Sunteți pe pagina 1din 191

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

SEMIOLOGIE (curs)

Capitolul I

PARTEA GENERALĂ

Semiologia este piatra fundamentală a diagnosticului ce poate fi pus pe baza datelor anamnestice care orientează, a datelor clinice care fundamentează şi a datelor de laborator care-l confirmă. Ea reprezintă o analiză, o sinteză ce se coraborează cu erudiţia medicală, dublată de o cultură generală, respect faţă de bolnav, omenie, afectivitate, decenţă, etică, deontologie profesională şi, poate nu în ultimul rând, de respect faţă de cel care o practică.

SEMIOLOGIE: semeion – semn logos – ştiinţă, discurs Hipocrate – înaintea terapiei, zeii nemuritori au aşezat diagnosticul. Haţieganu – disciplina care se ocupă cu studiul, descrierea şi interpretarea simptomelor şi semnelor pe care le prezintă omul bolnav W. Osler – learn to see, learn to hear, learn to feel, learn to smell and to know practice alone you can become expert Semiologia – interpretarea semnelor diferitelor boli cu scopul de a diagnostica cât mai corect şi mai repede. Semiologia se foloseşte de simptome, semne, sindroame la care se adaugă investigaţiile paraclinice care ar trebui să fie ţintite pentru susţinerea dg, Simptomele - au caracter subiectiv, fiind relatate de bolnav , sunt variabile de la caz la caz, după modul de percepţie şi nu întotdeauna au o traducere obiectivă ( febră, cefalee, insomnie, astenie, sughiţ, dispnee etc) Semnele – manifestări obiective produse de boală, observate de bolnav şi completate de medic prin propriile simţuri (de ex. suflu, ral, matitate etc) Distinsul clinician prof. Dr. C.C. Dimitriu – spunea „simptomul aparţine simţurilor, iar semnul aparţine raţionamentului” Sindromul – grup de simptome şi semne care exprimă o stare patologică, care au mecanism fiziopatologic comun; permit prin sumarea lor orientarea spre un diagnostic; pentru elucidare sau confirmare se fac investigaţiile complementare cât mai posibil ţintite. Concluzia care rezultă din analiza simptomelor, a semnelor şi confirmarea prin analize ne îndrumă spre un diagnostic care poate fi şi un sindrom. Sănătatea – este definită de OMS ca „ acea stare de complet bine fizic, mental şi social şi nu constă numai din absenţa bolii sau infirmităţii” Schopenhaurer spunea că „sănătatea nu este totul, dar fără sănătate totul este nimic”iar un dicton spunea că „fără sănătate nu există fericire”. Acad. Prof. Dr. Theodor Burghele afirma: „sănătatea este bunul cel mai de preţ pe care omul îl apreciază când nu-l mai are” Ce este totuşi boala ? Boala este definită în mod diferit dar după Dicţionarul medical român reprezintă:

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

„ deviere de la starea de sănătate din cauza unor modificări ale mediului intern sau ale acţiunii unor agenţi din mediul extern” sau „ este o deviaţie sau o abatere de la normal cu consecinţe nedorite asupra confortului personal şi activităţii sociale”. Prof. Dr. Gore Popescu: „ este viaţa îngrădită în libertatea ei” Boala poate fi acută sau cronică. Boala acută – un episod de durată destul de scurtă, la sfârşitul căreia pacientul îşi reia activitatea normală. In această perioadă însă el poate fi dependent de îngrijiri medicale sau infirmiere, în mod repetat. Boala cronică – o boală de lungă durată care generează incapacitatea permanentă, parţială sau totală; este o alterare organică sau funcţională care obligă bolnavul să-şi modifice modul său normal de viaţă şi care persistă mai mult timp. Toate aceste sunt constatate şi confirmate de un medic. Cine este medic sau doctor? Acea persoană care are vocaţie pentru medicină, aptitudini, noţiuni teoretice, experienţă clinică, abilitate tehnică, gândire şi metodă ştiinţifică, artă pentru aplicarea acestora în practică. Medicul, după Homer „este un om deasupra celorlalţi” De aceea, în primul rând un medic trebuie să fie OM, numai un om bun poate deveni un medic bun. Se spune că „ acela care nu simte cu inima lui căldura unei suferinţe nu trebuie să fie medic” Ce nu trebuie să facă un medic? Să nu uite: să vorbească cu bolnavul, să dezbrace bolnavul, să-l examineze complet şi corect, să nu se comporte ca un dispecer, ca un distribuitor de analize şi investigaţii, respectiv de cititor doar al acestora. Furia tehnologică a dus în ultimii ani la aberaţii şi la crearea unui mit conform căruia diagnosticul nu-l pune decât aparatele sau analizele, uitându-se că medicina clinică trebuie să primeze, gândirea medicului fiind cea care să decidă ce analize sunt necesare pentru susţinerea lui. Există chiar un dicton în medicină: „ analizele sunt perfecte şi pacientul moare sănătos”. Anamneza şi examenul clinic conferă tocmai actului medical acel caracter uman, realizând între medic şi pacient o apropiere sufletească necesară în stabilirea diagnosticului, urmarea corectă a tratamentului, în recuperarea medicală şi reintegrarea socio-profesională.

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

Capitolul II

FOAIA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Foaia de observaţie clinică (FO), reprezintă un act cu triplă semnificaţie: document medical şi ştiinţific, medico-judiciar şi contabil. FO document medico-ştiinţific – cuprinde datele personale ale pacientului, diagnostic de internare, la 72 ore şi dg. de externare, ziua şi ora internării precum şi datele de la externare. FO document medico-legal - în diverse situaţii juridice cu care se confruntă pacientul sau familia. FO document contabil - în vederea justificării cheltuielilor efectuate de spital pentru investigaţii şi procedee de dg. precum şi pentru tratament. FO cuprinde cinci părţi:

Partea I - datele personale ale pacientului

Partea a II-a – anamneza

Partea a III-a – examenul obiectiv la internare

Partea a IV-a – foaia de evoluţie şi tratament

Partea aV-a – epicriza

Partea I datele personale ale pacientului – cuprind date de identificare ale

pacientului: nume, vârsta, sex, adresa şi număr de telefon, grup sanguin, stare civilă, locul de muncă şi ocupaţia, data şi ora internării, dg. de trimitere şi dg. la internare.

Vârsta – imprimă anumite particularităţi ale bolilor depinzând de ea.

- în copilărie predomină bolile infecto-contagioase (scarlatina, rujeola, rubeola, varicela, tusea convulsivă), boli congenitale, rahitismul etc

- în adolescenţă – angina streptococică cu complicaţiile ei, reumatismul poliarticular acut,glomerulonefrita acută, cardita reumatismală; hepatita acută virală, tuberculoza pulmonară, boli hormonale legate de pubertate

- adulţii pot avea orice patologie, unele fiind urmare a unor boli din copilărie (stenoza mitrală, insuficienţa mitrală, insuficienţa cardiacă), boli congenitale- hipertensiunea arterială esenţială, anemii hemolitice, ulcerul gastro-duodenal; boli câştigate prin anumite obiceiuri, alimentaţie, alcool, fumat, stress: ulcer, colecistite, diabet zaharat, HTA, dislipidemii, cardiopatia ischemică acută şi cronică, hepatite acute virale sau cronice, boli venerice, HIV, hemopatii maligne, cancer etc

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

- vârstnicii au o patologie specifică legată de ateroscleroză, lacunarism cerebral, accidente neurologice, reumatismul degenerativ, emfizemul pulmonar, cancere cu diferite localizări, infarctul miocardic, boala Alzheimer

Sexul – influenţează prin aspectele particulare morfo-fiziologice diferite la bărbaţi şi femei, determinând boli care apar exclusiv la femei sau bărbaţi sau boli cu incidenţă mai crescută la unii sau la alţii. Femeile – au aspecte fiziologice legate de menarhă, graviditate şi menopauză, precum şi boli specifice lor: metroanexite, fibrom uterin, chiste ovariene, cancerul de col şi corp uterin. Mai frecvent apar: stenoza mitrală, astmul bronşic, colecistite, litiaza biliară, colitele, infecţiile urinare, hipertiroidismul, tromboflebitele, lupusul eritematos diseminat, poliartrita reumatoidă, cancerul mamar etc Bărbaţii – au caracteristice bolile organelor genitale masculine: orhiepididimita, adenomul şi cancerul de prostată, cancerul testicular; hemofiliile Mai frecvent apar: stenoza şi insuficienţa aortică, infarctul miocardic, cordul pulmonar cronic, bronşiectazia, ulcerul duodenal, guta, cancerul bronho-pulmonar, spondilita anchilozantă, trombangeita obliterantă etc

Domiciliul şi locul naşterii – pot uneori furniza date despre anumite zone geografice cu patologii specifice. Guşa endemică sau distrofia endemică tireopată – apare în anumite zone cu conţinut scăzut de iod (Mţii Apuseni, Maramureş); Nefropatia endemică balcanică – o nefrită tubulo-interstiţială care apare mai ales în zona Dunării, la graniţa cu Bulgaria şi Serbia (MH, DJ, CS). Talasemiile – anemii hemolitice congenitale care apar mai ales în Dobrogea, Delta Dunării şi frecvent în Grecia. Malaria – apărea mai ales în zonele mlăştinoase, unde era prezent ţânţarul anofel, actual eradicat în România dar boala este prezentă frecvent în ţările Africii. Parazitozele tropicale (tripanostomiaza, filarioza), holera se mai întâlnesc şi azi în ţări din Asia şi Africa.

Ocupaţia şi locul de muncă – oferă date importante mai ales în cazul unor boli profesionale: minerii (silicoza, antracoza, silico-tuberculoza), muncitorii din industria morăritului – boli pulmonare, din inds. solvenţilor organici - aplazii medulare,etc.

Partea a II-a

ANAMNEZA

Noţiunea provine din asocierea celor două cuvinte greceşti:

Ana – înapoi, din nou Mnesis – memorie Este foarte utilă în orientarea spre un diagnostic şi ea depinde de experienţa şi mai ales de modul de abordare de către medic al pacientului şi al anturajului. Uneori o anamneză corectă conduce rapid spre orientarea către diagnostic, acesta fiind necesar pentru

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

tratamentul de urgenţă cum ar fi infarctul acut, intoxicaţiile medicamentoase sau alimentare, ulcerul perforat, apendicita acută etc. Informaţiile privind semnele şi simptomele de debut precum şi cauzele apariţiei lor sunt definitorii în orientarea spre diagnostic.

MOTIVELE INTERNĂRII

Motivele internării – cuprind toate semnele şi simptomele pe care le poate preciza pacientul dar acestea depind de modul de chestionare al pacientului şi de traducerea medicului în termeni medicali. Ele vor fi grupate pe cât posibil pe aparate, având în vedere că pacientul poate avea o asociere de boli. Ex. – dureri precordiale, palpitaţii, dispnee după efort – ne orientează spre o boală cardiacă; tuse productivă, junghi toracic, febră – spre o infecţie pulmonară; disurie, dureri lombare, frisoane, febră, urini tulburi– spre o infecţie urinară.

ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE

Sunt necesare anumite întrebări privind rudele şi bolile mai importante apărute în familie. Sunt boli care au transmitere ereditară cum ar fi: microsferocitoza ereditară şi alte anemii hemolitice, hemofilia la rudele de sex masculin din partea mamei dar şi a tatălui, guta, diabetul insipid, rinichiul polichistic, sifilisul, infecţia cu HIV etc. Alte boli pot apare în familii ca şi boli cu predispoziţie ereditară cum ar fi: HTA esenţială, litiaza biliară, diabetul zaharat tip II, ulcerul duodenal, neoplaziile, epilepsia, schizofrenia, obezitatea, dislipidemiile, cardiopatia ischemică etc. Un alt aspect ţine de locul de coabitare şi de muncă, în vederea depistării unor boli transmisibile sau contagioase cum ar fi: tuberculoza la alţi membri ai familiei sau la colegi, alte boli contagioase recente: hepatita acută, varicela, rujeola, scarlatina, boli parazitare.

ANTECEDENTELE PERSONALE FIZIOLOGICE

Ne interesează tipul de naştere (prematură, natural), probleme din copilărie (condiţii de locuit). Aceste antecedente au importanţă mai mare la femei. Vârsta debutului ciclului menstrual - menarha, periodicitatea ciclului, cu aspecte precise privind durata lui, numărul de sarcini, avorturi, sunt importante pentru anemiile feriprive. De asemenea este importantă vârsta de instalare a menopauzei cu toate tulburările ei care pot determina apariţia unor alte boli: HTA, boli endocrine, osteoporoza, boli psihice, cancerul mamar sau uterin etc. La bărbaţi este importantă aflarea momentului instalării pubertăţii şi tulburările apărute.

ANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICE

Se referă la toate bolile pe care le-au avut pacienţii din copilărie şi până în momentul internării, mai ales cele corelate cu motivele internării. Unele boli anterioare pot avea urmări

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

în timp. De ex. scarlatina sau infecţia streptococică (angine) poate determina GNA sau RPA cu cardită reumatismală, valvulopatii, insuficienţă cardiacă. Sunt obligatorii aflarea acestor boli, cunoscut fiind faptul că multe fac complicaţii la nivelul mai multor aparate: boli digestive, cardio-respiratorii, renale, endocrine, neurologice. Infecţiile venerice, de tipul sifilisului şi mai ales SIDA sunt mai dificil de recunoscut. Hepatitele virale cu virus B şi C pot avea ca şi cauză diverse tratamente anterioare injectabile, transfuzii în antecedente. Sunt importante intervenţiile chirurgicale, traumatismele, intoxicaţiile, tratamente medicamentoase mai îndelungate, iradieri terapeutice.

CONDIŢIILE DE VIAŢĂ

Factorii de mediu, de la domiciliu şi de la locul de muncă pot constitui elemente de risc pentru apariţia şi agravarea unor boli. Locuinţa – poate interveni în apariţia sau agravarea unor boli preexistente prin condiţiile pe care le oferă. De ex. o locuinţă insalubră, umedă sau cu praf, poate determina apariţia rahitismului la copii şi a tuberculozei, mai ales cu o alimentaţie precară. De asemenea praful, igrasia pot determina apariţia şi declanşarea astmului bronşic. Alimentaţia – intervine în mai multe momente ale vieţii în apariţia unor boli. In copilărie o alimentaţie carenţată, mai ales în vitamine şi proteine poate determina apariţia copiilor subnutriţi, cu rahitism sau disproteinemii. Excesul de glucide şi sau lipide, mai ales în prezenţa unor factori ereditari poate determina apariţia obezităţii, a diabetului zaharat, a dislipidemiilor şi apoi a bolilor secundare lor, ateroscleroza, cardiopatia ischemică, HTA, accidente neurologice şi boli osteo-articulare. Alimentaţia dezordonată, fără orar fix şi mai ales în prezenţa unor factori nocivi, fumat, alcool, pot determina apariţia ulcerului gastro-duodenal, gastritei, hepatopatiilor cronice, enterocolitelor. Consumul de toxice – în mod excesiv şi în colaborare cu o alimentaţie precară pot determina apariţia şi agravarea unor boli hepatice, hepatita cronică etanolică, boli gastro- intestinale, cardiace (cardiomiopatia dilatativă), neurologice şi psihice (delirium tremens). Fumatul – are consecinţe directe asupra tractului respirator superior sau chiar a celui inferior prin acţiunea cancerigenă a produşilor de ardere din tutun (gudroane, benzspiren) şi apariţia cancerului de buză, laringian, bronho-pulmonar şi a altor boli respiratorii. Bronşitele cronice, astmul bronşic duc în timp la apariţia altor boli, de tipul cordului pulmonar cronic şi a gastritelor cronice. Abuzul de medicamente – constituie actualmente un pericol iminent. Este vorba de consumul de somnifere, de droguri(morfină, halucinogene, amfetamine,etc), anticoncepţionale, antiinflamatoare. Modul şi locul lor de acţiune este diferit dar pot constitui cauze grave de boli psihice, hepatice, gastrice, hematologice.

CONDIŢIILE DE MUNCĂ

Uneori, în anumite condiţii, locul de muncă şi profesia bolnavului pot constitui cauze morbide pentru unele boli. Din acest motiv a luat naştere şi specialitatea medicală, medicina muncii, care a luat un mare avânt în ultimii ani. Cele mai cunoscute meserii cu factori nocivi

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

sunt: mineritul, morăritul, industria de prelucrare a produşilor de benzină, a diluanţilor, etc. Un factor nociv şi recunoscut tot mai mult în ultimul deceniu este stressul.

ISTORICUL BOLII

Anamneza pacientului constituie modul în care putem afla toate aspectele legate de debutul bolii sau al bolilor pentru care acesta s-a prezentat la medic. Este important de precizat modul insidios sau brusc de debut, cauze determinante ale apariţiei lor, caracterul simptomelor cu sau fără tratament, evoluţia lor în timp. Un inconvenient este modul diferit de percepţie a durerii de către pacient, unii minimalizând durerea iar alţii exagerând-o. Este important de a evidenţia pentru durere locul, intensitatea, iradierea, evoluţia cu sau fără tratament, apariţia de semne de asociere. Toate manifestările de boală cu evoluţia lor se vor descrie separat, cu termeni medicali, la acest capitol, istoricul bolii fiind decisiv în diagnosticul şi atitudinea medicului pentru terapie.

Partea a III-a

EXAMENUL OBIECTIV

Eficacitatea examenului obiectiv depinde de experienţa medicului pentru a decela toate semnele patologice, pe care trebuie să le interpreteze în contextul anamnezei efectuate în prealabil. Metodele clasice ale examenului obiectiv constau în: inspecţie, palpare, percuţie şi ascultaţie.

INSPECŢIA – constă în observarea vizuală a semnelor de boală pe toată suprafaţa corpului şi în cavităţile accesibile. Corrigan –" problema medicilor nu este aceea că nu ştiu destul, ci că nu observă îndeajuns." Inspecţia se face în condiţii de luminozitate corespunzătoare, de preferat lumina naturală şi va ţine cont de pudoarea pacientului dar nu se va neglija nici o regiune a corpului, dacă se explică necesitatea examenului. Inspecţia se va începe cu extremitatea cefalică, urmată de gât, torace, membrele superioare, abdomen şi membrele inferioare. Este imperios necesar de a efectua examenul în poziţie statică şi apoi în mişcare.

PALPAREA – decelează modificările superficiale sau mai profunde produse de boală şi se efectuează prin utilizarea pulpei degetelor sau a mâinii.Toate modificările decelate vor fi descrise prin localizarea lor în raport cu regiunile topografice ale corpului, mărimea, forma, conturul, consistenţa, sensibilitatea spontană sau la palpare şi mobilitatea lor.

PERCUŢIA – este o metodă digitală de completare a palpării în anumite modificări patologice. Ea constă în lovirea uşoară, repetată a suprafeţei cercetate, în scopul explorării

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

zonelor subiacente. Percuţia se face digito-digital, prin utilizarea degetului mijlociu al mâinii drepte care loveşte, ca un ciocănel, degetul mijlociu al mâinii stângi, aplicată pe suprafaţa zonei cercetate. Percuţia poate fi: - superficială, când explorează zone până la 3-5 cm.adâncime, - profundă, când explorează la o adâncime de 7 cm. La percuţie se aude un sunet cu intensitate, tonalitate şi timbru caracteristice, depinzând de prezenţa sau absenţa aerului în zona percutată. Sunetul mat (matitatea) este dat de prezenţa unor ţesuturi sau organe fără conţinut aerian, cum ar fi masa musculară, ficat, splină sau de un proces patologic dens, cum ar fi o colecţie de lichid sau o tumoră. Sonoritatea – este sunetul evidenţiat prin percuţia zonei plămânilor, fiind dată de conţinutul aerian normal al alveolelor pulmonare. Timpanismul – este o varietate de sonoritate dar mai intens, de tip muzical, dat de un conţinut aerian în spaţii închise, cu pereţi regulaţi, cum ar fi stomacul, intestinele (fiziologic) sau în cavernele pulmonare, patologic. Hipersonoritatea – are caractere intermediare între sonoritate şi timpanism şi e dată de prezenţa unei cantităţi crescute de aer în organe normal sonore. Un ex. ar fi emfizemul pulmonar. Submatitatea – este un sunet intermediar între sonor şi mat, dat de diminuarea conţinutului aerian faţă de situaţia normală (lichid în cavitatea pleurală dar în cantitate mică).

ASCULTAŢIA – este metoda de percepere a zgomotelor normale sau patologice la nivelul organelor. In mod direct, dar neutilizată, se face cu urechea aplicată pe corpul pacientului. Ascultaţia se face cu ajutorul stetoscopului, inventat de Laennec. Prin ascultaţie se pot decela sunetele produse de mişcările respiratorii, de activitatea cordului, de mişcările intestinale.

METODE INSTRUMENTALE

Examenul obiectiv complet este definitivat cu ajutorul unor instrumente: stetoscopul, termometrul, tensiometrul, oscilometrul, spatula linguală, ciocanul de reflexe, cântarul, speculum (auricular, nazal, vaginal, anal), oglinda frontală, otoscopul, oftalmoscopul, benzi centimetrice, etc.

EXAMENUL OBIECTIV GENERAL

Se efectuează cu ajutorul inspecţiei, palpării, după anamneză şi completate cu ajutorul unor mijloace instrumentale simple.

1. STAREA PSIHICĂ

Se apreciază în timpul efectuării anamnezei, prin conversaţia cu bolnavul, când se poate observa comportamentul pacientului.Uneori aceste manifestări psihice pot fi revelatoare pentru dg. unor boli dar este necesar ulterior consultul unui specialist psihiatru.

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

Conştiinţa este capacitatea de integrare a pacientului în timp şi spaţiu. Aceste

tulburări pot fi foarte complexe. Somnolenţa (torpoarea) – bolnavul este moleşit, vorbeşte cu greutate şi de obicei este febril sau surmenat. Obnubilarea – bolnavul are dificultatea de a se orienta temporo-spaţial şi apare în stări grave, în intoxicaţii şi infecţii grave, în encefalopatii de diverse etiologii: hepatice, hipertensive, etc. Stupoarea – este o tulburare gravă a conştiinţei, cu dezorientare temporo-spaţială evidentă, amnezie – pierderea memoriei – şi survine în cazul tumorilor cerebrale, în encefalopatii sau în stări toxice grave. Pierderea cunoştiinţei – se întâlneşte în trei situaţii diferite:

- lipotimia sau leşinul

- sincopa sau pierderea bruscă şi tranzitorie a cunoştiinţei

- coma – pierderea cunoştiinţei pentru o perioadă mai îndelungată de timp care apare în situaţii grave: diabet zaharat complicat cu acidocetoză, insuficienţa renală în stadiul de uremie, insuficienţa hepatică, etc.

3. TULBURĂRI DE MEMORIE

Scăderea memoriei – apare la vârstnici cu ateroscleroză, în intoxicaţii grave, la astenici sau surmenaţi. Pierderea memoriei – amnezia – apare la pacienţii cu epilepsie, în caz de traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale etc.

4. TULBURĂRI DE GÂNDIRE

Bradipsihia – gândirea întârziată – apare în hipotiroidism sau în stări depresive. Obsesia – este o idee sau o imagine repetată în timp, de care pacientul nu se poate debarasa, deşi este conştient că situaţia nu este normală. Ea apare în cazul unor astenii severe psihice sau poate fi un simptom al schizofreniei. Delirul – este un complex de idei false, trăite de bolnav ca şi reale şi apare în intoxicaţii, traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale, boli psihice sau infecţii grave.

5. TULBURĂRI DE SENSIBILITATE ŞI DE PERCEPŢIE

Acestea pot fi de tipul halucinaţiilor, care sunt descrise de pacient ca fiind reale dar sunt percepţii false, vizuale, auditive, olfactive, tactile. Ele pot fi prezente în intoxicaţii grave, infecţii severe sau în boli psihice.

6. TULBURĂRI DE AFECTIVITATE

Hipertimia – este o accentuare a trăirilor afective, manifestată prin euforie sau anxietate (teamă fără cauză, încordare). Ea apare în angina pectorală, nevroze, surmenaj, toxicomanii etc.

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

Hipotimia sau apatia – constă în diminuarea sau dispariţia sensibilităţii la suferinţă şi apare în nevroze, stări terminale ale unor boli grave.

7. ATITUDINEA

Prin ea, în medicină se înţelege absenţa sau modificarea posibilităţii de mişcare, deplasare sau de efectuare a gesturilor de igienă personală, de alimentaţie etc. Deasemenea, atitudinea reflectă şi poziţia pe care tinde bolnavul să o aibă în anumite suferinţe. Atitudinea activă – reprezintă posibilitatea pacientului de a se deplasa, de a se alimenta, de a efectua igiena personală. Atitudinea pasivă – imposibilitatea de efectuare a acestor mişcări. Atitudinile sau poziţiile forţate (impuse) – reprezintă diferite poziţii impuse de anumite suferinţe pe care le adoptă bolnavul în vederea reducerii durerii sau efectuării unor funcţii.

Atitudine antalgică – reprezintă poziţia forţată de diverse dureri în evoluţia unor boli. De ex. poziţia ghemuită în ulcerul gastro-duodenal, decubitul contralateral în pleurită sau fracturi costale etc.

Atitudini antidispneice – ortopneea (poziţia semişezândă) – apare la bolnavii cu dispnee; decubitul lateral pe partea bolnavă la pacienţii cu pleurezie exudativă; poziţia cu torace aplecat anterior în pericardita exudativă, etc.

Atitudini forţate de contracturi musculare patologice: în meningită – cocoş de puşcă, culcat lateral, cu capul în extensie şi cu coapse şi gambe flectate; în tetanos -opistotonus – decubit dorsal, cu corpul sprijinit pe cap şi cîlcâi, ca un arc; în hernia de disc lombar – poziţia corpului este deviată lateral datorită scoliozei, prin contractura musculaturii paravertebrale unilateral.

8. TIPUL CONSTITUŢIONAL ŞI STAREA DE NUTRIŢIE

Tipul constituţional se referă la structura corporală a pacientului şi la aspectul său general, în funcţie de conformaţia dobândită prin ereditate sau prin factori fiziologici sau patologici. Pentru orientarea tipului constituţional se apreciază şi dezvoltarea staturală a bolnavului, care poate fi determinată de factori ereditari, endocrini sau de mediu şi este în corelaţie cu creşterea oaselor. Tipurile constituţionale pot fi de trei feluri:

Tipul astenic – ectomorf - tip slab, este predispus la ulcere gastro-duodenal, TBC, boli psihice.

Tipul picnic – endomorf - mic de statură, cu dezvoltarea ţesuturilor rezultate din transformarea endodermului, este predispus la ateroscleroză, obezitate, HTA, diabet zaharat etc.

Tipul stenic – mezomorf – intermediar între primele, este predispus la boli osteo- articulare şi musculare. Din punct de vedere statural apar alte aspecte:

Nanismul hipofizar sau piticul – apare în insuficienţa hormonului somatotrop din copilărie

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

Nanismul din stenoza mitrală apare mai tardiv la persoanele care fac cardită reumatismală în cadrul RPA –lui

Nanismul din alte boli endocrine, ereditare sau osoase: mixedem (hipotiroidism), rahitism, etc.

Gigantismul hipofizar – este o creştere staturală exagerată prin exces de hormon somatotrop în copilărie

Acromegalia – este o creştere exagerată a extremităţilor corpului, tot prin hipersecreţia hormonului somatotrop, începând din copilărie

Eunocoidismul – dezvoltarea normală a corpului dar cu deficit în dezvoltarea organelor genitale şi a activităţii sexuale

Starea de nutriţie – se apreciază prin analiza dezvoltării ţesutului celular subcutanat şi a celui muscular; se examinează prin efectuarea semnului pliului cutanat la nivelul abdomenului şi prin raportul greutate - înălţime. Semnificaţiile patologice ale stării de nutriţie constau în aprecierea îngrăşării sau slăbirii excesive. Slăbirea excesivă a unui individ este un semn de gravitate a unei boli şi poate constitui un simptom pentru el. Caşexia reprezintă starea excesiv de slabă a unui bolnav şi poate apare în carenţe alimentare, boli endocrine, stenoza pilorică, boli toxico-infecţioase grave, cancere, boli psihice, etc. Obezitatea sau îngrăşarea excesivă apare în caz de supraalimentaţie sau în dezechilibre endocrine şi predispune la ateroscleroză, HTA, infarct miocardic, artroze, deficienţe respiratorii, etc.

9. FIZIONOMIA ŞI FACIESUL

FIZIONOMIA

Aspectul figurii corespunde în general stării psihice a pacientului şi este în corelaţie cu gravitatea bolii. Fizionomia suferindă apare la cei cu simptome importante sau care prezintă boli psihice cu stare depresivă. In acelaşi timp pacienţii pot exprima şi alte stări:

indiferenţă, oboseală, satisfacţie, fericire sau nelinişte.

FACIESUL

Faciesul reprezintă conformaţia feţei şi a capului şi poate avea o semnificaţie de mare valoare semiologică în precizarea diagnosticului. Aspecte importante ale feţei sunt:

Faciesul hipocratic: o faţă trasă, cenuşie, cu ochi înfundaţi în orbite, cu şanţuri nazo-labiale adâncite, cearcăne şi nas ascuţit. Apare în afecţiuni grave cu atingere peritoneală, de tipul peritonitelor prin perforaţie. Faciesul basedowian: este caracteristic afecţiunii de bază, boala Basedow, cu exoftalmie bilaterală sau asimetrică, fantă palpebrală larg deschisă, privire vie, inteligentă, uneori clipire rară; anxietate cu aspect de spaimă îngheţată.

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

Faciesul mixedematos: apare ca o lună plină, cu faţă rotundă, infiltrată, palidă, inexpresiv, alopecia jumătăţii externe a sprâncenelor, macroglosie cu amprentele dinţilor, voce aspră şi groasă, păr rar, aspru, uscat, decolorat, friabil, specifică hipotiroidismului. Acest aspect este denumit facies buhăit. Faciesul acromegalic: apare în hipersecreţia de hormon somatotrop hipofizar şi apare cu o dezvoltare accentuată a arcadetor orbitale, nasului, urechilor, buzelor şi mentonului (prognatism). Faciesul mitral: apare la pacienţii cu afectarea valvelor mitrale şi este tipic, cu cianoza obrajilor, nasului, buzelor şi urechilor, pe un fond palid al restului tegumentelor. Faciesul anemic: este un facies palid pai, cu mucoasele conjunctivale palide şi apare în anemiile severe mai ales de tip feripriv. Faciesul congestiv: este opusul celui anemic, apărând culoarea roşie vineţie, mai ales la nivelul extremităţilor capului, obraji, lobul urechilor, nasului şi menton. Apare la cei cu poliglobulii secundare sau primare, la cei cu HTA sau la cei cu febră mare. Faciesul hectic: apare cu pomeţii obrajilor roşii pe un fond palid al feţei, mai ales la cei cu forme grave de TBC. Faciesul cirotic sau hepatic: prezintă o culoare galben - teroasă (icterică sau subicterică), cu venectazii pe pomeţii obrajilor şi pe nas, buze subţiate, roşii, carminate. Apare la cei cu hepatită cronică activă şi la cei cu ciroză. Faciesul adenoidian este specific copiilor cu polipi nazali sau vegetaţii adenoide şi apare un facies cu îngustarea nasului, proeminenţa buzei şi a arcadei superioare. Concomitent apare o voce tipică, nazonată şi tulburări ale auzului. Faciesul rigid, fără mimică apare la pacienţii cu boală Parkinson. Faciesul cushingoid este tipic pentru cei cu hipersecreţiea hormonilor glucocorticoizi suprarenalieni. Apare un facies rotund (facies de lună plină), cu piele roşie violacee, gura mică, acnee, gât gros aşa numit "de bizon" iar la femei apare şi hirsutismul (mustăţi şi barbă). Faciesul lupic este caracteristic pentru pacienţii cu LED (lupus eritematos diseminat) şi apare cu o erupţie cutanată caracteristică sub formă de fluture la nivelul nasului şi obrajilor. Erupţia este eritematoasă cu scuame fine. Faciesul din sclerodermie apare rigid, parcă micşorat, fără riduri şi cute faciale, inexpresiv, cu nas şi buze subţiri. A fost comparat cu o icoană bizantină. Faciesul vultuos este tipic pentru pacienţii cu febră mare, cum ar fi în pneumonii, bronhopneumonii, gripe,etc. Faciesul asimetric apare în paralizia de nerv facial, când o parte a feţei este paralizată şi determină asimetria feţei. Faciesul ca o pară apare la cei cu parotidită epidemică sau cu adenopatii mari submandibulare.

10. MERSUL

Mersul pacienţilor constituie un alt indiciu important pentru diagnostic, mai ales în bolile neurologice dar şi în afecţiuni ale aparatului locomotor. Mersul antalgic – apare din cauza unor dureri şi este întâlnit în boli reumatice sau în suferinţele nervului sciatic. Mersul rigid – apare la aterosclerotici sau în b. Parkinson şi este un mers cu paşi

mici.

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

Mersul dezordonat – apare în coree, complicaţie neurologică din RPA. Mersul cosit – apare în hemipareze spastice şi membrul descrie un arc de cerc în timpul mersului. Mersul talonat –ataxic, pe călcâie, apare în sifilisul cu localizare la măduva spinării,

tabes.

Mersul stepat – apare în paralizia de sciatic popliteu extern. Mersul legănat, de raţă – apare în miopatiile grave. Mersul ataxic – apare în afecţiunile cerebeloase şi pacientul merge încet cu picioarele depărtate şi cu privirea în jos. Mersul ebrios – apare în intoxicaţiile acute cu alcool, cu barbiturice, în sindroamele cerebeloase. Mersul adinamic – apare în miastenia gravis, b. Addison, neoplazii în faze terminale.

11. MIŞCĂRILE INVOLUNTARE

Aceste mişcări sunt anormale şi involuntare, ele fiind determinate de contracţii musculare nedorite şi apar în leziuni ale sistemului nervos extrapiramidal şi boli metabolice. Fasciculaţiile şi fibrilaţiile musculare sunt contracţii rapide, limitate la suprafaţa muşchilor, fiind determinate de intoxicaţii endogene (insuficienţa hepatică, insuficienţa renală decompensată, insuficienţa respiratorie etc) sau exogene. Tremurăturile – sunt oscilaţii ale extremităţilor corpului. Ele pot fi fine, rapide, mai ales la nivelul membrelor superioare, în caz de alcoolism, consum excesiv de cafea, în hipertiroidism sau în emoţii, intoxicaţii cu plumb, aresenic, mercur, b.Basedow, scleroza în plăci. Tremurăturile din Parkinson sunt rare, apar numai în repaus şi sunt mai frecvente la nivelul capului şi membrelor superioare. In encefalopatia portală şi insuficienţa hepatică apar tremurături mai ample şi rare, ca bătăile aripilor de pasăre, fiind denumite flapping- tremor.

Mişcările atetozice – sunt mişcări lente, permanente şi apar în boli ale nucleilor bazali ale creierului (boala Wilson sau degenerescenţa hepatolenticulară) . Mişcările coreice – sunt mişcări ample, involuntare, rapide, aritmice şi de scurtă durată şi apar în leziuni cerebrale din cadrul RPA, în encefalite, etc. Convulsiile – sunt contracţii intermitente ale muşchilor, cu o durată variabilă. Ele pot fi tonice şi produc rigiditatea segmentelor interesate sau pot fi clonice, când produc mişcări violente, ample, dezordonatate ale întregului corp. Ele pot fi şi mixte, tonico-clonice. Apar în epilepsie, hipertensiunea intracraniană, tulburări metabolice sau vasculare cu răsunet pe creier sau în intoxicaţii exogene. Contractura permanentă – apare în tetanos, tetanie, turbare, afecţiuni cerebrale,

isterie.

12. EXAMENUL TEGUMENTELOR, MUCOASELOR ŞI FANERELOR

CULOAREA TEGUMENTELOR

Paloarea – este culoarea mai deschisă a tegumentelor şi mucoaselor şi apare în caz de reducerea circulaţiei superficiale, prin vasoconstricţie sau mai frecvent apare în anemii. In anemii culoarea poate să difere în funcţie de tipul de anemie.

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

In anemia feriprivă – apare o paloare de ceară sau ca varul în funcţie de tipul de anemie feriprivă: posthemoragie acută sau cronică. In anemiile hemolitice şi megaloblastice – apare o culoare gălbuie, ca paiul de grâu

copt.

In leucemii cronice şi insuficienţa renală cronică decompensată – apare o culoare gri- pământie. In endocardita bacteriană infecţioasă – paloarea este de tip cafea cu lapte. Paloarea se observă cel mai bine la palme, mucoase şi unghii. Ea poate fi localizată sau generalizată.

Roşeaţa – apare prin vasodilataţie accentuată sau prin creşterea cantităţii de oxihemoglobină în circulaţie (poliglobulie) Ea apare după expunere la temperaturi înalte sau în stări febrile, după efort fizic, la cei cu distonie neuro-vegetativă, la femei în perioada menopauzei(bufeuri), la etanolici, în intoxicaţia cu oxid de carbon, în poliglobulii primare sau secundare.

Cianoza (kianos) – este o culoare albăstruie – vineţie a pielii şi mucoaselor şi apare din cauza creşterii nivelului hemoglobinei reduse în vasele mici în anumite teritorii. Cianoza poate fi adevărată sau falsă. Cianoza adevărată apare în condiţii de creştere a cantităţii absolute de Hb. redusă în capilare (peste nivelul de 5 g /100 ml sânge). Ea apare mai bine la extremităţi şi depinde de anumiţi factori:

- volumul capilarelor cutanate şi mucoase, grosimea şi transparenţa învelişului cutaneo-mucos (cel mai bine se observă la lobul urechilor, pomeţi, buze şi patul unghial).

- pigmentaţia pielii (la rasa neagră sau alte hiperpigmentări cutanate) se caută mai bine la palme sau mucoasa conjunctivală

- asocierea cu alţi pigmenţi în acelaşi timp, de ex. cu icterul

- concentraţia Hb. în sânge, ea apărând mai repede la cei cu poliglobulie decât la cei cu anemie Cianoza falsă apare în următoarele situaţii:

- intoxicaţia cu oxid de carbon (carboxihemoglobinemie), care are o culoare albăstruie cu tentă carminată

- policitemia vera când cianoza are aspect roşu-vineţiu

- methemoglobinemie şi sulfhemoglobinemie (intoxicaţia cu nitriţi, nitrotoluen, benzen etc)

- argiria – depozitarea sărurilor de argint în tegumente, dând o coloraţie albastră- cenuşie In apariţia cianozei are importanţă nivelul absolut al Hb. reduse. La anemici, mai ales la valori sub 5 g. /100 ml sg. cianoza nu poate fi evidenţiată. Din punct de vedere fiziopatologic şi clinic, cianoza se împarte în: cianoză centrală şi periferică. a. Cianoza centrală – este dată de saturarea insuficientă a sângelui arterial cu oxigen, tradusă prin creşterea nivelului absolut al Hb. reduse în sângele arterial peste valoarea limită de 5 g/100 ml. Această cianoză este generalizată şi interesează atât tegumentele cât şi mucoasele, iar temperatura nu este scăzută, fiind numită cianoza caldă. Ea

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

se intensifică la efort iar la digitopresiune sau vitropresiune coloraţia cianotică se reface fără roşeaţă intermediară. Cauzele cianozei de tip central sunt:

1. Cauze respiratorii - în afecţiuni ale aparatului respirator care conturbă procesul

normal de hematoză, astfel încât sângele nu se mai oxigenează suficient la nivelul plămânilor:

- afecţiuni care reduc patul de hematoză: pneumonii masive, bronhopneumonii, TBC miliar, fibroze pulmonare extinse, pleurezii masive, pneumotorax, fibrotorax, toracele cifo-scoliotic, etc.

- afecţiuni care produc obstrucţia căilor respiratori: boli laringo-traheale, tumori care comprimă căile respiratorii, astmul bronşic, BPCO, etc.

2. Cauze cardiace:

- insuficienţa cardiacă stângă din cardiopatia ischemică, infarctul miocardic, HTA, valvulopatii mitro-aortice, cardiomiopatii, tulburări de ritm şi conducere. In aceste condiţii creşte presiunea în circulaţia pulmonară, ceea ce duce la diminuarea schimburilor gazoase la nivel alveolo-capilar. In insuficienţa cardiacă stângă, cianoza se poate instala în mod brusc ca în edemul pulmonar acut sau în mod cronic, progresiv în alte forme de IC stg. - cardiopatiile congenitale complexe care se pot instala de la naştere, persistând toată viaţa – boala albastră. Aceşti copii au o dezvoltare staturo-ponderală deficitară, au redusă capacitatea de efort (apare faciesul negroid). In caz de defecte septale izolate, cianoza lipseşte iniţial, ca urmare a presiunii mai mari în inima stângă. Cianoza apare mai târziu când se inversează şuntul, din cauza creşterii presiunii sângelui în inima dreaptă. In cardiopatiile congenitale cianogene (cu comunicare între inima dreaptă şi stângă), şuntul veno-arterial aduce în sistemul arterial o cantitate de sânge venos nesaturat în oxigen. Aşa apare cianoza din tetralogia Fallot, defectul septal combinat cu obstrucţie la nivelul circulaţiei pulmonare, etc. - persistenţa canalului arterial cu hipertensiune pulmonară asociată, când apare o cianoză centrală dar doar la nivelul membrelor inferioare. - fistulele arterio-venoase pe vase mari şi mijlocii cu şunt veno-arterial după anevrisme sau pe vase mici, în telangiectazia ereditară.

3. Cauze mixte: cardiace şi respiratorii. Tipic este cordul pulmonar cronic în care

apare suferinţa inimii drepte consecutiv unei afecţiuni bronhopulmonare. b.Cianoza periferică – este determinată de o vasoconstricţie urmată de încetinirea vitezei circulaţiei sângelui într-o zonă periferică, ceea ce duce la extracţia crescută a oxigenului de către ţesuturi din sângele arterial. Acest tip de cianoză interesează de obicei doar tegumentele, temperatura lor fiind scăzută (cianoza rece) iar după digitopresiune sau vitropresiune, coloraţia cianotică se reface, trecând printr-o fază de roşeaţă. Cianoza periferică poate fi generalizată sau localizată. Cianoza generalizată – apare după expunere la frig sau în insuficienţa cardiacă congestivă, când se asociază şi o vasoconstricţie cutanată compensatorie. Ea este mai pronunţată la extremităţi care sunt reci iar în insuficienţa cardiacă dreaptă sau congestivă, apar şi edemele. Alte cauze sunt insuficienţa tricuspidiană şi pericardita constrictivă, când mecanismul este altul şi anume prin creşterea presiunii în teritoriul venos, urmată de dilatarea plexurilor venoase subpapilare. In aceste cazuri cianoza este asemănătoare cu cea din obstrucţiile venoase localizate. Cianoza localizată – apare în obstrucţiile trunchiurilor venoase sau arteriale şi este strict localizată la teritoriul corespunzător. Dacă obstacolul este pe cava superioară apare

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

cianoza extremităţii cefalice, a membrelor superioare, a gâtului şi a părţii superioare a toracelui (cianoza în pelerină cu sau fără edem). In caz de obstrucţii pe trunchiuri venoase mijlocii, cum ar fi în tromboflebite, apare cianoza acelui segment sau membru, alături de alte modificări, căldură, arsuri, etc. Tulburările de pigmentare ale tegumentelor cuprind hipomelanozele şi hipermelanozele. Hipomelanozele sunt caracterizate prin scăderea sau absenţa pigmentului melanic. Din acest grup fac parte albinismul caracterizat prin absenţa pigmentului în piele, păr şi ochi şi vitiligo caracterizat prin apariţia unor pete deschise la culoare, cu contur hiperpigmentat. Hipermelanozele apar prin creşterea numerică a celulelor melanice şi supraîncărcarea lor cu pigment şi sunt datorate cauzelor hormonale: insuficienţa cronică a glandelor suprarenale (boala Addison), hipertiroidismului (boala Basedow). Efelidele- pete brun roşietice mici pe obraji, umeri, spate, faţa dorsală a mâinilor apar prin pigmentarea pielii sub formă de pistrui şi au caracter familial şi constituţional. Icterul este coloraţia galbenă a pielii, mucoaselor şi sclerelor determinată de impregnarea acestora cu bilirubină cînd aceasta are valori crescute în sânge (peste valoarea normală de 1mg la 100 ml sânge). Culoarea icterică apare în icterul hemolitic (prin formare în exces a bilirubinei din hemoglobină), icterul hepatic (hepatită acută virală, hepatită cronică, ciroză hepatică), icterul prin obstrucţia căilor biliare(icter mecanic sau obstructiv). Culoarea galbenă a tegumentelor, fără modificarea sclerelor se produce în carotenism (depozitarea tisulară a carotenilor), în insuficienţa renală cronică (prin retenţia cromogenilor urinari) sau în tratamentul indelungat cu mepacrină (culoarea fiind considerată în acest caz pseudoicterică).

LEZIUNILE CUTANATE

Macula este o pată netedă, de culoare roz sau roşiatică, de dimensiuni mici (sub 1cm diametru) care nu depăşeşte planul tegumentar şi apare în boli eruptive infecţioase ca rujeola, rubeoola, febra tifoidă. Papula este o proeminenţă mică pe piele, rotundă cu diametru sub 0,5 cm palpabilă; apare în scarlatină, urticarie. Nodulul este o formaţiune dermică sau hipodermică de dimensiuni variate, palpabilă ce apare în xantomatoză, lipomatoză, eritem nodos. Vezicula este o formaţiune în relief, cu diametrul sub 1cm, cu conţinut lichidian care apare în varicelă, zona zoster, herpes. Bula este o veziculă cu conţinut purulent care apare în acnee, variolă, impetigo. Chistul este o colecţie încapsulată cu conţinut lichid sau semilichid. Crustele sunt depozite de exudate solidificate la suprafaţa tegumentului care apar în evoluţia herpesului, zonei zoster sau ca urmare a unor eroziuni, ulceraţii sau la nivelul eczemelor cutanate. Cicatricea apare prin vindecarea plăgilor cutanate unde se dezvoltă un ţesut fibros. Fisurile sunt soluţii de continuitate liniare care ajung până la nivelul dermului. Eroziunea este o pierdere de substanţă care interesează epidermul. Ulceraţia este o pierdere de substanţă mai profundă ce interesează şi dermul. Gangrena este o necroză a ţesutului şi straturilor subiacente care se poate suprainfecta devenind fetidă.

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

Escara este o gangrenă mai profundă circumscrisă, situată la nivelul zonelor supuse presiunii externe (fese, regiunea sacrată, călcâie). Vergeturile sunt benzi de atrofie la nivelul cărora pielea este subţiată şi încreţită şi se produc prin ruperea fibrelor elastice din derm. Apar în cazul creşterii în volum a abdomenului (sarcină, ascită) sau a altor regiuni (obezitate, edeme) sau odată cu slăbirea rapidă şi accentuată a pacientului.

LEZIUNI VASCULARE LA NIVERLUL PIELII

Peteşiile sunt pete hemoragice de dimensiuni mici (sub 1cm) de formă rotundă sau ovală ce apar pe piele sau mucoase. Echimozele sunt pete hemoragice dermo-hipodermice mai mari de 1cm ce apar după lovituri. Cele două leziuni apar mai ales în tulburări de coagulare prin diferite mecanisme. Telangiectaziile sunt dilatări ale vaselor mici pe piele sau mucoase ce apar în hipovitaminoze B, sarcină, ciroză, consum de anticoncepţionale.

EXAMENUL PĂRULUI

Hipotrichoza reprezintă rărirea părului (hipotiroidism, boala Addison). Calviţia este pierderea pilozităţii pe o arie determinată, difuz (postchimioterapie sau iradiere) sau circumscris (peladă). Alopecia este căderea părului de pe cap, din rădăcina sa. Hipertrichoza este creşterea densităţii părului în zonele cutanate caracterizate prin pilozitate. Poate fi congenitală sau dodândită (simpatectomii, porfirie). Hirsutismul reprezintă apariţia virilismului (creşterea părului în zone tipic masculine: barbă, mustăţi, pubian inversat). Se poate asocia şi cu alte semne: îngroşarea vocii, comportament psihic masculin. Poate fi primar sau dobândit (prin castrare, la menopauză, în tumori virilizante ovariene sau suprarenaliene, după anumite terapii prelungite cu androgeni, spironolactonă, anticoncepţionale, paraneoplazic). Modificările calitative ale părului se referă la grosimea firului, luciul şi pigmentarea

părului.

EXAMENUL UNGHIILOR

Se analizează forma, grosimea, friabilitatea şi culoarea lor. Modificările de formă constau în bombarea sau excavarea unghiilor. Bombarea – accentuarea patologică a convexităţii unghiilor apare în cazul degetelor hipocratice şi se caracterizează prin hipertrofia ţesuturilor moi ale ultimei falange şi aspectul unghiei de sticlă de ceasornic, dând aspect general al degetelor" în băţ de toboşar." Aspectul apare în diverse boli bronho-pulmonare (neoplasm, bronşiectazie, abces pulmonar, empiem, fibroze interstiţiale), boli cardiace (angio-cardiopatii congenitale, endocardita infecţioasă, insuficienţa cardiacă), boli digestive (ciroză hepatică, polipoză intestinală, rectocolită ulcero-hemoragică), poliglobulii. Escavarea unghiilor (coilonikia) apare în anemii feriprive, mixedem, acromegalie.

13. EXAMENUL ŢESUTULUI CELULAR SUBCUTANAT

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

ŞI AL SISTEMULUI MUSCULAR

Ţesutul celular subcutanat poate fi examinat din mai multe puncte de vedere: al hipodermului, al spaţiului interstiţial cu valoare în metabolismul hidroelectrolitic şi al conţinutului în grăsime şi adipocite, constituind rezerva energetică a organismului. In primul caz se pot observa procese patologice comune pentru derm şi hipoderm (tumorete); în al doilea caz se observă prezenţa edemelor (care vor fi prezentate mai târziu) iar în al treilea, se pune în evidenţă prin inspecţia generală şi prin măsurarea pliului cutanat pe abdomen sau pe braţ, prezenţa ţesutului adipos, apreciindu-se astfel starea de nutriţie a pacientului. Tot aici se pot descrie prezenţa lipoamelor, unice sau circumscrise, nedureroase sau a lipomatozei dureroase, Dercum, a lipodistrofiilor insulinice sau de altă natură, a celulitei. Sistemul muscular se examinează prin inspecţie şi palpare, constatând astfel dezvoltarea şi tonusul musculaturii: hipertrofie (la sportivi); hipotrofie (în amiotrofii miogene, în poliomielită, miopatii); hipertonie (în contracţii antalgice din lumbago, meningită); hipotonie musculară (în pareze şi paralizii) sau aspect normal.

14. SISTEMUL GANGLIONAR

Ganglionii limfatici superficiali sunt localizaţi: occipital, retroauricular, axilar, epitrohlear, inghinal şi în spaţiul popliteu. Prin inspecţie, ganglionii se pot observa în caz de adenopatii importante în locuri precum axila sau inghinal. Palparea ganglionilor se face cu ambele mâini, simetric, începând din zona occipitală continuând apoi cu celelalte grupe. In caz de adenomegalie se descriu următoarele caractere:

localizarea ganglionilor, numărul, volumul lor, consistenţa, sensibilitatea, mobilitatea şi starea tegumentelor supraiacente. Se pot întâlni: ganglioni unici sau multipli, localizaţi sau generalizaţi, confluenţi, mobili sau fixaţi, de diverse mărimi şi forme (rotunzi, ovali, neregulaţi), dureroşi sau nedureroşi, consistenţă mai scăzută sau mai crescută, cu tegumente nemodificate sau inflamate, ulcerate sau cicatrizate la nivelul grupelor ganglionare. Aceste modificări ale ganglionilor pot apare în boli infecţioase acute sau cronice, boli ale sângelui şi organelor hematoformatoare, tumori maligne cu diverse localizări ce pot determina metastaze ganglionare localizate sau generalizate.

15. SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR

Examenul obiectiv al oaselor Fracturile se caracterizează prin mobilitate anormală a unui segment osos şi crepitaţii

osoase.

Deformările osoase apar prin creşterea şi dezvoltarea anormală a oaselor, prin proliferări tumorale sau tulburări endocrine (acromegalie) sau metabolice (rahitism, osteomalacie, boala Paget).

Examenul obiectiv al articulaţiilor Se referă la volumul, sensibilitatea, deformările şi mobilitatea articulaţiilor precum şi la ţesuturile periarticulare.

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

Congestia – coloraţia roşiatică a tegumentelor din jurul articulaţiilor apare în cazul artritelor acute (inflamaţii articulare). Tumefacţia ţesuturilor periarticulare duce la deformarea articulară, durere spontană la mişcare şi limitarea mobilităţii articulare. Apare în artrite şi poate realiza aspecte diverse semnificative pentru bolile însoţite de modificări articulare (reumatism articular acut, poliartrita reumatoidă, artrite reactive, lupus eritematos sistemic). Tumefierea articulaţiilor poate fi provocată şi de acumulare de lichid în cavitatea articulară, în special la articulaţiile mari, mai ales la genunchi, lichidul evidenţiindu-se clinic prin semnul denumit şocul rotulian. Tofii gutoşi – nodozităţi cutanate ce se formează prin depozite de urat de sodiu în jurul articulaţiilor şi au semnificaţie pentru boala metabolică numită gută. Durerea articulară – sensibilitatea se constată prin palparea articulaţiilor şi prin mişcările active sau pasive efectuate de pacient. Deformările articulare se observă la inspecţia atentă, având semnificaţie în artrite sau în artroze (procese degenerative articulare, cu caracter cronic). Mobilitatea articulară se evidenţiază prin mişcările active sau pasive ale articulaţiilor, bolile articulare determinând reducerea sau dispariţia mobilităţii unei articulaţii, fie din cauza durerilor, fie din cauza anchilozei sau semianchilozei articulare. La mobilizarea articulaţiilor se pot auzi zgomote anormale – crepitaţii articulare ce pot apare în artroze sau în distrucţii ale suprafeţelor osoase care participă la formarea articulaţiilor.

16. EXAMINAREA REFLEXELOR

Reflexul neurologic depinde de arcul care se formează din calea eferentă care pleacă de la receptorul stimulat şi calea aferentă care activează efectorul precum şi comunicarea dintre aceste componente. Răspunsul reflex depinde parţial de forţa cu care se produce stimulul. Datorită faptului că răspunsul reflex la un stimul este involuntar, modificarea lui semnifică un semn obiectiv al funcţiei neuronale. Reflexele pot fi diminuate sau absente. Dacă reflexele sunt diminuate bilateral, simetric trebuie căutată cauza la nivelul joncţiunii neuro-motorie a nervului periferic sau la nivel medular. Pentru demonstrarea reflexelor este necesară o manevră de întărire. Ex: reflexul rotulian - se solicită pacientului să-şi prindă degetele de la o mână cu cele de la cealaltă mână şi să tragă puternic, timp în care medicul examinează rapid reflexul rotulian. Leziunile musculare determină tardiv diminuarea reflexelor pe când cele care afectează nervii periferici, mai precoce. Leziunile medulare determină întreruperea arcului reflex şi deci abolirea reflexelor. Afectarea joncţiunii neuro-musculare afectează doar ocazional reflexele. Examinarea corectă a reflexelor se face în poziţie relaxată a pacientului cu ajutorul ciocanului de reflexe care percută tendonul corespunzător masei musculare.

Reflexele osteo-tendinoase

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

percuţia cu ciocănelul. Se urmăreşte flexia cotului şi contracţia bicepsului. Modificarea reflexului poate fi determinată de o afectare la nivel medular la C5-C6.

2. Refexul tricipital – se flectează antebraţul pacientului în unghi de 90% cu faţa palmară a mâinii orientată spre trunchi şi se percută tendonul tricepsului imediat deasupra articulaţiei cotului; se urmăreşte contracţia tricepsului şi extensia antebraţului pe braţ. Apar modificări ale reflexului în atingeri ale coloanei la nivel C6, C7 şi C8.

3. Reflexul brahio-radial – pacientul fiind în clinostatism se pune mâna pe abdomen sau se sprijină pe coapse cu faţa palmară în jos. Medicul percută radiusul la 1,5-3 cm. de articulaţia radio-carpiană şi se urmăreşte flexia şi mişcarea de supinaţie a mâinii. Apar modificări prin atingerea coloanei la nivel C5- C6.

4. Reflexul rotulian – pacientul fiind în decubit dorsal cu genunchii uşor flectaţi, medicul susţine ambele membre la nivelul spaţiului popliteu ţi percută tendonul rotulei imediat dedesupt. Dacă pacientul stă pe scaun se face aceeaşi manevră. Normal se produce contracţia cvadricepsului şi extensia gambei pe coapse. Apar tulburări în caz de afectare la nivel de coloană lombară, L2, L3, L4.

5. Reflexul achilian – se poate efectua în 2 moduri. Cu pacient culcat în decubit, se pune membrul de examinat flectat pe genunchi rotat exterior, cu piciorul flectat pe gambă la un unghi de 90%. sau cu pacient aşezat în genunchi pe un scaun sau pat cu picioarele flectate la fel. Se percută tendonul lui Achile şi normal se produce flexia plantară din articulaţia tibio-tarsiană. Apar modificări în caz de afectarea coloanei la nivel S1, S2.

6. Reflexele abdominale – se efectuează cu un beţişor învelit în vată atingând abdomenul deasupra şi dedesupt de ombilic, simetric, urmărind contracţia musculaturii. Pot apărea modificări, în sensul abolirii lor în caz de afectarea neuronilor motori centrali sau periferici (T8, T9, T10 şi T10, T11, T12).

7. Reflexul plantar – se trasează cu o cheie o linie curbă pe faţa plantară a piciorului, de

la călcâi spre haluce. Normal se produce flexia halucelui. In caz de leziuni ale neuronului central, în come sau după crize comiţiale, apare extensia halucelui şi desfacerea degetelor în evantai, semn numit Babinski. Dacă reflexele sunt hiperreactive se controlează şi prezenţa clonusului gleznei. Acesta se execută susţinând genunchiul în poziţie parţial flectată cu o mână, în timp ce cu cealaltă mână se execută mişcări de flexie dorsală şi plantară a piciorului pentru relaxarea pacientului, urmate imediat de dorsoflexia rapidă, menţinând piciorul în această poziţie. Clonusul este reprezentat de oscilaţiile între flexia dorsală şi plantară.

17. TEMPERATURA CORPULUI

Temperatura normală este rezultatul echilibrului dintre procesele de termoreglare cu centrul în hipotalamus.Se măsoară cu termometrul cu mercur, de obicei axilar. La copii se preferă utilizarea cavităţii bucale sau rectale. Temperatura normală este între 36-37 o C, cu valori mai scăzute dimineaţa. Foaia de temperatură conţine o fişă specială cu valorile luate zilnic de 2 ori, dimineaţa şi seara. Unirea valorilor prin linii determină curba termică. Analiza febrei impune aprecierea tipului de debut, adică brusc sau lent, durata ei şi modul de revenire la normal, adică defervescenţa, care poate fi tot bruscă (criză) sau în liză (lent).

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

Debutul acut al febrei apare în boli infecţioase acute (scarlatină, pneumonie, gripă) iar cel treptat apare în endocardită lentă, neoplazii, TBC. Scăderea febrei în criză apare în pneumonia bacteriană, boli infecţioase tratate cu antibiotice iar în liză apare în septicemii, scarlatină. Modificările temperaturii Starea subfebrilă – oscilaţii ale temperaturii în jurul valorii de 37 0 C cu diferenţe mici de 0,4-0,6 0 C, între minimă şi maximă. Apare în: TBC, infecţii de focar, anexite, infecţii urinare şi respiratorii cronice, colagenoze, hipertiroidism etc.

şi respiratorii cronice, colagenoze, hipertiroidism etc. Febra continuă – febra este prezentă toată ziua, în

Febra continuă – febra este prezentă toată ziua, în jur de 39 0 C, cu oscilaţii mai mici de 1 0 C, realizând aspectul febrei în platou., prelungită mai multe zile, cu valori mai mari vesperal.(Fig.1) Apare în boli infecţioase acute: pneumonie pneumococică, tifos, febra tifoidă.

Fig. 1

pneumonie pneumococică, tifos, febra tifoidă. Fig. 1 Febra remitentă – febră înaltă, cu oscilaţii mai

Febra remitentă – febră înaltă, cu oscilaţii mai mari, de aprox. 2-3 grade, între minimă şi maximă, fără a ajunge la valori normale (Fig. 2). Apare în: TBC activ, supuraţii pulmonare, pleurezii, etc.

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

Fig. 2

– Carti si articole online gratuite de la A la Z Fig. 2 Febra intermitentă –

Febra intermitentă – se caracterizează prin valori normale alternând cu creşteri mai mari de un grad în cursul unei zile sau la câteva zile, valorile mari putând fi precedate de frison (Fig. 3). Apare în: malarie, angiocolite, supuraţii, infecţii urinare acute etc.

Fig. 3

angiocolite, supuraţii, infecţii urinare acute etc. Fig. 3 Febra inversă – valorile mai mari ale febrei

Febra inversă – valorile mai mari ale febrei apar mai ales dimineaţa (Fig. 4). Apare în aceleaşi cazuri ca şi febra intermitentă. Fig. 4

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

– Carti si articole online gratuite de la A la Z Febra hectică – e caracterizată

Febra hectică – e caracterizată prin oscilaţii foarte mari şi neregulate (3- 5 0 C) în cursul a 24 ore, cu valori ce scad uneori sub valorile normale având durată prelungită (Fig.5). Apare în septicemii şi forme grave de TBC. Fig. 5

(Fig.5). Apare în septicemii şi forme grave de TBC. Fig. 5 Febra recurentă – se caracterizează

Febra recurentă – se caracterizează prin perioade febrile de câteva zile urmate de afebrilitate, aprox. egale ca durată (Fig.6). Apare în: leptospiroză, boala Hodgkin, spirochetoză.

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

Fig. 6

– Carti si articole online gratuite de la A la Z Fig. 6 cu scădere treptată

cu

scădere treptată de câteva zile şi cu repetare a perioadei febrile, dând un aspect ondulant

(Fig.7). Apare în: bruceloză, boala Hodgkin. Fig. 7

Febra ondulantă – prezintă o creştere de câteva zile, urmată de o perioadă

o creştere de câteva zile, urmată de o perioadă Febra neregulată – o curbă febrilă care

Febra neregulată – o curbă febrilă care nu se încadrează în nici una din febrele descrise (Fig.8). Apare în: angiocolite, supuraţii cronice, osteomielite.

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

Fig. 8

– Carti si articole online gratuite de la A la Z Fig. 8 Sindromul febril prelungit

Sindromul febril prelungit - dacă durata febrei depăşeşte 3 săptămâni, se vorbeşte de un sindrom febril prelungit. Acesta poate să apară în colagenoze, leucemii, limfoame, febră tifoidă, leptospiroză, difterie, etc.

Hipotermia Hipotermia reprezintă scăderea temperaturii corporale sub valorile de 35 0 C şi apare în frig prelungit, inaniţie, alcoolism, intoxicaţii medicamentoase (antipiretice, morfină), mixedem, şoc, colaps, coma diabetică.

18. EDEMELE

Edemele apar datorită acumulării de lichid în spaţiile interstiţiale, respectiv ţesut celular subcutanat, cavităţi seroase sau spaţii interstiţiale ale viscerelor. Acumularea de lichid se poate aprecia doar prin creşterea greutăţii corporale sau prin urmărirea diurezei, putând ajunge până la o cantitate de 7-9 litri. Iniţial prin această retenţie edemul este inaparent. Instalarea edemului clinic apare în părţile declive ale corpului sau în zonele cu ţesut subcutanat lax, depinzând de poziţia mai prelungită a pacientului. In faze avansate, edemul se generalizează cuprinzând în final şi seroasele: cavitate pericardică (hidropericard), cavitate pleurală (hidrotorax), cavitate peritoneală (ascită), cavităte articulară (hidrartroză). Retenţia de lichid în toate aceste spaţii se numeşte anasarcă. Diagnosticul edemelor se pune pe inspecţie şi palpare, fiind necesare diferite examene de specialitate în funcţie de tipul şi localizarea edemului precum şi de investigaţii paraclinice. Cea mai importantă investigaţie este reacţia Rivalta care diferenţiază tipul de lichid cu caracter de transudat (conţinut de proteine mai mic de 2g% - Rivalta negativ) de exudat (conţinut de proteine mai mare de 2g%- Rivalta pozitiv).

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

Alte investigaţii: proteinemie, electroforeză, determinarea albuminuriei, ionogramă, saturaţia în oxigen a sângelui arterial, nivelul colesterolului, teste hormonale, teste renale, etc.

Ele au diferite cauze şi mecanisme, putând fi intricate sau complexe.

a. EDEMUL CARDIAC

Edemul cardiac se produce prin creşterea presiunii hidrostatice în vasele sanguine, prin stază venoasă, prin creşterea permeabilităţii capilare şi prin scăderea filtratului glomerular, datorită reducerii debitului cardiac. Toate aceste mecanisme au ca rezultat retenţia de apă şi sodiu în circulaţie şi acumularea lichidului în spaţiile interstiţiale. Datorită faptului că edemele cardiace apar la început în zonele declive ale corpului (maleolar, pretibial, zona posterioară a coapselor, regiunea sacrată, în caz de decubit dorsal) apariţia lor este legată de poziţia pe care o preferă bolnavul. Edemul cardiac este redus sau absent dimineaţa, modificându-se în timpul zilei fiind mai marcat vesperal. Pe măsura cronicizării bolii, edemul devine permanent cu modificări în cursul zilei şi în funcţie de poziţia bolnavului. Iniţial, edemul cardiac este moale, simetric, cu tegumente reci, moderat dureros şi lasă godeu la presiunea digitală iar pe măsura cronicizării, tegumentele devin cianotice iar edemul este mai dur.

b. EDEMUL RENAL

Edemul renal apare în diferite boli renale cum sunt sindromul nefrotic şi glomerulopatiile. Edemul din glomerulonefrită se produce prin scăderea filtrării glomerulare şi retenţia de sodiu şi apă iar cel din sindromul nefrotic, prin scăderea proteinelor plasmatice, ca urmare a eliminării lor crescute prin urină. Edemul renal apare în zonele cu ţesut conjunctiv lax (faţă, pleoape), apoi în interstiţii şi seroase. Este mai accentuat dimineaţa la trezire, moale, nu lasă godeu la presiunea digitală, iar tegumentele în zonele edemaţiate sunt palide (edem alb şi pufos).

c. EDEMUL HEPATIC

Edemul hepatic apare în hepatite cronice active şi ciroza hepatică decompensată vascular şi are ca mecanism: scăderea sintezei hepatice a albuminelor cu hipoalbuminemie, ceea ce determină scăderea presiunii coloidosmotice a plasmei şi creşterea presiunii hidrostatice în vena portă (hipertensiune portală cu apariţia ascitei). In funcţie de cantitatea lichidului de ascită este comprimată vena cavă inferioară determinând apariţia edemelor declive. Aspectul edemului este asemănător cu cel din edemul cardiac.

d. EDEMUL VENOS

Edemul venos apare datorită obstrucţiei unei vene urmată de creşterea presiunii venoase în teritoriul respectiv, prin disfuncţia valvulelor venoase sau prin scăderea activităţii musculare într-un anumit segment al corpului.

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

Aspectul edemului venos este localizat cu tegumente cianotice, corespunzător venei obstruate. Cele mai cunoscute aspecte de edem venos sunt: edemul din tromboflebita membrului inferior, care poate fi şi bilateral, edemul determinat de creşterea presiunii în vena cavă inferioară (prin sarcină, chist ovarian gigant, ascită, tumoră pelvină), edem prin compresiunea venei cave superioare denumit şi edem „în pelerină″, localizat la faţă, gât, regiunea superioară a toracelui şi la membrele superioare, determinat de prezenţa tumorilor mediastinale benigne sau maligne. Aspectul edemului venos este de obicei unilateral, depinzând de teritoriul venei comprimate, cu tegumente cianotice, calde şi dureros la compresiune. Edemul venos din tromboflebita localizată este asemănător edemului inflamator şi poate fi urmat din cauza tulburărilor circulatorii arteriale asociate şi de apariţia ulcerului varicos. Edemele apărute din cauza compresiunii venelor cave superioare sau inferioare au aspectul edemelor cardiace.

e. EDEMUL LIMFATIC

Edemul limfatic apare datorită obstruării unui vas limfatic ceea ce duce la stază limfatică şi creşterea presiunii coloidosmotice în spaţiile interstiţiale, aceasta fiind mai mare decât în plasmă. Aşadar edemul limfatic este unilateral sau tributar teritoriului obstruat, este un edem persistent, dur şi nu lasă godeu. El apare cel mai frecvent secundar blocării circulaţiei limfatice în adenopatiile masive, axilare sau inghinale, în caz de limfoame maligne şi neoplasme de sân sau ale pelvisului. Dacă edemul este masiv, mai ales la nivelul membrului inferior, poartă numele de elefantiazis.

f. EDEMUL ENDOCRIN

Edemul endocrin apare în unele boli endocrine printre care amintim hipotiroidismul, hiperaldosteronismul secundar unor afecţiuni cardiace, renale sau hepatice şi prin hiperfoliculinemie. In general edemul endocrin este generalizat, alb şi lasă godeu. Aspectul edemului din mixedem este mai dur, mai evident la faţă (facies mixedematos) cu tendinţă la generalizare, cu tegumente palide şi uscate. Edemele din hiperaldosteronismul secundar au caracterele edemelor determinate de retenţia de apă şi sodiu, fiind asemănătoare edemelor din bolile de bază, cardiace, renale sau hepatice.

g. EDEMUL INFLAMATOR

Edemul inflamator apare prin eliberarea de substanţe vasoactive în circulaţie (bradikinină şi histamină), prin vasodilataţia şi creşterea permeabilităţii capilare urmată de extravazarea proteinelor şi creşterea presiunii coloidosmotice în spaţiile interstiţiale aferente. Acest tip de edem apare în cazul unor inflamaţii superficiale (abces, flegmon, furuncul) şi are caracterele clasice: dureros, roşu, cald şi moale. Este descrisă şi apariţia edemului inflamator supraiacent inflamaţiilor profunde supurate: abces perirenal, abces perihepatic,etc.

h. EDEMUL ALERGIC

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

Edemul alergic apare în caz de reacţie alergică a organismului la prezenţa unor substanţe de tip alimentar sau medicamentos sau în urma unor înţepături de insecte sau muşcături de animale. In toate aceste cazuri substanţele au rol de alergen şi produc o reacţie antigen-anticorp cu apariţia vasodilataţiei şi creşterii permeabilităţii capilare, cu acumulare de lichid în interstiţii sau în cavităţile seroase. Edemul alergic apare la nivelul pleoapelor, buzelor, limbii, este nedureros, moale, alb sau roz, eritematos, pruriginos şi tranzitor. Edemul capului are un risc vital prin edemul glotic şi poartă numele de edem Quincke. Dacă edemul se produce secundar unor înţepături de insecte (păianjen) sau muşcături de animale (venin de şarpe sau viperă) apare edemul localizat, roşu, dureros, cald şi pruriginos.

i. EDEMUL ANGIONEUROTIC

Edemul angioneurotic se produce în caz de boli neurologice urmate de hemiplegie. Edemul apare ca urmare a tulburărilor vasomotorii din zona paralizată ce duce la creşterea presiunii intracapilare şi a permeabilităţii vaselor capilare. El este un edem moale, nedureros, persistent şi fără modificări de culoare a tegumentelor.

19. EXAMENUL SÂNULUI

Examinarea sânilor este obligatorie în cadrul examenului clinic datorită incidenţei crescute a neoplasmului mamar, indiferent de vârstă. Inspecţia In vederea acestui examen este necesară o bună cooperare între medic şi pacientă. Inspecţia se realizează cu pacienta în şezut, în poziţie relaxată, cu membrele superioare pe lângă corp, iniţial, invitând-o ulterior să ridice mâinile deasupra capului iar în final să le sprijine pe şolduri. In acest mod evidenţierea glandelor mamare este totală, reducând contractura muşchilor pectorali. Tot pentru uşurarea inspecţiei se împarte în mod arbitrar sânul în 4 cadrane: superior, intern şi extern şi inferior, intern şi extern. La inspecţia sânului se urmăresc:

Dimensiune şi simetrie; normal există o diferenţă între cei doi sâni, variind de la persoană la persoană.

Modificări de contur: formaţiuni tumorale care bombează sau retractă suprafaţa sânului

Culoarea: tegumentele eritematoase sugerează sau o inflamaţie locală (mastită, abces, furuncul, celuliltă) sau o limfangită neoplazică

Aspectul tegumentelor

Edemul localizat putând duce la aspectul de coajă de portocală

Prezenţa unui desen vascular accentuat, care este normal în perioadele de lactaţie dar apare patologic în caz de neoplasme

Prezenţa de ulceraţii necrotice pe tegumentele sânului La inspecţia mamelonului se urmăresc:

Formă, dimensiuni şi orientare; modificările acestora şi mai ales retractarea mamelonului sugerează neoplazia

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

Prezenţa de inflamaţii sau ulceraţii; prezenţa de ulceraţii bilaterale sugerează dermatoză benignă, ulceraţiile unilaterale - boala Paget, neoplasm

Examenul secreţiei. Aceasta poate fi:

- lapte în sarcină sau în caz de adenom hipofizar secretor de prolactină

- sânge în caz de papilom intraductal

- secreţie gălbuie – boală fibrochistică

- secreţie sero-sanguinolentă – boală fibrochistică, traumatism, neoplasm

Palparea Se realizează cu pacienta în decubit dorsal cu membrele superioare ridicate sau cu pacienta în picioare cu braţele pe umerii medicului (manevra Ana Lugojana). Examenul se face cu ajutorul feţei palmare prin mişcări rotatorii comprimând glanda mamară pe peretele toracic, urmărind cadranele şi în final efectuându-se palparea axilei. In urma examinării se observă:

consistenţa şi elasticitatea; în sarcină, lactaţie sau premenstrual, consistenţa creşte fiziologic, în caz de mastite sau abcese apare o creştere a consistenţei în zona respectivă

sensibilitatea; accentuarea sensibilităţii apare normal premenstrual, în timpul lactaţiei; în procese inflamatorii, boala fibrochistică, unele forme de neoplasm apare creşterea sensibilităţii la palpare

prezenţa sau absenţa secreţiei mamelonare.

Descrierea formaţiunilor tumorale palpate cuprinde: localizare (cadran, distanţă de mamelon), dimensiuni, formă, sensibilitate, delimitare faţă de ţesuturile din jur (circumscrise sau nu), mobilitate faţă de tegumente şi de planurile profunde. Palparea sânilor se încheie obligator cu palparea grupelor ganglionare care drenează limfaticele sânului: supraclavicular, subclavicular, axilă complet. Examinarea sânului este obligatorie şi la bărbaţi, la care poate să apară hipertrofia glandei numită ginecomastie.

Partea IV-a cuprinde evoluţia zilnică a pacientului, care trebuie completată de medicul curant. De această evoluţie depinde şi tratamentul prescris pacientului de la internare, care poate fi schimbat.

Partea V-a – cuprinde epicriza efectuată de medic la externarea pacientului, care va cuprinde toate datele privin motivele internării, examenul obiectiv şi examenele paraclinice care susţin toate diagnosticele emise, precum şi tratamentul în spital, cu evoluţia bolii. In final, epicriza va cuprinde indicaţiile la externare, cu regimul de viaţă şi alimentar, precum şi cel medicamentos.

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

CAPITOLUL III

SEMIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

Examenul aparatului respirator se bazează pe cele patru metode ale examenului fizic:

inspecţie, palpare, percuţie şi ascultaţie. Ele trebuie coraborate pentru a avea un diagnostic cât mai precis, confirmarea venind din partea examenelor paraclinice, indispensabile pentru diagnosticul pozitiv. Anamneza rămâne prima care dă indicaţii în direcţia investigării aparatului respirator dar având în vedere multe simptome comune, examenul obiectiv va fi complet, pentru a evidenţia anumite corelaţii sau conexiuni între diferite aparate (de exemplu, cordul pulmonar cronic).

III. 1. ANAMNEZA ÎN AFECŢIUNILE APARATULUI RESPIRATOR

VÂRSTA Vârsta pacienţilor ne oferă indicaţii privind incidenţa, debutul şi evoluţia unor boli respiratorii.

În prima copilărie sunt mai frecvente infecţiile acute bronho-pulmonare: rino- faringite, bronşite acute, pneumonii; pot fi diagnosticate boli congenitale respiratorii cum ar fi mucoviscidoza, boala Wegener.

La pubertate se pot observa bronşite acute, pneumopatii virale precum şi o incidenţă mai crescută a tuberculozei.

La adulţi apar toate bolile de tip acut şi cronic: astm bronşic, bronşite cronice, pneumonii, neoplasme bronho-pulmonare, bronşiectazii.

La vârstnici se pot reactiva anumite boli cronice şi pot apare complicaţii de tipul bronho-pneumoniilor, pleureziilor precum şi neoplasmul bronho-pulmonar

SEXUL

La femei: metastaze pulmonare frecvent de la tumori specifice (neoplasm ovarian, mamar, uterin); embolii pulmonare.

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

La bărbaţi: sunt mai frecvente neoplasmul bronho-pulmonar, bronşitele cronice, bronşiectaziile, emfizemul pulmonar, cordul pulmonar cronic, etc.

ANTECEDENTE EREDO-COLATERALE Sunt importante în anumite condiţii pentru explicarea unor boli respiratorii. Bolile respiratorii cu caracter familial sunt astmul bronşic, bronşiectaziile, emfizemul pulmonar, tuberculoza, ultima fiind dependentă şi de mediul social. Prezenţa unor boli congenitale cum ar fi mucoviscidoza, deficitul de alfa-1 antitripsină, agama sau hipogamaglobulinemii pot favoriza apariţia de boli respiratorii cronice.

ANTECEDENTE PERSONALE

Fiziologice: uneori, în timpul sarcinei şi lăuziei pot apare pleurezii bacilare sau chiar tuberculoze; menstruaţia vicariantă însoţită de hemoptizii.

Patologice: - bolile infecţioase ale copilăriei (rujeola, tusea convulsivă, viroze, bronşite acute repetate) precum şi polipii, deviaţiile de sept pot favoriza dezvoltarea bronşitelor cronice şi a bronşiectaziilor. - leziunile mai grave din TBC pot lăsa sechele de tipul pahipleuritelor, fibrozei pulmonare.

- prezenţa diabetului zaharat poate favoriza dezvoltarea unui TBC, infecţii

repetate bronşitice -afecţiuni cardiace precum stenoza sau insuficienţa mitrală, insuficienţa cardiacă pot favoriza prin staza pulmonară, bronşite, pneumonii; tulburările de ritm secundare acestor boli pot declanşa embolii pulmonare

- tratamente prelungite cu cortizon şi antibiotice determină apariţia sau reactivarea tuberculozei pulmonare şi a micozelor respiratorii

- malformaţii toracice pot duce la insuficienţe respiratorii

CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ

Sunt cunoscute mai multe profesiuni care predispun la boli respiratorii. Dintre ele, cele mai frecvente sunt: expunerea la variaţii mari de temperatură, frig, umezeală predispune la infecţii acute şi cronice bronho-pulmonare; minerii fac frecvent silicoză sau silico-tbc; suflătorii de sticlă, emfizem pulmonar; cei din medii cu polen, praf, fungi, detritusuri vegetale pot face diferite afecţiuni alergice respiratorii (rinite, astm); expunerea la pulberi minerale determină pneumoconiozele; contactul prelungit cu animale (veterinari, îngrijitori sau chiar casnic) poate determina dezvoltarea chistului hidatic, a psitacozei. Fumatul este unul din cei mai favorizanţi factori în dezvoltarea bronşitelor acute şi cronice şi mai ales a neoplasmului bronho-pulmonar. Etilismul cronic asociat frecvent cu fumat, prin scăderea imunităţii organismului favorizează dezvoltarea bronşitelor cronice, a BPCO, a TBC pulmonar.

ISTORICUL BOLII

Este important de a afla de la pacienţi modalitatea de debut a bolii, ea fiind un bun indicator spre diagnostic.

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

Debutul acut, cu ore sau zile, asociat cu alte semne respiratorii pot direcţiona spre o boală acută: pneumonie bacteriană sau virală, pneumotorax, infarct pulmonar, bronşită acută.

Descrierea semnelor respiratorii apărute de ani sau săptămâni direcţionează spre boli cronice pulmonare: astm bronşic, bronşită cronică, bronşiectazie, abces pulmonar, TBC pulmonar.

III. 2. SIMPTOMATOLOGIA AFECŢIUNILOR RESPIRATORII

Simptomele respiratorii pot să apară asociate în mod diferit, depinzând de afecţiunea respiratorie, de forma clinică sau de individ. Ele pot să se schimbe în cursul evoluţiei bolii, să dispară sau să se accentueze. Aceste simptome sunt: tusea, expectoraţia, dispneea, durerea toracică.

1. TUSEA Tusea este unul din cele mai frecvente simptome întâlnite în bolile respiratorii. Este un act reflex de apărare prin care se realizează eliminarea corpilor străini, a particulelor iritante, a produselor exsudative datorate proceselor inflamatorii şi secreţiilor abundente din căile respiratorii şi de aceea uneori ea nu trebuie combătută. Tusea începe cu un inspir profund determinat de stimularea receptorilor aflaţi în toată mucoasa bronşică şi a traheei, urmat de închiderea glotei, relaxarea diafragmului şi contracţia muşchilor expiratori. Astfel se produce o creştere a presiunii intratoracice ce declanşează un expir exploziv care expulzează secreţiile şi corpii străini. Se descriu mai multe zone tusigene, unele principale sau foarte sensibile, cum sunt:

laringele, bifurcaţia traheei şi a bronhiilor mari, pleura, mediastinul şi zone accesorii, situate extrapulmonar, rinofaringele, urechea, esofagul, peritoneul. In funcţie de productivitatea tusei, ea poate fi:

Tuse seacă – scurtă, repetată, neurmată de expectoraţie, chinuitoare. - apare în: pleurite, corticopleurite, pneumotorax, tumori mediastinale, fibroză pulmonară, neoplasm bronho- pulmonar la debut, traheo-bronşite la debut dar şi în stări emoţionale, iritaţii subdiafragmatice

Tuse umedă, productivă – are timbru umed, este urmată de expectoraţie

apare în: bronşite şi traheobronşite acute, bronşiectazii, pneumonii în faza productivă, tuberculoză, etc. De multe ori procesele respiratorii pot debuta cu o tuse uscată ce devine productivă prin acumularea exsudatului. Forme particulare de tuse după intensitate:

tuse afonă – în paralizia sau neoplasmul de corzi vocale

tuse surdă – în crupul difteric, laringita acută, neoplasme ulcerative de laringe, la pacienţii denutriţi

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

tuse lătrătoare – de intensitate crescută, tip lătrător, sonoră, ce apare în: laringita striduloasă, tumori benigne sau maligne mediastinale, adenopatii compresive pe trahee şi bronhii, anevrism aortic

tuse chintoasă – este o tuse paroxistică, în accese de expiraţii scurte întrerupte de inspiruri profunde; apare tipic în tusea convulsivă; uneori poate fi urmată de vărsături la sfârşitul accesului (tuse emetizantă)

tuse bitonală – apare prin iritaţia sau paralizia de recurent ca o tuse pe două tonuri; este frecvent întâlnită în tumori sau adenopatii compresive mediastinale

tuse iritativă – seacă, repetitivă ce deranjează pacientul; apare la debuttul traheitelor dar poate fi şi psihogenă

tuse cavernoasă – are timbru metalic şi e dată de leziuni cavernoase cu diametru de peste 6 cm cu bronşie de drenaj liberă; apare în neoplsme pulmonare, abcese, caverne TBC excavate.

Tuse emetizantă – accese de tuse chinuitoare, urmate de vărsături; apare în TBC, tuse convulsivă, adenopatii compresive traheo- bronşice.

Forme de tuse după momentul apariţiei:

Tuse matinală – apare ca o curăţire matinală a bronşiilor după acumularea lor în timpul nopţii, de cele mai multe ori la schimbarea poziţiei; apare în: bronşite cronice, bronşiectazii, abces pulmonar

Tuse vesperală – apare seara însoţind creşterea febrei, în: TBC, bronho-pneumonii

Tuse nocturnă – este dată de staza pulmonară şi apare la pacienţii cardiaci cu insuficienţă cardiacă stângă, la mitrali

Tuse poziţională – apare la pacienţii cu procese supurative bronşice şi pulmonare care îşi iau o poziţie de drenaj urmată de tuse productivă şi eliminarea secreţiilor

Tuse de efort – apare în BPCO, emfizem pulmonar dar şi la pacienţii cardiaci decompensaţi, prin staza pulmonară

Tuse continuă – apare la pacienţii cu TBC +- laringită, în tumorile compresive mediastinale, în bronhopneumonie

2. EXPECTORAŢIA – SPUTA

Expectoraţia reprezintă actul prin care sunt eliminate, în urma tusei, produsele patologice din arborele traheobronşic şi parenchimul pulmonar, produse care denumesc sputa.

Fiziologic, în arborele bronşic există o secreţie de mucus aprox. de 100 ml. pe zi, care este vehiculată prin mişcarea cililor dinspre bronhii şi trahee către laringe şi faringe, de unde este eliminată sau înghiţită. Această secreţie nu produce însă tuse sau expectoraţie.

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

Sputa conţine mucus (când există o hipersecreţie), exsudat inflamator, (de origine bronşică), corpi străini, sânge, salivă, produse de descompunere a ţesutului pulmonar, secreţie faringiană sau nazală. Expectoraţia are ca şi tusea o mare valoare semiologică, putând tranşa diagnosticul prin caracterele sale patognomonice. De exemplu, în pneumonia pneumococică apare o spută ruginie, în neoplasmul pulmonar ea este în "peltea de coacăze" iar în supuraţii pulmonare ea apare în cantitate mare şi stratificată. Pentru realizarea analizelor sputei, ea se recoltează în vase conice de sticlă, iar pentru examene bacteriologice, în recipiente sterile. Examenul sputei cuprinde: examen macroscopic, microscopic, chimic şi bacteriologic. Examenul macroscopic cuprinde: cantitate, aspect, consistenţă, culoare şi miros.

Cantitatea de spută

Din punct de vedere al cantităţii sputa poate fi:

Absentă – corticopleurite, boli pulmonare interstiţiale

Redusă – până la 200-400ml/zi – astm bronşic, traheobronşite acute incipiente, pneumonii acute la debut, TBC la debut, bronhopneumonii cronice în perioada de acalmie

Crescută – până la 400-500ml/zi – bronşite cronice cu bronhoree, bronşiectazii, abcese pulmonare, TBC ulcero-cavitară

Foarte mare – peste 500ml/zi – vomică –colecţii pleuro-pulmonare sau

subdiafragmatice care se deschid în bronşii (pleurezia purulentă, abces pulmonar, chist hidatic, abces hepatic). Aspectul sputei depinde de consistenţa, aeraţia şi transparenţa sa.

2. Consistenţa sputei poate fi :

Vâscoasă – aderă la pereţii vasului în care se colectează, datorită conţinutului mare în fibrină.

Fluidă, filantă – conţine mult mucus.

3. Transparenţa sputei

Sputa fluidă este de obicei transparentă

Sputa aerată, caracteristică edemului pulmonar acut este aerată, spumoasă , ca "albuşul de ou" bătut

4. Aspectul sputei:

Sputa seroasă - de obicei abundentă apare în bronşitele acute seroase; spumoasă, slab rozată este caracteristică edemului pulmonar acut datorat cel mai frecvent unei stenoze mitrale strânse sau insuficienţei ventriculare stângi; rar pot apare prin iritaţii produse de gaze toxice (edem pulmonar acut necardiogen, toxic)

Sputa mucoasă – este incoloră, transparentă, de consistenţă fluidă şi apare în bronşite; dacă există o cantitate mare de fibrină devine gelatinoasă, aderentă de vas

Sputa purulentă – are un aspect cremos, de culoare galbenă sau galben verzuie şi apare în cazul supuraţiilor pulmonare care drenează în bronşii

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

Sputa mucopurulentă apare în traheobronşite acute şi cronice, bronşiectazii, TBC cavitară, procese supurative cronicizate

Sputa sanguinolentă este sputa amestecată cu sânge roşu, curat, în cantitate variabilă; sputa care conţine sânge de culoare închisă (care a stagnat pe căile traheobronşice) se numeşte spută hemoptoică; eliminarea de sânge franc se numeşte hemoptizie. Ele

pot sa apară în: TBC, bronşite cronice, bronşiectazii, abces pulmonar, neoplasm bronhopulmonar, tromboembolism pulmonar, stenoză mitrală strânsă Tipurile de spută descrise se pot combina rezultând: sputa seromucoasă, mucopurulentă, seromucopurulentă, mucosanguinolentă, seromucosanguinolentă.

5. Culoarea sputei :

Albicioasă- sputele seroase sau mucoase

Galbenă sau galben verzuie – sputele purulente

Roşu aprins – hemoptizie

Roşu închis sau negricios – la sfârşitul hemoptiziei ("coada" hemoptiziei), infarct pulmonar

Ruginie sau cărămizie – pneumonia pneumococică

Negricioasă – antracoză

Verzuie – TBC cavitară, bolnavi icterici

6. Mirosul sputei - în general sputa nu miroase sau are un miros fad; este fetidă în

bronşiectazii, abcese pulmonare, gangrenă pulmonară (miros pestilenţial).

7. Din punct de vedere macroscopic se descriu mai multe tipuri de spută cu valoare

de semn sau simptom patognomonic:

Sputa ruginie (cărămizie), mucofibrinoasă, vâscoasă caracterizează pneumonia francă lobară pneumococică

Sputa perlată, mucoasă, redusă cantitativ, conţine dopuri opace asemănătoare unor perle, spiralele lui Curschmann, eozinofile şi cristale Charcot- Leyden – apare la sfârşitul crizelor de astm

Sputa cu aspect de "zeamă de prune", cu miros fetid, culoare roşie-brună apare în cancerul bronhopulmonar, gangrena pulmonară

Sputa pseudomembranoasă conţine o mare cantitate de mucus în care plutesc fragmente solide sub formă de membrane alcătuite din fibrina coagulată care iau aspectul mulajului bronşiilor; apare în bronşite acute sau cronice severe, bronşita difterică

Sputa cu fragmente de ţesut pulmonar necrozat, murdară, fetidă, cu sfaceluri de aspect negricios; apare în abcesul şi gangrena pulmonară

Sputa numulară, o varietate de spută mucopurulentă care conţine discuri purulente galben verzui de mărimea unor monede înglobate în mucină; se întâlneşte rar în bronşite cronice, bronşiectazii

VOMICA

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

Reprezintă expulzia bruscă a unei cantităţi masive de spută şi apare după efort, tuse sau traumatism, însoţită de dureri toracice, dispnee, cianoză şi stare de şoc. Apare mai frecvent în abcese pulmonare, empiem, chist hidatic, abces hepatic sau subfrenic, drenate în bronşie. Vomica rezultată din deschiderea colecţiilor purulente se stratifică în vasul de colecţie în patru straturi:

- spumos la suprafaţă

- mucos, ce plonjează în stratul următor

- seros

- grunjos prin depunere la fundul vasului de puroi şi detritus

Vomica trebuie diferenţiată de vărsătură care este precedată de obicei de greaţă, are

conţinut alimentar şi se face cu efort de vomă.

HEMOPTIZIA

Reprezintă eliminarea pe gură a unei cantităţi de sânge roşu, aerat, proaspăt, care provine din arborele traheobronşic şi/sau parenchimul pulmonar în cursul efortului de tuse.

În timpul hemoptiziei bolnavul este palid, anxios, prezintă transpiraţii reci, dispnee, tahipnee şi uneori chiar lipotimie. Pulsul este frecvent tahicardic, iar valoarea tensiunii arteriale variază în funcţie de cantitatea hemoptiziei. Anamneza pacientului cu hemoptizie evidenţiază de obicei circumstanţele de producere: efort fizic mare, tuse persistentă intensă, emoţii însoţite de creşterea tensiunii arteriale, modificarea bruscă a presiunii atmosferice. Declanşarea hemoptiziei este precedată de obicei de fenomene prodromale: senzaţie de căldură retrosternală, anxietate, cefalee, apărute brusc; tensiune toracică dureroasă; apariţia gustului metalic sau gust de sânge în gură. Din punct de vedere cantitativ se descriu:

- hemoptizia mică – 50-100ml - în care sângele se elimină fracţionat în accese de tuse, fiecare acces fiind însoţit de eliminarea a 15-20ml sânge

- hemoptizia medie – 100-200ml

- hemoptizia mare, gravă ajungând până la 500ml

- hemoptizia foarte mare, cataclismică peste 500ml, putând fi

mortală prin asfixia produsă de inundarea bronhiilor sau prin şoc hemoragic Hemoptizia trebuie diferenţiată de:

- epistaxis anterior sau posterior înghiţit

- stomatogingivoragia – gingivite, abces dentar sau amigdalian, diateze hemoragice, teleangiectazii; în aceste situaţii, sângele este amestecat cu salivă, este neaerat şi prin scurgerea sa posterior, în orofaringe, provoacă tusea urmată de eliminarea de spută hemoptoică

- hematemeza, în care eliminarea de sânge provenit din tractul digestiv superior (varice esofagiene, ulcer, neoplasm) este precedată de dureri epigastrice, greaţă, vărsături; în acest caz sângele este maroniu, parţial digerat (zaţ de cafea), neaerat cu

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

mucus şi resturi alimentare, are o reacţie acidă şi coagulează rapid. Frecvent hematemeza este urmată de apariţia de scaune

melenice. Diagnosticul de hemoptizie se stabileşte pe baza anamnezei, examenului aparatului respirator şi cardiovascular, completat de investigaţii paraclinice (examen spută, radiografii, bronhoscopii, CT). Cauzele hemoptiziei :

1.Afecţiuni respiratorii – TBC, neoplasm bronhopulmonar, pneumonie, bronşiectazie, chist hidatic, corpi străini, infarct pulmonar

2. Afecţiuni cardiovasculare – valvulopatii (stenoza mitrală), edemul

pulmonar acut din insuficienţa ventriculară stângă, anevrismul aortic, hipertensiunea pulmonară primitivă, hipertensiunea arterială cu valori mari, embolia pulmonară,

infarctul pulmonar

3. Afecţiuni hematologice – leucemii acute şi cronice, trombocitopenii

severe, hemofilia

4. Boli autoimune – granulomatoza Wegener, sindromul Goodpasture

5. Afecţiuni mediastinale – tumori invazive, ulcerate

6. Diverse – tratament anticoagulant, traumatisme toracice

3.DISPNEEA

Reprezintă o tulburare de ritm, frecvenţă şi intensitate a respiraţiei, uneori inconştientă iar alteori resimţită de pacient ca o sete de aer, respiraţie dificilă, disconfort. Respiraţia este un act reflex ai cărei centrii nervoşi sunt localizaţi la nivelul bulbului şi puntei. În mod normal actul respiraţiei nu este conştient, el fiind controlat voluntar prin intermediul fibrelor corticobulbare care transmit impulsurile corticale la nivelul centrilor respiratorii. Fibrele de origine pulmonară cuprinse în nervul vag, sunt excitate de modificările patologice de la nivelul parenchimului pulmonar iar fibrele sinocarotidiene (nerv vag), transmit spre centrii bulbari excitaţii de la nivelul chemoreceptorilor din regiunea sinocarotidiană, sensibili la variaţiile concentraţiei oxigenului din sângele arterial. Căile eferente cuprind o cale principală reprezentată de nervul frenic ce inervează diafragmul şi o cale accesorie ce include nervii intercostali T2-T6. Un individ normal în repaus prezintă o frecvenţă de 14-16 respiraţii/min, aerul inspirat şi expirat fiind de 500ml (volum respirator curent). Capacitatea de ventilaţie a plămânilor depinde de integritatea anatomică a cutiei toracice, muşchilor respiratori, plămânilor, pleurei şi coordonarea nervoasă a actului respirator. Afectarea oricărei componente duce la apariţia dispneei. Stimulii care cresc frecvenţa respiratorie sunt: hipoxemia, hipercapnia, acidoza, febra, hipotensiunea arterială, creşterea presiunii în capilarele pulmonare, vena cavă şi cordul drept. Respiraţia presupune captarea şi transportul oxigenului din atmosferă la toate celulele organismului şi a bioxidului de carbon de la celule în atmosferă. Schimbul propriu- zis este schimbul de oxigen şi bioxid de carbon dintre sânge şi celula alveolară. Modificarea raportului pCO2/pO2 provoacă modificarea frecvenţei la nivelul centrului respirator cu producerea perturbărilor respiratorii. Din punct de vedere al modului de apariţie dispneea poate fi:

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

- Acută: inhalare de corp străin, laringită acută la copii, pneumotorax spontan

- Cronică – bronhopneumopatii cronice, emfizem pulmonar, fibroze interstiţiale difuze

- Paroxistică – apare în accese, caracteristică astmului bronşic

După factorii declanşatori dispneea poate fi: de efort, ortopnee, expunere la alergeni sau particule iritante. După intensitate dispneea poate fi: moderată, importantă şi severă. Din punct de vedere al mecanismelor fiziopatologice (dezechilibru ventilaţie/perfuzie, bloc alveolocapilar, reducerea suprafeţei de difuziune, ventilaţie hipodinamică) dispneea poate fi de tip obstructiv sau restrictiv. Dispneea de tip obstructiv apare secundar obstrucţiei incomplete a căilor respiratorii mici sau mari. Obstrucţia căilor respiratorii mici apare în bronşiolite, BPCO, astm bronşic şi este de tip expirator, prelungită, şuierătoare, însoţită de bradipnee. Obstrucţia pe căile respiratorii mari (laringe, trahee, bronşii mari) poate fi extrinsecă (guşă plonjantă, timom, anevrism aortic, compresiune prin tumori şi adenopatii mediastinale) ; intrinsecă (corpi străini, edem glotic, tumori, aspiraţie de secreţii sau sânge); funcţională (spasm glotic, paralizie corzi vocale). Această dispnee este de tip inspirator însoţită frecvent de un zgomot numit stridor, cornaj, iar la nivelul spaţiilor intercostale apare o depresiune inspiratorie numită tiraj. Dispneea de tip restrictiv apare prin reducerea capacităţii pulmonare totale şi creşterea efortului de ventilaţie şi poate avea cauze:

Parietale - alterarea funcţiei mecanice a complexului sterno-costal (deformaţii toracice, spondilita, torace senil, pareze ale muşchilor toracici) ; mobilitatea anormală a diafragmului (paralizie de frenic, tumori abdominale, ascită, obezitate); pleurite; fracturi costale; nevralgia intercostală

Pulmonare – scăderea volumului pulmonar şi a elasticităţii pulmonare:

pneumonie, bronhopneumonie, infarct pulmonar, edem pulmonar, emfizem pulmonar, fibrotorax

Pleurale – pleurezii, pneumotorax

Cele două tipuri de dispnee se pot combina între ele, această asociere reprezentând dispneea mixtă care apare în cancerul bronhopulmonar, TBC, bronhopneumonie. La aceste tipuri de dispnee, ritmul şi mărimea ampliaţiilor respiratorii îşi păstrează constanţa. În dispneile de cauză expiratorie se produc modificări ale ritmului şi amplitudinii respiratorii. Aceste tipuri de dispnee sunt:

1.Dispneea Cheyne-Stockes – creşterea pCO2 în sânge determină o hiperexcitaţie a centrului respirator ce duce la creşterea frecvenţei şi amplitudinii ventilatorii; hiperventilaţia determină eliminarea CO2 urmată de o scădere a ritmului şi amplitudinii ventilatorii până la apnee, ceea ce duce la creşterea pCO2 în sânge şi ciclul se repetă. Se manifestă prin cicluri de respiraţii crescendo-descrescendo, intercalate de perioade de apnee şi poate să apară în: insuficienţa cardiacă stângă, ateroscleroză, intoxicaţii cerebrale, meningite.

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

2.Dispneea Küssmaul – se caracterizează prin respiraţii profunde, zgomotoase, cu remanenţa în platou a inspirului, expir zgomotos şi pauze lungi între ciclurile respiratorii (9- 10/respiraţii/min); apare în comele uremice, diabetice, hepatice, infecţii grave, agonie. 3.Dispneea Biot – respiraţiile sunt normale, ciclul respirator desfăşurându-se la intervale foarte lungi (5-30sec); apare în tumori cerebrale, meningite, leziuni vasculare cerebrale.

4. A. DUREREA DE CAUZĂ TORACICĂ

Durerea toracică este un simptom tipic pentru afecţiunile pulmonare dar poate să apară şi în alte boli care interesează cutia toracică, coloana vertebrală şi abdomenul, având o mare variabilitate în ceea ce priveşte localizarea, debutul, caracterul, circumstanţele de apariţie, cauzele. Durerea de origine respiratorie apare în afecţiuni traheobronşice şi pleuropulmonare. Junghiul toracic - apare prin iritarea terminaţiilor nervoase de la nivelul pleurei parietale, durere de intensitate mare, vie, comparată cu "lovitura de pumnal", exagerată de tuse, strănut, palparea regiunii dureroase, însoţită de dispnee, îmbrăcând diverse aspecte în funcţie de cauza care îl provoacă:

- pneumonia francă lobară – junghi violent, submamelonar, instalat după frison şi febră; dispare în 2-3 zile

- tromboembolismul pulmonar – apare brusc, de intensitate mare, însoţit de tuse seacă, dispnee intensă cu polipnee, cianoză, instalate brusc; se însoţeşte de spute hemoptoice, febră

- pneumotorax spontan – apare brutal, după efort fizic sau tuse, imobilizând bolnavul şi se însoţeşte de dispnee marcată

- pleureziile serofibrinoase – are caracter difuz, nepermiţând decubitul pe partea bolnavă, însoţit de tuse seacă şi respiraţie superficială; dispare când apare lichidul pleural

- pleurezia interlobară – durerea este în "eşarfă" pe traiectul scizural

- pleureziile purulente – junghiul este violent şi persistent, însoţit de hiperestezie cutanată

- pleureziile mediastinale – durere retrosternală

- supuraţiile pulmonare gangrenoase – dureri foarte intense şi persistente, ce preced deschiderea procesului supurativ în bronhie

- sindromul Pancoast-Tobias (neoplasm apical) – junghi localizat la vârful plămânului. Durerea traheobronşică – are caracter de arsură, localizată retrosternal şi se întâlneşte în traheobronşitele acute. Durerea toracică în afecţiunile peretelui toracic – apare în afecţiuni ale pielii şi ţesutului celular subcutanat, nevralgii intercostale, afecţiuni musculare, ale coloanei vertebrale şi glandei mamare. Celulita – proces inflamator al ţesutului celular subcutanat, manifestat prin eritem, durere, edem local.

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

Pleurodinia – durere vie, brutală, exagerată de tuse, palpare sau mişcări, imobilizând toracele; poate fi însoţită de febră şi trebuie diferenţiată de infarctul miocardic sau de

anevrism disecant. Nevralgia intercostală – apare prin iritarea unui nerv intercostal şi este o durere vie sau cu caracter de arsură. Apare de-a lungul unui traiect nervos şi este amplificată de tuse, mişcări bruşte, inspir profund şi mai ales de palparea punctelor de pe traiectul nervului – punctele lui Valleix (parasternal, axilar median, paravertebral). Cauze: expunerea la frig, tumori mediastinale, zona zoster. Dureri de tip nervos radicular apar în afecţiuni ale coloanei vertebrale ce determină compresiuni ale rădăcinilor nervoase la nivel vertebral: spondiloze, discopatii, spondilite, osteomielită, tumori intramedulare (mielom, limfom, tumori, metastaze). Durerea porneşte de la nivelul coloanei şi iradiază simetric, în centură, fiind amplificată de mişcări. Mialgia – este o durere surdă musculară având mai multe cauze: procese inflamatorii locale, hematoame, dermatomiozită, traumatisme, trichinela, etc. Durerea osoasă – apare prin procese patologice care interesează periostul, bogat în terminaţii nervoase sau la nivelul endostului. Apare în: fracturi, fisuri ale coastelor sau coloanei, metastaze osoase vertebrale, tumori mediastinale, mielom, sarcoame, leucemii, etc. Sindromul Tietze – inflamaţia cartilajelor coastelor I, II, III şi rar IV la extremitatea sternală, care determină durere aproape permanentă, amplificată de palpare. Durerea diafragmatică - această durere apare prin iritaţia terminaţiilor nervoase de la nivelul pleurei diafragmatice, determinând două tipuri de dureri :

- durere de tip nevralgie frenică – cu durere pe marginea trapezului, umărului stâng şi gâtului

- durere de tip intercostal cu dureri la nivelul epigastrului, abdomenului superior, în centură de-a lungul ultimelor spaţii intercostale. Apare în: pleurite, pleurezii, abcese subfrenice, tumori mediastinale.

4. B. DUREREA DE CAUZĂ EXTRATORACICĂ

1.De cauză cardiacă: angina pectorală, infarctul miocardic acut, junghiul atrial din stenoza mitrală, pericardita constrictivă, etc. 2.De cauză abdominală: esofagite, diverticoli, carcinom esofagian, hernia hiatală, colecistita acută 3.Prin afectarea aortei: aortita luetică, anevrism disecant de aortă 4.De cauză mediastinală: mediastinita acută şi cronică, emfizemul mediastinal, prin ruperea unor bule de emfizem

III. 3. EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATOR

INSPECŢIA TORACELUI Inspecţia generală poate oferi date privind:

atitudinea şi poziţia pacientului

starea de nutriţie

faciesul

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

tegumentele şi mucoasele

aspectul fanerelor

modificări ale sistemului osteo-articular

tulburări neurologice

Atitudinea şi poziţia – oferă date privind poziţia pacientului în anumite boli respiratorii. Este

vorba de poziţia ortopneică şi de anumite poziţii antalgice. Poziţia ortopneică denotă o tulburare a funcţiei de hematoză în sensul scăderii ei, cauza fiind respiratorie sau cardio-vasculară. Este o poziţie de necesitate prin care pacientul ajută inconştient ventilaţia şi circulaţia la nivel pulmonar. Cauzele acestei poziţii:

astm bronşic

pleurezie masivă

edem pulmonar acut noon-cardiogen

infarct pulmonar

pneumonie, bronhopneumonie

pneumotorax

neoplasm bronhopulmonar cu obstrucţie importantă

insuficienţă cardiacă stângă sau globală

Poziţiile antalgice cele mai frecvent înâlnite sunt:

pe partea bolnavă în caz de pleurezie masivă

pe partea sănătoasă în caz de pleurită sau cortico-pleurită

poziţii de drenaj al bronşiilor în caz de bronşiectazii sau bronşite cronice Starea de nutriţie – relevă răsunetul general al afecţiunilor respiratorii asupra organismului. Este vorba de prezenţa unor boli grave precum: TBC, neoplasm bronho-pulmonar, etc. Faciesul poate oferi date importante despre prezenţa unor boli respiratorii cum ar fi:

facies vultuos – cu pomeţi roşii, ochi strălucitori, pe fond febril, care apare în pneumonia francă lobară (semnul Jaccoud - hiperemie de aceeaşi parte cu pneumonia).

facies palid, aşa zisul „facies veneţian” tipic altă dată pentru TBC sau în faze avansate cu facies palid-gălbui, hectic,supt, cu ochi înfundaţi în orbite, cu cearcăne dar cu pomeţi roşii („trandafirii cimitirului”).

facies cianotic – mai ales a buzelor, pomeţilor şi a vârfului nasului – denotă o afecţiune gravă pulmonară (bronhopneumonie, pneumonie masivă, BPCO avansat, neoplasm pulmonar,etc.) sau un cord pulmonar cronic.

facies cianotic-negru „blue-bloatter” apare la bronşiticii cronici sau în sindromul mediastinal

facies „pink-puffer” tipic pentru emfizematoşi

Examenul tegumentelor şi mucoaselor – relevă modificările descrise la facies la care se mai adaugă herpesul labial caracteristic în pneumonii virale sau în pneumonia francă lobară. Nu trebuie uitată examinarea tegumentelor de la membrele inferioare tipice pentru cordul pulmonar cronic.

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

Examenul fanerelor – poate decela modificări de tipul degetelor hipocratice sau în" băţ de toboşar", tipice pentru BPCO, procese pulmonare cronice, neoplasm pulmonar, etc Examenul sistemului nervos şi osteoarticular poate releva: dureri şi tumefieri articulare, frecvent paraneoplazice (osteoartropatia pneumică), nevralgia de plex brahial, asociată cu ptoză palpebrală şi inegalitate pupilară, caracteristică pentru sindromul Pancoast –Tobias sau rar, în TBC apical.

TOPOGRAFIA TORACO-PULMONARĂ Aceasta se bazează pe noţiunile de anatomie pentru a putea raporta orice modificare la nivelul zonelor topografice toracice. O linie arbitrară care trece prin mediana sternului şi apofizele spinoase împarte toracele în 2 hemitorace, stâng şi drept. Fiecare este împărţit apoi de linii verticale în 3 feţe:

anterioară, laterală şi posterioară. Faţa anterioară este delimitată de linia medio-sternală, linia axilară anterioară şi claviculă, prin care trece şi linia medio-claviculară. Aceste repere împart hemitoracele anterior în:

m.

fosa

supraclaviculară

(delimitată

de

claviculă,

marginea

m.

trapez

şi

sternocleidomastoidian)

fosa subclaviculară (delimitată de claviculă, stern, m. deltoid şi pectoralul mare)

spaţiile intercostale: se ia ca reper unghiul lui Louis de unde se numără coastele oblic de sus în jos şi în afară, spaţiul II fiind imediat sub coasta ce se inseră pe unghi.

spaţiul care se delimitează între o linie curbă cu concavitatea în jos pornind de la

coasta a VI-a până la extremitatea anterioară a coastei a IX-a, având în jos rebordul costal, este denumit spaţiul Traube. La acest nivel se proiectează marea tuberozitate a stomacului şi corespunde fundului de sac costo-diafragmatic stâng. Faţa posterioară este delimitată de linia vertebrală, ce trece prin apofizele spinoase şi linia axilară posterioară; linia scapulară, ce trece prin marginea internă a omoplaţilor, linia care uneşte spinele omoplaţilor, pe orizontală şi alta care uneşte vârfurile lor, împart această faţă în:

fosa supraspinoasă sau suprascapulară, denumită zona de alarmă a lui Chauvet

fosa subspinoasă, interscapulovertebrală şi externă

regiunea subscapulară, sub vârful omoplaţilor

Faţa laterală, delimitată de cele două linii axilare, anterioară şi posterioară, străbătută de linia axilară mediană reprezintă de fapt axila. Această faţă are importanţă în examenul plămânului drept, la nivelul ei fiind proiectat lobul median. Vârful plămânului are proiecţie anterioară la nivelul spaţiului supraclavicular iar posterior, în porţiunea internă a fosei supraspinoase. Proiecţia anterioară a plămânilor este diferită datorită proiecţiei inimii în stânga. Modificări patologice ale toracelui se referă la:

modificări ale peretelui toracic

modificări de formă ale toracelui

modificări ale dinamicii respiratorii

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

1. Modificări ale peretelui se referă la apariţia pe torace a: circulaţiei superficiale colaterale, care apare în caz de compresiune pe vena cavă superioară (sindrom mediastinal

prin tumoră, guşă, adenopatii); pitiriazis versicolor, micoză sub formă de pete maronii, ce însoţeşte frecvent bolile pulmonare cu transpiraţii abundente, ca în TBC; erupţii veziculare pe traiectul nervilor intercostali, tipice pentru zona zoster. Tot la inspecţia toracelui se pot vedea bombări sau retracţii localizate. Bombări unilaterale pot fi date de: lipoame, empiem, pleurezii bazale, pneumotorax. Retracţiile pot fi date de cicatrici postoperatorii pe torace: lobectomii sau pneumectomii vechi ( frecvent pentru TBC), traumatisme toracice, etc. 2. Modificări de formă ale toracelui pot fi congenitale sau dobândite, simetrice sau

asimetrice.

A.

Congenitale

a. Simetrice:

torace alungit, longilin care are coastele oblice, unghi epigastric ascuţit, clavicule proeminente, coasta a X-a flotantă.

torace brevilin, scurt, cu coaste orizontalizate, unghi xifoidian obtuz, panicul adipos exagerat.

b. Asimetrice:

torace cifotic sau cifo-scoliotic

B. Dobândite

a. Simetrice:

torace astenic – alungit, cu diametre micşorate, mai ales cel antero-posterior, umeri coborâţi, fose supraclaviculare adâncite, unghi xifoidian ascuţit, scapule ridicate (scapule alatae); frecvent la boli comsumptive gen TBC, neoplasm pulmonar

torace rahitic – asemănător celui astenic dar cu proeminenţa sternului, în carenă, prezenţa de mătănii condro-sternale ce apare după rahitism în copilărie

torace emfizematos – opus primelor, cu aspect globulos, prin creşterea diametrelor, mai ales a celui A/P, dând aspectul de butoi; gât scurt, înfundat în torace, fose supraclaviculare pline, coaste orizontalizate, unghi xifoidian obtuz, ampliaţii reduse; este tipic pentru emfizemul pulmonar difuz.

torace conoid – sau piramidal sau în clopot, apare dilatat la bază prin prezenţa de ascită, hepatosplenomegalie, sarcină, etc.

torace infundibuliform – cu stern înfundat în porţiunea inferioară, chiar cu scobitură pe linia mediană, mai este denumit torace „de pantofar”

b. Asimetrice, prin bombări sau retracţii unilaterale

3.Modificări de dinamică respiratorie – prin care urmărim tipul de respiraţie al

individului.

Normal, femeile au o respiraţie de tip costal superior, bărbaţii şi copiii, tip costal

inferior.

Frecvenţa respiratorie este de 16-18 resp./min., raportul între durata inspiraţiei şi cea

a expirului fiind de 1/3. Peste 20 resp/min se numeşte polipnee iar sub 16, bradipnee. Tot la inspecţia toracelui se poate vedea dacă ampliaţiile sunt simetrice, bilateral.

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

Diminuarea sau abolirea la o bază relevă: pleurezie masivă, pneumonie, pneumotorax, tumori sau chiste mari bazale, etc. Semnificativ acum este şi prezenţa tirajului, care apare simetric bilateral în caz de obstrucţie pe laringe sau trahee sau unilateral, prin obstrucţia unei bronşii principale (corp străin, tumoră, etc.).

PALPAREA TORACELUI

Palparea completează datele obţinute prin inspecţie aducând informaţii care elucidează mai uşor diagnosticul. Ea vizează palparea: peretelui toracic, palparea vârfurilor şi bazelor plămânului, palparea plămânului adică a freamătului pectoral. a.Palparea toracelui se face cu pacientul în poziţie şezândă, prin aplicarea feţei

palmare pe torace (cu degetele lipite), pe toate feţele, succesiv şi simetric. Rezultatul palpării va da date despre:

- conformaţia toracelui cu bombări, dilatări, retracţii

- starea tegumentelor: temperatură, troficitate, umiditate, edeme, lipoame, tumori

- starea musculaturii şi a integrităţii sistemului osteo-articular toracic

- prezenţa durerii la palparea spaţiilor intercostale (nevralgii), a articulaţiilor condro- sternale (S. Tietze),

- prezenţa frecăturii pleurale care apare în condiţiile prezenţei între cele 2 foiţe

pleurale a unui esxudat fibrinos; senzaţia tactilă este cea dată de frecarea unei bucăţi de mătase sau a unei meşe între degete şi are următoarele caractere: apare în ambii timpi ai respiraţiei şi se accentuează la apăsarea cu stetoscopul sau la amplificarea inspirului, dispare în apnee, dispare la apariţia colecţiei pleurale. Ea poate reapare la resorbţia colecţiei. b. Palparea mişcărilor respiratorii începe cu palparea vârfurilor, prin aplicarea mâinilor examinatorului în fosele supraclaviculare rugând pacientul să inspire profund. Apoi palmele coboară la ambele baze, pacientul trebuind să inspire profund. În acest mod avem date despre amplitudinea, simetria şi frecvenţa mişcărilor respiratorii. Reducerea ampliaţiilor la vârf apare unilateral, în tumori sau procese TBC de vârf sau bilateral în emfizemul pulmonar. Ampliaţiile apar reduse la baze:

bilateral, simetric, în emfizemul pulmonar difuz

unilateral în:

obstrucţia bronşiei principale;

procese parietale imobilizante (paralizia muşchilor respiratori, nevralgie)

procese pleurale: pneumotorax, colecţie lichidiană, pahipleurită bazală, tumoră pleurală mare,

procese parenchimatoase: tumoră sau pneumonie masivă bazală

c. Palparea freamătului pectoral se realizează prin aplicarea succesivă a palmei pe toracele bolnavului, simetric, bilateral, în timp ce pacientul spune cu aceeaşi voce, clar, bine articulat „33”. Datorită faptului că sunetul se transmite de la corzile vocale prin căile aeriene, prin parenchimul pulmonar (care este ca o cutie de rezonanţă) până la peretele toracic, examinatorul va simţi o senzaţie tactilă care se numeşte freamăt pectoral sau vibraţie vocală.

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

Trebuie ţinut cont de faptul că în mod fiziologic aceste vibraţii pot suferi modificări care ţin de: peretele toracic (la cei slabi se percep accentuate); la femei, mai slab; depinde de vocea pacientului; se percep mai slab la nivelul omoplaţilor, etc.

1.Accentuarea freamătului pectoral apare în:

procese de condensare cu bronşie liberă: pneumonie, bronhopneumonie, infarct pulmonar, tumoră pulmonară, etc

procese cavitare cu bronşie liberă: caverne TBC, abces pulmonar sau chist hidatic golite (cavitatea trebuie să aibe diametru minim de 6 cm., pereţi elastici şi să fie situată la mai puţin de 6 cm de perete);

zonele de supleanţă ale plămânului din vecinătatea unui proces patologic întins, care prezintă o hiperventilaţie compensatorie:

pleurezii sau pneumonii masive.

2.Diminuarea freamătului pectoral apare în:

procese de condensare masivă, care comprimă incomplet bronşia principală

elasticităţii

scăderea

parenchimului

pulmonar

din

emfizemul

pulmonar

interpunerea de aer sau lichid în cantitate mică la nivelul pleurei

3.Abolirea freamătului pectoral apare în:

afecţiuni ale laringelui cu afonie

obstruare completă a bronşiei, intrinsec sau extrinsec prin compresiune, corpi străini, neoplasm bronşic, adenopatii sau tumori compresive

prezenţa de aer sau lichid pleural în cantitate mare (pneumotorax, pleurezii masive)

PERCUŢIA TORACELUI

Percuţia este metoda care completează şi mai bine un diagnostic de supoziţie, ea folosind tehnica lovirii peretelui toracic digito-digital, pentru obţinerea unor sunete care reprezintă vibraţiile combinate ale peretelui toracic, plămânului şi conţinutul aeric al acestuia. La aceste sunete se vor aprecia: intensitatea, (care depinde de puterea loviturii percutorii, de grosimea peretelui toracic), tonalitatea şi timbrul. Percuţia se face cu pacientul în ortostatism sau în şezut, pe pat, pentru feţele posterioare şi mediană şi, culcat pe spate sau în şezut, pentru faţa anterioară. Pentru percuţia feţelor laterale pacientul va ţine mâinile pe cap, cu braţul depărtat de corp. Pacientul respiră uniform, liniştit, cu gura deschisă. Percuţia se va face simetric, bilateral, de sus în jos. Percuţia vârfurilor plămânilor se face prin percuţia pe marginea superioară a trapezului, delimitând bandeletele Krőnig, zone de aprox. 4-6 cm, depinzând de capacitatea respiratorie a bolnavului. Acestea pot fi lărgite în emfizem sau micşorate, în procese de condensare de vârf(TBC, tumori, pahipleurite sau simfize). Percuţia bazelor se face de sus în jos pe liniile topografice, situându-se la nivelul apofizei spinoase T11, paravertebral, la nivelul coastei a X-a pe linia scapulară, coasta a IX- a pe axilara posterioară, coasta a VIII-a pe axilara medie, coasta a VII-a pe axilara

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

anterioară. Curbele descrise diferă de la stânga la dreapta din cauza prezenţei ficatului în dreapta şi de spaţiul Traube, în stânga. Manevra Hirtz – reprezintă metoda prin care se pune în evidenţă amplitudinea respiratorie a unui individ, adică mobilitatea diafragmului. Se face percuţia bazei punând bolnavul să inspire profund, să ţină puţin aerul până se percută, după care se percută în expir profund. În mod normal această manevră determină o mobilitate a diafragmului pe o arie de aprox. 4-6 cm, ea fiind mai mică la femei şi mai mare la sportivi. Limita inferioară poate fi ridicată în caz de sarcină, ascită, meteorism şi poate fi coborâtă în emfizem, astm bronşic în criză, etc. Percuţia plămânului normal produce un sunet sonor, relativ jos ca înălţime, întins pe toată aria pulmonară, constituind sonoritatea pulmonară normală. La percuţia plămânului anterior se ţine cont de prezenţa matităţii cardiace în stânga precum şi de delimitarea spaţiului Traube. Modificările sonorităţii pulmonare constau în: submatitate, matitate, hipersonoritate şi timpanism. a. Submatitatea, matitatea pulmonară (diminuarea sau abolirea sonorităţii) apar

prin modificări la nivelul peretelui toracic: obezitate, edeme, tumori

prin interpunerea între plămân şi peretele toracic, la nivelul pleurei, de lichid (pleurezii,hidrotorax), aderenţe sau simfize, tumori

prin modificări patologice la nivelul parenchimului pulmonar care duc la diminuarea sau dispariţia aerului din plămâni; acestea pot fi cauzate de:

o atelectazie pulmonară, prin obstrucţia, fie prin corp străin sau tumoră endobronşică sau prin compresiunea extrinsecă prin adenopatii sau tumori pe bronşie, cu colabarea parenchimului respectiv;

o procese de condensare pulmonară, tip inflamator (pneumonii, bronhopneumonii, abces pulmonar, TBC) sau neinflamator (edem pulmonar acut, infarct pulmonar, fibroză pulmonară, tumoră pulmonară) Topografia modificărilor matităţii pulmonare depinde de evoluţia fiecărei boli şi de caracteristicile ei. Iată câteva exemple:

în bronhopneumonie, focarele de condensare sunt dispuse pe ambii plămâni, fiind de forme şi dimensiuni diferite

în pneumonia bacteriană, procesul cuprinde de obicei un lob

în TBC pulmonar este prins frecvent vârful plămânului (TBC apical)

în chistul hidatic, abcesul pulmonar, tumoră, cavernă neevacuate, matitatea este suspendată şi intensitatea depinde de profunzimea locului faţă de perete

în edemul pulmonar acut, apar zone de submatităţi sau matităţi de la baze

spre vârf, în funcţie de gradul şi evoluţia bolii Matitatea din afecţiunile pleurei poate prezenta multiple variante în funcţie de procesele patologice şi intricările lor. Simfizele, tumorile dau matităţi delimitate, la baze. Prezenţa de lichid însă depinde de tipul de revărsat pleural, dacă este de tip inflamator sau nu; dacă percuţia se face înainte sau după toracenteză, când poate pătrunde aer şi apare hidro sau piopneumotorax. Percuţia în pleurezie:

Dacă ea se face la debutul pleureziei şi cantitatea este mică( în jur de 300-400ml) pot să nu apară modificări sau apar doar la nivelul sinusului costo-diafragmatic. In momentul

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

creşterii cantităţii de lichid apare o matitate bazală cu limita superioară orizontală sau cu concavitatea în sus, depinzând de cantitatea de lichid. Dacă cantitatea este moderată, limita este orizontală. Dacă nivelul lichidului creşte, apar modificări particulare. In primul rând, limita superioară este cu aspect parabolic - curba lui Damoiseau - cu vârful parabolei în axilă, iar linia care porneşte paravertebral, urcă spre axilă apoi coboară pe faţa anterioară până în regiunea sternală. In regiunea paravertebrală a hemitoracelui respectiv apare o zonă de submatitate, numită triunghiul lui Garland, dată de compresiunea plămânului de către lichid; compresiunea mediastinului de către colecţia abundentă produce o deplasare a acestuia spre toracele sănătos cu apariţia unei zone de matitate triunghiulară în această parte denumită triunghiul lui Grocco-Rauchfuss. Dacă colecţia depăşeşte 1500 ml, determină dispariţia timpanismului în spaţiul Traube şi apariţia unei matităţi. Dacă pleurezia se produce la nivel de scizură interlobară, greu se poate percuta o matitate suspendată, alungită, în coadă de rachetă, vizibilă mai bine pe grafia de torace. In acumularea de transudat pleural (în cazul insuficienţei cardiace congestive, sindromului nefrotic, cirozei hepatice decompensate vascular), matitatea percutorică are de obicei o limită superioară orizontală (cantitate mică de proteine). Dacă apare anasarca, hidrotoraxul poate fi bilateral. In hidro-pneumotorax, se decelează o matitate bazală cu limita superioară orizontală iar deasupra ei apare hipersonoritate. b. Hipersonoritatea, timpanismul – creşterea sonorităţii pulmonare, apare în condiţiile creşterii nivelului de aer în alveolele pulmonare şi bronşii şi depinde de distanţa procesului faţă de perete şi de gradul de relaxare pulmonară. Hipersonoritatea bilaterală apare în caz de hiperinflaţie pulmonară precum în : astm bronşic în criză, emfizem pulmonar. Hipersonoritatea unilaterală poate să apară în pneumotorax, caverne sau abcese mari drenate (de obicei, suspendate). Timpanismul apare de obicei în pneumotoraxul cu supapă şi este unilateral. Uneori, în cazul cavităţilor mari, superficial plasate, drenate poate să apară chiar timpanism.

ASCULTAŢIA TORACELUI

Este metoda prin care se încheie examinarea aparatului respirator, rezultatul fiind o sumă a modificărilor decelate. Tehnica ascultaţiei: se face cu stetoscopul biauricular, aplicat pe torace cu toată membrana, pacientul fiind în poziţie şezândă sau în ortostatism (dacă starea pacientului permite), dacă nu, putând fi examinat şi în decubit lateral sau dorsal. Ascultaţia începe de la vârfuri spre baze, pe toate feţele, pe liniile topografice, simetric, bilateral. 1.Elemente fiziologice ale ascultaţiei aparatului respirator Normal în urma ascultaţiei plămânilor se evidenţiază două fenomene stetacustice diferite după zona de ascultaţie şi anume: suflul tubar fiziologic şi murmurul vezicular. Suflul tubar fiziologic ia naştere la nivelul ariei laringo-traheale unde este prima strictură şi anume la nivelul glotei, motiv pentru care el se va proiecta la nivelul toracelui astfel:

anterior, la nivelul laringelui, traheei şi sternului

posterior, la nivelul spaţiului interscapulovertebral(vertebrele T1-T4)

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

La ascultaţie el are intensitate şi durată mai mare în expir, tonalitatea este mai joasă şi depinde mult de amplitudinea mişcărilor respiratorii. Murmurul vezicular (m.v.) ia naştere la nivelul bronhiolelor terminale şi alveolelor, unde se află a doua strictură iar aria de ascultaţie va fi în câmpurile pulmonare din afara zonelor de ascultaţie a suflului tubar fiziologic. Caracterul său este dulce, aspirativ, continuu, cu intensitate mai mare în a doua parte a inspiraţiei, cu durată mai mare în expir (raport 1/3). Şi intensitatea murmurului vezicular depinde de amplitudinea mişcărilor respiratorii dar şi de grosimea peretelui toracic şi de elasticitatea lui. 2. Elemente patologice ale ascultaţiei aparatului respirator Modificările murmurului vezicular constau în modificări ale intensităţii, tonalităţii şi ale ritmicităţii. A. Modificarea intensităţii murmurului vezicular accentuarea m.v.sau aşa zisa respiraţie înăsprită apare în:

instalarea dispneei secundare unei boli respiratorii

procese de condensare cu bronşie liberă (pneumonie bacteriană, tumoră pulmonară); aceste procese realizează şi un proces de relaxare a parenchimului în vecinătatea procesului respectiv

diminuarea sau abolirea m.v. pote fi unilaterală sau bilaterală iar intensitatea lui depinde de severitatea bolii respiratorii de-a lungul evoluţiei.

prin reducerea amplitudinii respiratorii la pacienţi taraţi, caşectici sau din contră la obezi

în prezenţa unor procese patologice parietale: fracturi costale, deformări toracice, zona zoster, etc.

afectări ale diafragmului: peritonită, ascită, nevralgii intercostale bazale sau paralizii

prin obstrucţia căilor respiratorii superioare în caz de obstacol intrinsec (neoplasm laringian, corpi străini, crup difteric, polipi) sau în caz de compresiune extrinsecă (tumori sau adenopatii mediastinale, guşă plonjantă)

prin obstrucţia căilor respiratorii inferioare: emfizem pulmonar, astm bronşic în criză, neoplasme pulmonare

procese de condensare pulmonară cu bronşie obstruată ce determină atelectazie

interpunerea între peretele toracic şi parenchim a lichidului (pleurezii), a unor procese solide (simfize, aderenţe, tumori) sau a aerului (pneumotorax)

tonalităţii murmurului vezicular apare sub forma respiraţiei

suflante în caz de: infarct pulmonar, pneumonie bacteriană, bronho-pneumonie, TBC pulmonar.

B. Modificarea

C.Modificarea ritmului murmurului vezicular apar în procese cu expir prelungit caracteristic pentru: astm bronşic, bronşită cronică, cord pulmonar,etc.

Modificări ale suflului tubar

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

Suflul tubar patologic Apariţia unui suflu tubar în afara zonelor fiziologice de ascultaţie semnifică prezenţa unui proces de condensare a parenchimului pulmonar (prezenţa de exsudat sau tumoră) situat aproape de peretele toracic şi cu bronşie permeabilă. Acest suflu apare în caz de: pneumonie francă lobară, neoplasm pulmonar, infarct pulmonar, abces pulmonar, tuberculoză pulmonară, etc.

Suflul cavitar In unele situaţii patologice, în parenchimul pulmonar se formează o cavitate prin drenajul procesului prin bronşia liberă. Dacă acestă cavitate formată este situată aproape de perete, dacă are un diametru peste 5-6 cm, ea va juca rolul unei cutii de rezonanţă care va amplifica vibraţiile transmise. Acest suflu apare în ambii timpi ai respiraţiei, are o tonalitate joasă şi o intensitate mai mare. El se aude în: chist sau abces evacuat, cavernă TBC, focar mare de bronşiectazie, neoplasm excavat. Dacă cavitatea depăşeşte 6 cm. şi e aproape de perete, suflul se amplifică ca şi intensitate şi capătă o rezonanţă amforică, devenind suflu amforic.

Zgomote respiratorii supraadăugate

La ascultaţia plămânului, în afara modificărilor suflului tubar şi a m.v. se pot auzi şi alte zgomote, care ţin de pleură - frecătura pleurală şi altele, care ţin de alveole sau bronşii, numite raluri. Frecătura pleurală – apare atunci când se produce inflamaţia foiţelor pleurale şi apare un exsudat fibrinos. Apare în ambii timpi ai respiraţiei, cu caracter mai aspru, neinfluenţat de tuse dar influenţat de apăsarea cu stetoscopul şi dispare în apnee. Apare în faza de debut a unei pleurezii şi la rezorbţia ei, în aderenţe pleurale. Ralurile Ralurile apar datorită faptului că la nivelul căilor respiratorii sau a alveolelor se dezvoltă procese inflamatorii de cauze diferite: virale, bacteriene, micotice sau toxice, ceea ce determină inflamaţia mucoasei bronşice cu edem şi hipersecreţie de mucus. Acestea produc formarea de travee de mucus sau stenozări ale căilor cu apariţia de raluri bronşice:

sibilante şi ronflante. Aceste raluri sunt denumite raluri uscate. Ralurile sibilante se formează la nivelul bronşiilor de calibru mijlociu, au un timbru muzical şi tonalitate înaltă şi se aud atât în inspir cât şi în expir. Ralurile ronflante iau naştere în bronşiile mari şi trahee, au tonalitate joasă, se aud în ambii timpi ai respiraţiei şi se aud ca un sforăit. Aceste raluri apar în afectările bronşice: bronşite acute şi cronice, astm bronşic, bronşiectazii, emfizem pulmonar. Dacă inflamaţia este însoţită şi de apariţia unui exsudat fibrinos, aderent de pereţii alveolari, în inspir acestea se desprind şi dau naştere ralurilor crepitante. In cazul întinderii inflamaţiei exsudative şi la nivelul bronşiilor terminale, apar nişte zgomote produse în ambii timpi ai respiraţiei care denumesc ralurile subcrepitante sau buloase. Aceste raluri sunt raluri umede. Ralurile crepitante apar la desprinderea exsudatului de pe pereţii alveolari în inspirul profund şi seamănă cu sunetul produs de un pumn de sare aruncată pe plită sau cu zgomotul

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

produs la călcarea zăpezii proaspete sub picioare. Ele au intensitate maximă la sfârşitul inspirului şi se accentuează după tuse sau apar „în ploaie” după tuse. Ele apar în edemul pulmonar acut pe toată aria pulmonară, invadând plămânul de jos în sus (în insuficienţa cardiacă stângă acută); în insuficienţa cardiacă stângă cronică apar ca raluri de stază la baze; în pneumonia bacteriană şi în infarctul pulmonar ca o coroană în jurul suflului tubar etc. Aceste raluri pot să apară şi la pacienţii gravi, care stau mult în decubit şi la care alveolele se colabează şi poartă numele de raluri de decubit. Ralurile subcrepitante se formează prin spargerea bulelor de aer din lichidul secreţiilor şi după calibrul bronşiilor unde iau naştere pot fi mari, mijlocii şi mici; ele se aud în ambii timpi ai respiraţiei şi se modifică după tuse, putând chiar să dispară. Apar în: bronhopneumonie, pneumonii în faza de vindecare, TBC pulmonar, supuraţii pulmonare, edem pulmonar acut,etc. Ralurile cavernoase sunt o varietate de raluri buloase, cu intensitate mare, tonalitate joasă, gravă, care se aud în ambii timpi respiratori şi iau naştere în caz de caverne sau cavităţi mari, cu bronşie liberă. Apar în: TBC excavat, chist hidatic sau abces pulmonar evacuat, focar mare de bronşiectazie drenat, etc.

CAPITOLUL IV EXPLORAREA PARACLINICĂ A APARATULUI RESPIRATOR

In stabilirea diagnosticului la bolnavii cu afecţiuni respiratorii se pot utiliza o gamă largă de investigaţii paraclinice. Mijloacele utilizate cuprind:

A. Investigaţii paraclinice neinvazive:

- Examenul sputei

- Examenul radiologic (radioscopia, radiografia toracică, tomografia computerizată toracică şi rezonanţa magnetică nucleară )

-

Scintigrafia pulmonară

-

Explorarea funcţiei respiratorii

B.

Investigaţii paraclinice invazive:

-

Bronhoscopia

-

Angiografia pulmonară şi bronşică

-

Toracocenteza şi biopsia pleurală

-

Mediastinoscopia şi mediastinotomia

-

Biopsia pulmonară

A. INVESTIGAŢII PARACLINICE NEINVAZIVE

A.1. EXAMENUL SPUTEI

Este un procedeu de diagnostic rapid şi ieftin. Este important ca proba să fie recoltată corect, să conţină spută şi nu salivă (sputa se deosebeşte de salivă prin prezenţa celulelor epiteliale bronşice şi a macrofagelor alveolare). Examenul de spută trebuie să cuprindă:

a)Examenul macroscopic analizează:

Cantitatea- volumul

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

1. moderată (50-100 ml) – astm, congestie pulmonară

2. abundentă (100-300 ml) – bronşiectazie, caverne TBC

3. masivă (> 300 ml) – vomică, în abces pulmonar evacuat brusc, chist hidatic evacuat, piotorace drenat într-o bronşie

Aspectul – depinde de consistenţă, culoare, aeraţie:

1.

sputa spumoasă şi rozată – edem pulmonar acut

2.

sputa clară ca “apa de izvor” (apă de stâncă), specifică chistului hidatic uneori are caracter de vomică

3.

sputa mucoasă – masă mucoasă, aderentă, aerată – afecţiuni acute ale căilor respiratorii superioare; în astm bronşic mucusul se structurează în mici globuri aderente, vâscoase – spută perlată

4.

sputa numulară

5.

sputa muco-purulentă

a) predomină mucusul: bronşite, congestii pulmonare

b) predomină puroiul: bronhopneumonie, TBC, bronşiectazii, uneori ia forma unui ban – spută “numulară”

5.

sputa purulentă – în cantitate mare, cremoasă, apărută în vomică semnifică evacuarea

unui abces pulmonar

6.

sputa sero-muco-purulentă – sputa supuraţiilor cronice, trenante; se remarcă aspectul stratificat, în 4 straturi deasupra – spumă aerată, strat spumos; de acesta atârnă mucusul sub forma unor stalactite – strat mucos, apoi urmează stratul fluid – strat seros, iar pe fundul vasului se găsesc grunjii de puroi – strat grunjos

7.

sputa sanguinolentă (hemoptoică) -spumă rozată: edem pulmonar acut, -prezintă striuri sanguinolente: stenoză mitrală, bronşiectazie -sânge omogenizat cu masa de mucus – sputa ruginie: congestie pulmonară -sputa gelatinoasă ca o “peltea de coacăze”: cancerul pulmonar -sputa neagră, aderentă: infarct pulmonar.

Culoarea

1.

spută albicioasă – lăptoasă la muncitorii care lucrează cu făină sau praf de caolin

2.

spută albă aurie – sputa mucoasă

3.

spută galbenă verzuie - purulentă

4.

spută galbenă cafenie – sputa ramolismentelor bacilare pulmonare, a abcesului pulmonar

5.

spută roză – edem pulmonar acut

6.

spută roşie - hemoptizia

b)

Examenul microscopic – furnizează informaţii asupra prezenţei de:

-

elemente celulare: eozinofile în astmul bronşic; limfocite în tuberculoza pulmonară;

eritrocite în pneumonii, bronhopneumonie, TBC, neoplasm; celule maligne atipice în neoplasm pulmonar

- elemente necelulare: spirale Curshmann în astmul bronşic; fibre elastice în abcesul

pulmonar; cristale: Charcot-Leyden în astmul bronşic; cârlige de echinococcus ce apar după vomică cu deschiderea unui chist hidatic

c) Examenul bacteriologic – constă în însămânţarea sputei pe medii de cultură aerobe,

anaerobe şi medii speciale, cu efectuarea, după identificarea germenului, a antibiogramei (testarea sensibilitaţii germenului la antibiotice).

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

A.2. EXAMENUL RADIOLOGIC AL TORACELUI

Examenul radiologic se realizează folosind proprietatea radiaţiilor Roentgen (raze X) de-a penetra diferitele tipuri de ţesuturi, fiind absorbite în mod diferenţiat în funcţie de densitatea acestora. Examenul radiologic este indispensabil în explorarea paraclinică a pacienţilor cu suferinţe respiratorii, el precizând topografia, întinderea şi tipul leziunilor nu şi etiologia acestora. Principalele examene radiologice sunt:

A. Radioscopia – este un examen rapid şi simplu, care permite studierea pe ecranul radiologic a diferitelor componente în mişcare ale toracelui. Deoarece radioscopiile repetate expun atât bolnavul cât şi medicul unor iradieri importante, se preferă radiografia. Se menţine indicaţia de radioscopie toracică în aprecierea modificărilor dinamice toracice la:

pacienţii cu colecţii lichidiene pleurale mici, aderenţe pleurodiafragmatice, corticopleurite ce evidenţiază scăderea mobilităţii homolaterale diafragmatice. Mişcarea paradoxală a diafragmului apare în paralizia de nerv frenic. Fenomenul de pendulare mediastinală apare în stenozele bronşice severe, pneumotoraxul cu supapă.

B. Radiografia toracică – constă în imprimarea pe un film fotografic a imaginii toraco- pulmonare, din faţă(incidenţă posteroanterioară) şi profil. Imaginea obţinută evidenţiază detaliile morfologice, serveşte ca element de comparaţie în viitor şi are un risc mult mai scăzut de iradiere.

Radiografia pulmonară normală Imaginea toracică normală (ITN) evidenţiază o umbră mediană opacă şi două câmpuri pulmonare clare, pe care se proiectează claviculele, coastele şi omoplaţii. Umbra mediană este dată de cord, vasele mari şi celelalte organe din mediastin. Traheea este situată median. Cele două hemitorace apar simetrice, fiind delimitate în sus şi lateral de peretele toracic, în jos de cupola diafragmatică, median situându-se opacitatea mediastinală. Câmpurile pulmonare cuprind:

- vârfurile ( porţiunile situate deasupra claviculelor )

- bazele ( porţiunile situate deasupra diafragmului )

- hilurile ( regiunile situate de o parte şi de alta a umbrei mediane). Hilul drept este

mai vizibil decât cel stâng, situat mai jos decât acesta(II-IV anterior).La acest nivel se poate

măsura diametrul arterei pulmonare(15-16mm). Parenchimul pulmonar propiu-zis cuprinde câmpurile pulmonare (transparenţa pulmonară). Transparenţa pulmonară este dată de conţinutul aeric bronho-alveolar fiind mai intensă la baze datorită diametrului anteroposterior mai crescut al plamânului la acest nivel. Parenchimul pulmonar este străbătut de un desen arborizat sub formă de tramă de opacităţi liniare şi curbilinii care porneşte de la hiluri şi se micşorează spre periferie(interstiţiul pulmonar-desen vascular pulmonar). Cele două hemidiafragme apar sub forma unor arcuri de cerc convexe în sus. Hemidiafragmul stâng, sub care se găsesşte bula de gaz a stomaculu, este cu 1,5-2 cm mai jos decât cel drept. Hemidiafragmul drept este mai ascensionat datorită ficatului. În porţiunea lor internă hemidiafragmele formează cu opacitatea cordului sinusurile cardio-frenice iar în porţiunea lor externă unghiuri ascuţite cu peretele toracic- sinusurile costo-diafragmatice perfect simetrice. Foiţele pleurale nu sunt vizibile pe radiografia de faţă. Pe radiografia de profil vor apărea scizurile oblice.

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

Poziţionarea unei radiografii de torace în incidenţa postero-anterioară implică recunoaşterea hemitoracelui drept şi-a celui stâng. La nivelul hemitoracelui stâng se

proiectează marginea stângă a cordului ce cuprinde superior-butonul aortic, mijlociu-golful cardiac, inferior-arcul ventricular stâng. Sub hemidiafragmul stâng se proiectează bula de

gaz a stomacului (semilună

transparentă).

Hemidiafragmul drept este asensionat faţă de cel contralateral datorită ficatului.

asensionat faţă de cel contralateral datorită ficatului. Fig 9 - Imagine toracică normală (ITN) opacităţi,

Fig 9 - Imagine toracică normală (ITN)

opacităţi,

transparenţe şi imagini mixte (opacităţi + transparenţe). 1.Opacităţile – reprezintă scăderea transparenţei pulmonare, produsă de o modificare patologică care absoarbe o cantitate mai mare de raze X. Orice opacitate pulmonară va fi descrisă detailiat, precizându-se:

Sediul: pe imaginea de faţă se va preciza regiunea câmpului pulmonar afectat (vârf, hil, bază), precum şi localizarea topografică în funcţie de lobi, segmente, scizuri.

Numărul: opacităţile pot fi unice sau multiple, dispuse pe unul sau ambele câmpuri

pulmonare.

Forma: după formă opacităţile pot fi - rotunde, ovalare, segmentare/lobare, lineare,

reticulare, policiclice, cu aspect poligonal, neregulat.  Dimensiunile: opacităţi nodulare mici (punctiforme, miliare, nodulare) care apar în pneumoconioze, tuberculoză, carcinomatoză pulmonară; opacităţi mari, macronodulare care apar în pneumonii, bronhopneumonii, tuberculoză, metastaze.

Conturul poate fi: net, bine delimitat (chistul hidatic); net şi liniar (pleurezie închistată); difuz, imprecis delimitat (congestie pulmonară); invadant, cu penetrare în structurile din jur (neoplasm pulmonar).

Leziunile

elementare

pleuro-pulmonare

sunt

reprezentate

de:

-

elementare pleuro-pulmonare sunt reprezentate de: - Fig nr. 10 - Leziuni elementare pleuro-pulmonare :

Fig nr. 10 - Leziuni elementare pleuro-pulmonare:

Opacităţi: 1 - opacităţi miliare, 2 - opacităţi micronodulare, 3 - opacitate segmentară, 4 - opacităţi nodulare,

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

5 - opacităţi liniare, 6 - opacităţi reticulare, 7 - atelectazie lamelară, 8 - cavernă drenată, 9 - opacitate macronodulară, 10 - pleurezie exudativă

Intensitatea – reprezintă consecinţa directă a absorbţiei razelor X de către elementele

anatomice traversate, normale sau patologice. Poate fi: mică (voalare); medie (transpar coastele, asemănătoare intensităţii opacităţii mediastinale); mare (depăşeşte intensitatea

opacităţii mediastinale).

Raporturile şi relaţiile cu elementele morfologice din jur - sunt diferite. Ele pot fi:

tracţionate (fibrotorace); aspirate (atelectazie); comprimate şi deplasate prin împingere

(pleurezie masivă ). 2.Transparenţele pulmonare pot fi localizate, circumscrise (precis delimitate prin perete propriu) în caverne tuberculoase, abces pulmonar golit; difuze (imprecis conturate) în pneumotorax, emfizem pulmonar. 3.Imaginile mixte sau hidro-aerice - reprezintă o combinaţie a celor două leziuni elementare prezentate mai sus.

a. Imagini mixte sistematizate - aspectul tipic radiologic de imagine hidro-

aerică este o opacitate lichidiană şi hipertransparenţă deasupra ei, separate de un nivel care se menţine orizontal, indiferent de poziţia bolnavului. Apar în: tuberculoză pulmonară,

abcese pulmonare şi chiste hidatice cu conţinut parţial evacuat.

b. Imagini mixte nesistematizate care reprezintă asocieri de transparenţe şi

opacităţi de forme şi dimensiuni variabile. Apar în: TBC extinse, metastaze pulmonare, fibroze pulmonare mutilante.

extinse, metastaze pulmonare, fibroze pulmonare mutilante. vomică Fig 11 Hipertransparenţe circumscrise : 1 - chist

vomică

Fig 11 Hipertransparenţe circumscrise: 1 - chist hidatic fisurat,

2 - cavernă cu bronhie de drenaj,

3 -

bronhogramă aeriană pe fond de pneumonie, 4 - plămân polichistic suprainfectat, 5 - chist aerian congenital, 6 - fluido-pneumo-torace latero-toracic stâng, 7 - abces pulmonar după

SINDROAME RADIOLOGICE PULMONARE

a. Sindromul de umplere alveolară (condensare) caracterizat prin dispariţia aerului alveolar cu apariţia de opacităţi (pneumonie, infarct, neoplasm)

b. Sindromul bronşic din obstrucţiile bronşice de diverse etiologii cu apariţia

atelectaziei - opacitate omogenă sistematizată lobară sau segmentară, fără bronhogramă aeriană, margini concave, dimensiuni mai mici decât regiunea respectivă, cu atragerea traheei şi organelor mediastinale spre opacitate

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

d.

Sindromul pleural:

prezenţa de lichid - pleurezie(opacitate cu marginea superioară

concavă în sus - linia lui Damoiseau)

aer – pneumotorax (hipertransparenţă)

aer şi lichid - hidropneumotorax, hemopneumotorax,

piopneumotorax (imagini mixte)

C. Tomografia computerizată toracică (TC) – este o metodă radiografică prin care se

înregistrează o serie de imagini, fiecare reprezentând “o felie” de plămân la adâncimi diferite. Metoda permite precizarea sediului exact şi a întinderii unor imagini patologice vizibile pe radiografie. Se utilizează însă şi în diagnosticul unor leziuni de dimensiuni mici care nu apar pe o radiografie obişnuită, precum şi pentru precizarea leziunilor situate în hil şi mediastin (pentru diagnostic în limfoame, sarcoidoză, neoplasm bronho-pulmonar).

D. Imagistica prin rezonanţă magnetică nucleară (IRMN) – este utilă pentru detalii de

fineţe ale leziunilor pleurale, pulmonare şi ale formaţiunilor mediastinale. Datorită costurilor ridicate, atât tomografia computerizată (TC) cât şi IRMN-ul rămân metode diagnostice de rezervă indicate, numai dacă este necesar, după efectuarea celorlalte investigaţii paraclinice. Menţionăm că cele două tehnici, TC şi IRMN, nu pot să pronunţe diagnosticul de precizie, pentru aceasta fiind necesare alte investigaţii, finalizate cu biopsii şi examen histo patolologic.

A. 3. SCINTIGRAFIA PULMONARĂ

Este o metodă imagistică de diagnostic care constă în administrarea intravenoasă sau pe cale inhalatorie a unei substanţe radioactive. Evidenţiază vascularizaţia (perfuzia pulmonară) şi ventilaţia. Scintigrafia prin perfuzie – constă în injectarea intravenoasă a unor particule marcate radioactiv (Tehneţiu radioactiv Te-99m sau iod radioactiv I-131). Zonele

hipocaptante se compară cu modificările radiografice stabilind indicaţiile chirurgicale. Metoda este indicată în:

- trombembolism pulmonar (absenţa perfuziei într-un anumit teritoriu)

- supuraţiile pulmonare (bronşiectazii, abcese) - evidenţiind teritorii neperfuzate

- neoplasmul pulmonar centro-hilar (arie nevascularizată)

- hipertensiune pulmonară (abolirea perfuziei la baze) Scintigrafia inhalatorie – constă în inhalarea unor aerosoli radioactivi cu un nebulizator. Este indicată în:

- neoplasm bronho-pulmonar (evidenţiază gradul de obstrucţie)

- astmul bronşic

- emfizemul pulmonar

- trombembolismul pulmonar

A. 4. EXPLORAREA FUNCŢIEI RESPIRATORII

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

Probele funcţionale respiratorii permit depistarea insuficienţei pulmonare şi a celor mai frecvente boli care o pot produce (astm bronşic, emfizem pulmonar, bronşită

cronică, etc.) în stadii latente, precoce. Metodele de explorare funcţională trebuie să:

a) obiectiveze insuficienţa respiratorie pneumogenă

b) aprecieze atât tipul, cât şi mecanismul perturbat, inclusiv cauza generatoare

a) Obiectivarea insuficienţei respiratorii se face prin analiza gazelor sanguine

(Gazometrie arterială). Se determină următorii parametrii:

- saturaţia hemoglobinei cu oxigen ( SaHbO2% ) din sângele arterial – are valoare

normală 95-97%. Determinarea se realizează prin metoda oximetriei directe, pe sânge prelevat din arteră.

- presiunea parţială a oxigenului (PaO2 ) din sângele arterial – are valoare normală de

80-100 mm Hg. Scăderea SaHbO2 sub 95% şi a PaO2 cu peste 10 mmHg se numeşte hipoxemie şi obiectivează insuficienţa respiratorie.

- presiunea parţială a CO2 (PaCO2) din sângele arterial – se determină prin metoda Astrup. Valoarea normală este de 40+/-2 mmHg. Creşterea PaCO2 peste 45 mmHg evidenţiază hipercapnie şi semnifică insuficienţă respiratorie.

- determinarea pH-ului prin metoda electrometrică, cu ajutorul unor aparate numite

pH-metre. Are valori normale 7,35-7,42. Scăderea pH-ului sub 7,35 semnifică acidoză respiratorie şi este corelată cu unele forme de insuficienţă respiratorie. Cunoscând PaCO2 şi pH-ul, cu ajutorul diagramei Astrup se pot determina bicarbonatul standard, bazele tampon şi excesul (deficitul) de baze care definesc echilibrul acido-bazic.

(deficitul) de baze care definesc echilibrul acido-bazic. Fig 12 Pulsoximetru - b) precum şi mecanismul perturbat

Fig 12

Pulsoximetru

-

b)

precum şi mecanismul perturbat se apreciază prin spirometrie. Dintre mecanismele alterate, cel mai frecvent este explorată

ventilaţia. Ventilaţia este apreciată prin numeroase teste: volumele şi capacităţile pulmonare, debitele ventilatorii de repaus şi de vârf, etc. Spirometria este un test simplu ce măsoară cantitatea de aer pe care o persoană o poate inspira sau expira într-o unitate de timp. Aparatul utilizat se numeşte spirometru. Sunt disponibile mai multe tipuri de spirometre:

- spirometre de dimensiuni şi capacităţi mari, de obicei disponibile numai în

laboratoare de explorări funcţionale şi respiratorii

Tipul şi gradul insuficienţei respiratorii

- spirometre mici, portabile, de obicei calibrate prin sisteme electronice Spirograma este o curbă volum-timp. Curba flux-volum este o alternativă ce oferă aceleaşi informaţii. Efectuarea spirometriei

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

Se începe cu explicarea de către medic, pacientului, a tehnicii de efectuare a testului. Pacientul ar trebui:

1

să respire complet

2

să lipească bine buzele în jurul piesei bucale

3

să expire “atât de puternic şi de rapid, încât să-şi simtă plămânii complet goliţi de

aer”

4 să respire din nou relaxat Ca la orice test, rezultatele spirometriei pot fi validate numai dacă expirul a fost corect efectuat. Trebuie efectuate cel puţin trei măsurători fără să existe diferenţe mai mari de 200ml sau 5% între două valori ale FEV1 sau FVC.

mari de 200ml sau 5% între două valori ale FEV1 sau FVC. Fig 13 - Spirometru

Fig 13 - Spirometru

Volumele şi capacităţile pulmonare care formează valorile respiratorii sunt:

- Capacitatea vitală (CV) reprezintă volumul maxim de aer eliminat din plămân în

cursul unui expir forţat şi complet, ce urmează unui inspir forţat. Valoarea normală a CV

este 3000-5000 ml şi este în funcţie de vârstă, sex, antrenament. Este o sumă de volume. Pe traseul spirografic se măsoară şi subdiviziunile CV: volumul curent (VC = 500 ml ), volumul inspirator de rezervă (VIR ~ 2000 ml), volumul expirator de rezervă (VER = 1500 ml).

- Capacitatea inspiratorie (CI) se calculează ca suma dintre volumul curent (VC) şi

volumul inspirator de rezervă (VIR).

- Capacitatea reziduală funcţională (CRF) reprezintă cantitatea de aer care rămâne în

plămân în cursul respiraţiei normale. Este suma dintre volumul rezidual (VR) şi volumul expirator de rezervă (VER).

- Volumul rezidual (VR ) este volumul de aer care rămâne în plămân la sfârşitul unui expir forţat. VR= 1000-1500 ml

- Capacitatea pulmonară totală (CPT) este volumul de aer conţinut în plămâni la

sfârşitul unui inspir complet (poziţie inspiratorie maximă). Determinarea CPT se face prin

calcul: CPT = CV + VR sau CPT = CI + CRF Debitele ventilatorii se determină de obicei în cursul unei manevre expiratorii maximale şi forţate. Rezultatul se poate exprima în:

1 Debite medii (măsurate pe expirograma forţată)

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

- Volumul expirator maxim pe secundă (VEMS) reprezintă volumul de aer expulzat

din plămâni în prima secundă a expirului forţat, ce urmează unui inspir maxim. VEMS se

exprimă în % din capacitatea vitală (valori normale VEMS = 70% din capacitatea vitală)

- Indicele de permeabilitate bronşică (IPB) sau indicele Tiffeneau se calculează:

IPB = VEMS x 100 / CV. Scăderea IPB (indicele Tiffeneau) cu peste 20% din valoarea normală este un indicator valoros pentru evidenţierea disfuncţiei ventilatorii obstructive. Pe curba flux - volum se măsoară:

- Debitul expirator maxim de vârf (PEF – peak expiratory flow) reprezintă valoarea maximă a fluxului de aer care poate fi generat în cursul unui expir maxim si forţat care începe din poziţia inspiratorie maximă.

- Debitul expirator maxim instantaneu la 50% CV (MEF 50), respectiv 25% CV (MEF 25 )

Debitele expiratorii maxime instantanee sunt parametrii mai sensibili decât VEMS- ul pentru depistarea precoce a tulburărilor ventilatorii obstructive din căile aeriene distale. Tipuri de disfuncţie ventilatorie Cele două tipuri majore de disfuncţie ventilatorie stabilite pe baza spirometriei sunt:

CPT şi a CV;

IPB este normal ; VR normal sau scăzut. Poate fi de cauză :

1. Disfuncţia ventilatorie restrictivă – se caracterizează prin scăderea

 Parenchimatoasă: înlocuirea parenchimului pulmonar cu zone nefuncţionale

(pneumonii, bronhopneumonii, fibroze pulmonare, atelectazii, pneumoconioze, tuberculoză, sarcoidoză); procese care comprimă plămânul din exterior (pleurezii, pneumotorace)

 Extraparenchimatoasă: procese care limitează expansiunea cutiei toracice (de cauze

neuromusculare: miastenia gravis, sindrom Barré, distrofie musculară, leziuni ale coloanei cervicale; cu afectarea cutiei toracice: cifoscolioză, obezitate, spondilita anchilopoetică).

2. Disfuncţia ventilatorie obstructivă – se caracterizează prin scăderea VEMS-ului, a

indicelui Tiffeneau (IPB); creşterea volumului rezidual (VR). Apare în: astm bronşic, bronşiectazii, BPCO (bronşită cronică, emfizem pulmonar), fibroza chistică, bronşiolită. Teste farmacodinamice: după administrarea unui bronhoconstrictor de tip acetilcolină se obţine scăderea VEMS-ului cu 15% faţă de cel iniţial – test pozitiv ; după un bronhodilatator de tip alupent se obţine creşterea VEMS-ului cu 10% faţă de cel iniţial – test pozitiv. Aceste teste sunt importante pentru aprecierea componentei spastice sau alergice a unei insuficienţe respiratorii de tip obstructiv.

B. INVESTIGAŢII PARACLINICE INVAZIVE

B.1. BRONHOSCOPIA

Bronhoscopia oferă posibilitatea unei evaluări complexe a arborelui bronşic având rol diagnostic şi terapeutic. Permite:

vizualizarea directă a arborelui bronşic

identificarea leziunilor endobronşice

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

recoltarea de probe pentru diagnostic prin lavaj bronhoalveolar, periaj şi

biopsie bronşică

Bronhoscopul cu care se efectuează investigaţia poate fi rigid sau flexibil.

Bronhoscopul rigid este un tub de metal care încorporează un sistem optic de lentile-

oglinzi. Permite numai vizualizarea bronhiilor lobare şi a orificiilor câtorva bronhii segmentare. Se utilizează în chirurgia (rezecţii) cu laser şi pentru extragerea unor corpi străini de dimensiuni mari.

Bronhoscopul flexibil cu fibre optice extinde însă posibilitatea de vizualizare la toate

bronhiile segmentare şi subsegmentare. In plus i se pot ataşa diferite instrumente care permit biopsia pulmonară transbronşică, periajul şi aspirarea secreţiilor pentru culturi şi examinări citologice din cele mai distale regiuni ale plămânului. Este utilizat şi în extragerea corpilor străini de dimensiuni mici. Indicaţiile bronhoscopiei sunt:

1.Diagnostice: depinzând de tabloul clinico-radiologic atunci când se suspectează leziuni traheo-bronho-pulmonare. Astfel vor fi îndrumaţi spre bronhoscopie pacienţii cu:

tuse persistentă care şi-a modificat caracterul sau este rebelă la tratament

hemoptizie,

lezională,

permiţând de asemenea efectuarea unor manevre terapeutice de hemostază endoscopică

sindrom de obstrucţie traheală,.traumatisme traheale şi bronşice

supuraţii bronhopulmonare

suspiciunea de neoplasm bronho-pulmonar

2.Terapeutice. Manevrele cu viză terapeutică sunt:

Extragerea de corpi străini

Terapia fistulelor ganglio-bronşice

Tamponament bronşic în hemoptiziile din evoluţia unor procese tumorale sau

iatrogene postbiopsii

Lavaj bronşic

Cauterizarea fistulelor bronşice mici, polipi angiomatoşi

Tratamentul chirurgical pe bronhoscop cu ajutorul laserului sau prin crioterapie în

formaţiuni tumorale, procese obstructive , stenoze cicatriciale. In unele cazuri ( de ex. bronşiectazii ) bronhoscopia se poate continua cu bronhografie. Prin această metodă se instilează în arborele traheobronşic o substanţă de contrast radioopacă-lipiodol. In prezent însă este înlocuită în mare măsură de CT torace.

brohoscopia

putând

preciza

etiologia

şi

topografia

B.2. ANGIOGRAFIA PULMONARĂ ŞI BRONŞICĂ

Angiografia pulmonară permite vizualizarea arterelor pulmonare prin injectarea

rapidă a substanţei de contrast în trunchiul pulmonar sau în ramurile sale, de preferinţă prin cateterism cardiac. Este folosită pentru :

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

2 evidenţierea de leziuni congenitale sau dobândite ale vaselor pulmonare Arteriografia bronşică poate fi efectuată pentru identificarea si localizarea posibilei embolizări arteriale la pacienţii cu hemoptizii masive.

C. METODE MINI-INVAZIVE DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT IN AFECŢIUNILE PLEURO-PULMONARE ŞI MEDIASTINALE

Pentru diagnosticul şi tratamentul afecţiunilor pleuro-pulmonare şi mediastinale există mai multe modalităţi de rezolvare, constând din metode non-invazive, mini-invazive, mergând până la chirurgia deschisă.Toate acestea formează arsenalul terapeutic şi diagnostic la care medicul apelează în vederea soluţionării problemelor de sănătate. Deşi există o paletă largă, în continuare vom prezenta cele mai frecvente procedee mini-invazive şi anume:

puncţia pleurală, puncţia transtoracică ghidată CT, mediastinoscopia şi toracoscopia. Din acestea, mai des utilizată, este puncţia pleurală, motiv pentru care este prezentată pe larg.

C.1.Puncţia pleurală Punctia pleurală este o manevră medicochirurgicală frecvent utilizată în practica medicală. Se realizează pătrunzând cu un ac (de diferite dimensiuni), prin traversarea peretelui toracic, în cavitatea pleurală. Noţiuni de anatomie Pleura este o seroasă formată din 2 componente: foiţa viscerală care înveleşte în totalitate plămânul şi care la nivelul hilului pulmonar se reflectă şi tapetează peretele toracic pe faţa sa internă, devenind foiţa parietală (vezi fig. 14 ). Intre cele 2 foiţe se găseşte un spaţiu virtual, ocupat de o lamă fină de lichid ce favorizează mişcările parenchimului pulmonar în timpul respiraţiei. In anumite situaţii patologice acest spaţiu virtual se transformă într-unul real, în care cavitatea pleurală este ocupată fie de lichid, fie de aer, cu consecinţe asupra funcţiei respiratorii, putându-se ajunge până la insuficienţa respiratorie acută gravă şi stop respirator. Acest spaţiu reprezintă ţinta puncţiei pleurale.

Acest spaţiu reprezintă ţinta puncţiei pleurale. Fig. 14 Spaţiul intercostal este regiunea anatomică

Fig. 14

Spaţiul intercostal este regiunea anatomică cuprinsă între 2 arcuri costale. Este constituit din muşchii intercostali, pachetul vasculonervos şi ţesutul celular intercostal. De menţionat că pachetul vasculonervos se află situat în şanţul de pe marginea inferioară a fiecărui arc costal, putând fi lezat în timpul puncţiilor pleurale dacă acestea nu sunt făcute corect. Spaţiul intercostal reprezintă calea prin care acul ajunge în cavitatea pleurală (vezi fig.15).

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

– Carti si articole online gratuite de la A la Z Indicaţiile puncţiei pleurale Fig. 15

Indicaţiile puncţiei pleurale

Fig. 15

Puncţia pleurală poate avea 2 obiective şi anume:

a) diagnostic

b) terapeutic

Puncţia este indicată în toate colecţiile pleurale, gazoase (aer-pneumotorax) sau lichidiene (lichid exudat/transudat - pleurezie/hidrotorax, sânge- hemotorax, puroi-empiem). In funcţie de scopul urmărit, ea poate avea viza terapeutică, când prin evacuarea colecţiei se urmăreşte îmbunătăţirea funcţiei respiratorii sau viza diagnostică, când colecţia nu are

repercursiuni asupra statusului respirator şi nu se urmăreşte evacuarea acesteia, dar se vizează stabilirea etiologiei. In unele situaţii, printr-o singură manevră, se urmăresc ambele obiective. Contraindicaţiile puncţiei pleurale Majoritatea contraindicaţiilor sunt relative, iar raportul risc/beneficiu trebuie cântărit în fiecare caz în parte. Contraindicaţiile relative sunt:

- coagulopatii (TP >20’’ ;TS > 10’ ;Tr <50 000/mmc)

- tratament anticoagulant oral

- imunodepresia

- pacient necooperant

- disfuncţie respiratorie severă

- alergii la substanţele anestezice

Pregătirea pacientului Nu sunt necesare măsuri speciale de pregătire, existând însă câteva indicaţii de

principiu:

- linie venoasă +/- anestezie generală i.v. de scurtă durată (copii mici).

- antibioprofilaxie (cazuri selecţionate)

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

-după puncţie, pacientul trebuie monitorizat din punct de vedere respirator 2-4 h. Puncţia pleurală - tehnica Pentru a efectua în siguranţă o puncţie pleurală este necesară prezenţa unui ajutor. Poziţia bolnavului este în şezut pe scaun, cu spatele către medicul ce urmează să efectueze manevra şi braţele încrucişate în faţă, asistentul ajutând pacientul să-şi menţină poziţia.Pentru puncţia pleurală există truse speciale gata sterilizate şi pregătite pentru efectuarea acestei manevre. In lipsa acestora se poate efectua şi cu ajutorul unei truse de perfuzie, a 2 seringi de 20 ml, un trocar şi un recipient de colectare. După alegerea locului unde urmează să fie efectuată puncţia, se face dezinfecţia riguroasă a tegumentelor cu betadină şi alcool sanitar; se fixează cu indexul şi mediusul spaţiul intercostal; cu mâna dreaptă se introduce acul şi seringa cu substanţa anestezică, supraiacent marginii superioare a coastei pentru a evita lezarea pachetului vasculonervos, infiltrând strat cu strat până după pleura parietală. Când se consideră depăşită pleura, se aspiră cu seringa pentru a certifica prezenţa colecţiei. (vezi fig.16 şi 17)

a certifica prezenţa colecţiei. (vezi fig.16 şi 17) Fig. 16 Fig. 17 In cazul colecţiilor lichidiene,
a certifica prezenţa colecţiei. (vezi fig.16 şi 17) Fig. 16 Fig. 17 In cazul colecţiilor lichidiene,

Fig. 16

Fig. 17

In cazul colecţiilor lichidiene, se retrage seringa după ce s-a prelevat lichid pentru examene paraclinice şi/sau citologice. Pentru evacuare se foloseşte un trocar adaptat la o trusă de perfuzie al cărui capăt proximal se introduce prin acelaşi loc pe unde s-a făcut anestezia, iar capătul distal se cuplează la o seringă şi se aspiră, după care se introduce decliv într-un recipient. In cazul colecţiilor gazoase după certificarea prezenţei aerului în cavitate, se cuplează acul la un sistem de aspiraţie, realizând aşa numita exuflaţie (procedeu tot mai puţin utilizat azi datorită nereexpansionării pulmonare). In situaţia unui pneumotorax se preferă drenajul pleural cu tub de polietilenă. Incidente. Accidente In urma efectuării acestei manevre se pot dezvolta următoarele incidente/accidente:

- reacţie alergică la substanţa anestezică ce poate evolua sub forma unui şoc anafilactic. - şoc pleural (sincopă vasovagală) şi stop respirator datorită unei anestezii defectuoase a pleurei parietale. -lezarea pachetului vasculonervos intercostal şi apariţia hemotoraxului iatrogen. -producerea unui pneumotorax în cazul puncţionării colecţiilor lichidiene şi nerespectarea etanşeităţii sistemului de evacuare. -leziunea parenchimului pulmonar şi producerea unui hemopneumotorax. -edemul pulmonar de reexpansiune – se produce la evacuarea unei cantităţi mai mari de lichid (peste 1000ml) într-un timp scurt. -leziuni ale splinei sau ficatului în cazul unor puncţii prea jos efectuate.

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

Complicaţii Cea mai frecventă complicaţie postpuncţie este reprezentată de grefa septică într-o cavitate “curată” şi se datorează aproape întotdeauna unei dezinfecţii necorespunzătoare a tegumentelor înainte de puncţie. După contaminarea cavităţii pleurale apare o pleurezie purulentă, complicaţie redutabilă ce necesită procedee terapeutice complexe şi timp îndelungat de rezolvare. O altă complicaţie descrisă în literatură este implantarea de celule tumorale pe traiectul acului în cazul puncţiilor efectuate pentru pleurezii neoplazice. Din cadrul complicaţiilor “locale” sunt descrise hematoamele şi seroamele subcutanate, apărute la locul de puncţie.

Examenul lichidului pleural

Odată obţinut lichidul pleural, acesta va fi examinat din punct de vedere macroscopic, microscopic, fizicochimic şi bacteriologic.

a. Examenul macroscopic presupune examenul cantitativ (cantitatea evacuată), culoarea, aspectul, conţinutul lui. După aspectul lichidului se pot distinge:

Lichid seros, serocitrin: este un lichid clar, transparent, uşor de culoare gălbuie.Dacă

are o cantitate mai mare de fibrină, el poate coagula instantaneu.

Apare în: pleurezia reumatismală şi din bolile de colagen, tuberculoasă, parapneumonică, etc.

Lichid serohemoragic: este un lichid limpede, clar dar roşietic. Apare în: neoplasme pleurale sau metastaze pleurale, pleurezii secundare infarctului pulmonar. Dacă aspectul este ca şi sângele periferic, poartă numele de hemotorax şi apare în hemofilii, posttraumatisme toracice, alte boli hemoragipare.

Lichid chilos sau chiliform: este format din limfă, deci va fi galben, lăptos. Apare în: în tumori compresive pe canalul toracic, în pleurezii post traumatice cu deversarea limfei din canalul toracic.

Lichid purulent sau empiemul pleural: este un lichid brun, urât mirositor. Apare în: abcese pulmonare sau subfrenice deschise în pleură, pleurezii purulente cu pneumococ sau stafilococ, la taraţi şi imunodeprimaţi.

b.

Examenul fizico-chimic – este cel care face diferenţa între exudat şi transudat, cu rol

important în precizarea etiologiei lichidului pleural. Transudatul presupune existenţa unei boli în care creşte presiunea hidrostatică din circulaţia sistemică sau pulmonară sau prin scăderea presiunii coloidosmotice cum ar fi în insuficienţa cardiacă, sindromul nefrotic, ciroza hepatică, etc. Lichidul pleural se numeşte hidrotorax. Exudatul apare secundar unor boli inflamatorii cu interesare pleurală: colagenoze, reumatism, supuraţii, neoplazii, etc. Pentru confirmarea tipului de lichid se efectuează reacţia Rivalta, care ţine cont de densitate, cantitatea de proteină, vâscozitate. Ea se bazează pe precipitarea proteinelor din

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

lichidul pleural în prezenţa de acid acetic glaciar (2-3 picături) Criterii de diferenţiere între transudat şi exudat:

TRANSUDAT

DENSITATE < 1015

ALBUMINĂ : 1-3 g%

VÂSCOZITATE: 1,1-1,3

INSUF. CARDIACĂ, S.N, CIROZA HEPATICĂ

RIVALTA NEGATIV

EXUDAT

DENSITATE >1015

ALBUMINĂ: > 3g%

VÂSCOZITATE: > 1,4

PLEUREZII DIN REUMATISME, COLAGENOZE, SUPURAŢII, NEOPLAZII

RIVALTA POZITIV

c. Examenul microscopic al lichidului pleural: se efectuează prin examinarea unor frotiuri colorate prin metoda MGG sau albastru de metil. Se urmăreşte prezenţa de:

limfocite în pleurezia TBC, limfoame

hematii în pleurezii neoplazice, hemopatii, sindroame hemoragice, traumatisme cu interesare pleurală

eozinofile în chistul hidatic deschis în pleură, LED, RPA, PR, sindrom Löffler,

panarterita nodoasă, limfom Hodgkin,etc.

polinucleare neutrofile în pleurezii para şi metapneumonice

Pentru determinarea prezenţei bacilului Koch se foloseşte coloraţia Ziel-Nielsen.

d. Examenul bacteriologic al lichidului pleural se face prin recoltarea lui în eprubete sterile,

însămânţarea pe diferite medii de cultură, normale şi speciale (pentru b. Koch) pentru identificarea factorului etiologic. Concomitent se face şi antibiograma, în vederea unei terapii cât mai ţintite.

C. 2. Puncţia percutanată transtoracică ghidată O altă metodă de diagnostic deosebit de utilă pentru precizarea tipului histologic al tumorilor mediastinopulmonare o reprezintă puncţia transtoracică ghidată fie ecografic fie computer -tomografic. Având în vedere fiabilitatea mai mare a celei ghidate CT, chiar dacă are costuri ceva mai mari, o vom prezenta pe scurt. Indicaţii Majoritatea tumorilor mediastinopulmonare constituie posibile ţinte pentru puncţia biopsiei ghidate CT. Prezenţa de tumori la bolnavii taraţi biologic, cu stare generală influenţată, cu neoplazii simultane sau stadiul evolutiv avansat, constituie indicaţie de

elecţie. O altă categorie de pacienţi o reprezintă cei care refuză intervenţia chirurgicală

diagnostică/curativă.

Alegerea acului de puncţie

Există multe tipuri de ace de puncţie în funcţie de firmele producătoare dar având în vedere dimensiunile acestora ele se împart în 3 categorii:

a. ac fin - 22G

b. ac mediu - 20 G

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

Nouă ne-a dat satisfacţie folosirea acului mediu pentru leziuni intraparenchimatoase pulmonare sau mediastinale şi a acului de microbiopsie pentru leziunile parietale sau intraparenchimatoase cu contact parietal. Folosind aceste două dimensiuni, rata complicaţiilor post puncţie (pneumotorax) a fost foarte redusă. Ghidajul tomografic Pentru stabilirea locului de puncţie am folosit două metode:

a. markeri radioopaci de plumb cu diametrul de 3-5 mm fixaţi pe benzi adezive şi lipiţi pe piele în funcţie de topografia formaţiunii tumorale

b. spotul luminos target al CT şi oprirea la nivelul slice-ului în care urmează să

se facă puncţia. După stabilirea locului de puncţie se stabileşte distanţa piele - formaţiune tumorală, precum şi unghiul acesteia cu planul mesei. Puncţia – manevre Se marchează grafic locul de puncţie stabilit. Se practică o anestezie locală cu xilină 1% de la suprafaţă spre profunzime până în vecinătatea pleurei parietale. Se introduce acul de puncţie după coordonatele prestabilite până la nivelul formaţiunii tumorale. Se controlează tomografic poziţia acului şi dacă ţinta a fost atinsă (fig. 18 şi fig. 19). Se scoate mandrenul acului şi se ataşează o seringă de 20 ml. Se practică trei mişcări în profunzime în trei planuri diferite cu seringa vidată. Se extrage acul fără aspirare, pentru evitarea pătrunderii în canalul acului a celulelor de parazitaj. Materialul aspirat în seringă se întinde pe lame. Se controlează tomografic cu un slice sau două locul de puncţie pentru evidenţierea eventualelor complicaţii. După o prealabilă uscare de 10-20’ lamele se colorează şi se face examenul citologic al acestora.

se colorează şi se face examenul citologic al acestora. fig.18 fig.19 Complicaţii Există mai multe complicaţii

fig.18

şi se face examenul citologic al acestora. fig.18 fig.19 Complicaţii Există mai multe complicaţii descrise

fig.19

Complicaţii

Există mai multe complicaţii descrise în literatură în afară de cele pe care le-am întâlnit în cazuistica noastră (peste 600 de puncţii) - hemoptizia şi pneumotoraxul post puncţie, cum ar fi embolia gazoasă, şocul pleural, însămânţarea traiectului acului cu celule

neoplazice.

La bolnavii care au dezvoltat pneumotorax , în unele situaţii acesta a fost parţial, lamelar, rezorbindu-se complet în 1-3 zile fără drenaj, iar la un număr mai mic de pacienţi, a

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

fost necesar drenajul pleural (pleurotomie). Din bolnavii care au dezvoltat hemoptizie imediat post puncţie nici unul nu a necesitat tratament, această complicaţie cupându-se spontan.

C.3. Mediastinoscopia, pleuroscopia Mediastinoscopia face parte din manevrele mini-invazive ce are ţintă organele mediastinale, mai precis formaţiunile tumorale şi adenopatiile de la acest nivel. Este deosebit de valoroasă în stadializarea cancerului bronhopulmonar, diagnosticul bolilor limfoproliferative, sarcoidozei, chistelor mediastinale de duplicaţie.Este o manevră ce necesită o echipă chirurgicală antrenată, cu experienţa regiunii anatomice explorate, care în caz de efracţii vasculare să le poată gestiona corespunzător Redăm în fig. 20 schematic mediastinoscopia cervicală.

Redăm în fig. 20 schematic mediastinoscopia cervicală. Fig. 20 Din punct de vedere al accidentelor şi

Fig. 20

Din punct de vedere al accidentelor şi incidentelor intraoperatorii, cea mai de temut este reprezentată de efracţiile vasculare pe trunchiurile mari care pun în pericol viaţa pacientului. De aceea în timpul efectuării mediastinoscopiei trebuie ca echipa operatorie să fie pregătită pentru o intervenţie mare de depanare (sternotom, instrumentar specific). Pleuroscopia utilizează tot un fibroscop care explorează pleura şi permite şi efectuarea de puncţii biopsii ghidate. Se indică mai ales pentru diagnosticul proceselor maligne pleurale (mezoteliom, limfom).

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

CAPITOLUL V SINDROAMELE CLINICE DIN AFECŢIUNILE RESPIRATORII

V.A. SINDROMUL BRONŞITIC 1. Bronşita acută

Reprezintă o inflamaţie acută a căilor respiratorii superioare fiind frecvent însoţită de traheită acută. Simptome:

Stare generală influenţată, febrilă

arsuri şi dureri retrosternale

tuse cu expectoraţie muco-purulentă

Examen obiectiv:

inspecţia, palparea, percuţia- normale

ascultaţia: raluri bronşice, sibilante şi ronflante, rar şi subcrepitante

Examene paraclinice:

examen radiologic – normal

examenul sputei: cultură cu antibiogramă

2.Bronşita cronică

Simptome:

tuse cu expectoraţie mucopurulentă cel puţin 3 luni pe an, cel puţin 2 ani consecutiv

expectoraţia este mai abundentă dimineaţa – toaleta bronşiilor

dispneea apare tardiv

Examenul obiectiv:

la începutul bolii poate să nu remarce modificări la inspecţie, palpare, percuţie; după mai mulţi ani de evoluţie aspectul poate fi de cord pulmonar cronic

ascultaţia decelează raluri bronşice (sibilante, ronflante), uneori apar şi subcrepitante la baze

Examene paraclinice:

examenul sputei cu antibiogramă

probe ventilatorii specifice pentru o disfuncţie de tip obstructiv

radiografie torace – emfizem pulmonar

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

3.Astmul bronşic

Astmul bronşic este una din afecţiunile cele mai frecvente din patologia respiratorie şi este o boală inflamatorie cronică. Se caracterizează printr-o hiperreactivitate bronşică la diverşi stimuli care prin intermediul reacţiilor imunologice detemină spasm bronşic, edem şi hipersecreţie de mucus. Acestea determină apariţia de crize de dispnee paroxistică de tip expirator însoţite de wheezing. Alergenii implicaţi în declanşarea crizelor de astm sunt foarte variaţi: polenuri, praf de casă, mucegaiuri, fungi atmosferici (levuri, mucegaiuri), alergeni alimentari (cacao, căpşuni, ciocolată, etc), alergeni profesionali (lână, pene, puf, făină, etc), medicamente (listă foarte largă), poluarea, factori meteorologici, fumul de ţigară, alergeni de origine animală, stressul psihic, etc. De cele mai multe ori declanşarea crizei este determinată de o suprainfecţie bronşică (virală, bacteriană). In funcţie de factorii declanşatori ai crizelor, astmul bronşic se clasifică în:

astm bronşic extrinsec (alergic, atopic)

astm bronşic intrinsec (prin endogen infecţios)

astm bronşic mixt

Astmul bronşic extrinsec: apare mai ales la tineri, pe un teren alergic predispozant. Simptome clinice: apar la scurt timp după expunerea la alergen şi se manifestă prin criza de astm bronşic, care poate dura aprox. 1-2 ore. Pacientul prezintă o serie de simptome prodromale care anunţă instalarea crizei (aura): strănut, rinoree, lăcrimare, cefalee, tuse seacă. Crizele apar predominant noaptea şi trezesc bolnavul cu dispnee, tuse, transpiraţii şi o stare de agitaţie care se accentuează pe măsura instalării crizei. Dispneea este de tip expirator, este paroxistică, bradipneică însoţită de wheezing. Tusea, la început iritativă, seacă, devine productivă, la terminarea crizei fiind însoţită

de o expectoraţie albă, vâscoasă, aerată (sputa perlată). In această fază finală a crizei apare şi poliuria. Examenul clinic obiectiv:

a. în perioada crizei: pacientul este agitat, stă la geam în ortopnee, sprijinit pe mâini (se ajută în respiraţie cu muşchii respiratori accesori), este cianotic, transpirat. Examenul toracelui arată un torace destins, imobilizat în inspir, cu amplitudini reduse Palparea arată un freamăt pectoral diminuat. Percuţia evidenţiază hipersonoritate pe toată aria pulmonară.

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

Ascultaţia găseşte un expir prelungit, m.v. diminuat, iar supraadăugat, apar ralurile bronşice, sibilante şi ronflante, precum şi raluri subcrepitante, toate determinând „zgomotul de porumbar” (wheezing).

b. după şi între crize, examenul poate găsi totul normal sau un grad de dispnee cu

obstrucţie bronşică, cu prezenţa de raluri ronflante şi sibilante. Dacă crizele sunt continui şi nu cedează la tratament, durata crizei fiind peste 24 ore se numeşte stare de rău astmatic şi este o urgenţă medicală prin insuficienţa respiratorie

acută. Examene paraclinice:

examen radiologic – hipertransparenţă pulmonară

examenul sputei: eozinofile, cristale Charcot-Leyden, spirale Curschmann (sputa perlată)

probele ventilatorii (nu se fac în plină criză) – disfuncţie ventilatorie obstructivă sau normal între crize

teste alergologice, cutanate şi de provocare (nu se fac în criză)

hemograma poate arăta o hipereozinofilie moderată, 8-10/mm3

Astmul bronşic intrinsec: apare la persoane adulte, inflamaţia bronşică fiind determinată de infecţii. Simptome:

debut mai puţin brutal, după infecţii respiratorii

dispneea este de tip expirator dar nu aşa dramatică

expectoraţia este mai abundentă dar cu aspect mucopurulent

Examenul clinic obiectiv: acelaşi ca în cel extrinsec dar între crize persistă ralurile bronşice

Examene paraclinice:

radiografia – hipertransparenţă

examenul sputei – cultură cu antibiogramă

probe ventilatorii – disfuncţie ventilatorie obstructivă ce persistă între crize

teste inflamatorii pozitive

Astmul bronşic mixt (intricat) – reprezintă o combinaţie între astm bronşic inţial şi complicaţii infecţioase ulterioare sau apariţia sensibilităţii alergice la un bronşitic cronic. Aceşti pacienţi au evoluţia spre emfizem pulmonar şi ulterior spre cordul pulmonar cronic.

4. Sindromul clinic din bronhopneumopatia cronică obstructivă

Bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPCO) include asocierea bronşitei cronice cu emfizemul pulmonar, cu predominanţa uneia. Simptome:

la pacienţii cu bronşită cronică dominantă apare tusea cu expectoraţie mucopurulentă, matinală

la cei cu emfizem, predomină dispneea, rar apare tusea

Examen obiectiv:

Examen general:

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

degete hipocratice

aspect cianotic (blue-bloater)

aspect de pink-puffers, dispnee, polipnee, mai ales la emfizematoşi

semne de insuficienţă respiratorie cronică cu manifestări cerebrale:

Examenul toracelui:

somnolenţă, tremurături

inspecţie – torace emfizematos

percuţie – hipersonoritate

palpare – amplitudine respiratorie şi freamăt pectoral diminuate

ascultaţie – m.v. diminuat, raluri bronşice şi subcrepitante, bilateral

Examene paraclinice:

radiografia toracică – hipertransparenţă pulmonară

examenul sputei cu antibiogramă

probe ventilatorii – disfuncţie ventilatorie de tip obstructiv sau mixt

EKG – prezenţa P-lui pulmonar şi/sau hipertrofie ventriculară dreaptă

5.Sindromul clinic din bronşiectazie

Bronşiectazia reprezintă o dilatare a bronşiilor, congenitală sau dobândită, putând lua diverse aspecte: sacciform, moniliform, chistic, la nivelul cărora pot stagna secreţiile bronşice. In timp, prin suprainfecţia lor apare o supuraţie pulmonară cronică. Simptome:

scădere

stare

generală

influenţată,

febră,

astenie,

transpiraţii,

ponderală

tuse cu expectoraţie sero-muco-purulentă (stratificată în 4 straturi:

spumos, mucos, seros, grunjos) cu miros fetid; uneori pot apare şi hemoptizii

dispnee

Examenul obiectiv:

cianoza extremităţilor

febră, transpiraţii

degete hipocratice

examenul toracelui relevă modificări în funcţie de: întinderea leziunilor, de starea lor, înainte sau după expectoraţie, putând lua 4 aspecte clinice: de condensare, bronşic, pleural sau cavitar.

Examene paraclinice:

radiografia toracelui: accentuarea desenului peribronhovascular cu zone de condensare în jur (Fig. 21)

examenul sputei stratificate, cu polimorfonucleare, fibre musculare, floră cu antibiogramă

bronhoscopie şi mai ales bronhografia cu lipiodol

EKG – P pulmonar

Teste ventilatorii de tip obstructiv sau mixt

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

– Carti si articole online gratuite de la A la Z Fig .21 - Bronşiectazie V.

Fig .21 - Bronşiectazie

V. B. SINDROAME DE HIPERINFLAŢIE

Emfizemul pulmonar Reprezintă o boală care se caracterizează prin creşterea cantităţii de aer din plămâni având ca urmare distrucţia parenchimului. Simptome:

astenie

dispnee de efort

tuse seacă

Examen obiectiv:

Inspecţie – torace emfizematos - diminuarea amplitudinii respiratorii Palpare: - diminuarea amplitudinii la baze şi vârfuri - freamăt pectoral diminuat Percuţie: - hipersonoritate pe toată aria pulmonară Ascultaţie: - murmur vezicular diminuat - expir prelungit Examene paraclinice:

- grafie torace – hipertransparenţă pulmonară

- probele ventilatorii arată semne de obstrucţie bronşică: scăderea raportului VEMS/ CV, creşterea volumului rezidual, scăderea elasticităţii pulmonare

V. C. SINDROMUL DE CONDENSARE PULMONARĂ

1.Pneumonia virală

Clinic: debut insidios, cu febră, transpiraţii, cefalee, mialgii, aspect tipic de gripă sau viroză. Simptome– tuse seacă, uşoară dispnee

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

Examenul clinic: poate fi normal sau cel mult o accentuare a murmurului vezicular Examene paraclinice: grafie torace cu accentuarea desenului peribronhovascular

2.Pneumonia bacteriană

Reprezintă o inflamaţie fără supuraţie a ţesutului pulmonar ca reacţie la infecţii cu diferiţi germeni: pneumococ, stafilococ, klebsiella, haemofilus infuenzae, etc. Simptome:

debut brusc, cu febră, 39-40 grade celsius, herpes nazo-labial, frison major, astenie, cefalee, transpiraţii

junghi toracic de partea afectată

inţial, tuse seacă, iritativă apoi apare tuse productivă

expectoraţie ruginie, aspect de jeleu de coacăze

dispnee polipneică

Examen obiectiv Palpare – freamăt pectoral accentuat Inspecţie – diminuarea amplitudinii respiratorii de partea afectată Percuţie – submatitate sau matitate de partea afectată, pe o zonă delimitată Ascultaţie – suflu tubar în centrul zonei cu coroană de raluri crepitante (de

inducere) la început, apoi, dispare suflul şi apar raluri subcrepitante; în final, apar din nou raluri crepitante de reducere. Examene paraclinice:

- teste inflamatorii nespecifice pozitive

- leucocitoză cu neutrofilie

- grafie torace: opacitate pulmonară neomogenă, triunghiulară, cu vârful la hil (Fig.

22)

- examenul sputei - cultură cu antibiogramă

hil (Fig. 22) - examenul sputei - cultură cu antibiogramă Fig. 24 – Pneumonie dreaptă 3.Bronhopneumonia

Fig. 24 – Pneumonie dreaptă

3.Bronhopneumonia

Este una din cele mai severe boli respiratorii care afectează bolnavii taraţi şi în care procesul inflamator este difuz în plămân. Simptome generale: - stare generală influenţată, febră peste 40º C ;

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

- pulmonar: dureri toracice, dispnee, polipnee, cianoză marcată, tuse cu expectoraţie mucopurulentă

Examen obiectiv:

Inspecţie - polipnee Palpare - freamăt pectoral accentuat difuz pe toată aria pulmonară ubmatitate şi matitate diseminate pe toată aria Ascultaţie - murmur vezicular accentuat difuz (respiraţie suflantă), raluri bronşice, subcrepitante şi crepitante, difuz pe toată aria pulmonară Examene paraclinice:

- teste inflamatorii pozitive - radiologic: multiple opacităţi pulmonare diseminate (Fig. 24 şi 25)

Fig. 24. - Bronhopneumonie

Fig. 25 - Bronhopneumonie

4. Abcesul pulmonar
4. Abcesul pulmonar
Fig. 25 - Bronhopneumonie 4. Abcesul pulmonar Abcesul pulmonar este o altă afecţiune gravă respiratorie

Abcesul pulmonar este o altă afecţiune gravă respiratorie fiind o supuraţie cronică în care sunt implicaţi germeni aerobi şi anaerobi, care de obicei produc cavităţi la nivelul plămânului. Examenul unui pacient cu abces pulmonar va decela modificări în funcţie de etapa de evoluţie a abcesului. a. Examenul în faza de constituire:

Simptomatologie: debut relativ brusc, cu febră, frisoane, dureri toracice chiar junghi, stare generală alterată, dispnee, tuse seacă inţial Examen clinic: este tipic pentru un sindrom de condensare (depinde de localizarea procesului faţă de peretele toracic) Palpare – freamăt pectoral diminuat sau abolit, dacă este cu bronşie obstruată şi accentuat dacă este cu bronşie liberă Percuţie – submatitate sau matitate localizată Ascultaţie:

murmur vezicular diminuat

suflu tubar

raluri subcrepitante

Examene paraclinice: - teste inflamatorii intens crescute

- grafia arată opacitate neomogenă, slab delimitată

b. Examenul în faza de deschidere: este tardiv şi apare vomica cu o expectoraţie sero-

muco-purulentă

c. Examenul în faza de supuraţie:

Simptome:

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

transpiraţii, scădere ponderală

dispnee moderată

scăderea febrei după vomică

expectoraţie fetidă

Examen clinic:

Inspecţie – fără modificări

Palpare – freamăt pectoral diminuat la nivelul cavităţii dacă este cu bronşie obstruată şi accentuat dacă este liberă

Percuţie – hipersonoritate chiar timpanică dacă cavitatea este mare şi aproape de perete

Ascultaţie – sufluri cavitare sau amforice, raluri cavernoase

Examene paraclinice:

- teste inflamatorii crescute

- (opacitate bazal cu hipertransparenţă deasupra)

grafia

de

torace:

imagine

hidro-aerică,

în

funcţie

de

cantitatea

eliminată

imagine hidro-aerică, în funcţie de cantitatea eliminată Abces pulmonar parţial evacuat Fig. 26 - 6. Chistul

Abces

pulmonar parţial evacuat

Fig. 26 -

6.

Chistul hidatic pulmonar

Este o afecţiune relativ rară şi apare prin infecţia cu taenia echinococus transmisă de animale (câinele). Poate fi descoperit întâmplător cu ocazia unor radiografii sau când apare vomica cu lichid clar ca apa de stâncă. Examenul clinic poate realiza un sindrom de condensare sau unul cavitar, în funcţie de deschiderea chistului şi eliminarea prin vomică. Paraclinic – teste ELISA pentru determinarea prezenţei anticorpilor - radiologic – imagine de opacitate bine delimitată, cu pereţi subţiri; imagine hidroaerică sau cavitară, după vomică

7. Sindromul clinic din tumorile pulmonare

Neoplasmele pulmonare pot îmbrăca mai multe aspecte clinice realizând sindroame de condensare, pleurale, cavitare sau atelectazie. Uneori examenul clinic pulmonar poate fi chiar normal. Ele pot fi primare sau secundare, metastatice. Simptome:

sindrom de împregnare neoplazică

tuse seacă, iritativă, rebelă

hemoptizii în cantitate mică, uneori cu aspect în „jeleu de coacăze”

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

subfebrilităţi sau febră de etiologie neinfecţioasă

dispnee (apare tardiv)

dureri toracice care nu cedează la calmante obijnuite

scădere ponderală pe un fond de inapetenţă şi alterare a stării generale

în neoplasmul de vârf pulmonar apare sindromul Pancoast –Tobias ce

cuprinde: sindromul Claude-Bernard-Horner: ptoză palpebrală, mioză, enoftalmie, edemul braţului, nevralgie de plex brahial; sindromul clinic frecvent întâlnit este de condensare cu bronşie liberă sau obstruată. De menţionat că pot să apară sindroame paraneoplazice chiar înainte de manifestările clinice:tromboflebite migratorii, polimiozite, polinevrite, hipocratism digital, osteoartropatie pneumică, hipercalcemie, etc. In funcţie de localizare, tumorile pulmonare pot fi centrale (situate în hil, cu punct de plecare endobronşic) sau periferice (cu punct de plecare bronhoalveolar). Examenul clinic va fi cel determinat de forma de sindrom realizat. Examene paraclinice:

radiografii pulmonare: opacitate sau opacităţi, atelectazie, pleurezie (Fig. 27 şi 28)

bronhoscopie cu biopsie sau lavaj

tomografie computerizată +/- puncţie biopsie transtoracică aspirativă

examenul sputei – celule neoplazice

examenul histopatologic sau chiar imunohistochimic

aspirativă  examenul sputei – celule neoplazice  examenul histopatologic sau chiar imunohistochimic
aspirativă  examenul sputei – celule neoplazice  examenul histopatologic sau chiar imunohistochimic

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

Fig. 27 Neoplasm bronho-pulmonar central

Fig. 28- Neoplasm pulmonar central

bronho-pulmonar central Fig. 28- Neoplasm pulmonar central Fig. 29 - Metastaze pulmonare 7. Sindromul clinic din

Fig. 29 - Metastaze pulmonare

7. Sindromul clinic din atelectazie

Atelectazia este un sindrom determinat de obstrucţia unei bronşii având ca urmare un defect de ventilare pe o zonă aferentă realizând sindromul clinic de condensare cu bronşie obstruată. Cauzele pot fi multiple: corpi străini, adenopatii compresive, tumori endobronşice sau compresive. Simptome: date de boala de bază, semnul caracteristic fiind dispneea Examenul clinic:

Inspecţie - scăderea amplitudinii mişcărilor respiratorii de partea respectivă uneori cu tiraj

Palpare - freamăt pectoral diminuat sau absent în zona respectivă

Percuţie - submatitate sau matitate

Ascultaţie - murmur vezicular diminuat sau abolit

Examene paraclinice:

grafii toracice – opacitate retractilă, atragerea de partea bolnavă a traheei, diafragmului, cordului (Fig. 30)

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

– Carti si articole online gratuite de la A la Z Fig. 30. Atelectazie stângă 

Fig. 30. Atelectazie stângă

examen bronhoscopic pentru precizarea cauzei

tomografie computerizată

8. Sindromul clinic din infarctul pulmonar

Infarctul pulmonar apare ca o consecinţă a obstruării unei ramuri a arterei pulmonare prin tromb sau embol. Sindromul realizat este cel de condensare cu bronşie liberă sau obstruată. Simptome:

debut brusc cu durere toracică intensă, localizată

tuse cu expectoraţie hemoptoică

dispnee severă, polipnee

febră

stare generală alterată

tahicardie

Examenul clinic obiectiv:

inspecţie - amplitudine respiratorie redusă de partea afectată

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

palpare - freamăt pectoral diminuat sau accentuat; rar poate apare frecătură pleurală supraiacentă zonei infarctizate

percuţie – zonă de submatitate sau matitate

ascultaţie - murmur vezicular diminuat; uneori suflu tubar sau frecătură

Examene paraclinice:

grafie toracică – opacitate necaracteristică sau chiar zonă de hipertransparenţă prin dispariţia desenului vascular

scintigrafie toracică

EKG

V. D. SINDROAME CAVITARE

Sindromul cavitar apare după evacuarea ţesutului pulmonar în cadrul unor procese pulmonare de tipul: abcesului pulmonar, TBC pulmonar, neoplasmului pulmonar, chistului hidatic pulmonar. Simptome: sunt secundare bolii de bază. Examenul clinic depinde de localizarea cavităţii, de mărimea ei şi de stadiul de evacuare al cavităţii.

Inspecţie - poate fi normală.

Palpare - freamăt pectoral este diminuat sau accentuat în funcţie de bronşie dacă este obstruată sau liberă

Percuţia - hipersonoritate timpanică în zona cavităţii.

Ascultaţie - murmur vezicular diminuat sau accentuat peste care se adugă raluri cavernoase şi sufluri cavitare sau amforice.

Examene paraclinice:

grafie torace – cavitate semi sau total golită (Fig. 31)

bronhoscopie – pentru elucidarea diagnosticului

 grafie torace – cavitate semi sau total golită (Fig. 31)  bronhoscopie – pentru elucidarea

www.cartiaz.ro – Carti si articole online gratuite de la A la Z

Fig 31 - Abces pulmonar evacuat

V.E. SINDROAME PLEURALE

1.Sindromul pleural lichidian (inclusiv mezoteliom pleural)

Apare prin acumularea de lichid în marea cavitate pleurală din diferite cauze. Simptome: depind de etiologia bolii.