Explorarea biochimic a funciei aparatului digestiv

Funcia secretorie gastric

Sucul gastric Enzimele din sucul gastric Mucusul gastric Factorul intrinsec

Funcia secretorie gastric

Cantitatea de suc gastric secretat n 24 de ore variaz ntre 1200 - 1600 ml. Din punctul de vedere al explorrii funciei gastrice, se deosebesc 2 feluri de secreii:

secreia spontan sau bazal, secreia stimulat.

Secreia spontan este n medie de 50 ml/or, iar cea stimulat variaz ntre 120 - 160 ml/or. Ritmul circadian al secreiei prezint cte un maximum ntre orele 10 - 13 i 23 - 02 i cte un minimum ntre mesele zilnice, respectiv n restul orelor de noapte.

Enzimele din sucul gastric

Pepsinogenul
este sintetizat n celulele principale (zimogene). Pepsinogenul poate fi separat n mai multe fraciuni: primele 4

fraciuni formeaz grupa I de pepsinogen, iar fraciunile 5 - 7 grupa a II-a. Grupa I este prezent n plasm (140 - 160 g/l) i excretat n urin sub form de uropepsinogen. Cantitatea n urin a uropepsinogenului crete n mod caracteristic la bolnavii cu boal ulceroas. n sucul gastric, pepsinogenii se transform n pepsine active.

Lipaza gastric este important la nou-nscut i sugar, la care pH-ul sucului gastric este 4-4,5, acionnd asupra grsimilor emulsionate din lapte i ou. Renina gastric (labfermentul) determin coagularea laptelui n prezena Ca2+.

Factorul intrinsec
Este o glicoprotein cu masa molecular de 115.000 D, sintetizat n celulele parietale, care asigur absorbia vitaminei B12 n poriunea distal a ileonului. Gastrectomia total reprezint un pericol major de apariie a anemiei megaloblastice prin deficit de vitamin B12 (anemia pernicioas).

Explorarea de laborator a funciilor gastrice

Evaluarea secreiei acide gastrice Determinarea nivelului gastrinei serice Msurarea pepsinogenului urinar

Evaluarea secreiei acide gastrice

Este util n diagnosticul sindromului Zollinger-Ellison, anemiei pernicioase sau n vederea aprecierii eficienei sau necesitii vagotomiei ca procedur chirurgical.

Evaluarea secreiei acide gastrice

Parametrii

secretori studiai sunt:

Debitul orar al secreiei bazale (ml/h) DOB; Debitul acid orar al secreiei bazale (mEq/h), n notare

internaional (QH+) DAB; Concentraia HCl n secreia bazal (mEq/l); Debitul orar al secreiei stimulate (ml/h) DOS; Debitul acid orar maximal (mEq/h) DAS; Concentraia HCl n secreia stimulat.

Evaluarea secreiei acide gastrice

Cel mai puternic stimulator al secreiei acide gastrice este gastrina. Agentul standard de stimulare a secreiei acide gastrice este actualmente pentagastrina. Testul de stimulare cu insulin

util n aprecierea indicaiei operaiei de vagotomie sau

pentru verificarea rezultatului postoperator Principiu: insulina determin hipoglicemie care stimuleaz nucleul dorsal al vagului, ceea ce duce la creterea secreiei gastrice.

Determinarea nivelului gastrinei serice

Nivelul gastrinei poate fi normal crescut ca urmare a rspunsului fiziologic la hipoaciditate (de exemplu, postgastrectomie), n cazul hiperplaziei sau neoplaziei celulelor secretante de gastrin, apare o hipergastrinemie inadecvat.

Pepsinogenul urinar

Niveluri crescute de pepsinogen sunt ntlnite la pacienii cu secreie gastric crescut, gastrit acut, ulcer duodenal i gastrinoame, Niveluri sczute - la pacieni cu gastrit, mixedem, boal Addison i rezecie gastric.

Digestia i absorbia intestinal

Malabsorbia de cauz intestinal apare n:

Sindromul de intestin scurt Anomalii ale mucoasei (ex. boala celiac =

enteropatia glutenic ) Afeciunile inflamatorii (ex. boala Crohn) Afeciuni vasculare (ischemia intestinal) Afeciuni metabolice i endocrine (ex. DZ, abetalipoproteinemia )

Investigarea funciei intestinului subire

Investigarea absorbiei carbohidrailor

Testul de absorbie a D-Xilozei

Principiu: xiloza (glucid vegetal) este absorbit la nivelul

jejunului n proporie de 60%, fr o digestie prealabil. Nu este metabolizat n organismul uman i este excretat nemodificat n urin, unde poate fi dozat, rezultatul variind n funcie de cantitatea absorbit. Testul este efectuat dup post nocturn; pacientul trebuie s aib vezica urinar goal la nceputul testului. Se administreaz oral 5g D-xiloz n ap. n urmtoarele 2 ore, pacientul trebuie s bea cel puin 500 ml ap. Se colecteaz toat urina pn la sfritul testului, care dureaz 5 ore. La 2 ore de la nceperea testului se recolteaz snge pentru dozarea xilozei serice. Valori normale: nivelul seric la 2 ore trebuie s fie mai mare de 20 mg/dl, iar cantitatea excretat n urin pe parcursul a 5 ore s fie peste 1,25 g (25% din cantitatea administrat).

Investigarea absorbiei carbohidrailor

Testul hidrogenului respirator n intolerana la carbohidrai

Principiu: Deficitul sau lipsa total a uneia sau mai multor

dizaharidaze duce la reinerea substratului corespunztor n lumenul intestinal. Glucidele acumulate n exces produc diaree osmotic i, cnd ajung n colon, servesc drept surs nutritiv pentru flora intestinal. n cursul metabolismului glucidic bacterian se formeaz hidrogen gazos (H2), care este absorbit n circulaia sistemic i eliminat prin respiraie. ntruct celulele mamiferelor, nu produc H2 n cursul metabolismului, cantitatea de H2 care apare n aerul expirat este proporional cu aciunea fermentativ bacterian asupra glucidelor neabsorbite.

Investigarea absorbiei lipidelor

Determinarea lipidelor n scaun

Coninutul n lipide al fecalelor este determinat dup colectarea

scaunelor timp de 3 zile la pacieni care au avut o diet normolipidic (70-100 g/zi) cu cel puin 48 ore nainte de nceperea recoltrii. Subiecii normali excret zilnic cel mult 5g lipide, acestea provenind n principal din turn-over-ul celulelor intestinale. ! Este important s se aprecieze corect n ct timp au fost ingerate lipidele eliminate n scaun.

Poate fi utilizat drept marker un colorant neabsorbabil, cum ar fi carminul. Acesta este administrat oral i colectarea scaunelor se ncepe atunci cnd marker-ul apare n scaun. O a doua priz de marker este administrat la 72 (sau 120) ore dup prima, iar colectarea este oprit cnd acesta apare din nou n scaun.

Pacienii cu malasimilare pierd o cantitate de lipide de peste 7

g/zi, concentraia n scaun fiind de peste 5g/100g fecale.

Investigarea absorbiei lipidelor

Prnzul gras
Testul const n ingestia de ctre pacient dimineaa, dup post

nocturn, a unei cantiti de 50 g lipide (50% unt i 50% margarin) urmate de determinarea, din or n or, timp de 5 ore, a trigliceridelor serice i a chilomicronilor. Valori normale:

o cretere de cel puin 100 mg/dl sau de 100% a trigliceridelor peste nivelul bazal, i creterea chilomicronilor peste 7% din lipoproteinele serice absorbia maxim are loc la 3 ore de la ingestie.

Malasimilarea lipidelor - creterea trigliceridelor i a

chilomicronilor este mai modest.

Malabsorbia vitaminei B12 - testul Schilling

Testul:
Dup post nocturn, pacientului i se administreaz intramuscular

1000 g vitamin B12. Oral se administreaz o doz de 0,5 g vitamin B12 marcat radioactiv. Absorbia vitaminei B12 marcate este evaluat prin msurarea nivelului su n ser i n urin. Eliminarea n urin este favorizat prin saturarea situsurilor de legare de ctre doza mare administrat parenteral.

Valori normale: Un subiect normal excret n urin n primele 24 ore peste 8% din doza ingerat, n anemia pernicioas se excret < 7%.

Depistarea hemoragiilor oculte

Proba Gregersen sau teste rapide

naintea recoltrii probei, pacientul consum timp de trei zile

un regim alimentar lipsit de hemine i de clorofil (carne, frunze verzi). Din proba recoltat din materiile fecale eliminate n cursul zilei a 4-a, se efectueaz un frotiu pe o lam de microscop. Hemul eliberat din hematiile lizate i prezent n prob, acioneaz ca o pseudo-peroxidaz i descompune apa oxigenat adugat ca atare sau eliberat n mediu acid din peroxidul de bariu. Oxigenul nativ eliberat transform prin oxidare un indicator incolor (benzidina), ntr-un derivat puternic colorat n albastru. Intensitatea culorii este direct proporional cu intensitatea hemoragiei oculte.

Explorarea de laborator a funciilor pancreatice exocrine

Determinarea amilazei serice

Cea mai mare cantitate de amilaz din organism se gsete n

pancreas, dar i alte esuturi conin amilaz (spre exemplu, glandele parotide). Amilaza seric:

de tip pancreatic de tip salivar obstrucia ductal i/sau inflamaia pancreasului sau a glandelor salivare Creterea permeabilitii mucoasei intestinale (<= ischemie mezenteric), perforaia intestinal

Hiperamilazemie <=

Creterea amilazemiei sub triplul valorilor normale exclude

pancreatita. Creterea amilazei de peste 20 ori valorile normale sugereaz mai degrab tumori maligne secretante de amilaz, dect pancreatit acut.

Raportul clearance de amilaz / clearance de creatinin (CAm/CCr)

La indivizii sntoi, raportul ClAm/ClCr este 2-4%. Creterea raportului Clam/Clcr n pancreatita acut, acest raport crete pn la 10%. n cetoacidoz diabetic, insuficien renal, mielom multiplu i arsuri. Scderea raportului Clam/Clcr sub 1% apare n

macroamilazemie.

Lipaza seric
Un nivel ridicat al lipazei serice este mai

specific pentru pancreatit dect amilaza total. Activitatea lipazei n plasm rmne ridicat mai mult timp dect cea a amilazei totale, dar este un indicator mai puin sensibil al afectrii pancreatice.

Tripsina imunoreactiv seric

determinarea nivelului tripsinei serice nu poate

fi realizat prin teste care folosesc activitatea proteolitic a acesteia (este blocat de ctre 1antitripsina i 2-macroglobulina), ci prin metode imunologice. Valori normale: 17-65 g/l.

Testul de stimulare cu secretin

Principiu: secretina stimuleaz secreia pancreatic de

ap i electrolii. Cantitile de electrolii i de suc secretate de pancreas dup stimularea cu secretin se consider a fi proporionale cu masa esutului exocrin pancreatic viabil. Valorile normale:

volumul secreiei mai mare de 2 ml/kg n 80 minute, concentraia bicarbonatului cel puin 80 mEq/l (80 mmol/l) un debit de bicarbonat mai mare de 10 mEq (10 mmol) n 30 minute.

Testul de stimulare cu secretin i colecistokinin

Pentru a determina i activitatea secretorie enzimatic pancreatic, n afar de ap i electrolii Dup stimularea cu secretin se efectueaz la 30 minute stimularea cu CCK administrat intravenos. n insuficiena pancreatic exocrin cronic se observ o scdere a secreiei bicarbonatului, secreia enzimatic fiind, de asemenea, redus.

Testul de hidroliz a tripeptidelor

Acest test evalueaz n mod indirect funcia pancreatic exocrin. Pacientului i se administreaz oral un tripeptid sintetic, acid N-benzoil-L-tirozil-paraamino-benzoic (BT-PABA), mpreun cu o mas care s stimuleze secreia pancreatic. BT-PABA este hidrolizat de ctre chimotripsin, iar acidul paraaminobenzoic (PABA) este eliberat, absorbit din intestin, conjugat cu glicina n ficat i eliminat n urin, unde poate fi dozat.

Testul cu dilaurat de fluorescein

Dilauratul de fluorescein este un compus

sintetic care poate fi hidrolizat de ctre colesterol esteraza pancreatic. Fluoresceina este eliberat, absorbit n intestin, conjugat n ficat cu acidul glucuronic i excretat n urin, unde poate fi dozat. ! Activitatea esterazei pancreatice este dependent de prezena srurilor biliare