FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENŢEI RENALE

INSUFICIENTA RENALA ACUTA

- DEFINITIE
- Criteriile RIFLE
- Criteriile AKIN
- CLASIFICARE ETIOPATOGENICĂ
o IRA PRERENALĂ
o IRA RENALA
o IRA POSTRENALA
- EVOLUȚIE SPRE RESTITUIREA COMPLETĂ SAU PARȚIALĂ A FUNCȚIEI RENALE:
Faza oligoanurică
Faza de reluare a diurezei
Faza de recuperare funcțională
- EVOLUȚIE SPRE PIERDEREA FUNCȚIEI RENALE
Leziune renală acută persistentă
Boală renală stadiu terminal

INSUFICIENTA REALA ACUTA

IRA a fost definită, tradițional, ca pierdere acută a funcției renale, care generează retenție de metaboliți și
dezechilibre hidroelectrolitice și acidobazice importante.
*NU este o definitie specifica pentru ca dezechilibrele hidroelectrolitice si acidobazice se gasesc si in alte
patologii, motiv pentru care ar tb evaluata functia renala in dinamica si sa putem exclude patologiile care au
aceasta caracteristica in comun.*
Dar această definiție nu poate fi considerată o definiție standard, deoarece nu folosește criterii ce pot fi
aplicabile pe scară largă și care să fie caracterizate de specificitate și sensibilitate ridicată.
Dificultățile de diagnostic pot conduce la identificarea pacienților în stadii avansate, crescând astfel riscul de
evoluție nefavorabilă spre IRC sau dependență de dializă.
Funcția renală se apreciază în prezent pe baza ratei de filtrare glomerulară (RFG).
*Pentru a putea diagnositca IRA se iau in considerare mai multi parametrii, dintre care cel mai important este
RFG
RFG => se apreciaza prin mai multe metode, insa ce mai sensibila este folosirea creatininei in RGF, insa nu este
cea mai eficienta, dar este usor de efectuat, cost redus.
IRA => rata mare de mortalitate
sensibilitate mare => sa nu rateze cazurik sa nu avem cazuri fals negative*
- RFG – se estimează în funcție de creatinina serică (depinde de masa musculară), sex, vârstă, rasă,
suprafața corporală (depinde de înălțime și greutate).
- În prezent pt. aprecierea RFG se aplică ecuația MDRD – o ecuație obținută în urma studiului de cohort
- Detectarea creatininei serice este influențată de metoda de laborator folosită.

- Creatinina nu reflectă cu acuratețe RFG în primele stadia ale IRA severă, deoarece este posibil să nu fie
suficient timp pentru a se acumula.
- La pacienții în dializă sunt necesare alte limite ale Creatininei serice, deoarece creatinina e îndepărtată prin
dializă.
- Mortalitatea crește și pentru creșteri aparent mici ale creatininei serice.

- Clearence-ul Creatininei (urina/24 h) nu poate fi folosit pentru aprecierea funcției renale, deoarece în
condiții de scădere a RFG, Cl Cr supraestimează filtrarea glomerulară.

*creatinina urinara = creatinina filtrata + creatinina secretata

daca nu mai avem filtrare buna => creste cant de creatinina secretata => este supraestimata RFG*

- Creatinina urinară este suma între Cr filtrată glomerular și Cr secretată la nivel tubular distal (fiziologic,
secreție foarte redusă).
- În condiții de scădere a RFG și creștere a Cr serice, crește secreția tubulară de Creatinină.

-Urgență medicală – mortalitate ridicată > 50%

*In afara de RFG pentru evaluarea functiei renale se mai ia in calcul si debitul urinar
Parametrii care sunt folositi pentru determinarea functiei renale tb sa fie usor de obtinut*
-Survine cel mai frecvent pe un parenchim sănătos.
-Debit urinar normal 1-3 ml/kg/h

Criteriile RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, and End-stage Kidney classification ) de diagnostic și stadializare a
leziunilor renale acute => Au fost definite astfel trei grade de severitate a leziunilor renale acute și două
posibile complicații (Pierderea funcției renale și Boală renală în stadiu terminal)
POZA PE TELEFON!
IRA
- Dpdv. evolutiv Boala renală acută debutează cu manifestări ușoare și evoluează spre forme severe.
Este importantă identificarea încă din stadiile inițiale.
- Criteriile RIFLE – stabilesc 3 grade (cele 3 grade : risc, leziune si insuficienta|) de severitate ale bolii
renale acute. Pacientul este încadrat în funcție de criteriul cel mai sever (Creatinina serică sau Debitul
urinar).
- Citeriile RIFLE nu aduc informații cu privire la etiopatogenia afecțiunii, de aceea pacienți cu același grad de
severitate RIFLE pot avea evoluții diferite. EX: pacient IRA obstructivă are evoluție mult mai bună decât un
pacient cu IRA prin șoc septic.
Criteriile RIFLE au fost îmbunătățite de grupul Acute Kidney Injury Network. => Definiție AKIN: Reducere acută
(maxim 48 ore) și susținută (> 24 ore) a funcției renale => sunt mai bune pentru pacinet pentru ca este
eliminat riscul de a fi trimis acasa desi are IRA => creste sensibilitatea si scade specificitatea
- Reducerea funcției renale este definită astfel:
 Creșterea Creatininei serice cu mai mult de 0.3 mg/dl față de nivelul de bază
Sau
 Creșterea Cr serice cu 150% (1,5 ori față de nivelul de bază)
Sau
 Reducerea vol urinar (oligurie documentată – mai puțin de 0.5 ml/kg/h pt. mai mult de 6 ore).

- La pacienții la care nu se cunoaște un nivel inițial al Cr serice se obțin cel puțin două măsurători seriate în
decurs de 48 de ore.
- Creșterea procentuală a Creatininei nu este influențată de sexul, vârsta și IMC pacientului.
- Debitul urinar este util mai ales la pacienții cu afecțiuni severe asociate, debitul urinar modificându-
se uneori înainte de nivelul creatininei serice.
- Criteriile AKIN au o sensibilitate crescută, ceea ce poate genera o supradiagnosticare a afecțiunii. Acest
inconvenient este acceptabil ținând cont că în prezent afecțiunea este subdiagnosticată.
- Recomandarea actuală este de a considera orice pacient internat în unități de urgență, ca posibil candidat
pentru diagnosticul de leziune acută renală.

CLASIFICARE ETIOPATOGENICĂ:
1. IRA prerenala – 80% din cazurile de IRA – cu tratament adecvat și rapid are evoluție favorabilă cu reluarea
completă a funcției renale; poate actiona pe alte organe dar daca afecteaza fluxul sangvin ca duce si la
afectarea RFG : cord, pancreas etc.
2. IRA de cauza renala (organică, intrinsecă) => act pe rinichi
3. IRA de cauza postrenala (obstructivă, mecanică)

1.IRA PRERENALĂ => rinichiul este normal doar ca ajunge putin sange la rinichi => filtratul va fi mai mic,
ultrafiltratul va fi mai mic, debitul urinar va fi mai mic, se va elimina mai putin creatinina si vom avea mai
multa creatinina serica
- Mecanism: Hipotensiune sistemică, cu scăderea irigației renale si întreruperea filtrării glomerulare
- Nefronii/celulele tubulare au capacitatea functionala redusa pe fondul scaderii perfuziei, fara a prezenta insa
leziuni morfologice (momentul instalarii modificarilor morfologice marcheaza transformarea IRA prerenale in
IRA cu componenta mixta – prerenala si renala) => cand apar si modificarile morfologice apar si modificarile de
IRA renala
- Cauze:
1. socul hipovolemic - hemoragii (volum mare), deshidratare acută, arsuri/plasmoragii;
2. obstructii ale tractului gastrointestinal, peritonite (sechestrarea lichidului extracelular în spatii paracapilare).
3. hipotensiunea neurogena: leziuni ale SNC, vasodilatatie periferica sistemica (reactii anafilactice, soc septic,
etc.)
4. tromboza arterelor
5. insuficiența cardiacă severă => scade DC => scade perfuzia pentru toate organelle inclusive rinichiul
6. vasodilatatie periferica sistemică (reactii anafilactice, șoc septic, etc)

Consecinte ale hipoperfuziei renale:

– initial: reducerea functiei nefronilor se face fara leziuni structural (diminueaza intensitatea proceselor ATP
dependente), cu pastrarea vibilitatii celulelor
- depleția de ATP – reducerea transportului transepitelial activ
- scaderea perfuziei glomerulare determina scarerea RFG cu scaderea functiei de excretie renala
- persistenta hipoperfuziei renale => leziuni la nivelul nefronilor cu moarte celulară la nivel tubular
- distructia de celule tubulare in conditii de hipoxie persistenta – reducerea capacitatii de absorbtie si secretie
(IR prerenala asociaza si componenta de IR renala)
* Pe masura ce hipoperfuzia persista, nu doar ca vom avea mai putin sange care ajunge la glomerului prin
arteriola aferenta, dar vom avea si mai putin sange care aduce O2 si glucoza cel renale => fenomene de
hipoxie => scade functia pt ca vor avea ATP mai putin (prima oara pentru cele nervo necesitante si ult a tuturor
proceselor) => hipoxia severa => moarte cel => pierderea nefronilor
Cand apar aceste distructii cel => IR renala *
- activarea simpaticului in conditii de hipovolemie cu vasoconstrictie periferica (inclusiv renala) poate agrava
disfunctia renala daca aceste fenomene sunt persistente
* Activarea S => vasoconstrictie pe arterele renale => accentueaza fen de hipoperfuzie => agravarea IR*

2. IRA RENALA
- Mecanism: reducerea functiei renale prin actiunea agentului etiologic direct asupra parenchimului renal cu
scoaterea bruscă din funcție a unui număr mare de nefroni și diminuarea reabsorbției tubulare.
Cauze:
1.Hematologice - Sindrom hemolitic uremic, nefrita din purpura Henoch-Schonlein
2.Glomerulopatii severe: glomerulonefrita postinfectioasa.
3.Tubulo-interstițiale: substanțe nefrotoxice exogene (mercur medicație, substanțe de contrast) sau endogene
(obstructia de nefroni inferiori prin precipitare Hb în hemoliză intravasculară brutală sau precipitare de
mioglobina în sdr zdrobire); etiologie infecțioasă - pielonefrite acute severe.

Se caracterizeaza prin:
-poate complica evolutia unei IRA prerenale
- Acumularea de compusi toxici la nivelul celulelor tubulare renale cu reducerea eficientei echipamentelor
enzimatice si pompelor membranare => acumulare de compusi toxici in IRA este rapida din cauza procesului
inflamator => afecteaza rapid procesele enzimatice si de transport
- capacitate scazuta de absorbtie si secretie renala secundar reducerii numarului de celulele tubulare sub
actiunea factorilor infectiosi sau toxici
- cresterea presiunii hidrostatice in lumenul tubular nefronic (secundar obstructiei lumenului tubular prin
agregate formate din resturi de celule tubulare, proteine, saruri organice si anorganice) determina egalizarea
presiunii de filtrare din arteriola aferenta urmata de reducerea filtrarii glomerulare
* cand avem distructie severa => cel tubulare se desprind de pe MB => cad in lumenul tubular => se amesteca
cu ultrafiltrate cu proteine, resturi de hematii, leucocite => duce la aparitia unui mediu extrem de vascos =>
gel
pe masura ce intesnitatea proc inflamator creste => vascozitatea creste din ce in ce mai mult pana la piftie =>
nu mai curge => blocheaza tubii renai => “obstructie” => de obicei ultrafiltratul nu poate trece de zona decliva
a ansei Henle, fiind zona in care se produc aceste desprinderi ale cel de pe MB => distal de acea zona cant de
ultrafiltrat va fi foarte mica => in TCD nu vom avea aproape nimic si ft putini electroliti => se activeaza sist
renal-angiotensina-aldosteron care teoretic ar tb sa ne ajute dar nu e asa => aldosteronul care are efect de
reabs pentru Na si H2O nu e eficient pentru ca aldosteronul sa actioneze el tb sa isi exercite functia pe cel
tubulare (cel care sunt lezate, distruse sau cele care au ramas au fctia diminuata) => angiotensina va det fen
de vasoconstrictia care vor accentua hipoperfuzia
un mecansim care in mod normal ar fi comepnsator => in IRA nu face decat sa scada perfuzia si in IRA renala
prin scaderea perfuziei cauzata de obstructia tubulara va dez si o comp prerenala.
scaderea perfuziei e de cauza prerenala si de aia se asociaza *
- agravarea hipoperfuziei renale prin activarea sistemului R-A-A de catre nivelul scazut de Na din TCD (activare
simpatica,vasoconstrictie periferica, inclusiv pe a. renale, a aferenta si a eferenta)

3.IRA POSTRENALĂ
- < 5% din cauzele de IRA
- Mecanism: obstrucția căilor urinare generează rezistență crescută la fluxul urinar, cu încetarea secundară a
filtrării glomerulare, datorită scăderii/anulării presiunii eficiente de filtrare.
Cauze :
1. obstructia tractului urinar înalt: calculi, cheaguri de sânge
2. obstructia căilor urinare inferioare: subvezical brutal - calculi, corp strain; traumatisme vezicale severe
3. obstructia stomei ureterale
* cand urina este blocata de obstacol => presiunea creste retrograd => presiunea creste cu aceeasi valoare in
toata masa lichidului si cand presiunea creste in capsula Bowman si devine egala cu presiunea din arteriola
aferenta => filtrarea nu mai are loc
daca obstacolul este complet presiunea creste foarte repede
daca se elimina obstacolul este foarte usoara recuperarea pentru ca rincihiul nu are leziuni si isi recapata
functia renala*

EVOLUȚIA IRA

 EVOLUȚIE SPRE RESTITUIREA COMPLETĂ SAU PARȚIALĂ A FUNCȚIEI RENALE:

1. Faza oligoanurică
2. Faza de reluare a diurezei
3. Faza de recuperare funcțională
 EVOLUȚIE SPRE PIERDEREA FUNCȚIEI RENALE
1. Leziune renală acută persistentă – pierderea complete a funcției renale, mai mult de 4 săptamâni
2. Boală renală stadiu terminal – necesită terapie de substituție a funcției renale mai mult de 3 luni.

EVOLUȚIA IRA – 1.Faza oligoanurică

- Durata variabilă în funcție de etiologia/severitatea IRA: 10 – 14 zile până la 8 săptămâni.
- Alterarea echilibrului acido-bazic cu apariția acidozei metabolice prin retentie de acizi si scaderea productiei
si absorbtiei de bicarbonat
Consecinte – reducerea globala a vitezei de derulare a proceselor biologice pentru toate aparatele si sistemele
(orice reactie pentru a se derula necesita conditii standard de presiune, temperatura, pH etc)

Exemple:
SNC – reducerea capacitatii de atentie, a functiilor mnezice, dezorientare temporo-spatiala, stare comatoasa
(la valori ale pHului sub 7,2)
* Daca scaderile de pH survin lent atunci poate face fata la scaderi de ph mai mici de 7,2 pentru ca
asa au mecanismele de compensare timp sa actioneze)
pH arterial normal =7,35 -7,45
daca survine brusc => nu avem mecanisme => coma*

Cord – reducerea capacitatii de contractie prin:

a) inhibitia competitiva Ca-H si legarea H de moleculele de troponina C => *ionii de H (mai multi ioni de H
pentur ca sunte in acidoza) se leaga competitiv cu Ca de troponina C=> H se leaga de troponina C => scade nr
de punti actino-miozinice => scade forta de contractie*
b) reducerea intensitatii proceselor de fosforilare oxidativa mitocondriala si a productiei de ATP =>
c) aparitia de aritmii secundare cresterii nivelului de K; nivelul de Ca total poate creste, asociind reducere a Ca
ionic (prin legare de fosfati, sulfati etc), cu aparitia de aritmii secundare
*hiperpotasemia => artimii => scade forta de contractie => scade diastola => scade debitul sangvin => scade
perfuzia renala (hipoperfuzia)*
* nivelul de K creste pentru ca atunci cand H este introdus in celulala se face la schimb cu K =>
hiperpotasemie*

* IRA => acidoza => creste H => intra in cel la schimb cu K => hiperpotasemie => artimie => scade diastola =>
scade umplerea ventricualra => scade debtiul => hipoperfizie renala
niv crescut de H => se leaga de troponina C => scade forta de contractie => scade debtiul => hipoperfuzie
renala*

Scaderea contractilitatii cardiace va genera scaderea debitului cardiac si astfel reducere a perfuziei renale cu
agravarea gradului de insuficienta renala (astfel IRA poate genera IC si IC poate agrava IRA)
Modificari circulatorii – instalarea vasodilatatiei/vasoplegiei secundare acidozei metabolice (legarea ionilor de
H de troponina C) cu scaderea VSCE, a intoarcerii sangelui la cord si reducerea debitului cardiac cu agravarea
IRA
Alterarea echilibrului hidroelectrolitic:
-Reducerea filtrarii glomerulare si a diurezei det. acumularea de apa cu hiperhidratare globala - nu se mai
poate elimina apa si are loc initial hiperhidratare extracelulra si devine globala. Apa poate fi eliminata si prin
alte cai nu doar renala insa nu poate sa suplineasca
(pe fondul hiperhidratarii globale initial nivelul circulant de K si Na este normal prin fenomene de hemodilutie)
-Reducerea filtrarii glomerulare det. acumulare de K si Na (hiperpotasemie si hipersodemie absoluta)
-Acidoza metab. poate induce/accentua hiperpotasemia si prin iesirea K din celule la schimb cu ioni H)
-Fenomenele de hipopotasemie si hiposodemie sunt rare in faza oliganurica si se pot inregistra in conditiile in
care pe fondul hemodilutiei apar si pierderi digestive de electroliti (varsaturi asociate IRA) => dozarea nivelului
de electroliti poate fi neadevarata pentru ca poate creste atat de mult apa in organsim ca e posibil sa avem o
conc falsa mai mica decat cea initiala din cauza cresterii ft mari de apa
Reducerea filtrarii glomerulare se asociaza cu cresteri ale concentrației plasmatice a cataboliților: uree, acid
uric, creatinina, sulfati, fosfati.
EVOLUȚIA IRA – 2.Faza de reluare a diurezei
In conditiile unui diagnostic stabilit precoce si a unei atitudini terapeutice adecvate starea generală se
ameliorează
-Se reia treptat diureza (initial se reia filtrarea glomerulara, apoi absorbtia si secretia tubulara) => celulele
tubulare se. refac mai greu decat se reface perfuzia cu sange
- Disfuncțiile tubulare pot persista o perioadă in paralel cu diureza reluata (celulele tubulare necesita timp
pentru a isi reface functionalitatea si numarul) – poliurie uneori masivă ce antrenează pierderi de electroliți
(Na, K, Mg, etc).

Mecansmele poliuriei => dureaza pana cand se reface partea tubulara

- Eliminarea apei reținuta în faza oligo-anurică și a apei rezultate din metabolismele celulare
- Incapacitatea celulelor tubulare de absorbtie normala a apei si electrolitilor (echipamente enzimatice
deficitare, numar redus de pompe membranare si numar redus de celule tubulare)
- Rezistență pasageră a celulelor tubulare la acțiunea ADH si aldosteronului (numar redus de celule si cu
activitate diminuata)

EVOLUȚIA IRA – 3.Faza de recuperare funcțională

- Vindecare – restitutio ad integrum = functia renala initiala
– modificări structurale cu limitarea functiei renale
- Această fază poate dura până la un an.

INSUFICIENȚA RENALĂ CRONICĂ

- Definitie ; Etiologie
o Nefropatii glomerulare sau glomerulonefritele cronice
o Nefropatiile tubulare
o Nefropatiile interstiţiale
- Patogenie
o Teoria clasică - teoria nefronilor patologici
o Teoria moderna - teoria nefronilor intacti
- Stadializare
- Sindroamele clinico-biologice ale IRC
1. Sindromul de retenţie azotată
2. Tulburări hidro-electrolitice
3. Tulburări acido-bazice
4. Metabolismul fosfo-calcic
5. Afectarea cardiovasculară în IRC
6. Tulburări hematologice
7. Metabolismul glucidic în IRC
8. Metabolismul lipidic
9. Metabolism proteic
INSUFICIENTA RENALA CRONICA
- Definiție (National Kidney Foundation):
Anomalii structurale sau funcționale renale timp de cel puțin 3 luni => cand faza oligoanurica dureaza peste 3
luni (pierdere ireversibilă):
 Leziuni renale cu/fără scăderea RFG:
• anomalii structurale – diagnosticate bioptic
• markeri ai leziunii renale (NB - nu sunt patognomonici pentru IRC insatrebuie luat in considerare acest
diagnostic in prezenta modificarilor de mai jos):
- anomalii urinare – cel mai frecvent și precoce semn de IRC fiind proteinuria => proteinuria este un semn
ceva mai specific pentru IRC
- anomalii plasmatice – exp: acidoză, tulburări electrolitice
- anomalii imagistice (rinichi cu dimensiuni mici si indice parenchimatos scazut)
 Scăderea RFG < 60 mL/min/1.73 m2, cu/fără leziuni renale

Etiologie
1.Nefropatii glomerulare sau glomerulonefritele cronice primitive sau secundare (ex: nefropatia lupică); >
50% dintre cazurile de IRC la adult
2. Nefropatiile tubulare (tubulopatiile) – Congenitale/Dobândite
* Diabetul renal - în cadrul sindromului Fanconi.
 Sdr Fanconi este un deficit de:
 reabsorbţie tubulară (tub proximal) a amino-acizilor (proteinurie tubulară),
 sodiului, calciului, fosfaţilor, bicarbonaţilor (acidoză renală tubulară II),
 glucozei (glicozurie fără hiperglicemie).
 Sdr Fanconi însoțește:
 diferite afecțiuni ereditare (B Wilson) sau
 apare secundar medicației (antibiotice expirate, antiretrovirale) sau
 intoxicației cu Pb.
* Boala Hartnup
- Transmitere autosomal recesivă
- Defect de transport intestinal şi renal al amino-acizilor, cu aminoacidurie -> malnutriţie.

* Pseudoendocrinopatii de origine tubulară

- Diabet insipid nefrogen = lipsa răspunsului renal la acţiunea ADH (ADH = AVP – arginin vasopresină) –
determina dilatatie progresiva de cai excretorii si atrofie prin compresie a parenchimului renal
- Pseudohipoaldosteronism tip I (mutații ale receptorilor mineralocorticoizilor) sau tip II (scăderea secreție de
K și H)
Pseudohiperaldosteronism – deficit congenital sau dobândit (ingestie licorice) de 11 β hidroxi – steroid
dehidrogenază, care metabolizează, fiziologic, la nivelul receptorilor mineralocorticoizi, cortizolul (forma
activă) la cortizon (forma inactivă)
3. Nefropatiile interstiţiale
a. Nefropatiile interstiţiale de cauză urologică – frecvent obstrucții (fenomene obstructive partiale sau
complete cu instalare lenta) => trebuie sa fie o crestere LENTA ca sa avem IRC
- litiază renală;
- fibroză retroperitoneală;
- tumori vezicale;
- adenom de prostată;
- reflux vezicoureteral.
Creşterea presiunii hidrostatice în tubii renali şi în arborele pielocaliceal determină:
- la nivel macroscopic hidronefroza (dilatarea arborelui pielocaliceal);
- la nivel microscopic trecerea urinei primare în interstiţiu, cu distrugerea progresivă a acestuia.

b. Nefropatiile interstiţiale de cauză infecţioasă (pielonefrita cronică) - factori favorizanţi:

- translocatia bacteriana => recerea bacteriilor dintr un comp anatomic in altul vehiculata de plasma
sau limfa;cel mai frecv trec din intestin in urina => ex. : e. coli se gaseste in mod normal in intenstin
- litiaza urinară (prin efect mecanic asupra uroteliului sau prin colonizarea bacteriana a calculilor renali)
=> bacteriile intra in calculi => calculii stau pe perete si sunt de cele mai multe ori acoperiti cu mucus =>
bacteriile care au intrat in calculii resp nu vor fi distruse de antibiotic pentru ca nu poate trece prin
mucusul care acopera calculii => recomanda tratament cu antibiotic prelungit 7-10 zile
- staza urinară (reducerea fluxului urinar favorizeaza multiplicarea bacteriana) => nu consuma apa,
prezenta unor tumori sau diverse chestii care sa exercite presiune pe cai si sa determine staza
- boli metabolice care predispun la infecţii (diabet zaharat – reducerea RIC si RIU prin scaderea
sintezelor proteice, inclusiv de Ig si complement, prin glicozilarea Ig si complementului circulant;
eliminarea de glucoza in cantitate crescuta prin urina favorizeaza dezvoltarea florei bacteriene =>
glucoza= sursa de hrana pentur bacterii => este asigurat substratul nutritiv si le ajuta sa se inmulteasca

c. Nefropatiile interstiţiale toxice sau medicamentoase – prin efectul toxic direct exercitat asupra structurilor
parenchimului renal

4. Nefroscleroza - afectare vasculara care se instaleaza lent ca sa dea IRC (leziuni ale arterelor mici și medii
renale) și nefroangioscleroza (include și leziuni ale arteriolelor aferente și eferente glomerulare):
 hipertensiunea arterială netratată sau hipertensiunea arterială malignă; => hipertensiune in timp
determina ingorsarea peretilor => se reduce diametrul => hipoperfuzie renala => primesc din ce in ce
mai putin sange, O2 si nutrienti => pierdere progresiva de functie renala
 tromboze sau stenoze ale vaselor renale;
 boli metabolice caracterizate prin determinări vasculare
- diabet zaharat;
- hiperuricemii;
- hiperparatiroidism;
- hipercalcinoză;
 distrugeri ale parenchimului renal:
- tumori renale;
- pionefroză;
 - TBC cu localizare renală;
 depuneri de paraproteine la nivelul parenchimului renal :
- gammapatii monoclonale;
- amiloidoză.
Stadializare – conform National KidneyFoundation POZA PE TELEFON!

- in primele 2 stadii nu apar simptome

- cand RFG < 60 => simptoame
- Leziuni renale dar RFG normal sau crescut => se poate ca jum din nefroni sa nu mai fie functionali => RFG =
normal, dar nu putem spune ca avem un rinichi normal

- Detecția IRC se bazează pe:

o proteinurie – principalul marker de afectare renală și factor de prognostic important
o Rata de filtrare glomerulară (RFG)
- Pentru fiecare stadiu IRC – recomandări intervenționale specifice (vezi National Kidney Foundation).

Sindroamele clinico-biologice ale IRC => Patologia e renala, dar consecintele sunt sistemice!
Pacienții în stadiile 1-2 sunt de obicei asimptomatici și nu prezintă dezechilibre hidro-electrolitice, acido-
bazice sau endocrine majore (exista modificari insa acestea sunt minore sau compensate).
De obicei, toate aceste dezechilibre se instalează incepand cu stadiul 3 când RFG < 60 ml/min/ 1.73 m2.
Simptomatologia uremică apare în stadiul 5 și se datorează acumulării de substanțe toxice.

1. Sindromul de retenţie azotată => Imp in diagnosticare si monitorizare pacient; Cresc toti prod de cat:
Intermediari si finali
Creşterea nivelului plasmatic al ureei, creatininei, acidului uric, precum şi a altor metaboliţi azotaţi.
Cel mai des dozati: ureea, creatinina, si acidul uric
Ureea – catabolismul proteinelor endogene şi exogene – la nivelul ficatului prin ciclul ureogenetic. Din 100 g
proteine rezultă 35 g de uree.
Nivelul plasmatic normal al ureei (20-40 mg/dl) este rezultatul unui echilibru dintre producţia de uree şi
eliminarea ei (în special pe cale renală, prin filtrare glomerulară şi secreţie tubulară).

Inainte sa punem Dg de pb renal trb sa verificam si celelalte functii care influenteaza cantitatea de uree

Ureea plasmatică depinde de numeroşi factori extrarenali -nu rep. un indicator fidel al funcţiei renale:
 aportul proteic exogen;
 starea de hidratare (în condiţii de deshidratare extracelulară creşterea nivelului plasmatic al ureei este
explicată prin hemoconcentraţie şi prin reducerea filtrării glomerulare datorită scăderii volumului
circulator);
 intensitatea catabolismului proteic endogen;
 starea funcţională a ficatului;

Ureea plasmatică înregistrează o creştere lentă, în luni sau ani, procesul fiind ireversibil.
Retenţia de uree din IRC se realizează prin două mecanisme:
1.mecanism renal (reducerea FG şi a secreţiei tubulare de uree);
2. mecanism extrarenal - creşterea catabolismului proteic endogen (infecţii severe, etc)
- deshidratare extracelulară (reducerea suplimentară a filtrării glomerulare).
Val crescute uree implica: mecanism renal, dar si extrarenale=>Trb sa facem o dif
Ureea se elimina si digestiv=> in stadiile initiale ale IRC ureea in plus se elimina digestiv si da val. normale pe
analize => in stadiile 1 si 2
Cresterile de uree se remarca in stadiile 3, 4 si 5
Deşi ureea nu este considerată o cauză majoră a toxicităţii din stadiul uremic, ea poate fi responsabilă de
prezenţa tuturor simptomelor (anorexia, vărsăturile, astenia şi cefaleea).
Creatinina rezultă din degradarea fosfocreatinei musculare.
Creatinina are SENSIBILITATE mai buna decat ureea (pt ca nu e elim. digestiva) => crestre mai repede decat
ureea, chiar in stadiile incipiente => creatinina este mai buna ca marker decat ureea
Factorii extrarenali sunt mai putini
Acidul uric rezultă din metabolismul nucleoproteinelor, depinde de:
- aportul de nucleoproteine;
- intensitatea catabolismului nucleoproteinelor endogene (consuma organe, vanat, animale tinere etc);
Patologii ce distrug celulele vor da crestere de acid uric

În IRC, uricemia creşte datorită reducerii filtrării glomerulare şi scăderii secreţiei tubulare a acidului uric.
Grad de toxicitatea mare = Subst interact endogen cu multe sisteme si proteinele structurale=> interactioneaza
cu functia lor => nu isi mai pot exercita functia
Cu cat capacitatea substantei va fi mai mare de interactiune cu atat mai mare va fi gradul de toxicitate
Dintre produstii intermediari, proteinele interactioneaza cel mai mult cu str organismului=> sunt cele mai
toxice
Creşterea acidului uric plasmatic determină apariţia crizelor de gută, precum şi precipitarea acestuia la nivelul
parenchimului renal, cu alterarea suplimentară a funcţiei renale.
În IRC, deficitul de eliminare renală duce şi la acumularea altor produşi de metabolism ai aac.: indoxilul, fenolii
rezultaţi din putrefacţia intestinală, guanidinele etc.
Efectele toxice cele mai importante aparţin metil-guanidinei - anemie, anorexie, vărsături, ulceraţii gastrice şi
duodenale, trombopatii etc.

2. Tulburări hidro-electrolitice
Ele exista, dar ele NU dau semne pana IRC nu ajung in stadiul3 ; In primele stadii sunt compensate.
In stadiile incipiente Dg se pune mai usor pe investigatii functionale)
Gradul de hidratare extracelulară a bolnavului cu IRC se modifică în funcţie de stadiul evolutiv.
În stadiul de poliurie există tendinţa la deshidratare extracelulară, iar în stadiul oligoanuric (terminal) apare
tendinţa la hiperhidratare extracelulară.  Poliuria (> 2000 ml/24h) - mecanism compensator, prin care rinichii
pot elimina zilnic aceeaşi cantitate de substanţe, în condiţiile unui număr scăzut de nefroni, cu densitate
urinară sub 1010 (hipostenurie).
Poliurie mecanism:
-Dezechilibrul glomerulo-tubular (filtrarea glomerulara > capacitatea tubulara de reabsorbtie)
-Diureza osmotică – generată de creșterea c% de substanțe osmotic active în filtratul glomerular
-Lipsă răspuns tubular la acțiunea AVP =>Apoi da spre Oligourie

In IRC: faza Oliganurica e la final!

Inainte de asta apare faza Poliurica (af tubulara>glomerulara=> diferenta intre filtrare si reabs (=asta scade
mai mult);+cel sunt rezistente la ADH, aldosteron
+La niv mb exista o limitare pt cel ce pot trece in tubii renali.
Pacientii fac IRC=> af filtrare selectiva=> se pierd prin urina molec osmotic active (de ex. : glucoza) care in mod
normal nu se pierdeau=> pleaca si apa cu ele

În IRC, natremia poate fi normală (variaţiile apei şi sodiului sunt proporţionale), crescută sau scăzută.

Hipernatremia
– relativa - în faza poliurică => pierderile de apa sunt > decat cele de sodiu (capital total de Na scazut)
 Pierdem si Na si apa, dar pierderea de apa e mai mare=> c% Na va fi mai mare=> HIPERNATREMIE
RELATIVA in faza Poliurica
 Hipernatremie absoluta in faza oligoanurica cand rinichiul nu mai elimina bine nimic si se acumuleaza.
- absoluta - în faza oligoanurică pe fondul retentiei de Na >decat cea de apa (capital total de Na crescut)
Variatiile apar pe la stadiul 3 si nu au o regula: hiper/hiposodemie, le poate avea si succesiv DAR le poate avea
si concomitant.
Se modifica concentratia% dar nu cantitatea propriu zisa

Hiponatremia poate apărea prin:

-leziuni ale tubilor renali, scăderea reabsorbției la nivel proximal și lipsă răspuns la aldosteron, la nivel distal –
dezechilibrul glomerulotubular (FG > capacitatea tubulara de reabsorbtie).
-administrarea excesiva de lichide hipotone la pacienţi cu IRC în stadiul oligoanuric.
- diluție – hiperhidratare extracelulară in conditiile retentiei hidrice din faza oliganurica (in conditiile in care
pacientul asociaza insuficienţa cardiac prin creşterea presarcinii, se accentueaza hipervolemia si fenomenele
de hemodilutie).
- migrarea intracelulară a sodiului, datorită inhibiţiei pompelor ionice membranare prin acidoza metabolică
decompensată;
Cand pacienti dezvolta fenomene de hipotensiune, hipoperfuzie mai ales in periferie => fenomene care merg
concomitent cu hipoxie tisulara => metabolismul va vira catre anaerob => se va produce o cant mai mica de
ATP pentru ca este mai putin O2 => pompele Na/K vor functiona in nr mai mic pentru ca nu mai e ATP sau
glucoza suf pentru toate pompele => Na din extra intra in celula conform gradientului => ATPaza Na/K nu mai
poate scoate eficient Na din cel pentru ca nu mai are ATP => o buna parte din Na extracel se va muta intracel
=> are loc o redistributie a Na => HIPOSODEMIE (atata timp cat fen de hipoxie in periferie se pastreaza)
Valorile plasmatice ale potasiului sunt menţinute mult timp în limite relativ normale – atâta timp cât fluxul
distal și răspunsul la aldosteron sunt menținute (capacit. fiziologică mare de secreție tubulară a K).
Absoluta: cand pacientul pierde Na: in Faza Poliurica cand pierdem si Na si apa, desi e hipernatremie relativa,
cant de Na e mai mica => hiponatremie absoluta
Hiponatremie relativa: ii dam fluide pacientului=>hemodilutie=>hiponatremie relativa (aceeasi cant in lichid
mai mult);
Hipotensiune/Hipoperfuzie=>hipoxie tisulara=>met catre anaerob=>mai putin ATP=>Pompe Na/K merg mai
prost=> Na intra in cel, iar ATP-aza nu mai poate scoate Na=> sodiul intra intracel=> Hiponatremie
- În plus, sub controlul aldosteronului, crește inclusiv secreția gastro-intestinală de K.
- Hiperpotasemia – cea mai frecventă în IRC – mecanisme:
 rezistență tubi contorţi distali şi colectori la aldosteron;
 migrarea extracelulară a K în condiţii de acidoză metabolică;
Hipopotasemia apare, mai rar, prin pierderi digestive (vărsături şi diaree), diuretice, aport alimentar scăzut.
Relative - lichide in exces
Absolute-cand pierde prin alte cai: diaree/varsaturi
In primele stadii ale IRC poti suplimii eliminarea de K prin el. dig, dar in stadiile avansate NU mai e posibil.
Initial are val normale, apoi val creste=> Hiperpotasemie.
Hiper NU e data doar de scaderea rinichiul de al elimina, intervine si redistributia in caz de acidoza(=H intra in
cel si iese la schimb K);
3. Tulburări acido-bazice
Dezechilibrul cel mai frecvent întâlnit în IRC este acidoza metabolică - mecanisme:
- scăderea eliminării ionilor de hidrogen (prin leziuni tubulare, alterarea mecanismelor de transport şi
scăderea răspunsului renal la acţiunea aldosteronului);
- scăderea reabs. bicarbonatului la niv. tubilor proximali (datorită scăderii activit. anhidrazei carbonice);
- deficit al amoniogenezei tubulare;
 Diferenta intre IRC si IRA, e modul de instalare!
 La IRA e rapid=> chiar si coma
 La IRC suporta variatii de pH muult mai mare.
 La cel cu IRC au timp mecanismele de compensare sa actioneze
- scăderea eliminării renale a sulfaţilor şi fosfaţilor.

Efectele acidozei metabolice severe:

- deprimarea contractilităţii cardiace;
- scăderea tonusului vascular, cu hipoperfuzie renală şi agravarea deficitului de filtrare glomerulară;
- hiperpotasemie;
- inhibarea unor sisteme enzimatice, inclusiv neuronale, cu posibilitatea instalării encefalopatiei uremice;
- mobilizarea crescută a calciului din oase. => Asta difera de IRA!
In IRA nu exista, pt ca nu are timp sa se instaleze(pt ca iti trb o acidoza de cativa ani) si aparitia fenomenelor
de osteopenie si osteoporoza

Efecte: La fel in IRC si IRA, doar ca diferea timpul: la IRA totul pe repede inainte.
La IRC totul se intampla in ani de zile.
Dar punctul final este acelasi, dar cu alta viteza si intensitate

Alcaloza metabolică apare rar, în IRC ce evoluează cu vărsături severe (prin intoxicaţie uremică sau
hiperhidratare celulară) sau iatrogen. => Izolate! doar daca pacientii pierd H prin alte cauze: ex varsaturi
repetate (de tip central)
4. Metabolismul fosfo-calcic
BOALA METABOLICĂ OSOASĂ – complicație comună a bolii renale cronice, caract. de un spectru larg de
modificări ale metabolismului mineral, ce apar încă din stadiul 3 de IRC (RFG < 60 mL /minut/ 1.73 m2), având
consecințe scheletale și extrascheletale.
Definiție conform Kidney Disease: Improving Global Outcomes - 2009: afectare sistemică a metabolismului
mineral și osos, datorită bolii renale cronice, manifestată prin una (sau combinație) din următoarele anomalii:
- Metabolism Ca, P, PTH sau vitamina D.
- Turnover osos, mineralizare, volum, creștere lineară.
- Calcificări vasculare sau alte țesuturi moi.
E suficient una dintre aceste modificari pt a pune Dg
- Definiție osteodistrofie renală - Kidney Disease: Improving Global Outcomes - 2009:
-Alterarea morfologiei osoase la pacienții cu boală renală cronică.
-boală metabolică osoasă din IRC - se poate cuantifica prin histomorfometrie a țes. osos, prin biopsie.

Mai multe tipuri de afectare osoasă reunite sub denumirea boală metabolică osoasă din IRC – cu turnover
osos crescut, cu turnover osos scăzut, cu mineralizare normală sau scăzută, etc.

Osteita fibroasă – Boala metabolică osoasă cu turn- over osos crescut – resorbție osoasă crescută.
- Turn-overul osos crescut este consecința dezvoltării hiperparatiroidismului secundar în IRC.
- HPTH secundar mecanisme => secundar, pt ca nu e o tumora, sunt niste circumstante care duc la asta (Calciul
ionic, scaderea lui stimuleaza PTH) :
I. Reducerea RFG – retenție de fosfați, ceea ce generează o scădere tranzitorie a Ca2+
- Scăderea Ca ionic → stimulare secreție PTH.( fiziologic, PTH = fosfaturie și reabsorbție Ca la nivelul tubului
contort distal).
- Nou echilibru de menținere a niv. plasmatice normale de Ca și P, dar cu hipersecreție de PTH.
Niv scazut de Ca in IRC pt ca:
-se leaga de molec ce ar trb eliminagte renal
-PTH ar trb sa salveze Ca renal, dar el NU are cum sa faca asta(ultrafiltrat putin si cel
disunctionale)=>PTH scoate Ca din oase=> demineralizare progresiva cu deformari oasoase, deformari
osoase etc
I. Chiar dacă nivelele de PTH (Vit D scade in IRC(avem putini nefroni unde sa o hidroxilam-se facea in celulele
tubulare)=>asta stimuleaza iar secretia de PTH) sunt crescute, sinteza de calcitriol scade progresiv pe
parcursul evoluției IRC. - Fiziologic, PTH stimulează 1 -ά- hidroxilaza (enzimă mitocondrială în celula TCP), care
transformă 25 - hidroxi - vitamina D3, în forma activă, 1,25 dihidroxivitamina D3 sau calcitriol.
- Calcitriolul – crește reabsorbția intestinală de Ca (vit D crește expresie proteinei de transport a Ca la nivel
membrană luminală celulă intestinală, activitatea ATP-azei Ca la nivelul membranei bazolaterale celulă
intestinală), crește reabsorbție Ca și P la nivel tub contort distal.
Vit D ajuta reabs Ca la niv renal si la niv intestinal
Osteita fibroasă – Boala metabolică osoasă cu turn-over osos crescut – resorbție osoasă crescută => Apare
osteoporoza si osteomielita cu dureri osoare => durerile osoase sunt cauza din cauza periostului
Mecanisme de scădere a sintezei de calcitriol la nivel renal:
 Scăderea masei renale generează scăderea producției de calcitriol.
 Retenția de fosfat inhibă 1-ά- hidroxilaza.
 Acumularea de FGF23 (factorul de creștere fibroblastic 23) scade producția de calcitriol.
(FGF23 este o citokină produsă de osteocite, în funcție de nivelul plasmatic al P. FGF scade reabsorbția renală
de fosfat, prin inhibarea cotransporterilor Na-Fosfat de la nivelul tubului contort proximal.)
 Scăderea RFG - scade filtrarea glomerulară de complex 25 hidroxivitamina D3 – proteină transportoare.
 Fiziologic, 25 hidroxivitaminaD3 circulă legată de o proteină. Complexul 25-OH-D3 - proteină este
filtrat glomerular , pătrunde în celula tubului proximal și este transformat, sub acțiunea 1 ά hidroxilaza,
în calcitriol.
Boală osoasă adinamică – turnover osos scăzut și acelularitate (biopsie).
PTH putin (situatii mai rare, cand actiunea iatrogena nu e cea mai fericita). In IRC: putin Ca, putin Vit D.
medicul ii da cele 2: Ca si VitD (normal ar trb sa se dozeze pt a stabili doza), NU dam dupa ureche pt ca daca i
dam prea mult face Hipoparatiroidism.
In Hemodializa daca se cheleaza prea mult fosfatii etc=> Ca nu mai are de ce sa se lege=> Creste Ca ionic din
circ=> PTH scade
PTH scazut=> turn over scazut(ovul devine adinami)! grav, ca lui ii trb remineralizeaa pt ca apar microfracturi
 Această complicație este deosebit de severă datorită lipsei de mijloace terapeutice.
 Afectează mai ales pacienții aflați în dializă.
 Patogeneza afecțiunii nu este suficient înțeleasă, dar pacienții prezintă hipoparatiroidism.
Exista pacienti cu Ca total mare, dar care sa aiba Ca legat mare si Ca ionic = activ sa fie mic, el fiind cel care
genereaza simptomatologia
Posibile mecanisme ale bolii osoase adinamice:
- Administrare iatrogenă de calciu în exces – soluții de dializă, chelatori de fosfați
- Administrare excesivă de vitamina D
- Vârsta înaintată
- Creștere nivelelor circulatorii de osteoprotegerin, glicoproteină ce inhibă formarea de osteoclaste.
- Acidoză – hipoparatiroidism secundar creșterii concentrației plasmatice a Ca 2+

Clinic, boala metabolică osoasă – fracturi de fragilitate, durere osoasă, deformare osoasă, reducerea vitezei de
creștere a osului (copil cu înălțime mică).
Complicații ale fracturilor de fragilitate:
-tasări vertebrale – reducerea înalțimii, scăderea funcției pulmonare, reflux gastroesofagian, dizabilitate
motorie.
-col femural – pierdere independenței de miscare (afectare motorie), sângerare, infecții, embolism pulmonar,
creștere mortalitate.
Sindroamele clinico-biologice ale IRC
Calcificările extrascheletale, inclusiv cele cardiovasculare (artere, valve cardiace, miocard), sunt incluse în
definiția bolii osoase metabolice.
Cand se acumuleaza prea mult Ca in circ: legat de proteine, legat de fosfati etc=> se depune pe peretii
vasculari, valve => risc de HTA=>ingrosare progresiva perete=>scadere lumen=>hipoperfuzie
Calcificările cardiovasculare au prevalență mai ridicată la pacienții cu IRC, comparativ cu populația generală și
sunt asociate cu risc crescut de mortalitate cardiovasculară
Ele apar nu doar pt ca Creste Calciu legat, apar si pt ca se modifica expresia fenotipica a cel din pereti (mai ales
a celor musc)=> produc proteine anormale (dat produsilor toxici)=>pro cu afinitate mai mare pt Calciu( se
"transforma" in cel asemanatoare cu osteoblastele);
- Calcificările pot fi localizate la nivelul intimei și/sau mediei arteriale.
- Calcificările de la nivelul mediei generează rigiditate crescută a peretelui arterial, contribuind la apariția
hipertrofiei de ventricul stâng și insuficienței cardiace.
- Calcificările de la nivelul intimei sunt asociate cu boala aterosclerotică și consecințele ei.
- Calcificările valvulare determină disfuncții valvulare și risc crescut de endocardită.
- Apariția calcificărilor cardiovasculare este un proces active generat de transformarea celulelor musculare
netede vasculare, în celule de tip osteoblast.
Cel musc net vasculare nu mai produc proteinele normale => din cauza acumularii prod otxici de metabolism
mai ales cei de metabolism proteic => sunt activate anumite gene din cel musc respective care duc la o
modificare a profilului matricei proteice care se sintetizeaza si vor produce proteine care sa aiba mai mare
afinitate pentru Ca => cel musc vor dezvolta un comportament asemanator cu osteoblastele pentru ca si
osteoblastele vor produce o matrice proteica care are o susceptabilitate mare de a lega Ca si de a se mineraliza
=> se spune ca cel musc se transforma in cel de tip osteoblast => nu este o modificare morfologica, este o
modificare functionala => calcificari la nivel vascular si musc scheletale
- Relație inversă între mineralizarea osoasă și calcificările vasculare.
- Creștere produsului Ca-Fosfor >55 mg2/dl2 (produsul între calcemia corectată și P plasmatic) - rată de
calcificare mare.
Scăderea nivelului proteinelor, ce inhibă fiziologic calcificarea vasculară:
o proteina matricială Gla – exprimată în vasele normale.
o fetuin-A - glicoproteină sistemică sintetizată în ficat.
Normal : este au o mare afinitate pentru Ca => cand fixeaza complet Ca => sunt fagocitate si astfel este
eliminat Ca
Patologic : cand scade reprezentarea acestor proteine in tesuturi => Gla (hipovitaminoza D) si fetuin-GP-A
(patologie hepatica) => Ca se va fixa in cant din ce in ce mai mare pe proteine tisulare si va duce la calcificari
din ce in ce mai mari => incepe sa se “pietrifice”

Calcifilaxia este o formă rară de calcificare a arteriolelor cutanate, caracterizată de ulcerații ischemice cutanate
dureroase, ce determină risc crescut de suprainfecție și deces.
=o afectare extrema.
Peretii sunt atat de grosi=>ocluzie lumen=>cordon calcifiat care se poate palpa la nivel cutanat=> ulceratii
ischemice
5. Afectarea cardiovasculară în IRC:
HTA este cauză, dar și consecință a IRC.
HTA accelerează procesul de pierdere a funcției renale și crește riscul de deces cardiovascular.

Mecanisme de apariție și agaravare a HTA:

-Expansiunea fluidului extracelular – scăderea RFG– valabil doar în stadiile avansate
- Hiperparatiroidismul – studiile demonstrează asociere între hipersecreția de PTH și HTA – hipercalcemie,
calcificari de perete vascular.
-stimularea sist. renină – angiotensină – aldosteron.

Activare cronica pt ca nu toti nefronii sunt af la fel.

Cei mai af=>ultrafiltrat mai putin=> eliberare mai mare de renina;
Aldosteronul nu poate acc pe Nefr af, act pe cei sanatosi=>reabsortie=> creste V=> HTA

În IRC există o secreție inadecvată de renină raportat la volumul extracelular.

- Renina plasmatică este suma secreției tuturor nefronilor.
- În IRC afectarea nefronilor este variabilă.
- Nefronii sever afectați sunt hipoperfuzați, ceea ce stimulează secreția de renină.
- Nefronii funcționali sunt hiperperfuzați, ceea ce inhibă secreția de renină.
- IRC este caracterizat de HTA cu secreție crescută de renină.

Efecte generate de creșterea Angiotensinei II:

- puternic vasocontrictor (stimulează sinteza de endotelină).
- Ang II inhibă ARNm – NO – sintetază endotelială, cu apariția disfuncției endoteliale (scade biodisponibilitatea
NO).
- Ang II stimulează activitatea simpatică centrală și periferică.
- Ang II induce sinteza de factori de creștere vasculari și miocardici.

Activarea simpaticului – vasoconstricție (rec. ά1), stimulare suplimentară a reninei (rec β1-adrenergici) => AT:
constr, inhiba NO, e F de crestere vasculari si miocardici => hiperplazie perete=>HTA
Insuficienţa cardiacă din evoluţia IRC este explicată prin acţiunea mai multor factori:
F oligoanurica => se acumuleaza lichid => creste vol circulant => cordul tb sa preia din ce in ce mai mult sange
=> cel musculare se intind din ce in ce incat punctile actino-miozinice vor scadea => forta de contractie scade
Cordul afectat de:
o Crestere de presiune
o Valvulopatii => se pot calcifica si pot aprea stenoze si nici sa se inchida suficient generand insuficiente
o Cresteri de volum
o crestere frecventa(simpatic), dar merge cu scadere de diastola=> scad umplerea ventriculara=> VB
scade
  Suprasolicitare de frecventa secundara stimularii simpatice si anemiei - cresterea frecventei cardiace se
asociaza cu scaderea diastolei si a perfuziei cardiace
 suprasolicitarea cronică de volum - poate induce insuficienţă cardiacă, uneori edem pulmonar acut
(EPA);
 tulburările electrolitice, în special ale Ca şi K, pot induce tulburări de ritm şi de conducere;
 acidoza metabolică are efect inotrop negativ prin reducerea interactiunilor acto-miozinice (H se leaga
competitiv cu Ca de troponina C) => scade capacitatea de contractie a cordului
Insuficienţa cardiacă din evoluţia IRC este explicată prin acţiunea mai multor factori:

 Hipertrofia de ventricul stâng – generată de stimularea creșterii miocitelor indusă de Ang II, aldosteron,
simpatic , cu cresterea consumului de oxigen
 Disfuncții valvulare – calcificările valvulare determina stenose si/sau insuficiente valvulare cu
suprasolicitari de presiune si/sau volum si in timp reducere a debitului cardiac
 Calcificări vasculare – rigiditate arterială cu HTA si crestere a postsarcinii pentru ventriculul stang;
calcificarile coronariene in timp determina fenomene de hipoperfuzie cardiaca, agravand fenomenele
de insuficienta cardiaca
Pericardita este o complicație apărută în IRC stadiul 5 ca urmare a efectului toxic al metaboliților azotați și
hiperhidratării extracelulare. Poate evolua până la tamponadă cardiacă. Acumularea de lichid in pericard
limiteaza relaxarea cardiaca, reducand umplerea cardiaca si astfel atat debitul cardiac cat si perfuzia
coronariana.
Fenomenele de disfunctie cardiaca induse de pericardita se asociaza celor mentionate pe slide-uri precedente
care induc insuficienta cardiaca.

6. Tulburări hematologice
Anemia este asociată cu creșterea morbidității și mortalității în IRC, independent de alți factori - de obicei
scaderi pe liniile celulare
Cel mai frecvent, pacienții cu IRC prezintă anemie normocromă, normocitară, dar se pot suprapune și alte
cauze cu modificarea morfologiei => uneori poate deveni: hipocroma, microcitara, daca e afect metab fierului,
altfel ramane normo
- Maturarea eritropoetică începe cu celula stem pluripotentă, care este influențată de citokine non-specifice
– IGF1 (insulin-like growth factor-1), IL3.
- Burst-forming units-erythroid (BFU-E) sunt primele celule ce se dezvoltă exclusiv pe linie eritrocitară.
- Pe măsură ce se maturează, BFU-E pierd receptorii pentru citokine și dezvoltă receptori pentru
Eritropoetină.
- BFU-E se transormă în colony-forming units-erythroid (CFU-E).
- CFU-E sunt celulele asupra cărora se exercită influența Eritropoetinei, deoarece prezintă cel mai mare
număr de receptori pentru EPO.

- În lipsa EPO, CFU-E sunt rapide pierdute prin moarte programată – sub influența EPO aceste celule
supraviețuiesc și se maturează.
- Eritropoetina este sintetizată de către fibroblastele interstițiale (celule interstițiale tip 1), în proporție de
90% la nivel renal.
- Fiziologic, hipoxia stimulează transcripția genei eritropoetinei.
- În IRC există deficit de EPO - Răspunsul EPO la anemie (hipoxie) scade pe măsură ce se reduce masa de
nefroni.
- La deficitul de EPO, pentru apariția anemiei în IRC, mai contribuie și statusul de inflamație cronică.
Inflamația cronică, prin creșterea de TNFά, IL1, IFN:
 determină scurtarea duratei de viață a eritrocitelor,
 inhibă răspunsul la eritropoetină (scade numărul de receptori pentru EPO pe celulele progenitoare),
Alte mecanisme de aparitie a anemiei:
-mobilizare redusa a depozitelor de fier de la nivel reticuloendotelial in contextul procesului inflamator
-Pierdere de Fe si transferina (modificari de filtrare glomerulara)

- Anemia generează scăderea rezistenței vasculare sistemice prin reducerea vâscozității sângelui cu
vasodilatație periferică, tahicardie, creșterea debitului cardiac.
- Baroreceptorii sunt stimulați, se activează sistemul simpatic, sistemul Renină – AngII – Aldosteron.
- secundar anemiei se pot instala vasoconstricția periferică, retenția renală hidrosalină, supraîncărcarea de
volum extracelular și hipertrofia de ventricul stâng.
- Anemia este pilon central în apariția insuficienței cardiace din IRC.
- Simptomatologie generată de hipoxia secundară anemiei – oboseală, dispnee, reducerea fct. cognitive.
- Hipoxia secundară anemiei și activarea sistemului RAA accelerează pierderea funcției renale.
Disfuncția plachetară din IRC (afectare cantitativa si calitativa) – anomalii de aderare și agregare Tb, cu
tendință la sângerare. => trombocite mai putine, mai putin functionale si distribuite prost
- Scade aderarea plachetară la Colagenul vascular , deoarece activarea GPIb- IX este redusă.
- Scade agregarea Tb, deoarece scade activarea gp IIb- IIIa și conținutul granulelor Tb în serotonină și ADP.
- Citoscheletul Tb afectat, cu trafic molecular intracellular scăzut.
- Modificările Tb sunt generate de efectul toxic al acumulării de produși ai metabolismului azotat.
Toate aceste eveneniente pot genera aparitia hemoragiilor care apar in IRC avansat => avand deficit de
homstaza primara prin afectarea tromobocitara dar avem si eu un deficit de hemostaza secundara, se pot fact
de coagulare
In fazele initiale => stadiu protrombotic => cand leziunile glomerulare sunt usaore, proteinele care se pierd sunt
cele cu masa mica : preaalbumine
- Anemia contribuie la disfuncția plachetară.
- Fiziologic, eritrocitele forțează deplasarea Tb din fluxul sanguin central, spre peretele vascular, astfel încât
la apariția unei leziuni să se producă aderarea Tb.
- În anemie Tb rămân în fluxul central.
- În anemie, eliberarea de ADP din eritrocit este scăzută – ADP favoriza interacțiunea Tb – Colagen.
-
7. Metabolismul glucidic în IRC:
Insulinorezistența periferică, caract. boala renală cronică și în absența DZ ca factor etiologic.
- Insulinorezistența este un factor de risc cardiovascular important prin:
-hiperinsulinemie
-toleranță alterată la glucoză - hiperglicemie
-dislipidemie.

Mecanisme de instalare a insulinorezistenței:

Acumularea de acid uric in circulatie este asociată cuinsulinorezistența și ateroscleroza.
Pseudouridina, nucleotid ce se acumulează în IRC, reduce utilizarea glucozei la nivel muscular.
Cianații derivați din uree reacționează cu grupările amino formând complexe ireversibile, de tip aminoacizi-
carbamoil sau proteine carbamoil, ceea ce reduce intensitatea proceselor de legare și de transport intra și
extracelular (inclusiv pentru glucoza in cazul moleculelor de tip Glut).
N-carbamoil-L-asparagina reduce selectiv preluarea, mediată de insulină, a glucozei în adipocit.
Hiperinsulinemia stimulează proliferarea celulelor vasculare renale, formarea de factori de creștere IGF1, TGF.
Insulina crește expresia receptorilor pentru Ang II la nivel celule mezangiale.
În ciuda insulinorezistenței periferice, hipoglicemia poate fi o complicație serioasă a IRC.
- Rinichiul este un sediu important în catabolismul insulinei, de aceea pacienții diabetici cu IRC necesită
scăderea dozelor de insulină raportat la scăderea RFG.
- În plus, în IRC scade gluconeogeneza renală. Deși ficatul este sediul principal al gluconeogenezei, rinichiul
joacă un rol important mai ales în situații de înfometare prelungită.
8. Metabolismul lipidic:
În IRC, fără sindrom nefrotic, modificările de metabolism lipidic sunt generate de prezența insulinorezistenței
periferice. => In abs fac lipogenetici si vor fi factori lipolitici care vor genera mobilizarea lipidelor in circulatie
Sindromul nefrotic (proteinurie marcată) este caracterizat de hipercolestrolemie și hipertrigliceridemie, cu
creștere LDL, VLDL, IDL și scădere HDL
Cresterea lipoproteinelor circulante (LDL, VLDL) duce la aparitia fenomenelor de ateroscleroza

Mecanisme dislipidemie în proteinuria marcată:

- Supraproducție hepatică a lipoproteinelor, ca urmare a scăderii presiunii coloid osmotice. => din cauza
pierderii marcate a proteinelor
- Pierderea urinară de LCAT (lecitin- colesterol- acil- transferaza), cu scăderea preluării colesterolului de la
nivel țesuturi, de către HDL.
- Nivelele reduse LCAT scad preluarea hepatică de colesterol și trigliceride).
Acumularea de lipoproteine aterogenice generează leziuni glomerulare și interstițiale renale cu accelerarea
pierderii funcției renale.
9. Metabolism proteic
Hipoalbuminemia și hipoproteinemia sunt generate prin:
-Proteinurie–reducerea/pierderea selectivitatii de filtrare a proteinelor de catre mb filtranta glomerulara
-Malnutriție–in fazele avansate ale IRC in contextul sd. uremic
-Cresterea catabolismului proteic (degradarea proteozomica a proteinelor este crescuta in conditii de acidoza
metabolică)
-Reducerea anabolismului proteic in conditiile instalarii insulinorezistentei hepatice si periferice.
Fiziologic rinichiul participă la metabolismul unor aminoacizi (arginina din citrulina si serina din glicina) - nivelul
circulant al argininei si serinei la pacientii cu IRC scade prin scaderea formarii lor la nivel renal.
Arginina este implicată în catabolismul ureei, stimulând prima enzimă a ciclului ureei, scaderea ei ducand la
hiperamoniemie la pacientii cu IRC. Arginina poate fi folosită în gluconeogeneză, cu reducerea intensitatii
acestui proces la pacientii cu IRC. Arginina stimulează spermatogeneza și producția hepatică de proteine, cu
reducerea intensitatii acestor procese la pacientii cu IRC.
Serina are un rol central în producția de mielină – scaderea nivelului de serina la pacientii cu IRC duce la
aparitia de leziuni demielinizante si reduceri ale conductantei nervoase. Serina este material de bază în
formarea de ADN, ARN – scaderea nivelului de serina la pacientii cu IRC det. reducerea ratei turn-overului
celular cu disfunctii severe mai ales la nivelul tesuturilor cu turn-over celular rapid (maduva hematogena,
mucoase, tegument).
Serina reprezinta substrat pentru formarea de neurotransmițători. => pe maduva hematogena apare fen de
pancitopenie

ABREVIERI
RIFLE – risk, injury, failure, loss, end stage kidney disease
AKIN – acute kidney injury network
IRA – insuficienta renala acuta ; IRC – insuficienta renala cronica
RFG – rata de filtrare glomerulara ; FG – filtrare glomerulara
Cl Cr – clearance la creatinina
IMC – indice de masa corporala
NTA – necroza tubulara acuta
RAA – renina-angiotensina-aldosteron
AVP – arginine vasopresina
aac – aminoacid
HPTH – hiper paratiroidism
FGF23 – factor de crestere fibroblastic 23
Ang II – angiotensina II
EPA – edem pulmonar acut
BFU-E – erythroid burst forming units
CFU-E – erythroid colony forming units
EPO – eritropoietina
IGF – insulin growth factor
TNF – tumor necrosis factor
IFN – interferon
GP IbIX – glicoproteina IbIX
GP IIbIIIa – glicoproteina IIbIIIa
Tb – trombocit
TGF – tumor growth factor
LDL – low density lipoprotein
IDL – intermediate density lipoprotein
VLDL – very low density lipoprotein
HDL – high density lipoprotein
LCAT – lecitin colesterol acil transferaza