Capitolul I PARTEA GENERAL

Semiologia este piatra fundamental a diagnosticului ce poate fi pus pe baza datelor anamnestice care orienteaz, a datelor clinice care fundamenteaz i a datelor de laborator care-l confirm. Ea reprezint o analiz, o sintez ce se coraboreaz cu erudiia medical, dublat de o cultur general, respect fa de bolnav, omenie, afectivitate, decen, etic, deontologie profesional i, poate nu n ultimul rnd, de respect fa de cel care o practic. SEMIOLOGIE: semeion semn logos tiin, discurs Hipocrate naintea terapiei, zeii nemuritori au aezat diagnosticul. Haieganu disciplina care se ocup cu studiul, descrierea i interpretarea simptomelor i semnelor pe care le prezint omul bolnav W. Osler learn to see, learn to hear, learn to feel, learn to smell and to know practice alone you can become expert Semiologia interpretarea semnelor diferitelor boli cu scopul de a diagnostica ct mai corect i mai repede. Semiologia se folosete de simptome, semne, sindroame la care se adaug investigaiile paraclinice care ar trebui s fie intite pentru susinerea dg, Simptomele - au caracter subiectiv, fiind relatate de bolnav , sunt variabile de la caz la caz, dup modul de percepie i nu ntotdeauna au o traducere obiectiv ( febr, cefalee, insomnie, astenie, sughi, dispnee etc) Semnele manifestri obiective produse de boal, observate de bolnav i completate de medic prin propriile simuri (de ex. suflu, ral, matitate etc) Distinsul clinician prof. Dr. C.C. Dimitriu spunea simptomul aparine simurilor, iar semnul aparine raionamentului Sindromul grup de simptome i semne care exprim o stare patologic, care au mecanism fiziopatologic comun; permit prin sumarea lor orientarea spre un diagnostic; pentru elucidare sau confirmare se fac investigaiile complementare ct mai posibil intite. Concluzia care rezult din analiza simptomelor, a semnelor i confirmarea prin analize ne ndrum spre un diagnostic care poate fi i un sindrom. Sntatea este definit de OMS ca acea stare de complet bine fizic, mental i social i nu const numai din absena bolii sau infirmitii Schopenhaurer spunea c sntatea nu este totul, dar fr sntate totul este nimiciar un dicton spunea c fr sntate nu exist fericire. Acad. Prof. Dr. Theodor Burghele afirma: sntatea este bunul cel mai de pre pe care omul l apreciaz cnd nu-l mai are Ce este totui boala ? Boala este definit n mod diferit dar dup Dicionarul medical romn reprezint: deviere de la starea de sntate din cauza unor modificri ale mediului intern sau ale aciunii unor ageni din mediul extern sau este o deviaie sau o abatere de la normal cu consecine nedorite asupra confortului personal i activitii sociale. Prof. Dr. Gore Popescu: este viaa ngrdit n libertatea ei Boala poate fi acut sau cronic.

Boala acut un episod de durat destul de scurt, la sfritul creia pacientul i reia activitatea normal. In aceast perioad ns el poate fi dependent de ngrijiri medicale sau infirmiere, n mod repetat. Boala cronic o boal de lung durat care genereaz incapacitatea permanent, parial sau total; este o alterare organic sau funcional care oblig bolnavul s-i modifice modul su normal de via i care persist mai mult timp. Toate aceste sunt constatate i confirmate de un medic. Cine este medic sau doctor? Acea persoan care are vocaie pentru medicin, aptitudini, noiuni teoretice, experien clinic, abilitate tehnic, gndire i metod tiinific, art pentru aplicarea acestora n practic. Medicul, dup Homer este un om deasupra celorlali De aceea, n primul rnd un medic trebuie s fie OM, numai un om bun poate deveni un medic bun. Se spune c acela care nu simte cu inima lui cldura unei suferine nu trebuie s fie medic Ce nu trebuie s fac un medic? S nu uite: s vorbeasc cu bolnavul, s dezbrace bolnavul, s-l examineze complet i corect, s nu se comporte ca un dispecer, ca un distribuitor de analize i investigaii, respectiv de cititor doar al acestora. Furia tehnologic a dus n ultimii ani la aberaii i la crearea unui mit conform cruia diagnosticul nu-l pune dect aparatele sau analizele, uitndu-se c medicina clinic trebuie s primeze, gndirea medicului fiind cea care s decid ce analize sunt necesare pentru susinerea lui. Exist chiar un dicton n medicin: analizele sunt perfecte i pacientul moare sntos. Anamneza i examenul clinic confer tocmai actului medical acel caracter uman, realiznd ntre medic i pacient o apropiere sufleteasc necesar n stabilirea diagnosticului, urmarea corect a tratamentului, n recuperarea medical i reintegrarea socio-profesional.

Capitolul II
FOAIA DE OBSERVAIE CLINIC
Foaia de observaie clinic (FO), reprezint un act cu tripl semnificaie: document medical i tiinific, medico-judiciar i contabil. FO document medico-tiinific cuprinde datele personale ale pacientului, diagnostic de internare, la 72 ore i dg. de externare, ziua i ora internrii precum i datele de la externare. FO document medico-legal - n diverse situaii juridice cu care se confrunt pacientul sau familia. FO document contabil - n vederea justificrii cheltuielilor efectuate de spital pentru investigaii i procedee de dg. precum i pentru tratament. FO cuprinde cinci pri: Partea I - datele personale ale pacientului Partea a II-a anamneza Partea a III-a examenul obiectiv la internare Partea a IV-a foaia de evoluie i tratament Partea aV-a epicriza

Partea I datele personale ale pacientului cuprind date de identificare ale pacientului: nume, vrsta, sex, adresa i numr de telefon, grup sanguin, stare civil, locul de munc i ocupaia, data i ora internrii, dg. de trimitere i dg. la internare.
Vrsta imprim anumite particulariti ale bolilor depinznd de ea. - n copilrie predomin bolile infecto-contagioase (scarlatina, rujeola, rubeola, varicela, tusea convulsiv), boli congenitale, rahitismul etc - n adolescen angina streptococic cu complicaiile ei, reumatismul poliarticular acut,glomerulonefrita acut, cardita reumatismal; hepatita acut viral, tuberculoza pulmonar, boli hormonale legate de pubertate - adulii pot avea orice patologie, unele fiind urmare a unor boli din copilrie (stenoza mitral, insuficiena mitral, insuficiena cardiac), boli congenitalehipertensiunea arterial esenial, anemii hemolitice, ulcerul gastro-duodenal; boli ctigate prin anumite obiceiuri, alimentaie, alcool, fumat, stress: ulcer, colecistite, diabet zaharat, HTA, dislipidemii, cardiopatia ischemic acut i cronic, hepatite acute virale sau cronice, boli venerice, HIV, hemopatii maligne, cancer etc - vrstnicii au o patologie specific legat de ateroscleroz, lacunarism cerebral, accidente neurologice, reumatismul degenerativ, emfizemul pulmonar, cancere cu diferite localizri, infarctul miocardic, boala Alzheimer Sexul influeneaz prin aspectele particulare morfo-fiziologice diferite la brbai i femei, determinnd boli care apar exclusiv la femei sau brbai sau boli cu inciden mai crescut la unii sau la alii. Femeile au aspecte fiziologice legate de menarh, graviditate i menopauz, precum i boli specifice lor: metroanexite, fibrom uterin, chiste ovariene, cancerul de col i corp uterin.

Mai frecvent apar: stenoza mitral, astmul bronic, colecistite, litiaza biliar, colitele, infeciile urinare, hipertiroidismul, tromboflebitele, lupusul eritematos diseminat, poliartrita reumatoid, cancerul mamar etc Brbaii au caracteristice bolile organelor genitale masculine: orhiepididimita, adenomul i cancerul de prostat, cancerul testicular; hemofiliile Mai frecvent apar: stenoza i insuficiena aortic, infarctul miocardic, cordul pulmonar cronic, broniectazia, ulcerul duodenal, guta, cancerul bronho-pulmonar, spondilita anchilozant, trombangeita obliterant etc Domiciliul i locul naterii pot uneori furniza date despre anumite zone geografice cu patologii specifice. Gua endemic sau distrofia endemic tireopat apare n anumite zone cu coninut sczut de iod (Mii Apuseni, Maramure); Nefropatia endemic balcanic o nefrit tubulo-interstiial care apare mai ales n zona Dunrii, la grania cu Bulgaria i Serbia (MH, DJ, CS). Talasemiile anemii hemolitice congenitale care apar mai ales n Dobrogea, Delta Dunrii i frecvent n Grecia. Malaria aprea mai ales n zonele mltinoase, unde era prezent narul anofel, actual eradicat n Romnia dar boala este prezent frecvent n rile Africii. Parazitozele tropicale (tripanostomiaza, filarioza), holera se mai ntlnesc i azi n ri din Asia i Africa. Ocupaia i locul de munc ofer date importante mai ales n cazul unor boli profesionale: minerii (silicoza, antracoza, silico-tuberculoza), muncitorii din industria morritului boli pulmonare, din inds. solvenilor organici - aplazii medulare,etc.

Partea a II-a
ANAMNEZA Noiunea provine din asocierea celor dou cuvinte greceti: Ana napoi, din nou Mnesis memorie Este foarte util n orientarea spre un diagnostic i ea depinde de experiena i mai ales de modul de abordare de ctre medic al pacientului i al anturajului. Uneori o anamnez corect conduce rapid spre orientarea ctre diagnostic, acesta fiind necesar pentru tratamentul de urgen cum ar fi infarctul acut, intoxicaiile medicamentoase sau alimentare, ulcerul perforat, apendicita acut etc. Informaiile privind semnele i simptomele de debut precum i cauzele apariiei lor sunt definitorii n orientarea spre diagnostic. MOTIVELE INTERNRII Motivele internrii cuprind toate semnele i simptomele pe care le poate preciza pacientul dar acestea depind de modul de chestionare al pacientului i de traducerea medicului n termeni medicali. Ele vor fi grupate pe ct posibil pe aparate, avnd n vedere c pacientul poate avea o asociere de boli.

Ex. dureri precordiale, palpitaii, dispnee dup efort ne orienteaz spre o boal cardiac; tuse productiv, junghi toracic, febr spre o infecie pulmonar; disurie, dureri lombare, frisoane, febr, urini tulburi spre o infecie urinar. ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE Sunt necesare anumite ntrebri privind rudele i bolile mai importante aprute n familie. Sunt boli care au transmitere ereditar cum ar fi: microsferocitoza ereditar i alte anemii hemolitice, hemofilia la rudele de sex masculin din partea mamei dar i a tatlui, guta, diabetul insipid, rinichiul polichistic, sifilisul, infecia cu HIV etc. Alte boli pot apare n familii ca i boli cu predispoziie ereditar cum ar fi: HTA esenial, litiaza biliar, diabetul zaharat tip II, ulcerul duodenal, neoplaziile, epilepsia, schizofrenia, obezitatea, dislipidemiile, cardiopatia ischemic etc. Un alt aspect ine de locul de coabitare i de munc, n vederea depistrii unor boli transmisibile sau contagioase cum ar fi: tuberculoza la ali membri ai familiei sau la colegi, alte boli contagioase recente: hepatita acut, varicela, rujeola, scarlatina, boli parazitare. ANTECEDENTELE PERSONALE FIZIOLOGICE Ne intereseaz tipul de natere (prematur, natural), probleme din copilrie (condiii de locuit). Aceste antecedente au importan mai mare la femei. Vrsta debutului ciclului menstrual - menarha, periodicitatea ciclului, cu aspecte precise privind durata lui, numrul de sarcini, avorturi, sunt importante pentru anemiile feriprive. De asemenea este important vrsta de instalare a menopauzei cu toate tulburrile ei care pot determina apariia unor alte boli: HTA, boli endocrine, osteoporoza, boli psihice, cancerul mamar sau uterin etc. La brbai este important aflarea momentului instalrii pubertii i tulburrile aprute. ANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICE Se refer la toate bolile pe care le-au avut pacienii din copilrie i pn n momentul internrii, mai ales cele corelate cu motivele internrii. Unele boli anterioare pot avea urmri n timp. De ex. scarlatina sau infecia streptococic (angine) poate determina GNA sau RPA cu cardit reumatismal, valvulopatii, insuficien cardiac. Sunt obligatorii aflarea acestor boli, cunoscut fiind faptul c multe fac complicaii la nivelul mai multor aparate: boli digestive, cardio-respiratorii, renale, endocrine, neurologice. Infeciile venerice, de tipul sifilisului i mai ales SIDA sunt mai dificil de recunoscut. Hepatitele virale cu virus B i C pot avea ca i cauz diverse tratamente anterioare injectabile, transfuzii n antecedente. Sunt importante interveniile chirurgicale, traumatismele, intoxicaiile, tratamente medicamentoase mai ndelungate, iradieri terapeutice. CONDIIILE DE VIA Factorii de mediu, de la domiciliu i de la locul de munc pot constitui elemente de risc pentru apariia i agravarea unor boli.

Locuina poate interveni n apariia sau agravarea unor boli preexistente prin condiiile pe care le ofer. De ex. o locuin insalubr, umed sau cu praf, poate determina apariia rahitismului la copii i a tuberculozei, mai ales cu o alimentaie precar. De asemenea praful, igrasia pot determina apariia i declanarea astmului bronic. Alimentaia intervine n mai multe momente ale vieii n apariia unor boli. In copilrie o alimentaie carenat, mai ales n vitamine i proteine poate determina apariia copiilor subnutrii, cu rahitism sau disproteinemii. Excesul de glucide i sau lipide, mai ales n prezena unor factori ereditari poate determina apariia obezitii, a diabetului zaharat, a dislipidemiilor i apoi a bolilor secundare lor, ateroscleroza, cardiopatia ischemic, HTA, accidente neurologice i boli osteo-articulare. Alimentaia dezordonat, fr orar fix i mai ales n prezena unor factori nocivi, fumat, alcool, pot determina apariia ulcerului gastro-duodenal, gastritei, hepatopatiilor cronice, enterocolitelor. Consumul de toxice n mod excesiv i n colaborare cu o alimentaie precar pot determina apariia i agravarea unor boli hepatice, hepatita cronic etanolic, boli gastrointestinale, cardiace (cardiomiopatia dilatativ), neurologice i psihice (delirium tremens). Fumatul are consecine directe asupra tractului respirator superior sau chiar a celui inferior prin aciunea cancerigen a produilor de ardere din tutun (gudroane, benzspiren) i apariia cancerului de buz, laringian, bronho-pulmonar i a altor boli respiratorii. Bronitele cronice, astmul bronic duc n timp la apariia altor boli, de tipul cordului pulmonar cronic i a gastritelor cronice. Abuzul de medicamente constituie actualmente un pericol iminent. Este vorba de consumul de somnifere, de droguri(morfin, halucinogene, amfetamine,etc), anticoncepionale, antiinflamatoare. Modul i locul lor de aciune este diferit dar pot constitui cauze grave de boli psihice, hepatice, gastrice, hematologice. CONDIIILE DE MUNC Uneori, n anumite condiii, locul de munc i profesia bolnavului pot constitui cauze morbide pentru unele boli. Din acest motiv a luat natere i specialitatea medical, medicina muncii, care a luat un mare avnt n ultimii ani. Cele mai cunoscute meserii cu factori nocivi sunt: mineritul, morritul, industria de prelucrare a produilor de benzin, a diluanilor, etc. Un factor nociv i recunoscut tot mai mult n ultimul deceniu este stressul. ISTORICUL BOLII Anamneza pacientului constituie modul n care putem afla toate aspectele legate de debutul bolii sau al bolilor pentru care acesta s-a prezentat la medic. Este important de precizat modul insidios sau brusc de debut, cauze determinante ale apariiei lor, caracterul simptomelor cu sau fr tratament, evoluia lor n timp. Un inconvenient este modul diferit de percepie a durerii de ctre pacient, unii minimaliznd durerea iar alii exagernd-o. Este important de a evidenia pentru durere locul, intensitatea, iradierea, evoluia cu sau fr tratament, apariia de semne de asociere. Toate manifestrile de boal cu evoluia lor se vor descrie separat, cu termeni medicali, la acest capitol, istoricul bolii fiind decisiv n diagnosticul i atitudinea medicului pentru terapie.

Partea a III-a
EXAMENUL OBIECTIV Eficacitatea examenului obiectiv depinde de experiena medicului pentru a decela toate semnele patologice, pe care trebuie s le interpreteze n contextul anamnezei efectuate n prealabil. Metodele clasice ale examenului obiectiv constau n: inspecie, palpare, percuie i ascultaie. INSPECIA const n observarea vizual a semnelor de boal pe toat suprafaa corpului i n cavitile accesibile. Corrigan " problema medicilor nu este aceea c nu tiu destul, ci c nu observ ndeajuns." Inspecia se face n condiii de luminozitate corespunztoare, de preferat lumina natural i va ine cont de pudoarea pacientului dar nu se va neglija nici o regiune a corpului, dac se explic necesitatea examenului. Inspecia se va ncepe cu extremitatea cefalic, urmat de gt, torace, membrele superioare, abdomen i membrele inferioare. Este imperios necesar de a efectua examenul n poziie static i apoi n micare. PALPAREA deceleaz modificrile superficiale sau mai profunde produse de boal i se efectueaz prin utilizarea pulpei degetelor sau a minii.Toate modificrile decelate vor fi descrise prin localizarea lor n raport cu regiunile topografice ale corpului, mrimea, forma, conturul, consistena, sensibilitatea spontan sau la palpare i mobilitatea lor. PERCUIA este o metod digital de completare a palprii n anumite modificri patologice. Ea const n lovirea uoar, repetat a suprafeei cercetate, n scopul explorrii zonelor subiacente. Percuia se face digito-digital, prin utilizarea degetului mijlociu al minii drepte care lovete, ca un ciocnel, degetul mijlociu al minii stngi, aplicat pe suprafaa zonei cercetate. Percuia poate fi: - superficial, cnd exploreaz zone pn la 3-5 cm.adncime, - profund, cnd exploreaz la o adncime de 7 cm. La percuie se aude un sunet cu intensitate, tonalitate i timbru caracteristice, depinznd de prezena sau absena aerului n zona percutat. Sunetul mat (matitatea) este dat de prezena unor esuturi sau organe fr coninut aerian, cum ar fi masa muscular, ficat, splin sau de un proces patologic dens, cum ar fi o colecie de lichid sau o tumor. Sonoritatea este sunetul evideniat prin percuia zonei plmnilor, fiind dat de coninutul aerian normal al alveolelor pulmonare. Timpanismul este o varietate de sonoritate dar mai intens, de tip muzical, dat de un coninut aerian n spaii nchise, cu perei regulai, cum ar fi stomacul, intestinele (fiziologic) sau n cavernele pulmonare, patologic. Hipersonoritatea are caractere intermediare ntre sonoritate i timpanism i e dat de prezena unei cantiti crescute de aer n organe normal sonore. Un ex. ar fi emfizemul pulmonar. Submatitatea este un sunet intermediar ntre sonor i mat, dat de diminuarea coninutului aerian fa de situaia normal (lichid n cavitatea pleural dar n cantitate mic).

ASCULTAIA este metoda de percepere a zgomotelor normale sau patologice la nivelul organelor. In mod direct, dar neutilizat, se face cu urechea aplicat pe corpul pacientului. Ascultaia se face cu ajutorul stetoscopului, inventat de Laennec. Prin ascultaie se pot decela sunetele produse de micrile respiratorii, de activitatea cordului, de micrile intestinale. METODE INSTRUMENTALE Examenul obiectiv complet este definitivat cu ajutorul unor instrumente: stetoscopul, termometrul, tensiometrul, oscilometrul, spatula lingual, ciocanul de reflexe, cntarul, speculum (auricular, nazal, vaginal, anal), oglinda frontal, otoscopul, oftalmoscopul, benzi centimetrice, etc. EXAMENUL OBIECTIV GENERAL Se efectueaz cu ajutorul inspeciei, palprii, dup anamnez i completate cu ajutorul unor mijloace instrumentale simple. 1. STAREA PSIHIC Se apreciaz n timpul efecturii anamnezei, prin conversaia cu bolnavul, cnd se poate observa comportamentul pacientului.Uneori aceste manifestri psihice pot fi revelatoare pentru dg. unor boli dar este necesar ulterior consultul unui specialist psihiatru. 2. TULBURRI DE CONTIIN Contiina este capacitatea de integrare a pacientului n timp i spaiu. Aceste tulburri pot fi foarte complexe. Somnolena (torpoarea) bolnavul este moleit, vorbete cu greutate i de obicei este febril sau surmenat. Obnubilarea bolnavul are dificultatea de a se orienta temporo-spaial i apare n stri grave, n intoxicaii i infecii grave, n encefalopatii de diverse etiologii: hepatice, hipertensive, etc. Stupoarea este o tulburare grav a contiinei, cu dezorientare temporo-spaial evident, amnezie pierderea memoriei i survine n cazul tumorilor cerebrale, n encefalopatii sau n stri toxice grave. Pierderea cunotiinei se ntlnete n trei situaii diferite: - lipotimia sau leinul - sincopa sau pierderea brusc i tranzitorie a cunotiinei - coma pierderea cunotiinei pentru o perioad mai ndelungat de timp care apare n situaii grave: diabet zaharat complicat cu acidocetoz, insuficiena renal n stadiul de uremie, insuficiena hepatic, etc.

3. TULBURRI DE MEMORIE

Scderea memoriei apare la vrstnici cu ateroscleroz, n intoxicaii grave, la astenici sau surmenai. Pierderea memoriei amnezia apare la pacienii cu epilepsie, n caz de traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale etc. 4. TULBURRI DE GNDIRE Bradipsihia gndirea ntrziat apare n hipotiroidism sau n stri depresive. Obsesia este o idee sau o imagine repetat n timp, de care pacientul nu se poate debarasa, dei este contient c situaia nu este normal. Ea apare n cazul unor astenii severe psihice sau poate fi un simptom al schizofreniei. Delirul este un complex de idei false, trite de bolnav ca i reale i apare n intoxicaii, traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale, boli psihice sau infecii grave. 5. TULBURRI DE SENSIBILITATE I DE PERCEPIE Acestea pot fi de tipul halucinaiilor, care sunt descrise de pacient ca fiind reale dar sunt percepii false, vizuale, auditive, olfactive, tactile. Ele pot fi prezente n intoxicaii grave, infecii severe sau n boli psihice. 6. TULBURRI DE AFECTIVITATE Hipertimia este o accentuare a tririlor afective, manifestat prin euforie sau anxietate (team fr cauz, ncordare). Ea apare n angina pectoral, nevroze, surmenaj, toxicomanii etc. Hipotimia sau apatia const n diminuarea sau dispariia sensibilitii la suferin i apare n nevroze, stri terminale ale unor boli grave. 7. ATITUDINEA Prin ea, n medicin se nelege absena sau modificarea posibilitii de micare, deplasare sau de efectuare a gesturilor de igien personal, de alimentaie etc. Deasemenea, atitudinea reflect i poziia pe care tinde bolnavul s o aib n anumite suferine. Atitudinea activ reprezint posibilitatea pacientului de a se deplasa, de a se alimenta, de a efectua igiena personal. Atitudinea pasiv imposibilitatea de efectuare a acestor micri. Atitudinile sau poziiile forate (impuse) reprezint diferite poziii impuse de anumite suferine pe care le adopt bolnavul n vederea reducerii durerii sau efecturii unor funcii. Atitudine antalgic reprezint poziia forat de diverse dureri n evoluia unor boli. De ex. poziia ghemuit n ulcerul gastro-duodenal, decubitul contralateral n pleurit sau fracturi costale etc. Atitudini antidispneice ortopneea (poziia semieznd) apare la bolnavii cu dispnee; decubitul lateral pe partea bolnav la pacienii cu pleurezie exudativ; poziia cu torace aplecat anterior n pericardita exudativ, etc. Atitudini forate de contracturi musculare patologice: n meningit coco de puc, culcat lateral, cu capul n extensie i cu coapse i gambe flectate; n tetanos -opistotonus decubit dorsal, cu corpul sprijinit pe cap i clci, ca un arc; n hernia de

disc lombar poziia corpului este deviat lateral datorit scoliozei, prin contractura musculaturii paravertebrale unilateral. 8. TIPUL CONSTITUIONAL I STAREA DE NUTRIIE Tipul constituional se refer la structura corporal a pacientului i la aspectul su general, n funcie de conformaia dobndit prin ereditate sau prin factori fiziologici sau patologici. Pentru orientarea tipului constituional se apreciaz i dezvoltarea statural a bolnavului, care poate fi determinat de factori ereditari, endocrini sau de mediu i este n corelaie cu creterea oaselor. Tipurile constituionale pot fi de trei feluri: Tipul astenic ectomorf - tip slab, este predispus la ulcere gastro-duodenal, TBC, boli psihice. Tipul picnic endomorf - mic de statur, cu dezvoltarea esuturilor rezultate din transformarea endodermului, este predispus la ateroscleroz, obezitate, HTA, diabet zaharat etc. Tipul stenic mezomorf intermediar ntre primele, este predispus la boli osteoarticulare i musculare. Din punct de vedere statural apar alte aspecte: Nanismul hipofizar sau piticul apare n insuficiena hormonului somatotrop din copilrie Nanismul din stenoza mitral apare mai tardiv la persoanele care fac cardit reumatismal n cadrul RPA lui Nanismul din alte boli endocrine, ereditare sau osoase: mixedem (hipotiroidism), rahitism, etc. Gigantismul hipofizar este o cretere statural exagerat prin exces de hormon somatotrop n copilrie Acromegalia este o cretere exagerat a extremitilor corpului, tot prin hipersecreia hormonului somatotrop, ncepnd din copilrie Eunocoidismul dezvoltarea normal a corpului dar cu deficit n dezvoltarea organelor genitale i a activitii sexuale Starea de nutriie se apreciaz prin analiza dezvoltrii esutului celular subcutanat i a celui muscular; se examineaz prin efectuarea semnului pliului cutanat la nivelul abdomenului i prin raportul greutate - nlime. Semnificaiile patologice ale strii de nutriie constau n aprecierea ngrrii sau slbirii excesive. Slbirea excesiv a unui individ este un semn de gravitate a unei boli i poate constitui un simptom pentru el. Caexia reprezint starea excesiv de slab a unui bolnav i poate apare n carene alimentare, boli endocrine, stenoza piloric, boli toxico-infecioase grave, cancere, boli psihice, etc. Obezitatea sau ngrarea excesiv apare n caz de supraalimentaie sau n dezechilibre endocrine i predispune la ateroscleroz, HTA, infarct miocardic, artroze, deficiene respiratorii, etc.

9. FIZIONOMIA I FACIESUL FIZIONOMIA Aspectul figurii corespunde n general strii psihice a pacientului i este n corelaie cu gravitatea bolii. Fizionomia suferind apare la cei cu simptome importante sau care prezint boli psihice cu stare depresiv. In acelai timp pacienii pot exprima i alte stri: indiferen, oboseal, satisfacie, fericire sau nelinite. FACIESUL Faciesul reprezint conformaia feei i a capului i poate avea o semnificaie de mare valoare semiologic n precizarea diagnosticului. Aspecte importante ale feei sunt: Faciesul hipocratic: o fa tras, cenuie, cu ochi nfundai n orbite, cu anuri nazolabiale adncite, cearcne i nas ascuit. Apare n afeciuni grave cu atingere peritoneal, de tipul peritonitelor prin perforaie. Faciesul basedowian: este caracteristic afeciunii de baz, boala Basedow, cu exoftalmie bilateral sau asimetric, fant palpebral larg deschis, privire vie, inteligent, uneori clipire rar; anxietate cu aspect de spaim ngheat. Faciesul mixedematos: apare ca o lun plin, cu fa rotund, infiltrat, palid, inexpresiv, alopecia jumtii externe a sprncenelor, macroglosie cu amprentele dinilor, voce aspr i groas, pr rar, aspru, uscat, decolorat, friabil, specific hipotiroidismului. Acest aspect este denumit facies buhit. Faciesul acromegalic: apare n hipersecreia de hormon somatotrop hipofizar i apare cu o dezvoltare accentuat a arcadetor orbitale, nasului, urechilor, buzelor i mentonului (prognatism). Faciesul mitral: apare la pacienii cu afectarea valvelor mitrale i este tipic, cu cianoza obrajilor, nasului, buzelor i urechilor, pe un fond palid al restului tegumentelor. Faciesul anemic: este un facies palid pai, cu mucoasele conjunctivale palide i apare n anemiile severe mai ales de tip feripriv. Faciesul congestiv: este opusul celui anemic, aprnd culoarea roie vineie, mai ales la nivelul extremitilor capului, obraji, lobul urechilor, nasului i menton. Apare la cei cu poliglobulii secundare sau primare, la cei cu HTA sau la cei cu febr mare. Faciesul hectic: apare cu pomeii obrajilor roii pe un fond palid al feei, mai ales la cei cu forme grave de TBC. Faciesul cirotic sau hepatic: prezint o culoare galben - teroas (icteric sau subicteric), cu venectazii pe pomeii obrajilor i pe nas, buze subiate, roii, carminate. Apare la cei cu hepatit cronic activ i la cei cu ciroz. Faciesul adenoidian este specific copiilor cu polipi nazali sau vegetaii adenoide i apare un facies cu ngustarea nasului, proeminena buzei i a arcadei superioare. Concomitent apare o voce tipic, nazonat i tulburri ale auzului. Faciesul rigid, fr mimic apare la pacienii cu boal Parkinson. Faciesul cushingoid este tipic pentru cei cu hipersecreiea hormonilor glucocorticoizi suprarenalieni. Apare un facies rotund (facies de lun plin), cu piele roie violacee, gura mic, acnee, gt gros aa numit "de bizon" iar la femei apare i hirsutismul (musti i barb). Faciesul lupic este caracteristic pentru pacienii cu LED (lupus eritematos diseminat) i apare cu o erupie cutanat caracteristic sub form de fluture la nivelul nasului i obrajilor. Erupia este eritematoas cu scuame fine.

Faciesul din sclerodermie apare rigid, parc micorat, fr riduri i cute faciale, inexpresiv, cu nas i buze subiri. A fost comparat cu o icoan bizantin. Faciesul vultuos este tipic pentru pacienii cu febr mare, cum ar fi n pneumonii, bronhopneumonii, gripe,etc. Faciesul asimetric apare n paralizia de nerv facial, cnd o parte a feei este paralizat i determin asimetria feei. Faciesul ca o par apare la cei cu parotidit epidemic sau cu adenopatii mari submandibulare. 10. MERSUL Mersul pacienilor constituie un alt indiciu important pentru diagnostic, mai ales n bolile neurologice dar i n afeciuni ale aparatului locomotor. Mersul antalgic apare din cauza unor dureri i este ntlnit n boli reumatice sau n suferinele nervului sciatic. Mersul rigid apare la aterosclerotici sau n b. Parkinson i este un mers cu pai mici. Mersul dezordonat apare n coree, complicaie neurologic din RPA. Mersul cosit apare n hemipareze spastice i membrul descrie un arc de cerc n timpul mersului. Mersul talonat ataxic, pe clcie, apare n sifilisul cu localizare la mduva spinrii, tabes. Mersul stepat apare n paralizia de sciatic popliteu extern. Mersul legnat, de ra apare n miopatiile grave. Mersul ataxic apare n afeciunile cerebeloase i pacientul merge ncet cu picioarele deprtate i cu privirea n jos. Mersul ebrios apare n intoxicaiile acute cu alcool, cu barbiturice, n sindroamele cerebeloase. Mersul adinamic apare n miastenia gravis, b. Addison, neoplazii n faze terminale. 11. MICRILE INVOLUNTARE Aceste micri sunt anormale i involuntare, ele fiind determinate de contracii musculare nedorite i apar n leziuni ale sistemului nervos extrapiramidal i boli metabolice. Fasciculaiile i fibrilaiile musculare sunt contracii rapide, limitate la suprafaa muchilor, fiind determinate de intoxicaii endogene (insuficiena hepatic, insuficiena renal decompensat, insuficiena respiratorie etc) sau exogene. Tremurturile sunt oscilaii ale extremitilor corpului. Ele pot fi fine, rapide, mai ales la nivelul membrelor superioare, n caz de alcoolism, consum excesiv de cafea, n hipertiroidism sau n emoii, intoxicaii cu plumb, aresenic, mercur, b.Basedow, scleroza n plci. Tremurturile din Parkinson sunt rare, apar numai n repaus i sunt mai frecvente la nivelul capului i membrelor superioare. In encefalopatia portal i insuficiena hepatic apar tremurturi mai ample i rare, ca btile aripilor de pasre, fiind denumite flapping-tremor. Micrile atetozice sunt micri lente, permanente i apar n boli ale nucleilor bazali ale creierului (boala Wilson sau degenerescena hepatolenticular) . Micrile coreice sunt micri ample, involuntare, rapide, aritmice i de scurt durat i apar n leziuni cerebrale din cadrul RPA, n encefalite, etc. Convulsiile sunt contracii intermitente ale muchilor, cu o durat variabil. Ele pot fi tonice i produc rigiditatea segmentelor interesate sau pot fi clonice, cnd produc micri violente, ample, dezordonatate ale ntregului corp. Ele pot fi i mixte, tonico-clonice. Apar n

epilepsie, hipertensiunea intracranian, tulburri metabolice sau vasculare cu rsunet pe creier sau n intoxicaii exogene. Contractura permanent apare n tetanos, tetanie, turbare, afeciuni cerebrale, isterie. 12. EXAMENUL TEGUMENTELOR, MUCOASELOR I FANERELOR CULOAREA TEGUMENTELOR Paloarea este culoarea mai deschis a tegumentelor i mucoaselor i apare n caz de reducerea circulaiei superficiale, prin vasoconstricie sau mai frecvent apare n anemii. In anemii culoarea poate s difere n funcie de tipul de anemie. In anemia feripriv apare o paloare de cear sau ca varul n funcie de tipul de anemie feripriv: posthemoragie acut sau cronic. In anemiile hemolitice i megaloblastice apare o culoare glbuie, ca paiul de gru copt. In leucemii cronice i insuficiena renal cronic decompensat apare o culoare gripmntie. In endocardita bacterian infecioas paloarea este de tip cafea cu lapte. Paloarea se observ cel mai bine la palme, mucoase i unghii. Ea poate fi localizat sau generalizat. Roeaa apare prin vasodilataie accentuat sau prin creterea cantitii de oxihemoglobin n circulaie (poliglobulie) Ea apare dup expunere la temperaturi nalte sau n stri febrile, dup efort fizic, la cei cu distonie neuro-vegetativ, la femei n perioada menopauzei(bufeuri), la etanolici, n intoxicaia cu oxid de carbon, n poliglobulii primare sau secundare. Cianoza (kianos) este o culoare albstruie vineie a pielii i mucoaselor i apare din cauza creterii nivelului hemoglobinei reduse n vasele mici n anumite teritorii. Cianoza poate fi adevrat sau fals. Cianoza adevrat apare n condiii de cretere a cantitii absolute de Hb. redus n capilare (peste nivelul de 5 g /100 ml snge). Ea apare mai bine la extremiti i depinde de anumii factori: - volumul capilarelor cutanate i mucoase, grosimea i transparena nveliului cutaneo-mucos (cel mai bine se observ la lobul urechilor, pomei, buze i patul unghial). - pigmentaia pielii (la rasa neagr sau alte hiperpigmentri cutanate) se caut mai bine la palme sau mucoasa conjunctival - asocierea cu ali pigmeni n acelai timp, de ex. cu icterul - concentraia Hb. n snge, ea aprnd mai repede la cei cu poliglobulie dect la cei cu anemie Cianoza fals apare n urmtoarele situaii: - intoxicaia cu oxid de carbon (carboxihemoglobinemie), care are o culoare albstruie cu tent carminat - policitemia vera cnd cianoza are aspect rou-vineiu - methemoglobinemie i sulfhemoglobinemie (intoxicaia cu nitrii, nitrotoluen, benzen etc)

argiria depozitarea srurilor de argint n tegumente, dnd o coloraie albastrcenuie In apariia cianozei are importan nivelul absolut al Hb. reduse. La anemici, mai ales la valori sub 5 g. /100 ml sg. cianoza nu poate fi evideniat. Din punct de vedere fiziopatologic i clinic, cianoza se mparte n: cianoz central i periferic. a. Cianoza central este dat de saturarea insuficient a sngelui arterial cu oxigen, tradus prin creterea nivelului absolut al Hb. reduse n sngele arterial peste valoarea limit de 5 g/100 ml. Aceast cianoz este generalizat i intereseaz att tegumentele ct i mucoasele, iar temperatura nu este sczut, fiind numit cianoza cald. Ea se intensific la efort iar la digitopresiune sau vitropresiune coloraia cianotic se reface fr roea intermediar. Cauzele cianozei de tip central sunt: 1. Cauze respiratorii - n afeciuni ale aparatului respirator care conturb procesul normal de hematoz, astfel nct sngele nu se mai oxigeneaz suficient la nivelul plmnilor: - afeciuni care reduc patul de hematoz: pneumonii masive, bronhopneumonii, TBC miliar, fibroze pulmonare extinse, pleurezii masive, pneumotorax, fibrotorax, toracele cifo-scoliotic, etc. - afeciuni care produc obstrucia cilor respiratori: boli laringo-traheale, tumori care comprim cile respiratorii, astmul bronic, BPCO, etc. 2. Cauze cardiace: - insuficiena cardiac stng din cardiopatia ischemic, infarctul miocardic, HTA, valvulopatii mitro-aortice, cardiomiopatii, tulburri de ritm i conducere. In aceste condiii crete presiunea n circulaia pulmonar, ceea ce duce la diminuarea schimburilor gazoase la nivel alveolo-capilar. In insuficiena cardiac stng, cianoza se poate instala n mod brusc ca n edemul pulmonar acut sau n mod cronic, progresiv n alte forme de IC stg. - cardiopatiile congenitale complexe care se pot instala de la natere, persistnd toat viaa boala albastr. Aceti copii au o dezvoltare staturo-ponderal deficitar, au redus capacitatea de efort (apare faciesul negroid). In caz de defecte septale izolate, cianoza lipsete iniial, ca urmare a presiunii mai mari n inima stng. Cianoza apare mai trziu cnd se inverseaz untul, din cauza creterii presiunii sngelui n inima dreapt. In cardiopatiile congenitale cianogene (cu comunicare ntre inima dreapt i stng), untul veno-arterial aduce n sistemul arterial o cantitate de snge venos nesaturat n oxigen. Aa apare cianoza din tetralogia Fallot, defectul septal combinat cu obstrucie la nivelul circulaiei pulmonare, etc. - persistena canalului arterial cu hipertensiune pulmonar asociat, cnd apare o cianoz central dar doar la nivelul membrelor inferioare. - fistulele arterio-venoase pe vase mari i mijlocii cu unt veno-arterial dup anevrisme sau pe vase mici, n telangiectazia ereditar. 3. Cauze mixte: cardiace i respiratorii. Tipic este cordul pulmonar cronic n care apare suferina inimii drepte consecutiv unei afeciuni bronhopulmonare. b.Cianoza periferic este determinat de o vasoconstricie urmat de ncetinirea vitezei circulaiei sngelui ntr-o zon periferic, ceea ce duce la extracia crescut a oxigenului de ctre esuturi din sngele arterial. Acest tip de cianoz intereseaz de obicei doar tegumentele, temperatura lor fiind sczut (cianoza rece) iar dup digitopresiune sau vitropresiune, coloraia cianotic se reface, trecnd printr-o faz de roea. Cianoza periferic poate fi generalizat sau localizat. Cianoza generalizat apare dup expunere la frig sau n insuficiena cardiac congestiv, cnd se asociaz i o vasoconstricie cutanat compensatorie. Ea este mai pronunat la extremiti care sunt reci iar n insuficiena cardiac dreapt sau congestiv, apar

i edemele. Alte cauze sunt insuficiena tricuspidian i pericardita constrictiv, cnd mecanismul este altul i anume prin creterea presiunii n teritoriul venos, urmat de dilatarea plexurilor venoase subpapilare. In aceste cazuri cianoza este asemntoare cu cea din obstruciile venoase localizate. Cianoza localizat apare n obstruciile trunchiurilor venoase sau arteriale i este strict localizat la teritoriul corespunztor. Dac obstacolul este pe cava superioar apare cianoza extremitii cefalice, a membrelor superioare, a gtului i a prii superioare a toracelui (cianoza n pelerin cu sau fr edem). In caz de obstrucii pe trunchiuri venoase mijlocii, cum ar fi n tromboflebite, apare cianoza acelui segment sau membru, alturi de alte modificri, cldur, arsuri, etc. Tulburrile de pigmentare ale tegumentelor cuprind hipomelanozele i hipermelanozele. Hipomelanozele sunt caracterizate prin scderea sau absena pigmentului melanic. Din acest grup fac parte albinismul caracterizat prin absena pigmentului n piele, pr i ochi i vitiligo caracterizat prin apariia unor pete deschise la culoare, cu contur hiperpigmentat. Hipermelanozele apar prin creterea numeric a celulelor melanice i suprancrcarea lor cu pigment i sunt datorate cauzelor hormonale: insuficiena cronic a glandelor suprarenale (boala Addison), hipertiroidismului (boala Basedow). Efelidele- pete brun roietice mici pe obraji, umeri, spate, faa dorsal a minilor apar prin pigmentarea pielii sub form de pistrui i au caracter familial i constituional. Icterul este coloraia galben a pielii, mucoaselor i sclerelor determinat de impregnarea acestora cu bilirubin cnd aceasta are valori crescute n snge (peste valoarea normal de 1mg la 100 ml snge). Culoarea icteric apare n icterul hemolitic (prin formare n exces a bilirubinei din hemoglobin), icterul hepatic (hepatit acut viral, hepatit cronic, ciroz hepatic), icterul prin obstrucia cilor biliare(icter mecanic sau obstructiv). Culoarea galben a tegumentelor, fr modificarea sclerelor se produce n carotenism (depozitarea tisular a carotenilor), n insuficiena renal cronic (prin retenia cromogenilor urinari) sau n tratamentul indelungat cu mepacrin (culoarea fiind considerat n acest caz pseudoicteric). LEZIUNILE CUTANATE Macula este o pat neted, de culoare roz sau roiatic, de dimensiuni mici (sub 1cm diametru) care nu depete planul tegumentar i apare n boli eruptive infecioase ca rujeola, rubeoola, febra tifoid. Papula este o proeminen mic pe piele, rotund cu diametru sub 0,5 cm palpabil; apare n scarlatin, urticarie. Nodulul este o formaiune dermic sau hipodermic de dimensiuni variate, palpabil ce apare n xantomatoz, lipomatoz, eritem nodos. Vezicula este o formaiune n relief, cu diametrul sub 1cm, cu coninut lichidian care apare n varicel, zona zoster, herpes. Bula este o vezicul cu coninut purulent care apare n acnee, variol, impetigo. Chistul este o colecie ncapsulat cu coninut lichid sau semilichid. Crustele sunt depozite de exudate solidificate la suprafaa tegumentului care apar n evoluia herpesului, zonei zoster sau ca urmare a unor eroziuni, ulceraii sau la nivelul eczemelor cutanate. Cicatricea apare prin vindecarea plgilor cutanate unde se dezvolt un esut fibros. Fisurile sunt soluii de continuitate liniare care ajung pn la nivelul dermului.

Eroziunea este o pierdere de substan care intereseaz epidermul. Ulceraia este o pierdere de substan mai profund ce intereseaz i dermul. Gangrena este o necroz a esutului i straturilor subiacente care se poate suprainfecta devenind fetid. Escara este o gangren mai profund circumscris, situat la nivelul zonelor supuse presiunii externe (fese, regiunea sacrat, clcie). Vergeturile sunt benzi de atrofie la nivelul crora pielea este subiat i ncreit i se produc prin ruperea fibrelor elastice din derm. Apar n cazul creterii n volum a abdomenului (sarcin, ascit) sau a altor regiuni (obezitate, edeme) sau odat cu slbirea rapid i accentuat a pacientului. LEZIUNI VASCULARE LA NIVELUL PIELII Peteiile sunt pete hemoragice de dimensiuni mici (sub 1cm) de form rotund sau oval ce apar pe piele sau mucoase. Echimozele sunt pete hemoragice dermo-hipodermice mai mari de 1cm ce apar dup lovituri. Cele dou leziuni apar mai ales n tulburri de coagulare prin diferite mecanisme. Telangiectaziile sunt dilatri ale vaselor mici pe piele sau mucoase ce apar n hipovitaminoze B, sarcin, ciroz, consum de anticoncepionale. EXAMENUL PRULUI Hipotrichoza reprezint rrirea prului (hipotiroidism, boala Addison). Calviia este pierderea pilozitii pe o arie determinat, difuz (postchimioterapie sau iradiere) sau circumscris (pelad). Alopecia este cderea prului de pe cap, din rdcina sa. Hipertrichoza este creterea densitii prului n zonele cutanate caracterizate prin pilozitate. Poate fi congenital sau dodndit (simpatectomii, porfirie). Hirsutismul reprezint apariia virilismului (creterea prului n zone tipic masculine: barb, musti, pubian inversat). Se poate asocia i cu alte semne: ngroarea vocii, comportament psihic masculin. Poate fi primar sau dobndit (prin castrare, la menopauz, n tumori virilizante ovariene sau suprarenaliene, dup anumite terapii prelungite cu androgeni, spironolacton, anticoncepionale, paraneoplazic). Modificrile calitative ale prului se refer la grosimea firului, luciul i pigmentarea prului. EXAMENUL UNGHIILOR Se analizeaz forma, grosimea, friabilitatea i culoarea lor. Modificrile de form constau n bombarea sau excavarea unghiilor. Bombarea accentuarea patologic a convexitii unghiilor apare n cazul degetelor hipocratice i se caracterizeaz prin hipertrofia esuturilor moi ale ultimei falange i aspectul unghiei de sticl de ceasornic, dnd aspect general al degetelor" n b de toboar." Aspectul apare n diverse boli bronho-pulmonare (neoplasm, broniectazie, abces pulmonar, empiem, fibroze interstiiale), boli cardiace (angio-cardiopatii congenitale, endocardita infecioas, insuficiena cardiac), boli digestive (ciroz hepatic, polipoz intestinal, rectocolit ulcerohemoragic), poliglobulii. Escavarea unghiilor (coilonikia) apare n anemii feriprive, mixedem, acromegalie.

13. EXAMENUL ESUTULUI CELULAR SUBCUTANAT I AL SISTEMULUI MUSCULAR esutul celular subcutanat poate fi examinat din mai multe puncte de vedere: al hipodermului, al spaiului interstiial cu valoare n metabolismul hidroelectrolitic i al coninutului n grsime i adipocite, constituind rezerva energetic a organismului. In primul caz se pot observa procese patologice comune pentru derm i hipoderm (tumorete); n al doilea caz se observ prezena edemelor (care vor fi prezentate mai trziu) iar n al treilea, se pune n eviden prin inspecia general i prin msurarea pliului cutanat pe abdomen sau pe bra, prezena esutului adipos, apreciindu-se astfel starea de nutriie a pacientului. Tot aici se pot descrie prezena lipoamelor, unice sau circumscrise, nedureroase sau a lipomatozei dureroase, Dercum, a lipodistrofiilor insulinice sau de alt natur, a celulitei. Sistemul muscular se examineaz prin inspecie i palpare, constatnd astfel dezvoltarea i tonusul musculaturii: hipertrofie (la sportivi); hipotrofie (n amiotrofii miogene, n poliomielit, miopatii); hipertonie (n contracii antalgice din lumbago, meningit); hipotonie muscular (n pareze i paralizii) sau aspect normal. 14. SISTEMUL GANGLIONAR Ganglionii limfatici superficiali sunt localizai: occipital, retroauricular, axilar, epitrohlear, inghinal i n spaiul popliteu. Prin inspecie, ganglionii se pot observa n caz de adenopatii importante n locuri precum axila sau inghinal. Palparea ganglionilor se face cu ambele mini, simetric, ncepnd din zona occipital continund apoi cu celelalte grupe. In caz de adenomegalie se descriu urmtoarele caractere: localizarea ganglionilor, numrul, volumul lor, consistena, sensibilitatea, mobilitatea i starea tegumentelor supraiacente. Se pot ntlni: ganglioni unici sau multipli, localizai sau generalizai, conflueni, mobili sau fixai, de diverse mrimi i forme (rotunzi, ovali, neregulai), dureroi sau nedureroi, consisten mai sczut sau mai crescut, cu tegumente nemodificate sau inflamate, ulcerate sau cicatrizate la nivelul grupelor ganglionare. Aceste modificri ale ganglionilor pot apare n boli infecioase acute sau cronice, boli ale sngelui i organelor hematoformatoare, tumori maligne cu diverse localizri ce pot determina metastaze ganglionare localizate sau generalizate. 15. SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR Examenul obiectiv al oaselor Fracturile se caracterizeaz prin mobilitate anormal a unui segment osos i crepitaii osoase. Deformrile osoase apar prin creterea i dezvoltarea anormal a oaselor, prin proliferri tumorale sau tulburri endocrine (acromegalie) sau metabolice (rahitism, osteomalacie, boala Paget). Examenul obiectiv al articulaiilor Se refer la volumul, sensibilitatea, deformrile i mobilitatea articulaiilor precum i la esuturile periarticulare. Congestia coloraia roiatic a tegumentelor din jurul articulaiilor apare n cazul artritelor acute (inflamaii articulare).

Tumefacia esuturilor periarticulare duce la deformarea articular, durere spontan la micare i limitarea mobilitii articulare. Apare n artrite i poate realiza aspecte diverse semnificative pentru bolile nsoite de modificri articulare (reumatism articular acut, poliartrita reumatoid, artrite reactive, lupus eritematos sistemic). Tumefierea articulaiilor poate fi provocat i de acumulare de lichid n cavitatea articular, n special la articulaiile mari, mai ales la genunchi, lichidul evideniindu-se clinic prin semnul denumit ocul rotulian. Tofii gutoi nodoziti cutanate ce se formeaz prin depozite de urat de sodiu n jurul articulaiilor i au semnificaie pentru boala metabolic numit gut. Durerea articular sensibilitatea se constat prin palparea articulaiilor i prin micrile active sau pasive efectuate de pacient. Deformrile articulare se observ la inspecia atent, avnd semnificaie n artrite sau n artroze (procese degenerative articulare, cu caracter cronic). Mobilitatea articular se evideniaz prin micrile active sau pasive ale articulaiilor, bolile articulare determinnd reducerea sau dispariia mobilitii unei articulaii, fie din cauza durerilor, fie din cauza anchilozei sau semianchilozei articulare. La mobilizarea articulaiilor se pot auzi zgomote anormale crepitaii articulare ce pot apare n artroze sau n distrucii ale suprafeelor osoase care particip la formarea articulaiilor. 16. EXAMINAREA REFLEXELOR Reflexul neurologic depinde de arcul care se formeaz din calea eferent care pleac de la receptorul stimulat i calea aferent care activeaz efectorul precum i comunicarea dintre aceste componente. Rspunsul reflex depinde parial de fora cu care se produce stimulul. Datorit faptului c rspunsul reflex la un stimul este involuntar, modificarea lui semnific un semn obiectiv al funciei neuronale. Reflexele pot fi diminuate sau absente. Dac reflexele sunt diminuate bilateral, simetric trebuie cutat cauza la nivelul jonciunii neuro-motorie a nervului periferic sau la nivel medular. Pentru demonstrarea reflexelor este necesar o manevr de ntrire. Ex: reflexul rotulian - se solicit pacientului s-i prind degetele de la o mn cu cele de la cealalt mn i s trag puternic, timp n care medicul examineaz rapid reflexul rotulian. Leziunile musculare determin tardiv diminuarea reflexelor pe cnd cele care afecteaz nervii periferici, mai precoce. Leziunile medulare determin ntreruperea arcului reflex i deci abolirea reflexelor. Afectarea jonciunii neuro-musculare afecteaz doar ocazional reflexele. Examinarea corect a reflexelor se face n poziie relaxat a pacientului cu ajutorul ciocanului de reflexe care percut tendonul corespunztor masei musculare. Reflexele osteo-tendinoase 1. Reflexul bicipital se execut pe braul pacientului care este uor flectat, cu palma n jos, iar medicul i plaseaz policele sau indexul la nivelul bicepsului, executnd percuia cu ciocnelul. Se urmrete flexia cotului i contracia bicepsului. Modificarea reflexului poate fi determinat de o afectare la nivel medular la C5-C6. 2. Refexul tricipital se flecteaz antebraul pacientului n unghi de 90% cu faa palmar a minii orientat spre trunchi i se percut tendonul tricepsului imediat deasupra

articulaiei cotului; se urmrete contracia tricepsului i extensia antebraului pe bra. Apar modificri ale reflexului n atingeri ale coloanei la nivel C6, C7 i C8. 3. Reflexul brahio-radial pacientul fiind n clinostatism se pune mna pe abdomen sau se sprijin pe coapse cu faa palmar n jos. Medicul percut radiusul la 1,5-3 cm. de articulaia radio-carpian i se urmrete flexia i micarea de supinaie a minii. Apar modificri prin atingerea coloanei la nivel C5- C6. 4. Reflexul rotulian pacientul fiind n decubit dorsal cu genunchii uor flectai, medicul susine ambele membre la nivelul spaiului popliteu i percut tendonul rotulei imediat dedesupt. Dac pacientul st pe scaun se face aceeai manevr. Normal se produce contracia cvadricepsului i extensia gambei pe coapse. Apar tulburri n caz de afectare la nivel de coloan lombar, L2, L3, L4. 5. Reflexul achilian se poate efectua n 2 moduri. Cu pacient culcat n decubit, se pune membrul de examinat flectat pe genunchi rotat exterior, cu piciorul flectat pe gamb la un unghi de 90%. sau cu pacient aezat n genunchi pe un scaun sau pat cu picioarele flectate la fel. Se percut tendonul lui Achile i normal se produce flexia plantar din articulaia tibio-tarsian. Apar modificri n caz de afectarea coloanei la nivel S1, S2. 6. Reflexele abdominale se efectueaz cu un beior nvelit n vat atingnd abdomenul deasupra i dedesupt de ombilic, simetric, urmrind contracia musculaturii. Pot aprea modificri, n sensul abolirii lor n caz de afectarea neuronilor motori centrali sau periferici (T8, T9, T10 i T10, T11, T12). 7. Reflexul plantar se traseaz cu o cheie o linie curb pe faa plantar a piciorului, de la clci spre haluce. Normal se produce flexia halucelui. In caz de leziuni ale neuronului central, n come sau dup crize comiiale, apare extensia halucelui i desfacerea degetelor n evantai, semn numit Babinski. Dac reflexele sunt hiperreactive se controleaz i prezena clonusului gleznei. Acesta se execut susinnd genunchiul n poziie parial flectat cu o mn, n timp ce cu cealalt mn se execut micri de flexie dorsal i plantar a piciorului pentru relaxarea pacientului, urmate imediat de dorsoflexia rapid, meninnd piciorul n aceast poziie. Clonusul este reprezentat de oscilaiile ntre flexia dorsal i plantar. 17. TEMPERATURA CORPULUI Temperatura normal este rezultatul echilibrului dintre procesele de termoreglare cu centrul n hipotalamus.Se msoar cu termometrul cu mercur, de obicei axilar. La copii se prefer utilizarea cavitii bucale sau rectale. Temperatura normal este ntre 36-37 o C, cu valori mai sczute dimineaa. Foaia de temperatur conine o fi special cu valorile luate zilnic de 2 ori, dimineaa i seara. Unirea valorilor prin linii determin curba termic. Analiza febrei impune aprecierea tipului de debut, adic brusc sau lent, durata ei i modul de revenire la normal, adic defervescena, care poate fi tot brusc (criz) sau n liz (lent). Debutul acut al febrei apare n boli infecioase acute (scarlatin, pneumonie, grip) iar cel treptat apare n endocardit lent, neoplazii, TBC. Scderea febrei n criz apare n pneumonia bacterian, boli infecioase tratate cu antibiotice iar n liz apare n septicemii, scarlatin. Modificrile temperaturii Starea subfebril oscilaii ale temperaturii n jurul valorii de 370 C cu diferene mici de 0,4-0,60C, ntre minim i maxim. Apare n: TBC, infecii de focar, anexite, infecii urinare i respiratorii cronice, colagenoze, hipertiroidism etc.

Febra continu febra este prezent toat ziua, n jur de 390C, cu oscilaii mai mici de 1 C, realiznd aspectul febrei n platou., prelungit mai multe zile, cu valori mai mari vesperal.(Fig.1) Apare n boli infecioase acute: pneumonie pneumococic, tifos, febra tifoid.
0

Fig. 1

Febra remitent febr nalt, cu oscilaii mai mari, de aprox. 2-3 grade, ntre minim i maxim, fr a ajunge la valori normale (Fig. 2). Apare n: TBC activ, supuraii pulmonare, pleurezii, etc. Fig. 2

Febra intermitent se caracterizeaz prin valori normale alternnd cu creteri mai mari de un grad n cursul unei zile sau la cteva zile, valorile mari putnd fi precedate de frison (Fig. 3). Apare n: malarie, angiocolite, supuraii, infecii urinare acute etc. Fig. 3

Febra invers valorile mai mari ale febrei apar mai ales dimineaa (Fig. 4). Apare n aceleai cazuri ca i febra intermitent. Fig. 4

Febra hectic e caracterizat prin oscilaii foarte mari i neregulate (3- 50C) n cursul a 24 ore, cu valori ce scad uneori sub valorile normale avnd durat prelungit (Fig.5). Apare n septicemii i forme grave de TBC. Fig. 5

Febra recurent se caracterizeaz prin perioade febrile de cteva zile urmate de afebrilitate, aprox. egale ca durat (Fig.6). Apare n: leptospiroz, boala Hodgkin, spirochetoz. Fig. 6

Febra ondulant prezint o cretere de cteva zile, urmat de o perioad cu scdere treptat de cteva zile i cu repetare a perioadei febrile, dnd un aspect ondulant (Fig.7). Apare n: bruceloz, boala Hodgkin. Fig. 7

Febra neregulat o curb febril care nu se ncadreaz n nici una din febrele descrise (Fig.8). Apare n: angiocolite, supuraii cronice, osteomielite.

Fig. 8

Sindromul febril prelungit - dac durata febrei depete 3 sptmni, se vorbete de un sindrom febril prelungit. Acesta poate s apar n colagenoze, leucemii, limfoame, febr tifoid, leptospiroz, difterie, etc. Hipotermia Hipotermia reprezint scderea temperaturii corporale sub valorile de 350C i apare n frig prelungit, inaniie, alcoolism, intoxicaii medicamentoase (antipiretice, morfin), mixedem, oc, colaps, coma diabetic. 18. EDEMELE Edemele apar datorit acumulrii de lichid n spaiile interstiiale, respectiv esut celular subcutanat, caviti seroase sau spaii interstiiale ale viscerelor. Acumularea de lichid se poate aprecia doar prin creterea greutii corporale sau prin urmrirea diurezei, putnd ajunge pn la o cantitate de 7-9 litri. Iniial prin aceast retenie edemul este inaparent. Instalarea edemului clinic apare n prile declive ale corpului sau n zonele cu esut subcutanat lax, depinznd de poziia mai prelungit a pacientului. In faze avansate, edemul se generalizeaz cuprinznd n final i seroasele: cavitate pericardic (hidropericard), cavitate pleural (hidrotorax), cavitate peritoneal (ascit), cavitte articular (hidrartroz). Retenia de lichid n toate aceste spaii se numete anasarc. Diagnosticul edemelor se pune pe inspecie i palpare, fiind necesare diferite examene de specialitate n funcie de tipul i localizarea edemului precum i de investigaii paraclinice. Cea mai important investigaie este reacia Rivalta care difereniaz tipul de lichid cu caracter de transudat (coninut de proteine mai mic de 2g% - Rivalta negativ) de exudat (coninut de proteine mai mare de 2g%- Rivalta pozitiv). Alte investigaii: proteinemie, electroforez, determinarea albuminuriei, ionogram, saturaia n oxigen a sngelui arterial, nivelul colesterolului, teste hormonale, teste renale, etc. Ele au diferite cauze i mecanisme, putnd fi intricate sau complexe. a. EDEMUL CARDIAC Edemul cardiac se produce prin creterea presiunii hidrostatice n vasele sanguine, prin staz venoas, prin creterea permeabilitii capilare i prin scderea filtratului glomerular, datorit reducerii debitului cardiac. Toate aceste mecanisme au ca rezultat retenia de ap i sodiu n circulaie i acumularea lichidului n spaiile interstiiale. Datorit faptului c edemele cardiace apar la nceput n zonele declive ale corpului (maleolar, pretibial, zona posterioar a coapselor, regiunea sacrat, n caz de decubit dorsal) apariia lor este legat de poziia pe care o prefer bolnavul. Edemul cardiac este redus sau absent dimineaa, modificndu-se n timpul zilei fiind mai marcat vesperal. Pe msura cronicizrii bolii, edemul devine permanent cu modificri n cursul zilei i n funcie de poziia bolnavului. Iniial, edemul cardiac este moale, simetric, cu tegumente reci, moderat dureros i las godeu la presiunea digital iar pe msura cronicizrii, tegumentele devin cianotice iar edemul este mai dur.

b. EDEMUL RENAL Edemul renal apare n diferite boli renale cum sunt sindromul nefrotic i glomerulopatiile. Edemul din glomerulonefrit se produce prin scderea filtrrii glomerulare i retenia de sodiu i ap iar cel din sindromul nefrotic, prin scderea proteinelor plasmatice, ca urmare a eliminrii lor crescute prin urin. Edemul renal apare n zonele cu esut conjunctiv lax (fa, pleoape), apoi n interstiii i seroase. Este mai accentuat dimineaa la trezire, moale, nu las godeu la presiunea digital, iar tegumentele n zonele edemaiate sunt palide (edem alb i pufos). c. EDEMUL HEPATIC Edemul hepatic apare n hepatite cronice active i ciroza hepatic decompensat vascular i are ca mecanism: scderea sintezei hepatice a albuminelor cu hipoalbuminemie, ceea ce determin scderea presiunii coloidosmotice a plasmei i creterea presiunii hidrostatice n vena port (hipertensiune portal cu apariia ascitei). In funcie de cantitatea lichidului de ascit este comprimat vena cav inferioar determinnd apariia edemelor declive. Aspectul edemului este asemntor cu cel din edemul cardiac. d. EDEMUL VENOS Edemul venos apare datorit obstruciei unei vene urmat de creterea presiunii venoase n teritoriul respectiv, prin disfuncia valvulelor venoase sau prin scderea activitii musculare ntr-un anumit segment al corpului. Aspectul edemului venos este localizat cu tegumente cianotice, corespunztor venei obstruate. Cele mai cunoscute aspecte de edem venos sunt: edemul din tromboflebita membrului inferior, care poate fi i bilateral, edemul determinat de creterea presiunii n vena cav inferioar (prin sarcin, chist ovarian gigant, ascit, tumor pelvin), edem prin compresiunea venei cave superioare denumit i edem n pelerin, localizat la fa, gt, regiunea superioar a toracelui i la membrele superioare, determinat de prezena tumorilor mediastinale benigne sau maligne. Aspectul edemului venos este de obicei unilateral, depinznd de teritoriul venei comprimate, cu tegumente cianotice, calde i dureros la compresiune. Edemul venos din tromboflebita localizat este asemntor edemului inflamator i poate fi urmat din cauza tulburrilor circulatorii arteriale asociate i de apariia ulcerului varicos. Edemele aprute din cauza compresiunii venelor cave superioare sau inferioare au aspectul edemelor cardiace. e. EDEMUL LIMFATIC Edemul limfatic apare datorit obstrurii unui vas limfatic ceea ce duce la staz limfatic i creterea presiunii coloidosmotice n spaiile interstiiale, aceasta fiind mai mare dect n plasm. Aadar edemul limfatic este unilateral sau tributar teritoriului obstruat, este un edem persistent, dur i nu las godeu. El apare cel mai frecvent secundar blocrii circulaiei limfatice n adenopatiile masive, axilare sau inghinale, n caz de limfoame maligne i neoplasme de sn sau ale pelvisului. Dac edemul este masiv, mai ales la nivelul membrului inferior, poart numele de elefantiazis.

f. EDEMUL ENDOCRIN Edemul endocrin apare n unele boli endocrine printre care amintim hipotiroidismul, hiperaldosteronismul secundar unor afeciuni cardiace, renale sau hepatice i prin hiperfoliculinemie. In general edemul endocrin este generalizat, alb i las godeu. Aspectul edemului din mixedem este mai dur, mai evident la fa (facies mixedematos) cu tendin la generalizare, cu tegumente palide i uscate. Edemele din hiperaldosteronismul secundar au caracterele edemelor determinate de retenia de ap i sodiu, fiind asemntoare edemelor din bolile de baz, cardiace, renale sau hepatice. g. EDEMUL INFLAMATOR Edemul inflamator apare prin eliberarea de substane vasoactive n circulaie (bradikinin i histamin), prin vasodilataia i creterea permeabilitii capilare urmat de extravazarea proteinelor i creterea presiunii coloidosmotice n spaiile interstiiale aferente. Acest tip de edem apare n cazul unor inflamaii superficiale (abces, flegmon, furuncul) i are caracterele clasice: dureros, rou, cald i moale. Este descris i apariia edemului inflamator supraiacent inflamaiilor profunde supurate: abces perirenal, abces perihepatic,etc. h. EDEMUL ALERGIC Edemul alergic apare n caz de reacie alergic a organismului la prezena unor substane de tip alimentar sau medicamentos sau n urma unor nepturi de insecte sau mucturi de animale. In toate aceste cazuri substanele au rol de alergen i produc o reacie antigen-anticorp cu apariia vasodilataiei i creterii permeabilitii capilare, cu acumulare de lichid n interstiii sau n cavitile seroase. Edemul alergic apare la nivelul pleoapelor, buzelor, limbii, este nedureros, moale, alb sau roz, eritematos, pruriginos i tranzitor. Edemul capului are un risc vital prin edemul glotic i poart numele de edem Quincke. Dac edemul se produce secundar unor nepturi de insecte (pianjen) sau mucturi de animale (venin de arpe sau viper) apare edemul localizat, rou, dureros, cald i pruriginos. i. EDEMUL ANGIONEUROTIC Edemul angioneurotic se produce n caz de boli neurologice urmate de hemiplegie. Edemul apare ca urmare a tulburrilor vasomotorii din zona paralizat ce duce la creterea presiunii intracapilare i a permeabilitii vaselor capilare. El este un edem moale, nedureros, persistent i fr modificri de culoare a tegumentelor. 19. EXAMENUL SNULUI Examinarea snilor este obligatorie n cadrul examenului clinic datorit incidenei crescute a neoplasmului mamar, indiferent de vrst. Inspecia In vederea acestui examen este necesar o bun cooperare ntre medic i pacient.

Inspecia se realizeaz cu pacienta n ezut, n poziie relaxat, cu membrele superioare pe lng corp, iniial, invitnd-o ulterior s ridice minile deasupra capului iar n final s le sprijine pe olduri. In acest mod evidenierea glandelor mamare este total, reducnd contractura muchilor pectorali. Tot pentru uurarea inspeciei se mparte n mod arbitrar snul n 4 cadrane: superior, intern i extern i inferior, intern i extern. La inspecia snului se urmresc: Dimensiune i simetrie; normal exist o diferen ntre cei doi sni, variind de la persoan la persoan. Modificri de contur: formaiuni tumorale care bombeaz sau retract suprafaa snului Culoarea: tegumentele eritematoase sugereaz sau o inflamaie local (mastit, abces, furuncul, celulilt) sau o limfangit neoplazic Aspectul tegumentelor Edemul localizat putnd duce la aspectul de coaj de portocal Prezena unui desen vascular accentuat, care este normal n perioadele de lactaie dar apare patologic n caz de neoplasme Prezena de ulceraii necrotice pe tegumentele snului La inspecia mamelonului se urmresc: Form, dimensiuni i orientare; modificrile acestora i mai ales retractarea mamelonului sugereaz neoplazia Prezena de inflamaii sau ulceraii; prezena de ulceraii bilaterale sugereaz dermatoz benign, ulceraiile unilaterale - boala Paget, neoplasm Examenul secreiei. Aceasta poate fi: - lapte n sarcin sau n caz de adenom hipofizar secretor de prolactin - snge n caz de papilom intraductal - secreie glbuie boal fibrochistic - secreie sero-sanguinolent boal fibrochistic, traumatism, neoplasm Palparea Se realizeaz cu pacienta n decubit dorsal cu membrele superioare ridicate sau cu pacienta n picioare cu braele pe umerii medicului (manevra Ana Lugojana). Examenul se face cu ajutorul feei palmare prin micri rotatorii comprimnd glanda mamar pe peretele toracic, urmrind cadranele i n final efectundu-se palparea axilei. In urma examinrii se observ: consistena i elasticitatea; n sarcin, lactaie sau premenstrual, consistena crete fiziologic, n caz de mastite sau abcese apare o cretere a consistenei n zona respectiv sensibilitatea; accentuarea sensibilitii apare normal premenstrual, n timpul lactaiei; n procese inflamatorii, boala fibrochistic, unele forme de neoplasm apare creterea sensibilitii la palpare prezena sau absena secreiei mamelonare. Descrierea formaiunilor tumorale palpate cuprinde: localizare (cadran, distan de mamelon), dimensiuni, form, sensibilitate, delimitare fa de esuturile din jur (circumscrise sau nu), mobilitate fa de tegumente i de planurile profunde. Palparea snilor se ncheie obligator cu palparea grupelor ganglionare care dreneaz limfaticele snului: supraclavicular, subclavicular, axil complet. Examinarea snului este obligatorie i la brbai, la care poate s apar hipertrofia glandei numit ginecomastie.

Partea IV-a cuprinde evoluia zilnic a pacientului, care trebuie completat de medicul curant. De aceast evoluie depinde i tratamentul prescris pacientului de la internare, care poate fi schimbat. Partea V-a cuprinde epicriza efectuat de medic la externarea pacientului, care va cuprinde toate datele privin motivele internrii, examenul obiectiv i examenele paraclinice care susin toate diagnosticele emise, precum i tratamentul n spital, cu evoluia bolii. In final, epicriza va cuprinde indicaiile la externare, cu regimul de via i alimentar, precum i cel medicamentos.

CAPITOLUL III
SEMIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR
Examenul aparatului respirator se bazeaz pe cele patru metode ale examenului fizic: inspecie, palpare, percuie i ascultaie. Ele trebuie coraborate pentru a avea un diagnostic ct mai precis, confirmarea venind din partea examenelor paraclinice, indispensabile pentru diagnosticul pozitiv. Anamneza rmne prima care d indicaii n direcia investigrii aparatului respirator dar avnd n vedere multe simptome comune, examenul obiectiv va fi complet, pentru a evidenia anumite corelaii sau conexiuni ntre diferite aparate (de exemplu, cordul pulmonar cronic).

III. 1. ANAMNEZA N AFECIUNILE APARATULUI RESPIRATOR

VRSTA Vrsta pacienilor ne ofer indicaii privind incidena, debutul i evoluia unor boli respiratorii. n prima copilrie sunt mai frecvente infeciile acute bronho-pulmonare: rino-faringite, bronite acute, pneumonii; pot fi diagnosticate boli congenitale respiratorii cum ar fi mucoviscidoza, boala Wegener. La pubertate se pot observa bronite acute, pneumopatii virale precum i o inciden mai crescut a tuberculozei. La aduli apar toate bolile de tip acut i cronic: astm bronic, bronite cronice, pneumonii, neoplasme bronho-pulmonare, broniectazii. La vrstnici se pot reactiva anumite boli cronice i pot apare complicaii de tipul bronho-pneumoniilor, pleureziilor precum i neoplasmul bronho-pulmonar SEXUL La femei: metastaze pulmonare frecvent de la tumori specifice (neoplasm ovarian, mamar, uterin); embolii pulmonare. La brbai: sunt mai frecvente neoplasmul bronho-pulmonar, bronitele cronice, broniectaziile, emfizemul pulmonar, cordul pulmonar cronic, etc. ANTECEDENTE EREDO-COLATERALE Sunt importante n anumite condiii pentru explicarea unor boli respiratorii. Bolile respiratorii cu caracter familial sunt astmul bronic, broniectaziile, emfizemul pulmonar, tuberculoza, ultima fiind dependent i de mediul social. Prezena unor boli congenitale cum ar fi mucoviscidoza, deficitul de alfa-1 antitripsin, agama sau hipogamaglobulinemii pot favoriza apariia de boli respiratorii cronice. ANTECEDENTE PERSONALE Fiziologice: uneori, n timpul sarcinei i luziei pot apare pleurezii bacilare sau chiar tuberculoze; menstruaia vicariant nsoit de hemoptizii. Patologice: - bolile infecioase ale copilriei (rujeola, tusea convulsiv, viroze, bronite acute repetate) precum i polipii, deviaiile de sept pot favoriza dezvoltarea bronitelor cronice i a broniectaziilor. - leziunile mai grave din TBC pot lsa sechele de tipul pahipleuritelor, fibrozei pulmonare. - prezena diabetului zaharat poate favoriza dezvoltarea unui TBC, infecii repetate bronitice -afeciuni cardiace precum stenoza sau insuficiena mitral, insuficiena cardiac pot favoriza prin staza pulmonar, bronite, pneumonii; tulburrile de ritm secundare acestor boli pot declana embolii pulmonare - tratamente prelungite cu cortizon i antibiotice determin apariia sau reactivarea tuberculozei pulmonare i a micozelor respiratorii - malformaii toracice pot duce la insuficiene respiratorii CONDIII DE VIA I MUNC Sunt cunoscute mai multe profesiuni care predispun la boli respiratorii. Dintre ele, cele mai frecvente sunt: expunerea la variaii mari de temperatur, frig, umezeal predispune la infecii acute i cronice bronho-pulmonare; minerii fac frecvent silicoz sau silico-tbc;

sufltorii de sticl, emfizem pulmonar; cei din medii cu polen, praf, fungi, detritusuri vegetale pot face diferite afeciuni alergice respiratorii (rinite, astm); expunerea la pulberi minerale determin pneumoconiozele; contactul prelungit cu animale (veterinari, ngrijitori sau chiar casnic) poate determina dezvoltarea chistului hidatic, a psitacozei. Fumatul este unul din cei mai favorizani factori n dezvoltarea bronitelor acute i cronice i mai ales a neoplasmului bronho-pulmonar. Etilismul cronic asociat frecvent cu fumat, prin scderea imunitii organismului favorizeaz dezvoltarea bronitelor cronice, a BPCO, a TBC pulmonar. ISTORICUL BOLII Este important de a afla de la pacieni modalitatea de debut a bolii, ea fiind un bun indicator spre diagnostic. Debutul acut, cu ore sau zile, asociat cu alte semne respiratorii pot direciona spre o boal acut: pneumonie bacterian sau viral, pneumotorax, infarct pulmonar, bronit acut. Descrierea semnelor respiratorii aprute de ani sau sptmni direcioneaz spre boli cronice pulmonare: astm bronic, bronit cronic, broniectazie, abces pulmonar, TBC pulmonar.

III. 2. SIMPTOMATOLOGIA AFECIUNILOR RESPIRATORII

Simptomele respiratorii pot s apar asociate n mod diferit, depinznd de afeciunea respiratorie, de forma clinic sau de individ. Ele pot s se schimbe n cursul evoluiei bolii, s dispar sau s se accentueze. Aceste simptome sunt: tusea, expectoraia, dispneea, durerea toracic.

1. TUSEA Tusea este unul din cele mai frecvente simptome ntlnite n bolile respiratorii. Este un act reflex de aprare prin care se realizeaz eliminarea corpilor strini, a particulelor iritante, a produselor exsudative datorate proceselor inflamatorii i secreiilor abundente din cile respiratorii i de aceea uneori ea nu trebuie combtut. Tusea ncepe cu un inspir profund determinat de stimularea receptorilor aflai n toat mucoasa bronic i a traheei, urmat de nchiderea glotei, relaxarea diafragmului i contracia muchilor expiratori. Astfel se produce o cretere a presiunii intratoracice ce declaneaz un expir exploziv care expulzeaz secreiile i corpii strini. Se descriu mai multe zone tusigene, unele principale sau foarte sensibile, cum sunt: laringele, bifurcaia traheei i a bronhiilor mari, pleura, mediastinul i zone accesorii, situate extrapulmonar, rinofaringele, urechea, esofagul, peritoneul. In funcie de productivitatea tusei, ea poate fi: Tuse seac scurt, repetat, neurmat de expectoraie, chinuitoare. - apare n: pleurite, corticopleurite, pneumotorax, tumori mediastinale, fibroz pulmonar, neoplasm bronhopulmonar la debut, traheo-bronite la debut dar i n stri emoionale, iritaii subdiafragmatice Tuse umed, productiv are timbru umed, este urmat de expectoraie

apare n: bronite i traheobronite acute, broniectazii, pneumonii n faza productiv, tuberculoz, etc. De multe ori procesele respiratorii pot debuta cu o tuse uscat ce devine productiv prin acumularea exsudatului. Forme particulare de tuse dup intensitate: tuse afon n paralizia sau neoplasmul de corzi vocale tuse surd n crupul difteric, laringita acut, neoplasme ulcerative de laringe, la pacienii denutrii tuse ltrtoare de intensitate crescut, tip ltrtor, sonor, ce apare n: laringita striduloas, tumori benigne sau maligne mediastinale, adenopatii compresive pe trahee i bronhii, anevrism aortic tuse chintoas este o tuse paroxistic, n accese de expiraii scurte ntrerupte de inspiruri profunde; apare tipic n tusea convulsiv; uneori poate fi urmat de vrsturi la sfritul accesului (tuse emetizant) tuse bitonal apare prin iritaia sau paralizia de recurent ca o tuse pe dou tonuri; este frecvent ntlnit n tumori sau adenopatii compresive mediastinale tuse iritativ seac, repetitiv ce deranjeaz pacientul; apare la debuttul traheitelor dar poate fi i psihogen tuse cavernoas are timbru metalic i e dat de leziuni cavernoase cu diametru de peste 6 cm cu bronie de drenaj liber; apare n neoplsme pulmonare, abcese, caverne TBC excavate. Tuse emetizant accese de tuse chinuitoare, urmate de vrsturi; apare n TBC, tuse convulsiv, adenopatii compresive traheo-bronice. Forme de tuse dup momentul apariiei: Tuse matinal apare ca o curire matinal a broniilor dup acumularea lor n timpul nopii, de cele mai multe ori la schimbarea poziiei; apare n: bronite cronice, broniectazii, abces pulmonar Tuse vesperal apare seara nsoind creterea febrei, n: TBC, bronhopneumonii Tuse nocturn este dat de staza pulmonar i apare la pacienii cardiaci cu insuficien cardiac stng, la mitrali Tuse poziional apare la pacienii cu procese supurative bronice i pulmonare care i iau o poziie de drenaj urmat de tuse productiv i eliminarea secreiilor Tuse de efort apare n BPCO, emfizem pulmonar dar i la pacienii cardiaci decompensai, prin staza pulmonar Tuse continu apare la pacienii cu TBC +- laringit, n tumorile compresive mediastinale, n bronhopneumonie 2. EXPECTORAIA SPUTA Expectoraia reprezint actul prin care sunt eliminate, n urma tusei, produsele patologice din arborele traheobronic i parenchimul pulmonar, produse care denumesc sputa.

Fiziologic, n arborele bronic exist o secreie de mucus aprox. de 100 ml. pe zi, care este vehiculat prin micarea cililor dinspre bronhii i trahee ctre laringe i faringe, de unde este eliminat sau nghiit. Aceast secreie nu produce ns tuse sau expectoraie. Sputa conine mucus (cnd exist o hipersecreie), exsudat inflamator, (de origine bronic), corpi strini, snge, saliv, produse de descompunere a esutului pulmonar, secreie faringian sau nazal. Expectoraia are ca i tusea o mare valoare semiologic, putnd trana diagnosticul prin caracterele sale patognomonice. De exemplu, n pneumonia pneumococic apare o sput ruginie, n neoplasmul pulmonar ea este n "peltea de coacze" iar n supuraii pulmonare ea apare n cantitate mare i stratificat. Pentru realizarea analizelor sputei, ea se recolteaz n vase conice de sticl, iar pentru examene bacteriologice, n recipiente sterile. Examenul sputei cuprinde: examen macroscopic, microscopic, chimic i bacteriologic. Examenul macroscopic cuprinde: cantitate, aspect, consisten, culoare i miros. Cantitatea de sput Din punct de vedere al cantitii sputa poate fi: Absent corticopleurite, boli pulmonare interstiiale Redus pn la 200-400ml/zi astm bronic, traheobronite acute incipiente, pneumonii acute la debut, TBC la debut, bronhopneumonii cronice n perioada de acalmie Crescut pn la 400-500ml/zi bronite cronice cu bronhoree, broniectazii, abcese pulmonare, TBC ulcero-cavitar Foarte mare peste 500ml/zi vomic colecii pleuro-pulmonare sau subdiafragmatice care se deschid n bronii (pleurezia purulent, abces pulmonar, chist hidatic, abces hepatic). Aspectul sputei depinde de consistena, aeraia i transparena sa. 2. Consistena sputei poate fi : Vscoas ader la pereii vasului n care se colecteaz, datorit coninutului mare n fibrin. Fluid, filant conine mult mucus. 3. Transparena sputei Sputa fluid este de obicei transparent Sputa aerat, caracteristic edemului pulmonar acut este aerat, spumoas , ca "albuul de ou" btut 4. Aspectul sputei: Sputa seroas - de obicei abundent apare n bronitele acute seroase; spumoas, slab rozat este caracteristic edemului pulmonar acut datorat cel mai frecvent unei stenoze mitrale strnse sau insuficienei ventriculare stngi; rar pot apare prin iritaii produse de gaze toxice (edem pulmonar acut necardiogen, toxic) Sputa mucoas este incolor, transparent, de consisten fluid i apare n bronite; dac exist o cantitate mare de fibrin devine gelatinoas, aderent de vas Sputa purulent are un aspect cremos, de culoare galben sau galben verzuie i apare n cazul supuraiilor pulmonare care dreneaz n bronii

 Sputa mucopurulent apare n traheobronite acute i cronice, broniectazii, TBC cavitar, procese supurative cronicizate Sputa sanguinolent este sputa amestecat cu snge rou, curat, n cantitate variabil; sputa care conine snge de culoare nchis (care a stagnat pe cile traheobronice) se numete sput hemoptoic; eliminarea de snge franc se numete hemoptizie. Ele pot sa apar n: TBC, bronite cronice, broniectazii, abces pulmonar, neoplasm bronhopulmonar, tromboembolism pulmonar, stenoz mitral strns Tipurile de sput descrise se pot combina rezultnd: sputa seromucoas, mucopurulent, seromucopurulent, mucosanguinolent, seromucosanguinolent. 5. Culoarea sputei : Albicioas- sputele seroase sau mucoase Galben sau galben verzuie sputele purulente Rou aprins hemoptizie Rou nchis sau negricios la sfritul hemoptiziei ("coada" hemoptiziei), infarct pulmonar Ruginie sau crmizie pneumonia pneumococic Negricioas antracoz Verzuie TBC cavitar, bolnavi icterici 6. Mirosul sputei - n general sputa nu miroase sau are un miros fad; este fetid n broniectazii, abcese pulmonare, gangren pulmonar (miros pestilenial). 7. Din punct de vedere macroscopic se descriu mai multe tipuri de sput cu valoare de semn sau simptom patognomonic: Sputa ruginie (crmizie), mucofibrinoas, vscoas caracterizeaz pneumonia franc lobar pneumococic Sputa perlat, mucoas, redus cantitativ, conine dopuri opace asemntoare unor perle, spiralele lui Curschmann, eozinofile i cristale Charcot- Leyden apare la sfritul crizelor de astm Sputa cu aspect de "zeam de prune", cu miros fetid, culoare roiebrun apare n cancerul bronhopulmonar, gangrena pulmonar Sputa pseudomembranoas conine o mare cantitate de mucus n care plutesc fragmente solide sub form de membrane alctuite din fibrina coagulat care iau aspectul mulajului broniilor; apare n bronite acute sau cronice severe, bronita difteric Sputa cu fragmente de esut pulmonar necrozat, murdar, fetid, cu sfaceluri de aspect negricios; apare n abcesul i gangrena pulmonar Sputa numular, o varietate de sput mucopurulent care conine discuri purulente galben verzui de mrimea unor monede nglobate n mucin; se ntlnete rar n bronite cronice, broniectazii VOMICA Reprezint expulzia brusc a unei cantiti masive de sput i apare dup efort, tuse sau traumatism, nsoit de dureri toracice, dispnee, cianoz i stare de oc. Apare mai

frecvent n abcese pulmonare, empiem, chist hidatic, abces hepatic sau subfrenic, drenate n bronie. Vomica rezultat din deschiderea coleciilor purulente se stratific n vasul de colecie n patru straturi: - spumos la suprafa - mucos, ce plonjeaz n stratul urmtor - seros - grunjos prin depunere la fundul vasului de puroi i detritus Vomica trebuie difereniat de vrstur care este precedat de obicei de grea, are coninut alimentar i se face cu efort de vom. HEMOPTIZIA Reprezint eliminarea pe gur a unei cantiti de snge rou, aerat, proaspt, care provine din arborele traheobronic i/sau parenchimul pulmonar n cursul efortului de tuse. n timpul hemoptiziei bolnavul este palid, anxios, prezint transpiraii reci, dispnee, tahipnee i uneori chiar lipotimie. Pulsul este frecvent tahicardic, iar valoarea tensiunii arteriale variaz n funcie de cantitatea hemoptiziei. Anamneza pacientului cu hemoptizie evideniaz de obicei circumstanele de producere: efort fizic mare, tuse persistent intens, emoii nsoite de creterea tensiunii arteriale, modificarea brusc a presiunii atmosferice. Declanarea hemoptiziei este precedat de obicei de fenomene prodromale: senzaie de cldur retrosternal, anxietate, cefalee, aprute brusc; tensiune toracic dureroas; apariia gustului metalic sau gust de snge n gur. Din punct de vedere cantitativ se descriu: - hemoptizia mic 50-100ml - n care sngele se elimin fracionat n accese de tuse, fiecare acces fiind nsoit de eliminarea a 15-20ml snge - hemoptizia medie 100-200ml - hemoptizia mare, grav ajungnd pn la 500ml - hemoptizia foarte mare, cataclismic peste 500ml, putnd fi mortal prin asfixia produs de inundarea bronhiilor sau prin oc hemoragic Hemoptizia trebuie difereniat de: - epistaxis anterior sau posterior nghiit - stomatogingivoragia gingivite, abces dentar sau amigdalian, diateze hemoragice, teleangiectazii; n aceste situaii, sngele este amestecat cu saliv, este neaerat i prin scurgerea sa posterior, n orofaringe, provoac tusea urmat de eliminarea de sput hemoptoic - hematemeza, n care eliminarea de snge provenit din tractul digestiv superior (varice esofagiene, ulcer, neoplasm) este precedat de dureri epigastrice, grea, vrsturi; n acest caz sngele este maroniu, parial digerat (za de cafea), neaerat cu mucus i resturi alimentare, are o reacie acid i coaguleaz rapid. Frecvent hematemeza este urmat de apariia de scaune melenice.

Diagnosticul de hemoptizie se stabilete pe baza anamnezei, examenului aparatului respirator i cardiovascular, completat de investigaii paraclinice (examen sput, radiografii, bronhoscopii, CT). Cauzele hemoptiziei : 1.Afeciuni respiratorii TBC, neoplasm bronhopulmonar, pneumonie, broniectazie, chist hidatic, corpi strini, infarct pulmonar 2. Afeciuni cardiovasculare valvulopatii (stenoza mitral), edemul pulmonar acut din insuficiena ventricular stng, anevrismul aortic, hipertensiunea pulmonar primitiv, hipertensiunea arterial cu valori mari, embolia pulmonar, infarctul pulmonar 3. Afeciuni hematologice leucemii acute i cronice, trombocitopenii severe, hemofilia 4. Boli autoimune granulomatoza Wegener, sindromul Goodpasture 5. Afeciuni mediastinale tumori invazive, ulcerate 6. Diverse tratament anticoagulant, traumatisme toracice 3.DISPNEEA Reprezint o tulburare de ritm, frecven i intensitate a respiraiei, uneori incontient iar alteori resimit de pacient ca o sete de aer, respiraie dificil, disconfort. Respiraia este un act reflex ai crei centrii nervoi sunt localizai la nivelul bulbului i puntei. n mod normal actul respiraiei nu este contient, el fiind controlat voluntar prin intermediul fibrelor corticobulbare care transmit impulsurile corticale la nivelul centrilor respiratorii. Fibrele de origine pulmonar cuprinse n nervul vag, sunt excitate de modificrile patologice de la nivelul parenchimului pulmonar iar fibrele sinocarotidiene (nerv vag), transmit spre centrii bulbari excitaii de la nivelul chemoreceptorilor din regiunea sinocarotidian, sensibili la variaiile concentraiei oxigenului din sngele arterial. Cile eferente cuprind o cale principal reprezentat de nervul frenic ce inerveaz diafragmul i o cale accesorie ce include nervii intercostali T2-T6. Un individ normal n repaus prezint o frecven de 14-16 respiraii/min, aerul inspirat i expirat fiind de 500ml (volum respirator curent). Capacitatea de ventilaie a plmnilor depinde de integritatea anatomic a cutiei toracice, muchilor respiratori, plmnilor, pleurei i coordonarea nervoas a actului respirator. Afectarea oricrei componente duce la apariia dispneei. Stimulii care cresc frecvena respiratorie sunt: hipoxemia, hipercapnia, acidoza, febra, hipotensiunea arterial, creterea presiunii n capilarele pulmonare, vena cav i cordul drept. Respiraia presupune captarea i transportul oxigenului din atmosfer la toate celulele organismului i a bioxidului de carbon de la celule n atmosfer. Schimbul propriu-zis este schimbul de oxigen i bioxid de carbon dintre snge i celula alveolar. Modificarea raportului pCO2/pO2 provoac modificarea frecvenei la nivelul centrului respirator cu producerea perturbrilor respiratorii. Din punct de vedere al modului de apariie dispneea poate fi: - Acut: inhalare de corp strin, laringit acut la copii, pneumotorax spontan - Cronic bronhopneumopatii cronice, emfizem pulmonar, fibroze interstiiale difuze - Paroxistic apare n accese, caracteristic astmului bronic Dup factorii declanatori dispneea poate fi: de efort, ortopnee, expunere la alergeni sau particule iritante.

Dup intensitate dispneea poate fi: moderat, important i sever. Din punct de vedere al mecanismelor fiziopatologice (dezechilibru ventilaie/perfuzie, bloc alveolocapilar, reducerea suprafeei de difuziune, ventilaie hipodinamic) dispneea poate fi de tip obstructiv sau restrictiv. Dispneea de tip obstructiv apare secundar obstruciei incomplete a cilor respiratorii mici sau mari. Obstrucia cilor respiratorii mici apare n broniolite, BPCO, astm bronic i este de tip expirator, prelungit, uiertoare, nsoit de bradipnee. Obstrucia pe cile respiratorii mari (laringe, trahee, bronii mari) poate fi extrinsec (gu plonjant, timom, anevrism aortic, compresiune prin tumori i adenopatii mediastinale) ; intrinsec (corpi strini, edem glotic, tumori, aspiraie de secreii sau snge); funcional (spasm glotic, paralizie corzi vocale). Aceast dispnee este de tip inspirator nsoit frecvent de un zgomot numit stridor, cornaj, iar la nivelul spaiilor intercostale apare o depresiune inspiratorie numit tiraj. Dispneea de tip restrictiv apare prin reducerea capacitii pulmonare totale i creterea efortului de ventilaie i poate avea cauze: Parietale - alterarea funciei mecanice a complexului sterno-costal (deformaii toracice, spondilita, torace senil, pareze ale muchilor toracici) ; mobilitatea anormal a diafragmului (paralizie de frenic, tumori abdominale, ascit, obezitate); pleurite; fracturi costale; nevralgia intercostal Pulmonare scderea volumului pulmonar i a elasticitii pulmonare: pneumonie, bronhopneumonie, infarct pulmonar, edem pulmonar, emfizem pulmonar, fibrotorax Pleurale pleurezii, pneumotorax Cele dou tipuri de dispnee se pot combina ntre ele, aceast asociere reprezentnd dispneea mixt care apare n cancerul bronhopulmonar, TBC, bronhopneumonie. La aceste tipuri de dispnee, ritmul i mrimea ampliaiilor respiratorii i pstreaz constana. n dispneile de cauz expiratorie se produc modificri ale ritmului i amplitudinii respiratorii. Aceste tipuri de dispnee sunt: 1.Dispneea Cheyne-Stockes creterea pCO2 n snge determin o hiperexcitaie a centrului respirator ce duce la creterea frecvenei i amplitudinii ventilatorii; hiperventilaia determin eliminarea CO2 urmat de o scdere a ritmului i amplitudinii ventilatorii pn la apnee, ceea ce duce la creterea pCO2 n snge i ciclul se repet. Se manifest prin cicluri de respiraii crescendo-descrescendo, intercalate de perioade de apnee i poate s apar n: insuficiena cardiac stng, ateroscleroz, intoxicaii cerebrale, meningite. 2.Dispneea Kssmaul se caracterizeaz prin respiraii profunde, zgomotoase, cu remanena n platou a inspirului, expir zgomotos i pauze lungi ntre ciclurile respiratorii (910/respiraii/min); apare n comele uremice, diabetice, hepatice, infecii grave, agonie. 3.Dispneea Biot respiraiile sunt normale, ciclul respirator desfurndu-se la intervale foarte lungi (5-30sec); apare n tumori cerebrale, meningite, leziuni vasculare cerebrale. 4. A. DUREREA DE CAUZ TORACIC

Durerea toracic este un simptom tipic pentru afeciunile pulmonare dar poate s apar i n alte boli care intereseaz cutia toracic, coloana vertebral i abdomenul, avnd o mare variabilitate n ceea ce privete localizarea, debutul, caracterul, circumstanele de apariie, cauzele. Durerea de origine respiratorie apare n afeciuni traheobronice i pleuropulmonare. Junghiul toracic - apare prin iritarea terminaiilor nervoase de la nivelul pleurei parietale, durere de intensitate mare, vie, comparat cu "lovitura de pumnal", exagerat de tuse, strnut, palparea regiunii dureroase, nsoit de dispnee, mbrcnd diverse aspecte n funcie de cauza care l provoac: - pneumonia franc lobar junghi violent, submamelonar, instalat dup frison i febr; dispare n 2-3 zile - tromboembolismul pulmonar apare brusc, de intensitate mare, nsoit de tuse seac, dispnee intens cu polipnee, cianoz, instalate brusc; se nsoete de spute hemoptoice, febr - pneumotorax spontan apare brutal, dup efort fizic sau tuse, imobiliznd bolnavul i se nsoete de dispnee marcat - pleureziile serofibrinoase are caracter difuz, nepermind decubitul pe partea bolnav, nsoit de tuse seac i respiraie superficial; dispare cnd apare lichidul pleural - pleurezia interlobar durerea este n "earf" pe traiectul scizural - pleureziile purulente junghiul este violent i persistent, nsoit de hiperestezie cutanat - pleureziile mediastinale durere retrosternal - supuraiile pulmonare gangrenoase dureri foarte intense i persistente, ce preced deschiderea procesului supurativ n bronhie - sindromul Pancoast-Tobias (neoplasm apical) junghi localizat la vrful plmnului. Durerea traheobronic are caracter de arsur, localizat retrosternal i se ntlnete n traheobronitele acute. Durerea toracic n afeciunile peretelui toracic apare n afeciuni ale pielii i esutului celular subcutanat, nevralgii intercostale, afeciuni musculare, ale coloanei vertebrale i glandei mamare. Celulita proces inflamator al esutului celular subcutanat, manifestat prin eritem, durere, edem local. Pleurodinia durere vie, brutal, exagerat de tuse, palpare sau micri, imobiliznd toracele; poate fi nsoit de febr i trebuie difereniat de infarctul miocardic sau de anevrism disecant. Nevralgia intercostal apare prin iritarea unui nerv intercostal i este o durere vie sau cu caracter de arsur. Apare de-a lungul unui traiect nervos i este amplificat de tuse, micri brute, inspir profund i mai ales de palparea punctelor de pe traiectul nervului punctele lui Valleix (parasternal, axilar median, paravertebral). Cauze: expunerea la frig, tumori mediastinale, zona zoster. Dureri de tip nervos radicular apar n afeciuni ale coloanei vertebrale ce determin compresiuni ale rdcinilor nervoase la nivel vertebral: spondiloze, discopatii, spondilite, osteomielit, tumori intramedulare (mielom, limfom, tumori, metastaze). Durerea pornete de la nivelul coloanei i iradiaz simetric, n centur, fiind amplificat de micri. Mialgia este o durere surd muscular avnd mai multe cauze: procese inflamatorii locale, hematoame, dermatomiozit, traumatisme, trichinela, etc.

Durerea osoas apare prin procese patologice care intereseaz periostul, bogat n terminaii nervoase sau la nivelul endostului. Apare n: fracturi, fisuri ale coastelor sau coloanei, metastaze osoase vertebrale, tumori mediastinale, mielom, sarcoame, leucemii, etc. Sindromul Tietze inflamaia cartilajelor coastelor I, II, III i rar IV la extremitatea sternal, care determin durere aproape permanent, amplificat de palpare. Durerea diafragmatic - aceast durere apare prin iritaia terminaiilor nervoase de la nivelul pleurei diafragmatice, determinnd dou tipuri de dureri : - durere de tip nevralgie frenic cu durere pe marginea trapezului, umrului stng i gtului - durere de tip intercostal cu dureri la nivelul epigastrului, abdomenului superior, n centur de-a lungul ultimelor spaii intercostale. Apare n: pleurite, pleurezii, abcese subfrenice, tumori mediastinale. 4. B. DUREREA DE CAUZ EXTRATORACIC 1.De cauz cardiac: angina pectoral, infarctul miocardic acut, junghiul atrial din stenoza mitral, pericardita constrictiv, etc. 2.De cauz abdominal: esofagite, diverticoli, carcinom esofagian, hernia hiatal, colecistita acut 3.Prin afectarea aortei: aortita luetic, anevrism disecant de aort 4.De cauz mediastinal: mediastinita acut i cronic, emfizemul mediastinal, prin ruperea unor bule de emfizem

III. 3. EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATOR

INSPECIA TORACELUI Inspecia general poate oferi date privind: atitudinea i poziia pacientului starea de nutriie faciesul tegumentele i mucoasele aspectul fanerelor modificri ale sistemului osteo-articular tulburri neurologice Atitudinea i poziia ofer date privind poziia pacientului n anumite boli respiratorii. Este vorba de poziia ortopneic i de anumite poziii antalgice. Poziia ortopneic denot o tulburare a funciei de hematoz n sensul scderii ei, cauza fiind respiratorie sau cardio-vascular. Este o poziie de necesitate prin care pacientul ajut incontient ventilaia i circulaia la nivel pulmonar. Cauzele acestei poziii: astm bronic pleurezie masiv edem pulmonar acut noon-cardiogen infarct pulmonar pneumonie, bronhopneumonie

 pneumotorax neoplasm bronhopulmonar cu obstrucie important insuficien cardiac stng sau global Poziiile antalgice cele mai frecvent nlnite sunt: pe partea bolnav n caz de pleurezie masiv pe partea sntoas n caz de pleurit sau cortico-pleurit poziii de drenaj al broniilor n caz de broniectazii sau bronite cronice Starea de nutriie relev rsunetul general al afeciunilor respiratorii asupra organismului. Este vorba de prezena unor boli grave precum: TBC, neoplasm bronho-pulmonar, etc. Faciesul poate oferi date importante despre prezena unor boli respiratorii cum ar fi: facies vultuos cu pomei roii, ochi strlucitori, pe fond febril, care apare n pneumonia franc lobar (semnul Jaccoud - hiperemie de aceeai parte cu pneumonia). facies palid, aa zisul facies veneian tipic alt dat pentru TBC sau n faze avansate cu facies palid-glbui, hectic,supt, cu ochi nfundai n orbite, cu cearcne dar cu pomei roii (trandafirii cimitirului). facies cianotic mai ales a buzelor, pomeilor i a vrfului nasului denot o afeciune grav pulmonar (bronhopneumonie, pneumonie masiv, BPCO avansat, neoplasm pulmonar,etc.) sau un cord pulmonar cronic. facies cianotic-negru blue-bloatter apare la broniticii cronici sau n sindromul mediastinal facies pink-puffer tipic pentru emfizematoi Examenul tegumentelor i mucoaselor relev modificrile descrise la facies la care se mai adaug herpesul labial caracteristic n pneumonii virale sau n pneumonia franc lobar. Nu trebuie uitat examinarea tegumentelor de la membrele inferioare tipice pentru cordul pulmonar cronic. Examenul fanerelor poate decela modificri de tipul degetelor hipocratice sau n" b de toboar", tipice pentru BPCO, procese pulmonare cronice, neoplasm pulmonar, etc Examenul sistemului nervos i osteoarticular poate releva: dureri i tumefieri articulare, frecvent paraneoplazice (osteoartropatia pneumic), nevralgia de plex brahial, asociat cu ptoz palpebral i inegalitate pupilar, caracteristic pentru sindromul Pancoast Tobias sau rar, n TBC apical. TOPOGRAFIA TORACO-PULMONAR Aceasta se bazeaz pe noiunile de anatomie pentru a putea raporta orice modificare la nivelul zonelor topografice toracice. O linie arbitrar care trece prin mediana sternului i apofizele spinoase mparte toracele n 2 hemitorace, stng i drept. Fiecare este mprit apoi de linii verticale n 3 fee: anterioar, lateral i posterioar. Faa anterioar este delimitat de linia medio-sternal, linia axilar anterioar i clavicul, prin care trece i linia medio-clavicular. Aceste repere mpart hemitoracele anterior n: fosa supraclavicular (delimitat de clavicul, marginea m. trapez i m. sternocleidomastoidian)

fosa subclavicular (delimitat de clavicul, stern, m. deltoid i pectoralul mare) spaiile intercostale: se ia ca reper unghiul lui Louis de unde se numr coastele oblic de sus n jos i n afar, spaiul II fiind imediat sub coasta ce se inser pe unghi. spaiul care se delimiteaz ntre o linie curb cu concavitatea n jos pornind de la coasta a VI-a pn la extremitatea anterioar a coastei a IX-a, avnd n jos rebordul costal, este denumit spaiul Traube. La acest nivel se proiecteaz marea tuberozitate a stomacului i corespunde fundului de sac costo-diafragmatic stng. Faa posterioar este delimitat de linia vertebral, ce trece prin apofizele spinoase i linia axilar posterioar; linia scapular, ce trece prin marginea intern a omoplailor, linia care unete spinele omoplailor, pe orizontal i alta care unete vrfurile lor, mpart aceast fa n: fosa supraspinoas sau suprascapular, denumit zona de alarm a lui Chauvet fosa subspinoas, interscapulovertebral i extern regiunea subscapular, sub vrful omoplailor Faa lateral, delimitat de cele dou linii axilare, anterioar i posterioar, strbtut de linia axilar median reprezint de fapt axila. Aceast fa are importan n examenul plmnului drept, la nivelul ei fiind proiectat lobul median. Vrful plmnului are proiecie anterioar la nivelul spaiului supraclavicular iar posterior, n poriunea intern a fosei supraspinoase. Proiecia anterioar a plmnilor este diferit datorit proieciei inimii n stnga. Modificri patologice ale toracelui se refer la: modificri ale peretelui toracic modificri de form ale toracelui modificri ale dinamicii respiratorii 1. Modificri ale peretelui se refer la apariia pe torace a: circulaiei superficiale colaterale, care apare n caz de compresiune pe vena cav superioar (sindrom mediastinal prin tumor, gu, adenopatii); pitiriazis versicolor, micoz sub form de pete maronii, ce nsoete frecvent bolile pulmonare cu transpiraii abundente, ca n TBC; erupii veziculare pe traiectul nervilor intercostali, tipice pentru zona zoster. Tot la inspecia toracelui se pot vedea bombri sau retracii localizate. Bombri unilaterale pot fi date de: lipoame, empiem, pleurezii bazale, pneumotorax. Retraciile pot fi date de cicatrici postoperatorii pe torace: lobectomii sau pneumectomii vechi ( frecvent pentru TBC), traumatisme toracice, etc. 2. Modificri de form ale toracelui pot fi congenitale sau dobndite, simetrice sau asimetrice. A. Congenitale a. Simetrice: torace alungit, longilin care are coastele oblice, unghi epigastric ascuit, clavicule proeminente, coasta a X-a flotant. torace brevilin, scurt, cu coaste orizontalizate, unghi xifoidian obtuz, panicul adipos exagerat. b. Asimetrice: torace cifotic sau cifo-scoliotic B. Dobndite a. Simetrice:

 torace astenic alungit, cu diametre micorate, mai ales cel antero-posterior, umeri cobori, fose supraclaviculare adncite, unghi xifoidian ascuit, scapule ridicate (scapule alatae); frecvent la boli comsumptive gen TBC, neoplasm pulmonar torace rahitic asemntor celui astenic dar cu proeminena sternului, n caren, prezena de mtnii condro-sternale ce apare dup rahitism n copilrie torace emfizematos opus primelor, cu aspect globulos, prin creterea diametrelor, mai ales a celui A/P, dnd aspectul de butoi; gt scurt, nfundat n torace, fose supraclaviculare pline, coaste orizontalizate, unghi xifoidian obtuz, ampliaii reduse; este tipic pentru emfizemul pulmonar difuz. torace conoid sau piramidal sau n clopot, apare dilatat la baz prin prezena de ascit, hepatosplenomegalie, sarcin, etc. torace infundibuliform cu stern nfundat n poriunea inferioar, chiar cu scobitur pe linia median, mai este denumit torace de pantofar b. Asimetrice, prin bombri sau retracii unilaterale 3.Modificri de dinamic respiratorie prin care urmrim tipul de respiraie al individului. Normal, femeile au o respiraie de tip costal superior, brbaii i copiii, tip costal inferior. Frecvena respiratorie este de 16-18 resp./min., raportul ntre durata inspiraiei i cea a expirului fiind de 1/3. Peste 20 resp/min se numete polipnee iar sub 16, bradipnee. Tot la inspecia toracelui se poate vedea dac ampliaiile sunt simetrice, bilateral. Diminuarea sau abolirea la o baz relev: pleurezie masiv, pneumonie, pneumotorax, tumori sau chiste mari bazale, etc. Semnificativ acum este i prezena tirajului, care apare simetric bilateral n caz de obstrucie pe laringe sau trahee sau unilateral, prin obstrucia unei bronii principale (corp strin, tumor, etc.). PALPAREA TORACELUI Palparea completeaz datele obinute prin inspecie aducnd informaii care elucideaz mai uor diagnosticul. Ea vizeaz palparea: peretelui toracic, palparea vrfurilor i bazelor plmnului, palparea plmnului adic a freamtului pectoral. a.Palparea toracelui se face cu pacientul n poziie eznd, prin aplicarea feei palmare pe torace (cu degetele lipite), pe toate feele, succesiv i simetric. Rezultatul palprii va da date despre: - conformaia toracelui cu bombri, dilatri, retracii - starea tegumentelor: temperatur, troficitate, umiditate, edeme, lipoame, tumori - starea musculaturii i a integritii sistemului osteo-articular toracic - prezena durerii la palparea spaiilor intercostale (nevralgii), a articulaiilor condrosternale (S. Tietze), - prezena frecturii pleurale care apare n condiiile prezenei ntre cele 2 foie pleurale a unui esxudat fibrinos; senzaia tactil este cea dat de frecarea unei buci de mtase sau a unei mee ntre degete i are urmtoarele caractere: apare n ambii timpi ai respiraiei i se accentueaz la apsarea cu stetoscopul sau la amplificarea inspirului, dispare n apnee, dispare la apariia coleciei pleurale. Ea poate reapare la resorbia coleciei.

b. Palparea micrilor respiratorii ncepe cu palparea vrfurilor, prin aplicarea minilor examinatorului n fosele supraclaviculare rugnd pacientul s inspire profund. Apoi palmele coboar la ambele baze, pacientul trebuind s inspire profund. n acest mod avem date despre amplitudinea, simetria i frecvena micrilor respiratorii. Reducerea ampliaiilor la vrf apare unilateral, n tumori sau procese TBC de vrf sau bilateral n emfizemul pulmonar. Ampliaiile apar reduse la baze: bilateral, simetric, n emfizemul pulmonar difuz unilateral n: obstrucia broniei principale; procese parietale imobilizante (paralizia muchilor respiratori, nevralgie) procese pleurale: pneumotorax, colecie lichidian, pahipleurit bazal, tumor pleural mare, procese parenchimatoase: tumor sau pneumonie masiv bazal c. Palparea freamtului pectoral se realizeaz prin aplicarea succesiv a palmei pe toracele bolnavului, simetric, bilateral, n timp ce pacientul spune cu aceeai voce, clar, bine articulat 33. Datorit faptului c sunetul se transmite de la corzile vocale prin cile aeriene, prin parenchimul pulmonar (care este ca o cutie de rezonan) pn la peretele toracic, examinatorul va simi o senzaie tactil care se numete freamt pectoral sau vibraie vocal. Trebuie inut cont de faptul c n mod fiziologic aceste vibraii pot suferi modificri care in de: peretele toracic (la cei slabi se percep accentuate); la femei, mai slab; depinde de vocea pacientului; se percep mai slab la nivelul omoplailor, etc. 1.Accentuarea freamtului pectoral apare n: procese de condensare cu bronie liber: pneumonie, bronhopneumonie, infarct pulmonar, tumor pulmonar, etc procese cavitare cu bronie liber: caverne TBC, abces pulmonar sau chist hidatic golite (cavitatea trebuie s aibe diametru minim de 6 cm., perei elastici i s fie situat la mai puin de 6 cm de perete); zonele de suplean ale plmnului din vecintatea unui proces patologic ntins, care prezint o hiperventilaie compensatorie: pleurezii sau pneumonii masive. 2.Diminuarea freamtului pectoral apare n: procese de condensare masiv, care comprim incomplet bronia principal scderea elasticitii parenchimului pulmonar din emfizemul pulmonar interpunerea de aer sau lichid n cantitate mic la nivelul pleurei 3.Abolirea freamtului pectoral apare n: afeciuni ale laringelui cu afonie obstruare complet a broniei, intrinsec sau extrinsec prin compresiune, corpi strini, neoplasm bronic, adenopatii sau tumori compresive prezena de aer sau lichid pleural n cantitate mare (pneumotorax, pleurezii masive) PERCUIA TORACELUI

Percuia este metoda care completeaz i mai bine un diagnostic de supoziie, ea folosind tehnica lovirii peretelui toracic digito-digital, pentru obinerea unor sunete care reprezint vibraiile combinate ale peretelui toracic, plmnului i coninutul aeric al acestuia. La aceste sunete se vor aprecia: intensitatea, (care depinde de puterea loviturii percutorii, de grosimea peretelui toracic), tonalitatea i timbrul. Percuia se face cu pacientul n ortostatism sau n ezut, pe pat, pentru feele posterioare i median i, culcat pe spate sau n ezut, pentru faa anterioar. Pentru percuia feelor laterale pacientul va ine minile pe cap, cu braul deprtat de corp. Pacientul respir uniform, linitit, cu gura deschis. Percuia se va face simetric, bilateral, de sus n jos. Percuia vrfurilor plmnilor se face prin percuia pe marginea superioar a trapezului, delimitnd bandeletele Krnig, zone de aprox. 4-6 cm, depinznd de capacitatea respiratorie a bolnavului. Acestea pot fi lrgite n emfizem sau micorate, n procese de condensare de vrf(TBC, tumori, pahipleurite sau simfize). Percuia bazelor se face de sus n jos pe liniile topografice, situndu-se la nivelul apofizei spinoase T11, paravertebral, la nivelul coastei a X-a pe linia scapular, coasta a IX-a pe axilara posterioar, coasta a VIII-a pe axilara medie, coasta a VII-a pe axilara anterioar. Curbele descrise difer de la stnga la dreapta din cauza prezenei ficatului n dreapta i de spaiul Traube, n stnga. Manevra Hirtz reprezint metoda prin care se pune n eviden amplitudinea respiratorie a unui individ, adic mobilitatea diafragmului. Se face percuia bazei punnd bolnavul s inspire profund, s in puin aerul pn se percut, dup care se percut n expir profund. n mod normal aceast manevr determin o mobilitate a diafragmului pe o arie de aprox. 4-6 cm, ea fiind mai mic la femei i mai mare la sportivi. Limita inferioar poate fi ridicat n caz de sarcin, ascit, meteorism i poate fi cobort n emfizem, astm bronic n criz, etc. Percuia plmnului normal produce un sunet sonor, relativ jos ca nlime, ntins pe toat aria pulmonar, constituind sonoritatea pulmonar normal. La percuia plmnului anterior se ine cont de prezena matitii cardiace n stnga precum i de delimitarea spaiului Traube. Modificrile sonoritii pulmonare constau n: submatitate, matitate, hipersonoritate i timpanism. a. Submatitatea, matitatea pulmonar (diminuarea sau abolirea sonoritii) apar prin modificri la nivelul peretelui toracic: obezitate, edeme, tumori prin interpunerea ntre plmn i peretele toracic, la nivelul pleurei, de lichid (pleurezii,hidrotorax), aderene sau simfize, tumori prin modificri patologice la nivelul parenchimului pulmonar care duc la diminuarea sau dispariia aerului din plmni; acestea pot fi cauzate de: o atelectazie pulmonar, prin obstrucia, fie prin corp strin sau tumor endobronic sau prin compresiunea extrinsec prin adenopatii sau tumori pe bronie, cu colabarea parenchimului respectiv; o procese de condensare pulmonar, tip inflamator (pneumonii, bronhopneumonii, abces pulmonar, TBC) sau neinflamator (edem pulmonar acut, infarct pulmonar, fibroz pulmonar, tumor pulmonar) Topografia modificrilor matitii pulmonare depinde de evoluia fiecrei boli i de caracteristicile ei. Iat cteva exemple:

 n bronhopneumonie, focarele de condensare sunt dispuse pe ambii plmni, fiind de forme i dimensiuni diferite n pneumonia bacterian, procesul cuprinde de obicei un lob n TBC pulmonar este prins frecvent vrful plmnului (TBC apical) n chistul hidatic, abcesul pulmonar, tumor, cavern neevacuate, matitatea este suspendat i intensitatea depinde de profunzimea locului fa de perete n edemul pulmonar acut, apar zone de submatiti sau matiti de la baze spre vrf, n funcie de gradul i evoluia bolii Matitatea din afeciunile pleurei poate prezenta multiple variante n funcie de procesele patologice i intricrile lor. Simfizele, tumorile dau matiti delimitate, la baze. Prezena de lichid ns depinde de tipul de revrsat pleural, dac este de tip inflamator sau nu; dac percuia se face nainte sau dup toracentez, cnd poate ptrunde aer i apare hidro sau piopneumotorax. Percuia n pleurezie: Dac ea se face la debutul pleureziei i cantitatea este mic( n jur de 300-400ml) pot s nu apar modificri sau apar doar la nivelul sinusului costo-diafragmatic. In momentul creterii cantitii de lichid apare o matitate bazal cu limita superioar orizontal sau cu concavitatea n sus, depinznd de cantitatea de lichid. Dac cantitatea este moderat, limita este orizontal. Dac nivelul lichidului crete, apar modificri particulare. In primul rnd, limita superioar este cu aspect parabolic - curba lui Damoiseau - cu vrful parabolei n axil, iar linia care pornete paravertebral, urc spre axil apoi coboar pe faa anterioar pn n regiunea sternal. In regiunea paravertebral a hemitoracelui respectiv apare o zon de submatitate, numit triunghiul lui Garland, dat de compresiunea plmnului de ctre lichid; compresiunea mediastinului de ctre colecia abundent produce o deplasare a acestuia spre toracele sntos cu apariia unei zone de matitate triunghiular n aceast parte denumit triunghiul lui Grocco-Rauchfuss. Dac colecia depete 1500 ml, determin dispariia timpanismului n spaiul Traube i apariia unei matiti. Dac pleurezia se produce la nivel de scizur interlobar, greu se poate percuta o matitate suspendat, alungit, n coad de rachet, vizibil mai bine pe grafia de torace. In acumularea de transudat pleural (n cazul insuficienei cardiace congestive, sindromului nefrotic, cirozei hepatice decompensate vascular), matitatea percutoric are de obicei o limit superioar orizontal (cantitate mic de proteine). Dac apare anasarca, hidrotoraxul poate fi bilateral. In hidro-pneumotorax, se deceleaz o matitate bazal cu limita superioar orizontal iar deasupra ei apare hipersonoritate. b. Hipersonoritatea, timpanismul creterea sonoritii pulmonare, apare n condiiile creterii nivelului de aer n alveolele pulmonare i bronii i depinde de distana procesului fa de perete i de gradul de relaxare pulmonar. Hipersonoritatea bilateral apare n caz de hiperinflaie pulmonar precum n : astm bronic n criz, emfizem pulmonar. Hipersonoritatea unilateral poate s apar n pneumotorax, caverne sau abcese mari drenate (de obicei, suspendate). Timpanismul apare de obicei n pneumotoraxul cu supap i este unilateral. Uneori, n cazul cavitilor mari, superficial plasate, drenate poate s apar chiar timpanism. ASCULTAIA TORACELUI

Este metoda prin care se ncheie examinarea aparatului respirator, rezultatul fiind o sum a modificrilor decelate. Tehnica ascultaiei: se face cu stetoscopul biauricular, aplicat pe torace cu toat membrana, pacientul fiind n poziie eznd sau n ortostatism (dac starea pacientului permite), dac nu, putnd fi examinat i n decubit lateral sau dorsal. Ascultaia ncepe de la vrfuri spre baze, pe toate feele, pe liniile topografice, simetric, bilateral. 1.Elemente fiziologice ale ascultaiei aparatului respirator Normal n urma ascultaiei plmnilor se evideniaz dou fenomene stetacustice diferite dup zona de ascultaie i anume: suflul tubar fiziologic i murmurul vezicular. Suflul tubar fiziologic ia natere la nivelul ariei laringo-traheale unde este prima strictur i anume la nivelul glotei, motiv pentru care el se va proiecta la nivelul toracelui astfel: anterior, la nivelul laringelui, traheei i sternului posterior, la nivelul spaiului interscapulovertebral(vertebrele T1-T4) La ascultaie el are intensitate i durat mai mare n expir, tonalitatea este mai joas i depinde mult de amplitudinea micrilor respiratorii. Murmurul vezicular (m.v.) ia natere la nivelul bronhiolelor terminale i alveolelor, unde se afl a doua strictur iar aria de ascultaie va fi n cmpurile pulmonare din afara zonelor de ascultaie a suflului tubar fiziologic. Caracterul su este dulce, aspirativ, continuu, cu intensitate mai mare n a doua parte a inspiraiei, cu durat mai mare n expir (raport 1/3). i intensitatea murmurului vezicular depinde de amplitudinea micrilor respiratorii dar i de grosimea peretelui toracic i de elasticitatea lui. 2. Elemente patologice ale ascultaiei aparatului respirator Modificrile murmurului vezicular constau n modificri ale intensitii, tonalitii i ale ritmicitii. A. Modificarea intensitii murmurului vezicular accentuarea m.v.sau aa zisa respiraie nsprit apare n: instalarea dispneei secundare unei boli respiratorii procese de condensare cu bronie liber (pneumonie bacterian, tumor pulmonar); aceste procese realizeaz i un proces de relaxare a parenchimului n vecintatea procesului respectiv diminuarea sau abolirea m.v. pote fi unilateral sau bilateral iar intensitatea lui depinde de severitatea bolii respiratorii de-a lungul evoluiei. prin reducerea amplitudinii respiratorii la pacieni tarai, caectici sau din contr la obezi n prezena unor procese patologice parietale: fracturi costale, deformri toracice, zona zoster, etc. afectri ale diafragmului: peritonit, ascit, nevralgii intercostale bazale sau paralizii prin obstrucia cilor respiratorii superioare n caz de obstacol intrinsec (neoplasm laringian, corpi strini, crup difteric, polipi) sau n caz de compresiune extrinsec (tumori sau adenopatii mediastinale, gu plonjant) prin obstrucia cilor respiratorii inferioare: emfizem pulmonar, astm bronic n criz, neoplasme pulmonare procese de condensare pulmonar cu bronie obstruat ce determin atelectazie

interpunerea ntre peretele toracic i parenchim a lichidului (pleurezii), a unor procese solide (simfize, aderene, tumori) sau a aerului (pneumotorax)

B. Modificarea tonalitii murmurului vezicular apare sub forma respiraiei suflante n caz de: infarct pulmonar, pneumonie bacterian, bronho-pneumonie, TBC pulmonar. C.Modificarea ritmului murmurului vezicular apar n procese cu expir prelungit caracteristic pentru: astm bronic, bronit cronic, cord pulmonar,etc. Modificri ale suflului tubar Suflul tubar patologic Apariia unui suflu tubar n afara zonelor fiziologice de ascultaie semnific prezena unui proces de condensare a parenchimului pulmonar (prezena de exsudat sau tumor) situat aproape de peretele toracic i cu bronie permeabil. Acest suflu apare n caz de: pneumonie franc lobar, neoplasm pulmonar, infarct pulmonar, abces pulmonar, tuberculoz pulmonar, etc. Suflul cavitar In unele situaii patologice, n parenchimul pulmonar se formeaz o cavitate prin drenajul procesului prin bronia liber. Dac acest cavitate format este situat aproape de perete, dac are un diametru peste 5-6 cm, ea va juca rolul unei cutii de rezonan care va amplifica vibraiile transmise. Acest suflu apare n ambii timpi ai respiraiei, are o tonalitate joas i o intensitate mai mare. El se aude n: chist sau abces evacuat, cavern TBC, focar mare de broniectazie, neoplasm excavat. Dac cavitatea depete 6 cm. i e aproape de perete, suflul se amplific ca i intensitate i capt o rezonan amforic, devenind suflu amforic. Zgomote respiratorii supraadugate La ascultaia plmnului, n afara modificrilor suflului tubar i a m.v. se pot auzi i alte zgomote, care in de pleur - frectura pleural i altele, care in de alveole sau bronii, numite raluri. Frectura pleural apare atunci cnd se produce inflamaia foielor pleurale i apare un exsudat fibrinos. Apare n ambii timpi ai respiraiei, cu caracter mai aspru, neinfluenat de tuse dar influenat de apsarea cu stetoscopul i dispare n apnee. Apare n faza de debut a unei pleurezii i la rezorbia ei, n aderene pleurale. Ralurile Ralurile apar datorit faptului c la nivelul cilor respiratorii sau a alveolelor se dezvolt procese inflamatorii de cauze diferite: virale, bacteriene, micotice sau toxice, ceea ce determin inflamaia mucoasei bronice cu edem i hipersecreie de mucus. Acestea produc formarea de travee de mucus sau stenozri ale cilor cu apariia de raluri bronice: sibilante i ronflante. Aceste raluri sunt denumite raluri uscate. Ralurile sibilante se formeaz la nivelul broniilor de calibru mijlociu, au un timbru muzical i tonalitate nalt i se aud att n inspir ct i n expir.

Ralurile ronflante iau natere n broniile mari i trahee, au tonalitate joas, se aud n ambii timpi ai respiraiei i se aud ca un sforit. Aceste raluri apar n afectrile bronice: bronite acute i cronice, astm bronic, broniectazii, emfizem pulmonar. Dac inflamaia este nsoit i de apariia unui exsudat fibrinos, aderent de pereii alveolari, n inspir acestea se desprind i dau natere ralurilor crepitante. In cazul ntinderii inflamaiei exsudative i la nivelul broniilor terminale, apar nite zgomote produse n ambii timpi ai respiraiei care denumesc ralurile subcrepitante sau buloase. Aceste raluri sunt raluri umede. Ralurile crepitante apar la desprinderea exsudatului de pe pereii alveolari n inspirul profund i seamn cu sunetul produs de un pumn de sare aruncat pe plit sau cu zgomotul produs la clcarea zpezii proaspete sub picioare. Ele au intensitate maxim la sfritul inspirului i se accentueaz dup tuse sau apar n ploaie dup tuse. Ele apar n edemul pulmonar acut pe toat aria pulmonar, invadnd plmnul de jos n sus (n insuficiena cardiac stng acut); n insuficiena cardiac stng cronic apar ca raluri de staz la baze; n pneumonia bacterian i n infarctul pulmonar ca o coroan n jurul suflului tubar etc. Aceste raluri pot s apar i la pacienii gravi, care stau mult n decubit i la care alveolele se colabeaz i poart numele de raluri de decubit. Ralurile subcrepitante se formeaz prin spargerea bulelor de aer din lichidul secreiilor i dup calibrul broniilor unde iau natere pot fi mari, mijlocii i mici; ele se aud n ambii timpi ai respiraiei i se modific dup tuse, putnd chiar s dispar. Apar n: bronhopneumonie, pneumonii n faza de vindecare, TBC pulmonar, supuraii pulmonare, edem pulmonar acut,etc. Ralurile cavernoase sunt o varietate de raluri buloase, cu intensitate mare, tonalitate joas, grav, care se aud n ambii timpi respiratori i iau natere n caz de caverne sau caviti mari, cu bronie liber. Apar n: TBC excavat, chist hidatic sau abces pulmonar evacuat, focar mare de broniectazie drenat, etc.

CAPITOLUL IV EXPLORAREA PARACLINIC A APARATULUI RESPIRATOR

In stabilirea diagnosticului la bolnavii cu afeciuni respiratorii se pot utiliza o gam larg de investigaii paraclinice. Mijloacele utilizate cuprind: A. Investigaii paraclinice neinvazive: Examenul sputei Examenul radiologic (radioscopia, radiografia toracic, tomografia computerizat toracic i rezonana magnetic nuclear ) Scintigrafia pulmonar Explorarea funciei respiratorii B. Investigaii paraclinice invazive: Bronhoscopia Angiografia pulmonar i bronic Toracocenteza i biopsia pleural Mediastinoscopia i mediastinotomia Biopsia pulmonar A. INVESTIGAII PARACLINICE NEINVAZIVE

A.1. EXAMENUL SPUTEI Este un procedeu de diagnostic rapid i ieftin. Este important ca proba s fie recoltat corect, s conin sput i nu saliv (sputa se deosebete de saliv prin prezena celulelor epiteliale bronice i a macrofagelor alveolare). Examenul de sput trebuie s cuprind: a)Examenul macroscopic analizeaz: Cantitatea- volumul 1. moderat (50-100 ml) astm, congestie pulmonar 2. abundent (100-300 ml) broniectazie, caverne TBC 3. masiv (> 300 ml) vomic, n abces pulmonar evacuat brusc, chist hidatic evacuat, piotorace drenat ntr-o bronie Aspectul depinde de consisten, culoare, aeraie: 1. sputa spumoas i rozat edem pulmonar acut 2. sputa clar ca apa de izvor (ap de stnc), specific chistului hidatic uneori are caracter de vomic 3. sputa mucoas mas mucoas, aderent, aerat afeciuni acute ale cilor respiratorii superioare; n astm bronic mucusul se structureaz n mici globuri aderente, vscoase sput perlat 4. sputa numular 5. sputa muco-purulent a) predomin mucusul: bronite, congestii pulmonare b) predomin puroiul: bronhopneumonie, TBC, broniectazii, uneori ia forma unui ban sput numular 5. sputa purulent n cantitate mare, cremoas, aprut n vomic semnific evacuarea unui abces pulmonar 6. sputa sero-muco-purulent sputa supuraiilor cronice, trenante; se remarc aspectul stratificat, n 4 straturi deasupra spum aerat, strat spumos; de acesta atrn mucusul sub forma unor stalactite strat mucos, apoi urmeaz stratul fluid strat seros, iar pe fundul vasului se gsesc grunjii de puroi strat grunjos 7. sputa sanguinolent (hemoptoic) -spum rozat: edem pulmonar acut, -prezint striuri sanguinolente: stenoz mitral, broniectazie -snge omogenizat cu masa de mucus sputa ruginie: congestie pulmonar -sputa gelatinoas ca o peltea de coacze: cancerul pulmonar -sputa neagr, aderent: infarct pulmonar. Culoarea 1. sput albicioas lptoas la muncitorii care lucreaz cu fin sau praf de caolin 2. sput alb aurie sputa mucoas 3. sput galben verzuie - purulent 4. sput galben cafenie sputa ramolismentelor bacilare pulmonare, a abcesului pulmonar 5. sput roz edem pulmonar acut 6. sput roie - hemoptizia b) Examenul microscopic furnizeaz informaii asupra prezenei de: elemente celulare: eozinofile n astmul bronic; limfocite n tuberculoza pulmonar; eritrocite n pneumonii, bronhopneumonie, TBC, neoplasm; celule maligne atipice n neoplasm pulmonar

elemente necelulare: spirale Curshmann n astmul bronic; fibre elastice n abcesul pulmonar; cristale: Charcot-Leyden n astmul bronic; crlige de echinococcus ce apar dup vomic cu deschiderea unui chist hidatic c) Examenul bacteriologic const n nsmnarea sputei pe medii de cultur aerobe, anaerobe i medii speciale, cu efectuarea, dup identificarea germenului, a antibiogramei (testarea sensibilitaii germenului la antibiotice). A.2. EXAMENUL RADIOLOGIC AL TORACELUI Examenul radiologic se realizeaz folosind proprietatea radiaiilor Roentgen (raze X) de-a penetra diferitele tipuri de esuturi, fiind absorbite n mod difereniat n funcie de densitatea acestora. Examenul radiologic este indispensabil n explorarea paraclinic a pacienilor cu suferine respiratorii, el preciznd topografia, ntinderea i tipul leziunilor nu i etiologia acestora. Principalele examene radiologice sunt: A. Radioscopia este un examen rapid i simplu, care permite studierea pe ecranul radiologic a diferitelor componente n micare ale toracelui. Deoarece radioscopiile repetate expun att bolnavul ct i medicul unor iradieri importante, se prefer radiografia. Se menine indicaia de radioscopie toracic n aprecierea modificrilor dinamice toracice la: pacienii cu colecii lichidiene pleurale mici, aderene pleurodiafragmatice, corticopleurite ce evideniaz scderea mobilitii homolaterale diafragmatice. Micarea paradoxal a diafragmului apare n paralizia de nerv frenic. Fenomenul de pendulare mediastinal apare n stenozele bronice severe, pneumotoraxul cu supap. B. Radiografia toracic const n imprimarea pe un film fotografic a imaginii toracopulmonare, din fa(inciden posteroanterioar) i profil. Imaginea obinut evideniaz detaliile morfologice, servete ca element de comparaie n viitor i are un risc mult mai sczut de iradiere. Radiografia pulmonar normal Imaginea toracic normal (ITN) evideniaz o umbr median opac i dou cmpuri pulmonare clare, pe care se proiecteaz claviculele, coastele i omoplaii. Umbra median este dat de cord, vasele mari i celelalte organe din mediastin. Traheea este situat median. Cele dou hemitorace apar simetrice, fiind delimitate n sus i lateral de peretele toracic, n jos de cupola diafragmatic, median situndu-se opacitatea mediastinal. Cmpurile pulmonare cuprind: vrfurile ( poriunile situate deasupra claviculelor ) bazele ( poriunile situate deasupra diafragmului ) hilurile ( regiunile situate de o parte i de alta a umbrei mediane). Hilul drept este mai vizibil dect cel stng, situat mai jos dect acesta(II-IV anterior).La acest nivel se poate msura diametrul arterei pulmonare(15-16mm). Parenchimul pulmonar propiu-zis cuprinde cmpurile pulmonare (transparena pulmonar). Transparena pulmonar este dat de coninutul aeric bronho-alveolar fiind mai intens la baze datorit diametrului anteroposterior mai crescut al plamnului la acest nivel. Parenchimul pulmonar este strbtut de un desen arborizat sub form de tram de opaciti liniare i curbilinii care pornete de la hiluri i se micoreaz spre periferie(interstiiul pulmonar-desen vascular pulmonar). Cele dou hemidiafragme apar sub forma unor arcuri de cerc convexe n sus. Hemidiafragmul stng, sub care se gseste bula de gaz a stomaculu, este cu 1,5-2 cm mai jos dect cel drept. Hemidiafragmul drept este mai ascensionat datorit

ficatului. n poriunea lor intern hemidiafragmele formeaz cu opacitatea cordului sinusurile cardio-frenice iar n poriunea lor extern unghiuri ascuite cu peretele toracic-sinusurile costodiafragmatice perfect simetrice. Foiele pleurale nu sunt vizibile pe radiografia de fa. Pe radiografia de profil vor aprea scizurile oblice. Poziionarea unei radiografii de torace n incidena postero-anterioar implic recunoaterea hemitoracelui drept i-a celui stng. La nivelul hemitoracelui stng se proiecteaz marginea stng a cordului ce cuprinde superior-butonul aortic, mijlociu-golful cardiac, inferior-arcul ventricular stng. Sub hemidiafragmul stng se proiecteaz bula de gaz a stomacului (semilun transparent). Hemidiafragmul drept este asensionat fa de cel contralateral datorit ficatului.

Fig 9 - Imagine toracic normal (ITN)

Leziunile elementare pleuro-pulmonare - sunt reprezentate de: opaciti, transparene i imagini mixte (opaciti + transparene). 1.Opacitile reprezint scderea transparenei pulmonare, produs de o modificare patologic care absoarbe o cantitate mai mare de raze X. Orice opacitate pulmonar va fi descris detailiat, precizndu-se: Sediul: pe imaginea de fa se va preciza regiunea cmpului pulmonar afectat (vrf, hil, baz), precum i localizarea topografic n funcie de lobi, segmente, scizuri. Numrul: opacitile pot fi unice sau multiple, dispuse pe unul sau ambele cmpuri pulmonare. Forma: dup form opacitile pot fi - rotunde, ovalare, segmentare/lobare, lineare, reticulare, policiclice, cu aspect poligonal, neregulat. Dimensiunile: opaciti nodulare mici (punctiforme, miliare, nodulare) care apar n pneumoconioze, tuberculoz, carcinomatoz pulmonar; opaciti mari, macronodulare care apar n pneumonii, bronhopneumonii, tuberculoz, metastaze. Conturul poate fi: net, bine delimitat (chistul hidatic); net i liniar (pleurezie nchistat); difuz, imprecis delimitat (congestie pulmonar); invadant, cu penetrare n structurile din jur (neoplasm pulmonar). Fig nr. 10 - Leziuni elementare pleuro-pulmonare: Opaciti: 1 - opaciti miliare, 2 - opaciti micronodulare,

3 - opacitate segmentar, 4 - opaciti nodulare, 5 - opaciti liniare, 6 - opaciti reticulare, 7 - atelectazie lamelar, 8 - cavern drenat, 9 opacitate macronodular, 10 - pleurezie exudativ Intensitatea reprezint consecina direct a absorbiei razelor X de ctre elementele anatomice traversate, normale sau patologice. Poate fi: mic (voalare); medie (transpar coastele, asemntoare intensitii opacitii mediastinale); mare (depete intensitatea opacitii mediastinale). Raporturile i relaiile cu elementele morfologice din jur - sunt diferite. Ele pot fi: tracionate (fibrotorace); aspirate (atelectazie); comprimate i deplasate prin mpingere (pleurezie masiv ). 2.Transparenele pulmonare pot fi localizate, circumscrise (precis delimitate prin perete propriu) n caverne tuberculoase, abces pulmonar golit; difuze (imprecis conturate) n pneumotorax, emfizem pulmonar. 3.Imaginile mixte sau hidro-aerice - reprezint o combinaie a celor dou leziuni elementare prezentate mai sus. a. Imagini mixte sistematizate - aspectul tipic radiologic de imagine hidro-aeric este o opacitate lichidian i hipertransparen deasupra ei, separate de un nivel care se menine orizontal, indiferent de poziia bolnavului. Apar n: tuberculoz pulmonar, abcese pulmonare i chiste hidatice cu coninut parial evacuat. b. Imagini mixte nesistematizate care reprezint asocieri de transparene i opaciti de forme i dimensiuni variabile. Apar n: TBC extinse, metastaze pulmonare, fibroze pulmonare mutilante.

Fig 11 Hipertransparene circumscrise: 1 - chist hidatic fisurat, 2 - cavern cu bronhie de drenaj, 3 bronhogram aerian pe fond de pneumonie, 4 plmn polichistic suprainfectat, 5 - chist aerian congenital, 6 - fluido-pneumo-torace laterotoracic stng, 7 - abces pulmonar dup vomic SINDROAME RADIOLOGICE PULMONARE a. Sindromul de umplere alveolar (condensare) caracterizat prin dispariia aerului alveolar cu apariia de opaciti (pneumonie, infarct, neoplasm) b. Sindromul bronic din obstruciile bronice de diverse etiologii cu apariia atelectaziei - opacitate omogen sistematizat lobar sau segmentar, fr bronhogram aerian, margini concave, dimensiuni mai mici dect regiunea respectiv, cu atragerea traheei i organelor mediastinale spre opacitate c. Sindromul interstiial determinat de ngroarea esutului interstiial pulmonar din fibroze pulmonare, pneumonii atipice. d. Sindromul pleural:

 prezena de lichid - pleurezie(opacitate cu marginea superioar concav n sus - linia lui Damoiseau) aer pneumotorax (hipertransparen) aer i lichid - hidropneumotorax, hemopneumotorax, piopneumotorax (imagini mixte) C. Tomografia computerizat toracic (TC) este o metod radiografic prin care se nregistreaz o serie de imagini, fiecare reprezentnd o felie de plmn la adncimi diferite. Metoda permite precizarea sediului exact i a ntinderii unor imagini patologice vizibile pe radiografie. Se utilizeaz ns i n diagnosticul unor leziuni de dimensiuni mici care nu apar pe o radiografie obinuit, precum i pentru precizarea leziunilor situate n hil i mediastin (pentru diagnostic n limfoame, sarcoidoz, neoplasm bronho-pulmonar). D. Imagistica prin rezonan magnetic nuclear (IRMN) este util pentru detalii de finee ale leziunilor pleurale, pulmonare i ale formaiunilor mediastinale. Datorit costurilor ridicate, att tomografia computerizat (TC) ct i IRMN-ul rmn metode diagnostice de rezerv indicate, numai dac este necesar, dup efectuarea celorlalte investigaii paraclinice. Menionm c cele dou tehnici, TC i IRMN, nu pot s pronune diagnosticul de precizie, pentru aceasta fiind necesare alte investigaii, finalizate cu biopsii i examen histo patolologic. A. 3. SCINTIGRAFIA PULMONAR Este o metod imagistic de diagnostic care const n administrarea intravenoas sau pe cale inhalatorie a unei substane radioactive. Evideniaz vascularizaia (perfuzia pulmonar) i ventilaia. Scintigrafia prin perfuzie const n injectarea intravenoas a unor particule marcate radioactiv (Tehneiu radioactiv Te-99m sau iod radioactiv I-131). Zonele hipocaptante se compar cu modificrile radiografice stabilind indicaiile chirurgicale. Metoda este indicat n: trombembolism pulmonar (absena perfuziei ntr-un anumit teritoriu) supuraiile pulmonare (broniectazii, abcese) - evideniind teritorii neperfuzate neoplasmul pulmonar centro-hilar (arie nevascularizat) hipertensiune pulmonar (abolirea perfuziei la baze) Scintigrafia inhalatorie const n inhalarea unor aerosoli radioactivi cu un nebulizator. Este indicat n: neoplasm bronho-pulmonar (evideniaz gradul de obstrucie) astmul bronic emfizemul pulmonar trombembolismul pulmonar A. 4. EXPLORAREA FUNCIEI RESPIRATORII Probele funcionale respiratorii permit depistarea insuficienei pulmonare i a celor mai frecvente boli care o pot produce (astm bronic, emfizem pulmonar, bronit cronic, etc.) n stadii latente, precoce. Metodele de explorare funcional trebuie s: a) obiectiveze insuficiena respiratorie pneumogen b) aprecieze att tipul, ct i mecanismul perturbat, inclusiv cauza generatoare

a) Obiectivarea insuficienei respiratorii se face prin analiza gazelor sanguine (Gazometrie arterial). Se determin urmtorii parametrii: saturaia hemoglobinei cu oxigen ( SaHbO2% ) din sngele arterial are valoare normal 95-97%. Determinarea se realizeaz prin metoda oximetriei directe, pe snge prelevat din arter. presiunea parial a oxigenului (PaO2 ) din sngele arterial are valoare normal de 80-100 mm Hg. Scderea SaHbO2 sub 95% i a PaO2 cu peste 10 mmHg se numete hipoxemie i obiectiveaz insuficiena respiratorie. presiunea parial a CO2 (PaCO2) din sngele arterial se determin prin metoda Astrup. Valoarea normal este de 40+/-2 mmHg. Creterea PaCO2 peste 45 mmHg evideniaz hipercapnie i semnific insuficien respiratorie. determinarea pH-ului prin metoda electrometric, cu ajutorul unor aparate numite pHmetre. Are valori normale 7,35-7,42. Scderea pH-ului sub 7,35 semnific acidoz respiratorie i este corelat cu unele forme de insuficien respiratorie. Cunoscnd PaCO2 i pH-ul, cu ajutorul diagramei Astrup se pot determina bicarbonatul standard, bazele tampon i excesul (deficitul) de baze care definesc echilibrul acido-bazic.

Fig 12 - Pulsoximetru

b)

Tipul i gradul insuficienei respiratorii precum i mecanismul perturbat se apreciaz prin spirometrie. Dintre mecanismele alterate, cel mai frecvent este explorat ventilaia. Ventilaia este apreciat prin numeroase teste: volumele i capacitile pulmonare, debitele ventilatorii de repaus i de vrf, etc. Spirometria este un test simplu ce msoar cantitatea de aer pe care o persoan o poate inspira sau expira ntr-o unitate de timp. Aparatul utilizat se numete spirometru. Sunt disponibile mai multe tipuri de spirometre: spirometre de dimensiuni i capaciti mari, de obicei disponibile numai n laboratoare de explorri funcionale i respiratorii spirometre mici, portabile, de obicei calibrate prin sisteme electronice Spirograma este o curb volum-timp. Curba flux-volum este o alternativ ce ofer aceleai informaii. Efectuarea spirometriei Se ncepe cu explicarea de ctre medic, pacientului, a tehnicii de efectuare a testului. Pacientul ar trebui: 1 s respire complet 2 s lipeasc bine buzele n jurul piesei bucale 3 s expire att de puternic i de rapid, nct s-i simt plmnii complet golii de aer 4 s respire din nou relaxat

Ca la orice test, rezultatele spirometriei pot fi validate numai dac expirul a fost corect efectuat. Trebuie efectuate cel puin trei msurtori fr s existe diferene mai mari de 200ml sau 5% ntre dou valori ale FEV1 sau FVC.

Fig 13 - Spirometru

Volumele i capacitile pulmonare care formeaz valorile respiratorii sunt: Capacitatea vital (CV) reprezint volumul maxim de aer eliminat din plmn n cursul unui expir forat i complet, ce urmeaz unui inspir forat. Valoarea normal a CV este 3000-5000 ml i este n funcie de vrst, sex, antrenament. Este o sum de volume. Pe traseul spirografic se msoar i subdiviziunile CV: volumul curent (VC = 500 ml ), volumul inspirator de rezerv (VIR ~ 2000 ml), volumul expirator de rezerv (VER = 1500 ml). Capacitatea inspiratorie (CI) se calculeaz ca suma dintre volumul curent (VC) i volumul inspirator de rezerv (VIR). Capacitatea rezidual funcional (CRF) reprezint cantitatea de aer care rmne n plmn n cursul respiraiei normale. Este suma dintre volumul rezidual (VR) i volumul expirator de rezerv (VER). Volumul rezidual (VR ) este volumul de aer care rmne n plmn la sfritul unui expir forat. VR= 1000-1500 ml Capacitatea pulmonar total (CPT) este volumul de aer coninut n plmni la sfritul unui inspir complet (poziie inspiratorie maxim). Determinarea CPT se face prin calcul: CPT = CV + VR sau CPT = CI + CRF Debitele ventilatorii se determin de obicei n cursul unei manevre expiratorii maximale i forate. Rezultatul se poate exprima n: 1 Debite medii (msurate pe expirograma forat) 2 Debite instantanee maxime (msurate pe curba flux volum) Pe expirograma forat se determin urmtorii parametrii: Volumul expirator maxim pe secund (VEMS) reprezint volumul de aer expulzat din plmni n prima secund a expirului forat, ce urmeaz unui inspir maxim. VEMS se exprim n % din capacitatea vital (valori normale VEMS = 70% din capacitatea vital) Indicele de permeabilitate bronic (IPB) sau indicele Tiffeneau se calculeaz: IPB = VEMS x 100 / CV. Scderea IPB (indicele Tiffeneau) cu peste 20% din valoarea normal este un indicator valoros pentru evidenierea disfunciei ventilatorii obstructive. Pe curba flux - volum se msoar: Debitul expirator maxim de vrf (PEF peak expiratory flow) reprezint valoarea maxim a fluxului de aer care poate fi generat n cursul unui expir maxim si forat care ncepe din poziia inspiratorie maxim.

Debitul expirator maxim instantaneu la 50% CV (MEF 50), respectiv 25% CV (MEF 25 ) Debitele expiratorii maxime instantanee sunt parametrii mai sensibili dect VEMS-ul pentru depistarea precoce a tulburrilor ventilatorii obstructive din cile aeriene distale. Tipuri de disfuncie ventilatorie Cele dou tipuri majore de disfuncie ventilatorie stabilite pe baza spirometriei sunt: 1. Disfuncia ventilatorie restrictiv se caracterizeaz prin scderea CPT i a CV; IPB este normal ; VR normal sau sczut. Poate fi de cauz : Parenchimatoas: nlocuirea parenchimului pulmonar cu zone nefuncionale (pneumonii, bronhopneumonii, fibroze pulmonare, atelectazii, pneumoconioze, tuberculoz, sarcoidoz); procese care comprim plmnul din exterior (pleurezii, pneumotorace) Extraparenchimatoas: procese care limiteaz expansiunea cutiei toracice (de cauze neuromusculare: miastenia gravis, sindrom Barr, distrofie muscular, leziuni ale coloanei cervicale; cu afectarea cutiei toracice: cifoscolioz, obezitate, spondilita anchilopoetic). 2. Disfuncia ventilatorie obstructiv se caracterizeaz prin scderea VEMS-ului, a indicelui Tiffeneau (IPB); creterea volumului rezidual (VR). Apare n: astm bronic, broniectazii, BPCO (bronit cronic, emfizem pulmonar), fibroza chistic, broniolit. Teste farmacodinamice: dup administrarea unui bronhoconstrictor de tip acetilcolin se obine scderea VEMS-ului cu 15% fa de cel iniial test pozitiv ; dup un bronhodilatator de tip alupent se obine creterea VEMS-ului cu 10% fa de cel iniial test pozitiv. Aceste teste sunt importante pentru aprecierea componentei spastice sau alergice a unei insuficiene respiratorii de tip obstructiv.

B. INVESTIGAII PARACLINICE INVAZIVE B.1. BRONHOSCOPIA Bronhoscopia ofer posibilitatea unei evaluri complexe a arborelui bronic avnd rol diagnostic i terapeutic. Permite: vizualizarea direct a arborelui bronic identificarea leziunilor endobronice recoltarea de probe pentru diagnostic prin lavaj bronhoalveolar, periaj i biopsie bronic Bronhoscopul cu care se efectueaz investigaia poate fi rigid sau flexibil. Bronhoscopul rigid este un tub de metal care ncorporeaz un sistem optic de lentileoglinzi. Permite numai vizualizarea bronhiilor lobare i a orificiilor ctorva bronhii segmentare. Se utilizeaz n chirurgia (rezecii) cu laser i pentru extragerea unor corpi strini de dimensiuni mari. Bronhoscopul flexibil cu fibre optice extinde ns posibilitatea de vizualizare la toate bronhiile segmentare i subsegmentare. In plus i se pot ataa diferite instrumente care permit biopsia pulmonar transbronic, periajul i aspirarea secreiilor pentru culturi i examinri citologice din cele mai distale regiuni ale plmnului. Este utilizat i n extragerea corpilor strini de dimensiuni mici. Indicaiile bronhoscopiei sunt:

1.Diagnostice: depinznd de tabloul clinico-radiologic atunci cnd se suspecteaz leziuni traheo-bronho-pulmonare. Astfel vor fi ndrumai spre bronhoscopie pacienii cu: tuse persistent care i-a modificat caracterul sau este rebel la tratament hemoptizie, brohoscopia putnd preciza etiologia i topografia lezional, permind de asemenea efectuarea unor manevre terapeutice de hemostaz endoscopic sindrom de obstrucie traheal,.traumatisme traheale i bronice supuraii bronhopulmonare suspiciunea de neoplasm bronho-pulmonar 2.Terapeutice. Manevrele cu viz terapeutic sunt: Extragerea de corpi strini Terapia fistulelor ganglio-bronice Tamponament bronic n hemoptiziile din evoluia unor procese tumorale sau iatrogene postbiopsii Lavaj bronic Cauterizarea fistulelor bronice mici, polipi angiomatoi Tratamentul chirurgical pe bronhoscop cu ajutorul laserului sau prin crioterapie n formaiuni tumorale, procese obstructive , stenoze cicatriciale. In unele cazuri ( de ex. broniectazii ) bronhoscopia se poate continua cu bronhografie. Prin aceast metod se instileaz n arborele traheobronic o substan de contrast radioopac-lipiodol. In prezent ns este nlocuit n mare msur de CT torace.

B.2. ANGIOGRAFIA PULMONAR I BRONIC Angiografia pulmonar permite vizualizarea arterelor pulmonare prin injectarea rapid a substanei de contrast n trunchiul pulmonar sau n ramurile sale, de preferin prin cateterism cardiac. Este folosit pentru : 1 detectarea emboliilor pulmonare 2 evidenierea de leziuni congenitale sau dobndite ale vaselor pulmonare Arteriografia bronic poate fi efectuat pentru identificarea si localizarea posibilei embolizri arteriale la pacienii cu hemoptizii masive. C. METODE MINI-INVAZIVE DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT IN AFECIUNILE PLEURO-PULMONARE I MEDIASTINALE Pentru diagnosticul i tratamentul afeciunilor pleuro-pulmonare i mediastinale exist mai multe modaliti de rezolvare, constnd din metode non-invazive, mini-invazive, mergnd pn la chirurgia deschis.Toate acestea formeaz arsenalul terapeutic i diagnostic la care medicul apeleaz n vederea soluionrii problemelor de sntate. Dei exist o palet larg, n continuare vom prezenta cele mai frecvente procedee mini-invazive i anume: puncia pleural, puncia transtoracic ghidat CT, mediastinoscopia i toracoscopia. Din acestea, mai des utilizat, este puncia pleural, motiv pentru care este prezentat pe larg.

C.1.Puncia pleural Punctia pleural este o manevr medicochirurgical frecvent utilizat n practica medical. Se realizeaz ptrunznd cu un ac (de diferite dimensiuni), prin traversarea peretelui toracic, n cavitatea pleural. Noiuni de anatomie Pleura este o seroas format din 2 componente: foia visceral care nvelete n totalitate plmnul i care la nivelul hilului pulmonar se reflect i tapeteaz peretele toracic pe faa sa intern, devenind foia parietal (vezi fig. 14 ). Intre cele 2 foie se gsete un spaiu virtual, ocupat de o lam fin de lichid ce favorizeaz micrile parenchimului pulmonar n timpul respiraiei. In anumite situaii patologice acest spaiu virtual se transform ntr-unul real, n care cavitatea pleural este ocupat fie de lichid, fie de aer, cu consecine asupra funciei respiratorii, putndu-se ajunge pn la insuficiena respiratorie acut grav i stop respirator. Acest spaiu reprezint inta punciei pleurale.

Fig. 14

Spaiul intercostal este regiunea anatomic cuprins ntre 2 arcuri costale. Este constituit din muchii intercostali, pachetul vasculonervos i esutul celular intercostal. De menionat c pachetul vasculonervos se afl situat n anul de pe marginea inferioar a fiecrui arc costal, putnd fi lezat n timpul punciilor pleurale dac acestea nu sunt fcute corect. Spaiul intercostal reprezint calea prin care acul ajunge n cavitatea pleural (vezi fig.15).

Fig. 15

Indicaiile punciei pleurale Puncia pleural poate avea 2 obiective i anume: a) diagnostic b) terapeutic Puncia este indicat n toate coleciile pleurale, gazoase (aer-pneumotorax) sau lichidiene (lichid exudat/transudat - pleurezie/hidrotorax, snge- hemotorax, puroi-empiem). In funcie de scopul urmrit, ea poate avea viza terapeutic, cnd prin evacuarea coleciei se urmrete mbuntirea funciei respiratorii sau viza diagnostic, cnd colecia nu are repercursiuni asupra statusului respirator i nu se urmrete evacuarea acesteia, dar se vizeaz stabilirea etiologiei. In unele situaii, printr-o singur manevr, se urmresc ambele obiective. Contraindicaiile punciei pleurale Majoritatea contraindicaiilor sunt relative, iar raportul risc/beneficiu trebuie cntrit n fiecare caz n parte. Contraindicaiile relative sunt: - coagulopatii (TP >20 ;TS > 10 ;Tr <50 000/mmc) - tratament anticoagulant oral - imunodepresia - pacient necooperant - disfuncie respiratorie sever - alergii la substanele anestezice Pregtirea pacientului Nu sunt necesare msuri speciale de pregtire, existnd ns cteva indicaii de principiu: - linie venoas +/- anestezie general i.v. de scurt durat (copii mici). - antibioprofilaxie (cazuri selecionate) -dup puncie, pacientul trebuie monitorizat din punct de vedere respirator 2-4 h. Puncia pleural - tehnica Pentru a efectua n siguran o puncie pleural este necesar prezena unui ajutor. Poziia bolnavului este n ezut pe scaun, cu spatele ctre medicul ce urmeaz s efectueze manevra i braele ncruciate n fa, asistentul ajutnd pacientul s-i menin poziia.Pentru puncia pleural exist truse speciale gata sterilizate i pregtite pentru efectuarea acestei manevre. In lipsa acestora se poate efectua i cu ajutorul unei truse de perfuzie, a 2 seringi de 20 ml, un trocar i un recipient de colectare. Dup alegerea locului unde urmeaz s fie efectuat puncia, se face dezinfecia riguroas a tegumentelor cu betadin i alcool sanitar; se fixeaz cu indexul i mediusul spaiul intercostal; cu mna dreapt se introduce acul i seringa cu substana anestezic, supraiacent marginii superioare a coastei pentru a evita lezarea pachetului vasculonervos, infiltrnd strat cu strat pn dup pleura parietal. Cnd se consider depit pleura, se aspir cu seringa pentru a certifica prezena coleciei. (vezi fig.16 i 17)

Fig. 16 Fig. 17 In cazul coleciilor lichidiene, se retrage seringa dup ce s-a prelevat lichid pentru examene paraclinice i/sau citologice. Pentru evacuare se folosete un trocar adaptat la o trus de perfuzie al crui capt proximal se introduce prin acelai loc pe unde s-a fcut anestezia, iar captul distal se cupleaz la o sering i se aspir, dup care se introduce decliv ntr-un recipient. In cazul coleciilor gazoase dup certificarea prezenei aerului n cavitate, se cupleaz acul la un sistem de aspiraie, realiznd aa numita exuflaie (procedeu tot mai puin utilizat azi datorit nereexpansionrii pulmonare). In situaia unui pneumotorax se prefer drenajul pleural cu tub de polietilen. Incidente. Accidente In urma efecturii acestei manevre se pot dezvolta urmtoarele incidente/accidente: - reacie alergic la substana anestezic ce poate evolua sub forma unui oc anafilactic. - oc pleural (sincop vasovagal) i stop respirator datorit unei anestezii defectuoase a pleurei parietale. -lezarea pachetului vasculonervos intercostal i apariia hemotoraxului iatrogen. -producerea unui pneumotorax n cazul puncionrii coleciilor lichidiene i nerespectarea etaneitii sistemului de evacuare. -leziunea parenchimului pulmonar i producerea unui hemopneumotorax. -edemul pulmonar de reexpansiune se produce la evacuarea unei cantiti mai mari de lichid (peste 1000ml) ntr-un timp scurt. -leziuni ale splinei sau ficatului n cazul unor puncii prea jos efectuate. Complicaii Cea mai frecvent complicaie postpuncie este reprezentat de grefa septic ntr-o cavitate curat i se datoreaz aproape ntotdeauna unei dezinfecii necorespunztoare a tegumentelor nainte de puncie. Dup contaminarea cavitii pleurale apare o pleurezie purulent, complicaie redutabil ce necesit procedee terapeutice complexe i timp ndelungat de rezolvare. O alt complicaie descris n literatur este implantarea de celule tumorale pe traiectul acului n cazul punciilor efectuate pentru pleurezii neoplazice. Din cadrul complicaiilor locale sunt descrise hematoamele i seroamele subcutanate, aprute la locul de puncie. Examenul lichidului pleural Odat obinut lichidul pleural, acesta va fi examinat din punct de vedere macroscopic, microscopic, fizicochimic i bacteriologic.

a. Examenul macroscopic presupune examenul cantitativ (cantitatea evacuat), culoarea, aspectul, coninutul lui. Dup aspectul lichidului se pot distinge: Lichid seros, serocitrin: este un lichid clar, transparent, uor de culoare glbuie.Dac are o cantitate mai mare de fibrin, el poate coagula instantaneu. Apare n: pleurezia reumatismal i din bolile de colagen, tuberculoas, parapneumonic, etc. Lichid serohemoragic: este un lichid limpede, clar dar roietic. Apare n: neoplasme pleurale sau metastaze pleurale, pleurezii secundare infarctului pulmonar. Dac aspectul este ca i sngele periferic, poart numele de hemotorax i apare n hemofilii, posttraumatisme toracice, alte boli hemoragipare. Lichid chilos sau chiliform: este format din limf, deci va fi galben, lptos. Apare n: n tumori compresive pe canalul toracic, n pleurezii post traumatice cu deversarea limfei din canalul toracic. Lichid purulent sau empiemul pleural: este un lichid brun, urt mirositor. Apare n: abcese pulmonare sau subfrenice deschise n pleur, pleurezii purulente cu pneumococ sau stafilococ, la tarai i imunodeprimai. b. Examenul fizico-chimic este cel care face diferena ntre exudat i transudat, cu rol important n precizarea etiologiei lichidului pleural. Transudatul presupune existena unei boli n care crete presiunea hidrostatic din circulaia sistemic sau pulmonar sau prin scderea presiunii coloidosmotice cum ar fi n insuficiena cardiac, sindromul nefrotic, ciroza hepatic, etc. Lichidul pleural se numete hidrotorax. Exudatul apare secundar unor boli inflamatorii cu interesare pleural: colagenoze, reumatism, supuraii, neoplazii, etc. Pentru confirmarea tipului de lichid se efectueaz reacia Rivalta, care ine cont de densitate, cantitatea de protein, vscozitate. Ea se bazeaz pe precipitarea proteinelor din lichidul pleural n prezena de acid acetic glaciar (2-3 picturi) Criterii de difereniere ntre transudat i exudat: TRANSUDAT DENSITATE < 1015 ALBUMIN : 1-3 g% VSCOZITATE: 1,1-1,3 INSUF. CARDIAC, S.N, CIROZA HEPATIC RIVALTA NEGATIV EXUDAT DENSITATE >1015 ALBUMIN: > 3g% VSCOZITATE: > 1,4 PLEUREZII DIN REUMATISME, COLAGENOZE, SUPURAII, NEOPLAZII RIVALTA POZITIV

c. Examenul microscopic al lichidului pleural: se efectueaz prin examinarea unor frotiuri colorate prin metoda MGG sau albastru de metil. Se urmrete prezena de: limfocite n pleurezia TBC, limfoame hematii n pleurezii neoplazice, hemopatii, sindroame hemoragice, traumatisme cu interesare pleural

 eozinofile n chistul hidatic deschis n pleur, LED, RPA, PR, sindrom Lffler, panarterita nodoas, limfom Hodgkin,etc. polinucleare neutrofile n pleurezii para i metapneumonice Pentru determinarea prezenei bacilului Koch se folosete coloraia Ziel-Nielsen. d. Examenul bacteriologic al lichidului pleural se face prin recoltarea lui n eprubete sterile, nsmnarea pe diferite medii de cultur, normale i speciale (pentru b. Koch) pentru identificarea factorului etiologic. Concomitent se face i antibiograma, n vederea unei terapii ct mai intite. C. 2. Puncia percutanat transtoracic ghidat O alt metod de diagnostic deosebit de util pentru precizarea tipului histologic al tumorilor mediastinopulmonare o reprezint puncia transtoracic ghidat fie ecografic fie computer -tomografic. Avnd n vedere fiabilitatea mai mare a celei ghidate CT, chiar dac are costuri ceva mai mari, o vom prezenta pe scurt. Indicaii Majoritatea tumorilor mediastinopulmonare constituie posibile inte pentru puncia biopsiei ghidate CT. Prezena de tumori la bolnavii tarai biologic, cu stare general influenat, cu neoplazii simultane sau stadiul evolutiv avansat, constituie indicaie de elecie. O alt categorie de pacieni o reprezint cei care refuz intervenia chirurgical diagnostic/curativ. Alegerea acului de puncie Exist multe tipuri de ace de puncie n funcie de firmele productoare dar avnd n vedere dimensiunile acestora ele se mpart n 3 categorii: a. ac fin - 22G b. ac mediu - 20 G c. ac de microbiopsie -18 G Nou ne-a dat satisfacie folosirea acului mediu pentru leziuni intraparenchimatoase pulmonare sau mediastinale i a acului de microbiopsie pentru leziunile parietale sau intraparenchimatoase cu contact parietal. Folosind aceste dou dimensiuni, rata complicaiilor post puncie (pneumotorax) a fost foarte redus. Ghidajul tomografic Pentru stabilirea locului de puncie am folosit dou metode: a. markeri radioopaci de plumb cu diametrul de 3-5 mm fixai pe benzi adezive i lipii pe piele n funcie de topografia formaiunii tumorale b. spotul luminos target al CT i oprirea la nivelul slice-ului n care urmeaz s se fac puncia. Dup stabilirea locului de puncie se stabilete distana piele - formaiune tumoral, precum i unghiul acesteia cu planul mesei. Puncia manevre Se marcheaz grafic locul de puncie stabilit. Se practic o anestezie local cu xilin 1% de la suprafa spre profunzime pn n vecintatea pleurei parietale. Se introduce acul de puncie dup coordonatele prestabilite pn la nivelul formaiunii tumorale. Se controleaz tomografic poziia acului i dac inta a fost atins (fig. 18 i fig. 19). Se scoate mandrenul acului i se ataeaz o sering de 20 ml. Se practic trei micri n profunzime n trei planuri diferite cu seringa vidat. Se extrage acul fr aspirare, pentru evitarea ptrunderii n canalul acului a celulelor de parazitaj. Materialul aspirat n sering se ntinde pe lame. Se controleaz tomografic cu un slice sau dou locul de puncie pentru evidenierea eventualelor complicaii.

Dup o prealabil uscare de 10-20 lamele se coloreaz i se face examenul citologic al acestora.

fig.18

fig.19

Complicaii Exist mai multe complicaii descrise n literatur n afar de cele pe care le-am ntlnit n cazuistica noastr (peste 600 de puncii) - hemoptizia i pneumotoraxul post puncie, cum ar fi embolia gazoas, ocul pleural, nsmnarea traiectului acului cu celule neoplazice. La bolnavii care au dezvoltat pneumotorax , n unele situaii acesta a fost parial, lamelar, rezorbindu-se complet n 1-3 zile fr drenaj, iar la un numr mai mic de pacieni, a fost necesar drenajul pleural (pleurotomie). Din bolnavii care au dezvoltat hemoptizie imediat post puncie nici unul nu a necesitat tratament, aceast complicaie cupndu-se spontan. C.3. Mediastinoscopia, pleuroscopia Mediastinoscopia face parte din manevrele mini-invazive ce are int organele mediastinale, mai precis formaiunile tumorale i adenopatiile de la acest nivel. Este deosebit de valoroas n stadializarea cancerului bronhopulmonar, diagnosticul bolilor limfoproliferative, sarcoidozei, chistelor mediastinale de duplicaie.Este o manevr ce necesit o echip chirurgical antrenat, cu experiena regiunii anatomice explorate, care n caz de efracii vasculare s le poat gestiona corespunztor Redm n fig. 20 schematic mediastinoscopia cervical.

Fig. 20 Din punct de vedere al accidentelor i incidentelor intraoperatorii, cea mai de temut este reprezentat de efraciile vasculare pe trunchiurile mari care pun n pericol viaa pacientului. De aceea n timpul efecturii mediastinoscopiei trebuie ca echipa operatorie s fie pregtit pentru o intervenie mare de depanare (sternotom, instrumentar specific). Pleuroscopia utilizeaz tot un fibroscop care exploreaz pleura i permite i efectuarea de puncii biopsii ghidate. Se indic mai ales pentru diagnosticul proceselor maligne pleurale (mezoteliom, limfom).

CAPITOLUL V SINDROAMELE CLINICE DIN AFECIUNILE RESPIRATORII

V.A. SINDROMUL BRONITIC 1. Bronita acut

Reprezint o inflamaie acut a cilor respiratorii superioare fiind frecvent nsoit de traheit acut. Simptome: Stare general influenat, febril arsuri i dureri retrosternale tuse cu expectoraie muco-purulent Examen obiectiv: inspecia, palparea, percuia- normale ascultaia: raluri bronice, sibilante i ronflante, rar i subcrepitante Examene paraclinice: examen radiologic normal examenul sputei: cultur cu antibiogram

2.Bronita cronic
Simptome: tuse cu expectoraie mucopurulent cel puin 3 luni pe an, cel puin 2 ani consecutiv expectoraia este mai abundent dimineaa toaleta broniilor dispneea apare tardiv Examenul obiectiv: la nceputul bolii poate s nu remarce modificri la inspecie, palpare, percuie; dup mai muli ani de evoluie aspectul poate fi de cord pulmonar cronic ascultaia deceleaz raluri bronice (sibilante, ronflante), uneori apar i subcrepitante la baze Examene paraclinice: examenul sputei cu antibiogram probe ventilatorii specifice pentru o disfuncie de tip obstructiv radiografie torace emfizem pulmonar

3.Astmul bronic
Astmul bronic este una din afeciunile cele mai frecvente din patologia respiratorie i este o boal inflamatorie cronic. Se caracterizeaz printr-o hiperreactivitate bronic la diveri stimuli care prin intermediul reaciilor imunologice detemin spasm bronic, edem i

hipersecreie de mucus. Acestea determin apariia de crize de dispnee paroxistic de tip expirator nsoite de wheezing. Alergenii implicai n declanarea crizelor de astm sunt foarte variai: polenuri, praf de cas, mucegaiuri, fungi atmosferici (levuri, mucegaiuri), alergeni alimentari (cacao, cpuni, ciocolat, etc), alergeni profesionali (ln, pene, puf, fin, etc), medicamente (list foarte larg), poluarea, factori meteorologici, fumul de igar, alergeni de origine animal, stressul psihic, etc. De cele mai multe ori declanarea crizei este determinat de o suprainfecie bronic (viral, bacterian). In funcie de factorii declanatori ai crizelor, astmul bronic se clasific n: astm bronic extrinsec (alergic, atopic) astm bronic intrinsec (prin endogen infecios) astm bronic mixt Astmul bronic extrinsec: apare mai ales la tineri, pe un teren alergic predispozant. Simptome clinice: apar la scurt timp dup expunerea la alergen i se manifest prin criza de astm bronic, care poate dura aprox. 1-2 ore. Pacientul prezint o serie de simptome prodromale care anun instalarea crizei (aura): strnut, rinoree, lcrimare, cefalee, tuse seac. Crizele apar predominant noaptea i trezesc bolnavul cu dispnee, tuse, transpiraii i o stare de agitaie care se accentueaz pe msura instalrii crizei. Dispneea este de tip expirator, este paroxistic, bradipneic nsoit de wheezing. Tusea, la nceput iritativ, seac, devine productiv, la terminarea crizei fiind nsoit de o expectoraie alb, vscoas, aerat (sputa perlat). In aceast faz final a crizei apare i poliuria. Examenul clinic obiectiv: a. n perioada crizei: pacientul este agitat, st la geam n ortopnee, sprijinit pe mini (se ajut n respiraie cu muchii respiratori accesori), este cianotic, transpirat. Examenul toracelui arat un torace destins, imobilizat n inspir, cu amplitudini reduse Palparea arat un freamt pectoral diminuat. Percuia evideniaz hipersonoritate pe toat aria pulmonar. Ascultaia gsete un expir prelungit, m.v. diminuat, iar supraadugat, apar ralurile bronice, sibilante i ronflante, precum i raluri subcrepitante, toate determinnd zgomotul de porumbar (wheezing). b. dup i ntre crize, examenul poate gsi totul normal sau un grad de dispnee cu obstrucie bronic, cu prezena de raluri ronflante i sibilante. Dac crizele sunt continui i nu cedeaz la tratament, durata crizei fiind peste 24 ore se numete stare de ru astmatic i este o urgen medical prin insuficiena respiratorie acut. Examene paraclinice: examen radiologic hipertransparen pulmonar examenul sputei: eozinofile, cristale Charcot-Leyden, spirale Curschmann (sputa perlat) probele ventilatorii (nu se fac n plin criz) disfuncie ventilatorie obstructiv sau normal ntre crize teste alergologice, cutanate i de provocare (nu se fac n criz) hemograma poate arta o hipereozinofilie moderat, 8-10/mm3 Astmul bronic intrinsec: apare la persoane adulte, inflamaia bronic fiind determinat de infecii.

Simptome: debut mai puin brutal, dup infecii respiratorii dispneea este de tip expirator dar nu aa dramatic expectoraia este mai abundent dar cu aspect mucopurulent Examenul clinic obiectiv: acelai ca n cel extrinsec dar ntre crize persist ralurile bronice Examene paraclinice: radiografia hipertransparen examenul sputei cultur cu antibiogram probe ventilatorii disfuncie ventilatorie obstructiv ce persist ntre crize teste inflamatorii pozitive Astmul bronic mixt (intricat) reprezint o combinaie ntre astm bronic inial i complicaii infecioase ulterioare sau apariia sensibilitii alergice la un bronitic cronic. Aceti pacieni au evoluia spre emfizem pulmonar i ulterior spre cordul pulmonar cronic.

4. Sindromul clinic din bronhopneumopatia cronic obstructiv

Bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPCO) include asocierea bronitei cronice cu emfizemul pulmonar, cu predominana uneia. Simptome: la pacienii cu bronit cronic dominant apare tusea cu expectoraie mucopurulent, matinal la cei cu emfizem, predomin dispneea, rar apare tusea Examen obiectiv: Examen general: degete hipocratice aspect cianotic (blue-bloater) aspect de pink-puffers, dispnee, polipnee, mai ales la emfizematoi semne de insuficien respiratorie cronic cu manifestri cerebrale: somnolen, tremurturi Examenul toracelui: inspecie torace emfizematos percuie hipersonoritate palpare amplitudine respiratorie i freamt pectoral diminuate ascultaie m.v. diminuat, raluri bronice i subcrepitante, bilateral Examene paraclinice: radiografia toracic hipertransparen pulmonar examenul sputei cu antibiogram probe ventilatorii disfuncie ventilatorie de tip obstructiv sau mixt EKG prezena P-lui pulmonar i/sau hipertrofie ventricular dreapt

5.Sindromul clinic din broniectazie

Broniectazia reprezint o dilatare a broniilor, congenital sau dobndit, putnd lua diverse aspecte: sacciform, moniliform, chistic, la nivelul crora pot stagna secreiile bronice. In timp, prin suprainfecia lor apare o supuraie pulmonar cronic. Simptome: stare general influenat, febr, astenie, transpiraii, scdere ponderal tuse cu expectoraie sero-muco-purulent (stratificat n 4 straturi: spumos, mucos, seros, grunjos) cu miros fetid; uneori pot apare i hemoptizii dispnee Examenul obiectiv: cianoza extremitilor febr, transpiraii degete hipocratice examenul toracelui relev modificri n funcie de: ntinderea leziunilor, de starea lor, nainte sau dup expectoraie, putnd lua 4 aspecte clinice: de condensare, bronic, pleural sau cavitar. Examene paraclinice: radiografia toracelui: accentuarea desenului peribronhovascular cu zone de condensare n jur (Fig. 21) examenul sputei stratificate, cu polimorfonucleare, fibre musculare, flor cu antibiogram bronhoscopie i mai ales bronhografia cu lipiodol EKG P pulmonar Teste ventilatorii de tip obstructiv sau mixt

Fig .21 - Broniectazie

V. B. SINDROAME DE HIPERINFLAIE
Emfizemul pulmonar Reprezint o boal care se caracterizeaz prin creterea cantitii de aer din plmni avnd ca urmare distrucia parenchimului.

Simptome: astenie dispnee de efort tuse seac Examen obiectiv: Inspecie torace emfizematos - diminuarea amplitudinii respiratorii Palpare: - diminuarea amplitudinii la baze i vrfuri - freamt pectoral diminuat Percuie: - hipersonoritate pe toat aria pulmonar Ascultaie: - murmur vezicular diminuat - expir prelungit Examene paraclinice: - grafie torace hipertransparen pulmonar - probele ventilatorii arat semne de obstrucie bronic: scderea raportului VEMS/ CV, creterea volumului rezidual, scderea elasticitii pulmonare

V. C. SINDROMUL DE CONDENSARE PULMONAR 1.Pneumonia viral

Clinic: debut insidios, cu febr, transpiraii, cefalee, mialgii, aspect tipic de grip sau viroz. Simptome tuse seac, uoar dispnee Examenul clinic: poate fi normal sau cel mult o accentuare a murmurului vezicular Examene paraclinice: grafie torace cu accentuarea desenului peribronhovascular

2.Pneumonia bacterian
Reprezint o inflamaie fr supuraie a esutului pulmonar ca reacie la infecii cu diferii germeni: pneumococ, stafilococ, klebsiella, haemofilus infuenzae, etc. Simptome: debut brusc, cu febr, 39-40 grade celsius, herpes nazo-labial, frison major, astenie, cefalee, transpiraii junghi toracic de partea afectat inial, tuse seac, iritativ apoi apare tuse productiv expectoraie ruginie, aspect de jeleu de coacze dispnee polipneic Examen obiectiv Palpare freamt pectoral accentuat Inspecie diminuarea amplitudinii respiratorii de partea afectat Percuie submatitate sau matitate de partea afectat, pe o zon delimitat Ascultaie suflu tubar n centrul zonei cu coroan de raluri crepitante (de inducere) la nceput, apoi, dispare suflul i apar raluri subcrepitante; n final, apar din nou raluri crepitante de reducere. Examene paraclinice: - teste inflamatorii nespecifice pozitive - leucocitoz cu neutrofilie - grafie torace: opacitate pulmonar neomogen, triunghiular, cu vrful la hil (Fig. 22)

examenul sputei - cultur cu antibiogram

Fig. 24 Pneumonie dreapt

3.Bronhopneumonia
Este una din cele mai severe boli respiratorii care afecteaz bolnavii tarai i n care procesul inflamator este difuz n plmn. Simptome generale: - stare general influenat, febr peste 40 C ; - pulmonar: dureri toracice, dispnee, polipnee, cianoz marcat, tuse cu expectoraie mucopurulent Examen obiectiv: Inspecie - polipnee Palpare - freamt pectoral accentuat difuz pe toat aria pulmonar ubmatitate i matitate diseminate pe toat aria Ascultaie - murmur vezicular accentuat difuz (respiraie suflant), raluri bronice, subcrepitante i crepitante, difuz pe toat aria pulmonar Examene paraclinice: - teste inflamatorii pozitive - radiologic: multiple opaciti pulmonare diseminate (Fig. 24 i 25)

Fig. 24. - Bronhopneumonie

Fig. 25 - Bronhopneumonie

4. Abcesul pulmonar
Abcesul pulmonar este o alt afeciune grav respiratorie fiind o supuraie cronic n care sunt implicai germeni aerobi i anaerobi, care de obicei produc caviti la nivelul

plmnului. Examenul unui pacient cu abces pulmonar va decela modificri n funcie de etapa de evoluie a abcesului. a. Examenul n faza de constituire: Simptomatologie: debut relativ brusc, cu febr, frisoane, dureri toracice chiar junghi, stare general alterat, dispnee, tuse seac inial Examen clinic: este tipic pentru un sindrom de condensare (depinde de localizarea procesului fa de peretele toracic) Palpare freamt pectoral diminuat sau abolit, dac este cu bronie obstruat i accentuat dac este cu bronie liber Percuie submatitate sau matitate localizat Ascultaie: murmur vezicular diminuat suflu tubar raluri subcrepitante Examene paraclinice: - teste inflamatorii intens crescute - grafia arat opacitate neomogen, slab delimitat b. Examenul n faza de deschidere: este tardiv i apare vomica cu o expectoraie sero-mucopurulent c. Examenul n faza de supuraie: Simptome: transpiraii, scdere ponderal dispnee moderat scderea febrei dup vomic expectoraie fetid Examen clinic: Inspecie fr modificri Palpare freamt pectoral diminuat la nivelul cavitii dac este cu bronie obstruat i accentuat dac este liber Percuie hipersonoritate chiar timpanic dac cavitatea este mare i aproape de perete Ascultaie sufluri cavitare sau amforice, raluri cavernoase Examene paraclinice: - teste inflamatorii crescute - grafia de torace: imagine hidro-aeric, n funcie de cantitatea eliminat (opacitate bazal cu hipertransparen deasupra)

Fig. 26 - Abces pulmonar parial evacuat

6.

Chistul hidatic pulmonar

Este o afeciune relativ rar i apare prin infecia cu taenia echinococus transmis de animale (cinele). Poate fi descoperit ntmpltor cu ocazia unor radiografii sau cnd apare vomica cu lichid clar ca apa de stnc. Examenul clinic poate realiza un sindrom de condensare sau unul cavitar, n funcie de deschiderea chistului i eliminarea prin vomic. Paraclinic teste ELISA pentru determinarea prezenei anticorpilor - radiologic imagine de opacitate bine delimitat, cu perei subiri; imagine hidroaeric sau cavitar, dup vomic

7.

Sindromul clinic din tumorile pulmonare

Neoplasmele pulmonare pot mbrca mai multe aspecte clinice realiznd sindroame de condensare, pleurale, cavitare sau atelectazie. Uneori examenul clinic pulmonar poate fi chiar normal. Ele pot fi primare sau secundare, metastatice. Simptome: sindrom de mpregnare neoplazic tuse seac, iritativ, rebel hemoptizii n cantitate mic, uneori cu aspect n jeleu de coacze subfebriliti sau febr de etiologie neinfecioas dispnee (apare tardiv) dureri toracice care nu cedeaz la calmante obijnuite scdere ponderal pe un fond de inapeten i alterare a strii generale n neoplasmul de vrf pulmonar apare sindromul Pancoast Tobias ce cuprinde: sindromul Claude-Bernard-Horner: ptoz palpebral, mioz, enoftalmie, edemul braului, nevralgie de plex brahial; sindromul clinic frecvent ntlnit este de condensare cu bronie liber sau obstruat. De menionat c pot s apar sindroame paraneoplazice chiar nainte de manifestrile clinice:tromboflebite migratorii, polimiozite, polinevrite, hipocratism digital, osteoartropatie pneumic, hipercalcemie, etc. In funcie de localizare, tumorile pulmonare pot fi centrale (situate n hil, cu punct de plecare endobronic) sau periferice (cu punct de plecare bronhoalveolar). Examenul clinic va fi cel determinat de forma de sindrom realizat. Examene paraclinice: radiografii pulmonare: opacitate sau opaciti, atelectazie, pleurezie (Fig. 27 i 28) bronhoscopie cu biopsie sau lavaj tomografie computerizat +/- puncie biopsie transtoracic aspirativ examenul sputei celule neoplazice examenul histopatologic sau chiar imunohistochimic

Fig. 27 Neoplasm bronho-pulmonar central

Fig. 28- Neoplasm pulmonar central

Fig. 29 - Metastaze pulmonare

7.

Sindromul clinic din atelectazie

Atelectazia este un sindrom determinat de obstrucia unei bronii avnd ca urmare un defect de ventilare pe o zon aferent realiznd sindromul clinic de condensare cu bronie obstruat. Cauzele pot fi multiple: corpi strini, adenopatii compresive, tumori endobronice sau compresive. Simptome: date de boala de baz, semnul caracteristic fiind dispneea Examenul clinic: Inspecie - scderea amplitudinii micrilor respiratorii de partea respectiv uneori cu tiraj Palpare - freamt pectoral diminuat sau absent n zona respectiv Percuie - submatitate sau matitate Ascultaie - murmur vezicular diminuat sau abolit Examene paraclinice: grafii toracice opacitate retractil, atragerea de partea bolnav a traheei, diafragmului, cordului (Fig. 30)

Fig. 30. Atelectazie stng examen bronhoscopic pentru precizarea cauzei tomografie computerizat

8. Sindromul clinic din infarctul pulmonar

Infarctul pulmonar apare ca o consecin a obstrurii unei ramuri a arterei pulmonare prin tromb sau embol. Sindromul realizat este cel de condensare cu bronie liber sau obstruat. Simptome: debut brusc cu durere toracic intens, localizat tuse cu expectoraie hemoptoic dispnee sever, polipnee febr stare general alterat tahicardie Examenul clinic obiectiv: inspecie - amplitudine respiratorie redus de partea afectat palpare - freamt pectoral diminuat sau accentuat; rar poate apare frectur pleural supraiacent zonei infarctizate percuie zon de submatitate sau matitate ascultaie - murmur vezicular diminuat; uneori suflu tubar sau frectur Examene paraclinice: grafie toracic opacitate necaracteristic sau chiar zon de hipertransparen prin dispariia desenului vascular scintigrafie toracic EKG

V. D. SINDROAME CAVITARE
Sindromul cavitar apare dup evacuarea esutului pulmonar n cadrul unor procese pulmonare de tipul: abcesului pulmonar, TBC pulmonar, neoplasmului pulmonar, chistului hidatic pulmonar. Simptome: sunt secundare bolii de baz. Examenul clinic depinde de localizarea cavitii, de mrimea ei i de stadiul de evacuare al cavitii. Inspecie - poate fi normal. Palpare - freamt pectoral este diminuat sau accentuat n funcie de bronie dac este obstruat sau liber Percuia - hipersonoritate timpanic n zona cavitii. Ascultaie - murmur vezicular diminuat sau accentuat peste care se adug raluri cavernoase i sufluri cavitare sau amforice. Examene paraclinice: grafie torace cavitate semi sau total golit (Fig. 31) bronhoscopie pentru elucidarea diagnosticului

Fig 31 - Abces pulmonar evacuat

V.E. SINDROAME PLEURALE 1.Sindromul pleural lichidian (inclusiv mezoteliom pleural)

Apare prin acumularea de lichid n marea cavitate pleural din diferite cauze. Simptome: depind de etiologia bolii. Dureri de partea afectat la debut care cedeaz la creterea cantitii de lichid Dispnee (depinde de cantitatea de lichid) Tuse seac, iritativ Polipnee Examenul clinic obiectiv: Inspecie - bombarea hemitoracelui cu lichid Palpare - amplitudinea micrilor bazei respective redus; posibil la nceput, frectur pleural - freamt pectoral abolit la baza respectiv Percuie - matitate bazal delimitat superior de curba lui Damoiseau Ascultaie: murmur vezicular abolit la baza respectiv dac este o cantitate minim, posibil, frectur pleural dac este o cantitate medie, posibil, suflu pleuretic Examene paraclinice: Grafie toracic: opacitate lichidian bazal cu concavitatea n sus Puncie pleural cu analiza lichidului: reacia Rivalta, examen citologic i bacteriologic, micologic

Fig. 32 - Pleurezie stng

2.Sindromul clinic pleural solid

Se refer la sindroame care apar n simfize pleurale, pahipleurite i tumori pleurale. Primele sunt secundare afeciunilor pleuropulmonare. Simptome: Tuse seac, iritativ Durere toracic la baza sau vrful plmnului, accentuat de tuse i chiar de respiraie Examenul clinic: Inspecie - reducerea amplitudinii micrilor respiratorii la baza respectiv; uneori poate apare retracie sau tiraj; mai dificil de observat la nivel apical Palpare - freamt pectoral diminuat sau abolit Percuie - submatitate sau matitate la nivel apical sau bazal Ascultaie - murmur vezicular diminuat sau abolit; uneori, frectur pleural Examene paraclinice: - grafie pulmonar opacitate cu linie de delimitare qdreapt sau opacitate apical uni sau bilateral (Fig. 33)

Fig. 33 pahipleurit apical

V . F. SINDROMUL CLINIC DIN PNEUMOTORAX

Pneumotoraxul poate apare din cauza acumulrii de aer n cavitatea pleural: prin ruperea bulelor de emfizem la vrstnici sau la cei cu BPCO cu dominan emfizematoas; mai frecvent n urma traumatismelor toracice; uneori el poate fi realizat terapeutic sau n urma toracentezelor. Din punct de vedere anatomopatologic deosebim: Pneumotorax nchis - are o evoluie favorabil prin nchiderea orificiului de ptrundere, resorbia aerului i revenirea plmnului la perete Pneumotorax deschis are tendina la cronicizare prin meninerea fistulei fiind necesar intervenia chirurgical Pneumotorax cu supap cel mai grav datorit orificiului care permite doar intrarea aerului n inspir i acumularea lui n pleur cu creterea presiunii i colabarea plmnului Simptome: Debut brusc de obicei nsoit de durere violent Tuse iritativ, seac Dispnee tot mai intens, pe msura acumulrii de aer Polipnee Cianoz Transpiraii reci sau chiar stare de oc la cele cu supap Rar, pot fi asimptomatice Examenul clinic: Inspecie - hemitorace bombat, cu ampliaii reduse, cu coaste lrgite Palpare - abolirea freamtului pectoral Percuie - timpanism pe partea respectiv Ascultaie - murmur vezicular abolit, posibil suflu amforic Examene paraclinice: Radiografie toracic hipertransparena hemitoracelui, fr desen pulmonar, cu plmn colabat la hil (Fig.34) Puncia pleural este terapeutic i evacuatorie

Fig 34 -. Pneumotorax stng Frecvent apare hidropneumotorax n urma toracentezei evacuatorii iar examenul clinic relev semnele date de asocierea celor dou sindroame (Fig.35).

Fig 35 - Hidropneumotorax

V G. SINDROMUL MEDIASTINAL
Apare secundar unor procese patologice de tip tumoral, benign sau malign care se dezvolt la nivelul mediastinului anterior, posterior sau mijlociu. In funcie de organele comprimate pot s apar diverse manifestri. In general sindromul clinic se manifest prin: cianoza extremitii faciale edem n pelerin, circulaie colateral n treimea superioar, dispnee, tuse seac, disfagie,regurgitaii (prin compresiunea esofagului), disfonie sau voce bitonal prin paralizie de recurent, paralizia simpaticului cervical cu sindrom Claude-Bernard-Horner, edem de torace asociat cu cel de membru superior, revrsat pleural chilos sau ascit chiloas (prin compresiunea canalului toracic). Cele mai frecvente cauze sunt: gu plonjant, adenopatii mediastinale n cadrul unor limfoame, tumori, TBC, timom, etc. Examene paraclinice:

grafie torace, fa i profil (Fig. 36 i 37) tomografie computerizat RMN Puncie biopsie sub tomograf Biopsie din tumor prin toracoscopie sau mediastinoscopie cu examen histopatologic

Fig. 36.-Adenopatii mediastinale hilare (Limfom) Fig. 37 Tumor de mediastin superior