Școala Postliceală Teologico-Sanitară “Sfântul Iosif”

FOAIA DE OBSERVATIE

Mihai Toma 1B

Semiologie I

– Referat –
 1

Foaia de observație (FO)

Foaia de observație reprezintă un document cu triplă semnificație document medical și

științific, medico-legal și contabil, care sintetizează și înglobează datele relatate de pacient și

cele constatate de medic, rezultatele investigațiilor paraclinice, manevrele și atitudinea

terapeutică adoptate, evoluția și prognosticul bolii.

Foaia de observație ca document medico-științific

FO este un document medico-științific, întrucât cuprinde datele personale ale

pacientului, diagnosticul de internare, diagnosticul la 72h, diagnosticul de externare, ziua și ora

internării, precum și datele la externare.

Foaia de observație ca document medico-legal

FO poate fi un document medico-legal în diverse situații juridice cu care se pot confrunta

atât pacientul și familia sa, cât și personalul medical.

FO ca document contabil

FO este un document contabil în vederea justificării cheltuielilor efectuate de spital

pentru investigații și procedee de diagnostic, precum și pentru tratament.

FO trebuie redactat în termeni clari, simpli și conciși, păstrând o ordine riguroasă.

Aceasta conține:

 Date antropometrice despre pacient (aceste date privesc metode de studiu ce se

ocupă cu măsurarea diferitelor părți ale corpului omenesc și al raportului dintre

acestea; studiul antropometriei are un caracter comparativ și este realizat cu

scopul determinării diferenței dintre dezvoltarea normală și anormală)

 Curba termică – unirea valorilor notate prin linii. Temperatura se verifică

dimineața și seara.

 Valoarea tensiunii arteriale (TA), alura ventriculară (AV), frecvența respiratorie,

diureza, apetitul sexual, apetitul, scaunele, etc.

 2

FO conține 5 părți

 Partea I – datele personale ale pacientului

 Partea II – anamneza

 Partea III – examenul clinic obiectiv la internare

 Partea IV – examenul paraclinic

 Partea V – foaia de evoluție și tratament

 Partea VI – epicriza

Partea I

Conține numele, vârsta, domiciliul și locul nașterii, sexul, nr. de telefon al pacientului

(sau aparținătorului după caz), starea civilă, orientarea sexuală, ocupația și locul de muncă,

data și ora internării, diagnosticul de trimitere și diagnosticul la internare. Tot în această parte

vom întâlni datele antropometrice ale pacientului, curba termică, TA, AV, frecvența respiratorie,

diureza, apetitul, scaunele, etc. Anumiți „vectori și indici” evidențiați în această parte a FO ajută

în „diagnosticarea imediată” și tratamentul pacientului. Astfel, vârsta poate evidenția

specificitatea unor boli.

Copilăria poate dezvolta boli infecto-contagioase (boli ale copilăriei) și, de asemenea, se

pot evidenția boli congenitale.

Adolescența poate fi marcată de boli hormonale legate de pubertate, hepatita acută

virală, TBC-ul, reumatismul poliarticular acut, angina streptococică, etc.

Adulții pot avea orice tip de patologie, unele fiind repercusiuni sau complicații ale unor

boli din copilărie (stenoza mitrală, insuficiența mitrală, insuficiența cardiacă, boli congenitale),

altele – boli dobândite pe parcursul anilor (HTA, ulcerul gastroduodenal, diabet zaharat, hepatite

acute sau cronice, boli venerice, hemopatii maligne, cancer, etc).

 3

Vârstnicii au patologii specifice: ateroscleroză, lacunarism cerebral, reumatism

degenerativ, infarct miocardic, boala Alzheimer, cancere cu diferite localizări.

Sexul furnizează informații legate de particularitățile MF. Astfel există boli specifice

sexului, sau coincidență mai crescută. La femei predomină aspecte fiziologice legate de

menarhă, graviditate și menopauză, precum și patologiile lor (metroanexite, fibrom uterin,

chisturi ovariene, cancerul de col și corp uterin). La femei se întâlnește mai frecvent stenoza

mitrala, astmul bronhic, colecistite, litiaza biliară, infecții urinare, hipertiroidismul, poliartrita

reumatoidă, etc.

Bărbații pot fi afectați prin patologii genitale specifice, cum ar fiȘ orhiepididimita,

adenomul și cancerul de prostată, cancerul testicular, hemofiliile. Mai frecvent ca la femei aparȘ

stenoza și insuficiența aortică, infarctul miocardic, cordul pulmonar cronic, ulcerul

gastroduodenal, guta, cancerul bronho-pulmonar, spondiloza anchilozantă, etc.

Domiciliul și locul nașterii pot dezvălui trimiteri către patologii cu caracter endemic.

- Gușa endemică (distrofia endemică tireopată) apare în zonele cu conținut scăzut

de iod (M-ții Apuseni și Maramureș).

- Anemiile hemolitice congenitale (talasemiile) apar în special în Dobrogea, Delta

Dunării și Grecia.

- Nefropatia endemică balcanică (este o nefrită tubulo-interstițială) apare mai ales

în zona Dunării, la granița cu Serbia și Bulgaria (Dolj, Mehedinți și Caraș-

Severin). Malaria apare mai ales în zonele mlăștinoase - unde era prezent

țânțarul Anofel. Actual, el a fost eradicat în țară, fiind încă prezent în țările din

Africa.

- Parazitozele tropicale (tripanostomiaza, filarioza) se mai întâlnesc în țări din

Africa și Asia.
 4

Ocupația și locul de muncă oferă date importante în cazul bolilor profesionale. Silicoza,

antracoza, silico-tuberculoza sunt specifice minerilor. Bolile pulmonare sunt caracteristice

muncitorilor din industria morăritului, iar aplaziile medulare în contextul lucrătorilor din industria

solvenților organici.

Partea II (anamneza)

Reprezintă modul de abordare al pacientului. Acesta trebuie considerat „unic”, să fie

abordat cu înțelegere, să i se arate interes și să i se acorde credibilitate. Această parte a FO

poate fi etapizată astfel, constituind anamneza.

Anamneza constituie totalitatea informațiilor provenite de la pacient sau însoțitorii

acestuia și utilizarea lor în vederea stabilirii diagnosticului. Etimologic, termenul „anamneză”

provine din două cuvinte grecești Ana (înapoi; din nou) + Mnesis (memorie). Este prima etapa a

examenului clinic al pacientului și este o metodă de culegere a datelor legate de sănătatea și

patologia subiectului, precum și de mediul ambiental în care își desfășoară activitatea și

evoluează acesta. În afară de pacientul însuși, surse de informație către examinator pot oferi

anturajul și familia sa. De altfel, dosarul medical, examenul clinic obiectiv, buletinele cu

rezultatele analizelor de laborator, cât și documentele de trimitere constituie Țizvoare de dateȚ.

Anamneza nu poate fi realizată în cazul în care pacientul nu este de acord, este copil mic, este

surdomut, are afecțiuni psihice.

Anamneza prezintă trei metode de abordare:

- Prima metodă este ascultarea pacientului de către examinator. Prin acest

monolog direct, se pot observa mimica, gestica cu care pacientul își descrie

problemele de sănătate. Contactul direct între pacient și examinator este benefic

în ceea ce privește detensionarea raportului dintre cei doi, crescând calitatea

sursei de informații legate de starea de sănătate de pacientului. În cazul divagării

 5

de la subiect, pacientul trebuie întrerupt politicos și redirecționat către subiect

prin întrebări scurte și concise (de când a apărut boala, v-ați mai confruntat cu

asta?).

- O altă metodă în anamneză o constituie interogatoriul. Întrebările examinatorului

sunt închise (cu răspuns scurt – da/nu), cât și deschise (cu răspunsuri

„elaborate” din partea pacientului, ce permit dezvoltarea subiectului privitor

suferințelor sale).

- Observația este a treia metodă a anamnezei ce constă în colectarea datelor

despre pacient prin intermediul simțurilor examinatorului.

Motivele internării

Acestea cuprind toate semnele și simptomele relatate de pacient pentru care acesta s-a

prezentat la medic. Detectarea și determinarea acestora depind de modul în care este

chestionat pacientul, cât și de „traducerea” celor relatate în termeni medicali de către

examinator. De asemenea, semnele și simptomele relatate vor fi grupate pe cât posibil pe

aparate și sisteme, având în vedere faptul că pacientul poate avea o asociere de boli și

afecțiuni.

Istoricul bolii

Acesta reprezintă descrierea modului și momentului în care a debutat boala sau bolile,

cauzele, caracterul simptomelor, evoluția în timp și răspunsul la diverse tratamente sau

manevre medicale. Astfel vom urmări data de debut, modul (acut, paroxistic și insidios), ritmul

(zi/noapte), circumstanțele apariției (repaus/efort), cronologia manifestărilor. Aceștia reprezintă

vectori și puncte de referință în urmărirea istoricului bolii. Istoricul bolii privește de altfel și

identificarea tuturor simptomelor asociate, particularitățile evolutive în raport cu tratamentele,

atitudinea generală a pacientului față de boală, cât și tratamentele efectuate anterior de acesta.
 6

Limbajul medical este strict necesar în sinteza și analiza istoricului medical. Durerea va fi

descrisă în legătură cu localizarea topografică, anatomică, nu cu rezumarea la organ. Durerea

va fi consemnată ca durere epigastrică – nu ca durere de stomac; durerea va fi descrisă

retrosternal – nu cardiacă.

Antecedentele pacientului

Se grupează în:

- Antecedente heredocolaterale (AHC), care reprezintă informații despre

afecțiunile rudelor și bolile importante apărute în familie.

- Antecedentele personale fiziologice (APF) au importanță mai ales la copii și

femei. În ceea ce privește copiii, sunt importante datele despre evoluția sarcinii

(viața intrauterină) și modul cum a decurs nașterea, scorul Apgar, alimentația în

primul an de viața, dezvoltarea psiho-motorie a copilului în primul an de viață.

La femei este de urmărit numărul sarcinilor și nașterilor, tipul nașterii (prematură

sau naturală), numărul de avorturi, și luna de sarcină la avort. La fel de

importante sunt vârsta menarhei, regularitatea, durata fluxului menstrual,

tulburările menstruale.

- Antecedente personale patologice (APP) se referă la patologiile pe care le-au

avut pacienții din copilărie până în momentul internării, cât și cele corelate

motivelor internării.
 7

Partea III (examenul clinic obiectiv la intrare)

Metodele clasice ale examenului clinic obiectiv sunt: inspecția, palparea, percuția și

auscultația.

Inspecția

Inspecția începe de la primul contact cu pacientul și este un proces continuu pe toată

durata interacțiunii sale cu examinatorul. Se face în liniște și intimitate cu pacientul, într-o

încăpere de preferat cu lumină naturală. Se începe cu extremitatea cefalică, apoi gât, torace,

membre superioare și inferioare.

Palparea

Oferă informații asupra volumului, tonusului muscular, suprafețelor și temperatura ariilor

de examinat.

Percuția

Constă în lovirea ușoară a suprafețelor pacientului, dorindu-se interpretarea sunetelor cu

indicații patologice.

Auscultația

Permite perceperea zgomotelor fiziologice sau patologice. Se face cu urechea, dar, în

general, cu stetoscopul.

Partea IV (examenul paraclinic)

Explorările paraclinice ajută la fixarea diagnosticului prin analize de sânge curente (VSH,

glicemie, uree) și analize țintă (examene bacteriologice, radiologice, markeri tumorali, biopsii și

puncții). Au scop final precizarea etiologiei, a stadiului evolutiv, complicațiilor și prognosticului de

recuperare al pacientului.
 8

Partea V (foaia de evoluție și tratament)

Evoluția bolii, regimul alimentar, tratamentul aplicat și evoluția pacientului sunt

reprezentate prin:

- Fișa de tratament

- Fișa curbelor biologice

- Fișa de evoluție.

Partea VI (epicriza)

Reprezintă concluzia medicală ce conchide foaia de observație asupra unui caz

examinat și tratat (în anumite cazuri, poate avea și un aport științific).