DOMENIUL: SĂNĂTATE ŞI ASISTENŢĂ PEDAGOGICĂ CALIFICAREA

PROFESIONALĂ: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

FORMA DE ÎNVĂŢĂMÂNT: ZI

PROIECT DE CERTIFICARE
Îngrijirea pacientului cu poliartrită
reumatoidă

COORDONATOR,

ABSOLVENTĂ,

,,MOTTO”
,,Să cercetăm cele ce s-au petrecut,
Să cunoaştem cele prezente,
Să aplicăm cele învăţate.”
Hippocrate
 ARGUMENT

Toamna şi umezeala pe care o instituie prin ploi şi temperaturi joase acutizează o serie
de boli cronice de care suferă unii dintre noi. O astfel de afecţiune ce renaşte odată cu intrarea
în sezonul rece este poliartrita reumatoidă, cunoscută popular drept reumatism.
Poliartrita reumatoidă este cea mai frecventă suferinţă cronică articulară de cauză
inflamatorie şi una din cele mai frecvente cauze de invaliditate locomotorie, afectând peste 2,9

2
milioane de persoane în Europa. În România, numărul acestora se ridică la 1% din populaţia
ţării. Speranţa medie de viaţă a pacienţilor cu poliartrită reumatoidă este mai mică decât cea a
persoanelor sănătoase cu trei până la sapte ani, iar cei care suferă de forma severă a bolii pot
deceda cu 10-15 ani mai devreme. Cele mai afectate sunt femeile cu vârste între 30 şi 50 de
ani.

CUPRINS

CAP. 1 GENERALITĂŢI…………………………………………………………….….6
1.1 Istoric………………………………………………………………………………...……..6
1.2 Epidemiologie …………………………………………………………………………...…7
CAP. 2 NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE…………………………………..8
2.1.Definiţie…………………………………………………………………………………….8
2.2 Clasificarea articulatiilor……………………………………………………………………8
2.3 Sinartrozele…………………………………………………………………………...…….9
2.4 Diartrozele…………………………………………………………………………………..9

3
2.5 Bursele si tecile tendinoase………………………………………………………………..11
2.6 Lichidul sinovial…………………………………………………………………………..12
CAP. 3 POLIARTRITA REUMATOIDĂ………………………...……………………13
3. 1. Definiţie …………………………………………………………………………………13
3.2. Etiologie ………………………………………………………………………...………..13
3.3. Patogenie………………………………………………………………………………….14
3.4. Anatomie patologică…………………………………………………………………...…16
3.5 Simptomatologie …………………………………………………………………………16
3.5.1. Debutul ……………………………………………..…………………………………………….16
3.5.2 Perioada de stare……………………………………………..………………………………….17
3.5.3 Manifestări articulare…………………………………………..……………………………….18
3.5.4. Manifestările extraarticulare...........................................................................................19
3.5.5. Pielea şi ţesutul subcutanat.............................................................................................20
3.5.6. Muşchii sceletici...............................................................................................................21
3.5.7. Oasele..............................................................................................................................21
3.5.8. Aparatul respirator..........................................................................................................21
3.5.9 Inima................................................................................................................................22
3.5.10 Aparatul digestiv.............................................................................................................22
3.5.11 Sângele şi organele hematoformatoare..........................................................................22
3.5.12 Sistemul nervos...............................................................................................................23
3.5.13 Ochiul şi anexele.............................................................................................................23
3.5.14 Glandele endocrine.........................................................................................................24
3.6 Modificările paraclinice.......................................................................................................24
3.7 Forme clinice.......................................................................................................................25
3.7.1 Poliartrita reumatoidă juvenilă (Sindromul Still)............................................................25
3.7.2 Sindromul Felty.................................................................................................................28
3.7.3 Sindromul Sjögren ...........................................................................................................28
3.7.4 Poliartrita reumatoidă seronegativă................................................................................30
3.7.5 Formele asimetrice de poliartrită reumatoidă................................................................30
3.8 Diagnostic pozitiv................................................................................................................31
3.9 Diagnosticul diferenţial........................................................................................................32

4
3.10 Evoluţie .............................................................................................................................33
3.11 Complicaţiile poliartritei reumatoide.................................................................................34
3.12 Prognosticul poliartritei reumatoide..................................................................................34
3.13 Tratament ..........................................................................................................................35
3.13.1 Tratament medicamentos................................................................................................35
3.13.2 Stilul de viaţă al bolnavului cu poliartrită reumatoidă………………………..................37
3.13.3 Tratament chirurgical.....................................................................................................39
CAP. 4 ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU POLIARTRITĂ REUMATOIDĂ.............40
CAP. 5 PLANURI DE INGRIJIRE.................................................................................43
5.1 Cazul I.................................................................................................................................43
5.2 Cazul II................................................................................................................................54
5.3 Cazul III………………………………………………………………………………..….71
CAPITOLUL 6 FIŞE TEHNICE………………………………………………………..87
6.1. Puncţia articulară…………………………………………………………………………..87
6.2. Administrarea cortizonului………………………………………………………...……....89
6.3. Injecția intramusculară........................................................................................................93
BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………………..97

CAP. 1 GENERALITĂŢI

1.1 Istoric
Secolul al XVIII-lea a găsit medicii în faza primelor descrieri ale poliartritei
reumatoide, pe care păreau să o distingă de alte artropatii cu largă răspândire, cum erau guta,
artroza sau reumatismul articular acut, pe baza unor observaţii sporadice, epidemiologice

5
(prevalenţa feminină) sau clinice (caracterul deformant şi evoluţia cronică spre invaliditate).
Deşi nu există nici o îndoială că Sydenham (1676), Landre-Beauvais (1800) şi alţii au descris
cazuri clar identificabile de poliartrită reumatoidă, este meritul lui Garrod (1859) de a fi
realizat că se găseşte în faţa unei entităţi nosologice distincte şi de a fi ataşat artritei atributul
de “reumatoidă”.
În anul 1940, Waller a descoperit factorul reumatoid (FR), imunoglobulina M (IgM) în
serul bolnavilor cu poliartrită reumatoidă şi cu el primul marker imunologic al unei boli
reumatice, deschizând perspective noi în clasificarea şi consolidarea cadrului acesteia.
Poliartrita reumatoidă este o boală exemplară pentru întregul capitol al reumatismelor
inflamatorii cronice şi nu întâmplător studiile care i-au fost dedicate au prilejuit descoperiri cu
valoare doctrinară şi practică în imunopatologie, dacă ar fi să cităm, din rândul celor din urmă,
descoperirea corticoterapiei antiinflamatorii şi a manevrării farmacologice a răspunsului imun.
Denumirea de poliartrită cronică evolutivă, agreată şi până nu de mult păstrată de
şcolile franceză şi germană de reumatologie, este una pur descriptiva, lipsită de orice conotaţie
nosologică. Ca majoritatea cazurilor în care o artrită care prinde mai multe articulaţii şi
evoluează cronic spre deformări sunt polirtrite reumatoide este evident, dar nu este mai puţin
adevărat că o poliartrită cronică evolutivă poate fi masca sub care evoluează alte bolii: lupusul
eritematos sistemic, spondilita anchilozantă, sclerodermia difuză şi chiar gută.

1.2 Epidemiologie
Este întalnită în toate ţările şi în toate zonele climatice. Deşi există diferenţe în ceea ce
priveşte prevalenţa raportată în diferite arii geografice, care ţin de criteriile de diagnostic
utilizate în studiile populaţionale, proporţia raportată este de 1%, cu variaţii între 0.3-1.5%. In
conformitate cu datele culese în SUA , incidenţa bolii este de 0.02%, ceea ce, proiectat asupra
populaţiei ţării noastre ar însemna peste 4000 de cazuri noi în fiecare an.
Indiferent de populaţia studiată, există o regularitate a distribuţiei poliartritei
reumatoide între cele două sexe, în sensul ca femeile sunt de trei ori mai frecvent afectate
decât bărbaţii. Boala poate să apară la orice vârstă, dar de cele mai multe ori debutul are loc în
decadele a 4-a şi a 5-a ale vieţii.

6
 In studiile epidemiologice, testele serologice pentru depistarea factorului reumatoid,
imunoglobulina M s-au comportat oarecum diferit faţă de boala pe care o caracterizează:
a. prevalenţa pozitivităţii a fost de 0.7-3% în reacţia Waaler Rose şi aproximativ dublă în cea
de aglutinare a latexului sensibilizat cu F II (investigaţii complementare);
b. seropozitivitatea cresşte odată cu vârsta;
c. este egal repartizată între cele două sexe.
Aceste date susţin ideea că anomalia imunologică recunoaşte în mai mare măsură decât
poliartrita reumatoidă influenţa factorilor de mediu.

CAP. 2 NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE

2.1.Definiţie
Articulatiile sunt zone de jonctiune formate din totalitatea elementelor care participa la
unirea a doua sau mai multe oase adiacente sau la distanta. Prin intermediul lor se permite
miscarea fara frecarea suprafetelor osoase, distributia fortelor si amortizarea presiunilor
aplicate la acest nivel. De studiul articulatiilor se ocupa artrologia sau syndesmologia.

7
 Fig. 1 Articulaţia genunchiului

2.2 Clasificarea articulatiilor:

- diartroze (articulatii sinoviale)
- sinartroze: sinostoza, sincondroza, sindesmoza.
- gomfoze: localizate la nivelul dintilor- alveolele dentare.

2.3 Sinartrozele
Sunt articulatii imobile ale caror suprafete osoase sunt aprope in contact iar intre
elementele scheletice exista un tesut conjunctiv fibros sau cartilaginos:
Articulatii fibroase – intre suprafetele articulare exista tesut conjunctiv bogat in fibre
de colagen si tesut fibro-elastic (suturi, gomfoze, sindesmoze).
Articulatii cartilaginoase – in acest caz elementele osoase sunt unite de un cartilaj
hialin sau de un disc fibrocartilaginos (sincondroze, simfize).
Sinostoza: oasele sunt unite prin tesut osos. Din cauza acestui aspect, articulatiile de
acest tip sunt imobile. Acest tip de articulatie este intalnita la adult la oasele craniului.

8
 Sincondroza:oasele sunt unite prin cartilaj hialin. Astfel de exemple sunt cartilajele
epifizare ale oaselor in crestere si intre prima pereche de coaste si stern.
Sindesmoza: oasele sunt unite prin ligament interosos format din tesut conjunctiv dens.
Un astfel de exemplu este simfiza pubiana.

2.4 Diartrozele
Sunt articulatii cu mobilitate crescuta. Acestea unesc oasele lungi (articulatia
genunchiului, a cotului) .
Structura capsulei diartozelor este diferita in functie de articulatie, dar in majoritatea
cazurilor, acesteia i se descrie un strat extern fibros si un strat intern sinovial.
O particularitate a diartrozelor este ca legatura dintre capetele osoase se realizeaza prin
intermediul unor ligamente si a unei capsule de tesut conjunctiv. Aceasta capsula cuprinde
cavitatea articulara care la randul ei contine lichid sinovial. Acesta are rolul de a facilita
glisarea suprafetelor articulare acoperite de cartilaj hialin dar si de a hrani cartilajul articular.
Cartilajul articular contine fibre de colagen care sunt asezate in forma de arcada
ogivala, aceasta dispozitie avand rolul de a distribui uniform fortele generate prin aplicarea
unei presiuni, asupra masei tisulare. Un element important care contribuie la elasticitatea
cartilajului este respingerea electrostatica reciproca a gruparilor SH (sulfat) si COOH
(carboxil), ambele electronegative, din cadrul moleculei de glicozaminoglicani.
Socurile mecanice intermitente la care sunt supuse permanent articulatiile sunt atenuate de
cartilajul articular elastic. La nivel molecular, responsabili sunt proteoglicanii care retin
cantitati mari de apa, functionand astfel ca un amortizor biomecanic. In momentul aplicarii
unei presiuni, apa din matrice este deplasata in lichidul sinovial.

Clasificarea diartrozelor:
1. Diartrozele sunt clasificate din punct de vedere morfologic in:
- diartroze simple (acestea au o pereche de suprafete articulare)
- diartroze compuse (au mai mult de o pereche de suprafete articulare)
- diartroze complexe (sunt prevazute cu meniscuri / discuri articulare) .
2. Clasificarea diartrozelor in functie de tipul suprafetelor articulare:
- plane (artrodii) - situate intre doua oase care au suprafete articulare plane

9
 - sferoidale
- de tip balama
- elipsoide (condilare)
- bicondiliene
- selare
- trohoide (de tip pivot)
3. Diartrozele sunt clasificate dupa numarul de axe pe care le produce miscarea in:
- diartroze uniaxiale
- diartroze biaxiale
- diartroze triaxiale
- diartroze poliaxiale

Structura diartrozelor:
1. Suprafete articulare
2. Cartilaj articular
3. Structuri intra-articulare (discuri articulare, meniscuri articulare, labrumuri, ligamente)
4. Capsula articulara: este alcatuita dintr-o membrana fibroasa si una sinoviala.
Toate articulatiile sinoviale sunt articulatii mobile, care permit, in functie de morfologia lor,
urmatoarele miscari:
- alunecare: miscarea prin care o suprafata osoasa plata se deplaseaza fata de o alta
suprafata osoasa, din fata in spate, dintr-o parte in alta fara ca unghiul dintre aceste
doua oase sa se modifice semnificativ.
- miscari unghiulare (flexie, extensie, abductie, adductie, circumductie) : aceste miscari
maresc unghiul dintre cele doua oase care formeaza articulatia.
- rotatia: miscarea unui os in jurul axei sale longitudinale
- miscari speciale (protractia, retractia, dorsiflexiunea, inversiunea, eversiunea) .

Exemple de articulatii sinoviale:

- articulatia atlanto-axoidiana
- articulatia intervertebrala
- articulatie temporo-mandibulara

10
- articulatia scapulo-humerala
- articulatia cotului
- articulatia radio-carpiana
- articulatia coxo-femurala
- articulatia genunchiului
- articulatia gleznei.

2.5 Bursele si tecile tendinoase

Sunt invelisuri protectoare localizate la punctele de frecare, in mod special la nivelul
articulatiilor. Rolul acestora este de a amortiza miscarile corpului care se articuleaza.
Exemple de burse:
- bursa seroasa a soldului (articulatia coxo femurala)
- bursa suprapatelara (articulatia genunchiului) .
Bursele sunt situate pe piele si pe oase, intre tendoane si oase, intre muschi si oase sau
intre ligamente si oase, bursele nefacand parte propriu-zis din articulatii. Ele seamana cu
capsulele articulare si sunt ca niste saculeti aplatizati cu peretii alcatuiti din tesut conjunctiv
fibros si sunt inveliti de o membrana sinoviala si contin o cantitate redusa de lichid sinovial.
Rolul acestor burse este de a reduce frecarea intre articulatii dar si intre structurile vecine,
cand o parte a corpului se afla in miscare.

2.6 Lichidul sinovial

Este continut si de burse si tecile tendinoase (un fel de burse cu aspect tubular care
inconjoara tendoanele supuse frecarii intense) si are rolul de a absorbi socurile, de a asigura
oxigenul si nutrientii necesari celulelor cartilajului dar si de a elimina dioxidul de carbon si
deseurile metabolice din cartilaj. Datorita faptului ca lichidul sinovial contine si fagocite,
acesta are si rolul de a elimina microorganismele si deseurile rezultate din uzura fiziologica
sau patologica a articulatiei.

11
 CAP. 3 POLIARTRITA REUMATOIDĂ

3. 1. Definiţie
Poliartrita reumatoidă, întâlnită în literatură şi sub numele de poliartrită cronică
evolutivă, este o suferinţă caracterizată de o inflamaţie cronică infiltrativ-proliferativă a
sinovialei articulare. Ea se exprimă clinic prin artrita prezentă la mai multe articulaţii, de unde
şi numele de poliartrită.
Prevalenţa bolii este apreciata a fi intre 0,3 şi 2 %, iar incidenţa ei variază între 0,9 şi
1,5 %0 / an. Vârful incidenţei se întâlneşte în decadele a patra şi a cincea ale vieţii. Femeile fac
această bolală de 2-3 ori mai des decât bărbaţii.

3.2. Etiologie

12
 Cauza poliartritei reumatoide este necunoscută. Ca şi în cazul altor bolii cornice
reumatice sau nereumatice, etiologia este probabil multifactorială, situaţie în care factorii de
mediu interacţionează ca un genotip susceptibil.
Susceptibilitatea genetică este argumentată de studii familiale şi de corelări cun
antigenele de histocompatibilitate.
Agregarea familială a suferinţei cu boli înrudite sau cu anomali imune, cu sau fără
expresie clinică, este semnificativ mai mare decât cea constatată la membrii unor familii
martor.
Frecvenţa mai mare a bolii la femei ridică şi problema rolului factorilor endocrine în
geneza suferinţei. Femeile care au purtat o sarcină au o susceptibilitate mai mică de a face
boală. De asemenea în timpul sarcinii semnele clinice ale bolii sunt mul reduse.
Factorii agresori sunt socotiţi afi exogeni şi endogeni. Între factorii de mediu cei mai
importanţi şi mai discutaţi sunt cei infecţioşi. Microorganiemele implicate în etiologia
poliartritei reumatoide sunt multiple, dar pentru niciunul dintre ele nu s-au adus argumente
convingătoare, deşi cu unii dintre ei s-a reuşit inducerea experimentală a bolii.
În decursul timpului au fost luate în discuţie multiple bacterii, micoplasmă, virusuri.
În prezent atenţia este concentrată asupra procedurii şi întreţinerii procesului
inflamator sinovial de către virusul Epştein-Barr, datorită următoarelor observaţii.
- la 80% dintre bolnavi s-au indentificat în ser anticorpi antiviral specifici; unii precipită
cu antigene prezente în celulele umane limfoblastoide B infectate cu virus Epştein-Barr
(RANA-Rheumatoid Arthritis Nuclear Antigen);
- bolnavii au un număr crescut de limfocite B circulante infectate viral;
- limfocitele B au pe membrana lor receptorii pentru virus;
- virusul are proprietăţi de activator polyclonal pentru limfocitele B, inducând o
supraproducţie de imunoglobuline , inclusiv factor rheumatoid.
Lista agenţilor cauzali extrinseci rămâne deschisă, fiecărui element aducându-i-se
argumente şi contraargumente.
Între cauzele endogene sunt de reţinut colagenul şi moleculele de IgG, al căror rol
major pare a fi cel de întreţinere a bolii şi mult mai puţin de iniţiere a ei.
Posibilitatea de declanşare a suferinţei de către elementele endogene este mai repede
legată de un posibil defect în funcţionalitatea aparatului imun.

13
 3.3. Patogenie
Mecanismul de producere a bolii nu este pe deplin cunoscut. Se copnsideră că agentul
cauzal este un element declansator numai la un individ cu o mare susceptibilitate genetică.
Procesul începe cu o sinovită inflmator-exudativă ce progresează spre o formă proliferativă şi
infiltrativă. Rareori leziunile inflamatoare regresează, cel mai deseori boala având un mers
progresiv.
La dezvoltarea şi progresia bolii concură o serie de celule şi de sisteme biologice
humorale. Celulele ( localizate mai ales în sinovială) contribuie în mod principal la
ecenimentele inflamatoare articulare acute şi cornice.
În patogenia poliartritei reumatoide este greu de definit o succesiune riguroasă a
evenimentelor, deoarece celulele şi sistemele biologice humorale acţionează complex,
simultan şi au un mare grad de interdependenţă. Ele se desfăşoară în două planuri, în structura
sinovialei şi în cavitatea articulară, între cele două compartimente existând multiple influenţe
reciproce.
Schematic, în suferinţa articulară din poliartrita reumatoidă se deosebesc trei momente
evolutive: sinovita inflmatorie, distrucţia cartilajului şi fibroza.
În primele momente de sinovită inflamatorie se produce o lezare minimală a celulelor
endoteliale, cu edem consecutive şi cu infiltrare modestă cu cellule mononucleale. Apoi are
loc o infiltrare limfocitară maracată, cu distribuţie celulară fie în aglomerări foliculare, fie
difuză, dar cu concentrări celulare perivasculare mai ales în jurul venulelor postcapilare.
Un alt eveniment important al sinovitei care este declanşat simultan sau uneori chiar
precede infiltratul inflamator este procesul de angionegeneză, process care este esenţial nu
numai pentru declanşarea bolii dar şi pentriu întreţinerea ei.
Efectul local cel mai important al sinovitei este progresia procesului infiltrativ-
proliferativ realizat prin multiplicări ale celulelor sinovialeşi limoplasmocitare câ şi prin
recrutări de noi limfocite din torentul circulator.
Al doilea loc de activitate biologică este cavitatea articulară. Aici elemental central
este factorul rheumatoid care a fost secretat de plasmocitele din sinoviala şi eliberatatât în
articulaţie cât şi în sânge.

14
 Evenimentele ce se petrec în cavitatea articulară sunt în mare parte rezultatul
funcţional al procesului patologic care are loc în sinovială dar în acelaşi timp reprezintă
stimuli pentru activarea infiltratului cellular sinovial. Se formează astfel un cerc vicios imun
care dă bolii un character cronic, autoîntreţinut, dar declanşat de un stimul care este încă
ignorat. Evoluţia cronică este marcată de perioade de acutizare care de asemenea nu-şi
dezvăluie cauza.
Efectele extraarticulare sunt dominate de prezenţa nodulilor reumatoizi. Cele mai
frecvente localizări în ordine descrescătoare sunt cele periarticulare (mai ales la cot), seroase
(pleura şi pericard), parenchim pulmonary, scleră, miocard.
Nodulii reumatoizi sunt consecinţa unui proces de vasculită ce apara mai ales atunci
când complexele immune circulante sunt prezente la un titru ridicat.
În timpul evoluţiei poliartridei reumatoide pot să apară şi alte fenomene vasculitice mai
ales la extremităţî. Patogenia lor recunoaşte tot un mecanism prin complexeimune circulante,
în special cele bogate în IgG. Bolnavii cu vasculită au titrul de factor rheumatoid frecvent
ridicat, valori scăzute ale complementului seric, detectări tisulare de IgG, iGm, C3.

3.4. Anatomie patologică

Principalele leziuni în poliartrita reumatoidă este o inflamaţie a sinovialei articulaţiilor
diartrodiale. Sinovitei i se descriu 3 caractere anatomo-patologice care concordă cu etape
evolutive ale bolii.
La început sinovita este de tip edematous cu interesare în special a zonelor de la
marginea cartilajului articular şi cu exudare intracavitară.
Se descrie apoi o perioadă infiltrativă în care calitatea şi cantitatea celulelor se
modifică în timp.
Simultan cu fenomenele descrise se marchează o suferinta a vaselor mici.
Se observă distensii venoase, obstrucţii capilare, arii de tromboze si chiar hemoragii
pericasculare. În final se pot indentifica depozite extracelulare de hemosiderină.

15
 În acelaşi timp sinoviala se îngroaşă prin multiplicarea straturilor celulare si se extinde
în suprafaţă. Pot apare ulceraţii şi detaşari de mici fragmente în cavitatea articulară. Fundul
ulceraţiilor este acoperit de fibrină.
Nodulii reumatoizi apar la o cincime dintre bolnavi Ei prezintă o arie centrală de
necroză cu resturi celulare, fibre de reticulină şi collagen. În jur sunt celule gigante
multinucleate şi fibroblaşti, distribuite în palisadă iar periferic o coroană de limfocite. Nodulii
reumatoizi cresc prin acumulare de cellule putând ajunge la dimensiuni mari (cm) şi pot fi
multicentrici. Afectarea vasculară de tip inflamator, vasculitic, este comună dar modificările
ischemice sunt minime. Suferinţa proliferativă a mediei endarteriolelor patului unghial este
ilustrativă.rareori apar vasculite ale arterelor de calibru mare.
Modificările musculare se caracterizează prin atrofii care sunt urmarea afectării
primare a miofibrilelor (în cazuri severe) sau pot sa apară ca o consecinţă a imobilizării.
Leziunile viscerale au expresie clinica într-un număr redus de cazuri, mai frecvent existând
numai modificări microscopice. Pericardita relatată a fi intalnită histologic în 40% din cazuri,
se face simţită clinic foarte rar. Este cea mai frecventă leziune cardiacă.

3.5 Simptomatologie
3.5.1. Debutul
Poliartrita reumatoidă este o boală cu predominanţă feminină (raport intre sexe 3:1)
care poate aparea la orice varstă începând din primul an de viaţă şi pănă în decada a - 9 –a.
Incidenţa maximă se situează intre 20 şi 60 de ani, cu două ,,vărfuri”, la 35 respectiv 45 de ani
(Ragan, 1974). Debutul este de cele mai multe ori insidios, precedat de prodrame
necaracteristice, dar s-au citat şi cazuri cu debut acut, marcat de febră şi simtome
constituţionale severe. Situaţia din urmă este caracteristică formei sistemice a poliartritei
reumatoide juvenile, darn u este neobişnuită nici la vârstnici, când de regulă este urmată de
remisiuni surprinzătoare şi evoluţie benignă ( Corrigan şi colaboratorii, 1974).
Factorii declanşatori sunt numeroşi şi dificili de interpretat. Se admite o legătură intre
apariţia primelor manifestări de suferinţă şi o serie de stresuri de natură foarte diferită: trauma
psihice (48%), efortul fizic şi traumatismul articular (3%), expunerea la condiţii de mediu
nefavorabile, diferite infecţii (gripe, angine, bronşite, pneumonie, etc) (27%).. nu s-a putut

16
stabili o relaţie de necontestat între debutul poliartritei reumatoide şi angina streptococică sau
infecţia de focar.
Sindroamele prodromale ale poliartritei reumatoide, inconstante şi vagi, nu sunt în
măsură să atragă atenţia pacientului sau medicului asupra unei boli care va evolua cu
determinări articulare. În afara unei stări generale de discomfort greu de definit (astenie,
insomnie, inapetenţă, labilitate afectivă) unii bolnavi se plâng de parestezii ale extremităţilor ,
senzaţie de ,,răceală” în articulaţii, slăbirea forţei musculare, fenomene vasomotoare de tipul
sindromului Raynaud si chiar poliartralgii fugace.
Redoarea matinală prelungită este semnalată la aproximativ 70% din bolnavii cu
poliartrita reumatoidă în faza de debut. (Pagowska si colaboratorii 1970)., uneori precedând cu
luni de zile instalarea artritei propriuzi-se.
La examenul obiectiv se constată semne de inflamaţie (tumefiere, caldură, roseaţă) mai
mult sau mai puţin accentuate, însoţite de limitarea mobilitaţii şi impotenţa funcţională
moderată la ninvelul articulaţiilor gâtului, mâinii. Deformările articulare lipsesc în acest stadiu
şi aspectul cel mai frecvent întâlnit este acela al degetelor în formă de fus.
3.5.2 Perioada de stare
După câteva luni, chiar un an de la debut boala intră în aşa-zisa perioadă de stare în
care simpotomatologia articulară se accentuează progresiv sau prin puseuri inflamatoare acute
subacute succesive care antrenează deformările caracteristice şi alterările cartilaginoase
ireversebile. În acelaşi timp suferinţa manifestă un potenţial de extindere la nasamblul
structurilor mezenchimale ale organismului, realizând tabloul polimorf al manifestărilor
extraarticulare.
3.5.3 Manifestări articulare
În cazul poliartritei reumatoide, tabloul clinic al unei poliartrite cornice deformante şi
anchilozante se realizează, în funcţie de caz, în intervale de timp diferite. Cu toate că bola
continuă sa-şi manifeste predilecţia pentru articulaţiile distale ale membrelor, practic oricare
articulaţie a corpului, cu excepţia coloanei vertebrale dorsale şi, după unii autori, lombare,
poate fi interesată în procesul morbid (Serre şi Sanmy, 1973).

17
 Fig. 2 Afectarea articulaţiilor mâinii

În perioada de stare durerea articulară este comparative mai redusă decât la debut, dar
rămâne simptomul characteristic, întâlnit aproape în toate cazurile. Intensitatea durerii fiferă în
funcţie de o sensibilitate individuală la durere în general, cum au demonstrate determinările
pragului dureros (Huskisson şi Hart, 1972). Dar şi în raport cu stadiul evolutiv al bolii.
În poliartrita reumatoidă durerea are caracteri inflamator, în sensul că este prezentă şi
în repaus, independent de încărcarea sau mobilizarea articulaţiilor, ceea ce o diferenţiază de
durerile artrozice.. deşi permanentă, ea este mai accentuată dimineaţa după repausul nocturn şi
se poate intensifica ocazional sub influenţa unor factorii de mediu (umiditate, frig, variaţiile
presiunii atmosferice). Mobilizarea articulaţiilor, indeosebi cea pasivă, ca şi presiune asupra
lor, exacerbează durerea.
Redoarea matinală este un simptom aproape nelipsit în acest stadiu de evoluţie al
poliartritei reumatoide . ea este descrisă de pacient ca o senzaţie neplăcută de disconfort,
tensiune şi rigiditate (,,ca şi cum ţesuturile ar conţine prea multă apă). Care apare după o
perioadă îndelungată de imobilizare.
Tabloul general al poliartritei reumatoide în perioada de stare include inapetenţă,
astenie, slăbirea în greutate, subfebrilitatea, tahicardia şi paloarea. La examenul obiectiv al
articulaţiilor se constată tumefierea locală, datorită îngroşării membranei sinoviale şi/sau
hidartrozei. Concomitent cu sensibilitatea locală şi limitarea dureroasă a mişcărilor active şi
pasive. Roşeaţa este singurul semn al inflamaţiei care de regulă lipseşte. Pielea din jurul
articulaţiilor inflamate este subţire, transparenţă umedă şi adesea hiperpigmentată. Scăderea

18
fortei musculare şi hipertrofia muşchilor din vecinătatea articulaţiilor afectate sunt manifestări
obişnuite în această fază şi se datorează reducerii activităţii motorii, dar probabil şi unui grad
de miozită.
Această succesiune de evinemente poate fi considerată ca un model general de
manifestare şi evoluţie a artritei reumatoide, indiferent de localizare.
3.5.4. Manifestările extraarticulare
Poliartrita reumatoidă trebuie privită ca o boală a ţesutului conjunctiv, care afectează
cu predilecţie articulaţiile, dar care realizează potenţial, la nivel adesea infraclinic, multiple
leziuni sistemice şi viscerale. De cele mai multe ori simptomatologia articulară domină tabloul
morbid şi manifestările extraarticulare, chiar prezente, sunt relativ putin importante. Intr-un
număr de cazuri însă, determinările extraarticulare devin serioase, adesea fatale, însoţind de
regulă o artropatie diseminată, gravă sau deosebit de avansată.
Manifestările extraarticulare ale poliartritei reumatoide sunt multiple, proteiforme şi ar
putea fi clasificate după raportul lor cu boala în:
a. modificări ale ţesuturilor juxtaarticulare
b. determinări sistemice şi viscerale ale bolii propriu-zise sau dependente de subproduse ale
acesteai
c. asociaţii morbide
d. consecinţele tratamentelor aplicate
Sinovita reumatoidă în faza exsudativă şi proliferativă detrmină o serie de alterări ale
structurilor articulare (cartilaj, coclu osos, capsulă şi ligamente) care se repercutează direct sau
indirect asupra ţesuturilor din vecinătate (tendoane, burse, muschi, epifizele oaselor lungi,
trunchiurile nervoase).
Inflamaţia mezenchimală la nivelul altor organe decât membrana sinovială, îndeosebi
la nivelul seroaselor (pleură, pericard), corespunde unui mecanism patogenetic legat de boala
propriu-zisă. De fapt aceste determinări se ilustrează pe plan clinic prin precocitatea lor, spre
deosebire de altele care de regulă apar tardivîn cursul evoluţiei.
Forma extremă a bolii reumatoide, considerată de către unii ca o veritabilă variantă
clinică, în care pot fi întrevăzute numeroase similitudini cu lupusul eritematos diseminat, care
este aşa-numita poliartrita reumatoidă malignă.
3.5.5. Pielea şi ţesutul subcutanat

19
 Bolnavii cu poliartrită reumatoidă prezintă o gamă largă d manifestări cutanate
nespecifice detrminate de cauze diferite în legătură cu boala: anemie, malnutriţie,
hipovitaminoze, tratamente cu butazolidinice, săruri de aur, antimalarice de sinteză. Pielea
palidă, stralucitoare, indurată la nivelul degetelor şi lipsită de pilozitate, extrem de sensibilă la
infecţii şi microtraumatisme, este o constatare familiară pentru clinician. Destul de frecvent
poate fi observată hiperpigmentarea periarticulară şio eritemulpalmar, care s-a dovedit a fi
semnificativ legat de formele severe ale bolii, mai ales la bărbaţi.
Leziunile vasculare digitale determnă uneori microinfarcte care se localizeazăla nivelul
pulpei degetului sai în regiunea periunghială. Leziunile îmbracă aspectul papulelor tranzitorii,
la început de culoare roşie aprinsă, apoi închisă şi pot evolua spre ulcerare.

Fig. 3 Afectarea pielii

3.5.6. Muşchii sceletici
Afectarea musculară este un fenomen obişnuit în poliartrita reumatoidă, fiind
cunoscută pentru contribuţia sa la realizarea impotenţei funcţionale şi a deformărilor
caracteristice bolii. Privită din punct de vedere clinic, ea poate recunoaşte mai multe cauze:
miopatia reumatoidă, atrofia musculară neurogenă şi determinările musculare iatrogene.
3.5.7. Oasele

20
 Osteoporoza: Osteoporoza periarticulară este unul dintre semnele radiologice cele mai
precoce în poliartrita reumatoidă. Formele extensive se întâlnesc cu o frecvenţă variabilă intre
28 si 92%, în funcţie de criteriul metodologic şi selecţia cazuisticii.
Osteoporoza poliartriticilor poate fi asimptomatică. Când se manifestă clinic ea, realizează
îndeosebi dureri cu localizare rahidiană, observate mai frecvent la bolnavii supuşi
corticoterapiei de durată.
Osteomalacia: Malnutriţia, malabsorbţia şi insuficienta expunere la radiaţia solară fac
ca poliartriticii să prezinte destul de frecvent osteomalacie. Manifestările sale pe plan clinic,
durerile osoase şi fatigabilitatea pot să fie uşor trecute cu vederea în pletora simptomelor bolii
de bază iar semnele radiologice sunt etichetate de cele mai multe ori ca osteoporoză.
Osteonecroza aseptică:Necroza osoasă aseptică localizată la nivelul epifizelor a fost
citată în legătură cu formele obstructive ale poliartritei reumatoide.
Oricare articulaţie poate fi sediul leziunilor osoase destructive. Printre cele mai
frecvente localizări se citează capul femural, capul umeral, condilii femurali şi platourile
tibiale.
Eroziunile costale: Apariţia unor eroziuni circumscrise sau difuza la nivelul
unghiurilor coastelor II-VI a fost semnalată radiologic la poliartritici cu cifoza dorsală şi
redoarea umărului. Se crede că ele se datorează presiunii omoplatului devenit fix.
3.5.8. Aparatul respirator
În cadrul manifestărilor extraarticulare ale poliartritei reumatoide au fost descrise
numeroase forme de afectare a aparatului respirator, dar simpla coincidenţă a unei boli
pleuropulmonare şi a unei poliartrite nu este suficientă pentru a afirma prezenţa în cazul dat a
plămânului reumatoid. Afectarea pulmonară în cursul bolii, subiect de controversă actuală,
poate fi considerată certă atunci când la examenul histologic se pun în evidenţă noduli
reumatoizi ceea ce în condiţiile clinice obişnuite este excepţional, câtă vreme puncţia-biopsie
nu reprezinta o metodă curentă de investigaţie.
3.5.9 Inima
De mai bine de un secol, după observaţiile lui Todd şi Romberg, atenţia autorilor a fost
atrasă de afectarea inimii în cadrul poliartritei reumatoide. Este meritul lui Bywaters de afi
trasat o delimitare netă între cardioparia reumatoidă şi poliartrita reumatoidă care coexistă cu
leziuni cardiace caracteristice pentru reumatismul articular acut. Determinările poliartritei

21
reumatide la nivelul inimii pot avea ca substrat granuloamele reumatoide (repartizate în
pericard, miocard şi endocard), inflamaţia nespecifică (pericardita, cardiomiopatia,
endocardita şi fibroza valvulară), coronarita şi amiloidoza cordului. Adesea participarea
acestora la realizarea tabloului clinic este dificil de apreciat.
3.5.10 Aparatul digestiv
Xerastomia:Manifestările clinice de hiposialie se întâlnesc în poliartrita reumatoidă ci
o frecvenţă 49-60%. Asocierea xerostomiei şi xerosftalmiei la tabloul clinic al poliartritei
reumatoide pentru a realiza forma completă a sindromului Sjögren dedusă din observaţiile
clinice , sialografice, sialoscintimetrice şi histopatologice corelate, se întâlnesc mai rar.
Stricturile esofagiene:Disfagia şi modificările esofagiene similare celor observate în
sindromul Plummer-Vinson au fost descrise la bolnavii cu poliartrită reumatoidă şi sindrom
sicca.
Ulcerul gastric şi duodenal: Efectele secundare ale medicamentelor antiinflamatoare
asupra secreţiei şi mucoasei gastrice sunt binecunoscute în praxctica cotidiană. Cu toate
acestea se pare că frecvenţa net superioară a bolii ulceroase la bolnavii cu poliartrită
reumatoidă în comparaţie cu populaţia generală şi chiar cu alte forme de reumatism inflamator
supuse tratamentelor similare recunoaşte şi o alta baza patogenetică legată de boala de fond.
Gastrita reumatoidă: Leziunile mucoase şi perturbările secretorii gastrice, denumite
pentru circumstanţă gastrită medicamentoasă, sunt cunoscute dar insuficient studiate.
3.5.11 Sângele şi organele hematoformatoare
Poliartrita reumatoidă evoluează cu o multitudine de perturbări ale numărului şi
funcţiei elementelor figurate din sângele periferic, parte dintre ele fiind consecinţa afectării
sistemului hematoformator, parte determinată de sindromul inflamator general şi/sau de unele
medicamente utilizate in tratament. Forma extremă a poliartritei reumatoide cu manifestări
hematologice este realizată în cadrul sindromului Felty.
Anemia: Anemia este o regulă la bolnavii cu poliartrită reumatoidă, exceptând cazurile
cu forme uşoare sau inactive. Aspectul clinic hematologic mai frecvent întâlnit este acela al
unei anemi moderate, hipocrome şi normocitare, cu valori scăzute ale hemoglobinei şi cu
hiposideremie, mai accentuate la femei decât la bărbaţi.
3.5.12 Sistemul nervos

22
 Afectarea sistemului nervos central şi periferic în cadrul poliartritei reumatoide se
realizează într-o multitudine de imprejurări şi imbracă forme clinice diferite.
Neuropatia periferică:Neuropatia periferică senzitivă este o manifestare obişnuită în
cadrul poliartritei reumatoide şi de regulă apare după câţiva ani de la debut, în cazuri cu
afectare articulară de intensitate şi răspândire moderată. Bolnavii se plâng de dureri şi senzaţie
de arsură în extremităţi, pe care nu le deosebesc în mod clar de simptomele bolii de bază.
Neuropatia de compresiune:Cunoscută în anatomia anglosaxonă ca entrapment
neuropathy, apare ca secundară afectărilor structurilor articulare şi periarticulare din poliartrita
reumatoidă.
Sindromul canalului carpian se realizează prin compresiunea nervului median în
canalul carpian, inextensibil, ca o consecinţa a deformării planşeului osos si/sau a îngrosării
liogamentului anterior al carpului secundare ,,mâinii reumatoide”.
3.5.13 Ochiul şi anexele
Complicaţiile oculare ale polirtritei reumatoide sunt numeroase şi binecuinoscute.
Frecvenţa loe este difgerit apreciată pe statisticile clinice, ca şi graqvitatea în raport cu
pierderea vederii.
Episclerita: Episclerita este o inflamatie a tesutului subconjunctival şi a fost semnalată
la o proporţie redusă din cazuri (sub 1%) existând chiar îndoieli ca s-ar afla în relaţie cu boala.
Sclerita: Inflamaţia straturilor profunde ale scleroticei, determinată de localizarea la
acest nivel a granulomului reumatoid, apare pe unele statistici cu ofrecvenţa de 6,7%, ca o
manifestare cu debut acut sau insidios şi evoluţie foarte capricioasă.
Cheratita: Cheratita ulcerativă sau scleroasă este de obicei secundară scleritei, cu toate
că au fost citate forme care apar independent de orice manifestare inflamatoare a scleroticei,
probabil printr-un mecanism autoimun şi/sau enzimatic.
3.5.14 Glandele endocrine
Bolnavii cu poliartrită reumatoidă juvenilă prezintă adesea tulburări de creştere care
realizează aspectul clinic al nanismului. Acesta poate să fie dat de evoluţia bolii în sine sau
este consecinţa tratamentului îndelungat cu ACTH sau glucocorticoizi. Secreţia hormonului de
creştere este normală la bolnavii cu poliartrită reumatoidă juvenilă, dar lipseşte sau este
suprimată în aceste circumstanţe terapeutice.

23
 Tabloul clinic al poliartritei reumatoide este, cum s-a văzut, proteiform, obligând
clinicianul sa privească această boală nu ca pe o problemă strict legată de domeniul
reumatologiei, ci ca pe o mezenchimopatie difuză în care simptomatologia articulară, prima
care se instalează şi adesea cea mai supărătoare, atrage atenţia asupra apartenenţei la tabloul
morbid a celor ;mai diferite manifestări sistemice şi viscerale, care fac obiectul preocupărilor
medicinii interne.

3.6 Modificările paraclinice

Deşi apar mai târziu în evoluţia bolii, ele pot ajuta la rezolvarea unui diagnostic
diferenţial.
Dintre anomaliile hematologice, viteza de sedimentare a hematiilor este cel mai des
ridicată, semnificnd inflamaţie. Fără a avea un caracter de specificitate, se poate considera că
sunt puţine cazurile în care un bolnav cu artrită acută să aibă o viteză normală. În mare VSH
poate fi corelată cu gradul de activitate al bolii şi este un indicator al eficienţei tratamentului.
Anemia de grad clinic mediu este prezentă la peste 25% dintre bolnavi. Ea poate fi
întâlnită în perioadele de activitate a bolii, mai ales la bolnavii febrili sau la cei cu atingeri
poliarticulare.
Anomaliile biochimice traduc o stare de inflamaţie şi sunt de asemenea lipsite de
specificitate. Modificările serice înscriu în grade diferite creşterea de α 2 si ɤ- globuline, de
proteina C reactivă, şi mai rar de haptoglobină. Aceste mopdificări sunt în general paralele cu
starea de activitate clinică.
Anticorpii antinucleari sunt prezenţi la 10-15% dintre bolnavi, neavând un grad de
specificitate. Prezenţa lor la începutul bolii pretează însă la confuzii diagnostice. Valorile
complementului seric sunt normale, uneori uşor crescute.
Cercetarea lichidului sinovial arată un lichid de obicei opac care are un număr variabil
de leucocite care în majoritate de 75% sunt polimorfonucleale.
Biopsia sinovială este rareori indicată. Se prctică mai ales în cazul unor afaceri
monoarticulare, situaţie în care ar exclude alte suferinţe ca sarcoidoza, tuberculoza articulară,
sinovita vilonodulară pigmentată, examenul histologic fiind sugestiv.
Artroscopia are o valoare diagnostică limitată. Se recomandă mai mult pentru a se
aprecia extensia leziunilor în vederea evaluării ăi alegerii felului operaţiei.

24
 Radiografia osteoarticulară are pondere diagnostică mare, mai ales intr-un context
clinic sugestiv. În examinarea unei radiografii se urmăreşte:
- tumefierea părţilor moi periarticulare ale articulaţiilor periferice care ste precoce şi precede
modificările cartilaginoase şi osoase; se produce prin acumulare de lichid, proliferare
sinovială şi/sau prin edem al părţilor moi în care niciodată nu se constituie calcificări,
- îngustarea spaţiului articular este urmarea deshidratării şi distrugerii cartilajului care se
produceîn principal sub influenţa enzimelor din lichidul sinovial şi mai puţin ca urmare a
eroziunii directe prin panus; se înscrie la scurt timp după tumefierea părţilor moi,
- osteoporoza iniţial subcondrală se extinde în timupl evoluţiei bolii şi spre zonele corticale,
- eroziunile marginale reprezintă cel mai caracteristic semn al bolii,
- deformarea articulară cu dezaxarea ulterioară a oaselor componente se întâneşte tardiv şi
este urmarea dislocărilor şi subluxaţilor permise de slăbirea şi/sau distrucţia capsulei,
tendoanelor, ligamentelor şi resorbţiei extremităţii osului,
- anchiloza apare la un număr restrâns de bolnavi şi afextează mai ales oasele carpului şi
tarsului.

3.7 Forme clinice

3.7.1 Poliartrita reumatoidă juvenilă (Sindromul Still)
Clasificarea poliartritei cronice juvenile:
1. Forma similară cu poliartrita reumatoidă a adultului
2. Poliartrita cu sacroileită, similară spondilitei anchilozante
3. Boala Still (cu trei variante): a) sistemică
b) poliarticulară
c) pauciarticulară, cu sau fără iridociclită cronică
4. Artropatia psoriazică
5. Artrita asociată enteropatiilor
6. Poliartropatii asociate altor bolii
Trebuie avut în vedere că această împărţire este circumstanţială deoarece, cu toate că
boala poate debuta în unul dintre aceste moduri şi adesea îşi conservă aspectul de-a lungul
evoluţiei au fost observate treceri dintr-o formă în alta, mai ales ale formei monoarticulare
spre cea poliarticulară. Fetele sunt mai frecvent afectate cu o proporţie aproximativă de 2/1,

25
care nu pare să fie valabilă pentru forma sistemică în care raportul tinde aproape să se reducă
la 1. debutul bolii se situează sub 16 ani, cu două vârfuri de maximă frecvenţă intre 3-5 ani şi
10-14 ani deşi au fost descrise şi forme foarte precoce, chiar la vrsta de câteva luni.
3.7.1.1 Forma sistemică
Această formă a poliartritei reumatoide juvenile debutează de regulă inaintea vârstei de
6 ani şi se repartizează aproape egal între sexe.
Pe plan clinic realizează un tablou acut poliarticular febril cu cel puţion două categarii
de manifestări extraarticularepoliserozita şi erupţiile cutanate).
Febra este primul şi cel mai constant semn al suferinţei. Rareori debutează lent,
progresiv, de cele mai multe ori instalându-se brusc, cu frison în unele cazuri. În evoluţie
curba febrilă îmbracă un aspect remitent cu valori între 38-40 0 seara sau chiar subnormale
dimineaţa. În ciuda febrei, starea generală este numai moderat afectată şi încă din primele zile
copilul poate fi găsit jucându-se în pat. Erupţia cutanată apare la aproximativ jumătate din
cazu îmbrăcând aspectul unor mici macule morbiliforme de 2-5 mm, răspândite pe faţă,
trunchi şi la radăcina membrelor, încponjurate de un halou palid. Exantemul însoţeşte
ascensiunile febrile şi nu rareori caracterul său fugace, cu tendinţă la manifestare vesperală, îl
face să nu fie observat de examinator. Masajul sau gratajul reproduce sau intensifică erupţia.
Mai rar se întâlnesc aspecte scarlatiniforme, anulare, circinate sau erupţii urticariforme
pruriginoase. Aspectele caracteristice ale febrei şi exantemului, ca şi coincidenţa lor
temporală, sunt foarte evocatoare pentru această formă a poliartritei reumatoide juvenile, chiar
dacă copilul nu przeintă (încă) manifestări articulare.
Manifestările articulare îmbracă la început aspectul unei poliartrite simetrice cu
predominanţa fenomenelor exudative, îndeosebi periarticulare. Ele pot să se mannifeste atipic
sub forma artralgiilor banale sau să întârzie cu câteva săptămâni faţă de celelalte semne ale
bolii. Localizările cele mai frecvente sunt la nivelul genunchilor, gleznelor şi carpului .
Evoluţia ulterioară a bolii se face de regulă în puseuri succesive în cursul cărora
simptomatologia de la debut se repetă îmbogăţindu-se, att pe planul manifestărilor
extraarticulare, cât mai ales în direcţia extinderii topografice şi agravării artritei. Între acestea
se inseră perioade de remisiune clinică şi eventual biologice.
3.7.1.2 Forma poliarticulară

26
 Această formă manifestă predilecţie pentru sexul feminin, se întâlneşte la 35% din
copii cu poliartrită reumatoidă juvenilă şi se aseamană cel mai mul tcu poliartrita reumatoidă a
adultului. Debutul este de obicei insidioas, cu febră moderată şi trecătoare, alterarea stării
generale, redoare matinală şi artralgii.
Articulaţiile iniţial interesate sunt în ordinea frecvenţei: articulaţiile mici ale mâinilor,
genunchiului, glezna şi numai apoi radiocarpienele şi intercarpienele, de cele mai multe ori
asimetric, caracter ce tinde să dispară odată cu extinderea topografică. Aspectul local al unei
artrite cu tumefiere şi sensibilitate moderată, hidartroză şi sinovită proliferativă în perspectiva
timpului.
Stadiile tardive sunt caracterizate prin raritatea leziunilor erozive şi a anchilozelor
osoase, ceea ce nu excluide deformările fixate şi amiotrofia regională: genunchi globuloşi în
semiflexie, degete în ,,gheară” sau în ,,Z” cu deviaţie cubitală.
Manifestările extraarticulare sunt rare în această formă, ceea ce nu înseamnă că nu pot
fi prezente în unele cazuri până la a imita tabloul formei precedente.
3.7.1.3 Forma oligarticulară
Această formă se întâlneşte în apropximativ 40%, din cazurile de poliartrită
reumatoidă juvenilă, mai frecvent la fetiţe decât la băieţi şi debutează insidios de regulă sub
vârsta de 5 ani. Primele manifestări sunt tumefierea uni genunchi, mai rar a gleznei sau a altei
articulaţii cu durere moderată sau chiar absentă, în lipsa oricăror manifestări generale.
Tumefierea articulară mannifestă o remarcabilă tendinţă la persistenţă, incât după
câteva săptămâni la examenul obiectiv se constată o uşoară reducere dureroasă a mobilităţi şi
semne de îngroşare a membranei sinoviale, fără hidartroză marcată.

3.7.2 Sindromul Felty

În anul 1924 Felty a descris sindromul care îi poarta numele, pe baza observaţiei a
cinci adulţi la care a fost prezentă o poliartrită deformată simetrică, asociată cu splenomegalie,
leucopenie, triadă la care se adăugau şi alte maninfestări: slăbire în greutate, pigmentarea
suprafeţelor cutanate expuse, anemie. Astăzi se copnsideră că sindromul Felty este o variantă
a poliartritei reumatoide cu manifestări extraarticulare predominant la nivelul organelor
hematoformatoare, situată la frontiera cu lupusul eritematos diseminat.

27
 Poliartrita sindromului Felty nu are prin ea însăşi nici un caracter particular care să o
deosebească de forma clasică a poliartritei reumatoide la adulţî, afară de aspectul de regulă
redus al activitaţii inflamatoare locale. De cele mai multe ori acuzele articulare ale bolnavilor
sunt minore, în ciuda deformărilor restante care îi handicapează din punct de vedere motor.
Debutul manifestărilr extraarticulare caracteristice nu se însoţeşte în mod necesar de o
reaprindere a artritei.
Splenomegalia este constant întânită, constituind elementul al doilea al triadei clasice.
La cei mai mulţi dintre bolnavi splina depăşeşte rebordul costal cu câţiva centimetri, dar s-au
citat cazuri fără splenomegalie clinic decelabilă sau altele în care organul a câştigat dimensiuni
impresionante. Creşterea în volum a splinei se face în mod progresiv, uneori cu fluctuaţii
minore intr-un sens sau altul, observabile la examinări repetate. De regulă ea marchează
instalarea leucopeniei, deşi există posibilitatea splenomegaliei sau leocopeniei izolate, atât în
cadrul formei de poliartrită reumatoidă obişnuită cu manifestări extraarticulare, cât şi la
bolnavii care vor dezvolta în perspectivă forme complete ale sindromului Felty.
Manifestările cutanate întâlnite în cadrul sindromului Felty sunt hiperpigmentaţia,
ulceraţiile şi nodulii subcutanaţi.
Numeroasele compliocaţii infecţioase la care sunt supuşi bolnavii din cauza capacitaţii
de apărare a organismului imprimă sindromul Felty o alură evolutivă dramatică şi conferă un
prognostic vital rezervat, chiar în plină eră a antibioticelor.
3.7.3 Sindromul Sjögren
Sindromul Sjögren este caracterizat clinic prin triadă: xerostomie, xeroftalmie şi
manifestări articulare sau generale ale unei colagenoze, care de cele mai multe ori este
poliartrită reumatoidă.
Bunim distinge 5 tipuri ale sindromului Sjögren:
- tipul A cu poliartrita reumatoidă definită,
- tipul B cu poliartrită reumatoidă probabilă,
- tipul C cu lupus eritematos diseminat,
- tipul D cu polimiozită
- tipul E, sindromul sicca izolat.
Sindromul Sjögren se instalează insidios, mannifestând o predilecţie pentru afectarea
femeilor (90%) în decada a-IV-a şi a-V-a de viaţă, uneori în preajma menopauzei.de cele mai

28
multe ori elementele complexului sicca apar la bolnave cu poliartrită reumatoidă în evoluţie
(12%), dar în aproximativ 10% din cazuri manifestările bucale şi oculare preced fenomenele
articulare.
Xeroftalmia bolnavilor cu sindrom Sjögren se datoreazăreducerii drastice a secreţiei
lacrimale, ceea ce realizează aspectul unei blefarocheratoconjunctivite uscate. În stadiile
iniţiale ale suferinţei scuzele oculare pot lipsi aproape complet, iar examenul obiectiv local
rămâne negativ. Alteori acestea sunt precoce putând chiar reprezenta primele manifestări ale
bolii. Suferinţa bolnavilor începe cu dureri locale cu caracter de arsură, senazaţie de corp
străin sau de ,,nisip în ochi”, impresia că pleopele sunt lipite dimineaţă, prurit ocular,
dificultăţi în lăcrimare, oboseală vizuală, uneori fotofobie şi blefarospasm.
Xerostomia este prezentă în 80-90% din cazurile de sindrom Sjögren. Bolnavii acuză
senzaţia de uscăciune a gurii, mai ales dimineaţa sau după ce vorbesc mult, sete şi arsură la
ingestia de alcool, sau alimente picante, disfagie, hipo-sau disgeuzie. Pentru a-şi asigura
masticaţia şi deglutiţia ei sunt nevoiţi să utilizeze lichide în timpul alimentaţiei si, uneori între
mese.
Mucoasa bucală apare la examenul obiectiv de culoare roşie sau gălbuie cu aspect de
catifea sau pergament; buzele sunt fisurate mai ales la nivelul comisurilor, iar limba este
încărcată, cu marginile de culoare roşie aprinsă.
Manifestările articulare din sindromul Sjögren, aşa cum a fost definit aici, corespund
unei poliartrite reumatoide clasice sau probabile fără elemente clinice particulare afară de
frecvenţa mare a manifestărilor extraarticulare care realizează uneori tabloul poliartritei
reumatoide maligne. A fost deasemenea descrisă asocierea poliartritei reumatoide juvenile la
tabloul clinic al sindromului sicca.
În sindromul Sjögren au fost descrise o multitudine de determinări viscerale care
justifică încadrarea acestei entităţî în rândul bolilor de colagen.
Diagnnosticul de sindrom Sjögren cere ca cel puţin două din elementele triadei clinice
să fie prezente. Diagnosticul diferenţial trebuie să ţină seama că şi alte tulburări incluse,
asociate sau coincidentale cu poliartrita reumatoidă pot realiza un tip de sindrom sec
oculosalivar sau pseudo- Sjögren.

29
 Etiopatogenia sindromului Sjögren.este încă o enigmă, deşi se ştie că toate
manifestările sale exocrine sunt determinate de infiltraţia extensivă limfoplasmocitară a
ansamblului glandelor cu secreţie externă din organism.
3.7.4 Poliartrita reumatoidă seronegativă
În aproximativ 30-35% din cazurile de poliartrită reumatoidă, testele pentru depistarea
factorului reumatoid clasic rămâ negative realizând o formă a bolii în jurul căreia discuţiile
legate de nozologie şi diagmostic sunt încă departe de a ajunge la concluzii definitive.
Cadrul clinic al poliartritei reumatoide seronegative nu poate fi descris cu exactitate
din cauza neomogenitaţii seriilor citate în literatură, rezultantă a metodologiei alese pentru
selecţia cazurilor.după Müller şi colaboratorii această formă a bolii s-ar caracteriza îndeosebi
prin debutul mai frecvent pe articulaţiile mari, care sunt interesate la început asimetric,
frecvenţa mai ridicată a remisiunilor spontane, evoluţie lentă şi comparativ mai favorabilă,
deci un prognostic funcţional relativ bun.
Diagnosticul poliartritei reumatoide seronegative nu întmpină dificultaţi serioase, cu
excepţia celor semnalate, deoarece criteriul serologic este numai unul dintre cele 11 propuse
de Asociaţia Americană de Reumatologie.
3.7.5 Formele asimetrice de poliartrită reumatoidă
Afectarea articulară inflamatorie din poliartrita reumatoidă şi consecinţele sale
îndepărtate traduse în deformări, dezaxări şi impotenţă funcţională se ilustrează pe plan clinic
şi radiologic printr-o remarcabilă simetrie, acceptată în general drept unul dintre criteriile de
diagnostic.
Ca şi în cazul artrozei digitale cu noduli Heberden sau al gutei tofacee, şi în poliartrita
reumatoidă au fost descrise forme unilaterale cu respectarea articulaţiilor membrelor afectate
de paralizii de diferite origini: accidente vasculo-cerebrale, poliomielită, tumori meningeale,
encefalite, lues neurovascular şi chiar leziuni ale nervilor periferici.
3.8 Diagnostic pozitiv
Diagnosticul de poliartrită reumatoidă necesită confirmare, solicită diferenţierea de alte
suferinţe cu care ar avea puncte comune şi impune aprecierea stadiului de evoluţie şi de
activitate al bolii.
Diagnosticul pozitiv este uşor de făcut în stadiile avansate ale bolii, aspectul clinic şi
cel radiologic fiind suficient de sugestive.

30
 Un diagnostic precoce este însă foarte util, deoarece măsurile terapeutice pot să fie
instituite rapid, împiedicându-se astfel apariţia leziunilor specifice de bolă care de obicei sunt
ireversibile. Foarte des debutul real al bolii este ignorat de bolnav, el fiind cu dificultate
reconstituit după o perioadă de evoluţie, mai ales că datele de laborator sunt foarte rar
modificate la începutul bolii şi în plus au un mare grad de nespecificitate.
Pentru studii populaţionale sau făcute înscop de cercetare, Asociaţia Americană de
Reumatologie a stabilit o serie de criterii clinice, biologice, histologice şi/sau radiologice
pentru stabilirea diagnosticului. Ele au fost de mai multe ori revizuite. Ultima reconsiderare a
fost în 1988. Criteriile acesteia sunt următoarele:
1. redoare articulară matinală de cel puţin 1 oră;
2. artrită simultană la minimum trei arii articulare observată de medic (cu tumefiere de parţi
moi sau sinovită);
3. artrita articulaţiilor mâinii cu afectarea articulaţiilor metacarpofalangiene sau
interfalangiene proximale;
4. artrita simetrică cu afectarea simultană, bilaterală a aceleiaşi articulaţii;
5. prezenţa nodulilor reumatoizi observată de medic;
6. prezenţa serică de factor reumatoid în condiţiile unei reacţii pozitive întâlnite la mai puţin
de 5% dintre normali;
7. modificări radiografice tipice bolii cu eroziuni şi decalcifieri juxtaarticulare la oasele
mâinii;

Fig. 4 Radiografia mâinii

31
 Criteriile 1-4 trebuie să dureze cel puţin 6 săptămâni.
Bolnavul este considerat a avea poliartrită reumatoidă în cazul în care îndeplineşte 4
dintre aceste criterii.

3.9 Diagnosticul diferenţial

Diagnosticul diferenţial se impune mai ales în etapele iniţiale ale suferinţei când boala
poate fi confundată cu o multitudine de alte afecţiuni reumatice sau nereumatice care prezintă
manifestări artralgice. Poliartrita reumatidă în stadii avansate de evoluţie nu ridică probleme
de diagnostic diferenţial.
Reumatismul articular acut poate fi confundat cu debutul exploziv la mai multe
articulaţii al poliartritei reumatoide.Titrul ASLO şi cointeresarea cardiacă, cât şi evoluţia
ulterioară a simptomelor, îndreaptă diagnosticul spre boala Bouillaud.
Artritele degenerative pot fi confundate cu poliartrita reumatidă, mai les când durerile
articulare se însoţesc de tumefiere. Elementele care deosebesc cele două suferinţe sunt legate
în special de caracterul durerii care dispare după repaus, numărul mic de articulaţii interesate,
lipsa de simetrie a artritelor, respectarea articulaţiile metacarpofalangiene.
Guta ca şi pseudoguta pot fi asemănătoare poliartritei reumatide mai ales în forma lor
cronică. Examenul lichidului sinovial cu evidenţierea diferitelor cristale ca şi evaluarea
acidului uric în sânge şi în urină de 24 de ore permit tranşarea diagnosticului.
Reumatismul psoriazic este de obicei pauciarticular şi asimetric şi interesează de obicei
articulaţiile interfalangiene distale, localizare neobişnuită pentru artrită.
Dar unul dintre cele mai dificile diagnostice diferenţiale este cu lupusul eritematos
sistemic, mai ales când acesta are un trablou clinic incomplet, dar în care domină sindromul
poliartralgic.
În cazul în care sindromul reumatoid apare În cadrul altor boli ca satcoidoza,
amiloidoza, boli inflamatoare digestive, boli infecţioase (hepatita epidemică, rubeola,
mononucleoza infecţioasă), tumori solide, contextul clinic şi probele de laborator specifice
uşurează foarte mult diagnosticul.

3.10 Evoluţie

32
 La debut este aproape imposibil să se precizeze evoluţia ulterioară a poliartritei
reumatoide.
Intr-un număr destul de insemnat de cazuri, primele manifestări articulare se remit
spontan sau sub tratamentul antiinflamator obişnuit pentru a reapare după un interval de câteva
luni asimptomatice. Această situaţie face dificilă stabilirea debutului exact al suferinţei,
bolnavii avnd tendinţa să nu raporteze episodul rezolutiv. Evoluţia ulterioară poate imbrăca
trei forme principale:
- monociclică;
- policiclică;
- progresivă.
De cele mai multe ori boala începe prin a fi episodică şi în cele dinurmă câstigă un
caracter progresiv. Momentul transformării este sugerat de creşterea frecvenţei şi duratei
perioadelor de activitate şi/sau de persistenţa alterării unor indicatorii biologici de inflamaţie
în perioadele clinice de remisiune.
Puseurile de activitate inflamatoare pot debuta fără nici o cauză aparentă sau sunt
declanşate de o multitudine de factori: boli infecţioase intercurente, expunere la frig şi
umezeală, efort fizic, traume psihice,. Sunt cunoscute deasemenea rebounduri articulare şi
sistemice în cazul întreruperii brutale a tratamentului cu medicamente antiinflamatoare. Fazele
active ale bolii durează intervale de timp variabile îmbrăcând aspectul acut sau subacut. Ele se
manifestă atât pe plan clinic cât şi biologic.
3.11 Complicaţiile poliartritei reumatoide
Complicaţiile poliartritei reumatoide sunt locale: (artritele septice, rupturile sinoviale)
sau generale (consecinţele determinărilor sistemice şi viscerale, amiloidoza, septicemia).
Acestora li se adaugă efectele secundare ale diferitelor substanţe utilizate în tratamentul de
durată al bolii.
De peste 20 de ani literatura de specialitate atrage atenţia asupra frecvenţei deosebite a
supuraţiilor articulare în cadrul poliartritei reumatoide, independent de orice inoculare
traumatică, operatorie sau terapeutică. În unele din aceste cazuri compliocaţia poate fi pusă în
legătură cu diseminarea microbiană dintr-un focar infecţios iniţial, în altele artritele septice par
spontane sau primitive.

33
 Artritele septice care complică poliartrita reumatidă se înscriu în cadrul susceptibilitaţii
generale şi locale a bolnavilor faţă de variate agresiuni microbiene. Cauzele trebuie cautate în
reactivitatea imunologică particulară a poliatriticilor, în scăderea capacităţii fagocitare a
monocitelor şi desigur în efectul permisiv al unora din tratamentele aplicate, în deosebi
corticoterapia şi imunodepresia.

3.12 Prognosticul poliartritei reumatoide

Prognosticul poliartritei reumatoide trebuie privit sub aspectul funcţional şi vital.
Poliartrita reumatoidă este o boală care, corect tratată, nu duce în momd obligatoriu la
infirmitate. Prognosticul funcţional depinde în plus de o serie de alţi factori: particularităţile
intrinseci ale procesului morbid, variaţiile imprevizibele în evoluţia acestuia, exprimate în
frecvenţa durata şi severitatea inflamaţiei articulare, starea socială, profesională şi familială a
pacientului şi gradul său de cooperare în acţiunile terapeutice.
Se consideră că o poliartrită reumatoidă care se găseşte în fază activă de mai mulţi ani
are foarte puţine şanse de a evolua favorabil sub aspect funcţional şi anatomic. Rezultă că
prognosticul funcţional de perspectivă nu depinde atât de vechimea bolii în general, cât de
suma şi durata puseurilor evolutive.
S-a susţinut că poliartrita reumatoidă nu omoară, dar handicapează pentru toată viaţa.
Afirmaţia nu pare să corespunde adevărului deoarece s-a stabilit că speranţa de viaţă a
poliartritelor în general scade cu aproximativ 5 ani, probabil din cauza debilităţii şi a
complicaţiilor infecţioase la care sunt expuşi

3.13 Tratament
3.13.1 Tratament medicamentos
Tratamentul poliartritei reumatoide are ca scopuri reducerea inflamaţiei şi a durerilor
rticulare, oprirea evoluţiei leziunilor distructive ale osului şi cartilajului, corectarea mecanicii
şi funcţiei articulare. El cuprinde modalităt medicamentoase, fizioterapice, radioterapice,
chirurgical-ortopedice şi alte proceduri de excepţie.
În tratamentul general, cel mai frecvent se utilizează medicamente din clasele:
antialgice, antiinflamatoare, imunosupresive, remitive.

34
 Substanţele inflamatoare nesteroidiene, prin blocarea ciclooxigenazei, deprimă starea
de prostaglandine, prostacicline şi tromboxani, fiind astfel analgetice, antipiretice şi
antiinflamatoare. Cele mai folosite sunt aspirina şi indometacinul.
Acţiunea antiinflamatorie a aspirinei se exprimă la doze mai mari de 3 g/24 de ore.
Această posologie produce intoleranţă gastrică la peste 25% dintre bolnavi. De aceea ea este
folosită în asociere cu preparate de protecţie gastrică.
Indometacinul este folosit la doze între 50-150 mg/24 de ore sub formă de preparate
orale sau supozitoare. În afară de intoleranţa gastrică, ca efecte secundare se înscriu ameţeli,
cefalee, somnolenţă.
În afara celor două medicamente menţionate şi folosite în mod frecvent, în tratamentul
poliartritei reumatoide sunt utilizate oricare dintre drogurile antiinflamatoare nesteroidiene .
eficienţa lor este variată de la un bolnav la altul dar niciunul dintre ele nu s-a dovedit până în
prezent a fi superior aspirinei. Efectele digestive ulcerigene ale antiinflamatoarelor
nesteroidiene este anulat prin administrarea simultană a unei medicaţie de protecţie. Între
substanţele recomandate în prezent se numără famotidina sau misoprostolul ca având indicaţie
prioritară.
Corticoterapia pe cale generală, deşi este foarte eficace în ameliorarea
simptomatologiei clinice şi bilogice, trebuie evitată pentru că nu influentează evoluţia bolii, iar
fenomenele secundare la cure prelungite suntt redutabile, mai ales cel de accelerare a
osteoporozei.
Indicaţiile corticoterapiei în poliartrita reumatoidă ar putea fi următoarele:
- prezenţa vasculitei, indiferent de expresia clinică, tegumentară, neurologică, pulmonară,
coronariană sau stare clinică gravă cu febră, dureri violente,
- ca o terapie de lagătură când aintiinflamatoarele nesteroidiene au efect insuficient şi
medicamentele de linia a doua nu şi-au instalat încă eficacitatea; în acest caz dozele
recomandate de prenison sunt sub 7 mg/zi,
- în trtarea efectelor secundare ale altor medicamente ca rash-ul cutanat apărut în timpul
terapiei cu D-penicilamină,
- în cure scurte de prednison cu doze peste 60 mg/zi pentru atacurile acute de boală sau
complicaţii sistemice.
Preparatele frecvent folosite sunt prednisonul şi prednisolonul.

35
 Schema de utilizare a prednisonului prin care se începe cu 20-30 mg prednison, doză
ce se menţine până la obţinerea unei ameliorări clinice şi apoi se scade lent nu mai este în
prezent recomandată din cauza reacutizării frecvente a inflamaţiei la scăderea cantităţii de
medicamente.
Medicamentele folosite la bolnavii care nu răspund adecvat la antiinflamatoarele
nesteroidiene sau la doze mici de prednison se numesc ,,medicamente de linia a doua”.
Sarurile de aur au efect terapeutic mai ales atunci când sunt administrate la începutul
bolii.ameliorarea clinică începe să se observe după aproximativ 2 luni de tratament.
Remisiunile sunt complexe la circa 25% dintre bolnavi, 30-40% beneficiază de recuperări
incomplete, iar ineficacitatea crizoterapiei se înscrie la ceilalţi. Remisiunile pot dura câţiva ani
după oprirea tratamentului.
Un preparat larg utilizat la noi este Tauredon-ul care se administrează în prize
săptămânale 10,20,30,50 mg şi apoi se repetă săptămânal această doză până la sumarea
cantităţii totale de 1 g. un bilanţ favorabil recomandă continuarea tratamentului cu doze de 50
mg la două săptămâni.
In ultimii ani au fost realizate preparate de aur de administrare orală (Auranofine), cu
eficacitate similară, dar cu efecte secundare mai reduse.
D-penicilamina este prescrisă frecvent în cazul eşecului sărilor de aur, cu cate nu
trebuie însă asociate datorită sumării efectelor secundare. Şi în acest caz posologia este
progresivă, începndu-se cu 300 mg/zi timp de 1 lună, şi apoi crescndu-se lunar cu 150 mg
până la doza totală zilnică de 750-900 mg/zi. La o toleranţă bună a medicamentului şi dacă
starea clinică o cere se poate majora cantitatea până la 1200 mg/zi.
Antipaludicele de sinteză sunt indicate în suferinţe de intensitate submedie. Efectele se
observă la un interval de 1-3 luni şi sunt destul de inconstante.
Terapia imunosupresivă îşi găseşte o indicaţie majoră în cazurile în care este o vie
activitate imunologică manifestată printr-un titru ridicat de factor reumatoid, prin existenţa
unei poliadenopatii, sau a unui panus abundent.
Azatioprina în doze de 2,5 mg/kg/zi în cure de câteva luni dă rezultate bune, mai ales
în combinaţie cu corticoterapia căreia îi permite scăderea dozelor.
Ciclofosfamida se foloseşte în doze de 50-100 mg/zi până la sumarea dozei de 2,5-3 g,
riscul efectelor secundare creascând foarte mult când această posologie este depăşită.

36
 In ultimul timp a fost introdus în terapeutica poliartritei reumatoide metotrexatul care
se administrează în doze 5-15 mg în una sau două prize/zi, o dată pe săptămână. Efectele
clinice favorabile sunt vizibile la 4-6 săptămâni, dar efectul maxim se evidenţiză după 6 luni.
Intre medicamentele care se mai folosesc trebuie menţionată salazopirina, mai ales
pentru cazurile care au şi o cointeresare digestivă de tip suferinţă colonică, sau pentru bolile
care apar după realizarea uni by-pass intestinal făcut în scop terapeutic pentru obezitate.
Tratamentul local al articulaţiilor suferinde se aplică mai ales în cazul unor boli
pauciarticulare sau monoarticulare.
Administrarea locală de preparate cortizonice se practică după evacuarea exsudatului şi
într-o cabtitate proporţională cu mărimea articulaţiei. În cazul administrării unor cantităţi mari
de medicamente, este posibil ca acesta să manifeste şi efecte generale, dar a căror intensitate şi
durată sunt greu de prevăzut.
3.13.2 Stilul de viaţă al bolnavului cu poliartrită reumatoidă
Acestor bolnavi li se recomandă schimbări ale stilului de viaţă. Se permit activităţi
fizice în măsura posibilităţilor şi se indică administrarea medicaţiei care ajută la uşurarea
simptomatologiei şi la prevenirea evoluţiei nefavorabile a bolii.
Este de aşteptat ca pacientul să aibă dureri, stare de oboseală şi redoare a articulaţiilor.
Unele activităţi fizice pot duce la agravarea simptomelor, iar altele le pot ameliora pe acestea.
În ziua de azi există strategii de management al bolii de care beneficiază suferinzii de artrită
reumatoidă. Aceste strategii includ informarea pacientului asupra bolii, asupra exerciţiilor
fizice permise, a schimbărilor în dieta alimentară şi a altor elemente ce ajută bolnavul în a
rămane pe cât de activ posibil şi să ducă o viaţă cât mai aproape de normal.
Boala în sine crează senzaţia de oboseală, iar durerile zilnice şi limitarea activitatilor
fizice pot accentua această simptomatologie. Timpul necesar perioadelor de odihnă va fi
stabilit individual la fiecare bolnav în parte:
- cei cu simptome mai grave necesită perioade mai lungi de odihnă; se recomandă odihnirea
articulaţiilor prin efectuarea unor pauze de 15 minute de mai multe ori pe zi şi abordarea
poziţiei de decubit dorsal; pacientul va fi invitat să experimenteze până când găseşte timpul
necesar perioadelor de odihnă în funcţie de tipul de activitate pe care îl prestează;
- ziua se va planifica riguros, iar activitatea va fi dozată pe măsura posibilitatilor;

37
- pacientul va fi sfătuit să nu se simtă vinovat dacă se va afla în imposibilitatea de a duce
anumite sarcini până la capăt;
- nu se recomandă odihnă excesivă deoarece aceasta va provoca anchiloza articulaţiilor, ceea
ce va duce, mai departe, la oboseală şi slăbiciune şi scăderea forţei musculare; mişcarea cu
blândeţe a articulaţiilor, în funcţie de tolerabilitate va preveni instalarea redorii.
Se va recomanda renunţarea la anumite activităţi care au drept efect suprasolicitarea
articulaţiilor. Pacientul va trebui să găseasca metode practice de înlăturare a durerii.
Se recomandă, de asemenea, folosirea atelelor pentru a preveni şi reduce deformările
articulare. Se va indica folosirea cârjelor, bastoanelor sau a cadrelor ajutătoare pentru mers
pentru a se reduce intensitatea durerii şi a îmbunătăţi capacitatea de mişcare.
Datorită faptului ca unii bolnavi, datorită efectelor bolii asupra capacitaţii lor de
mobilizare, nu pot face cumpărături şi nu pot găti, aceştia nu vor avea o dietă sănătoasă şi
echilibrată.
Cea mai potrivită dietă pentru pacienţii cu artrita reumatoidă este cea bazată pe cantităţi mici
de grăsimi saturate, colesterol şi sare şi cantităţi mari de fibre şi carbohidraţi (cereale integrale,
fasole, fructe, legume).
În ciuda multitudinii de studii ce au evaluat diferite diete, nu s-a determinat exact dacă
utilizarea unor anumite alimente poate fi utilă. Excepţie la această observaţie este consumul de
peşte, deoarece acesta conţine acizi omega-3 care au un anumit efect în reducerea proceselor
inflamatorii din organism. Cu toate ca la aceasta observaţie asupra efectelor benefice ale
peştelui a contribuit mult faptul că studiul s-a efectuat utilizând cantităţi mult mai mari de
acizi omega-3 decat poate obţine un individ prin consumul normal de peşte, nu se pot contesta
efectele benefice ale acestora. Pacientul va fi instruit să aibă un aport normal de calciu şi
vitamina D, pentru a fi, astfel, protejat împotriva osteoporozei.
Se va recomanda scăderea în greutate la pacienţii ce suferă de obezitate.
3.13.3 Tratament chirurgical
Aceasta formă de tratament este utilizată în artrita reumatoidă cu scopul de a uşura
suferinţa şi pentru a îmbunătaţi funţionalitatea articulaţiilor sever afectate de deformare, care
nu raspunde la medicaţie şi fizioterapie. Artroplastia (protezarea articulară) poate fi realizată
pentru mai multe articulaţii din organsim, iar succesul procedurii depinde de tipul articulaţiei
care este înlocuită.

38
 Pentru pacienţii sever afectaţi există urmatoarele opţiuni:
- chirurgia mainii şi a încheieturii mâinii, pentru corectarea defectelor la acest nivel
- atroscopia ce va îndeparta ţesuturile inflamate şi necrozate (moarte) din interiorul articulaţiei,
doar prin efectuarea unei mici incizii
- sinovectomia este, de asemenea, utilă pentru îndepartarea ţesutului inflamat
- artroplastia (protezarea) se foloseşte la nivelul genunchiului şi soldului
- fuziunea vertebrelor cervicale (se induce "sudarea" vertebrelor de la nivelul gâtului) este
utilizată pentru managementul durerilor severe la nivelul gâtului şi a tulburarilor de natură
neurologică
- rezecţia capetelor metatarsiene (la picior) pentru a îndepărta osul deformat.
Chirurgia articulară reuşeste, de multe ori, revenirea aproape la normal a
funcţionalităţii articulaţiei la un bolnav ce suferă de osteoartrită la una sau două articulaţii. Cu
toate acestea, aceasta nu este eficientă la cei ce sufera de artrită reumatoidă.
Artrita reumatoidă afectează frecvent mai multe articulaţii, mai ales articulaţiile mici
ale corpului, precum degetele, ceea ce afectează activitatea zilnică a individului. Chirurgia nu
poate fi o soluţie pentru toate articulaţiile afectate. Chirurgia articulară şi protezarea pot reface
mobilitatea la nivelul articulaţiilor distruse, suficient pentru a permite o activitate zilnică
normală, dar rar acest efect ajunge la un nivel al normalitaţii, ca într-o articulaţie sănătoasă.
Cele mai eficiente proceduri sunt cele de eliberare a tunelului carpian (chirurgie la
nivelul încheieturii mâinii), de rezecţia a capetelor metatarsului (la nivelul piciorului) şi de
protezare totală a şoldului şi a genunchiului.
CAP. 4 ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU POLIARTRITĂ
REUMATOIDĂ

Poliartrita reumatoidă afectează articulaţiile mici ale mâinilor şi picioarelor în mod

sistemic, fiind un reumatism inflamator cu evoluinilor şi picioarelor în mod sistemic, fiind un
reumatism inflamator cu evolţie cronică.
Circumstanţe de apariţie:
- persoanele de sex feminin în perioada de menopauză;
- apariţia şi evoluţia sunt insidioase, manifestându-se prin tumefacţii articulare şi redoare
metinală, ceea ce constituie stadiul I al bolii;

39
 - stadiile III - IV se apreciază după gradul de deformare şi anchiloză articulară, atrofie
musculara şi reducerea capacităţii funcţionale.
Manifestări de dependenţă:
- tumefacţie articulară;
- limitarea progresivă a mobilităţii articulare;
- durere articulară, la început metacarpofalangiană, interfalangiană, metatarsofalangiană şi
apoi la nivelul genunchilor, umerilor, coatelor şi articulaţiilor coxofemurale;
- slăbiciune şi atrofie musculară;
- astenie genealizată;
- scădere ponderală;
- capacitate funcţională redusă şi infirmitate inportantă.
Probleme:
- durere articulară;
- limitarea progresivă a mobilităţii;
- intoleranţă la efort fizic;
- scădere în greutate;
- risc de pierdere treptată a capacităţii de muncă, de autoservire şi autoîngrijire;
- risc de pierdere a stimie de sine;
- alterarea dinamicii familiale;
Obiective:
- diminuarea durerilor articulare;
- prevenirea deformărilor articulare şi osoase;
- menţinerea unui maxim de independenţă în autoservirea pacientului;
- sprijinirea psihică a pacientului, pentru a se adapta la reducerea capacităţii sale
funcţionale
Intervenţii:
În îngrijirea pacientului cu poliartrită reumatoidă, asaistenta madicală va aplica
intervenţiile specifice afectiunii în funcţie de stadiul bolii astfel:
În faza de repaus:

40
- asigură repausul total sau relativ la pat, în funcţie de afectarea articulaţiilor portante.
Pentru aceasta patul trebuie să fie dotat cu materiale auxiliare necesare confortului fizic
(aşternuturi uşoare, cort pentru aşezarea cearşafului şi a păturii);
- poziţia pacientului (în stadiul 4 al bolii, se schimbă de către două-trei persoane, pentru
a preveni escarele de decubit, la 2 ore);
- ajută pacientul dependent pentru satisfacerea nevoilor de a elimina, a fi curat, a se
îmbrăca şi dezbrăca;
- asigură alimentaţia, adaptând-o problemelor pe care le prezintă pacientul:
o regim hipercaloric, dacă a scăzut în greutate;
o regim hipocaloric, dacă pacientul este obez;
o regim hiposodat în perioada tratamentului cu antiinflamatoare;
o pacientul este ajutat să mănânce la pat;
- susţine pacientul din punct de vedere psihic, pentru a preveni stările depresive şi
anxietatea, cauzate de conştientizarea invalidităţii sale;
- recoltează sânge pentru determinarea VSH-ului, proteinei C reactive, reacţie Waaler-
Rose;
- administrează tratamentul prescris:
o antialgic – monitorizând efectul analgeticelor;
o antiinflamator – AINS (indometacin, fenilbutazonă), luând măsuri de protecţie
gastrică;
o corticoterapie;
o tratament su săruri de aur, sesizând efectele secundare (alergii, tulburări
gastrointestinale);
- supraveghează, zilnic, temperatura, pulsul, tensiunea arterială în faza de imobilizare;
- kinetoterapeutul stabileşte programul de recuperare:
o la început exerciţii generale pentru restabilirea tonusului muscular general;
o treptat, se introduc exerciţii specifice pentru anumite grupe musculare şi pentru
recuperarea mobilităţii articulare.

În faza de reabilitare
- încurajează pacientul să facă mişcări care să-i asigure independenţa:

41
 o să se îmbrace, să mănânce singur, să se deplaseze la sala de mese;
o îi recomandă activităţi precum cusutul, împletitul, care antrenează articulaţiile
mici ale mâinii;
o recomandă noi profesii, cum ar fi cartonar, legător de carţi;
- pune pacientul în legătură cu familia, pentru a fi suportul psihic al pacientului şi îl ajută
în cazul apariţiei infirmităţii;
- pune pacientul în legătură cu serviciile de asistenţă socială, atunci când evoluţia bolii
determină stare de dependenţă totală, în vederea internării pacientului într-o instituţie
de ocrotire socială;
- pregăteşte fizic şi psihic pacientul pentru intervenţie chirurgicală ortopedică
recomandată pentru corectarea deformărilor şi a contracturilor în cazul poziţiilor
vicioase, sau înlocuirea elementelor articulare distruse (proteze auriculare).

CAP. 5 PLANURI DE INGRIJIRE

5.1 Cazul I
Pacientul D.M. în vârstă de de 68 de ani, cu domiciliul în localitatea Vrâncioaia, judeţul
Vrancea; se interneaza în secţia Reumatologie a Spitalului Judeţean de Urgenţă
“Sf.Pantelimon” cu diagnosticul de:

42
 - Poliartrită seropozitiva stadiul III,
- Osteoporoza tip II,
- Spondiloză C.D.L.
- B.P.O.C.
Este căsătorit, are 2 copii,
Religie - ortodoxă,
Naţionalitate - Român,
Pensionar,
Resurse - pensia lui şi a sotiei,
Nivel de educatie - 4 clase.
Obişnuinţe de viaţă:
Consumă alcool la masă,
Fumează un pachet de ţigări pe zi,
Nu consumă cafea,
Are mese regulate,
Greutate-75 Kg,
Inaltime-1,70,
Starea de dependenţă:
Datorită poliartritei are nevoie de ajutor în timpul mersului, poarta ochelari.
Antecedente personale patologice:
-bronşita cronică,
-cataracta,
-polispitalizat cu poliartrita.

Istoricul bolii:
Diagnosticat cu poliartrita reumatoidă în urmă cu 5 ani. Se internează de urgenţă pentru
dureri poliarticulare cu caracter inflamator predominant la articulaţiile mâinii, genunchi, coate,
redoare articulară matinală, inapetenţă, astenie.
Examne local: - deformari ale articulaţiilor,
- tumefieri ale articulaţiilor,

43
 - rubor,

I. Culegerea de date pe cele 14 nevoi fundamentale

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie
Torace normal conformat,
Prezintă o tuse productivă,
Cord in limite normale, zgomote caridace ritmice, şoc apexian în spatial V intercostal stâng,
R=20 r/minut,
P=80 p/minut,
T.A.=125/60 mmHg.
2. Nevoia de a bea şi a mânca
Abdomen nedureros la palpare,
Tranzit intestinal fiziologic,
Stare de nutriţie bună,
Apetit păstrat,
Se alimentează şi se hidratează singur,
G=75 Kg, I=1,70 m.
3. Nevoia de a elimina
Loje renale nedureroase,
Tranzit intestinal fiziologic (1-2 scaune /zi),
Micţiuni fiziologice (4-5/zi),
Diureză -1100 ml/zi,
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură
Prezintă durere de intensitate mare poliarticulară,
Se deplasează cu ajutor,
Astenie,
Adinamie,
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni
Doarme 3-4 ore in timpul nopţii,
Aţipeste în timpul zilei, este obosit.
6. Nevoia de a se îmbraca şi dezbrăca

44
Are nevoie de ajutor pentru satisfacerea nevoii.
7. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale
T=36,9˚C,
Nu prezintă transpiraţii.
8. Nevoia de a-şi menţine tegumentele curate şi integre
Tegumente şi mucoase integre,
Are nevoie de sprijin pentru îngrijire.
9. Nevoia de a evita pericolele
Prezintă durere de intensitate mare în toate zonele articulare,
Vulnerabilitate faţă de pericole.
10. Nevoia de a comunica cu semeni
Aude bine, poarta ochelari din cauza cataractei operate,
Este orientat temporo-spaţial,
Comunică cu personalul medical.
11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri, credinţe şi valori
Apartenenţă religioasă, ortodox.
12. Nevoia de a fi ocupat şi de realizare
Pensionar.
13. Nevoia de a se recreea
Nu se poate recreea datorită durerii, anxietaţii.
14. Nevoia de a învaţa cum sa-şi păstreze sănătatea
Deficit de cunoştinţe despre afecţiunea sa.

II. Analiza şi interpretarea datelor

Pacientul D.M. este dependent de îngrijirile asistentei medicale pentru urmatoarele
nevoi:
1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie
Respiraţie inadecvată manifestată prin dispnee, tuse productivă cu expectoraţie abundentă din
cauza B.P.O.C.

45
 2. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură
Deficit de mers din cauza durerilor articulare manifestat prin mers incet, nevoie de ajutor,
adinamie.
3. Nevoia de a dormi şi a se odihni
Insomnie din cauza durerii manifestată prin oboseala si aţipiri in timpul zilei.
4. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca
Dificultate în a se îmbrăca si dezbrăca din cauza durerilor articulare.
5. Nevoia de a evita pericolele
Vulnerabilitate faţă de pericole.
Dureri poliarticulare cu caracter inflamator, deformări articulare.
Anxietate .
6. Nevoia de a învaţa cum sa-şi păstreze sănătatea.
Deficit de cunoştinţe despre afecţiunea sa.

46
 PRIMA ZI DE ÎNGRIJIRE 15-03-2017
DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENŢIILE ASISTENTEI EVALUARE
NURSING
Vulnerabilitate faţă - pacientul să fie - se conduce pacientul într-un salon curat şi aerisit, - P=89 p/minut
de pericole; ferit de pericole; - se măsoară pulsul, temperatura, tensiunea arterială, - T.A.=155/95 mmHg
Dureri poliarticulare - pacientul să nu mai - se recoltează sânge pentru analize hematologice şi - T=36,90C
cu caracter prezinte durere in biochimice, ANALIZE:
inflamator, deformări termen 3 zile; - se recoltează examen de urină şi urocultură, - VSH=50 mm
articulare; - factor reumatoid, - Hb=13,4 g/dl
Anxietate; - Waller Rose, - HT=43,2 %
- CRP, - RBC=5,73 x103 qL
- la indicaţia medicului se administrează tratamentul conform - WBC=13,5x103 q/L
foii de observaţie: - NE%=72,7 %
- movalis Tb II p.o. - EO=3,3 %
- novocalmin tb II p.o. - LY=18,7 %
- vitamina B1,i.v. - MO=5,2 %
- vitamina B6, i.v. - glucoza=
- vitamina B12, i.m. 76,5 mmg/dl
- vitamina C, i.v. - creatinină= 0,7mg/dl
Se fac infiltraţii locale cu - dexametazonă F II, xilina F II, - TGO=34U/L

47
 - TGP=22U/L
- urocultură= <1000
negativa
- factor reumatoid=25
ui/ml
- CRP >6
- Waller Rose=12
ui/ml
- durerea persistă în
ciuda tratamentului
efectuat,
- pacientul este in
continuare vulnerabil.
Respiraţie inadecvată -pacientul să - se măsoară respiraţia, - R=20 r/minut,
manifestată prin prezinte respiraţie -se programează pacientul pentru radiografie pulmonară şi - pacientul prezintă în
dispnee, tuse adecvată. EK.G. continuare tuse
productivă cu - se administrează la indicaţia medicului tratamentul prescris: productivă cu
expectoraţie - ciprofloxacin 500 mg 1 tb la 12 ore expectoraţie.
abundentă din cauza - HHC F II la 6 h
B.P.O.C. - ceftidin 1 g F II, 1 fl la 12 h
Deficit de mers din - pacientul să se - se efectuează masaj zilnic, - pacientul prezintă în

48
cauza durerilor deplaseze normal în continuare deficit de
articulare manifestat termen de 3 zile. - se face un program de proceduri: deplasare,
prin mers încet, - parafină, - se deplasează cu
nevoie de ajutor, - unde scurte mâini şi picioare, ajutor.
adinamie. - masaj CDL,
- se face un program de gimnastica recuperatorie,
- i se spune pacientului să se deplaseze numai cu aparate de
mers,
- se fac infiltratii locale cu xilină si dexametazonă.
Insomnie din cauza - pacientul să - se asigură un climat optim pentru odihnă, - pacientul a dormit 5
durerii manifestată doarmă minimum 8 - la indicaţia medicului se administrează diazepam I cp. seara, ore în timpul noptii
prin oboseala si h în timpul nopţii - novocalmid tb I, cu treziri repetate.
aţipiri in timpul zilei. fără treziri. - Captopril tb I.
Dificultate în a se - pacientul să-şi - asistenta ajută pacientul să se îmbrace şi să se dezbrace la - pacientul se îmbracă
îmbrăca şi dezbrăca satisfacă singur nevoie, şi se dezbracă cu
manifestată prin nevoia. - asistenta îi oferă lenjerie de corp curată. ajutorul asistentei.
dureri articulare şi
rigiditatea
articulaţiilor.

Deficit de cunoştinţe - pacientul trebuie - se explică pacientului fiecare tehnică ce i se efectuează şi - pacientul prezintă

49
despre afecţiunea sa. sa-şi cunoască scopul acesteia, cunostinţe
afecţiunea, semnele, - se încurajează pacientul, superficiale despre
simptomele şi - se oferă pacientului informaţii despre bolala sa, boala sa,
modul de tratament. - se explică pacientului efectele medicamentelor şi procedurilor - este anxios.
efectuate.

A DOUA ZI DE ÎNGRIJIRE 16-03-2017

DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENŢIILE ASISTENTEI EVALUARE
NURSING
Vulnerabilitate faţă - pacientul să fie - se masoară pulsul, temperatura, tensiunea arterială, - P=85p/minut,
de pericole; ferit de pericole, - la indicaţia medicului se administrează tratamentul conform - T.A.=150/90 mmHg,
Dureri poliarticulare; fără sa mai prezinte foii de observatie: - T=36,70C,
Anxietate; durere. -movalis Tb II p.o. - durerea persistă dar
Disconfort din cauza -vitamina B1, i.v. totuşi a mai scăzut din
durerilor; -vitamina B6, i.v. intensitate,
-vitamina B12, i.m. - pacientul este în
-vitamina C, i.v. continuare vulnerabil,
Se fac infiltratii locale cu dexametazona F II, xilina F II, - electrocardiograma
prezintă HTA.
Respiraţie - pacientul să - se măsoara respiratia şi se notează în foaia de observaţie, - pacientul prezintă în
inadecvată prezinte respiraţie continuare tuse

50
manifestată prin adecvată; - se administrează la indicatia medicului tratamentul prescris: productivă,
dispnee, tuse - pacientul să nu - ciprofloxacin 50 mg 1 tb la 12 h - radiografia
productivă cu mai tuşească. - HHC F II la 6 h pulmonară arată aspect
expectoraţie muco- - ceftidin 1g F II, 1 fl la 12 h de B.P.O.C.,
purulentă. - R= 19 r/minut.

Deficit de mers din - pacientul trebuie - se fectuează masajul zilnic, - pacientul efectuează
cauza durerilor să meargă si să - se încurajeaza pacientul sa faca mişcări active ale mişcari active,
poliarticulare mobilizeze normal articulaţiilor, - pacientul se
manifestat prin în terment de 3 zile. - se efectuează exercitii fizice zilnice, deplasează pe distante
imobilizare la pat. - se conduce pacientul pentru efectuarea procedurilor cu mici cu ajutorul
parafina si ultrasunete. cârjelor.
Insomnie din cauza - pacientul trebuie - se aeriseşte salonul, - pacientul doarme in
durerii manifestată sa doarma minimum - se schimbă lenjeria de pat şi de corp, timpul noptii 6 ore,
prin oboseală. 8 h in timpul nopţii. - se crează un climat optim în salon pentru odihnă, - trezirile repetate şi
- pacientul să aibă - vorbesc cu ceilati pacienţi să facă linişte, agitaţia s-au mai
un somn cantitativ - se administrează un ceai cald inainte de culcare, diminuat.
şi calitativ. - se administrează novocalmin la indicaţia medicului.
Dificultate in a se - pacientul sa-şi - se ajuta pacientul sa se imbrace şi să se dezbrace la nevoie. - pacientul face
îmbraca şi dezbrăca satisfacă singur eforturi să se îmbrace
din cauza durerilor şi şi să se dezbrace

51
imobilizării nevoia. singur dar nu este
articulaţiilor. stabil in satisfacerea
nevoii.

A TREIA ZI DE ÎNGRIJIRE RE 17-03-2017

DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENŢIILE ASISTENTEI EVALUARE
NURSING
Vulnerabilitate faţă - pacientul să fie - se măsoară pulsul, temperatura, tensiunea arterială, - P=78/p/minut,
de pricole; supravegheat şi ferit - la indicaţia medicului se administreaza tratamentul conform - T.A.=130/65mmHg,
Dureri la nivelul de pericole; foii de observaţie: - T=36,70C,
articulatiilor; - pacientul să nu - movalis Tb II p.o. - durerea s-a mai
Anxietate; mai prezinte durere. - vitamina B1, i.v. ameliorat,
- vitamina B6, i.v. - pacientul a devenit
- vitamina B12, i.m. mai docil, mai linistit,
- vitamina C, i.v. - nu mai este anxios.
- mill-gama tb 1 tb/zi p.o.
Se fac infiltratii locale cu dexametazonă F I, xilina F I,
Respiratie - pacientul sa - se masoară respiraţia şi se notează în F.O.; - R=19r/minut,
inadecvata respire normal; - se administrează la indicaţia medicului: - tusea s-a mai
manifestată prin tuse -sa nu mai prezinte - ciprofloxacin tb 1 tb la 12h, diminuat,
productivă cu

52
expectoraţie. tuse. - HHC F II, - respiraţia începe să
- ceftidin 1g 1 fl la 12h. devină normală.
Deficit de mers din - pacientul sa se - se efectuează masajul zilnic, - pacientul este
cauza durerii. deplaseze normal si - se ajută bolnavul să facă mişcări de recuperare, cooperant,
fără ajutor; - se efectuează programul de proceduri cu parafina si - pacientul începe să se
ultrasunete. deplaseze pe distanţe
mici fără cârje.
Dificultate in a se - pacientul trebuie - se supraveghează pacientul şi dacă este nevoie se ajută - pacientul este
îmbrăca si dezbrăca. sa se îmbrace şi să pacientul pentru satisfacerea nevoi. ambiţios şi se îmbracă,
se dezbrace singur. şi se dezbracă mai greu
dar singur.
Deficit de cunostinţe - pacientul să - se informează pacientul despre boala sa, - pacientul începe să se
despre boala sa. cunoască cât mai - se explică fiecare tehnică şi tratamentul în parte la care obişnuiască cu
multe detalii despre bolnavul este supus. tratamentul şi
boala sa. procedurile care i se fac
- începe să ştie câte
ceva despre afecţiune.

53
 5.2 Cazul II
Pacientul C.C în vârstă de 71 de ani din localitatea Vizantea livezi judeţul Vrancea se
interneaza în secţia Reumatologie a Spitalului Judeţean de Urgenţă “Sf.Pantelimon” cu
diagnosticul de:
1. Poliartrita reumatoidă seronegativă,
2. Lomboşciatică acută dreaptă L5 stânga,
3. Coxartroză dreaptă operată,
4. Gută,
5. Sindrom anemic feripriv.
Sex: masculin
Stare civilă: căsătorit, 3 copii, 2 nepoţi
Domiciliu: mediul rural
Religie: ortodox
Naţionalitate: Român
Ocupaţie: pensionar
Nivel de educaţie: mediu
Studii: 4 clase
Obişnuinţe de viaţă:
Condiţii bune, locuieşte intr-o casă la ţară împreună cu familia;
Obişnuinţe de viaţă: nu se odihneşte suficient, nu consumă lichide în cantitate suficientă,
nu fumează, nu consumă cafea, consumator ocazional de băuturi alcoolice, nu se ştie
alergic la nici un fel de medicamente;
Semne particulare: - Î = 1.73 m,
- G = 92 kg,
- TA = 160/90 mmHg,
- P = 92 p/min,
- R = 23 r/min,
- Rh – pozitiv,
- Grupa sanguină = B(III),

54
 Motivele internării:
- durere la nivelul articulaţiilor mâinii, picioarelor, umerilor,
- cefalee,
- dureri la nivelul articulaţiei degetului mare de la piciorul drept,
- paliditate.
Antecedente patologce personale:
- neaga lues,TBC,
- apendicectomie în copilărie.
Istoricul bolii:
Paceint cunoscut cu poliartrită reumatoidă. De 1 săptămână durerile articulare au
crescut în intensitate predominant în cursul nopţii. Dureri la nivelul articulaţiei degetului
mare de la piciorul drept. De mai bine de o lună se simte obosit, este palid, incercănat.
Face tratament în ambulator cu diclofenac gel şi movalis însă simptomatologia nu a
dispărut, motiv pentru care se prezintă la secţia Reumatologie a Spitalului Judeţean de
Urgenţă ,,Sf. Pantelimon Focşani”.

Culegerea datelor pe cele 14 nevoi fundamentale:

1. Nevoia de a respirea şi a avea o bună circulaţie

- R=18 r/minut,
- P=76 P/minut,
- T.A.=130/80 mmHg,
- torace normal conformat, murmur vezicular fiziologic,
- cord în limite normale, artere pulsatile, zgomote cardiace ritmice,
- neagă consumul de alcool şi tutun,
- nu prezintă cianoză,
2. Nevoia de a bea şi a mănca
- abdomen nedureros,
- stare de nutriţie bună,
- ţesut conjunctiv adipos-bine reprezentat,
- apetit păstrat,

55
- greutate- 92 Kg,
- inălţime=1,72 m,
- se alimentează şi hidratează singur.
3. Nevoia de a elimina
- tranzit intestinal fiziologic(1 scaun/zi),
- micţiuni fiziologice (5-6/zi),
- diureza=1300 ml/zi,
- loje renale nedureroase.
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură
- se deplasează cu ajutor din cauza durerii,
- repaus temporar la pat.
5. Nevoia de a dormi si a se odihni
- insomnie din cauza durerii,
- se trezeşte în cursul nopţii,
- se simte obosit,
- anxietate.
6. Nevoia de a se îmbraca şi dezbrăca
- foloseşte îmbrăcaminte adecvată vârstei şi anotimpului,
- dificultate în a se îmbrăca şi dezbrăca.
7. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale
- T=36,60C,
- afebril,
- nu prezintă transpiraţii.
8. Nevoia de a-şi menţine tegumetele şi mucoasele curate şi integre
- tegumente şi mucoase normal colorate,
- are nevoie de sprijin în efectuarea toaletei.
9. Nevoia de a evita pericolele
- vulnerabilitate faţă de pericole din mediul intern şi extern,
- prezintă discomfort,
- prezintă dureri ale articulaţiilor mâinilor, picioarelor şi umerilor,
- prezintă cefalee.

56
 10. Nevoia de a comunica cu semeni,
- aude bine, poarta ochelari,
- stare de constienţă păstrată,
- este orientat temporo-spaţial,
- cefalee păstrată,
- comunică cu personalul medical.
11. Nevoia de a acţiona conform propriilor credinţe şi valori.
- apartenenţă religioasa,
- ortodox,
- participă la slujbă,
- citeşte cărti religioase.
12. Nevoia de a fi ocupat şi de realizare,
- pensionar.
13. Nevoia de a se recrea
- în timpul liber se uită la televizor,
- se întâlneşte cu vecini.
14. Nevoia de a învăţa cum sa-şi păstreze sănătatea.
- nu prezintă cunoştinţe despre starea sa de sănătate.

Analiza şi interpretarea datelor:

Pacientul C.C. este independent de îngrijirile asistentei medicale pentru urmatoarele

nevoi fundamentale:
1. Nevoia de a se mişca şi avea o bună postură
- dificultate în a se deplasa din cauza durerilor manifestată prin durere şi limitarea
mişcărilor.
2. Nevoia de a dormi
- alterarea somnului din cauza durerii.
3. Nevoia de a se îmbraca şi dezbrăca
- dificultate în a se îmbrăca şi dezbrăca din cauza poziţiei şi a durerii.

57
 4. Nevoia de a evita pericolele
- vulnerabilitate faţă de pericole,
- prezintă dureri ale articulaţiilor mâinilor, picioarelor şi umerilor,
- cefalee.
5. Nevoia de a învăţa cum sa-şi păstreze sănătatea
- deficit de cunoştinţe în legătură cu afecţiunea de care suferă.
6. Nevoia de a comunica cu semeni
- comunicare inacdecvată datorită durerii şi anxietăţii.

58
 PRIMA ZI DE ÎNGRIJIRE 10-04-2017
DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENŢIILE ASISTENTEI EVALUARE
NURSING
Vulnerabilitate faţă - pacientul să fie - conduc bolnavul în salon şi îl ajut să ocupe o poziţie - P=70 p/minut,
de pericole; ferit de pericole, confortabilă în pat, - T.A.=130/80
Discomfort din cauza - pacientul să nu - recomand bolnavului repaus la pat, mmHg,
stării generale mai prezinte - discut cu bolnavul, îl încurajez, îl liniştesc şi îi explic conduita - R=18 r/minut,
alterate, durere. terapeutică ce urmează a fi efectuată, - T=36,60C,
Durere la nivelul - îi ofer lenjerie curată de pat şi de corp din bumbac şi îl ajut să se ANALIZE:
articulaţiilor schimbe, - VSH=4 mm/s
mâinnilor, - măsor şi notez funcţiile vitale, - Ht=45,3 %
picioarelor şi - creez condiţii optime de mediu (22°C), - Hb=14,9 g/dl
umerilor, - montez cateter venos la plica coptului, - Ne=71,3 %
Cefalee - se recolteaza sange pentru analize hematologice,biochimice si - Eo=0,0 %
Anxietate serologice, - Ba=0,2 %
Risc de infecţii - se recolteaza urina pentru urocultura, - Ly=22,5 %
nozocomiale - măsor şi notez lichidele ingerate şi eliminate în vederea - Mo=6,103/ql
bilanţului ingesta excreta, - glucoza=90,8
- efectuez toate tehnicile la timp, în condiţii de asepsie şi mg/dl
antisepsie, - acid uric 12,75

59
 - la indicatia medicului se administreaza tratamentul prescris: mg/dl
- xefo Fl I, i.v. - creatinina=0,8
- vitamina B1 f I, i.v. mg/dl
- vitamina B6 fI, i.v. - TGP=12 u/l
- vitamina B12 f Î i.m. - rezerva
- midocalm tb II p.o. alcalina=86 u/l
- novocalmin tb III p.o. - colesterol-215
- xilină f I i.m. mg/dl
- venofer f Î i.v. - calciu=9,8 mg/dl
- HHC 25 mg f III i.v. - CRP<6
- lioton gel fl Î -urocultura=
- proceduri: - ionizări ambele mâini, negativă
- ultrasunetfată antebraţ + pumn, - durerea a scăzut in
- masaj, intensitate,
-se face infiltratii cu dexametazonă şi xilina. - pacientul este in
continuare
vulnerabil.
Dificultate de a se - pacientul să se - ajut pacientul să ocupe poziţii confortabile în pat, - pacientul nu
deplasa manifestată deplaseze singur, - mă asigur de confortul său, prezintă semne de
prin limitarea fără dificultate. - explic bolnavului importanţa repausului la pat, escare
mişcărilor, poziţie - pacientul a mers

60
antalgică forţată, - învăţ pacientul cum să-şi schimbe poziţia în pat la fiecare 2 ore, însoţit la grupul
durere, disconfort. - însoţesc pacientul la grupul sanitar în vederea eliminărilor, sanitar,
- evaluez capacitaţile fizice ale pacientului, - pacientul a înţeles
- ofer pacientului lenjerie de pat bine călcată şi am pregătit patul importanţa
cu cearceaful; bine întins pentru prevenirea escarelor, repausului la pat.
- efectuez masaje uşoare, fricţionări cu alcool.
- pacientul să - creez condiţii optime de mediu (aerisesc încaperea, diminuez - pacientul a dormit
doarmă 8 ore în luminozitatea) 1 ora în cursul zile
cursul nopţii - recomand şi celorlalţi bolnavi din salon să păstreze liniştea - pacientul prezintă
- pacientul să - deservesc bolnavul la pat în vederea eliminărilor în continuare
prezinte somn - ofer pacientului o cana cu ceai cald înainte de culcare disconfort şi durere
odihnitor - învăţ pacientul tehnici de relaxare
- pacientul să nu - explic pacientului necesitatea somnului
mai fie naxios - supraveghez bolnavul în timpul somnului
- administrez conform F.O.:
Novocalmin tb I
Diazepam f. I
Nevoia de a învăţa - pacientul să fie - explorez nivelul de cunoştinţe al pacientului - pacientul pare
cum să-şi păstreze informat în - explic pacientului importanţa menţinerii stării de sănătate şi interesat de
sănătate. Ignoranţă legătură cu prevenirea complicaţiilor informaţiile pe care i
- cunostinţe

61
insuficiente în afecţiunea - îi ofer informaţii despre boala sa le ofer
legătură cu - pun bolnavul în legătură cu alţi pacienţi cu aceeaşi afecţiune - pacientul are
afecţiunea de care - explic bolnavului importanţa regimului alimentar impus, îi ofer încredere în echipa
suferă, cu o listă cu alimentele permise şi nepermise şi îl rog să îl respecte de îngrijire
tratamentul - ii explic ca, guta este o boala inflamatorie datorită alimentatiei - pacientul a înţeles
medicamentos şi bogate in acid uric(carne de vitel tânăr, carne de miel tânăr, cât de cât importanţa
igieno-dietetic organe de porc etc.) regimului alimentar
- lipsă de informaţii - explic bolnavului importanţa sa în procesul de îngrijire
- teamă
- apatie
- deprinderi greşite
Nevoia de a - pacientul să - încurajez pacientul - pacientul este
comunica comunice cu - îi spun să aibă încredere în echipa medicală şi totul o să fie bine anxios
comunicare echipa de îngrijire - îl pun în legătura cu ceilalţi pacienţi din salon pentru a - nu comunică.
inadecvată prin şi ceilalţi pacienţi comunica şi pentru a ieşi din starea sa de anxietate - este crispat din
deficit dinsalon - vorbesc cu familia la vizită sa-l încurajeze şi să fie lângă el cauza durerilor

A DOUA ZI DE ÎNGRIJIRE 11-04-2017

DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENŢIILE ASISTENTEI EVALUARE

62
 NURSING
Nevoia de a evita -pacientul să nu - se masoară pulsul, temperatura , tensiunea arterială, respiraţia şi - durerea a mai
pericolele mai prezinte durere se notează în foaia de observaţie scazut in intensitate
Vulnerabilitate faţă - pacientul să fie - schimb cateterul venos - pacientul este un
de pericole ferit de pericole - măsor şi notez funcţiile vitale pic mai liniştit
- durere - pacientul sa nu - măsor şi notez lichidele ingerate şi eliminate în vederea - funcţiile vitale în
- anxietate mai prezinte bilanţului ingesta excreta limite normale
- risc de complicaţii anxietate - efectuez toate tehnicile la timp, în condiţii de asepsie şi -P=78 p/minut
ale bolii - pacientul să nu antisepsie -T.A=140/80 mmHg
- risc de complicaţii prezinte compicaţii - evaluez starea generală a bolnavului -R=19 r/minut
iatrogene - conduc bolnavul la baie şi îl ajut să-şi efectueze igiena -T=36,20C
- risc de infecţii corporală - pacientul nu
nozocomiale - încurajez bolnavul psihic şi îl rog să aibă încredere în echipa de prezintă infecţii
îngrijire nozocomiale
- deservesc bolnavul la pat în vederea alimentaţie şi a eliminărilor
- îi ofer lenjerie curată de pat şi de corp din bumbac şi îl ajut să se
schimbe
- evaluez starea generală a bolnavului
- creez condiţii optime de mediu (linişte, lumină difuză, 22°C)
- la indicaţia medicului administrăm tratamentul:

63
 - xefo Fl I, i.v.
- vitamina B1 f I, i.v.
- vitamina B6 fI, i.v.
- vitamina B12 f Î i.m.
- midocalm tb II p.o.
- novocalmin tb III p.o.
- xilina f Î i.m.
- venofer f Î i.v.
- HHC 25 mg f III i.v.
- lioton gel fl I
- xilină F I
- proceduri: - ionizări ambele măini
- ultrasunetfată antebraţ + pumn
- masaj
- infiltraţii cu dexametazonă şi xilină
Nevoia de a se -pacientul sa se - se efectuează masaj zilnic - pacientul inţelege
mişca şi a avea o deplaseze normal - se încurajează pacientul să facă mişcari active la pat ale şi efectuează aceste
bună postură fără ajutor membrelor inferioare mişcari active
Dificultate de a se - se urmăreşte daca pacientul efectuează mişcările - pacientul se
deplasa - se urmareşte dacă pacientul utilizează aparate de susţinere deplasează cu
pentru deplasare

64
- limitarea mişcărilor - efectuez masaje uşoare, fricţionări cu alcool ajutorul cârjelor
- poziţie antalgică - deservesc bolnavul la pat în vederea alimentaţiei, eliminărilor şi - pacientul nu
forţată a igienei personale prezintă semne de
- durere - însoţesc bolnavul la grupul sanitar escare de decubit
- disconfort - însoţesc bolnavul la
investigaţiile recomandate de medic
- explic bolnavului importanţa repausului la pat
- învăţ pacientul cum să-şi schimbe poziţia în pat
Nevoia de a dormi şi - pacientul să - creez condiţii optime de mediu (aerisesc încăperea, diminuez - datorită
a se odihni doarma minimum 8 luminozitatea) tratamentului
manifestată prin h in cursul nopţii - recomand şi celorlalţi bolnavi din salon să păstreze liniştea administrat şi
discomfort psihic şi - ofer pacientului o cana cu ceai cald înainte de culcare procedurilor
fizic - învăţ pacientul tehnici de relaxare efectuate, pacientul a
- ore insuficiente de - supraveghez bolnavul în timpul dormit aproximativ
somn - îi fac masaj cu lioton gel 6,30 ore fără trezire,
- treziri repetate în - se administrează la indicaţia medicului novocalmin tb 1 seara -este odihnit şi mai
cursul nopţii la culcare puţin stresat
- anxietate - are un tonus mai
- dureri articulare şi optimist şi are
plantare incredere în echipa

65
 medicală
Dificultate în a se Pacientul trebuie să - se ajută pacientul să se imbrace şi să se dezbrace la nevoie - pacientul nu este
imbrăca şi dezbrăca se imbrace si capabil să se
din cauza durerii şi dezbrace singur îmbrace şi să se
impotenţei dezbrace fără ajutor
functionale a
braţelor, mişcările
sunt limitate
Nevoia de a învăţa - pacientul trebuie - se explică pacientului fiecare tehnică ce i se efectuează şi scopul - pacientul a
cum să-şi păstreze să fie interesat să acesteia acumulat cunoştinţe
sănătatea acumuleze - se explică pacientului scopul medicamentelor ce-i sunt despre afecţiunea de
- cunostinţe cunoştinţe minime administrate explorez nivelul de cunoştinţe al pacientului care suferă
insuficiente în despre boala sa - explic pacientului importanţa menţinerii stării de sănătate şi - a înţeles importanţa
legătură cu prevenirea complicaţiilor regimului alimentar
afecţiunea de care - îi ofer informaţii despre boala sa si despre tratamentul
suferă, cu - pun bolnavul în legătură cu alţi pacienţi cu aceeaşi afecţiune pe care îl are de
tratamentul - explic bolnavului importanţa regimului alimentar impus, îi ofer urmat în continuare
medicamentos şi o listă cu alimentele permise şi nepermise şi îl rog să îl respecte
igieno-dietetic - încă odată ii amintesc ca, guta implica un regim alimentar strict
- lipsă de informaţii fără grăsimi şi colesterol

66
- teamă
- apatie

A TREIA ZI DE ÎNGRIJIRE 12-04-2017

DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENŢIILE EVALUARE
NURSING ASISTENTEI
Nevoia de a evita - pacientul să fie - se măsoara funcţiile vitale şi se notează în foaia de observaţie - oscilometrie în limite
pericolele supravegheat si - se însoţeşte pacientul la oscilometrie normale
- vulnerabilitate faţă ferit de pericole -se ajută pacientul să se imbrace şi să se dezbrace
de pericole - pacientul sa nu -se administrează tratamentul prescris de medic conform foii
- disconfort din mai prezinte durere de observaţie:
cauza durerilor - xefo Fl I,
poliarticulare - vitamina B1 f I,
- vitamina B6 fI,
- vitamina B12 f I
- midocalm tb II - P=72p/minut
- novocalmin tb III - R=19r/minut
- xilină f I - T.A.=135/85mmHg

67
 - venofer f Î - T=36,50C
- HHC 25 mg f III - pacientul prezinta in
- lioton gel fl I contiunare durere
- xilina F I
- infiltraţii cu dexametazonă şi xilină
- proceduri cu parafina
- algocalmin la nevoie
Nevoia de a se - pacientul să se - se efectueaza masaj zilnic - pacientul efectuează
mişca şi a aveo o deplaseze normal - se fac procedurile: mişcari active, dar cu
bună postură şi fară ajutor - ionizari frica,
- dificultate în a se - eradicarea - ultrasunet - pacientul se
deplasa din cauza durerilor - proceduri deplasează greu dar
durerilor - se ajută bolnavul să facă mişcări active fara aparate
articularede - se planifică un program de gimnastica zilnică recuperatorie a -durerile au mai scăzut
-nu se poate membrelor inferioare în intensitate
mobiliza singur - evaluez capacităţile fizice ale pacientului - pacientul se simte mai
bine
Nevoia de a se - pacientul sa-şi - se asigură un confort optim pentru odihnă, - pacientul se simte mai
odihnii satisfacă somnul -se administrează la indicaţia medicului I cp de novocalmin bine
- alterarea somnului calitativ şi - se schimbă lenjeria de pat şi de corp - pacientul a dormit
din cauza durerilor cantitativ

68
 - se administrează un cei călduţ înainte de culcare bine 8 ore fără treziri
- interzic vizitele în afara programului de vizită - este bine dispus
- fac apel la ceilalţi pacienţi să facă linişte
Nevoia de a se - pacientul să se - se ajută pacientul să se îmbrace şi să dezbrace dacă este - pacientul se îmbracaă
îmbrăca şi dezbrăca îmbrace şi să se nevoie şi se dezbraca mai greu
- dificultate în a se dezbrace singur - se afătuieşte pacientul să încerce singur să-şi satisfacă singur dar singur
îmbraca şi dezbrăca această nevoie

Nevoia de a învăţa - pacientul să - se informeaza pacientul despre boala sa, - pacientul s-a
cum sa-şi păstreze cunoască cât mai -se explică fiecare tehnică şi tratamentul in parte pentru ca documentat în legătură
sănătatea multe detalii de bolnavul să înteleagă ce i se face şi de ce, cu afecţiunea sa
- deficit de bolala sa - se oferă material informativ: cărţi reviste de specialitate - cunoaşte acum
cunostinte despre evoluţia bolii şi cum să
afecţiunea sa o ţină sub control
- cunoaşte tratamentul
medicamentos
Nevoia de a - pacientul şa fie - încurajez pacientul să vorbească cu ceilalţi pacienţi din salon - pacientul este
comunica relaxat şi - încurajez pacientul să comunice cu echipa medicală şi să comunicativ.
- comunicare comunicativ spună de ce are nevoie, - stă la discuţii cu
iandecvată prin - îl sfătuiesc să se angreneze în jocuri relaxante cu ceilalţi ceilalţi pacienţi
deficit

69
pacienţî - joacă cărţi, sah
- facilitez vizita familiei pentri al încuraja - este fericit şi
opptimist că astăzi se
externează

70
 5.3 Cazul III
Nume: A,
Prenume: I.,
Vârsta: 63 de ani,
Sex: masculin,
Stare civiliă: căsătorit,
Ocupație: muncitor,
Domiciliul: Câmpuri,
Grup sanguin: 0 I,
Rh: pozitiv,
Mediu de proveniență: rural,
Familie: 3 copii + soție,
Religia: ortodoxă,
Naționalitate: Română,
Data internării: 08.05.2017, ora 08:45,
Diagnostic la internare: Poliartrita reumatoidă,
Respirația: 22 r/min,
T.A.: 125/70 mm Hg,
Puls: 78 p/min,
Temperatura: 36.7 oC ,
Înălțime: 1.83 m,
Greutate: 78 kg,
Micțiuni: 5 micțiuni pe zi,
Scaun: 1 pe zi,
Antecedente personale fiziologice şi patologice:
- nesemnificative,
Antecedente heredocolaterale:
- nesemnificative,
Motivele internării:
- durere la nivelul articulaţiilor ,
- impotenţă funcţională parţială membrului inferior stâng,

71
 Examen local:
- subiectiv: durere la nivelul articulaţiilor umerilor, genunchilor şi coapselor,
impotenţă funcţională parţială a membrului inferior stâng,
- obiectiv: genunchi stâng edemaţiat cu rubor, dureros la palpare şi mobilizare.
- Examen neuromuscular local: normal clinic.
Istoricul bolii:
Pacientul relatează că are o poliartrită reumatoidă veche, pe care o tratează de ani de zile,
dar în urmă cu o săptămăna durerile sau acutizat devenind insuportabile. Genunchiul
stâng este edemaţiat cu rubor dureros la palpare care îi dă pacientului o impotentă
funcţionala parţială, motiv pentru care se prezintă la secţia de reumatologie a Spitalului
Judeţean de urgenţă ,,Sf. Pantelimon” Focsani.

I. Culegerea de date pe cele 14 nevoi fundamentale

1.Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie.

- mucoasă respiratorie umedă,
- P: 87 p/min,
- T.A.: 125/70 mmHg,
- torace normal conformat,
- mişcări costale simetrice,
- zgomote respiratorii fiziologice,
- zgomote cardiace normale,
- respiraţie de tip costal inferior,
- nu tuşeşte,
- nu expectorează,
- nefumător,
- R= 22 r/min,
- tahipnee datorită anxietății,
2.Nevoia de a se alimenta şi hidrata.
- mucoasă bucală roz şi umedă,
- dentiţie bună,
- reflex de deglutiţie prezent,

72
- Î: 1.83 m,
- G: 84 kg,
- pacientul alimentează și hidratează singur.
3.Nevoia de a elimina.
- loje renale nedureroase,
-urină clară,
- numărul de micţiuni 5 pe zi,
- diureza 1700 ml/24 de ore,
- scaun normal, consistenţă bună, frecvenţă: 1 scaun pe zi.
4.Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură.
- sistem muscular normoton, normochinetic,
- fractură la nivelul gambei stâgi,
- impotenţă funcţională a membrului inferior stâng,
- pacientul adoptă poziții antalgice în pat,
- nu se poate deplasa la toaletă.
5.Nevoia de a dormi şi a se odihni.
- somn şi odihnă inadecvate calitativ din cauza durerii,
- adoarme greu datorită anxietății, incomodității, durerii,
- pacientul are ochii încercănaţi,
- este obosit.
6.Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca
- haine adecvate climatului, vârstei, mediului social,
- dificultate în a se îmbrăca şi dezbrăca singur din cauza imobilizării și a durerii.
7.Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale
- T: 36.7 oC,
- afebril,
- nu prezintă transpiraţii excesive.
8.Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele
- tegumente integre, curate,
- mucoase umede, integre,
- fose nazale libere,

73
- dentiţie albă,
- deficit de autoîngrijire din cauza imobilizării,
- nu își poate acorda îngrijirele de igienă din cauza imobilității și a durerii.
9.Nevoia de a evita pericolele
- vulnerabilitate faţă de pericolele din mediul intern şi extern,
- durere la nivelul gambei stângi,
- anxietate din cauza durerii şi prognosticului bolii.
10.Nevoia de a comunica
- comunică cu echipa de îngrijire,
- prezintă organe de simţ integre, este orientat în spațiu și timp,
- nu poartă ochelari,
- nu poartă aparat auditiv,
- reflexe normale.
11.Nevoia de a acţiona confrom propriilor convingeri şi valori
- crede în Dumnezeu,
- merge la biserică,
- este de religie ortodox.
12.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării
- este angajat,
- este interesat de păstrarea locului de muncă,
- este căsătorit şi are trei copii.
13.Nevoia de a se recrea
- citeşte presa,
- merge cu prietenii la barul din sat,
- urmăresţe emisiuni informative.
14.Nevoia de a se învăţa cum să îşi păstreze sănătatea
- nu are cunoştinţe în legătură cu evoluţia bolii,
- nu ştie cât durează perioada de recuperare postfractură,
- prezintă interes în acumularea de cunoştinţe.

74
 II Analiza şi interpretarea datelor
1.Nevoia de a evita pericolele
- Vulnerablitate faţă de pericole din cauza focarului infecţios,
- Durere la nivelul aticulaţiilor genunchiului stâng, umerilor şi coapselor,
- Anxietate,
- Risc de complicaţii.
2.Nevoia de a se mişca şi de a avea o bună postură.
- Imobilitate temporară din cauza genunchiului stâng care nu îi permite să execute o
mişcare normală a articulaţiei,
- Postură inadecvată din cauza deformarilorpicioarelor şi umerilor.
3.Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele.
- Deficit de autoîngrijire din cauza instabilităţii în ortostatism.
4.Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie.
- Dispnee din cauza durerii şi anxietăţii manifestată prin tahipnee.
5.Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca
- Dificultate în a se îmbrăca şi dezbrăca din cauza durerilor articulare şi limitări
mişcărilor la nivelul membrelor superioare şi umerilor.
6.Nevoia de a dormi şi a se odihni
- Somn şi odihnă inadecvate calitativ din cauza durerii.
7.Nevoia de a se învăţa cum să îşi păstreze sănătatea
- Deficit de cunoştinţe în legătură cu fractura.

75
 PRIMA ZI DE ÎNGRIJIRE 8.05.2017

DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENŢIILE ASISTENTEI EVALUARE

NURSING
Vulnerabilitate - pacientul să fie - conduc pacientul la salon, - T.A.: 120/80 mm
faţă de pericole ferit de pericole, - instalez pacientul în pat, Hg,
din cauza - diminuarea - măsor şi notez funcţiile vitale, - P: 80 p/min,
focarului durerii, - stau de vorbă cu pacientul şi îl încurajez, - T: 36.7 oC,
infecţios, - diminuarea - sfătuiesc pacientul să evite mişcarea membrului afectat, - pacientul
Durere la nivelul anxietăţii, - creez condiții de microclimat, prezintă în
genunchiului şi - pacientul să nu -asigur o poziție cât mai comodă pacientului, continuare durere,
stâng, prezinte - însoțesc pacientul către serviciul de Radiologie pentru efectuarea - pacientul nu
Anxietate, complicaţii, examinărilor recomandate, prezintă
Risc de - folosesc perne pentru a menține pacientul într-o poziție cât mai complicaţii,
complicaţii. comodă, - pacientul
- informez medicul dacă apar modificări în starea pacientului, prezintă în
- recoltez la indicaţia medicului sânge pentru analize de laborator, continuare
- administrez la indicaţia medicului medicaţia prescrisă: anxietate,
 Xefo tb II p.o. - pacientul este
 Vitamina B1 i.v. echilibrat

 Vitamina B6 i.v. hidroelectrolitic,

 Vitamina B12 i.m. Analize:

76
  Novocalmin tb II p.o Eritrocite: 3.91
 Ser glucozat 5% 500 ml 103*103

 Calciu gluconic f I Hb: 12.5 g/dL

- la indicaţia medicului se vor efectua radiografie genunchi stăng. Ht: 37.3%

Leucocite: 7.8
*103/µL
VSH=7 mm/h
Glicemie: 106
mg/dL
Uree 18 mg/dL
TGO: 38 U/L
TGP: 16 U/L
Creatinină: 0,55
m/dL
Imobilitate a - pacientul să-şi - mobilizez pacientul pentru prevenirea escarelor, - pacientul nu îşi
membrului menţină starea - ajut pacientul să-şi schimbe pozitia în pat pentru a preveni escarele de mobilizează
inferior stâng din de imobilitate la decubit, membrul afectat,
cauza inflamaţiei nivelul - sfătuiesc pacientul să facă mişcări active ale celorlalte segmente - pacientul este
articulare membrului corporale, imobilizat la pat,.
manifestată prin afectat, - efectuez la indicaţia medicului extensie continuă transcalcanean,
impotenţă - pacientul să-şi - urmăresc pacientul dacă se deplasează,
mobilizeze

77
funcţională, celelalte - urmăresc coloraţia unghiilor la nivelul membrului inferior stâng.
Postură segmente ale
inadecvată din corpului.
cauza limitării
mişcări
genunchiului.
Deficit de - pacientul să - mobilizez pacientul pentru prevenirea escarelor, - pacientul şi-a
autoîngrijire din prezinte - ajut pacientul să-şi efectueze toaleta zilnică pe regiuni, efectuat toaleta
cauza tegumente curate - schimb lenjeria de pat a pacientului, zilnică,
imobilizării şi integre fără - schimb lenjeria de corp. - pacientul nu
membrului leziuni, prezintă semne de
inferior stâng şi -prevenirea escare.
a limitării escarelor.
mişcărilor
membrelor
superioare.
Dispnee din - pacientul să - aerisesc încăperea, - RD: 22 r/min
cauza durerii şi prezinte - încurajez pacientul pentru diminuarea anxietăţii, - RS: 19 r/min
anxietăţii respiraţie - măsor şi notez respiraţia în F.O,
manifestată prin fiziologică - administrez la indicaţia medicului oxigen pe sondă nazală.
tahipnee
Dificultate în a - pacientul să - ajut pacientul să se îmbrace și să se dezbrace ori de câte ori acesta - pacientul este

78
se îmbrăca şi prezinte ţinută solicită ajutorul, mai liniștit;
dezbrăca singur adecvată, - pacientul este curat, imbrăcat adecvat vârstei, - pacientul, cu
din cauza - pacientul să - încurajez pacientul şi î spun că în viitorul apropiat o să se imbrace ajutorul asistentei
imobilizării, poată săse singur, este îmbrăcat
durerii, rigidităţi imbrace şi - schimb lenjeria de pat. adecvat vârstei,
articulaţiilor dezbrace singur. - lenjeria de pat şi
membrelor de corp este
superioare şi curată.
umerilor.
Somn şi odihnă - pacientul să fie - încerc să îi câştig încrederea şi îi spun să mă solicite la nevoie; - pacientul
inadecvate odihnit - asigur un climat de linişte în salon pe timpul nopții; prezintă perioade
calitativ din - pacientul să - învăţ pacientul tehnici de relaxare; agitate de somn
cauza durerii prezinte un somn - ofer pacientului o cană cu ceai cald înainte de culcare, - pacientul ascultă
calitativ şi - îi explic necesitatea somnului pentru organism și pentru o evoluție sfaturile asistentei
cantitativ de 8 h favorabilă a stării sale, și adoptă poziții
pe noapte - la indicaţia medicului administrez pacientului Novocalmin 1 cp.; comode pe timpul
nopții;
- pacientul
prezintă dureri în
continuare.
Deficit de - pacientul să - explic pacientului tehnicile aplicate, - pacientul este
cunoştinţe în prezinte

79
legătură cu boala cunoştinţe - ofer pacintului informaţii în legătură cu boala sa, cam dezinteresat,
sa manifestată despre evoluţia, - ofer pacientului material informativ să se documenteze. - nu se poate
prin dezinteres. tratmentul bolii concentra din
si conduita de cauza durerilor
urmat. poliarticulare.

A DOUA ZI DE ÎNGRIJIRE 9.05.2017

DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENŢII ASISTENTEI EVALUARE

NURSING
Vulnerabilitate - pacientul să fie - măsor şi notez funcţiile vitale, - T.A.: 120/80
faţă de pericole ferit de pericole, - creez condiții de microclimat, mm Hg,
din cauza - diminuarea - stau de vorbă cu pacientul şi îl încurajez, - P: 78 p/min,
procesului durerii, - pun pacientul în legătură cu alţi pacienţi cu aceeaşi afecţiune, - T: 36.2 oC –
infecţios, - diminuarea - urmăresc dacă pacientul evită mişcarea membrelor afectate, afebril,
Durere la nivelul anxietăţii, - asigur o poziție cât mai comodă pacientului, - pacientul
genunchiului - pacientul să nu - folosesc perne pentru a menține pacientul într-o poziție cât mai comodă, prezintă dureri
stâng şi prezinte - informez medicul dacă apar modificări în starea pacientului, moderate,
articulaţiilor complicaţii, - la indicaţia medicului administrez: - pacientul nu
membrelor - pacientul să nu  Xefo tb II p.o. prezintă
superioare şi prezinte infecţii  Vitamina B1 i.v. complicaţii,
umerilor, nozocomiale. - pacientul

80
Anxietate,  Vitamina B6 i.v. prezintă
Risc de  Vitamina B12 i.m. anxietate
complicaţii,  Novocalmin tb II p.o. diminuată,
Risc de infecţii  Ser glucozat 5% 500 ml - pacientul nu
nozocomiale. Calciu gluconic f I prezintă infecţii
nozocomiale.

Imobilitate a - pacientul să se - ajut pacientul să-şi schimbe pozitia în pat pentru a preveni escarele de - pacientul îşi
membrului deplaseze singur decubit, mobilizează cât
inferior stâng din fără ajutor, - mobilizez pacientul pentru prevenirea escarelor, de cât membrul
cauza edemaţierii - pacientul să-şi - sfătuiesc pacientul să facă mişcări active ale celorlalte segmente afectat,
genunchiului mobilizeze corporale, - pacientul
manifestată prin celelalte - sfătuiesc pacientul să efectueze mişcări izometrice ale muşchilor, încearcă să se
impotenţă segmente ale - urmăresc coloraţia unghiilor la nivelul membrului inferior stâng. mişte singur
funcţională, corpului. fără ajutor.
Postură
inadecvată din
cauza rigidităţi
articulaţiilor.
Deficit de - pacientul să - ajut pacientul să-şi efectueze toaleta zilnică pe regiuni, - pacientul şi-a
autoîngrijire din prezinte - pacientul este şi el activ un pic şi participă la toaletă , efectuat toaleta
cauza imobilizării tegumente

81
temporare la pat. curate şi fără - schimb lenjeria de pat a pacientului, zilnică,
leziuni, - mobilizez pacientul pentru prevenirea escarelor. - pacientul nu
- pacientul să-şi prezintă semne
facă singur de escare,
toaleta. - pacientul este
curat şi îngrijit.
Dificultate în a se - pacientul să - ajut pacientul să se îmbrace și să se dezbrace ori de câte ori acesta - pacientul
îmbrăca şi prezinte ţinută solicită ajutorul; participa la
dezbrăca singur adecvată, - schimb lenjeria de pat şi de corp, efectuarea
din cauza - pacientul să se nevoii, dar tot
imobilizării și a îmbrace şi cu ajutorul
durerii. dezbrace singur. asistentei se
îmbracă
îmbrăcat,
- lenjeria de pat
şi de corp este
curată.
Somn şi odihnă - pacientul să fie - asigur un climat de linişte în salon pe timpul nopții; - pacientul a
inadecvate odihnit. - învăţ pacientul tehnici de relaxare; dormit 6 h în
calitativ din - ofer pacientului o cană cu ceai cald înainte de culcare cursul nopţii, cu
cauza durerii. - îi explic necesitatea somnului pentru organism și pentru o evoluție întreruperi
favorabilă a stării sale; repetate din

82
 - la indicaţia medicului administrez pacientului Novocalmin 1 cp.; cauza durerii,
- pacientul
prezintă dureri
diminuate;
-este optimist şi
mai bine dispus.
Deficit de - pacientul să - explic pacientului importanţa şi necesitatea tehnicilor aplicate, - pacientul este
cunoştinţe în prezinte - ofer pacintului informaţii în legătură cu perioada de recuperare interesat de
legătură cu cunoştinţe postfractură, starea sa de
fractura. despre evoluţia - ofer material informativ, sănătate,
fracturii si - îl pun în legătură cu ceilalţi pacienţi din salon. - pacientul are
conduita de cunoştinţe
urmat. despre evoluţia
bolii şi perioada
de recuperare.

A TREIA ZI DE ÎNGRIJIRE 10.05.2017

DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENŢIILE ASISTENTEI EVALUARE

83
 NURSING
Vulnerabilitate - pacientul să fie - măsor şi notez funcţiile vitale, - T.A.: 120/80
faţă de pericole ferit de pericole, - urmăresc dacă pacientul evită mişcarea membrului afectat şi articulaţiilor, mm Hg,
din cauza - diminuarea - asigur o poziție cât mai comodă pacientului, - P: 80 p/min,
prcesului durerii, - stau de vorbă cu pacientul şi îl încurajez, ii spun că astăzi se externează - T: 36.5 oC –
infectios, - pacientul să nu şi merge în centrul familiei, afebril,
Durere la nivelul prezinte - informez medicul dacă apar modificări în starea pacientului. - durerile au
genunciului complicaţii. scăzut în
stang şi ale intensitate,
articulaţiilor , - pacientul nu
Risc de prezintă
complicaţii. complicaţii,
- pacientul este
mai relaxat.
Postură - pacientul să - sfătuiesc pacientul şi îl ajut să facă mişcări active ale celorlalte - pacientul are
inadecvată din aibă o postură segmente corporale, încredere în
cauza rigidităţi adecvată, - sfătuiesc pacientul să efectueze mişcări izometrice ale muşchilor, echipa medicală
articulaţiilor şi - pacientul să-şi - ajut pacientul să se deplaseze, şi se deplasează
limitări mobilizeze - urmăresc coloraţia unghiilor la nivelul membrelor. susţinut uşor de
mişcărilor. celelalte asistentă,
segmente ale - pacientul face
corpului, mişcări active

84
 - pacientul să se ale articulaţiilor
deplaseze fără memebrelor
ajutor. superioare,
inferioare şi
umerilor.
Deficit de - pacientul să - ajut pacientul să-şi efectueze toaleta zilnică pe regiuni, - pacientul şi-a
autoîngrijire din prezinte - schimb lenjeria de pat şi de corp a pacientului. efectuat toaleta
cauza tegumente zilnică,
instabilităţii în curate şi fără - pacientul nu
ortostatism. leziuni, prezintă semne
- pacientul sa-si de escare,
efectueze singur - pacientul a fost
această nevoie. activ la
afectuarea
toaletei pe
regiuni.

Dificultate în a - pacientul să - ajut pacientul să se îmbrace și să se dezbrace ori de câte ori acesta - pacientul
se îmbrăca şi prezinte ţinută solicită ajutorul; incearcă să se
dezbrăca singur curată şi - schimb lenjeria de corp. îmbrace singur
din cauza durerii adecvată vârstei, dar o face cu
şi rigidităţi

85
articulaţiilor. - pacientul să se greutate,
îmbrace şi să se - lenjeria de corp
dezbrace singur. este cută şi
adecvată vârstei.
Somn şi odihnă - pacientul să fie - asigur un climat de linişte în salon pe timpul nopții; - pacientul
inadecvate odihnit, - învăţ pacientul tehnici de relaxare; prezintă un somn
calitativ din -să nu se mai - ofer pacientului o cană cu ceai cald înainte de culcare, liniștit de
cauza durerii. trezească - îi explic necesitatea somnului pentru organism și pentru o evoluție aproximativ 8 ore,
noaptea. favorabilă a stării sale; - pacientul
- îi explic că mâine se externează, ascultă sfaturile
- la indicaţia medicului administrez pacientului Novocalmin 1 cp. asistentei și
adoptă poziții
comode pe
timpul nopții,
- pacientul
prezintă dureri
diminuate.

86
 CAPITOLUL 6
FIŞE TEHNICE
6.1. Puncţia articulară
Definiţie
Puncţia articulară reprezintă realizarea unei comunicări instrumentale între cavitatea
articulară şi mediul extern.
Scop:
 Explorator: - punerea în evidenţă a prezenţei lichidului articular (seros, purulent,
sanguinolent)
- recoltarea lichidului articular-în vederea examinării sale
 Terapeutic: - evacuarea lichidului
- administrarea medicamentelor în cavitatea articulară (produse
cortizonice, anstezice locale, substanţe de contrast pentru examen
radiologic)
Indicaţii: - artrite acute sau cronice, traumatisme articulare însoţite de hemartroză
Contraindicaţii: - procese inflamatoprii tegumentare în zona în care urmează a se face puncţia
Locul puncţiei;
- se punctionează mai frecvent articulaţiile: genunchiului, cotului, umărului, gleznei
Pregătirea puncţiei:
 Materiale
- de protecţie a patului
- pentru dezinfecţia pielii tip III
- instrumentar şi materiale sterile: ace de 4-5 cm lungime, seringă de 5 ml pentru
anestezie, ace de 8-10 cm lungime cu diametrul 0,5-2 mm pentru aspiraţie
lichidul, pense, mănuşi, câmp chirurgical, tampoane, comprese
- alte materiale: romplast, feşi, tăviţă renală, pahar conic gradat, altele
- medicamente anestezice locale – 1%, medicamente antiinflamatoare,
antibiotice, substanţe de contrast radiologic
 Pacientul
- pregătirea psihică: se informează cu privire la scopul puncţiei
- pregătirea fizică: se aşază într-o poziţie în care să permită executarea puncţiei, cu

87
 articulaţia relaxată; eventual articulaţia se aşază pe o pernă; se îndepărtează
pilozitatea
Execuţia puncţiei:
- se face de către un medic ajutat de una-două asistente în sala de tratamente sau în salon
Medicul
Işi spală mâinile şi le dezinfectează
- alege locul puncţiei (zona
de maximă fluctuenţă)
- efectuează anestezia locală
- aşează câmpul sub locul
puncţiei
- execută puncţia, aspiră
lichidul
- retrage acul de puncţie
Asistenta 1 Asistenta 2
- protejează patul sub
articulaţia puncţionată
- pregăteşte locul puncţiei,
dezinfectează tip II
- serveşte seringa cu
anestezic
- serveşte mănuşile sterile
- serveşte câmpul protector
- dezinfectează locul
puncţiei
- serveşte seringa cu acul - menţine pacientul, îl
puncţiei supraveghează
- colectează lichidul în vasul
gradat, recoltează în
eprubete
- dezinfectează locul
puncţiei şi comprimă cu
tampon steril
- aplică pansamenul compresiv la locul punctiei,
fixat cu faşă
- aplică atele care să imobilizeze articulaţia
puncţionată
88
Ingrijirea ulterioară a pacientului:
- se aplică repausul regiunii
- se supraveghează starea generală şi semnele vitale
- se supraveghează aspectul pansamentului
- se menţine pansamentul compresiv şi imobilizarea în atelă timp de 24-48 de ore.
Pregătirea produsului pentru examinare:
- se pregătesc eprubetele cu lichid pentru trimitere la laborator; se etichetează
mentionându-se examenul cerut (citologic, bacteriologic)
- examenul macroscopic se face imediat, măsurându-se cantitatea şi apreciindu-se
aspectul lichidului (seros, purulent, sanguinolent)
Notarea punţiei în foaia de observaţie :
- se notează cantitatea şi nivelul lichidului extras
Complicaţii:
- imediate: - lezarea pachetului vasculonervos
- tardive: - infecţii
DE STIUT:
- tehnica se desfăşoară în condiţii de asepsie desăvârşită
- seroasele articulare prezintă receptivitate deosebită faţă de infecţii
DE EVITAT:
- zonele tegumentare în care se găsesc procese inflamatoare pentru execuţia puncţiei

6.2. Administrarea cortizonului

Definiţie
- Glucocorticoizii sunt hormoni ai corticosuprarenalei sau analogi de sinteză cu
efect antiinflamator marcat şi acţiuni importante asupra metabolismului glucoproteic.
Efecte
- Inhibă procesele inflamatorii, diminuează formarea edemului local şi menţin
răspunsul vaselor la catecolamine
- Au proprietăţi antialergice marcate
- Sunt eficace în toate tipurile de şoc circulator
- Influenţează constantele hemogramei

89
 - Scad apărarea organismului la infecţii întârziind cicatrizarea
- Cresc secreţia gastrică de HCl
- Stimulează sistemul nervos central creând o stare de bine dar pot declanşa reacţii
psihotice
- Favorizează retenţia de sare şi apă
- Favorizează gliconeogeneza pe seama proteinelor
Indicaţii
- Boli reumatismale, lupus eritematos sistemic
- Scleroza multiplă
- Stări edematoase (glomerulonefrită sau nefrita lupică)
- Boli neoplazice în stadiul terminal pentru îmbunătăţirea calităţii vieţii şi pentru
profilaxia stărilor de greaţă şi vărsături provocate de chimioterapia antineoplazică
- Boli alergice
MEDICAMENTE UTILIZATE. FORME DE PREZENTARE
A. CORTIZON
1. Dexametasonul - soluţie injectabilă, fiole de 2 ml.
2. Hidrocortisonum
• Flebocortid - pulbere 100 mg + 1 fiolă de 2 ml solvent
• HHC (Hidrocortizon hemissuccinat) - soluţie injectabilă i.v. 25 mg/5 ml – 1 fiolă
HHC a 1 ml +1 fiolă solvent de 4 ml
• Hidrocortisone Na succin - pulbere 100mg - 1 fiolă solvent 2 ml
• Hidrocortisone - liofilizat pentru soluţie injectabilă 100mg + 1 fiolă solvent 2 ml
• Hidrocortisone 500 mg - liofilizat pentru soluţie injectabilă + 1 fiolă solventde 4 ml.
3. Methylprednisolon
- Depo-medrol suspensie injectabilă i.m. apoasă sterilă 40 mg/1ml, 80 mg/2ml
• Nu se amestecă cu alte medicamente ,
- Lemod solu 20 mg, 40 mg - flacoane cu liofilizat şi fiole de 1 ml cu solvent
• 125 mg + 1 fiolă solvent 2 ml
• 500 mg + 1 fiolă solvent 7,8 ml
• Soluţia reconstituită se păstrează cel mult 48 de ore la 15 - 25°, feriţi de lumină
- Medrol comprimate (cp) de 16 mg, 32 mg, 4mg

90
 - Soluţia medrol ACT-O-VIAL (liofilizat şi solvent pentru soluţie injectabilă): 40
mg/1ml solvent, 125 mg/2 ml solvent, 250 mg/4 ml solvent, 500 mg/7,8 ml. Flacoane
bicompartimentate:
Inferior liofilizatul iar în cel superior solventul
Dizolvarea se face prin apăsarea pe activatorul de plastic pentru a forţa pătrunderea
solventului în compartimentul inferior; se agită uşor.
4. PREDNISOLON
• Decortin - 5mg şi 20mg/cp
• Solu- decortin - pulbere pentru suspensie injectabiliă 50 sau 250 mg, flacon +1 fiolă
de 5 ml solvent
5. PREDNISON
• N. Prednison - comprimate 5 mg
• Prednison - comprimate 5mg
PRECAUŢII SPECIALE
- Doza este strict individualizată de către medic
- Preparatele cortizonice se administrează 2/3 din doza zilniciă dimineaţa şi 1/3
după amiaza pentru a respecta nivelul maximal al secreţiei fiziologice a cortizolului
- Doza de întreţinere se administrează dimineaţa
- În boli reumatismale, lupus eritematos sistemic (LES), scleroza multiplă (SM) se
face puls-terapie 1g/zi timp de 3 zile în perfuzie cu glucoză 5% în cel puţin 30 minute
- Dozele sub 250mg se pot administra i.v. lent în cel puţin 5', iar cele peste 250
mg în PEV, în cel puţin 30'
- Suspensiile apoase nu se administrează i.v. nici IR.
- Doza se scade treptat conform recomandării medicale
- Soluţia obţinută prin dizolvarea liofilizatului se păstrează maximum 48h.
SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI
- Se monitorizează TA, există risc de creştere prin retenţie hidrosalină. Se recomandă
dietă hiposodată.
- Se cântăreşte periodic în timpul tratamentului de lungă durată, există risc de
obezitate

91
 - Apar pirozisul şi epigastralgii, se administrează inhibitori ai secreţiei gastrice şi
regim alimentar de protecţie.
- Se supraveghează scaunul, există risc de acutizare a ulcerului gastro duodenal.
- Se monitorizează glicemia - creşte prin gluconeogeneză. Se recomandă regim
hipoglucidic, se supraveghează atent pacienţii cu diabet. Există risc de diabet cortizonic.
- Pacientul poate acuza slăbiciune musculară, se pierde potasiu în timpul
tratamentului. Se recomandă dieta hiperpotasică şi hiperproteică
- Se supraveghează comportamentul pacientului; pot apare stări de agitaţie,
insomnie, tulburări psihotice
- Se observă aspectul tegumentelor, pot apare edeme.
EDUCAŢIA PACIENTULUI
Pacientul trebuie instruit:
- Să ia medicamentele după masă sau împreună cu gustarea
- Să respecte orarul de administrare: 2/3 din doză la ora 8 şi 1/3 din doză la ora16°°
- Să nu omită nici o doză de medicamente
- Să aibă asupra lui şi la îndemână medicamentele pentru a putea fi folosite în
caz de urgenţă
- Să evite situaţiile de stres accentuate (febră, infecţiile, lucrări dentare, accidente,
crize personale sau familiale)
- Să nu modifice dozele fără acordul medicului
- Să-şi monitorizeze semnele şi simptomele care pot apare: anorexie, greaţă,
vărsături, slăbiciune, depresie, ameţeală, poliurie, pierdere în greutate şi să anunţe medicul
- Să se cântărească periodic, să observe modificarea feţei (faţă în lună plină),
prezenţa edemelor, să-şi măsoare TA. În cazul creşterii ponderale să se adreseze medicului
- Să consume o dietă hiposodată şi hiperproteică în timpul tratamentului şi să consume
moderat glucide.
- Să echilibreze efortul fizic cu repausul, să evite activităţile suprasolicitante
- Să nu facă vaccinări, există risc de complicaţii neurologice
- Să nu întrerupă tratamentul brusc sau fără acordul medicului, scăderea dozelor se fac
treptat
- Se atenţionează pacientul să nu ia medicamente fără acordul medicului.

92
 6.3. Injecția intramusculară
Definiție
Injecția constă în introducerea substanțelor medicamentoase lichide în organism, prin
intermediul unor ace care traversează țesuturile, acul fiind adaptat la seringă.
Scop
a. explorator – care constă în testarea sensibilității organismuluifață de diferite
substanțe.
b. terapeutic – administrarea medicamentelor.
Locul injecțiilor :
- mușchii voluminoși, lipsiți de trunchiuri importante de vase și nervi,a căror lezare ar
putea provoca accidente, în mușchii fesieri se evită lezarea nervului sciatic
- cadranul superoextern fesier rezultă din intretăierea unei linii orizontale, care trece
prin marginea superioara a marelui trohanter, până deasupra șanțului interfesier, cu altă
verticală perpendiculară pe mijlocul celei orizontale;
- când pacientul este culcat, se caută ca repere punctuale Smirnov și Barthelmy
(puntul Smirnov este situat la un lat de deget deasupra si înapoia marelui trohanter; punctul
Barthelmy este situat la unirea treimii externe cu cele două treimi interne a unei linii care
unește splina iliacă anterosuperioară cu extremitatea șanțului interfesier);
- când pacientul este în poziție semișezând, injecția se poate face întoată regiunea
fesieră, deasupra liniei de sprijin.
Încărcarea seringii :
- se spală mâinile cu apă curentă, se verifică seringa și acele, capacitatea, termenul de
valabilitate al sterilizării;
- se verifică integritatea fiolelor sau flacoanelor;
- eticheta, doza, termenul de valabilitate, aspectul soluției;
- se îndepărtează ambalajul seringii, se adaptează acul pentru aspirat soluția, acoperit
cu protectorul și se asează pe o compresă sterilă.
aspirarea conținutului fiolelor :
- se golește lichidul din vârful fiolei prin mișcări de rotație;

93
 - se dezinfectează gatul fiolei prin flambare sau ștergere cu tamponul îmbibat în
alcool;
- se flambează pila de oțel și se taie gâtul fiolei;
- se deschi fiola astfel : se ține în mâna stângă iar cu policele și indexul mâinii drepte
protejate cu o compresă sterilă se deschide partea subțiată a fiolei;
- se trece gura fiolei deschise deasupra flacarii;
- se introduce acul în fiola deschisă, ținută între policele, indexul și degetul mijlociu al
mâinii stângi, seringa fiind ținută în mâna dreaptă;
- se aspiră soluția din fiolă, retrăgând pistonul cu indexul și policele mâinii drepte și
având grijă ca bizoul acului să fie permanent acoperit cu soluția de aspirat; fiola se răstoară
progresiv cu orificiul în jos;
- se îndepărtează aerul din seringă, fiind în poziție verticală cu acul îndreptat în sus,
prin înpingerea pistonului până la apariția primei picături de soluție prin ac;
- se schimbă acul de aspirat cu cel folosit pentru injecția care se face.
dizolvarea pulberilor :
- se aspiră solventul în seringă;
- se îndepărtează căpăcelul metalic al flaconului, se dezinfectează dopul de cauciuc, se
așteaptă evaporarea alcoolului;
- se pătrunde cu aul prin dopul de cauciuc și se introduce cantitatea de solvent
prescrisă;
- se scoate acul din flacon și se agită până la dizolvarea completa.
c.aspirarea soluției din flaconul închis cu dop de cauciuc :
- se dezinfectează dopul de cauciuc, se așteaptă evaporarea alcoolului;
- se încarcă seringa cu o cantitate de aer egală cu cantitatea de soluție ce urmează a fi
aspirată;
- se introduce acul prin dopul de cauciuc în flacon, până la nivelul dopului și se
introduce aerul;
- se retrage pistonul sau se lasă să se golească singur conținutul flaconului în seringă
sub presiunea din flacon;
- acul cu care s-a perforat dopul de cauciuc se schimbă cu acul pentru injecție.

94
Pregătirea injecției :
a.materiale :
- seringi sterile cu o capacitate în funcție de cantitatea de soluție medicamentoasă;
- acele;
- medicamentul prescris;
- tampoane sterile din vată și tifon, soluții dezinfectante, pile de metal, lampă de spirt,
tăviță renală.
b.pacientul :
- se informează;
- se recomandă să relaxeze musculatura;
- se ajută să se așeze comod în poziție decubit ventral, decubit lateral, ortosttism,
șezând (pacienții dispneici);
- se dezbracă regiunea.
Executarea :
- asistenta își spală mâinile ;
- dezinfectează locul injecției;
- se întinde pielea între indexul și policele mâinii stângi și se înțeapă perpendicular
pielea cu rapiditate și siguranță, cu acul montat la seringă;
- se verifică poziția acului orin aspirare;
- se injectează lent soluția;
- se retrage brusc acul cu seringa și se dezinfectează locul;
- se masează ușor locul injecției pentru a activa circulația, favorizând resorbția.
Îngrijirea ulterioară a pacientului :
- se așează în poziție comodă, rămânând în repaus fizic 5-10 minute.
Incidente și accidente :
- durere vie, prin atingerea nervului sciatic sau a unor ramuri ale sale;
- paralizia prin lezarea nervului sciatic;
- hematom prin lezarea unui vas;
- ruperea acului;
- supurație aseptică;
- embolie, prin injectarea accidentală într-un vas a soluțiilor uleioase.

95
Intervenții :
- retragerea acului, efectuarea injecției în ală zonă;
- se evită prin respectarea zonelor de elecție a injecției;
- extragerea manuală sau chirurgicală;
- se previne prin folosirea unor ace suficient de lungi pentru a pătrunde în masa
musculară;
- se previne prin verificarea poziției acului.
De știut :
- injecția se poate executa și cu acul detașat de seringă, respectandu-se măsurile de
asepsie;
- poziția acului se controlează, în cazul soluțiilor colorate prin detașarea seringii de la
ac, după introducerea acului în masa musculară;
- infiltrația dureroasă a mușchilor se previne prin alternarea locurilor injecțiilor

96
 BIBLIOGRAFIE

1. I. Stoica, Marieta Stoicescu – Ghid Practic de Reumatologie; Ed. Medicală; Bucureşti;

1975
2. V. Ciobanu, H.D. Boloşiu – Poliartrita Reumatoidă; Ed. Academiei Române;
Bucureşti; 1983
3. Gheorghe GH. Ivan – Coxartroza; Ed. Scrisul Românesc; Craiova; 1982
4. Popescu E. –Poliartrita Reumatoidă; Ed Stiinţifică şi Enciclopedică; Bucureşti; 1986
5. Păun R. – Terapeutică medicală, Vol. III; Ed. Medicală; Bucureşti; 1982
6. Titirca Lucretia - Ghid de nursing; Editura Viata Medicala Romaneasca; Bucuresti;
2001
7. Titirca Lucretia - Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali;
Editura Viata Medicala Romaneasca- Bucuresti; 2006
8. Titirca Lucretia - Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali;
Editura Viata Medicala Romaneasca; Bucuresti; 2001
9. Titirca Lucretia – Urgente medico-chirurgicale; Editura Medicala; Bucuresti; 2009

97