EXPLORAREA FUNCTIEI EXCRETORII (RENALE)

Explorari Functionale                                        LP 7 2004 / 2005

EXPLORAREA FUNCTIEI EXCRETORII (RENALE)

EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOUMORALI

Parametri fizico- chimici generali

                        II. Parametri biochimici

EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOSTRUCTURALI

Parametri microscopici

Parametri macroscopici

EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOMECANICI            

           

                        D. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOELECTRICI

 
A. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOUMORALI

                 I. PARAMETRI FIZICO - CHIMICI (GENERALI)

            1. Volumul si debitul urinar (in 24 ore)

            Semnificatia acestor parametri este legata de existenta unui volum urinar minim de
aprox. 800 ml in care substantele solide (in principal uree si electroliti) se pot elimina sub
forma dizolvata.

            Valori normale:

            diureza = 1000 - 1800 ml/ zi

            debit urinar mediu = 40 - 50 ml/ ora

            Valori modificate:

            - poliuria = diureza peste 2000 ml/ zi (debit peste 80- 100 ml/ ora);

            - oliguria = diureza sub 500 ml/ zi;

            - anurie = diureza sub 100 ml/ zi.

            2. Densitatea urinara (greutate specifica)

            Evalueaza capacitatea de concentrare a rinichiului. In conditii normale, densitatea

variaza invers proportional cu volumul urinar.

            In conditii standardizate de restrictie/ incarcare hidrica, densitatea reflecta capacitatea

functionala de concentrare/ dilutie a rinichiului. Pierderea acestor capacitati indica o
disfunctie renala.

            Domeniul de valori al densitatii urinare variaza functie de:

            - starea de hidratare a organismului;

            -cantitatea de substante solide care trebuie eliminate. Prezenta glucidelor, proteinelor
si a altor substante modifica valorile reale ale densitatii.

            Valori normale:

            - 1003- 1035  (medie 1010- 1025)

            - 1025- 1030  (urina concentrata)

            - 1001- 1010  (urina diluata).

 

            2.1 Probele de concentrare a urinii

            Sint teste care masoara abilitatea rinichiului de a concentra urina in conditii
standardizate de restrictie hidrica a pacientului. In conditii normale, urina este concentrata si
densitatea creste la valori de 1020 - 1025.       

            Disfunctia renala se poate exprima prin:

            - izostenurie (densitatea urinara ramine in jurul valorii de 1010);

            - hipostenurie (densitatea urinara sub 1008).

            Daca este nevoie de rezultate mai precise se poate determina osmolaritatea urinara.

            Valori normale: variaza functie de metoda utilizata:

            Metoda Fishberg: densitate de minim 1024 si volum de maxim 300 ml intr- un
esantion;                        

Metoda Mosenthal: densitate de 1020 si o diferenta de minim 7 unitati intre valorile extreme;

            Metoda Volhard: densitate de minim 1025 cu osmolalitatea peste 800 in cel putin un
esantion recoltat in timpul dupa- amiezii.

            3. Osmolalitatea urinara

            Este parametrul care traduce cel mai fidel capacitatea renala de concentrare, fiind mai
putin supusa modificarilor induse de continutul urinar in proteine, glucide sau alte substante.
Determinarea osmolalitatii urinare in conditii de restrictie hidrica este semnificativa in
evaluarea disfunctiei renale.

            Valori normale: 500- 850 mOsm/ Kg dupa o restrictie hidrica de 12 ore.

            4. pH- ul urinar

            Este indicator al capacitatii tubilor renali de a mentine constanta concentratia

protonilor in plasma si lichidele extracelulare (vezi interventia rinichiului in echilibrul acido-
bazic). Secretia unei urine acide / alcaline este cel mai important mecanism prin care
organismul mentine constant pH-ul mediului intern.

            Indicatii :
            - determinari de rutina (screening) in afectiuni renale, respiratorii si metabolice;

            - monitorizarea unor programe de medicatie si dieta in intentia de reducere a riscului

litogenetic renal (rasini schimbatoare de ioni) . 

            Valori normale : pH = 4.6 – 8 , cu valoarea medie in jur de 6.   

            Valorile determinate se interpreteaza in context  clinic si paraclinic. De remarcat

influenta dietei asupra pH-ului urinar (acidoza indusa de alimentatia dominant proteica,
alcaloza in alimentatia vegetariana) .

            Utilitate clinica:

            -supravegherea unor afectiuni renale (infectii urinare, calculoza renala)

            -monitorizarea terapiei medicamentoasa (streptomicina, mandelamina) la pacienti cu

insuficienta renala cronica sau acuta

                II. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOCHIMICI

            Deoarece compozitia urinii se modifica pe parcursul a 24 de ore, in practica se

utilizeaza mai multe tipuri de probe (specimene) urinare:

            a. Probe (specimene) recoltate intimplator (random specimen)

            Cuprind substante diluate in proportie variabila de la un moment la altul al zilei.

            Se prefera probele recoltate dimineata deoarece:

            - nu sufera influente legate de alimentatie si de activitatea fizica;

            - substantele eliminate se concentreaza in timpul noptii;

            - probele au pH acid si favorizeaza stabilitatea unor particule de interes (cilindri, etc.).

            b.Probe recoltate pe anumite intervale de timp (timed specimen)

            Permit evaluarea cu maxima precizie a concentratiilor unor compusi urinari

particulari: proteine, creatinina, electroliti, etc. Se prefera esantioanele de 24 de ore, dar sint
posibile si determinari pe alte intervale de timp (3 ore, etc).

                                   

            1. COMPUSI PROTEICI

            1.1. Albumine (determinari calitative si cantitative in 24 ore):

            In conditii normale, urina contine doar urme de proteine plasmatice (albumine,
globuline). In conditii patologice se elimina (filtreaza) predominent albumine, de aceea
termenul de albuminurie este echivalent celui de proteinurie.

            Persistenta albuminelor in urina implica realizarea de determinari cantitative in urina

de 24 ore.

            Valori normale: 10 - 140 mg / l / 24 ore

            Utilitate clinica: proteinuria semnificativa indica afectare glomerulara cu pierdere la

nivelul filtrului glomerular  a             proteinelor plasmatice.

            La persoane aparent sanatoase, o proteinurie continua indica de obicei o afectare

renala minima.

            Proteinuria posturala (ortostatica) reprezinta eliminarea intermitenta de proteine la

persoane obligate la ortostatism prelungit (mars etc.), si care dispare la clinostatism. Este
prezenta la 3 -5 % din adultii tineri, aparent normali.

            1.2. Proteina Bence - Jones

            Este o proteina cu GM mica, pusa in evidenta electroforetic sau turbidimetric. Este
specifica pentru mielom multiplu (50 - 80 % din cazuri), metastaze osoase, limfom malign,
amiloidoza.

            1.3. Electroforeza proteinelor urinare

            Este un test utilizat in investigarea gammapatiilor monoclonale. Punerea in evidenta a

lanturilor usoare libere este specifica pentru : mielom multiplu, limfom, tumori limfoide sau
lupus eritematos sistemic.

            2. COMPUSI GLUCIDICI

            2.1. Glucoza

            In conditii normale, urina contine cantitati minime de glucoza care nu se pot evidentia
prin testele de rutina. Evidentierea glucozei in urina (glicozurie) nu este un indicator specific /
absolut de afectare renala, desi de cele mai multe ori glicozuria este anormala si datorata
diabetului zaharat.

            Interpretarea corecta a rezultatelor  impune corelarea informatiilor oferite de

determinarile urinare si sanguine ale glucozei. Confirmarea diabetului zaharat de face prin
testul de  toleranta la glucoza.

            Indicatii:

            - test-screening pentru confirmarea diagnosticului de diabet zaharat;

            - monitorizarea eficientei terapiei antidiabetice.

            Valori normale: absent in esantioane recoltate aleator;

                                         < 0.5 g / dl (2.78 mmol /dl) / 24 ore

                                                 

            2.2. Corpii cetonici  (acetona)

            Se elimina urinar in special sub forma de acetona. La subiectii normali, eliminarea
este neglijabila; cetonuria apare de obicei prin alterarea metabolismului glucidic (ex: diabet
zaharat).

            Testul poate fi utilizat pentru diagnosticul precoce al ceto- acidozei si comei diabetice.

            Indicatii:

            - test screening la copii,  gravide,  diabetici, orice internare in spital, preoperator la
pacienti        chirurgicali;

            - afectiuni cu tulburari in eliminarea urinara a glucozei (alterarea pragului renal);

            - evaluarea acidozei si a eficientei terapiei antidiabetice .

            Valori normale: negativ (absent).

            3. COMPUSI BILIRUBINICI

            3.1. Bilirubina (B)

            Determinarea B face parte din bateria de teste urinare de rutina.

            In conditii normale nu se detecteaza bibirubina in urina. Excretia urinara devine

semnificativa in orice situatie in care nivelul sanguin al B conjugate creste.

            Indicatii:

            -afectiuni hepatocelulare (hepatita, intoxicatii, supradozaj medicamentos ).

            Bilirubina poate apare in urina inaintea altor semne (clinice, paraclinice) de afectare
hepatica (icter);

            - obstructii ale cailor biliare intra si extrahepatice;

            - monitorizarea terapiei hepatoprotectoare.

            Valori normale: < 0, 02 mg /dl

            3.2. Urobilinogenul

            Este unul din cele mai sensibile teste in explorarea afectiunilor hepatice, cu valoare
chiar si in probe aleatorii. Prin urina se elimina numai urme de urobilinogen care scapa 
excretiei prin bila.

            Nivelul crescut al  urobilinogenului este un semn precoce de leziune hepatocelulara.

            Indicatii:

            - distructie excesiva de hematii (malarie, anemie hemolitica);

            - icter obstructiv.

            Valori normale:

            - esantion aleatoriu: 0.1 - 1 unitati Ehrlich / ml

            - esantion de 2 ore : 0.1 - 1 unit. Ehrlich / 2 ore

            - esantion de 24 ore: 1 - 4 mg / 24 ore.

            4. CREATININA, CLEARANCE DE CREATININA

            Determinarea  creatininei pernite evaluarea functiei renale, in special filtrarea

glomerulara (vezi notiunea de clearance urinar). 

            Valori normale: la barbat <150 mg / 24 ore

                                        la femeie <250 mg / 24 ore

            Clearance de  creatinina: 70 - 130 ml /min.

            Utilitate clinica:

            - valori scazute semnifica afectare functionala renala;

            - valori normale nu exclud o afectare renala, deoarece modificarea valorilor apare cind
cel putin 50 % din nefroni au fost distrusi.

            5. ACIDUL URIC

            Compusul rezulta prin prin degradarea metabolica a acizilor nucleici. Testul este util
in identificarea unor afectiuni metabolice si renale si evaluarea efectului medicatiei
uricozurice.

            Valori normale: 250- 750 mg / 24 ore (1,48- 4,43 mmol / zi ) in aport alimentar
normal;

                        - 120 mg / 24 ore (2,48 mmol / zi) in dieta lipsita de purine;

                        -1000 mg / 24 ore (5,90 mmol / zi) in dieta bogata in purine.

            6. ELECTROLITI

            Se utilizeaza determinari cantitative in esantioane de 24 ore, in vederea evaluarii

echilibrului hidro- electrolitic si acido- bazic al organismului.

            6.1. Clorul

            Indicatii:

            - stari de deshidratare;

            - monitorizarea terapiei de reechilibrare hidroelectrolitice;

            - monitorizarea efectelor unei diete hiposodate ( in tratamentul HTA, IRA, alte
afectiuni).

            Un pacient cu restrictie sodata nu elimina mai mult de 0.6 g NaCl / 100 ml urina 
(minim 0,7 g% in conditii normale).

            Valori normale: 110 - 250 mEq /24 ore  (110 -250 mmol / l), variaza foarte mult cu
aportul sodat si       transpiratia. Interpretarea se face functie de aport si eliminare.         

            6.2. Sodiul

            Indicatii:  - afectiuni renale si suprarenale;

                             - dezechilibre hidroelectrolitice si acidobazice.

            Valori normale: 40- 220 mEq/ L/ 24 ore sau 40- 220 mmol/ L, functie de aportul
alimentar sodat.

            6.3. Potasiul

            Indicatii:  - afectiuni renale si suprarenale

                            - dezechilibre hidro- electrolitice si acido- bazice

                            - precizarea etiologiei unui deficit de potasiu.

            Valori normale: 25- 125 mEq/ 24 ore sau 25- 125 mmol / 24 ore, variabil cu aportul
alimentar.

            6.4. Calciul

            Indicatii: testul este util pentru evaluarea functiei paratiroidiene.

            Valori normale:

-100- 300 mg/ 24 ore sau 2,5- 7,5 mmol/ zi (aport alimentar mediu)

- 50- 150 mg/ 24 ore sau 1,25- 3,75 mmol/ zi (aport alimentar scazut).

            7. ALTE DETERMINARI

            7.1. Hormoni

            7.1.1. FSH, LH - utili in determinarea etiologiei primare sau secundare a insuficientei
gonadale. 

            7.1.2. Pregnandiol- evalueaza functia ovariana si placentara ; util in explorarea

(in)capacitatii de mentinere a sarcinii.

7.1.3. Acid 5-hidroxiindolacetic (5-HIAA, serotonina)- util in diagnosticul tumorilor

carcinoide.

            7.1.4. Acid vanilmandelic (VMA)- diagnosticul HTA secundare, de etiologie

endocrina (feocromocitom).

            7.1.5. 17- Cetosteroizi, 17- Hidroxicorticosteroizi (17- CS, 17- OHCS): determinari
indicate in evaluarea tulburarilor endocrine de origine suprarenaliana si testiculara.

            7.2. Oxalati

            Testul este util in :

            - intoxicatii sistemice cu etilen- glicol

            - litiaza renala

            - hiperoxaluria primara.

            7.3. Porfirine, porfobilinogen

            Niveluri crescute de porfirine urinare se intilnesc in afectiuni ca: porfirie, afectiuni
hepatice, intoxicatii cu plumb, pelagra. Se asociaza niveluri urinare crescute de acid delta-
aminolevulinic (ALA).
            7.4. Amilaza urinara, clearance de amilaza

            Se utilizeaza in:

            - afectiuni inflamatorii ale glandelor salivare si ale pancreasului;

            - diagnosticul si monitorizarea terapeutice a pancreatitei acute;

            - diagnosticul diferential al durerilor abdominale severe.

            7.5. Fenilcetonuria (PKU)

            Testul determina nivelul urinar al acidului fenilpiruvic, care este crescut in
fenilcetonurie (afectiune genetica cu retardare mentala).

            7.6. D- Xiloza : utila in diagnosticul diferential al steatoreei (valori scazute in

steatoreea enterogena sau in malabsorbtie).

            7.7. Mioglobina: utila in diagnosticul afectiunilor insotite de eliberari masive de

mioglobina din muschiul striat/ miocard (IMA, traumatisme musculare, polimiozita, afectiuni
musculare degenerative, soc electric, HTA maligna).

            7.8 Reactiile de sarcina: testul evalueaza calitativ/ cantitativ prezenta in urina femeii
gravide a hormonului corionic gonadotrop (HCG) sintetizat de trofoblastul placentar.

            B. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOSTRUCTURALI

            I. Parametri microscopici

            Se determina prin examenul microscopic al sedimentului urinar

In conditii normale, acesta contine un numar mic de celule si alte elemente provenite din
tractul genito- urinar: cilindri, spermatozoizi, cristale.

            Dimensiunile cilindrilor sint semnificative pentru originea si extinderea leziunii

renale. Cilindrii largi, formati in tubii colectori, indica o afectare severa a capacitatii
functionale a nefronului si sugereaza o afectiune renala in stadiu terminal.

         Element                                                                         Semnificatie clinica

Bacterii                                                                     Infectie a tractului urinar

Cilindri

            Largi                                            Afectare renala severa

            Epiteliali                                      Degenerescenta tubulara

            Grasosi                                        Sindrom nefrotic

            Granulari                                  Afectiune renala parenchimatoasa  

            Hialini                                         Urina acida

Eritrocitari                                            Glomerulonefrita acuta

            Leucocitari                                 Pielonefrita

Celule epiteliale

            Renale                                          Leziuni tubulare

            Scuamoase                                   Contaminare vaginala

Eritrocite                                     Majoritatea afectiunilor renale;

Menstruatie;

                                                           Exercitiu fizic intens

            Corpi grasosi                               Sindrom nefrotic

            Leucocite                                     Infectie urinara; pielonefrita.

            II. Parametri macroscopici

1. Scintigrafia renala

            Tehnica se bazeaza pe capacitatea rinichiului de a incorpora o serie de substante

radioactive: Tc99 sau compusi organici ai mercurului (Hg203, Hg197). Fixarea
radiotrasorului in corticala renala si inregistrarea radiatiei emise permit evaluarea unor detalii
morfofunctionale: forma, contururile, repartizarea pe cei doi rinichi a substantei radioactive,
etc

            Indicatii:

            - anomalii congenitale (rinichi polichistic, ectopii renale, rinichi unic etc);

            - tumori renale;

            - tuberculoza renala;

            - hidronefroza, pionefroza etc.

            Diminuarea bilaterala a fixarii izotopului semnifica scaderea masei de tesut renal activ
(insuficienta renala cronica).

            2. Nefrograma izotopica

            Tehnica presupune masurarea prin sonde de scintilatie a variatiei in timp a

radioactivitatii renale dupa administrarea unui radiotrasor cu eliminare predominent renala
(I131, I125- Hippuran). Impulsurile culese sint prelucrate corespunzator si inscrise grafic sub
denumirea de nefrograma.

            Curba prezinta trei segmente

            - segment ascendent abrupt, de durata scurta = timp vascular;

            - panta ascendenta lenta = timp parenchimatos (captare, secretie);

            - panta descendenta progesiva = eliminare renala.

            Tehnica are dezavantajul unor rezultate calitative si cu specificitate redusa, dar este
utilizata cu succes in unele nefropatii si tulburari urodinamice (vezi Renografia diuretica).

            3. Urografia intravenoasa ( UIV )

            Este o metoda de examen radiologic al aparatului urinar, in care opacifierea cailor de
excretie se obtine prin injectarea i.v. a unei substante de contrast iodate, care are cale de
eliminare predominant renal

            Pentru evaluarea dinamica a rezultatelor se realizeaza clisee seriate, care evidentia
acumularea si eliminarea progresiva a substantei de contrast la nivelul cailor urinare intra- si
extrarenale.

            Intirzierea si diminuarea eliminarii substantei pot merge de la stadii incipiente pina la
asa- numitul "rinichi mut". Urografia permite nu numai o sinteza a datelor morfofunctionale
ale aparatului urinar, dar si evaluarea separata si comparativa a celor doi rinichi.

            4. Ecografia renala

            Tehnica neinvaziva de examinare cu ultrasunete a rinichiului, necesitind o pregatire

prealabila corespunzatoare ( evitarea prinzurilor copioase care au ca rezultat producerea de
gaze ce ar ingreuna examinarea corecta sau administrarea de enzime pancreatice –
TRIFERMENT in scopul reducerii masei gazoase de la nivelul anselor inteestinale ),ce
furnizeaza importante detalii morfo-functionale renale . Examinarea corecta a bolnavului se
face in pozitie dorsala , transducerul fiind aplicat ventral sau lateral (pentru rinichiul drept se
utilizeaza ficatul ca si fereastra sonora , iar pentru cel sting utilizam splina si peretele
abdominal) sau in pozitie ventrala (sectiuni longitudinale dispuse paravertebral).

            Rinichiul are ecografic (in sectiune transversala) o forma de potcoava , cu

ecodensitate mai redusa decit ficatul si splina, dar cu o zona centrala hiperecogena (mai alba ,
pe monitor , decit zona cu care este  comparata)definita ca ecocomplex central in relatie cu
zona sinusului renal, inconjurata de parenchimul renal hipoecogen (se pot vizualiza multiple
zone hipoecogene (imagine mai neagra pe monitor decit zona cu care este comparata) 
rotunde sau triunghiulare corespunzatoare piramidelor renale).

            Indicatii : Anomalii renale  congenitale (absenta congenitala a rinichiului , rinichiul

pelvin , rinichi ectopic incrucisat, rinichiul in potcoava , rinichiul dublu unilateral sau
bilateral , rinichi hipoplazic) sau cistigate (absenta cistigata a unui rinichi postoperator) ;

Inflamatii renale acute (glomerulonefrita acuta, pielonefrita acuta, abcesul perirenal ) sau
cronice  (glomerulonefrita cronica , pielonefrita cronica);

Obstructia renala (hidronefroza renala, litiaza renala)

Insuficienta renala acuta si cronica ;

Traumatisme renale  ( hematoamele ) ;

Tumorile renale benigne sau maligne ;

Modificari ecografice  ale vaselor renale ( tromboza venei cave , anevrismul arterei renale ) ;

Supravegherea evolutiei unui transplant renal

                C. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOMECANICI

            I. Explorarea urodinamica a aparatului urinar inferior.

            In timpul umplerii vezicale, presiunea intravezicala se mentine scazuta, iar presiunea
uretrala crescuta; pe durata mictiunii acest gradient se inverseaza. Acest raport presional
vezico- uretral constant reprezinta conditia primordiala a mentinerii echilibrului vezico-
sfincterian, care trebuie sa asigure: 

            - continenta vezicala fara aparitia oboselii;

            - mictiuni rapide, complete si mai ales fara efort;

            - protejarea  cailor excretorii superioare de staza urinara .

               

Tehnici de explorare

            1. Cistomanometria

            Reprezinta tehnica de inregistrare a valorilor presionale intravezicale in timpul

acumularii si eliminarii urinii. Se realizeaza actualmente printr-o tehnica standardizata de
sondaj uretro- vezical si perfuzie intravezicala cu debit constant a unui lichid steril (ser
fiziologic) , care reproduce cu fidelitate procesul fiziologic. Recent s-au introdus in practica si
tehnici de administrare intravezicala cu debit constant a unui gaz (CO2) furnizat de recipiente
speciale .

            Prin conectarea la sistemul de perfuzie – sondaj a unor lanturi de masura adecvate ,
este posibila inregistrarea unor trasee de interes : uretro-si cistomanometrie si debitmetrie
urinara (mictionala) . Cistomanometria  furnizeaza doua informatii esentiale privind
echilibrul vezico- sfincterian: complianta si contractililtatea, la care se adauga alti parametri
de valoare mai mica- sensibilitatea, capacitatea vezicala si activitatea.

Complianta vezicala

            Se determina prin relatia : C = ∆V / ∆P , unde  ∆V reprezinta volumul de lichid

intravezical (evaluat cu suficienta precizie pe baza volumului perfuzat intravezical), iar  ∆P 
reprezinta variatia de presiune intravezicala (masurata prin cistomanometrie)corespunzatoare
acumularii respective de volum .

            Valorile normale se situeaza in intervalul 30-50, ceea ce inseamna ca la o crestere de

volum de 300- 500 ml se inregistreaza o crestere de presiune de 10 cm apa.

            Numai vezicile cu complianta scazuta (hipertone) sint patologice, prin afectiuni
vezicale parietale (scleroza, hipertonie) sau neurologice (traumatisme medulare, etc).

            b. Contractilitatea vezicala

            Se poate exprima sub forma de capacitate contractila a detrusorului, variabila de la un

individ la altul.

            Se evalueaza prin:

            - amplitudinea si durata contractiei detrusorului ;

            - viteza de contractie a detrusorului, masurata pe curba presiune- timp: o vezica

normala dezvolta o presiune de 30- 60 cm apa intr- un interval de 30- 60 sec.

            c. Capacitatea vezicala

            Se determina prin cistomanometrie , ca fiind egala cu volumul de lichid perfuzat

intravezical,care determina senzatia de mictiune imperioasa.

            Valorile normale sint situate intre 300- 600 ml la adult.

            Valoarea determinata prin cistomanometrie este inferioara cu circa 40% decit cea
reala , calculata de individ prin raportarea diurezei la numarul de mictiuni in cursul zilei
respective .

            d. Activitatea vezicala

            Caracterizeaza raportul dintre frecventa contractiilor vezicale si volumul vezical. Se

definesc hiper si hipoactivitatea funcxtie de momentul aparitiei contractiei: la volume
anormal scazute sau crescute.          Hiperactivitatea este expresia unei hiperreflectivitati
denumite curent spasticitate.

            2. Uretromanometria

            Reprezinta inscrierea grafica sub forma de profil a variatiilor de presiune intrauretrala
de- a lungul canalului uretral.
            Inregistrarea se poate obtine prin tehnica standard de cistomanometrie , cu ajutorul
unor sonde cu ferestre laterale pozitionate la nivel uretral. Cei mai importanti parametri
determinati sint prezentati in tabelul de mai jos  :

- presiunea uretrala maxima

- presiunea maxima de inchidere

- lungimea functionala (portiunea anatomica sfincteriana care exercita o             presiune

superioara presiunii vezicale)

-complianta uretrala.

Valori medii ale profilului presional uretral normal

  la femeie si la barbat

PARAMETRU VALOARE MEDIE VALOARE MEDIE

( FEMEIE ) ( BARBAT  )

Presiune uretrala maxima 90 +/ -30 cm H2O 90 +/ -30 cm H2O

Presiune maxima de 80+/ -30 cm H2O 80+/ -30 cm H2O

inchidere

Lungime functionala 30 + / - 5 mm 35 + / - 5 mm

Zona de continenta 20 + / - 5 mm -

Arie de continenta * 850 + / - 250 -

(cm H2 O x mm )

Inaltime platou prostatic - 15 +/ - 5 cm H2O

Arie prostatica ** - 450 + / - 150

(mm x mm )

 * Arie de continenta = (presiune uretrala max) x (zona de continenta )

 ** Arie prostatica = (lungime functionala) x (inaltime platou prostatic) .

Evalueaza distensibililtatea uretrala si eventuale modificari fibrotice.

Se determina prin sondaj uretral, cu sonde de calibru crescind, masurind si inscriind grafic
relatia presiune intrauretrala – raza uretrala – Cresterea  cu 25 % a presiunii intrauretrale prin
trecerea de la sonda 12 F la sonda 20 F este considerata semnificativa ( Susset )

           

3. Debitmetria urinara

            Ofera informatii utile privind calitatea jetului urinar, deci performanta independenta
de efortul necesar realizarii acesteia.

            Majoritatea tehnicilor actuale realizeaza determinarea si inscrierea unui debit

instantaneu pe o curba debit- timp. Relatia debit- volum se poate inscrie pe o nomograma care
permite compararea debitelor corespunzatoare la volume urinare diferite.

            Valori normale: debitul maxim peste 20 ml /sec, atins in mai putin de 1 minut.
Aspectul curbei furnizeaza informatii privind existenta si severitatea unei disurii.

            In conditii normale, debitul maxim este atins foarte reprede, in mai putin de un minut.
O curba in platou traduce un obstacol permanent, o curba polifazica- un obstacol abdominal,
iar debitul sacadat- dissineregia vezico- sfincteriana.

II. Explorarea urodinamica a aparatului urinar superior ( TUS )

            In conditii fiziologice, ureterul are o activitate peristaltica, contractiile se propaga de

sus in jos cu o viteze de 2- 6 cm/ sec si o frecventa de 2- 6 c/min. Presiunea sistolica creste in
acelasi sens de la 10 cm apa in bazinet la 30 - 50 cm apa la jonctiunea uretero-vezicala.
Ureterul se comporta ca un "multiplicator manometric " , care protejeaza rinichiul de reflux si
asigura eliminarea eficace a urinii

            Ca si vezica, ureterul este caracterizat printr-un echilibru functional, care se manifesta
prin capacitatea de a transporta debite urinare mari , mentinind presiuni joase in cavitatile
pielo-caliceale. Se regaseste aici o relatie presiune / debit caracteristica rezistentei la curgere;
in conditii de obstructiei,  presiunea necesara propulsiei debitului devine excesiva.

            Actualmente se utilizeaza trei modalitati de evaluare a relatieipresiune / debit:

1. Urografia i.v. cu hiperhidratare si administrare de diuretice (Furosemid)

            Incapacitatea caii excretorii de a transporta un debit crescut se traduce prin cresterea
de volum (suprafata) a sistemului colector. Cresterea suprafetei bazinetului peste 22%
semnifica obstructie, in timp ce un procent sub 10% semnifica o situatie normala  

            Se obtine o corelatie buna cu alte examene: pielomanometria si timpul de tranzit

parenchimatos.
            2. Renografia diuretica 

            Obstructia este caracterizata de intirzierea in eliminarea unui trasor radioactiv sub
actiunea diuretica  indusa de furosemid. Obtinerea unei curbe de scadere a radioactivitatii nu
trebuie supraestimata, deoarece este vorba de determinari semicantitative in care unul dintre
parametri- diureza- este necunoscut si variabil functie de starea functionala a rinichiului
explorat. Din acest motiv, rezultatele nu au valoare in cazul insuficientei renale.

            2.1 Renografia diuretica cu hippuran marcat (I132)

            Activitatea radioactiva este masurata continuu cu o gamma- camera, obtinind o curba
de activitate functie de timp.

            Se disting patru tipuri de raspuns

            - raspuns 1: raspuns normal. Scaderea activitatii radioactive incepe inainte de

injectarea furosemidului si este accelerata de acesta;

            - raspuns 2: obstructie. Nu se obtine scaderea radioactivitatii, nici dupa administrarea

furosemidului;

            - raspuns 3a: dilatatie fara obstructie. Injectarea furosemidului determina o scadere
semnificativa a radioactivitatii renale;

            - raspuns 3b: obstructie partiala. Scaderea radioactivitatii este lenta si incompleta.

2.2 Renografia diuretica cu DTPA (dietilen-triamino-penta-acetat) Tcm99

            Principiul este similar cu cel prezentat anterior, cu deosebirea ca pe grafic se obtin
curbe radioactive corespunzind parenchimului renal si ureterului.

            Se disting trei tipuri de curbe :

            - raspuns 1: normal. La nivel renal, scaderea radioactivitatii incepe inainte de

administrarea de furosemid si este accelerata de acesta. La nivelul ureterului, activitatea
ramine scazuta cu o crestere tranzitorie dupa injectarea de furosemid;

            - raspuns 2: dilatare fara obstructie. Scaderea marcata a radioactivitatii la nivel renal
sau ureteral nu se produce nici dupa injectarea de furosemind;

            - raspuns 3: obstructie. Radioactivitatea creste sau ramine in platoru chir si dupa
injectarea de furosemid.

            2.3 Timpul de tranzit parenchimatos

            Utilizind renografia cu Hippuran sau DTPA si delimitind precis parenchimul renal de
caile excretorii se poate extrage timpul de tranzit renal (timp de parcurgere al spatiului urinar
intra renal) din timpul de tranzit total.
            Valorile normale : 2 min. 30 sec - 3 min.

            In caz de obstructie ambii timpi de tranzit sint crescuti, in timp ce in cazul stazei fara
obstructie numai timpul de tranzit distal este crescut (la nivelul cavitatii dilatate), in timp ce
timpul renal ramine nemodificat

3. Pielomanometria

            In cazul dilatarii aparatului urinar superior, masurarea presiunii bazale prin punctia
directa a bazinetului s- a dovedit a avea o asemenea variabilitate incit valoarea metodei este
discutabila. Acest fenomen se explica prin adaptarea ureterului obstruat si printr- un grad de
insuficienta functionala a rinichiului suprajacent care isi reduce diureza pentru a evita
hiperpresiunea.

            In acelasi timp, se poate accepta ca o presiune bazala superioara valorii de 15 cm H2O
aparuta la un pacient relaxat, normal hidratat, certifica obstructia; dimpotriva, o valoare
scazuta a presiunii bazale nu exclude obstructia. S- a propus sensibilizarea metodei prin
utilizarea de diuretice, dar variabilitatea raspunsului individual limiteaza valoarea metodei.

            Relatia presiune/ debit, in care cei doi parametri sint masurabili si independenti de
functia renala, este deci singura capabila sa exprime gradul obstructiei, cu conditia masurarii
celor doi parametri in amonte si in aval de sediul presupus al obstructiei.

                Testul Whitaker

            Se inregistreaza variatiile de presiune pielica in conditii de perfuzie cu debit constant

(10 ml/ min).

            Obstructia este certa la valori peste 22 cm apa, iar normalul este considerat la valori
sub 15 cm apa; intre aceste extreme se afla o zona de incertitudine, cu interpretare dificila.
Prin cresterea debitului de perfuzie la 20 ml/ min se poate creste sensibilitatea determinarii.

                Testul Vela- Navarette

            Se masoara debitul in conditiile in care presiunea de perfuzie este constanta (presiune
hidrostatica = inaltimea coloanei de lichid intre nivelul vasului de perfuzie si bazinetul
pacientului).

            Scopul metodei este masurarea presiunii minime necesare pentru asigurarea unui debit
de 5- 10 ml/ min. Daca un debit de minim 10 ml/min se obtine prin aplicarea unei presiuni de
15 cm apa si caile urinare tolereaza acest regim, situatia este considerata normala. In conditii
de obstructie, se obtin debite similare prin presiuni de peste 22 cm apa, iar vizualizarea cailor
urinare demonstreaza prezenta dilatarii.

            Intre cele doua extreme se afla un domeniu de incertitudine.

 
D. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOELECTRICI

1. Electrodiagnostic neuro- muscular (detectie, stimulo- detectie)

a. Electromiografia globala

Studiaza forma, durata, amplitudinea si frecventa potentialelor electrice musculare. In

explorarea urodinamica se realizeaza o electromiografie "globala", prin inregistrarea
activitatii electrice a unui numar mare de celule musculare prin electrozi de contact plasati
perianal (neinvaziv).

            In conditii normale, activitatea electrica se amplifica progresiv in timpul umplerii si

cedeaza in timpul mictiunii; persistenta in aceasta etapa a unei activitati electrice permanente
sau in bufeuri defineste dissinergia vezico - sfincteriana.

Potentiale evocate sacrate

            Studiul acestora permite diagnosticul denervarii vezico- sfincteriene fruste. Se

masoara latenta dintre momentul aplicarii unui stimul la nivelul colului vezical sau al
nervului dorsal al penisului (clitorisului) si momentul culegerii raspunsului (potential evocat
muscular) la nivelul musculaturii perineale        

            Valorile normale  : 

50- 70 ms pentru stimularea cervico- uretrala

                        30- 40  ms pentru stimularea peniana

            2. Explorari polifiziografice

            Inregistrarea simultana a mai multor parametri (in principal bioelectrici si

biomecanici) creste valoarea determinarii.

            Dezavantaje:

            - cresterea timpului/ costului de examinare;

            - disconfortul pacientului (functia excretorie renala este intens corticalizata).

            Variante de realizare:

a. debitmetrie + electromiografie: diagnosticul dissinergiei vezico- sfincteriene

b. presiune vezicala + presiune uretrala maxima: diagnosticul instabilitatii uretrale

c. presiune + debit: efortul necesar (presiune) pentru obtinerea unei performante (debit) este
un indicator al rezistentei uretrale crescute. Poate semnala prezenta unei disurii

            O functie excretorie urinara normala se caracterizeaza prin presiuni mici necesare
pentru realizarea unui debit urinar mare; situatia contrara este specifica obstructiei cailor
urinare.

BILANT FUNCTIONAL
DIGESTIV

Explorari Functionale                                        LP 6, 2004 / 2005

BILANT  FUNCTIONAL  DIGESTIV

(FUNCTIA DE NUTRITIE - DIGESTIE)

                        A. Explorarea parametrilor specifici functiei digestive

                                    I. Explorarea parametrilor bioumorali

                                                1. Explorarea secretiilor digestive

                                                2. Tehnici de ionometrie/ pH- metrie digestiva

                                   

                                    II. Explorarea parametrilor bioelectrici

                                                1. Electrogastrografia

                                    III. Explorarea parametrilor biomecanici

                                                1. Tehnici de electromanometrie digestiva

                                    IV. Explorarea parametrilor biostructurali

                        B. Protocoale de investigatie digestiva polifiziografica

C. Prelucrarea computerizata a rezultatelor de                                            explorare

morfo- functionala digestiva.
 

                A. Explorarea parametrilor specifici functiei digestive

            I. Explorarea parametrilor bioumorali

            1. Explorarea secretiilor digestive

            Dozarea aciditatii gastrice (chimismul gastric) este una dintre cele mai des utilizate
tehnici de investigare a secretiilor digestive in vederea alcatuirii unor bilanturi functionale.

            Acidul clorhidric este cel mai important compus care genereaza caracterul acid al
sucului gastric. Evaluarea cantitativa a secretiei de HCl se realizeaza de obicei prin metoda
titrimetrica, prin care se pot evidentia fractiunile de HCl:

fractiunea libera (titrare la pH = 3, 5, in prezenta reactivului Topffer)

            - fractiunea combinata;

            - fractiunea totala (titrare la pH = 8- 10, in prezenta fenolftaleinei).

            Valori normale: HCl liber = 0, 9- 1 g%0

                                                HCl combinat = 1- 2, 5 g%0

                                                HCl total = 2, 5- 3, 5 g%0 (sau 100- 120 mEq/ l).

            Actualmente se prefera utilizarea altor parametri de secretie acida gastrica in locul
celor clasici:

            a. puterea- tampon a secretiei gastrice : diferenta aciditate totala - aciditate libera. 

            Valori normale: < 20 mEq/ l in secretie bazala;

                                                < 10 mEq/ l in secretie stimulata.

            b. debit de HCl sau debit acid orar (QH+ ):

 

                                    debit acid orar (ml) x aciditatea titrabila (mEq/ l) 

QH+ (mEq/ h) = ------------------------------------------------------------------

                                                                        1000

            Acest parametru poate fi calculat prin sumarea valorilor obtinute pe 4 esantioane de
suc gastric recoltate la 15 minute interval, in conditii bazale sau de stimulare a secretiei
gastrice.

            c. debit acid orar al secretiei bazale (DAB): reprezinta cantitatea totala de suc gastric
recoltata dimineata pe nemincate, timp de 1 ora (4 esantioane la 15 minute), in absenta oricarui
excitant gastric.

            Valori normale: 1, 5- 2, 5 mEq HCl/ h (corespunzind la un debit secretor de 60- 80 ml

suc gastric/ h).

            d. debit acid orar maximal (DAM): reprezinta cel mai mare raspuns secretor dupa o
doza maximala de excitant gastric (de obicei histamina- testul Kay). Se determina in aceleasi
conditii ca si DAM, cu exceptia utilizarii excitantului gastric.

            Valori normale:15- 30 mEq/ h (debit secretor gastric = 200- 250 ml / h).

            e. virf acid maximal (VAM): reprezinta cea mai mare valoare a HCl prezenta in unul
din cele 4 esantioane de suc gastric recoltate dupa administrarea excitantului.

            f. virf acid orar (peak acid horaire- PAH): rezulta prin inmultirea cu 2 a celor doua
esantioane consecutive ale secretiei stimulate care au debitul acid cel mai mare.

            Valori normale: 20- 35 mEq/ h.     

Parametrii obtinuti pot fi utilizati in vederea realizarii unor buletine de analiza a secretiei
gastrice: 
 

                        Buletin de analiza a chimismului gastric

                                                     Acid clorhidric                           Aciditate totala

Proba Cantitate Concentratie Debit Concentratie Debit

(ml) (mEq/l) (mEq/h)
  (mEq/ l) (mEq/h)
     
   

Staza          

Secretie          
bazala

0 - 15   min          

15 - 30 min          

30- 45 min          

           

45- 60 min

Secretie          
bazala orara

Secretie          
post-
histaminica
  

0- 15  min          

15- 30 min          

30- 45 min          

45- 60 min          

Efort orar          

Test          
maximal
histaminic

0- 15   min          

15- 30 min          

30- 45 min          

45- 60 min          

Efort          
maximal

           

            Utilitate clinica: diagnosticarea unor variate stari de patologie digestiva care evolueaza
cu modificarea cantitativa a secretiei acide gastrice.
 

Diagnostic Debit bazal DAB Debit stimulat DAM

         

Normal 60 ml / h 2 +/_ 2  (mEq/ h) 250  (ml/ h) 18 +/_  (mEq/ l)

Ulcer gastric 60 1, 2 +/_ 1, 5 240 14 +/_ 10

Ulcer duodenal 80 4 +/_ 4 330 34 +/_ 13

Sdr. Zollinger 200 34, 5 +/_ 30 360 47 +/_ 20

Cancer gastric 45 0, 3 +/_ 1 240 2, 5 +/_ 5

            2. Tehnici de ionometrie / pH- metrie digestiva

            Datorita caracterului acid (suc gastric) si alcalin (suc intestinal) al secretiilor digestive,
pH- ul acetor secretii poate fi utilizat ca parametru specific de bilant functional digestiv.

            Determinarea pH- ului secretiilor digestive se realizeaza in clinica prin tehnici
electrochimice de ionometrie/ pH- metrie, care masoara diferenta de potential generata la
introducerea unui electrod metalic intr- o solutie apoasa care contine o sare a acelui metal.
Tehnica presupune utilizarea unei celule electrochimice, formate din 2 electrozi (unul sensibil
la ion si altul de referinta) conectati prin fire de Ag/ AgCl la bornele unui galvanometru

(vezi Parametrii fizico – chimici ). Diferenta de potential culeasa este proportionala cu

concentratia (activitatea electrochimica) a acelui ion in solutie, in conformitate cu legile
electrochimice (vezi legea Nernst):

                                                       R T

                                    E = E0 + --------- ln c,

                                                        z F

            unde:    E este potentialul generat de celula electrochimica (si masurat de voltmetru);

                        E0 este constanta specifica fiecarei celule electrochimice;

                        R, F sint constantele fizico- chimice cunoscute;

                        T este temperatura absoluta;

                        z, c sint valenta, respectiv concentratia ionului investigat.

            Dupa amplificarea si filtrarea corespunzatoare, semnalul este convertit numeric si

afisat in unitati conventionale de pH sau in mV.

            Valori normale: pH esofagian    = 7- 7, 5

                                               pH gastric                    = 1, 2- 2, 5

                                               

            Utilitate clinica:

Tehnicile de pH – metrie esofagiana pot fi utilizate in clinica pentru identificarea si

cuantificarea refluxului acid gastro – esofagian (GERD = Gastro- Esophageal Reflux
Disease), aceasta investigatie reprezentind o metoda de electie pentru diagnosticul pozitiv si /
sau diferential al afectiunii ( cardiopatie ischemica , etc . ) 

            Pentru a creste disponibilitatea si utilitatea investigatiei , actualmente se utilizeaza o

varianta modificata a tehnicii de pH – metrie si anume , monitorizarea ambulatorie pe interval
de 24 de ore a variatiilor pH – ului esofagian . Tehnica presupune utilizarea unor electrozi
intraesofagieni din sticla sau antimoniu, conectati la un pH- metru portabil (Synetics  Medical,
Sweden) Se poate identifica nu numai refluxul gastro- esofagian, dar si cel duodeno- gastric
(electrozi plasati intragastric).

Inregistrarea semnalului se realizeaza pe sisteme portabile digitale , care permit stocarea

semnalului util pe perioade de timp variabile , intre 12 si 96 de ore . Semnalul stocat este apoi
livrat unui computer si supus analizei computerizate prin soft- ware dedicat

            Interpretarea rezultatelor se realizeaza cu ajutorul unor scoruri de diagnostic pozitiv si

predictiv (DeMeester, Boix- Ochoa, etc)

            Ca o utilitate suplimentara a tehnicii de monitorizare a pH–ului esofagian mentionam si

posibilitatea verificarii eficientei unor terapii medicamentoase prokinetice, antireflux
(DOMPERIDOM, MOTILIN, REGLAN).           

            II. Explorarea parametrilor bioelectrici

            Electrogastrografia (EGG)

            Reprezinta tehnica electrofiziologica de inregistrare a activitatii bioelectrice spontane a

musculaturii netede gastrice, considerata suport al activitatii contractile gastrice. 

            Similar pace- maker- ului cardiac, in zona marii curburi gastrice se descrie prezenta
unui generator de ritm electric gastric ("EGG = ECG a stomacului").

            Actualmente, se utilizeaza o tehnica de inregistrare bipolara neinvaziva, in care o

pereche de electrozi adezivi de suprafata sint plasati pe o linie orizontala in regiunea epi- sau
hipogastrica

Semnalul cules este prelucrat (amplificare, filtrare digitala) si inregistrat grafic la o viteza mica
de derulare a hirtiei corespunzatoare unui semnal biologic lent ( 90 mm / h ).            Aparatura
moderna ofera posibilitatea monitorizarii in ambulator a traseului EGG, similar traseului ECG,
de unde si denumirea data de "investigatie Holter a stomacului".

Parametrii evaluati sint cei uzuali intr- o investigatie electrofiziologica: amplitudinea si

frecventa activitatii bioelectrice, atit in conditii bazale, cit si in conditii de provocare
(alimentatie, droguri activ pe musculatura gastrica, somn, etc.).

            Valori normale: se descrie un pattern EGG fiziologic, disponibil in special pe

programele computerizate de analiza dedicate .

            Utilitate clinica:

            Explorarea EGG se poate utiliza in urmatoarele situatii:

            - investigarea tulburarilor de motilitate gastrica, tip gastropareza (frecvente in diabetul

zaharat prin mecanism de neuropatie viscerala );

            - monitorizarea parezei digestive temporare post – interventii chirurgicale ;

            - investigarea si monitorizarea post- terapeutica a substratului electrofiziologic al unor

variate suferinte digestive care implica musculatura gastrica (greturi, varsaturi, dispepsie, etc.).

            Utilitatea investigatiei consta in special din evidentierea substratului electrogenetic al

tulburarilor de motilitate.

            III. Explorarea parametrilor biomecanici (contractili)

            Electromanometrie digestiva

            Tehnicile moderene de electromanometrie digestiva utilizeaza traductori de presiune

conectati cu compartimentul investigat prin intermediul unor sonde uni- sau multicanal; 
afisarea grafica utilizeaza un numar corespunzator de canale de inscriptionare

            Spre deosebire de tehnicile electromanometrice clasice, in care nu se puteau investiga

decit valorile presionale propriu- zise (profil presional), actualmente exista posibilitatea
evaluarii unui numar mult mai mare de parametri contractili, in special datorita utilizarii
programelor de analiza computerizata dedicate:

            - profil presional digestiv (presiuni culese la multiple niveluri de- a lungul aceluiasi
organ- esofag, intestin subtire, sau din organe diferite);

            - parametri contractili derivati (compleanta, viteza de contractie, etc);

            - reconstructie vectoriala spatiala prin tehnici speciale de analiza (tip Vector Volume
Analysis) .

            IV. Explorarea parametrilor biostructurali

            Tehnicile imagistice de explorarea morfo-functionala a compartimentelor digestive

(examen radiologic simplu si baritat, echografia, scintigrafia, endoscopia) fac obiectul unor
prezentari detaliate in cadrul altor discipline (Medicina Interna, Chirurgie, Imagistica
medicala, etc).

            Retinem posibilitatea utilizarii anumitor tehnici imagistice in combinatie cu tehnici de

explorare functionala propriu- zisa:

            - pH- metrie esofagiana + endoscopie pentru evidentierea refluxului gastro- esofagian;

            - manometrie esofagiana + examen Rx baritat pentru stabilirea sediului tulburarilor de

motilitate esofagiana, etc.

            B. Protocoale de investigatie digestiva polifiziografica

           

            1. Investigarea fenomenelor de reflux digestiv

            Asa cum am mentionat, monitorizarea pH- ului esofagian este o investigatie utila
pentru evaluarea diagnostica si terapeutica a refluxului gastro- esofagian (RGE).

            Etiopatogenia acestei afectiuni consta din incompetenta sau relaxarea tranzitorie (post-
prandiala, in clinostatism, etc.) a sfincterului esofagian inferior (LES). O motilitate esofagiana
inadecvata sau un clearance esofagian diminuat (alterarea mecanismului  deglutitiei) au drept
consecinta o expunere anormala a mucoasei esofagiene la actiunea sucului gastric acid.
            Prin investigarea simultana a pH- ului si motilitatii esofagiene se poate diagnostica 
mecanismul producerii RGE. Programele de interpretare computerizata a semnalului permit
cuantificarea acestui reflux prin intermediul unor scoruri (DeMeester, Boix- Ochoa).

            Retinem pentru uz practic lista parametrilor RGE care compun scorul DeMeester:

            - numar episoade reflux in 24 de ore (refl/ 24 h);

            - numar episoade reflux mai lungi de 5 min (refl/ 24 h);

            - durata celui mai lung episod de reflux (min);

            - procent din perioada de monitorizare cu pH mai mic de 4 (timp total, % din 24 h);

            - procent din perioada de monitorizare cu pH mai mic de 4 in clinostatism (% 24 h);

            - procent din perioada de monitorizare cu pH mai mic de 4 in ortostatism (% 24 h).

            Tehnica pH- metriei digestive se poate extinde la nivel gastric, unde permite
monitorizarea refluxului duodeno- gastric. Utilizarea unui scor similar scorului DeMeester
cuantifica acest reflux si selecteaza subiectii cu risc de a dezvolta ulcer gastric (scor cu
valorare predictiva, diagnostic precoce).

            Administrarea unor substante cu eliminare biliara marcate radioactiv si utilizarea de

traductoare (sonde) intragastrice adecvate permite detectarea refluxului bilei din duoden in
stomac si completeaza tehnicile de investigare a refluxurilor digestive duodeno – gastro –
esofagiene

            2. Investigarea motilitatii esofagiene

            Se realizeaza prin tehnici electromanometrice care utilizeaza  sonde multi- canal
plasate la 3 niveluri: sfincter esofagian superior (UES), corp esofagian (Body), sfincter
esofagian inferior (LES).

            Se evalueaza parametrii mecano- contractili specifici motilitatii esofagiene:          -

presiune maxima/ medie/ minima (profil presional); 

            - panta (viteza) de crestere a presiunii intraesofagiene;

            - aria presionala (suprafata delimitata intre unda presionala si axa Ox);

            - viteza de propagare a undei pulsatile;

            - sincronizarea contractila a diverselor zone esofagiene.

            La subiectii cu RGE se investigheaza cu precadere competenta LES, prin inregistrarea

urmatorilor parametri: presiune sfincteriana, localizarea/ intinderea/ amplitudinea miscarilor
peristaltice esofagiene.

            Actualmente sint disponibile scoruri de cuantificare a profilului presional esofagian,

care includ urmatorii parametri:

            - numarul de impulsuri presionale pe unitatea de timp;

            - presiunea maxima de inchidere sfincteriana;

            - lungimea functionala a sfincterului esofagian;

            -lungimea sfincteriana pe care se exercita presiunea maxima de inchidere;

            - asimetria radiala a distributiei spatiale a presiunilor sfincteriene.  

            Utilizarea unor sonde cu 2, 4 sau 8 ferestre laterale de culegere permite evidentierea
distributiei spatiale a valorilor presionale si sta la baza recompunerii spatiale 3 D a morfologiei
LES cu ajutorul unui inscriptor grafic vectorial (Vector Volume Analysis), care pare a fi
tehnica optima de analiza a competentei sfincteriene.

            Prin tehnicile moderne de achizitie a semnalului (cartela video) se poate realiza
achizitia simultana cu profilul manometric esofagian a imaginii fluoroscopice oferita de
examenul radiologic baritat al esofagului.

Se realizeaza astfel localizarea mai precisa a sediului tulburarilor de motilitate esofagiana. 

3. Investigarea motilitatii intestinale

            Prin utilizarea unor sonde- multicanal si a tehnicii manometrice adaptate activitatii
contractile digestive se investigheaza activitatea contractila a diverselor segmente intestinale
(antru duodenal, intestin subtire, colon).

            Parametrii mecano- contractili evaluati sint similari celor mentionati la manometria
esofagiana. Suplimentar, se poate evidentia activitatea spontana

de tip MMC (Migrating Motor Complex) in diverse faze ale perioadei interdigestive.

            Investigarea activitatii contractile antro- duodenale se realizeaza pe baza urmatorilor

parametri:

            - profil presional antral (distributia spatiala a presiunii antrale);

            - presiunea de inchidere a sfincterului piloric;

            - pragurile de sensibilitate presionala antrala.

            Se pot inregistra simultan: EGG, impedanta gastrica, pH- ul duodenal si cel gastric,
motilitatea antro- duodenala. Tonusul fundic se inregistreaza manometric, in conditii de
stimulare mecanica printr- un balon- cateter de constructie speciala (VS- Visceral Stimulator).

            Prin analiza activitatii contractile pre- si postprandiale, ca si sub influenta a diverse
droguri prokinetice, se poate stabili substratul etiopatogenic (neuropatic sau miopatic) al
tulburarilor de motricitate intestinala.

           

            4. Investigarea activitatii sfincterului anorectal

            Se realizeaza prin manometrie anorectala cu ajutorul unui balon- cateter, parametrii
contractili urmariti fiind similari cu cei investigati in cazul altor sfinctere digestive (lungime
functionala sfincteriana, presiune maxima de inchidere sfincteriana, etc.).

            Ca parametrii specifici de reactivitate anorectala se pot monitoriza:

            - praguri de sensibilitate anorectala la diverse volume de inflatie a balonului;

            - reflexul anorectal inhibitor.

            Prin inregistrari manometrice in timpul provocarii reactivitatii anorectale cu secvente

controlabile de stimuli mecanici se determina complianta rectala si pragurile de sensibilitate
presionala.  

            Utilizarea unor sonde- cateter cu 4, 6 sau 8 ferestre de culegere laterala permite
culegerea la multiple niveluri a profilurilor presionale anorectale, si ofera datele necesare
pentru cuantificarea si reconstructia spatiala 3 D a sfincterului anal (Vector Volume Analysis).

            Defecatia este evaluata prin inregistrarea simultana a traseelor EMG si manometrie
rectala, in timp ce subiectul incearca sa evacueze balonul rectal destins cu aer. Prezentarea in
timp real a parametrilor electrocontractili permite realizarea unor studii de tip biofeedback,
prin care individul isi autoregleaza si supravegheaza procedurile de reeducare musculara a
planseului pelvic, utilizate in terapia incontinentei anale. Subiectul urmareste pe display
nivelul presional rectal atins prin contractie voluntara (sub forma de coloane colorate), in
conditiile pastrarii unor niveluri scazute ale activitatii EMG.

            5. Investigarea tulburarilor de motilitate gastrica (EGG)

            Electrogastrografia (EGG) reprezinta tehnica electrofiziologica de inregistrare a

activitatii electrice spontane a musculaturii netede gastrice, considerata suport electrofiziologic
al activitatii contractile gastrice.

            Utilitatea investigatiei consta in special din evidentierea substratului electrogenetic al

tulburarilor de motilitate. In acest scop, unele tehnici de investigatie polifiziografica
inregistreaza simultan traseul EGG si 1- 2 trasee de manometrie digestiva, cu traductori plasati
la nivel gastric si/ sau duodenal.  

C. Prelucrarea computerizata a rezultatelor de explorare  morfo- functionala digestiva.

            Sistemele clasice de analiza a traseelor de investigatie digestiva necesitau foarte mult
timp de lucru, si in plus nu erau capabile sa acopere in intregime necesarul de date (de
exemplu- imposibilitatea realizarii reconstructiilor sfincteriene spatiale sau a supravegherii
procedurilor  de biofeed- back).

            Sistemele de prelucrare computerizata a datelor prezinta urmatoarele avantaje:

            - permit modificarea in orice moment a parametrilor de afisare, etalonare, printare;

            - permit selectarea unui numar variabil de parametri atasati traseelor investigate
(amplitudine, durata, viteza de propagare, panta de contractie, valori extreme sau medii);

            - ofera posibilitati de stocare computerizata a unui volum mare de rezultate, disponibile
pentru prelucrari off- line ulterioare sau pentru standardizarea unor noi parametri/ tehnici de
investigare.

            Sistemul de reconstructie sfincteriana spatiala (Vector Volume Analysis) permite

obtinerea unei imagini 3 D a sfincterului si vizualizarea defectelor morfo- functionale ale
acestora (cardia, pilor, sfincter anorectal).

            Sistemele de biofeedback (Audio/ Visual Biofeedback) contribuie la prezentarea catre

pacient a eforturilor facute pentru imbunatatirea controlului propriilor functii (ex.: efortul de
defecatie la pacientii cu constipatie cronica). Rezultatele sint afisate in timp real sub forma de
coloane verticale colorate, care pot fi identificate ca praguri de performanta care trebuie atinse
de pacient in timpul sedintei de terapie.