XII FIZIOPATOLOGIA DURERII

1. SISTEMUL SENZORIAL AL DURERII

1.1. Receptorii pentru durere (nociceptorii) Stimulii pentru durere sunt mecanici, termici, sau chimici. O mare parte dintre nociceptori sunt sensibili la toate categoriile de stimuli, iar restul nociceptorilor sunt sensibili la stimuli mecanici sau termici. Stimulii mecanici i termici cu intensitate mare care produc leziuni tisulare, determin apariia senzaiei dureroase prin stimularea mecano- i termoreceptorilor (receptorii specializai Krause, Ruffini, Pacini). Nociceptorii sunt activai numai la un prag nalt, la care stimulul poate deveni nociv. Nociceptorii sunt reprezentai de terminaiile nervoase libere ale fibrelor mielinice subiri i ale fibrelor amielinice de la nivelul tegumentului, structurilor profunde musculo-scheletale i viscerale . 1.2. Cile de conducere Extranevraxiale sunt reprezentate de dendritele neuronului receptor (protoneuronul cii dureroase), situat n ganglionii nervilor spinali (rdcina posterioar) i cranieni. Aceste prelungiri dendritice sunt fibre nervoase care mediaz cele dou componente ale senzaiei dureroase, induse de un stimul nociceptiv (durere dubl): fibre mielinice subiri de tip A (A-delta) cu diametrul de 6 i vitez mare de conducere (10m/s), rspunztoare de apariia durerii intense, localizate, primare i declanarea reflexelor de aprare. Nociceptorii cu fibre A se gsesc la nivelul tegumentului i n toate structurile aparatului locomotor. fibre amielinice de tip C cu diametrul de 2 i vitez mic de conducere (0,5m/s) care mediaz durerea secundar,
285

surd, fr o localizare precis. Receptorii cu fibre C se gsesc n tegument, aparatul locomotor i n viscere. Intranevraxiale Ascendente Axonii protoneuronului cii dureroase ptrund n mduva spinrii prin rdcinile posterioare ale nervilor spinali i fac sinapsa cu deutoneuronul cii dureroase (neuronul T) din coarnele posterioare. n funcie de traiectul axonilor neuronilor T cile ascendente se divid n trei tracturi: tractul neospinotalamic cu rol n percepia intensitii i localizrii durerii. Axonii deutoneuronului fac sinapsa n nucleii complexului ventro-bazal al talamusului cu cel de-al 3-lea neuron al cii dureroase, care apoi se proiecteaz pe aria I somatosenzorial din cortexul parietal. tractul paleospinotalamic cu rol n componenta afectivemoional a durerii. Axonii deutoneuronului fac sinapsa n nucleii intralaminari, centrali i laterali ai talamusului cu cel de-al 3-lea neuron al cii dureroase care se proiecteaz n aria II somatosenzorial din cortexul frontal tractul spinoreticulat care se termin n substana reticulat a trunchiului cerebral i se proiecteaz n sistemul limbic i cortical difuz, implicat n analgezie. Descendente tractul corticospinal cu originea n cortexul frontal i orbital tractul reticulospinal cu originea n substana reticulat din trunchiul cerebral i n nucleii rafeului. Ambele se termin n coarnele posterioare medulare i au rol n modularea transmiterii aferenelor dureroase de la protoneuronul la deutoneuronul cii dureroase prin contacte pre- sau postsinaptice.

286

1.3. Centrii de integrare Se gsesc la nivelul ariei I i II somatosenzoriale i sistemul limbic. 1.4. Neurotrasmitorii durerii Substana P Se gsete n neuronii receptori din ganglionii spinali, fiind mediator la nivelul sinapsei protoneuronului cu deutoneuronul cii dureroase, cu rol n transmisia sinaptic a durerii. Alte substane algogene: bradikinina, histamina, serotonina, K+, H+, ATP prostaglandinele. Hipoxia i acidoza local determin eliberarea substanelor vasoneuroactive cu efect algogen. Endorfinele i enkefalinele (peptide opiacee sintetizate endogen, similare morfinei) se gsesc la nivelul interneuronilor substanei gelatinoase i interneuronilor din nucleii senzitivi a nervilor cranieni. Enkefalinele acioneaz la nivel medular i endorfinele acioneaz la nivel diencefalo-mzencefalic. Se leag de receptorii specifici presinaptici avnd rol n inhibiia transmiterii durerii, prin inhibiia eliberrii de substana P (efect analgezic). Supraspinal, neuronii enkefalinergici activeaz sistemul descendent inhibitor al percepiei nociceptive prin aciune asupra substanei cenuii periapeductale i a nucleului rafeului bulbar. Aceste peptide au receptori i la nivelul cortexului frontal, modulnd rspunsul afectiv-emoional al durerii i la nivelul sistemului cardio-vascular pentru reaciile de la acest nivel ce nsoesc senzaia dureroas. 1.5. Modularea durerii Modularea periferic a durerii ncepe la nivelul nociceptorilor i se poate produce fie prin creterea sensibilitii receptorului fa de stimul (sensibilizarea), fie reducerea sensibilitii acestuia. Transmiterea aferenei dureroase este modulat central prin:
287

 mecanisme de integrare spinal (teoria porii): interneronii mici din substana gelatinoas a lui Rolando determin inhibiia presinaptic, prin intermediul enkefalinelor i endorfinelor, la nivelul sinapsei protoneuronului cu deutoneuronul cii dureroase, neuronul T. Protoneuronii cii dureroase fac sinapsa cu interneuronii substanei gelatinoase i le modific frecvena de descrcare. Fibrele aferente C scad frecvena de descrcare (deschid poarta) i induc hiperalgezia n cazul stimulrii continue, iar fibrele aferente A- cresc frecvena de descrcare i pot produce hipoalgezia. La acest nivel se gsesc mediatori i modulatori, mpreun cu receptorii lor. Cei mai importani mediatori sunt aminoacizii excitatori glutamat (Glu) i aspartat (Asp), crora le corespund trei categorii de receptori. La aceti aminoacizi se adaug contransmitori i modulatori: neuropeptide, sistemul prostaglandinelor (PG), oxidul nitric (NO), GABA, opiaii endogeni. mecanisme de integrare supraspinal: cile descendente corticospinale i reticulospinale determin efecte stimulatoare sau inhibitoare (mediate de endorfine i enkefaline). Aceste ci sunt formate din fascicule polisinaptice cu traiect descendent spre mduv. Neuronii de origine se gsesc la nivel cortical i subcortical (hipotalamus). Axonii lor coboar spre substana cenuie periapeductal, apoi coboar spre nucleul mare al rafeului i spre coarnele posterioare medulare, unde fac sinapsa cu neuroni intercalari inhibitori. La aceti neuroni se adaug un sistem accesor, ce coboar prin substana reticulat spre neuronii intercalari medulari. La nivelul coarnelor posterioare medulare se gsesc neuroni intercalari GABA-ergici i opiat-ergici. Mediatorii eliberai de acetia, GABA i opiaii endogeni au un efect inhibitor la nivelul sinapsei ntre primul i al doilea neuron al cii nociceptive. Neuronii intercalari inhibitori sunt activai de sistemul descendent antinociceptiv, ei reprezentnd calea final a acestui sistem. De asemenea, ei pot fi activai i de aferene de la neuronii primari senzitivi somatici (n special tactili), care intr
288

n coarnele posterioare medulare. La toate nivelurile supramedulare ale cii nociceptive se gsesc neuroni opiat-ergici care inhib transmisia nociceptiv (sistemul opiat-ergic inhibitor al durerii). Opiaii endogeni actioneaz pe receptori specifici: Receptori (delta) pentru enkefaline , receptori (miu), pentru endorfine i receptori (kappa), pentru dinorfine, care induc nchiderea canalelor de Ca++ , principalul efect al acestor opiai endogeni este inhibarea durerii (analgezia). 1.6. Reflexul de axon Reflexul de axon determin apariia reaciei locale cutanate la un stimul dureros, punctiform care determin apariia eritemului i a edemului local n urma activrii neuronilor primari nociceptivi. Stimulul care acioneaz asupra neuronului va fi transmis spre corpul celular al acestuia, dar se propag i antiortodromic, determinnd eliberarea neuromediatorilor: substana P, neurokinina A (NKA) i CGRP (calcitonin gene - related peptide peptidul legat de calcitonin). Substana P i NKA determin vasodilataie, creterea permeabilitii endoteliului vascular i degranularea mastocitelor cu eliberare de histamina. CGRP determin vasodilataia puternic prin stimularea eliberrii de NO de la nivelul endoteliului vascular. Stimularea intens a fibrelor C (n cazul leziunilor tisulare), determin eliberare crescut de neuromediatori i participarea acestora la amplificarea inflamaiei, producndu-se astfel, inflamaia neurogen.

2. TIPURI DE DURERE
n funcie de componenta algogen durerea prin hiperstimulare este o durere intens, cu o localizare precis datorit aciunii unor stimuli nocivi cunoscui. durerea neurogen este continu i apare n leziuni nervoase centrale sau periferice datorit hiperexcitabilitii celulelor corticale dezaferentate i afectrii mecanismelor de neuroinhibitorii endogene. durerea psihogen, persistent, apare n bolile psihice. n funcie de evoluie
289

 durerea acut - simptom de nsoire a unei boli, poate induce o stare de oc la intensitate crescut. Se manifest prin reacii vegetative de tip simpatic (tahicardie, creterea tonusului muscular, transpiraii). durerea cronic - se datoreaz alterrii funcionalitii mediatorilor durerii; poate exista fr o leziune primar (somatizarea durerii). Se manifest prin reacii vagale, tulburri de comportament n funcie de localizare durerea superficial - apare n urma activrii fibrelor de tip C algoconductoare i A-delta (dubla durere). Fibrele A-delta sunt rspunztoare de localizarea precis a durerii. Nu apar manifestri vegetative i reacii emoionale majore. durerea profund: stimulii algogeni sunt rspndii peste tot n organism: la nivel musculo-scheletal, articular, cardiac, digestiv, seroase i vase fibre algoconductoare sunt de tip C care imprim durerii un caracter difuz (nu exist dubla durere) apar reacii vegetative i emoional-afective poate fi perceput la nivel cutanat (durere referit), printr-o eroare de localizare la nivelul dermatomerelor inervate de aceleai segmente medulare care inerveaz i structura profund lezat datorit faptului c tegumentul are inervaie mai bogat dect structurile profunde, deci o reprezentare cortical mai extins). Exist i durerea proiectat, care este perceput tot la nivel tegumentar dar este produs prin iritarea trunchiurilor nervoase

3. FORME PARTICULARE DE DURERE

Cefaleea este localizat la nivelul extremitii cefalice i este indus de stimularea structurilor extra/intracraniene. Este produs n principal de: distensia, traciunea, arterelor, a sinusurilor venoase, a nervilor cranieni sau spinali, a structurilor durale creterea presiunii intracraniene Cefaleea de origine extracranian Cefaleea tensional este indus de contracia prelungit a
290

musculaturii capului i gtului i este localizat la nivel occipital sau frontal Cefaleea prin tensiune ocular apare n cazul tulburrilor de refracie prin efortul musculaturii oculare Cefaleea vascular - apare n arterita temporal sau n HTA Cefalee psihogen Cefaleea de origine intracranian Cefaleea din iritaiile meningeale este o durere intens, acut care se asociaz cu redoarea cefei datorit creterii presiunii intracraniene i a inflamaiei vaselor meningeale. Este accentuat de tuse, micri brute i poate fi ameliorat prin puncia lombar Cefaleea din tumorile cerebrale, nespecific, se coreleaz cu evoluia tumorii datorit compresiunii sau traciunii structurilor nociceptive Cefaleea post-puncie lombar - durere cu localizare frontal/occipital care apare n ortostatism datorit scderii presiunii lichidului cefalorahidian prin traciunea inseriilor i a sinusurilor durale Cefaleea din sindromul de HIC (hipertensiune intracranian) cefalee bifrontal/bioccipital datorit creterii presiunii intracraniene Migrena Cefalee paroxistic, pulsatil, unilateral precedat de manifestri senzoriale care se nsoete de tulburri digestive (greuri, vrsturi); apare la efort, emoii, expunere la soare Mecanism de producere: n prima faz apare spasmul arterelor intra- i extracraniene, aura senzorial datorit hipersensibilitii fa de mediatori chimici care se elibereaz n cantiti crescute (serotonina, norepinefrina) dup 10-30 min apare vasodilataia arterelor intra- i extracraniene indus de prostaglandine, neurokinine i
291

care determin apariia senzaiei dureroase.

Fig. Tipurile de durere I. Durerea neurologic A. Durerea nociceptiv 1. Somatic (la nivelul pielii, muchilor scheletici, oaselor) 2. Visceral (la nivel intestinal, ficat, stomac) B. Neuropatic (non-nociceptiv) 1. Durerea central (leziuni la nivel cerebral sau spinal) 2. Durerea periferic (leziuni ale nervilor periferici) II. Durerea neurogen A. Nevralgia (durere pe traiectul unui nerv periferic) B. Constant 1. Independent de sistemul nervos simpatic 2. Dependent de sistemul nervos simpatic III. Durerea temporal (n funcie de durat) A. Acut 1. Somatic 2. Visceral B. Cronic IV. Durerea regional A. Abdominal B. Toracic C. Lombar D. Orofacial E. Pelvin F. Cefaleea V. Durerea de diverse etiologii A. Durerea din tumori B. Durerea dentar C. Durerea de cauz inflamatorie D. Durerea de cauz ischemic E. Durerea de cauz vascular

Nevralgiile craniene Nevralgia de trigemen (V) durere facial intermitent, paroxistic, intens, localizat pe teritoriul nervului cranian V nsoit de spasme ale musculaturii faciale. Factorii trigger implicai sunt: vorbire, masticaie, atingerea feei.
292

 Nevralgia de glosofaringian (IX): durerea este localizat n fosa amigdalian, retrofaringe sau n laringe i iradiaz la nivelul urechii.
Fig. Caracteristicile durerii acute i cronice

Etiologie

Debut Durat Localizarea zonei dureroase Simptomatologie clinic

Durerea acut Factori externi, afeciuni ale organelor interne, leziuni sau inflamaii Brusc Scurt (maxim 6 luni) Zone dureroase sau nedureroase cu localizare bine identificat Determin un rspuns caracteristic din partea organismului; se nsoete de anxietate i stres emoional Important Dispare n timp prin tratarea cauzei Bun, se remediaz complet

Durerea cronic Necunoscut

Insidios Prelungit (luni sau ani) Zone dureroase sau nedureroase slab difereniate Determin un rspuns variabil din partea organismului; poate fi mascat de alte semne clinice de adaptare Trebuie investigat semnificaia Se poate intensifica n timp Remedierea complet de obicei nu este posibil

Semnificaie Evoluie Prognostic

293