Informaii generale

Albumina, o protein non-glicolizat cu greutate molecular de 66000 D este o component

important n snge, lichid cefalo-rahidian i urin1.
n mod normal, membrana glomerular mpiedic pasajul albuminei din snge n filtratul
glomerular, astfel c n urin se gsesc cantiti foarte mici de albumin. La pacienii cu bolii renale
se ntlnesc ns pierderi anormale de albumin n urin2.
Boala cronic de rinichi (Chronic Kidney Disease = CKD) este definit prin prezena unor anomalii
n structura sau funcia rinichiului care persist > 3 luni i care au implicaii asupra sntii
indivizilor.
n tabelul de mai jos sunt prezentate criteriile pentru diagnosticul bolii cronice de rinichi:

Markeri ai afectrii renale
(unul sau mai muli)
Rat a filtrrii glomerulare
sczut
Pentru diagnostic este necesar prezena oricruia dintre criterii care
persist > 3 luni.
Albuminuria (raport
albumin/creatinin 30 mg/g sau
o rat de excreie a albuminei 30
mg/24 h)
Anomalii ale sedimentului urinar
Tulburri ale electroliilor sau alte
anomalii datorate afeciunilor tubulare
Anomalii detectate la examenul
histopatologic
Anomalii structurale detectate
imagistic
Istoric de transplant renal
<60 mil/min/1.73 m2

Din mai multe motive, la adult se prefer albuminuria n locul proteinuriei (cantitatea de proteine
totale din urin) ca marker de evaluare a afectrii renale:

albumina este principalul component al proteinelor urinare n majoritatea afeciunilor renale;

recomandrile recente de determinare a proteinelor urinare pun accent pe cuantificarea
albuminuriei mai degrab dect pe cea a proteinuriei totale;
testele de determinare a proteinelor totale urinare prezint n general sensibilitate i precizie
reduse la valori mici, astfel c pot s se produc creteri relativ mari ale albuminuriei fr ca
acestea s provoace o cretere msurabil a proteinelor totale urinare;
date epidemiologice recente din studii internaionale au demonstrat prezena unei corelaii
strnse ntre cantitatea de albumin urinar, gradul afectrii renale i riscul cardiovascular;
recomandri recente din ghidul KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) clasific
bolile renale n funcie de nivelul albuminuriei.

Albuminuria este un marker precoce al afeciunilor glomerulare, inclusiv pentru glomeruloscleroza

diabetic, unde precede de obicei reducerea ratei de filtrare glomerular. Este de asemenea un
marker pentru glomeruloscleroza hipertensiv, ns n acest caz albuminuria se instaleaz n
special dup reducerea ratei de flitrare glomerular.
Albuminuria se asociaz adesea cu hipertensiunea, obezitatea i bolile vasculare, condiii n care
patologia renal subiacent poate s nu fie evident.
Valorile albuminuriei sunt exprimate n general ca rat a pierderii urinare rata de excreie a
albuminei (Albumin Excretion Rate = AER) dei n sensul strict fiziologic albumina nu este
excretat.
Pentru AER a fost aleas o valoare 30 mg/24 h ce persist > 3 luni ca indicator al bolii cronice de
rinichi. Se consider c aceast valoare este aproximativ echivalent cu un raport
albumin/creatinin (Albumin to Creatinine ratio = ACR) 30 mg/g, calculat ntr-o prob de urin
spontan. Motivele alegerii acestei valori prag sunt urmtoarele:
Valoarea AER 30 mg/24 h (ACR 30 mg/g sau 3 mg/mmol) este de 3 ori mai mare dect
valoarea normal a albuminuriei la adulii tineri AER 10 mg/24 h (ACR 10 mg/g sau 1 mg/mmol);
O valoare AER 30 mg/24 h (ACR 30 mg/g sau 3 mg/mmol) poate fi uneori detectat ca
urme fine de albumin la determinrile efectuate cu ajutorul strip-urilor urinare;
O valoare AER 30 mg/24 h (ACR 30 mg/g sau 3 mg/mmol) este asociat cu un risc crescut
complicaii ale CKD. ntr-o metaanaliz efectuat de CKD Prognosis Consortium este demonstrat
asocierea ACR 30 mg/g cu un risc crescut att de mortalitate general ct i de mortalitate
cardiovascular, cu insuficiena renal, injuria renal acut i cu progresia CKD (att n populaia
general ct i n populaiile cu risc crescut de afeciuni cardiovasculare).
Prin urmare, ghidul KDIGO recomand determinarea albuminei urinare pentru evalurea pierderii
glomerulare de proteine la adult, utilizarea acestui test avnd capacitatea de a mbunti
detectarea precoce i monitorizarea afeciunilor renale. Determinarea albuminei urinare reprezint
un instrument mai sensibil i mai specific pentru depistarea modificrilor de permeabilitate
glomerular comparativ cu proteinele totale urinare. Mai mult, studiile CKD Prognosis Consortium,
Nord-Trndelag Health Study [HUNT 2], Prevention of Renal and Vascular Endstage Disease
[PREVEND] au demonstrat corelaia strns ntre albuminuria crescut i evoluia bolii cronice de
rinichi.
Dei punctul de referin l reprezint proba de urin din 24 ore este unamim acceptat faptul c
procedura de colectare a urinei este dificil de controlat iar dac se desfoar inadecvat poate
conduce la erori n estimarea pierderilor proteice. De aceea, n practic, ghidul recomand ca test
de prim linie determinarea raportului albumin/creatinin ntr-o prob de urin spontan. Este de
preferat s fie recoltat prima urin de diminea deoarece aceasta reflect excreia de proteine n
24 ore, are o variabilitate intraindividual redus i este necesar pentru excluderea diagnosticului
de proteinurie ortostatic (postural). Totui este acceptat i o prob de urin spontan dac
prima urin de diminea nu este disponibil. Excreia urinar de creatinin fiind relativ constant
n cursul zilei este utilizat pentru a corecta variaiile concentraiei urinare de albumin.
O alt meniune a ghidului este aceea de a nu se mai folosi termenul de microalbuminurie. Sunt
propuse n schimb trei categorii de albuminurie (A1-A3) cu valoare prognostic important:
A1 <30 mg/g (3 mg/mmol): albuminurie normal sau uor crescut
A2 30-300 mg/g (3-30 mg/mmol): albuminurile moderat
A3 >300 mg/g (>30 mg/mmol): albuminurie sever.
Grupul de lucru care a elaborat ghidul menioneaz c pentru o mai bun stratificare a riscului ar
putea fi necesar delimitarea unor subdiviziuni n categoriile A1 i A3. n mod specific, proteinuria
ce caracterizeaz sindromul nefrotic (AER > 2200 mg/24 h, ACR > 2200 mg/g) confer riscuri
suplimentare.
Pentru populaia pediatric recomandrile ghidului KDIGO sunt diferite. Astfel, raportul
proteine/creatinin este de preferat raportului albumin/creatinin n evaluarea pierderilor proteice
la copil. Spre deosebire de aduli, la copii nu exist dovezi privind superioritatea testului de
determinare a albuminei urinare n stabilirea prognosticului bolii cronice de rinichi i a riscului
cardiovascular. n plus, majoritatea copiilor cu boal renal cronic prezint anomalii congenitale
ale aparatului urinar, predominnd afeciunile tubulare n care se excret n principal proteina
Tamm-Horsfall i alte proteine cu greutate molecular mic ce nu vor fi detectate prin raportul
albumin/creatinin3.
Recomandri pentru determinarea albuminuriei raport albumin/creatinin
Albuminuria exprimat ca raport albumin/creatinin reprezint un test de screening i
monitorizare a tratamentului pentru pacieni cu:

diabet zaharat tip I i II

hipertensiune arterial afeciuni cardiace
boli vasculare generalizate
preeclampsie1;4

La pacienii cu boal cronic de rinichi ghidul KDIGO recomand monitorizarea albuminuriei

(mpreun cu rata filtrrii glomerulare) cel puin o dat pe an. Testul va fi efectuat mai frecvent n
situaiile n care exist un risc mai mare de progresie a bolii (rat sczut a filtrrii glomerulare i
albuminurie crescut) i/sau n cazurile n care determinarea va influena deciziile terapeutice
(glomerulonefrite sau niveluri crescute de albuminurie)3.
American Diabetes Association (ADA) recomand pentru screening-ul nefropatiei diabetice
determinarea anual a albuminuriei la persoanele cu diabet zaharat tip 1 i cu o evoluie a bolii 5
ani precum i la toate persoanele cu diabet zaharat tip 2 ncepnd cu momentul diagnosticului5.
Pregtire pacient va evita exerciiile fizice nainte de recoltare6.
Specimen recoltat o prob de urin spontan (de preferat prima urin de diminea)6.
Recipient de recoltare eprubet pentru urin6.
Cantitate recoltat 10 mL6.
Prelucrare necesar dup recoltare proba se lucreaz imediat sau se pstreaz la 2-4C pn
n momentul lucrului6.
Stabilitate prob -7 zile la 2-4C6.
Metod imunoturbidimetric6.
Valori de referin i interpretarea rezultatelor
Categoriile de albuminurie (exprimat ca ACR) conform ghidului KDIGO 2012:
A1 <30 mg/g (3 mg/mmol): albuminurie normal sau uor crescut
A2 30-300 mg/g (3-30 mg/mmol): albuminurile moderat
A3 >300 mg/g (>30 mg/mmol): albuminurie sever.
Valorile ACR vor fi exprimate ca numr ntreg (n cazul folosirii unitii de msur mg/g) sau
utiliznd o singur zecimal (n cazul folosirii unitii de msur mg/mmol).

Obinerea unei valori ACR 30 mg/g ntr-o prob de urin spontan necesit confirmare prin
repetarea testului din prima urin de diminea. Va fi exclus astfel i o posibil proteinurie
ortostatic.
Pacienii care prezint 2 sau mai multe valori ACR 30 mg/g obinute din prima urin de
diminea la interval de 1-2 sptmni trebuie considerai ca avnd albuminurie persistent.
n situaiile n care ACR are o acuratee mai mic (variaii n excreia urinar a creatininei, ca
de exemplu n injuria renal acut) se va determina AER n urina din 24 ore.
Pentru evaluarea prognosticului bolii renale categoria de albuminurie trebuie considerat
mpreun cu categoria de GFR, cauza CKD, ali factori de risc i comorbiditi asociate.
n ceea privete modificrile n timp ale albuminuriei la pacienii cu CKD exist cteva date
furnizate de studiul Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global
Endpoint trial (ONTARGET): o cretere 2 ori a albuminuriei fa de nivelul bazal n decurs de
2 ani a asociat o mortalitate cu aproape 50% mai mare; pe de alt parte, o scdere 2 ori a
albuminuriei a asociat o mortalitate cu 15% mai redus, comparativ cu situaiile n care nu
exist aceast variaie a albuminuriei.
 Diabetul constituie principala cauz de CKD n ntreaga lume. Nefropatia diabetic se dezvolt
la 25-40% dintre pacienii cu diabet tip 1 i tip 2 n decurs de 20-25 ani de la debutul bolii i
reprezint un factor de risc independent pentru mortalitatea cardiovascular. Rata mortalitii
la persoanele cu diabet i ACR >30 mg/g (>3 mg/mmol) este de cel puin dou ori mai mare
comparativ cu cea a persoanelor diabetice ce prezint albuminurie normal. Ghidul National
Kidney Foundation (NKF) KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD
recomand o valoare int pentru HbA1c de aproximativ 7% (53 mmol/mol) pentru a preveni
sau ntrzia progresia complicaiilor microvasculare ale diabetului, inclusiv nefropatia
diabetic3.

Limita de detecie 3 mg/L (0.046 mol/L)6.

Limite i interferene
n interpretarea rezultatelor se ine cont de urmtoarele situaii care pot induce albuminurie
tranzitorie: infecii urinare, hematurie, efort fizic intens n special n ortostatism, sarcin, febr,
inflamaii1;2;3;4.

Medicamente

Creteri: amikacin, calcitriol, carbamazepin, cisplatin, contraceptive orale, diazoxid, doxorubicin,

gentamicin, litiu, naproxen, nifedipin, norfloxacin, ofloxacin, verapamil.
Scderi : atenolol, captopril, furosemid, ibuprofen, inhibitori ai enzimei de conversie7.

Bibliografie
1. Jacques Wallach. Boli ale aparatului urogenital. n Interpretarea testelor de diagnostic. Editura tiinelor Medicale,
Romnia, 7 ed. 2001, 973.
2. Frances Fischbach. Urine Studies. In A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests.Lippincott Williams & Wilkins,
USA, 8 ed. 2009, 212-215.
3. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney
International Supplements, vol.3, issue, January 2013.
4. Laboratory Corporation of America.Directory of Services and Interpretive Guide. Microalbumin, 24-Hour
Urine. www.labcorp.com . 2014. Ref Type: Internet Communication.
5. American Diabetes Association (ADA). Standards of medical care in diabetes2014. Diabetes Care.
2014;37(suppl 1):S14-S80.
6. Laborator Synevo. Referine specifice tehnologiei de lucru utilizate 2014. Ref Type: Catalog.
7. Frances Fischbach. Effects of the Most Commonly Used Drugs on Frequently Ordered Laboratory Tests. In A
Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 ed. 2009, 1221-1222.