13.1.

BOALA POLICHISTIC RENAL CU TRANSMITERE

ie

AUTOZOMAL DOMINANT
I. Definiie. Epidemiologie. Patogenie.

fro
log

Boala polichistic renal cu transmitere autosomal dominant (ADPKD) este una din

cele mai frecvente boli genetice. Prevalena sa este estimat la 1/1000 de locuitori la populaia
caucazian. ADPKD este responsabil de 7 10% dintre cazurile de boal cronic de rinichi
terminal (BRCT) care necesit tratament substitutiv (dializa i/sau transplantul renal).

Transmiterea bolii este monogenic, autosomal dominant, cu penetran complet

(gena patologic este transmis la 50% dintre descendenii posibili). Exist cel puin trei gene
diferite care pot determina aceast boal: PKD 1 , PKD 2 , PKD 3 , gravitatea bolii fiind diferit

ne

pentru gene diferite; manifestrile cele mai diverse i cea mai rapid progresie a suferinei
renale se nregistreaz la cei cu PKD 1 .

Polichistoza renal este manifestarea principal a bolii, prezena sa fiind obligatorie

pentru diagnosticul ADPKD. Apariia i creterea chitilor este indus de produsul genei
patologice policistina 1/policistina 2. S-a demonstrat c acest produs genic contribuie la

de

monitorizarea interaciunii intercelulare i dintre celul i matricea extracelular. Rezultantele

perturbrii acestor interaciuni sunt: celula epitelial tubular anormal de la nivelul epiteliului
chistic incomplet difereniat, care continua s prolifereze(dispariia inhibiiei de contact) i
s secrete lichid ctre interiorul chistului depind capacitatea de drenaj a acestuia, apoptoza

ua
l

celular precoce, alterarea calitaii matricei extracelulare. Proliferarea celular excesiv are
drept consecin invazia i distrucia esutului renal din jurul chistului explicnd parial
instalarea i progresia insuficienei renale.
Proliferarea celular excesiv implic i celulele productoare de renin, pacientul

an

ADPKD avnd n consecin un potenial mare de rspuns prin secreie de renin, i celulele
productoare de eritropoetin ceea ce explic absena sau nivelul redus al anemiei odat cu
instalarea disfunciei renale.

II. Manifestrile ADPKD

ADPKD este o boal sistemic care evolueaz cu afectare plurivisceral (rinichi, ficat,

pancreas, vase, valvule).

1. Afectarea renal n ADPKD este secundar n principal dezvoltrii progresive de

chisturi multiple n cei doi rinichi. Ea se caracterizeaz prin instalarea unei insuficiene renale

ie

lent progresive. Hipertensiunea arterial ocup un loc aparte printre manifestrile

extrarenale. Iniierea hipertensiunii arteriale se face la nivel renal prin ischemia determinat

fro
log

de compresiunea exercitat de chisturile renale asupra vaselor din vecintate i cu contribuia

capitalului mare de celule productoare de renin. n acelai timp, hipertensiunea arterial

reprezint factor de progresie al suferinei renale grbind evoluia ctre IRC a pacienilor
ADPKD hipertensivi, i factor de risc vascular adugnd comorbiditatea cardiovascular la
boala de baz. Hipertensiunea arterial se ntlnete la 75 80% dintre pacienii ADPKD.

Frecvent apar complicaii renale: hematurie macroscopic (extraglomerular determinat

fie de sngerarea de la nivelul peretelui chisturilor, fie de litiaza renal care se asociaz
frecvent), infecie intrachistic. Orice infecie urinar la pacientul cu ADPKD trebuie

ne

considerat complicat, cu potenial de a se complica cu infecie intrachistic. Aceasta

evolueaz cu simptome i semne tipice de infecie urinar nalt - dureri lombare, febr,
frisoane, leucocitoz cu PMN dar inconstant (funcie de pastrarea comunicrii dintre chistul

de

infectat i cile urinare) cu leucociturie, hematurie, bacteriurie.

2. Manifestrile extrarenale n ADPKD:

a. Chisturile hepatice reprezint cea mai frecvent polichistoz extrarenal, se dezvolt mai
tardiv dect cea renal, n special la femei. Atingerea hepatic este cel mai adesea

ua
l

asimptomatic ns poate evolua cu complicaii determinate de infecie i compresiune.

Atingeri chistice mai rare pot fi decelate la nivelul pancreasului, veziculelor seminale. Acestea
sunt de obicei asimptomatice.

b. Manifestrile extrarenale nonchistice pot fi exprimate prin anevrismele arterelor

cerebrale, arterele coronariene, aorta toracic sau abdominal (mai rar), prolaps de valv

an

mitral, diverticuloz colic. Anevrismele vascularte cerebrale sunt prezente la 20 30%

dintre pacienii ADPKD, de 5 ori mai frecvente dect n populaia general. Sunt simptomatice
sau nu. Exist agregabilitate familial specific pentru aceast localizare; pacientul ADPKD

care provine dintr-o familie n care exist un caz cu anevrism vascular cerebral are risc de 5 ori
mai mare fa de ali pacient ADPKD de a dezvolta aceeai complicaie vascular.

III. Diagnostic i mod de prezentare

2

Diagnosticul se stabilete cel mai frecvent la adultul tnr (mai rar individul vrstnic) n
urmtoarele circumstane:
apariia unor complicaii generate de prezena polichistozei renale: dureri lombare,
hematurie macroscopic, colic renal, infecia unui chist;

descoperirea ntmpltoare a chitilor renali cu ocazia unui examen sistematic sau n

cadrul anchetei familiale;

fro
log

ie

complicaii datorate manifestrilor extrarenale: accidente vasculare cerebrale prin

ruptur de anevrisme vasculare, chisturi hepatice simptomatice

evaluarea etiologic a unei retenii azotate

Diagnosticul de polichistoz renal se stabilete ecografic. Cel mai adesea la pacienii

simptomatici se evideniaz rinichi de dimensiuni mari cu multiple chisturi distribuite bilateral.
diagnosticarea cazului princeps:

ne

Au fost propuse criterii de diagnostic pozitiv pentru ADPKD, n cadrul anchetei familiale dup
vrsta 30 ani: examenul ecografic evideniaz cel puin 2 chisturi renale (uni sau
bilateral);

vrsta ntre 30 60 ani: examenul ecografic arat cel puin 2 chisturi n fiecare rinichi;

de

peste 60 ani: cel puin 4 chisturi n fiecare rinichi; la aceast vrst chisturile solitare uni
sau bilaterale sunt frecvente;

naintea vrstei de 30 ani, o ecografie normal nu exclude diagnosticul; tomografia

computerizat are o sensibilitate superioar;

ua
l

asocierea manifestrilor extrarenale caracteristice este intens sugestiv

n toate cazurile este indispensabil un arbore genealogic complet i detaliat.

IV. Evoluia

an

ADPKD prezint o expresivitate fenotipic variabil n mare parte explicat

de

variabilitatea genotipic. Manifestrile extrarenale apar sau nu n diferite combinaii i cu

diferite grade de gravitate chiar la membrii afectai din cadrul aceliai familii. Deasemenea
complicaiile de la nivelul chitilor renali. n consecin pacienii pot fi simptomatici de la

natere sau asimptomatici pn n decada a opta de via. Exist o mare variabilitate i n cea

ce privete viteza de degradare a funciei renale. Unii indivizi ADPKD necesit terapie de
substituie renal din decada a doua a treia de via, alii nu dezvolt IRC sau nu pregresesaz
pna la IRCT. Intre aceste extreme se situeaz marea majoritate a pacienilor ADPKD la care
3

boala intr n scen de obcei prin complicaii ale chisturilor renale la vrsta de adult tnr i
funcia renal se degradeaz lent, necesitnd terapie de substituie n decada a cinea a asea

ie

de via. Factorii de risc pentru evoluia spre IRCT: gena PKD 1 , HTA, rinichi de talie mare
(cu ct rata de cretere a volumului renal este mai mare, cu att viteza de deteriorarea a funciei

fro
log

renale este mai mare).

V. Tratament

Pentru conservarea funciei renale se impune tratament:

- antihipertensiv: valoarea int - TA 130/85 mmHg; pot fi utilizate IEC, sartani, (cu
controlul funciei renale dup inceperea tratamentului), betablocante, diuretice.
- antiproteinuric
- hipocolesterolemiant

ne

- antiinfecios

-terapie de reducere a vitezei de cretere a volumului renal

La un nivel comparabil de reducere a presiunii arteriale i a proteinuriei, la pacientul

ADPKD spre deosebire de cel fr ADPKD, se nregistreaz un declin mai rapid al funciei

de

renale. Se pare c pacientul ADPKD nu beneficiaz de aceai protecie prin medicaia ce

interfer axul renin-angiotensin-aldosteron. Dat fiind corelaia dovedit dintre rata de
cretere a volumului renal i cea de degadare a funciei renale, se consider c ageni
terapeutici care ncetinesc creterea sau chiar determin micorarea chisturilor ncetinesc

ua
l

evoluia ctre BRCT.

n interiorul chisturilor s-a demonstrat o intens activitate hormonal: ADH, factorul

epidermal de cretere, substane lipofile ce induc acumularea de cAMP toate acestea

determinnd acumularea de lichid intrachistic i proliferare celular crescut. Exist ageni
terapeutici (aflai nc n studiu) ce intefer aceste mecanisme: antagoniti de receptori de

an

vasopresin (V2RA), rapamicin, somatostatin (inhib secreia de clor ctre interiorul chistului
i reduc umplerea chisturilor), inhibitorii de caspas (interfer cu proliferarea celular).
- tratament medical al litiazei renale

- tratament chirurgical (minim invaziv sau invaziv) al litiazei renale, al chisturilor renale sau
hepatice complicate

- puncionare transcutan ecoghidat cu evacuare i sclerozare a chisturilor, complicate prin

infecie sau hemoragie, intervenie laparoscopic marsupializarea chisturilor, litotriie

1.

fro
log

Bibliografie

ie

extracorporeal, nefrolitotomie, nefrectomie.

Ong AC, Harris PC. Molecular pathogenesis of ADPKD: the polycystin complex gets complex. Kidney
Int. 2005; 67(4):1234-47.

2. Joly D, Ishibe S, Nickel C, Yu Z, Somlo S, Cantley LG. The polycystin 1-C-terminal fragment stimulates
ERK-dependent spreading of renal epithelial cell J Biol Chem. 2006; 281(36):26329-39

3. Walz G. Therapeutic approaches in autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD): is there
light at the end of the tunnel?. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 1752-1757
4.

Covic Mircea, Covic Adrian. Boala polichistic renal autosomal dominant. Iasi, Editura Polirom, 1999

5.

Jared J Grantham, Franz Winklhofer. Cystic Diseases of the Kidney. In The Kidney (7th edition). Barry

6.

ne

M Brenner (ed). Saunders, Philadelphia 2004.

Godela M Fick Brosnahan, Tevfik Ecder and Robert W Schrier. Polycystic Kidney Disease. In Diseases
of the Kidney and Urinary Tract (7th ed.). Robert W. Schrier (ed). Lippincott Williams and Wilkins.

an

ua
l

de

Philadelphia 2001.