Hemostaza

Echilibrul fluido-coagulant se menine prin funcionarea normal a hemostazei i

fibrinolizei.
Hemostaza = mecanism de aprare local, declanat de prezena unei leziuni
vasculare, cu rol n oprirea sngerrii la nivelul vaselor de calibru mic sau mijlociu,
prin formarea unui dop fibrino-plachetar.
Hemostaza fiziologic se desfoar n dou etape:
1. Timp vasculo-plachetar (hemostaza primar);
2. Timpul plasmatic (hemostaza secundar).
Fibrinoliza = proces de liz a cheagului de fibrin, care permite reluarea circulaiei
sanguine dup repararea leziunii vasculare.
EXPLORAREA HEMO
HEMOSTAZEI
STAZEI PRIMARE
1. Numrarea trombocitelor
2. Morfologie trombocitar
3. Timpul de sngerare metode Ivy, Duke
4. Testul de fragilitate capilara Rumpel-Leede ( Test Tourniquet )
5. Studiul agregrii plachetare
6. Anticorpi antiplachetari
7. Dozarea factorului von Willebrand
Numrarea trombocitelor
Valori normale : Adult : 150.000 - 400.000/mm3
Trombocitopenia : < 100.000 /mm3
Trombocitoza : > 400.000/ mm3
Trombocitemie : > 1. 000.000/ mm3
Trombocitoza :
1.Cel mai frecvent apare n boli maligne
2. Policitemia vera hiperproducie pe toate liniile celulare sangvine
3. Postsplenectomie - splina este principalul organ care ndeprteaz trombocitele
mbtrnite.
4. Anemia feripriv, anemie posthemoragic : Anemia stimuleaz mduva osoas
pentru producia celular. n absena fierului, eritrocitele nu se pot sintetiza uor,
dar trombocitele da.
Trombocitopenie :
1.nlocuirea esutului medular cu esut de fibroz (post-radioterapie) sau esut
tumoral.
2. Anemia pernicioas deficit de vitamina B12 afecteaz producia de trombocite.
3. Medicamente : chimioterapia (efect citotoxic).
4. Hipersplenism
5. Hemoragii
6. Cauze imune: anticorpi antitrombocitari (trombocitopenia idiopatic,
postransfuzii, medicamente)
7. CID consumul trombocitelor
1

Timpul de sngerare metoda Ivy

Normal: 1-9 minute
Evalueaz factorii vasculari i trombocitari asociai hemostazei.
Maneta tensiometrului, pe bra, - 40 mmHg
Incizie superficial (adncime de 1 mm) la nivelul antebraului.
Se ncepe nregistrarea timpului de sngerare, ndeprtnd din 30 n 30 de secunde
sngele, cu ajutorul unei hrtii absorbante.
Testul este contraindicat :
- la pacienii cu trombocitopenie cunoscut
- la pacienii cu celulit la nivelul antebraului
Timp de sngerare alungit :
1.Trombocitopenie
2. Afectarea funciei trombocitare: a). Trombastenia Glanzmann
b). Boala von Willebrand
c). Sindromul Bernard- Soulier
d). Uremie
3. Afectarea vasoconstriciei: a). Boli vasculare de colagen
b). Purpura Henoch-Schonlein
c). Telangiectazia ereditar.
4. Medicamente : Aspirina (efect antiagregant plachetar)
Dextran (efect antitrombotic, prin scderea aderrii
trombocitare)
Consumul de alcool (efect toxic pe trombocite).

Explorarea hemostazei primare

Studiul agregrii plachetare
-Investigarea funciei plachetare.
-Peste plasma bogat n trombocite se adaug reactivi ce stimuleaz
agregarea plachetar (ADP, colagen, ristocetina).
-Se opresc medicamentele care inhib agregarea trombocitelor (aspirina) cu
7 zile naintea efecturii testului.
Agregarea la ADP - prezena GP IIb/IIIa
Agregarea la Colagen eliberare ADP endogen
Agregarea la Ristocetina - prezena factorului von Willebrand i a glicoproteinei
Ib (GP Ib).

1.Morfologie trombocitar - sindromul

Bernard-Soulier trombocite gigante
2.Testul de fragilitate capilara
Rumpel-Leede ( Test Tourniquet )
vasculopatii, trombocitopenii sau
trombopatii
2

3.Anticorpi antiplachetari - purpura trombocitopenic idiopatic

Cascada coagulrii

EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

1. Timp de coagulare
2. Timp Howell timp de recalcificare a plasmei
3. Timpul partial de tromboplastina (PTT)
4. Timpul partial de tromboplastin activat (APTT)
6. Timpul de protrombina - Timpul Quick
7.
International Normalised Ratio - INR
8. Timpul de Trombina (TT)
9. Timpul de Reptilaza
10. Concentraia factorilor coagulrii
11. Fibrinogen
Timp de coagulare
-Exploreaz cile intrinsec i comun ale coagulrii.
-Snge venos recoltat pe Kaolin sau microsfere de sticl (activatori ai
coagulrii)
-Avantaj: Se poate face la patul bolnavului.
-Indicaii: Monitorizarea terpiei cu doze mari de heparin folosite n chirurgia
cardio-plumonar
-Normal: 6-10 minute
-Valori crescute: - deficit al factorilor de coagulare ce particip la calea
intrinsec i comun (motenite hemofilii sau dobndite boli hepatice,
deficit vitamina K, CID )
Timp Howell timp de recalcificare a plasmei
-Snge recoltat pe anticoagulant => plasma bogat n trombocite
-Start test : se adaug clorur de calciu.
3

-Exploreaz cile intrinsec i comun ale coagulrii, inclusiv factorul

plachetar 3.
-Normal: 60-120 secunde
-Valori crescute: deficit al factorilor de coagulare ce particip la calea
intrinsec i comun
-Trombopatii
-N.B. Plasma bogat n trombocite se obine prin centrifugare la vitez mic a
sngelui venos
Timpul partial de tromboplastina (PTT)
La plasma srac n trombocite se adaug cefalina, substan fosfolipidic, cu
rol de substituie a factorului plachetar 3 si CaCl2
Investigheaza calea intrinsec i calea comun a coagulrii, independent de factorii
plachetari.
Timpul partial de tromboplastin activat (APTT)
Reprezint varianta standardizat a PTT. Fa de PTT, se adaug i un activator al
fXII (ac. elagic, silicat micronizat)
PTT are dezavantajul c variaz mult n funcie de tehnica laboratorului i de
reactivii folosii.
N.B. Plasma srac n trombocite se obine prin centrifugare la vitez mare a
sngelui venos
Normal: 25-35 secunde
Valori crescute: deficite congenitale ale factorilor coagulrii: Hemofilii, B. von
Willebrand, insuficien hepatocelular (ciroz hepatic, neoplasm) deoarece
factorii I, II, V, IX, X, XI sunt sintetizai n ficat, deficit de vitamina K (factorii II, IX,
X), CID (prin consum). Administrarea de heparin (heparina inactiveaz trombina).
Poate fi folosit pentru monitorizarea terapiei cu heparin, administrat n perfuzie
continu.
! Muli factori pot influena corectitudinea rezultatului aPTT !
De exemplu:
snge recoltat printr-un cateter heparinat
dup recoltare, sngele este inut timp lung (>4h) la temperatura camerei
pn la testul n laborator
Hematocritul pacientului >55% => n volumul de snge recoltat,
cantitatea de plasm e mai mic dect n mod normal => concentraia
citratului e mai mare => nu tot citratul e neutralizat de cant. standard de
CaCl2 ce se adaug => Ca++ rmne chelat de ctre citrat
Timpul de protrombina - Timpul Quick
Peste plasma srac n trombocite se adaug tromboplastin (factorul tisular) si
CaCl2. => activarea coagulrii pe calea extrinsec
Investigheaz calea extrinsec i comun a coagulrii.
Valoarea TQ se poate exprima n secunde sau procente ca
indice de protrombin (IP) :
T.Quick martor
IP = x 100
4

T.Quick pacient
Normal: TQ = 12-15 secunde, IP = 85-100%
Din cei 5 factori ai coagulrii implicai n acest test, 3 sunt dependeni de
vitamina K (II, VII, X), deci sunt afectai de folosirea anticoagulantelor cumarinice,
care inhib activarea hepatic a vit. K.
TQ este util n monitorizarea tratamentului cu anticoagulante orale
cumarinice.
Valori crescute:
- insuficien hepatocelular, deoarece factorii I, II, V, VII, X sunt sintetizai n ficat
-deficit de vitamina K - boala biliara obstructiva vit. K (liposolubil) necesit
prezena bilei pentru a fi absorbit din intestin.
- CID (prin consum)
- Terapie cu anticoagulantele orale de tip cumarinic (acenocumarol - Trombostop,
Sintrom)
Valori sczute: n supradozarea de vitamin K
International Normalised Ratio INR
Reprezint expresia standardizat a timpului Quick.
TQpacient
INR = x ISI, ISI - indice de sensibilitate al tromboplastinei
TQmartor
folosite n laborator
Valori normale: 0,8-1,2
Folosit n monitorizarea tratamentului cronic cu anticoagulante orale.
Exemple de valori int :
Profilaxia trombozei la pacieni cu fibrilaie atrial cronic: INR 2-3
Terapia trombembolismului pulmonar: INR 3-4
APTT crescut
Quick normal => tulburare a coagulrii pe calea intrinsec (ex: hemofilii)
APTT normal
Quick crescut
de vitamin K)

tulburare a coagulrii pe
=> calea extrinsec (ex: insuficien hepatic la debut sau deficit

APTT crescut
tulburare a coagulrii pe
Quick crescut => * calea comun sau * calea extrinsec + calea intrinsec
Timpul de trombin (TT)
Peste plasma srac n trombocite se adaug trombin (factorul IIa) i
CaCl2. =>scurtcircuitarea tuturor cilor coagulrii, pn la activarea
fibrinogenului
Reprezinta timpul necesar transformrii fibrinogenului in fibrin.
Valori normale: 15-20 sec.
Explornd funcia fibrinogenului, TT difereniaz o alterare a fazelor iniiale ale
coagulrii de o alterare a fazei finale a coagulrii.
APTT crescut sau/i T.Quick crescut => deficien a protrombinei sau la
5

TT normal

nivelul cilor intrinsec/extrinsec

APTT crescut sau/i T.Quick crescut => deficien a fibrinogenului , TT crescut

Timpul de trombin (TT)
Valori crescute:
Terapia cu heparin (prin stimularea antitrombinei III);
Terapia fibrinolitic;
Prezenta anticorpilor anti-trombin;
Boli hepatice;
Hipofibrinogenemii, Disfibrinogenemii;
CID.
Timpul de reptilaz
Ca i TT, reprezint timpul necesar transformrii fibrinogenului in fibrin.
Rolul trombinei este jucat de ctre reptilaz. Spre deosebire de trombin, reptilaza
nu este afectat de inhibitorii trombinei (antitrombina III), deci TR nu este influenat
de folosirea anticoagulantelor.
Valori crescute: Hipofibrinogenemii, Disfibrinogenemii
Fibrinogenul plasmatic
Reprezint factorul I al coagulrii i, totodat, o protein reactant de faz
acut.
Valori normale: 200-400 mg/dl
Valori crescute: inflamaii acute, neoplasme, boal coronarian
Valori sczute: insuficien hepatic, CID, malnutriie, deficit congenital
EXPLORAREA FIBRINOLIZEI
1. Timpul de liz a cheagului euglobulinic
2. Produii de degradare a fibrinei (PDF)
3. D-Dimeri
4. Plasminogenul
5. Inhibitorul activatorilor de plasminogen (PAI-1)
6. Activatorul tisular al plasminogenului (tPA)
Timpul de liz a cheagului euglobulinic
Valori normale: peste 2 ore
TLCE evalueaz att prezena fibrinolizinelor primare (proteine asociate cu
neoplasme sau oc),
ct i a fibrinolizinelor secundare (de ex., plasmina).
Valori crescute: Neoplasme; oc; CID;Terapie fibrinolitic (Streptokinaz,
Urokinaz).
Produii de degradare a fibrinei (PDF)
Valori normale: < 10 mg/L
PDF rezult n urma degradrii polimerilor de fibrin, sub aciunea plasminei.
Cnd sunt prezeni n cantitate mare, au efect anticoagulant, inhibnd
conversia fibrinogenului la fibrin.
6

Valori crescute: CID; Status trombotic (trombozele activeaz sistemul

fibrinolitic), Terapia trombolitic (pentru IMA)
D-Dimeri
Valori normale: < 250 mcg/L
D-Dimerii se produc mpreun cu PDF, prin aciunea plasminei asupra
fibrinei. Cantitatea de D-Dimeri plasmatici reflect n mod direct cantitatea de
fibrin degradat.
Valori crescute : CID (D-Dimerii sunt test de confirmare a CID), tromboze
venoase, tromboze arteriale, neoplasme
Plasminogenul
Este o protein sintetizat n ficat, implicat n procesul de fibrinoliz, fiind
considerat principala fibrinolizin.
Este convertit n plasmin prin aciunea proteolitic a activatorului tisular
al plasminogenului (tPA).
Nivel sczut de plasminogen se ntlnete n: status hiperfibrinolitic (ex :
CID) - prin consum ;insuficien hepatic deficit de sintez
Nivelul sczut de plasminogen crete riscul de apariie a trombozelor.
Antitrombina (AT sau AT III)
Antitrombina este o 2-globulin, sintetizat hepatic, ce aparine sistemului
anticoagulant natural.
Este principalul inhibitor al urmtoarelor serin proteaze implicate n
coagulare: trombin (factor II activat), factor IX activat, factor X
activat, factor XI activat
Afinitatea AT pentru diferitele enzime pe care le inhiba este variabila. Cel mai
rapid este inactivata trombina, urmata de factorul Xa, factorul XIa si factorul
IXa.
Serin proteazele care apar in circulatie in primele faze ale coagularii sunt mai
lent inactivate de ATIII, permind astfel formarea cheagului.
Reacia dintre AT i serin proteaza int este accelerat de heparin.
Deficienta de AT III este asociata cu un risc crescut de tromboembolism
venos: * tromboza venoasa profunda, * embolism pulmonar, * tromboza
venoasa cerebrala, * tromboza venoasa mezenterica, etc.
Trombozele arteriale sunt extrem de rare.
Deficitul ereditar de AT III se transmite autozomal dominant. Frecventa
acestei deficiente in populatia normala este mica. Primul episod trombotic
apare intre 20-30 ani si aproape 85% din pacientii cu o vrst peste 50 ani au
cel putin un fenomen trombotic
Deficitele dobindite de AT III: * sindrom nefrotic;
* insuficiente
hepatocelulare (prin deficit de sintez); * coagulare intravasculara diseminata
sau tromboze extinse (prin consum), * neoplasme.
Heparina necesit prezena AT III pentru a-i exercita efectul. Pacienii cu
deficit de AT III pot fi rezisteni la tratamentul cu heparin, necesitnd doze
7

foarte mari de anticoagulant. n general, pacienii rspund la heparin dac

AT III este peste 60%.
Pacienii asimptomatici, cunoscui cu deficit de AT III, vor primi profilactic
anticoagulante, naintea oricror intervenii medicale sau chirurgicale
asociate cu imobilizare prelungit.
Inhibitorul activatorilor de plasminogen (PAI-1)
Este principalul inactivator al sistemului fibrinolitic. Inhib tPA i ali
activatori ai plasminogenului, limitnd producia plasminei i fibrinoliza.
Nivelurile crescute de PAI se asociaz cu risc crescut de tromboze.
In acelai timp, PAI-1 este o protein de faz acut, deci nivelul su crete n
inflamaii.
Nivelul crescut al PAI-1 se asociaz cu factori de risc pentru ateroscleroz
(Insulino-rezisten; Diabet zaharat) mecanism necunoscut.
Coagularea Intravascular Diseminat
Apare n : Septicemie,, urgene obstetricale (ruptur de placent, embolism cu fluid
amniotic, eclampsie, retenie de ft mort, avort septic),, by-pass cardiac,, ocuri
traumatice, arsuri,, transfuzii cu reacie de incompatibilitate,, neoplasme, leucemii
acute,, ciroz hepatic
TESTE MODIFICATE N CID :
Timpul de sngerare este alungit (trombocitopenie)
T. Quick alungit (epuizarea factorilor de coagulare calea extrinsec,
comun)
APTT alungit (epuizarea factorilor de coagulare calea intrinsec, comun)
Timpul de trombin alungit (hipofibrinogenemie)
D-dimeri crescui
PDF crescui

Proteina C i Proteina S

Proteina C este o glicoproteina, sintetizata in ficat, dependent de vitamina

K.
Proteina S este o glicoproteina dependenta de viatmina K, sintetizata in
ficat, celule endoteliale, megacariocite.
Proteina C circula in plasma ca un zimogen inactiv. Forma zimogen este activata
de complexul trombina-trombomodulina, proces ce are loc cu preponderenta in
patul capilar unde raportul suprafata celula endoteliala (si respectiv
trombomodulina)/volum de singe circulant este mare.
Endoteliul capilar este capabil sa catalizeze activarea proteinei C de catre
trombina .
Receptorul pentru trombina de la nivelul celulei endoteliale se numete
trombomodulin.
Cand trombina se formeaz la nivelul unei leziuni, se leaga reversibil, la
trombomodulin. In aceste conditii, trombina poate fi neutralizata de antitrombina
III.
8

Complexul trombina-trombomodulina in prezenta ionilor de calciu activeaza

proteina C care impreuna cu proteina S formeaza un complex echimolecular ce se
poate fixa pe fosfolipidele plachetare si endoteliale unde isi exercita functia
proteolitica asupra factorului V activat si a factorului VIIIa.
Clivarea factorului V activat are ca rezultat distrugerea situsurilor de legare
pentru factorul X activat si protrombina.
Deficit de proteine C i S :
deficite ereditare, simptomatice de obicei dup pubertate.
deficit de vitamina K - proteina C i S necesit prezena sa pentru sintez
Inflamaii - prin epuizare - aceste proteine intervenind n procesul
inflamator.
Indicatorii de tromboz
Fragmentele protrombinice (F1+2 ): se formeaz cnd protrombina este
convertit n trombin.
Valorile crescute indic tromboz.
FPA (Fibrinopeptidul A) se formeaz n timpul conversiei Fibrinogenului la
Fibrin.
FDP (Produii de degradare a fibrinei) formarea cheagului activeaz sistemul
fibrinolitic. Plasminogenul se transform n plasmin care degradeaz
polimerii de fibrin, rezultnd FDP. FDP vor fi fagocitai de ctre macrofage.
FDP crescute indic tromboz (n statusul trombotic, apare o activare
crescut a fibrinolizei).
Terapia fibrinolitic (streptokinaz, urokinaz) stimuleaz conversia
plasminogenului n plasmin, ducnd astfel la creterea FDP n plasm.