atrii și vasele toracice
▪ Baroreceptorii sunt în aortă, artere pulmonare și sinusul carotidian
o Reabsorbția apei mediată de ADH restabilește volumul plasmatic
o Când ↑ volumul de sânge care se întoarce la cord din sistemul venos, secreția de ADH este inhibată.
- Factori care influențează distribuția apei:
o Forța osmotică a proteinelor intracelulare și a altor substanțe care nu difuzează este echilibrată prin
transportul activ al ionilor în afara celulei
o În mod normal, spațiul IC nu suferă modificări rapide ale osmolalității. Când apare o modificare a
osmolalității EC, se produce un transfer net de apă dintr-un compartiment în altul, până la
restabilirea echilibrului osmotic
o Deplasarea apei între compartimentele IC și EC este dependentă de:
▪ Valoarea gradientului de presiune osmotică: apa traversează membranele celulare până când
suma concentrațiilor osmolilor eficienți devine egală pe ambii versanți ai membranei
▪ Valoarea gradientului de presiune hidrostatică
▪ Echilibrul Donnan: ionii difuzibili de valență opusă cu ionii nedifuzibili se deplasează în
număr mult mai mare decât ionii difuzibili de aceeași valență → se poate realiza astfel o ↑ a
osmolalității în compartimentul cu ioni nedifuzibili
!se refera la modul in care ionii difuzibili+nedifuzibili se deplaseaza de-o parte si de alta a
unei bariere intre compartimente
Exista situatii patologice cand echilibrul Donnan este afectat =>se instaleaza dezechilibru
(prod exagerata de ATP a cel neoplazice)

- Presiunile care regleaza distibutia apei intre spatiul interstitial-vasc:

o Pt mentinerea apei in spatiul interstitial: p hidrostatica, p capilara, p osm interstitiala
o Pt mentinerea apei la niv mb interstitial-vasculare: p osm capilara, p hidrostatica a lichidului
interstitial
- La niv mb celulare:
o P osm interstitiala– trage apa din celula
o P osm intracelulara – trage apa in celula
- Schimburile de apa prin peretele capilar: Cantitatea de apă liberă din interstițiu este zero, și presiunea
hidrostatică din spațiul interstitial este negativă ( - 5 mmHg). Structura de rețea a proteoglicanilor conferă
interstițiului o complianță redusă la niveluri negative (fiziologice) ale presiunii hidrostatice interstitiale.

Legea STARLING
- Filtrarea netă = forțele care favorizează filtrarea - forțele care se opun filtrării
o Forțele care favorizează filtrarea o Forțele care se opun filtrării:
(mișcarea apei din capilare în spatiul ▪ presiunea oncotică plasmatică
interstițial) sunt: (presiunea proteinelor
▪ presiunea hidrostatică capilară plasmatice)
▪ presiunea oncotică interstițială ▪ presiunea hidrostatică interstițială

GAP-ul osmolal
- Osmolalitatea plasmatică se poate măsura direct (cu osmometrul) sau se poate calcula după formula:
= 2 *Na+ (mEq/l) + glucoză (mg/dl)/18 + uree (mg/dl)/2.8
- În ser, ionii de Cl- şi HCO3 sunt întotdeauna legaţi de Na+(de aceea, pentru simplificare, în calculul
osmolarităţii se dublează nivelul concentraţiei serice a Na+ )
- Pentru glucoză: 1mg/dl = 18 mmol/l (1 mmol/l =1 mg/dl împărţit la GM a glucozei= 18);
- Pentru uree: 1mg/dl = 2,8 mmol/l (se utilizeaza în formula de calcul, pentru aproximare, doar greutatea
moleculara a N)
- Diferența între gapul măsurat direct și cel calculat = gap osmolar
- Apare în hipertoniile prin aport exogen de substanțe osmotic active (de ex. Intoxicația cu etilen glicol,
intoxicația etanolică, etc)

Menținerea homeostaziei sodiului

ROLUL SRAA = sistemul renina-angiotensina-aldosteron -mentine in special homestazia Na

1. ALDOSTERONUL
- Secreția CSR de aldosteron este stimulată de:
● Angiotensina II,
● Hiperpotasemie
- Scăderea volumul circulator sau a presiunii sanguine stimulează secreția de renină în celulele
juxtaglomerulare. Renina este stimulată și ca răspuns la stimularea simpatică și la ↓ perfuziei renale
(inclusiv intr-o stenoza bilateral de artera renala am scaderea perfuziei renala)
- Renina stimulează formarea angiotensinei (AT) I, inactivă, care este convertită la AT II
- AT II are două roluri principale:
o stim secreția de aldosteron - determină reabsorbție de Na și apă, conservând astfel volumul sanguin
o det. vasoconstricție - ↑ presiunea sistemică și restabilește perfuzia renală → inhibă eliberarea reninei
- Rolul aldosteronului:
o retenție de Na și eliminare compensatorie de K + și/sau H + prin canalul amilorid sensibil (ENaC)
o retenție de Na prin ↑ activității cotransportorului Na + /Cl - (NCC) tiazid sensibil.
o eliminare de sarcini acide prin acțiunea stimulatoare asupra H+ -ATP-azei luminale
o reabsorbție de apă secundară reabsorbției Na+
- De aceea, în deficitul de aldosteron apar:
o Hiponatremia
 o Hipernatriuria
o Hiperpotasemia
o Acidoza metabolică (prin pierderi de HCO3- și Cl-)
o Deshidratarea EC

2. PEPTIDELE NATRURETICE
- Sunt cunoscute două peptide natriuretice:
o Peptidul natriuretic atrial (atrial natriuretic peptide- ANP) produs de către atrii
o Peptidul natriuretic cerebral/ventricular (brain natriuretic peptide- BNP) produs si de ventriculi
o Din aceeași familie face parte și urodilatina produsă de către rinichi, care are efect de paracrin, de
stimulare a receptorilor peptidelor natriuretice (potentare)
- Rol: ↓ presiunea sanguină și ↑ excreția de Na +și apă – sunt antagoniști naturali ai SRAA
o ANP și BNP sunt eliberate când ↑presiunea transmurală (în condițiile unui volum sanguin↑) așa cum
se întâmplă în insuficiența cardiaca congestivă
o Peptidele natriuretice sunt denumite „al treilea factor” în reglarea Na + (cresterea RFG fiind primul
factor iar aldosteronul al doilea factor)
o BNP=marker pe care il evaluam in mod uzual in practica curenta pt a masura gradul de afectare
ventriculara

2.CLASIFICAREA TULBURĂRILOR HIDRICE

- În funcție de nivelul de hidratare în spațiile EC și IC, tulburările hidrice pot fi :
o Hiperhidratări: IC sau EC
o Deshidratări: IC sau EC
- In funcție de tonicitatea spațiului EC, tulburările hidrice pot fi tulburări cu:
o Modificarea tonicității EC:
▪ Hipertonia osmotică EC
▪ Hipotonia osmotică EC
o Fără modificarea tonicității EC:
▪ Deshidratarea EC normotonă
▪ Hiperhidratarea EC normotonă
- În functie de modul de asociere a tulburărilor hidrice EC și IC, acestea pot fi:
o Tulburări hidrice globale (același tip de tulburare hidrică în spațiile EC și IC)
▪ Deshidratare globală (EC și IC)
▪ Hiperhidratare globală (EC și IC)
o Tulburări hidrice mixte (tulburări hidrice diferite în spațiile EC și IC)
▪ Deshidratare EC combinată cu hiperhidratare IC
▪ Hiperhidratare EC combinată cu deshidratare IC(dezechi se intampla unul pe seama
celuilalt)
Mecanisme generale de apariție a dezechilibrelor hidrice
1. Alterarea echilibrului osmotic prin modificarea conținutului normal în substanțe osmotic active:
- Modificarea aportului: ↑/ ↓aportului de ioni sau de apă
- Modificarea pierderilor:
o accentuarea pierderilor de substanțe osmotic active
o ↓eliminării substanțelor osmotic active produse în organism
o aport sau pierderi disporporționate de substanțe osmotic active și apă
 - Scăderea producției energetice celulare și a transportului activ transmembranar:
o sinteza ↓ATP → ↓metab. celular, inclusiv activitatea pompelor de mb (ATP-aza Na-K) și
imposibilit. de menținere a potențialului mb de repaus → Na se acumulează intracelular (atrage
apa)→ edem celular (balonizare)→ apoptoză celulară
2. Alterarea gradientului de presiune hidrostatică:
- ↑ presiunii hidrostatice → transvazarea apei în interstițiu → acum. excesivă apă → hiperhidratare EC
3. Alterarea echilibrului Donan:
- sinteză de ATP ↑excesiv, independent și neconcordant cu necesitățile fizio celulare(ex.în cel neoplazice)
- ATP acționează ca un polianion intracelular în cadrul fen. Donnan → respingere Cl - → retenție de Na +
în spațiu EC (trage apa din celula in spatial EC)→ deshidratare celulară (se ratatineaza)→ apoptoză
sau necroză celulară.
3.TULBURĂRI HIDRICE ASOCIATE CU MODIF. TONICITĂȚII EXTRACELULARE
I. Hipertonia osmotică EC:
a) Hipernatremică (de asta vorbim noi in acest curs)
b) Hiperglicemică -> tulb metab glucidic (diabet)
c) prin alți osmoli activi (ex. acidul oxalic)
II. Hipotonia osmotică EC (hiponatremică)
I. Hipertonia osmotică extracelulară
- apare prin ↑ concentraţiei EC a particulelor osmotic active → valoarea globală a presiunii osmotice EC
(interstițială și plasmatică) > 310 mosm/l.
- declanșează următoarele mecanisme compensatoare:
1. setea care duce la ↑ aportului de apă (pt a dizolva, dilua osmolii din spatiul EC)
2. secreția de ADH care determină diminuarea pierderilor de apă
a. Hipertonia osmotică extracelulară hipernatremică:
- Hipernatremie: conc serică Na + >145 mEq/L (N: 135-145 mEq/L) devine simptomatica cand Na+160
o Na + este principalul solvit ce contribuie la osmolalitatea plasmei
o 90% din capitalul total de Na + se află EC → volumul de fluid EC reflectă fidel conținutul total
de Na din organism
o În majoritatea cazurilor, hipernatremia este ușoară, deoarece, setea reprezintă un răspuns eficient
la hiperosmolaritate → un aport exogen adecvat de apă previne instalarea hipernatremiei
simptomatice
- Hipernatremia simptomatică apare în situații de ↓ a aportului exogen de apă, prin:
o afectarea mecanismului setei (a osmoreceptorilor hipotalamici): ocluzii vasculare, ateroscleroză
cerebral (->deficit de oxigenare a centrilor setei), tumori, boli granulomatoase.
o restricționarea accesului la apă/ aportului de apă: copii; persoane cu dizabilităţi (nu isi pot
administra sg apa), plăgi maxilo-faciale, stenoze esofagiene (nu pot inghiti), trismus (tetanos)
o afecțiuni psihice, hidrofobie (rabie) refuza hidratarea
- În functie de capitalul total de Na + din organism, hipernatremia poate fi: absoluta sau relativă:
o Hiperntremia absolută: capitalul de Na + este crescut
o Hipernatremia relativă:
▪ Capitalul de Na + este normal sau scăzut
▪ Cantitatea de apă pierdută este mai mare decât cea de Na/ se pierde doar apă
o Hipernatremia ABSOLUTĂ - capitalul total de Na este ↑ => urina putina si concentrara
▪ este consecința acumulării mai mari de Na + decât de apă în sectorul EC
▪ Mecanisme patogenice:
▪ Aport crescut de Na
 ● Administrare inadecvată de soluții hipertone (NaCl 3% in loc de ser fiziologic
0.9% sau NaHCO3 7.5%) => exista protocoale de siguranta: solutiile
concentrate de electroliti se tin “sub cheie”
● Administrare de sare în formule de lapte pentru nou născuți (lipsa de maturare
renală nu permite înlăturarea excesului de Na) !formulele de lapte ar trebui sa fie
sarace in NaCl; laptele de vaca: este mult mai bogat in Na decat are NN nevoie,
are proteine mult prea mari pentru capacitatea de absorbtie si metabolizare a
NN, are prea multe grasimi decat necesarul NN=> laptele praf: prelucrat prin
scoaterea Na, procesarea proteinelor etc.
Copii hraniti cu lapte de vaca => se dilueaza cu apa
▪ Retenție crescută
● hiperaldosteronism primar
● sindrom Cushing - cortizolul are efect mineralocorticoid
● Hipersecreție de ACTH. care stimulează și secreția zonei glomeruloase a SR
(secreția de aldosteron), chiar dacă în mai mică măsură decât pe cea a zonei
fasculata
▪ Mecanismul de compensare = ↑elim renale a Na (natriureza) prin ef hemodinamice ale
hipervolemiei
▪ Mecanisme compensatoare: hipervolemia asociată hipernatremiei are următoarele ef HD:
a) la nivel renal: ↑ RFG, cu:
● ↑cantității de Na + filtrat → sunt depășite posib de reabs Na în TCP →↑natriureza
● ↑ conc Na + la nivelul ap juxtaglomerular→inhibarea secr de RAA →↑natriureza
● ↑ p hidrostatice în capil. peritubulare → ↓reabs tub de Na + și apă →↑natriureza
b) la nivelul hemodinamicii generale: in spatiul EC am Na+ apa multa=>distensia
pereților atriali→stim secr de peptide natriuretice→inhibarea reabsorbției de Na și apă în
tubii colectori→↑ natriureza
▪ Mecanisme (consecințe) fiziopatologice:
● Hipernatremia absolută=hipernatremie hipervolemică (volumul EC expansionat)
am Na mult + apa multa
● Caracteristici urinare:
o volum urinar ↓(prin actiunea ADH stimulat de hiperosmolalitate) apa e
reabs => urina putina, concentrata
o osmolalitate urinară ↑ prin ↑ eliminării de Na +
o natriureza ↑ prin intervenția mec compensatorii locale (renale) și sistemice
▪ Mecanisme fiziopatologice
▪ Hipernatremia absolută induce o tulburare hidrică mixtă: hiperhidratare EC hipertonă și
deshidratare IC
1. Consecințele hiperhidratării EC sunt : (sp vascular+interstitial)
o hipervolemia care induce: ↑ DC, a presiunii venoase centrale → HTA,
AVC hemoragice (puseu hipertensiv), insuf v stângă, edem pulmonar acut
o acumularea hidrosalină interstiţială → edeme
2. Consecințele deshidratării IC (impactul cel mai mare este la nivel cerebral)
o ↓ volumului celulelor cerebrale (cel se ratatineaza)→ tracțiunea / ruperea
venelor cerebrale->hemoragiilor focale intracerebrale sau subarahnoidiene
o * clinic: agitație, iritabil, hiperreflexie, hipertermie → până la letargie,
convulsii, comă, deces (nu sunt foarte specifice)
o uscăciunea mucoaselor → jenă la deglutiţie, tulburări de fonaţie etc
 ▪ Simptomatologia caract. hipernatremiei absolute apare de obicei la valori ale natremiei >
160 mEq/L
▪ Gravitatea manif. clinice se corelează mai ales cu rata de eflux a apei din celulele SNC
decât cu valoarea absolută a hipernatremiei (pt. că gravitatea semnelor clinice se
corelează cu gradul de deshidratare IC) in fct de rapiditatea cu care se instaleaza:
* Afectarea neurologică severă apare la pacienții cu instalare acută a hipernatremiei
* Hipernatremia cronică (instalată pe parcursul a mai mult de 24 – 48 h) este mai bine
tolerată, deoarece permite apariția fenomenului de adaptare osmotică a celulelor cerebrale
(↑ osmolalității intracelulare care evită/limitează instalarea deshidratării IC)
▪ Adaptarea osmotică repr acumularea de substanțe osmotic active în celulelor cerebrale
● prin sinteza si import de osmoliți (inozitol, creatină, glutamină, taurină)
acumulare de subst osmotic active (adaptarea are nevoie de cateva h)
● prin modificarea activității pompelor membranare (limitarea iesirii substantelor
osm active din celule), secundară hipertoniei EC→ crește osmolalitatea IC și se
evită deshidratarea IC
● daca doctorii nu sunt constienti de aparitia acestui fenomen=> pacientii sunt in
pericol:
o ! Când corectarea osmolalității EC se face brusc (prin admin de apa),
spațiul IC (încă hiperton) va atrage brusc apa → edem cerebral (cutia
craniana nu este distensibila=> substanta cerebrala herniaza prin gaurile
fiziologice ale cutiei craniene) și distrucție celulară
● Trebuie sa stim sa apreciem cat de rapid/modul in care s-a instalat pentru a sti in
ce fel se reechilibreaza un astfel de pacient
o Hipernatremia RELATIVĂ- capitalul total de Na + este normal (pierdere doar de apă sau
↓aportului de apă=>capitalul de Na=N) sau ↓ ( pierdere de fluid hipoton – IRA cu poliurie în
faza de reluare a diurezei /administrarea de diuretice osmotice în exces=>capitalul de
Na=scazut)
▪ Mecanisme patogenice.
Hipernatremia relativă este consecința:
● pierderilor mai mari de apă decât de Na +
o renale - IRA, faza de reluare a direzei (poliurie) sau diuretice osmotice
o extrarenale: - pierderi insensibile (piele, tract respirator) sau pierderi
gastro- intestinale
● pierderilor exclusive de apă ( capital de Na + normal) – diabet insipid
● ↓ aportului de apă
▪ Insuficiență renală acută (IRA) – mecanisme patogenice ale hipernatremiei
● Poliuria din IRA - faza de reluare a diurezei presupune: eliminarea apei reținută în
faza oligo-anurică și a apei rezultată din metabolismul celular !!Poliuria apare
prin rezistență pasageră la acțiunea ADH din cauza disfuncțiilor tubulare ce pot
persista și după reluarea filtrării glomerulare →↓cantitatea de apă
● Disfuncțiile tubulare determină:
o la nivel TCD: rezistență la actiunea aldosteronului →↓ reabsorbția Na
o la nivel TCP: reabsorbție↓Na(pt ca necesita o activitate N a pompei Na-K)
● Reabsorbtia Na necesită activitatea pompei Na + /K + care funcționează cu un
mare consum energetic; până la refacerea completă funcțională a celulei tubulare,
activitatea acestei enzime rămâne la un nivel inferior celui fiziologic
 ● Dacă din rezistența tubulară la ADH și aldosteron, se pierde mai multă apă decât
Na, apare hipernatremia
! Dacă IRA s-a asociat cu alte condiții patologice care presupun pierderi de solviți
(ex: pierderi gastrointestinale), nivelul natremiei poate fi normal/↓/ ↑, în fct și de:
o capitalul total de Na + existent anterior instalării IRA
o gradul disfuncției tubulare existentă în IRA
▪ Diureza osmotica
● Exemplu de mecanism patogenic: Manitolul (unul din cele mai cunoscute
diuretice osmotic; solvit osmotic active !!trage apa cu el, non-reabsorbabil !! se
filtreaza, nu se reabsoarbe), prezent în tubul proximal și ramul descendent al ansei
Henle, induce un gradient osmotic ce împiedică reabsorbția apei și, în mai mică
măsură, a Na, cu blocarea mecanismului contracurent → ↓ tonicității interstițiale
în medulara profundă
o Reabsorbția Na + este mai puțin afectată decât reabsorbția apei, deoarece,
deshidratarea și ↑ concentrației Na + la nivelul maculei densa (luminal)
stimuleaza secreția de aldosteron → contracarează parțial efectul osmotic,
reabsorbind o parte din Na +
● Consecinte fiziopatologice ale excesului de diuretice osmotic:
o deshidratare EC hipertonă (hipovolemie cu hipernatremie relativă) prin
poliurie
o deshidratare IC prin hipertonie EC
● Caracteristici urinare:
o volum urinar ↑↑
o osmolalitate urinară↑ prin prezența substanței osmotic active (manitolul)
o natriureză ↑(Na + urinar > 20 mEq/l)
● Desi dpdv cant se elim mai mult Na decat in mod normal, conc acestuia in
lumenul tubular este mai mica, din cauza fen de dilutie tubular indusa de manitol
+↑vitezei de flux a ultrafiltratului glomerular (pe fondul ↓conc intratubulare de
Na este stimulata macula densa=>↑renina => ↑elib de aldosteron=> ↑cantitatea
pr-zisa de Na in lumenul tubular+ concentratia)
▪ Pierderile insensibile (piele, tract respirator)
● Hipersudorația (febră, expunere la temperaturi↑, exerciții fizice moderate)
o Lichidul sudoral are o concentrație inițială în Na asemănătoare cu a
plasmei (initial); pe măsură ce transpirația înaintează prin porțiunea
ductală a glandei, ionii sunt reabsorbiți și lichidul de transpirație devine
hipoton (Na + < 5 mEq/l).
o Patogenie: Când transpirația e mai abundentă, conținutul de Na în sudoare
↑ deoarece secreția primară traversează mai rapid ductul glandular,
reducându-se astfel șansa ca Na + sau Cl - să fie reabsorbiți → dar chiar și
în aceste condiții se pierde apa > Na (↑viteza cu care lichidul de
transpiratie progreseaza=>↓timpul de contact intre sudoare si celulele
tubulare din ductul glandular => ↓sansa ca Na sa fie reabsorbit, dar tot
apa este mai mult pierduta decat Na) hipernatremie relativa prin pierdere
predominant de apa fata de Na)
● Hiperventilația: aerul este umidifiat in parte proximala + medie a tubului resp
↑ frecv resp -> chiar daca am ↑sp mort alveolar si aerul nu mai patrunde
pana unde trebuie in distal pentru a se produce schimburile gazoase, aerul
 este eliminat impreuna cu apa=>cu cat f resp e mai mare, se pierde mai
multa apa
o Patogenie: Saturarea aerului cu apă are loc în special la nivelul căilor
aeriene. (N= 300 – 400 ml/zi de apă sunt eliminați pe această cale)
o Presiunile parțiale ale apei și ale CO2 la nivel alveolar sunt similare (47 și,
respectiv, 40 mmHg) → vaporii de apă se pierd în proporție aproape egală
cu volumul de CO2 expirat
o Volumul de apă eliminat este cu atât mai mare cu cât rata ventilației este
mai mare și vol. de aer alveolar este mai mic (într-un proces ventilator f.
rapid, ↑spațiul mort → ↓volumul de aer alveolar)
● Consec fiziopatologice ale pierderilor extrarenale de lichide hipotone (cu conținut
scăzut de Na):
o deshidratare EC hipertonă (cu hipovolemie) care antrenează ca mec
compensatoare:
▪ SRAA → hiperaldosteronism secundar
▪ Hipersecreție de ADH
o deshidratare IC, prin hiperosmolalitate plasmatică → atracția apei în
spațiul EC cu deshidratare IC
● Caracteristici urinare:
o volum urinar minim
o osmolalitate urinară max (prin ↓ vol. și ↑ conc% subst osmotic active,
altele decât Na)
o natriureză ↓ (Na + urinar < 10 mEq/l )
o Deși în timpul efortului fizic foarte intens (ex: marathon-nu confundam cu hipersudoratia) ne-
am aștepta să apară o deshidratare cu pierdere predominantă de apă (hipernatremie) prin
transpiratie, tulburarea hidro-electrolitică cea mai frecventă este hiponatremia relativă.
o Acest dezechilibru cauzeaza moartea sportivilor de performanta prin enecefalopatie
hiponatremică.
▪ Efort fizic intens presupune efectuarea unui efort fizic susținut mai mult de 6 ore
▪ Efortul fizic intens → hipersudorație → pierdere de lichid hipoton → hipovolemie → ↑
secreția de aldosteron și de ADH
o Hiponatremia este în principal rezultatul hiperhidratării (mai mult decât hidratarea indusă de
sete), eliberării nonosmotice de ADH și supresiei inadecvate a ADH-ului.
o Astfel este favorizată preponderent acumularea de apă, prin:
a) ↑aportului (aportul lichidian se realizează preponderent cu lichide de substituție
hipotone- apă !!ar trebui lichide hipertone: apa+electroliti. Dacă se ingeră mai mult de
3l în două ore există riscul apariției dezechilibrului)
b) ↑ producției de apă metabolica
c) ↑ retenției de apă:
● apare o inducție non-osmotică a secreției de ADH prin efortul fizic intens, stres,
creșterea t0, IL1, IL6 (eliberarea interleukinelor)
● administrarea de AINS (antiinflamatoare nesteroidiene) pt combaterea durerii:
o inhibă sinteza de prostaglandine renale.
▪ PG renale, în condiții de depleție volemică, ↑eliberarea de renină și
aldosteron și antagonizează acțiunea ADH-ului
o Având în vedere ca Pg sunt scăzute de AINS iar ADH este crescut (nu mai
este antagonizat)→↓elim de apă(pt că apare o supresie inadecv de ADH)
 ● Stresul & efortul stimulează SN Sp→vasoconstricție→↓RFG→↓eliminarea de
apă(nu urineaza)
▪ Pierderile gastrointestinale: Diarea osmotica
● Admin de subst osmotic active in lumenul intestinal – aport exogen (ex. lactuloza:
accelereaza tranzitul intestinal)
o !pe termen lung, la pac cu ciroza hepatica, trebuie sa acceleram tranzitul
intestinal in mod cronic, pt ca nu este permisa stagnarea materiilor fecale
=> translocatie bacteriana: bacteriile din lumenul intestinal vor trece de
peretele intestinal in sp peritoneal => peritonita bacteriana spontana
o La ciroza hep, prin HT portal => edem de perete intestinal => bariera
este defecta => bacteriile pot trece usor
o Lactuloza va minimiza timpul de contact intre mat fecale si peretele int
afectat
● Mecanisme patogenice : pierderile de apă din sectorul EC depășesc pierderile de
Na + din cauza prezenței substanței osmotic active în lumenul intestinal prin:
o Aport exogen: administrare de lactuloză
o Deficit de preluare a substanțelor osmotic active din lumen în:
▪ sindroame de malabsorbție a carbohidraților (congenital, fact inf)
▪ inflamatia mucoasei intestinale: ex: gastroenterita virală cu
afectare de microvili intestinali și malabsorbție secundară de
carbohidrați
● Consecințe fiziopatologice : existenta unui mediu intraluminal intestinal osmotic
activ → deplasarea apei din interstițiu în lumenul intestinal trag apa in intestine
(pentru echilibrare osmotică) → deshidratare EC → efecte:
o stimularea SRAA → hiperaldosteronism secundar
o hipersecreție de ADH
o Caracteristicile fiziopatologice ale pierderilor extrarenale de lichid hipoton se explică prin:
a) hipertonia sectorului EC (prin hipernatremie) → hipersecreție de ADH
▪ vol. urinar este minim
▪ osmolalitatea urinară maximă (Rinichii cu funcționalitate normală pot crește
osmolalitatea urinară până la de 3-4 ori peste nivelul osmolalității serice)
b) hiperaldosteron secundar (indus de hipovol) care expl natriureza ↓(Na + urinar < 10 mEq/l)
o Mecansime fiziopatologice. În hipernatremia relativă secundară pierderilor de lichid hipoton
deshidratarea este globala:
▪ Consecințele deshidratării EC este hipovolemia, cu:
● hipoTA și tahicardie reflexă
● ↓ DC → hipoperfuzie tisulară → hipoxie → şoc hipovolemic → exitus
● ↓ filtrării glomerulare → oligo-anurie
● Clinic: globi oculari hipotoni, înfundaţi în orbite, pliul cutanat persistent, xeroza,
la copilul mic: deprimarea fontanelelor
▪ Consecințele deshidratării IC:
● suferința SNC: ↓ volum celule cerebrale → tracțiunea cu ruperea venelor
cerebrale → hemoragii focale, intracerebrale sau subarahnoidiene
● Suferința SNC indusă de deshidratarea IC este amplificată de hipoperfuzia şi
hipoxia cerebrală, consecinţe ale deshidratării EC (ale hipovolemiei).
● uscăciunea mucoaselor → jenă la deglutiţie, tulburări de fonaţie etc.
 o Cea mai frecventă cauză de hipernatremie relativă prin pierdere de apă este diabetul insipid
(incapac rinichilor de a concentra urina, cu poliurie hipotonă; apa multa, in exces fata de Na)
▪ Mecanisme patogenice:
Există 2 tipuri de diabet insipid:
● tipul central: lipsa producţiei de ADH (traumatisme cerebrale; tumori cerebrale,
infectii/inflamatii: meningite, encefalite, hemoragii sau tromboze cerebrale,
deficit congenital)
● tipul nefrogenic: rezistenta la actiunea ADH in periferie - lipsa răspunsului renal
la acţiunea ADH prin: distrugere de parenchim renal funcțional - boala renală
polichistică; IRA, IRC; micro-infarcte în vasa recta, secundare siclizărilor
recurente (Siclemie); infiltrat inflamator (Sarcoidoză); efect al medicaţiei (litiu,
furosemid, gentamicină).
▪ Consecințe fiziopatologice.
Caracteristici urinare în diabetul insipid:
● volum urinar ↑ (> 2,5 litri/zi) – poliurie
● osmolalitate urinară ↓ (< 300 mOsm/l)
● natriureza ↓ efect al hiperaldosteronismului secundar (indus de hipovolemie)

● Dacă mecanismul setei este intact și se asigură un aport hidric adecvat, pacientul
nu dezvoltă hiperosmolalitate plasmatică.
● Dacă nu se asigură aportul hidric adecvat, apare deshidratarea globală (fiziologic,
raportul apă IC/apă EC = 2:1 → când se pierde 1 litru de apă pură, se pierd 667
ml din sectorul IC și 333 ml din cel EC)
▪ Evoluția diabetului insipid
● Diabetul insipid evoluează spre dilatarea tubilor colectori și hidronefroză (volume
mari de fluid la nivelul tubilor colectori, în mod cronic) IRC
● Poliuria netratată antrenează o eliminare mare de săruri/24h (inclus iv de Na),
care poate normaliza natremia
● În timp, apare insuficiență renală prin:
o modificările structurale induse de hidronefroză
o accentuarea deficitul de concentrare a urinii (volumele mari de apă filtrate
glomerular → diluția solviților în lumenul tubular (↓ osmolalitatea) →
atracția solviților din spațiul interstițial → ↓ tonicitatea spatiului interstițial
→ ↓ gradientul osmolar între lumenul tubular și interstițiu)
Hipertonia osmotica EC. Hipernatremia
- În prezența unei hipernatremii, stabilirea dg și a conduitei terapeutice, necesită coroborarea datelor privind:
o statusul volemic (starea de hidratare EC);
o nivelul natriurezei;
o nivelul osmolalitatii urinare
II. Hipotonia osmotică EC (hiponatremică)
Generalitați:
- Hipotonia osmotică EC apare prin ↓natremiei
- De obicei, hiponatremia este asociată cu hipocloremie
- Hipoglicemia, chiar severă, nu determină ↓ osm EC cu mai mult de 3-4 mosm/l (nesemnificativ clinic)
- Hiponatremia = concentraţie serică a Na < 135 mEq/L (limita inf a normalului)
- poate fi:
o absolută (capitalul total de Na este ↓) prin:
o pierderi din spațiul EC de lichid hiperton (pierderi predominante de Na, în raport cu apa)
o aport scăzut de Na
o relativă (capitalul total de Na este normal) prin:
o acumulare/retenție în spațiul EC de lichid hipoton(retenție predominantă de apă, în raport cu Na )

1. Hiponatremia ABSOLUTĂ prin pierderi de Na

- Mecanisme patogenice:
a) Pierderi renale de Na +
o Deficit de mineralocorticoizi
o Efectele secundare ale unor medicamente
o Sdr cerebral cu pierdere de sare
o Sdr de secreție inadecvată de ADH
b) Pierderi digestive de Na: (extrarenale)
o Diaree de tip secretor
o +/-Vărsături

a) Hiponatremia ABSOLUTĂ prin pierderi renale de Na

- Deficitul de mineralocorticoizi
o Tipuri:
o Deficitul primar de mineralocorticoizi este indus de afectarea directă (bilaterală) a gl. suprarenale, în
diverse situații patologice
▪ Insuficienta corticosuprarenaliană (ICSR) acuta: Sindromul Waterhouse Friderichsen
▪ ICSR cronică (Boala Addison)
▪ Tulburările ereditare ale sintezei de mineralocorticoizi - ex.deficitul de 21 hidroxilază
o Deficitul secundar apare prin distructia tisulară la nivelul hipofizei:
▪ tumori hipofizare(de obicei, apare panhipopituitarism)deoarece tumora înlocuiește ț hipofizar
▪ secundară iradierii în scop terapeutic
▪ mecanism autoimun: în boli autoimune cu sinteză de anticorpi antihipofizari
▪ insuficiența circulatorie: hemoragii severe în timpul nașterii/în postpartum-ul imediat-
insuficiență hipofizară postpartum (sdr. Sheehan) – apoplexia pituitară (hipovolemie →
infarctizari la niv. hipofizei )
▪ mecanism inflamator cronic (granulomatos) pituitar: TBC, sarcoidoză
o Deficitul terțiar de mineralocorticoizi apare ca efect al inhibării sintezei de CRH la nivel
hipotalamic (secundar administrării prelungite de glucocorticoizi) → ↓ ACTH-ului hipofizar și a
sintezei de mineralocorticoizi la nivelul SR
▪ ICSR acută apare la pac cu ICSR cronică (Boala Addison), în tratament cronic de substituție
▪ Mecanism de producere a ICSR acute la pacienți cu ICSR cronică
 ● pacienții nu ↑ dozele de glucocorticoizi exogeni în perioade de stres (infecții,
intervenții chirurgicale, traumatisme, etc.), când există necesități ↑ de glucocorticoizi
● la acești pacienți, feedback-ul hipotalamic este deficitar (secundar administrării
cronice de glucorticoizi): este inhibată sinteza de CRH → eliberarea de ACTH la
nivel hipofizar NU se produce în conditii de stres → nu ↑ nici sinteza de
glucocorticoizi, nici cea de mineralocorticoizi.
o Mecanisme fiziopatologice
a) În deficitul Primar : scade sinteza de mineralocort (si de glucocorticoizi)→ se pierde Na și apă →
hiponatremie hipovol;
*scad ambele: mineralo. scazuti-> hipovol+hipoT+hipoNa (prin pierdere de apa)
*ex: criza adrenaliana: HipoVol e accentuata si de altele: ex deshidrare de la febra/pierderi Dig
*HipoTa instalata-> creste RAT2-> reabs Na in nefr proximal-> scade aport de Na si Apa in partea
distala a Tubilor-> mec anticurent-> scade ef ADH in tubi colectori;
=> def de gluco+ def de AT2=> crestere ADH(o crestere ineficienta)->NU restabileste V;
*ADH peste val asteptate(in rap cu osm)-> accentueaza HipoNa prin retentie de apa
b) Secundar: (scade stimularea SR de h stim=↓ACTH-> ↓Glucocorticoizii cel mai
mult+mineracortico raman normali) leziunea hipotalamice/hipofizare induce ↓ producției de ACTH
și de glucorticoizi și, secundar, ↓ sintezei de mineralocorcoizi la nivelul SR → hiponatremie
euvolemică (normovol)
▪ a) Glucocorticoizii exercită un efect de feedback negativ asupra secreției de ADH. În absența
lor → nivelul ADH este ↑ → hiponatremie euvolemică
c) Terțiar (scade stimularea SR de h stim=↓ACTH-> ↓Glucocorticoizii cel mai mult +mineracortico
raman normali)→ predomină consecințele asupra fenomenelor de apărare
De ce predomina consecintele pe mecanismele de aparare?
-Pacientii care pot face acest def Tet sunt cei care sunt tratati cu glucocort pe perioade lungi (Gluco
sta peste niv fiziologic)-> inhibare cronica a sintezei+elib de CRH;
-Def Tert se exprima clinic in 2 situatii: stres/infectii/traumatism/durere(as avea nevoie de
cortizon); intrerup BRUSC corticoterapia (schema terapeutica: se pleaca cu doze mari, se sta pe
doze mari-> apoi il scadem treptat, NU-l oprim brusc);
Rasp axei HiopoTal-Hipofizo-Suprarenal NU mai e posibila (prin alterare mec de FB data de
inhibare cronica a eliberarii CRH)
o Alte cauze ce determină un deficit sau care contracarează acțiunea mineralocorticoizilor:
▪ administrarea cronică de heparină inhibă secreţia de aldosteron prin ↓ numărului și ↓ afinității
receptorilor pentru AT II (din zona glomerulosa a CSR)
▪ administrarea de diuretice tiazidice (hidroclorotiazida) det blocarea transp Na-K la niv TCD
▪ Tiazidele nu inhibă mecanismul de concentrare renală: în prezența tiazidelor, ADH își
menține capacitatea de retenție hidrică, spre deosebire de diureticele de ansă care blochează
transportorul NaK2Cl, blocând mecanismul contracurent și reducând efectul ADH
● De aceea, tiazidele sunt asociate mai frecv cu hiponatremie decât diureticele de ansă
● Mec: Tiazidele → pierdere de Na + fără pierdere de apă → hiponatremie absolută

- Sdr cerebral cu pierdere de sare (Cerebral salt-wasting syndrome- CSW)

o este un sindrom caract prin pierderi ↑ de Na la nivel renal, secundar unei leziuni la niv SNC (TCC
acut traumatism cranio-cerebral, tumori cerebrale, AVC, intervenții chirurgicale cerebrale)
o Pierderile urinare de Na + sunt disproporționat mai mari față de:
▪ nivelul Na + circulant
▪ gradul de hidratare al sectorului EC
o Mecanismele patogenice implicate sunt incomplet elucidate, dar sunt incriminate urm procese:
a) eliberarea în exces de peptide natriuretice cerebrale → ↑eliminării renale de Na → natriurie =>
BNP
b) eliberarea de dopamină care:
▪ inh ATP-aza Na/K în mb bazolata tubilor renali→↓reabs. Na în special în TCP→ natriurie
▪ are efect vasodil renal, prin acțiune asupra rec dopaminergici (DA1)→↑ RFG→ poliurie
o Caracteristici fiziopatologice ale CSW:
▪ natriureză severă (> 40 mEq/L) ce depășește aportul de Na +
▪ osmolalitate plasmatică↓ (se pierde osmolitul principal)
▪ volum urinar ↑ (poliurie) (rec dopaminergici au efect direct de ↑RFG)
▪ deshidratare EC, prin pierdere progresivă de Na + și apă, cu hipovolemie care determină:
→ stimularea secreției de aldosteron, prin activarea SRAA (mecanism compensator al
hiponatremiei) cu eficiența redusă în prezența unei cantit. mari de peptide natriuretice
→ activarea secreției nonosmotice de ADH (independentă de osmolaritatea plasmatică)
! cand deficitul de volum circulator depășește 5-10%, prezervarea acestuia se face în
detrimentul osmolalității plasmatice (deși există hipotonie EC, este activate secreția de ADH)
→ contribuie la menținerea TA (prin acțiunea pe receptorii V1) și poate compensa (parțial)
poliuria
▪ hiperhidratare IC, cu edem celular, indusă de ↓osmolalității plasmatice daca nu mai am Na
EC care sa retina apa, aceasta se va duce in celula
▪ !!!!tulburare hidrică mixtă (deshidratare+hiperhidratare)
*Desh EC (pierde Na+apa)=> Hipovolemie;
*Hiperhidr IC: Nu mai am Na EC=> apa intra in celula;
o Severitatea semnelor și simptomelor hiponatremiei depinde de rapiditatea instalării acestui
dezechilibru; se datorează, în principal, constituirii edemului cerebral
o Simptomele inițiale ale hiponatremiei sunt nespecifice: anorexie, greață, slăbiciune: simpt apar
<120
▪ Hiponatremia severă instalată acut (Na + plasmatic <120mEq/l în < 24h ) → edem cerebral
(cresc in vol str anatomice=> razbuzeaza/se angajeaza/intra pe gaurile anatomice ale cutiei
cr= Sdr ce angajare=> compresie centrii cerebrali )care se manifestă prin: letargie,
confuzie, convulsii, comă, deces.
● Complicații posibile (în absența intervenției terapeutice): edemul cerebral poate
determina hernierea cerebrală, cu apariţia compresiei bulbare, a stopului respirator şi
a decesului.
● !!!este indicată terapia de reechilibrare electrolitică de urgență deoarece fenomenul de
adaptare osmotică nu a avut timpul necesar să se instaleze
▪ Hiponatremia instalată lent (> 48 de ore):
● În hiponatremia cronică se constată fenomenul de adaptare osmotică: în condiții de
hipotonie EC, apare pierderea compensatoare de electroliți și osmoliți (creatină,
betaină, glutamat, mioinositol și taurină) din celulele nervoase cerebrale→
↓ osmolalitatea IC și gradientul osmotic care ar favoriza pătrunderea apei în celule
(nu permite apei sa intre in celula)
 ● ↓ osmolalității IC este completă în 48 h. Răspunsul celular cronic la hiponatremie
constituie un factor protector parțial al apariției simptomelor
● Manifestările clinice în hiponatremia cronică sunt consecința modificărilor de
potential membranar (slăbiciune musculară, convulsii)
● Femeile în premenopauză au risc mai mare de afectare neurologică severă decât
bărbații sau decât femeile în postmenopauză (estrogenii și progesteronul favorizează
acumularea de solviți în celulele SNC → fenomenul de adaptare osmotică este redus)
● Datorită existenței fenomenului de adaptare osmotică în hiponatremia cronică,
corecția hiponatremiei trebuie făcută lent
● !!!Dacă corecția hiponatremiei se face rapid, se creează o hipertonie relativă a
mediului EC pentru că refacerea nivelului de osmoliți IC este lentă: → deshidratare
celulei nervoase (ea s-a protejat de edem, s-au expulzat electroliti si compusi osm
activi), pierdere degenerativă de oligodendrocite → sdr. de demielinizare osmotică →
ruperea integrității barierei hemato-encefalice → pătrundere de celule imune →
mielinoliză pontină (localizare frecventă) → parapareză, disfagie, dizartrie, diplopie,
pierderea stării de conștiență sau extrapontină (localizare mai rară) → ataxie, mutism,
parkinsonism, distonie (NU da modifi. neurolog. Mec, motiv, protectie-Da)
- Sindromul de secreție inadecvată de ADH (SIADH)
o se caracterizeaza prin secreție ↑ de ADH, independentă de stimulii fiziologici ai secreției de ADH:
▪ osmolalitatea plasmatică
▪ volumul circulator
o Mecanisme patogenice:
▪ producție autonomă, ectopică, de ADH: neoplazii (pulmonar, pancreas, leucemie etc.)
▪ efect de stimulare directă a sintezei hipotalamice de ADH. Apare în:
● afecțiuni pulmonare netumorale (TBC, pneumonii, BPOC, abces pulmonar):
hiperinflatia si infiltratul inflamator/infectios pulmonar stimulează secreția de ADH
prin falsa percepție de hipovolemie indusă asupra receptorilor intratoracici
● stimulare non-osmotică (ex: maratonul) a sintezei de ADH, prin intermediul IL-6 (si
IL-2)
▪ durerile cronice: efect stimulator direct asupra hipotalamusului
▪ medicamente: ciclofosfamida, carbamazepina etc.
▪ eliberare necontrolată de ADH prin leziuni la nivelul SNC (traumatisme, hemoragii,
intervenții chirurgicale, infecții, tumori, leziuni vasculare) - în general SIADH este tranzitor

o Mecanisme compensatoare= mec adaptative, de limitare a expans lichidiene EC și IC în SIADH:

Ev care declanseaza manif sintezei inadecvata de ADH este: CONSUMUL DE APA (apa nu va fi
excretata pt ca exista un niv bazal crescut de ADH sec af de fond.). La acesti pacienti consumul de
apa trb restrictionat.
Asta e una din dif semnificative de abordare a pacientilor (Cei cu patologie cerebrala poate sa
dezvolte si Sdr de secretie inadecv de Adh si Sdr cerebral cu pierdere de sare). Amandoua se caract
de Natriureza si Hiponatremie, dar ABORDAREA E DIFERITA!! (cei cu SIADH accesul la apa trb
restrictional, la cei cu CSW NU avem astfel de restrictii).
▪ sinteza de peptide natriuretice, stimulată de ↑ volemiei, determină:
● natriureză (sindrom cu pierdere renală de sare)
● excreție ↑ de apă
▪ fenomenul de adaptare renală (pierderea sensibilității receptorilor pentru ADH, în condițiile
secreției ↑de ADH) → excreție↑de apă
 ▪ fenomenul de adaptare osmotică: ↑ volemiei și hipotonia EC → expansiunea spațiului IC
(hiperhidratarea IC) → compensator față de hipotonia EC, apare transferul de osmoliți
(electroliți, aminoacizi) din spațiul IC în spațiul EC → stabilirea unui nou echilibru de
hidratare între cele două sectoare, cu egalizarea presiunii osmotic
▪ Mecanismele adaptative explică expansiune redusă a sectoarelor EC şi IC la pac cu SIADH
▪ !!!!Fiziopatologic, evenimentul declanșator al manifestărilor caracteristice SIADH este
consumul de apă care nu va fi excretată, pentru ca există un nivel bazal ↑ de ADH secundar
afecțiunii de fond; de aceea, consumul de apă induce tendința de expans a lichidului EC și IC
o Consecințe fiziopatologice. SIADH se caracterizează prin:
▪ Osmolalitate plasmatică ↓ (hiponatremie absolută)
▪ Natriureză ↑ (prin ↑ peptidelor natriuretice)
▪ Hiponatremie
▪ Volum urinar normal/poliurie
● tendința ca apa să nu fie excretată, efect al niv. bazal permanent ↑ de ADH este
contracarată destul de eficient de
● excreția crescută de apă, efect al mecanismelor compensatorii:
o sinteza de peptide natriuretice → natriureză → excreție↑de apă;
o fenomenul de adaptare renală → excreție ↑ de apă;
▪ Euvolemie clinic
● De fapt, dpdv fiziopatologic, pacienții cu SIADH nu sunt euvolemici ci au o
hipervolemie subclinică, din cauza nivelului ↑ de ADH, fenomenului de adaptare
renală și nivelului ↑ de peptide natriuretice.
→ În SIADH, apare o concentrație aparent „inadecvată” a urinei (în raport cu nivelul
plasmatic crescut al ADH): urină este mai diluată decât ar presupune nivelul
plasmatic al ADH. Acest fapt se datorează intervenției mecanismelor compensatoare.
!!!SIADH vs CSW
- !!!! Importanță: atitudinea terapeutică este diferită în cele două situații patologice.
- Aplicarea unei terapii greșite induce complicații neurologice severe, cu risc de deces.
- elemente comune: - elemente de diferență:
o apar la pacienți cu afectare cerebral - SIADH: euvolemie, volum urinar normal, ADH
o natriureză crescută ↑, aldosteron ↓(volumul circulator este normal),
o hiponatremie acces restricționat la apă
- CSW: deshidratare, natriureză accentuată care
generează poliurie, ADH și aldosteron ↑
(volumul circulator este ↓), acces liber la apă

b) Hiponatremia ABSOLUTĂ prin pierderi digestive de Na

- Pierderi de lichide prin vărsături severe:
o capitalul total de Na este ↓
o nivelul plasmatic al Na este variabil (depinde de gradul de deshidratare, respectiv, de nivelul
hipovolemiei) → poate apărea hipo/normo/hipernatremie.
o Hiponatremia (cel mai frecvent întâlnită) este explicată prin:
▪ pierderi gastrice de Na
▪ aport de apă fără aport adecvat de electroliți
o Normonatremia sau chiar hipernatremia apare la pacienți cu pierderi digestive severe la care se
instalează hiperaldosteronismul secundar (deshidratare → hipovolemie → ↓ presiunii de perfuzie
renală → stimularea SRAA, cu efecte:
 ▪ ↑ reabsorbția de Na și, secundar, de apă (rol în refacerea volemiei)
▪ ↑ eliminarea de K (cu hipoK) și H (cu alcaloză metabolică).
o După vărsături severe, compensarea alcalozei metabolice (indusă prin pierderi de HCl și prin
hiperaldosteronismul secundar deshidratării) presupune ↓reabsorbției de bicarbonat, cu
bicarbonaturie și ↑ natriurezei
- Pierderi de lichide hipertone prin diaree:
o În diareea de tip secretor (noninflamator), enterotoxinele secretate de agentul microbian (de ex de
E.Coli enterotoxigenă sau vibrionul holeric) stimulează adenilatciclaza → ↑ sinteza de AMPc →
deschiderea “paralitică” a canalului de Cl (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator =
CTFR) → secreție masivă de Cl în lumen → blocarea canalului prin care se reabsoarbe Na
(NHE2/3) → pierdere de Na și, secundar, de apă → ↓ capitalului de Na → hiponatremie absolută

o La hiponatremia absolută din sdr. diareice se poate adăuga un grad de hiponatremie relativă,
diluțională, dacă:
a) se pierd cantități importante de apă → hipovolemie → ↑ secreția de ADH → retenție de apă →
hiponatremie relativă
b) corectarea pierdererilor digestive se face:
▪ cu un aport ↑ de lichide hipotone: este corectat doar deficitul hidric (nu și deficitul de Na)
▪ cu glucoza hipertonă i.v. → hiperosmolalitate EC → migrarea apei din spațiul IC în spațiul
EC → hiponatremie de diluție

2. Hiponatremia ABSOLUTA prin aport scăzut de sare

- Potomania pentru bere:
o Mecanisme patogenice
▪ Berea conține puține proteine și puțin Na (1-2 mEq Na/l, proteine: 5g/l): aport mare de apă +
aport mic de Na → hipotonie EC și hipervolemie → inhibiție ADH → poliurie apoasă (cu
concentrație scăzută de Na) → euvolemie
▪ Deși concentrația de Na în urină este ↓, volumele mari de urină eliminate ↓ capitalul de Na.
▪ (De ex la un volum urinar de 10 l/zi și o concentrație urinară de Na de 10 mEq/l excreția de
Na este de 100 mEq/zi ~ 1 lingurită de sare ) → dacă aportul de Na e menținut scăzut (sub
cantitatea eliminată) → deficit de Na (hiponatremie absolută) → hiponatremia ↓ excreția
urinară de Na → limitează excreția de apă → compensează poliuria → menține euvolemia
o Caracteristici fiziopatologice:
▪ Euvolemie
▪ osm U ↓: <100–200 mOsm/kg prin hiponatriurie și aport proteic ↓ (uree urinară ↓)
▪ % Na urinar ↓ <10–20 mEq/l

3. Hiponatremia RELATIVĂ
- se produce prin acumulare predomin. de apă față de Na în spațiul EC
- Mecanism patogenic general : apare în condiții patologice în care se instalează simultan:
o hiperaldosteronismul secundar → retenție de Na și, secundar, de apă
 o ↑ secreției de ADH → retenție doar de apă
o +/- Alterarea capacității de concentrare tubulară a urinei, independentă de nivelul ADH
*De exemplu: Insuficiența cardiacă (IC), Hipotiroidismul, Ciroza hepatică (CH)
- Consecințe fiziopatologice
o hiperhidratare EC → hipotonie EC (osmolalitate plasmacă ↓)
o hiperhidratare IC (indusă de osmolalitatea plasmatică ↓)
o capitalul total de Na este normal

- Insuficiența cardiaca
o În stadiile inițiale ale IC: ↓DC induce ↓VSCE și a↓ RFG, cu stimularea SRAA →
hiperaldosteronism secundar (SRAA)→ retenție de Na și apă în TCD → expansiune volemică EC &
edeme (natremie normală)
o În stadiile avansate ale IC: ↓↓DC induce ↓↓VSCE determină:
▪ ↓ VSCE peste 10-15% → stimularea baroreceptorilor → ↑ sinteza și eliberarea hipofizară de
ADH → accentuează retenția de apă
▪ ↓ ↓RFG →↓capacitatea de eliminare a apei
▪ Activarea de durată a SRAA, crește ATII:
● La nivelul TCP induce → retenție de Na și apă în TCP → ↓ excreției de apă și
↓aportul de Na la nivel distal → ↓efectul aldosteronului
● La nivel hipotalamic stimulează setea și secreția de ADH
▪ Utilizarea prelungită a diureticelor tiazidice(sa dortam putin eliminarea dea apa) + restricție
de Na contribuie la hipoNa

- Hipotiroidism (apare mixedem = apa retinua in spatiul interstitial de mucopolizah care se formeaza in
exces: H. Tiroidieni limita formarea mucopolizah => HipoNa relativa la apa mai multa decat Na)
o În formele severe de hipotiroidism, bradicardie și ↓ contractilității ventriculare induc ↓ DC, cu efecte
asemănătoare celor descrise la I.C (predominanța ADH față de efectele celorlalți hormoni implicați
în reglarea Na și a apei)
o Acumularea de lichid în țesutul interstițial (mixedemul) contribuie la reducerea VSCE → ↑ sinteza și
eliberarea hipofizară de ADH → accentuează retenția de apă
o In hipotiroidismul de cauză centrală coexistă insuficiența suprarenaliană → scăderea reabsobției de
Na la nivel renal + deshidratare → ↑nivelului plasmatic al ADH

- Ciroza hepatica (consecintele care apar in ciroza sunt consecinte ale Insuf Hep+a fibrozarii excesive).
o Mecanisme patogenice în hiponatremia hipervolemică :
▪ modif. de arhitectură hepatică determină:
● obstrucție drenaj limfatic hepatic (datorita benzilor de fibroza)
● hipertensiune portala (Parenchim fibros=> Nu mai are forta sa impinga)
▪ hipoalbuminemia (prin deficit de sinteză hepatică)
▪ scăderea metabolizării hepatice a aldosteronului → hiperaldosteronism (dar apar si alte
hiperH: ex estrogen)
▪ vasodilatația sistemică

o Retenția de lichide în spațiul EC induce ↓ VSCE, cu efecte:

▪ stimularea SRAA → hiperaldosteronism secundar → retenție de Na și apă
▪ hipersecreție ADH → retenție de apă
o Consecințe fiziopatologice:
 ▪
Retenție hidrosalină → ↑ volumului EC (hiperhidratare EC – edeme hipoproteinemia e
vinovata), cu hipotonie EC→ ↑volumului IC (hiperhidratare celulară: apare hipotonie spatiul
extracel-> apa fuge intraceular) → hiperhidratare globala
o Mecanisme patogenice în hiponatremia hipovolemică:
▪ Exces de utiliz a diureticelor → reducerea vol. circulant și hipersecr ADH→retenție de apă
▪ Pierderi lichidiene gastro-intestinale: Sdr diareic → reducerea volumului circulant
o Consecințe fiziopatologice:
▪ Deshidratere EC (prin pierderi lichidiene)
▪ Hiponatremie cu hipotonie EC→↑volum IC(hiperhidratare celulară)→tulburare hidrică mixtă

- Hiponatremia (hiper- sau hipovolemică) acționează în același sens cu hiperamoniemia, favorizând apariția
encefalopatiei portale:
o Hiponatrmia det. hipoosmolalitate EC → hiperhidratare IC (inclusiv la nivel SNC)
o Hiperamoniemia → ↑sinteza de glutamină în cel. nevoasă →hiperosmolalitate IC→hiperhidratare IC

- Aportul crescut de apă

- Polidispia primară:
*Nu ai mucoase uscate, nu au hiperoslomaritate, NU au nicio conditie care sa explice aportul de apa
o Afecțiune caracterizată prin aport excesiv de apă în absența hiperosmolalității (stimulul fiziologic
pentru declanșarea mecanismului de sete)
o Mecanism patogenic: afectarea circuitelor reglatorii ale setei, care apare în:
▪ Boli psihice: schizofrenie, tulburări afective sau de personalitate, retard mental, anorexia nv
▪ Boli neurologice: sdr post-encefalitice, traumatisme cerebrale, leziuni organice cerebral, b.
ale HT, encefalopatia din HIV
o Consecințe fiziopatologice:
▪ Aportul de apă > epurarea renală de apă liberă → acumulare de apă → hipoNa
▪ În timp, poate să apară o resetare a nivelului la care se eliberează ADH.
o Mecanism compensator:
▪ Renal, eliminarea excesului de apă printr-o poliurie apoasă. Dacă mecanismul este depășit se
instalează hipoNa relativă.
▪ La cei mai mulți pacienți, sistarea aportului nocturn determină echilibrarea volemiei
(pacienții sunt euvolemici) și poate readuce (temporar) natremia la valori apropiate de
normal.
o Dacă urina e recoltată în timpul zilei: e hipotonă, osm U scăzută (de obicei < 100 mOsm/kg H2O),
Cl apei libere pozitiv.
o Testul de privare de apă restabilește nivelul natremiei și crește osm U.
o Administrarea de ADH nu corectează excesul de apă (dg diferențial cu DI).
- Administrarea de substanțe exogene :
- Ecstasy este o amfetamină (euforizant)ce conține MDMA (3,4-methylen-dioxy-methamphetamină)
o Mecanisme patogenice
▪ Una din căile de metabolizare heptică a ectasy presupunând o izoenzimă a sistemului
citocromului P450 (CYP2D6) care are variabilitate genetică → la metabolizatorii lenți
reacțiile toxice apar la doze mai mici (riscul cumulativ e mai mare, nivelul ridicat al MDMA
se menƟne un Ɵmp mai îndelungat) → administrarea repetată, la intervale scurte, poate duce
la inhibiția sistemului citocromului P450 la metabolizatorii rapizi
o Acțiunea MDMA:
▪ stimulează eliberarea de serotonină, dopamină și noradrenalină la nivel central și blochează
recaptarea serotoninei la nivelul SNC, care modifică:
● stare psihică (acțiunea euforizantă)
● termoreglarea (hipertermie de origine centrală)
● tonusul sistemului autonom vegetativ (tahicardie, HTA, aritmii cele cu org
ventriculara sunt amenintatoare de viata)
▪ uscăciunea mucoasei bucale (data de MDMA)→ aport crescut de apă=> cauza de
hiponatremie relativa, Dar nu e sufiecient pt ca daca avea ADH in cant normale ar regla el;
▪ inductor al secreției de ADH(tot MDMA) → retenție de apa => cant mai mare de apa in
raport cu Na in spatiu Extracel=> HipoNa relativa;
!!!!ultimele două efecte explică hiponatremia relativă