Investigarea tulburarilor

functiilor excretoare
Formarea și eliminarea urinei prin mecanismele complexe de filtrare
glomerulară, reabsorbție și secreție tubulară, constituie elementul
fundamental prin care rinichiul intervine în menținerea homeostaziei
mediului intern asigurând echilibrul metabolismului hidro-mineral,
acido-bazic,proteic,lipidic,glucidic,eliminarea produșilor de
catabolism, a unor toxine endo- și exogene, reglarea tensiunii
arteriale și a hematopoiezei.
Metodele de investigare paraclinică a aparatului excretor pot fi
grupate
astfel:
I. TESTE STATICE GLOBALE
II. II. TESTE DINAMICE
III. III. METODE MORFOFUNCȚIONALE
IV. IV. FUNCȚIA ENDOCRINĂ A RINICHIULUI
I.Teste globale
Examen macroscopic
a) Volum urinar. Normal, volumul de urina în 24 h, variaza în raport
cu vârsta, ingestia de lichide și starea de hidratare a organismului. La adult, diureza
este de 1000 - 2000 ml.
Investigarea tulburarilor funcției excretorii
Oliguria la adult reprezinta scaderea diurezei sub 500 ml. Ea poate fi întâlnita în stari
fiziologice (regim lipsit de apa, transpirații profuze) și în stari patologice (varsaturi
incoercibile, diarei abundente, arsuri, hemoragii,insuficienta cardiaca, insuficienta
renala acuta, stadiul decompensat al insuficienței renale cronice).
Anuria reprezinta reducerea diurezei sub 100 ml. Ea poate aparea în rinichiul de șoc,
în insuficiența renala acuta, intoxicații acute, obstacol mecanic pe caile urinare.
Oligoanuria reprezinta reducerea diurezei la 250 - 500 ml în 24 ore.Are aceleași
cauze ca și anuria sau oliguria.
Poliuria reprezinta creșterea diurezei peste 2000 ml. Se întâlnește în stari fiziologice
(ingerare de lichide în cantitate mare, alimentație bogata în legume sau fructe), cât
și în stari patologice (diabet insipid, diabet zaharat,stadiul compensat al insuficienței
renale).
În condiții normale între volumul de urina eliminat în timpul nopții
și cel eliminat în timpul zilei, exista un raport constant numit raport nictemeral,
care este egal cu 1/3,5.
b) Aspectul urinii. Urina proaspata este clara și transparenta. Ea devine tulbure
în: - piurie, când turbiditatea este data de prezența numeroasa a leucocitelor
(prezinta puroi), a mucusului, a florei microbiene; prezența în exces a sarurilor
(fosfați, carbonați, urați, oxalați); prezența lipidelor (lipidurie), ori a limfei
(chilurie). Daca opalescența dispare dupa acidifiere cu acid acetic N/10 se admite
prezența oxalatului de calciu, iar dupa încalzire denota prezența uraților.În
pielonefrita acuta aspectul este de "zeama de varza" datorita piuriei și mucusului.
c) Culoarea urinei normale este galben citrin pâna la galben roșietic, datorita
pigmenților pe care-i conține (urobilina, porfirina). Urinile mai diluate sau alcaline
sunt mai palide decât cele acide care au culoarea chihlimbarului.
d) Mirosul urinii normale este de migdale amare. Urinile infectate au miros
amoniacal puternic; în acidoza diabetica sau la copii cu varsaturi acetonemice,
urina are miros de fructe (mere acre).
2. Examenul microscopic al sedimentului
Se efectuează examinarea sedimentului urinar, care permite aprecierea calitativă
a unor elemente (leucocite, eritrocite, cilindri) precum și prin utilizarea metodelor
de determinare cantitativă a elementelor (Addis- Hamburger).
Sedimentul urinar. Se efectuează din prima urină de dimineață care este mai
concentrată. Sedimentul se obține prin centrifugarea urinii la 1000 - 2500
turații/minut timp de 5 minute. Se decantează supernatantul,iar din sedimentul
rămas se ia o picătură și se pune pe o lamă ce se acoperă cu o lamelă. Se
examinează la microscop, întâi cu obiectiv mic și
apoi cu obiectiv mare. Frotiul colorat se realizează în general utilizând colorații
policrome (colorant Papanicolau, colorantul Grailly).
Sedimentul urinar poate fi: organizat sau neorganizat
- organizat prin prezența de: celule epiteliale, hematii, leucocite, cilindrii,
cilindroizi, pseudocilindri, celule neoplazice, flora microbiana, paraziți, filamente,
levuri, grasimi;
 neorganizat prin prezența de: substanțe de natura organica (acid uric, cistina,
leucina, tirozina) sau de natura minerala (fosfați, carbonați,oxalați), care în
funcție de modificarile de diureza, pH sau regim alimentar precipita sub forma
cristalizata sau amorfa.
Studiul cantitativ al elementelor figurate și al cilindrilor din urina (debitul minutat),
are o valoare diagnostica mare mai ales în glomerulonefrite, pielonefrite, ca și
stabilirea stadiului evolutiv al acestora. Se folosesc mai multe tehnici, printre care
metoda Addis, Hamburger, etc.
Metoda Hamurger
Recoltare:
Prima emisie de dimineaţă se aruncă.Pacientul stă culcat la patSe recoltează urina
emisă în timp de trei ore.
Mod de lucru: Se măsoară volumul urinei emise în trei oreSe centrifughează 10 ml
de urină la 2000 turaţii pe minut, timp de 10 minute.Se decantează supernatantul
iar sedimentul se resuspendă într-un ml de urină. Se omogenizează sedimentul
resuspendat.Din sedimentul omogenizat se ia o picătură cu ajutorul unei pipete
Pasteur şi pune pe lama Bürker.Se lasă în repaus pentru ca elementele să se
dispună în acelaşi plan.Se numără 4 câmpuri de 1 mm 2 şi se face media între ele.
Valori normale
Cilindri = 1-7 pe minutEritrocite = 0 - 1000 pe minut; cifra creşte în stări
febrile şi la femei în perioada menstruaţiei.Leucocite +celule renale = 0 -
1000 pe minut.
3. Examene biochimice
Proteinuria, în condiții normale nu depășește 150 mg/24 h, cantitate ce nu poate
fi identificată prin metodele uzuale și de aceea se consideră că proteinuria este
absentă. În caz de oligurie accentuată, proteinuria de 200 mg/24 h poate fi
considerată fiziologică. Testul dipstix (Albustix,Combistix) este cel mai utilizat
pentru determinarea proteinuriei.
Clasificarea proteinuriei:
În raport cu durata:
Tranzitorie cu semnificatie benigna:în efort, febră, expunere la frig, în ortostatism
la tineri (proteinurie hiperlordotică), în insuficiența cardiacă (sub 2 g/zi).
Constanta intotdeauna patologica:proteinurie glomerulară, proteinurie tubulară
Proteinuria glomerulară este consecința unei creșteri a permeabilității
glomerulare. Proteinele plasmatice care se pierd au greutatea moleculară peste
65.000-70.000 daltoni; ele traversează bariera glomerulară și depășesc
posibilitățile de reabsorbție ale tubilor.
Proteinuria tubulară se caracterizează prin incapacitatea tubilor proximali de a
absorbi proteinele plasmatice mici cu greutate moleculară sub 65.000 daltoni
(lizozim, beta-2-microglobulina etc.) care trec prin filtrul glomerular intact.
b. Glucozuria
În condiții fiziologice este minimă, sub 300 mg/24 h, deoarece întreaga cantitate de
glucoză care trece prin filtrarea glomerulară în urina primară, la o glicemie de 100
mg/100 ml, este
reabsorbită la nivelul tubilor proximali a căror capacitate maximă de transport (TmG)
este la bărbați de 375 mg/min, iar la femeie de 303mg/minut.
În raport cu durata, glucozuriile
se împart în:
* tranzitorii : post prandial la gravide, post agresiv;
** permanente : în diabetul clinic manifest, hiperfuncțiile glandelor endocrine
hiperglicemiante, diabetul renal, sindromul Fanconi.
c. pH-ul urinar. Reflectă echilibrul acido-bazic al sângelui și este ușor acid fiind în
medie 6. Prezintă variații între 4,7 - 8, în funcție de efortul fizic, alimentație (regimul
vegetarian determină urini alcaline, iar cel carnat urini acide) și de momentul
recoltării urinei (dimineața este mai acida).
d. Osmolaritatea urinii. Se exprimă în mOsm/l și este reprezentată de totalitatea
ionilor conținuți în urină. La subiecții normali este de 500-1400 mOsm/l. Ea variază
direct proporțional cu densitatea și invers proporțional cu volumul diurezei .
e. Produși de retenție azotată
Creatinina (creatinurie): normal la adulți se elimină între 0,5 - 1g/l urină (0,8 - 1,9
g/24 h); crește în eforturi fizice, în hipercorticism,acromegalie. Scade în caz de:
scăderea producției (imobilizare prelungită, cașexie); scăderea numărului de nefroni
funcționali
Ureea este produsul de catabolism proteic care se excretă în urină în cantitatea
cea mai crescută. Normal se elimină 15-35 g/l urină.Cresteîn regim hiperproteic,
catabolism proteic exagerat (hipertiroidism, stări febrile, leucemii, diabet
decompensat etc.) . Scade în: - situații cu bilanț proteic crescut(perioadă de
creștere rapidă, prima jumătate a sarcinei, convalescență .
Acidul uric este principalul produs de catabolism al bazelor purinice ce se
excretă prin urină. Normal se elimină 0,25-0,80 g/24 h (1,50-4,50 mmol/24
ore), cu variații în funcție de vârstă (scăzută la copil) și regim alimentar
(crește în aport sporit de carne, mai ales viscere). Crește
patologic când producția endogenă este mărită (gută, leucemii, etc.), sau
când scade reabsorbția tubulară (tratament cu corticoizi). Scade în faza
inițială a insuficienței renale cronice și în faza oligoanurică a insuficienței
renale acute.
Aminoaciduria este de 800-1100 mg/24 h (57-78 mmol/zi), aminoacizi liberi
și 200 mg/24 h aminoacizi sub formă legată ca acid hipuric, polipeptide.
Crește în hepatopatii grave, intoxicații cu metale grele, sindrom Fanconi,
boala Wilson.
Cetonuria - prezența de corpi cetonici în urină. Normal se elimină în
cantitate redusă de 15-30 mg/24 h, nefiind decelați prin testele uzuale.
Lipiduria: normal se elimină 10 mg lipide/24 h, sub formă de acizi grași,
grăsimi neutre, colesterol. Patologic se elimină până la 1 g% sau chiar mai
mult în sindroamele nefrotice, în special în cele lipoidice.
4.EXAMENUL FIZIC
Densitatea urinară, depinde de conținutul în ioni, cristali, glucoză,
albumină, alte substanțe proteice sau neproteice. Valori normale: 1015-1025
(normostenurie), cu variații extreme între 1001-1035. Creșterea densității urinare
peste 1035 (hiperstenurie) apare ca urmare a unui conținut crescut de albumină, Hb,
glucoză, săruri (în nefrite, diabet, hemolize)
sau ca urmare a deshidratării (hipersudorație, diabet). Scăderea moderată a densității
urinare la valori de 1015-1012 (hipostenurie) apare în unele nefropatii, diabet insipid,
sau tratament cu diuretice, iar fiziologic după ingestia de lichide în cantitate mare.
II. TESTE DINAMICE
Prin probele dinamice se evaluează capacitatea renală de diluție și concentrare a urinii
ca și capacitatea de eliminare a unor substanțe test administrate. În acest sens sunt
folosite probele de diluție și concentrație,probele de acidifiere și alcalinizare, de
eliminare a coloranților, clearance-
urile."Clearance-ul" renal al unei substanțe se consideră a fi volumul de plasmă (în ml)
pe care rinichiul este capabil să-l curețe de acea substanță într-o unitate de timp (1
minut), prin trecerea în urină. Pentru aprecierea stării funcționale a nefronului (filtrarea
glomerulară, secreția tubulară, reabsorbția tubulară) se utilizează clearance-ul unor
substanțe exogene administrate în cantități și ritmuri standardizate.
Tehnica de determinare a clearance-urilor este identică pentru
toate substanțele utilizate: dimineața, pe nemâncate, pacientul își golește
vezica urinară, după care bea 500 ml ceai neîndulcit, ceea ce asigură o
diureză de circa 2 ml/minut.
Apoi, atunci când este cazul, se administrează i.v. substanța de cercetat (acid
paraaminohipuric-PAH,etc). Se recoltează sânge și urină la intervale de 20-30 minute
pentru sânge și 40-50 minute pentru urină. Se dozează substanța utilizată în ambele
probe biologice, apoi se calculează clearance-ul comform formulei:Cl =UxV
P
a. Clearance-ul creatininei endogene (Clcr) investighează rata filtrării glomerulare
(RFG). Este cel mai utilizat în practica medicală, având avantajul că nu necesită
injectarea de substanțe, ci numai recoltare de sânge și urină. Creatinina este filtrată
glomerular și secretată tubular în
procent de 20-30%. Valori normale la adulți (corectate pentru 1,73 m2 suprafață
corporală) pentru bărbați sunt între 108-140 ml/minut, iar pentru femeie 90-130
ml/minut. După vârsta de 60 ani valorile scad la ambele sexe.
b. Clearance-ul ureei (Clu) - Van Slyke, deși este în parte condiționat de activitatea
tubulară, prezintă totuși un indice convenabil de apreciere a filtratului glomerular,
mai ales dacă diureza este suficient de mare, ceea ce împiedică retrodifuziunea ureei.
Van Slyke a constatat că la
un volum urinar de 2 ml/minut excreția ureei este direct proporțională cu volumul
urinar, realizând ceea ce se numește clearance-ul maxim în valoare de 75 ml/minut
după formula UV/Us. Dacă volumul urinar este sub 2 ml/minut, se realizează un
clearance standard de 54 ml/minut.
c. Teste care explorează predominent tubul proximal
Teste care explorează funcția de secreție a coloranților sunt:Testul cu PSP ,
Transportul maxim
al glucozei .
Tstul cu PSP - este o probă semnificativă și nespecifică. Ea dă indicații asupra capacității
funcționale a sistemului tubular renal.
Tehnica: dimineața pe nemâncate, bolnavul bea 600 ml ceai neîndulcit. După 60 minute
își golește vezica. Imediat se injectează i.v. 6mg PSP, iar după 15 minute și 60 minute se
recoltează urina; se determină cantitatea de urină și se cercetează colorimetric
procentajul de PSP excretat. La normali în primele 15 minute se elimină 25%, după 60
minute 55%, după 2 ore până la 90%. În afecțiunile tubulare eliminarea este întârziată,
iar în nefritele interstițiale concentrația PSP-ului este scăzută.
Transportul maxim al glucozei (TmG) se apreciază prin efectuarea de perfuzie cu glucoză,
crescând progresiv concentrația glucozei în sânge, deci și în filtratul glomerular, ceea ce
duce la apariția ei în urină. Primele urme de glucoză apar în urină după saturarea
capacității de transport a nefronilor slabi funcționali, ceea ce constituie pragul minim sau
pragul de apariție al glucozei;când se obține saturarea capacității de transport al tuturor
nefronilor vorbim de atingerea TmG. Valori normale sunt: 350-400 mg/minut. Patologic
TmG scade în leziuni ale epiteliului tubular (dobândite sau congenitale), sau scăderea
numărului de nefroni funcționali. TmG este depășit în diabetul zaharat.
d. Teste care explorează predominent tubul distal
Teste care explorează funcția de menținere a echilibrului acidobazic
Testul acidifierii urinii - testul de încărcare cu clorură de amoniu.
Dimineața, pe nemâncate se adminstrează pacientului 5-7 g NH4Cl sub formă de drajeuri
sau de poțiune aromată. Se recoltează urina între orele 12-15 și 15-18 determinându-se
pH-ul în cele două eșantioane. Un rinichi normal are capacitatea de a scădea pH-ul urinii
sub 5. Testul
măsoară puterea tubilor renali de a corecta acidoza sanguină.
III. METODELE MORFOFUNCȚIONALE DE EXPLORARE RENALĂ
Explorarea radiologică renală:
a) radiografia renală simplă.
Evidențiază mărirea de volum a rinichiului, care poate fi parțială sau globală. Pe
radiografia directă se mai pot vedea calcificări punctate sau aciforme. Ele se întâlnesc
în tumorile cu evoluție lentă, în care zonele hemoragice sau de necroză au avut timp
să se impregneze cu săruri calcare;
b) Urografia i.v. sau pielografia descendentă - este cel mai utilizat examen radiologic
renal. Se folosesc compușii iodați (Odiston sau Urografin) în concentrație de 60-65%
după o prealabilă testare a sensibilității la iod. Eliminarea substanței se face în
aproximativ 30'. Prin această metodă se pot evidenția anomalii congenitale, rinichi
polichistic, uretere duble, tuberculoză renală, litiază renală, dilatații sau stricturi
ureterale.
c)Aortografia și arteriografia renală. Se introduce substanță de contrast direct în
aortă, translombar sau prin cateterism femural retrograd. Dă informații asupra
eventualelor anomalii ale arterelor renale. Este utilă pentru diagnosticul
hipertensiunii arteriale secundare, al hidronefrozei.
d)Scintigrafia. Imaginea scintigrafică normală evidențiază corticala renală, exclude
structurile vasculo-conjunctive renale, zona medulară și țesutul cortical nefuncțional.
Este utilizată în diagnosticarea bolilor renale congenitale ca rinichiul polichistic,
hipoplazic sau atrofic, rinichiul ectopic sau rinichiul unic congenital.
e)Echografia, este metoda care prin folosirea vibrațiilor ultrasonore reflectate
(ecourile lor) realizează o imagine care informează asupra unei tumori renale, chistice
sau solide.
f) Tomografia computerizată este utilă în precizarea diagnosticului diferențial
între chist care apare ca o imagine rotundă și hidronefroza care apare ca o
imagine neregulată. Ea poate preciza și prezența unei tumori, mărimea și
localizarea ei.
IV. FUNCȚIA ENDOCRINĂ A RINICHIULUI
Poate fi investigată prin determinarea activității unor substanțe secretate de
rinichi: renina, eritropoietina, prostaglandina, 1,25 dihidrocolecalciferol.
Stabilirea diagnosticului unei nefropatii necesită și explorări care nu sunt
specific renale: unele examene bacteriologice, hemocultura, exudat faringian,
examene imunologice (titrul ASLO, complementul seric și fracțiile sale,
analize cu imunofluorescență a materialului de puncție biopsie renală).

Diagnosticul corect si complet al afectiunilor aparatului excretor este

dificil. Modul oligosimptomatic de prezentare a majoritatii suferintelor
renale si caracterul nespecific al modificarilor bioumorale fac necesara
recurgerea la tehnici imagistice de completare a diagnosticului. Astfel, cu
cat tulburarea functiilor excretoare este descoperita mai repede cu atat
poate ajuta la diminuarea dezvoltarii sau chiar disparitia ei.