FIZIOPATOLOGIA APARATULUI

RENAL
 
  

1. Noţiuni introductive
2. Tulburările filtrării glomerulare
3. Tulburările funcţiei tubulare
4. Fiziopatologia sindromului nefrotic
5. Tulburările sistemului tubulointerstiţial
6. Afecţiuni vasculare renale
7. Fiziopatologia insuficienţei renale acute
8. Fiziopatologia insuficienţei renale cronice
1. Noţiuni introductive
Rinichiul prin cele 3 procese (filtrare, reabsorbţie, secreţie) intim
corelate între ele realizează formarea urinii, prin care este asigurată
izohidria şi izoionia mediului intern.
Funcţiile renale se materializează în contextul eliminării de apă,
prin:
- eliminarea rezidurilor azotate şi a produşilor toxici (creatinina, uree,
acid uric etc);
- controlul eliminării electroliţilor (Na, K, Ca, P);
- situs de activare a vitaminei D (forma activa: dihidroxivitamina)
- controlul echilibrului acido-bazic (eliminarea acizilor nevolatili,
fosfaţi, sulfaţi, secreţia sărurilor de H);
- locus ţintă pentru acţiunea aldosteronului (stimuleaza reabsorbtia apei
si Na la nivelul tubulilor distali si de colectare)
-funcţia hematopoietică (eritropoietina);
-controlul tensiunii arteriale (renina, medulina).
1. Noţiuni introductive
Nefronii situaţi în zona externă a corticalei reprezintă
majoritatea nefronilor (7/8) sunt de dimensiuni mici, cu ansa Henle
scurtă şi cu o suprafaţă de filtrare mică.
Nefronii situaţi în treimea internă a corticalei – juxtamedulari –
sunt în număr mic (1/8), dar au dimensiuni mari, au ansa Henle lungă şi
o suprafaţă de filtrare mare.
Rata de filtrare glomerulară depinde de mai mulţi factori:
-presiunea efectivă de filtrare
-fluxul sanguin renal
-permeabilitatea membranei de filtrare şi suprafaţa ei.
Filtrarea glomerulară este influenţată de:
-mecanisme extrarenale (activitatea cardiacă, oscilaţiile tensiunii
arteriale, compoziţia sângelui, factori endocrini, factori neurovegetativi)
şi
-mecanisme renale (sistemul renină-angiotensină, aldosteron, reflexul
autonom miogen).
 4
Fiziologia renala

Glomerulul: filtrarea elementelor celulare şi moleculelor mari (proteine

plasmatice) din sânge -elaboreaza un fluid asemănător plasmei

El realizează aceasta prin intermediul membranei bazale, care:

- permite deplasarea liberă a electroliţilor, apei şi soluţilor mici
(mai mici de 70 kDa: ureea, glucoza, aminoacizi, creatinina etc) dar
- împiedica trecerea majorităţii altor substanţe

Rinichii primesc 1200 la 1500 ml sânge/minut

Din acest volum, glomerulul filtrează 125 - 130 ml fluid/min lipsit de
proteine, cantitate cunoscută ca rata de filtrare glomerulară (GFR)
GFR = importantă în evaluarea funcţiei renale

Debitul de urină al unui individ sănătos este în medie de 1500 ml/zi

Deoarece acest volum total reprezintă numai aproximativ 1% din filtratul
glomerular format în fiecare zi rezultă că un volum mare este reabsorbit
de-a lungul nefronului trecând din nou în sânge
1. Noţiuni introductive

Din punct de vedere al mecanismelor fiziopatologice

compensatorii mobilizate de către rinichi, în cazul reducerii fluxului
plasmatic renal distinge, o categorie preglomerulară şi o alta
postglomerulară.
Adaptarea preglomerulară se realizează prin intermediul
arteriolelor aferente, care îşi pot autoregla cantitatea de sânge ce
perfuzează glomerulul prin inducerea de vasodilataţie, datorită unui
reflex feed-back tubulo-glomerular.
Adaptarea postglomerulară constă în modificări ale dinamicii
arteriolei eferente, prin vasoconstricţia acesteia, cu reducerea fluxului
sanguin renal.
2. Tulburările filtrării glomerulare

A. Tulburări cantitative ale filtrării glomerulare

Aceste tulburări se referă la modificări ale diurezei.

1.Poliuria esre creşterea diurezei peste 2000 ml pe zi.

Poliuria fiziologică
-Polidipsie
-Frig
Poliuria patologică
-Diabet insipid
-Poliurie osmotică
-Pielonefritele cu pierdere de sare
2.Oliguria este scăderea diurezei sub 500 ml pe zi, adică o cantitate
suficientă pentru menţinerea vieţii.
3.Anuria este scăderea diurezei sub 100 ml pe zi.
2. Tulburările filtrării glomerulare

Ambele tipuri de scădere a diurezei(oliguria, anuria) pot

avea 3 cauze: prerenale, renale, postrenale.
1. Cauzele prerenale
- scăderea volumului de sânge
- scăderea debitului cardiac
- vasoconstricţie renală
- medicamente(acidul acetil-salicilic)

2. Cauzele renale intrinseci sunt determinate de:

- cauze glomerulare: infiltratul inflamator
- cauze tubulare: necroza tubulară acută

3. Cauzele postrenale sunt determinate de obstrucţia căilor

renale
2. Tulburările filtrării glomerulare

B. Tulburările calitative ale filtrării glomerulare.

Tulburările calitative se referă la prezenţa în urină a acestor
constituienţi anormali: proteine, hematii, leucocite, cilindrii.
Proteinuria reprezintă eliminarea de proteine prin urină
(eliminarea prin urină a peste 150 mg proteine pe zi se numeşte
proteinurie patologică)
Hematuria reprezintă eliminarea prin urină de peste 1-3
hematii de câmp microscopic la femeie şi peste o hematie pe câmp
microscopic la bărbat
Leucocituria reprezintă eliminarea prin urină a peste 5
leucocite pe câmpul microscopic.
Celulele epiteliale apar în urină prin descuamarea căilor
urinare
Cilindrii sunt mulaje proteice ale lumenului tubilor distali şi
colectori care se formează prin aglutinarea proteinelor la acest nivel.
 25
-
1.Proteinele

In conditii normale: in urina sunt prezente cantitati infime de

proteine, nedozabile prin metode uzuale

Proteinuria (albuminurie) = prezenta in urina a proteinelor identice

celor din plasma poate fi evidentiata electroforetic sau
imunoelectroforetic

Tipuri de proteinurii:
Proteinurie fiziologica (25-150 mg/zi)

Proteinurie patologica (poate atinge valoarea de >4 g/zi):

- poate fi glomerulara sau tubulara
 27
2. Glucidele

In urina: prezenta unor cantitati mici de glucoza (<200mg/zi)

Glucoza: cel mai important si frecvent glucid asociat patologiei urinei

- glucozuria ridicata – corelata de obicei cu diabetul zaharat

Glicemia > 170-180mg% (prag renal) conduce la glucozurie (filtratul

glomerular contine mai multa glucoza decat poate fi reabsorbita la
nivelul tubulilor renali)

Glucozuria severa (eliminarile urinare masive de Glc) antreneaza si o

poliurie
Pierderile masive de apa determina senzatia crescuta de sete
polidipsie
 28

3. Corpii cetonici
Formarea corpilor cetonici (acetona, acid acetilacetic, acid 3 -
hidroxibutiric) se produce aproape exclusiv în ficat
Cand AcCoA nu intra in ciclul Krebs şi este convertită în corpi
cetonici ce sunt eliberați în sânge in concentratii crescute, acestia
apar in urina
Exemple: - tulburarile metabolismului glucidic (in diabet – valorile
cele mai mari in coma diabetica)
- stari de hiperreactivare a metabolismului lipidic
- inanitie
- toxicoza gravidica
 29

4. Pigmentii biliari

Bilirubina directa este prezenta in urina numai in icterele

hepatocelulare

Urobilinogenul UBGeste prezent in urina normala, proaspat

emisa (0,2-4mg/zi)
Valori urinare crescute de urobilinogen in:

- Producerea excesiva de pigmenti biliari (hemoliza)

- Afectiuni hepatice:
- hepatita virala acuta
- hepatita cronica agresiva
- ciroza hepatica
- Constipatie – permite actiunea de durata a bacteriilor intestinale
asupra pigmentilor biliari
 31
5. Pigmentii sanguini
In conditii normale: prin membrana glomerulara trec <1000
eritrocite/min
Valori mai mari indica existenta unui proces patologic in rinichi sau in
caile urinare

Situatii patologice:
Aparitia hematiilor in sedimentul urinar hematurie
Hemoliza intravasculara se caracterizeaza prin absenta hematiilor in
sedimentul urinar si prezenta hemoglobinei, situatie denumita
hemoglobinurie

Hematurii (microscopice sau macroscopice) apar in:

- inflamatia endoteliilor capilare din glomerulonefrite
- intoxicatii cu agenti nefrotoxici
- supradoze de anticoagulante
- calculi renali
- infectii
- traumatisme
 32
6.Piuria

= prezenta leucocitelor in numar foarte mare (sute de mii/ml urina)

- urina este tulbure inca de la emisie

Se manifesta in:
Inflamatii severe ale cailor urinare si rinichilor
Infectii urinare nespecifice: cistite, pielonefrite acute specifice
(TBC)
Litiaza urinara
Tumori urinare

7. Porfirinele

- prezente in urina adultului normal in cantitati foarte mici (50-

200g/zi)
Analiza medicală pentru porfirine urinare este utilizată pentru a ajuta
la diagnosticarea şi monitorizarea unui set de tulburări numite porfirii
- cauzate de un deficit enzimatic în biosinteza hemului
3. Tulburările funcţiei tubulare
Tulburări ce interesează tubii contorţi proximali şi distali.
A. Afectarea tubilor contorţi proximali
1.Alterarea reabsorbţiei fosfaţilor
-Sindromul Fanconi: este o atrofie a epiteliului tubului proximal
-Rahitismul vitaminei D rezistent este incapacitatea tubului proximal
de a reabsorbi fosfaţi
2.Alterarea reabsorbţiei calciului: hiperparatiroidii, aport
excesiv de Ca++, osteoliză, insuficienţă renală cronică.
3.Alterarea reabsorbţiei acizilor aminaţi
-Boala Hartnup: este un defect de reabsorbţie la nivelul tubului
proximal a unor aminoacizi
-Cistiuria este caracterizată prin imposibilitatea de reabsorbţie a
cistinei, lizinei şi argininei.
4.Alterarea reabsorbţiei de glucoză- printr-un defect primar la
nivelul tubilor proximali produce glucozurie, deşi glicemia nu depăşeşte
pragul renal de 180 mg/100 ml.
3. Tulburările funcţiei tubulare

B. Afectarea tubilor cortoţi distali

1.Alterarea reabsorbţiei de apă se întâlneşte în afecţiuni

congenitale (diabetul insipid) şi în afecţiuni dobândite (pielonefrite,
amiloidoză renală, nefrocalcinoză).
2.Alterarea reabsorbţiei şi secreţiei de electroliţi (Na+, K+)
Tulburarea reaborbţiei de Na+ se întâlneşte în fazele terminale
ale insuficienţei renale cronice, în boala Addison şi după
tratamentul cu diuretice economizatoare de potasiu, de tipul
spironolactonei
3. Alterarea echilibrului acido-bazic -tendinţa generală a
organismului este spre acidoză(scaderea reabsorbtiei
bicarbonatului)
4. Fiziopatologia sindromului nefrotic

Sindromul nefrotic (SN) este o afecţiune glomerulară,

caracterizată prin creşterea permeabilităţii membranei filtrant
glomerulare pentru proteine. Este considerat un sindrom
pentru că include mai multe tipuri de glomerulopatii.
Se caracterizează prin:
-edeme şi oligurie;
-proteinurie severă peste 3,5 g pe zi;
-hipoproteinemie cu hipoalbuminemie sub 3 g/dl;
-hiperlipidemie cu hipercolesterolemie peste 3 g/l;
-lipidurie şi colesterolurie
4. Fiziopatologia sindromului nefrotic

Etiologie şi clasificare a sindromului nefrotic:

1. SN idiopatic (2/3 din SN) este determinat de afecţiuni glomerulare

primare, pentru care nu se cunoaşte cauza.
- SN cu leziuni minime
- SN din alte tipuri histologice de glomerulopatii
2. SN secundar altor afecţiuni (1/3 din SN) care determină afectarea
concomitentă a glomerulilor
-diabet zaharat
-glomerulonefrite acute şi cronice
-intoxicaţii cu metale grele
-boli alergice
-tromboze de vene renale
4. Fiziopatologia sindromului nefrotic

Patogenia sindromului nefrotic

Cel mai acceptat mecanism de producere a SN este cel imunologic.

În sprijinul ipotezei imunologice sunt menţionate:

- SN apare în cursul vaccinărilor, administrării unor medicamente
sau la contactul cu alţi agenţi străini;
- în urma administrării unor proteine exogene (vaccinuri,
imunoglobuline) după o perioadă de 14-15 zile de la contactul cu
proteinele apar anticorpi antifragmente de membrană bazaţă
glomerulară şi scăderea complementului seric;
- anatomo-patologic se constată leziuni identice cu glomerulonefritele
autoimune: există depozite Ag-Ac pe care este fixat complementul;
- evoluţia favorabilă a SN la tratamentul cu imunosupresoare.
4. Fiziopatologia sindromului nefrotic
Tulburările metabolice în sindromul nefrotic
A.Alterarea metabolismului proteic
1. Proteinuria (peste 2-3,5 g/zi şi chiar până la 20g/zi)
2. Hipoalbuminemia (<3g%)
3. Edemele (cand albuminemia <2g%)
4. Tulburările de coagulare (hipercoagulabilitate)
5. Tulburări imunologice (în SN creşte susceptibilitatea la infecţii)
6. Tulburările endocrine (hipotiroidie)
B.Alterarea metabolismului lipidic
1. Hiperlipidemie cu hipercolesterolemie accelerare a sintezei
hepatice de lipide (asociată, de regulă, cu o creștere a activității
colinesterazei serice)
2. Lipidurie cu hipercolesterolurie (celule tubulare renale
degenerate ce conţin lipoproteine) în urină
5. Tulburările sistemului tubulointerstiţial

Nefritele interstiţiale sunt afecţiuni renale bilaterale care

perturbă funcţionalitatea renală, caracterizate histologic prin elemente
de:
-fibroză interstiţială., cu sau fără infiltraţie celulară şi cu marcată
-aplatizare a endoteliului tubular..
Nefritele interstiţiale sunt induse în general de:
-procesele infecţioase induse de agenţi bacterieni (Escherichia coli), în
care afectarea parenchimului renal se realizează prin invazie ascendentă,
pe cale limfatică sau pe cale hematogenă;
-procesele metabolice (diabet zaharat, hiperuricemie);
-toxicele medicamentoase (nefritele interstiţiale toxice);
-fenomenele imunoalergice (nefritele interstiţiale imunologice).
6. Afecţiuni vasculare renale

Nefropatiile vasculare sunt reprezentate de acele boli renale în

care afectarea vasculară este primitivă.
Exemplul cel mai concludent este stenoza congenitală a arterei renale
sau cea secundară (obliterativă- infarctul renal).
Principalele cauze generatoare de nefropatii vasculare sunt:
a. Leziuni intrinseci vasculo-renale:
-ateroscleroza;
-displazia fibroasă;
-anevrismul arterei renale;
-tromboza sau embolia arterei renale sau venei renale.
b. Leziuni extrinseci:
-anevrism disecant de aortă;
-tumori intraabdominale sau chistice;
-fibroze extrinseci:
-traumatismele.
Infecţiile tractului urinar

Sunt determinate de prezenta si multiplicarea unor germeni patogeni

in orice situs al tractului urinar, tradusa printr-o bacteriurie ce
depaseste 105 colonii/ml urina

Bacteriile cele mai des intalnite:

-Bacili gram negativi de origine intestinala:
- colibacili (>80% dintre infectanti)
- B. Proteus
- B. Piocianic (Pseudomonas aeruginosa)
- Coci gram pozitivi: enterococi, stafilococi, streptococi

Surse de infectie:- un focar infectios:

- intestinal (apendicite, parazitoze)
- genital (vaginite, anexite, prostatite)
- diaree
- constipatie
- dupa administrarea de antibiotice cu spectru larg
 43
Situsul de infecţie poate fi reprezentat de:
- rinichi (pielonefrită)
- vezica urinară (cistită)

Factori favorizanti ai infectiilor tractului urinar:

La femei (incidenta de 10 ori > decat la barbati):
- uretra scurta
- vecinatatea vaginului bogat in flora saprofita
- congestia pelviana hormonala in timpul ciclului menstrual
La barbati: se inregistreaza o infectare ascendenta cauzata de
persistenta bacteriilor in secretia prostatica
Infectiile urinare se propaga ascendent uretrite, cistite, pielonefrita

Manifestari clinice constante (de intensitati diferite):

- durere lombara
- semne infectioase: febra, frisoane
-sindrom uretro-cistic: polachiurie, disurie (senzatie de
arsura, jena la mictiune), urina tulbure, uneori hematurie
 44
4. Obstrucţiile tractului urinar

Determină starea de boala în unul din următoarele 2 moduri:

- pot da naştere la presiunea intratubulară până se
produce necroza nefronului şi insuficiența renală cronică
- pot predispune tractul urinar la numeroase infecţii
repetate

Cauzele obstrucţiilor:
- neoplazii (carcinomul de prostată/vezică urinară sau tumorile
nodulilor limfatici)
5. LITIAZA RENO-URINARĂ

ETIOLOGIE

1) Factori metabolici: excreţie de săruri litogene: cistinurie, oxalurie,

xantinurie, uricurie, hipercalciurie.

2) Factori de mediu:
- zone geografice “litogene”: exces de săruri în apă, carenţă de
săruri de magneziu, climă caldă şi umedă
- factori alimentari: exces de Ca şi P, acizi nucleici,
carenţă de vitamina A etc.

3) Factori renali: - stază urinară pe fond malformativ sau RVU

- ITU cu pH alcalin fosfaţi şi carbonaţi de Ca

fosfaţi amoniaco-magnezieni

- ITU cu pH acid uraţi, acid uric şi cistină

PATOGENIA

- matrice proteică: mucoproteine, uromucoid,  globuline

- cristale care se fixează în ochiurile matricei proteice:

FACTORI PATOGENICI

1. Creşterea concentraţiei cristaloizilor urinari:

a) scăderea debitului urinar/24h (↑ reabs. tubulare de apă) prin:
- aport redus
- pierderi extrarenale (transpiraţii, deshidratare)
b) creşterea debitului urinar de săruri prin:
- aport alimentar
- producţie metabolică
- defect de reabsorbţie tubulară
(săruri de calciu, acid uric, oxalat, cistină, xantină, amoniu)
FACTORI PATOGENICI
2. Modificarea echilibrului fizico-chimic urinar:
a) pH-ul urinar: acid - acid uric, uraţi, cistină
alcalin - fosfaţi (de Ca, amoniaco-magnezieni,
carbonat de Ca)
b) alterarea substanţelor protectoare (inhibitori ai cristalizării)
-glicoproteina urinară (nefrocalcina)
-glicoproteina Tamm-Horsfall
-pirofosfaţii, citraţii, magneziul urinar
c) staza urinară (obstrucţii la diferite nivele ale TU) şi RVU
d) infecţiile urinare litiaza reno-urinară
- B. Proteus: activitate ureazică
alcalinizarea pH-ului urinar
fosfaţii amoniaco-magnezieni
fosfaţii calcici
7. Fiziopatologia insuficienţei renale acute

Insuficienţa renală acută (IRA) este pierderea relativ brutală a

funcţiei renale (de la o zi la săptămâni), care apare pe un rinichi relativ
sănătos şi are potenţial de completă reversibilitate.
În mod clasic, IRA se clasifică în 3 forme:
1.IRA de origine prerenală;
2.IRA de origine renală;
3.IRA de origine postrenală .
IRA – după mecanismul generator (care se suprapune peste
formele clasice):
1.Azotemie prerenală
2.Azotemie renală intrinsecă:
3.Azotemie postrenală.
 49

Insuficienta acuta prerenala

Defectul este prezent în aportul de sânge (înainte de a ajunge în

rinichi)

Cauze:
- insuficiența sistemului cardiovascular
- hipovolemia
- obstructia arterei renale

Reprezinta cea mai frecventa cauza de azotemie acuta datorata:

-diminuarii filtrarii glomerulare cu ~50% dar cu pastrarea
integritatii structurale si functionale tubulare
 50
Insuficienta acuta renala - defectul include rinichii însăşi
Cauze: - necroza tubulară acută (cea mai comună)
- leziuni parenchimatoase renale
- obstrucţii/inflamaţii vasculare
- glomerulonefrita

Insuficienta acuta post-renala - defectul este prezent in caile

urinare extrarenale
Cauze: - ruptura de vezică urinară

- obstacole care blocheaza tubulii renali:

- cristale de acid uric, oxalati sau lanturi usoare de Ig
(in mielomul multiplu)

- obstacole care blocheaza caile urinare extrarenale la nivelul

ureterelor, vezicii urinare sau uretrei:
- cheaguri de sange
- tumori ale organelor vecine
- litiaza ureterala
A.Insuficienţa renala acuta prerenala
Cele trei cauze majore de azotemie prerenala sunt:
1. Hipovolemia
2. Reducera volumului circulant efectiv
3. Alterarea mecanismelor autoreglarii
Hipovolemia
• Pierderi gastrointestinale - varsaturi, diaree,
drenaje chirurgicale
• Pierderi renale - agenţi osmotici, diuretice,
insuficienţa CSR
• Pierderi cutanate – arsuri, diaforeza excesiva
• Hemoragii
• Translocaţia fluidelor în spaţiul III – ileus,
pancreatite
Reducerea volumului circulant efectiv
• Hipoalbuminemie
• Ciroza
• Insuficienţa ventriculara stânga
• “ pooling” sanguin în periferie: -terapie vasodilatatoare,
anestezice,anafilaxie, sepsis, soc toxic
• Tromboza arterei renale
• Afecţiuni microvasculare : - hipertensiune maligna,
sclerodermie,
• Vasoconstricţie renala : - hipercalcemie, sindrom
hepatorenal, ciclosporine, agenţi vasopresori
Alterarea mecanismelor autoreglarii
• AINS ( vasoconstricţie preglomerulara )
• Inhibitori ai enzimei de conversie ( vasodilataţie
postglomerulara)
B.Insuficienţa renala de cauza intrinseca
Patogeneza afecţiunilor parenchimului renal
cuprinde:
1. afecţiuni glomerulare
2. afecţiuni vasculare ( artera renala si
microcirculaţie)
3. afecţiuni tubulointerstiţiale
4. necroza tubulara acuta
5. necroza corticala acuta
C. IRA postrenala
Apare în condiţiile obstruarii fluxului urinar de la
nivel renal

Cele mai frecvente cauze sunt:

• Calculii
• Infecţii
• Tumori
• Hipertrofii prostatice
Patogenia IRA
Mecanismele implicate in necroza tubulara acuta prin reducerea marcata a RFG ar
fi:
- vasoconstricţia
- diminuarea vascularizatiei
- refluxului glomerular prin epiteliul tubular lezat
- obstrucţie intratubulara

Ischemia renala poate fi comparata cu cea miocardica, un tip de “angina renala”.

Braţul ascendent medular al ansei lui Henle ( MTAL= medullary thick ascending
limb ) este în mod particular vulnerabil la ischemie datorita unei disproporţii
între pO2 ambiental si consumul mare de O2 pentru procesele de transport,
similar ariei de risc coronariene, subendocardul.
Deci, manevrele care reduc consumul de O2 în MTAL ar preveni leziunile
ischemice ( furosemidul )

Ureea si creatinina serice sunt utilizate de rutina pentru a diagnostica si a urmari

evoluţia IRA.
O crestere a raportului uree/creatinina peste 20 sugereaza IRA prerenala sau
postrenala.
Un raport uree/creatinina < 10 apare la pacienţii cu afecţiuni hepatice severe si în
rabdomioliza.
CONSECINŢELE INSUFICIENŢEI
RENALE ACUTE
• Hiperpotasemia
• Acidoza metabolica
• Tulburari ale homeostaziei sodiului si apei
• Dezechilibrele metabolismului calciului si
fosforului
• Uremia
• Coagulopatia
• Metabolismul drogurilor influentat
7. Fiziopatologia insuficienţei renale acute
Evoluţia insuficienţei renale acute - 4 faze:
1.FAZA PREANURICĂ(DE DEBUT)
În primele ore de evoluţie, alterarea funcţională renală este mascată
de manifestările clinice ale afecţiunii cauzale. Într-un prim timp apare
IRA funcţionala, iar după 24-48 ore se instalează IRA organică.
2.FAZA OLIGANURICĂ- între 3-27 zile (oligurie sau anurie)
-densitate urinară < 1015
-osmolaritate urinară < 300 mOsm
-natriu urinar > 30mEq/l
3.FAZA POLIURICĂ
- faza precoce, cu durata de 4 – 7 zile şi cu retenţia azotată, dar în
care filtratul glomerular nu creşte;
- faza tardivă, cu durata de 10 – 15 zile, în care volumul urinar este
peste 2000ml/24 h şi retenţia azotată se reduce treptat; capacitatea de
concentrare a rinichilor este scăzută şi se instalează hipostenuria.
4.FAZA DE RECUPERARE(TOTALA SAU PARTIALA)
 51
Manifestari clinice (dependente de agentul cauzal):

- cresterea concentratiei plasmatice de:

- uree (>100mg%)
- creatinina (>2mg%)

- modificari hematologice – anemie produsa prin:

- hemoliza
- pierderi de sange
- inhibitie medulara

- acidoza metabolica – ca rezultat:

- al suspendarii eliminarii renale de:
- fosfati
- sulfati
- ioni de hidrogen

- manifestari digestive (greturi, varsaturi) – in IRA toxica

 52
- manifestari respiratorii - aparitia dispneei datorita:
- unei retentii azotate marcante si/sau
- unei acidoze metabolice severe

- manifestari cardio-vasculare generate de dezechilibrul

hidroelectrolitic determinat cel mai frecvent de hiperpotasemia
uremicilor

- manifestari neurologice:
- astenie, somnolenta
- crize convulsive

- diureza redusa oligurie sau anurie (<400 ml/zi)

- sediment urinar cu hematii si leucocite

- proteinurie (de tip tubular)

- dureri lombare
 INSUFICIENŢĂ RENALĂ
ACUTĂ (IRA)
Explorări paraclinice
• echografie abdominală(R de dimensiuni
normale, sau factori obstructivi în IRA postR)
• renală simplă,
• urografie NU
• arterio (suspiciune de obstrucţii vasculare)
• PBR (fază anurică prelungită)
Fiziopatologia insuficienţei renale cronice

Insuficienţa renală cronică (IRC) este pierderea progresivă şi

ireversibilă a numărului de nefroni funcţionali, care apare pe un rinichi
anterior lezat.
Etiologia insuficienţei renale cronice
1.Afecţiuni dobândite
-Nefropatii dobândite (glomerulonefrite,amiloidoza renală)
-Nefropatii tubulare şi interstiţiale(infecţioase,toxice,imunologice,
metabolice)
-Nefropatii vasculare (nefroangiopatii,malformaţii vasculare,
stenoză bilaterală a arterei renale,insuficienţă cardiacă decompensată)
-Distrugeri ale parenchimului renal (TBC renal,tumori renale,
hidronefroze, sifilis)
2.Afecţiuni ereditare:
-Anomalii ale rinichilor (rinichi polichistic)
-Anomalii ale căilor urinare (ureter dublu)
-Sindromul nefrotic familial.
Fiziopatologia insuficienţei renale cronice

Patogenia insuficienţei renale cronice

În patogenia insuficienţei renale cronice (IRC) se discută două
teorii: teoria nefronilor patogeni şi teoria nefronilor intacţi.
1.Teoria nefronilor patologici
Teoria nefronilor patologici (teoria anarhiei nefronilor) presupune
existenţa unei heterogenităţi structurale care va determina o
heterogenitate funcţională.
2.Teoria nefronilor intacţi
Această teorie presupune existenţa a două populaţii de nefroni:
- nefroni lezaţi total (nefuncţionali);
- nefroni intacţi (suprasolicitaţi).
Suprasolicitarea exagerată a nefronilor restanţi determină o funcţie
renală deficitară, cu reducerea filtrării glomerulare şi tulburarea
capacităţii de reabsorbţie a secreţiei tubulară, adică cu instalarea
oligoanuriei
 Mecanisme patogenetice
Teoria “nefronului intact” (Bricker) – în IRC cu toate alteraţiile
anatomice ale nefronilor are loc un proces adaptativ la
necesităţile homeostaziei organismului.
În cazul acestor procese adaptative masa nefronilor se comportă
în mod organizat, echilibrul glomerulo-tubular este respectat
(scade FG corespunzător unei adaptivităţi a funcţiei tubulare).
În IRC nefronii lezaţi (chiar când funcţia restantă este redusă la
10% din VN) se comportă ca şi cum ar fi normali prin
mecanisme adaptative diverse:

• pentru substanţe eliminate prin FG (uree, creatinină) creşte

concentraţia plasmatică a acestor substante – creşterea sarcinii
filtrate/nefron
• pentru apă, Na+, substanţe intens reabsorbite la nivel tubular,
scăderea FG este complicată prin scăderea reabsorbţiei tubulare
• pentru K+, H+ substanţe eliminate prin seceţie tubulară creşte
secreţia acestora
8. Fiziopatologia insuficienţei renale cronice

După Brenner (clasificarea anglo-saxonă), IRC are 3 forme:

1.uşoară, dacă clearance-ul creatininei este 80-50 ml/min;
2.medie, dacă clearance-ul creatininei este 50-10 ml/min;
3.severă, dacă clearance-ul creatininei este sub 10 ml/min.

După clasificarea şcolii germane, preluată şi în ţara noastră

(Ursea, Zosin), IRC are 4 stadii:
1.Stadiul compensat
2.Stadiul de retenţie azotată compensată
3.Stadiul decompensat (stadiul preuremic):
4.Stadiul uremic (stadiul terminal)
 IRC
Sarré împarte evoluţia stadială a IRC în 4 perioade:
• stadiul compensat - scade FG, scade capacitatea de concentrare,
fără retenţie azotată
• stadiul cu retenţie compensată (retenţie azotată fixă) –
creat 1,5-5 mg%, uree 50-150 mg%
• stadiul de retenţie decompensată - creat 5-15 mg%, uree:150-
300 mg%
• stadiul uremic – creat > 15 mg%, uree > 300 mg%
• Atâta timp cât FG > 20 ml/min semnele clinice sunt absente sau
discrete.
 54
Stadii evolutive ale IRC:

Stadiul I

= marcat de o perioadă de deteriorare renala silenţioasă

Functiile glomerulo-tubulare sunt perturbate dar homeostazia
sanguina este nemodificata:>50% din numarul initial al nefronilor
sunt functionali. Manifestarile clinice lipsesc

Stadiul II

= caracterizat prin dezvoltarea unei insuficienţe renale uşoare

Functiile glomerulo-tubulare sunt alterate mai pronuntat 35-50% din
numarul initial de nefroni - functionali
Valorile plasmatice de: uree si creatinină inregistreaza
creşteri peste domeniul de referinţă
Scade capacitatea de concentrare a urinei
Apare nicturia
 55
Stadiul III

Apar toate manifestarile clinice ale sindromului uremic

asemanatoare cu cele din stadiul IV (IRC clinic manifesta)
Incep să se dezvolte:
- anemia (datorită deficitului constant în producerea
eritropoetinei)
- acidoza sistemică
Doar 15-30% din numarul initial de nefroni sunt functionali
Capacitatea de concentrare a urinei este complet pierduta,
urina avand o densitate de 1010-1020 (izostenurie)

Stadiul IV

Homeostazia este profund modificata

Debutează cu manifestările de început ale sindromului
uremic prezentate anterior
Mai putin de 10% din numarul initial de nefroni = functionali
Capacitatea de concentrare a urinii = pierduta
 IRC stadiu decompensat
Tulburări clinice
• tulburări cardio-vasculare
• anemia şi tulburări hemoragipare
• tulburări metabolice P-Ca şi complicaţii osoase
• tulburări neurologice
• tulburări ale metabolismului lipidic, glucidic
• tulburări digestive
• tulburări respiratorii
• manifestări cutanate
• afectarea stării generale
 IRC stadiu decompensat
– retenţia substanţelor azotate în sânge şi
ţesuturi
• ureea reprezintă principalul metabolit azotat reţinut în
plasmă; constituie un test orientativ deoarece nu măsoară
gradul alterării renale
• determinarea creatininei plasmatice – indică mai fidel
gradul alterării funcţiei renale (nu este influenţată de
aportul exogen de proteine şi de catabolismul proteic);
excreţia de creatinină este dependentă numai de masa
musculară a subiectului (bărbaţi: 20-26 mg/kg c/24h,
femei: 14-22 mg/kg c/24h)
• valorile creatininei sunt normale în stadiile incipiente de
IRC, creşterea având loc când FG < 50-60 ml/min
• acidul uric creşte, dar nu se însoţeşte decât rareori de
apariţia unei gute secundare
 IRC stadiu decompensat
– tulburări în excreţia apei şi sodiului
• IRC începând din stadiul precoce, când FG ≤ 60
ml/min, apare tulburarea capacităţii de
concentrare a urinii – poliurie compensatorie,
iniţial moderată, însoţită de polidipsie şi nicturie;
rareori poliuria are aspectul unui diabet insipid
nefrogen
• în fazele avansate ale IRC, rinichiul încă mai
conservă capacitatea de a excreta Na; echilibrul
Na+ devine precar în stadiile terminale – edeme
• pierderea de Na+ poate fi mai accentuată în NTI
(PNC, rinichi polichistic
 IRC stadiu decompensat
– tulburări în excreţia potasiului
• hiperpotasemia apare în stadiile avansate ale IRC
faza de pseudonormalurie când diureza < 1litru
• şi în stadiile de acidoză şi hipercatabolism,
hemoliză K > 7 mEq/l risc de oprire ventriculară
( indicaţie de hemodializă)
 IRC stadiu decompensat
– acidoza metabolică

• apare în stadiile avansate când FG < 25 ml/min

• se manifestă precoce doar în NTI cr; apare prin:
• insuficienţa funcţiei tubulare de excreţie a
amoniacului,
• tulburări de reabsorbţie a bicarbonaţilor urinari
• biochimic: RA = 15-20 mg/l, pH<7,36
 IRC stadiu decompensat
Tulburări ale stării generale
• iniţial discrete
• ulterior alterăre progredientă
• epuizare fizică şi psihică,
• scăderea capacităţii de muncă,
• topirea maselor musculare
• apatie,
• somnolenţă
• comă
 IRC stadiu decompensat
Manifestări cutanate
• paloare galben teroasă
• prurit, papule (uremide), depuneri de
cristale
• eriteme urticariene
• Manifestări hemoragipare diverse
 IRC stadiu decompensat
Tulburări cardio-vasculare (HTA, ICC, pericardita, leziuni ale
arterelor cerebrale, coronariene, membrelor )
• HTA - frecvent preexistă instalării IRC (GNC primară,secundară);
-în IRC apare în: creşterea volumului lichidelor extracapilare (dep.
de volum),
-dependentă de Renină
• ICC - consecutivă tulburărilor funcţionale ale miocardului
(cardiomiopatii), mecanism toxic, ischemic
• Pericardita – stadiul uremic (incidenţa 40-50%), prognostic grav
• Cardiopatie ischemică – angină pectorală la pacienţii cu IRC
peste 45-50 de ani la care HTA reprezintă factor de risc
• AVC, leziuni arteriale periferice – apar în urma calcificărilor
vasculare şi ATS rapid instalată (tulburarea metabolismului P-Ca,
lipidic
 IRC stadiu decompensat
Tulburări respiratorii
• infecţii frecvente (bronşite, pneumonii)
• dispneea Kussmaul (acidoză avansată)
• Frecvent pacienţii prezintă dispnee – plaman
uremic cu infiltrate edematoase interstiţiale)
 IRC stadiu decompensat
Tulburări digestive – apar precoce!
• tulburări dispeptice: inapetenţă, uscăciunea gurii,
senzaţia de gust metalic, depozit lingual, halenă
amoniacală, greţuri, vărsături
• sindrom diareic sever în stadiile avansate
• hemoragii digestive (superioară, inferioară):
hematemeză, melenă,rectoragii
 IRC stadiu decompensat
Tulburări neuropsihiatrice
• neuropatia periferică a membrelor inferioare – tulburări
sensitive, motorii
• convulsii
• crampe musculare
• sughiţ
• AVC asociate HTA (cauză majoră de deces)
• tulburări de comportament
 IRC stadiu decompensat
Anemia şi tulburările hemoragipare
• anemia în prim plan (frecvenţă normocromă, normocitară
apare datorită:
• insuficienţei medulare (deficit de eritropoetina),
• hemoliză (metab toxici),
• pierderi de sânge (hemoragii digestive frecvente),
• tulburări în utilizarea Fe,
• hiperparatiroidism secundare - fibroză medulară
• tulburările hemoragipare – afectarea funcţiei trombocitare
 IRC stadiu decompensat
Tulburări ale metabolismului P-Ca şi complicaţii
osoase
• anomaliile metabolice P-Ca: hiperfosfatemie,
hipocalcemie, creşterea PTH, tulburări metabolice
ale vitaminei D şi absorbţia defectuoasă a Ca
• osteodistrofia renală: osteita fibroasă, osteomalacie
 IRC stadiu decompensat
Tulburări metabolice
• metabolism lipidic (cresc trigliceridele şi VLDL) –
ATS
• metabolism glucidic (pseudodiabet uremic, sau
scăderea glicemiei, hiperinsulinemie, cu rezistenţa
faţă de insulină);
• necesitatea scăderii dozelor de insulină la pacienţii
diabetici cu IRC
 IRC stadiu decompensat
Tulburări hormonale (numeroase tulburări
endocrine)
• funcţia gonadică
• femei: amenoree, sterilitate;
• bărbaţi; scăderea potenţei sexuale, atrofie
testiculară
 SINDROMUL HIPERTENSIV ÎN
BOLILE RENALE

HTA secundară bolilor renale este rezultatul fie:

• afectării excreţiei de Na şi apă – HTA de volum
• alterării secreţiei renale a substanţelor vasoactive
– modificarea tonusului muscular– creşterea
rezistenţei vasculare periferice
 SINDROMUL HIPERTENSIV ÎN
BOLILE RENALE
Principala clasificare a HTA renale implică:
• HTA reno-vasculară 1-5% din populaţia cu HTA
• HTA reno-parenchimatoasă
 HTA reno-vasculară

Etiologie: Leziuni care pot produce HTA reno-vasculară:

• stenoza arterei renale (ATS > 45 ani, congenitală –
dispazie fibromusculară)
• anevrism de arteră renală
• tromboza (embolia) arterei renale
• fistulă A-V renală
• arterite diverse: boala Takayashu, PAN
• tromboza venei renale
 HTA reno-vasculară

Mecanismul patogenetic al HTA reno-

vasculară identificat experimental în
1934 de GOLDBLAT-prototipul
mecanismului ischemic şi de activare al
sist R-Ag-A(renina-angiotensina-
aldosteron).
Clinic
HTA reno-vasculară
Circumstanţe de dg:
-HTA la tânăr
- agravare HTA la un vârstnic cunoscut hipertensiv
- Deteriorarea rapidă şi inexplicabilă a funcţiei renale la un pacient cu HTA
- apariţia frecventă a unor complicaţii la un pacient cu HTA:EPA,AVC,IR.
- HTA refractară la triplă asociere medicamentoasă
-agravarea funcţiei R după adm de IECA(stenozele bilaterale).

• caracterul malign al HTA (valori mari, TA diastolică > 120-130 mmHg),

• vasoconstricţie generalizată -paloare
• alte simptome/semne în funcţie de etiologie (crize dureroase lombare,
hematurie)
• Percepeea unui suflu sistolic paraombilical /lombar (stenoza arterei renale)
 HTA reno-vasculară
Sindrom umoral
• retentie azotată
• Sindr de hiperaldosteronism sec(RAA):hipop
K, tendinţa la alcaloză
• Activitate reninică plasmatică crescută
 HTA reno-vasculară
Explorarea funcţiei renale
• HTA malignă
– afectarea funcţiei renale
-sau agravarea unei IRA preexistente
 HTA reno-vasculară
Paraclinic
• examen FO (mofificări de stadiul III şi IV: hemoragii, exudate,
edem papilar)
• echografia şi echo Doppler (rinichi unilateral micşorat cu absenţa
semnalului Doppler la nivelul arterei renale)
• urografie (asimetrie renală, întârzierea nefrogramei de partea
afectată, întârzierea timpului de opacifiere, cu opacifiere mult mai
intensă datorată unei creşteri a reabsorbţiei apei – “imagine prea
frumoasă”)
• scintigrama – fixarea scăzută a TC – 99*
• arteriografia selectivă – precizarea diagnosticului, stabilind sediul
şi întinderea stenozei
• CT şi angio RMN
 HTA reno-vasculară
• Proba cu SARALAZINĂ se efectuează
numai în condiţii de cercetare: inj iv de
saralazină-antagonist competitiv al AgII
• Test pozitiv dacă TA scade cu >30 mmHg
SINDROMUL VASCULO-RENAL
GRAVIDIC
• HTA apărută în timpul sarcinii –problemă
importantă de patologie datorită riscului de
complicaţii materno-fetale;
• toxemie gravidică
SINDROMUL VASCULO-RENAL
GRAVIDIC
Patogenie - 4 mecanisme concură la apariţia HTA de
sarcină:
1.placenta malfuncţională responsabilă de creşterea
RVP (nivel scăzut de Pgl vasodilatatoare placentare)
2.excesul de tromboxan cu accentuarea vasoconstrcţiei
şi hiperagregare plachetară
3.activarea unor mecanisme de hemostază ce duc la
apariţia trombozelor
4.sindromul de disfunţie endotelială
SINDROMUL VASCULO-RENAL
GRAVIDIC
Criterii de dg
• TA >135/75 în trim II
• TA >135/80 în trim III
 SINDROMUL VASCULO-RENAL
GRAVIDIC
În timpul sarcinii pot apare 4 tipuri de HTA
1.HTA tranzitorie care este :
-o formă uşoară, apare în trim III pe fond
hipervolemic
-dispare postpartum
-dar poate predispune la o HTA stabilă la
următoarele sarcini
SINDROMUL VASCULO-RENAL
GRAVIDIC
2.HTA cronică:
-poate avea diverse grade de severitate
-preexistă sarcinii
SINDROMUL VASCULO-RENAL
GRAVIDIC
3.Preeclampsia triada:
• Edeme
• Proteinurie
• HTA
SINDROMUL VASCULO-RENAL
GRAVIDIC
• 4 .Eclampsia -se adaugă convulsii generalizate tonico-
clonice şi edemul papilar.
• Disfuncţia hepatică asociată preeclampsiei gravidice a fost
de multă vreme recunoscută.
• Anomaliile de bază includ:
-hemoliza,
-citoliză hepatică moderată,
-trombocitopenie  100.000/ml;
-coagulare intravasculară diseminată cu ficat de şoc în 4-38 %
• Anumite cazuri necesită întreruperea sarcinii.
DIFERENŢELE ÎNTRE PREECLAMPSIE ŞI
HTA CRONICĂ
preeclampsia HTA cr

vârsta <20ani >30 ani

paritate primipară multipară

debut După a 20 sapt Înaite de a 20 sapt

edeme brusc progresiv

TA sistolică <160 mm Hg >160 mmHg

FO spasm ,edem papilar Retinopatie HTA

proteinurie prezentă absentă

Acid uric pl crescut normal

TA postpartum normală crescută

 SINDROMUL HEPATO-RENAL
• SHR- insuficienţa renală acută (prerenală, funcţională) apărută
secundar insuficienţei hepatice avansate cu HTP.

• Rinichi morfologic normal

• În cirozele avansate

• IRA prin scăderea fluxului sanguin renal: vasoconstricţie

aa.renală compensatorie la vasodilataţia splanhnică
consecutivă HTP
 Mecanisme SHR
• Sistemul R-A-A
• Creşte renina serică (scade inactivarea hepatică, creşte secreţia renală)->
AT II+ Aldosteron -> vasoconstricţie renală -> scade fluxul sanguin
renal-> creşte secr.renină = cerc vicios
• Sistemul nervos simpatic
• Creşte norepinefrina serică la cirotici cu ascită-> reabsorbţie tubulară
Na-> scade filtrarea glomerulară
• ADH
• Creşte la cirotici datorită hipovolemiei-> scade FG
• Endotelinele
• ET-1, ET-2, ET-3 din cel.endot.hepatice/mezangiale -> vasoconstricţie
aa.renală
• Endotoxinele
• Cresc la cirotici-> vasodilataţie splanhnică ->vasoconstricţie renală
 Factori precipitanţi SHR

• Infecţii bacteriene
• Tratamente diuretice intempestive
• Ascita masivă
• Paracenteze intempestive
• HDS
 Clinic –Paraclinic SHR

• Boala hepatică de bază

• Oligurie/anurie
• Creşte ureea, creatinina serică
• Neameliorarea funcţiei renale (retenţia azotată) după
diuretice, ser fiziologic
• Absenţa proteinuriei şi sediment urinar normal
• Scade Na urinar < 10 mEq/zi
• Păstrarea capacităţii de concentrare a urinei
• F.rar în SHR:
• hiperK-emie, acidoză metabolică, edem pulmonar