EXPLORĂRI BIOCHIMICE ÎN

NEFROLOGIE
 INTRODUCERE
 Bolile renale sunt asociate cu mortalitate substanțială
 Stabilirea prezenței bolii renale poate fi dificilă, datorită
numeroaselor etiologii și capacității analizelor de a
identifica boala cât mai curând posibil.
 Diferiți markeri biochimici există atât în sânge, cât și în
urină pentru evaluarea funcției renale.
 Markerul ideal ar trebui să poată detecta leziunile
renale acute de la început și să fie utilizat pentru
diagnosticul și monitorizarea continuă a bolilor renale.
 Căutarea unui astfel de marker este continuă, deoarece
până acum toți candidații potențiali sunt asociați cu
anumite limitări.
Roluri îndeplinite de rinichi:

 mențin echilibrul acido-bazic și electrolitic

 elimină substanțele toxice și produșii de catabolism

 contribuie la reglarea tensiunii arteriale prin formarea

reninei
 stimulează formarea de eritrocite de la nivelul măduvei
osoase prin secreția de eritropoietină;
 reglează echilibrul fosfo-calcic prin activarea vitaminei D
 DE CE TESTAM FUNCTIA RENALA?

 Pentru diagnosticarea bolii renale.

 Pentru a monitoriza evoluția bolii.

 Pentru a monitoriza răspunsul la tratament.

 Pentru dozarea unor medicamente

 URINĂ – BIOCHIMIE
Analiza completă de urină include determinarea
caracterelor:
• fizice (culoare, aspect, greutate specifică)
• chimice (pH, proteine, glucoză, corpi cetonici, hematii,
bilirubina, urobilinogen, leucocite, nitriți)
• examenul microscopic al sedimentului.
 RATA FILTRĂRII GLOMERULARE
(EGFR)
 este cel mai bun indicator global al funcției renale, deoarece este redus
după o alterare structurală importantă
 Pentru calculul eGFR sunt necesare următoarele date: valoarea
creatininei serice, vârsta pacientului, sexul, rasa, greutatea și înălțimea.
 eGFR este un marker mai sensibil pentru bolile renale precoce în
comparaţie cu determinarea creatininei serice
 O valoare GFR <60 mil/min/1.73 m2 se asociază cu un risc crescut de
complicații ale bolii cronice de rinichi
  Aceste complicații includ: toxicitate medicamentoasă, complicații
metabolice și endocrine, risc înalt de boli cardiovasculare și deces.

 Cockcroft and Gault formula.

Măsurarea se bazează pe conceptul de clearcence:
“Cearance-ul” exprimă cantitatea de plasmă epurată de
către rinichi în unitatea de timp, pentru o substanță dată.
C=UxV/P, unde:
 C = clearance-ul substanței;

 U = concentrația substanței în urină exprimată în

mg/mL;
 V = debitul urinar exprimat în mL/min.;

 P = concentrația substanței în plasma exprimată în

mg/mL.
 CREATININA SERICĂ
 Creatinina este anhidrida creatinei și reprezintă forma sa de
eliminare; se formează în țesutul muscular.
 O perturbare a funcției renale reduce excreția de creatinina,
determinând creșterea creatininei serice.
 Astfel, concentrațiile de creatinina oferă o aproximare a ratei
filtrării glomerulare.
 Principala utilitate a determinării creatininei serice este
diagnosticarea insuficienței renale.
 Creatinina serică este un indicator mai specific si mai sensibil al
funcției renale decât ureea.
 Totuși, în bolile renale cronice este util să se determine atât
creatinina cât și ureea serică (împreuna cu parametrul uree
nitrogen BUN), deoarece raportul BUN/creatinina furnizează
mai multe informații.
 Valori normale: bǎrbaţi: 0,7 – 1,2mg/dl ser;
femei: 0,5-1,0mg/dl ser
copii: 0,4-1,0mg/dl ser

CAUZE VALORI ALE CREATININEI SERICE MAI MARI:

a) prerenale – insuficienţǎ cardiacǎ congestivǎ, stǎri de şoc, depleţie hidrosalinǎ care apare în stǎri de vomǎ,
diaree, în transpiraţiile abundente cu aport insuficient de sǎruri sau în cazul administrǎrii excesive de
diuretice, diabet zaharat, diabet insipid.
b) renale: - afectare glomerularǎ, tubularǎ, vascularǎ, interstiţialǎ; insuficienţǎ renalǎ acutǎ sau cronicǎ.
c) postrenale: - obstrucţia tractului urinar prin adenom de prostatǎ, neoplasm compresiv pe uretere, calculozǎ
obstructivǎ, anomalii congenitale ce comprimǎ sau blocheazǎ tractul urinar.
 Creşteri cât de mici ale creatininei faţǎ de valorile normale în caz de transplant renal indicǎ respingerea
grefei.
 Concentraţia creatininei serice creşte nu numai în afectarea renalǎ gravǎ, ci şi în gutǎ, unele afecţiuni
hepatice sau boli caracterizate printr-o distrugere intensǎ a proteinelor precum şi în miopatii şi polimiozite..

CAUZE VALORI ALE CREATININEI SERICE MAI MICI:

 distrofia musculară

 carențe proteice in dieta

 sarcină (valori normale: 0.4-0.6 mg/dL; un nivel de peste 0.8 mg/dL este considerat patologic si impune
solicitarea unor investigatii suplimentare);
 scăderea masei musculare;

 afectiuni hepatice severe. 

 DOZAREA CREATININEI SERICE PRIN METODA
JAFFE
 Principiul metodei: În mediu alcalin, creatinina formeazǎ cu acidul picric un complex de culoare
roşie-portocalie, numit picrat de creatininǎ.
 Intensitatea culorii complexului format este direct proporţionalǎ cu concentraţia creatininei din
proba analizatǎ.
 Avantaje: relativ ieftin

 Dezavantaje: este susceptibil de o serie de interferenți obișnuiți, cum ar fi cetonele , acidul

ascorbic (interferența pozitivă) și bilirubina (interferența negativă) , acești interferenți sunt adesea
foarte dificil de eliminat
 Alte metode utilizate pentru a determina concentrația creatininei includ diferite metode
enzimatice și metode cromatografice.
 Metodele enzimatice sunt de obicei mai costisitoare, dar au mai puține interferențe.

 Metodele cromatografice sunt mai exacte decât metodele Jaffe, dar nu sunt disponibile pe scară
largă, au o perioadă lungă de timp și necesită o instrumentare specializată.
 UREEA SERICA
 Ureea este principalul produs final azotat al metabolismului aminoacizilor
proveniţi din scindarea proteinelor
 Scopurile determinării ureei serice:

 diagnosticul insuficienţei renale; în insuficienţa renală în stadiu terminal,

semnele urotoxice corelează bine cu nivelul ureei serice;
 diferenţierea între azotemia prerenală şi postrenală pe baza raportului
uree/creatinină;
 monitorizarea dietei hipoproteice şi a hemodializei.
 DOZAREA UREEI SERICE PRIN METODA
COLORIMETRICǍ CU DIACETILMONOXIMA
 Principiul metodei: Ureea condenseazǎ cu DAMO în mediu acid, în prezenţa
tiosemicarbazidei şi a ionilor de Fe2+, formând un compus de culoare roşie. Intensitatea
culorii compusului format este direct proporţionalǎ cu concentraţia ureei din proba
analizatǎ.

Valori normale: 20-50 mg uree/dl ser

Valori critice: > 100mg/dl ser
 Semnificaţie diagnosticǎ:

Valorile crescute pot avea cauze: afecţiuni ale glomerulilor, tubilor, vasculare sau
interstiţiale:

Ureea urinarǎ:
 valori normale între 15-30mg% în 24h - are aceeaşi semnificaţie diagnosticǎ cu ureea
sericǎ.
 ACIDUL URIC
 Acidul uric rezultă din degradarea acizilor nucleici,
reprezentând  produsul final al metabolismului
purinelor.
 Supraproducția de acid uric are loc în urmatoarele
situații: catabolism excesiv al acizilor nucleici (gută),
produceri și distrugeri masive de celule (leucemie) sau
incapacitate de excreție a produsului final (insuficiență
renală).

Valori de referință:
 2,5-6 mg/dl (femei)

 3,5-7 mg/dl (bărbați)

ALBUMINA
 Albumina serică este o proteină non-glicozilată sintetizată de
celulele parenchimului hepatic
 Normal 3-5 g/dl

 Nivelele de albumina sub 2.0-2.5 g/dL asociate sindroamelor

nefrotice
 În mod normal, proteinuria trebuie să fie 0 sau sub 150 mg/24

 Proteinuria poate produce leziuni glomerulare, agravând

disfuncția renală, motiv pentru care se recomandă restricție
proteică
 Albuminuria este un marker precoce al afecțiunilor
glomerulare, inclusiv pentru glomeruloscleroza diabetică și
pentru glomeruloscleroza hipertensivă
 Albuminuria - raport albumină/creatinină ≥ 30 mg/g
CYSTATIN C
 Cystatin C este o proteină care este produsă de toate celulele nucleate umane
 Reprezinta un marker endogen al ratei filtrării glomerulare (RFG), corelația fiind invers
proportională: valorile crescute indică o rata scăzută a filtrarii glomerulare, într-un mod
similar creatininei serice. 
 Cistatina C constituie un indicator mai bun al funcției renale decât creatinina.

 Unul dintre avantajele majore ale cistatinei C este că nivelurile sale sunt independente de
masa musculară, care devine importantă la pacienții cu spitalizări prelungite.

Beneficiile testării cistatinei C sunt mai mari în special în urmatoarele situații:

 rata filtrării glomerulare moderat scăzută (între 80 si 40 mL/min);

 pacienți cu insuficientă renala acută care necesită administrarea de medicamente cu

eliminare glomerulară;
 vârstnici, copii, gravide cu suspiciune de pre-eclampsie, diabetici, pacienți cu diverse
afecțiuni musculare sau cu transplant renal.

Valori de referinta
 ≤ 50 ani: 0.55-1.15 mg/L

 > 50 ani: 0.63-1.44 mg/L.

 IONOGRAMA
 Măsoară concentrația principalilor ioni serici- Na, K, Mg,
Cl, PO4 și HCO3, putând depista eventualele tulburări
electrolitice de cauză renală
 Ionograma trebuie efectuată periodic la pacienții cu edeme,
insuficiență renală, dializați, cu tulburări acido-
bazice(acidoză, alcaloză) și endocrin-metabolice
(hiperparatiroidism)
Valorile normale sunt:
 Na:135-145 mmol/L

 K:3.5-5 mmol/L

 Ca: 8.4-10 mg/dL

 PO4: 0.9-1.3 mmol/L

 Hemograma este utilă pentru depistarea unei anemii de cauză
renală prin deficit de eritropoietină.
 PTH (hormonul paratiroidian) - explorează metabolismul fosfo-
calcic. În insuficiența renală cronică, PTH poate avea valori crescute
ca urmare a deficitului de activare renală a vitaminei D și excreției
crescute de fosfor
 PTH trebuie monitorizat periodic la pacienții cu insuficiență renala
pentru a preveni osteodistrofia renală prin intervenție terapeutică.
LIMITĂRI ALE MĂSURĂRII CREATININEI
 Nivelul creatininei este influențat de mai mulți factori
non-renali (de exemplu, vârsta, sexul, masa musculară,
metabolismul muscular, dieta, medicamentele,
amputațiile, starea de hidratare).
 În leziunile renale acute (AKI), nivelul seric al
creatininei poate dura câteva ore sau zile pentru a ajunge
la o stare de echilibru nouă și nu reflectă scăderea
actuală a RFG.
 Producția de creatinină este scăzută în sepsis

 Hipervolemia, care este frecventă la pacienții bolnavi în

stare critică, poate duce la niveluri sporite de creatinină
scăzute, întârziind astfel diagnosticul de AKI.
Biomarkerii ideali ar trebui să aibă următoarele
caracteristici generale:
 Non-invaziv, ușor de măsurat, ieftini și să producă
rezultate rapide din surse disponibile, cum ar fi sânge sau
urină
 Să aibă o sensibilitate ridicată, permițând depistarea
timpurie
 Specificitate mare

 Nivelurile să varieze rapid pentru a reflecta severitatea

bolii și ca răspuns la tratament
 Să prezică prognosticul și permite clasificarea în
categorii de risc
 Să ofere informații despre mecanismele bolii
LEZIUNEA RENALĂ ACUTĂ- AKI
 AKI a fost tradiţional definită ca pierderea bruscă a funcţiei renale care conduce la
retenţia ureei şi a altor deşeuri azotate şi la dereglări de volum extracelular şi
electroliţi.
 Este relativ frecventă

 Mortalitatea pacienților care necesită dializă în unitatea de terapie intensivă este de 40-
60%
 Are de obicei loc o întârziere a diagnosticului din cauza timpului de întârziere între
apariția leziunii și creșterea creatininei serice, care se reflectă în analize după 48 - 72
ore
 se depune mult accent pe descoperirea biomarkerilor AKI care pot face diagnosticul

mai devreme, mai precis și să pentru a preveni evoluția acestui sindrom.

 BIOMARKERI NOI AKI
 Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL)
 este o proteină
 exprimată în principal de celulele imune
 se reflectă la un nivel incipient al bolii, utilizat specific în leziunea renala acuta (AKI),
 creșterea NGAL este detectată în 3 ore
 este ușor detectabil în urină
 Interleukin-18 (IL-18)
 este o citokină pro-inflamatorie care este exprimată în principal prin macrofage
 limitările potențiale ale IL-18 derivă din faptul că poate fi un marker mai generalizat al inflamației decât un
marker specific AKI
 creșterea IL-18 este detectată în 4-6 ore
 Kidney injury molecule 1 (KIM-1)
 este o proteină transmembranară care se exprimă la niveluri foarte scăzute în rinichii normali,

 producția sa crește în celulele tubulare proximale diferențiate în prezența AKI

 nivelurile crescute ale KIM-1 urinar au prezis un risc crescut de mortalitate sau necesitate de dializă

 Liver-type fatty acid–binding protein (L-FABP)

 Insulinlike growth factor–binding protein 7 (IGFBP7) x tissue inhibitor of metalloproteinases–2 (TIMP-2)

 Calprotectin

 rol în diferențierea pre-renală de AKI intrinsecă.

 Nivelurile de calprotectină trebuie interpretate cu precauție, deoarece acestea sunt crescute în alte câteva
condiții, de ex. artrita reumatoidă, boli inflamatorii intestinale, cancer de prostată,
 Angiotensinogen urinar

 un biomarker promițător pentru progresia AKI în insuficiență cardiacă acută decompensată.

 MicroARN urinar
INSUFICIENȚA RENALĂ
 Insuficienta renala este denumită
și Boala cronica de rinichi (BCR,
CKD)
 este afecțiunea în care rinichii îsi
pierd, partial sau complet, abilitatea de
a functiona normal.
 Insuficienta renala este un pericol,
deoarece apa, produsii catabolismului
si substantele toxice nu mai sunt
eliminate de catre rinichi, ci sunt
retinute in organism.
 Deteriorarea functiei renale are loc
treptat, de obicei de la cateva luni pana
la cativa ani.
De asemenea, insuficienta renala
genereaza si alte probleme : anemia,
hipertensiune arteriala, acidoza,
dereglarea concentratiei de colesterol,
de acizi grasi, patologii osoase.
BIOMARKERI
Rol în identificarea incipientă a BCR:
 β-trace protein (BTP)

 Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL)

 Kidney injury molecule 1 (KIM-1)

 Liver-type fatty acid–binding protein (L-FABP)

 Asymmetric dimethylarginine (ADMA)

 Uromodulin

 Micro ARN
BIOMARKERI AI NEFROTOXICITĂȚII
 N-acetyl-glucosaminidase (NAG)
 Glutathione-s-transferase (GST)

 Gamma-glutamyl transpeptidase (GGT)

 Alanine aminopeptidase (AAP)

 Lactate dehydrogenase (LDH)

 Kidney injury molecule 1 (KIM-1)

 Există biomarkeri pentru nefrotoxicitate în cazul

administării de medicamente nefrotoxice: citostatice,
digitalice, gentamicină, polimixină,mercur, litiu
 Sunt mai sensibile pentru predilecția nefrotoxicității,
depășind biomarkerii convenționali, nefrotoxicitatea
putându-se măsura dupa o ora
CONCLUZII
 Biomarkerii convenționali ai bolii renale devin crescuți relativ târziu în
procesul de lezare, ei nu permit intervenții timpurii care ar putea avea succes
la prevenirea propagării leziunii.
 Având în vedere limitările creatininei serice ca marker al funcției renale,
diferite proteine urinare și serice, diferite molecule, și cel mai recent,
microARN-uri au fost cercetate riguros ca posibili biomarkeri pentru boli de
rinichi.
 Markerii noi tind să fie restricționați de câteva limitări comune: mulți nu sunt
disponibili pe scară largă, testarea fiind limitată de anumite metode de analiză
și sunt relativ costisitori
 Acest lucru limitează utilizarea lor pentru a monitoriza de rutină bolile renale.

 Lipsa unor biomarkeri ideali duce la creșterea mortalității bolilor renale

 Descoperirea biomarkerilor noi în nefrologie este din ce în ce mai avansată,

deoarece progresele în domeniul genomicii îmbunătățesc capacitatea de a
studia diverse proteine, iar aceste tehnici progresează spre disponibililtate la
scară largă, rezultatele fiind mult așteptate