EXPUNEREA CAZULUI CLINIC

1. Rezumatul foii de observatie- se vor expune doar elementele patologice: a. Motivele internarii

b. Antecedente heredo-colaterale c. Antecedente personale patologice d. Conditii de viata si munca e. Comportament fata de mediu f. Tratamente urmate la domiciliu g. Istoricul bolii h. Examenul clinic
2. Diagnostic clinic prezumtiv 3. Examene paraclinice ce sustin diagnosticul pozitiv si date ce sprijina etiologia bolii, forma clinica, stadiul bolii,, existenta unor complicatii, coexistenta unor boli asociate 4. Diagnosticul pozitiv- indicarea tuturor datelor anamnestice, clinice si paraclinice care vin in sprijinul diagnosticului 5. Diagnosticul diferential-va fi orientat in functie de stadiul si forma clinica a bolii 6. Tratamentul in spital a. Dietetic; b. Medicamentos: doze, durata, criteria de apreciere a eficacitatii tratamentului, posibilele efecte adverse, rezultatele asteptate de la tratament c. Chirurgical- indicatii de tratament chirurgical; d. Profilaxia complicatiilor bolii-atitudinea profilactica fata de complicatiile bolii 7. Evolutie si prognostic- in functie de stadiul clinic si forma clinica a bolii se vor preciza evolutia cazului fara tratament precum si complicatiile

posibile si vor fi analizati factorii care ar putea favoriza aparitia complicatiilor si rolul profilactic al tratamentului

a. Prognostic imediat b. Prognostic indepartat: sechele, complicatii, reducerea capacitatii de munca

8. Criterii de externare a pacientului din spital

9. Recomandari igieno-dietetice la externare

10. Recomandari de tratament la externare- se vor preciza dozele, durata si efectele adverse

11.

Stabilirea datei de reevaluare a pacientului

12. Particularitatea cazului- aspecte deosebite etiopatogenice, clinice si de laborator pe care le prezinta pacientul, evolutie sau complicatii neobisnuitemodul de raspuns al pacientului la tratamentul administrat.